FASE 2

Ginecologia e obstetrícia

Nódulo da mama

333

Nódulo da mama

Grau de dificuldade: Moderado

Tempo da estação: 10 minutos

Material necessário:

máscaraluvasmaca

Equipe para treino:

3 pessoasalunoexaminadoratriz

Cenário:

Você é o(a) médico(a) em uma Unidade Básica de Saúde

Caso clínico:

Paciente vem em consulta marcada pela agente comunitária a seu pedido, e refere uma “bolinha” na mama esquerda que vem aumentando e causando nervosismo por não saber ao certo o que pode ser.

Tarefas:

• Acolhimento;

• Anamnese;

• Exame físico direcionado;

• Solicitar e avaliar exames complementares;

• Citar a principal hipótese diagnóstica.

444

Checklist da execução esperada:

Itens avaliados Sim Não

Apresentou-se cordialmente (diz o nome e função)

Perguntou o nome e idade da paciente

Perguntou o motivo da consulta

Perguntou há quanto tempo vem sentindo a “bolinha”

Perguntou se teve dores na mama, saída de secreção, mudança do aspecto da pele da mama, se houve algum trauma, se teve perda de peso (pontuar apenas se perguntar os 05 itens)

Perguntou se tem alguma doença crônica

Perguntou se toma alguma medicação de uso contínuo

Perguntou se teve alguma alteração ginecológica no passado, incluindo as mamas

Perguntou se, na família, os pais, avós e irmãos têm ou tiveram alguma doença nas mamas

Perguntou o número de gestação, parto e aborto

Perguntou se amamentou e por quanto tempo

Perguntou em relação ao período menstrual (fluxo de sangue, cólica, se a “bolinha” aumenta ou muda no período menstrual)

Perguntou se pode examinar a paciente

Solicitou a presença de um outro profissional da saúde para acompanhar no exame clínico das mamas

Solicita exame físico geral - impresso 01

Realizou inspeção estática e dinâmica, palpação de linfonodos (supra, infraclaviculares e axilar) - impresso 02

Verificou a presença de descarga papilar - impresso 03

Solicitou exame de USG das mamas

Solicitou PAAF

Definiu e orientou quanto à principal hipótese diagnóstica

Perguntou se a paciente apresenta alguma dúvida

555

Fala do ator/atriz:

"Olá, doutor(a)".

"Meu nome é Juliana e tenho 32 anos."

"Doutor(a), venho sentindo uma bolinha na minha mama esquerda e parece que está crescendo."

"Há cerca de 8 meses."

"Hmm, nesse período teve umas 2 vezes que saiu um líquido avermelhado parecido com sangue e nada mais. Quanto ao peso, não houve nenhuma mudança."

"Sou hipertensa, há cerca de 5 anos, doutor(a)."

"De medicação, apenas losartana 50mg, 01 comprimido de 12/12 horas."

"Nos últimos exames que fiz há cerca de 2 anos, não tinha nenhuma alteração."

"Não tenho irmãos, mas que eu saiba nem os meus pais nem avós têm histórico de doença da mama."

"Tive 2 gestações e nenhum aborto."

"Sim, por 1 ano e 2 meses, mais ou menos."

"O fluxo é de 5 dias, não tenho cólicas muito fortes, e não sinto alteração da “bolinha” no período menstrual."

"Claro, pode sim."

"No momento não! Obrigado, doutor(a)."

Resultados - Impressos:

Impresso 01 Exame físico geral:

BEG, corada, hidratada, PA- 120x80, Peso- 68 kg, IMC- 25,0;

Impresso 02Exame clínico das mamas:

• Ausência de abaulamento, retrações e assimetrias à inspeção estática e dinâmica das mamas;

• Palpação: Nódulo em QSL direito, móvel, aspecto fibroelástico, de aproximadamente 2,0 cm. Fossas supra e infra axilares sem alterações. Axilas sem alterações; Indolor. Sem sinais inflamatórios.

666

Impresso 03 Ausência de descarga papilar à expressão;

Impresso 04USG das mamas

Nódulo em QSL direito- imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecoide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele (diâmetro anti-radial – largura, maior que o radial – altura).

Impresso 05PAAF

Características compatíveis com Fibroadenoma.

Debriefing:

Diagnóstico - O diagnóstico é predominantemente clínico, porém a ultrassonografia das mamas pode ser útil, assim como a punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

