Face, órbita e olho

Face 132

Reparos anatômicos de superfície 132

Face 134

Dissecção superficial 134

Dissecção profunda I 136

Dissecção profunda II 138

Dissecção profunda III 140

Órbita e olho 144

Olho e aparelho lacrimal 144

O olho 145

Olho e aparelho lacrimal 146

Órbita e olho 148

Conteúdo da órbita I 148

Conteúdo da órbita II 150

Conteúdo da órbita III 154

3

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132 Face, órbita e olho

Face Reparos anatômicos de superfície

1

2

3

12

10

11

13

14 15 1617

28

20

212224

2625

27

23

18

19

4 67

5

8

9

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Face 133

Vista anterior e lateral esquerda de alguns reparos de superfície

Dentre os mais importantes reparos anatômicos de superfície da face, estão aqueles relacionados com a pulsação da artéria temporal superfi cial (17), anterior ao trago da orelha (28) e posterior à cabeça da mandíbula (16), e com a pulsação da artéria facial (22), onde ela passa do pescoço à face, na margem anterior do músculo masseter e 2,5cm anterior ao ângulo da mandíbula (20). O ducto parotídeo (18 e 19) está situado inferiormente ao terço médio de uma linha que se estende entre o trago (28) e o ponto médio do fi ltro (27) — área retangular mediana do lábio superior situada entre duas cristas inferiormente ao nariz e superiormente à zona vermelha do lábio.

1 Glabela 2 Raiz do nariz 3 Dorso do nariz 4 Ápice do nariz 5 Septo nasal 6 Asa do nariz 7 Narina 8 Sulco da asa do nariz 9 Incisura (ou forame frontal), artéria e nervo supratrocleares 10 Incisura (ou forame), nervo e vasos supraorbitais 11 Parte lateral da margem supraorbital 12 Ligamento palpebral medial e saco lacrimal 13 Margem infraorbital 14 Forame, nervo e vasos infraorbitais 15 Arco zigomático 16 Cabeça da mandíbula 17 Nervo auriculotemporal e artéria temporal superfi cial 18 Ducto parotídeo emergindo da glândula parótida 19 Ducto parotídeo contornando medialmente a margem anterior

do m. masseter 20 Ângulo da mandíbula 21 Margem inferior do ramo da mandíbula 22 Margem anterior do m. masseter, artéria e veia faciais 23 Margem inferior do corpo da mandíbula 24 Forame, nervo e vasos mentuais 25 Ângulo da boca 26 Modíolo do ângulo da boca 27 Filtro 28 Trago

⎫⎪⎪⎪⎪⎬⎪⎪⎪⎪⎭

Em vista anterior, os forames supraorbital, infraorbital e mentual (10, 14 e 24) estão situados praticamente em uma mesma linha vertical e alinhados com a pupila quando o olhar está dirigido para a frente. Compare com as páginas 2, 6, 12 e 16.

A extremidade medial do supercílio está no nível da margem supraorbital (como em 9), contudo a extremidade lateral é superior a essa margem (superior ao 11).

Para conhecer mais detalhes do olho, veja a página 144, e da orelha, página 182.

Cada narina (7) representa a abertura anterior da cavidade nasal.

Os músculos da face (incluindo o bucinador) e o platisma são inervados pelo nervo facial (página 134).

A paralisia do nervo facial (paralisia de Bell) é caracterizada pelos seguintes sinais: • Queda da pálpebra inferior (a pálpebra superior, inervada

pelo nervo oculomotor, é preservada), e pode ocorrer lesão da córnea pelo ressecamento decorrente do não fechamento adequado da rima das pálpebras

• Queda do ângulo da boca com escoamento de saliva e impossibilidade de “mostrar os dentes” no lado afetado

• Incapacidade de assobiar e retenção de alimentos entre os dentes e a bochecha (devido à paralisia do músculo bucinador)

De acordo com o local de lesão, a paralisia facial pode ser acompanhada de alterações adicionais. Se a lesão: • ocorrer na ponte (onde as fi bras do nervo facial contornam

o núcleo do nervo abducente), poderá haver paralisia do músculo reto lateral do bulbo do olho

• ocorrer no ângulo pontocerebelar ou no meato acústico interno (onde os nervos facial e vestibulococlear estão muito próximos), poderá haver surdez

• envolver o nervo para o músculo estapédio, poderá haver hiperacusia (sensibilidade extrema a sons) em decorrência da perda do efeito amortecedor na vibração do estribo

• envolver a corda do tímpano, poderá haver perda de sensibilidade gustatória nos dois terços anteriores da língua (a perda unilateral de secreção das glândulas submandibular e sublingual não será notada)

As alterações descritas, que ocorrem por paralisia do nervo facial, referem-se à “paralisia infranuclear”, ou seja, lesão de axônios provenientes do núcleo do nervo facial na ponte.

Uma “paralisia supranuclear” refere-se à lesão que interrompe a via do córtex cerebral ao núcleo do nervo facial, isto é, à lesão das fi bras corticonucleares. Os corpos celulares situados na parte superior do núcleo do nervo facial (na ponte), além de emitirem axônios para a musculatura da fronte (ventre frontal do músculo occipitofrontal), recebem fi bras corticonucleares do córtex do lado direito e esquerdo do cérebro, ou seja, há duas fontes de inervação corticonuclear. A parte inferior do núcleo do nervo facial, que inerva os músculos inferiores da face e o platisma, recebe fi bras corticonucleares do córtex cerebral do lado oposto, isto é, tem apenas uma fonte de inervação corticonuclear. Portanto, as lesões supranucleares unilaterais (p. ex., decorrentes de hemorragia na cápsula interna que comprometa as fi bras corticonucleares) causam paralisia dos músculos inferiores do lado oposto da face (contralaterais) sem afetar o movimento da fronte nesse mesmo lado porque os neurônios que inervam sua musculatura ainda recebem fi bras corticonucleares intactas oriundas do córtex cerebral do mesmo lado (ipsolaterais).

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134 Face, órbita e olho

Face Dissecção superfi cial

A glândula parótida esquerda, o nervo facial e os músculos da face

Dois exemplos são apresentados para ilustrar as frequentes variações que existem no formato e no tamanho da glândula parótida e dos músculos da face, assim como na distribuição dos fi nos ramos do nervo facial e das veias superfi ciais.

A pele e o tecido subcutâneo foram removidos para evidenciar as estruturas superfi ciais da face. Cinco grupos de ramos do nervo facial divergem na face após surgirem sob a margem anterior da glândula parótida (35): temporal (33), zigomático (31), bucal (26), marginal da mandíbula (36) e cervical (37). A artéria e a veia faciais (17 e 16) estendem-se profundamente aos músculos platisma (23), risório (24) e zigomáticos maior e menor (14 e 13).

O ramo marginal da mandíbula do nervo facial (36) geralmente estende-se próximo da margem inferior da mandíbula (para inervar os músculos da face adjacentes à boca), mas pode apresentar um trajeto inferior à mandíbula (como na página 112, 3) e transpor a glândula submandibular. Há risco de lesão do nervo em decorrência de incisões para expor a glândula, a menos que o corte seja realizado 2 cm inferiormente à mandíbula.

A glândula parótida (35) ocupa um espaço irregular limitado anteriormente pelo ramo da mandíbula (página 8, 30, com as fi xações dos músculos masseter, em sua face lateral, e pterigóideo medial, na medial), posteriormente pelo processo mastoide (página 8, 13, com as fi xações dos músculos esternocleidomastóideo em sua

face lateral, e digástrico, na medial), e medialmente pelo processo estiloide (página 8, 18, com seus três músculos fi xados — estilo-hióideo, estiloglosso e estilofaríngeo). Ela é envolvida por uma cápsula derivada da lâmina superfi cial da fáscia cervical.

