Faculdade de Medicina da Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria

Apresentação: Thiago Taya Kobayashi e Vinícius Lelis BastosCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de outubro de 2014

Acta Paediatrica 2014;103:1027-1034

Avaliação e manejo da hiponatremia em crianças

Introdução

• A hiponatremia pediátrica tem como causa principal o excesso do hormônio antidiurético (ADH) e pode causar severos danos neurológicos. Sua etiologia pode ser por excesso de solvente (água) e/ou por falta de soluto (sódio). Este artigo objetiva otimizar o diagnóstico e as estratégias de tratamento desta condição.

Fisiologia do Metabolismo da Água

• Sódio– Principal cátion extracelular– Determinante para a volemia– Regulação:

• Sensores osmóticos• Barorreceptores• Rins

– Mecanismos de transporte tubular com função adequada

Fisiologia do Metabolismo da Água

Inibição da secreção de ADH e da sede

Regulação da Osmolaridade Plasmática

Eis porque ao ingerir água suprime imediatamenteA sede, antes de mudanças na osmolaridade

Fisiologia do Metabolismo da Água• Hormônio Antidiurético (ADH)

– Cromossomo 20p13– Proteína Carreadora: Neurofisina II– Hipotálamo -> Neurohipófise– Modo de ação

• Receptores V2 (membrana basolateral dos túbulos coletores)– Mobilização de receptores Aquaporina 2 para a membrana luminal

– Estimulantes secretórios• Hipotensão (principal e o mais forte)• Osmolaridade sérica• Hipovolemia • Náusea• Deficiência de Glicocorticóide

Fisiologia do Metabolismo da Água• Aparelho Justaglomerular

– Regulação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)• Feedback tubuloglomerular• Prevenção contra perda de líquido em situações de alta

perfusão glomerular• Aumento do fluxo tubular e da [NaCl]

– Redução da TFG

• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona– Renina

• Angiotensinogênio -> Angiotensina I• Angiotensina I (ECA) -> Angiotensina II (Pulmões)

– Angiotensina II– Aldosterona

Fisiologia do Metabolismo da Água

• Peptídeos Natriuréticos– Liberados em resposta à sobrecarga cardíaca de

volume ou de pressão (alongamento das fibras cardíacas), culminando com:

– Aumento da TFG– Natriurese e diurese, devido à:

• Diminuição do tônus simpático da vasculatura periférica

• Vasodilatação da arteríola aferente e constrição da eferente

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

• Excesso de água ou falta de sódio?– Na criança, a causa mais comum de hiponatremia é

devido ao excesso de ADH com ingesta de água livre– Resposta Fisiológica à Hiponatremia

• Inibidores da secreção de ADH• Excreção de água livre

– Ingestão excessiva de água• Rara causa de hiponatremia devido a: -criança saudável é capaz de excretar alto volume de

urina diluída

• Natremia e Osmolaridade Sérica– Hiponatremia Translocacional

• Devido a concentração de solutos que não atravessam a membrana celular(glicose, manitol e glicina)

• Nestes pacientes, a hiponatremia está presente com hiperosmolaridade sérica

– Falsas medidas do sódio sérico podem ocorrer quando os laboratórios usam métodos indiretos com eletrodos íon-seletivos

• Isto permite Hiponatremia com Normosmolaridade na presença de significante hiperlipidemia ou hipoproteinemia, causando diminuição da fração aquosa do plasma. Esta condição é chamada, por Aw TC, de “pseudohponatremia”.

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

• Natremia e Osmolaridade Sérica– Hiponatremia + Hiposmolaridade Sérica

• Avaliar Osmolaridade Urinária para saber se os mecanismos renais de diluição estão intactos

– <100 mmol/kg (os mecanismos dilucionais estão intactos)

• Relevantes– História medicamentosa, exame físico, volume

corporal, balanço hídrico, mudança de peso e composição dos flúidos ingeridos ou recebidos por infusão.

