Exame Físico Geral ou Somatoscopia (Monitor Vinicius Negri)

É a denominação que se dá à análise global do doente; é, também, chamada ectoscopia (visão do que está por fora) ou exame físico geral..

Estado Geral Verificação do estado de nutrição Condições de higiene Aparência de doença aguda ou crônica Modo como o paciente se apresenta para o exame (deambulando / sentado em cadeira de rodas / deitado na maca)

Exemplo: “... doente em regular estado de nutrição, lúcido, aparentando ter doença crônica, em condições precárias de higiene, apresentando-se para o exame em cadeira de rodas”.

Sigla: LOTE – Lúcido, Orientado em tempo e espaço

Classificação do estado geral: Bom estado geral Regular estado geral Ruim estado geral

Coma Síndrome clínica caracterizada pela perda completa ou parcial das funções da vida de relação (consciência / sensibilidade / motilidade voluntária) – Conservação das funções vegetativas (circulação e respiração)

Características do Coma: Intensidade - (Leve – perda parcial da consciência / Profundo ou carus – Perda total da consciência / Vigil ou agripnóide – Alternação de coma e agitação psicomotora (infecções) Início – Súbito ou apoplético (ictus): Instalação repentina – AVC/Hemorragia e embolias cerebrais | Progressivo: Leva horas para se instalar – Tromboses Cerebrais/Coma alcoólico | Lento: Iniciado por sonolência, leva dias para aparecer inteiramente – Coma hepático/Coma Urêmico; Quadro Clínico – Perda completa ou parcial da consciência / Perda da motilidade voluntária; Paralisias (tipo) / Abolição das sensibilidades (térmica/tátil/dolorosa) / Abolição ou diminuição dos reflexos (superficiais e profundos) / Perturbações esfincterianas; incontinência ou retenção de fezes e/ou urina.

Causas mais frequentes de coma

Causas neurológicas: Traumáticas – TCE Vasculares – Hemorragia/Trombose/Embolia cerebral/Aneurismas Outras – Meningites/Tumores cerebrais

Causas infecciosas: Septicemias em geral

Causas Metabólicas: Coma diabético e coma hipoglicêmico Coma hepático (hepatopatias) Coma urêmico (nefropatias) Coma de fase final de neoplasias malignas Coma da insuficiência respiratória

Intoxicações exógenas Barbitúricos / Álcool / Arsênico / Fenóis / CO

Outras causas: Coma dos politraumatizados e esmagados / Coma mixedematoso

Fácies É a expressão facial do indivíduo e que, por suas características peculiares, pode lembrar ao médico determinadas doenças. Quando não lembra nenhuma doença, é dita atípica.

Principais tipos de fácies:

Fácies Hipocrática – Olhos fundos, parados, inexpressivos. Nariz afilado e lábios delgados, com presença de “batimento” das asas do nariz. Rosto quase sempre coberto de suor. Típica de doença grave e estados agônicos, como por exemplo, as caquexias. Fácies Renal – O que caracteriza esse fácies é o edema palpebral predominante, principalmente na parte da manhã. Observada particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.

Fácies Renal Fácies tetânica – Exprime sensação de dor crônica, permanente.

Fácies Tetânica Fácies Mixedematosa – Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada, com aumento dos sulcos. Edema periorbital, com supercílios escassos e cabelos secos e sem brilho. Fisionomia de desânimo e apatia. Está presente principalmente no Hipotireoidismo.

Fácies Mixedematosa Fácies Cushingóide ou de lua-cheia – Arredondamento do rosto, caracterizando edema, com bochechas avermelhadas e surgimento de acne. Observado no paciente com uso prolongado de corticóides (Cushing iatrogênico) e também nos casos da Síndrome de Cushing (hipertrofia do córtex das suprarrenais)

Fácies Cushingóide

Fácies da Paralisia Facial Periférica – Assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras do lado afetado, repuxamento da boca para o lado e apagamento do sulco nasolabial.

Fácies da Paralisia Facial Periférica

Fácies Mongolóide – Elemento característico: Fenda palpebral. Há ainda a prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro. Rosto redondo e boca quase sempre entreaberta. Fisionomia de pouca inteligência. Ex: Síndrome de Down.

Fácies Mongolóide

Fácies Hipertireóidea ou Basedowiana – Traço caraterístico: Exoftalmia (olhos salientes). Rosto magro, com expressão fisionômica de vivacidade e às vezes aspecto de espanto e ansiedade. Presença de bócio. Típica do hipertireoidismo.

Fácies Basedowiana

Fácies Leonina – Pele espessada, sendo sede de grande número de lepromas de tamanhos variados, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. Há deformidade da bochecha e do mento pelo aparecimento de nódulos. Barba escassa ou inexistente. Aspecto de cara de leão. Típico de paciente acometidos do Mal de Hansen (Hanseníase).

Fácies Leonina Fácies Acromegálica – Saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento da mandíbula. Aumento do nariz, lábios e orelhas. Visto na acromegalia, consequente à hiperfunção hipofisária do adulto.

Fácies Acromegálica

Fácies Esclerodérmica – Denominada também fácies de múmia, pela quase completa imobilidade facial. Pele apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras.

Fácies Esclerodérmica

Fácies Miastênica – Caracterizada por ptose palpebral bilateral, que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e outras miopatias.

Fácies Miastênica

Fácies Adenoidiana – Elementos fundamentais: Nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta. Presente nas crianças com hipertrofia das adenóides, que dificultam a respiração nasal.

Fácies Adenoidiana

Fácies Pseudobulbar – Caraterizada por crises de choro ou riso, involuntárias, mas conscientes, dando um aspecto espasmódico à fácies. Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar.

Fácies Pseudobulbar

Fácies da depressão – Cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Sulco nasolabial acentuado e o canto da boca rebaixado. Visível na síndrome da depressão, endógena ou reacional.

Fácies da depressão

Atitude e decúbito preferido no leito Atitude é a posição adotada pelo doente, seja do ponto de vista estático (deitado, sentado ou de pé), ou dinâmico (em marcha). É definida como a posição adotada pelo paciente, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Dentre as inúmeras classificações, a mais objetiva divide as tais em atípica (fisiológica, normal), voluntárias e involuntárias :

Atitude Atípica – Aquela em que o paciente pode adotar inúmeras posições sem que isso lhe cause desconforto. Pode assumir uma posição característica, por força do hábito, ou variá-las de acordo com sua vontade.

Atitudes Voluntárias – Paciente adota por vontade própria. Subdividida em ortopnéica, genupeitoral, de cócoras, atitude parkinsoniana e os diferentes decúbitos.

Atitude Ortopnéica (Ortopnéia) – Paciente adota tal posição para aliviar a falta de ar decorrente de alguma doença ou disfunção que afete as trocas gasosas respiratórias ou dificulte os movimentos respiratórios. O paciente permanece sentado à beira da cama com os pés no chão ou numa banqueta, e as mãos apoiadas no colchão, afim de mobilizar a musculatura acessória da respiração a fim de melhorar a mesma. É característica na insuficiência cardíaca, asma brônquica, enfisema pulmonar, atelectasia pulmonar, AVP (acidente vascular pulmonar) e ascites volumosas. Em pacientes graves modifica-se a disposição dessa posição, permanecendo o paciente deitado com as pernas extendidas no leito porém recostado com a ajuda de dois ou mais travesseiros, na tentativa de manter o tórax o mais elevado possível.

Atitudes Ortopnéicas

Atitude Pseudo-Ortopnéicas – Paciente pode assumir postura ortopnéica para alívios de certos sintomas que não a dispnéia, como a tosse. Exemplos: Abcessos pulmonares, tuberculose pulmonar (forma escavada), broquiectasias.

