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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
IMPLICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DA ANALGESIA
EPIDURAL NA EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE
PARTO
Marília Lima Freixo
Mestrado Integrado em Medicina – 6º ano
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Correio electrónico: [email protected]
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“Superficially, obstetric anesthesia appears to be a simple field with a limited range of
interest, but it is a deceptively demanding subspeciality. Not only are two patients involved in each
anesthetic administration, but also the dynamic events of normal labor require that the muscles
concerned with delivery retain their power and coordination to the full”
Philip Bromage
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Índice
Resumo ............................................................................................................................................... 5
Introdução ......................................................................................................................................... 6
Material e Métodos ......................................................................................................................... 8
Dor no Trabalho de Parto ............................................................................................................. 9
Analgesia Epidural ....................................................................................................................... 15
Tabela 1-‐ Contraindicações da analgesia epidural ........................................................... 18
Modalidades de analgesia epidural ....................................................................................... 19
Efeitos secundários e complicações ....................................................................................... 23
Efeito na duração do trabalho de parto ................................................................................ 28 Segunda fase ...................................................................................................................................................... 29 Primeira fase ...................................................................................................................................................... 32
Efeito no tipo de parto ................................................................................................................ 35 Parto instrumentado ...................................................................................................................................... 35 Cesariana ............................................................................................................................................................. 38
Conclusão ........................................................................................................................................ 42
Referências Bibliográficas ........................................................................................................ 45
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Resumo
A analgesia por via epidural é hoje usada, por mais de metade das mulheres em
trabalho de parto, não havendo ainda consenso sobre os seus efeitos secundários. É
importante que todas as parturientes estejam previamente informadas das possíveis
complicações uma vez que o seu uso é quase sempre eletivo.
Este trabalho é uma revisão sistemática da literatura, examinando essencialmente
a influência da analgesia epidural na duração do trabalho de parto, no parto distócico
(instrumentado ou cesariana), referindo também outros possíveis efeitos adversos.
Para esta revisão realizou-se uma pesquisa bibliográfica baseada,
maioritariamente, nas fontes médicas Pubmed/Medline, considerando ainda outra literatura
relevante.
Grande parte da literatura é equívoca sendo que muitos ensaios clínicos são de
pequena dimensão ou não permitem uma interpretação clara dos dados por diferentes
metodologias dos estudos. Além disso, há fatores de confusão difíceis de controlar como por
exemplo o facto de que as mulheres que solicitam analgesia epidural são diferentes das que
não o fazem. No entanto, há dados suficientes para concluir que a analgesia por via epidural
se associa a um prolongamento do trabalho de parto, mas não é consensual que seja a causa
de uma maior taxa de partos instrumentados ou cesariana. As mulheres que receberam
analgesia epidural também estão mais propensas a ter febre durante o parto bem como outros
efeitos secundários.
Mais pesquisas serão necessárias para fazer avançar a nossa compreensão dos
efeitos colaterais da analgesia epidural e dos seus mecanismos, uma vez que a melhoria da
informação permitiria às grávidas tomar decisões verdadeiramente informadas sobre a sua
utilização no alívio da dor durante o parto.
Palavras-chave: “Analgesia Epidural”; “Trabalho de Parto”; “Complicações da
Analgesia Epidural”; “duração do trabalho de parto”.
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Introdução
As primeiras referências à analgesia no trabalho de parto (TP) surgem por volta de
1847, quando o professor Sir. James Young Simpson administrou éter para aliviar a dor do
parto. Enfrentou na época uma forte oposição da Igreja e também de obstetras.
Em 1953 Jonh Snow administrou clorofórmio na Rainha Vitória, para o nascimento
do seu oitavo filho, o que despoletou uma maior aceitação desta prática.
Outros métodos foram surgindo com a evolução da medicina, como o bloqueio
regional e a raquianestesia, e entre 1940 e 1950 foram introduzidos alguns anestésicos
locais, como a lidocaína e a cloroprocaína. [1]
Desde 1980 até a atualidade, a prática da analgesia por via epidural está generalizada,
sendo utilizada em mais de metade das mulheres, o correspondente a aproximadamente 2
milhões por ano, tornando-se o método mais amplamente utilizado no trabalho de parto. [2]
Por assegurar uma maior eficácia no controlo da dor, teve um aumento muito
significativo nos últimos 20 anos sendo comprovadamente o método analgésico mais eficaz
no TP. [1]
A analgesia ideal baseia-se no equilíbrio entre a eficácia analgésica e a redução dos
efeitos adversos ou colaterais maternos e fetais. A procura constante desse equilíbrio, a par
de um maior envolvimento materno no trabalho de parto contribui para novos avanços na
analgesia do trabalho de parto. [1]
Hoje, o alívio da dor é por si só indicação suficiente para a administração de
analgesia durante o parto, desde que sob vigilância médica e na ausência de contraindicação
clínica.
A analgesia de parto por via neuroaxial com anestésicos locais tem como
vantagensuma maior perda ou modulação da perceção da dor facilitando a avaliação do
obstetra no seguimento do TP, promovendo uma melhor colaboração entre a parturiente e o
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médico, facilitando ainda a manipulação nos partos instrumentados, a episiotomia e as as
manobras de expressão uterina pós-parto. Outra grande vantagem é a evicção dos efeitos
secundários dos opioides, que são comuns quando usados por via sistémica, como a sedação,
as náuseas e vómitos, o prurido e a depressão respiratória. [3] No entanto, os anestésicos
locais estão também associados a outros efeitos colaterais, incluindo a hipotensão, o
bloqueio simpático e o bloqueio motor dos membros inferiores: a fraqueza muscular pode
comprometer os esforços de expulsão durante a segunda fase do trabalho de parto e o
relaxamento da musculatura pélvica pode resultar em má posição fetal.
No sentido de alcançar a técnica analgésica ideal, procura-se que a analgesia
neuroaxial esteja adaptada aos vários momentos do trabalho de parto. As baixas doses de
anestésicos locais (AL), a associação de opioides, a perfusão epidural contínua, a técnica
sequencial e a analgesia epidural controlada pelo doente (patient controlled analgesia -
PCEA) são o refelexo dessa procura. [1]
Em muitos locais, os profissionais de saúde fornecem pouca ou nenhuma informação
sobre os potenciais riscos das técnicas regionais e uma vez que a decisão do seu uso cabe à
mulher, é fundamental que esta entenda todas as vantagens e desvantagens que acompanham
a sua utilização.
Sendo a analgesia de parto um pedido cada vez mais frequente, uma vez que o
consentimento informado para a sua utilização no parto é um componente essencial da
assistência perinatal e dada a controvérsia do benefício do seu uso, o presente trabalho visa a
realização de uma síntese que considere os conhecimentos mais recentes no âmbito da
analgesia por via epidural, com particular ênfase dirigida à sua relação com o prolongamento
do parto, à necessidade de instrumentação do parto e ao recurso à cesariana, entre outros
efeitos colaterais.
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Material e Métodos
Para a elaboração deste artigo de revisão foi realizada uma pesquisa bibliográfica
baseada, maioritariamente, nas fontes médicas Pubmed/Medline, considerando ainda
outra literatura relevante.
A pesquisa foi efetuada utilizando as palavras-chave: “epidural analgesia”, “labor
progress”, “delivery epidural complications”.
Foram ainda, utilizados artigos referenciados bibliograficamente pelos artigos
originalmente escolhidos, mesmo datados anteriormente relativamente à pesquisa inicial.
Encontram-se incluídos artigos de revisão, artigos originais, ensaios clínicos e estudos de
impacto.
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Dor no Trabalho de Parto
A natureza da dor do trabalho de parto traduz-se por um estímulo nocicetivo,
percebido a nível central, ao qual a parturiente chama dor. Ela envolve os segmentos
espinhais de T10 a L3, responsáveis pela inervação uterina, e os segmentos de S2 a S4,
responsáveis pela inervação do colo do útero, da vagina e do períneo. [1]
Geralmente, o trabalho de parto é dividido em 4 fases (Figura 1):
A 1ª fase, durante a qual é necessário vencer a resistência do colo do útero, é
subdividida em duas:
Fase latente – caraterizada pelo início das contrações uterinas, que são progressivas e
dolorosas, e termina quando a dilatação atinge os 3/4 cm de dilatação.
