FABIO ROCHA DE PAULA - IESC · Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Cardiovascular (SCV)....

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

FABIO ROCHA DE PAULA

EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS POR

MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR NO BRASIL

RIO DE JANEIRO

2015

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS

POR MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL


FABIO ROCHA DE PAULA

Rio de Janeiro

2015

Fabio Rocha de Paula

EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS

POR MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

requisito parcial à obtenção do título de Mestre em

Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Armando Meyer

Rio de Janeiro

2015

P324 Paula, Fabio Rocha de.

Exposição a agrotóxicos, trabalho agrícola e óbitos fetais por

malformações congênitas do sistema nervoso central e sistema

cardiovascular no Brasil / Fabio Rocha de Paula. – Rio de Janeiro:

UFRJ / Instituto de Estudos em saúde Coletiva, 2015.

56 f.; 30cm.

Orientador: Armando Meyer.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal

do Rio de Janeiro / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.

1. Praguicidas. 2. Morte fetal. 3. Anormalidades congênitas.

I. Meyer, Armando. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.

CDD 632.95

AGRADECIMENTOS

A Deus, Senhor de todas as coisas e da minha vida, que tornou tudo isso possível.

Aos meus queridos pais, Luiz e Nilce, exemplos de vida que com apoio, amor e

dedicação, sempre se preocuparam em proporcionar o melhor para mim, guiando-me no

caminho do conhecimento, visando a minha formação e preparo para a vida.

Ao Professor Dr. Armando Meyer, cuja orientação, disponibilidade, atenção e

confiança em mim permitiram que eu completasse a elaboração deste trabalho, com sugestões

e críticas construtivas relevantes e fundamentais para o meu crescimento acadêmico.

À Professora Drª Marcia Gomide por demonstrar, desde o início do Mestrado, ainda

na primeira disciplina, paciência e interesse no meu trabalho, sempre me ajudando com suas

sugestões tão importantes na construção de uma pesquisa, o meu muito obrigado.

Ao meu amigo Dr. Pedro Alexandre, por ter sido o grande incentivador disso tudo.

Quando eu estava sem muitas perspectivas, seus conselhos foram muito importantes, e suas

sugestões, sem dúvida, enriquecedoras. Tê-lo como Professor é um privilégio único. Por tudo

isso e muito mais, o meu muito obrigado.

Ao Professor Dr. Volney Câmara, pela disponibilidade constante e porque, tão

gentilmente, aceitou o convite para integrar a Banca, contribuindo nesse processo de defesa.

Ao Professor Dr. Jaime Lima, pela ajuda, disposição e sugestões na construção das

ideias para este trabalho.

Ao Professor Dr. Gabriel Schütz, pela atenção, cortesia e disposição para ajudar,

quando solicitado.

Aos Professores Doutores Ronir Raggio e Jessica Pronestino, pela solicitude e

paciência nos meus momentos de dúvidas.

Ao meu irmão Alexandre e à minha cunhada Simone, que me apoiaram quando

precisava me distrair e descansar um pouco, recebendo-me em sua casa para aquela sessão de

cinema e pipoca.

Aos meus avós, Joaquim e Alzira, exemplos de vida e experiência para mim.

Aos meus parentes e amigos que intercederam em orações por mim: Tia Dalva e Tio

Fernando, Éber, Eduardo, Moisés, Natasha, Laynara, compartilhando comigo essa jornada,

muito obrigado pela amizade e companheirismo de vocês ao longo desses anos.

À Dona Sirenite, cujas palavras positivas de incentivo e perseverança me ajudaram

nessa caminhada.

À minha amiga Aline, sempre disponível quando eu precisava, agradeço a paciência e

os conselhos. Você foi, sem dúvida, muito importante nesse processo de amadurecimento

acadêmico.

Aos companheiros de laboratório e journal: Amanda, Esdras, Monica, Simone, Karen,

Patrícia e Gesiele, agradeço pela convivência e por terem compartilhado experiências que me

proporcionaram crescimento em pesquisa.

Ao Programa de Pós-graduação do IESC, nas pessoas dos funcionários Fátima, Nadja

e Roberto, sempre solícitos e colaboradores, agradeço as expressões de amizade.

RESUMO

PAULA, Fabio Rocha de. Exposição a agrotóxicos, trabalho agrícola e óbitos fetais por

malformações congênitas do sistema nervoso central e cardiovascular no Brasil. 2015. 56

f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva.

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

Atualmente, haja vista as evidências através de estudos internacionais sugerirem uma

associação entre exposição a agrotóxicos e malformações congênitas, bem como o Brasil

ocupar o posto de maior consumidor de agrotóxicos no mundo, verifica-se ainda que poucos

estudos nacionais investigaram tal associação. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar

o grau de associação entre o consumo de agrotóxicos e óbitos fetais por malformações do

Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Cardiovascular (SCV). Trata-se de um estudo

ecológico que buscou correlacionar o consumo per capita de agrotóxicos, por município, do

ano de 1996 com as taxas de mortalidade fetais por malformações do SNC e SCV do período

de 1996 a 2011. Os 5.564 municípios brasileiros foram categorizados em urbanos e rurais, de

acordo com a classificação do IBGE e agrupados de acordo com o quintil de consumo per

capita de agrotóxicos. Taxas de mortalidade fetais por malformação do SNC e SCV foram

estimadas para cada grupo de municípios (quintil) e a razão de taxas entre os quintis foi

calculada, usando o grupo de menor consumo (1º quintil) como referência, com vistas a

estimar o risco de óbitos fetais por malformação SNC e SCV em cada nível de consumo.

Foram obtidas informações sobre a ocupação das mães de forma a permitir o cálculo da razão

de chance de óbito fetal por malformação do SNC e SCV entre mães agricultoras e não

agricultoras, dentro de cada quintil e entre os quintis, tendo o 1o

quintil como referência.

Ambas as análises foram estratificadas pelo sexo do feto. Os municípios rurais apresentaram

razões de taxas de mortalidade fetais significativamente mais elevadas, que os municípios

urbanos, tanto para malformação congênita do SNC (OR: 1,24; IC95%: 1,13-1,37) como do

SCV (OR: 1,29; IC95%: 1,04-1,58). Nos municípios rurais, aqueles de maior consumo de

agrotóxicos, apresentaram também maiores razões de taxas de mortalidade fetal por

malformação do SNC e SCV, o que não foi observado para os municípios urbanos. Ainda nos

municípios rurais, gestações entre agricultoras apresentaram chances significativamente mais

elevadas de ter como desfecho o óbito fetal por malformação do SNC e do SCV, que as

gestações entre mulheres não agricultoras, especialmente nos municípios de maior consumo

de agrotóxicos. Padrão similar foi observado para malformações específicas como anencefalia

e hidrocefalia. Os resultados do presente estudo sugerem que, no Brasil, a atividade agrícola e

a exposição a agrotóxicos podem estar associadas ao risco de defeitos congênitos do SNC e

SCV que podem levar a morte fetal.

Palavras-chave: Agrotóxicos. Óbitos fetais. Malformações congênitas.

ABSTRACT

PAULA, Fabio Rocha de. Exposure to agrochemical substances, farm work and fetus

death caused by central nervous and cardiovascular systems’ congenital malformations

in Brazil. 2015. 56 f. Master degree Dissertation (Public Health). Institute for Sudies in

Public Health. Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

Nowadays, in view of the evidences through international studies that suggest an

association between exposure to agrochemical substances and congenital malformations, as

well as Brazil occupies the place of higher consumer of agrochemical substances on the

world, it is clear that few national studies have investigated this association. Therefore, this

study aimed at the evaluation of the grade of association between agrochemical substance

consumption and fetal deaths for malformations of Central Nervous System (CNS) and

Cardiovascular System (CVS). Ecologic study relating per capita agrochemical substances

consumption by town from 1996 to fetus mortality rates for CNS and CVS malformations

from 1996 to 2011. 5.564 Brazilian towns were categorized as urban and rural, according to

IBGE classification, and grouped in compliance with the quintile of per capita agrochemical

substances consumption. CNS and CVS Malformation fetus mortality rates were studied for

each towns’ group (quintile) and the ratio of rates between the quintiles was calculated, by

using the lower consumption group (first quintile) as reference, aiming to estimate the risk of

fetus deaths for CNS and CVS malformation in each level of consumption. We obtained

information about mother’s occupation in order to allow the calculation of the ratio of fetal

death caused by CNS and CVS malformation among farm workers and non-farm workers

mothers, in each quintile and among the quintiles. The first quintile will be the reference.

Both analysis were stratified by the fetus sex. Rural towns presented ratio of fetus mortality

rates significantly higher than urban towns, as well regarding to congenital CNS

malformation (OR: 1,24; IC95%: 1,13-1,37) as CVS (OR: 1,29; IC95%: 1,04-1,58). On rural

towns, those with higher agrochemical substances consumption also showed higher ratio of

fetus mortality for CNS and CVS malformation rates. This was not observed on urban towns.

Also in rural towns, pregnancies among farms workers showed higher possibilities of ending

up on fetus death for CNS and CVS malformation than on non-farm workers women

pregnancies, mainly on towns where agrochemical substances are more consumed. A similar

pattern was observed for specific malformations such as anencephaly and hydrocephaly. The

results of this study suggest that in Brazil the agricultural activity and agrochemical

substances exposure can be associated to the risk of CNS and CVS congenital defects leading

possibly to fetus death.

Keywords: Agrochemical substances. Fetus death. Congenital malformations.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 13

1.1 AGROTÓXICOS ............................................................................................... 13

1.2 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS .................................................................... 15

1.3 ÓBITOS FETAIS .............................................................................................. 17

1.4 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS ................................................................ 21

1.5 FATORES DE RISCO PARA AS MALFORMAÇÕES ................................... 24

1.6 JUSTIFICATIVA ............................................................................................... 25

2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 27

3 MÉTODO .......................................................................................................... 28

3.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO ............................................................................. 28

3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ..................................................................... 28

3.3 DADOS SOBRE CONSUMO DE AGROTÓXICOS ....................................... 28

3.4 DADOS SOBRE ÓBITOS FETAIS .................................................................. 28

3.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................... 29

3.6 RAZÃO DE CHANCE DE MORTALIDADE .................................................. 29

4 ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO .............................................................. 30

5 RESULTADOS ................................................................................................ 31

5.1 ANÁLISE GERAL ............................................................................................. 31

5.2 RAZÃO DE CHANCES DE MORTALIDADE FETAL .................................. 33

6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 41

7 CONCLUSÕES ................................................................................................ 47

REFERÊNCIAS .............................................................................................. 48

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CID Classificação Internacional de Doenças

CO Monóxido de Carbono

DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde

DDT DicloroDifenil-Tricloroetano

DO Declaração de Óbito

EUA Estados Unidos da América

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

mmHg Milímetro de Mercúrio

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

SCV Sistema Cardiovascular

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SINAN Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis

SINDAG Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para Defesa Agrícola

SINITOX Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica

SNC Sistema Nervoso Central

SPSS Statistical Package for the Social Science

SUS Sistema Único de Saúde

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características gerais da população estudada no período de 1996 a

2011.............................................................................................................

32

Tabela 2 Risco de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do

SCV, entre mães agricultoras e outras ocupações nos municípios

brasileiros no período de 1996 a 2011........................................................

33

Tabela 3 Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV,

utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras e outras

ocupações nos municípios brasileiros no período de 1996 a

2011.............................................................................................................

34

Tabela 4 Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do

SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre

mães agricultoras e outras ocupações nos municípios brasileiros no

período de 1996 a 2011...............................................................................

