CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SEGURANÇA DE AVIAÇÃO E AERONAVEGABILIDADE CONTINUAD A

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE AERONÁUTICA (ITA) CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AER ONÁUTICOS (CENIPA)

DISCIPLINA AS-773 – PSICOLOGIA EM AVIAÇÃO

A INCIDÊNCIA DO ASPECTO PSICOLÓGICO NOS ACIDENTES O CORRIDOS NA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA NO PERÍODO DE 1997 A 20 02 1 2¹ ²

Márcia Regina Molinari Barreto

Cintia Saba Fonseca Comando da Aeronáutica

Instituto de Psicologia da Aeronaútica - Divisão de Segurança do Trabalho

Resumo Este artigo apresenta os resultados da pesquisa desenvolvida pelo Instituto de Psicologia da Aeronáutica, sobre a incidência do aspecto psicológico em acidentes aeronáuticos, na aviação brasileira, no período compreendido entre 1997 e 2002. Objetivou identificar áreas críticas e propor medidas que possibilitem o seu controle. As ações propostas abordam medidas que irão favorecer o desenvolvimento de atitudes e comportamentos para a consolidação de uma cultura de segurança de vôo nas organizações. O estudo preenche uma grande lacuna, possibilitando a fundamentação das atividades preventivas em dados que reflitam a realidade brasileira. A abordagem ergonômica que considera o acidente uma ruptura no equilíbrio dos condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais da relação homem – tarefa – máquina foi utilizada como suporte para agrupamento e análise dos dados e identificação de áreas vulneráveis. Os dados levantados destacaram a atitude e o processo decisório como as áreas mais críticas do aspecto psicológico para a ocorrência dos acidentes. A partir da análise efetuada pode-se observar que essas áreas estão interligadas e influenciam diretamente a atividade de pilotagem em termos de planejamento de vôo e capacidade de julgamento do piloto, comprometendo assim a operação segura da aeronave. Abstract The research on the incidence of psychological aspects of human factors in aircraft accidents, was developed by the Aeronautical Institute of Psychology, aimed the identification of critical areas and the proposition of controlling actions. The proposed actions approach ways to favour the development of attitudes and behaviors, aiming the consolidation of a safety culture in the organizations. This work fills a great gap by making it possible to base the preventive activities on data that reflect the Brazilian reality. The ergonomic approach, which considers the accident as a breakdown on the balance among individual, psychosocial and organizational conditionings of the man-task-machine relationship was used as support to group and analyse the data and identify critical areas. The date raised in this research detaches the attitude and the decision making process as the most critical areas of the psychological aspects in the occurrence of the accidents. It can be observed that these areas are linked and directly influence the flying activity in terms of the planning of the flight and capacity of judgment of the pilot, compromising, in this way, the safe operation of the aircraft.

1 Artigo versão original, THE INCIDENCE OF THE PSYCHOLOGICAL ASPECT IN BRAZIL IAN AIRCRAFT ACCIDENTS FROM 1997 TO 2002, apresentado e publicado no 14º Simpósio Internacional de Psicologia da Aviação – Wright State University, Dahton, Ohio, 2007. 2 Artigo publicado no livro COLETÂNEA DE ARTIGOS CIENTÍFICOS , Borges, et. Al. (Orgs). - Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia da Aeronáutica, Sumaúma Ed. e Gráfica, 2007.

1. Introdução

O maior desafio da aviação tem sido evitar o erro humano e controlar sua incidência. Mesmo diante do progresso tecnológico e de elevados recursos destinados à segurança, que fizeram declinar os índices de acidentes na aviação brasileira, igualando-os aos dos países considerados mais avançados no cenário aeronáutico mundial, ainda assim os acidentes ocorrem, trazendo incalculáveis prejuízos em termos materiais, financeiros e de vidas humanas. A atividade aérea se desenvolve em um complexo sistema sócio – técnico onde o ser humano, por suas características de criatividade e adaptabilidade, ocupa lugar de destaque na operação de aeronaves, elaboração de projetos, fabricação e manutenção de equipamentos e gestão do sistema. Contudo, a existência de limitações biológicas, psicológicas e sociais faz parte da natureza humana, podendo afetar negativamente o desempenho das pessoas e invalidar os mais sofisticados métodos e dispositivos de prevenção de acidentes. Estudos na área de Fator Humano revelam que o envolvimento estimado do erro humano nos colapsos ocorridos em sistemas tecnológicos que apresentam risco em sua operação - aviação, sala de controle e usinas nucleares - aumentou quatro vezes no período

compreendido entre os anos 60 e 90, passando de 20% para 80% (REASON et al., 1995). Estatísticas mundiais revelam que as tripulações técnicas são citadas com mais freqüência do que as falhas materiais. Pesquisas nessa área indicam que 70% a 80% dos acidentes aeronáuticos podem ser atribuídos, pelo menos em parte, ao erro humano (SHAPPELL e WIEGMANN, 1996).