Fase activa – começa no fim da fase latente e termina com a dilatação completa (10
cm). Durante a progressão normal do trabalho de parto, a dilatação do colo uterino deve
ocorrer a uma velocidade de 1cm/h.
A 2ª fase inicia-se com a dilatação completa e compreende toda a descida do feto,
através do canal de parto até ao nascimento, durando tipicamente uma a duas horas. A 3ª
fase começa após o nascimento e termina com a dequitadura da placenta, altura em que
começa a 4ª fase que decorre na hora subsequente. [4]
Figura 1-‐ Faes do TP- Adaptado de [4]
10
Num útero de termo, o corpo uterino é praticamente desprovido de nocicetores
enquanto estes se mantêm elevados no colo. Esta diminuição da inervação (que inclui fibras
nervosas adrenérgicas e colinérgicas), associa-se a uma diminuição do fator de crescimento
dos nervos e pensa-se que será uma forma de diminuir a dor associada ao crescimento
uterino durante a gravidez, assim como de evitar o parto pré-termo ao limitar a estimulação
dos recetores α1-adrenérgicos pela noradrenalina. [5] Por outro lado, os aferentes presentes
no colo uterino distribuem-se para os tecidos circundantes durante a fase mais avançada da
gravidez e os estrogénios aumentam a excitabilidade destes aferentes. [6]
À semelhança de outros tipos de dor visceral, a dor provocada pelas contrações
uterinas é transmitida de uma forma lenta e é mal localizada.
Durante a 1ª e 2ª fases, predomina a dor visceral, com os estímulos nocicetivos a
serem causados pela distensão mecânica do segmento inferior do útero e respetivo colo. São
também responsáveis pela dor, nestas fases, os mecanorrecetores existentes no miométrio.
Estes estímulos são preferencialmente transmitidos pelas raízes posteriores de T10 a L1. À
semelhança de outras dores do tipo visceral, pode ser referida à parede abdominal, região
lombossagrada, áreas glúteas e anca. [7]
À medida que o trabalho de parto avança (fim da 1ª fase e entrada na 2ª), outras
raízes são envolvidas – o estímulo doloroso é transmitido, através dos nervos pudendos, para
os ramos anteriores de S2 a S4. A distensão e tração das diferentes estruturas pélvicas, a
distensão do pavimento pélvico e períneo são os mecanismos responsáveis pela dor. [7]
O intervalo entre o início da descida fetal e o nascimento tem sido descrito como o
período mais doloroso do trabalho de parto. Esta dor pode ser tratada com um alargamento
do bloqueio epidural de T10 a S4 ou através de uma combinação da técnica utilizada na
primeira fase com um bloqueio dos nervos pudendos, nesta fase. [8] Há descrições de uma
dor de caraterísticas neuropáticas provocada diretamente pela pressão exercida pelo feto no
plexo lombossagrado. [6]
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Não há estudos que indiquem, que a dor do trabalho de parto seja benéfica. Pelo
contrário, a ansiedade e a dor podem ter repercussões na homeostasia materna e provocar
efeitos nocivos sobre a parturiente e o feto, bem como afetar a evolução normal do trabalho
de parto. Para além disso, pode ser interpretada como uma experiência muito desagradável,
com eventuais efeitos psicológicos importantes na mulher, afetando a relação mãe-filho. [9]
As alterações respiratórias e a libertação de catecolaminas são os principais
mecanismos responsáveis pelos efeitos negativos.
Segundo Browridge, há um aumento do consumo de O2 e hiperventilação, com a
consequente alcalose respiratória durante a dor da contração. Seguidamente, ocorre
hipoventilação no período entre as contrações, com diminuição da pO2 materna e
repercussões sobre a pO2 no sangue venoso fetal, alterando a frequência cardíaca fetal.
Ocorre ainda uma estimulação adrenérgica com libertação de catecolaminas, aumento do
débito cardíaco e consumo de O2 que, adicionalmente com a perda renal de bicarbonato para
compensar a alcalose respiratória, conduz a uma acidose metabólica que se pode repercutir
no feto. O aumento de catecolaminas e cortisol pode conduzir a uma diminuição da perfusão
placentar com consequente hipóxia e acidose fetal. [7]
Em situações extremas, a libertação de catecolaminas pode levar a hipertonia uterina
com repercussão sobre a oxigenação fetal. Por outro lado estas também têm propriedades
inibidoras da atividade uterina, pelo que a sua ação poderá conduzir a um prolongamento do
trabalho de parto. Assim a administração de analgésicos, em especial o bloqueio epidural,
pode, teoricamente, melhorar a dinâmica uterina e do trabalho de parto. [7,2,9]
A dor é uma componente do trabalho de parto, em todas as culturas, etnias e idades,
variável nas suas dimensões sensoriais e afectivas.
12
Apesar do parto ser uma experiência feliz, a dor vivenciada pelas mulheres tem sido
descrita como das mais intensas que as mulheres experimentam durante a sua vida. [10]
Apos ter sido objetivada em escalas visuais analógicas (EVA) e numéricas, a dor do
parto foi categorizada como “Dor Severa” tendo-lhe sido atribuída uma classificação igual ou
superior a 7 (numa escala de 1 a 10) pela maioria das mulheres que a experienciaram. [11]
Num estudo recente, a dor do trabalho de parto foi considerada juntamente com a dor
oncológica, do enfarte de miocárdio, da cólica renal e de queimadura como a mais
intensa.[12]
Há inúmeros fatores individuais que influenciam a intensidade da dor e que devem ser
tidos em conta na realização de investigação nesta área. Durante o trabalho de parto, a dor
aumenta com a evolução da dilatação e parece ser diretamente relacionável com a intensidade,
duração e frequência das contrações uterinas. Provavelmente, será esta a explicação lógica
para o aumento da intensidade da dor, que muitas mulheres experimentam à medida que o
trabalho de parto avança. No entanto, não reflete necessariamente a experiência individual de
cada mulher.
As mulheres nulíparas experimentam maior sensação dolorosa do que as multíparas,
essencialmente até aos 5 cm de dilatação, sendo que depois disso a diferença se atenua. A
diferença na progressão do trabalho de parto entre nulíparas e multíparas pode ser a
explicação: a maior flexibilidade dos tecidos das multíparas transmitirá menos estímulos
dolorosos; pelo contrário, a súbita estimulação dos recetores, durante a 2ª fase do trabalho de
parto, poderá, nestas mulheres, ocasionar o aumento da intensidade dolorosa, em comparação
com as nulíparas, pois estas sofrem uma distensão tecidular mais gradual. [13]
As várias diferenças fisiológicas entre nulíparas e multíparas geralmente influenciam o
uso de analgesia epidural intraparto e consequentemente a evolução deste. [14]
Em 1970 Hendricks et al realizou exames cervicais em 303 mulheres durante o
terceiro trimestre da gravidez verificando que as multíparas têm maior e mais precoce
13
dilatação. [15] Portanto, o efeito da analgesia epidural no curso do trabalho de parto deveria
ser avaliado, preferencialmente, separando mulheres nulíparas e multíparas.
Existe, também, uma relação direta entre a ocorrência de dismenorreia e a
intensidade da dor no trabalho de parto, provavelmente devido ao aumento de síntese de
prostaglandinas como mecanismo responsável em ambas as situações.
Relativamente ao feto, a sua posição posterior tem sido referida como responsável
pelas lombalgias que algumas mulheres sentem. Contudo, pelo menos um estudo mostrou
que a existência das lombalgias provavelmente não se relacionaria com a posição fetal,
sugerindo um outro que estariam relacionadas com a sua existência durante os períodos
menstruais. [16]
A posição da grávida durante as contrações também tem influência na intensidade
dolorosa. Alguns estudos mostraram que algumas mulheres sentiram menos dor na posição
supina do que na de decúbito, sendo que num deles essa diferença só foi nítida a partir dos 6
cm de dilatação. [16]
O tamanho e peso fetais, a relação peso/altura da futura mãe, também têm sido
referidos como responsáveis pelo aumento da intensidade dolorosa, embora sem
confirmação. [16]
Foi tambem referenciado que, nas mulheres que nunca tinham tido nenhuma
experiência dolorosa, a dor do seu trabalho de parto foi menos intensa do que naquelas que
tiveram experiências dolorosas anteriores. Ao contrário da relação entre dismenorreia e dor
no trabalho de parto, experiências dolorosas anteriores não ginecológicas, parecem provocar
menor intensidade dolorosa durante o trabalho de parto.