Atitude Genupeitoral (“Prece Maometana”) – O doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax (peito) põe-se em contato com o solo ou colchão. Esta posição diminui a dificuldade do enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico. É vista em alguns casos de abdome agudo.

Atitude Genupeitoral

Atitude de Cócoras (“Squatting”) – Mais comumente vista em crianças e tem como causa mais freqüente as cardiopatias congênitas cianóticas (fluxo sanguíneo pulmonar diminuído). Essa posição alivia a dispnéia e as manifestações hipoxêmicas, pois duminui o retorno venoso por compressão das veias ilíacas e diminui o “shunt”

direita-esquerda por aumento da PA sistêmica, com melhora na saturação arterial de oxigênio. É vista na Tetralogia de Fallot.

Atitude de Cócoras

Atitudes antálgicas – O mais comum é a colocação da mão ou mãos no local em que dói, como acontece nas cefaléias (mão na fronte), na angina pectoris (mão sobre o coração), nas cólicas biliares (mãos sobre o hipocôndrio direito). Processos irritativos pelvi-peritoneais, peluro-pneumopatias e lombalgias também possuem atitudes antálgicas características.

Atitude Antálgica

Atitudes contraturais – Para uma análise mais fiel, necessitam de duas manobras pelo menos: 1- palpar as massas musculares para pesquisar contraturas reais e (2) tentar mudar o paciente de posição, o que provoca dor e eventualmente crises convulsivas. São chamadas de atitudes involuntárias, e dividem-se em: Opistótono – O corpo se assemelha a um arco, apoiando-se na cabeça e nos calcanhares, decorrente de contratura da musclatura lombar, sendo observada nos casos de tétano e meningite.

Opistótono

Emprostótono – Mais rara que o opistótono, sendo o encurvamento de concavidade dirigida para cima, decorrente de contratura da musculatura abdominal, sendo observada no tétano, raiva e meningite. Pleutostótono – Igualmente de observação rara. O corpo acha-se encurvado lateralmente, sendo observada no tétano, raiva e meningite.Há que se ressaltar que esses três tipos de atitudes contraturais aparecem também na epilepsia, intoxicação por estricnina, etc. Posição em gatilho – Caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. É vista na irritação meníngea e é mais comum em crianças.

Marcha Deve ser analisada solicitando que o doente caminhe por si mesmo, sempre que possível, fazendo-o percorrer uma distância de alguns metros, descalço, com os olhos abertos e fechados, sob observação do examinador. A marcha deverá se dar nos dois sentidos (ida e volta). Poderá ser de grande utilidade diagnóstica, especialmente nas afecções neurológicas. Em períodos específicos da vida, como a velhice, a marcha poderá sofrer alterações sem que isso signifique a existência de uma disfunção. A marcha senil caracteriza-se por aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem também o balanço dos braços, o levantamento dos pés e o comprimento dos passos.Os principais tipos de marcha são:

Marcha espástica ou espasmódica (Marcha helicoidal, helicópode, marcha em foice, marcha de Todd) – Nesse tipo, o doentearrasta a perna comprometida e traça por seu intermédio um semicírculo, sendo que o pé igualmente se arrasta e se apóia no chão pelo seu bordo externo e ponta. Movem-se os pés como se estivessem aderentes ao solo. Há evidente rigidez nos membros inferiores; os pés são freqüentemente animados de pequenas oscilações que se comunicam à coxa e ao tronco, e se arrastam lentamente. Na marcha espasmódica típica, não se observa nenhuma flexão dos diferentes segmentos dos membros inferioires, só movendo-se para diante por uma inclinação com rotação do tronco para o lado oposto ao membro que ir-se-á mover. Esse andar característico muitas vezes é chamado de andar galináceo. Em fase mais adiantada, havendo trepidação espinhal espontânea, no momento em que o pé assenta no chão, os músculos gastrocnêmios entram em contração, e o doente como que se projeta para a frente, dando ao andar um aspecto particular saltitante, portanto chamado de

andar saltitante. A hipertonia muscular possui uma contratura tão intensa que os doentes andam na ponta dos pés (marcha digítigrada ou andar de bailarina). Já em outros casos, há tanta dificuldade no andar que o paciente não dispensa as muletas, onde pendurado nelas, o corpo oscila a cada passo. (marcha pendular). É a marcha típica dos hemiplégicos. Um tipo de marcha espástica particular é a marcha em tesoura, em que o paciente cruza uma perna diante da outra ao caminhar em forma de X, o que provoca desgaste da roupa ou mesmo lesões da pela na altura dos bordos internos dos joelhos. A marcha em tesoura pode ser encontrada nas diplegias cerebrais congênitas (Síndrome de Little).

Marcha Pendular Marcha Digítigrada

Marcha Espástica

Marcha parética (marcha escarvante / marcha do polineurítico / “Steppage”) – Quando o doente tenta caminhar, os pés pendem e arrastam a ponta no chão, fato que obriga a levantar excessivamente a perna, fazendo exagerada flexão da coxa sobre o abdome a cada passo e fazendo com que o pé, na descida, se apóie por intermédio da ponta e rebordo externo. É própria de polineurites, lesões dos nervos periféricos dos membros inferiores, radiculites, poliomielite.

Marcha Parética

Marcha atáxica - é dividida em duas: Marcha cerebelosa (marcha do ébrio) – O doente é titubeante quando caminha, com os braços afastados do tronco e pernas bem abertas, andando em zigue-zague, tal qual o bêbado. Observa-se nas afecções do cerebelo, do labirinto, na esclerose em placas e no alcoolismo agudo.

Marcha cerebelosa

Marcha tabética – Caracterizada pelo aumento da base de sustentação (pés muito afastados), olhar dirigido para o sol e, ao caminhar, o tabético eleva subita e violentamente os membros inferiores, recolocando-os no chão por intermédio dos calcanhares inicialmente. Encontrada nas lesões dos cordões posteriores da medula, cujo exemplo clássico é a tabes dorsalis.

Marcha tabéticaPassos para identificar as ataxias (sistematizados por Fournier):1- O doente está sentado. Mandem-lhe levantar-se e andar imediatamente. No estado normal isto se faz com firmeza e facilidade. Havendo, entretanto, ataxia, notar-se-á um pequeno intervalo entre o levantar e o andar, e, demais, haverá notável indecisão entre os dois atos.2- Estando o doente em marcha, mandem-lhe que deixe de andar, logo que receba a ordem: pare! Presente a ataxia, ver-se-á que o indivíduo hesitará no cumprir a ordem recebida, e o corpo osculará, pendendo para frente ou para trás.

3- Estando o indivíduo em marcha, mandem-lhe voltar subitamente em sentido oposto. Haverá indecisão, oscilação do corpo e até queda se a ataxia não for discreta.4- Ordenar ao paciente que desça uma escada. A ataxia não tardará a patentear-se ao exame.

Marcha espástico-atáxica – Este tipo de marcha, de rara observação, pode ser visto nas lesões mistas dos cordões laterais e posteriores da medula, como na mielose funicular da anemia perniciosa. Marcha dos passos miúdos – O doente caminha com passos curtos, arrastando os pés. Em geral caminham apressadamente.Surge na doença de Parkinson, processos avançados de arteriosclerose cerebral, velhos hemiplégicos com lacunas de desintegração cerebral, doentes com lesão do corpo estriado e doentes pseudobulbares.

