FARMACOECONOMIA

Antonio Carlos Zanini

Laboratório de FarmacoeconomiaFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

São Paulo - F:0xx11 3069-6639

História do Acesso ao MedicamentoHistória do Acesso ao MedicamentoInício do século - poucos medicamentos efetivos

expectativa de novos fármacospreços acessíveis

Metade do século - revolução farmacológica e de tratamentosmelhora radical na qualidade da saúdepreços e orçamentos equilibrados

Década de 70 - desequilíbrio orçamentário no setor saúdepolíticas restritivasmedicamentos essenciais e revisão de uso

Décadas de 80/90 - início de preços proibitivos para muitosadoção de formulários e restrições de usopolítica de genéricos

Final do século XX - novas e caríssimas tecnologiasfortalecimento de monopólios e patentesacesso mínimo para consumidores pobres

FARMACOECONOMIA““OTIMIZAÇÃO DO USO DE RECURSOS COM MEDICAMENTOS”OTIMIZAÇÃO DO USO DE RECURSOS COM MEDICAMENTOS”

com o com o objetivoobjetivo social de social de

acesso aos medicamentosacesso aos medicamentos necessários necessários

REDUÇÃO DE CUSTOS

SEM PREJUÍZO DA QUALIDADE DO TRATAMENTO

Laboratório de Farmacoeconomia

1975 – Revista AMB: retirada de medicamentos por preço baixo

1976 – OMS - Primeiro Comitê de Medicamentos Essenciais etc/

1977 – Medicamentos Essenciais (RENAME e introdução no INPS)

1979 – Educação: Livro “Farmacologia Aplicada” (nomes genéricos

1980/85 – CEME / Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária

harmonização de nomes (genéricos / DCBs)

digitalização dos registros

controle processos / transparência procedimentos

1987/88 – University of Chicago – Drug Utilization Review

1988 / 2005 – Trabalho acadêmico– LIVROS (Guiamed, Adesão (compliance), ARTIGOS, PESQUISA

Teses do Laboratório de Farmacoeconomia

Farmacoeconomia1989 - Lilian Ciola (mestrado): Análise de consumo hospitalar HU/FMUSP

1991 - Beno Lucki (mestrado): Análise de consumo ambulatorial (Hospital de Cotia)

1991 (Rio de Janeiro)– Mario A. Rocha Jr. (mestrado): consumo hospitalar (Cotia)

1991 - Edson Amaral Camargo (mestrado): Adesão Medicação pré-anestésica

1994 - Wilson Follador (mestrado) : controle de preços

2001 - Wilson Follador (doutorado): controle de preços

2002 - Fátima C. Goularte Farhat (doutorado): análise prescrição enfermaria Clínica Médica

2002 - Mariza A. Crozara (mestrado): Análise de consumo hospitalar (Hospital Evaldo Foz)

2002 - Eliane Ribeiro: intervenção educativa no uso de albumina

2002 - Suzana Zaaba Walczak (mestrado) : comparação padronizações / evolução

2003 - Maria Fernanda Carvalho (doutorado): atenção farmacêutica

2003 - Marcelo Wadt (mestrado): análise de preços de novos medicamentos

2004 - Márcia Marin (doutorado):custo/benefício farmácia magistral hospitalar / HClínica USP

2005 -  Andre S.Novato (mestrado): análise de interações em prescrições / geriatria

2005 - Maria Lucia M. Pereira (mestrado): análise tratamento distmia / metanálise

2005 -  Análise de Protocolos de Tratamento (1) artrite reumatóide, (2) hipertensão, (3) síndrome metabólica,

(4) climatério, (5) antilipidêmicos

• Doenças existem. • Pessoas adquirem ou desenvolvem as doenças.• Farmacologia desenvolve medicamentos.• Medicamentos curam, compensam, previnem ou detectam

as doenças.