Múltiplas variáveis psicossociais têm sido estudadas em relação com a dor no
trabalho de parto, sendo que muitas destas são próprias das mulheres e outras resultantes do
seu relacionamento com os outros e com o ambiente. Experiências adquiridas e
14
comportamentos esperados, em algumas subculturas, poderão ter importância na perceção e
expressão dolorosa.
A ansiedade, associada muitas vezes à pouca informação acerca do parto, está
implicada no aumento da sensação dolorosa. Embora alguma ansiedade seja um fator
normal, o seu excesso produz uma maior libertação de catecolaminas, aumentando o
estímulo nocicetivo da região pélvica, incrementando o estímulo a nível cortical. O medo da
dor pode ser um fator de aumento da ansiedade, pelo menos na primeira fase do trabalho de
parto, predizendo maior duração e mais partos instrumentados. [16]
Uma mulher calma e confiante tem menos dor e necessita de menos analgesia
durante o trabalho de parto. [13]
O ambiente que rodeia a parturiente influencia a sua perceção dolorosa durante o
trabalho de parto, dele fazendo parte: o pessoal de saúde presente, o comportamento e a
comunicação com a parturiente; a presença de um familiar; a filosofia e política do
atendimento no estabelecimento de saúde; a mobília e o equipamento das instalações; o
ruído ambiente, a luz e temperatura das instalações; a privacidade e a liberdade de
movimentos, etc. [16]
Hodnett et al estudou a influência do apoio prestado pelo marido, outro familiar ou
amiga durante o parto numa revisão sistemática e concluiu que na presença destes a grávida
apresentou risco reduzido em relação a: necessidade de maiores doses de analgésico, parto
distócico e relato de classificação negativa da experiência ou insatisfação. Por outro lado,
aumentou a probabilidade de parto vaginal espontâneo. O apoio contínuo esteve associado a
menor duração do trabalho de parto (10 ensaios, diferença de média ponderada de -0,43
horas). [17]
Podemos concluir que o apoio contínuo durante o trabalho de parto deverá ser rotina,
em vez de exceção. Todas as mulheres deveriam ser autorizadas e estimuladas a ter apoio
contínuo durante o trabalho de parto.
15
Analgesia Epidural
A analgesia epidural é uma técnica que exige experiência por parte de quem a
executa. Pode ser realizada a nível cervical, torácico, lombar ou caudal. É no entanto a nível
lombar onde maioritariamente se realiza (Figura 2), nomeadamente para a analgesia de
trabalho de parto. A este nível o risco de lesão da medula espinhal é muito reduzido.
Constitui um método versátil que permite uma técnica analgésica contínua durante
toda a duração do trabalho de parto através da administração de doses consecutivas de AL,
além de permitir a sua conversão para técnica anestésica em caso de cesariana.
Comparativamente ao bloqueio subaracnoideu (raquianestesia), tem um início de ação
relativamente mais longo e exige administração de maiores quantidades de fármacos mas
não exige punção da duramater, pelo que a incidência de cefaleias é muito menor.
Relativamente às técnicas sistémicas, a analgesia epidural tem uma menor incidência de
sedação, depressão respiratória e cardiovascular na mãe e feto, apresentando eficácia e
flexibilidade muito superiores. [6]
Figura 2 -‐ Abordagem epidural – imagem gentilmente cedida pelo Serviço de Anestesiologia dos CHUC
16
Antes de efetuar o bloqueio epidural é importante examinar as parturientes através da
obtenção de uma história clínica completa (incluindo antecedentes obstétricos e história de
reacções adversas a fármacos) e exame físico com avaliação do ráquis e da via aérea. Se
necessário, estas informações devem ser complementadas com exames auxiliares de diagnóstico.
Para além da necessidade de monitorização contínua das funções vitais da mãe
nomeadamente da frequência cardíaca, pressão arterial e oximetria de pulso durante a realização
e manutenção da técnica, é também obrigatório dispormos no local todo o material e fármacos de
reanimação.
Inicialmente, é importante explicar o procedimento e obter o consentimento da
parturiente. É necessário colocar acesso venoso e fazer um preenchimento vascular, geralmente
com lactato de Ringer 250 a 500 mL, para proteção contra a hipotensão aquando da instalação do
bloqueio simpático. A parturiente deve estar em posição sentada ou decúbito lateral com as
apófises espinhosas alinhadas no mesmo plano e com o máximo de flexão. [18]
O espaço epidural é localizado com a utilização de uma agulha com caraterísticas
particulares (agulha de Tuohy), através da técnica da “perda de resistência” e através da qual se
introduz o catéter no espaço epidural. (Figura 3)
Figura 3-‐ Analgesia Epidural -‐ adaptado de [4]
17
Na analgesia epidural a vigilância é de extrema importância e envolve a
determinação da eficácia analgésica, dos efeitos secundários relacionados com os fármacos
utilizados (analgésicos e anestésicos) e das complicações com a presença do catéter. A
monitorização do pulso, pressão arterial e frequência respiratória deve ser realizada de 30
em 30 minutos nas duas primeiras horas e depois de duas em duas horas. A analgesia, a
capacidade motora e o bloqueio sensitivo devem ser avaliados e registados regularmente.
As doses e as concentrações dos fármacos utilizados na analgesia devem ser
registadas. Os cuidados e atitudes a tomar em caso de complicações devem estar
protocolizadas.
O catéter epidural é utilizado para administrar doses adicionais de analgésicos de
forma intermitente ou contínua durante todo o trabalho de parto ou para administrar uma
dose mais concentrada de anestésico local para parto instrumentado ou cesariana. O catéter
pode também ser deixado in situ no pós-parto e utilizado para controlar a dor pós-parto. [19]
Para a analgesia epidural podemos utilizar anestésicos locais, opioides ou a sua
combinação.
Os anestésicos locais produzem analgesia por bloqueio das fibras nervosas. Mas
para além do bloqueio da sensação dolorosa (fibras sensitivas), produzem-se alterações de
outras funções nervosas mediadas pelo bloqueio das fibras autonómicas e das fibras
motoras. O bloqueio destas últimas, são responsáveis por muitos dos efeitos secundários e
das eventuais manifestações de toxicidade dos anestésicos locais, particularmente se em
doses altas ou infusões prolongadas. [19]
Os opioides atuam no corno posterior da substância cinzenta da medula e dispõem de
possibilidade de antagonismo. No entanto existe grande variabilidade na resposta individual, os
seus efeitos secundários são semelhantes aos observados quando administrados por via sistémica
18
embora com muito menor incidência e entre os quais se inclui a possibilidade de depressão
respiratória.
A combinação de um anestésico local com um opioide por via epidural produz um efeito
sinérgico dado que a via nocicetora é bloqueada a vários níveis. [19]
O modo de administração e as doses necessárias para analgesia epidural variam
consoante o tipo e a intensidade da dor, a idade, o estado físico, o local de injeção e a região que
se pretende analgesiar pelo que as doses e modo de administração devem ser individualizados.
Atualmente, em Portugal os anestésicos locais mais utilizados em analgesia de parto são a
levobupivacaína a 0,125% e a ropivacaína a 0,2% e a sua ação depende essencialmente do
volume e local onde são administrados. O volume necessário pode variar de 5 a 15 ml/h.
