Farmacologia Aplicada á Enfermagem

INTRODUÇÃO

◦ Uma das maiores responsabilidades atribuídas ao profissional de

enfermagem é o preparo e a administração de medicamentos.

◦Qualquer erro, seja no preparo ou na administração, pode trazer

conseqüências fatais para o paciente. Portanto, é imprescindível

que a equipe de enfermagem, durante a terapêutica

medicamentosa, observe e avalie sistematicamente o cliente

quanto a possíveis incompatibilidades farmacológicas, reações

indesejadas, bem como interações medicamentosas, com o

intuito de minimizar riscos ao cliente

◦ Mediante tal responsabilidade é indispensável que os profissionais de

enfermagem tenham conhecimento teórico-prático, ou seja

conhecimento variado, consistente e profundo, ética, e uma atuação

extremamente cuidadosa.

◦ É fundamental que o profissional de enfermagem conheça os princípios

básicos da terapêutica medicamentosa cotidiana, que compreende:

◦ • Ação

◦ • Doses

◦ • Vias de administração

◦ • Efeitos colaterais

◦ • Cuidados de enfermagem na administração

Responsabilidades Legais

◦As responsabilidades legais relacionadas com o preparo e a

administração de medicamentos são norteadas pelo código

de Ética dos Profissionais de Enfermagem:

◦ • Das responsabilidades – capítulo III, artigo 16 – “Assegurar ao cliente uma assistência

de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou

imprudência”; artigo17 – “Avaliar atenciosamente sua competência técnica e legal e

somente aceitar encargos ou atribuições quando capaz de desempenho seguro para

si e para a clientela.”

◦ • Dos deveres – capítulo IV, artigo 24 – “Prestar à clientela uma assistência de

Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.”

◦ • Das Proibições – capítulo V, artigo 47 – “Administrar medicamentos sem certificar-se

da natureza das drogas que o compõem e da existência de risco para o cliente.”;

◦ artigo 48 – “Prescrever medicamentos ou praticar ato cirúrgico, exceto os previstos

na legislação vigente e em caso de emergência.”;

◦ artigo 50 – “Executar prescrição terapêuticas quando contrárias à segurança do

cliente.”

A Segurança no Processo de Medicação em Serviço de Emergência

◦ Aspectos Gerais sobre os Acidentes com Medicamentos

◦ Denomina-se acidentes com medicamentos todos os incidentes,

problemas ou insucessos, inesperados ou previsíveis, produzidos ou não

por erros, consequência ou não de imperícia, imprudência ou

negligência, que ocorrem durante o processo de utilização dos

medicamentos. Este conceito engloba toda a sequência de

procedimentos técnicos ou administrativos, que causem ou não danos

ao paciente. São, portanto, todos os eventos adversos relacionados aos

medicamentos, os quais, por sua vez, dividem-se em reações adversas e

erros de medicamentos.

Os acidentes com medicamentos podem ser classificados

conforme descrito a seguir:

• • Eventos adversos

◦• Eventos adversos potenciais

◦• Erros banais

Eventos adversos

◦ São aqueles que causam danos ao paciente, provocados

pelo uso ou pela falta do uso do medicamento quando

necessário. São divididos em:

◦ Reação adversa ao medicamento: é qualquer efeito

prejudicial ou indesejável que se apresente após a

administração correta de doses normalmente utilizadas para

profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade.

◦ Erros de medicação: aqueles relacionados ao sistema,

profissionais e pacientes. Causam danos evitáveis.

Eventos adversos potenciais

◦ São erros de medicação que não chegam a atingir o

paciente. Podem ser classificados como:

◦ Erro interceptado: em alguma etapa do sistema de

medicação

◦ Evento ou circunstância com a capacidade de causar

erro.

Erros banais

◦ São erros que ocorrem, atingiram o paciente, mas não

causaram danos ao mesmo.

◦ São evitáveis.

Tipos Definição

Prescrição

Seleção incorreta do medicamento; dose; apresentação; via de

administração; concentração; velocidade de infusão; orientações de

uso feitas pelo médico.

Omissão Não administração de uma dose prescrita para o paciente

HorárioAdministração do medicamento fora do intervalo de tempo

predefinido na folha de prescrição

Administração de

um medicamento

não autorizado.

Administração de um medicamento não autorizado pelo médico

responsável pelo paciente.

DoseAdministração de uma dose maior ou menor que a prescrita ou

administração diferente à prescrita pelo médico.

ApresentaçãoAdministração de um medicamento a um paciente em apresentação

diferente à prescrita pelo médico.

Tipos Definição

PreparoMedicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da

administração

Técnica de

administração

Uso de procedimentos inapropriados ou técnicas inadequadas na

administração.

Medicamentos

deteriorados

Administração de medicamento com data de validade expirada ou quando a

integridade física ou química do medicamento está comprometida.

Monitoramento

Falha em rever um esquema prescrito para a devida adequação ou detecção

de problemas, ou falha em usar apropriadamente dados clínicos ou

laboratoriais para avaliar a resposta do paciente à terapia prescrita.

Aderência do

paciente

Comportamento inadequado do paciente que interferem em sua

participação na proposta terapêutica

OutrosQuaisquer outros erros não enquadrados acima (por exemplo: via de

administração).

◦O problema do erro humano pode ser visto sob duas

perspectivas: a abordagem da pessoa ou do sistema. A

abordagem centrada na pessoa possui como foco os erros

e violações de procedimentos cometidos por pessoas, e

esses atos são provenientes de falta de atenção, baixa

motivação, esquecimento, negligência e descuido. A

abordagem sistêmica defende que humanos são falíveis e

que erros devem ser esperados, mesmo nas melhores

organizações.

