Facomatoses - Avaliação por Imagem

Facomatoses Dr. Emanuel R. Dantas

Médico Radiologista – Membro Titular do C.B.R. Fonte Principal: Claudia Leite

Neurofibromatose 1 •  A NF1, também conhecida como doença de von

de Recklinghausen ou neurofibromatose periférica, constitui a facomatose mais freqüente (90% de todos os casos de NF).

•  O gene da NF1 (17q11.2), denominado de gene NF1, está localizado no braço longo do cromossomo 17 e codifica a neurofibromina.

•  Esta proteína está relacionada à supressão tumoral e à mielinização das céls de Schwann.

Dr. Emanuel R. Dantas

Neurofibromatose 1 •  Os critérios para diagnóstico de NF1 são (presença de

pelo menos 2): o  6 ou mais manchas café-com-leite maiores que 1,5 mm em

pcts após a puberdade ou maiores que 5 mm em pcts pré-púberes.

o  Sardas axilares ou inguinais o  Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um ou mais

neurofibromas plexiformes. o  Glioma óptico o  Dois ou mais hamartomas benignos de íris (nódulos de Lisch) o  Lesão óssea esclerótica, como displasia da asa do esfenóide

ou displasia ou afilamento cortical de um osso longo o  Um parente de primeiro grau com diagnóstico de NF1.


Neurofibromatose Tipo 1 •  Neurofibromas dermais:

o  Tumores benignos da bainha de nervos periféricos que tendem a surgir durante a adolescência.

o Caracterizam-se por tumorações que abaúlam a pele e tendem a crescer e aumentar em número com o aumento da idade.

o Obs.: Não sofrem desdiferenciação para lesões malignas.


Neurofibromatose Tipo 1 •  Neurofibroma difuso ou plexiforme:

–  Apresenta envolvimento mais difuso do nervo, planos musculares, estruturas vasculares e tecido subcutâneo adjacentes.

–  Ocorre em 20-50% dos pcts com NF1. –  Pode ocorrer no tronco, na cabeça e no

pescoço. –  Quando compromete órbita, está associada à

displasia do osso esfenóide. –  Obs.: Podem sofrer transformação maligna

(2-12%).


Neurofibroma plexiforme da órbita. Imagem RM T1 pós-contraste evidencia lesão infiltrativa em partes moles na órbita esquerda envolvendo os espaços intra- e extraconal e a pálpebra. Dr. Emanuel R. Dantas

Neurofibromatose Tipo 1 •  As lesões do SNC na NF1 podem ser divididas em:

–  Lesões não-neoplásicas: •  Lesões não-tumorais da substância branca que se apresentam

como focos de hipersinal em T2 e flair, NÃO APRESENTANDO REALCE OU EFEITO DE MASSA ASSOCIADOS.

•  Incidência: 60-70% dos casos e ocorrem principalmente na substância branca periventricular e nos núcleos da base, vias ópticas, tronco cerebral e cerebelo.

•  Obs.: –  Não estão associadas a severidade da doença ou a déficit

neurológico focal. –  Usualmente, não são caracterizadas nas seqüencias

pesadas em T1, porém os globos pálidos podem apresentar hipersinal associado a discreto efeito de massa.

•  Substrato Anátomo-patológico: mielinização alterada e/ou alterações hamartomatosas.

–  Lesões neoplásicas Dr. Emanuel R. Dantas

Imagens de RM no plano axial utilizando-se a sequencia FLAIR (A e B), em dois pacientes distintos, evidenciando focos com hipersinal na ponte e no cerebelo à esquerda (A) e nos núcleos da bases bilateralmente (B) na NF1


Imagem RM no plano axial pesada em T1 em paciente com NF1 demonstra lesões com hipersinal nos globos pálidos.


Neurofibromatose Tipo 1 •  As lesões do SNC na NF1 podem ser divididas em:

–  Lesões neoplásicas: •  Glioma do nervo óptico ou das vias ópticas:

– Neoplasia rara que ocorre em pcts jovens (média de idade = 4,9 anos), correspondendo a cerca de 2-5% dos tumores da infância.

•  Astrocitoma: – Astrocitoma pilocítico é tipo histológico mais freqüente

(1,55 – 15% dos casos de NF1) –  Pode comprometer um nervo óptico, ambos os nervos,

o quiasma e os tratos ópticos.


Neurofibromatose Tipo 1 •  Glioma do nervo óptico ou das vias ópticas:

–  Neoplasia rara que ocorre em pcts jovens (média de idade = 4,9 anos), correspondendo a cerca de 2-5% dos tumores da infância.