Os opioides mais utilizados são o sufentanil e o fentanil. São os opioides mais
lipossolúveis e portanto têm uma ação mais segmentar a nível regional, mas a sua ação por
absorção sanguínea não é desprezível. [19]
Existem algumas contraindicações absolutas à realização da analgesia epidural como a
recusa da parturiente ou a infeção no local de inserção da agulha. As contra-indicações relativas
devem ser avaliadas individualmente tendo em conta os benefícios e os riscos (Tabela 1) [20,21]
Tabela 1- Contraindicações da analgesia epidural
Absolutas Relativas
Recusa do doente/não colaborante
Falta de condições de segurança
Hipertensão intracraniana
Patologia neurológica
Hemorragia activa/Hipovolémia Deformidade da coluna vertebral
Coagulopatia Tatuagens na região lombar
Infeção sistémica
Infeção no local de punção
Alergia aos analgésicos locais
19
Modalidades de analgesia epidural
No sentido de encontrar a técnica ideal de analgesia, combinando eficácia
(experiência aprazível para a mãe) com segurança, é importante procurar técnicas de
analgesia regional que sejam flexíveis e adaptáveis às necessidades de cada parturiente e a
cada momento do parto, sem riscos ou riscos mínimos, sem efeitos adversos maternos ou
fetais, pouca intervenção dos profissionais de saúde e de baixo custo. As baixas doses de
anestésicos locais, a associação de opioides, a perfusão epidural contínua, a técnica
sequencial, e a analgesia epidural controlada pela parturiente (PCEA) são exemplos que
reflectem essa busca. [1,6]
Administração única – Tem como desvantagem uma duração do alívio da dor limitada pela
duração da ação do medicamento, não sendo normalmente utilizada. [19]
Administração de bólus intermitente - Foi a técnica mais comumente utilizada antes da
disponibilidade das bombas de infusão contínua. As injeções eram cronometradas até ao
aparecimento de dor, ou em intervalos estabelecidos com base na duração da ação de cada
dose. No entanto, se as injeções não são administradas até ao retorno da dor, a parturiente irá
experimentar períodos com dor, requerindo intervenções frequentes, especialmente quando
se utiliza um fármaco com uma breve duração da ação. [19]
Infusão epidural contínua - A infusão contínua de analgésicos no espaço epidural evita os
picos de administração e resulta numa analgesia mais completa (sem períodos de dor) para a
parturiente e com menos intervenções. A infusão pode ser ajustada para individualizar as
doses à parturiente e à evolução do trabalho de parto. [19]
20
Analgesia epidural controlada pela parturiente (PCEA) - Esta modalidade foi
introduzida na prática clínica em 1988 [6] e difere da técnica de infusão contínua porque a
própria parturiente tem meios para ajustar a dose de anestésico que recebe segundo as suas
necessidades e as alterações dos padrões de dor e da dinâmica do trabalho de parto
demonstrando ser uma tecnica segura e eficaz. [22,1] Em comparação com a infusão
epidural contínua, a PCEA permite uma menor dose total de anestésicos locais utilizados no
decorrer do trabalho de parto, uma diminuição da necessidade de o médico administrar doses
adicionais de anestésico e consequentemente uma menor incidência de bloqueio motor [23]
Um aspecto particular desta técnica é o aumento da satisfação porque a parturiente é a
responsável pelo controlo da sua dor, da sua experiência com o parto, da titulação até ao
nível desejado de dor, além do considerável efeito placebo ao carregar no botão para
administração de nova dose. [24]
Técnica sequencial ou combinada do neuroeixo (combined subarachnoid epidural –
CSE) - A analgesia combinada do neuroeixo (Figura 4) é o gold- standart de analgesia
epidural em vários países, no entanto no sul da europa não teve aceitação generalizada. [6]
Esta técnica combina a rapidez inicial da analgesia subaracnoideia com a versatilidade do
catéter epidural que permanence durante todo o parto. Esta diferença é mais importante
quando o parto é iminente do que no início do trabalho de parto. [23] Fármacos como os
opioides e os anestésicos locais em baixas doses são utilizados alcançando uma analgesia
eficaz, menos efeitos adversos e elevada satisfação materna. A técnica CSE deve ser
reservada para situações específicas, como o final da primeira fase ou a segunda fase, onde a
latência prolongada de analgésicos por via epidural pode ser inaceitável. Segundo um estudo
a dilatação cervical foi mais rápida em pacientes receberam CSE, em vez de analgesia
21
epidural. [25] A alta incidência de prurido é uma desvantagem, assim como o atraso na
verificação da permeabilidade do cateter epidural. [26] Uma revisão sistemática concluiu
que a analgesia combinada do neuroeixo oferecia pouco benefício quando comparada com a
analgesia epidural. Os autores ressalvaram que tem um início de ação mais rápido, menor
necessidade de analgesia de resgate e menor incidência de retenção urinária. Estes
benefícios eram desprovidos de um aumento de complicações, exceptuando o prurido. [27]
No entanto, o maior risco de bradicardia fetal pelo início de ação rápido, assim como a
incidência de cefaleias pós-punção da dura limitam a sua aceitação generalizada.
Analgesia por via subaracnoidea ou intratecal - Comumente utilizada como dose única
(single shot) para atingir um início de ação rápido, é particularmente útil no início de
trabalho de parto, com administração de opioide isoladamente ou em fases avançadas,
quando a agitação das parturientes não permite a colocação segura e correta do cateter
epidural, concedendo analgesia até ao parto vaginal. A administração intratecal (quando
comparada com a administração epidural) de opioides elimina completamente a questão dos
efeitos colaterais sistémicos devido às doses extremamente reduzidas de opioides utilizados.
[19]
Figura 4 – Analgesia combinada do neuroeixo- adaptado de [4]
22
Walking epidural - Esta denominação é aplicada às técnicas que atraves de um bloqueio
motor mínimo permitem a deambulação da parturiente. Concentrações muito baixas de
anestésicos locais permitem um bloqueio motor-sensorial diferencial, sendo possível a
analgesia com pouco ou nenhum bloqueio motor. Tanto a técnica sequencial como a
epidural com baixas doses de anestésico local (bólus ou perfusão), associadas a
deambulação, são técnicas eficazes e seguras, que parecem diminuir a incidência de parto
instrumentado. [1]
O mecanismo de bloqueio diferencial não está bem definido. Outros adjuvantes
analgésicos (por exemplo, os opioides, α2 agonistas adrenérgicos, e/ou agonistas
colinérgicos) são muitas vezes co-administrados para compensar a diminuição da
intensidade da analgesia resultante da redução da dose do anestésico local. A co-
administração de diferentes classes de analgésicos também tem uma vantagem no que diz
respeito a efeitos secundários e segurança: uma dose menor de cada agente é utilizada de
modo que os efeitos secundários específicos de cada fármaco ocorram menos. Além disso,
os efeitos secundários de diferentes tipos de agentes não se potenciam por serem diferentes
para cada classe de analgésicos. [9]
A adição de opioide neuroaxial aos anestésicos locais parece proporcionar alívio da
dor, evitando os efeitos colaterais sistémicos dos opioides, na mãe e no recém-nascido. As
primeiras experiências com morfina por via epidural demonstraram que uma concentração
significativa do fármaco no plasma foi alcançada após a administração epidural. No entanto,
hoje em dia as técnicas epidurais para evitar este problema utilizam baixas doses de opioides
lipofílicos (fentanil, sufentanil), que não produzem efeitos colaterais sistémicos. Podem, no
entanto, resultar em efeitos colaterais como prurido e náuseas. [6]
23
Efeitos secundários e complicações
As complicações relacionadas com a execução da técnica, colocação do catéter epidural
ou decorrentes dos fármacos utilizados são múltiplas e variam de minor a potencialmente
graves, sendo estas extremamente raras desde que se respeitem as contraindicações. (Tabela 2)
Efeitos secundários e complicações Técnica Fármacos
Opioides A.L.
Hipotensão X
Alterações do ritmo cardíaco X X
Náuseas e vómitos X
Prurido X
Retenção urinária X X
Depressão respiratória X
Tremores X
Convulsões X
Alterações estado consciência X X
Dor com colocação cateter X
Parestesias X
Lombalgias/Toracalgias X
Lesão Neurológica (medular; radicular) X
Cefaleias X
Infeção (meningite; abcesso epidural) X
Hematoma epidural X
Injeção intravascular X
Injeção subaracnoideia X
Raquianestesia total X
Tabela 2 -‐ Efeitos secundários e complicaçoes da técnica/analgesia epidural [21,19]
24
Para além destes, em 20% das mulheres ocorre analgesia insuficiente (incompleta). [11]
Uma revisão sistemática com 16 estudos e 4721 parturientes concluiu que as
parturientes não deviam evitar a analgesia epidural com receio dos seus efeitos no feto ou leite
materno, dor lombar crónica ou retenção urinária crónica, mas esta podia alterar a dinâmica do
parto e regulação da temperatura materna. [28]
Todos os mecanismos dos efeitos secundários estão ainda mal esclarecidos e precisam
de ser estudados de forma a poderem ser evitados. Além disso existem alguns que se devem a
um prolongamento do trabalho de parto em si, e não ao efeito direto da técnica ou do fármaco.