◦As causas dos erros de medicação são muito complexas. Na

maioria dos casos os erros são multifatoriais, porque resultam

de múltiplos fatores ou falhas presentes no sistema,

relacionados não só com organização, procedimentos,

condições de trabalho etc., como também com profissionais

que estão em contato direto com os processos

Causas dos erros de medicação

Fatores Causas

Prescrição médica

▪ Verbal: incorreta, incompleta ou ambígua.

▪ Escrita: incorreta, ilegível, incompleta ou ambígua.

▪ Interpretação incorreta.

Paciente ▪ Nome: trocas, homônimos, falha de identificação.

Medicamento

▪ Nome: similaridade fonética ou ortográfica.

▪ Similaridade: rótulo, da apresentação (comprimido, cápsula), da cor,

da forma e do tamanho.

▪ Prospectos, fichas técnicas e informativos incompletos, que induzam

a erros.

▪ Embalagem exterior: informação incompleta e aparência que

induzam a erros.

Equipamentos e dispositivos

de dispensação, preparo e

administração

▪ Defeitos falta de manutenção preventiva.

▪ Falhas no sistema automático de dispensação.

▪ Falha do sistema de infusão/bomba.

▪ Outros.

Fatores Causas

Fatores humanos

▪ Imperícia, imprudência, negligência.

▪ Falta de conhecimento / informação de medicamentos

▪ Falta de conhecimento / informação sobre o paciente.

▪ Desconhecimento de normas e padrões estabelecidos.

▪ Descumprimento de normas e padrões estabelecidos.

▪ Erro no cálculo das doses e da velocidade de infusão.

▪ Erro na escolha do equipamento / dispositivo

▪ Preparo incorreto

▪ Administração incorreta ( nove certos)

▪ Falha de anotações (checagens, reações, etc.)

▪ Lapsos, distrações, desvios de atenção.

▪ Estresse e sobrecarga de trabalho.

▪ Cansaço, sono.

▪ Uso de medicamentos, álcool, drogas.

▪ Ansiedade, preocupações.

▪ Situações intimidatórias, complacência e medo.

Outros ▪ Quaisquer outros não citados acima.

Fatores Associados ao Sistema de Trabalho que influenciam os Erros de Medicação.

Fatores do Sistema Causas

Sistema de comunicação

/ informação

▪ Falta de prescrição eletrônica

▪ Transcrição da prescrição

▪ Falta de informação sobre os pacientes

▪ Falta de anotação / evolução (prescrição /

prontuário)

▪ Falta de notificação de reações adversas

▪ Falta de comunicação: entre profissionais e

entre setores

▪ Não informar os pacientes sobre a terapia

medicamentosa

Fatores do Sistema Causas

Sistema de medicação

▪ Fluxograma (grande número de etapas)

▪ Falta de rotinas de reabastecimento de estoque

▪ Inexistência de sistema de dose unitária

▪ Falta de central de preparo de soluções

intravenosas

▪ Falta de dupla checagem na dispensação

Normatização de

procedimentos

▪ Falta de protocolos e diretrizes atualizadas

▪ Falta de protocolo de segurança

Fatores do Sistema Causas

Recursos humanos

▪ Dimensionamento insuficiente

▪ Pessoal não fixo, troca de tarefas,

remanejamentos

▪ Capacitação insuficiente

Fatores ambientais

▪ Arquitetura, ergonomia

▪ Iluminação, ruídos, temperatura

▪ Organização (acondicionamento de

medicamentos)

▪ Interrupções e distrações frequentes

Outros ▪ Quaisquer outros não citados acima

◦O potencial de risco para erros de medicação existente no

setor de emergência é observado, principalmente, pela

quantidade de medicamentos que são prescritos e

administrados durante a fase crítica do atendimento. Além

disso, alguns agentes, como as drogas vasoativas e os

eletrólitos, requerem o cálculo rigoroso da dose e da

velocidade de infusão. Por outro lado, esse risco estende

para as demais fases do sistema de medicação e se agrava

mediante o quantitativo de pacientes

Medicamentos usados em Emergências Clínicas

◦ No âmbito da emergência, a maioria dos pacientes admitidos requer,

inicialmente, medidas farmacológicas para aliviar, controlar, diferentes

manifestações clínicas ou mesmo evitar morte iminente decorrente de

falências orgânicas, desequilíbrio acidobásico ou choques circulatórios.

Nessas situações, a obtenção do êxito terapêutico demanda, além das

habilidades técnica e diagnóstica, a de manejar a terapia

farmacológica. Esta, sem dúvida, é responsável pela recuperação de

milhares de vida, mas pode ser, também, pela morbimortalidade de

muitos pacientes, principalmente quando o conhecimento acerca das

reações adversas dos medicamentos, das interações medicamentosas

e precauções relativas ao uso terapêutico são pouco ou, ainda,

desconhecidas

◦ Deste modo, a administração de medicamentos é um dos processos de

trabalho mais complexos e um dos mais importantes neste setor, pois

apresenta várias fases inter-relacionadas e envolve diferentes

profissionais (médicos, farmacêuticos, enfermeiros, técnicos e auxiliares

de enfermagem). No cotidiano, a habilidade de manejar com

segurança a terapia farmacológica deve ser compartilhada por esses

profissionais, que, a partir de conhecimentos distintos, devem ser

capazes de trocar, acrescentar informações e atuar de modo a

completar e propor ações que possibilitem um atendimento rápido e

eficaz ao paciente.

