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FABRÍCIO GONÇALVES CORDEIRO

CARACTERIZAÇÃO CLINICO-EPIDEMIOLÓGICA DA SEPSE EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO EM BELÉM-PA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.

Orientadora: Profa. Dra. Tereza Cristina de Oliveira Corvelo Laboratório de Imunogenética, ICB-UFPA

Banca Examinadora: Prof. Dr. Anderson Raiol Rodrigues Instituto de Ciências Biológicas- ICB/UFPA Prof. Dr. Evonnildo Costa Gonçalves Instituto de Ciências Biológicas- ICB/UFPA Prof. Dra. Delia Cristina Figueira Aguiar Instituto de Ciências Biológicas- ICB-UFPA Profa. Dra. Maria da Conceição Pinheiro Instituto de Ciências Biológicas- ICB-UFPA

Belém, 23 de setembro de 2015

2

“A caneta não sabe o que deverá

escrever, o pincel não sabe o que deverá

pintar e o cinzel não sabe o que deverá

esculpir. Quando Deus toma em suas

mãos uma criatura, para fazer surgir uma

obra Sua, a pessoa escolhida não sabe o

que deverá fazer. É um instrumento. Creio

que este é o meu caso.”

Chiara Lubich

3

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me guiado e abençoado durante toda a minha vida, sem Ele

não seria nada, muito menos teria conseguido chegar aonde já cheguei.

A minha esposa, Larissa, pelo companheirismo e força nas horas de cansaço

e desânimo. Te amo!

Aos meus pais (Francisco e Maria) e minha irmã (Patrícia), pelo amor,

carinho, dedicação. Pela educação que me deram sempre desde pequeno, me

ensinando a ser digno, humilde e respeitar aos outros. Pela coragem e força para

vencer na vida. Amo vocês! Vocês são minha vida.

Aos meus amigos do curso de mestrado, pela união, amizade, brincadeiras,

enfim, todos os bons momentos que passamos juntos durante nossas aulas.

Enfim, a pessoa que abraçou esta temática comigo e sem a qual este trabalho

não poderia ser realizado. Obrigado a minha orientadora, Dra Tereza Cristina de

Oliveira Corvelo, por me conduzir nos difíceis caminhos da pesquisa e pela sua

paciência. Também um agradecimento a equipe do Laboratório de Imunogenética,

Gyselly, Dinelma e Eny pela ajuda na elaboração desta pesquisa.

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SUMÁRIO

RESUMO 6

1. INTRODUÇÃO 8

1.1. HISTÓRICO 8

1.2. DEFINIÇÕES 11

1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DA SEPSE 14

1.4. FISIOPATOLOGIA 20

1.5. DIAGNÓSTICO DA SEPSE 26

1.6. ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SEPSE 29

1.7. OBJETIVOS 33

1.7.1. GERAL 33

1.7..2. ESPECÍFICOS 33

2. MATERIAL E MÉTODOS 34

2.1. DESENHO DO ESTUDO 34

2.2. LOCAL DO ESTUDO 34

2.3. ASPECTOS ÉTICOS 35

2.4. AMOSTRAGEM, CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO. 35

2.5. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS 36

2.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA 37

3. RESULTADOS 38

3.1. CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO EM ESTUDO 39

3.2. ANÁLISE QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO 42

3.3. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA E O DESFECHO ÓBITO 45

3.4. IDENTIFICAÇÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS NOS TIPOS DE SEPSE 48

4. DISCUSSÃO 49

5. CONCLUSÕES 60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 62

5

ANEXO 1 77

ANEXO 2 78

6

RESUMO

A sepse representa a segunda maior causa de morte dentro de unidades de tratamento intensivo (UTI), sendo estimados cerca de 19 milhões de casos no mundo todo por ano. Estudos no Brasil demonstram uma mortalidade acima de 40% para pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico, sendo que em 2009 atingiu 60%, a maior entre 37 países. Esta síndrome resulta tanto de infecções adquiridas na comunidade como aquelas de origem hospitalar, sendo a causa mais comum a pneumonia, seguida de infecções do trato urinário e intra-abdominais. Na literatura identificam-se padrões variados de agentes etiológicos para sepse, com predomínio das bactérias quando o estudo relaciona-se ao ambiente hospitalar, sobretudo, nas UTI. Constitui uma enfermidade tempo-dependente e seu diagnóstico é sugerido por dados clínicos e laboratoriais inespecíficos e confirmado, posteriormente, pelo isolamento do agente etiológico utilizando-se culturas de materiais biológicos. Assim, este estudo teve o objetivo de analisar as características clinico-epidemiológicas da sepse em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva da FHCGV em Belém-PA. Tratou-se de um estudo de coorte, do tipo retrospectivo envolvendo pacientes que estiveram internados na UTI Geral da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) no período de novembro de 2011 a outubro de 2014 diagnosticados com sepse, sepse grave ou choque séptico na admissão ou durante sua permanência na unidade, cuja definição dos casos de sepse foi baseada nas Diretrizes Internacionais para Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico publicadas em 2013. Foram revisados 167 prontuários médicos e coletados dados de interesse para o estudo, dentre os quais 27 pacientes (16,2%) com sepse, 62 (37,1%) com sepse grave e 78 (46,7%) com choque séptico. A mortalidade geral correspondeu a 75,45%. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino e com idade acima de 60 anos. A média de permanência na UTI foi de 39 dias e a permanência hospitalar de 63 dias de internação. As variáveis: presença de comorbidades, infecções de origem hospitalar, evolução para o choque séptico, realização de hemodiálise e a idade maior que 60 anos estavam significativamente associadas ao óbito. Evidenciou-se uma elevada mortalidade por sepse, sobretudo entre pacientes que desenvolvem o choque séptico. Assim, a sepse em Belém, não diferentemente do que refere a literatura mundial, é uma das principais causas de morte em UTI, ocasionando elevado impacto econômico e social para o doente e sua família. O desenvolvimento de novos estudos e o estabelecimento de protocolos clínicos, segundo as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse podem aprimorar o atendimento de maneira racional e eficaz, permitindo a identificação antecipada de pacientes com risco de sepse, o que diminuiria o risco de morte associado à evolução para os estágios de sepse grave e choque séptico, e, por conseguinte, garantindo um prognóstico melhor aos sujeitos vitimados pela sepse. Palavras-chave: sepse, UTI, óbito, fatores de risco.

7

ABSTRACT

Sepsis is the second leading cause of death in intensive care units (ICU), affecting nearly 19 million people worldwide each year. Studies in Brazil show that mortality in patients with sepsis, severe sepsis or septic shock may reach rates above 40%, so that this rate was 60% in 2009, the highest among 37 countries. This syndrome is the result of community as well as hospital acquired infections, the most common cause of this disease is pneumonia, followed by those of the urinary tract and intra-abdominal infections. In the literature, there are different patterns identified as etiological agents for sepsis, among which the bacteria are prevalent, particularly if the infection occurs in the hospital setting, especially in the ICU. Sepsis is a time-dependent disease and its diagnosis is doing by specific clinical and laboratory data and later did confirmed by the etiologic agent isolation using biological cultures. This study aimed to analyze the clinical and epidemiological features of sepsis in patients admitted to the General Intensive Care Unit of the State Public Foundation ―Hospital de Clínicas Gaspar Vianna‖ (FHCGV- ICU) in Belém-PA. It is a retrospective cohort study involving patients, who were diagnosing with sepsis, severe sepsis or septic shock from November 2011 to October 2014 or during their stay in the unit. The definition the cases of sepsis was based on international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, published in 2013.We reviewed 167 medical records and collected data of interest for the study, were identified 27 patients (16.2%) with sepsis, 62 (37.1%) with severe sepsis and 78 (46.7%). with septic shock. Overall mortality amounted to 75.45%. Most patients were male and over the age of 60 years. The average ICU stay was 39 days and hospital stay of 63 days. The variables associated with death were age older than 60 years, the presence of comorbidities, hospital-borne infections, the progression to septic shock and hemodialysis. It found a high mortality from sepsis, especially among patients who develop septic shock. Sepsis in Belem-PA, not unlike what refers to world literature, is one of the main causes of death in the ICU, causing high economic and social impact for the patient and his family. The development of new studies and the establishment of clinical protocols, according to the guidelines of the Campaign Surviving Sepsis can optimize the service, in order to favor the early identification of patients at risk for sepsis, prevent the development of the syndrome to severe stages, aiming to reduce the risk of death associated with severe sepsis and septic shock. Keywords: sepsis, ICU, death, risk factors.

8

1. INTRODUÇÃO

1.1. HISTÓRICO

A palavra sepse deriva do grego σηψιζ que se refere à ―decomposição de

animal, ou vegetal ou matéria orgânica‖ (Geroulanos & Douka, 2006). De acordo

com Funk et al. (2009) o primeiro uso de sepse no contexto médico ocorreu há mais

de 2.700 anos atrás nos poemas de Homero e o termo também foi encontrado nos

escritos de Hipócrates (cerca de 400 aC), em seu Corpus Hippocraticum, sendo

usado, segundo Majno (1991) para definir o processo pelo qual feridas inflamam, a

carne apodrece e os pântanos geram maus ares.

Para Thurston (2000), o médico e filósofo romano proeminente de origem

grega, Galeno (129-200 dC), também foi uma figura histórica bem reverenciada no

estudo das teorias de sepse, cujas práticas eram dedicadas ao derramamento de

sangue e a drenagem de abscessos, porém era o uso de medicamentos para tratar

a doença que constituia sua paixão. Foi quem, segundo Blum & Esterhai (2002),

primeiro descreveu a cicatrização de feridas por segunda intenção e também a

teoria de que a formação de pus (descrita por ele como ―pus louvável‖) que era

fundamental para a cicatrização dos tecidos lesionados. Esta teoria permaneceu

incontestada até que Leonardo DaVinci e Andreas Vesalius, no século XV

questionaram o suposto benefício da supuração de feridas (Funk et al., 2009).

Além disso, com base nas teorias de putrefação dos gregos, os primeiros

romanos foram convencidos de que dentro de pântanos, havia a produção de

criaturas invisíveis que emitiam gases pútridos chamados ―miasma‖ ou ―miasmata‖.

Com isso, as iniciativas de saúde iniciais foram dirigidas a eliminar esses pântanos e

da criação de elaborados sistemas de distribuição de água potável (Funk et al.,

2009).

A teoria dos miasmas foi dominante entre os pesquisadores até o século XIX,

quando houve o crescimento exponencial do conhecimento acerca da origem e

transmissão de doenças infecciosas, quando os médicos Ignaz Semmelweis, Joseph

Lister, Louis Pasteur e Robert Koch contribuíram para avanços na compreensão da

sepse como sendo o resultado da invasão do hospedeiro por patógenos que se

espalhavam na corrente sanguínea (Funk et al., 2009).

9

O primeiro deles, Ignaz Semmelweis (1818-1865) foi um médico, em Viena,

Áustria, o qual em 1841 trabalhando uma maternidade de um hospital e percebera

que havia uma alta taxa de mortalidade por febre puerperal, também chamado de

sepse puerperal (De Costa, 2002).

Ele observara, de acordo com Best & Neuhauser (2004), que mulheres cujos

partos eram assistidos por parteiras tinham uma taxa significativamente menor de

infecções do que aqueles que foram assistidas por estudantes de medicina,

respectivamente 2% e 16 %. Após esta análise de caso-controle, Semmelweis

concluiu que a exposição ao material cadavérico aumentava o risco de febre

puerperal, relacionando este fato a higienização das mãos nos dois grupos, pois na

época, a prática dos estudantes de medicina era realizar necropsias nas mulheres

que tinham morrido no dia anterior, e, em seguida, sem lavar as mãos, realizar

partos no mesmo dia (Caplan, 2014).

Semmelweis comentou: ―Os dedos e as mãos dos estudantes e médicos,

sujos pelas recentes dissecações, carregam venenos mortíferos do cadáver para os

órgãos genitais de mulheres em trabalho de parto‖ (De Costa, 2002).

Ele então instituiu uma política de lavagem das mãos em sua maternidade

antes contato com o paciente e observou em um estudo controlado usando uma

solução de cloreto de cal, que a taxa de mortalidade caiu para cerca de 2%, ou seja,

o mesmo nível que as parteiras. Mais tarde, ele começou a lavar os instrumentos

médicos e a taxa diminuira para cerca de 1% (Best & Neuhauser, 2004).

Na mesma época, Louis Pasteur (1822-1895) demonstrou claramente que

para putrefação são necessários organismos vivos e finalmente foi refutada a teoria

de geração espontânea de transmissão da doença (Baron et al., 2006). Pasteur

essencialmente provou a teoria do germe da doença e lançou o campo da

microbiologia moderna quando ele refutara a teoria da geração espontânea em 1857

(Wangesteen, O.N. & Wangesteen, S.D., apud Opal, 2009).

Joseph Lister (1827-1912), nascido na Inglaterra, formou-se em medicina em

1852 pela Universidade de Londres (Funk et al., 2009). Inspirado por Pasteur, Lister

investigou a possibilidade de utilizar desinfetantes químicos como forma de

prevenção da infecção de feridas de pacientes com trauma ortopédico em

enfermarias, em Glasgow, na Escócia, e demonstrou pela primeira vez o valor de

soluções desinfetantes para manutenção da esterilidade de curativos, instrumentos

cirúrgicos e as mãos de cirurgiões quando cuidavam de pacientes feridos. Seu

10

trabalho foi amplamente aceito e o uso de técnica estéril no cuidado de pacientes

cirúrgicos tornou-se rapidamente um padrão internacional (Opal, 2009). Através do

tratamento dos fios de sutura e compressas usados nos pacientes com solução de

fenol, diminuiu a mortalidade pós-cirúrgica (Graziano et al., 2000).

Ainda neste período, como Lister e Pasteur, Robert Koch (1843-1910),

também trabalhava na teoria dos germes. Ele foi capaz de demonstrar que as

ovelhas infectadas com Antraz tinham minúsculos organismos em forma de haste

em seu sangue (Funk et al., 2009). Koch, em seguida, formulou seus postulados

famosos na identificação de agentes infecciosos: (1) O parasita é encontrado em

todos os casos em que ocorre a doença e suas características clínicas e

patológicas; (2) O parasita não é encontrado em outras doenças como um parasita

não patogênico ou parasita fortuito; (3) Depois de ter sido isolado a partir do corpo e

cultivado repetidamente, o parasita pode provocar a doença de novo (em modelos

animais ou de seres humanos voluntários); (4) Um mesmo parasita pode ser isolado

novamente a partir do modelo animal doente. Estes postulados permaneceram o

padrão-ouro para julgar a evidência de doença causada por qualquer microrganismo

(Brock, apud Opal, 2009).

Koch, juntamente com seu parceiro Julius Petri, foram fundamentais no

desenvolvimento de técnicas microbiológicas modernas que permitiram o

aprofundamento da teoria dos germes (Baron et al., 2006).

Até a teoria dos germes tornar-se aceita, a terapia de infecções era

estritamente empírica, contudo, a partir de sua aceitação pela comunidade médica, a

atenção voltou-se para a erradicação dos recem-descobertos agentes infecciosos.