34


SCV estratificada por status urbano e rural, utilizando análise intra

quintil, entre mães agricultoras e outras ocupações nos municípios

brasileiros no período de 1996 a 2011........................................................

35


SCV estratificada por sexo do feto, utilizando analise intra quintil, entre

mães agricultoras e outras ocupações nos municípios rurais brasileiros

no período de 1996 a 2011..........................................................................

36


SCV, utilizando analise inter quintil, em mães agricultoras nos

municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011...........................

37


SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em

mães agricultoras nos municípios rurais brasileiros no período de 1996 a

2011.............................................................................................................

38 (continua)

(continuação)

Tabela 9 Razão de chance de mortalidade fetal por anencefalia estratificada por

sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos

municípios rurais brasileiros período de 1996 a 2011..............................

39

Tabela 10 Razão de chance de mortalidade fetal por hidrocefalia estratificada por


municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011.........................

40

14

1. INTRODUÇÃO

1.1 AGROTÓXICOS

São chamadas de agrotóxicos todas as substâncias químicas ou biológicas destinadas a

controlar, destruir ou prevenir qualquer tipo de espécies de plantas ou animais que causem

dano ou que, de alguma forma, interfiram na produção, processamento, estocagem, transporte

ou comercialização de alimentos, assim como substâncias que possam ser administradas em

animais para o controle de insetos, aracnídeos, entre outros, dentro ou sobre seus corpos, bem

como outras substâncias utilizadas como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores

de crescimento, ou ainda, agentes para prevenir a queda prematura de frutas e substâncias

aplicadas à plantação ou ao produto final para prevenir sua deterioração (WHO/UNEP, 1990;

DICH et al., 1997; SILVA et al., 2005).

Desde os primórdios da agricultura, percebe-se a preocupação do homem em controlar

a ação de organismos que venham a causar danos à produção de alimentos. Por exemplo, o

enxofre elementar foi utilizado pelos chineses no ano 1000 a.C., e compostos sulfurosos na

Europa, no século XVI. Entretanto, foi somente a partir de 1920 que se iniciaram as pesquisas

voltadas para a utilização de substâncias químicas orgânicas como agrotóxicos. Com a

descoberta das propriedades inseticidas do Dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), no final da

década de 30, e de outros organoclorados em meados da década de 40, deu-se início à era dos

inseticidas químicos sintéticos. Sua intensa utilização, nas décadas de 40 e 50, tanto na

agricultura como no controle de vetores de doenças, trouxe inegáveis benefícios à produção

de alimentos e a erradicação de doenças. No entanto, seus efeitos adversos sobre o meio

ambiente, os organismos e, consequentemente, o homem, foram igualmente grandiosos. Após

a Segunda Guerra Mundial, houve um rápido desenvolvimento do campo agroquímico,

principalmente nos estudos com os compostos organofosforados. As pesquisas com esta

classe de substâncias tomaram especial significado nos últimos anos da década de 60, quando

estes são destinados a substituir os organoclorados como escolha para inseticidas (GALLO;

DOULL, 1991).

Os agrotóxicos podem ser classificados por diferentes parâmetros, sendo que um

destes, muito utilizado na área da Saúde, diz respeito à sua toxicidade (WHO, 1990) e,

portanto, obedecendo ao seguinte critério: classe I – extremamente tóxicos, classe II –

altamente tóxicos, classe III – moderadamente tóxicos; e classe IV – pouco tóxicos. Outra

classificação que se faz importante também ressaltar, é baseada no organismo a que se destina

controlar. Segundo este parâmetro, e de acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998), no Capítulo 5.15 referente a intoxicações por

15

agrotóxicos, podemos classificá-los em: inseticidas, herbicidas e fungicidas.

Agrotóxicos, quando utilizados de forma correta, podem ter o seu devido benefício

para a sociedade; entretanto, em certas condições de uso, podem representar um risco para a

saúde humana e o meio ambiente. O envenenamento decorrente da exposição a estas

substâncias químicas, por exemplo, transformou-se num grave problema de saúde pública,

principalmente nos países em desenvolvimento (ABDULLAT et al., 2006).

Entre os grupos profissionais que têm contato com os agrotóxicos, mencionam-se os

trabalhadores da agropecuária, da saúde pública, das empresas de desinsetização, de

transporte e comércio e das indústrias de formulação e síntese (DOMINGUES et al., 2004).

Os trabalhadores agrícolas apresentam elevado risco de intoxicação devido ao contato

intenso com agrotóxicos concentrados (RAINBARD; O´NEIL, 1995). A pele é o órgão mais

exposto durante as pulverizações. O contato pode ocorrer também durante a elaboração das

caldas ou, ainda, durante o manuseio, limpeza do equipamento de pulverização e descarte de

embalagens vazias (SPIEWAK, 2001).

Existe certo consenso científico de que o uso inadequado de agrotóxicos pode

ocasionar nos seres humanos desde efeitos agudos até possivelmente crônicos. Dentre os

efeitos agudos dos inseticidas organofosforados, aparecem durante ou após o contato com o

agrotóxico, podendo ser divididos em efeitos muscarínicos (bradicardia, miose, espasmos

intestinais e brônquicos, estimulação das glândulas salivares e lacrimais); nicotínicos

(fibrilações musculares e convulsões); e centrais (sonolência, letargia, fadiga, cefaléia, perda

de concentração, confusão mental e problemas cardiovasculares) (MARICONI, 1986). Estes

efeitos podem abranger diversos tipos de câncer, defeitos de nascimento, mudanças genéticas

que podem passar a outras gerações, doenças nervosas, alterações do sistema imunológico,

lesões hepáticas, lesões renais, atrofia testicular, etc. (COYE, 1986; HAYES; LAWS, 1991).

Um estudo que ilustra esse fato consiste numa análise ecológica que objetivou

investigar o risco de mortalidade por câncer entre trabalhadores agrícolas e a exposição aos

agrotóxicos em uma importante área agrícola situada no Estado Rio de Janeiro, região Sudeste

do Brasil, onde se observou que trabalhadores agrícolas com faixas etárias entre 50 e 69 anos

apresentaram maior risco para mortalidade por câncer de estômago, esôfago e laringe no

período estudado entre 1979 a 1998 (MEYER et al., 2003).

Entretanto existem estudos que investigam a exposição humana aos agrotóxicos e seu

potencial teratogênico, bem como também os seus efeitos adversos na gravidez, e estes efeitos

incluem, dentre outros, abortos espontâneos, baixo peso ao nascer e diminuição da

circunferência do crânio (WOLFF et al., 2007; WINDHAM; FENSTER, 2008). Resultados

16

observados em estudos experimentais sugeriram que em altas doses, vários inseticidas

induzem efeitos feto-tóxicos, tais como alterações cognitivas e comportamentais

(ROELEVELD et al., 1990).

A exposição a pesticidas tanto no período pré-natal, quanto na adolescência ou na vida

adulta, pode estar relacionada a distúrbios reprodutivos funcionais, como esterilidade e

disfunções eréteis. A zoospermia (ausência de espermatozóides), oligozoospermia

(diminuição do número de espermatozóides), teratozoospermia (alteração na forma),

astenozoospermia (diminuição da motilidade) e necrospermia (diminuição da vitalidade), são

alguns dos motivos que podem levar à esterilidade (WAISSMANN; QUEIROZ, 2006).

1.2 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

No Brasil existem estudos que investigam a associação entre a exposição aos

agrotóxicos e seus efeitos adversos na gravidez, embora estudos com desfechos em óbitos

fetais ainda sejam pouco encontrados na literatura. Na região do Vale do São Francisco, na

cidade de Petrolina, Pernambuco, foi realizado um estudo ecológico que avaliou a associação

entre a exposição dos genitores, que trabalhavam na lavoura ou residiam em locais próximos a

estas, aos agrotóxicos e nascimentos com defeitos congênitos. Os resultados sugeriram

associação entre a exposição aos agrotóxicos e a ocorrência de defeitos congênitos, ainda que

sem significância estatística (odds ratio ajustado = 1,3; IC (95%) = 0,4- 3,9). Os sistemas mais

acometidos foram o musculoesquelético, com 19% das ocorrências, e o nervoso, com 17%.

Do total de nascimentos com defeitos congênitos (n=42), 3% resultaram em natimortos

(SILVA et al., 2011).

Cremonese et al. (2014) em um estudo ecológico, investigaram a associação entre o

consumo per capita de agrotóxicos e taxas de mortalidade infantil por malformações

congênitas do Sistema Nervoso Central (SNC) e do Sistema Cardiovascular (SC), nos

períodos de 1986 a 1990 e 1997 a 2001, observando maiores taxas de mortalidade por estas

duas causas entre aqueles nascidos em cidades rurais com maior consumo de agrotóxicos na

região Sul do Brasil (CREMONESE et al., 2014).

Nos Estados Unidos da América (EUA), em estudo realizado na área rural de

Minnesota, os autores demonstraram maior frequência de anomalias do SNC em filhos de

aplicadores de agrotóxicos, quando comparados com a população geral e separadas por tipo

de cultura, neste caso, as culturas de milho e de soja. E quando compararam a incidência de

malformações nas áreas de alto uso de pesticidas com as áreas de baixo uso de pesticidas,

observaram maior chance de ocorrência (OR=1,86; IC95% = 1,69-2,05) de malformações dos

17

sistemas nervoso central, circulatório e respiratório, urogenital e musculoesquelético

(GARRY et al.,1996).

Em um trabalho do tipo caso-controle que buscou avaliar o risco de malformações

entre filhos de trabalhadores rurais noruegueses, a exposição aos agrotóxicos foi estimada

através do gasto na compra de pesticidas de cada unidade produtora, e na presença ou não de

equipamentos (tratores) para aplicação de agrotóxicos. Observaram os autores que os filhos de

pais expostos a agrotóxicos apresentaram aumento do risco de malformações no SNC em

relação aos filhos de pais não expostos (OR=2,30; IC 95% = 1,31-4,04). As estimativas de

risco para espinha bífida e hidrocefalia também foram elevadas nestas crianças oriundas de

trabalhadores rurais, respectivamente, haja vista os resultados encontrados: OR=2,76 (IC 95%

= 1,07-7,13) e OR=3,49 (IC 95% = 1,34-9,09) (KRISTENSEN et al., 1997).

Já nos resultados encontrados em um delineamento do tipo caso-controle no México,

foram observados que mães expostas a agrotóxicos entre três meses antes e um mês depois da

última menstruação, apresentaram um elevado risco de dar à luz a uma criança com

anencefalia (OR=4,58; IC95% = 1,05 – 19,96) (LACASAÑA et al., 2006).

Entre os potenciais fatores de risco ambientais para Doença Cardíaca Congênita, os

agrotóxicos estão entre os mais estudados, já que são inerentemente tóxicos, e muitas vezes

associados a efeitos adversos na saúde de organismos não-alvos (ENVIRONMENTAL

PROTECTION AGENCY, 2009).

Os resultados de alguns estudos epidemiológicos têm sugerido que os bebês de pais

expostos a agrotóxicos tiveram um risco aumentado de defeitos do septo ventricular

(WILSON et al., 1998; CHIA et al., 2004), enquanto outros não detectaram qualquer

associação (TIKKANEN, 1991; SCHWARTZ et al., 1998).

