...Faturamento

2. Guias no Padrão TISS

Usadas em algumas situações rotineiras e nas contingências (quando não houver necessidade de apresentação de guias para pagamento).

Guias disponibilizadas:

GUIA DE CONSULTA

18 - Data do Atendimento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 – Nome

9- Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - ConselhoProfissional

14 - Número no Conselho

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

15 - UF

19 - Tipo de Consulta

|___|

20 - Tabela

|___|___|

25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

5 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

16 - Código CBO|

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

Dados do Contratado

Dados do Beneficiário

10 - Nome do Contratado

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

12 - Nome do Profissional Executante

4 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

21 - Código do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

22 - Valor do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

8 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

23 - Observação / Justificativa____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

6 – Atendimento a RN (Sim ou Não)

|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

24 - Assinatura do Profissional Executante

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

00640000002390671

FULANO DA SILVA

BELTRANO OLIVEIRA

123456789

7 8 9 12

T.Domínio-26T.Domínio-26 T.Dmínio-59T.Dmínio-59

T.Domínio-24

T.Domínio-24

T.Domínio-36T.Domínio-36

S(sim) ou N(não)

RN – RECÉM-NASCIDO

S(sim) ou N(não)

RN – RECÉM-NASCIDO

T.Domínio-87T.Domínio-87

Guia de Consulta

• Uso (utilização): Na cobrança de

consultas (eletivas)

• Vinculação: Não tem vinculação com

outras guias.

5-Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

21 - Caráter do Atendimento

23 - Indicação Clínica

68 - Assinatura do Contratado66 - Assinatura do Responsável pela Autorização

59 - Total de Procedimentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

61 - Total de Materiais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

63 - Total de Medicamentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 – Número da Guia Principal

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

65 - Total Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DEDIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

13 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Conselho Profissional

17 - Número no Conselho

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

18 – UF

14 - Nome do Contratado

Dados do Solicitante

15 - Nome do Profissional Solicitante

67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

29 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Executante

30 - Nome do Contratado

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

6 - Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Atendimento

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

8 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________

2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________

24-Tabela 25- Código do Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.ou Item Assistencial

1 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

2 - |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

3 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

4 - |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

5 - |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

58-Observação / Justificativa

Logo da Empresa

11 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

4 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)32-Tipo de Atendimento 34 - Tipo de Consulta

36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)

1-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

4-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

5-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

22 - Data da Solicitação

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

19 - Código CBO

31 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

20 - Assinatura do Profissional Solicitante

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBOProfissional

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

12 -Atendimento a RN |___|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

62- Total de OPME (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

123456789

Em caso de pequena cirurgia, terapia e alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização

41001010

TC do crânio0 1

DD MM AAAA

Estará relacionado com a guia de internação

T.Domínio-26T.Domínio-26

T.Domínio-59

T.Domínio-59 T.Domínio-24T.Domínio-24

T.Domínio-36T.Domínio-36T.Domínio-50T.Domínio-50 T.Domínio-52T.Domínio-52T.Domínio-39T.Domínio-39

T.Domínio-87T.Domínio-87

T.Domínio-35T.Domínio-35

T.Domínio-61

T.Domínio-61

T.Domínio-48T.Domínio-48

T.Domínio-26T.Domínio-26 T.Dmínio-59T.Dmínio-59 T.Domínio-24T.Domínio-24

S(sim) ou N(não)

RN – RECÉM-NASCIDO

S(sim) ou N(não)

RN – RECÉM-NASCIDO

Guia de SP/SADT• Uso (utilização): Para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimentos e/ou despesas. Para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em pacientes

não internados ou em pacientes internados se realizado por terceirizado. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais

(anestesistas, auxiliares, etc.) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usada uma nova guia de SP/SADT, para cada profissional (continua da mesma forma);

Para os casos de procedimentos com pagto de CUSTO e HM desmembrados por executantes, usar o modelo a seguir:

►Usar o mesmo formulário, sendo que os campos 29 e 30 são para informar os dados da pessoa jurídica que receberá o CUSTO OPERACIONAL, e no quadro de Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s) os dados do profissional que receberá pelo HM do exame.

Guia de SP/SADT

• Vinculação: O campo 3-Número da Guia Principal (da guia SP/SADT), só deve ser utilizado para se

referenciar a uma Guia de Solicitação de Internação ou a outra Guia de SP/SADT. A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo

de Outras Despesas. No anexo de Outras Despesas, deve-se informar o número da guia de SP/SADT no campo 2-Número da Guia Referencial (do anexo de Outras Despesas).

As despesas com materiais, medicamentos, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhados no anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.

As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitas através de seus respectivos anexos, cujo campo 3-Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação.