No interior da glândula, estão: • os diversos ramos terminais do nervo facial (33, 31, 26, 36 e 37) • a veia retromandibular (página 174, C64 e C65) • a extremidade superior da artéria carótida externa (página 174,

C62) e a origem dos seus ramos terminais (artérias temporal superfi cial, 3, e maxilar, página 174, 60)

• linfonodos • fi lamentos do nervo auriculotemporal (2)

5

6

8

910

11

1218

1316 14

17192120

22 24

23

2625

29

30

32

31

34

35

36 3738

40

41

45 4342

447

12

3

65

1

2

3478

910

11

1216

1519 1814

17

20

3032 31

33

35

3637 39

40

46

41

45

47 42

4344

2122 24

2726

2928

25

23

PosteriorAnterior

Superior

Inferior A B

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Face 135

1 M. temporoparietal 2 Nervo auriculotemporal 3 Artéria temporal superfi cial 4 Ramo zigomaticotemporal do

nervo zigomático perfurando a fáscia temporal

5 Aponeurose epicrânica (gálea aponeurótica)

6 Ventre frontal do m. occipitofrontal

7 M. orbicular do olho 8 M. abaixador do supercílio 9 M. prócero 10 M. nasal 11 M. levantador do lábio

superior e da asa do nariz 12 M. levantador do lábio

superior 13 M. zigomático menor 14 M. zigomático maior 15 M. levantador do ângulo

da boca 16 Veia facial 17 Artéria facial 18 Artéria labial superior 19 M. orbicular da boca 20 M. mentual 21 M. abaixador do lábio

inferior 22 M. abaixador do ângulo

da boca

23 M. platisma 24 M. risório 25 M. masseter 26 Ramos bucais do nervo facial 27 Corpo adiposo da bochecha 28 Glândula parótida acessória 29 Ducto parotídeo 30 Artéria facial transversa 31 Ramo zigomático do nervo

facial 32 Arco zigomático 33 Ramos temporais do nervo

facial 34 Parte profunda da glândula

parótida 35 Parte superfi cial da glândula

parótida 36 Ramo marginal da mandíbula

do nervo facial 37 Ramo cervical do nervo facial 38 Veia jugular externa 39 Nervo auricular magno 40 M. esternocleidomastóideo 41 Nervo occipital menor 42 Nervo occipital maior 43 Artéria occipital 44 Ventre occipital do m.

occipitofrontal 45 Veia occipital 46 Linfonodo cervical 47 Cartilagem da orelha

A via neural para a secreção da glândula parótida inicia-se no núcleo salivatório inferior da ponte pelo nervo glossofaríngeo, continua pelo seu ramo timpânico, plexo timpânico e nervo petroso menor até o gânglio ótico (sinapse) e, em seguida, alcança a glândula por fi lamentos do nervo auriculotemporal.

Para observar a glândula parótida em secção transversal e por vista medial, veja a página 174.

A principal parte do músculo epicrânico (um termo raramente utilizado) consiste nos ventres frontal e occipital do músculo occipitofrontal (6 e 44, muitas vezes denominados simplesmente músculos frontal e occipital), unidos centralmente pela aponeurose epicrânica (gálea aponeurótica, 5). O músculo temporoparietal (1), outra parte do músculo epicrânico, compreende as fi bras musculares (quando presentes) situadas nas áreas laterais do couro cabeludo entre o ventre frontal do músculo occipitofrontal e os músculos auriculares (geralmente pequenos e pouco importantes; não ilustrados).

O ventre occipital do músculo occipitofrontal (veja também a página 117) apresenta fi xação óssea na linha nucal suprema (veja a página 12, A11) e no processo mastoide, enquanto o ventre frontal não possui fi xação óssea.

C o herpes-zóster (“cobreiro”) por infecção do nervo facial pode se apresentar como vesículas auriculares associadas à paralisia facial

A B

D paralisia facial decorrente de lesão infl amatória do neurônio motor inferior do nervo facial no forame estilomastóideo

Lesõesherpéticas

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136 Face, órbita e olho

Face Dissecção profunda I

Os músculos temporal e masseter direitos e a articulação temporomandibular

A vista lateral direita dos músculos e da articulação

B vista lateral direita do músculo temporal (ventre e tendão)

C vista lateral direita e anterior da inserção do músculo temporal

1

2

20

21

3

4

59

86

1011

12

7

14

13

1

2

1420

22

9

3

158

16

1119

5

6

12

23

244

AnteriorPosterior

Superior

Inferior

MedialLateral(direita)

Superior

Inferior

A B

3

22

98

33

17

15

1816

19

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Face 137

D utilização do elevador de Rowe para redução óssea, após fratura e deslocamento do corpo do osso zigomático, por meio de uma incisão temporal acima da linha de inserção capilar e através da fáscia temporal — o “acesso de Gilles”

Em A, a glândula parótida, os músculos da face (mímicos) e todos os vasos e nervos foram removidos juntamente com parte da fáscia temporal (13). Observa-se a cápsula da articulação temporomandibular (9) inferior ao arco zigomático (4) e anterior ao meato acústico externo. O ventre posterior do músculo digástrico é visualizado entre o ramo da mandíbula (16) e o músculo esternocleidomastóideo (12), com o processo estiloide (10) em posição mais profunda.

Em B, o músculo masseter (5 e 6) foi rebatido inferiormente a partir de sua origem. A maior parte do arco zigomático (4) foi removida seccionando-se, anteriormente, o osso zigomático (margem temporal, 20, e processo temporal, 21) e, posteriormente, o processo zigomático do osso temporal (22) logo anterior à articulação temporomandibular (9). As fi bras do ventre do músculo temporal (2), em forma de leque, tornam-se tendíneas (3) à medida que convergem em direção à face medial do processo coronoide da mandíbula (15).

Os músculos masseter e temporal, embora situados próximos da superfície, são classifi cados como músculos da mastigação (com os músculos pterigoideos medial e lateral), e não como músculos da face.

O músculo temporal (2) tem origem no assoalho da fossa temporal e na fáscia temporal suprajacente (13), a qual se entende da linha temporal superior ao arco zigomático. A fi xação do músculo está limitada superiormente à linha temporal inferior.

A inserção do músculo temporal no ápice e nas margens anterior e posterior do processo coronoide (15) estende-se inferiormente pela margem anterior do ramo da mandíbula (16) até as proximidades do terceiro molar.

O músculo masseter consiste em três partes sobrepostas: • superfi cial (6), que se origina no processo

zigomático da maxila e nos dois terços anteriores da margem inferior do arco zigomático do osso temporal

• média, que se origina na face medial (profunda) dos dois terços anteriores do arco zigomático e na margem inferior do terço posterior

• profunda, que se origina na face medial (profunda) do arco zigomático

As partes se fundem anteriormente e inserem-se na face lateral do ângulo, do ramo e do processo coronoide da mandíbula (19, 16 e 15).

Os músculos temporal e masseter, além dos pterigóideos medial e lateral (o grupo dos músculos da mastigação), são inervados pelo nervo mandibular — ramo do nervo trigêmeo.

Na lesão do nervo trigêmeo, há paralisia dos músculos da mastigação, com eventual formação de uma depressão acima e abaixo do arco zigomático, em decorrência de atrofi a dos músculos temporal e masseter.

Em C, parte do arco zigomático (22) e todo o músculo masseter foram removidos para mostrar a extensa inserção do tendão do músculo temporal (3) na margem anterior do ramo da mandíbula (16).