Em um estudo de caso-controle em Baltimore, também nos Estados Unidos,

pesquisadores encontraram uma associação significativa entre exposição materna a herbicidas

e rodenticidas e transposição de grandes artérias em seus filhos, com uma OR=2,8 (95%

IC=1,3-7.2) e OR=4,7(95% IC=1,4-12,1), respectivamente. Observaram também uma forte

associação entre exposição materna a esses dois tipos de agentes químicos no período de

quatro a seis meses antes da gravidez e a ocorrência deste tipo de malformação nos filhos

nascidos. Apesar de não haver dados específicos sobre o tipo de herbicida ou rodenticida

utilizado pelas mães, observou-se que os rodenticidas eram em sua maioria derivados

cumarínicos, e os herbicidas, compostos do ácido clorofenoxiacético e compostos glifosfatos,

sendo todos os produtos utilizados para controle de pragas no ambiente doméstico

(LOFFREDO et al., 2001).

18

No Brasil percebe-se um alto consumo de agrotóxicos, haja vista a sua posição como o

maior consumidor desses produtos no mundo (MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE, 2014).

Porém, o uso inadequado dessa substância, vinculado à precariedade dos mecanismos de

vigilância, faz com que os trabalhadores das áreas rurais estejam sujeitos a uma série de

problemas relacionados à saúde (PERES; MOREIRA, 2003). E dentre esses desfechos a que

os trabalhadores agricultores podem estar expostos, estão os óbitos fetais.

1.3 ÓBITOS FETAIS

Existem algumas divergências na literatura quanto à exata definição da expressão

óbito fetal, quando se avalia a determinação do período gestacional. Porém, a maioria aceita a

definição de que óbito fetal é a morte do produto da gestação a partir da 22ª semana, antes da

expulsão ou de sua extração completa do corpo materno, independentemente da duração da

gravidez. O óbito ocorre quando, depois da separação, o feto não respirar nem dar nenhum

outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou

movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2009).

De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), em torno de 2,6

milhões de natimortos ocorreram em todo o mundo em 2009. Todos os dias, mais de 8.200

bebês nascem mortos. A maioria destas mortes ocorre em países em desenvolvimento. Pelo

menos metade de todos os natimortos ocorreram no período intraparto. Mortes durante o parto

são responsáveis por 45% dos natimortos no terceiro trimestre, mas apenas por 14% das

mortes no terceiro trimestre de gestação em países desenvolvidos (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2014).

Na América Latina, a mortalidade fetal no período entre 1985 e 1997 foi de 17,6 por

1.000 nascimentos. As taxas mais elevadas foram observadas no Paraguai (52,1 por 1.000

nascimentos) e na Bolívia (44,3 por 1.000 nascimentos). Já as taxas mais baixas ocorreram no

Chile (9 por 1.000 nascimentos), no Uruguai (11,9 por 1.000 nascimentos) e na Costa Rica

(12,6 por 1.000 nascimentos). Nesse período, observou-se um modesto declínio das taxas de

mortalidade fetal na América Latina, de 19,9 por 1.000 nascimentos em 1985, para 13,8 por

1.000 nascimentos em 1997. Entre todos os óbitos fetais, 64% ocorreram no período

anteparto, 12% no período intraparto, e os casos restantes não puderam ser determinados

(CONDE; BELIZÁN; DÍAZ, 2000).

O óbito fetal, além de representar um indicador das condições de saúde de uma

população, reflete também o estado global de saúde materna, a qualidade e a acessibilidade

19

dos cuidados primários de saúde disponíveis para as gestantes e a qualidade da assistência

intraparto (FONSECA, 2004).

A situação da mortalidade fetal no Brasil ainda não é bem conhecida de forma

homogênea, devido à importante subnotificação de óbitos fetais e à qualidade insatisfatória da

informação disponível sobre a duração da gestação nas Declarações de Óbitos. Quando

avançamos no tempo, observamos que somente no ano de 2009 foram notificados no Brasil

32.147 óbitos fetais, dado este que representa uma redução de 18,5% com relação ao ano de

2000. Mas, é oportuno frisar que essa redução foi superior àquela encontrada entre os

nascimentos, que foi de 10,1% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

Talvez este seja um dos fatores que contribuem para uma qualidade deficiente em

relação à informação disponível quanto à avaliação dos óbitos fetais, pois, de acordo com uma

pesquisa realizada em 2001 no município de Ilhéus, na Bahia, os resultados mostraram que

48% dos óbitos neonatais haviam sido registrados como fetais, indicando ser esta prática mais

freqüente em nascidos vivos pré-termo (PINHEIRO, 2004). Outra pesquisa realizada na

região sul do município de São Paulo, encontrou esta situação em 2,5% dos óbitos

investigados (ALMEIDA, 2005).

Vários são os fatores que podem levar ao óbito fetal, porém, tais fatores relacionam-se,

em sua maioria, com a vida materna. Dentre eles, destacam-se: idade materna superior a 35

anos, nuliparidade, perdas fetais anteriores, doenças clínicas prévias à gestação, tais como

hipertensão arterial e diabetes melitus, gemelaridade, malformações congênitas fetais,

tabagismo, infecções bacterianas e viróticas, ausência ou má qualidade da assistência pré-

natal e falha no acompanhamento do trabalho de parto (NURDAN, 2003; FRETTS, 2005).

A associação com a idade materna superior a 35 anos tem sido apontada por muitos

estudos como um fator preponderante como causa de óbito fetal. A idade materna avançada

tem associação com diversas outras variáveis, acarretando aumento do risco de malformações

e de doenças preexistentes à gravidez, como hipertensão e diabetes; porém, em estudos que

utilizaram análise multivariada, mesmo quando controlado o efeito dessas outras variáveis, a

idade persistiu fortemente associada ao óbito fetal (FRETTS, 1995; VARDANEGA, 2002).

Em se tratando da idade avançada, um estudo dinamarquês concluiu que mais da metade das

126.673 gestações que resultaram em aborto espontâneo, gravidez ectópica ou morte fetal

intrauterina, foram de mulheres na idade de 42 ou mais, e que esse resultado provavelmente

decorria do aumento do número de conceptos impróprios à vida, da diminuição uterina e da

função hormonal (ANDERSEN et al., 2000). Em outro estudo, desenvolvido na Inglaterra,

observou-se uma freqüência mais elevada de defeitos congênitos entre os recém-nascidos de

20

mães com idade igual ou acima dos 35 anos, principalmente de anomalias cromossômicas

(NATIONAL STATISTICS ONLINE, 2010).

Em uma revisão sistemática que avaliou todos os estudos publicados sobre

natimortalidade em países em desenvolvimento, no período de 1975 a 2005, a idade materna

foi um fator de risco importante para óbitos fetais. Na área rural da Índia, a taxa de

natimortalidade em fetos oriundos de mulheres entre 20 e 24 anos foi de 121/1.000, enquanto

que em mulheres acima de 40 anos, esta taxa foi de 240/1.000 (McCLURE, 2006).

A hipertensão arterial na gravidez, sob suas diferentes apresentações, configura-se

como uma das grandes causas de mortes fetais. Por definição, a hipertensão na gravidez é o

aumento da pressão arterial durante a gestação, com valores superiores a 140 por 90

milímetros de mercúrio (mmHg), ou também quando a gestante apresenta uma pressão

diastólica igual/superior a 110 mmHg em qualquer medida, ou 90 mmHg em duas medidas

tomadas num intervalo de quatro horas, encontrando-se a mulher sentada e em repouso

(TAVARES, 2002; MARTINS, 2003).

Dentre outras endocrinopatias que se relacionam com a morte fetal, encontram-se as

disfunções tireoidianas e o diabetes (MARIANI, 1994). Porém, nas últimas décadas, com o

controle metabólico mais adequado do diabetes durante a gestação, juntamente com a

monitoração do feto e os cuidados intensivos ao recém-nascido, tem ocorrido uma queda

acentuada da mortalidade perinatal devida ao diabetes. O óbito intrauterino na mulher

diabética pode ser determinado pelas alterações metabólicas, principalmente a hiperglicemia,

a hipoglicemia e a cetoacidose, que ocorrem na presença de um controle inadequado do

diabetes (CECATTI; AQUINO, 1998).

O tabagismo também é considerado um fator de risco para o óbito fetal, e durante a

gestação acarreta sérios prejuízos, já devidamente reconhecidos e relatados, para o

crescimento intrauterino da criança. A mulher quando fuma durante a gestação, expõe seu feto

não apenas aos componentes da fumaça do cigarro que cruzam a placenta, mas também às

alterações na oxigenação e no metabolismo placentário, e às mudanças no seu próprio

metabolismo secundárias ao fumo (WILCOX, 1989; MAINOUS, 1994). O monóxido de

carbono (CO), ao combinar-se com a hemoglobina materna e fetal estabelecendo hipóxia na

mãe e no feto, poderia ser um dos fatores responsáveis pelo sofrimento fetal crônico nas

gestantes fumantes. Estudos já realizados mostram que o monóxido de carbono, em níveis

elevados, interfere prejudicialmente na gestação, levando ao quadro de hipoxemia crônica no

feto (LONGO, 1977;VIGGIANO,1990; PINTO, 2000).

Infecções congênitas ou perinatais podem resultar em invasão do sistema nervoso

21

central, acarretando graves consequências no desenvolvimento das crianças acometidas. Em

princípio, todos os agentes responsáveis por estas infecções podem lesar o sistema nervoso do

recém-nascido, e constituem fator de risco (MUSSI; YAMAMOTO, 1999).

Algumas infecções podem causar graves problemas ao feto, com desfecho ao óbito.

Dentre as infecções bacterianas, destacam-se a sífilis e a corioamnionite grave. No mundo, 2,2

milhões de óbitos fetais ocorrem no terceiro trimestre, antes de iniciar o trabalho de parto,

sendo a sífilis materna uma das causas de óbito, oportunamente manejáveis pelos cuidados

pré-natais (LAWN, 2009). A corioamnionite é decorrente de uma infecção ascendente através

do canal de parto, cuja etiologia nem sempre pode ser reconhecida. Em um estudo de caso-

controle realizado na África, verificou-se que a corioamnionite ocorreu com frequência 2,6

vezes maior em mulheres com natimortos do que em mulheres com recém-nascidos vivos

(MOYO, 1996). Em estudo realizado em Ribeirão Preto, São Paulo, no período de 1978 a

1984, observou-se uma taxa de mortalidade fetal por sífilis de 4,5 por 1000 nascimentos, e

uma prevalência de sífilis entre as mulheres em trabalho de parto de 2,1% (DUARTE et al.,

1987). Já entre as infecções parasitárias, incluem-se a Doença de Chagas, a toxoplasmose e a

malária. E entre as virais, a citomegalovirose e a infecção pelo herpes vírus tipo II

(BENIRSCHKE, 1987).

Outras causas, tais como a desnutrição materna, o uso de quimioterápicos,

antineoplásicos, anticoagulantes orais e drogas ilícitas pela gestante, além das intoxicações

por metais pesados e das alterações uterinas, são causas menos frequentes de morte fetal

(DELLA, 1981; MARIANI, 1994).

Dentre todas as causas citadas anteriormente, as malformações congênitas quando não

ocasionam um dano irreversível ao bebê, podem ser tão agressivas e levar ao óbito ainda in

útero (SCHAUER et al. ,1992).

Dentre os vários fatores associados ao óbito fetal, destacam-se a malformação

congênita, a restrição do crescimento intrauterino, a pré-eclampsia e a obesidade materna

como importantes preditores para mortalidade fetal (FACCHINETTI et al., 2011).