Marcha dos passos miúdos

Marcha do pato (ou anserina) – Encontrada nas miopatias, em que o doente, pela acentuada lordose lombar,vê-se obrigado a caminhar inclinando o tronco para a direita e esquerda alternadamente, com a cabeça e o tórax meio inclinados para trás, assemelhando-se ao pato quando anda. Típico das miopatias (com considerável atrofia dos músculos pelvianos), casos de dupla luxação congênita do quadril. Marcha do sapo – Os doentes caminham de cócoras apoiados nas mãos, impossibilitados que estão de caminhar em bipedestação. Observada nos estados avançados de miopatias (distrofia muscular progressiva) Outras marchas Marcha Claudicante: comum nos processos que possam provocar dor quando da marcha. Marcha difícil ou arrastada (trôpega): encontrada nas doenças debilitantes e idosos. Na histeria: marchas bizarras, com membros contraturados, balanço do corpo a cada passo, iniminência de queda (que quando ocorre, raramente ocasiona traumatismos, uma vez que o indivíduo se protege da queda).

Biotipo (ou Tipos Morfológicos) O biotipo, também denominado tipo morfológico, é o conjunto de características morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Não confundir biotípo com altura. Conquanto haja uma certa correlação entre a altura e o tipo constitucional, são coisas diferente.

Classificação: Longilíneo (tipo longo / hipoestênico / leptossômico) – Classicamente comparado a D.Quixote, possui como características:

Pescoço longo e delgado Tórax afilado e chato Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco Ângulo de Charpy menor que 90° Musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido Tendência para estatura elevada Médiolineo ou Normolíneo (estênico) – É o tipo intermediário e se caracteriza por: Equilíbrio entre os membros e o tronco Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo Ângulo de Charpy em torno de 90° Brevelíneo – Freqüentemente comparado a Sancho Pança e se caracteriza pelos seguintes elementos: Pescoço curto e grosso Tórax alargado e volumoso Membros curtos em relação ao tronco Ângulo de Charpy maior que 90°Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso Tendência para baixa estatura

A determinação do biótipo encontra sua principal utilidade para a correta interpretação das variações anatômicas que acompanham cada tipo morfológico, pois há uma relação entre a forma exterior do corpo e a posição das vísceras. Assim, a forma do coração e a localização do ictus cordis vai ser diferente nos três tipos. A forma do estômago, por sua vez, está estreitamente relacionada com a morfologia externa do indivíduo.

Altura e outras medidas antropométricas Estatura média ao nascimento – 50 cm (aumenta cerca de 25 cm no 1° ano / 2° e 3° ano – 10 cm/ano / 3° ao 12° ano – 5 a 7 cm/ano) Perímetro cefálico Ao nascimento – 34 a 36 cm 6° mês – 44 cm 1° ano – 47 cm Na prática diária (única medica rotineira no adulto) – medida planta-vértice (altura total do indivíduo) Determinação da altura Adultos – Haste milimetrada que acompanha as balanças ou afixada na parede Crianças – Até os 4 anos de idade: medir a altura em decúbito dorsal (com fita métrica ou régua graduada) Deve se ter em mente que a altura dos idosos é sempre menor do que alcançou ao final da sua fase de crescimento (isso se deve ao encurtamento da coluna vertebral por redução dos corpos vertebrais e dos discos intervestebrais, além do aumento de seuas curvaturas. Osteoporose intensifica o quadro.) Outras medidas antropométricas: Envergadura – Distância compreendida entre os extremos dos membros

superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente a envergadura equivale a altura. Síndrome de Marfan e Hipogonadismo Hipergonadotrófico (eunucoidismo) – Envergadura maior que a altura do indivíduo. Nanismo hipofisário (membros superiores desproporcionalmente longos em relação ao resto do corpo). Distância Pubovértice – Distância entre a sínfise púbica e o ponto mais alto da cabeça. Distância Puboplantar – Distância entre a sínfise púbica e a planta dos pés. Analisada junto a distância pubovértice, será importante na caracterização de transtornos do desenvolvimento físico, como por exemplo, nanismo e gigantismo. Relações entre as distâncias antropométricas no adulto Distância PV (pubovértice) /Distância Pp (Puboplantar) = 0,98 a 1,0

Alteração do desenvolvimento estatural

Nanismo (baixa estatura) – abaixo de 1,50 no adulto de ambos os sexos Causa genética ( Eumorfo: Nanismo constitucional / Dismorfo: Acondroplasia) Causa carencial (Desnutrição / Avitaminose D: raquitismo) Causa Endócrina (Insuficiência pituitária / Insuficiência Tireoidiana: cretinismo / Hiperandrogenismo gonádico e suprarenal) Gigantismo (alta estatura) – No Brasil, acima de 1,90m no homem e 1,80m na mulher Constitucional – Na ausência de doença. Exemplo: alguns conhecidos jogadores de basquetebol (chegam a medir mais de 2m)Patológico – Hiperfunção pituitária (gigantismo)

Peso Medido pela balança comum (eletrônica / tara / móvel) ou pelo leito-balança.

Classificação: Peso ideal – Regra simples de Broca: o peso ideal se aproxima do número de centímetros que excede de um metro de altura e se expressa em Kg (isso vai contra as leis da física! Peso = kg ?) - Ex: Homem de 1,70m – peso ideal: cerca de 70 kg. Peso máximo normal – Soma-se 10% ao peso ideal Peso mínimo normal – Diminui-se 10% ao peso ideal

Índice de massa corpórea (IMC)Proposto por Quetelet no final do século passado, mas que só se tornou de uso corrente nos últimos anos. Calculado da seguinte maneira:

Classificação do IMC: Baixo peso – IMC menor do que 20 kg/m² Normal – IMC de 20 a 24,99 Sobrepeso – IMC de 25 a 29,99 Obesidade – 30 a 39,99 Obesidade Grave – IMC acima de 40PS: Cada instituição adota valores do IMC diferentes de uma para outra geralmente.

Relação cintura-quadril (RCQ) Para obtê-lo mede-se a circunferência da cintura (C) num ponto médio entre o final dos arcos costais e a do quadril (Q), ao nível das espinhas ilíacas anteriores. Mulheres: RCQ > 0,8 Homens: RCQ > 0,9 Nas mulheres, a gordura tende a se localizar predominantemente nos quadris e nas coxas, o que acarreta numa obesidade tipo genóide ou gluteofemoral (em forma de pêra). Já nos homens, a gordura em excesso tende a se localizar na região abdominal “pneu” ou na parte superior do corpo, acarretando na obesidade chamada de andróide (em forma de maçã). Este tipo de obesidade está estreitamente relacionada com o surgimento de diabetes mellitus, hipertensão e infarto do miocárdio.

Variações do peso: Magreza Constitucional – sem relação com doenças ou desnutrição e parece ser um traço genético, significa apenas que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Equivale a uma redução do peso em 10 a 15% dos valores ponderais padronizados em função da estatura, sexo e idade. Patológica – Ocorre em conseqüencia de doenças, tais como a diabete, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose, anorexia nervosa e ingestão insuficiente de alimentos. Caquexia – Designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente. Aparece nas doenças consuntivas (tuberculose em fase avançada, cirrose, desnutrição grave, neoplasias malignas, AIDS)

Obesidade (excesso de peso) Exógena – Hábitos de vida e dietéticos errôneos, decorrentes de neuroses e condições afins.

IMC = P/A²P = Peso (kg)A = Altura (m)

Endógena – Constitucional, Endócrina ou Hipotalâmica.