1 Linha temporal inferior 2 Ventre do m. temporal 3 Tendão do m. temporal 4 Arco zigomático 5 Parte média 6 Parte superfi cial

⎫⎬⎭

do m. masseter

7 Glândula submandibular 8 Colo da mandíbula 9 Ligamento lateral da articulação

temporomandibular

10 Processo estiloide 11 Ventre posterior do m. digástrico 12 M. esternocleidomastóideo 13 Fáscia temporal 14 Linha temporal superior 15 Processo coronoide 16 Ramo

⎫⎬⎭

da mandíbula

17 M. pterigóideo medial 18 Margem de corte da túnica mucosa da

cavidade oral

19 Ângulo da mandíbula 20 Margem temporal 21 Processo temporal

⎫⎬⎭

do osso zigomático

22 Processo zigomático do osso temporal 23 Meato acústico externo 24 Cartilagem da orelha

4

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138 Face, órbita e olho

Face Dissecção profunda II

A vista lateral direita da cabeça após remoção do arco zigomático, da orelha, de parte da mandíbula e dos músculos temporal e masseter (veja também E, F e a página 37)

431

1033

20

32 7 40

8

232425

17

1628

27

26

1330

12

35 34 36

3738 39

29

B vista lateral direita do crânio

A B E

C

D

AnteriorPosterior

Superior

Inferior43

2

10

1

1314

12 11

21 9

207 5

68

18

19

17

16

1522

Lateral(direita) Medial

Anterior

Posterior

Lateral(direita) Medial

Anterior

Posterior

F

F diagrama da fossa infratemporal e da articulação temporomandibular direitas

1 Processo mastoide 2 Osso occipital 3 Osso parietal 4 Osso frontal 5 Osso nasal 6 Maxila 7 Margem temporal 8 Margem maxilar 9 Processo temporal

⎫⎪⎬⎪⎭

do osso zigomático

10 Parte escamosa do osso temporal 11 Arco zigomático 12 Processo zigomático do osso temporal 13 Meato acústico externo

14 Processo condilar 15 Processo coronoide 16 Ramo 17 Corpo

⎫⎪⎬⎪⎭

da mandíbula

18 Forame mentual 19 Protuberância mentual 20 Asa maior do osso esfenoide 21 Lâmina lateral do processo pterigoide 22 Processo estiloide 23 Ventre anterior do m. digástrico 24 Glândula submandibular 25 Nervo auricular magno 26 M. esternocleidomastóideo 27 Ventre posterior do m. digástrico

28 Ligamento estilo-hióideo 29 Processo estiloide 30 Cápsula da articulação temporomandibular 31 M. temporal 32 Cabeça superior do m. pterigóideo lateral 33 Artéria temporal profunda posterior 34 Cabeça inferior do m. pterigóideo lateral 35 Artéria maxilar 36 M. pterigóideo medial 37 Nervo lingual 38 Artéria e nervo alveolares inferiores no

interior do canal da mandíbula 39 M. bucinador 40 M. orbicular do olho

A B

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Face 139

C vista superior do lado direito da mandíbula

D vista inferior do lado direito da base do crânio

E vista lateral direita e ligeiramente inferior do crânio sem a mandíbula (veja também a página 26, A)

Fossa infratemporal e articulação temporomandibular l A articulação temporomandibular é uma juntura sinovial

formada pela cabeça da mandíbula, pela fossa mandibular e tubérculo articular do osso temporal na base do crânio. Ambas as superfícies ósseas são recobertas por fi brocartilagem.

l A membrana fi brosa da cápsula articular que envolve a articulação temporomandibular fi xa-se ao redor da área articular do osso temporal e do colo da mandíbula.

l O disco fi brocartilagíneo divide a cavidade articular em compartimentos superior e inferior; o disco se funde à cápsula articular. Veja a página 138, fi gura F

1 Cabeça da mandíbula 2 Colo da mandíbula 3 Fóvea pterigóidea

⎫⎪⎬⎪⎭

4 Incisura da mandíbula 5 Ângulo da mandíbula 6 Processo coronoide da mandíbula 7 Margem anterior do ramo e incisura

coronóidea 8 Corpo da mandíbula 9 Parte alveolar 10 Tubérculo articular 11 Fossa mandibular 12 Meato acústico externo

13 Processo mastoide 14 Forame estilomastóideo 15 Processo estiloide 16 Côndilo occipital 17 Forame jugular 18 Canal carótico 19 Ápice da parte petrosa do osso temporal 20 Forame oval 21 Forame espinhoso 22 Lâmina medial do processo pterigoide 23 Lâmina lateral do processo pterigoide 24 Hâmulo pterigóideo 25 Processo piramidal do osso palatino 26 Lâmina horizontal do osso palatino

27 Forame palatino maior 28 Processo palatino da maxila 29 Margem maxilar do osso zigomático 30 Arco zigomático 31 Processo zigomático do osso temporal 32 Fissura timpanomastóidea 33 Fissura timpanoescamosa 34 Forame esfenopalatino 35 Fissura pterigomaxilar 36 Face infratemporal da maxila 37 Processo frontal 38 Processo temporal

⎫⎬⎭

do osso zigomático

39 Tubérculo faríngeo do osso occipital 40 Túber da maxila

compondo o processo condilar da mandíbula

C D E

13

24

56

7

9 8

29

30

31

10

11

28

2627

40

242522

39

2023

19

21

1815

1412

13 1617

37

38

29

4022

23 3635

3430

1011

33

2039

1232

16

13

15

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140 Face, órbita e olho

Face Dissecção profunda III

Vista lateral da fossa infratemporal e articulação temporomandibular direitas

A após remoção dos músculos temporal e masseter, do arco zigomático, e de parte da mandíbula

B após remoção do músculo pterigóideo lateral

C após remoção da mandíbula e de algumas estruturas adjacentes do pescoço

D vista superior após remoção de parte do assoalho da fossa média do crânio

1 2

3

14

56

7

810

11

121314

15

15

1617

18

19

9

19

18

45

6

9

1211

10

1112

1014

13

24

23

2527 20

26

16

21

22

11

3836

3537

32

31 33

34

3940

41

45

44

43

46

47

49

4454

301622

21

29

8

2311

16

25

28

55

48

51

5052

53

45

42

AnteriorPosterior

Superior

Inferior

1 24

317

16

262527

23

64

62

6163

5960

65 66

581915

59

58

5657

9

3

Lateral(direita)Medial

Anterior

Posterior

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Face 141

Em A, após remoção da maior parte do ramo da mandíbula, pode-se observar os dois músculos pterigóideos e estruturas associadas. A artéria maxilar (16) estende-se obliquamente em sentido superior sobre o músculo pterigóideo lateral (15), e os nervos lingual e alveolar inferior (11 e 12) seguem obliquamente em sentido inferior sobre o músculo pterigóideo medial (10). O nervo bucal (9), em posição mais anterior, emerge entre as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral (3 e 15).

Em B, com a remoção do músculo pterigóideo lateral, pode-se visualizar o nervo mandibular (25) logo após emergir do forame oval e a corda do tímpano (22)

unindo-se à face posterior do nervo lingual (11), o que é evidenciado com maior clareza em C após remoção de toda a mandíbula e do músculo pterigóideo medial.

A fi gura D mostra uma vista superior da articulação temporomandibular (19) após remoção do assoalho da parte lateral da fossa média do crânio. Pode-se notar os nervos temporal profundo e massetérico (1 e 17) estendendo-se em sentido lateral e superiormente à cabeça superior do músculo pterigóideo lateral (3), com os nervos bucal (9) e pterigóideo lateral (26) passando inferiormente a essa cabeça, ou seja, entre as duas cabeças musculares (3 e 15).

Os limites da fossa infratemporal (veja as páginas 16, A e 32) são: • superior (teto) — a face infratemporal da asa maior do osso

esfenoide (limitada lateralmente pela crista infratemporal, página 16, A15), com os forames oval e espinhoso (página 16, A44 e A43), um pequeno segmento da parte escamosa do osso temporal anterior ao tubérculo articular (página 16, A17), e, lateralmente, um espaço entre o arco zigomático (página 16, A16) e a face lateral do crânio (formando a comunicação entre as fossa temporal e infratemporal)

• medial — a lâmina lateral do processo pterigoide (páginas 16, A14 e 20, A2)

• lateral — o ramo da mandíbula (página 8, 30) • anterior — a face infratemporal (posterior) da maxila (página

26, A5) • posterior — o processo estiloide e a parte timpânica do osso

temporal (página 8, 18 e 14)

O conteúdo da fossa infratemporal consiste em: • músculo temporal com sua inserção no processo coronoide

(página 136, C3 e 15) • músculos pterigóideos medial e lateral (A10 e A15) • plexo pterigóideo (de veias) • artéria maxilar e seus ramos (B16)

• nervo mandibular e seus ramos (B25) • corda do tímpano (C22)

Em C, observa-se a artéria maxilar (número 16, em cor branca) atravessando a fi ssura pterigomaxilar (página 26, A4), anteriormente à lâmina lateral do processo pterigoide (21), para então entrar na fossa pterigopalatina. Para obter a descrição dos limites dessa fossa, veja a página 75.