As malformações congênitas e as anormalidades cromossômicas estão entre as causas

mais importantes de óbitos fetais, e para serem diagnosticadas dependem de protocolos que

incluam a necropsia do recém-nascido e o estudo citogenético, ficando muito prejudicados

quando o feto for examinado após um longo período posteriormente ao óbito (RICHARD,

1994).

22

1.4 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

Anomalias ou malformações congênitas são defeitos na forma, estrutura e/ou função

de órgãos, células ou componentes celulares presentes antes do nascimento e surgidas em

qualquer fase do desenvolvimento fetal. O termo congênito significa que o defeito básico está

presente, mas não necessariamente reconhecido no nascimento, podendo ser malformações

internas ou funcionais que só se manifestam com o avanço da idade (BIANCO, 1996;

VICTORA, 2001). Mas também podem ser identificáveis durante a gestação, na fase

neonatal, ou mesmo em um tempo considerável após a concepção, levando a danos

persistentes e irreversíveis de funcionamento ou de aceitação social (CORRADINI et al.,

2002).

Diversos tipos de malformações podem se manifestar ao longo do desenvolvimento

fetal. São classificadas em maiores ou menores, e estão baseadas na gravidade dos achados

anormais. As malformações maiores são as que resultam em graves defeitos anatômicos,

funcionais ou estéticos, e podem muitas vezes levar à morte. Como exemplo, citamos a

anencefalia, a fenda labial ou palatina, a hidrocefalia, a cardiopatia, entre outras. As

malformações menores geralmente não têm importância cirúrgica, médica ou estética, podem

ser únicas, múltiplas e/ou associadas a malformações maiores. Podemos citar o nevus

pigmentares, a prega siamesa, a polidactilia e a clinodactilia do quinto dedo (MARCONDES,

2002).

Os defeitos congênitos são a maior causa de morbidade e mortalidade infantil no

mundo, atingindo cerca de 5% de todos os recém-nascidos globalmente (SHI, 2001;

HOROVITZ, 2005; THULSTRUP, 2006). A Classificação Internacional de Doenças em sua

décima versão (CID-10), em seu Capítulo XVII, agrupa as malformações de acordo com o

sistema fisiológico ou o órgão acometido. Essa classificação é conceituada para padronizar e

catalogar as doenças relacionadas à saúde, e tem como referência a Nomenclatura

Internacional de Doenças estabelecida pela OMS (BRASIL, 2008).

As anomalias congênitas são encontradas em grandes percentuais nos abortamentos,

sugerindo ser essa a evolução natural de parte das gestações com anomalias embrionárias.

Mais de 20% das gestações cujos fetos apresentam malformação terminam em abortamento

espontâneo, e os 80% restantes nascerão vivos ou mortos, resultando estes últimos em 3% a

5% de recém-nascidos com anomalias congênitas (RANKIN et al. 2005; AMORIM et al.,

2006; NIKKILÄ et al., 2006).

Na América Latina as anomalias congênitas são responsáveis por 25% das internações

pediátricas, e representam a terceira causa de mortalidade entre as crianças no primeiro ano de

23

vida (MONLLEO, 2006). No Brasil, com a queda da mortalidade infantil por doenças

infecciosas, parasitárias e respiratórias, houve um aumento da participação relativa dos

defeitos congênitos nas mortes infantis, pois, à medida que as outras causas de morte são

controladas, eles assumem um papel proporcionalmente maior (GEREMIAS et al., 2009).

Alguns autores afirmam que no Brasil, em relação à incidência de malformações congênitas,

os dados estatísticos são controversos, e que a literatura não considera grupos multiétnicos na

obtenção dos resultados, o que dificulta a compreensão da incidência aproximada destes

distúrbios em diferentes regiões, bem como no País inteiro (PEREIRA et al., 2008). Contudo,

autores relatam que 3% ou 4% dos recém-nascidos apresentam algum defeito congênito

grave, e que 7,5% das crianças menores de cinco anos têm um defeito desse tipo. Algumas

demandam tratamento, enquanto outras não podem ser tratadas. Nesse último caso, a criança

permanece incapacitada (SOUSA, 2003). No entanto, a prevalência de malformações

congênitas é comumente subestimada devido ao sub-registro, que é particularmente alto nos

países em desenvolvimento (GUERRA et al., 2008; LUQUETTI; KOIFMAN, 2009).

As anomalias congênitas de maior gravidade e que mais estão presentes, são as que

envolvem o SNC e o SCV. O desenvolvimento do embrião é facilmente perturbado durante a

formação dos tecidos e órgãos, sendo o tipo de anomalia dependente de quais partes destes

tecidos e órgãos estarão mais suscetíveis no momento de ação do teratógeno (MOORE, 2004).

Nos humanos, o sistema nervoso apresenta, juntamente com o coração, uma sensibilidade

mais prematura, com maior vulnerabilidade para doenças do tubo neural ocorrendo durante o

período de 15 a 30 dias, visto que o fechamento do tubo neural ocorre entre o 23º e 26º para o

neuróporo cefálico, e entre o 26º e 30º para o neuróporo caudal (HUNTER, 1983; ELWOOD

et al., 1992).

A malformação fetal é também uma das causas relacionadas ao óbito fetal, e a sua

incidência pode variar de acordo com a população analisada. Em um estudo que avaliou os

fatores de risco para o óbito fetal em mulheres de diferentes etnias, ocorridos em cinco

centros perinatais nos Estados Unidos, os pesquisadores observaram que 5,7% desses óbitos

estavam associados a anomalias congênitas, das quais 13% eram cromossômicas e 87%,

estruturais. As malformações do SNC foram as mais frequentes (48%) e as gastrintestinais e

cardíacas estavam presentes em 9% dos casos (COPPER et al., 1994). Já em uma análise

retrospectiva de 745 óbitos fetais ocorridos entre 1990 a 1994 em Los Angeles (EUA), foi

observado que nos óbitos fetais com causa conhecida, 42% eram devidos à anomalias

cromossômicas ou anatômicas, o que correspondia a 27% do total de óbitos fetais do estudo

(INCERPI et al., 1998). E em outro estudo realizado em uma maternidade-escola em

24

Pernambuco, foi verificado que as malformações fetais corresponderam a 10,3% dos casos

(ANDRADE et al., 2009).

Dentre os subtipos mais comuns de malformações do SCV incluem-se fibrilação

ventricular ou defeitos septais, transposição dos grandes vasos, tronco arterioso persistente,

teratologia de Fallot e coarctações (ROGER et al., 2012). E entre as malformações mais

comuns relacionadas ao SNC associadas com o fechamento do tubo neural, estão a

anencefalia, a encefalocele, a espinha bífida e a espinha bífida oculta (LUQUETTI;

KOIFMAN, 2009).

A doença cardíaca congênita define um grande conjunto de déficits estruturais e

funcionais que surgem durante a embriogênese cardíaca, sendo o tipo mais comum de defeito

de nascença, e responsável por um terço de todas as principais anomalias congênitas. No

mundo todo, 1,35 milhões de crianças nascem com doença coronariana a cada ano, sendo

também identificada em 10% dos óbitos fetais. Presume-se ser uma causa substancial de

morte fetal precoce (HOFFMAN, 1995). A prevalência de doença coronariana varia entre os

países e continentes (VAN DER LINDE, 2011). Na América do Norte ocorre em 8,1 por

1.000 nascidos vivos, enquanto na Ásia a prevalência é de 9,3 por mil nascidos vivos, uma

diferença que é atribuída, em parte, a maiores taxas de consanguinidade (VAN DER LINDE,

2011). Como o espectro completo de defeitos cardíacos congênitos inclui lesões leves, que

são clinicamente inativas há décadas, por exemplo, o bloqueio átrio ventricular com uma

prevalência na população que varia de 0,5% a 0,9%, a prevalência mundial de todos os casos

de doença cardíaca congênita pode exceder as estimativas (BASSO et al., 2004; NISTRI et

al., 2005).

As malformações congênitas do SNC têm alta prevalência, atingindo de 1 a 10 por

1.000 dos nascidos vivos (NORONHA et al., 2000). Tal estatística pode variar sazonalmente,

entre países e grupos étnicos, ou quando observada em serviços de diagnóstico pré-natal e de

neonatologia (BARROS et al., 2012). Aproximadamente 21% das malformações congênitas

envolvem o SNC, constituindo um dos defeitos congênitos mais comuns, podendo ocorrer

isoladamente ou em combinação com outras malformações, desse ou de outro segmento

(PITKIN, 2007).

Estudo observacional, transversal e descritivo, realizado na Maternidade Nossa

Senhora de Lourdes e no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, que teve

como objetivo identificar a prevalência de malformações congênitas relacionadas ao SNC e

malformações associadas diagnosticadas pela ultrassonografia obstétrica em gestantes de alto

risco, teve como resultado que as malformações do SNC, sem outras malformações

25

associadas, ocorreram em 65,78% dos casos, tendo os seguintes resultados: hidrocefalia,com

37,5%; mielomeningocele, com 15%; encefalocele, com 12,5%; agenesia de corpo caloso,

com 12,5%; anencefalia, com 12,5%; holoprosencefalia, com 7,5%; Dandy-Walker, com

7,5%; Arnold-Chiari, com 5,0%; hidranencefalia, com 5,0%; meningocele, com 5,0% e cisto

aracnoideo, com 2,5% (BARROS et al., 2012).

1.5 FATORES DE RISCO PARA AS MALFORMAÇÕES

Existem diversos fatores de risco que podem estar associados à etiologia das

malformações congênitas, e dentre alguns desses fatores destacam-se os genéticos, os

multifatoriais e os ambientais. As doenças genéticas com envolvimento cromossômico

ocorrem devido a um erro no processo de gametogênese (do óvulo ou do espermatozóide). O

concepto pode apresentar um número maior ou menor de cromossomos (aberração

cromossômica numérica) ou apresentar cromossomos contendo alterações estruturais

(JORDE, 1999). Aberrações cromossômicas são comuns e estão presentes em 6 a 7% dos

zigotos; quanto ao tipo, podem ser numéricas ou estruturais e envolvem um ou mais

cromossomos sexuais ou autossomos (THOMPSON et al., 1993; SEGRE et al., 1997;

JONES, 1998; JORDE, 1999; PINTO, 2002).

Em relação às causas multifatoriais, a maioria das anomalias congênitas não está

relacionada a genes isolados ou defeitos cromossômicos. Muitas malformações congênitas são

resultantes da combinação de um ou mais genes e fatores ambientais, chamados de herança

multifatorial. Diferentemente de doenças monogênicas, em que se consegue com segurança

calcular os riscos da ocorrência de doença, as de herança multifatorial são calculados

empiricamente, baseados na observação direta em estudos de grandes agrupamentos de

famílias (WILSON, 1977).

A qualidade ambiental é um tema que tem despertado interesse e preocupação nas

últimas décadas. Efeitos da bomba atômica, acidentes nucleares e pesticidas, contaminação

industrial, entre outros, são questões de debate e investigação com ênfase no que se refere às

suas consequências na saúde reprodutiva da população. Os fatores ambientais exercem uma

influência parcial ou total sobre algumas doenças humanas (WILSON, 1977).

O desenvolvimento, a industrialização e a urbanização trazem consigo problemas

ambientais em razão das modificações pela ação humana, como é comum nos grandes

centros. Há alteração da qualidade do ar e da água, além da predisposição às doenças

características do meio rural, que se adaptam a certas condições de transmissão em focos

urbanos, gerando problemas ambientais que são simultaneamente considerados problemas

26

de saúde (FREITAS, 2003).

