FA e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para...

1 ページwww.medscape.org/spotlight/pci

FA e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para Otimização de ResultadosEsta atividade educativa é apoiada pela Bayer AG.

Pág. 2

FA e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para Otimização de Resultados

www.medscape.org/spotlight/pci

Esta atividade destina-se a cardiologistas, cardiologistas intervencionistas, médicos de medicina de emergência, neurologistas e clínicos gerais

O objetivo desta atividade é fornecer uma atualização sobre os desafios clínicos no tratamento de pacientes com fibrilação atrial que agora necessitam de intervenção coronariana percutânea e sua relação à associação de anticoagulantes orais e terapia antiplaquetária

Após a conclusão desta atividade os participantes irão:

mostrar maior conhecimento sobre o uso de anticoagulantes orais não-antagonistas da vitamina K em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de intervenção coronariana percutânea

Freek W. A. Verheugt, MD Professor de Cardiologia, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Holanda

Declaração: Freek W A Verheugt, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals

O Dr. Verheugt pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Verheugt não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Integrantes do painel

Roxana Mehran, MD Professora de Medicina, Evidências e Políticas em Saúde e Diretora de Investigação Cardiovascular Intervencionista e Ensaios Clínicos, Faculdade de Medicina Icahn no Mount Sinai, Nova Iorque, Nova Iorque

Declaração: Roxana Mehran, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheira ou consultora para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boston Scientific; Bracco; Cardiovascular Systems, Inc.; the Medicines Company; Sanofi

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Abbott Laboratories; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AUM Cardiovascular; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; CSL Behring; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; The Medicines Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; OrbusNeich; Watermark Research Partners

Outros: Comissão Executiva: Janssen Pharmaceuticals, inc.; Osprey Medical; DSMB; Watermark Research Partners

A Dra. Mehran pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

A Dr. Mehran não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Pág. 3


Dan Atar, MD Professor de Cardiologia, Hospital Universitário de Oslo, Oslo, Noruega

Declaração: Dan Atar, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Merck Sharp & Dohme GmbH; Pfizer Inc

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Cardiome Pharma Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bristol-Myers Squibb Company.; Pfizer Inc

O Dr. Atar pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Atar não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Comitê diretivo

Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci Professor de Cardiologia, Universidade de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido

Declaração: Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis

Jan Beyer-Westendorf, MD Professor Assistente, Hospital Universitário Carl Gustav Carus da Universidade Técnica de Dresden, Dresden, Alemanha

Declaração: Jan Beyer-Westendorf, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Pfizer Inc

Craig I. Coleman, PharmD Professor, Universidade de Connecticut, Storrs, Connecticut

Declaração: Craig I. Coleman, PharmD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Pág. 4


Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE Professor Winthrop de Neurologia, Faculdade de Medicina e Farmacologia, Universidade do Oeste da Austrália; Neurologista Especialista, Departamento de Neurologia, Hospital Sir Charles Gairdner, Perth, Oeste da Austrália, Austrália

Declaração: Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals

Gilles Montalescot, MD, PhD Professor de Cardiologia, Instituto de Cardiologia, Hospital la Pitié-Salpêtrière, Paris, França

Declaração: Gilles Montalescot, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company

Christian T. Ruff, MD, MPH Professor Assistente de Medicina, Grupo do Estudo TIMI, Hospital Brigham e de Mulheres, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts

Declaração: Christian T. Ruff, MD, MPH, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Daiichi Sankyo, Inc.

Peter Verhamme, MD, PhD Professor, Universidade de Leuven, Leuven, Bélgica

Declaração: Peter Verhamme, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc; Portola Pharmaceuticals; Sanofi

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi

Editor

Caroline M. Padbury, BPharm Diretora Científica, Medscape, LLC

Declaração: Caroline M. Padbury, BPharm, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Revisor CME

Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC Diretora de Planos de Enfermagem, Medscape, LLC

Declaração: Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC, não informou relações financeiras relevantes.

Revisor por Pares

Esta atividade foi revisada por pares e o revisor declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Abbott Laboratories; HeartWare International, Inc; Medtronic, Inc.; Thoratec Corporation

Pág. 5


Personalizando a Terapia Antitrombótica para Otimização de

Resultados

Moderador Freek W. A. Verheugt, MD Professor de Cardiologia Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amesterdã, Holanda.

Fibrilação Atrial e ICP

Fibrilação Atrial e ICP

Freek W.A. Verheugt, MD: Olá. Sou Freek Verheugt, Professor de Cardiologia do Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) em Amsterdam, Holanda.

Bem-vindos a este programa entitulado Fibrilação Atrial e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para Otimizar Resultados.