O conteúdo da fossa pterigopalatina consiste em: • artéria maxilar (C, número 16, em cor branca) • nervo maxilar (página 176, A2) • gânglio pterigopalatino (página 176, A4)

Os músculos pterigóideos medial e lateral têm origem nas respectivas faces da lâmina lateral do processo pterigoide (página 18, 3, 4 e 6).

O músculo pterigóideo lateral auxilia na abertura da boca ao tracionar a cabeça da mandíbula em sentido anterior sobre o tubérculo articular situado anteriormente à fossa mandibular (página 16, A17). Os outros músculos da mastigação (pterigóideo medial, temporal e masseter) atuam no fechamento da boca.

1 Nervo temporal profundo 2 Artéria temporal profunda posterior 3 Cabeça superior do m. pterigóideo lateral 4 Nervo maxilar 5 Nervo alveolar superior posterior 6 Artéria alveolar superior posterior 7 Face infratemporal da maxila 8 M. bucinador 9 Nervo bucal 10 M. pterigóideo medial 11 Nervo lingual 12 Nervo alveolar inferior 13 Artéria alveolar inferior 14 Nervo milo-hióideo 15 Cabeça inferior do m. pterigóideo lateral 16 Artéria maxilar 17 Nervo massetérico (seccionado) 18 Disco articular e cabeça

da mandíbula da articulação temporomandibular

19 Cápsula

⎫⎪⎬⎪⎭

da articulação temporomandibular

20 Nervo pterigóideo medial 21 Lâmina lateral do processo pterigoide 22 Corda do tímpano 23 Artéria meníngea média 24 Ramo acessório da a. meníngea média 25 Nervo mandibular 26 Nervo pterigóideo lateral 27 Nervo auriculotemporal 28 M. tensor do véu palatino 29 M. levantador do véu palatino 30 Fáscia faringobasilar 31 Artéria palatina ascendente 32 M. constritor superior da faringe 33 Rafe pterigomandibular

34 Ducto parotídeo (seccionado) 35 Mucoperiósteo da mandíbula 36 Gânglio submandibular 37 M. estiloglosso (seccionado) 38 Ducto submandibular 39 Nervo hipoglosso (seccionado) 40 M. milo-hióideo 41 Tendão intermédio do m. digástrico 42 Osso hioide 43 Músculo e nervo tíreo-hióideos 44 M. estilo-hióideo (seccionado) 45 Artéria facial (seccionada) 46 M. hioglosso 47 Ligamento estilo-hióideo (seccionado) 48 Artéria lingual 49 M. estilofaríngeo e nervo glossofaríngeo 50 Artéria faríngea ascendente 51 Artéria carótida interna 52 Nervo hipoglosso contornando a artéria occipital e seu ramo

esternocleidomastóideo 53 Veia jugular interna 54 Processo estiloide 55 Nervo auriculotemporal (raízes) 56 Extremidade posterior da órbita 57 Nervo frontal 58 Assoalho da parte lateral da fossa média do crânio 59 M. temporal 60 Nervo óptico 61 Nervo oculomotor 62 Nervo oftálmico 63 Seio esfenoidal 64 Nervo trigêmeo e gânglio trigeminal 65 Parte petrosa do osso temporal 66 Nervo petroso maior

c0015.indd 141 14/06/17 4:49 PM

142 Face, órbita e olho

E um meio de contraste (corante) radiopaco foi injetado no compartimento inferior da articulação temporomandibular (ATM) e as imagens obtidas por fl uoroscopia mostram a cabeça da mandíbula em posição com a boca fechada (i) e deslocada (luxada) (ii). Pode-se notar, pela segunda imagem, que o corante escoa para o compartimento articular superior.

(i) (ii)

F imagem coronal de ressonância magnética ponderada em T1, obtida em posição de boca fechada, mostrando uma ATM normal

G aspecto morfológico do disco articular de uma ATM normal em uma imagem sagital oblíqua de ressonância magnética (boca fechada)

1 Cartilagem da orelha 2 Meato acústico externo 3 Células mastóideas 4 Hemisfério do cerebelo 5 Seio sigmoide 6 Bulbo (medula oblonga) 7 Parte basilar do occipital 8 M. longo da cabeça 9 Artéria carótida interna 10 Nervos glossofaríngeo (IX), vago (X)

e acessório (XI) 11 Cabeça da mandíbula 12 Disco articular da articulação

temporomandibular 13 Artéria e veia temporais superfi ciais

14 Processo zigomático do osso temporal 15 Osso zigomático 16 M. temporal (ventre e tendão) 17 M. pterigóideo lateral 18 Nervo trigêmeo (V) 19 Artéria maxilar 20 Seio maxilar 21 Base do côndilo occipital 22 Tonsila do cerebelo 23 Medula espinal 24 Artéria vertebral 25 Óstio (seta) faríngeo da tuba auditiva

(“trompa de Eustáquio”) 26 Septo nasal 27 M. pterigóideo medial

28 Lâmina lateral do processo pterigoide do osso esfenoide

29 Tendão do m. temporal 30 Processo coronoide da mandíbula 31 M. masseter 32 Nervo lingual 33 Nervo alveolar inferior 34 Processo estiloide 35 M. tensor do véu palatino 36 Seio esfenoidal 37 M. temporal 38 Disco articular 39 Lobo temporal do cérebro 40 Fixação posterior do disco articular

PosteriorAnterior

Superior

Inferior

E G

3517

37

27

31

36

F

Posterior

Anterior

EsquerdaDireita

17

11

3840

39

c0015.indd 142 14/06/17 4:49 PM

Face 143

H diagrama dos ramos da artéria maxilar mostrando o suprimento sanguíneo da maxila e suas três partes — mandibular, pterigóidea e pterigopalatina

I vista inferior da secção transversal (axial) através da articulação temporomandibular esquerda

J vista inferior da secção transversal (axial) através da cabeça da mandíbula 1 cm inferior à secção I

19 15

14

16

12

11

17

18

13

2

13

5

4

6

7

8

9

10

15

29

30

31

11 13

1

321

34

22

24

23

9

8

2728

19

17

32

33

2026

25

Artérias temporais profundasanterior e posterior

Artéria esfenopalatina

Artéria infraorbital

Artéria alveolar superior posterior

Artéria palatina descendente

Artéria bucal

Ramos pterigóideos

Artéria alveolar inferior

Artéria maxilar

Artéria carótida externa

Artéria auricular profunda

Artéria timpânica anterior

Artéria meníngea média

Ramo acessório daa. meníngea média

Artéria massetérica

c0015.indd 143 14/06/17 4:49 PM

144 Face, órbita e olho

Órbita e olho Olho e aparelho lacrimal

3

2

4527

1

1110

9 86

MedialLateral(direita)

Superior

Inferior

12

13

13

14

14

15

1617

19

2018

21

2324 22

25

2627

28

29

3046

31 3233

34

3536

37

45 44

43

4241

38

3940

14 4847 36

4241

38

40

32 31

45

c0015.indd 144 14/06/17 4:49 PM

Órbita e olho 145

O olho

A reparos anatômicos de superfície

B o músculo orbicular do olho

C D o ducto lacrimonasal

Na vista anterior, como em A, a pálpebra inferior (10) está situada aproximadamente no nível do limbo da córnea (junção corneoescleral, 7), enquanto a pálpebra superior (1) está inferior a ele.