Todavia, cientistas do século XX iniciaram a descoberta dos mistérios moleculares

da sepse, o que tem permitido uma melhor compreensão da fisiopatologia da

doença. Com o sequenciamento do genoma humano, polimorfismos de nucleotídeos

começaram a se tornar uma nova ferramenta que permitiu prever poderá sofrer

consequências adversas de doenças infecciosas (Funk et al., 2009).

De acordo com Namas et al. (2012), avanços subsequentes levaram ao

desenvolvimento de diretrizes diagnósticas bastante rígidas e baseadas na resposta

do hospedeiro à infecção, as quais surgiram, em parte, devido à incapacidade para

reduzir a sepse apenas através da terapia direcionada ao patógeno.

11

1.2. DEFINIÇÕES

Ao longo do tempo, com a evolução das pesquisas sobre a sepse, muita

confusão surgiu acerca da terminologia adequada para defini-la. Em 1991, o

American College of Chest Physicians e Society of Critical Care Medicine

convocaram uma Conferência de Consenso para tentar dirimir este problema sobre

o uso de termos e definições inadequadas, pois os termos bacteremia, septicemia,

sepse, síndrome de sepse e choque séptico estavam sendo usados quase como

sinônimos, levando à confusão e compreensão imprecisa da sepse e doenças

relacionadas. O consenso culminou com a publicação em 1992 de um novo conjunto

de definições (Tabela 1) acerca da resposta inflamatória sistêmica e sepse que

poderiam ser facilmente aplicadas para pacientes em diferentes fases de sepse,

com o intuito de melhorar a capacidade para diagnosticar, monitorizar e tratar a

sepse (Bone et al., 1992a).

Tabela 1 - Definição de termos para descrição de sepse e suas sequelas a partir de Bone et al., 1992a.

Termo Definição

Infecção Processo patológico causado pela invasão no tecido, fluido ou cavidade normalmente estéril por microrganismos patogênicos ou potencialmente patogênicos.

Bacteremia Presença de bactérias no sangue.

SIRS1 Resposta sistêmica incluindo duas ou mais anormalidades: temperatura,

frequência cardíaca, frequência respiratória e contagem de células brancas do sangue.

Sepse Pacientes com uma resposta inflamatória e infecção documentada.

Sepse Grave Sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão e anormalidades na perfusão (acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado mental), ou hipotensão induzida por sepse (pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mmHg ou a sua redução em 40mmHg ou mais da linha de base na ausência de outras causas para hipotensão).

Choque Séptico A hipotensão arterial induzida por sepse não responsiva à adequada reposição volêmica com hipoperfusão ou disfunção orgânica.

MODS1 Disfunção de dois ou mais órgãos.

Fonte: Adaptado de Bone et al., 1992a. 1: Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica 2: Disfunção de Múltiplos Órgãos por Sepse

Neste consenso, de acordo com Bone et al. (1992b) o termo sepse

representou uma resposta clínica decorrente de infecção, porém respostas

semelhantes ou até mesmo idênticas, podem ocorrer por patológias não infecciosas,

12

tais como, pancreatite, isquemia, politraumatismos, queimaduras e choque

hemorrágico, para as quais a expressão síndrome da resposta inflamatória

sistêmica (SIRS) foi sugerida para descrever-las.

Independentemente de sua causa, a SIRS poderia ser identificado como mais

de uma das seguintes manifestações clínicas, não estando limitada a estas: (1)

temperatura corporal superior a 38ºC, ou menor que 36ºC; (2) frequência cardíaca

maior que 90 batimentos por minuto; (3) frequência respiratória superior a 20

respirações por minuto, ou hiperventilação, como indicado por uma PaCO2 < 32

mmHg; (4) alteração na contagem de leucócitos, tal como leucocitose >

12000/cumm, leucopenia < 4000/cumm, ou a presença de mais do que 10% de

neutrófilos imaturos (―bands‖) (Bone et al., 1992a).

O consenso, segundo Bone et al. (1992b), definiu que a SRIS como o

resultado de um processo infeccioso confirmado, é denominada sepse. Portanto, o

termo sepse passou a representar a resposta inflamatória sistêmica à presença de

um processo infeccioso ativo no hospedeiro.

Todavia, segundo Marshall (2000), dados experimentais relativos a um

número de novas intervenções levaram a uma necessidade de rever e modificar as

definições de 1992 e refletir melhor a compreensão da fisiopatologia da sepse grave

e choque séptico.

Em 2001, a Conferência Internacional para definições da sepse foi realizada,

reunindo membros dos Society of Critical Care Medicine (SCCM), European Society

of Intensive Care Medicine (ESICM), American College of Chest Physicians (ACCP),

American Thoracic Society (ATS) e Surgical Infection Society (SIS), revisando os

critérios de Bone et al. (1992a), e consideraram que os critérios de diagnóstico

deveriam ser sensíveis o suficiente para identificar a maioria dos pacientes com a

síndrome, não devendo ser tão complicados para memorizar ou aplicar, além de

adequados para pacientes adultos, pediátricos e neonatais. Tal como em 1992, a

sepse foi definida como a síndrome clínica caracterizada pela presença de infecção

e da resposta inflamatória sistêmica, sendo incluídos novos parâmetros para sua

determinação (Tabela 2), além da simples suspeita clínica de infecção sem

confirmação microbiológica. É por esta razão que se incluiu entre os critérios para

estabelecer o diagnóstico da sepse achados como instabilidade hemodinâmica,

hipoxemia arterial, oligúria, coagulopatia e função hepática alterada (Levy et al.,

2003).

13

Tabela 2 - Critérios de diagnóstico para a definição de Sepse.

Infecção, documentada ou suspeita, com algumas das seguintes condições:

Variáveis gerais

Febre (> 38,3°C)

Hipotermia (temperatura basal < 36°C)

Frequência cardíaca > 90bpm ou mais do que dois DP* acima do valor normal para a idade

Taquipnéia

Estado mental alterado

Edema significativo ou balanço fluido positivo (> 20 mL/kg acima de 24 hr)

Hiperglicemia (glicose no plasma > 140 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausência de diabetes

Variáveis inflamatórias

Leucocitose (contagem de glóbulos brancos > 12.000 μL–1

)

Leucopenia (contagem de glóbulos brancos < 4000 μL–1

)

Contagem de glóbulos brancos normal com mais do que 10% de formas imaturas

Proteína C-reativa no plasma mais do que 02 DP* acima do valor normal

Pró-calcitonina no plasma mais do que dois DP* acima do valor normal

Variáveis hemodinâmicas

Hipotensão arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg ou redução de PAS > 40 mm Hg em adultos ou menos de dois sd abaixo do normal para a idade)

Variáveis de disfunção de órgãos

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2< 300)

Oligúria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h apesar de ressuscitação fluida adequada)

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL ou 44,2 μmol/L

Anormalidades de coagulação (RNI > 1,5 ou TTPA > 60 s)

Íleo (ausência de sons intestinais)

Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 μL–1)

Hiperbilirubinemia (bilirrubina total no plasma > 4 mg/dL ou 70 μmol/L)

Variáveis de perfusão tissular

Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)

Diminuição do enchimento capilar ou mosqueamento

Fonte: Adaptado de Levy et al. (2003). *DP: Desvios Padrões

Marshall et al. (1995), em seu estudo identificaram critérios para definição da

presença de disfunção orgânica em pacientes de unidades de tratamento intensivo

(UTI). Abordando a sepse grave, Vincent et al. (1996) definiram o escore SOFA

14

(Sepse related Organ Failure Assessment) que é utilizado amplamente para definir a

presença e a gravidade das disfunções orgânicas na sepse (Tabela 3).

Tabela 3 – Variáveis e pontuações utilizadas no índice SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment).

Escore SOFA 1 2 3 4

Respiratório PaO2 (mmHg)

<400 < 300 < 200 <100

(com suporte ventilatório)

Coagulação (plaquetas x 10

3mm

3)

< 150 < 100 < 50 <20

Hepático (bilirrubinas mg/dl)

1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

Cardiovascular PAM <70mmHg dopamina ≤ 5 ou dobutamina

(qualquer dose)

dopamina> 5 ou epinefrina ≤ 0,1 ou norepinefrina

≤ 0,1

dopamina > 15 ou epinefrina

>0,1 ou norepinefrina >0,

Sistema nervoso central (GCS)

13-14 10-12 6-9 <6

Renal (creatinina mg/dl) ou débito urinário

1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ou < 500 ml/dia

>5,0 ou < 200ml/dia

Fonte: Extraído de Vincent et al., 1996.

Para Lever & Mackenzie (2007) sepse corresponde a uma violação da

integridade da barreira do hospedeiro, seja física ou imunológica, com a penetração

direta do patógeno para a corrente sanguínea, levando ao estado séptico. É uma

resposta do hospedeiro deletéria sistêmica à infecção que leva a sepse grave

(disfunção orgânica aguda secundária à infecção documentada ou suspeita) e

choque séptico (sepse grave acrescida de hipotensão não revertida com

ressuscitação por meio de fluido) que semelhante ao politrauma, infarto agudo ou

acidente vascular cerebral, a velocidade e a adequação da terapia administrada nas

primeiras horas após o desenvolvimento da sepse grave são susceptíveis de

influenciar o resultado (Dellinger et al., 2013).

1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DA SEPSE

A sepse representa, segundo Parillo et al. (1990) a segunda maior causa de

morte dentro de unidades de tratamento intensivo (UTI) e a décima causa nos

Estados Unidos de acordo com Hoyert et al. (2001). Sendo considerada, desde a

década de 1980, uma causa cada vez mais comum de morbidade e mortalidade,

15

particularmente em pacientes críticos, como idosos e imunodeprimidos (Balk &

Bone, 1989).

Para Vincent et al. (1995), a sepse é a causa mais comum de admissão em

UTI não coronarianas. Também é registrada em 2% dos pacientes internados em

hospitais, dos quais, metade é tratada em UTI, representando 10% de todas as

internações em UTI (Angus et al., 2001).

Em estudo realizado por Martin et al. (2003), nos Estados Unidos, constatou-

se que durante 22 anos de acompanhamento dos registros hospitalares, a incidência

da sepse aumentou de 82,7 casos/100.000 habitantes para 240,4 casos/100.000

habitantes, representando um aumento anual de 8,7%.

Angus et al. (2001) estudaram 192.980 casos de sepse grave, compreendidos

em uma coorte de mais de 6,5 milhões de pacientes internados em 847 hospitais em

sete estados americanos e estimaram uma incidência de 751.000 casos anuais de

sepse nos Estados Unidos, sendo esta responsável por mais de 215 mil mortes

(9,3% de todos os óbitos em 1995), com um custo estimado por caso de 22.100

dólares, correspondendo a custos totais de 16,7 bilhões de dólares anualmente ao

país.

Adhikari et al. (2010), extrapolando, a partir da incidência tratada das taxas de

sepse nos Estados Unidos, estimaram cerca de 19 milhões de casos no mundo todo

por ano.

Também um estudo multicêntrico europeu, realizado em 198 UTI de 24

países revelou uma incidência de sepse de 37%, com uma mortalidade hospitalar

geral de 24.1%, sendo que para pacientes com sepse grave e choque séptico, a

mortalidade foi de 32,2 e 54,1%, respectivamente (Vincent et al., 2006).

Na Alemanha foi desenvolvido um estudo multicêntrico para verificar a

prevalência pontual durante um dia em 310 hospitais e 454 UTI, sendo considerados

os critérios do consenso internacional ACCP/SCCM para resposta inflamatória dos

pacientes das UTI. A prevalência foi de 12.4% (95% IC, 10.9-13.8%) para sepse ou

11.0% (95% IC, 9.7-12.2%) para sepse grave incluindo o choque séptico. A

mortalidade relacionada à sepse na UTI foi de 48,4%, enquanto que a hospitalar foi

de 55.2% (Engel et al., 2007).

Além disso, em Viena, Áustria, uma pesquisa retrospectiva, no Hospital Geral

de Viena - um hospital de ensino de 2.000 leitos – a partir de um total de 68.305

admissões para internação foi selecionada para sepse 139 pacientes durante um

16

período de 12 meses, observando uma incidência hospitalar de dois casos/mil

admissões no ano de 2007, dos quais 44 (32%) receberam pelo menos algum tipo

de tratamento na UTI. Entre os outros pacientes sépticos, 95 (70%) receberam

tratamento em enfermarias de clínica médica e 10% em enfermarias cirúrgicas. Os

pacientes eram predominantemente do sexo masculino, com uma idade média de 64

anos e mediana de internação de 10 dias (Stiemaier et al., 2013).

A sepse grave foi considerada como sendo a causa mais comum de morte em

UTI não coronarianos em 2001, sendo responsável por aproximadamente 150 mil

mortes anualmente na Europa e mais de 200.000 nos Estados Unidos (Angus et al.,

2001).

Adrie et al. (2005), na França, realizaram uma pesquisa utilizando um banco

de dados de 3 anos de 6 UTI que incluiu 1.698 pacientes com sepse grave, dos

quais 713 (42%) tiveram sepse grave na admissão e 339 durante sua estada na UTI

(211 apresentaram ambos). Identificaram que a taxa de mortalidade foi duas vezes

maior para pacientes que adquiriram a infecção fora da UTI, independentemente da

presença de sepse grave na admissão, com uma média de custos 22.800 € (21 400

€; 15 800 €). Também neste país, um estudo prospectivo, observacional,

multicêntrico, em 206 UTI, incluindo 3.738 pacientes, mostrou uma incidência de

sepse grave e choque séptico de 14.6% e mortalidade de 35% em 30 dias (Brun-

Buisson et al., 2004).

Para descrever a evolução dos pacientes com sepse de acordo com a

localização em uma enfermaria ou em uma UTI, Estebam et al. (2007), realizaram

um estudo observacional prospectivo multicêntrico, em três hospitais universitários

em Madrid, Espanha, incluindo 15.852 pacientes maiores de 18 anos de idade, entre

os quais em identificou-se 702 casos de sepse, (taxa de incidência estimada de 367

casos por 100.000 habitantes por ano e uma taxa de incidência cumulativa entre os

pacientes admitidos no hospital de 4,4%), cuja maioria dos pacientes com sepse

teve uma infecção adquirida na comunidade (71%), 199 pacientes desenvolveram

sepse grave (taxa de incidência de 104 casos por 100.000 habitantes por ano), e 59

pacientes desenvolveram choque séptico (taxa de incidência de 31 casos por

100.000 habitantes adultos por ano). Apenas 32 % dos pacientes com sepse grave

recebeu tratamento intensivo. A mortalidade hospitalar para todos os pacientes com

sepse foi de 12,8 %, para sepse grave, 20,7%, e para choque séptico, 45,7%

(Esteban et al., 2007).