Na ultrassonografia, o fibroadenoma se apresenta como imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecoide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele (diâmetro anti-radial – largura, maior que o radial – altura). Pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais, características sugestivas de benignidade, classificadas como BI-RADS 3 (segundo a classificação padronizada pelo Colégio Americano de Radiologia) que caracteriza lesão provavelmente benigna. A PAAF é método diagnóstico importante, pois diferencia principalmente nódulo de cisto. Além disso, o fibroadenoma consiste em uma das poucas lesões benignas da mama que estão associadas a diagnóstico citológico específico. Está bem indicada nos casos em que será adotada conduta expectante ou em pacientes de idade mais avançada. A citologia, isoladamente, tem sensibilidade elevada (70 a 90%). Já o tríplice diagnóstico (clínica, imagem e citologia) tem sensibilidade de 99,6%, com chance de falso negativo menor que 1% (maior em mulheres com mais de 35 anos). O diagnóstico diferencial inclui as alterações funcionais benignas, o cisto mamário e o carcinoma circunscrito. O cisto mamário, em geral, apresenta início súbito e dor, e acomete mulheres com idade mais elevada. O carcinoma circunscrito é um termo clínico que abrange tipos histológicos pouco infiltrativos, que podem simular um fibroadenoma na imagem e no exame físico. O crescimento acelerado deve levantar a suspeita de tumor filoide, que consiste em um tumor fibroepitelial, que demanda excisão cirúrgica mais extensa e por vezes até mesmo tratamento radioterápico.

Tratamento - Nas pacientes jovens, com menos de 25 anos e portadoras de tumores pequenos, pode ser feito o acompanhamento clínico, com exame físico e/ou ultrassonográfico a cada 6 meses. Nos fibroadenomas múltiplos e pequenos deve-se, da mesma forma, realizar o seguimento clínico semestral, evitando-se assim múltiplas incisões sobre a pele da mama. Entretanto, nas

777

mulheres com mais de 35 anos, a conduta deverá ser sempre cirúrgica. Não é necessária a retirada de todos os fibroadenomas diagnosticados por biópsia. Caso o fibroadenoma permaneça assintomático, ele pode ser mantido, a não ser que a paciente apresente desejo e ansiedade em retirar a massa. As desvantagens da cirurgia contemplam dano no sistema ductal da mama e mudanças na imagem à mamografia (aumento da densidade focal, distorção arquitetural, aumento da espessura da pele). Quando necessária a abordagem aberta, com objetivo de evitar deformações futuras, são realizadas incisões estéticas como as periareolares ou no sulco inframamário, e sempre a favor das linhas de força da mama. Caso os nódulos estejam distantes da aréola, é preferível uma incisão sobre o nódulo para evitar tunelizações que, além de dolorosas, podem causar hematomas. Por outro lado, se um nódulo mamário, a princípio considerado um fibroadenoma, aumentar ou tornar-se sintomático, a excisão é necessária para excluir malignidade e confirmar o diagnóstico. A crioablação é uma alternativa para a excisão dos fibroadenomas, porém, ela só deve ser considerada após o diagnóstico histológico através da core biopsy. Por meio de temperaturas extremamente baixas (chegando a -196°C), provoca-se a necrose do tumor. Um estudo multicêntrico com 50 pacientes submetidas à crioablação guiada por ultrassonografia estabeleceu ocorrer desaparecimento progressivo das lesões e 75% não eram mais palpáveis em um ano de seguimento. Efeitos colaterais transitórios da crioablação incluem equimose, edema local e desconforto prolongado. Outra alternativa à cirurgia aberta é a mamotomia, que consiste na excisão percutânea a vácuo guiada por mamografia. Esta técnica é efetiva em até 87,5% dos casos para tumores com 1,5 cm, e 71,4% em tumores de até 2 cm. No rastreamento mamográfico de mulheres acima de 40 anos, assintomáticas, os nódulos sugestivos de fibroadenomas só são conclusivos no exame se apresentarem macrocalcificações em seu interior (“em pipoca”). Nesse caso, são classificados como BI-RADS 2, e o seguimento anual pode ser mantido. Caso os nódulos não apresentem calcificações, o risco de malignidade é de 2%, sendo indicado o acompanhamento desses nódulos categorizados como BI-RADS 3. O seguimento pode ser precedido pela punção aspirativa com agulha fina e é realizado por 6, 12 e 24 meses, para confirmar a estabilidade da lesão. Após esse período, conduta expectante é preconizada, independentemente da faixa etária.

Fonte - https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/186-fibroadenoma

Parto I

999

Parto I

Grau de dificuldade: Difícil

Tempo da estação: 5 minutos

Material necessário:

Máscara

luvas

Equipe para treino:

3 pessoasalunoexaminadorator

Cenário:

Você é o(a) médico(a) em um centro obstétrico.

Caso clínico:

Paciente, 36 anos, secundigesta com parto normal há 16 anos, idade gestacional 39 6/7 semanas. Pré-natal sem intercorrências. Encontra-se no centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Exame clínico: bom estado geral, normotensa, normocárdica, afebril. Exame obstétrico: altura uterina 39 cm.

Tarefas:

1. Acolhimento.

2. Avalie o Partograma e a Cardiotografia e cite o diagnóstico obstétrico - Impresso 01.

3. Cite a conduta obstétrica.

4. A conduta obstétrica adequada foi realizada e a paciente apresentou hemorragia e choque hemorrágico. Cite as 4 causas de hemorragia obstétrica a serem pesquisadas.