Início e Finalização da Ação dos Medicamentos

◦ Medicamentos exercem seus efeitos terapêuticos por meio de

ligação a molécula-alvo (receptores, enzimas, canais iônicos, ácidos

nucléicos) presentes nas células. A magnitude do efeito produzido a

partir desta interação (medicamento-molécula-alvo) depende,

especialmente, da concentração dessa substância no sítio de ação.

Há vários fatores que afetam esta importante variável, como, por

exemplo, a dose, a via de administração e a farmacocinética -

absorção, distribuição, metabolização e excreção - do

medicamento.

Via de Administração

Via Características Considerações

Oral (VO)

Início de ação lenta e efeito

prolongado.

Depósito dos medicamentos no TGI.

Agentes disponíveis em várias

formas: comprimidos, inclusive com

revestimento entérico, cápsulas,

drágeas e soluções. Via segura, de

baixo custo, mais conveniente e

com esquemas terapêuticos fáceis

de cumprir. Requer doses maiores

que as utilizadas por vias

parenterais.

Depende da colaboração do

paciente.

Podem causar irritação do TGI, N & V.

Via inconveniente para pacientes

inconscientes, com dificuldade de

engolir ou que apresentam N & V. O

grau de absorção é bastante

variado. Medicamentos de liberação

gradual, com cobertura entérica e

cápsulas não devem ser macerados.

Sublingual (SL)

Depósito do medicamento na mucosa. A

absorção de agentes lipossolúveis é rápida,

atingindo prontamente a circulação. Não

sofre o efeito de primeira passagem no

fígado (biotransformação).

O medicamento não deve ser engolido ou

mastigado. Podem aparecer sensação de

prurido sob a língua. Via imprópria para

medicamentos irritantes ou com sabor

desagradável.

Via Retal (VR)

Absorção irregular e incompleta. Evita

parcialmente o efeito de primeira passagem

no fígado (biotransformação).

Ideal para lactentes, crianças, e pacientes

inconscientes ou que apresentam N & V.

Contraindicado em pacientes com arritmias

cardíacas (estimulo do vago). Os supositórios

derretem à temperatura ambiente, e devem

ser mantidos em geladeiras . Substancias

irritantes podem causar prurido. Os

supositórios analgésicos devem ser inseridos

entre as refeições ( Peristaltismo).

Subcutâneo (SC)

Depósito dos medicamentos no tecido

adiposo, região pouco vascularizada,

porém que apresentam boa absorção de

soluções aquosas. Causa pouco trauma

tecidual. É usado, também, para a infusão

de grandes volumes (hipodermóclise)

Usada como via alternativa à IM e IV.

Substâncias irritantes ou concentradas

podem provocar a formação de abcesso.

Intramuscular (IM)

Depósito de medicamentos no músculo,

região bem vascularizada. A taxa de

absorção depende das condições do local

(irrigação sanguínea e atividade muscular)

e da solubilidade do medicamento.

Soluções aquosas são rapidamente

absorvidas, porém naquelas de aspecto

oleoso, a absorção é lenta e irregular.

O limite de absorção é de 4 ml, na região do

glúteo. Causa dor. Contraindicada para

terapias longas e crônicas, para pacientes

com anormalidades na coagulação e com

doença vascular periférica. Nunca

administrar medicamentos em músculos que

apresentam contração ou tremor, Não utilizar

o glúteo como local de injeção para crianças

abaixo de 3 anos.

Intravenosa (IV)

O medicamento é depositado diretamente

na circulação, proporcionando efeito

imediato. Usada para infusão de grandes

volumes de soluções, de substâncias com

ph diminuído ou aumentado, ou

hiperosmóticas (diluídas).

O método de injeção in bolus permite a

administração rápida do medicamento. É

usado, também, para rapidamente atingir o

pico ideal de concentração plasmática do

medicamento. Neste tipo de via recomenda-

se administrar o medicamento lentamente. A

infusão rápida pode precipitar, de modo

imediato, RAMs indesejadas. Evite a

associação de agentes incompatíveis.

Absorção

◦ A absorção representa a transferência do medicamento do local de

administração para a corrente sanguínea. Os fatores que influenciam

este processo incluem a via de administração, a solubilidade do

medicamento, o tipo de formulação farmacêutica e as condições do

local de absorção (fluxo sanguíneo tecidual, motilidade do trato

gastrointestinal, ph e tipo de dieta).

◦ As diferentes vias de administração apresentam uma velocidade de

absorção particular, que depende da estrutura tecidual na qual foi

depositado o medicamento. A absorção do TGI é lenta, quando

comparada à mucosa sublingual

◦ A solubilidade dos medicamentos orais depende da formulação

farmacêutica, e os líquidos são absorvidos mais rapidamente que os

sólidos.

◦ O fluxo sanguíneo dos tecidos interfere na velocidade de extração

do medicamento. Assim, quanto maior a vascularização do tecido, mais

rápida a absorção. Situações como dor e estresse podem reduzir a

absorção dos medicamentos, devido à vasoconstrição periférica.

◦ Medicamentos orais são absorvidos mais facilmente quando

ministrados entre as refeições. A presença de alimentos, geralmente,

retarda a absorção, além de haver a possibilidade de interação

alimento-medicamento. Alguns medicamentos são destruídos, se

administrados junto às refeições, pelo aumento do ácido clorídrico

Condições clínicas que afetam a absorção

◦ A alteração de fluxo sanguíneo decorrente da redução do débito

cardíaco por insuficiência circulatória (IC), da insuficiência cardíaca

congestiva (ICC) ou do envelhecimento acarreta diminuição da

absorção de medicamentos. Na IC a absorção de medicamentos por

via IM ou SC encontra-se, também, reduzida.