Em B, a pele e o tecido subcutâneo foram removidos para evidenciar o músculo orbicular do olho (13 e 14), com a veia angular (19) originando-se próximo do ligamento palpebral medial (15).

Em C, os músculos da face e parte do crânio foram removidos para mostrar o ducto lacrimonasal (38) e sua abertura no meato nasal inferior (39; compare com a página 160, B17).

Em D (ampliado), foram introduzidas sondas pretas fi nas nos pontos lacrimais (aberturas) superior (48) e inferior (42).

O aparelho lacrimal consiste em: • glândula lacrimal (C46; página 148, A1) • pontos lacrimais superior e inferior (C e D, 42, 48) — aberturas

para os canalículos lacrimais (C e D, 41, 47) • saco lacrimal (C e D, 36) — para o qual drenam os canalículos

lacrimais • ducto lacrimonasal (C e D, 38) — estende-se em sentido

inferior a partir do saco lacrimal, e abre-se no meato nasal inferior (página 160, B17)

Alguns tecidos conectivos presentes no olho e na órbita: • Septo orbital — uma fi na membrana contínua com o

periósteo da margem orbital (C43) que, na pálpebra superior, se funde com a lâmina superfi cial da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior (C30) e, na pálpebra inferior, com a face anterior do tarso.

• Fáscia lacrimal — estende-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior posteriormente ao ligamento palpebral medial (C37), recobre o saco lacrimal (C36) e é perfurada pelos canalículos lacrimais (C41).

• Bainha do bulbo do olho (cápsula de Tenon) — envolve o bulbo do olho do nervo óptico ao limbo da córnea. Ela é perfurada pelos vasos e nervos ciliares e pelos tendões dos músculos extrínsecos do bulbo do olho, e refl ete-se sobre cada músculo como uma bainha.

• Prolongamentos dos músculos retos medial e lateral — expansões da bainha dos músculos retos medial e lateral fi xadas, respectivamente, à crista lacrimal posterior e ao tubérculo marginal (página 24, A26 e A9)

• Ligamento suspensor do bulbo do olho — parte inferior da bainha do bulbo do olho situada entre os prolongamentos dos músculos retos medial e lateral.

• Ligamento palpebral medial (B15, C37) — estende-se da extremidade medial dos dois tarsos à crista lacrimal anterior (página 24, A23) e às partes adjacentes do processo frontal da maxila. Ele está situado anteriormente ao saco lacrimal (C36) com a fáscia lacrimal interposta.

• Ligamento palpebral lateral — estende-se da extremidade lateral dos dois tarsos ao tubérculo marginal (página 24, A9), no qual se fi xa anteriormente ao prolongamento do músculo reto lateral e posteriormente à rafe palpebral lateral. Ele é bem menos defi nido que o ligamento palpebral medial.

• Rafe palpebral lateral — formada por fi bras entrelaçadas da parte palpebral do músculo orbicular do olho (B14).

A veia angular (19, termo que designa a extremidade superior da veia facial) está situada anteriormente ao ligamento palpebral medial (B15, C37), e pode ser a origem de hemorragias causadas por incisões desse ligamento a fi m de expor o saco lacrimal (C36) que lhe é posterior.

1 Pálpebra superior 2 Papila lacrimal 3 Ângulo medial do olho (“canto interno”) 4 Carúncula lacrimal 5 Prega semilunar 6 Esclera recoberta pela túnica conjuntiva 7 Limbo da córnea (junção corneoescleral) 8 Íris 9 Pupila 10 Pálpebra inferior 11 Ângulo lateral do olho (“canto externo”) 12 Ventre frontal do m. occipitofrontal 13 Parte orbital 14 Parte palpebral

⎫⎬⎭

do m. orbicular do olho

15 Ligamento palpebral medial 16 M. abaixador do supercílio 17 M. prócero 18 M. nasal (parte transversa) 19 Veia angular 20 M. levantador do lábio superior e da asa do nariz 21 M. levantador do lábio superior 22 M. levantador do ângulo da boca 23 Artéria facial 24 Veia facial 25 M. zigomático menor

26 M. zigomático maior 27 Ramo bucal 28 Ramo zigomático

⎫⎬⎭

do nervo facial

29 Ventre 30 Aponeurose

⎫⎬⎭

do m. levantador da pálpebra superior

31 Nervo supraorbital 32 Artéria supraorbital 33 Tendão do m. oblíquo superior 34 Tróclea 35 Artéria dorsal do nariz 36 Fórnice do saco lacrimal 37 Ligamento palpebral medial 38 Ducto lacrimonasal 39 Abertura do ducto lacrimonasal (parede anterior

removida) no meato nasal inferior 40 Nervo infraorbital 41 Canalículo lacrimal inferior 42 Papila e ponto lacrimais inferiores 43 Margem de corte entre septo orbital e periósteo 44 M. oblíquo inferior 45 Corpo adiposo da órbita 46 Glândula lacrimal 47 Canalículo lacrimal superior 48 Papila e ponto lacrimais superiores

c0015.indd 145 14/06/17 4:49 PM

146 Face, órbita e olho

Olho e aparelho lacrimal

A vista anterior da secção frontal da cabeça no nível dos olhos

B mesma face da secção da fi gura A (ampliação da região central)

C face oposta da secção da fi gura A (ampliação da região central)

D E diagrama das vias de drenagem lacrimal do lado direito

A e B são vistas anteriores das secções frontais da cabeça, enquanto C é uma vista posterior da mesma secção. As secções foram feitas com uma serra de 1 mm e separadas como ao abrir um livro. Sondas amarelas de 2 mm de diâmetro foram introduzidas na abertura do ducto lacrimonasal.

1 Lobo frontal do cérebro 2 Seio frontal 3 Teto da cavidade nasal 4 Infundíbulo etmoidal drenando o seio frontal 5 Concha nasal média 6 Septo nasal 7 Concha nasal inferior 8 Palato duro 9 Ducto lacrimonasal (parte inferior abrindo-se no meato nasal

inferior) 10 Dorso da língua 11 Processo palatino da maxila 12 Processo alveolar da maxila 13 Vestíbulo da boca 14 Maxila 15 Seio maxilar 16 Margem orbital do osso zigomático 17 Artéria e nervo infraorbitais (no canal infraorbital da maxila) 18 M. reto inferior 19 Face orbital da maxila 20 M. reto medial 21 Osso lacrimal 22 Tendão do m. oblíquo superior

23 Parte orbital do osso frontal 24 Humor vítreo 25 M. reto superior 26 M. levantador da pálpebra superior 27 Glândula lacrimal (parte orbital) 28 Glândula lacrimal (parte palpebral) 29 M. reto lateral 30 M. oblíquo inferior 31 M. orbicular do olho 32 M. zigomático menor 33 M. zigomático maior 34 Meato nasal médio 35 Meato nasal inferior 36 Abertura do ducto lacrimonasal 37 Células etmoidais 38 Saco lacrimal 39 Canalículo lacrimal superior 40 Papila e ponto lacrimais superiores 41 Papila e ponto lacrimais inferiores 42 Canalículo lacrimal inferior 43 Ducto lacrimonasal 44 Ducto lacrimonasal (parte superior unindo-se ao saco lacrimal no

interior do canal lacrimonasal)

2625

27

28

2930 31

32

33

14

1310

12

118

7

9

56

34

123

2

1617

1819

2021

2224

15

EsquerdaDireita

Superior

Inferior

c0015.indd 146 14/06/17 4:49 PM

Órbita e olho 147

Diagrama do ducto lacrimonasal dividido em três partes — com suas respectivas medidas de comprimento (segundo Power e Aubaret) — de acordo com suas relações externas

1 Saco lacrimal 2 Ducto lacrimonasal (parte interóssea) 3 Ducto lacrimonasal (parte meatal)

Uma rara condição de prolongamento além de sua abertura inferior (indicada pela linha tracejada).