Pág. 6


IntegrantesdopainelRoxana Mehran, MD Professora de Medicina, Evidências e Políticas de Saúde Diretora, Investigação Cardiovascular Interventiva e Ensaios Clínicos Faculdade de Medicina Icahn no Mount Sinai Nova Iorque, Nova Iorque

Dan Atar, MD Professor de Cardiologia Universidade de Oslo Oslo, Noruega

Integrantes do painel

Comigo na EuroPCR em Paris temos 2 cardiologistas internacionais de renome, Roxana Mehran, Professora de Medicina na Faculdade de Medicina Icahn, no Mount Sinai, Nova Iorque. Bem-vinda, Roxana. Aqui comigo está Dan Atar, Professor de Cardiologia da Universidade de Oslo, em Oslo, Noruega. Bem-vindo, Dan, e dou as boas-vindas ao nosso público.

Pág. 7


•  Comotratardoentescomfibrilaçãoatrial(FA)quenecessitamdeICP,comdoençacoronarianaestáveleinstável

•  EsteprogramaincluiumadiscussãodeuAlizaçõesforadasindicaçõesparaagentesaprovadospelaFDAparauAlizaçãonosEstadosUnidos

Objetivos do Programa

Objetivos do Programa

Neste programa vamos conversar sobre o dilema de como tratar os pacientes com fibrilação atrial que necessitam de ICP. Vamos falar de problemas que os médicos enfrentam quando tratam pacientes com afib e doença arterial coronariana. Antes de começarmos, notem que este programa inclui uma discussão do tratamento fora das indicações com agentes aprovados pela FDA para utilização nos Estados Unidos.

Pág. 8


•  PacientescomFAqueTomamumACOparaprevençãodeumAVCagoranecessitamdeICPeTAPD

Considerações Gerais

Considerações Gerais

Agora os pacientes com FA necessitam de anticoagulantes para prevenir AVCs. Os pacientes sujeitos a ICP precisam de terapia antiplaquetária dupla para se protegerem de eventos isquemicos coronários. Como tratamos os pacientes com FA que necessitam de ICP? Digam-me, como lidamos com isto na Europa?

Dan Atar, MD: A perspetiva Europeia é descrita nas diretrizes sobre fibrilação atrial muito recentes, de 2016. Estas estão bem alinhadas com as diretrizes da ESC sobre infarto do miocárdio sem elevação de ST publicadas em 2015, então há uma boa relação aqui. Atualmente as diretrizes norte-americanas essencialmente incluem as mesmas recomendações. Como notaram, esta é uma população muito prevalente com as comorbidades.

Pág. 9


KirchhoffP,etal.EurHeartJ.2016;37:2893-2962.

Diretrizes Europeias: SCA

Paci

ente

com

FA

após

SCA

TempodesdeSCA

0 1mês 3meses 6meses 12meses portodaavida

RiscodeHemorragiaElevado

Terapiatripla(IIaB) Terapiadupla(IIaC) Monoterapia

comACO(IB)

RiscodeHemorragia

BaixoTerapiatripla(IIaB) Terapia

dupla(IIaC)MonoterapiacomACO(IB)

Diretrizes Europeias[1]

Quando olhamos para as recomendações antitrombose em pacientes com fibrilação atrial que sofrem de síndrome coronária aguda, estamos basicamente fazendo uma estratificação primária, de acordo com o risco de hemorragia.

Quando o risco de hemorragia é baixo, a recomendação é de terapia tripla, o que significa terapia antiplaquetária dupla mais um anticoagulante por 6 meses, seguido de um período de mais 6 meses com terapia dupla, que consiste em um agente antiplaquetário com um anticoagulante e então com um seguimento após 1 ano, seguido de monoterapia, por exemplo, um NOAC.

No caso de pacientes com risco elevado de hemorragia, a tentativa é de reduzir esta terapia tripla bastante desafiadora o mínimo possível, o que significa reduzir para 4 semanas seguidas de um período de terapia dupla por até 12 meses. Agora esta situação é um pouco diferente quando falamos de pacientes que se sujeitam à ICP eletiva, digamos angina estável, mas também fibrilação atrial. Neste caso, a recomendação de terapia tripla é realmente de curta duração, o que significa 1 mês de terapia dupla por um período de tempo, sejam 12 meses ou apenas 6 meses para aqueles com risco elevado de hemorragia.

Dr. Verheugt: O agente antiplaquetário é interrompido aos 6 meses e então são continuados os anticoagulantes.

Dr. Atar: Certo.

Dr. Verheugt: Roxana, qual a perspetiva norte-americana?

Pág. 10


Padrões na Prática Clínica nos EUA

•  ParaodoentecomFAsujeitoaICP,nãoexistemmuitosdadosparaorientarapráAcaclínica

•  MuitascombinaçõesdiferentessobrequalagenteanAplaquetário,qualanAcoagulanteeporquantotempo

•  Osensaiosclínicosnãotêmguiadoasdiretrizes•  Devehaverequilíbrioentreoriscodeeventoshemorrágicoseisquêmicosemcadapaciente

•  Decisõesdiaceis

Padrões na Prática Clínica nos EUA

Roxana Mehran, MD: É muito semelhante, mas penso que todos temos de reconhecer que esta é uma área com uma grande escassez de dados. É realmente difícil pensar em todas as diferentes combinações, de quanto tempo, qual terapia antiplaquetária, qual anticoagulante oral e qual novo anticoagulante. Podemos ter milhões de combinações e não podemos na realidade conduzir um ensaio clínico. Infelizmente, os ensaios clínicos, mesmo os que temos, não podem dar muita orientação quanto à recomendações. As diretrizes nos dão apenas algumas orientações, mas não uma verdadeira direção.