◦ Medicamentos como a Morfina, quando administrados por via SC

em pacientes com IC, devem sofrer ajuste de dose, no intuito de evitar

ineficácia terapêutica (devido à baixa perfusão tecidual) ou toxidade

(após restauração da circulação tecidual).

◦As alterações decorrentes do processo de envelhecimento,

representadas pela redução da motilidade intestinal e do fluxo

sanguíneo (esplênico e mesentérico), diminuição na produção

de secreção ácida no estomago e do número de enterócitos

(célula epitelial da camada superficial do intestino delgado e

grosso), são capazes de reduzir de maneira importante a

absorção de medicamentos, independentemente da

condição patológica. Os pacientes portadores de insuficiência

renal (IR) apresentam absorção incompleta de medicamentos,

devido à utilização frequente de antiácidos e distúrbios do TGI,

como náuseas e vômitos.

◦Distribuição

◦ A distribuição diz respeito ao deslocamento do medicamento da

circulação sistêmica para os tecidos. Esta fase depende além do débito

cardíaco, da fração de ligação dos medicamentos às proteínas

plasmáticas (albumina, beta-globulina), do volume de distribuição e da

dinâmica circulatória. Quando os medicamentos acessam a circulação

sistêmica, uma fração é rapidamente distribuída aos tecidos (fração

não-ligada) e a outra se liga às proteínas plasmáticas (fração ligada). A

fração ligada não é capaz de atravessar membranas biológicas,

servindo de reservatório dos medicamentos. Entretanto, quando a

fração não-ligada (forma ativa) diminui nos tecidos, os medicamentos

soltam-se das proteínas plasmáticas, reduzindo sua concentração

plasmática, e deixam a circulação com destino ao tecidos.

Condições Clínicas que Afetam a Distribuição

◦ A insuficiência hepática, geralmente, diminui a síntese de albumina,

ocasionando uma queda nos níveis plasmáticos de medicamentos que

se ligam muito à proteína, como os ácidos fracos, podendo elevar a

concentração da fração livre deste e aumentar os efeitos de toxidade.

◦ O volume de distribuição de um medicamento relaciona sua

concentração sanguínea com a quantidade total no corpo. Assim,

qualquer fator que altere a concentração do medicamento no tecido

altera também o volume de distribuição. Os pacientes edemaciados

possuem um volume de distribuição grande para os medicamentos

hidrofílicos, devido o acumulo de água no espaço extracelular, o que

torna necessária a administração de doses de ataque em altas

concentrações (infusão inicial) para obtenção do efeito esperado.

◦ Na ICC e na IC, os medicamentos, geralmente, são distribuídos de forma

precária para os tecidos menos irrigados, expondo órgãos nobres, como

coração e sistema nervoso central (SNC), a uma concentração

excessiva. A insuficiência renal é, geralmente, acompanhada da

redução de proteínas plasmáticas; desta forma, agentes como a

fenitonína, que se ligam extensamente às proteínas plasmáticas,

apresentam volume de distribuição maior com consequente redução

das concentrações séricas (circulante), mas com níveis elevados da

fração livre, podendo desencadear toxidade.

◦ Nos idosos, a redução de massa do tecido adiposo, água corporal,

massa magra e de proteínas plasmáticas predispõe à ampliação de

efeito dos antidepressivos e corticoides.

◦Metabolização

◦ A metabolização de medicamentos ocorre nos pulmões, nos rins,no intestino, no sangue e, principalmente, no fígado. Este órgãorepresenta o principal laboratório que sintetiza proteínas plasmáticas eenzimas responsáveis por catalisar reações químicas de transformaçãode nutrientes e medicamentos em compostos menos ativos, maissemelhantes à molécula da água para serem eliminados do organismo.Entretanto, nem sempre os produtos da metabolização são inertes.Alguns mostram atividade farmacológica igual ao própriomedicamento, como por exemplo, o acetamenofeno, metabólico dafenacetina (anti-inflamatório). Outros metabólicos possuempropriedades tóxicas, como ocorre com a normeperidina – produto dameperidina (dolantina).

Condições Clínicas que afetam a Metabolização

◦A Insuficiência Hepática causada por lesões como a cirrose

reduz o fluxo sanguíneo hepático e aumenta as

concentrações séricas dos medicamentos administrados por

VO, principalmente daqueles que sofrem efeito de primeira

passagem, como o propranolol, a morfina e a nifedipina.

Nessas condições, é aconselhável o uso de medicamentos

metabolizados e excretados por via renal, para evitar

maiores danos ao paciente

◦ Um grande problema em relação à metabolização é o uso de indutores

e inibidores enzimáticos e as interações advindas das combinações. Os

indutores, como a carbamazepina, a fenitoína e o fenobarbital,

aumentam a degradação e a excreção de outros medicamentos

administrados conjuntamente, reduzindo o efeito farmacológico de

ambos. Em contrapartida, inibidores como a cimetidina retardam a

degradação dos medicamentos, intensificando a ação, seja

terapêutica, seja tóxica.