23

22

2420

18

19

213737

345

6

3

8 11

35

7

14

36

15

9

4

2

1

EsquerdaDireita

Superior

Inferior

44

37

43

223

22

2024

118

6

735

15

34

5

37

21

19

DireitaEsquerda

Superior

Inferior

15,3mm

27,5mm

1

2

3 5,3mm

12mm

Ducto lacrimonasal

Papila e pontolacrimais superiores

Papila e pontolacrimais inferiores

Canalículo lacrimal inferior

Canalículo lacrimal superior

Saco lacrimal

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148 Face, órbita e olho

Órbita e olho Conteúdo da órbita I

Vista superior das órbitas e dos músculos extrínsecos do bulbo do olho

A órbita esquerda após remoção do teto

B dissecção superfi cial da órbita direita

C dissecção da órbita direita (ampliada)

A é uma vista superior da órbita após remoção de parte do assoalho da fossa anterior do crânio, ou seja, a parede superior (teto) da órbita. O conteúdo da órbita está incluído em seu corpo adiposo (2), com a glândula lacrimal no ângulo anterolateral.

Em B, o conteúdo da órbita é mostrado em vista superior após a remoção do corpo adiposo. O nervo frontal (19) encontra-se superior ao músculo levantador da pálpebra superior (13), o qual sobrepõe-se à maior parte do músculo reto superior (17). O músculo oblíquo superior (31) está localizado na parte superior da parede medial com seu nervo, o troclear (20) e seu tendão, que se curva através da tróclea (10). Ele oculta o músculo reto medial, mais inferior, e somente após sua remoção o reto medial poderá ser visualizado (como em C37).

12

35

4

86

79

Medial

Lateral(esquerda)

Anterior

Posterior

1112

10

183331

32

30

29 28

2720

222324

252620

21

78

19

18

17

16

15

1413

15

12

13

17

14

15

16

22

27

1

7

1110

18

3133

37

37

31

30

3613

1727

20

29

7

34

3532

30

31

Lateral(direita)Medial

Anterior

Posterior

c0015.indd 148 14/06/17 4:49 PM

Órbita e olho 149

D diagrama dos músculos extrínsecos do bulbo do olho esquerdo em vista lateral

O músculo reto lateral (16) estende-se junto à parede lateral da órbita com o nervo lacrimal (15) mais superior, o qual segue até a glândula lacrimal (1) acompanhado pela artéria lacrimal (14).

Em C (ampliado), partes dos músculos levantador da pálpebra superior (13) e reto superior (17) foram removidas e rebatidas para mostrar o nervo óptico (27) sendo cruzado superiormente pelo nervo nasociliar (30) e a artéria oftálmica. Aproximadamente na metade de seu trajeto pela parede medial da órbita, o nervo nasociliar (30) emite o nervo etmoidal anterior (32) para, em seguida, continuar em sentido anterior como nervo infratroclear (33). Na parte inferior da fi gura, o ramo superior do nervo oculomotor (36) está sobre a face inferior da parte proximal rebatida do músculo reto superior (17) e, lateralmente, o nervo abducente (22) penetra na face medial (profunda) do músculo reto lateral (16).

O diagrama D mostra os músculos extrínsecos do bulbo do olho esquerdo em vista lateral (o músculo reto medial está ocultado pelo bulbo do olho e pelo músculo reto lateral).

1 Glândula lacrimal 2 Corpo adiposo da órbita 3 Célula etmoidal 4 Lâmina cribriforme do osso

etmoide 5 Crista etmoidal 6 Bainha externa (dural) do

nervo óptico 7 Artéria oftálmica 8 Artéria carótida interna 9 Hipófi se 10 Tróclea 11 Nervo supratroclear 12 Nervo supraorbital 13 M. levantador da pálpebra

superior 14 Artéria lacrimal 15 Nervo lacrimal 16 M. reto lateral 17 M. reto superior 18 Veia oftálmica superior 19 Nervo frontal

20 Nervo troclear 21 Nervo oculomotor 22 Nervo abducente 23 Nervo oftálmico 24 Gânglio trigeminal 25 Nervo trigêmeo 26 Ligamento petroesfenoidal 27 Nervo óptico 28 Anel tendíneo comum 29 Artéria etmoidal posterior 30 Nervo nasociliar 31 M. oblíquo superior 32 Nervo etmoidal anterior 33 Nervo infratroclear 34 Artéria supraorbital 35 Artéria etmoidal anterior 36 Ramo superior do nervo

oculomotor 37 M. reto medial 38 M. reto inferior 39 M. oblíquo inferior

A artéria supraorbital, que normalmente tem origem na artéria oftálmica próximo da extremidade posterior da órbita, como em C34, está ausente em B.

Nervos que suprem o olho e os músculos extrínsecos do bulbo do olho:

Nervos motores para os músculos extrínsecos do bulbo do olho: • Nervo abducente (C22) — inerva o músculo reto lateral (C16) • Nervo troclear (B20) — inerva o músculo oblíquo superior (B31) • Nervo oculomotor — inerva os músculos restantes, ou seja, o

músculo reto superior (B e C, 17) pelo seu ramo superior (C36, que também inerva o músculo levantador da pálpebra superior, B e C, 13); e os músculos reto inferior, oblíquo inferior e reto medial pelo ramo inferior (página 152, A19, 17, 18 e 15)

Nervos sensitivos: • Nervos ciliares longos e curtos (página 152, A28) — para a córnea • Nervos lacrimal, supraorbital, supratroclear, infratroclear e

infraorbital — para a túnica conjuntiva e a pele das pálpebras

Ação individual de cada músculo no bulbo do olho: • M. reto lateral: abdução • M. reto medial: adução • M. reto superior: elevação e adução • M. reto inferior: abaixamento e adução • M. oblíquo superior: abdução, e abaixamento com rotação medial • M. oblíquo inferior: abdução, e elevação com rotação medial

Os músculos retos superior e inferior não apenas elevam e abaixam, respectivamente, o bulbo do olho, mas também ajudam o músculo reto medial a aduzi-lo. Isso se deve ao fato de que as inserções desses retos são mediais ao eixo vertical.

Os músculos oblíquos superior e inferior não apenas abaixam e elevam, respectivamente, o bulbo do olho, mas também o abduzem. Isso é possível porque suas inserções são laterais ao eixo vertical. No entanto, deve-se notar que as ações abaixadora do oblíquo superior e elevadora do oblíquo inferior só ocorrem durante a rotação medial do bulbo do olho.

O músculo levantador da pálpebra superior contém algumas fi bras musculares lisas que recebem inervação simpática.

Além dos seis músculos que movem o bulbo do olho (os quatro retos e os dois oblíquos) e do músculo levantador da pálpebra superior, há um oitavo músculo no interior da órbita, o orbital. Ele consiste em fi bras musculares lisas que transpõem o sulco infraorbital e a fi ssura orbital inferior (página 24, A15 e A11); e, embora seja bem desenvolvido em alguns animais, representa uma estrutura vestigial e sem importância nos humanos.

As lesões dos nervos motores para os músculos extrínsecos do bulbo do olho ocasionam vários níveis de diplopia (visão dupla) e estrabismo (“vesguice”).

Sinais de lesão do nervo oculomotor: • A queda (ptose) da pálpebra superior causa fechamento da

rima das pálpebras em decorrência da paralisia do músculo levantador da pálpebra superior (a parte inervada por fi bras simpáticas não é sufi ciente para manter a rima aberta).

• Quando a pálpebra superior é levantada, nota-se que o bulbo do olho está desviado no sentido lateral e ligeiramente inferior em decorrência da ação sem oposição dos músculos reto lateral (inervado pelo nervo abducente) e oblíquo superior (inervado pelo nervo troclear).