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

• Relevantes– Perda de sódio pelo trato gastrintestinal (TGI)

• Vômitos, diarréia ou por drenagem nasogástrica– Uso de diuréticos– Secreção Inapropriada de ADH (SIADH)– Nefropatia Perdedora de Sal (Renal Salt-Wasting

Syndrome – RSWS)– Sinais de desidratação

• Mucosas secas, turgor cutâneo reduzido, hipotensão, taquicardia e afundamento de fontanela

– Sinais de Hiperidratação• Edema, hipertensão arterial e aumento da pressão venosa jugular

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

• Na suspeita de hiponatremia devem ser feitos:– Hemograma, dosagens urinárias, osmolaridade, eletrólitos, ácido úrico,

glicemia e função renal• Creatinina

– Para determinação da fração de excreção• Potássio sérico -é importante, pois a hipocalemia secundária á diminuição do

potássio intracelular pode contribuir para a hiponatremia por causar movimento intracelular de sódio, segundo Yee AH (referência 13)

• Glicose sérica -para excluir hiponatremia translocacional no paciente com

hiperglicemia (veja na Figura 1 o cálculo da concentração do sódio sérico corrigido paraa hiperglicemia, segundo Hillier TA (referência 15)

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

Concentração Plasmática de Sódio corrigida por Hiperglicemia

• Abordagem Diagnóstica– Fração de Excreção de Sódio (FES)

• Perda de flúido extrarrenal -> Redução da FES (,0,5%mmol/L)– Entra em ação ADH e Aldosterona (conserva água é sódio)

• Contração Volumétrica + Perda de Sódio– É típico de tubulopatias Perdedoras de Sal, uso de Diuréticos e RSWS.

• Euvolemia + Aumento da FES > 0,5%– Consisistente com SIADH, Deficiência de Glicocorticóide,

Hipotireoidismo e efeitos colaterais de alguns medicamentos• Hipervolemia + Hiponatremia + FES < 0,5%

– Ocorre nos pacientes com Síndrome Nefrótica, Cirrose e Insuficiência Cardíaca

» Devido a refratariedade renal ao Peptídeo Atrial Natriurético (ANP)

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

• Limitações ao uso do FES: -O seu valor varia com a função renal -A terapia diurética pode aumentar a

FES,assim como influencia na manipulação renal do sódio

Na Figura 2, a abordagem diagnóstica para a criança com hiponatremia

Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia

Algoritmo DiagnósticoAbordagem Diagnóstica da Hiponatremia

SIADH e RSWS• Síndrome de Secreção Inapropriado do Hormônio

Antidiurético (SIADH)• Distúrbio do balanço do sódio e água caracterizado por hiponatremia euvolêmica hipotônica e dificiente

diluição na ausência de quaçlquer doença renal ou qualquer estímulo não osmótico identificado para produzir hormônio antidiurético

• Excluir hipotireoidismoi e doença adrenal • HÁ UMA ESCESSIVA RETENÇÃO DE ÁGUA E DEFICIENTE SECREÇÃO DO ADH

• Perda urinária excessiva de Sódio explicada por:– Hipoaldosteronismo + Aumento do ANP que resulta em

Euvolemia + Hiponatremia– Causas (veja Tabela 1)

• Produção excessiva de ADH, Doenças Pulmonares, Produção Ectópica de ADH associada à Malignidade, Administração Exógena de ADH e Estímulo Não-Osmótico de Secreção de ADH

SIADH e RSWS

• SIADH– Forma benigna de SIADH, chamada de “Reset Osmostat”

– Redução do limiar para a liberação do ADH– Hiponatremia Moderada + Fração de Excreção de Ácido Úrico

Normal (4-11%) + Ausência de Edema no paciente hiponatrêmicoEstes pacientes não requerem tratamento

– Síndrome Nefrogênica de Antidiurese Inapropriada• Ligada ao cromossomo X• Mutação do receptor tipo 2 do ADH• Ativação constante do Receptor V2 na membrana basolateral das

células do tubulo contornado distal e coletor• Rara causa de SIADH• Constitui uma imagem em espelho do diabetes insipidus nefrogênico

SIADH e RSWS• RSWS

– Defeito na reabsorção de Sódio no Túbulo Proximal devido a Alteração no Estímulo Simpático, resultando em Hiponatremia + Hipovolemia

– Liberação Excessiva de Peptídeos Natriuréticos com subsequente diurese

• Questionado recentemente sobre os peptídeos natriuréticos

• Quando a excreção de sódio excede a entrada, , resulta em Redução do volume extracelular -> Novo estado de equilíbrio

– Este é o motivo dos casos de RSWS com Baixo Sódio Urinário• Volume arteriolar reduzido -> Ativação de Barorreceptores

levando a:– Substituição da inibição do ADH por hiposmolaridade– Aumento da secreção de ADH

SIADH e RSWS• Distinção entre SIADH x RSWSÉ difícl esta distinção pelo exame físico do paciente e bioquímica sérica e

urinária (Tabela 2)– Restrição Hídrica para correção da Hiponatremia associou-se com

Hiperuricemia e normalização da Fração de Excreção de Ácido Úrico (FEAU) antes aumentada nos pacientes com SIADH, segundo Beck (referência 28)

– Em adultos:FEAU > 12%: associação com SIADH e FEAU < 8%: exclusão de SIADH (Fenske, referência 29)

Portanto:Correção da Hiponatremia com restrição hídrica • SIADH (Uricemia e FEAU normalizados)• RSWS (Uricemia e FEAU não-normalizados)

– Observação: Estudos realizados em adultos, não podendo ser aplicados em crianças até que surjam estudos relevantes.