Os dados apresentados evidenciam a necessidade de se obter uma maior compreensão sobre as capacidades e restrições humanas e de se aplicar e difundir esse conhecimento mais amplamente, a fim de que seja possível reduzir a influência do erro humano na ocorrência dos acidentes. A pesquisa desenvolvida pelo Instituto de Psicologia da Aeronáutica sobre a incidência do aspecto psicológico na ocorrência de acidentes aeronáuticos, na aviação civil, no período de 1997 a 2002, é a continuidade de um trabalho anterior que estudou o mesmo segmento, pelo período de 1992 a 1996, e tem por objetivo identificar as áreas críticas e propor medidas que possibilitassem seu controle. Nessa pesquisa, o estudo do aspecto psicológico, fundamenta-se no entendimento do desempenho

humano como resultante de uma série de fatores: internos e próprios do homem; e externos, situacionais, que condicionam o resultado de seu desempenho. Para tal, foi utilizado o enfoque ergonômico como base teórica para o levantamento e análise dos dados por conceber o acidente como uma ruptura no equilíbrio dos condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais da relação homem-tarefa-máquina. 2. Metodologia

Os dados analisados referem-se a acidentes ocorridos na aviação civil, no período de 1997 a 2002, nos quais o aspecto psicológico foi contribuinte. A Tabela 1 apresenta informações obtidas junto ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), órgão do Comando da Aeronáutica responsável por gerenciar o Sistema de Prevenção e Investigação da Aeronáutica (SIPAER) no Brasil, sobre o quantitativo de acidentes ocorridos no período e a contribuição do aspecto psicológico. Tabela 1: Contribuição do aspecto psicológico - 1997 a 2002.

Tipo de Aviação

Total de Acidentes

Aspecto Psicológico

Civil 377 184 A amostra de acidentes analisados foi constituída por 151 (82,0%) acidentes ocorridos na aviação civil nos quais houve a contribuição do aspecto psicológico. Os condicionantes do aspecto psicológico que contribuíram para os acidentes ocorridos no período foram extraídos dos relatórios finais confeccionados pelo CENIPA. Foram estabelecidas a freqüência e a porcentagem de cada atributo/condicionante em relação ao total de acidentes/respostas, conforme ilustrado na Tabela 2.

Tabela 2: Condicionantes do aspecto psicológico - 19997 a 2002.

Condicionantes F % Individuais 465 79,8 Psicossociais 49 8,4 Organizacionais 69 11,8 Total de respostas 583 100,0

Tendo em vista o grande número de dados extraídos, optou-se por agrupá-los nas áreas:

- do condicionante individual (atitude, processo decisório, estado emocional, atenção, motivação, experiência profissional, personalidade, percepção, memória e resposta motora); - do condicionante psicossocial (relacionamento no ambiente de trabalho, dinâmica da tripulação,

situações fora do ambiente de trabalho, comunicação); e

- do condicionante organizacional (ambiente organizacional e sistema de apoio). As freqüências e porcentagens das áreas foram calculadas tomando-se por base o total de respostas em cada condicionante do aspecto psicológico. Objetivando uma maior compreensão das áreas identificadas, fez-se necessário subdividi-las em atributos. Deste modo, foram também calculadas a freqüência e porcentagem de cada atributo em sua respectiva área. Dos acidentes analisados, foram ainda levantadas a freqüência e porcentagem dos fatores operacionais contribuintes, a fim de identificar possíveis relações entre estes fatores e os psicológicos. 3. Apresentação dos Dados De acordo com os dados levantados, pode-se verificar que a contribuição do aspecto psicológico para a ocorrência de acidentes concentrou-se principalmente em cinco áreas distribuídas em seus respectivos condicionantes. Do condicionante individual, destacaram-se as áreas de atitude e processo decisório; do condicionante psicossocial, relacionamento no ambiente de trabalho e dinâmica da tripulação e pertencente ao condicionante organizacional, as áreas de e ambiente organizacional, as áreas de ambiente organizacional e sistemas de apoio. (Tabela 3). Tabela 3: Áreas do aspecto psicológico - 1997 a 2002.