17

Outra pesquisa, desenvolvida por Finfer et al. (2004), na Austrália e Nova

Zelândia, objetivando determinar a incidência e desfecho da sepse grave em

pacientes tratados em 23 UTI de 21 hospitais destes países e comparar com

estudos respectivos nos EUA e Reino Unido. Os autores identificaram que entre um

total de 5.878 admissões consecutivas na UTI, 691 pacientes apresentaram 752

episódios de sepse grave (incidência de 11,8 por 100 admissões na UTI). O sítio de

infecção mais prevalente nesta pesquisa foi o pulmonar em 50,3% dos episódios e

abdominal em 19,3% dos episódios, perfazendo uma incidência de sepse grave de

0,77 por 1.000 habitantes para adultos tratados na Austrália e Nova Zelândia, e

26,5% dos pacientes da pesquisa morreram ainda na UTI, 32,4% morreram em até

28 dias após o diagnóstico de sepse grave e 37,5% morreram durante sua

permanência no hospital (Finfer et al., 2004).

Estudo realizado na Colômbia, com o objetivo de estabelecer a evolução e os

determinantes da progressão de estágios clínicos da infecção para o choque

séptico, em uma análise secundária de um estudo multicêntrico, que incluiu 10

hospitais em quatro cidades da Colômbia, com 2.681 pacientes internados nas

enfermarias gerais ou UTI, 136 (5,1%) foram classificados como tendo infecção sem

sepse, 575 (21,4%) com sepse, 1.576 (58,8%) com sepse grave, e 394 (14,7%) com

choque séptico no momento da inclusão no estudo, o que revelou uma progressão

do risco para sepse grave e choque séptico aumentado para infecções de fonte

intra-abdominal e respiratória (OR=1,32; 95% IC=1,20-1,46 e OR=1,21; 95%

IC=1,11-1,33, respectivamente), sendo a fonte de infecção um efeito diferencial na

mortalidade na primeira semana de acordo com essas etapas e sua progressão

(León et al., 2013).

No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são escassos, porém os

resultados das pesquisas já realizadas apontam para uma mortalidade superior à

encontrada em outros países, fato que necessita de uma avaliação mais

aprofundada (Henkin et al., 2009).

No estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) de Silva et al.

(2004) foram avaliados 1.383 pacientes internados em cinco UTI dos estados de

São Paulo e Santa Catarina, registrando uma incidência de sepse, sepse grave e

choque séptico de 46,9%, 27,3% e 23%, respectivamente. A mortalidade para estes

pacientes foi 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente, e taxas de letalidade, entre

18

os 884 pacientes que permaneceram internados além das primeiras 24 horas desde

a admissão, variando entre 33,9% a 52,2% (Silva et al., 2004).

Sales Junior et al. (2006), em um estudo epidemiológico multicêntrico

denominado Sepse Brasil, analisaram pacientes de 75 UTI das cinco regiões

geográficas do Brasil para avaliar a incidência de sepse. A amostra populacional

correspondeu a 3.128 pacientes críticos, dos quais 16,7% apresentaram sepse e

registrou-se uma mortalidade geral de 46,6%. Quando estratificados os dados para

sepse, sepse grave e choque séptico, a incidência foi de 19,6%, 29,6% e 50,8%,

respectivamente, e a taxa de mortalidade foi equivalente a 16,7%, 34,4% e 65,3%,

respectivamente.

Em 2008, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) conduziu o estudo

para avaliar os custos do tratamento de pacientes sépticos nas UTI brasileiras

(públicas e particulares), no qual Sogayar et al. (2008) avaliaram custos e modelos

de tratamento de pacientes admitidos em 21 UTI nacionais. Os critérios para sepse

grave estavam presentes em 85 (16,2%) dos 524 pacientes avaliados; já para outros

395 pacientes (75,4%), o choque séptico estava presente. Eles relataram ainda uma

taxa de letalidade global de 44,3%. Sendo que para UTI pública e privada, esta taxa

foi de 49,2% e 37,7%, respectivamente (Sogayar et al., 2008).

O estudo multicêntrico PROGRESS (Promoting Global Research Excellence

in Severe Sepsis), desenvolvido em sete UTI brasileiras no ano de 2003, com

acompanhamento de 982 pacientes, e em mais 35 países, nos quais cerca de

12.000 pacientes compuseram o restante da coorte revelou uma taxa de letalidade

nos sete centros equivalente a 56%, maior que aquela observada nos demais países

(30% em países desenvolvidos e 45% nos demais países em desenvolvimento) que

participaram do estudo, apesar de não existirem diferenças nas idades medianas de

cada grupo, nem nos escores de prognóstico e de disfunção orgânica (Beale et al.,

2003). Vale ressaltar que este estudo teve uma nova edição no ano de 2009, na qual

houve uma variação considerável entre países, com a Austrália relatando a menor

taxa de mortalidade hospitalar (33%) e o Brasil apresentando a taxa de mortalidade

mais elevada (68%) (Beale et al., 2009).

Estudo em UTI de um hospital privado na cidade de Salvador, Bahia que

incluiu todos os pacientes admitidos na UTI geral, entre junho de 2008 e março de

2009 para descrever as características clínicas, os dados laboratoriais e o desfecho

clínico de pacientes sépticos e não sépticos admitidos identificaram-se 144

19

pacientes, dos quais 29 (20,1%) eram sépticos, destes, 55,2% eram do sexo

masculino e a média de idade foi de 73,1 ± 14,6 anos. Já no grupo não séptico,

36,3% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 68,7 ± 17,7 anos. A taxa de

mortalidade na UTI foi de 38,5% para pacientes sépticos, enquanto que, entre os

não sépticos foi de 15,2%. A mortalidade hospitalar também foi maior para o grupo

de pacientes sépticos (60%). Assim, verificou-se que pacientes diagnosticados com

sepse apresentaram piores desfechos clínicos, provavelmente por causa de sua

maior gravidade (Juncal et al., 2011).

Em 2007, outro estudo realizado na região sul do Brasil com pacientes em

choque séptico admitidos em UTI, durante os anos de 2003 e 2004, descreveu uma

incidência de 30% e mortalidade de 66,5% (Dias et al., 2007).

Percebe-se que a incidência e mortalidade para sepse é elevada e já em

1980, identificando-se que aproximadamente 40% dos pacientes com sepse evoluiu

para choque (Kreger et al., 1980). Em 1996, um estudo conduzido por Bone (1996),

constatou que a mortalidade na síndrome séptica sem choque era de 13%, ao passo

que passava para 28%, quando o choque estava presente no início da sepse e

quando após a sepse desenvolvia-se o choque séptico a mortalidade atingia uma

taxa de 43%.

Diversos fatores, como a nova Classificação Internacional de Doenças (CID-

10) codificação de regras, confusão sobre a distinção entre septicemia e sepse

grave, a melhoria da assistência prestada em terapia intensiva, além de uma maior

sensibilização e vigilância podem levar a confusões na interpretação das tendências

temporais (Angus & Van der Poll, 2013).

A sepse grave ocorre, de acordo com Lagu et al. (2012) e Vincent et al.

(2009), como resultado tanto de infecções adquiridas na comunidade como as

associadas com infecções hospitalares, sendo a pneumonia a sua causa mais

comum, respondendo por aproximadamente metade de todos os casos, seguido por

infecções do trato urinário e intra-abdominais.

Para Angus et al. (2001) os fatores de risco para sepse grave estão

relacionados a predisposição do paciente para a infecção e a probabilidade de

disfunção orgânica aguda. Doenças crônicas como a síndrome da imunodeficiência

adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica, muitos tipos de câncer e a utilização

de agentes imunossupressores são, segundo estes autores fatores de riscos bem

20

conhecidos para as infecções que mais comumente precipitam a sepse grave e

choque séptico.

Entre os pacientes com tais infecções, no entanto, segundo Angus & Wax

(2001), os fatores de risco para disfunção orgânica são pouco estudados, mas

provavelmente incluem o organismo causador e a constituição genética do paciente,

estado de saúde subjacente e preexistente, além da função do órgão, juntamente

com a oportunidade de intervenção terapêutica. Para Mayr et al. (2010), a idade,

sexo e grupo étnico, influenciam na incidência de sepse grave, sendo superior em

crianças e idosos em relação a outras faixas etárias, maior no sexo masculino do

que no feminino, e maior em negros do que em brancos.

Angus & Wax (2001) afirmam que muitos estudos tem se centrado em

polimorfismos em genes que codificam proteínas envolvidas na patogênese da

sepse, incluindo citocinas e outros mediadores envolvidos na imunidade inata,

coagulação, e fibrinólise. No entanto, os resultados são geralmente discordantes,

devido, pelo menos em parte a heterogeneidade das populações de pacientes

estudados (Chung & Waterer, 2011; Namath & Patterson, 2011).

Assim, para Dellinger et al. (2004), vive-se hoje uma era de grandes

expectativas de que, em face das relevantes descobertas recentes, consiga-se

alcançar melhoras significativas nas inaceitáveis, elevadas taxas de letalidade da

sepse. Em consonância com tal euforia, em outubro de 2002, a ―Declaração de

Barcelona‖ lançou a campanha mundial ―Surviving Sepsis Campaign‖, iniciativa

global que visa à implementação mundial de esforços no sentido de reduzir-se a

taxa de letalidade da sepse em 25% até o final da presente década (Dellinger et al.,

2004).

Estas diretrizes de prática clínica estão na sua terceira edição, são uma

revisão das diretrizes de 2004 e 2008, baseadas em pesquisas da literatura, com

objetivo de fornecer evidencias para o tratamento de sepse grave e choque séptico

(Dellinger et al., 2013).

1.4. FISIOPATOLOGIA

Para Lewis et al. (2012) a sobrevivência de organismos viventes frente a

infecções depende das barreiras físicas adequadas para resistir a entrada de

21

patógenos e também de um sistema imune bem constituído, para induzir

rapidamente um resposta de defesa adequada.

A sepse surge como resultado de uma complexa interação entre o micro-

organismo infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do

hospedeiro (Russel, 2006 / Hotchkiss & Karl, 2003).

Para Cohen (2002) a sepse desenvolve-se quando uma resposta inicial e

apropriada do hospedeiro a uma infecção se torna amplificada e subsequentemente

desregulada levando a um desequilíbrio entre as respostas pro e anti-inflamatórias.

Lacoma et al. (2010) referem que a resposta inflamatória que surge em

decorrência de infecções, inicia a ativação de mecanismos humorais e celulares em

resposta a presença de um micro-organismo ou algum de seus componentes nos

tecidos com o objetivo de limitar efeitos nocivos, sendo variável a resposta de

acordo com fatores dependentes tanto do hospedeiro quanto do micro-organismo,

mediante as vias de reconhecimento imunológico.

Nos últimos anos, um número significativo de pesquisas tem sido publicado

na tentativa de compreender os mecanismos fisiopatológicos dinâmicos e complexos

relacionados à sepse (Schulte et al., 2013).

Tem sido relatado que a resposta imune inata, que ao contrário da resposta

imune adaptativa, é capaz de responder imediatamente a invasão de patógenos,

bem como produtos de dano celular podem ser reconhecidos através da expressão

dos seus PAMPS (Padrões Moleculares Associados a Patógenos) pelos receptores

de reconhecimento padrão(RRP) do hospedeiro, como principais moléculas

podemos citar os receptores Tool like (TLR) e NOD like (NLR) que levam a ativação

dos mecanismos de iniciação da cascata inflamatória (Kortegen et al., 2006),

desempenhando um papel importante na iniciação da fisiopatologia da sepse

(Hansen et al., 2011).

O sistema imune inato, para Oberholzer et al. (2001) constitui a primeira linha

de defesa do hospedeiro, enquanto o sistema imune adaptativo compreende células

altamente especializadas em reconhecer patógenos específicos e gerar respostas

mais fortes cada vez que o patógeno é encontrado.

A interação entre micro-organismos e hospedeiro, de acordo com Henkin et

al. (2009), se inicia pelo reconhecimento das substâncias não-próprias, pertencentes

ao agente etiológico, os chamados PAMPS, os quais constituem estruturas

moleculares não-variáveis expressas por grupos de patógenos, que são,

22

habitualmente, cruciais para a virulência e/ou sobrevivência do agente. Os PAMPS,

tais como lipopolissacarídeos, ácido lipoteicóico e peptídeoglicanos (Van der Poll &

Opal, 2008) são identificados pelos receptores de reconhecimento de padrão (RRP),

os quais são expressos por células do sistema imune inato (Flohé, 2006).

A detecção de micro-organismos invasores pelo sistema imune inato para

Akira et al. (2006), acontece via RRP, expressos em barreiras epiteliais assim como

células dendríticas e macrófagos, que liberam uma plêiade de citocinas pró-

inflamatórias, incluindo TNF-α(fator de necrose tumoral alfa), IL-1β (interleucina 1-

beta), IL-6(interleucina-6), IFN-γ(interferon-gama) e anafilotoxinas (C5a), que

proporcionam uma inflamação sistêmica e disfunções na barreira epitelial, e desse

modo intensificam a indução da expressão de ICAM-1(molécula de adesão

intercelular-1), assim como outras citocinas desprendidas dos macrófagos, ou seja,

IL-8(interleucina-8) e MCP-1 (proteína quimiotática de monócitos-1) ativa e promove

a migração de neutrófilos em direção ao sitio da inflamação, e ainda aos demais

remotos órgãos do organismo (Aziz et al., 2013; Akira & Takeda, 2004).

Tang et al. (2010) relataram que a sepse leva à uma regulação positiva dos

RRP e à ativação das cascatas de transdução de sinal. Após serem ativados, os

TLR desencadeiam uma cascata de eventos intracelulares que culmina com a

translocação nuclear do fator nuclear κB (NF- κB), um fator de transcrição que

promove a expressão gênica de moléculas pró-inflamatórias, como o fator de

necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-1(IL-1) (Henkin et al., 2009).

Após o estímulo inicial, as células do sistema imune inato liberam quantidades

significativas de citocinas, quimiocinas, produtos de ativação de complemento, e

alarminas intracelulares durante o início, assim como na fase tardia da sepse (Opal

& Huber, 2002). Segundo Opal & Depalo (2000) um infiltrado neutrofílico excessivo

exacerba ainda mais a inflamação pelo desprendimento de vários outros mediadores

pró-inflamatórios do tipo MPO (mieloperoxidase), NO (óxido nítrico), ROS (espécies

reativas de oxigênio), TNF-α e IL-6, levando a ocorrência de severa injuria tecidual

através da citotoxidade, degranulação e aumento da permeabilidade vascular. Por

outro lado, citocinas anti-inflamatórias tais como IL-10 (interleucina-10) e TGF-β

(fator transformador de crescimento beta) secretadas por estes macrófagos e

neutrófilos polimorfos nucleares contrabalançam esta excessiva resposta imune ao

exercerem respostas de regulação negativa da atividade inflamatória, sendo que um

23

desequilíbrio por um aumento excessivo destes mediadores pode causar disfunção

imune contra os patógenos (Opal & Depalo, 2000).

Embora o processo de fagocitose seja desencadeado durante a defesa inata,

principalmente por neutrófilos e monócitos, tem sido observado um impedimento da

fagocitose durante a sepse que está relacionado a uma disfunção em neutrófilos,

determinado em vários estudos que mostram correlação entre a expressão de

CD64, um receptor de alta afinidade para o fragmento Fc da IgG, em monócitos e

neutrófilos polimorfos nucleares com atividade fagocítica (Schiff et al., 1997; Wallace

et al., 1997). Deste modo, uma analise da expressão de CD64 nestas células por

citometria de fluxo pode ser outro marcador de prognóstico e do estado imunológico

de pacientes com sepse.