- Hipotensão
A hipotensão é definida como uma pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg, ou
uma diminuição de 20% em relação aos valores basais e pode ocorrer após a analgesia epidural.
A incidência e gravidade dependem do nível de bloqueio, da posição da parturiente e da
instituição de medidas profiláticas para evitar a sua ocorrência. Estas incluem a administração
intravenosa de fluidos previamente à realização do bloqueio epidural, a prevenção da
compressão aorto-cava e vigilância da pressão arterial. A hipotensão é facilmente tratada com
administração de fluídos e colocação da parturiente na posição de decúbito lateral ou
Trendelenburg. Se estas medidas não surtirem efeito, deve ser administrado um agente
vasopressor. [6]
- Cefaleias
As complicações neurológicas são raras. As mais comuns são a cefaleia pós punção da
dura (CPPD) que se define como a cefaleia que ocorre após a punção duramáter [18] e se
considera uma complicação iatrogénica resultante da fuga do líquido cefalorraquídeo com
diminuição da pressão intracraniana e consequente vasodilatação compensatória. [29]
25
Em 1898 Bier presenciou a primeira CPPD e desde então mais de 100 estudos foram
feitos não havendo ainda consenso. Sexo feminino, idade jovem, agulhas de corte e o grande
diâmetro da agulha são considerados fatores de risco. [18]
Segundo Ranganathan a punção não intencional da duramáter tem uma incidência de
1% a 5% sendo que destas, 80-86% das pacientes desenvolvem CPPD, que se manifesta em
1 a 3 dias, e é exacerbada pela posição supina. [30,31]
O tratamento inclui a administração oral ou intravenosa de cafeína e de analgésicos.
Outras opções incluem a administração de teofilina, sumatriptano e hormona
adrenocorticotrópica (ACTH). A realização de blood patch, que consiste na injeção epidural
de sangue autólogo, constitui a medida mais eficaz quando as outras terapêuticas se
mostraram ineficazes. [6]
- Lombalgias
Um estudo que investigou os possíveis efeitos a longo e curto prazo da analgesia
epidural em 369 mulheres não forneceu evidência significativa de uma associação direta
entre o uso de bloqueio epidural durante o parto e a incidência de lombalgias a longo prazo.
[18]
Há inúmeros fatores que se correlacionam com a lombalgia que são independentes
do tipo de analgesia. Quando determinamos se a abordagem epidural aumenta ou não a
incidência de lombalgias, é importante ter em conta os fatores predisponentes.
Vários ensaios clínicos randomizados recentes, confirmam que a analgesia epidural
durante o parto não está associada a um aumento da incidência de lombalgias após o parto.
Esta dor é comum após o parto, sendo que quase 50% das mulheres a relatam seis meses
após o parto e 28% relatam que ocorreu pela primeira vez no pós-parto. No entanto não há
diferença na incidência a longo prazo de lombalgia, deficiência ou restrição de movimento
entre as mulheres que recorreram e as que não recorreram à analgesia epidural. [33]
26
- Temperatura corporal
Num estudo com 1657 nulíparas, em gravidez de termo com fetos únicos e apiréticas
à admissão hospitalar verificou-se uma temperatura superior a 38ºC em 14,5% das mulheres
que receberam analgesia epidural e apenas em 1% das que não a receberam. [34]
Noutro estudo a temperatura materna foi medida a cada 4h durante o trabalho de
parto, em 1004 mulheres e foram excluídas as que se encontravam febris ou sob o efeito de
antibiótico. Das 406 (40%) mulheres que solicitaram anestesia epidural, 11,8% atingiram
valores de temperatura superiores a 37,8º comparativamente com os pouco significativos
0.2% (n=1) que não receberam analgesia. [35]
Mulheres sob o efeito de analgesia epidural estão mais propensas a desenvolver
infeções intraparto uma vez que o tempo desde a rotura de membranas até ao nascimento
será mais prolongado. Para além disso, o grau de febre aumenta com a duração do trabalho
de parto. Trabalho de parto superior a 12h foi considerado fator preditivo independente para
pirexia materna. [33] Numa análise de regressão logística o grau de febre aumentou com a
duração da analgesia epidural: de 5%, em partos com duração menor que 3h para 28% em
partos com duração maior que 6h. Em 90% das mulheres a febre regrediu horas após o parto.
[35] A principal preocupação é que a febre leva a investigações desnecessárias,
nomeadamente no recém-nascido e a um maior utilização de antibióticos. A avaliação de
sépsis foi negativa em todos os recém-nascidos cujas mães apresentaram febre. A causa da
pirexia não é totalmente compreendida, mas parece ser independente da infeção. [33]
- Retenção urinária
Várias investigações relataram casos de retenção urinária em mulheres no pós-parto
vaginal com anestesia epidural. O mecanismo responsável, no entanto, não está esclarecido.
Liang investigou se a associação entre vários parâmetros obstétricos e retenção urinária e
27
determinou-se se mulheres com retenção urinária pós-parto, posteriormente,
desenvolveriam problemas urinários. De dezembro de 1999 a setembro de 2000, 110
primíparas com parto vaginal e analgesia epidural foram recrutadas prospectivamente.
Cem partos de primíparas em condições semelhantes, sem analgesia epidural foram
selecionados como grupo controle. O volume de urina residual foi calculado por ultra-
sonografia trans-abdominal. Mulheres com analgesia epidural, especialmente aquelas
com volume residual superior a 500 mL, tiveram trabalhos de parto significativamente
mais longos, uma maior percentagem de partos instrumentados e mais extensas
lacerações vaginais ou perineais que o grupo controlo. Apenas algumas mulheres tiveram
problemas persistentes com a micção, seis meses após o parto. [36] A analgesia epidural
fornece alívio da dor mas pode estar associada a uma maior urina residual. A retenção
urinária pós parto está, no entanto, mais relacionada com o trabalho de parto prolongado
do que com o efeito da própria analgesia epidural.
28
Efeito na duração do trabalho de parto
Trabalho de parto define-se como o início de contrações uterinas regulares,
acompanhado de modificações cervicais. Tradicionalmente divide-se em quatro fases como
descrito na página 9.
O prolongamento do trabalho de parto, sobretudo a segunda fase, pode direta ou
indiretamente contribuir para vários problemas neonatais associados.
Vários trabalhos sugerem que uma segundo fase do trabalho de parto prolongado não
resulta em complicações maternas ou fetais, desde que a monitorização electrónica da
frequência cardíaca fetal seja tranquilizadora, a mãe esteja hidratada e adequadamente
analgesiada e haja uma progressão contínua na descida da cabeça fetal. [37] No entanto,
segundo outro estudo existe um risco aumentado de trauma perineal, parto instrumentado e
hemorragia pós-parto que foram observados com maior frequência quando a segundo fase
era superior a 4 horas. [38] Ainda em outra análise, encontrou-se maior risco de trauma
obstétrico, hemorragia pós-parto, Apgar baixo aos 5 minutos, depressão neonatal e admissão
na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, nas parturientes com prolongamento da
segunda fase, particularmente quando este era superior a 3 horas nas nulíparas e 2 horas nas
multíparas. [39]. O prolongamento da segunda fase foi ainda associado a maiores taxas de
infeção (corioamniotite e endometrite) e atonia uterina. [40]
Sendo a duração do trabalho de parto uma questão tão fundamental, os seus
mecanismos potenciais serão discutidos.
As curvas do trabalho de parto surgem com Friedman em 1950 e são a base para
definir parto prolongado. [41] (Figura 5)
29
A duração média da primeira e segunda fases do trabalho de parto, tem vindo a
aumentar nos últimos anos, e postula-se que o aumento da utilização da analgesia epidural
e/ou outros dados demográficos maternos sejam, em parte, responsáveis. [43]
Recentemente, Zhang et al sugeriram que a progressão do trabalho de parto na
obstetrícia moderna pode desviar-se do estabelecido por Friedman, relatando um aumento da
primeira e segunda fases de trabalho de parto, tanto a partir de estudos randomizados como
de observacionais. [44]
Segunda fase
Na segunda fase do trabalho de parto a dor tem origem na dilatação do canal de
parto, com distensão dos tecidos da vagina e do períneo sendo muitas vezes a parte mais
difícil do processo tanto para a mãe como para o bebé e, consequentemente, para o médico.