Acredita-se que o Ser humano possa estar exposto a cinco milhões de substâncias

químicas, porém, apenas 1.500 foram utilizadas em experimentos com animais, e

aproximadamente 40 foram comprovadamente teratogênicas (ALBUQUERQUE et al., 2010).

A ação de um agente teratogênico na reprodução humana é variada, podendo provocar

aborto, malformações, retardo do crescimento intrauterino ou deficiência mental. Sua ação

depende de fatores como: estágio do desenvolvimento do concepto, relação dose-efeito,

genótipo materno-fetal e mecanismo patogênico específico de cada agente (TORALLES et

al., 2009).

A contaminação ambiental causada pelo uso de agrotóxicos tem gerado preocupações

quanto ao uso inadequado destes compostos, devendo ser tomadas precauções quanto à sua

aplicação, resíduos provenientes das mais diversas fontes e a disposição final adequada desses

resíduos, sem comprometimento do meio ambiente (LUCHINI; ANDRÉA, 2000).

1.6 JUSTIFICATIVA

A exposição aos agrotóxicos é fator de risco para a saúde humana, bem como para o

meio ambiente. Tem-se detectado por meio de estudos realizados por profissionais da saúde, a

presença de substâncias oriundas dos agrotóxicos em amostras de sangue humano, no leite

materno e em resíduos presentes em alimentos consumidos pela população em geral

(WILSON, 1977; SILVA et al., 2005).

Além dos problemas relacionados à saúde humana, os agrotóxicos possuem efeitos

sobre o ambiente, podendo atingir lagos e lagoas através das chuvas que levam sedimentos

para os córregos e rios, onde se depositam no fundo servindo de alimento para várias espécies

de animais como peixes, anfíbios e répteis, levando à extinção desses por conta das

modificações do ambiente causadas por essas substâncias tóxicas (PIGNATI, 2013).

Dados epidemiológicos de doenças de regiões que usam muito agrotóxico com outras

que usam pouco, podem servir de comprovação para comparar tal fato. Por exemplo, nas três

regiões do Mato Grosso onde mais se produz soja, milho e algodão, há uma incidência três

vezes maior de intoxicação aguda por agrotóxicos, comparando com outras 12 regiões que

produzem menos e usam menos agrotóxicos. Além disso, essas regiões que produzem mais

soja, milho e algodão apresentam incidências duas vezes maior de câncer em crianças e

adultos, e de malformações em recém-nascidos do que em outras regiões que produzem

menos e usam menos agrotóxicos, isso porque estão usando vários agrotóxicos que são

cancerígenos e teratogênicos (PIGNATI,2013).

27

O presente estudo justifica-se pelo fato de o Brasil estar atualmente na posição de

maior consumidor de agrotóxicos do mundo (MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE, 2015),

bem como pela importância de haver, ainda, poucos estudos que associem óbitos fetais por

malformações congênitas devido à exposição a pesticidas no País. Portanto, faz-se pertinente

que haja mais pesquisas nesta linha de investigação, como este trabalho que pode contribuir

como um alerta para os potenciais efeitos oriundos da contaminação ambiental e ocupacional

por agrotóxicos e que possa auxiliar em planejamentos de políticas públicas que venham a

minimizar os impactos do uso maciço de agrotóxicos no meio rural.

Outro fato de grande relevância consiste em dados que podem estar subnotificados,

levando a falsas estimativas de risco na população rural e também não rural (SOARES et al.,

2003; RIGOTTO et al., 2013).

28

2. OBJETIVOS

2.1. GERAL

-Analisar a possível associação entre o consumo de agrotóxicos e óbitos fetais por

malformações congênitas no Brasil.

2.2. ESPECÍFICOS

- Levantar dados sobre o consumo de agrotóxicos no Brasil;

- Relacionar óbitos fetais por malformações congênitas no período de 1996 a 2011, de

acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) na população brasileira;

- Analisar a associação entre consumo de agrotóxicos, atividade agrícola e óbitos

fetais por malformações do SNC e SCV na população brasileira.

29

3. MÉTODO

3.1. POPULAÇÃO DE ESTUDO

A população de estudo foi constituída pelos registros das gestações que resultaram em

óbito fetal por malformações congênitas relacionados ao Sistema Nervoso Central e ao

Sistema Cardiovascular no Brasil, no período de 1996 a 2011. Os dados de mortalidade foram

obtidos a partir do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

3.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo Ecológico no qual buscou-se avaliar a associação entre o

consumo per capita de agrotóxicos no ano de 1996 e mortes fetais por malformações

congênitas no período de 1996 a 2011. O consumo per capita foi utilizado como estimativa de

medida indireta da exposição populacional aos agrotóxicos.

3.3. DADOS SOBRE CONSUMO DE AGROTÓXICOS

Os dados sobre consumo de agrotóxicos foram obtidos a partir do Censo Agropecuário

do ano de 1996, disponíveis no website do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE). Esses dados contêm informações sobre o total gasto em agrotóxicos em cada

município brasileiro.

Para estimar o consumo per capita de agrotóxicos no ano de 1996, dividimos o total

gasto em agrotóxicos, em reais, pela população total de cada município brasileiro, utilizando

como fonte de dados a contagem populacional do ano de 1996.

3.4. DADOS SOBRE ÓBITOS FETAIS

A partir do Sistema de Informação em Mortalidade do Ministério da Saúde

(DATASUS), obtivemos as informações dos óbitos fetais relacionados a malformações

congênitas, bem como a todas as outras causas, ocorridos no período de 1996 a 2011,

considerado pertinente para análise da possível associação entre o consumo per capita de

agrotóxicos e os desfechos estudados. As malformações congênitas, a partir de 1996, estão

incluídas no Capítulo XVII da Classificação Internacional de Doenças em sua décima versão

(CID-10) como malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas. No

presente estudo, foram selecionados os dados dos óbitos fetais decorrentes de malformações

do SNC (CID10: Q00 a Q07) e do SCV (CID10: Q20 a Q28), que são geralmente

incompatíveis com a vida, sendo as de relevância para o presente estudo.

Destacamos duas malformações de grande ocorrência na população, por

30

considerarmos relevantes para uma análise dentro das malformações relacionadas ao SNC,

que foram: anencefalia e hidrocefalia, cada uma delas analisada especificamente para a

população de mães agricultoras.

3.5. ANÁLISE DOS DADOS

Para realizar a análise de correlação, utilizamos o programa estatístico Statistical

Package for the Social Science, conhecido pela sigla SPSS em sua vigésima versão.

3.6. RAZÃO DE CHANCE DE MORTALIDADE

Os municípios brasileiros com suas respectivas taxas de mortalidade fetal por

malformações (SNC e SCV) foram ordenados de acordo com seu consumo per capita de

agrotóxicos, do menor consumo para o de maior consumo. Então, os municípios foram

divididos em quintis de consumo de agrotóxicos a fim de calcularmos as razões de taxa de

mortalidade fetal por malformação do SNC e SCV em cada quintil de consumo entre mães

agricultoras, comparados com mães de outras ocupações (análise intra quintil). Também

foram calculadas as razões de taxa somente entre mães agricultoras nos municípios rurais

entre cada quintil de consumo e o quintil de referência, 1º quintil (análise inter quintil). Para o

cálculo das razões de taxa de mortalidade fetais, foi calculada uma taxa de mortalidade fetal

por malformação do SNC e SCV para cada quintil. As taxas foram obtidas somando-se o total

desses óbitos ocorridos nos municípios que compuseram cada quintil, no período específico, e

dividindo-se a soma pelo número de nascidos vivos, no meio do período, nos mesmos

municípios. As razões de taxa de mortalidade fetal foram estratificadas por sexo. Intervalos de

confiança com erro menor ou igual a 5% foram igualmente calculados para razão de taxa.

Calculamos também as razões de chance de mortalidade fetal por malformações do

SNC e SCV para mães agricultoras, quando comparadas com mães não agricultoras. O

cálculo da razão de chance de mortalidade encontra-se detalhadamente descrito em

publicações anteriores (MIETTINENAND WANG, 1981; MEYER et al., 2003). De forma

resumida, calcula-se a chance de mortalidade para uma causa específica através da razão do

número de mortes por esta causa específica, no nosso caso óbito fetal por malformação do

SNC e SCV, pelo número de mortes por causas auxiliares, na população de estudo. Esta razão

é, então, dividida pela razão equivalente na população de referência. Da mesma forma que

para as razões de taxa de mortalidade, as razões de chance de mortalidade foram estratificadas

por sexo e tiveram seus intervalos de confiança de 95% estabelecidos.

31

4. ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO

Por se tratar de um estudo que envolveu apenas a análise de dados secundários, não

nominais e de acesso público (DATASUS), não houve necessidade de submetê-lo à aprovação

de um Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com os termos da Resolução nº 466/12 do

Conselho Nacional de Saúde.

32

5. RESULTADOS

5.1. ANÁLISE GERAL

A Tabela 1 apresenta uma descrição geral dos óbitos fetais analisados neste estudo.

Integraram o estudo 578.697 registros de óbitos fetais ocorridos no período de 1996 a 2011,

no Brasil. Destes, 9.349 (1,62%) foram relacionados a óbitos por malformações do SNC, e

2.172 (0,38%) a óbitos por malformações do SCV. Juntas, as malformações foram

responsáveis por 2% dos óbitos ocorridos neste período, em todos os municípios brasileiros

participantes do estudo. Os óbitos fetais relacionados a outras causas correspondem a 98%.

Em relação à ocupação profissional das genitoras, observa-se que 38.472 (6,6%)

exercem atividade agrícola, e 540.225 (93,4%), outras atividades profissionais.

A maior frequência de idade das mães foi observada para a faixa etária de 18 a 35 anos

(76,5%). Aquelas com idades entre 10 e 17 anos e com idades superiores a 36 anos,

apresentaram frequências de 10,7% e 12,8%, respectivamente. Do total de óbitos, aqueles sem

informação para idade da mãe, entendido como missing, representou 22,1%.

Quanto à escolaridade, as mães distribuíram-se da seguinte forma: sem escolaridade,

com 46.472 (14%); de 1 a 3 anos de estudo, com 60.019 (18%); de 4 a 7 anos de estudo, com

112.959 (33,9%); de 8 a 11 anos de estudo, com 83.558 (25,1%); e 12 anos ou mais de estudo,

com 29.836 (9%). Óbitos sem informação (missing) de escolaridade da mãe somaram 245.853

(42,5%).

Em relação ao sexo dos fetos, temos uma frequência de 285.570 óbitos do sexo

masculino (49,3%), 238.794, do sexo feminino (41,3%), e os dados perdidos para esta

variável foram de 54.333 (9,4%).

Para este estudo, os pesos dos fetos estão classificados de acordo com o critério

adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a saber: baixo peso, com frequência de

323.634 (55,9%); peso insuficiente, com 51.113 (8,8%); peso adequado, com 65.271 (11,3%);

e excesso de peso, com 13.007 (2,2%). Os dados perdidos corresponderam a 21,7%.

Vale ressaltar que as categorias utilizadas para análise deste estudo foram somente a

ocupação da mãe, o sexo dos fetos e as malformações congênitas. As demais categorias

representadas na tabela 1 não foram utilizadas devido ao percentual de missing encontrado,

acima de 20%, o que consideramos que poderia interferir na fidedignidade da análise desses

dados.

Foram analisados 5.564 municípios brasileiros, entre urbanos e rurais, que

apresentaram consumo per capita de agrotóxicos. No geral, a média de gasto per capita com

agrotóxicos por município variou de R$ 0,17 para os municípios pertencentes ao quintil de

33

menor consumo (1oquintil) a R$ 98,63 para os municípios pertencentes ao quintil de maior

consumo (5º quintil).