Intoxicação por Água• Causa grave e evitável de hiponatremia• A administração inadequada de soluções hipotônicas é perigosa,

principalmente, em situações clínicas que aumentam a secreção não-osmótica de ADH (ex: pós cirurgia).

• Pacientes tratados com desmopressina para enurese noturna têm risco de desenvolver hiponatremia dilucional:– Ingestão excessiva de água livre– Dosagem incorreta do medicamento.

• Anticolinérgicos utilizados no tratamento da bexiga hiperativa podem causar xerostomia e polidpsia , levando ao aumento da ingestão hídrica e hiponatremia dilucional quando co-administrados com desmopressina.

• Vários relatos de intoxicação em crianças por fórmulas inadequadamente preparadas com maior teor de água livre de soluto.

Hiponatremia Hipotônica Hipervolêmica

• Ocorre tipicamente em pacientes que sofrem de estados edematosos, incluíndo, ICC, cirrose e síndrome nefrótica.

• Hiponatremia reflete um excesso de água corporal total a despeito da depleção do volume intravascular.

• A vasodilatação arterial devido ao upregulation de óxido nítrico (NO), juntamente com retenção de sódio e água, é um potente estímulo de liberação não-osmótica de ADH em pacientes cirróticos.

• Baixo débito cardíaco e hipoproteinemia também podem levar ao baixo volume intravascular efetivo.

• Tentativas para restaurar a pressão de perfusão dos tecidos periféricos são cruciais.

• Pacientes com hipernatremia hipervolêmica, geralmente, apresentam [Na+] < 20 mmol/L e fração de excreção de sódio (FES) <0.5%.

Hiponatremia associada ao Exercício• Descrita pela primeira vez em maratonistas.• Sintomas característicos incluem náuseas, vômitos, letargia, confusão e

distúrbios da marcha.• A sudorese intensa durante o exercício pesado leva a uma significativa perda de

água e sódio que estimula a secreção de ADH• Há também redistribuição da água livre corporal para os músculos durante o

esforço; sendo também absorvida no TGI que pode levar a hiponatremia dilucional.

• Esses pacientes podem apresentar a síndrome de Ayus-Arieff que é uma condição em que a encefalopatia hiponatrêmica causa edema pulmonar não cardiogênico por dois mecanismos.

– Edema cerebral facilita o aumento da permeabilidade vascular pulmonar para proteínas causando aumento dos fluídos intersticial e alveolar

– Aumento da atividade simpática com liberação de catecolaminas resultando em vasoconstrição pulmonar com aumento da pressão hidrostática capilar

• Meninas que menstruam são mais propensas ao desenvolvimento de hiponatremia associada ao exercício devido aos efeitos dos hormônios sexuais sobre a circulação cerebral levando a vasoconstricção e hipoperfusão cerebral.

Hiponatremia associada ao Ecstasy

• Droga recreacional popular com fórmula 3,4 metilenodioxi-N-metilanfetamina (MDMA) capaz de causar euforia, felicidade, sensação de bem-estar e aumento de energia.

• MDMA prejudica a termoregulação de forma dose-dependente• Dopamina e serotonina são os principais neurotransmissores envolvidos nas

mudanças térmicas causadas por MDMA em modelos animais. Tais substâncias estão relacionadas com a liberação de ADH.

• Nas mulheres em fase menstrual, o aumento da temperatura corporal, sudorese profusa, maior ingestão de líquidos e secreção inadequada de ADH são fatores que contribuem para desenvolvimento de encefalopatia hiponatrêmica e síndrome de Ayrus-Arieff.

•

Manejo da Hiponatreemia• O sucesso do tratamento da hiponatremia é dependente da capacidade do

médico para determinar a etiologia subjacente.• A consequência mais temida da hiponatremia é a encefalopatia.• Estudos mostram que a hiponatremia crônica em adultos está associada

com disfunção neurológica e aumento da mortalidade.• Níveis baixos de sódio podem causar edema cerebral.• A adaptação inicial é baseada em um efluxo de moléculas inorgânicas de

baixo peso molecular para o espaço extracelular a fim de reduzir a osmolaridade intracelular.