Temperatura corporal A temperatura do interior do corpo permanesce quase constante, dentro de uma variação apenas de no máximo 0,6°C, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador. No Brasil, o local mais utilizado para é o oco axilar. Apesar dos cuidados prévios – adaptação correta do termômetro e oco axilar enxuto – a tomada da temperatura nessa região é imprecisa, se comparada àquela verificada na boca e no reto. Em exercício intenso, ela pode alcançar valores de 38°C até 40°C, bem como no frio intenso, pode atingir temperaturas abaixo de 36°C (temperatura retal). Além do valor absoluto da temperatura, é importante notar diferenças de temperaturas entre certas partes do corpo, pois fornecem dados semiológicos importantes, por exemplo, no diagnóstico de abdome agudo, onde geralmente há uma diferença maior de 0,5°C entre a temperatura retal e a axilar. Regulação da temperatura corporal – O calor gerado no interior do corpo atinge a superfície corporal através dos inúmeros vasos sanguíneos que formam o plexo vascular subcutâneo, mas pouco calor se difunde para a superfície, haja visto o isolamento térmico que o tecido adiposo realiza. O fluxo sanguíneo para a pele é da ordem de 10 a 30% do débito cardíaco total. É justamente o aumento do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo que aumenta as trocas de calor com o meio externo, onde a vasodilatação de tais vasos leva a uma perda maior de calor e a vasoconstrição (regulada pelo tônus simpático) causa uma retenção maior desse calor gerado pelo metabolismo do organismo. Há três formas do calor alcançar o meio externo – irradiação, condução e evaporação . Para que isso ocorra, necessita haver uma diferença de temperatura entre o meio interno e o meio externo, obedecendo os princípios e leis da física, que no caso da irradiação somente necessita de tal diferença, enquanto na condução é necessário contato entre dois corpos com diferença de temperatura – e a convecção não deixa de ser um desses casos. Já na evaporação, o corpo, através da sudorese, elimina água, e a mesma, às custas da energia térmica cedida pelo corpo evapora, baixando desse moodo a temperatura do organismo. A temperatura do corpo é regulada quase inteiramente por mecanismos nervosos de retroalimentação que operam através do centro termorregulador localizado no hipotálamo. Provavelmente, os mais importantes receptores térmicos são os neurônios termossensíveis especiais localizados na área pré-optica do hipotálamo. A regulação termostática do frio é feita por receptores situados na medula espinhal e pele. Os es tímulos que atingem os receptores periféricos são transmitidos ao hipotálamo posterior, onde são integrados com os sinais dos receptores pré-opticos para calor, originando impulsos eferentes no sentido de produzir ou perder calor. Este centro de controle de regulação da temperatura é o chamado termostato hipotalâmico. Quando a temperatura corporal atinge 37°C inicia-se a sudorese, que a partir deste ponto aumenta rapidamente com um mínimo de elevação na temperatura corporal. A taxa de produção do calor é reduzida a partir deste instante. O aquecimento da área termostática pré-óptica aumenta a taxa de eliminação do calor corporal de dois modos: estimulando as glândulas sudoríparas e causando vasoldilatação dos vasos cutâneos. Quando o corpo é resfriado abaixo de 37°C são postos em ação mecanismos especiais para conservar o calor corporal, o

que implica na vasoconstrição da pele, e piloereção para reter o calor entre os pêlos e abolir a transpiração. Há que se ressaltar que em alguns momentos, como na ovulação da mulher, a temperatura corpórea cai durante 24 a 36 horas antes da menstruação, e aumenta pouco antes da ovulação, cerca de um a dois dias antes da mesma. Como a elevação é da ordem de somente um grau, é necessário a tomada da temperatura em condições basais (logo pela manhã). Locais de verificação da temperatura e valores normais O local habitual da é o oco axilar, mas a temperatura pode ser tomada na boca e no reto. É importante conhecer as diferenças fisiológicas existentes entre os três locais, por que em certas situações patológicas (abdome agudo, afecções pélvicas inflamatórias) devem ser medidas as temepraturas axilar e retal, tendo valor clínico uma diferença maior que 0,5°C Cuidados prévios: oco axilar enxuto e adaptação correta do termômetro . TEMPERATURA AXILAR – 35,5°C a 37°C, com média entre 36°C e 36,5°C TEMPERATURA BUCAL – 36°C a 37,4°C TEMPERATURA RETAL – 36°C a 37,5°C, isto é, 0,5°C maior que a axilar.

Febre Ao contrário da hipertermia, que é apenas um sinal semiológico, a febre é uma síndrome, e como tal, um conjunto de sinais e sintomas cuja principal manifestação é a hipertermia. (Manual do Exame Clínico – Bevilaqua et al.). Já outros autores consideram febre como a temperatura corporal acima da faixa da normalidade (Exame Clínico – Celmo Celeno Porto). Pode ser causada por transtornos no próprio cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam os centros termorreguladores, chamadas de pirógenos. Os pirógenos são secretados por bactérias ou tecidos em degeneração. Alguns exemplos são: Proteínas ou seus produtos de hidrólise Toxinas bacterianas

Elas podem provocar elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico e, quando isso acontece, todos os mecanismos de regulação da temperatura corporal são postos em ação, inclusive os mecanismos de conservação e de aumento da produção de calor, o que ocasiona o aumento da temperatura corporal para novo ponto de ajuste. Isso ocasiona a amplificação da dissipação do calor através do fluxo sanguíneo aumentado para a pele e provoca o fenômeno da sudorese.

A principal questão existente no meio médico em relação a febre é se a febre é ou não benéfica ao paciente. Em algumas infecções, a hipertermia parece ser extremamente benéfica. É o caso da neurossífilis, das infecções gonocócicas e da brucelose crônica. Algumas doenças como a artrite reumatóide e a uveíte, às vezes

melhoram após piroterapia. Não há nenhuma evidencia que a hiperpirexia estimule a defesa imunológica, sendo assim mais um sinal de alerta do que um mecanismo de defesa. Além disso, a febre possui alguns aspectos nocivos. A maior velocidade dos processos metabólicos acentua a perda de peso, e a espoliação do nitrogênio aumenta o trabalho e a freqüencia do coração. A sudorese agrava a perda de líquidos e sais. Pode haver mal-estar conseqüente à cefaléia, fotofobia, indisposição geral ou uma desagradável sensação de calor. Os calafrios e suores profusos das febres sépticas são particularmente penosos para o paciente.Numa síndrome febril, geralmente encontramos: Astenia Hiporexia Taquisfigmia Eretismo cardiovascular Taquipnéia Oligúria Cefaléia Delírio Convulsões (especialmente em recém-nascidos e crianças)Entre outros... Características Semiológicas da FebreDevem ser analizadas: Início – Súbito ou gradual. No primeiro caso, percebe-se de um momento para outro a elevação da temperatura. Geralmente é acompanhada dos sinais e sintomas que compõem a síndrome febril. É freqüente a sensação de calafrios nos primeiros momentos da hipertermia. Já de forma gradual, o paciente quase sempre percebe o seu aparecimento. Em algumas ocasiões, predomina um ou outro sintoma da síndrome febril, como por exemplo, a cefaléia, a sudorese e a inapetência. Intensidade – Usa-se a seguinte classificação (tomando como referência o nível da temperatura axilar): Febre leve ou febrícula – até 37,5°C Febre moderada – de 37,6°C a 38,5°C Febre alta ou elevada – acima de 38,6°C Duração – É uma característicade grande relevância, influindo na conduta do médico, que é diferente nos casos cuja febre se instalou há poucos dias em relação a outros que vêm apresentando febre por tempo prolongado. Usa-se a denominação febre prolongada quando a mesma permanece por mais de uma semana, tenha ou não caráter contínuo.Principais doenças que causam febre prolongada: tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifóide, colagenoses, linfomas, pielonefrite, brucelose, esquistossomose. Modo de evolução – A rigor, só se poderá saber o modo de evolução da febre por meio da análise de um quadro térmico, mas a simples informação obtida da anamnese pode servir de base para se conhecer esta característica.GRÁFICO OU QUADRO TÉRMICO – Serve para o registro da temperatura, com o formato de uma tabela, dividida no mínimo em dias, subdivididos em 4 a 6 horários, sendo um elemento indispensável para se estabelecer o tipo de evolução da febre.