De acordo com Stearns-Kurosawa et al. (2011), a descoberta de um número

de potentes citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL-

1), que estão aumentadas em doentes com sepse, e quando injetadas em animais

reproduz muitas características clínicas e laboratoriais da sepse, conduziu ao

conceito de sepse como uma "tempestade de citocinas".

Todavia, a liberação desregulada de uma citocina pode levar à disfunção

endotelial, caracterizada pela vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar.

Esta alteração está clinicamente associada à hipotensão, hemoconcentração,

extravasamento de macromoléculas, e edema, os quais são sinais frequentemente

encontrados em pacientes sépticos (Rivers et al., 2001).

A elaboração da resposta imune adaptativa é conduzida a partir de um

direcionamento desta resposta inata, sendo induzida pela interação com as células

apresentadoras de antígeno (macrófagos e células dendríticas) que fagocitam

patógenos permitindo o reconhecimento destes antígenos pelas células da

imunidade adaptativa, ou seja, os linfócitos T não ativados, que proliferam e geram

células efetoras (Células T ativadas), que geram diferentes subpopulações liberando

distintos perfis de citocinas, como Th1: IL-2, TNF-alfa e INF-γ; Th2: IL-4, IL-5, IL-10 e

IL-13, e Th17: IL-17. Uma mudança no balanço de citocinas de Th1 para Th2 pode

causar imunossupressão evidenciada particularmente na fase tardia do sepse, e

assim expondo a susceptibilidade do hospedeiro a infecções nosocomiais (Rittirsch

et al., 2008; Perl et al., 2006).

Ao interagir com o patógeno, células dendríticas imaturas transformam-se na

forma matura servindo como células apresentadoras de antígenos (APC)

24

profissionais, essenciais na ativação da resposta adaptativa estimulando através da

apresentação de antígenos a atividade funcional das células T. Na sepse as células

imunes sofrem apoptose levando a um ambiente de imunossupressão (Aziz et al.,

2013). Sendo que os linfócitos T não são os únicos afetados na sepse, visto que a

contagem de células B também se encontra reduzida. Observa-se que linfócitos de

pacientes com sepse podem encontrar-se anérgicos ou com alterações na

expressão das moléculas de superfície, as quais incluem uma regulação positiva de

proteínas responsáveis por uma sinalização negativa no sistema imune como

linfócitos T citotóxicos, moléculas CTL4, CD47 e morte programada (Bandyopadhyay

et al., 2007). Nessa mesma rota de imunossupressão devemos ressaltar que células

T-reg no curso do sepse são capazes de modular a resposta imune pelos seguintes

mecanismos: indução direta de apoptose de linfócitos citotóxicos (via ligante

Fas/Fas), inibição de IL-2 e TNF-α por outras células e pela produção de citocinas

antinflamatórias principalmente IL-10 e TGF-β (Venet et al., 2008; Jiang & Chess,

2004). Neste aspecto, IL-10 é um inibir efetivo da síntese de varias citocinas pró-

inflamatórias e sua liberação massiva e prolongada pode levar a efeitos paralisantes

para o sistema imune e consequentemente o desenvolvimento de infecções

secundárias (Monneret et al., 2004; Oberholzer et al., 2002). Outra molécula com

similar efeito, incluindo uma tolerância dos monócitos ao LPS (lipopolissacarídeo), é

o TGF-β, ou ainda entre outras mais temos prostaglandina E2, cortisol, HLA-G,

norepinefrina e acetilcolina (Gonzalez-Rey et al., 2007; Monneret et al., 2007;

Tracey, 2007).

Nesse contexto merece ser ressaltado que monócitos de pacientes com

septicemia são caracterizados por uma regulação negativa de citocinas pró-

inflamatórias, como por exemplo, TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12 (Munoz et al., 1991),

acompanhada por um aumento simultâneo na produção de citocinas antinflamatórias

como IL-10, indicando que na sepse estas células sofrem ativação direcionada a

síntese de mediadores antinflamatórios (Cavaillion & Adib-Conquy, 2007). Do

mesmo modo, ocorre uma diminuição na superfície destas células da expressão de

moléculas de HLA-DR. Portanto, isto possibilitou que este parâmetro possa ser

aceito como de grande valor diagnóstico, pois a expressão diminuída destas

moléculas nos monócitos prediz um curso grave de sepse e ocorrência de infecções

secundárias e em pacientes criticamente doentes o prognóstico tende a ser

desfavorável (Monneret et al., 2008; Monneret et al., 2006; Döcke et al., 2005).

25

Assim, constata-se que a sepse causa imunossupressão por pelo menos três

mecanismos diferentes: 1) extensiva depleção apoptótica de linfócitos T e B dos

linfonodos, baço, pulmão e intestinos, bem como de outros órgãos; 2) disfunção e

depleção de macrófagos e células dendríticas resultando em falhas na apresentação

de antígenos as células T, comprometendo a imunidade adaptativa; e 3) alterações

nas funções das células fagocitárias (tais como quimiotaxia e resposta

antibactericida), reduzindo a resistência aos organismos infecciosos. Tais eventos

podem causar inadequada contensão de bactérias comensais e não comensais,

assim como reduzir as defesas contra os fungos. Isto pode levar a falência múltipla

de órgãos, choque séptico e morte(Boomer et al., 2011).

Outro ponto crítico que acompanha a resposta imune do hospedeiro na sepse

é o aumento da proporção de células T-reg, que foi provado ser devido à diminuição

de outras células T (CD4+, CD25-) preferencialmente do que a proliferação de T-reg

(Venet et al., 2004). Esta perda de subpopulações de linfócitos no curso da sepse

ocorre via mecanismos programados de apoptose (Greineder et al., 2007).

Em geral, o desenvolvimento da sepse está associado com uma resposta

inflamatória desregulada, que afeta rotas de sinalização com uma série de eventos

adversos em consequência de um desequilíbrio no controle da resposta inflamatória.

Estratégias promissoras para o tratamento da sepse incluem bloqueios de alguns

mediadores a exemplo do tratamento com a IL7 que revertendo à imunossupressão,

atenua a cascata dos eventos da sepse.

Embora a reação imune na sepse seja generalizada e clinicamente similar em

muitos pacientes tem sido evidenciado que a imunopatologia da sepse difere entre

os pacientes. Foi observado, em um estudo de 505 pacientes com sepse, diferenças

nas células imunes circulantes dependendo do tipo de infecção primária (Gogos et

al., 2010). Uma diferença principal foi verificada no padrão de resposta imune

gerada entre infecções por patógenos Gram-positivos que levavam a uma

diminuição elevada no total de linfócitos T, seja CD4+, CD8+ ou NK, do que na sepse

por microrganismos Gram-negativos (Holub et al., 2003). Portanto, estaet al.

heterogeneidade de resposta do sistema imune durante a sepse fornece um

argumento a mais para um monitoramento cuidadoso da resposta imune durante a

terapia.

26

1.5. DIAGNÓSTICO DA SEPSE

A sepse para León et al. (2007) é uma enfermidade tempo-dependente. Seu

diagnóstico para Siqueira-Batista et al. (2011) é sugerido por dados clínicos e

laboratoriais inespecíficos e confirmado, posteriormente, pelo isolamento do agente

etiológico utilizando-se culturas de materiais biológicos. Também os autores

consideram os métodos de imagem, como a radiografia, a ultrassonografia, o

ecocardigrama, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, como

sendo de utilidade, tanto para o diagnóstico, como também para a avaliação

evolutiva do quadro infeccioso do paciente.

O padrão ouro para detecção de bacteremias e sepse, para Huttunen &

Aittoniemi (2011), permanece sendo o método de hemocultura, pois apesar de

demorado e de seu valor limitado na detecção de bactérias de crescimento lento,

este método é essencial para testes de susceptibilidade microbiana e confirmação

da presença de bactérias viáveis na circulação. Dependendo da população alvo

estudada, a sepse é revelada por meio de hemoculturas positiva em 28 e 60% dos

casos (Vincent et al., 2006).

Para Angus et al. (2001) e Ranieri et al. (2012) as hemoculturas, geralmente,

são positivas para apenas um terço dos casos, e em até um terço dos casos,

culturas de todos os sítios tem resultado negativo. Staphylococcus aureus e

Streptococcus pneumoniae são os microrganismos gram-positivos mais comumente

isolados, enquanto que, Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa

predominam entre os gram-negativos (Ranieri et al., 2012).

Como o tempo é essencial para o diagnóstico e tratamento da sepse, as

técnicas moleculares têm sido desenvolvidas para acelerar alguns passos na

estratégia de diagnóstico (Vincent et al., 2006). Apesar de reduzirem o tempo de

identificação bacteriana, muitas destas técnicas requerem incubação em meios de

cultura e não detectam o agente diretamente na amostra de sangue (Leggieri et al.,

2010).

Os biomarcadores de resposta inflamatória e infecção tem se mostrado

ferramentas de auxílio para melhorar o diagnóstico e o tratamento da infecção e

facilitar e agilizar a tomada de decisões vitais para o doente (Julián-Jiménez, 2012/

Tudela et al., 2012).

27

Essas substâncias são definidas como moléculas mensuráveis presentes em

uma amostra biológica de forma objetiva, sistemática e precisa, cujos níveis

constituem indicadores de que um processo é normal ou patológico, servindo para

monitorar a resposta ao tratamento implementado (León & Loza, 2014).

Pierrakos & Vincent (2010) em sua revisão, encontraram 178 moléculas

distintas propostas como biomarcadores para a sepse, que devido sua complexa

fisiopatologia relaciona diversos tipos de células, tecidos e sistemas do hospedeiro.

Um grande número de substâncias biológicas, de acordo com Westphal et al.

(2009) e Tshoeke et al. (2006), tem sido investigado como biomarcadores

candidatos e/ou mediadores da sepse, entra as quais proteína C reativa (PCR),

procalcitonina, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) são consideradas úteis

no diagnóstico, bem como na classificação de gravidade da sepse, embora com

limitações. Para Reinhart et al. (2012) podem ser classificados em 7 grupos, de

acordo com suas propriedades químicas: aminas vasoativas, peptídeos vasoativos,

fragmentos de complemento, mediadores lipídicos, citocinas, quimiocinas e enzimas

proteolíticas. Dependendo da resposta inflamatória gerada pelo hospedeiro pode ser

ativada a maioria destas substâncias (León & Loza, 2014).

Alguns biomarcadores de sepse, como as citocinas, também são

considerados importantes mediadores da sepse e a modulação dessas substâncias

é de importância terapêutica (Schefold et al., 2007).

Julian-Jiménez et al. (2013) em sua revisão avaliaram biomarcadores para

sepse, buscando a aplicabilidade e utilidade clínica das seguintes moléculas:

interleucina 6 (IL-6), receptor de superfície expressado em células mieloides

(sTREM-1), neopterina, proadenomedulina (MR-proADM), lactato, proteína C reativa

(PCR) e procalcitonina (PCT), concluindo que para sepse, as mais representativas

foram a PCT, a PCR e o lactato, sendo a primeira a mais sensível e adequada para

determinação de infecção em pacientes com febre ou sinais de SIRS.

A PCT se mostrou superior a PCR quando avaliada para distinguir entre

infecção bacteriana e viral, entre infecção bacteriana sistêmica ou localizada e

também entre infecções bacterianas e causas não infecciosas de inflamação

(SIMON et al., 2004).

Além disso, a delimitação de um uso conjunto de múltiplos marcadores

moleculares e/ou escores de prognósticos mais precisos da gravidade poderá

permitir a previsão do desfecho da sepse (Oberholzer et al., 2005).

28

Na França, estudo realizado para determinar a utilidade da combinação de

biomarcadores para o diagnóstico da sepse, avaliando no plasma as moléculas

sTREM-1 e PCT; e em neutrófilos a molécula CD64, identificou-se que a sepse é

mais provável em pacientes que apresentaram níveis elevados destas moléculas.

Verificando-se alto desempenho na detecção quando combinados estes

biomarcadores (Gibot et al., 2012).

Para determinar a associação entre biomarcadores de base e episódios

subsequentes de sepse, Wang et al. (2013), realizaram um estudo de caso-controle

comparando 162 casos de sepse (hospitalizados por infecção grave com dois ou

mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica) e 162 controles

(hospitalizado por uma infecção grave , mas não sepsis). Avaliaram as associações

entre sepse e os níveis basais de interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral α

(TNF-α), E-selectina, molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) e molécula de

adesão celular vascular-1 (VCAM-1), verificando que indivíduos com elevados níveis

de IL-6 , E-selectina e ICAM-1 foram mais propensos a desenvolver futuramente

sepse. Mostraram que esses biomarcadores podem desempenhar um papel na

identificação precoce e prevenção de sepse (Wang et al.,2013).

Na avaliação e no acompanhamento do paciente com sepse, também pode-

se utilizar o escore Acute Physiologic Chronic Health Evaluation (APACHE II) —

criado para avaliar a mortalidade hospitalar, sendo baseada na avaliação fisiológica

para determinação da gravidade de doenças (Knaus et al., 1985). Porém, para

Siqueira-Batista (2011) a melhor estratégia, para esta finalidade, é o escore

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de Vincent et al. (1996), o qual

abrange variáveis respiratórias, hematológicas, hepáticas, cardiovasculares,

neurológicas e renais.

Além disso, conforme Bozza et al. (2007), tem-se ponderado uma associação

de biomarcadores da inflamação a estes escores com o objetivo de ampliar a

avaliação prognóstica nos pacientes sépticos. Em estudo realizado pelos autores os

pacientes que morreram tiveram maior APACHE II e SOFA, em comparação com

sobreviventes. Ainda observaram uma correlação positiva entre as citocinas IL-1β,

IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1 e G-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos) e o

escore SOFA no primeiro dia de internação, além de que a combinação de MCP-1 e

APACHE II teve a melhor precisão quanto ao aumento da mortalidade (BOZZA et

al., 2007).

29

Também Oberholzer et al. (2005), em seu estudo, observaram que a

associação das concentrações de IL-6 e o escore APACHE II exibiram bom

desempenho na predição de mortalidade em pacientes com sepse grave.

Giamarellos-Bourboulis et al. (2012), associando o prognóstico pelo APACHE

II com a concentração de suPAR solúvel (receptor do ativador de plasminogénio tipo

uroquinase) em uma coorte prospectiva na Grécia, envolvendo 1.914 pacientes com

sepse (62,2% com sepse e 37,8% com sepse grave ou choque séptico),

identificaram que APACHE II ≥ 17 e concentrações de ≥ 12 Supar ng/ml estavam

associados com uma taxa de mortalidade de 51,7%.

Outro estudo avaliou 794 admissões em UTI no Sul do Brasil, dos quais 239

(30%) apresentaram choque séptico, cujo índice APACHE II médio foi de 23,3 e o

escore SOFA médio foi de 9,7; concluindo que a gravidade da doença (APACHE II>

24 pontos) é indicativa de mortalidade de alto risco; enquanto que o escore SOFA> 8

pontos é indicativo de pior prognóstico (Dias et al., 2007).