Áreas F% % Condicionantes Individuais

Atitude 200 43,0 Processo decisório 77 16,6 Estado emocional 34 7,3 Atenção 33 7,1 Motivação 32 6,9 Experiência profissional 31 6,7 Personalidade 29 6,2 Percepção 15 3,2 Memória 12 2,6 Resposta motora 2 0,4 Total de Respostas 465 100

Condicionantes Psicossociais Relacionamento no ambiente de trabalho

20 40,8

Dinâmica da tripulação 19 38,8 Situações fora do ambiente de trabalho 7 14,3 Comunicação 3 6,1 Total de Respostas 49 100

Condicionantes Organizacionais Ambiente organizacional 63 91,3 Sistemas de apoio 6 8,7 Total de Respostas 69 100,0

Com relação à área de atitude observou-se que o excesso de autoconfiança foi o atributo que mais contribuiu para a ocorrência de acidentes no período analisado (35,5%), seguido por complacência (22,0%) e descaso com operações e procedimentos (21,5%). Quanto à área do processo decisório, os atributos tomada de decisão errada (62,3%) e julgamento deficiente (26,0%) foram os que apresentaram maior incidência. Na área de relacionamento no ambiente de trabalho, a pressão do empregador / superior (50,0%) e cultura do grupo de trabalho (15,0%) foram os atributos de maior contribuição. Já a deficiente integração da tripulação (57,9%) foi o de maior relevância na área de dinâmica da tripulação. Por último, observou-se que cultura organizacional pouco desenvolvida (68,3%) foi o atributo da área organizacional que mais significativamente contribuiu para a ocorrência de acidentes na aviação civil. Com relação ao fator operacional, julgamento (15,7%), planejamento (14,0%) e supervisão (13,2%) deficientes foram os aspectos de maior incidência no período referido (Tabela 4). Tabela 4: Contribuição do aspecto operacional - 1997a 2002.

Aspectos Operacionais F % Deficiente julgamento 127 15,7 Deficiente planejamento 113 14,0 Deficiente supervisão 107 13,2 Indisciplina de vôo 84 10,4 Indeterminado 81 10,0 Deficiente aplicação de comandos 57 7,1 Condições meteorológicas adversas 40 5,0 Deficiente coordenação de cabine 37 4,6 Pouca experiência de vôo / na aeronave 34 4,2 Deficiente instrução 33 4,1 Outros aspectos 30 3,7 Deficiente manutenção 27 3,3 Influência do meio ambiente 13 1,6 Deficiente infra-estrutura 11 1,4 Deficiente pessoal de apoio 9 1,1 Esquecimento 4 0,5 Deficiente controle de tráfego aéreo 1 0,1 Total de Respostas 808 100,0

4. Análise dos Resultados

No período analisado destacou-se a grande incidência do contribuinte individual em comparação com os condicionantes psicossociais e organizacionais, o que, à primeira vista, evidencia uma contribuição pouco expressiva destes aspectos para a ocorrência dos acidentes. No entanto, considerando as teorias mais atuais sobre causalidade dos acidentes, pode-se verificar que esta primeira impressão não se confirma. Reason et al., (1995) classificam de falhas ativas os erros e violações que ocorrem na operação do sistema, provocando um efeito adverso imediato. Os erros e violações podem estar relacionados ao ambiente em que a tarefa se realiza ou ao estado físico e mental dos operadores o que, nesta pesquisa, revela-se na elevada incidência de aspectos individuais. As falhas ativas possibilitam a identificação de falhas latentes relacionadas a decisões tomadas na esfera gerencial, por pessoas não envolvidas diretamente na operação, as quais podem permanecer ocultas por longos períodos. As falhas latentes representam a fragilidade das defesas do sistema, e incluem, por exemplo: treinamento e supervisão inadequados, processo seletivo pouco criterioso, não padronização de procedimentos, cultura de segurança pouco desenvolvida, etc. Sendo assim, a elevada incidência de aspectos relacionados à área individual sugere que as defesas organizacionais, que constituem os processos e práticas desenvolvidos para minimizar ou remover os riscos envolvidos na operação, não estejam cumprindo de maneira eficaz o objetivo de reduzir a ocorrência de erros no desempenho da atividade. Esta suposição é corroborada pelos dados relativos ao fator operacional, onde se verifica a deficiente supervisão como o terceiro aspecto de maior incidência no total de acidentes ocorridos, na aviação civil, no período de 1997-2002, em que o aspecto psicológico foi contribuinte. A relação entre os aspectos individuais, psicossociais e organizacionais poderá ser melhor compreendida, a partir dos comentários relativos às áreas e atributos de maior incidência que serão apresentados a seguir. O conceito de atitude é empregado para descrever a tendência do indivíduo a responder de determinada forma a objetos, pessoas e situações.