Tabela 1: Características gerais da população estudada no período de 1996 a 2011

Frequência Absoluta Frequência Relativa

OCUPAÇÃO DA MÃE

Mãe agricultora 38.472 6,6%

Outras ocupações 540.225 93,4%

Total 578.697 100%

IDADE MÃE

10 a 17 anos 48.219 8,3%

18 a 35 anos 344.841 59,6%

≥ 36 anos 57.680 10,0%

missing 127.957 22,1%

Total 578.697 100%

ESCOLARIDADE MÃE

Sem escolaridade 46.472 8,0%

1 a 3 anos de estudo 60.019 10,4%

4 a 7 anos de estudo 112.959 19,5%

8 a 11 anos de estudo 83.558 14,4%

12 anos e mais de estudo 29.836 5,2%

missing 245.853 42,5%

Total 578.697 100%

SEXO (feto)

Masculino 28.5570 49,3%

Feminino 23.8794 41,3%

missing 54.333 9,4%

Total 578.697 100%

PESO (feto)

Baixo Peso 323.634 55,9%

Peso Insuficiente 51.113 8,8%

Peso adequado 65.271 11,3%

Excesso de peso 13.007 2,2%

missing 125.672 21,7%

Total 578.697 100%

Malformações I (feto)

SNC 9.349 1,6%

Outras causas 569.348 98,4%

Total 578.697 100%

Malformações II (feto)

SCV 2.172 0,4%

Outras causas 57.6525 99,6%

Total 578.697 100%

34

5.2. RAZÃO DE CHANCES DE MORTALIDADE FETAL

Ao analisarmos a ocupação das mães, e especificamente a mãe agricultora, em relação

às mães que possuem outras ocupações, para o conjunto de todos os óbitos fetais,

praticamente não foram observadas diferenças na mortalidade fetal por malformações do SNC

(OR: 1,02; IC95%: 0,94-1,10). No entanto, para mortalidade fetal das malformações

cardiovasculares, ser mãe agricultora configurou-se com um fator de proteção (OR: 0,63;

IC95%: 0,51-0,77), conforme podemos observar na tabela 2.

Tabela 2: Risco de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do SCV,

no período de 1996 a 2011, entre mães agricultoras e outras ocupações

nos municípios brasileiros

OCUPAÇÃO DAS

MÃES

ÓBITOS FETAIS

SNC

OUTRAS

CAUSAS

ÓBITOS FETAIS

SCV

OUTRAS

CAUSAS

Agricultoras 632 37840 93 38379

Outras ocupações 8717 531508 2079 538146

OR e IC95% OR=1,02; IC 95%=0,94-1,10 OR=0,63; IC 95%=0,51-0,77

Porém, utilizando a análise intra quintil, em que o risco de mortalidade fetal por

malformações do SNC e do SCV entre mães agricultoras é comparado com o mesmo risco em

mães de outras ocupações, de acordo com os quintis de consumo per capita de agrotóxicos

nos municípios brasileiros (urbanos e rurais), podemos agora observar, na tabela de número 3,

que mães agricultoras pertencentes ao quintil de maior consumo apresentaram maiores

chances de ter gestações finalizadas em óbitos fetais por malformações do SNC (OR=1,49;

IC: 1,14-1,96) que mães de outras ocupações; e quando avaliada a chance de morte fetal por

malformações do sistema cardiovascular, não foram encontrados resultados estatisticamente

significativos.

35

Tabela 3: Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV

utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras e outras ocupações

nos municípios brasileiros de 1996 a 2011

SNC SCV

Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,01 (0,86-1,17) 0,72 (0,94-1,05)

2º quintil 1,06 (0,90-1,25) 0,94 (0,64-1,37)

3º quintil 1,03 (0,85-1,24) 0,47 (0,26-0,87)

4º quintil 1,06 (0,84-1,36) 0,87 (0,50-1,52)

5º quintil 1,49 (1,14-1,96) 0,71 (0,31-1,60)

Já na tabela 4, analisamos as razões de chance de mortalidade por malformações do

SNC e SCV estratificadas por sexo do feto, em uma análise intra quintil e, a partir disso,

observamos que nos dois quintis de maior consumo per capita (4º e 5º quintis), mães que

exercem atividade agrícola apresentaram maiores chances de que suas gestações resultem em

óbitos fetais do sexo masculino, com OR=1,58 (IC 95%:1,13-2,19) e OR=1,95 (IC 95% :1,33-

2,86), respectivamente. Não foram observados aumentos significativos de risco para

malformações do SNC em fetos do sexo feminino oriundos de mães agricultoras, bem como

para malformações do SCV para ambos os sexos.

Tabela 4: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV

estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras

e outras ocupações nos municípios brasileiros período de 1996 a 2011

SNC SCV

masculino feminino masculino feminino

Consumo

1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,15 (0,91-1,44) 0,85 (0,86-1,07) 0,66 (0,37-1,17) 0,82 (0,45-1,48)

2º quintil 1,08 (0,83-1,40) 1,03 (0,81-1,29) 0,70 (0,38-1,28) 1,22 (0,71-2,07)

3º quintil 1,05 (0,76-1,43) 1,04 (0,81-1,34) 0,32 (0,10-1,00) 0,54 (0,24-1,23)

4º quintil 1,58 (1,13-2,19) 0,75 (0,51-1,11) 0,72 (0,29-1,76) 0,89 (0,39-2,04)

5º quintil 1,95 (1,33-2,86) 1,19 (0,79-1,79) 0,55 (0,13-2,24) 0,99 (0,36-2,72)

36

Apropriando-se da análise intra quintil, verificamos as razões de chances de

mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV estratificada segundo o status de

município, se urbano ou rural, e percebemos que a partir desta análise ocorreram padrões

distintos de risco de morte por malformações quando estratificamos os municípios em

questão, nos quintis de consumo per capita, conforme a tabela 5. Podemos observar que nos

municípios em geral, ou seja, independentemente de seu status urbano/rural, houve aumento

no risco de morte fetal por malformações do SNC no quarto e quinto quintis de consumo de

agrotóxicos, respectivamente (OR=1,17; IC 95%: 1,10-1,25) e (OR=1,18; IC 95%: 1,09-1,28).

No entanto, ao estratificarmos a análise em municípios urbanos e rurais, observamos que entre

os municípios urbanos, houve ligeiro aumento de risco de morte fetal por malformação do

SNC para aqueles municípios do quarto quintil de consumo de agrotóxicos (OR=1,16; IC

95%:1,01-1,33). Já entre os municípios rurais, houve aumento no risco de óbito fetal por estas

mesmas malformações nos municípios do terceiro quintil (OR=1,11: IC 95%: 1,02-1,22),

quarto quintil (OR=1,23; IC 95%:1,14-1,34) e quinto quintil (OR=1,24; IC 95%: 1,13 -1,37).

Em relação ao risco de mortes fetais por malformações do SCV, observamos aumento

desse risco apenas para municípios rurais no quarto quintil (OR=1,37; IC 95%: 1,15-1,63) e

quinto quintil (OR=1,29; IC 95%: 1,04-1,58).

Tabela 5: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV

estratificada por status urbano e rural, utilizando análise intra quintil, entre mães

agricultoras e outras ocupações nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2011

SNC SCV

Geral Urbano Rural Geral Urbano Rural

Consumo

1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% OR IC95% OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,00 (0,96-1,04) 1,00 (0,95-1,05) 1,00 (0,93-1,08) 1,00 (0,92-1,09) 1,00 (0,90-1,11) 1,00 (0,85-1,17)

2º quintil 0,99 (0,93-1,05) 0,90 (0,81-0,99) 1,00 (0,92-1,09) 0,91 (0,80-1,04) 1,00 (0,83-1,20) 1,03 (0,86-1,23)

3º quintil 1,03 (0,97-1,09) 0,93 (0,84-1,04) 1,11 (1,02-1,20) 0,89 (0,78-1,01) 1,04 (0,85-1,27) 1,01 (0,85-1,21)

4º quintil 1,17 (1,10-1,25) 1,16 (1,01-1,33) 1,23 (1,14-1,34) 1,03 (0,89-1,18) 0,86 (0,63-1,17) 1,37 (1,15-1,63)

5º quintil 1,18 (1,09-1,28) 1,20 (0,97-1,49) 1,24 (1,13-1,37) 1,00 (0,84-1,20) 0,73 (0,43-1,24) 1,29 (1,04-1,58)

A tabela 6 apresenta uma análise intra quintil da razão de chance de mortalidade fetal

por malformações do SNC e SCV estratificada pelo sexo do feto, mas apenas nos municípios

rurais brasileiros e, desta forma, podemos perceber claramente que em municípios rurais, o

risco de morte fetal pelas malformações estudadas está aumentado nos quintis de maior

consumo per capita, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino. E o fato de mães

37

agricultoras estarem supostamente mais expostas que mulheres de outras ocupações, tais

resultados corroboram isso. Para mortalidade fetal por malformações do SNC entre fetos do

sexo masculino, foi verificado que ocorreu um aumento significativo do risco no quarto e

quinto quintis de consumo (OR=1,21; IC 95%: 1,06-1,38) e (OR=1,26; IC 95%: 1,09-1,46),

respectivamente. O mesmo pode ser observado entre fetos do sexo feminino no terceiro,

quarto e quinto quintis (OR=1,23 IC 95%: 1,10-1,37); (OR=1,26; IC 95%: 1,13-1,42) e

(OR=1,27; IC95%: 1,11-1,45), respectivamente. Já para as malformações do SCV,

observamos um significativo aumento do risco para o quarto e quinto quintis de consumo

(OR=1,57; IC 95%: 1,20-2,07) e (OR=1,58; IC 95%: 1,15-2,16), respectivamente, entre fetos

do sexo feminino.

Mesmo não sendo aumentos considerados significativos, não podemos deixar de

ressaltar o risco de morte por malformação do SCV observado no quarto quintil entre fetos do

sexo masculino (OR= 1,26; IC 95%: 0,97-1,62), e no terceiro quintil entre fetos do sexo

feminino (OR= 1,29; IC 95%: 0,98-1,68).

Tabela 6: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV

estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre mães

agricultoras e outras ocupações nos municípios rurais brasileiros de 1996 a 2011

SNC SCV


Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,00 (0,89-1,12) 1,00 (0,90-1,11) 1,00 (0,79-1,26) 1,00 (0,77-1,30)

2º quintil 0,98 (0,87-1,13) 1,07 (0,95-1,20) 1,02 (0,79-1,32) 1,18 (0,89-1,56)

3º quintil 0,99 (0,88-1,14) 1,23 (1,10-1,37) 0,83 (0,63-1,09) 1,28 (0,98-1,68)

4º quintil 1,21 (1,06-1,38) 1,26 (1,13-1,42) 1,26 (0,97-1,62) 1,57 (1,20-2,07)

5º quintil 1,26 (1,09-1,46) 1,27 (1,11-1,45) 1,10 (0,81-1,50) 1,58 (1,15-2,16)

Nesta etapa, vemos a necessidade de analisar apenas a população de mães agricultoras

nos municípios rurais, sendo bem pertinente, haja vista o entendimento de que pertença ao

grupo que possui um risco maior de exposição aos agrotóxicos que outros grupos, desta forma

necessitando de uma observação específica, conforme podemos verificar na tabela 7, na qual

podemos observar em uma análise inter quintil que mães agricultoras que integram o quarto

quintil (OR=1,38; IC 95%: 1,04-1,84) e quinto quintil (OR=1,90; IC 95%: 1,40-2,57)

apresentaram maiores chances de ter óbitos fetais do que mães agricultoras dos 1º, 2º e 3º

quintis. Não foram observados riscos para malformações relacionadas ao SCV.