• O bulbo do olho não pode se mover em sentido superior, inferior ou ainda medial devido à paralisia dos músculos retos superior, inferior e medial.

• A pupila está dilatada, não reage à luz e há ausência do refl exo de acomodação visual; isso ocorre por lesão das fi bras parassimpáticas que a partir do núcleo visceral do nervo oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal) se estendem ao gânglio ciliar e normalmente promovem a constrição da pupila.

Característica da lesão do nervo troclear: • Há uma fraqueza ao olhar para baixo com o bulbo do olho

em rotação medial em decorrência da paralisia do músculo oblíquo superior.

Característica da lesão do nervo abducente: • O olhar não pode ser direcionado lateralmente em razão da

paralisia do músculo reto lateral e, portanto, o bulbo do olho apresenta-se desviado medialmente pela ação sem oposição dos músculos retos medial superior e inferior (inervados pelo nervo oculomotor).

31

3938

16

13

17

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150 Face, órbita e olho

Órbita e olho Conteúdo da órbita II

Vista lateral da órbita esquerda

Em A e B, os ossos da parte anterior e superior do lado esquerdo do crânio foram removidos para expor a dura-máter que recobre o hemisfério cerebral, na medida em que compõem parte das paredes superior e lateral da órbita, a fi m de evidenciar o bulbo do olho e as estruturas associadas in situ .

A 1 Osso frontal 2 Sutura coronal 3 Osso parietal 4 Osso temporal 5 Arco zigomático 6 M. masseter 7 Osso zigomático 8 M. temporal 9 Asa maior do osso

esfenoide 10 Parte orbital do

osso frontal 11 Dura-máter

recobrindo o polo frontal do hemisfério cerebral

12 Dura-máter recobrindo o polo temporal do hemisfério cerebral

13 Ramo frontal da artéria meníngea média

14 M. reto lateral 15 Nervo supraorbital

(emergindo da incisura supraorbital)

B 1 Nervo supraorbital 2 M. levantador da pálpebra

superior 3 M. reto superior 4 Nervo óptico 5 M. reto lateral (seccionado e

rebatido lateralmente) 6 M. reto inferior

7 M. oblíquo inferior 8 Glândula lacrimal 9 Aponeurose do músculo

levantador da pálpebra superior

10 Pálpebra inferior 11 Pálpebra superior

1 2

3

13

412

101115

149

85

6

7

98

11

107 6

5

4

32

1

5

A B PosteriorAnterior

Superior

Inferior

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Órbita e olho 151

Órbita e olho Conteúdo da órbita II Vista lateral e superior da órbita esquerda mostrando o nervo óptico e o gânglio ciliar

Em C e D, os ossos que compõem as paredes superior e lateral da órbita foram removidos para expor o bulbo do olho e as estruturas associadas in situ ; os músculos levantador da pálpebra superior e reto superior foram seccionados e rebatidos superiormente para expor o nervo óptico e, em sua face lateral, o gânglio ciliar com cerca de 2 mm de diâmetro.

C 1 Osso frontal 2 Seio frontal 3 Crista etmoidal 4 Lâmina cribriforme do osso etmoide 5 Células etmoidais 6 Jugo esfenoidal 7 Nervo óptico 8 Artéria carótida interna

9 Nervo oculomotor 10 Asa menor do osso esfenoide 11 Asa maior do osso esfenoide 12 Osso temporal 13 M. temporal 14 Parte anterior da fossa média do

crânio

D 1 Face superolateral do bulbo do olho 2 M. levantador da pálpebra superior 3 M. reto superior 4 Nervo supraorbital 5 Nervo supratroclear 6 Tróclea 7 Tendão do m. oblíquo superior

8 M. oblíquo superior (ventre) 9 Nervo óptico 10 Gânglio ciliar 11 M. reto lateral 12 Nervo lacrimal 13 Glândula lacrimal 14 Face posterolateral do bulbo do olho

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152 Face, órbita e olho

Gânglio ciliar e dissecção anterior da órbita

A vista superior da órbita esquerda com o gânglio ciliar

B vista lateral da órbita direita com o gânglio ciliar

C vista anterior e lateral da órbita esquerda

D vista anterior e medial da órbita esquerda

E fratura da margem orbital e ruptura do periósteo seguida de hemorragia subconjuntival que pode se estender posteriormente ao redor do bulbo do olho. O aspecto avermelhado decorre da difusão do oxigênio através da túnica conjuntiva.

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AnteriorPosterior

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Inferior

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Órbita e olho 153

Em A, o músculo oblíquo superior foi removido (mas observado na parte superior da parede medial da órbita em C37) a fi m de permitir a visualização do músculo reto lateral (31) com seu nervo, o abducente (29). A remoção de grande parte do nervo óptico (20) evidencia o músculo reto inferior (16) com seu nervo (17), e os nervos para os músculos reto medial (15) e oblíquo inferior (18); esses três nervos são emitidos pelo ramo inferior do nervo oculomotor (19).

Em B, a parede lateral da órbita foi removida e pode-se notar o gânglio ciliar (27) situado lateralmente ao nervo óptico (20) próximo da extremidade posterior da órbita.

As fi guras C e D mostram os músculos e nervos em relação às paredes da órbita após remoção do bulbo do olho. Em C, note a extensão do espaço subaracnóideo (39) e a bainha externa (dural, 40) do nervo óptico (20). Em B, o nervo zigomático, ramo do nervo maxilar, foi removido, e o ramo comunicante (33) com o nervo lacrimal (30) tem origem no nervo maxilar (36). 1 Glândula lacrimal 2 M. levantador da pálpebra superior 3 M. reto superior 4 Nervo supraorbital 5 Artéria supraorbital 6 Veia oftálmica superior 7 Tróclea 8 Nervo supratroclear 9 Tendão do m. oblíquo superior 10 Nervo infratroclear 11 Nervo etmoidal anterior 12 Célula etmoidal 13 Nervo nasociliar 14 M. reto medial 15 Nervo para o m. reto medial 16 M. reto inferior 17 Nervo para o m. reto inferior 18 Nervo para o m. oblíquo inferior 19 Ramo inferior do nervo oculomotor 20 Nervo óptico 21 Artéria oftálmica 22 Artéria carótida interna 23 Nervo oculomotor 24 Ramo superior do nervo oculomotor 25 Raiz sensitiva (nasociliar) do gânglio ciliar 26 Raiz parassimpática (oculomotora) do gânglio ciliar 27 Gânglio ciliar 28 Nervos ciliares curtos 29 Nervo abducente 30 Nervo lacrimal 31 M. reto lateral 32 M. oblíquo inferior 33 Ramo comunicante entre 30 e 36 (em B) ou 42 (em D) 34 Nervo infraorbital 35 Artéria infraorbital 36 Nervo maxilar 37 M. oblíquo superior 38 Nervo troclear 39 Espaço subaracnóideo 40 Bainha externa (dural) do nervo óptico 41 Forame zigomático-orbital 42 Nervo zigomático 43 Fissura orbital inferior 44 Nervo frontal

Nervos ciliares: • Os nervos ciliares curtos (A e B, 28, em número de oito a 10)

são ramos do gânglio ciliar (B27) e contêm fi bras parassimpáticas pós-ganglionares para os músculos constritor da pupila e ciliar. Além disso, eles possuem fi bras aferentes do bulbo do olho, incluindo a córnea.

• Os nervos ciliares longos (em número de dois ou três, removidos nessas peças) são ramos do nervo nasociliar (A e B, 13) e contêm fi bras aferentes do bulbo do olho, incluindo a córnea.

Artérias ciliares (aqui removidas para evidenciar os nervos mais importantes): • As artérias ciliares anteriores (em número variável) são assim

denominadas porque têm origem próxima da região anterior da órbita a partir de ramos musculares da artéria oftálmica e estendem-se ao longo dos músculos retos em direção à região anterior do bulbo do olho.