Para a prevenção de acidentes é fundamental que se conheçam as atitudes do pessoal em relação ao seu trabalho, à organização e às atividades de segurança, o que permite a elaboração de programas que fortaleçam atitudes consideradas adequadas e modifiquem aquelas desfavoráveis ao desempenho seguro da atividade aérea. O excesso de autoconfiança, o exibicionismo, a complacência, a improvisação e o descaso com operações e procedimentos são atitudes consideradas incompatíveis com a segurança de vôo. O excesso de autoconfiança foi o atributo que mais contribuiu para a ocorrência de acidentes no período e refere-se à crença exagerada na própria capacidade operacional. Esta crença pode interferir na capacidade de julgamento do piloto, por meio de uma deficiente análise crítica da situação, em suas tomadas de decisão e no planejamento do vôo. Em aviação, pilotos com muita experiência e que não vivenciam situações críticas em vôo por um longo período são mais sujeitos a desenvolver tal atitude. Além disso, as organizações que não possuem um sistema de supervisão eficaz e que toleram atitudes incompatíveis com a segurança de atividade aérea reforçam a autoconfiança elevada e outras atitudes que aumentam o risco da operação. Supõe-se que o excesso de autoconfiança esteja relacionado aos aspectos deficiente julgamento, supervisão e planejamento, atributos da área operacional que mais contribuíram para a ocorrência de acidentes no período analisado. A formação e manutenção de atitudes que favoreçam o vôo seguro podem ser obtidas por meio de programas de treinamento e atividades de supervisão eficazes, bem como por uma cultura de segurança de vôo bem sedimentada. No desempenho de sua atividade, o piloto é submetido a uma grande variedade de estímulos, que devem ser selecionados em função de sua relevância para a situação em que se encontra. Este processo é fundamental para a elaboração de julgamento, as tomadas de decisão e ações que devem ser implantadas durante o vôo (BOND et al., 1968). O processo de tomada de decisão, tanto em situações rotineiras quanto de emergência, é influenciado ainda por aspectos relacionados às características individuais de quem decide (autoconfiança, controle emocional, sono, fadiga, conhecimento operacional, experiência), como também sofre influências de aspectos externos provocados pelos outros e pelo ambiente circundante.

A influência exercida por terceiros no processo decisório ocorre, sobretudo, quando o outro ocupa uma posição de chefia, quando o grupo exerce uma forte atração sobre o indivíduo que decide, mobilizando a sua necessidade de aceitação, ou quando há o medo ou preocupação com as conseqüências da decisão tomada. Tal tipo de influência pode ser observado na presente pesquisa, a partir dos atributos pressão do empregador/superior e cultura do grupo de trabalho, da área psicossocial. O ambiente circundante exerce influência no processo decisório, principalmente se contém elementos mobilizadores de estresse, tais como nível elevado de ruído, nível de risco envolvido na operação, sobrecarga de informações, novidade e complexidade da situação, falta de elementos de informações e tempo. Neste sentido, a inadequada dinâmica da tripulação, em termos de definição e divisão de tarefas, conforme levantado, pode favorecer este ambiente de sobrecarga. É possível que os aspectos internos e externos citados contribuam para um julgamento deficiente da situação de vôo e, consequentemente, para uma tomada de decisão errada, atributo da área de processo decisório que apresentou maior incidência. O processo decisório envolve componentes cognitivos (coleta e análise de informações), afetivos (sentimentos que são mobilizados pela situação) e motores (ações empreendidas após escolha de uma alternativa) e está sujeito a influências de diversas ordens. É importante que os procedimentos adotados para aperfeiçoar as decisões dos pilotos envolvam não apenas aspectos técnicos e operacionais para situações rotineiras e não rotineiras, como também a aplicação de estratégias de resolução de problemas e de controle emocional. Cabe salientar que o desempenho da atividade aérea não resulta apenas das características individuais do operador, em termos de experiência profissional, motivação e personalidade. Consideram-se também as características do grupo ao qual o indivíduo está inserido e as regras, políticas, condições de trabalho e cultura da organização à qual pertence. Na atual pesquisa, o atributo cultura organizacional pouco desenvolvida foi o de maior evidência na área ambiente organizacional. Segundo a OACI – Organização Internacional de Aviação Civil, cultura é definida como conjunto de crenças e valores compartilhados por quase todos os membros de um grupo. Define valores e predispõe a

atitudes e comportamentos, exercendo influências sobre o comportamento de determinado grupo.