Farmacologia

Medicamentos

Doenças / Doentes

Paciente Cura / Controle

Medicamento como benefício social

Relação Clássica - Ideal

Relação Real

Pesquisa

Indústria

InvestimentosTecnologia

Marketing

Medicamento como bem de produção e consumo

Doenças/ Doentes

Medicamento Bem de produção

Paciente / Consumidor

Estudo de Mercado

Patente

LUCRO de Donos / Acionistas

monopólio do remédio

Farmacoeconomia: duas faces

SOCIEDADE

• Acesso universal aos medicamentos

• Medicamentos seguros, eficientes

• Minimizar custos dos tratamentos

• Maximizar recursos

• Racionalização do uso dos medicamentos

INDÚSTRIA

•Maximizar lucros (maior preço possível)

• Estimular o consumo

• Disponibilizar novos produtos

• Patentes

• Monopólio

aspectos “macro” aspectos “micro”

FARMACOECONOMIAdefinição depende do objetivo

1 - 1 - interesse social

“otimização do uso de recursos com medicamentos”“otimização do uso de recursos com medicamentos”

2 - política nacional de medicamentos “interesses internos do país“interesses internos do país (disponibilidade de medicamento, autonomia, gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à saúde)

e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”

3 - investimento financeiro (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias farmacêuticas)

““ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro” ou seja, o aumento do lucro”

FARMACOECONOMIACAMPOS DE ESTUDO

PESQUISA ÉTICA (COM IDENTIFICAÇÃO DE LIMITAÇÕES E DESVIOS)

POLÍTICA EXTERNA

POLÍTICA INTERNA

TRADIÇÃO HISTÓRICA DO PAÍS E

CONSEQUÊNCIAS

ESTRUTURA INEFICIENTE

ABUSO DE PODER / INFORMAÇÃO ENGANOSA

CONCUSSÃO / CORRUPÇÃO / LOBBY

FARMACOECONOMIA

PRINCÍPIOS BÁSICOS

PESQUISA ÉTICA(COM IDENTIFICAÇÃO DE LIMITAÇÕES E DESVIOS)

ANÁLISES COMPARATIVAS

TIPO DE ANÁLISE

MEDIDA DOS CUSTOS

MEDIDA DOS EFEITOS

Custo-Benefício

Custo-Efetividade

Custo-Utilidade

QUALYs

HAAJER-RUSKAMP, F.M. & DUKES, M.N.G. The economics aspects os drug use. In: DUKES, M.N.G. Drug Utilization Studies: methods and uses. Cap.7. WHO regional publications. European Series, n.45. 218pp, 1993.

Análise de Minimização de Custos

BENEFÍCIOBENEFÍCIO* Dias de hospitalização evitados,

* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam ser

redistribuídos

EFETIVIDADEEFETIVIDADE* Anos de vida ganhos

* Vidas salvas * Redução de colesterol

* mm Hg de pressão arterial reduzidos* Número de casos prevenidos

* Tempo de sintomas

UTILIDADEUTILIDADE* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QUALY)

ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE

No Hospital Z, pneumonia por Bacterium sp são tratadas atualmente com Velhociclina a um custo total de $ 200 por ciclo de tratamento. A eficácia é de 80%, mas é verificada hepatotoxicidade em 5% dos pacientes tratados. Nos 20% dos casos em que a Velhociclina falha, é necessário empregar Superciclina. Antibiótico com 99,9% de eficácia, mas com um custo de $2.500 por ciclo de tratamento. Ainda assim, 0,1% dos pacientes falecem em conseqüência da infecção.

A indústria farmacêutica K apresenta um novo antibiótico chamado Novociclina, sugerido para a mesma indicação da Velhociclina, mas com uma eficácia de 95%, sem efeitos colaterais. No entanto, o custo de tratamento é de $ 600 por ciclo.

Questão:Questão: vale a pena substituir Velhociclina por Novociclina?

ÁRVORE DE DECISÃO - Velhociclina

A- $ 200

B- $ 2.950

Velhociclina C- $ 2.700

D- $ 3.200

E- $ 5.450

F- $ 5.950

falha (20%)

cura (80%)

Superciclina

cura (99,9%)

óbito (0,1%)

Sem hepatotoxicidade (95%)

Com hepatotoxicidade (5%)

Sem hepatotoxicidade (95%)

Com hepatotoxicidade (5%)

óbito (0,1%)

cura (99,9%)

$ 2.750

$ 1.500,

$ 500

$ 500

$ 2.750

ÁRVORE DE DECISÃO - Novociclina

A- $ 600

Novociclina

B- $ 3.100

C- $ 3.600falha (5%)

cura (95%)

Superciclina

cura (99,9%)

óbito (0,1%)

$ 1.500

$ 500

ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE

Levantamento de Custos Velhociclina Novociclina

– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico– Eficácia 80 % 95 %– Risco de hepatotoxicidade 5 % -– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%