◦ Nos idosos, apesar da redução da atividade enzimática do

citocromo P450, do fluxo sanguíneo e das proteínas plasmáticas, o

prejuízo na metabolização dos medicamentos é irrelevante. Porém,

quando o idoso é portador de insuficiência orgânica ou usuário crônico

de indutores ou inibidores enzimáticos, a questão assume um vulto

importantes devido o risco de interações medicamentosas

Excreção

◦A composição química da substância, geralmente, determina

o órgão de sua excreção. As glândulas exócrinas excretam

medicamentos lipossolúveis. Quando os medicamentos são

excretados pelo TGI, muitos passam por transformação

química no fígado e são eliminados pela bile. Fatores que

afetam o peristaltismo alteram a excreção de medicamentos

pelo TGI. Por exemplo, os laxantes aceleram a excreção, os

analgésicos opióides retardam o processo

◦ A meia-vida é um termo que diz respeito ao tempo que o organismo

leva para excretar metade de uma determinada dose do

medicamento. Este parâmetro depende do ritmo de depuração e do

volume de distribuição do medicamento. Por exemplo, a morfina

apresenta uma meia-vida de 4 horas. Assim, um indivíduo com funções

orgânicas preservadas, a frequência de administração deste agente é

de 4/4 horas.

◦ A maioria dos medicamentos é biotransformada no fígado e

excretada pelos rins, alguns inclusive de forma inalterada. Quando a

excreção renal encontra-se prejudicada, faz-se necessário reajuste da

dose para evitar toxidade. Na ausência de situações clínicas, a ingestão

líquida normal assegura a eliminação apropriada do medicamento.

◦Condições Clínicas que Afetam a Excreção

◦ A redução do fluxo sanguíneo renal, decorrente de

condições fisiopatológicas que apresentam baixo débito

cardíaco (IC, ICC, envelhecimento), resulta na diminuição

da filtração glomerular e consequente atraso na excreção

de medicamentos eliminados por essa via. Nessa situação a

meia-vida dos medicamentos encontra-se elevada.

Portanto, agentes, especialmente nefrotóxicos, precisam de

reajuste posológico ou, em alguns casos, da suspensão da

terapia.

Broncodilatadores

◦Uma das principais manifestações clínicas que afetam o

bom funcionamento do sistema respiratório, levando o

paciente a buscar um atendimento em emergência, é o

broncoespasmo, que pode ter origem em diferentes

doenças como asma, bronquite, pneumonias, doença

pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística e nas rações

anafiláticas

◦Nesta situação, são recomendados medicamentos de

diferentes classes terapêuticas que podem ser administrados

por distintas vias, dependendo da condição clínica do

paciente. As principais classes terapêuticas indicadas são os

agonistas adrenérgicos, os derivados da xantina, os

anticolinérgicos e os corticoides.

◦Agonistas Adrenérgicos

◦ Esta classe terapêutica inclui adrenalina, terbutalina, fenoterol e salbutamol. A

ação no sistema respiratório é decorrente da estimulação dos receptores beta

adrenérgicos presentes no pulmão, que resulta no relaxamento da musculatura lisa da

árvore traqueobrônquica, com consequente broncodilatação. Além disso, inibem aliberação de mediadores químicos envolvidos na precipitação das crises de

broncoespasmo.

◦ O tempo de início do efeito terapêutico dos medicamentos desta classe são

distintos, porém, a metabolização de todos é hepática e a excreção, renal.

◦ O uso desses agentes deve ser cuidadoso nos pacientes portadores de diabetes,

doenças cardiovasculares, hipertireoidismo, aterosclerose cerebral, quadros convulsivos,

hiperplasia prostática, glaucoma e em idosos.

◦Derivados da Xantina

◦ A administração dos derivados da xantina deve ser cautelosa em

idosos, pacientes com doenças cardiovasculares ou hepáticas, com

úlcera péptica ativa, diabetes e hipertireoidismo.

◦ A aminofilina é utilizada, preferencialmente, por via intravenosa, o

que demanda cuidados relativos à incompatibilidade com outros

medicamentos, muitas vezes infundidos de modo simultâneo. Deste

modo, deve-se evitar a administração concomitante com os seguintes

agentes: amiodarona, ciprofloxacina, claritromicina, dobutamina,

ondanstrona.

◦Ipratrópio◦

◦ A sua ação broncodilatadora ocorre por ação de

substâncias (acetilcolina) nas terminações nervosas

parassimpáticas da musculatura lisa brônquica. Além do

efeito de broncodilatação, ocorre também a redução das

secreções produzidas pelas mucosas nasal e brônquica.

◦ Deve ser administrado com cautela em mulheres que

estão amamentando, crianças menores de 12 anos e

pacientes com glaucoma ou hiperplasia prostática.

Broncodilatadores Reações Adversas por Sistema Interação Medicamentosa

Adrenalina

SNC – Ansiedade, cefaleia, insônia, confusão. SCV – taquicardia (uso parenteral), palpitação, dor no peito, hipertensão, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, arritmias, angina, vasoconstrição, morte súbita. SD – náusea, vômito, xerostomia SGU – retenção urinária, diminuição do fluxo sanguíneo renal. SME – tremor, fraqueza.

- Aumento da toxidade da adrenalina: anestésicos inalatórios halogenados, alfa e betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO. - Diminuição do efeito broncodilatador: betabloqueadores - Diminuição do efeito hipoglicemiante: hipoglicemiantes orais.

Fenoterol

SNC – cefaleia, nervosismo, tontura SCV – palpitação, taquicardia. SR – irritação da orofaringe, tosse. SME – tremor, câimbras

- Aumento do efeito do fenoterol: Ipratrópio, simpatomiméticos, inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos. - Diminuição do efeito broncodilatador: Betabloqueadores.