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

Dados da Internação

3 - Número da Guia de Solicitação de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

13 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Executante

14 - Nome do Contratado

10- Nome9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

11 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Procedimentos e Exames Realizados

Identificação da Equipe

5 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6 - Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

4 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

8 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora62- Data da assinatura do contratado

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operadora/CPF 49-Nome do Profissional 50-Conselho Profissional 51-Número no Conselho 52-UF 53-Código CBO

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

34-Data 35-Hora Inicial 36-Hora Final 37-Tabela 38-Código do Procedimento 39-Descrição 40-Qtde. 41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc 44-Valor Unitário (R$) 45-Valor Total (R$)

01-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

02-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

03-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

04-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

05-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

06-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

07-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

08-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

09-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

10-|___|___|/|___|___|/ |___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|, |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|, |___|___|

15 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Caráter do Atendimento 22- Tipo de Internação18- Data do Início do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

20- Data do Fim do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

23- Regime de Internação17 - Tipo de Faturamento 19- Hora do Início do Faturamento

|___|___|:|___|___|

21- Hora do Fim do Faturamento

|___|___|:|___|___|

63- Assinatura do contratado

30-Número da declaração de nascido vivo

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

12-Atendimento a RN

|___|

59 - Total de Medicamentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

60 - Total de Gases Medicinais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

61 - Total Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

58 - Total de OPME (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

57 - Total de Materiais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

56 - Total de Taxase Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

55 - Total de Diárias (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

54 - Total de Procedimentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

24 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

28 - Indicação de Acidente(acidente ou doença relacionada)

27 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

26 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

29 - Motivo de Encerramento da Internação 31 - CID 10 Óbito

|___|___|___|___|___|

33 -Indicador D.O. de RN32 - Numero da declaração de óbito

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

65 – Observações / Justificativa

7- Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

25 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

T.Domínio-48T.Domínio-48

T.Domínio-35T.Domínio-35 T.Domínio-26T.Domínio-26 T.Dmínio-59T.Dmínio-59 T.Dmínio-59T.Dmínio-59

T.Domínio-36T.Domínio-36 T.Domínio-39T.Domínio-39

T.Domínio-23T.Domínio-23 T.Domínio-55T.Domínio-55 T.Domínio-57T.Domínio-57T.Domínio-41T.Domínio-41

S(sim) ou N(não)

Recém-nascido

S(sim) ou N(não)

Recém-nascido

S(sim) ou N(não)

S(sim) ou N(não)

T.Domínio-87T.Domínio-87

Guia Resumo de Internação

• Uso (utilização): Para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou

domiciliar. A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser

realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital.

Quando houver serviços médicos pagos ao hospital, haverá necessidade de informar os dados dos profissionais médicos (outros), no quadro de Identificação da Equipe.

Guia Resumo de Internação

• Vinculação: O campo 3-Número da Guia Solicitação de Internação (da guia Resumo)

conterá o número da Guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança.

As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhados no Anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia Referenciada conterá o número da Guia de Resumo de Internação.

Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma Guia de Honorários. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que o campo 2-Número da Guia Referenciada (da guia Honorário), contenha o número da guia de Solicitação de Internação.

12 - Código do Contratado na Operadora

Dados do Beneficiário

GUIA DE HONORÁRIOS(Somente para pacientes internados)

39 - Data de emissão

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

3- Nº Guia de Solicitação de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

7 - Nome

Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)

Dados do Contratado Executante

Dados da internação

6 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

9 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome do Hospital/Local

12 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - Nome do Contratado

17-Data 18-Hora Inicial 19-Hora Final 20-Tabela 21-Código do Procedimento 22-Descrição 23-Qtde. 24-Via 25-Tec 26- Fator Red 27-Valor Unitário - R$ 28-Valor Total – R$/ Acresc

01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

37- Observação / Justificativa_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

38- Valor total dos honorários

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

11-Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

14 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

40 - Assinatura do Profissional Executante

8 - Atendimento a RN

|___|

15 – Data do Início do Faturamento

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

16 – Data do Fim do Faturamento

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

Procedimentos Realizados

4 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

29-Seq.Ref 30-Grau Part. 31-Código na Operadora/CPF 32-Nome do Profissional 33-Conselho 34-Número no Conselho 35-UF 36-Código CBOProfissional

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

123456789

S(sim) ou N(não)

S(sim) ou N(não)

T.Domínio-87

T.Domínio-87

T.Domínio-61

T.Domínio-61

T.Domínio-48

T.Domínio-48

Guia de Honorários

• Uso (utilização): Para a cobrança de

honorários diretamente pelo profissional.

• Vinculação: A guia de honorários só pode ser

vinculada à guia de Solicitação de Internação.