Vale ressaltar que em uma considerável minoria de pacientes que

apresentam sinais clínicos de sepse, o agente causador não é identificado. Contudo,

se há suspeita de infecção causadora de SIRS, o paciente deve ser considerado

séptico, apesar da cultura negativa, e deve ser instituída terapia adequada (O’Brien

et al., 2007).

1.6. ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SEPSE

Para O’Brien et al. (2007) as bactérias são consideradas frequentemente os

únicos agentes causadores de sepse, entretanto fungos, vírus e parasitas também

podem causar sepse.

Para Huttunen & Aittoniemi (2011) a sepse é uma síndrome com muitas

causas, sendo que bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos e vírus são os

responsáveis por esta condição.

Um estudo epidemiológico da sepse realizado por Martin et al. (2003) mostrou

que, durante o período de 1979 a 2000, infecções por bactérias gram-positivas

ultrapassaram infecções por bactérias gram-negativas, no entanto, recentemente

Vincent et al. (2009), em um estudo envolvendo 14.000 pacientes internados em UTI

em 75 países, descreveram isolamento de bactérias gram-negativas em 62% dos

30

pacientes com sepse grave que tiveram culturas positivas, enquanto bactérias gram-

positivas e fungos foram isoladas, respectivamente, em 47% e 19 % dos pacientes.

Na literatura identificam-se padrões variados de agentes etiológicos para

sepse, sendo que as bactérias são predominantes quando o estudo relaciona-se ao

ambiente hospitalar, sobretudo, nas UTI conforme se verifica na Tabela 4.

Zanon et al. (2008), acompanharam 971 pacientes admitidos em UTI de

hospitais do Rio Grande do Sul, dos quais 414 (73,9%) desenvolveram infecção,

sendo realizadas culturas de 340 pacientes (60,7%), cujos resultados foram

positivos em 50,3% dos casos. A infecção nosocomial foi encontrada em 53,8% dos

casos e os sítios mais frequentes de infecção foram os pulmões (71,6%), trato

urinário (4%) e as feridas cirúrgicas (3%). As culturas positivas foram na maioria das

vezes obtidas por saliva (23%), urina (18,8%) e sangue (12,7%). Os patógenos mais

frequentes foram bacilos gram-negativos (Escherichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter sp e Acinetobacter sp) em 53,2% dos casos e cocos gram-

positivos (30,4%) (Staphylococcus Coagulase-negativo e Staphylococcus aureus).

Em 2,8% dos casos foram identificados mais de um patógeno e fungos em 1,3%.

31

Tabela 4. Distribuição dos agentes infecciosos causadores de sepse na literatura.

Artigo Local Tipo de agente Gênero/Espécie Frequência

Guidet et al. (2005) França Gram-Positivos Sthaphilococcus aureus 12,4%

MRSA 3,4%

Streptococcus pneumoniae 6,3%

Enterococcus 1,5%

Gram-Negativos Pseudomonas 8,0%

E. Coli 8,5%

H. Influenzae 4,0%

Klebsiella 2,2%

Fungos Não especificado 1,8%

Vírus Não especificado 2,7%

Parasitas Não especificado 2,2%

Stiermaier et al. (2013) Alemanha Gram-Positivos Staphilococcus 19,4%

Streptococcus 5,8%

Clostridium 0,7%

Gram-Negativos Neisseria 1,4%

Outros Gram-Negativos 9,4%

Fungos Candida 2,2%

Anaeróbios Não especificado 1,4%

Blanco et al. (2008) Madrid, Espanha Gram-Positivos S. Aureus 32,7%

S. Pneumoniae 21,2%

Enterococcus faecalis 9,6%

Staphylococcus epidermidis 7,7%

Gram-Negativos Pseudomonas aeruginosa 20,9%

Acinetobacter Baumanni 10,9%

Legionella pneumophila 7,8%

Klebsiella pneumoniae 3,1%

Fungos Candida spp 20,0%

Pneumocystis carini 13,3%

Vincent et al. (2009) Gram-Positivos S.aureus 20,5%

MRSA 10,2%

S. Epidermides 10,8%

Gram-Negativos E. Coli 16,0%

Enterobacter 7,0%

Klebsiella 12,7%

Pseudomonas 19,9%

Acinetobacter 8,8%

Fungos Candida 17,0%

Parasitas Não especificado 0,7%

Esteban et al. (2007) Espanha Gram-Positivos Staphilococcus C.N. 26,0%

S. Pneumoniae 21,0%

MRSA 18,0%

32

Gram-Negativos E. Coli 63,0%

Klebsiella 9,5%

Pseudomonas 7,8%

Proteus 6,0%

Fonte: Adaptado de Guidet et al. (2005), Stiemaier et al. (2013), Blanco et al. (2008) Vincent et al. (2009), Esteban et al. (2007).

Assim, percebe-se que a sepse apresenta padrões variados em todos os seus

aspectos que dependendo de fatores como: a região geográfica, condições sócio-

econômicas da população, prevalência de comorbidades e medidas terapêuticas

empregadas no tratamento; o perfil epidemiológico e clínico pode se comportar de

maneira diferente. Especificamente no Brasil, devido suas dimensões continentais,

há variações quanto ao perfil de pacientes sépticos e taxas de prevalência,

incidência e mortalidade por sepse, sepse grave e choque séptico, entre as cinco

regiões geográficas do país e dentro dos estados membros, tornando-se importante

o estudo das características desta síndrome a fim de melhorar o diagnóstico,

tratamento e prognóstico de pacientes acometidos por sepse para evitar que não

evoluam para os estágios mais avançados da doença e para reduzir as taxas de

mortalidade.

33

1.7. OBJETIVOS

1.7.1. GERAL

Analisar as características clinico-epidemiologicas da sepse em pacientes

internados em uma Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Hospital de Clínicas

Gaspar Vianna em Belém-PA.

1.7..2. ESPECÍFICOS

Determinar os fatores de risco preditivos da sepse na UTI estudada;

Identificar os micro-organismos mais frequentes na população de pacientes

estudada;

Estabelecer a relação entre sepse e mortalidade.

34

2. MATERIAL E MÉTODOS

2.1. DESENHO DO ESTUDO

Foi desenvolvido um estudo de coorte, do tipo retrospectivo, envolvendo

pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico, que estiveram internados na

UTI Geral da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna

(FHCGV) no período de novembro de 2011 a outubro de 2014. O estudo visou

responder os seguintes questionamentos: quais os aspectos epidemiológicos da

sepse em pacientes internados na UTI pesquisada? Quais variáveis epidemiológicas

(sexo, faixa etária, grupo étnico) estão associadas à sepse nos pacientes

pesquisados? Quais os fatores de risco envolvidos na ocorrência de sepse na UTI?

Quais os agentes infecciosos causadores de sepse de maior prevalência

encontrados na UTI em estudo? Qual a relação entre sepse e mortalidade dentro da

UTI?

As hipóteses para a referida pesquisa foram:

a) Existem fatores de risco associados ao prognostico ruim no quadro

séptico.

b) Pacientes com sepse apresentam maior mortalidade entre pacientes

internados em UTI.

2.2. LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado na UTI adulto da Fundação Pública Estadual Hospital

de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), na cidade de Belém-PA, o qual é referência

nos serviços de cardiologia, nefrologia e psiquiatria do Estado do Pará.

A FHCGV é um hospital público de nível terciário, pertencente ao Governo do

Estado do Pará vinculada à Câmara Setorial de Políticas Sociais. O hospital tem

como missão de garantir atendimento ambulatorial e hospitalar de média e alta

complexidade e apoiar o ensino e pesquisa na área de saúde. É referência em

psiquiatria, em nefrologia e cardiologia, oferece, além do atendimento nos serviços

de referência supracitados, consultas e internações em clínica médica, clínica

cirúrgica, clínica pediátrica e clínica ginecológica e obstétrica, voltadas

prioritariamente a pacientes que se encaixam no perfil das novas referências. É

35

constituído por 245 leitos, incluindo 39 leitos de terapia intensiva, sendo 11 leitos de

UTI adulto geral, 10 leitos de UTI coronariana, além de 8 leitos de UTI pediátrica e

10 leitos UTI neonatal.

A escolha pela unidade de terapia intensivo adulto geral foi devida este setor

favorecer o acompanhamento dos pacientes devido à média de permanência

mostrar-se maior neste setor em comparação com as demais UTI da instituição.

2.3. ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa Humana

da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, conforme indicação da Plataforma

Brasil/MS, sendo aprovado segundo as normas e diretrizes do CONEP (Resoluções

466/2012 e 345/2005), CAAE (35929614.0.0000.0016). Como a pesquisa foi

realizada a partir de informações obtidas em prontuários clínicos e boletim

hospitalar, referente a um período retrospectivo, entre os anos de 2011 e 2014, foi

solicitado à dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), na

oportunidade de submissão do projeto junto ao Comitê de Ética em Pesquisa.

2.4. AMOSTRAGEM, CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.

A coorte deste estudo foi formada por pacientes de ambos os sexos, que

foram admitidos na UTI geral da FHCGV no período de novembro de 2011 a outubro

de 2014 para tratamento clínico ou cirúrgico, com suspeita ou não de infecção ou

com prévia confirmação desta, que evoluíram com sinais clínicos compatíveis com

sepse, sepse grave ou choque séptico na admissão na unidade ou durante sua

permanência na mesma.

Para definição dos casos de sepse foram utilizados as diretrizes

internacionais para tratamento da sepse grave e choque séptico de Dellinger et al.

(2013) apresentados na Tabela 2 (Critérios de diagnóstico para a definição de

Sepse), que compõem a campanha sobrevivendo a sepse, com critérios clínicos

padronizados internacionalmente em consensos para caracterização de indivíduos

com SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, de acordo com os sinais clínicos

de infecção ou infecção comprovada por meios laboratoriais (culturas de micro-

organismos com resultado positivo e descrição do agente etiológico envolvido na

infecção).

36

As informações para este estudo tiveram como fonte prévia os levantamentos

do banco de dados da Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH) da FHCGV,

possibilitando identificar os pacientes que apresentaram infecção no período de

novembro de 2011 a outubro de 2014. A partir deste levantamento, os prontuários

médicos destes pacientes foram revisados minuciosamente e coletados dados de

interesse para o estudo.

Para inclusão no estudo, foram considerados pacientes de ambos os sexos,

independentemente de raça, que foram internados na FHCGV durante o período

estudado e durante este período foram admitidos na UTI geral, e evoluíram com

quadro compatível com sepse, sepse grave ou choque séptico, independente de

diagnostico prévio de infecção ou infecção adquirida dentro da UTI, cujos

prontuários possuam dados completos para a realização da pesquisa.

Foram excluídos deste estudo os pacientes internados na UTI durante o

período de estudo, em que a SIRS foi determinada por outra causa, além daqueles

que desenvolveram quadro compatível com sepse, ou aqueles cujos prontuários não

estavam completos ou não foram encontrados no arquivo médico hospitalar.

2.5. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

Os dados foram coletados em formulário próprio (Anexo 1) criado para esta

pesquisa e integrante de um banco de dados do Epi Info® versão 7.0, que constituiu

a fonte de registro para este estudo. As informações coletadas incluiram as

variáveis: sexo, raça, idade, tempo de internação na UTI, sinais e sintomas

relacionados à sepse (conforme diretrizes internacionais para tratamento da sepse

grave e choque séptico), sitio de infecção provável ou determinada, antecedente

mórbido pessoal (hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia,

pneumopatia), informações da alta hospitalar (alta para clínica ou óbito), exposição a

dispositivos e procedimentos invasivos relativos a cateter venoso central, intubação

orotraqueal, traqueostomia, sondagem vesical, cirurgias.

37

2.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados do presente estudo foram analisados com auxilio do banco de

dados criado e utilizando o programa estatístico Epi Info® versão 7.0 e o Bioestat®

versão 5.4.

O teste de Odds Ratio foi utilizado para verificar o risco de óbito entre as

categorias identificadas, a fim de verificar a diferença significativa entre as

proporções de melhora (alta) e óbito. O teste G foi utilizado para comparar as

variáveis segundo o estágio da sepse (sepse, sepse grave ou choque séptico). O

teste T foi utilizado para comparar as médias das variáveis idade, tempo de

internação na UTI e tempo de internação hospitalar segundo os grupos de sepse,

sepse grave e choque séptico. Para o cálculo da significância estatística foi

estabelecido nível alfa (p< 0,05) (Ayres et al., 2006).

38

3. RESULTADOS

Durante o período compreendido entre o mês de novembro de 2011 ao mês

de outubro de 2014, foram elegíveis para o estudo 181 pacientes que estiveram

internados na UTI Adulto da FHCGV. Foram excluídos da pesquisa 14 pacientes,

sendo 11 por indisponibilidade do prontuário clínico (não encontrado) e 03 por

apresentarem dados insuficientes. Deste modo, foi avaliado um total de 167

pacientes, classificados em 03 grupos ou categorias: sepse, com 27 pacientes

(16,2%), sepse grave com 62 (37,1%) e choque séptico com 78 indivíduos (46,7%).

Entre estes pacientes ocorreram 126 óbitos, correspondendo a uma taxa de

mortalidade geral de 75,45%. Estas informações estão detalhadas na figura 1.

Figura 1 - Diagrama do estudo envolvendo os tipos de sepse e o desfecho óbito entre os pacientes internados na UTI Adulto da FHCGV, 2011 a 2014.

Pacientes elegíveis para o estudo

n=181

Prontuários não encontrados

n=11

Dados insuficientes

n=03

Pacientes excluídos

n=14

Pacientes analisados

no estudo n=167

Sepse

n=27 (16%)

Sepse Grave

n=62 (37%)

Choque Séptico

n=78 (47%)

Mortalidade=63%

Mortalidade=63%

Mortalidade=90%

Mortalidade=75%

39

3.1. CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO EM ESTUDO

A tabela 5 apresenta a caracterização geral dos pacientes incluídos no

estudo, na qual se verifica que a maioria era do sexo masculino (59,9%). A faixa

etária variou de 13 a 95 anos, com média de 63,75± 17,15 anos e predomínio de

pacientes com mais de 60 anos (65,9%). Quanto ao grupo étnico, 126 (75,44%) dos

investigados eram negróides, 40 (23,95%) caucasóides e apenas um indígena.

As internações do tipo emergência foram predominantes em relação às

internações eletivas, 89,2% e 10,78%, respectivamente, sendo o setor de origem

mais frequente o setor de Emergência (53,3%), seguido pela Clínica Médica

(23,9%). As patologias cardiovasculares (37,7%) e respiratórias (26,9%) foram os

principais motivos de admissão na UTI. Quanto aos procedimentos invasivos, em

98,2% dos pacientes os procedimentos mais realizados foram ventilação mecânica e

cateterização central (ambos 96,4%), hemodiálise (46,1%) e procedimentos

cirúrgicos em geral (19,77%), enquanto que 03 pacientes (1,8%) não foram

submetidos a nenhum procedimento invasivo.

A maioria dos pacientes deste estudo apresentou infecção em múltiplos sítios

(56,3%), mas em 4,8% não foi especificado o foco exato do processo infeccioso.