SNC: Sistema Nervoso Central ;

SCV: Sistema Cardiovascular ;

SR: Sistema Respiratório ;

SD: Sistema Digestório ;

SME: Sistema Musculo Esquelético

Salbutamol

SNC – sonolência, insônia, cefaleia, nervosismo, convulsão, tontura, ansiedade, zumbido, inquietação, alucinação, irritabilidade. SCV – palpitação, taquicardia, hipertensão, angina, hipotensão, angioedema. SR – ressecamento nasal, irritação do nariz e orofaringe, tosse, broncoespasmo paradoxístico. SD – náusea, vômito, xerostomia, alteração do paladar, epigastralgia. SME – tremores, câimbras, fraqueza.

- Aumento da toxidade do Salbutamol: Simpatomimético, metildopa, inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos. - Diminuição do efeito broncodilatador: Betabloqueadores.

Terbutalina

SNC – sonolência, insônia, cefaleia, nervosismo, convulsão, tontura, ansiedade, zumbido. SCV – palpitação, taquicardia, hipertensão, arritmias, prolongamento do intervalo QT. SR – rigidez torácica, dispneia, broncoespasmo, faringite, garganta seca. SD – naúsea, vômito, disgeusia. SME - tremores

- Aumento da toxidade do Terbutalina: Simpatomiméticos, metildopa, inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos.

- Diminuição do efeito broncodilatador: Betabloqueadores

Aminofilina SNC - insônia, cefaleia, convulsão, tontura, ansiedade, agitação. SCV - palpitação, taquicardia sinusal, hipotensão. SD – náusea, vômito, anorexia, diarreia, gosto amargo, dispepsia, irritação anal, epigastralgia.

- Aumento da toxidade da Aminofilina: Álcool, alopurinol, betabloqueadores, betabloqueadores dos canais de cálcio, cimetidina, ciprofloxacino, claritromicina, corticoides, diuréticos de alça, efedrina, isoniazida, metotrexato, contraceptivos orais, tiabendazol, tacrina, hormônio tireodianos, verapamil. - Diminuição do efeito da Aminofilina: Carbamazepina, cetoconazol, isoproterenol, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, ritonavir, simpatomiméticos.

Ipratrópio SNC - insônia, cefaleia, convulsão, tontura, ansiedade, nervosismo, sonolência, visão borrada. SCV – palpitação, taquicardia, hipertensão, hipotensão, fibrilação atrial, angioedema. SR – broncoespasmo, ressecamento, tosse, piora dos sintomas de broncoespasmo, reação de hipersensibilidade, rouquidão, laringoespasmo. SD – náusea, vômito, constipação, cólica, xerostomia.

Diminuição da toxidade do ipratrópio: Medicamentos com efeitos anticolinérgicos e outros com propriedade anticolinérgica.

SNC: Sistema Nervoso Central ;

SCV: Sistema Cardiovascular ;

SR: Sistema Respiratório ;

SD: Sistema Digestório ;

SME: Sistema Musculo

Esquelético

◦Cuidados de Enfermagem na Administração dos Broncos

dilatadores

• Observar o estado mental

• Monitorar a função respiratória

• Observar a quantidade e a coloração da secreção

pulmonar

• Verificar pressão arterial, e frequência cardíaca

• Verificar sinais de reações alérgicas

•

◦ Interromper a administração do medicamento, caso ocorra

broncoespasmo parodoxístico, e comunicar o médico

• Orientar o paciente a enxaguar a boca após o uso inalatório de

adrenalina

• Orientar o paciente a evitar o uso de substâncias que contenham

cafeína como chocolate, café, chá e refrigerante

• Diluir a adrenalina em solução salina (3ml), quando utilizada na

nebulização

• Verificar se o paciente é alérgico a beladona, atropina, lecitina de

soja e amendoim, quando do uso do ipratrópio, pois poderá haver

alergia a esse agente também

Cuidados adicionais necessários quando do uso da

aminofilina são descritos abaixo:

• Monitorar o nível sérico do medicamento. Dose terapêutica muito próxima da

dose tóxica

• Observar sinais de toxidade, especialmente em idosos, como náusea, vômito,

ansiedade, agitação, insônia, taquicardia, disritmia, convulsões

• Checar ECG, se ocorrer taquicardia

• Observar reações alérgicas, exantema cutâneo ou urticária; se esses sintomas

ocorrerem, suspender o medicamento

• Confirmar se o paciente não recebeu aminofilina previamente, para não causar

efeito aditivo.

Sedativos e Hipnóticos

◦ Os hipnóticos-sedativos produzem depressão do SNC, em graus variados,que podem resultar em sedação, hipnose, anestesia e coma,dependendo da dose, via de administração e sensibilidade do paciente.

◦ Estes agentes são amplamente prescritos com o objetivo de controlarestados confusionais agudos; induzir, facilitar e manter o sono; facilitar aintubação, a realização de procedimentos invasivos e a ventilaçãomecânica. Além disso, ajudam no alívio do medo e da ansiedade dopaciente, bloqueando a resposta fisiológica ao estresse.

◦ As classes terapêuticas mais utilizadas são os benzodiazepínicos, osneurolépticos e os analgésicos opióides.

Benzodiazepínicos

◦ Os efeitos dos benzodiazepínicos resultam das ações no SNC. Todos osrepresentantes, em maior ou menor grau, tem a capacidade de reduziransiedade, causar sedação, hipnose e relaxamento muscular. Oclonazepan, o clorazepato e o diazepan possuem propriedadeanticonvulsivante. São considerados medicamentos com boa margemde segurança, pois, mesmo em altas doses, raramente são fatais, amonos que sejam associados a outros depressores do SNC.