Unindo-se os valores por uma linha, tem-se a curva térmica.TIPOS EVOLUTIVOS DE FEBRE: Febre Contínua – Aquela que permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações. Ex: febre tifóide, endocardite infecciosa, pneumonia.

Febre Contínua

Febre Irregular ou Séptica – Registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não há qualquer caráter cíclico nestas variações. Mostram-se totalmente imprevisíveis e são bem evidenciadas quando se faz a tomada de temperatura várias vezes ao dia. Ex: septicemia (típico), abcessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose, fase inicial da malária.

Febre Irregular ou Séptica

Febre Remitente – Há hipertermia diária, com variações de mais de 1°C e sem

períodos de apirexia. Ocorre na septicemia, pneumonia, tuberculose.

Febre Remitente

Febre Intermitente – Nesse tipo a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Isto é, registra-se febre pela manhã, mas esta não aparece à tarde; ou então, em um dia ocorre febre, no outro não. Por vezes o período de apirexia dura dois dias. A primeira se denomina cotidiana, a segunda terçã e a última quartã. O exemplo mais comum é a malária. Aparece também nas infecções urinárias, nos lindomas e nas septicemias.

Febre intermitente – Tipo terçã

Febre Recorrente ou Ondulante – Caracteriza-se por um período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que sejam interrompidos por períodos de temepratura elevada. Durante a fase de febre não há grandes oscilações. Ex: brucelose, doença de Hodgkin (febre de Pel-Ebstein) e outros linfomas.

Término – É clássico conceituar o término da febre em crise e lise. Chama-se término em crise quando a febre desaparece subitamente. Neste caso costumam ocorrer sudorese profusa e prostração. Exemplo típico é o acesso malárico. Término em lise significa que a hipertermia vai desaparecendo gradualmente, com a temperatura diminuindo dia a dia, até atingir níveis normais. Observado em inúmeras doenças, é mais bem reconhecido pela análise da curva térmica.

Causas da Febre – Podem ser divididas em três: Por aumento da produção de calor, como ocorre no hipertireoidismo (atividade aumentada da glândula tireóide) Por bloqueio na perda de calor, como acontece na insuficiência cardíaca congestiva, na ausência congênita das glândulas sudoríparas (produtoras de suor) e em certas doenças da pele (ictiose, por exemplo). Por lesão dos tecidos;Neste grupo inclui-se a maioria das doenças febris, ou seja: Todas as infecções por bactérias, riquétsias, víres e outros parasitos; Tuberculose – Capaz de provocar quadros febris desorientadores, com freqüencia surpreendente, apesar de que uma simples radiografia de tórax costuma ser suficiente para elucidar sua forma mais comum – a tuberculose pulmonar. Endocardite Infecciosa – Na forma subaguda clássica da doença, quase sempre está presente um sopro cardíaco, contudo, a ausência de um sopro não elimina a possibilidade de estar em causa esta doença. O diagnóstico torna-se difícil quando se trata de pessoas idosas, porquanto em tais casos pode-se deixar de dar a devida importância à presença de um sopro cardíaco. Brucelose – Esta infecção deve ser levada em consideração sempre que se trate de fazendeiros, veterinários ou pessoas que trabalham em matadouros. Existe uma concepção errônea de que a brucelose sempre se acompanha de artrite. Ela de fato determina com freqüencia artralgias e mialgias, porém é muito raro que haja um processo inflamatório com rumor e intumescimento articular. Salmonelose – A febre tifóide apresenta grandes variações clínicas , podendo determinar uma febre que dura semanas praticamente sem outros sintomas. Infecções piogênicas – Certas localizações inflamatórias pode ser relativamente assintomáticas, estando enquadrados neste grupo a osteomielite vertebral e dos ossos pelvianos, certos abcessos, as colangites e as bronquiectasias. Amebíase – Geralmente a colite amebiana provoca sintomas que indicam tratar-se de uma doença do cólon. Em contrapartida o comprometimento hepático pode não oferecer um quadro clínico característico e a febre prolongada pode ser sua principal manifestação. Esquistossomose – As pessoas que vivem em regiões endêmicas podem apresentar febre prolongada decorrente dessa parasitose. A diarréia, a hepatoesplenomegalia e a anemia são sugestivas. Malária – A malária é uma causa freqüente de febre em várias regiões do país. Antes de adquirir o caráter intermitente, a febre é contínua ou irregular, podendo causar alguma dificuldade diagnóstica. Doença de Chagas aguda – Febre de duração prolongada é um dos principais sintomas da fase aguda da doença de chagas. Lesões mecânicas, como nos processos cirúrgicos e nos esmagamentos; Neoplasias malignas – Quase sempre causam febre Carcinoma broncogênico – A febre pode ser o resultado de infecção associada; porém, muito comumente, o próprio tumor parece ser o responsável. Hipernefroma e carcinoma primitivo ou metastático do fígado - Com frequência determinam febre prolongada. Linfomas – Febre é quase constante, sendo freqüentemente o primeiro sintoma.

Leucemia aguda – Geralmente é uma enfermidade febril, mesmo quando não há infecção. Doenças Hemolinfopoiéticas Anemias Hemolíticas e Púrpura - Algumas anemias hemolíticas são associadas à febre, especialmente as de causa imunológica, e as crises de hemólise na anemia falciforme. Também as doenças hemorrágicas (púrpura trobocitopênica, hemofilia e escorbuto) provocam febre se houver hemorragia nos tecidos. Afecções vasculares, incluíndo infarto do miocárdio, hemorragia ou trombose cerebral e trombose venosa; Distúrbios dos mecanismos imunitários ou doenças imunológicas; colagenoses, doença do soro e febre resultante da ação de medicamentos; Doenças do Sistema Nervoso Central Lesão cerebral – Quase sempre há febre após uma lesão cerebral, e o nível da mesma pode ter algum valor na avaliação prognóstica. Em casos graves ela se torna elevada, podendo haver rápida ascenção da temperatura antes do óbito. Acidente vascular cerebral (AVC) – É acompanhado de febre moderada (37,5°C a 38,5°C). Nas grandes hemorragias pode surgir temperatura muito elevada, antes do óbito. Hipertermia neurogênica – A temperatura pode elevar-se após intervenções cirúrgicas da fossa hipofisária e no 3° ventrículo. A hipertermica pode ser grave. Lesão da medula – Acompanha-se de grave distúrbio da regulação da temperatura. Lesões da medula cervical inferior produzem temperatura corporal muito baixa, enquanto as pessoas com lesão da parte alta da medula cervical apresentam com freqüencia febre elevada. A causa dessa perturbação da temperatura é, talvez, a interrupção de feixes aferentes e eferentes do hipotálamo.