Entre estes as infecções corresponderam aquelas do trato respiratório (84%), na

pele e mucosas (41%), e infecções relativas ao uso do cateter venoso central (29%).

A infecção de origem hospitalar ocorreu em 79,64% dos casos, enquanto a

comunitária em 8,98%, e, ambas as infecções em 11,37% dos pacientes (Tabela 5).

Apenas 11 pacientes (6,6%) não apresentaram nenhuma comorbidade

associada à sepse, ao passo que, identificou-se 47 pacientes (28,14%)

apresentando apenas uma comorbidade e 109 (65%) apresentando mais de uma

comorbidade (Figura 2). As patologias associadas mais prevalentes foram a

hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças pulmonares obstrutivas crônicas

(DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), conforme figura 3. Entre os

pacientes com sepse grave e choque séptico com disfunções orgânicas, englobando

aquelas de forma isolada e múltiplas verifica-se que as mais prevalentes foram a

respiratória (54%), a nefrológica (39%) e a cardiovascular (27%), seguidas pelas

disfunções neurológica (8%), hematológica (8%) e hepática (6%) (Figura 4). Na

amostra em geral, as disfunções orgânicas classificadas de forma isolada e múltiplas

estavam presentes em 54,3% e 45,7% dos pacientes, respectivamente.

40

Tabela 5 - Características gerais da população em estudo.

Variáveis Categorias Nº de pacientes (167) %

Sexo Feminino 67 40,12

Masculino 100 59,88

Idade ≤ 60 Anos 57 34,13

> 60 Anos 110 65,87

Etnia Caucasóide 40 23,95

Negróide 126 75,44

Indígena 01 0,60

Tipo de Internação Eletiva 18 10,78

Emergência 149 89,22

Setor De Origem Hemodinamica 10 5,99

Emergência 89 53,29

Clínica Médica 40 23,95

Cirurgia 21 12,57

Outro Hospital 07 4,20

Motivo da admissão na UTI Genitourinário 17 10,18

Cardiovascular 63 37,72

Respiratório 45 26,95

Infeccioso 26 15,57

Outros Motivos 16 9,58

Comorbidades Ausente 11 6,59

Presente 156 93,41

Disfunções Orgânicas Ausente 27 16,17

Presente 140 83,83

Origem da Infecção Comunitária 15 8,98

Hospitalar 133 79,64

Ambas 19 11,37

Agentes Infecciosos Não Identificado 50 29,95

Isolado Único 79 47,30

Polimicrobiano 38 22,75

Foco da Infecção 01 Foco 65 38,90

Múltiplos focos 94 56,30

Não especificado 08 4,80

Classificação da Infecção Sepse 27 16,17

Sepse Grave 62 37,12

Choque Séptico 78 46,70

Número de procedimentos invasivos

≤ 03 24 14,37

> 03 143 85,63

Procedimentos Invasivos Cirurgia (80.23/19.77)

33 19,77

Ventilação Mecânica

161 96,41

Cateter Central 161 96,41

Hemodiálise 77 46,11

41

Figura 2 - Frequências de comorbidades entre os pacientes internados na UTI Adulto da FHCGV, 2011 a 2014.

Figura 3 - Distribuição das comorbidades e a relação com o desfecho óbito na sepse.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

HAS DPOC ICC DM IRC OUTRAS

13%

7% 8%

1% 0% 0%

56%

43%

29%

34%

4% 2%

53%

42%

29% 27%

2% 2%

% d

e p

ac

ien

tes

Isoladas Em conjunto Mortalidade

7%

28%

65%

Ausente

Isoladas

Múltiplas

42

3.2. ANÁLISE QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO

A tabela 6 apresenta a caracterização epidemiológica dos pacientes deste

estudo em relação ao tipo de infecção (sepse, sepse grave ou choque séptico).

Nota-se que as variáveis como idade, sexo, etnia, setor de origem, motivo de

internação, comorbidades, origem e foco da infecção não apresentaram diferença

estatisticamente significante entre os grupos. Por sua vez, as variáveis referentes a

saída da UTI, tipo de internação, presença de disfunções orgânicas e procedimentos

invasivos como intubação e hemodiálise apresentaram uma associação significativa.

E nestes casos, uma interpretação geral desta analise estatística, com o Teste-G,

demonstra que esta relação de dependência entre estas variáveis significativas

tende a ocorrer na direção daquelas categorias de maior severidade da sepse, ou

seja, sepse grave e choque séptico.

Tabela 6 - Características epidemiológicas dos indivíduos estudados segundo o tipo de sepse.

Variáveis Total Sepse Sepse Grave

Choque Séptico

p-Valor*

N= 167 N= 27 N= 62 N= 78

Idade ≤ 60 Anos 57 06 20 31

0,23 > 60 Anos 110 21 42 47 Sexo Masculino 100 15 38 47

0,89 Feminino 67 12 24 31 Etnia

Caucasóide 40 4 12 24 0,15

Negróide 126 23 49 54 Indígena 01 0 01 01 _ Setor de Origem Emergência 89 14 34 41 0,74 Clínica Médica 40 05 14 21 Cirurgia 21 06 07 08 Hematologia 10 00 05 05 Outro Hospital 07 02 02 03 Saída da Uti Alta 41 10 23 08 0,0002 Óbito 126 17 39 70

Tipo de Internação Emergência 149 20 57 72 0,05 Eletiva 18 07 05 06 Motivo da Internação Cardiovascular 63 10 26 27 0,12

43

Variáveis Total Sepse Sepse Grave

Choque Séptico

p-Valor*

N= 167 N= 27 N= 62 N= 78

Respiratório 45 03 19 23 Genitourinário 17 03 08 06 Infeccioso 26 05 07 14 Outros Motivos 16 06 02 08 Comorbidades Ausentes 11 04 03 04 0,19 HAS 26 09 08 09 DPOC 12 01 06 05 ICC 11 0 07 04 DM 01 0 01 0 Multiplas 106 13 37 56 Disfunções Orgânicas Ausentes 27 27 0 0 ˂ 0,0001 Únicas 76 0 37 38

Multiplas 64 0 25 40 Procedimentos Invasivos Ventilação Mecânica (Não/Sim) 6/161 3/24 3/59 0/78 0,04

Cirúrgia (Não/Sim) 134/33 23/4 51/11 60/18 0,58 Cateter Central (Não/Sim) 6/161 2/25 4/58 0/78 0,08 Hemodiálise (Não/Sim) 90/77 21/06 37/25 32/46 0,0019 Origem da Infecção Comunitária 15 04 06 05 0,76 Hospitalar 133 20 50 63 Ambas 19 03 06 10 Foco da Infecção Respiratório 51 06 20 25 0,36 Genitourinário 01 0 01 0 Cardiovascular 03 01 01 01 Pele 10 04 04 02 Focos Múltiplos 94 13 32 49 Foco não Especificado 08 03 04 01

* Os valores de p desta tabela foram obtidos a partir do teste estatístico não paramétrico tipo G.

A média de permanência na UTI foi de 39 dias e de permanência hospitalar

de 63 dias de internação. Observou-se ainda diferença estatisticamente significante

no tempo de permanência na UTI entre os diferentes tipos de sepse (sepse x sepse

grave; sepse x choque séptico e sepse grave x choque séptico), sendo maior o

tempo de internação no choque séptico (média 59,20 ± 44,14 dias) e menor na

sepse (média 29,15 ± 25,34dias), conforme descrito na tabela 7.

44

Tabela 7 - Tempo de permanência em dias na UTI em relação aos tipos de sepse.

Variável Grupo Média ± SD p-valor (unilateral) IC 95%

Sepse X

Sepse grave

29,15 ± 25, 34

43,27 ± 36,62 0,0361 -27,9749 a -0,2651

Sepse X

Choque séptico

29,15 ± 25,34

59,20 ± 44,14 0,0006 -44,4068 a -15,6932

Sepse grave X

Choque séptico

43,27 ± 36,62

59,20 ± 44,14 0,0120 -29,5984 a -2,2616

45

3.3. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA E O DESFECHO ÓBITO

As variáveis estudadas entre os pacientes com sepse, sepse grave ou choque

séptico em função do desfecho óbito estão incluídas na tabela 8. Especificamente,

nos grupos sepse, sepse grave e choque séptico a taxa de mortalidade foi de 10%,

23% e 42%, respectivamente (Figura 5). Sendo que, os pacientes que evoluem para

choque séptico apresentam risco de óbito 5 vezes maior em relação aos pacientes

com sepse ou sepse grave. Além disso, percebe-se que há diferença

estatisticamente significante entre o desfecho dos casos e a variável idade, que

mostrou risco duas vezes maior para óbito em pacientes maiores de 60 anos.

Adicionalmente, os pacientes com algum tipo de comorbidade apresentam

risco 4 vezes maior para óbito do que aqueles sem quaisquer comorbidades. A

figura 3 mostra a distribuição de comorbidades e sua relação com a frequência de

mortalidade na sepse.

Do mesmo modo, observou-se que a mortalidade foi maior entre o grupo

acometido por infecções nosocomiais (79,69%) em relação ao grupo de infecções

comunitárias (46,66%).

A origem da infecção apresentou diferença estatisticamente significante,

sendo que, a probabilidade de óbito entre os indivíduos com infecção hospitalar foi 4

vezes maior em relação a infecção comunitária.

No que se refere aos procedimentos invasivos realizados durante a

internação dos pacientes na UTI Adulto, verificou-se que a realização de sessões de

hemodiálise aumenta o risco de óbito que passa a ser duas vezes superior em

relação ao dos pacientes que não foram submetidos a este procedimento. Além do

que, as variáveis como sexo, etnia, tipo e motivo de internação, setor de origem,

número de focos de infecção, ocorrência de disfunções orgânicas, identificação de

agentes infecciosos, e ainda aquelas referentes ao número e ao tipo de

procedimentos invasivos não apresentaram associação significativa com o desfecho

óbito entre os pacientes avaliados.

Assim, isto pode ser evidenciado, por exemplo, no caso dos pacientes com

disfunções orgânicas e sepse grave ou choque séptico, cuja mortalidade atingiu

77,86 %, ainda que a diferença na frequência de mortalidade entre os vários tipos de

disfunções orgânicas não seja estatisticamente significante (Figura 4).

46

Tabela 8 - Características epidemiológicas da população em estudo e o risco de óbito.

Variáveis Total Nº de óbitos (%) OR (95% IC) p-Valor

Sexo

Feminino 67 53 (79,10) 1,00

Masculino 100 73 (73,00) 0,71 (0,34 ≤ µ ≤1,49) 0,47

Idade

≤ 60 Anos 57 37 (64,91) 1,00 > 60 Anos 110 89 (80,90) 2,29 (1,11 ≤ µ ≤ 4,72) 0,04

Etnia

Caucasóide 40 28 (70,00) 1,00 Negróide 126 97 (76,98) 1,43 (0,65 ≤ µ ≤ 3,17) 0,50

Indígena 01 01 (100,00) _ _ _

Tipo de Internação

Eletiva 18 13 (72,22) 1

Emergência 149 113 (75,84) 1,21 (0,40 ≤ µ ≤ 3,62) 0,9626

Setor De Origem

Hemodinamica 10 07 (70,00) 1,00

Emergência 89 65 (73,03) 1,16 (0,28 ≤ µ ≤ 4,86) 0,86

Clínica Médica 40 34 (85,00) 2,43 (0,49 ≤ µ ≤ 12,1) 0,52

Cirurgia 21 15 (71,43) 1,07 (0,21 ≤ µ ≤ 5,58) 0,73

Outro Hospital 07 05 (71,43) 1,07 _ 0,63

Motivo da Internação

Genitourinário 17 11 (64,7) 1

Cardiovascular 63 53 (84,13) 2,89 (0,87 ≤ µ ≤ 9,62) 0,1513

Respiratório 45 32 (71,11) 1,34 (0,41 ≤ µ ≤ 4,39) 0,8577

Infeccioso 26 18 (69,23) 1,23 (0,33 ≤ µ ≤ 4,49) 0,9815

Outros Motivos 16 12 (75,00) 1,64 (0,36 ≤ µ ≤ 7,38) 0,7917

Comorbidades

Ausente 11 05 (83,33) 1

Presente 156 121 (77,56) 4,15 (1,19 ≤ µ ≤ 14,4) 0,0424

Disfunções Orgânicas

Ausente 27 17 (62,96) 1

Presente 140 109 (77,86) 2,07 (0,86 ≤ µ ≤ 4,97) 0,1608

Origem da Infecção

Comunitária 15 07 (46,66) 1

Hospitalar 133 106 (79,69) 4,49 (1,49 ≤ µ ≤ 13,5) 0.0113

Ambas 19 13 (68,42) 2,48 (0,61 ≤ µ ≤ 10,1) 0,3530

Agentes Infecciosos

Não Identificado 50 35 (70,00) 1

Isolado Único 79 61 (77,21) 1,45 (0,65≤ µ ≤ 3,24) 0,4790

Polimicrobiano 38 30 (78,95) 1,61 (0,60≤ µ ≤ 4,31) 0,4831

Foco da Infecção

01 Foco 65 48 (73,8) 1

Múltiplos focos 94 71 (75,5) 1,09 (0,53 ≤ µ ≤ 2,26) 0,9562

Não especificado 08 07 (87,5) 2,48 (0,28 ≤ µ ≤ 21,6) 0,6812

47

Variáveis Total Nº de óbitos (%) OR (95% IC) p-Valor

Classificação da Infecção

Sepse 27 17 (62,9) 1,00

Sepse Grave 62 39 (62,9) 1,00 (0,39 ≤ µ ≤ 2,54) 0,82

Choque Séptico 78 70 (89,7) 5,15 (1,76 ≤ µ ≤ 15,0) 0,0039 Nº De Procedimentos Invasivos

≤ 03 24 15 (62,5) 1,00

> 03 143 111 (77,62) 2,08 (0,83 ≤ µ ≤ 5,20) 0,18 Procedimentos Invasivos

Cirúrgia (Não/Sim) 134/33 102/24(80,95/19,15) 0,84 (0,35 ≤ µ ≤ 1,98) 0,86 Ventilação Mecânica (Não/Sim) 6/161 0/126 (0/78,26)

_ _ _

Cateter Central (Não/Sim) 6/161 0/126 (0/78,26)

_ _ _

Hemodiálise (Não/Sim) 90/77 62/64 (68,88/83,11) 2,22 (1,06 ≤ µ ≤ 4,68) 0,05

Figura 5 - Frequência de óbito e alta na sepse, sepse grave e choque séptico.

Óbito 10%

Alta 6%

Óbito 23%

Alta 14%

Óbito 42%

Alta 5%

Sepse

Sepse Grave

Choque Séptico

48

3.4. IDENTIFICAÇÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS NOS TIPOS DE SEPSE

As informações relativas a identificação dos agentes infecciosos em relação

aos tipos de sepse estão especificadas na tabela 9.