◦ O emprego dos benzodiazepínicos está tradicionalmente ligado aocontrole da resposta emocional (medo, ansiedade) relacionada com ador. São úteis, também, no combate à insônia e à contração muscular,que acompanha a sensação dolorosa, bem como na redução doestresse do paciente, o qual se beneficia de seu efeito amnésico, emprocedimentos médicos estressantes.

◦ As precauções relativas ao uso desta classe farmacológica incluem

pacientes com doença respiratória obstrutiva, idosos e aqueles que

fazem uso de outros depressores do SNC.

◦ Os sintomas de abstinência dos benzodiazepínicos são: ansiedade,

agitação, irritabilidade, depressão, insônia, cefaleia, tontura, anorexia,

fraqueza, fotofobia, diarreia, náuseas e vômitos. Esses sintomas podem

surgir até uma semana após a suspensão do medicamento, devido à

atividade farmacológica de alguns metabólitos. Em caso de

intoxicação causada por benzodiazepínico, utiliza-se o flumazenil como

antagonista específico.

Neurolépicos

◦ Os fármacos neurolépticos (também chamados fármacos

antiesquizofrênicas, fármacos antipsicóticos ou tranquilizantes maiores)

são usados primariamente no tratamento da esquizofrenia, mas são

também eficazes, em outros estados psicóticos, como os de mania e

delírio. Os fármacos neurolépticos clássicos são inibidores competitivos

de uma variedade de receptores, mas seus efeitos antipsicóticos

refletem o bloqueio competitivo dos receptores dopaminérgicos.

◦ A cautela no que concerne ao uso dos neurolépticos inclui pacientes

com doenças cardiovasculares, hepáticas, renais, respiratórias crônicas,

especialmente crianças e idosos, e história de crises convulsivas.

Reações Adversas e interações Medicamentosas dos Sedativos e Hipnóticos

Prometazina

◦ Reações Adversas por Sistemas

◦ SNC: sedação, sonolência, confusão, tontura, fadiga, agitação (paradoxal),reação extrapiramidal, zumbido, alucinações, insônia, convulsão, estadocatatônico.

◦ SCV: taquicardia, bradicardia, palpitação, angioedema, hipertensão,hipotensão.

◦ SR: espessamento da secreção brônquica, faringite, depressão respiratória eapnéia (especialmente em crianças).

◦ SD: náusea, vômito, xerostomia, dor abdominal, constipação, aumento doapetite.

◦ SGU: retenção urinária em pacientes com obstrução do fluxo urinário,diminuição do fluxo sanguíneo renal.

◦ SME: tremor, fraqueza, artralgia, parestesia

◦ Interações Medicamentosas

◦ Aumenta a toxidade da prometazina:

◦ Atropina, álccol, analgésicos opióides, sertralina, desipramina,clorpromazina, fluoxetina, quinidina, ritonavir, propranolol.

◦ Diminui o efeito da prometazina:

◦ Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, levodopa (por ter açãoantiparkisoniana inibida pela prometazina).

◦ Adrenalina: pode ter a ação vasopressora revertida pela prometazina.

Clorpromazina

◦ Reações Adversas por Sistemas

◦ SNC: sedação, sonolência, agitação, ansiedade, síndrome

extrapiramidal, sinais de pseudoparkisonismo, discinesia tardia, síndrome

neuroléptica maligna, convulsão e alteração da regulação da

temperatura.

◦ SCV: hipotensão (principalmente infusão IV), hipotensão ortostática,

hipertensão, taquicardia, arritmias.

◦ SR: laringoespasmo, dispneia, depressão respiratória.

◦ SD: constipação, desconforto TGI, náusea, vômito, anorexia, xerostomia.

◦ SGU: impotência, retenção urinária.

◦ SH: agranulocitose, anemia, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia,

anemia hemolítica.

Interações Medicamentosas

◦ Aumenta a toxidade da clorpromazina:

◦ Propranolol, antidepressivos IRSS, analgésicos opióides, álcool,

barbitúricos, anti-histamínicos.

◦ Aumenta a toxidade dos seguintes agentes:

◦ Anfetaminas, betabloqueadores cardiosseletivos, lidocaína,

antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, lítio, ácido

valpróico.

◦ Diminui o efeito da clorpromazina:

◦ Antiácidos a base de alumínio ou magnésio, codeína, oxicodona,

tamadol.

Haloperidol

◦ Reações Adversas por Sistemas

◦ SNC: síndrome extrapiramidal, acatisia, distonia, pseudoparkisonismo,síndrome neuroléptica maligna, sonolência, agitação, euforia, insônia,confusão, cefaleia, letargia, vertigem, convulsão, depressão,hiperpirexia, exacerbação dos sintomas psicóticos.

◦ SCV: taquicardia, hipotensão, hipotensão ortostática, hipertensão,alterações no ECG (prolongamento no intervalo QT).

◦ SR: broncoespasmo, laringoespasmo, aumento da profundidade darespiração.

◦ SD: constipação, náusea, vômito, dispepsia, icterícia, hepatite,hipersalivação, xerostomia, obstrução intestinal.

◦ SGU: retenção urinária, enurese, priapismo.

◦ SH: leucopenia, leucocitose, anemia.