–  Clínica: •  1/3 a ½ são sintomáticos ! anormalidades visuais são a queixa

mais freqüente. •  Proptose é uma manifestação rara •  Puberdade precoce pode ser observada quando o hipotálamo

está envolvido pelo tumor. –  Achados na RM:

•  Aumento fusiforme do nervo óptico, do quiasma e/ou dos tratos ópticos que podem ou não apresentar realce em graus variados após a administração do contraste paramagnético.

•  Infiltração subaracnóide à realce periférico ao nervo óptico na seqüência pós-contraste.


Glioma de vias ópticas em paciente com NF1. Imagens de RM pesadas em T1 sem contraste no plano axial (A) e coronal (B) revelam espessamento difuso dos nervos ópticos e do quiasma (seta em A). A imagem pós-contraste (C ) não demonstra realce pelo gadolíneo.


Glioma das vias ópticas. Aumento fusiforme dos nervos, do quiasma e dos tratos ópticos (seta em A) nas imagens de RM pesadas em T1 no plano axial (A) e T2 no plano coronal (B), com intenso realce das lesões pelo contraste paramagnético demontrado na imagem coronal em C.


Neurofibromatose Tipo 1 •  Astrocitomas:

–  Geralmente do tipo histológico pilocítico, que compromete as vias ópticas, os pacientes com NF1 têm maior incidência de outros gliomas, como os astrocitomas infiltrativos do tronco cerebral.

–  Outras neoplasias mais observadas na NF1: •  Leucemia •  Feocromocitoma •  Macrocefalia •  Hidrocefalia •  Baixa estatura •  Escoliose •  Cefaléia •  Convulsões •  Isquemia cerebral


Astrocitoma pilocítico. Imagem de RM no plano axial pesada em T1 pós-contraste revela lesão expansiva cerebelar com sinal heterogêneo, áreas císticas e sólidas e focos de realce, causando compressão do IV ventrículo.


Neurofibromatose Tipo 2 •  A NF2 é uma dça autossômica dominante

determinada por uma alteração de um gene localizada no cromossomo 22q, que codifica uma proteína denominada de schwanomina ou merlina (função reguladora no crescimento e remodelação celular).

•  Incidência: 1:33.000-40.000 pessoas e compromete ambos os sexos e todos os grupos étnicos.

•  É caracterizadas por múltiplos schwanomas dos nervos cranianos.


Neurofibromatose Tipo 2 •  Diagnóstico Definitivo = Schwanomas bilaterais dos

feixes vestíbulos acústicos ou neurinomas. •  Clínica: Inicia-se na vida adulta (entre segunda e

terceira décadas). •  Schwanoma do VIII nervo:

–  Ocorre no conduto auditivo interno ou no poro acústico e estende-se à cisterna do APC.

–  Hipossinal em T1 e hiperssinal em T2 –  Quando em grandes dimensões, freqüentemente cursa com áreas

cístcas e/ou necróticas. –  Pode apresentar calcificações e também hemorragia. –  Realce pós-contraste tende a ser homogêneo nas lesões pequenas

e heterogêneo nas grandes lesões.


Neurinoma vestibular bilateral em paciente com NF2. Imagens de RM no plano coronal pré- (A) e pós-contraste (B) demonstram lesões expansivas nos condutos auditivos internos que apresentam realce homogêneo pelo gadolíneo (setas em B).


Neurofibromatose Tipo 2 •  Além dos schawanomas do VIII nervo, os pacientes

podem desenvolver ainda: o  Múltiplos meningiomas intracranianos o  Neoplasias na medula espinhal, como ependimomas e schwanomas

intra-espinhais e também meningiomas


Meningeomas múltiplos. Imagens pesadas em T1 pós-contraste nos planos coronal (A) e sagital (B) demonstram lesões expansivas extra-axiais supra e infra-tentoriais. Este paciente apresentava ainda neurinomas vestibulares bilaterais caracterizando NF2 (não mostrads)


Esclerose Tuberosa •  A ET, epilóia ou doença de Bourneville, é uma sd

neurocutânea que pode ser esporádica ou hereditária, de transmissão autossômica dominante, sendo a primeira responsável por cerca de 2/3 dos pcts.

•  É caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos hamartomas em órgãos, como encéfalo, pele e rins.

•  Também pode ocorrer lesões cardíacas, como os rabdomiomas (geralmente diagnosticados ao nascimento e que involuem até os 6 anos de idade), e lesões pulmonares (muito raras e geralmente representadas por linfangiomatose).