38

Tabela 7: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV,

utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos municípios rurais

brasileiros no período de 1996 a 2011

SNC SCV

Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95%

1ºquintil 1,00 1,00

2ºquintil 1,09 (0,88-1,36) 1,36 (0,80-2,32)

3ºquintil 1,19 (0,93-1,51) 0,63 (0,30-1,36)

4ºquintil 1,38 (1,04-1,84) 1,51 (0,74-3,06)

5ºquintil 1,90 (1,40-2,57) 1,37 (0,58-3,28)

E prosseguindo na análise inter quintil no mesmo grupo de mães agricultoras, mas

desta vez estratificado pelo sexo dos fetos, podemos observar os resultados apresentados na

tabela 8. Partindo dessa análise, constatamos que foi possível observar que o risco de

malformações está aumentado com significância estatística em fetos do sexo masculino,

oriundos de mães agricultoras nos dois maiores quintis de consumo per capita de agrotóxicos,

conforme as razões de chance encontradas, respectivamente, OR= 1,63 (IC95%: 1,12-2,38) e

OR=2,06 (IC95%: 1,36-3,13). Risco aumentado de morte por malformações do SNC também

pode ser observado em fetos do sexo feminino na mesma população de análise no terceiro

quintil (OR= 1,47; IC95%:1,06-2,03) e no quinto quintil (OR= 1,72; IC95%: 1,10-2,70).

Embora não tenha sido encontrado aumento do risco de mortalidade fetal por malformação do

SCV nos quintis de consumo, chamam a atenção para fetos do sexo feminino o quarto e o

quinto quintis, respectivamente, com razões de chance de OR=1,70 (IC95%: 0,64-4,52) e

OR=1,87 (IC95%: 0,60-5,78).

39

Tabela 8: Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC

e do SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em

mães agricultoras nos municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011

SNC SCV


Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

1ºquintil 1,00 1,00 1,00 1,00

2ºquintil 0,94 (0,68-1,29) 1,26 (0,93-1,70) 1,09 (0,50-2,38) 1,65 (0,79-3,46)

3ºquintil 0,92 (0,64-1,32) 1,47 (1,06-2,03) 0,41 (0,12-1,44) 0,87 (0,33-2,32)

4ºquintil 1,63 (1,12-2,38) 1,12 (0,72-1,74) 1,33 (0,47-3,72) 1,70 (0,64-4,52)

5ºquintil 2,06 (1,36-3,13) 1,72 (1,10-2,70) 0,90 (0,20-3,97) 1,87 (0,60-5,78)

Corroborando o resultado anterior, podemos perceber que o aumento significativo do

risco de morte permanece entre as malformações do SNC para fetos dos sexos masculino e

feminino. A partir disso, podemos constatar que foi possível observar que o risco de

malformações está aumentado com significância estatística, em fetos do sexo masculino

oriundos de mães agricultoras nos dois maiores quintis de consumo per capita de agrotóxicos,

conforme as razões de chance encontradas, respectivamente, OR= 1,63 (IC95%: 1,12-2,38) e

OR=2,06 (IC95%: 1,36-3,13). E em fetos do sexo feminino, temos o risco aumentado nos

terceiro (OR= 1,47; IC95%:1,06-2,03) e quinto quintis (OR= 1,72; IC95%: 1,10-2,70).

Embora não tenha sido encontrado aumento do risco de mortalidade fetal por malformação do

SCV nos quintis de consumo, chamam a atenção para fetos do sexo feminino o quarto e o

quinto quintis, respectivamente, com razões de chance de OR=1,70 (IC95%: 0,64-4,52) e

OR=1,87 (IC95%: 0,60-5,78).

Em relação ao capítulo das malformações que envolvem o SNC, podemos verificar

que as malformações de maior frequência relativa foram a anencefalia, com 69,6%, e a

hidrocefalia, com 12,8%. Entendemos que tais doenças contribuem para o impacto geral nas

malformações congênitas. Dentro das categorias de análise, que são mães agricultoras,

podemos observar as razões de chance por mortalidade fetal utilizando análise inter quintil,

conforme tabelas de números 9 e 10.

Na tabela de número 9, analisamos as estimativas de risco por mortalidade fetal por

anencefalia entre mães agricultoras, de acordo com os quintis de consumo per capita de

agrotóxicos, estratificado por sexo dos fetos. E na análise descrita, percebemos que nos dois

maiores quintis de consumo, mães agricultoras apresentaram maiores chances de mortalidade

40

fetal por anencefalia para ambos os sexos dos fetos, porém, apenas no terceiro quintil para o

sexo feminino verificamos resultado com aumento estatisticamente significativo para razão de

chance encontrada (OR= 1,76; IC95%: 1,19-2,60).

Tabela 9: Razão de chance de mortalidade fetal por anencefalia estratificada por sexo

do feto, utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos municípios

rurais brasileiros no período de 1996a 2011

ANENCEFALIA

geral masculino feminino

Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,00 1,00 1,00

2º quintil 1,02 (0,77-1,36) 0,72 (0,47-1,12) 1,33 (0,91-1,95)

3º quintil 1,28 (0,95-1,73) 0,82 (0,51-1,33) 1,76 (1,19-2,60)

4º quintil 1,18 (0,81-1,73) 1,27 (0,75-2,14) 1,09 (0,62-1,91)

5º quintil 1,36 (0,88-2,12) 1,14 (0,58-2,23) 1,59 (0,88-2,86)

Por fim, destacando as malformações envolvendo o SNC, a hidrocefalia apresenta

resultados distintos, porém, com grande impacto entre os quintis de maior consumo, conforme

podemos observar na tabela de número 10. É possível notar que para os resultados

apresentados, numa análise inter quintil, mães que exercem atividade agrícola apresentaram

razão de chances elevadas para mortalidade fetal por hidrocefalia em ambos os sexos nos

quarto quintil (OR=2,02; IC95%: 1,11-3,66) e quinto quintil (OR=2,80; IC95%:1,48-5,29),

bem como para o sexo masculino, também para o quarto quintil (OR=3,00; IC95%:1,43-6,30)

e quinto quintil (OR=4,34; IC95%: 2,00-9,41) de consumo per capita. Outros resultados com

aumento do risco encontrado não foram estatisticamente significativos para fetos do sexo

feminino.

41

Tabela 10: Razão de chance de mortalidade fetal por hidrocefalia estratificada por


municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011

HIDROCEFALIA

geral masculino feminino

Consumo 1996 OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

1º quintil 1,00 1,00 1,00

2º quintil 1,42 (0,87 -2,32) 1,49 (0,76-2,93) 1,34 (0,65-2,74)

3º quintil 1,22 (0,69-2,15) 1,18 (0,53-2,63) 1,26 (0,56-2,83)

4º quintil 2,02 (1,11-3,66) 3,00 (1,43-6,30) 0,97 (0,32-2,95)

5º quintil 2,80 (1,48-5,29) 4,34 (2,00-9,41) 1,21 (0,35-4,21)

42

6. DISCUSSÃO

O Brasil passou a ser o maior consumidor de produtos agrotóxicos do mundo desde o

ano de 2008, considerando o consumo dos dez principais países, representando 70% do

mercado mundial (AGÊNCIA CÂMARA, 2009; ANVISA, 2009). A utilização de

agrotóxicos no meio rural brasileiro tem trazido uma série de consequências, tanto para o

ambiente como para a saúde do trabalhador rural. Essa utilização tem se constituído

instrumento causador de inúmeros distúrbios que podem vir a debilitar a saúde dos seres

humanos, tais como: aborto, má-formação fetal, dentre várias outras patologias (OLIVEIRA-

SILVA et al., 2001; CERQUEIRA et al., 2011).

As malformações congênitas constituem um dos grandes agravos à saúde humana e

tem crescido gradualmente. O número de padrões reconhecidos de malformações mais que

triplicou nos últimos 25 anos. Atualmente, os efeitos potenciais de várias drogas, agentes

químicos e ambientais, são os mais bem apreciados (AMORIM et al., 2006).

Outro fator de grande relevância consiste na transição epidemiológica em que ocorrem

mudanças de longa duração nos padrões de mortalidade e morbidade, quando as pandemias de

doenças infecciosas são gradualmente substituídas pelas doenças degenerativas e aquelas

provocadas pelo homem como a forma mais importante de morbidade e a principal causa de

morte (LEBRÃO, 2007), sendo evidente que as enfermidades genéticas e os defeitos

congênitos incidem significativamente sobre a saúde de nossa população, acentuando-se ainda

mais à medida que o desenvolvimento socioeconômico e sanitário favorecer a diminuição das

enfermidades infecciosas e nutricionais (HOROVITZ, 2005).

Tal fato pode ser observado também na América Latina, onde a prevalência de

defeitos congênitos foi de 2,7%, e no Brasil, de 4,2% no período de 1995 a 2008 (NAZER;

CIFUENTES, 2011).

Os resultados encontrados em um estudo ecológico realizado em microrregiões do Sul

e Sudeste do Brasil, que também associou o consumo per capita de agrotóxico e o risco de

morte por malformação do SNC e do SCV, porém, em menores de 1 ano de idade, revelaram

aumento significativo nas áreas rurais (CREMONESE et al., 2014).

Nossos resultados mostraram aumento do risco de mortalidade por malformações

congênitas do SNC e do SCV nos quintis de maior de consumo per capita de agrotóxicos nos

municípios rurais brasileiros. Alguns desses aumentos foram estatisticamente significativos

entre mães que trabalham nas áreas agrícolas brasileiras, quando comparados com mães de

outras ocupações. Percebemos que em áreas urbanas, não foram encontrados riscos por morte

devido à malformações congênitas, exceto no quarto quintil dos municípios urbanos,

43

conforme observamos na tabela 5.

Este resultado corrobora também com um estudo transversal realizado no município

de Nova Friburgo, Estado do Rio de Janeiro, onde se avaliou o nível de exposição ambiental e

ocupacional aos agrotóxicos em mulheres grávidas, que evidenciou uma elevação do risco

(RP=2,141; IC95%:1,67-2,16) para malformações em nascimentos ocorridos na zona rural,

quando comparadas a gestantes da zona urbana (CHRISMAN, 2008). Da mesma forma, os

achados de um estudo de caso-controle, intitulado “Estudo Infantil de Baltimore-

Washington”, evidenciaram uma associação entre exposição materna durante o primeiro

trimestre de gravidez a quaisquer pesticidas, com desfecho para transposição das grandes

artérias, com odds ratio de 2,0 e IC95%: 1,2-3,3 (LOFFREDO et al., 2001).

O trabalho agrícola foi representado neste estudo pela categoria mãe agricultora, a

qual supõe que seja o grupo mais susceptível à exposição ao agrotóxico, consequentemente,

gerando o desfecho investigado. Nos Estados Unidos, um estudo ecológico observou que

mulheres que estavam em um período de concepção em meses de maior uso de pesticidas,

tinham um aumento significativo de dar à luz a uma criança com defeitos congênitos

relacionados com espinha bífida, malformações do sistema circulatório e do sistema

urogenital (WINCHESTER et al., 2009).

Quando analisamos a razão de chance entre mães agricultoras e outras ocupações nos

municípios brasileiros, não observamos riscos estatisticamente significativos para

malformações do SNC e do SCV, de acordo com os resultados apresentados na tabela 2.