Interações Medicamentosas

◦ Aumento da toxidade do haloperidol:

◦ Antifúngicos azólicos, clorpromazina, ciprofloxacin, claritromicina,diclofenaco, fluoxetina, propranolol, quinidina, verapamil.

◦ Aumenta o efeito dos seguintes agentes:

◦ Anfetaminas, betabloqueadores cardiossedativos, bloqueadores decanais de cálcio, ciclosporina, fluoxetina, lidocaína, sildenafil,antidepressivos tricíclicos, álcool, analgésicos opióides, sedativoshipnóticos, anti-hipertensivos.

◦ Diminui os efeitos do haloperidol:

◦ Carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, tabagismo.

◦ Diminui os efeitos dos seguintes agentes:

◦ Codeína, oxicodona, tramadol.

Diazepam

◦ Reações Adversas por Sistemas

◦ SNC: sonolência, sedação, lassidão, amnésia, cefaleia, vertigem,

redução da velocidade de raciocínio, confusão, ataxia, tolerância,

dependência física e psíquica.

◦ SCV: hipotensão

◦ SGI: náusea, constipação.

Interações Medicamentosas

◦ Aumenta a toxidade dos seguintes agentes:

◦ Barbitúricos, analgésicos opióides, IMAO, fenotiazinas, álcool, anti-

histamínicos, sedativos hipnóticos, antidepressivos.

◦ Aumenta a toxidade do diazepam:

◦ Omeprazol, ticlopidina, antifúngicos azólicos, ciprofloxacin,

claritromicina, diclofenaco, propofol, quinidina, verapamil.

◦ Diminui os efeitos do diazepam:

◦ Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, erifampicina.

Midazolam

◦ Reações Adversas por Sistemas

◦ SNC: sonolência, cefaleia, nistagmo, vertigem, tolerância, dependência

física e psíquica.

◦ SCV: hipotensão

◦ SGI: náusea, vômito

Interações Medicamentosas

◦ Aumenta a toxidade do midazolam:

◦ Antifúngico azólicos, ciprofloxacin, claritromicina, diclofenaco, propofol,

quinidina, verapamil.

◦ Diminui os efeitos do midazolan:

◦ Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, erifampicina.

◦ IRSS – Inibidores seletivos de receptação de serotonina IMAO - Inibidor da monoamino-oxidase.

Cuidados de Enfermagem na Administração de Sedativos e Hipnóticos

•Observar o estado mental

•Avaliar PA, FR, FC antes do tratamento e a cada 4 horas durante oinício do tratamento

•Observar sinais frequentes como síncope, tontura, palpitação,taquicardia e hipotensão Ortostática

•Avaliar sinais da síndrome extrapiramidal e da síndrome neurolépticamaligna

•Verificar débito urinário. Observar presença de bexigoma

•Observar eliminação intestinal

•Evitar a infusão simultânea da prometazina com os seguintes agentes:

aminofilina,anfotericina,B,ampicilina,cloranfenicol,clorotiazida,meticilina,

penicilina G, fenobarbital.

•Evitar a infusão simultânea do haloperidol com os seguintes agentes:

fluconazol, foscarnet, heparina

•Orientar o paciente e os familiares sobre evitar atividades que

envolvam atenção (dirigir, operar máquinas

Drogas Vasoativas

◦ O conhecimento referente aos efeitos desejáveis e adversos das drogas

vasoativas é fundamental para a equipe de enfermagem que atua em

setores nos quais esses fármacos costumam ser utilizados. Salienta-se seu

uso em casos de adequação do equilíbrio hemodinâmico, de reposição

volêmica e da correção de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos.

◦ As rápidas e potentes ações destas drogas determinam mudanças

importantes em padrões hemodinâmicos e respiratórios, tornando-se

necessária a utilização de monitorização contínua para aferir essas

alterações. A equipe de enfermagem deverá, portanto, conhecer as

principais drogas utilizadas, de modo a contribuir com a equipe de

saúde na busca das condições ideais para cada paciente e ou na

suspensão de seu uso.

◦

◦ O termo drogas vasoativas é empregado às substâncias que

apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos,

direto ou indiretamente, atuando em pequenas doses e com respostas

dose-dependentes de efeito rápido e curto, através de receptores

situados no endotélio vascular (Dopaminérgicos, Beta 1, Beta 2, Alfa 1

e Alfa 2)

Classificação das Drogas Vasoativas

◦Drogas Simpatomiméticas

◦ As catecolaminas (noradrenalina, dopamina e dobutamina) são os agentessimpatomiméticos mais utilizados em situações de emergência. Os efeitos dascatecolaminas variam de acordo com a dose utilizada, podendo estimularreceptores alfa, beta e dopa. Portanto, essas drogas são classificadas em: alfa-adrenérgica, beta-adrenérgica e dopaminérgica ou mista, de acordo com opredomínio de receptores sensibilizados.

◦ Muitas células possuem estes receptores, e a ligação de um agonistageralmente causará uma resposta simpática, ou seja, respostas de luta ou fuga.Por exemplo, a frequência cardíaca aumenta, as pupilas se dilatam, há amobilização de energia e o fluxo sanguíneo é desviado de órgãos não-essenciais para o músculo esquelético.

Principais Catecolaminas e seus efeitos nos receptores adrenérgicos

Catecolaminas

Receptores

Dopa Beta-1 Beta-2 Alfa-1 Alfa-2

Noradrenalina

__ +++ + +++ +++

Dopamina

+++ ++/+++ ++ +++ +

Dobutamina

__ +++ + -/+ __

- / + ou + = estimulação relativa - =ausência de estimulação