As diferenças de opinião entre profissionais, associadas a uma falta de evidência de alta
qualidade, tornam a análise da segunda fase particularmente desafiante. [43]
Uma segunda fase longa deve ser evitada, por contribuir para a exaustão das mães e
frustração dos obstetras. Assim, é importante entender se o uso da epidural está associado a
um prolongamento da segunda fase do parto, qual o motivo e encontrar formas de o evitar.
Figura 5 - Curva média de dilatação para o parto - adaptado de [42]
30
A duração da segunda fase varia consideravelmente com a paridade, bem como com
outras caraterísticas da população (índice de massa corporal, macrossomia, idade e posição
fetal) e as práticas médicas (número de avaliações da dilatação cervical e critérios para
intervenção). [43,45]
Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) as
durações médias da segunda fase do trabalho de parto em nulíparas e multiparas são 54 e 19
minutos, respetivamente. Define-se segunda fase prolongada como mais de 2 horas sem
epidural ou mais de 3 horas com epidural em mulheres nulíparas, e 1 hora sem ou 2 horas
com epidural para multíparas. [46] A base para esses parâmetros não é clara mas esta
diferenciação já pressupõe que um parto com analgesia regional terá uma segunda fase mais
prolongada.
A metanálise de Halpern et al verificou uma duração superior da segunda fases do
trabalho de parto no grupo com epidural (mais 14 min, 95% CI 5-23 min). A incidência de
ocitocina administrada foi também superior nas parturientes do grupo com epidural. [47]
Uma análise de onze estudos abrangendo 2550 pacientes revelou que o uso da
analgesia epidural prolonga, em média aproximadamente, 16 minutos a segunda fase do
parto. [48]
Um estudo recente em 42 268 mulheres comparando a mediana e o percentil 95 da
duração da segunda fase do trabalho de parto veio alterar um pouco a panorâmica existente
até aos dias de hoje, pois verificaram um prolongamento da segunda fase do parto muito
mais marcado do que anteriormente descrito. [46] Para nulíparas, a diferença entre os
percentis 95 foi de 197 minutos sem epidural e 336 minutos com epidural (P< 0,001), uma
diferença de 2 horas e 19 minutos. Para as mulheres multíparas, o percentil 95 para a
31
duração da segunda foi 81 minutos sem epidural e 255 minutos com epidural (P< 0,001),
uma diferença de 2 horas e 54 minutos. As recomendações do ACOG para intervenção
durante a segunda fase do trabalho de parto têm como base uma diferença de 1 hora na
definição, se se utiliza analgesia epidural. No entanto, este estudo verificou que no percentil
95 a duração da segunda fase do parto é superior a mais de 2 horas com analgesia epidural,
tanto para nulíparas como para multíparas. [46] Com base nestes resultados, os autores
propõem uma nova revisão da definição de segunda fase prolongada, quando as parturientes
têm analgesia epidural.
Por outro lado, uma metanálise de onze estudos envolvendo 4.534 primíparas
mostrou que comparativamente com a curva de Friedman, a duração do segundo foi fase
significativamente menor nas parturientes que tinham analgesia epidural. [49]
No entanto, embora os estudos sejam randomizados, problemas metodológicos
prejudicam a capacidade de estimar a magnitude da diferença na duração do trabalho de
parto.
Os estudos avaliados nas metanálises têm metodologias clínicas muito diversas,
como por exmplo o momento em que se suspende a analgesia epidural. Alguns autores
suspenderam aos 8cm de dilatação, outros no início da segunda fase do trabalho de parto, ou
ainda procedem a ajustes na perfusão epidural de acordo com o progresso da apresentação.
[50,51,52,53] Todas estas práticas e diferenças metodológicas dificultaram a interpretação.
Três dos ensaios [32,53,54] tiveram altas taxas de crossover, o que tornou os grupos mais
semelhantes no que diz respeito à duração das primeiras e segundas fases de trabalho de
parto. Em dois grandes ensaios [51,52] apenas dois terços das mulheres estudadas aceitaram
o tratamento que lhes foi atribuído. Todos estes problemas tornam estes estudos menos
conclusivos. [55]
32
Um uso mais frequente de ocitocina verificado por Halpern [47] pode simplesmente
refletir o fato de que as mulheres com trabalhos de parto mais complicados e dolorosos
solicitam analgesia epidural com mais frequência.
Observou-se ainda que a duração do trabalho de parto tem vindo a aumentar ao longo
do tempo. Embora ainda não existam razões precisas para isso, as alterações das
caraterísticas obstétricas, como uma maior percentagem de trabalhos de parto induzidos,
menor utilização de fórceps e a tentativa de redução de partos cirúrgicos, bem como um
aumento da prevalência da obesidade, idade materna mais avançada e ganho de peso
gestacional parecem ter tido um papel importante. Curiosamente, quando examinamos se o
peso ao nascer aumentou durante o período de estudo, este permaneceu sensivelmente o
mesmo. [45] Assim, não poderemos considerar o peso de nascimento como um fator
potencial para aumentar progressivamente duração da segunda fase do trabalho de parto.
Primeira fase
Até hoje nenhum estudo controlado randomizado estudou o efeito de analgesia
neuraxial sobre a duração da primeira fase do trabalho de parto como objetivo primário.
Estudos que avaliaram esse parâmetro como resultado secundário têm resultados pouco
consensuais, sendo que na sua maioria consideram que a duração da primeira fase estará
aumentada. [6]
Dos vários estudos analisados verificaram-se variações consideráveis no efeito da
analgesia epidural sobre a duração da primeira fase, que vão desde o encurtamento da
primeira fase por 24 minutos até um prolongamento de 157 minutos. [28]
A metanálise de Halpern et al verificou que a primeira fase do trabalho de parto é
significativamente maior no grupo com epidural (mais 42 min 95% CI 17-68 min). [47]
33
A maior diferença entre a duração da primeira fase foi encontrada por Thorp et al
num pequeno estudo entre os dois grupos. [14] Entre as mulheres do grupo com epidural, a
primeira fase do trabalho de parto foi de 2,6 horas a mais, em média. Este estudo também
demonstrou uma alteração do ritmo de dilatação entre os dois grupos. Antes da analgesia
epidural, os grupos estavam dilatados com a mesma taxa (0,52 centímetros/hora), mas
depois da administração desta, a taxa de dilatação no grupo epidural foi mais lenta do que no
grupo sem epidural (1,9 cm/hora sem epidural e 2,7 cm/hora epidural). [34,48] Esta
heterogeneidade encontrada pode dever-se às diferenças entre as populações estudadas
(nulíparas, multíparas, misto) e às diferenças entre a definição precisa do início e do fim da
primeira fase do parto, em cada estudo.