Mucosas As mucosas facilmente examináveis a olho nu e sem auxílio de qualquer aparelho são: Conjuntivas oculares Mucosas labiobucal, lingual e gengival.Em casos particulares, podemos examinar parte das mucosas nasal e retal e a mucosa vulvar. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as muscosas à visão do examinador. Assim, no caso das mucosas bucais solicita-se ao paciente que abra a boca e ponha a língua para fora. É indispensável uma boa iluminação, de preferência com luz natural complementada com o emprego de uma pequena lanterna.Devem ser analisados os seguintes parâmetros: Alterações da coloração Umidade Outras alterações: ulcerações, fissuras, tumorações, etc., a serem estudadas por ocasião de cada segmento e sistema relacionados.COLORAÇÃO – A coloração normal é róseo-avermelhada, decorrente da rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura habitual é mucosas normocoradas.ALTERAÇÕES DA COLORAÇÃO Descoramento das mucosas – É a diminuição ou a perda da cor róseo-

avermelhada. Designa-se este achado mucosas descoradas ou palidez das mucosas. É de praxe utilizar uma escala de uma a quatro cruzes para a coloração das mucosas(+, ++, +++ e ++++). Mucosas descoradas (+) seginifica uma leve diminuição da cor normal, enquanto mucosas descoradas (++++) indica o desaparecimento da coloração rósea. As mucosas se tornam, então, brancas como uma folha de papel. O encontro de mucosas descoradas é um achado semiológico de grande valor prático, pois indica a existência de anemia.Fazem parte ainda da síndrome anêmica os seguintes sintomas e sinais: palidez da pele, fatigabilidade, astenia, palpitações. Na anemia hemolítica é necessário ressaltar que surge também icterícia e na megaloblástica aparecem alterações nervosas localizadas nos membros inferiores, e assim por diante. Mucosas hipercoradas – Significa acenturação da coloração normal, podendo haver inclusive mudança de tonalidade, que passa a ser vermelho-arroxeada. Mucosas hipercoradas traduzem aumento das hemácias naquela área, como ocorre nas inflamações (conjuntivites, glossites, gengivites) e nas poliglobulia, que pode ser observada na poliglobulia secundária a algumas doenças respiratórias, poliglobulia compensadora das grandes altitudes, policitemia vera de causa desconhecida, considerada o processo neoplásico da série eritrocitária. Cianose – Coloração azulada das mucosas cujo significado é o mesmo da cianose cutânea, dada pelo número de hemoglobina reduzida existente na circulação. Icterícia – As mucosas tornam-se amarelas ou amarelo-esverdeadas; da mesma maneira que na pele, resulta de impregnação pelopigmento bilirrubínico aumentado no sangue. Locais mais adequados para se detectar icterícia: mucosa conjuntival e o freio da língua. Leucoplasia – São áreas esbranquiçadas, às vezes salientes, nas mucosas, por espessamento do epitélio (queratose, paraqueratose, hiperplasia, neoplasia), diminuição da vascularização e/ou fibroesclerose da lâmina própria.UMIDADE As mucosas normais são úmidas, especialmente a bucal e a lingual, locais em que, na prática, pesquisamos a umidade das mesmas. O local ideal para verificação do estado de umidade das mucosas (hidratação) é a mucosa jugal na sua junção com a gengiva. A mucosa da língua pode dar impressão errônea quanto à hidratação. Sua secura, às vezes, não corresponde a verdadeiro estado de hipo-hidratação, podendo o ressecamento decorrer apenas de prolongado período de respiração com a boca entreaberta. Tal eventualidade não é suficiente, contudo, para interferir, significativamente, na umidade da mucosa jugal, no segmento já mencionado.

Nos estados de desidratação, tornam-se tanto mais secas quanto mais graves forem os mesmos. Se o estado de desidratação é prolongado, podemos supreender, com alguma freqüencia, uma descamação pardacenta do epitélio das mucosas da língua e lábios em particular, dando o aspecto de “língua e lábios sujos”.

Pele É constituída de três camadas: Epiderme ou camada externa Derme ou córion Tecido celular subcutâneo

A pele exerce importantes funções (revestimento, regulação da temperatura corporal, contato com o meio ambiente, isolamento do corpo, reserva alimentar) e reflete de maneira acentuada muitas das modificações sofridas pelo organismo.

Semiotécnica – Pela sua acessibilidade aos dois métodos mais simples do exame físico – a inspeção e palpação – será estudada do ponto de vista semiológico como modelo para o aprendizado desses métodos.

CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O EXAME DA PELE Iluminação adequada (luz natural) Desnudamento das partes a serem examinadas Conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos

Investigam-se os seguintes elementos:

Coloração – É oportuno nos determos na avaliação clínica do fluxo sanguíneo ao nível da pele, cuja técnica é a seguinte: pressiona-se o polegar de encontro ao esterno durante alguns segundos com o objetivo de expulsar o sangue que flui naquela área. Retira-se o dedo rapidamente e observa-se o local que esteve comprimido. Em condições normais, o tempo necessários para que seja recuperada a cor rósea indicadora do retorno do fluxo sanguíneo é menos de um segundo. Em caso de choque, a volta à coloração normal é nitidamente mais lenta. A prova de Allen também pode ser útil para verificar o fluxo sanguíneo da pele. Palidez – Significa atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície cutânea, inclusive nas regiões palmoplantares. Nas pessoas de cor parda ou negra só se consegue constatar palidez nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Dizemos ser generalizada, quando é observada em toda a pele, e localizada ousegmentar, quando constatada em áreas restritas dos segmentos corporais. Vermelhidão ou Eritrose – Significa exagero da coloração rósea da pele e indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, seja decorrente de uma vasodilatação ou do aumento de sangue. Assume dois tipos:Eritrose generalizada – Pode ser constitucional , sendo exemplo clássico o do indivíduo gordo e de pele avermelhada, cuja caricatura é a do “gordo afogueado”. A eritrose proveniente de doença, tem como exemplo a que se observa em pacientes febris – principalmente as exantemáticas – , em indivíduos que ficaram expostos ao sol, nos estados policitêmicos (aumento do n° de hemácias) e em algumas afecções que comprometem a pele em sua totalidade (escarlatina, eritrodermia, pênfigo foliáceo).Eritrose localizada ou segmentar – Pode ter caráter fugaz quando depende de um fenômeno vasomotor (ruborização do tosto por emoção, “fogacho” do climatério), ingestão de bebidas quentes ou alcoólicas, ou ser duradouras. Neste caso estão o eritrema palmar, de fundo constitucional ou acompanhante das hepatopatias crônicas (especialmente a cirrose), e a acrocianose, que é uma afecção caracterizada por frialdade persistente e cianose. A acrocianose costuma ser confundida com o Fenômeno de Raynaud, dele se diferenciando por sua natureza constante. A

vermelhidão ainda faz parte dos quatro sinais cardinais que caracterizam um processo inflamatório: dor, calor, rubor (vermelhidão) e tumor (intumescimento da área).

Cianose – Significa cor azulada da pele e se manifesta quando a hemoglobina reduzida (metemoglobina) alcança no sangue valores superiores a 5 mg/100 ml. Deve ser procurada nos seguintes locais: Rosto (ao redor dos lábios) Ponta do nariz Lobos das orelhas Extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Conjuntivas Nos casos de cianose muito intensa todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada.

Quanto a localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas em segmentos corporais. O importante é diferenciar qual é a etiologia do fenômeno, a partir da caracterização da cianose em um desses dois tipos, pois o raciocínio clínico é totalmente diferente em uma ou outra situação.

A cianose localizada ou segmentar significa sempre obstrução de uma veia que drena uma região, enquanto a cianose reneralizada ou universal pode ser devida a vários mecanismos. A cianose é classificada, quanto a intensidade, em três graus: leve, moderada, intensa. Essa diferenciação não tem uma padronização, e somente a experiência dará a capacidade do profissional caracterizar qual grau de cianose acomete seu paciente.