O agente infeccioso não foi determinado em 50 casos (29,95%), ao passo

que, um único microrganismo causador foi isolado em 79 (47,3%) casos e a infecção

polimicrobial esteve presente em 38 pacientes (22,75%). Identificou-se um

predomínio de bactérias Gram-Negativas (41,32%) em relação a microrganismos

Gram-Positivos (4,79%) e fungos (1,20%), sendo as espécies Pseudomonas

aeruginosa e Klebsiella pneumoniae os agentes mais prevalentes, com 39,13% e

24,64%, respectivamente. Os indivíduos acometidos por estas espécies de

microrganismos apresentaram elevada taxa de mortalidade (85,18% e 64,71%,

respectivamente).

Tabela 9. Identificação dos agentes infecciosos e a frequência de mortalidade distribuída entre os diferentes tipos de sepse.

Microrganismos Total (%) Sepse Sepse Grave

Choque Séptico Mortalidade (%)

Gram-Positivoa 08 (04,79) 01 - 07 05 (62,50)

Gram-Negativo 69 (41,32) 15 29 25 54 (78,26)

P. aeruginosa 27 (39,13) 03 14 10 23 (85,18)

K. pneumoniae 17 (24,64) 07 06 04 11 (64,71)

Outras espéciesb 25 (36,23) 05 09 11 20 (80,00)

Candida sp. 02 (01,20) _ 01 01 02 (100,00)

Não Identificado 50 (29,94) 08 19 23 35 (68,62)

Polimicrobial 38 (22,75) 03 13 22 30 (78,95)

Total 167 (100,00) 27 62 78 126 (100,00)

a:Inclui os microrganismos: Staphylococcus sp, Streptococcus epidermidis, Enterococcus sp; b:Inclui os microrganismos: Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholdelia cepacea, Serratia sp.

49

4. DISCUSSÃO

A sepse permanece como uma importante síndrome que resulta em taxas

elevadas de mortalidade, principalmente em UTI. Os pacientes com sepse

apresentam alterados parâmetros vitais e laboratoriais, levando a um prolongado

tempo de internação e tendo, quase sempre, como desfecho o óbito (Sales Junior et

al., 2006 & Koury et al., 2007).

Este estudo descreveu o perfil clínico e epidemiológico de pacientes

admitidos em uma UTI Adulto Geral que apresentavam sepse, sepse grave e

choque séptico, no qual se observou que a mortalidade por sepse torna-se elevada

à medida que há evolução para as fases de sepse grave e choque séptico. E

comparativamente estes dados foram similares aos do estudo de Alberti et al.

(2003), que descreveram um aumento da mortalidade na sepse grave (40,9%) e

choque séptico (60,5 %) ao estudar pacientes internados em UTI na Europa,

Canadá e Israel.

No Brasil, observa-se uma tendência para altas taxas de mortalidades em

relação a outros países, havendo ainda diferenças internas entre as regiões do país,

onde se verifica taxas de mortalidade mais elevadas nas regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste em relação às regiões Sul e Sudeste. No estudo de Beale et al. (2009)

foi relatada uma variação considerável da mortalidade entre os países participantes

da pesquisa, com a Austrália revelando a menor taxa de mortalidade hospitalar

(33%) e o Brasil apresentando a taxa de mortalidade mais elevada (68%). Uma

pesquisa realizada por Sales Junior et al. (2006) em UTI das cinco regiões

geográficas brasileiras revelou uma mortalidade geral de 46,6%, com incidências de

sepse, sepse grave e choque séptico de 19,6%, 29,6% e 50,8%, respectivamente,

sendo que no grupo representado pelas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste,

eles relataram uma mortalidade de 55,4%, enquanto que as incidências de sepse,

sepse grave e choque séptico foram de 10%, 40% e 50%, respectivamente, as

quais se mostram similares as estimadas no presente estudo (Figura 5). Também,

frequências semelhantes foram observadas por Kauss et al. (2010), em estudo

realizado em um Hospital Universitário de Londrina para verificar a incidência e

mortalidade da sepse, no qual constataram que há aumento progressivo da

mortalidade em casos de sepse grave (49,9%) e choque séptico (72,7%).

50

Vale lembrar que o Brasil é um país heterogêneo em diversos aspectos como

distribuição de renda, educação e uso de tecnologias, onde as caraterísticas variam

significativamente em cada estado (Silva et al., 2004). Deste modo, variações tanto

na frequência quanto na taxa de mortalidade por sepse devem ser consideradas,

dentro do próprio país e em comparação com países desenvolvidos. Segundo Alberti

et al. (2002), muitos fatores contribuem para as variações no desfecho da sepse,

incluindo diferenças entre os pacientes quanto a gravidade da doença, existência de

comorbidades, origem e fontes de infecção, bem como, provavelmente, o tratamento

convencional com escolhas de agentes antimicrobianos, tipo e tempo de suporte

nutricional, reações transfusionais e estratégias de assistência ventilatória e

cardíaca.

Nesta pesquisa notou-se que houve associação entre o risco de óbito e a

presença de comorbidades (Tabela 8), onde a quase totalidade dos pacientes que

evoluíram para óbito apresentava pelo menos uma comorbidade subjacente. Em um

estudo multicentrico de Granja et al. (2013) realizado em Portugal envolvendo 17

UTI com aproximadamente 4000 pacientes também foi verificado que o número de

comorbidades associadas estava significativamente relacionada com a mortalidade

(Odds Ratio = 1,9 para 2 ou mais comorbidades versus ausência).

Há de se considerar ainda que as comorbidades mais prevalentes podem

variar de acordo com as características da população estudada. Nesta pesquisa, as

mais frequentes foram a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus

(DM), doenças pulmonares obstrutivas congestivas (DPOC) e insuficiência cardíaca

congestiva (ICC) (Figura 3). De forma idêntica, os dados descritos por Sales Junior

et al. (2006) em estudo multicêntrico brasileiro observaram que as patologias do

aparelho cardiovascular e respiratório, sobretudo a DPOC (25,7% dos casos) e a

ICC (18,4% dos casos) foram as mais comuns, seguidas por DM com 23,6% dos

casos e insuficiência renal crônica (IRC) em 11,3% dos casos. Estes autores ainda

referiram que a mortalidade relacionou-se com o número de comorbidades,

atingindo 56% nos portadores com três doenças associadas.

Já em outro estudo multicêntrico, abrangendo 37 países, publicado por Beale

et al. (2009) que envolveu 276 UTI e quase 13.000 pacientes com sepse grave e

visando fornecer dados comparativos da prática clínica diária, com a intenção de

explorar e padronizar intervenções médicas em sepse grave, entre as instituições

participantes, identificaram como comorbidades mais comuns o DM (20,9% dos

51

pacientes), DPOC (16,5%), neoplasia malígna (15,0%), ICC (13,8%) e IRNC

(10,7%).

Em pesquisa na Colômbia, de León et al. (2013), na busca de identificar os

determinantes de progressão dos estágios da sepse, em 2681 pacientes,

observaram que as condições mais associadas a sepse foram o trauma ou cirurgia

(28,5%), DM (15,2%), IRNC (10,5%), ICC (9,9%) e DPOC (9,9%), sendo que 33%

dos indivíduos não apresentaram nenhuma comorbidade. E ainda, eles relataram

que o risco de progressão para estágios avançados da sepse aumenta com o tempo

de internação na UTI para pacientes que apresentavam pelo menos uma

comorbidade.

No estudo observacional de Angus et al. (2001) envolvendo 192.980

pacientes com sepse grave foi constatado que em 55,5% dos casos existia alguma

comorbidade subjacente, e entre estas preexistentes, as mais prevalentes foram a

DPOC (12,3%) e a neoplasia não metastática (11,6%).

A população com idade avançada vem aumentando, e cada vez mais se torna

o grupo predominante das UTI de todo o país, sendo que a presença de

comorbidades pode refletir uma maior suscetibilidade em desenvolver sepse na

ocorrência de doenças crônicas, entre as quais são mais frequentes a insuficiência

cardíaca, diabetes mellitus, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica,

hepatopatia crônica, hipertensão arterial e sequelas de doenças neurológicas (Sales

Junior et al., 2006). Reforçando tais evidencias Artero et al. (2012) ainda enfatizam

que os pacientes com sepse grave e choque séptico frequentemente têm

comorbidades subjacentes que os predispõem a infecções e podem estar

relacioanadas ao aumento da mortalidade.

No presente estudo, a presença de disfunções orgânicas não apresentou

relação significante com o risco de óbito. No entanto, no estudo realizado por Aukje

et al. (2004 - impresso) em uma UTI na Holanda foi observado que pacientes com

disfunções orgânicas apresentam risco em torno de 4,9 vezes superior de evoluir

para o quadro de choque séptico. Todavia, apesar da população estudada pelos

autores ser comparável quanto a idade e sexo com a amostra do presente estudo,

outras características próprias da população holandesa podem ter contribuído para a

discordância em relação aos resultados do presente estudo. Estes autores também

mencioraram que 90% dos pacientes evoluíram com disfunções respiratórias, 72%

com disfunções cardiovasculares e 53% com disfunções renais.

52

E do mesmo modo, Beale et al. (2009) também indicaram que entre pacientes

com sepse grave e choque séptico, 81,2% apresentaram disfunção respiratória,

74,6% disfunção cardiovascular, 45,0% disfunção renal e 42,2% disfunção

metabólica. Portanto, estes estudos estão em concordância com nossos resultados,

onde foi observado que as disfunções orgânicas mais prevalentes foram as

respiratórias, nefrológicas e cardiológicas. Além disso, Engel (2007), na Alemanha,

identificaram as disfunções respiratórias e renais como as mais frequentes (52,0% e

42.2%, respectivamente) entre os pacientes estudados, sendo que pelo menos, uma

disfunção orgânica estava presente em 11,9% destes pacientes.

Aliado a isto, constatou-se que com a severidade da sepse e a presença de

disfunções orgânicas aumenta o numero de pacientes submetidos a procedimentos

invasivos. Uma vez que, neste estudo, os procedimentos invasivos mais frequentes,

ou seja, ventilação mecânica e hemodiálise estavam relacionadas com as

disfunções organicas mais prevalentes, a saber, respiratórias e nefrológicas.

De acordo com o estudo de Vincent et al. (2006), entre os fatores preditivos

de mortalidade estão os procedimentos invasivos de ventilação mecânica e

hemodiálise que se mostraram associados a elevado risco de óbito (Odds Ratio= 7,0

e Odds Ratio= 1,9; respectivamente).

Em nossos achados a realização de hemodíálise está relacionada com um

elevado risco de mortalidade (Tabela 8), enquanto que, para ventilação mecânica se

pode constatar que, apesar de ter sido inviável a analise de risco, em consequencia

de ausencia de casos na distribuição por categorias, todos os 126 pacientes que

evoluiram para óbito tinham sido submetidos a este procedimento, o que pode ser

sugestivo de uma dependencia desta medida terapêutica com o risco de óbito entre

pacientes sépticos.

Além disso, Sales Junior et al. (2006) também registraram uma alta incidência

de pacientes sépticos submetidos a ventilação mecânica (82%). Tal evidencia

demostra que cada vez mais o sítio respiratório está implicado na fonte do processo

infeccioso, um fato compatível com um número cada vez maior de pacientes

submetidos à ventilação mecânica e com internação prolongada nas unidades de

terapia intensiva.

As distribuições de frequências observadas neste estudo quanto as variáveis

idade e sexo (Tabela 5) estão em concordância com aquelas publicadas na literatura

conforme serão citadas no texto abaixo. Sendo que, o risco de óbito foi duas vezes

53

superior em pacientes com idade acima de 60 anos (Tabela 8). Resultados idênticos

também foram observados no estudo de Granja et al. (2013) em Portugal, cujos os

respectivos Odds Ratio estimados foram de 1,5 para o grupo etário de 60 anos e de

3,4 para aqueles na faixa etária acima de 80 anos.

Em geral, existe uma marcante tendência no aumento da idade média para

maior de 60 anos e com predomínio do sexo masculino entre os pacientes sépticos,

tanto no Brasil como em outros países. Assim, ressalta-se o estudo de Silva et al.

(2004) no Sul e Sudeste do país, que na análise de uma coorte de 1383 pacientes,

de UTI identificaram 58,7% do sexo masculino e uma média de idade de 66,4 anos.

No estudo de Kauss et al. (2010), no Paraná, também identificou uma

predominância sexo masculino (60,0%) entre pacientes sépticos em comparação

com não sépticos (52,9%) e media de idade observada foi 65,2 anos. Do mesmo

modo, o estudo multicêntrico de Sales Junior et al. (2006) nas 5 regiões brasileiras

revelou uma predominância do sexo masculino (55,7%) e a idade média foi de 61,7

anos.

Por outro lado, nos EUA, em um período de 23 anos (1979-2002), constatou-

se que a média de idade de pacientes com sepse aumentou de 57,4 anos para 60,8

anos, do mesmo modo que, a incidência de sepse aumentou 20,4% mais entre

aqueles pacientes maiores de 65 anos de idade do que entre os pacientes mais

jovens (aumento médio por ano, de 11,5% e 9,5%; respectivamente), segundo

dados de Martin et al. (2003).

Wang et al. (2007) e Angus et al. (2001) afirmam que existe uma relação

direta entre a idade avançada e a incidência de sepse grave e choque séptico.

Portanto, o que se percebe é que às internações em UTI estão relacionadas com o

progressivo envelhecimento da população acompanhado pelo aumento da

expectativa de vida, em consequência da maior vulnerabilidade na

imunossenescência, manifestada pela frequência elevada de comorbidades

relacionadas à idade e aos maus hábitos ao longo da vida, favorecendo o

aparecimento de processos infecciosos e doenças graves.

Em relação ao sexo, vale ressaltar que alguns estudos defendem que as

diferenças hormonais e os níveis mais elevados de mediadores anti-inflamatórios

nas mulheres sejam as causas prováveis de incidências elevadas de sepse e piores

desfechos (Adrie et al., 2007; Schröder et al., 1998). Uma investigação dos efeitos

do β-17- estradiol em ratos, em relação a expressão de moléculas de padrão de

54

reconhecimento associadas a patógenos (PAMPs) com células da imunidade inata

destes animais, demonstraram que a retirada dos estrógenos endógenos leva a

diminuição de citocinas pró e anti-inflamatórias, e concomitante redução da

expressão dos receptores de reconhecimento padrão, a exemplo dos receptores

Toll-like 4 e CD14 nos macrófagos dos animais estudados (Rettew et al., 2009).

Contudo, esta hipótese ainda permanece controvertida, pois não está claro se

esta diferença pode ser em virtude de uma maior prevalência de comorbidades nos

homens, ou ao estado de maior imunoproteção contra as alterações inflamatórias

que ocorrem na sepse grave e choque séptico, no caso das mulheres (Angus, 2001).

Por outro lado, independente dos fatores de risco analisados alguns achados

sugerem que o sexo feminino está associado com um risco reduzido de desenvolver

sepse grave (Bateman et al., 2010; Angus et al., 2001).

Neste contexto, segundo Artero et al. (2012) a inexistencia de uma relação

direta entre a incidência de sepse grave e a menopausa não apoia que estas

diferenças de gênero sejam mediadas exclusivamente via hormônios sexuais.

Assim, torna-se necessário a realização de mais estudos para elucidar a específica

relação do sexo com a sepse e o desenvolvimento dos estágios de sepse grave e

choque séptico.