TURNER et al. (1989) dizem sobre cultura de segurança: “cenário de crenças, normas, atitudes, papéis e práticas técnicas e sociais dentro da organização, cujo objetivo é minimizar a exposição dos indivíduos a condições consideradas perigosas, tanto dentro quanto fora da organização”.

No presente trabalho, pode-se verificar que os atributos dos condicionantes individuais e psicossociais (descaso com operações e procedimentos, complacência, improvisação, pressão do empregador/superior) e deficiente supervisão, do fator operacional, aqui apontados, são indicadores da presença de uma cultura de segurança pouco sedimentada no ambiente organizacional.

A manutenção e fortalecimento de uma cultura de

segurança é um processo bastante complexo e custoso. Envolve ações direcionadas ao aumento das competências individuais na esfera técnica/operacional/interpessoal e, também em relação ao aprimoramento das políticas e práticas gerenciais e ao comprometimento da alta direção com a segurança aérea. Segundo Coelho e Magalhães (2001), “uma cultura de segurança de vôo sólida tem grande probabilidade de reduzir ao mínimo a influência de questões pessoais ou psicossociais, porque interfere diretamente na atitude das pessoas e grupos frente à prevenção de acidentes”.

5. Conclusão O acidente aeronáutico é um fenômeno de natureza multifacetada, resultante de interações complexas entre fatores físicos, biológicos, psicológicos e sociais. Os dados levantados e apresentados nesse estudo constituem uma contribuição no sentido de revelar os aspectos psicológicos que influenciaram a segurança de vôo no referido período. A partir da análise efetuada, é possível observar que o excesso de autoconfiança, complacência, descaso com operações e procedimentos, tomada de decisão errada, pressão do empregador/superior, deficiente integração da tripulação e cultura organizacional de segurança pouco desenvolvida foram os atributos do Fator Humano - Aspecto Psicológico que mais contribuíram para os acidentes na aviação civil , em especial, a aviação geral que concentrou a maior parte das ocorrências analisadas.

Os efeitos dessas variáveis, que são típicas do ser humano, na atividade aérea podem ser minimizados mediante práticas organizacionais fundamentadas na valorização da cultura de segurança de vôo, o que permite que a organização alcance seus objetivos com o mínimo de risco para o equipamento, as pessoas e o ambiente. No que se refere à área da Psicologia, além da realização de pesquisas específicas, vale destacar as atividades de seleção de pessoal, avaliação de desempenho e acompanhamento de pessoal, assim como a inclusão de psicólogos em vistorias de segurança e treinamentos operacionais e de desenvolvimento de equipes como importantes ferramentas para o controle do erro humano no desempenho da atividade aérea. A segurança de vôo não é uma atividade isolada, depende do conhecimento de profissionais de diversas áreas como também dos dirigentes, supervisores e operadores. Deste modo, os resultados alcançados nesta pesquisa, integrados a estudos e práticas realizados em outras áreas do conhecimento, poderão contribuir para gerar resultados eficazes no campo da prevenção de acidentes. 6. Referências BARRETO, M., FONSECA, C. e COELHO, E. Investigation of Psychological Aspects in Aircraft Accidents: an Ergonomic Approach. 16th World Congress on Ergonomics, IEA. Maastricht, 2006. BARRETO, M. e MAGALHÃES, F.La Contribución del Aspecto Psicológico en los Accidentes Aeronáuticos en el Periodo de 1992 a 1996. Primeras Jornadas Iberoamericanas de Seguridad e Instrucción en Aviación Civil. OACI. Madrid, 2003. CACCIABUE, P.C e NORTH, C.J. Human Factors, the Next Technological Advance? Issues and Needs: a View from the CEG in applications of psychology of the aviation system. Aldershot: Avebury Aviation, 1995. CARDELLA, B. Segurança no trabalho e prevenção de acidentes: uma abordagem holística. São Paulo: Atlas, 1999. COELHO, E. e F. MAGALHÃES. Os vôos da psicologia no Brasil: estudos e práticas na aviação. Rio de Janeiro: Departamento de Aviação Civil, 2001.

COELHO, E., MAGALHÃES, F. e BARRETO, M. Investigação do aspecto psicológico – orientações básicas. Brasília: Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, Comando da Aeronáutica, 1999. MAGALHÃES, F. e BARRETO, M. Modelos de análise de fatores humanos - Shell e Reason. Brasília: Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, Comando da Aeronáutica, 1999. OACI. Manual de Instrución sobre Factores Humanos. Montreal: Organização de Aviação Civil Internacional, 1998. REASON, J et al. Beyond aviation human factors - safety in high technology systems. Aldershot: Avebury Aviation, 1995.