Alterações na atividade uterina influenciam significativamente a duração da primeira
fase do trabalho de parto. [56]
O mecanismo de dilatação cervical mais lento sob o efeito da analgesia epidural é
desconhecido, mas há hipóteses que podem ser colocadas. Estudos demonstraram
diminuição da atividade uterina após a administração intravenosa de solução cristalóide de
1L, mas não após infusão de 0,5L. [57,58] Uma hipótese que explica essa observação é que
um bólus de fluído inibe a libertação de hormona antidiurética e é acompanhado de uma
diminuição na produção de ocitocina, uma vez que ambas são libertadas pela glândula
pituitária posterior. Como a técnica de administração de bólus de fluído é rotineiramente
utilizada no início da analgesia neuraxial, isso poderia explicar em parte a diminuição
transitória da atividade uterina frequentemente observada nesta fase. Para além disso, tem
sido sugerido que a analgesia epidural provoca uma diminuição na concentração de
hormonas conhecidas por aumentarem a atividade uterina. Behrens et al observaram que as
mulheres que receberam analgesia epidural durante a primeira fase do trabalho de parto
34
tiveram uma diminuição na libertação de prostaglandina F2a, uma hormona conhecida por
aumentar a atividade uterina. [59]
Por outro lado, outros estudos demonstram um aumento da atividade uterina após o
início da analgesia neuraxial, um fenómeno atribuído a uma diminuição aguda na contração
plasmática de epinefrina. A epinefrina tem efeito tocolítico devido aos seus efeitos nos
recetores beta-adrenérgicos. Iniciação de analgesia neuraxial está associada a uma
diminuição rápida na concentração plasmática de epinefrina materna devido à
simpatissectomia e redução abrupta da dor. Esta diminuição aguda da concentração de
adrenalina materna, por sua vez, pensa-se que leva a aumento da atividade uterina
secundária à diminuição da ativação do recetor β-adrenérgico. [7]
A evidência disponível sugere que analgesia neuraxial de parto tem um efeito
variável sobre a duração da primeira fase: pode prolongá-la em algumas parturientes e
encurtá-la noutras. Estes resultados inconsistentes são provavelmente resultado da influência
de diversos fatores conhecidos por afetarem a atividade uterina e a duração da primeira fase
do trabalho de parto. Nesses estudos em que analgesia neuraxial foi associada ao
prolongamento da primeira fase, não houve consequências para a mãe ou para o bebé devido
ao aumento da duração do parto. Novas investigações que controlam possíveis fatores de
confusão são necessárias para elucidar o verdadeiro impacto da analgesia neuraxial na
duração da primeira fase do trabalho de parto. [7]
35
Efeito no tipo de parto
O ACOG incorporou a presença ou ausência de analgesia neuraxial na definição de
segunda fase prolongada, mas afirmou que a necessidade de intervenção (instrumentada ou
cirúrgica) não deve ser mandatória exclusivamente com base na duração da segunda fase,
especialmente se o parto estiver a progredir. [6]
Parto instrumentado
O parto vaginal instrumentado pode ter consequências tanto para a mãe como para o
bebé. Está associado a um aumento substancial de lacerações perineais na mãe e a lesões no
bebé, nomeadamente lesões da face, cefalohematomas, lesão do nervo facial e fratura do
crânio. Estes riscos estão associados com a forma como as colheres de fórceps são colocadas
e a quantidade de tração que o médico aplica na cabeça do bebé. Para além disso, o uso de
ventosa tem sido associado com a ocorrência de hemorragia subgaleal nos recém-nascidos.
[55]
Existe uma enorme variabilidade na taxa de referência para parto vaginal
instrumentado entre as mulheres sem epidural. Mesmo em estudos incluindo mulheres
nulíparas em trabalho de parto espontâneo, a taxa de partos vaginais instrumentados em
mulheres sem epidural varia de 4% a 23-60%. Essa variação reflete a existência de outros
fatores, presentes também no grupo com epidural que aumentem a necessidade de
instrumentos. [55]
Uma taxa mais elevada de partos vaginais instrumentados (fórceps e extração com
ventosa) tem sido associada à utilização da epidural, sendo essa associação considerada
significativa em algumas metanálises de ensaios randomizados. [47,48]
36
Da mesma forma, tanto a metanálise individual relatada por Sharma et al como a de
Liu et al, o odds ratio para parto vaginal instrumentado foi de 1,86 (95% CI 1,43-2,40) e
1,63 (95 % CI 1,12-2,37), respetivamente. [36,40]
Vinte e um estudos envolvendo 6664 mulheres associaram a analgesia epidural com
um aumento do risco de parto instrumentado. [60]
Embora não inequívocos, estes resultados sugerem que o uso de analgesia está
associado a um risco ligeiramente maior de partos vaginais instrumentados.
Por outro lado, outra metanálise de nove estudos de impacto, incluindo mais de
37000 parturientes, não encontrou nenhum aumento de partos vaginais instrumentados
quando a taxa de epidural aumentou mais de 25%. [33]
Num estudo com 100 mulheres apenas 2 casos tiveram parto instrumentado com
recurso a ventosa (1 em cada grupo), demonstrando de que a analgesia epidural não é um
fator causal para partos instrumentados. [61]
Suportando a mesma ideia, outro estudo verificou que apesar do aumento para o
triplo do uso da analgesia epidural ao longo de dez anos, este foi acompanhado por um
número relativamente estável de partos instrumentados. [62]
Da mesma forma, a taxa de instrumentação em parto normal na Maternidade
Nacional de Dublin manteve-se inalterada, apesar de um aumento maior do que cinco vezes
na utilização de analgesia epidural. Esses achados foram confirmados numa revisão
sistemática de sete estudos de impacto que envolvem mais de 28 mil parturientes, onde não
houve diferença na taxa de partos vaginais instrumentados. [63]
Esses resultados não consensuais enfatizam o potencial impacto de vários fatores de
confusão, nomeadamente dor materna, a técnica anestésica, o bloqueio motor, a posição fetal
e o critério do obstetra, tornando a interpretação dos dados particularmente difícil.
37
A contribuição e a interação desses fatores para o tipo de parto vaginal não é apenas
mal compreendida, mas também não foi bem controlada na maioria dos estudos. [63]
O facto da segunda fase do parto estar prolongada pode levar os obstetras a recorrer a
partos instrumentados de forma a reduzir este período. O relaxamento da musculatura da
parede abdominal secundária à anestesia local epidural pode resultar em diminuição da
eficácia dos esforços de expulsão maternos. O bloqueio sensorial do útero e canal vaginal
pode também diminuir a capacidade materna para coordenar os esforços de expulsão com
contrações uterinas. Além disso, as altas concentrações de anestésico local neuraxial podem
relaxar a musculatura pélvica e interferir com a rotação fetal durante a descida. [64]
Thorp et al categorizaram mulheres segundo a velocidade de dilatação: se a dilatação
ocorria lentamente (<1 cm / hora) ou rapidamente (≥1 cm / hora) durante o trabalho de parto
e encontraram uma forte associação entre a epidural e parto normal instrumentado em ambos
os casos: as dilatadoras lentas (23% vs 4% sem epidural) e dilatadoras rápidas (27% vs 9%
sem epidural). Isto sugere que a associação não se deve apenas a trabalhos de parto mais
prolongados. [14]
Num dos ensaios muitos pacientes do grupo epidural tiveram parto com fórceps para
internos treinarem. Para além disso, os obstetras podem apresentar uma tendência para
realizar um parto instrumentado nas parturientes com analgesia epidural, mostrando como o
método analgésico pode influenciar as decisões obstétricas. O protocolo para o parto com
analgesia epidural era variável e praticado de diferentes formas. A metodologia dependia
também da população em causa e do método de analgesia usado no grupo sem epidural. [48]
No entanto, apenas em dois dos ensaios todas as mulheres cumpriram o tratamento
que lhes foi atribuído. [52,64] Mulheres que aceitam epidural são diferentes daquelas que
aceitam o alívio da dor com opioides. Por exemplo, segundo Ramin et al, mulheres nulíparas
foram mais propensas a aceitar analgesia epidural, enquanto as mulheres multíparas eram
38
mais propensas a aceitar opioides sistémicos. [52] Quando uma grande proporção de
mulheres não consegue receber o tratamento que lhe foi atribuído, os dois grupos
randomizados tornam-se muito mais semelhantes, tornando-se mais difícil detetar diferenças
no resultado.
O grau de analgesia neuraxial é também um fator importante, por sua vez
influenciado pela técnica analgésica específica, concentração e dose total de anestésico
local, entre outros, que se sobrepõem e são difíceis de estudar. [19]
Cesariana
Embora muitos obstetras e anestesiologistas experientes relatem que o uso de
epidural pode dificultar o trabalho de parto e aumentar o risco de cesariana, há discordância
sobre se esta associação existe ou se é resultado das diferenças individuais entre as mulheres
que optam ou não por esta via de analgesia. No entanto, qualquer que seja a razão para a
associação, há consenso que a necessidade de recorrência à cesariana se deve a má
progressão do parto e não ao estado fetal não tranquilizador. [34]
A questão é se as mulheres que recebem epidural por terem trabalhos de parto mais
difíceis, apresentariam maior risco para cesariana, mesmo sem terem recebido epidural.