Valores esperados sobre a Árvore de Decisão

Velhociclina– A- 0.80 (cura) x 0,95 (s/hepat.) x $ 200 = $ 152,00– B- 0,80 x 0,05 (c/hepat.) x $2.950 = $ 118,00– C- 0,20 (falha)x 0,95 x 0,999 (cura) x $2.700 = $ 512,49– D- 0,20 x 0,95 x 0,001(óbito) x $3.200 = $ 0,61– E- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,999 (cura) x $5.450 = $ 54,40– F- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,001 (óbito) x $5.950 = $ 0,06

TOTAL TOTAL $837,56$837,56

Novociclina– A- 0,95 (cura) x $ 600 = $ 570,00– B- 0,05 (falha) x 0,999 x $3.100 = $ 154,85– C- 0,05 x 0,001(óbito) x $3.600 = $ 0,18

TOTAL TOTAL $ 725,03

ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE

Levantamento de Custos Velhociclina Novociclina

– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico

– Eficácia 80 % 95 %– Risco de hepatotoxicidade 5 % -– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%

ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE

Levantamento de Custos Velhociclina Novociclina

– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico

– Eficácia 80 % 90 %– Risco de hepatotoxicidade 5 % -– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%

Variação de Informação(Análise Sensibilidade)

Se a Novociclina mostrar eficácia de 95%

Velhociclina Velhociclina $ 837,56$ 837,56 XX Novociclina Novociclina $ 725,03$ 725,03

Se a Novociclina mostrar eficácia de 90%

Velhociclina Velhociclina $ 837,56$ 837,56 XX Novociclina Novociclina $ 850,05$ 850,05

ANÁLISE CUSTO-UTILIDADE

AVAQ = Anos de Vida GanhosAVAQ = Anos de Vida Ganhos x x

Índice de Qualidade Índice de Qualidade

Depende da realização de estudos

de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

- combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado (AVAQ ou QUALY)

equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis

AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferências em um número compreensível

Medida de Utilidade

Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1 AVAC =

Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde

regular (0,5) = 1 AVAC

Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida saudável para

2 pacientes = 1 AVAC

CÁLCULO DOS AVAQ

ESTADO DE SAÚDE

SP

0,5

1 2 TEMPO (anos)

0,5

SP

1TEMPO (anos)

2

1 AVAQ

1 AVAQ

CÁLCULO DOS AVAQ

ESTADO DE SAÚDE

SP

0,5

1 2 TEMPO (anos)

0,5

SP

1TEMPO (anos)

2

1 AVAC

1 AVAC

alívio da dor

0,5

ANÁLISES EPIDEMIOLÓGICAS

- Estudos Epidemiológicos de Prescrição

- Estudos Epidemiológicos de Consumo

- Estudos de Protocolos de Tratamento

- Metanálise - probabilidade de sucesso (número necessário para tratar)

ESTUDOS DE PREÇOS E MARKETING

Diabetes - Farmacoepidemiologia

DDD Faturaglimepirida sulfoniluréias 38,5% 32,5% 0,71R$ metformina biguanidas 30,1% 27,1% 0,79R$ gliclazida sulfoniluréias 10,2% 8,3% 0,86R$ glibenclamida sulfoniluréias 8,8% 3,3% 0,29R$ clorpropamida sulfoniluréias 6,3% 2,0% 0,29R$ nateglinida diversos 2,2% 8,3% 3,59R$ repaglinida diversos 2,0% 10,0% 5,97R$ acarbose alfaglicosidase inib. 1,6% 6,5% 3,73R$ rosiglitazona tiazolidinediônicos 0,1% 1,2% 7,48R$ pioglitazona tiazolidinediônicos 0,1% 0,9% 8,56R$

Princípio AtivoSubclasse

TerapêuticaParticipação Preço DDD

Ponderada

10 fármacos disponíveis no mercado 4 correspondem a 88% das DDD 4 correspondem a 77% em dinheiroMédia de preço “ponderada para 1 DDD” = R$ 1,05 ou R$ 31,50 mês

Seleção livre (sem restrição ou incentivo) conforme histórico de vendas

Consenso

TerapiaCusto DDD

MédiaCusto Mês

Média

acarbose 1,6% R$ 3,82 R$ 114,60 glibenclamida 8,8% R$ 0,33 R$ 9,90 metformina 30,1% R$ 0,82 R$ 24,60 glimeperida 38,5% R$ 0,89 R$ 26,70 glicazida 10,2% R$ 0,81 R$ 24,30 metformina + glibenclamida R$ 1,15 R$ 34,50 metformina + glicazida R$ 1,63 R$ 48,90 metformina + glimeperida R$ 1,71 R$ 51,30 metformina + glibenclamida + acarbose