Esclerose Tuberosa •  Os genes relacionadas à dça são o TSC1 e o TSC2,

localizados nos cromossomos 9q34 e 16p13.3, que codificam proteínas reguladoras do ciclo celular.

•  Incidência: 1:6.000 – 1:30.000 nascidos vivos. •  Tríade de Vogt: é a apresentação clássica da

doença, caracterizada por: –  Angiofibromatose facial (adenoma sebáceo) –  Retardo mental –  Epilepsia (78% dos pcts e iniciam-se aos 12 meses de vida

com cerca de metade dos pacientes apresentando-se como espasmos infantis)


Esclerose Tuberosa •  Outros achados: o Máculas hipopigmentadas o Fibromas ungueais e periungueais

(tumor de Koenem) o Hamartomas nodulares de retina o Angiomiolipomas renais


Esclerose Tuberosa •  Acometimento do SNC:

–  Túberes corticais: •  Malformações do desenvolvimento cortical,

sendo considerados patognomônicos da ET. •  Podem ser evidenciados tanto no córtex

cerebral quanto no cerebelar. •  Anátomo-patológico: desarranjo das camadas

do córtex e a presença de células gigantes e neurônios displásicos.

•  TC: lesões hipoatenuantes •  RM: lesões hipersinal em T2 e FLAIR, com ou

sem realce pelo contraste. Dr. Emanuel R. Dantas


–  Nódulos subependimários: •  Presentes em mais de 90% dos pcts com ET

(lesões mais freqüentes desta doença). •  Cerca de 2-13% desses pcts desenvolvem

astrocitoma subependimário de céls gigantes. –  Hamartomas subependimários:

•  São observados ao longo do contornos dos ventrículos, ocorrendo principalmente junto aos ventrículos laterais.

•  São mais facilmente observados à TC após tornarem-se calcificados.


Esclerose Tuberosa. TC de crânio sem contraste mostra os túberes corticais como lesões córtico-subcorticais hipoateneuntes e os nódulos subependimários como lesões calcificadas periventriculares.


Esclerose Tuberosa. Imagens de RM axiais pesadas em T1 (A) e FLAIR (B) mostram imagens nodulares subependimárias e túberes corticais bilaterais. Na imagem coronal T2(C) identificam-se túberes corticais caracterizados por espessamento da substância cinzenta e hipersinal da substância branca (setas). Após a administração de contraste, em imagem axial T1 (D) alguns nódulos subependimários apresentam tënue relace (setas).


Esclerose Tuberosa. Imagens de RM axiais pesadas em T1 (A) e FLAIR (B) mostram imagens nodulares subependimárias e túberes corticais bilaterais. Na imagem coronal T2(C) identificam-se túberes corticais caracterizados por espessamento da substância cinzenta e hipersinal da substância branca (setas). Após a administração de contraste, em imagem axial T1 (D) alguns nódulos subependimários apresentam tënue relace (setas). Dr. Emanuel R. Dantas


–  Astrocitoma subependimário de células gigantes (ASCG):

•  É um tumor benigno de crescimento lento, sendo, entretanto, a maior causa de morte destes pcts, seja por HIC, complicações cirúrgicas ou hemorragia intraventricular.

•  Geralmente é diagnosticado após os 10 anos de vida, com idade média de 13 anos.

•  Ao exame imaginológico, tanto o hamartoma quanto o ASCG apresentam, na sua maioria, realce pelo contraste, sendo o tamanho o critério diagnóstico para classificá-las, de forma que > 1,2 cm ! ASCG.



–  Astrocitoma subependimário de células gigantes (ASCG):

•  TC: lesão intraventricular adjacente ao forame de Monro, iso- ou hipoatenuante, freqüentemente calcificada e que pode apresentar focos de hemorragia,

•  RM: – Lesão heterogênea, predominantemente de

sinal intermediário em T1 e hiperssinal em T2. – Tanto à TC quanto à RM sobre intenso realce

pelo meio de contraste. Dr. Emanuel R. Dantas

Astrocitoma subependimário de células gigantes. Imagem de RM no plano axial pesada em FLAIR (A) demonstra lesão expansiva com hipersinal no forame de Monro à direita. Após a administração de contraste, observa-se realce intenso na imagem coronal pesada em T1 (B).