Yancey et al verificou, num grande estudo de impacto no Hospital do Exército
Tripler dos Estados Unidos, que apesar do aumento da taxa de analgesia neuroaxial de 1%
para 80% ao longo de um ano, a taxa de cesarianas em mulheres nulíparas em trabalho de
parto espontâneo permaneceu inalterada (19,0% vs 19,4%). [62]
Vários outros estudos de impacto não apresentaram relação entre as taxas de
cesariana e as taxas de administração de analgesia epidural. [65]
Estes resultados foram confirmados em uma meta-análise de Segal et al que incluiu
nove estudos de impacto, envolvendo mais de 37 mil parturientes. Não houve nenhum
39
aumento na taxa de parto de cesariana durante um período de aumento da utilização de
analgesia epidural em comparação com um período de controlo histórico. [66]
Uma revisão de 2005 envolvendo 20 estudos não relatou aumento nas taxas de
cesariana entre as mulheres que receberam epidural vs analgesia sistémica. [67]
Da mesma forma, uma meta-análise de Halpern e Leighton de 17 estudos
envolvendo 6.701 mulheres, concluiu que o risco de parto por cesariana não foi diferente
entre as mulheres que receberam opioides sistémicos vs analgesia neuraxial [odds ratio (OR)
1,03; IC de 95% 0,86-1,22]. Embora diferindo em muitas variáveis (por exemplo, paridade,
tipo de analgesia neuraxial, a taxa de crossover, gestão do trabalho de parto), todos os
estudos analisados nesta metanálise, excepto um, não encontraram diferenças nas taxas de
cesariana entre as mulheres com e sem analgesia neuraxial. [47]
Segundo Decca a analgesia epidural não aumenta o risco de cesariana sendo que
tanto no grupo de pacientes com epidural como no grupo controlo 89% tiveram parto
vaginal e 11% por cesariana. [68]
Outro estudo investigou esta associação aleatorizando mais de 1000 mulheres para
um dos três regimes de analgesia: (1) “epidural em altas doses" (bolus intermitentes de
bupivacaína 0,25%); (2) " epidural em baixa dose" ou (3) CSE "baixa dose”. Não foi
encontrada nenhuma diferença na taxa de cesariana entre os três grupos apesar das
diferenças na concentração do anestésico local. [6] Estes resultados sugerem que a analgesia
neuraxial “em altas doses" não resulta em maior risco de parto por cesariana
comparativamente com analgesia "baixa dose". Para além disso mostram-nos que a técnica
analgesia neuraxial (CSE vs epidural) não afeta o risco de parto por cesariana.
Por outro lado, Philipsen e Jensen realizaram um estudo de 111 mulheres (93%
nulíparas) cuja taxa de cesariana foi 60% superior entre as mulheres que receberam
analgesia epidural (18% vs 11%). [50]
40
Bofill et al num estudo com 100 mulheres, encontraram um pequeno aumento na
taxa de cesariana (8% para mulheres com analgesia epidural vs 6% para mulheres com
narcóticos) que não foi estatisticamente significativo. [69] Outros fatores importantes que
influenciam a interpretação do presente estudo são que 24% das mulheres no grupo controlo
receberam epidural e que a média de peso no grupo com epidural foi 175 g inferior do que
no grupo sem epidural. Este maior peso está associado com um aumento na taxa de
cesariana. Esta diferença deveria ter sido controlada na análise.
Uma revisão de sistemática de ensaios incluindo parturientes sem complicações
obstétricas major, verificou que a analgesia epidural em trabalho de parto foi utilizada por
um terço das mulheres e 9,8% tiveram parto por cesariana. A analgesia epidural foi
associada a um aumento do risco de parto por cesariana. [70]
Os dados atualmente disponíveis não fornecem uma resposta clara. A falta de
controlo de fatores conhecidos por influenciar a taxa de cesariana, incluindo paridade,
caraterísticas do obstetra, gestão do trabalho de parto e status de seguros, entre outros
limitam a maioria dos estudos. [48] Há também preocupações sobre a generalização dos
resultados destes ensaios para a população em geral de mulheres férteis. Durante vários
estudos, as mulheres participantes eram muito mais jovens, em média, do que a maioria das
mulheres grávidas na realidade (18-20 anos) o que pode ser importante porque a taxa de
cesariana aumenta com a idade materna. Por exemplo, em Ramin et al, 34% das mulheres
incluídas tinham menos de 19 anos; [52] em Sharma et al, a idade média foi de
aproximadamente 22 anos, [51] e em Clark et al, 55% de inscritos tinham ≤18 anos. [54]
Para além disso, a alta proporção de partos rápidos contribuiu para que muitas mulheres não
tenham recebido a analgesia, não se cumprindo o protocolo. Tomados em conjunto, esses
41
factos sugerem que as populações usadas para estudo podem representar um subgrupo
atípico de mulheres grávidas que não corresponde à maioria.
Para além disso, em vários grandes estudos tuma alta proporção de mulheres do
grupo sem analgesia epidural acabou por solicitá-la ou vice-versa. [51,52,53,60]
Na maioria dos estudos que continuam a encontrar uma forte associação entre
analgesia epidural e cesariana tem sido sugerido que as mulheres solicitam epidural porque
estão a ter um trabalho de parto anormal ou excecionalmente difícil, sendo que essa
dificuldade é a razão pela qual haverá diferença nos resultados, embora "Trabalho de parto
difícil" seja extremamente subjetivo. [55] Atualmente mais de metade das mulheres em todo
o mundo recebe epidural para alívio da dor e não é razoável sugerir que dor "incomum" ou
"anormal" seja motivo para que estas solicitem epidural. De facto, estudos indicam que
muitas mulheres no seu primeiro parto solicitam previamente epidural, antes ainda de
sentirem qualquer dificuldade no parto. [55]
As melhores evidências provêm de ensaios randomizados que comparam analgesia
epidural com não epidural. Quando combinados, estes estudos indicam que o uso de epidural
não resulta num aumento das cesarianas. Este facto é também suportado por estudos
randomizados que comparam baixa com alta concentração de anestésicos locais para
demonstrar a dose-resposta. [47]
42
Conclusão
Mesmo havendo múltiplas opções para o controlo da dor, a maioria das mulheres
geralmente sofre mais do que as expetativas.
As parturientes devem ser envolvidas no processo de tomada de decisão sobre todos
os aspectos do parto, incluindo também a informação prévia sobre as técnicas de alívio da
dor disponíveis, de modo a poderem refletir cuidadosamente antes do início de trabalho de
parto, permitindo uma tomada de decisão informada e racional que será difícil durante
períodos de stress emocional e angústia física.
Grande parte da evidência é escassa uma vez que os estudos randomizados
controlados sobre o efeito da analgesia neuraxial na evolução do trabalho de parto sofrem
uma série de limitações. Estes ensaios não podem ser controlados com placebo, uma vez que
seria anti-ético e possivelmente poucas mulheres concordariam em participar. Outra
limitação é a impossibilidade óbvia de estudos cegos, devido à diferença acentuada na
qualidade entre a analgesia neuraxial e outros tipos de analgesia. Além disso, uma vez que a
analgesia neuraxial é significativamente superior às outras formas de analgesia, muitos dos
estudos sofrem de uma alta taxa de crossover. Existem ainda outros fatores incontornáveis
de confusão que surgem por as mulheres que solicitam epidural serem diferentes das que não
o fazem. Mais importante ainda é a variação considerável na prática clínica obstétrica e
anestesiológica muito difícil de controlar, que condiciona decisivamente a associação de
epidural com alguns dos resultados encontrados nos estudos.
A analgesia epidural convencional é um método seguro e muito eficaz para o alívio
da dor no trabalho de parto e continua a ser o Goldstandard, mas tudo indica que se associa
a um trabalho de parto mais prolongado, (mais evidente para a segunda fase) não havendo
total consenso sobre a sua influência na distócia.
43
Em partos prolongados, a analgesia epidural pode ser a responsável pelo aumento da
temperatura corporal.
Não obstante todo o interesse de que esta técnica analgésica se reveste e todas as
investigações já conduzidas, as reais implicações na evolução do trabalho de parto
permanecem controversas sendo, por isso, necessários mais estudos controlados.
44
O meu profundo agradecimento à Dra Joana Carvalhas, pela imensa ajuda, pela
disponibilidade, paciência e simpatia, desde o início de todo este processo. Não teria
sido possível sem o seu auxílio.
Aos meus pais, irmã, amigos e colegas e todos aqueles que, direta ou
indiretamente, contribuíram para a concretização deste projeto.
45
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