Penso que a nossa função como médicos, o que fazemos nos Estados Unidos, é equilibrar a hemorragia e os eventos isquêmicos, pensando no paciente e fazendo o juízo adequado, tendo em mente o próprio paciente e vendo como podemos conduzi-los pela ICP. É difícil.

Dr. Verheugt: É tão difícil porque temos muitos poucos dados. Temos apenas 2 estudos controlados randomizados que avaliam isso.

Pág. 11


DewildeW,etal.AmHeartJ.2009;158:713-718.

Desenho do Estudo WOEST

Terapiatripla(clopidogrelmaisACOmaisaspirina)

N=5731:1

R

Duraçãodotratamento

anAplaquetário:BMSparaDAC--

nomínimo1mês,até1ano;SCAouDES--

clopidogrelpelomenos1ano

PacientescomindicaçãoparaACOapósICPcomcolocação

destent

Terapiadupla(ACOmaisclopidogrel)

•  Parâmetrodeavaliaçãoprimário:combinaçãodehemorragiamaioremenorTIMIeGUSTOaté30diase1ano

•  Parâmetrodeavaliaçãosecundário:MACE

Semaspirina

Desenho do WOEST[2]

O primeiro foi o ensaio WOEST, que conduzimos há 5 anos na Bélgica e na Holanda onde, de forma aleatória, na sala de cirurgia, distribuímos estes pacientes para terapia tripla por um ano completo. Já está um pouco desatualizado, acredito, mas naquela época esse era o padrão de cuidado, ou uma estratégia em que interrompíamos de imediato o uso da aspirina. O desfecho era hemorragia. Este era o parâmetro primário de avaliação neste estudo com 600 pacientes.

Pág. 12


*P<0,0001.DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115.

WOEST Eventos Hemorrágicos

Paci

ente

s,%

Paci

ente

s,%

19,4*

44,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

TerapiaDupla(n=279)

TerapiaTripla(n=284)

QualquerHemorragia

11,1

17,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TerapiaDupla(n=279) TerapiaTripla(n=284)

Morte,IM,AVC,RVA,eTrombosedeStent

WOEST[2]

Observamos que a hemorragia foi drasticamente reduzida. A aspirina era a principal causa de hemorragia. Diríamos que seria a varfarina. Agora é a aspirina, quando a deixamos de fora.

O que é interessante é que os desfechos isquêmicos foram bastante semelhantes com e sem aspirina. Este foi obviamente um estudo com anticoagulação antiquada, varfarina, e um período muito longo de terapia tripla. Precisávamos com certeza de melhores abordagens e assim foi conduzido o estudo PIONEER em afib. Roxana?

Dra. Mehran: Eu amo o ensaio WOEST. Não digo isto porque você está aqui sentado comigo. Apesar do pequeno número de doentes, foi a primeira vez que alguém se atreveu a retirar a aspirina. Como sabem, estou conduzindo um ensaio de grande escala tentando retirar a aspirina também. Acho que a ideia de que estes pacientes talvez não pudessem passar sem aspirina foi algo incrivelmente novo.

Dr. Verheugt: Sim, absolutamente.

Dra. Mehran: E o que fizemos foi tomar isso como base. O que pensa sobre isto, Dan?

Dr. Atar: Concordo bastante. Quero dizer, devemos estar cientes de que foram encontrados no WOEST números para desfechos reduzidos. Ele apenas abriu a porta, mas concordo que foi bastante ousado tentar um novo princípio, nomeadamente a remoção da aspirina nesta população. Isso nos levou adiante nesta área, de modo que os ensaios clínicos agora estão abordando esta nova estratégia.

Pág. 13


PIONEER AF-PCI Desenho do Estudo

GibsonCM,etal.AmHeartJ.2015;169:472-478.e5.