Síndrome de Sturge-‐‑Weber

•  A SSW, também conhecida como angiomatose encefalotrigeminal ou angiomatose meningofacial, é uma sd neurocutânea caracterizada por: –  Angioma cutâneo-facial –  Angioma leptomeníngeo –  Convulsões. –  Retardo mental

•  Na evolução da dça, os pcts apresentam, freqüentemente, hemiparesia.

•  Não foi determinada nenhuma alteração genética.



•  Angioma cutâneo-facial: o Distribuição no território de inervação sensitivo

do nervo trigêmio com coloração semelhante à do vinho do porto.

o Obs.: Apenas 8% dos pcts nascidos com angioma cutâneo-facial apresentarão alterações encefálicas compatíveis com a doença.



•  Angioma pial ou leptomeníngeo: –  Caracterizado após a administração do contraste

endovenoso, quando se observa realce no espaço subaracnóide, preenchendo os sulcos corticais, sendo observada geralmente após os 6 meses de vida.

–  É decorrente da falha da involução de vasos do período embrionário e conseqüentemente da não-formação adequada de veias corticais normais.

–  Geralmente compromete as regiões occipital e parietal, podendo também envolver as regiões frontal e temporal, sendo bilateral em 15% dos pcts.

–  O aumento do fluxo para o sistema venoso profundo também está relacionado ao aumento do plexo coróide ipsilateral ao angioma pial.


Síndrome de Sturge-Weber. Imagens de RM no plano axial em T1 pré (A) e pós (B) contraste demonstram alargamento dos sulcos corticais e fissura silviana à esquerda com realce pial difuso no hemisfério cerebral ipsilateral. Note ainda aumento volumétrico do plexo coróide do átrio do ventrículo deste lado. Dr. Emanuel R. Dantas


•  Angioma pial ou leptomeníngeo: o O hemisfério ipsilateral à lesão meníngea pode

apresentar calcificações corticais cujo o aspecto à TC é descrito como “em trilho de trem” e que provavelmente estão relacionadas à anoxia decorrente da estase venosa.


Síndrome de Sturge-Weber. Radiografia digital (A) e imagem de TC no plano axial (B) revelam calcificações cerebrais corticais extensas “em trilho de trem”, predominando à esquerda, onda há nítida redução volumétrica associada.



•  Outras lesões: o  Buftalmo: decorrente de glaucoma congênito o Angioma de coróide o  Espessamento diplóico e aumento das

cavidades paranasais ipsilaterais à lesão meníngea.


Doença de Von Hippel-‐‑Lindau

•  A DVHL, também conhecida como hemangiomatose cerebelo-retinal, é uma dça autossômica dominante que envolve múltiplos sistemas.

•  Os pcts apresentam mutação no gene VHL, que é um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 3p25-26, predispondo ao desenvolvimento de múltiplos tumores hipervasculares.

•  Prevalênia: 2-3:100.000 indivíduos. •  A maioria dos pcts apresenta dça por hereditariedade

e cerca de 20% por mutação espontânea •  Obs.: apesar de classificada como facomatose, não

ocorrem lesões cutâneas.



•  Dos tumores hipervasculares, destacam-se: o Hemangioblastoma na retina e no SNC o Carcinoma de céls renais o  Feocromocitoma o Cistoadenoma pancreático

•  Outras associações: cistos nos rins, pâncreas e epidídimo.



•  Classificação: o  Tipo 1: quando não apresenta feocromocitoma o  Tipo 2: quando essa neoplasia está presente.

•  2 A: FEO + HEMANGIOBLASTOMA – CCR •  2 B: FEO + HEMANGIOBLASTOMA + CCR •  2 C: FEO – HEMANGIOBLASTOMA – CCR



•  Hemangioblastoma: –  36% dos hemangioblastomas diagnosticados na

fossa posterior estão relacionado a DVHL –  64% dos hemangioblastomas diagnosticados na

medula espinhal estão relacionado a DVHL –  É a principal causal de mortalidade desses doentes

(cerca de 64%), seguida de câncer renal (31%) e feocromocitoma (8%)

–  Ocorre em cerca de 70% dos pacientes com DVHL, desde a infância até a vida adulta, sendo, muitas vezes, múltiplos.



•  Hemangioblastomas: •  Locais preferenciais: cerebelo, bulbo e a medula espinhal,

podendo ocorrer também na ponte e nos hemisférios cerebrais.

•  Aspecto clássico: –  Lesão cística com nódulo mural hipervascularizado

localizado na superfície pial, que progride posteriormente, com a formação do cisto assumindo aspecto mais típico.