Resultados semelhantes foram descritos em um estudo seccional que investigou a prevalência

de problemas reprodutivos e de fecundidade, realizado em trabalhadores agrícolas no Distrito

de Kavar, província de Fars, localizada no sul do Irã, constatando que 1,5% a 9% das

mulheres desses trabalhadores tiveram uma história de morte fetal e aborto, respectivamente,

sendo esse resultado mais comum entre mulheres de trabalhadores rurais do que na população

não agricultora, embora tal diferença não tenha alcançado significância estatística (NEGHAB

et al., 2014).

Porém, quando avaliamos a razão de chance de mortalidade fetal por malformações

em mães agricultoras em relação a outras ocupações, utilizando a análise intra quintil nos

municípios brasileiros (tabela 3), percebemos que ocorreu aumento estatisticamente

significativo no quintil de maior consumo per capita, o que vem ao encontro dos resultados

observados em um estudo ecológico realizado em Minnesota, nos Estados Unidos da

América, onde os autores observaram um aumento significativo do risco de ter um filho

apresentando defeitos congênitos nas regiões de maior consumo de pesticidas, com OR= 1,86

44

e IC 95%: 1,69-2,05 (GARRY et al., 1996).

Quando ocorreram as estratificações pelo sexo dos fetos, tanto na análise intra quintil

quanto na análise inter quintil, percebemos que mães agricultoras apresentaram maiores

razões de chance de gestações que resultassem em morte fetal por malformações congênitas

nos quintis de maior consumo per capita, ou seja, os quintis caracterizados como os de maior

exposição ao agrotóxico, conforme observamos nas tabelas 4 e 6. Tal fato corrobora os

resultados observados em um estudo de caso-controle realizado em oito municípios do Estado

de Mato Grosso, onde se verificou que a exposição materna aos agrotóxicos foi associada a

maior ocorrência de malformações congênitas no terceiro (OR=1,66; IC95%:0,98-2,79) e no

quarto quartis (OR=1,88; IC95%:1,09-3,24) do período pós-fecundação, e no quarto quartil

(OR=2,04; IC95%:1,17-3,56) no período periconcepcional (OLIVEIRA et al., 2014). Porém,

em um estudo de revisão em que se avaliou através da revisão de artigos que estudavam a

associação entre a exposição agrícola materna aos pesticidas e defeitos congênitos no ano de

1995, nos Estados Unidos da América, quatro dos cinco estudos que avaliaram os defeitos

congênitos relacionados ao SNC encontraram resultado com odds ratio variando entre 1,6 e

5,0, mas apenas dois estudos apresentaram dados estatisticamente significativos de que a

exposição foi a ocupação materna. Vale ainda ressaltar que mais seis estudos foram

adicionados a este período, avaliando a exposição ocupacional materna aos pesticidas, e

dentre esses, cinco apresentaram um odds ratio ou risco relativo elevado, variando entre 1,3 e

7,5, porém, apenas três com resultados estatisticamente significativos. Infelizmente, alguns

desses estudos incluíram um pequeno número de casos, o que pode ter gerado vieses na

interpretação dos dados (ROBERTS; KARR, 2012).

Ao avaliar apenas o risco em mães que trabalham na atividade agrícola, análise inter

quintil, conforme exposto nas tabelas 7 e 8, verificamos o aumento do risco de morte fetal nos

quintis de maior consumo per capita, somente por malformações relacionas ao SNC, com

aumento significativo de risco, embora tenhamos encontrado aumento para mortes por SCV,

mas estes não foram estatisticamente significativos. Entretanto, em um estudo ecológico

realizado no período entre 2000 e 2010, em alguns municípios de regiões de fruticultura com

alta atividade de agrotóxico no Estado do Ceará, foi observada uma tendência crescente de

aumento estatisticamente significativa das taxas de óbitos fetais nesses municípios, porém, em

relação a mortes por malformações congênitas, as taxas permaneceram constantes no mesmo

período de observação (RIGOTTO et al.,2013).

Em nossos estudos, quando estratificamos por sexo dos fetos, observamos que fetos do

sexo masculino foram de certa forma mais afetados que os do sexo feminino. Tal fato sugere

45

que os fetos do sexo masculino possam estar mais susceptíveis à ação dos agrotóxicos.

Alguns autores afirmaram em seus estudos que os ingredientes ativos dos agrotóxicos,

aumentam o risco de malformações em fetos humanos masculinos (WALSH et al.,2000;

FREIRE, 2005; PEIRIS-JOHN, 2008). Além disso, existe o fato de que alguns agrotóxicos,

por terem a função de desreguladores esteroidais, podem atuar na diferenciação sexual e levar

à masculinização do feto (ELANGO et al., 2006), assim como nos achados de Lin et al.

(1994), Kristensen et al. (1997), Bell et al. (2001) e Snijder et al. (2012), em que foi

verificado que as malformações congênitas acometeram mais os nascidos vivos do sexo

masculino que do feminino.

Outro estudo de uma análise secundária, conhecido como Ontario Farm Family

Health Study, explorou a relação entre defeitos congênitos e exposição aos pesticidas em

casais que viviam e residiam em fazendas com atividade agrícola, durante os três meses

anteriores à concepção e ao primeiro trimestre da gravidez. Os resultados mostraram que a

exposição pré-concepção para os herbicidas cianazina (OR=4,99; IC95%: 1,63-15,27) e

dicamba (OR=2,42; IC95%: 1,06-5,53), foram associados ao aumento do risco de defeitos

congênitos nos recém-nascidos do sexo masculino (WESELAK et al., 2008).

Quando avaliamos os riscos de morte fetal por anencefalia e hidrocefalia em mães

agricultoras (tabelas 9 e 10), percebemos aumento estatisticamente significativo em ambos os

sexos, nos quintis de maior consumo per capita, fato este que corrobora o estudo de meta-

análise de Logman et al. (2005) que buscou avaliar, através de estudos epidemiológicos, os

fatores de risco ambiental e os resultados na gravidez para exposição ocupacional a pesticidas

e risco para as principais anomalias congênitas. Os resultados encontrados foram OR=1,47

(IC95%:1,18-1,83) para as principais anomalias congênitas, OR=1,86 (IC95%:1,40-2,46) para

qualquer defeito no tubo neural e, OR=2,18 (IC95%:1,52-3,11) para anencefalia.

Em outro estudo observacional descritivo, que determinou a magnitude e a tendência

temporal dos óbitos fetais por malformações congênitas no Estado de Pernambuco, no

período de 1993 a 2003, os autores constataram que ocorreram 989 óbitos fetais por

malformações congênitas, e que 42% destes relacionaram-se a malformações do SNC, 6%

foram por malformações do SCV, enquanto as demais malformações corresponderam a 52%.

Dentre as relacionadas ao SNC, a anencefalia correspondeu a 73% dos casos (ARRUDA et

al., 2008).

Os dados de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do SCV foram

obtidos através do SIM, que reúne as informações sobre óbitos de todo o Brasil. Porém,

sabemos que, infelizmente, essas informações podem levar a erros nas estimativas de risco,

46

uma vez que um número significativo de mortes deixa de ser registrado todos os dias

(VICTORA; BARROS, 2001).

Outro fato importante que deve ser ressaltado é a questão das subnotificações em

relação aos óbitos fetais, isto porque há dificuldades em se estudar a mortalidade fetal no

Brasil devido a problemas e inadequações no conceito de óbito fetal, dessa forma

subestimando o evento, além da ocorrência da notificação de nascidos vivos que resultaram

em óbitos logo após o nascimento como fetais, superestimando o componente fetal (ASSIS et

al., 2014). Apesar desta constatação, a utilização do SIM é de fundamental importância para

os gestores, pois esse conhecimento aplica-se ao planejamento, à organização e à avaliação

dos serviços de saúde. Portanto, esforços devem ser empreendidos no sentido de diminuir os

sub-registros, aprimorando um dos mais deficientes aspectos da qualidade da informação, a

completude, uma vez que esta não é homogênea em todos os Estados do Brasil, e

considerando que a qualidade dos registros depende das condições de desenvolvimento

humano e tecnológico de cada região (SILVA et al., 2014).

As fontes de informação sobre o consumo de agrotóxicos podem levar a falsas

estimativas de risco por motivos diversos, seja por dificuldade de acesso dos agricultores às

unidades de saúde, inexistência de centros de saúde em regiões produtoras importantes,

dificuldade de diagnóstico e de relacionar os problemas de saúde com a exposição a

agrotóxicos (percepção de risco), escassez de laboratórios de monitoramento biológico e

inexistência de biomarcadores precoces e/ou confiáveis (CASSAL et al., 2014). Mas, apesar

das deficiências de registro, o Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica

(SINITOX) e o Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) são

referências importantes (MENEZES, 2006).

Por fim, outra questão de grande relevância e que, indubitavelmente, gera um grande

impacto para a saúde coletiva, reside no acesso aos serviços públicos de saúde no Brasil. Este

ocorre de forma desigual, uma vez que a população rural não dispõe da mesma facilidade que

a população urbana no que diz respeito ao acesso aos mesmos serviços. Utilizamos os dados

de mortalidade fetal como forma de comparação entre os grupos que constituíram a categoria

ocupação (mães agricultoras e outras ocupações). De acordo com esse motivo, acreditamos na

possibilidade de que a ocorrência de malformações seja maior nas áreas rurais do que nas

urbanas.

Embora diversos estudos no Brasil e no mundo estabeleçam associação com

significativa estatística entre a exposição aos pesticidas e desfechos à saúde humana, vale

ressaltar que este é um estudo ecológico e, consequentemente, sujeito a limitações referentes

47

a observações de dados agregados populacionais, e não de dados coletados individualmente.

Portanto, não podemos estabelecer uma relação causal entre exposição aos agrotóxicos e

óbitos fetais por malformações.

48

7. CONCLUSÕES

Os resultados apresentados em nosso estudo sugerem existir associação

estatisticamente significativa entre o consumo per capita de agrotóxicos e os óbitos fetais por

malformações congênitas do SNC e do SCV.

Através das razões de chances calculadas, percebemos que tais resultados, de modo

geral, foram tanto maiores quanto maiores eram os quintis de consumo per capita de

agrotóxicos. Quando comparamos áreas rurais e urbanas, identificamos que nas primeiras

ocorrem aumentos significativos, da mesma forma que quando comparamos mães agricultoras

com outras ocupações, nas primeiras o risco de morte fetal foi maior.

Percebemos que fetos do sexo masculino possuem de certa forma, maior risco por

malformação do que fetos do sexo feminino, e que o risco por malformação do SNC foi

ligeiramente maior que o do SCV.

Tais resultados sugerem que a atividade agrícola feminina e a consequente exposição a

agrotóxicos, podem estar relacionadas à ocorrência de óbitos fetais por malformações

congênitas nesta população. Porém, novos estudos são necessários para maior

aprofundamento do tema.

Conforme destacamos, o Brasil é atualmente o maior consumidor de produtos

agrotóxicos do mundo. Tal fato nos remete a várias questões, e dentre elas podemos perceber

que outrora a atividade agrícola, até então exercida predominantemente por homens, hoje

conta com a inserção de um número cada vez maior de mulheres neste mercado de trabalho,

seja por questões socioeconômicas em que são levadas ao exercício dessa atividade, o que

indubitavelmente pode contribuir para o aumento da ocorrência das malformações congênitas

podendo, consequentemente, evoluir para o óbito fetal.

49

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FABIO ROCHA DE PAULA - IESC · Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Cardiovascular (SCV)....

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