Dentro da cianose generalizada ou universal, procura-se definir a mesma em um dos quatro tipos etiológicos que a mesma assume. São eles: Cianose do tipo CENTRAL – Nestes casos há insaturação arteria; excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares. Ocorre nas seguintes situações:Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado – cujo exemplo é a cianose observada nas grandes altitudes (ar rarefeito)Hipoventilação alveolar – o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que se faça a hematose, por obstrução das vias respiratórias por diminuição da expansibilidade toracopulmonar, obstrução e estenose de laringe, traquéia e brônquios; por aumento exagerado da freqüência respiratória (processos dolorosos do tórax) ou por diminuição da superfície respiratória (atelectasia, pneumotórax, derrame pleural, edema pulmonar, enfisema e paralisias de músculos diafragmáticos e respiratórios). Curto-circuito (Shunt) venoarterial – comunicações entre a cavidade direita e esquerda do coração com passagem de sangue venoso para a cavidade com sangue arterializado (cardiopatias congênitas). O exemplo mais comum é a Tetralogia de Fallot, que se caracteriza por uma grande comunicação entre o ventrículo direito e esquerdo (CIV), estenose de artéria pulmonar, dextroposição da aorta por

cavalgamento do septo e hipertrofia ventricular direita. Cianose do tipo PERIFÉRICA – Aparece em conseqüência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação (insuficiência circulatória periférica). Cianose do tipo MISTA – Assim chamada, quando se associam mecanismos responsáveis por cianose central e periférica. O exemplo típico é a cianose decorrente da insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual se encontram congestão pulmonar impedindo adequada oxigenação do sangue e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio. Cianose por alteração da HEMOGLOBINA – Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre nas metemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou por intoxicações exógenas. Aspectos importantes:A cianose segmentar é sempre do tipo periférico.A cianose universal pode ser periférica, por alteração da hemoglobina ou por alteração pulmonar ou cardíaca.A oxigenoterapia é eficaz na cianose central e não influi na periférica; melhora a cianose do tipo mista.

Icterícia – Denomina-se icterícia a coloração amarelada da pele, mucosas visíveis e esclerótica resultante de acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele, mas não as mucosas, pode adquirir coloração amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina, por exemplo), uso excessivo de alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamão, tomate). A coloração ictérica pode ir desde um amarelo-claro até o amarelo-esverdeado. Suas principais causas são: hepatite infecciosa, lesões obstrutivas das vias biliares extra-hepáticas (litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas) e algumas doenças que se acompanharm de hemólise (icterícias hemolíticas).

Albinismo – É a coloração branco-leitosa da pele em decorrência da falta congênita da melanina. Doença autossômica recessiva.

Bronzeamento da pele – Só possível de ser visto em pessoas de cor branca. Na maior parte das vezes é artificial, por ação dos raios solares na presença de substâncias químicas bronzeadoras. Pele bronzeada naturalmente pode ser vista na doença de Addison e na hemocromatose por transtornos endócrinos que alteram o metabolismo da melanina (“diabetes bronzeado”).

Dermatografismo – Também chamado de urticária fictícia. Se a pele é levemente atritada com a unha ou um objeto (lápis, estilete, abaixador de língua), aparece uma linha vermelha ligeiramente elevada que permanece por quatro a cinco minutos. Trata-se de uma reação vasomotora que não tem qualquer significado semiológico.

Fenômeno de Raynaud – É uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente observa-se palidez, a seguir a extremidade torna-se cianótica, e o episódio costuma terminar com vermelhidão da área. Trata-se de fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por muitas causas (costela cervical, tromboangeíte obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia).

Continuidade ou integridade – Semiotécnica : emprega-se a inspeção e a palpação. O uso de lupa capaz de ampliar a superfície da pele e as próprias lesões é vantajoso.LESÕES ELEMENTARES Primárias – Aparecem sem serem precedidas de outra alteração macroscópica, ou seja, resultam de alterações anatômicas da epiderme, derme ou tecido subcutâneo. São divididas em: Mácula ou mancha – Área de coloração diferente da pele que a circunda, no mesmo plano que a pele, e sem alterações de sua superfície. O reconhecimento da mácula não se faz apenas pela inspeção, sendo necessário realizar a palpação – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular sobre a área alterada e sua vizinhança – que melhor se pode constatar qualquer elevação da pele e eventuais alterações da superfície. São divididas em:

Pigmentares – Devidas a alterações do pigmento melanina. Hipocrômicas ou acrômicas: Derivam da diminuição ou ausência do pigmento melanina. Ex: Vitiligo, pitiríase (e seus diferentes tipos – Alba, versicolor, etc.), hanseníase e congênitas (albinismo e nevo acrômico).

Vitiligo Pitiríase Alba

Hipercrômicas: Dependem do aumento do pigmento melânico. Ex: Pelagra, cloasma gravídico, manchas hipercrômicas dos processos de cicatrização, manchas hipercrômicas da estase venosa crônica dos mm.ii., nevos pigmentados, melanose senil, irradiações repetidas, lúpus eritematoso (mancha em asa de borboleta na face), efélides (manchas de sarda).

Hemorrágicas – Também chamadas de “sufusões hemorrágicas”, ao contrário do

eritema, não desaparecem sob pressão, por se tratar de sangue extravasado. Sua coloração vai do vermelho-arroxeado ao amarelo, dependendo do tempo de evolução, dado muito usado na medicina legal. São causadas por traumatismos, alterações sanguíneas e discrasias sanguíneas (nas duas últimas recebem o nome de púrpura). De acordo com a forma e o tamanho, dividem-se em três tipos: Petéquias: forma arredondada de até 2mm de diâmetro, puntiformes.

Petéquias

Vibíces: forma linear. Equimoses: forma de placa.

Equimoses

Nas grandes e médias equimoses as mudanças de coloração se fazem nos seguintes períodos: - até 48 horas: são avermelhadas.- de 48 a 96 horas: tornam-se arroxeadas.- do 5° ao 6° dia: ficam azuladas.- do 6° ao 8° dia: passam a ser amareladas.- após o 9° dia: pele volta a coloração normal.Nas pequenas equimoses o tempo de duração é menor. Vasculares – Decorrem de transtornos da microcirculação da pele. Diferenciam-se das máculas hemorrágicas por desaparecerem após compressão da pele (por digitopressão, vitropressão ou puntipressão). Subdividem-se em: Telangiectasias: São dilatações dos vasos terminais, isto é, arteríolas, vênulas e capilares. As telangiectasias venocapilares são comuns nas pernas e nas coxas das pessoas do sexo feminino e se denominam varículas ou microvarizes. Podem ser vistas também no tórax de pessoas idosas. Outro tipo são as chamadas aranhas vasculares – “spider nevi”- , importantes no diagnóstico da hipertensão portal (derivada de cirrose hepática), e recebem esse nome porque sua forma lembrea a

forma de tais aracnídeos (um corpo central do qual emergem várias pernas de diferentes direções. As telangiectasias desaparecem após compressão pois a manobra oclui a arteríola central, alimentadora dos vasos ectasiados. Há outros tipos também, como os nevos vasculares de origem congênita.

Telangiectasias

Hiperêmica ou eritematosa: Decorre da vasodilatação capilar epidérmica, tem cor rósea ou vermelho-viva e desaparece à digitopressão ou à vitropressão. É uma das lesões elementares mais encontradas na prática. Podem ser simples, sem outra alteração da pele ou, ao contrário, acompanhar-se de outras lesões: pápula, vesículas, bolhas. Costumam ser de variados tamanhos; ora esparsas, ora confluentes, isto é, fundem-se por estarem muito próximas umas das outras. Comumente aparecem nas doenças exantemáticas como: sarampo, varicela, rubéola. Também aparecem na escarlatina, sífilis, na moléstica reumática, nas septicemias, nas alergias cutâneas, erisipela, febre tifóide, alergias medicamentosas, e muitas outras disfunções.