Rivaroxabana15mg/d+aspirinaembaixadosagem

Rivaroxabana15mg/dmaisclopidogrel/prasugrel/Acagrelor

N=21241:1:1

RFimdo

tratamentoaos12meses

ICP(comcolocação

destent);paroxísAca,

persistenteoupermanente

FANV

Rivaroxabana2,5mgduasvezesaodia+TAPD

DuraçãoprevistadaTAPD:1,6,ou12meses≤72horasapós

remoçãodabainha,oINR

deveser≤2,5no

momentodarandomização

•  Parâmetrodeavaliaçãoprimário:hemorragiaclinicamentesignificaAva(compostodehemorragiamaioroumenorTIMIouhemorragiaquenecessitedeassistênciamédica)

•  Parâmetrodeavaliaçãosecundário:compostodemorteporcausasCV,IM,ouacidentevascularcerebral

Semaspirina

Grupo1

Grupo2

Grupo3

AVK+TAPDINR2,0a3,0

AVK+aspirinaembaixadosagem

Desenho do PIONEER AF-PCI[3]

Mehran: Na realidade isto foi o que fizemos com o PIONEER. Chamamos o primeiro grupo de WOEST, que incorporou um novo anticoagulante oral a uma dose mais baixa que a normal. Uma dose de 15 milligramas ao dia, com clopidogrel. O segundo grupo era constituído por pacientes que fizeram uso de terapia tripla com um novo anticoagulante oral. Obviamente, era uma dose ATLAS, do estudo anterior, ATLAS, em síndrome coronária aguda, onde a dose é de 2,5 mg duas vezes ao dia mais aspirina e clopidogrel. O terceiro grupo era o da terapia tripla. Aqui, com a terapia tripla de varfarina, em qualquer um desses tratamentos, permitimos que o médico decidisse por quanto tempo seria necessário o uso do clopidogrel.

Dr. Verheugt: O que é interessante é que metade dos pacientes nesses 2 grupos de terapia tripla fizeram uso desse tratamento por 1 ano completo.

Dra. Mehran: Por 1 ano completo, 12 meses. Realmente, é interessante. Trata-se de um estudo muito interessante, com mais de 2.000, quase 2.100 pacientes randomizados.

Pág. 14


GibsonCM,etal.NEnglJMed.2016;375:2423-2434.

16,8 18,0

26,7

0

5

10

15

20

25

30

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Paci

ente

s, %

Riva15mg+TAPS

n=709

HR=0,59(0,47,0,76)

P<0,001

HR=0,63(0,50,0,80)

P<0,001

Valores de HR vs Grupo 3.

AVK+TAPD,entãoAVK+aspirinan=706

Riva2,5mgduasvezesaodia+TAPD,entãoRiva15mgaodia+aspirina,n=709

PIONEER AF-PCI Hemorragia Clinicamente Significativa

PIONEER AF-PCI: Hemorragia Clinicamente Significativa [5]

Os resultados sugerem que uma estratégia baseada em rivaroxabana com ou sem aspirina, com a dose do ATLAS ou a estratégia do WOEST, foi associada a uma redução significativa de eventos hemorrágicos. Realmente é preciso tratar 10 ou 11 pacientes para prevenir um evento hemorrágico. Isso é bastante coisa. Não sei. O que acharam do PIONEER?

Dr. Atar: Penso exatamente o mesmo. Isso está claramente direcionado a demonstrar o problema com relação à segurança que todos nós enfrentamos. A nossa grande dor de cabeça é com relação à segurança em todos estes cenários. Como notaram, este é um resultado muito encorajador no que tange à redução de hemorragia. No entanto, ainda faltam dados sólidos acerca dos parâmetros de avaliação de isquemia, incluindo os de AVC.

Dra. Mehran: Absolutamente correto. Obviamente que o ensaio não tinha alcance para a prevenção ou, como demonstrado, para a prevenção de AVCs, e a dose foi menor. Alguns debateram esse assunto. Acho que temos que dizer, no mínimo, que não vimos um sinal do aumento de AVC nestes 2.100 pacientes. Isso é, no mínimo, algo significante - porém, mais uma vez, não podemos dizer que manteríamos esses pacientes nessas doses para sempre. A ideia é conduzir o paciente ao longo da ICP através do uso de um novo anticoagulante oral.

Pág. 15


Sub-estudo PIONEER

GibsonCM,etal.Circula<on.2017;135:323-333.

34,8931,85

41,92

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Paci

ente

s, %

HR=0,79(0,66,0,94)P=0,008

HR=0,75(0,62,0,90)P=0,002

ValoresdeHRvsGrupo3


Riva15mg+TAPSn=696

Riva2,5mgduasvezesaodia+TAPD,

entãoRiva15mgaodia+

aspirina,n=706

MorteouRe-hospitalizaçãoporTodasasCausas

25,61 25,26

36,44

16,9213,35

15,48

0

5

10

15

20

25

30

35

40


Hemorragiaoucardiovascular

Outro

Paci

ente

s, %


Riva15mg+TAPS

n=696

Riva2,5mgduasvezesaodia+TAPD,entãoRiva15mgao

dia+aspirina,n=706

Re-hospitalização

Sub-estudo PIONEER AF-PCI: Morte ou Re-hospitalização por Todas as Causas [6]

Agora, temos alguns dados e evidências que partem de um estudo assim. Eu penso que outro parâmetro de avaliação muito importante foi a redução de morte e re-hospitalização.

Dr. Verheugt: Isso também foi interessante.