• Se esse mecanismo de adaptação for perdido, ocorrerão disfunção neuronal e surgimento de sintomas neurológicos.

• As crianças são mais propensas a desenvolver herniação cerebral do que os adultos devido ao maior tamanho da relação cérebro/crânio, o que deixa menos espaço para a expansão do encéfalo.

• Após a terceira década de vida, o cérebro começa a atrofiar e o espaço entre cérebro e crânio aumenta.

• Em pacientes jovens, os hormônios femininos e hipóxia são os maiores fatores de risco para o desenvolvimento de encefalopatia hiponatrêmica que se apresenta tipicamente com cefaléia, náuseas, vômitos e letargia.

• Crianças com hiponatremia e envolvimento neurológico devem ser tratadas vigorosamente.

• É necessária administração de solução salina hipertônica (3% de NaCl; 514mmol/L) até a cessação dos sintomas neurológicos, assim como a monitorização cuidadosa da [Na+] sérica a cada 2 horas.

• Quando administrado a 1ml/Kg, NaCl a 3% aumentará o sódio sérico em cerca de 1mmol/L. Normalmente, um bolus de 2ml/Kg de NaCl 3% com o máximo de 100ml é administrado ao longo de 10 min e repetido se necessário.

• Em caso de persistência das convulsões, a correção inicial pode ser aumentada para 5-6 mmol/L dentro das primeiras 1-2h.

• A administração de solução hipertônica previne a dessalinização que pode ocorrer em pacientes tratados com solução isotônica quando a concentração de sódio infundida é menor que a concentração de sódio urinária.

• A co-administração de furosemida IV reduz a expansão de volume e congestão pulmonar através do aumento da excreção de água livre.

• As diretrizes atuais de hiponatremia em adultos recomenda a administração de solução salina hipertônica em pacientes assintomáticos, se a queda aguda do sódio sérico > 10 mmol / L.

• No entanto, em crianças, a solução salina hipertônica não é indicada em pacientes assintomáticos, independentemente do sódio sérico.

• Mais importante, o tratamento da hiponatremia deve ser feito com cuidado porque a supercorreção pode levar ao desenvolvimento de desmielinização pontina e extrapontina.

• Limites de segurança recomendados para a velocidade de correção da hiponatremia varia de 6-15 mmol / l / 24 h para .15-20 mmol / L / 48 h.

• Se estes limites forem ultrapassados, recomenda-se a intervenção imediata para nova redução da concentração de sódio sérico pela interrupção do tratamento ativo e/ou administração de água livre de eletrólitos ou desmopressina.

• A desmielinização pode ser assintomática; no entanto, a manifestação ocorre geralmente 2-7 dias após a hipercorreção da hiponatremia.

• Os pacientes podem apresentar disartria, tetraplegia espástica, paralisia pseudobulbar, ataxia e síndrome de encarceramento de acordo com a área do cérebro envolvida.

• Fatores de risco para o desenvolvimento de desmielinização cerebral, além de hiponatremia, são doenças hepáticas, desnutrição e hipóxia.

• Por último, a hipocalemia deve ser corrigida em pacientes hiponatrêmicos para prevenir o movimento de potássio para dentro da célula.

• Consulte a Figura 1.

• A fórmula de déficit de sódio é usada para cálculo da quantidade de sódio necessária para correção da hiponatremia e possui várias limitações:– Não inclui todas perdas isso-osmóticas– Não leva em conta o aumento da excreção de água livre em

pacientes com secreção de ADH reduzida durante a reidratação

• A fórmula da tonicidade urina/plasma é uma ferramenta para avaliar a perda de água livre em um paciente hiponatrêmico.

• Se a soma das concentrações de sódio e de potássio urinários, a partir de uma amostra, dividida pela concentração de sódio sérico for <1, a excreção de água livre de eletrólito está presente.

• Nenhuma água livre de eletrólito é excretada se esta relação é igual a 1.