5. Cite 5 condutas sequenciais para tratamento da principal hipótese etiológica do sangramento.

101010

Checklist da execução esperada:

Itens avaliados Sim Não

Apresentou-se cordialmente (diz o nome e função)?

Avaliou o partograma/cardiotografia e diagnosticou parada secundária da descida (desproporção céfalo-pélvica)?

Indicou cesariana?

Citou as 4 causas: Atonia uterina, laceração do trajeto do parto, restos placentários intra-útero, distúrbios da coagulação.

Citou as 5 condutas nesta ordem: massagem uterina, ocitocina EV, rafia de B-Lynch, rafia de artéria uterina OU embolização de artéria uterina, histerectomia subtotal.

Resultados - Impressos:

Impresso 01

111111

Debriefing

O modelo de partograma da OMS foi planejado por um grupo de trabalho informal, que examinou a maioria das publicações disponíveis de partogramas e seus desenhos. Ele representa, de algum modo, um compromisso de síntese e simplificação que inclui as melhores características de diversos partogramas. Ele é baseado nos seguintes princípios:

• A fase ativa do trabalho de parto se inicia aos 3cm de dilatação cervical.

• A fase latente do trabalho de parto não pode ser mais longa do que 8 horas.

• Durante o trabalho de parto ativo, o índice de dilatação cervical não pode ser mais lento do que 1cm/h.

• O tempo de 4 horas entre a diminuição de progressão do trabalho de parto e a necessidade de intervenção é insuficiente para comprometer o feto ou a mãe e evita intervenções desnecessárias.

• Exames vaginais devem ser efetuados o mais frequentemente possível com a prática segura (recomenda-se uma vez a cada 1 a 2 horas, a depender da referência).

Veja que temos uma paciente com altura uterina de 39 cm - uma altura bem aumentada! E mesmo atingindo a dilatação total e apresentando boas contrações, o feto não desce pela pelve. Ou seja, temos uma parada secundária da descida. Além disso, provavelmente, a causa é uma desproporção céfalo-pélvica, já que a altura uterina nos faz pensar em um feto grande. Desse modo, a conduta terapêutica será parto por via alta (cesárea).

Fonte: O partograma - e-Disciplinas - edisciplinas.usp.br

Parto II

131313

Parto II

Grau de dificuldade: Moderado

Tempo da estação: 5 minutos

Material necessário:

Máscara

luvas

Equipe para treino:

2 pessoasalunoexaminador

Cenário:

Você é o(a) médico(a) em uma unidade de pronto-socorro de obstetrícia.

Caso clínico:

Paciente secundigesta, parto normal anterior, admitida na maternidade em trabalho de parto com gestação termo.

Tarefas:

• Acolher

• Dar o diagnóstico do trabalho de parto de acordo com a avaliação do partograma.

• Citar 02 causas da distocia identificada.

• Citar a definição da distocia identificada.

• Citar a conduta frente ao quadro clínico.

• Há condições de aplicar o fórceps? Responder com SIM ou NÃO.

• Citar 03 critérios de aplicabilidade do fórceps.

141414

Checklist da execução esperada:

Itens avaliados Sim Não

Apresentou-se cordialmente (diz o nome e função)?

Solicitou o partograma?

Impresso 01

Indicou como diagnóstico parada secundária da descida?

Indicou Desprorporção Cefalo-Pélvica (DCP) e apresentação fetal anômala (deflexão, variedade transversa ou posterior) como possíveis causas?

Citou como definição dilatação completa e ausência de descida por 2 toques consecutivos com intervalo de pelo menos 1 hora entre eles?

Indicou cesárea?

Respondeu que NÃO há condições de aplicar o fórceps?

Indicou pelo menos 2 desses itens como exemplo de condição de aplicabilidade do fórceps: dilatação total, insinuação fetal ou feto acima de +1 do plano de Delle, bolsa rota, conhecer variedade de posição, experiência do médico, esvaziar bexiga, realizar episiotomia?

151515

Resultados - Impressos:

Impresso 01

Debriefing

O partograma é uma ferramenta simples que permite o registro e o acompanhamento atento do trabalho de parto fisiológico, assim como permite o diagnóstico de evoluções anormais e a avaliação da resposta às condutas de correção.

A seguir, estão ilustradas as distocias que podem ser diagnosticadas, com base nas linhas de ação do partograma:

Distocias no período de dilatação:

1. Fase ativa prolongada

2. Parada secundária da dilatação

3. Parto precipitado/taquitócico

161616

Distocias no período pélvico:

4. Período pélvico prolongado

5. Parada secundária da descida

No caso acima, temos uma parada secundária da descida. A primeira causa que você deverá avaliar é se há falha no motor (ou seja, contrações ineficientes). Porém, ao analisar o partograma, vemos que a paciente está com uma boa dinâmica uterina. Vemos também que foi realizada a amniotomia e, ainda assim, o feto continua não descendo na pelve. Desse modo, nossa próxima hipótese diagnóstica será desproporção céfalo-pélvica e, nesse caso, há indicação de cesárea.