–  TC: o componente cístico é discretamente mais hiperdenso que o líquor e o nódulo levemente hiperatenuante.

–  RM: componente cístico com hipossinal em T1 e hiperssinal em T2 e restrição à difusão.

–  Tanto à TC quanto à RM, o nódulo tende a sofrer intenso realce após a administração do contraste endovenoso. Dr. Emanuel R. Dantas

Doença de von Hippel-Lindau. Aspecto clássico do hemangioblastoma: lesão cística com nódulo mural que apresenta intenso realce pelo contraste paramagnético (seta em B), localizada no hemisfério cerebelar direito, identificada nas imagens de RM no plano axial T2 (A), sagital (B) e coronal (C) T1 pós-contraste. O mesmo paciente apresentava hemangioblastoma na cauda equina, identificado nesta imagem dem RM sagital T1 pós-contraste (setas em D). Dr. Emanuel R. Dantas

Doença de von Hippel-Lindau. Aspecto clássico do hemangioblastoma: lesão cística com nódulo mural que apresenta intenso realce pelo contraste paramagnético (seta em B), localizada no hemisfério cerebelar direito, identificada nas imagens de RM no plano axial T2 (A), sagital (B) e coronal (C) T1 pós-contraste. O mesmo paciente apresentava hemangioblastoma na cauda equina, identificado nesta imagem dem RM sagital T1 pós-contraste (setas em D).


Hipomelanose de Ito •  A hipomelanose de Ito, também denominada de

incontinência pigmentar acromiana, é a 3 terceira dça neurocutânea em freqüência.

•  Patogênese não está esclarecida. •  Afeta igualmente ambos os sexos. •  Pcts apresentam lesões cutâneas e ósseas,

podendo ocasionalmente cursar com malformações cardíacas e gênito-urinárias.


Hipomelanose de Ito •  Lesões cutâneas:

–  Manchas hipopigmentatas de bordas irregulares em tronco e membros

–  Outras: •  manchas café-com-leite •  névus de Ota •  manchas mongólicas •  heterocromia da íris •  heterocromia do cabelo •  Hemi-hipertrofia •  Escoliose / Cifose •  Hiperlordose •  Pés valgos ou cavos


Hipomelanose de Ito •  Achados no SNC:

–  Retardo mental com comportamento autista –  Espasmos infantis –  Epilepsia –  Macrocrania –  Microcrania –  RM:

•  Focos de hipersinal na substância branca em T2, predominantemente nas regiões parietais periventriculares e subcorticais.


Paciente com hipomelanose de Ito. Imagens de RM no plano axial T2 (A) e também em FLAIR (B) mostram focos confluentes de hipersinal na substância branca, predominantemente periventriculares.


Hipomelanose de Ito •  Achados no SNC – Outros Achados:

o Atrofia cerebelar o Atrofia cerebral o Malformações do desenvolvimento cortical

(heterotopia, polimicrogiria, lissencefalia, hemimegalencefalia)

o Dilatação de espaços perivasculares (espaços de Virchow-Robin),

o Disgenesia do corpo caloso


Ataxia-‐‑Telangiectasia •  A AT ou Sd de Louis-Bar, é uma dça

neurodegenerativa que pertence ao grupo das ataxias cerebelares autossômicas recessivas.

•  É determinada por uma mutação no gene ATM.

•  Incidência: 1:20.000-300.000 nascidos vivos.


Ataxia-‐‑Telangiectasia •  Clínica:

o Geralmente inicia-se aos 2 anos de vida, evoluindo com ataxia progressiva dos membros superiores e inferiores.

o  Imunodeficiência: principalmente mediada por céls à infecções recorrentes do trato respiratório, porém sem evoluir com infecções oportunistas

o Outras características: telagiectasias,envelhecimento precoce, alto risco de desenvolvimento de neoplasias linfóides, nível sérico elevado de alfa-fetoproteína e susceptibilidade à radiação ionizante.


Ataxia-‐‑Telangiectasia •  Acometimento do SNC:

o  Deterioração neurológica progressiva e ocorre geralmente na adolescência.

o  Achados radiológicos: •  Atrofia cerebelar •  Alargamentos dos espaços liquóricos da fossa posterior

•  Causas freqüentes de óbito: o  Dças linfoproliferativas (linfomas, leucemias) o  Dça pulmonar intersticial crônica progressivas o  Infecções pulmonares.


Ataxia-telangiectasia. Imagem de RM no plano coronal T2 demonstra atrofia cerebelar discreta


Facomatoses - Avaliação por Imagem

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