A Figura 3 mostra um algoritmo para o tratamento inicial de uma criança hiponatrêmica

• Pacientes com SIADH podem ser tratados por diversas modalidades: – A restrição de fluídos é adequada para crianças assintomáticas com

osmolaridade urinária menor e fixa– Condições mais graves com sintomas neurológicos requerem a

administração de solução hiperosmolar• Além disso, se tolerada, a uréia oral é a droga de escolha para pacientes

com SIADH.• A mais nova opção terapêutica para as formas euvolêmica e hipervolêmica

de hiponatremia são antagonistas dos receptores V2 chamados vaptanos• Bloqueio dos receptores V2 resulta na falta de inserção de canais de água

aquaporina 2 na membrana luminal das células principais dos ductos coletores e o consequente aumento da diurese de água aumentando os níveis séricos de sódio.

• No entanto, são necessários estudos randomizados e controlados para uso de vaptanos em crianças.

• Substituição de sódio e água é a base do tratamento da síndrome renal perdedora de sal (RSWS).

• Alternativamente, mineralocorticóides com sua função de preservação de sódio podem ser prescritos.

• A restrição de líquidos deve ser evitada porque a RSWS é um estado hipovolêmico..

• O manejo da hiponatremia hipervolêmica dilucional e dos sintomas neurológicos consiste na administração de solução salina hipertônica ou isotônica

• Quando os sintomas neurológicos cessam, uma abordagem menos agressiva focada sobre a causa da doença é apropriada.

• Restrição à entrada de água com ou sem administração de diuréticos ajuda a aumentar os níveis de sódio sérico em pacientes assintomáticos.

Conclusão• A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra• Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e exame

físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e estabelecer um diagnóstico correto são necessários para o tratamento adequado.

• A restrição hídrica é o tratamento de escolha em pacientes com excesso de água livre, mas isso poderia causar danos às crianças com perda de sal.

• Manejo agressivo com solução hipertônica de sódio é reservado para crianças com encefalopatia hiponatrêmica sintomática.

• No entanto, a supercorreção da hiponatremia deve ser evitada para impedir a desmielinização.

• Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados.

• Além disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são necessários para confirmar a sua eficácia e segurança.

• Hiponatremia pediátrica é geralmente causada por um excesso de hormônio antidiurético e pode levar a graves

complicações neurológicas. • É um desafio para os médicos diferenciar entre

condições que causam o excesso de água e perda de sal e esta revisão analisa causas individuais de hiponatremia

e concentra-se em algoritmos de diagnóstico e estratégias ideais de tratamento.

• Apropriada abordagem da hiponatremia pediátrica exige uma história detalhada, exame físico e exames laboratoriais específicos.

Notas Chaves

REFERÊNCIAS

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!

Como corrigimos a HIPONATREMIA com hipovolemia: associada com depleção de sódio pelo rim ou outros órgãos na NEONATOLOGIA:

peso(kg) X [Na desejado (125) – Na encontrado] X 0.7 (usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120mEq/l)Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 1,8%(transformar NaCl a 20% em 1,8% diluindo-o em 11X). Não usamos o NaCl a

3% (este se obtém diluindo o NaCl a 20% em 7X), como usado nas crianças maiores, devido a alta osmolaridade da solução (veja a seguir).

Ex: RN com peso de 1200g 9º dia de vida – Na= 120mEq% 1.2 X (125-120) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20% (1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+) 1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica: Água destilada 13,2ml NaCl 20% 1,2ml (osmolaridade desta solução: 567mOsm/l; com o NaCl a 3%:850mOsm/l Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa) Devido a alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, diluímos em 11

vezes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução. Lógico que se diluirmos mais, a osmolaridade será ainda menor, mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação aguda, é importante que seja feita sem um excesso de líquido, pois o organismo só vai aproveitar deste sódio depois de se livrar da água administrada concomitantemente. E por isto que não se faz uma correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e também não se usa o soro fisiológico.

Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara Koogam, 1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo sofre uma espoliação aguda de sódio maior do que o de água, ou quando se lhe administra muito mais água do que sódio. O único meio de corrigir com presteza é inverter as condições de instalação, dando ao paciente mais sódio que água em relação com a composição do fluido extracelular. Se a proporção normal é de 152mEq/l de H2O de sódio no plasma, a solução a ser dada deverá conter pelo menos o dobro de sódio em relação com o solvente, a fim de se colocar sódio "livre" a disposição do organismo. Se usarmos soro fisiológico, não reverteremos o processo em curso e o organismo só poderá contar com o sódio "livre" quando conseguir eliminar a parte da água com que foi administrado. Enquanto isto estaremos perdendo tempo.

Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico

Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula

           

OBRIGADO!

Doutorandos Thiago, Vinicius, Gustavo, Hélis e Dr. Paulo R. Margotto