CNES

Dados do Contratado Executante

Despesas Realizadas

27 - Total Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

26 - Total de Diárias (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

6-CD 7-Data 8-Hora Inicial 9-Hora Final 10-Tabela 11-Código do Item 12-Qtde. 13-Unidade 14- Fator Red.. 15-Valor Unitário - R$ 16-Valor Total – R$ 17-Registro ANVISA do Material 18-Referência do material no fabricante de Medida / Acresc 19-Nº Autorização de Funcionamento

01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21 - Total de Gases Medicinais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

22 - Total de Medicamentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

23 - Total de Materiais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

24 - Total de OPME (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

4 - Nome do Contratado 5 – Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

ANEXO DE OUTRAS DESPESAS(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)

2 – Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

T.Domínio-60

T.Domínio-60

T.Domínio-25

T.Domínio-25

T.Domínio-87

T.Domínio-87

Anexo de Outras Despesas

• Uso (utilização): Para a cobrança de

despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação.

• Vinculação: No campo 2-Número de Guia

Referenciada deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou Resumo de Internação vinculada a esta guia.

Este anexo não tem número de guia, ou seja, sempre estará vinculado a uma guia referenciada.

Exemplo de vinculação:

1) Da Guia de SP/SADT: Guia de Solicitação de Internação e outra Guia de SP/SADT.

2) Da Guia de SP/SADT com o anexo de Outras Despesas.

3) Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação OPME

4) Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação Quimioterapia

5) Da Guia de SP/SADT com o Anexo de Solicitação Radioterapia

6) Da Guia de SP/SADT com a Guia de OPME

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA

14 - Data do diagnóstico

|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|

3 - Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

Dados do Profissional Solicitante

8 - Nome

20 - Estadiamento

4 -Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

12 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

15 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

16 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

18 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

17 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

13 - E-mail11 - Nome do Profissional Solicitante

Diagnóstico Oncológico

19 - Diagnóstico por Imagem 22 - Finalidade

10 - Sexo

|___|

9 - Idade

|___|___|___|

21 - ECOG

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

GUIA DE SOLICITAÇÃODE INTERNAÇÃO

4 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome

8 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

11 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6 – Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

9-Atendimento a RN

|___|

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA

3 - Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

Dados do Profissional Solicitante

8 - Nome

24 - Finalidade

4 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

15 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

26 - PlanoTerapêutico18 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

19 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

21 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

20 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

9 - Peso (Kg)

|___|___|___|,|___|___|

10 - Altura (Cm)

|___|___|___|,|___|___|

11 - Superfície Corporal (m²)

|___|___|,|___|___|

16 - E-mail14 - Nome do Profissional Solicitante

Diagnóstico Oncológico

22 – Estadiamento

12 - Idade

|___|___|___|

13 - Sexo

23 - Tipo de Quimioterapia

17 - Data do diagnóstico

|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

25 - ECOG

4 - Data da Autorização

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME

3 - Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

Dados do Profissional Solicitante

9- Nome do Profissional Solicitante

8 - Nome7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

10 - Telefone 11 - E-mail

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

4 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

12 - Código do Contratado na Operadora

Dados do Beneficiário

GUIA DE HONORÁRIOS(Somente para pacientes internados)

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

3- Nº Guia de Solicitação de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

7 - Nome

Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)

Dados do Contratado Executante

Dados da internação

6 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

9 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome do Hospital/Local

12 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - Nome do Contratado

11-Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

14 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Atendimento a RN

|___|

4 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Faturamento eletrônico

DGU Sistema de digitação UnimedA atualização do sistema será liberada até 01/09/2014.

WSD/TISS Postagem de arquivos eletrônicos (de faturamento)Homologar a versão do prestador no site da Unimed até o dia 01/09/2014

Informações

Serviços que contêm anexos, quando apresentados (enviar a guia principal, a guia do anexo, e a guia de outras despesas (quando houver).

Quando a solicitação médica for feita no Hilum, o ‘recibo’ é o documento para assinatura do beneficiário, quando solicitado na Guia TISS, este será o documento para assinatura do beneficiário.

Os documentos liberados do envio à Unimed continuam sendo os mesmos disponibilizados no site da Unimed Goiânia.

A assinatura do beneficiário ou responsável será exigida sempre que houver envio de produção à Unimed Goiânia (Guia TISS ou Recibo de Execução).

Todo complemento depende de um serviço principal (ROL).

Atenção: as orientações anteriores estão valendo, salvo às mudanças específicas da versão.

Faturamento eletrônico (SECODI):Plataforma de digitação – DGUPostagem de arquivos no WSD (62) 3216-8472 e 3216-8494

Suporte de faturamento de guias (SECASS): Guias TISS e Tabela de DomínioAmbulatorial (62) 3216-8416Internações (62) 3216-8403

Suporte de tabela de MAT/MED (SENEC): (62) 3216-8412

Dúvidas de faturamento – Contas Assistenciais

OBRIGADO