Dra. Mehran: Esses eventos de hospitalização foram de cunho hemorrágico e isquêmico. Foram bastante reduzidas, com um número necessário a tratar de 12.

Dr. Verheugt: Para os pacientes, é no mínimo importante.

Dra. Mehran: Para quem paga, para os pacientes, para os hospitais, manter os pacientes fora do hospital é muito importante.

Pág. 16


a.MegaJL,etal.NEnglJMed.2012;366:9-19.

Implicações do WOEST e do PIONEER

•  OsNOACssãopelomenostãoeficazesquantoavarfarina,porémmaisseguros

•  QualadosagemdeNOACaserusada?•  Comousemaspirina?•  UmadosemuitobaixaderivaroxabanacomoausadanoATLAS-2[a](2,5mgduasvezesaodia)nãoéconsideradasuficienteparaprotegerdeumAVCembólico

?

Implicações do WOEST e do PIONEER

Dr. Verheugt: Como devemos proceder de agora em diante? Vimos o WOEST. Vimos o PIONEER. O que devemos fazer? Primeiro, vou iniciar o debate. O NOAC. Claro que os NOACs são mais seguros. São pelo menos tão eficazes quanto a varfarina, com dose menor. A dose no PIONEER foi reduzida, e reduzida um pouco mais na abordagem do WOEST sem aspirina e, então, bastante reduzida no grupo da terapia tripla incluindo rivaroxabana.

Que doses devemos então recomendar ao nosso público quando nos dizem que estes pacientes precisam de um NOAC porque é mais seguro? Isso esta claro. Devemos dar a dose completa de um NOAC? Devemos reduzir pouco ou dramaticamente, como no PIONEER? O que pensa sobre isto, Dan?

Dr. Atar: Sim. Este é um ponto bastante interessante para debater. Esta é uma questão que sempre é colocada para o comitê de diretrizes. O que você quer dizer quando fala sobre a dosagem dos NOACs? Atualmente, nas diretrizes da ESC de 2016, é especificado que devemos usar a dose testada mais baixa porque, tal qual ouvimos na introdução, os pacientes com potencial de AVC também precisam de proteção contra um AVC embólico. Talvez, exista uma pequena nuance que seja suficiente com a dose de rivaroxabana ligeiramente reduzida nesse grupo que vimos no PIONEER. Definitivamente, a dose muito baixa, do ATLAS-2, não seria considerada suficiente para proteger de um AVC embólico.

Dr. Verheugt: Sim. Continuar por mais de 1 ano com esta dose muito baixa de rivaroxabana é um desafio, eu acho. Acredito que será difícil.

Pág. 17


a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.

Dabigatrana110mg

duasvezesaodia+

clopidogrel/Acagrelor

R

Dabigatrana150mgduasvezesaodia

+clopidogrel/Acagrelor

Varfarina(INR2-3)+clopidogrel/Acagrelor+aspirina

AUGUSTUS[b]

R

AspirinaPlacebo

Apixabana5mgduasvezesao

diaVarfarina

PlaceboAspirina

ENTRUST-AF-PCI[c]

Edoxabana60mgaodia+antagonistadeP2Y12

SEMaspirina

Varfarina(INR2-3)+antagonistadeP2Y12+aspirina

(1-12meses)

TodosospacientesrecebemantagonistadeP2Y12poraté6

meses

Ensaios com Outros NOACs na ICP RE-DUAL-PCI[a]

R

550centros41países

650centros30países

170centros150países

Ensaios Clínicos com Outros NOACs na ICP[7]

Os próximos estudos, em sua maioria, no entanto, utilizaram uma dose completa de NOAC além da estratégia antiplaquetária. Acredito que isto é corajoso, mas talvez também mais eficiente contra um AVC, mas aumentará a incidência hemorrágica.

Dr. Atar: É muito interessante. Como vocês poderiam dizer, isso também pode trazer problemas relacionado ao aumento das taxas de hemorragia.

Dra. Mehran: Exceto que, no RE-DUAL, ambos os grupos com NOACs, de 150, não usam aspirina. Não há aspirina nesses grupos, mas no AUGUSTUS o desenho do estudo é fatorial de 2 por 2. No ENTRUST, temos uma dose completa mas sem aspirina, com os novos anticoagulantes orais. É interessante.

Pág. 18


KirchhoffP,etal.EurHeartJ.2016;37:2893-2962.

Diretrizes Europeias: ICP Eletiva

14

0

Paci

ente

com

FA

que

necs

sita

de

ACO

apó

sIC

Pel

ePva

com

sten

t

TempodesdeaICP

1mês 3meses 6meses 12meses portodaavida

RiscodeHemorragiaElevado

Terapiatripla(IIaB) Terapiadupla(IIaC) MonoterapiacomACO(IB)

RiscodeHemorragia

Baixo

Terapiatripla(IIaB) Terapiadupla(IIaC) Monoterapia

comACO(IB)

Aspirina?