No que diz respeito a etnia não foi observada uma associação significativa

nem com o desfecho óbito e nem com a evolução do quadro séptico. Embora, neste

estudo a maioria dos pacientes fosse categorizada no grupo negróide, ou seja,

incluindo individuos de cor de pele parda e negra. Vale lembrar aqui, que a

constituição racial da população brasileira é muito heterogenea, com uma

participação expressiva de europeus, indígenas e africanos, e particularmente nas

regiões Norte e Nordeste ressalta-se a maior participação, além dos europeus, de

indígenas e africanos, respectivamente. Em comparação a maior frequencia do

componente europeu no Sul e Sudeste do país. Neste aspecto, isto pode ser

evidenciado, por exemplo, pelo estudo de Sales Junior et al. (2006), que apesar de

incluir pacientes das cinco regiões brasileiras, teve maior participação de instituições

do Sul e Sudeste, sendo encontrado 80,1% de brancos entre os pacientes com

sepse.

Adicionalmente, em um estudo nos Estados Unidos, entre pacientes com

sepse grave, observou que a taxa de infecção, bem como o risco de disfunção

orgânica aguda foi maior em negros do que em brancos (Mayr et al., 2010). E, como

55

há indícios de uma maior incidência de sepse grave e choque séptico em negros,

isto leva a sugerir uma possível predisposição genética, além de influencias

ambientais considerando que um grande percentual destes individuos vive na

pobreza (Artero et al., 2012).

Neste sentido, não se pode desprezar que os polimorfismos genéticos, como

marcadores específicos de grupos racias possam atuar predispondo os indivíduos a

ocorrencia ou a uma maior gravidade de quadros sépticos (Berkowitz & Martin,

2007). Portanto, ainda não está claro se a maior suscetibilidade dos negros a sepse

grave e choque séptico se deva a fatores genéticos ou a fatores ambientais, ou na

verdade, resultaria da influencia de ambos os fatores.

Como seria o esperado, o número de pacientes com desfecho óbito foi

significativamente maior naqueles com infecção de origem hospitalar, embora não

tenham sido observadas diferenças significativas na mortalidadede em função do

diagnóstico de admissão hospitalar, do foco de infecção e do tipo de agente

infeccioso. Comparativamente a outros estudos relatados na literatura como o de

Carvalho et al. (2010), entre os casos de sepse, sepse grave e choque séptico na

UTI de um hospital universitário de Uberlândia, foram determinadas taxas de

incidência de sepse hospitalar e comunitária de 72% e 28%, respectivamente, sendo

que entre as de origem hospitalar em 74% dos casos a infecção foi adquirida

diretamente na UTI. Do mesmo, Granja et al. (2013) confirmam estes achados com

uma mortalidade estatisticamente expressiva na infecção de origem hospitalar em

relação a de origem comunitária.

Contrariando estes achados, um estudo multicentrico registrou uma

frequência de 59,6% de infecção adquirida na comunidade versus 32,5% de

infecção nosocomial, embora a mortalidade fosse maior (49,8%) entre os doentes

com infecções hospitalares quando da admissão na UTI (Moreno et al., 2008). Estes

achados vem reforçar dados anteriormente obtidos em outras UTI da Europa,

Canadá e Israel, onde as infecções adquiridas na comunidade representaram 61,2%

versus 38,8% de infecções hospitalares (Alberti et al., 2002).

Tomando em consideração o sítio ou foco da infecção neste estudo, o sitio

pulmonar foi o mais prevalente como na maioria dos outros estudos já publicados

envolvendo pacientes com sepse. Assim, nota-se no estudo de Van Gestel et al.

(2004), realizado na Holanda, que o sitio de infecção mais comum foi o pulmonar

(47%) seguido pelo abdominal (34%). E também, no estudo de Moreno et al. (2008),

56

o trato respiratório foi o local mais comum de infecção (48,9%), seguido do trato

digestivo.

Além disso, outro estudo publicado por Beale et al. (2009) também revelou

que o principal local de infecção também foi o pulmão em 45,3% dos casos, seguido

por abdomen em 22,9%, trato urinário em 7,7%, sangue em 6,4%, a pele em 5,0%,

outros focos em 5,2%, desconhecido em 2,6%, meninges em 1,5%, osso e

articulações em 1,4%, cateter ou local de acesso vascular em 1,4%, e acesso para

diálise em 0,7%. Deste modo, verifica-se que entre 85% das infecções adquiridas na

UTI, 75,6% delas o alvo foi o trato respiratório além do que, as infecções de sítios

múltiplos somaram 13,4%, enquanto que 33,8% representaram as infecções

polimicrobiais (Alberti et al., 2002).

Neste estudo, as bactérias Gram-negativas foram os agentes etiológicos

predominantes da sepse, conforme descrito na tabela 9. As bactérias são os mais

comuns microorganismos causadores da sepse, sendo as culturas positivas em

cerca de 50% dos casos (Martin et al., 2003)

Perfis microbiológicos semelhantes ao descrito nesta pesquisa também têm

sido documentados em estudos realizados no Brasil e em outros países. Entre estas

investigações podemos destacar aquela de Zanon et al. (2008), que descreveram

que 53,2% dos casos de infecções foram causadas por bactérias Gram-negativas,

30,4% por bactérias Gram-positivas e 1,3% por fungos. E nos resultados publicados

por Sales Junior et al. (2006) os bacilos Gram-negativos foram mais prevalentes

(40,1%) em relação a cocos Gram-positivos (32,8%) e as infecções fúngicas

atingiram apenas 5% dos casos.

E ainda, podemos salientar a análise realizada por Beale et al. (2009) em

pacientes sépticos que apresentavam em 41,4% dos casos infecções por

microorganismos Gram-negativos, outros 32,4% por Gram-positivos e, em 34% a

infecção não pode ser determinada, enquanto as infecções fúngicas ocorreram em

8,7% dos pacientes e infecções virais em 1,3%, contudo, as infecções parasitárias

foram raras, e representaram menos de 1% dos casos.

Durante a identificação dos microrganismos isolados da corrente sanguínea

dos pacientes estudados pode-se perceber que as bactérias Gram-negativas eram

as mais prevalentes, em especial as espécies Pseudomonas aeruginosa e K.

Pneumoniae. Entre pacientes com sepse grave de UTI da Espanha tem sido

57

relatado ao longo do tempo aumento das infecções por microrganismos Gram-

negativos, ou seja, de 56,3% em 2006 para 64,5% em 2011(Bouza et al., 2015).

Dados anteriormente publicados por Artero et al. (2012) mencionam que,

tradicionalmente, os bacilos Gram-negativos, representados na maioria das vezes

por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae, são

bactérias mais prevalentes que bactérias Gram-positivas, como Staphylococcus

aureus, Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Além disso, similarmente aos

nossos resultados, estes mesmos autores detectaram que em cerca de um terço dos

casos de sepse grave e choque séptico o agente etiológico não foi identificado.

Por outro lado, alguns estudos como o desenvolvido por Guidet (2005), que

relatou não ter conseguido identificar o agente etiológico em 40% dos casos, atribui

esta evidencia como uma consequencia da crescente demanda do tratamento com

antibióticoterapia empírica. Paralelamente, dados epidemiológicos envolvendo

estudos multicêntricos indicam que a gravidade da doença e a mortalidade não

dependem significativamente da identificação do tipo do agente etiológico durante a

sepse. (Alberti et al., 2002; Vincent et al., 2006; Kumar et al., 2006)

Os resultados relativos ao setor de origem dos pacientes provenientes deste

estudo demonstraram que as internações realizadas em situações de emergência,

sejam cirúrgicas ou clínicas, aconteciam com maior frequência em pacientes com

sepse grave e choque séptico, o que indubitavelmente elevou a mortalidade, devido

ao grave estado de entrada do doente.

Assim, estes resultados corroboram relatos anteriormente publicados, como

aqueles do estudo PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe

Sepsis), realizado com aproximadamente 13.000 pacientes em UTI de 37 paises,

que observaram que 76,5% dos pacientes foram oriundos de setores do próprio

hospital, sendo 27,5% de enfermarias, 22,3% do setor de emergência, 20,6% da

sala de cirurgia, e 6,0% a partir de cuidados intermediários e cuidados crônicos,

além de 13,4% pacientes encaminhados de outros hospitais (Beale et al., 2009).

Em outro estudo, também a fonte mais frequente de pacientes para

internação foi a sala de emergência e/ou ambulância (32%) e apenas 12% dos

pacientes eram referidos como de outro hospital (Vincent et al.,2006). Além disto,

estes autores constataram que as internações de carater emergencial relacionavam-

se diretamente com os estágios avançados da sepse (sepse grave e choque

séptico).

58

Em nosso estudo também foi avaliado o tempo de internação hospitalar que

se mostrou superior aqueles já descritos na literatura, existindo a tendência de

aumentar à medida que o quadro clínico evoluiu para estágios mais avançados da

sepse (Tabela 7). Diversos estudos têm referido que o tempo médio de internação

de pacientes sépticos era de aproximadamente 15,5 (± 11 dias), com a ocorrência

de acréscimo no tempo de permanência na UTI para pacientes com sepse grave e

choque séptico (Martin et al., 2003; Brun-Buisson, 2004; Padkin, 2003; Silva et al.,

2004; Sales Junior et al., 2006).

Contudo, períodos médios de permanência menores também foram

observados em determinados estudos. Um deles (Angus et al., 2001) apontou uma

duração de permanência na UTI de 13,8 ± 20 dias em hospitais universitários e de

10,0 ± 13,8 dias em hospitais gerais, enquanto em outro (Engel et al., 2007) o tempo

médio de permanência na UTI foi de 12,3 dias., E ainda, no estudo PROGRESS

(Beale et al., 2009) o tempo médio de permanência na UTI foi de 14,6 ± 16,1 dias,

entretanto, o tempo médio de permanência hospitalar foi de 28,2 ± 30,0 dias.

Todavia, Edbrooke et al. (1999) também encontraram uma média de permanência

em UTI de 16,5 dias para os pacientes que desenvolveram sepse na UTI de um

hospital universitário no Reino Unido.

Neste sentido, vale ressaltar que no presente estudo o tempo de internação

na UTI está bastante acima dos valores observados como média geral, o que pode

estar relacionado a ocorrencia majoritária de internações em situações de

emergência, e até mesmo da maior severidade do quadro séptico dos pacientes,

intensificado por um diagnóstico da sepse em fase avançada. Assim, o tempo de

internação é variável, dependendo do local estudado, do tipo de UTI, da gravidade

dos pacientes, entre outros fatores próprios da sepse.

No que se referem aos motivos de admissão na UTI, a grande maioria dos

casos analisados durante esta investigação tinham como causa diagnóstica as

doenças cardiovasculares (37,72%) e as respiratórios (27%) confirmando os

achados anteriormente publicados para estes mais frequentes diagnósticos

admissionais (Vincent et al. 2006; Silva et al., 2004).

Em vista disso, concluímos que neste estudo lidamos com pacientes muito

graves, e na maioria dos casos com disfunções orgânicas e necessidade de serem

submetidos a procedimentos invasivos, determinando uma elevada mortalidade. E

entre vários destes pacientes estudados pode ter acontecido uma demora na

59

admissão em UTI e, consequentemente, ter havido complicações nos casos com

evolução para estágios severos da sepse, aumentando os casos de sepse grave e

choque séptico. Em nosso país, tal situação acontece pela escassez de

infraestrutura e recursos financeiros e humanos, acarretando um grave problema na

saúde pública, pois não existem informações acerca do tempo de espera nas salas

de emergência ou enfermarias para a internação na UTI (Sales Junior et al., 2006).

No que diz respeito às possíveis limitações deste estudo deve ser

mencionada aquela inerente ao reduzido tamanho amostral obtido em um único

centro hospitalar, que de forma crítica interfere no poder dos testes estatísticos,

dificultando a analise e interpretação de algumas variáveis de ocorrências mais raras

na população.

Por outro lado, sabe-se que a maior parte dos estudos apresenta limitações

no que refere a sua representatividade, uma vez que estão restritas as dimensões e

tipos de hospitais, bem como as regiões geográficas, e desconsideram as flutuações

sazonais (Moss & Martin, 2004)

Logo, a partir de tais limitações se faz necessário esperar a realização de

estudos mais extensivos, os quais devem incluir um número maior de pacientes e

outras UTI, para compreender melhor as características da sepse nesta região,

ajudando a esclarecer o espectro e a estratificação de gravidade de cada estágio da

sepse.

Além disso, o acompanhamento e desenvolvimento de protocolos clínicos,

segundo os critérios e as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Dellinger

et al., 2013) devem ser o alvo da reflexão e execução por uma equipe

multidisciplinar, que possibilite aprimorar o atendimento de maneira racional e eficaz,

permitindo a identificação antecipada de pacientes com risco de sepse, o que

diminuiria o risco de morte associado à evolução para os estágios de sepse grave e

choque séptico, e, por conseguinte, garantindo um prognóstico melhor aos sujeitos

vitimados pela sepse.

60

5. CONCLUSÕES

Nos pacientes internados na UTI Geral Adulto da FHCGV em Belém-PA foi

detectada uma elevada mortalidade por sepse, sobretudo entre pacientes que

desenvolveram o choque séptico. Adicionalmente, deve-se ressaltar que a

internação do tipo emergencial e o tempo de permanência na UTI, acompanhado

da presença de disfunções orgânicas e da utilização de procedimentos invasivos

como intubação e hemodiálise entre os pacientes demonstraram uma tendência

maior de ocorrência em direção a sepse grave e ao choque séptico.

No contexto das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com

sepse foi observado que a idade avançada, a presença de comorbidades,

particularmente as cardiorrespiratórias, bem como as infecções de origem

hospitalar apresentaram uma relevância significativa como fatores de risco

preditivos para a evolução do quadro séptico e óbito entre os pacientes, sendo,

portanto, considerados importantes para o reconhecimento e uma intervenção

clínica precoce em casos de sepse.

A identificação de microrganismos entre os pacientes com infecção da corrente

sanguínea diagnosticou uma elevada frequência de bactérias Gram-negativas,

com contribuição expressiva das espécies P. Aeruginosa e K. Pneumoniae em

relação aquelas Gram-positivas, enquanto que episódios com múltiplos

patógenos atingiram aproximadamente 20% dos pacientes. Além do que, em

cerca de 30% dos casos não foi possível o isolamento do agente etiológico.

Então, estes perfis microbiológicos corroboram com os parâmetros prognósticos

de bacteremia, previamente relacionados aos pacientes sépticos.

No âmbito geral os achados relativos às características clínicas e

epidemiológicas dos pacientes com sepse em Belém-PA, não diferiram daqueles

referenciados na literatura mundial, considerando que a sepse é uma das

principais causas de morte em UTI, ocasionando elevado impacto econômico e

social para o doente e sua família, precisando-se que cada vez mais sejam

investidos recursos e uma reflexão baseada em evidencias, buscando de forma

61

mais precoce maximizar os cuidados e a terapia dispensados ao paciente

séptico.

62

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ANEXO 1

FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS

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ANEXO 2

PARECER CONSTUBSTANCIADO DO CEP

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ANEXO 2

PARECER CONSTUBSTANCIADO DO CEP