• As artérias ciliares posteriores recebem essa denominação porque têm origem próxima da extremidade posterior da órbita.

• As artérias ciliares posteriores curtas (cerca de sete) têm origem na artéria oftálmica e seguem junto à superfície da bainha externa (dural) do nervo óptico até emitirem seus ramos antes de perfurar a esclera próximo do nervo óptico.

• As artérias ciliares posteriores longas (geralmente duas) estendem-se a partir da artéria oftálmica até perfurar a esclera de cada lado do nervo óptico.

Os quatro gânglios parassimpáticos localizados na cabeça e no pescoço são: • O gânglio ciliar (B27), situado na parte posterior da órbita,

lateralmente ao nervo óptico, cerca de 8 mm anterior à abertura do canal óptico.

• O gânglio pterigopalatino (página 176, A4), situado na fossa pterigopalatina inferiormente ao nervo maxilar.

• O gânglio ótico (página 176, A11), situado junto à face medial do nervo mandibular imediatamente inferior ao forame oval.

• O gânglio submandibular (página 176, A40), situado inferiormente ao nervo lingual junto à face lateral do músculo hioglosso.

Refl exos pupilares à luz: • Refl exo pupilar direto à luz (fotomotor direto) — a incidência

de um feixe luminoso no interior do bulbo do olho causa constrição de sua pupila.

• Refl exo pupilar indireto à luz (consensual) — a incidência de um feixe luminoso no interior do bulbo do olho causa constrição da pupila do olho do lado oposto.

• Via do refl exo pupilar à luz: a partir da retina, os impulsos nervosos percorrem o nervo, o quiasma e o trato ópticos até os núcleos pré-tetais (sinapse) no nível do colículo superior; em seguida, dirigem-se ao núcleo visceral do nervo oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal) e, através do ramo inferior desse nervo e do ramo para o músculo oblíquo inferior, chegam ao gânglio ciliar (sinapse) e, por fi m, seguem pelos nervos ciliares curtos até o músculo esfíncter da pupila. As pupilas dos dois olhos constringem porque: (a) algumas fi bras cruzam-se no quiasma óptico, e (b) as fi bras dos núcleos pré-tetais estendem-se para os núcleos viscerais do nervo oculomotor de ambos os lados.

Refl exo de acomodação-convergência (aproximação): ao dirigir o olhar para objetos próximos, o foco é ajustado modifi cando-se o formato das lentes (“cristalinos”) pelos músculos ciliares (acomodação), a pupila constringe e os bulbos dos olhos convergem por contração de ambos os músculos retos mediais. Algumas vezes, esses refl exos são coletivamente conhecidos como refl exo de aproximação.

As vias mais prováveis do refl exo de aproximação são: • Para acomodação: do córtex visual, pelo ramo posterior da

cápsula interna até o núcleo visceral do nervo oculomotor ( não pelos núcleos pré-tetais) e, em seguida, para o gânglio ciliar e deste para os músculos esfíncter da pupila e ciliar, como no refl exo pupilar à luz.

• Para convergência: do córtex visual, pelas fi bras de associação para o campo ocular frontal no giro frontal médio (sinapse), segue pelo ramo anterior da cápsula interna para os corpos celulares no núcleo do nervo oculomotor que inervam o músculo reto medial.

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154 Face, órbita e olho

Órbita e olho Conteúdo da órbita III

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Superior

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EsquerdaDireita

Posterior

Anterior

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Órbita e olho 155

Os bulbos dos olhos seccionados e a glândula lacrimal

A vista superior da secção horizontal através das órbitas e das cavidades do crânio e nasal

B vista medial da secção sagital através da órbita direita

C vista inferior e medial de uma glândula lacrimal dissecada e reposicionada no interior da órbita

D vista posterior (ampliada) do segmento anterior de um bulbo do olho seccionado através do seu equador

E secção da fi gura D após a lente ser removida e colocada ao lado

Em A, a secção através dos bulbos dos olhos foi realizada acima do nível dos nervos ópticos (13), os quais, na parte posterior das órbitas, encontram-se adjacentes aos seios esfenoidais (15) e às células etmoidais posteriores (14).

Em B, a secção sagital do bulbo do olho permite notar a extensão dos fórnices da conjuntiva (25 e 39) com as pálpebras aproximadas (24 e 40).

Em C, a glândula lacrimal direita foi dissecada e isolada de todas as outras estruturas, com exceção do nervo e da artéria lacrimais (43), a fi m de evidenciar sua posição no ângulo superolateral da região anterior da órbita.

Nas fi guras D e E (ampliadas), o bulbo do olho foi seccionado através do equador, ou seja, no plano frontal, e visualiza-se o segmento anterior de posterior para anterior. Em D, a lente (49) ocupa sua posição normal, enquanto em E, ela foi removida e colocada ao lado do bulbo seccionado para que se possa observar a margem da pupila (51) e a face posterior da córnea (52).

A glândula lacrimal possui uma parte orbital (C41), maior e superior, e uma parte palpebral (C42), menor e inferior, as duas contínuas entre si em torno da margem lateral (côncava) da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. • A parte orbital ocupa a fossa da glândula lacrimal do osso

frontal (página 42, B13) superior ao músculo levantador da pálpebra superior (página 148, A1).

• A parte palpebral encontra-se inferior ao músculo levantador da pálpebra superior e estende-se no interior da parte lateral da pálpebra superior (página 144, C46).

• Cerca de 12 pequenos ductos abrem-se no interior do fórnice superior da conjuntiva (B25); os ductos provenientes da parte orbital atravessam a parte palpebral.

Via neural para a secreção lacrimal: do núcleo salivatório superior, os impulsos nervosos seguem pelo nervo intermédio (parte do nervo facial), nervo petroso maior e nervo do canal pterigóideo até o gânglio pterigopalatino (sinapse); em seguida, são propagados para a glândula lacrimal pelos nervos maxilar e zigomático e pelo ramo comunicante com o nervo lacrimal.

Os tarsos são lâminas de tecido conectivo fi broso denso situadas no interior de cada pálpebra.

1 Cerebelo 2 Transição ponte-mesencéfalo 3 Nervo troclear 4 Artéria cerebelar superior 5 Tentório do cerebelo 6 Artéria cerebral posterior 7 Margem fi xa do tentório do cerebelo 8 Teto do seio cavernoso 9 Nervo oculomotor 10 Margem livre do tentório do cerebelo 11 Processo clinoide anterior 12 Extensão das células etmoidais

posteriores na asa menor do osso esfenoide

13 Nervo óptico 14 Célula etmoidal posterior 15 Seio esfenoidal 16 Diafragma da sela 17 Infundíbulo da hipófi se 18 Dorso da sela 19 Artéria basilar 20 M. reto medial 21 Artéria oftálmica 22 M. reto lateral 23 Prolongamento do m. reto lateral 24 Tarso superior da pálpebra 25 Fórnice superior da conjuntiva 26 M. levantador da pálpebra superior 27 Tendão do m. reto superior

28 Veia oftálmica superior 29 Bainha externa (dural) do nervo

óptico 30 Nervo nasociliar 31 Artéria central da retina 32 Veia oftálmica inferior 33 M. reto inferior 34 M. oblíquo inferior 35 Humor vítreo 36 Lente 37 Câmara anterior 38 Córnea 39 Fórnice inferior da conjuntiva 40 Tarso inferior da pálpebra 41 Parte orbital 42 Parte palpebral

⎫⎬⎭

da glândula lacrimal

43 Artéria e nervo lacrimais 44 Parte óptica da retina 45 Corioide 46 Esclera 47 Ora serrata 48 Parte ciliar da retina 49 Face posterior da lente 50 Processos ciliares 51 Margem da pupila 52 Face posterior da córnea 53 Aponeurose do m. levantador da

pálpebra superior

F vista superior de uma glândula lacrimal direita isolada e em tamanho natural, como observado na dissecção

444546

47

4849

50

52 49

51

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