Dr. Verheugt: Muito. A segunda questão é, certamente, a interrupção da aspirina. Foi claramente demonstrado nas diretrizes Europeias que os pacientes eletivos devem continuar o uso por apenas 1 mês, mais ou menos. Os doentes com SCA precisam de proteção antiplaquetária melhor.

Dr. Atar: Isso é claro. Quero dizer, tendo em conta o nosso conhecimento sobre os níveis de trombina da ativação completa após SCA, é muito importante que exista inibição plaquetária significativa. Mas, a longo prazo isso é muito pouco claro. Penso que a diretriz que recomenda a monoterapia em tempo remoto, após um evento agudo, é de certa forma criticada por alguns colegas. Posso imaginar alguns cenários, como o mau posicionamento de stents, estenose do complexo principal esquerdo, em que é possível manter um agente antiplaquetário mesmo após 12 meses.

Dra. Mehran: Também ouvi médicos preocupados com a interrupção da aspirina em um doente em uso de clopidogrel, se teríamos um não respondedor. O que acontece? Digamos que colocamos 4 stents. Estes são pontos importantes.

Dr. Verheugt: As pessoas pensam que, quando temos um anticoagulante sozinho, não temos um efeito antiplaquetário, mas sabemos com certeza que a varfarina, por exemplo, previne a formação de trombina. A trombina é o ativador de plaquetas mais forte que temos na natureza.

Dr. Atar: Sim. Muito interessate, mecanisticamente falando.

Pág. 19


Dr. Verheugt: [00:14:33] Não sabemos, ainda não temos dados. Eu interromperia imediatamente a aspirina. Isso foi feito no WOEST e em um dos grupos no PIONEER. Funcionou muito bem. Aguardo com expetativa como os novos estudos irão confirmar que então podemos fazer isso imediatamente, porque as diretrizes, como você mostrou muito claramente, indicam ao menos 1 mês de aspirina. A hemorragia é mais elevada nos primeiros meses, mas a trombose de stent também é. Funcionou muito bem nestes 2 ensaios, e no WOEST tínhamos stents muito antigos e no PIONEER stents muito modernos. Existe também uma grande diferença agora, certo?

Dr. Atar: [00:15:15] É uma conquista da técnica, que ainda está em progresso.

Estudo de Caso

•  Homemcom68anosdeidadecomhipertensãoeantecedentesdeúlcerahemorrágica

•  NSTEMIcomumaelevaçãomarginaldetroponina

•  Clopidogrel,aspirina•  Catmostroudoençavasculartripla•  DESnaADEeACD

•  Nasemana6,oECGderoAnamostrouFA•  Semsintomas,isquemiaouinsuficiênciacardíaca•  ECO:FEVEnormal,masAEampliado•  Aspirina,clopidogrel,evarfarinaINR2,0a2,5

Estudo de Caso

Dr. Verheugt: Vamos analisar um caso. É sempre mais prático do que a teoria e as diretrizes. Temos aqui um homem com 60 anos de idade, com hipertensão e antecedentes de hemorragia. Ele teve um evento não-STEMI com uma elevação marginal de troponina. Ele foi para casa sob uso de clopidogrel e aspirina após ter recebido um stent eluidor de fármaco na ADE e na coronária direita. Ele reagiu muito bem.

Nas consultas na clínica, 6 semanas depois, o ECG de rotina mostrou fibrilação atrial. Não fazemos nada ou devemos agir? Este paciente não tinha sintomas de fibrilação atrial, isquemia ou insuficiência cardíaca. A ecografia mostrou uma função ventricular esquerda normal, então seu não-STEMI não danificou o ventrículo esquerdo, mas ele tinha um átrio esquerdo ampliado.

Ele recebeu DAPT e varfarina em uma situação difícil, com INR entre 2 e 2,5. É o que as antigas diretrizes diziam.

Pág. 20


Estudo de Caso: Como Tratar?

• ControledeFrequência•  Eletrocardioversão

–  MassemsintomaseAEampliado• AblaçãodoAE

–  MassemsintomasenãofoitentadoousodeagentesanAarrítmicos

• OclusãodoAAEcomvarfarinaeterapiaanAplaquetária

Estudo de Caso: Como Tratar?

É claro que o médico do serviço disse: o que fazemos agora com a fibrilação atrial? Ele agora tem fibrilação atrial além do não-STEMI. Devemos controlar a frequência ou deixar passar com a terapia tripla, ou devemos fazer cardioversão? Ele não apresentava sintomas de fibrilação atrial esquerda e tinha um átrio esquerdo ampliado. Sabemos que, com um átrio esquerdo ampliado, a probabilidade de novamente incidir em uma fibrilação atrial é muito elevada. Devemos fazer uma ablação? As diretrizes dizem que, para a ablação, é necessário que os sintomas existam e testar os anti-arrítmicos primeiro.