Eritema Fixo Medicamentoso Pápula – Pequena lesão (1mm a 1cm – até 0,5mm de diâmetro), sólida, delimitada, fazendo relevo, mas superficiais; possuem cor da pele ou são róseas, castanhas ou arroxeadas; involui sem deixar cicatriz. Exemplos: picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções medicamentosas, acne, hanseníase, líquen plano, placa de urticária e lesões de prurigo

Nódulo – Formação sólida, circunscrita e localizada na profundidade da derme ou hipoderme (diâmetro de 1 a 3 cm) e que pode ou não produzir elevação na pele, bem como deixar cicatriz. São mais perceptíveis pela palpação que pela inspeção. De pequeno tamanho, estima que seja de cerca de uma ervilha. Um tipo especial de nódulo é a goma que se acompanha de necrose e ulceração, como na sífilis e certas micoses. O tubérculo, termo hoje em desuso, é sinônimo de nódulo, e é conceituado como elevações sólidas circunscritas de diâmetro maior que 0,5 cm, estando situado na derme. Exemplos de nódulos e tubérculos: sífilis, tuberculose, hanseníase, esporotricose, sarcoidose e tumores (tubérculos); furúnculo, eritema nodoso, hanseníase, cistos, epiteliomas, sífilis, bouba, cistiercose (nódulos). Tumor – Nódulo acima de 3 cm de diâmetro. O exemplo clássico é representado pelo epitelioma. A doença de Von Recklinghausen exterioriza-se por tumores pediculados disseminados pelo corpo. Vesícula – Elevação circunscrita da pele produzida pela coleção de líquido seroso e de diâmetro entre 0,5 cm e 1 cm. A diferença fundamental entre pápula e vesícula: a primeira é lesão sólida, e a segunda é constituída por uma coleção líquida. Às vezes, é necessário puncionar a lesão para constatar de qual se trata. É observada na varicela, no herpes zóster, nas queimaduras, no eczema, nas tinhas (micoses superficiais). Bolha – Coleção de líquido seroso, intra-epidérmico ou subepidérimco variando acima de 0,5 cm ou 1 cm (dependendo do autor). Diferencia-se da vesícula pelo tamanho. Encontrada nas queimaduras, pênfigo foliáceo, algumas piodermites e em alergias medicamentosas. Pústula – É uma vesícula ou bolha de conteúdo purulento. Surge na varicela, no herpes zoster, nas queimaduras, nas piodermites, na acne pustulosa.

Secundárias – Resultam da evolucão das lesões primárias. Crosta – É uma formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista, que recobre uma área cutânea previamente lesada. Algumas vezes é de remoção fácil e em outras está firmemente aderida aos tecidos subjacentes. Encontrada na fase final da cicatrização, nos eczemas e na psoríase. Escama – São lâminas epidérmicas secas que tendem a desprender-se da superfície cutânea. Se tem o aspecto de farelo são furfuráceas, e quando em tiras, laminares ou foliáceas. Erosão – É o simples arrancamento da parte mais superficial da pele, atingindo

apenas a epiderme. Quando determinada por traumatismos (arranhões, coçaduras) denomina-se escoriação. Fissura – São perdas de substância linear, superficial ou profunda e não determinada pela interveniência de qualquer instrumento cortante. Comprometem toda a camada epitelial e situam-se mais freqüentemente no fundo de dobras cutâneas ou ao redor de orifícios naturais.

Ulceração – É a perda delimitada das estruturas que constituem a pele e que chega a atingir a derme. Tal fato a diferencia da escoriação. Outra diferença entre estas duas lesões é que a ulceração deixa cicatriz. Exemplos: úlcera crônica da perna, cancro mole, cancro duro, lesões malignas da pele. Cicatriz – É a reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Os tamanhos e as formas das cicatrizes são os mais variados. Podem ser róseo-claras, avermelhadas, ou adquirir uma pigmentação mais escura do que a pele ao seu redor. Podem ser deprimidas ou exuberantes. As exuberantes são representadas pela cicatriz hipertrófica e pelo quelóide. Resultam de traumatismos ou de qualquer lesão cutânea que evolui para a cura. Pigmentação secundária – Decorrente de depósito pigmentar (melanina, hemossiderina, caroteno, etc.), conseqüentes a dermatopatias. O exemplo mais comum é representado pela pigmentação acastanhada (hemossiderina) associada aos processos de estase venosa crônica dos membros inferiores. Liquenificação – Consiste no espessamento da pele com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele circundante torna-se, em geral, de cor castanho-escura. Comum nos eczemas de longa duração e neurodermite. Atrofia – São adelgaçamentos da pele que por isso se torna fina, lisa, translúcida e pregueada. Podem ser fisiológicas, como na atrofia senil, ou determinadas por agentes mecânicos ou físicos (estrias atróficas, radiodermite). Estrias são linhas de atrofia de cor acinzentada ou róseo-avermelhada. Aparecem em qualquer parte do corpo onde a pele tenha sido mecanicamente forçada. Vêem-se com freqüencia no abdome de mulheres grávidas e em pessoas cuja parede abdominal esteve distendida (ascite, obesidade). Aqui, novamente, deve-se salientar a elevada freqüencia de lesões combinadas, seja juntando duas lesões secundárias (lesão ulcerocrotosa, por exemplo), ou combinando uma lesão primária com uma secundária (lesões pustolocrotosas, eritematopapulares com liquenificação).

Umidade – A apreciação de tal propriedade da pele começa à inspeção, mas o método adequado é a palpação com as polpas digitais e com a palma da mão. Através da sensação tátil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precisão. Normalmente a pele possui certo grau de umidade que pode ser percebido ao se examinarem indivíduos normais. A pele seca dá ao tato uma sensação especial. Encontra-se uma das seguintes possibilidades: Umidade normal Pele seca Umidade aumentada ou pele sudorentaTais variações refletem a alteração das principais secreções da pele:

ALTERAÇÕES DA SECREÇÃO LÍQUIDAHiperidrose – Pode ser fisiológica (após exercícios, emoções, ambientes quentes, etc.), ou decorrer de condições tais como: febre, hipertireoidismo, fístulas arteriovenosas periféricas, distúrbios do sistema nervoso autônomo, uso de drogas simpaticomiméticas, neuróticos, quadros dolorosos excruciantes, choque, etc.Hipoidrose – Anidrose – A diminuição ou ausência de sudorese podem ser encontradas nas dermatopatias crônicas, ictiose, esclerodermia, estados de desidratação, mixedema, avitaminose A, senilidade, diabetes, insuficiência renal crônica, intoxicação pela atropina, ou ainda ser constitucional.A sudorese pode apresentar variações de coloração. Nos pacientes ictéricos, por exemplo, podemos, às vezes, observar sudorese amarelada. Outros distúrbios do metabolismo pigmentar e uso de determinadas drogas podem provocar transpiração de coloração variada. O suor de odor forte e desagradável é denominado de bromidrose. Na mucoviscidose, a dosagem de sódio no suor está acima de 60 mEq/L, achado de grande valor para o diagnóstico da doença.ALTERAÇÕES DA SECREÇÃO SEBÁCEAO aumento da secreção sebácea, emprestando à pele uma oleosidade excessiva, é chamado seborréia, condição que pode, às vezes, acompanhar-se de outras alterações da pele e denominada então dermatite seborréica. A hipoleosidade da pele confere a mesma discreta aspereza

Textura - Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Lesões elementares