R$ 4,97 R$ 149,10

4,3 tricíclicos

4,7 serotonérgicos

2,9 inibidores da IMAO

3,9 atípicos (nova geração)

LIMA, M. S. - Revisão Sistemática - Drugs versus placebo for Dysthymia” Cochrane, 2000; Prof. Maurício Silva Lima 5513 referências (ensaios randomizados placebo x psicofármaco) 15 ensaios clínicos preencheram critérios de inclusão para metanálise

Valores de NNT para distimia (NÚMERO NECESSÁRIO PARA TRATAR)

valor diário valor mensal

Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) 2,9 7,72R$ 231,68R$

Inibidores da recaptura monoaminas (ADTs) 4,3 9,69R$ 290,75R$

Inibidores da recaptura serotonina (ISRS) 4,7 13,57R$ 407,09R$

Diversos (atípicos) 3,9 21,75R$ 652,48R$

Subclasse terapêutica NNTPreço p/ 1 sucesso

Base para cálculo: PMC de junho de 2004 (ABCFARMA)

Preço médio do tratamento para obtenção de um sucesso clínico - distimia

(por subclasses terapêuticas)

POLÍTICA EXTERNA

Relação Real

Pesquisa

Indústria

InvestimentosTecnologia

Marketing

Medicamento como bem de produção e consumo

Doenças/ Doentes

Medicamento Bem de produção

Paciente / Consumidor

Estudo de Mercado

Patente

LUCRO de Donos / Acionistasmonopólio do remédio

Custos Gerais de Produção

Setor 1973 1980 1990

Manufatura 40,5 37,5 25

Marketing 17 16,5 24

Pesquisa 9,7 10 13

Margem 20,7 25 28

Outros 12,1 11 10

USA - % do Faturamento

Tarabusi e Vickery, 1998 Internatinal Journal of Health Services

Blockbusters - Megatrendsmarcas que vendem mais que US$ 1 Bi

0

10

20

30

40

50

1997 1998 1999 2000 2001

IMS Health 2002

- grande diferença de preços entre fármacos inovadores - inovador até 2600% mais caro

Preços médios dos princípios ativos - antidiabéticos

R$ 0,30

R$ 0,31

R$ 0,81

R$ 0,79

R$ 0,78

R$ 0,82

R$ 3,83

R$ 3,66

R$ 7,90

R$ 6,25

R$ 7,35

clorpropamida

glibenclamida (gliburida)

gliclazida

glimepirida

glipizida

metformina

acarbose

nateglinida - inovador

repaglinida - inovador

pioglitazona - inovador

rosiglitazona - inovador

Comparação de Preçosnovas subclasses terapêuticas

R$ 5,62

R$ 0,76 R$ 0,97 R$ 0,87

Preços médios da DDD por subclasse - Broncodilatadores e Antiasmáticos

leucotrienos - inovadores

betaadrenérgicos - não inov.

xantinas - não inovadores

todos não inovadores

Princípios ativos broncodilatadores e antiasmáticos (preço da DDD)

R$ 0,78

R$ 1,33

R$ 0,58

R$ 0,70

R$ 1,23

R$ 5,85

R$ 5,29

R$ 1,44

aminofilina

bamifilina

fenoterol

salbutamol

teofilina

terbutalina

montelucasto (inovador)

zafirlucasto (inovador)

- grande diferença de preços dos inovadores

- pequena dispersão de preços tanto de inovadores como não inovadores

Comparação de Preçosnovas subclasses terapêuticas

Trade up- troca de medicamentos sem patente (“genéricos”) por outros com patente e maior lucro”

Política antigenéricos - entrada de multinacionais no mercado de genéricos

competição, dumping e retirada do mercado

Destruição de produção nos países importadores - cerceamento de indústrias nacionais e farmácias de manipulação

Monopólios de Doença(pesquisa, patente, fusão de empresas)

Estados Unidos x Mercado Comum Europeu

MECANISMOS DE LUCRO

POLÍTICA INTERNA

TRADIÇÃO HISTÓRICA DO PAÍS E CONSEQUÊNCIAS

ESTRUTURA INEFICIENTE

ABUSO DE PODER / INFORMAÇÃO ENGANOSA

CONCUSSÃO / CORRUPÇÃO / LOBBY

“The Jeito – Brazil’s institucional bypass of the formal legal system and its development implication”