Como alguns médicos dizem: porque não fazemos uma oclusão do AE, uma oclusão do apêndice já que ele agora faz uso de terapia antiplaquetária por um período mais longo e então está mais protegido? É claro que é isso que deve ser feito quando em uso da varfarina e terapia antiplaquetária dupla. É muito desagradável fazer oclusão do apêndice atrial esquerdo.

Pág. 21


Estudo de Casos: Opções de Tratamento

• CHA2DS2-VASc=3eHAS-BLED=3•  Foiescolhidoocontroledafrequência

•  Terapiatripla•  Terapiadupla:varfarina,clopidogrel(WOEST)•  Terapiadupla:varfarina,aspirina•  Terapiadupla:NOAC,clopidogrel(PIONEERAF-PCI)

Estudo de Caso: Opções de Tratamento

Escolhe-se aqui o controlo da frequência, o paciente tinha um CHA2DS2-VASc de 3 e um HAS-BLED de 3. O que devemos fazer? Gostaria agora de debater esse assunto. Devemos fazer terapia tripla com varfarina? Devemos fazer terapia dupla como no WOEST? Devemos fazer terapia dupla sem clopidogrel porque o paciente já fez uso do clopidogrel antes, por 6 semanas? Devemos seguir a estratégia do PIONEER com o NOAC, com uma dose um pouco menor e clopidogrel? Dan, o que faria neste caso?

Dr. Atar: Eu gostaria apenas de comentar sobre essa decisão do médico em optar pelo controle da frequência. Creio que isso é bastante inteligente porque devemos lembrar que na fibrilação atrial, todos os passos que englobam o controle do ritmo cardíaco são direcionados pelos sintomas. Obviamente, este paciente não demonstrava quaisquer sintomas e apresentava EHRA Classe I. Isso significa que a decisão de evitar a ablação e as demais intervenções era a correta. Eu diria que, para escolher a terapia antitrombótica adicional, se quisermos aderir às diretrizes, escolheríamos um curso de terapia tripla durante algum tempo. Agora, a questão interessante que se coloca é: o grupo no PIONEER, sem aspirina, fornece evidência suficiente para optarmos por este tipo de tratamento para estes pacientes?

Dr. Verheugt: Você diz acerca da prevenção de trombose de stent?

Dr. Atar: E AVC.

Dr. Verheugt: A dose reduzida no PIONEER era de 15 mg e funcionou muito bem em pacientes com função renal reduzida. Concordo. Isso tem de ser confirmado em estudos com escala maior.

Pág. 22


Dra. Mehran: Na realidade, este é um caso muito bom. Grande parte disto acontece porque o paciente apresenta doença em múltiplos vasos e foram tratadas 2 artérias. A maior delas é a ADE. Eu quero sempre proteger a ADE e a coronária direita também, e foram colocados stents eluidores de fármaco. A propósito, os stents de metal com fio desencapado estão completamente fora de cogitação aqui. Creio que nem temos que pensar nisso. Avançamos com um stent eluidor de fármaco. O paciente já fez uso de 6 semanas de terapia antiplaquetária dupla. Quando olhamos para o risco de hemorragia e isquemia aqui ou para o CHA2DS2-VASc, eu me preocupo. Acredito que ele é um candidato perfeito para uma estratégia baseada em rivaroxabana com clopidogrel, porque ele já fez uso de 6 semanas de terapia antiplaquetária dupla. Não queremos dar Coumadin, uma vez que ele deve ir à consulta para verificação do seu INR. Já sabemos que o risco de hemorragia é provavelmente menor com um NOAC quando comparado a uma estratégia com base em Coumadin.

Talvez eu esteja influenciada porque fiz parte da comissão executiva do ensaio PIONEER. Creio que ele seja realmente um bom candidato. Depois de algum tempo poderíamos então decidir avançar para a dose completa e concluir o tratamento. Em 6 meses o tratamento com clopidogrel estaria completo. Eu posso avançar para a dose completa.

Dr. Atar: Concordo plenamente. Isto mostra que a nossa área está evoluindo muito rapidamente, ao mesmo tempo em que as diretrizes possuem essa recomendação com fraca evidência. Assim, temos essa porta aberta com esse grupo no PIONEER. A questão é, novamente, se é suficiente para nós sentirmos que a evidência existe. Você estava certa em dizer que o ensaio PIONEER não tinha alcance para mostrar os parâmetros de avaliação isquêmicos. Acredito que, nesta fase do desenvolvimento, podemos na realidade escolher entre estas 2 estratégias.

Dr. Verheugt: Claro que, se você realmente quiser mostrar que a interrupção da aspirina não é inferior à sua continuidade, serão precisos 14.000 doentes como referido no editorial do nosso artigo sobre o PIONEER.

Pág. 23


a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.