O Jeito - O desvio brasileiro do sistema legal e suas

implicações no desenvolvimento

The American Journal of Comparative Law. 19:514-543, 1971Autor: Keith S. Rosenn

TRADIÇÃO HISTÓRICA DO PAÍS E CONSEQUÊNCIAS

Jeito: Jeito: processo genuinamente brasileiro para processo genuinamente brasileiro para

resolver dificuldades, não importando resolver dificuldades, não importando

o que está previsto em o que está previsto em leilei

O jeito é parte integrante da cultura brasileira O jeito é parte integrante da cultura brasileira

e em muitas áreas legais é empregado e em muitas áreas legais é empregado

normalmente, não excepcionalmente.normalmente, não excepcionalmente.

The JeitoThe Jeito

OPÇÃO DO PAÍS

- acomodação de interesses

- decisões técnicas - nem sempre lógicas – direcionadas por interesses políticos/pessoais

- facilidade para concussão, lobby e corrupção

- permissividade selecionada

- perseguição de desafetos

-“para os amigos, tudo; para os inimigos, a lei” frase atribuída a Getúlio Vargas, década de 1930

“Sufoco” de decisões técnicas (oposto FDA)

- diretores estáveis e efetivos (oposto FDA)

- técnicos instáveis (oposto FDA)

- salário baixo aos técnicos, sem carreira (oposto FDA)

- Fiscalização descentralizada (oposto FDA)

- Registros fora da internet desconhecidos (oposto FDA)

- Desrespeito à nomenclatura genérica (oposto FDA)

- Bioquivalência pela metadenão analisa influência da alimentação (interesse dos exportadores)

não fiscaliza bioequivalência pós-lançamento (oposto FDA)

- Desrespeito à profissão farmacêutica (oposto FDA)

burocrata dos genéricosresponsabilizado pelas trocas (nos Estados Unidos o responsável é o médico)

sem autonomia de decisão sobre prescrições

ESTRUTURA INEFICIENTE

- retenção de processos

- paralização selecionada da concessão de registors

- fiscalização dirigida a desafetos

- punição sem direito a defesa

- interdição sem abertura de processo administrativo

- procrastinação de contraprovas laboratoriais

- declaração falsa em juízo

- abertura de processos criminais contra críticos

- auxílio do Ministério Público

- impedimento do acesso a resultados de pesquisa

ABUSO DE PODER

Da ANVISA depende o funcionamento de empresas que representam 35 a 50% do PIB(licença para funcionar / registros / suspensão de atividades) – ver campanhas eleitorais

Política externa Barreiras técnicas pró e contra o país

facilitação para genéricos importadosdificuldades para produzir genéricos nacionais

Política internaENTREGUISMO A MULTINACIONAIS

- destruição indústria farmacêutica nacional

- impedimento do desenvolvimento em química farmacêutica

desprezo a testes e informação sobre de biodisponibilidade

proibição de técnicas de nanofarmacologia (registro proibido)

exemplo: ciclosporina dispersão e ciclosporina microemulsão têm p patentes próprias nos Estados Unidos e Europa. No Brasil, esse tipo de patente está “proibido”

- demagogia com bioequivalência

prorrogação de patente

cessão do direito de informação sobre produtos com patente vencida

- licenciamentos irregulares (exemplo ciclosporina dispersão como genérico)

- perseguição a farmácias magistrais (8% mercado de genéricos)- importação de genéricos liberados sem provas de bioequivalência local

- IMPORTAÇÃO DE GENÉRICOS SEM REGISTRO SEM PROVAS DE BIOEQUIVALÊNCIA

DECISÕES SUSPEITAS DE FAVORECIMENTO

- fiscalização permissividade para alguns

interdição sem direito a defesa e sem processo administrativo a outros

- registro proibição de acesso a pesquisas clínicas não pu blicadas (falta de ética em pesquisa)

registros irregulares (exemplo (exemplo ciclosporina dispersão como genérico)

- estímulo do “trade up” – retirada de bons produtos permitindo a entrada de novos, com patente, mais caros

CONCUSSÃO / CORRUPÇÃO / LOBBY

Evolução da Economia

Monte de Lixo - Olhe o que lhe agradar maisMuseu de Arte de Israel