Dabigatrana110mg

duasvezesaodia+

clopidogrel/Acagrelor

R

Dabigatrana150mgduasvezesaodia

+clopidogrel/Acagrelor

Varfarina(INR2-3)+clopidogrel/Acagrelor+aspirina

AUGUSTUS[b]

R

AspirinaPlacebo

Apixabana5mgduasvezesao

diaVarfarina

PlaceboAspirina

ENTRUST-AF-PCI[c]

Edoxabana60mgaodia+antagP2Y12SEMaspirina

Varfarina(INR2-3)+antagP2Y12+aspirina

(1-12meses)

TodosospacientesrecebemantagonistadeP2Y12poraté6

meses

Ensaios com Outros NOACs na ICP RE-DUAL-PCI[a]

R

550centros41países

650centros30países

170centros150países

Ensaios com Outros NOACs na ICP

Dra. Mehran: Em breve teremos mais dados com outros novos anticoagulantes orais. Acho que avançaremos.

Dr. Verheugt: Mais evidência do RE-DUAL, isto é, com dabigatrana em 2 concentrações. Penso que isso é muito interessante, porque discutimos sobre a dosagem mais elevada de dabigatrana para melhor proteger os pacientes de um AVC. Poderia ser um pouco menor, o que também não a torna inferior - pelo menos no ensaio RE-LY. Isso é bom e temos então o AUGUSTUS e o ENTRUST, o AUGUSTUS com apixabana e o ENTRUST com edoxabana, com uma dose completa de um NOAC e uma estratégia com ou sem aspirina. Creio que é muito interessante.

Pág. 24


HemorragiaTrombose

•  Equilíbrioentreriscodetromboseeriscodehemorragiaparaopacienteindividual

•  MasospacientesdevemestarprotegidosdecomplicaçõesdesastrosasdeumAVCetrombosedestent

Resumo

Resumo

Como vocês todos disseram, é claro que devemos equilibrar o risco de hemorragia, primeiro o risco de trombose. Na minha experiência pessoal, isso é sempre difícil em um paciente individual, mas temos de protegê-lo de um AVC devido às complicações desastrosas. Devemos proteger o paciente de uma trombose de stent, que também é uma complicação catastrófica.

Pág. 25


Referências

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 esc guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with eacts. European Heart Journal. 2016;37:2893-2962.

2. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381:1107-1115.

3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169:472-478 e475.

4. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19.

5. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

6. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.

7. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re‐dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical Cardiology. 2016;39:555-564.

Abreviaturas

AAE = apêndice atrial esquerdo

ACD = artéria coronária direita

ACO = anticoagulante oral

ADE = anterior descendente esquerda

AE = átrio esquerdo

AVK = antagonista da vitamina K

BMS = bare metal stent (stent de metal com fio desencapado)

CHA2DS2-VASc = insuficiência cardíaca congestiva/disfunção ventricular esquerda, hipertensão, idade ≥75 [dobrado], diabetes, AVC [dobrado] -- doença vascular, idade 65 a 74 e sexo [feminino]

CRNI = clinicamente relevante e não importante

CV = cardiovascular

DAC = doença arterial coronariana

DES = drug-eluting stent (stent eluidor de fármaco)

EACM = eventos adversos cardiovasculares maiores

ECG = eletrocardiograma

ECO = ecocardiograma

ES = embolia sistêmica

FA = fibrilação atrial

Pág. 26


FANV = fibrilação atrial não valvar

FDA = United States Food and Drug Administration (Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos da América)

FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda

GUSTO = Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (Utilização Global de Estratégias para Desobstruir Artérias Obstruídas)

HAS-BLED = hipertensão modificada, função renal/hepática anormal, AVC, antecedentes ou predisposição para hemorra-gia, índice internacional normalizado lábil, idosos, drogas/álcool concomitantemente

HR = taxa de risco (hazard ratio)

ICP = intervenção coronariana percutânea

IM = infarto do miocárdio

INR = índice internacional normalizado (international normalized ratio)

NOAC = anticoagulante oral não antagonista da vitamina K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)

NSTEMI = infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (non-ST-segment elevation myocardial infarction)

R = randomização

Riva = rivaroxabana

RVA = revascularização do vaso alvo

SCA = síndrome coronária aguda

TAPD = terapia antiplaquetária dupla

TAPS = terapia antiplaquetária simples

TIMI = trombólise no infarto do miocárdio (thrombolysis in myocardial infarction)

Isenção de Responsabilidade

Este documento tem apenas fins educativos. Nenhum crédito será concedido como formação médica contínua (Continuing Medical Education, CME) apenas com a leitura do conteúdo deste documento. Para participar desta atividade, visite www.medscape.org/spotlight/pci

Para perguntas relacionadas com o teor desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educativa no endereço: [email protected]

Para suporte técnico, contate [email protected]

A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários simulados baseados em casos. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser pretendida.

O material apresentado aqui não necessariamente reflete as opiniões da Medscape, LLC, ou das empresas que apoiam o programa educacional no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA e utilizações fora das indicações de medicamentos de produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional.

Medscape Education © 2017 Medscape, LLC

FA e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para...

Documents

Transcript of FA e ICP: Personalizando a Terapia Antitrombótica para...