OMS/PAI/GEN/98.11ORIGINAL: INGLÊS

DISTR.: GERAL

Febre amarela

Escrito por:Dr Jari Vainio e Dr Felicity Cutts,Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres

DIVISÃO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DE DOENÇAS EMERGENTES E OUTRASTRANSMISSÍVEIS

PROGRAMA GLOBAL PARA VACINAS E IMUNIZAÇÃOPROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZAÇÃO

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDEGENEBRA1998

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O Programa Global para Vacinas e Imunização agradece aos doadores, cujoapoio financeiro inespecífico em 1997 tornou possível a produção deste

documento.

Código de ordem: Who/EPI/GEN:/98.11Impresso: Setembro de 1998

Este documento, em inglês, está disponível na Internet em:http://www.who.ch/gpv-documents/

Cópias podem ser solicitadas da:Organização Mundial de Saúde

Programa Global para Vacinas e ImunizaçãoCH-1211 Genebra 27, Suiça

• Fax: +22 791 4193/4192• E-mail: gpv@who.ch •

Organização Mundial de Saúde

Este documento não é uma publicação formal da Organização Mundial de Saúde (OMS), e todos os direitosestão reservados pela Organização. O documento pode, entretanto, ser livremente revisado, resumido,reproduzido e traduzido, em parte ou em seu total, porém não para venda ou para uso com propósitoscomerciais.

As opiniões expressas no documento pelos autores identificados são de inteira responsabilidade destes.

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Conteúdo

Glossário ................................................................................................................. vLista de abreviações ................................................................................................ viPrefácio ................................................................................................................... vii

Sumário ................................................................................................................... 1

I. Introdução .......................................................................................................... 4

II. Revisão histórica .............................................................................................. 8

II.1. Epidemiologia da pré-vacinação 1700-1930 ............................................ 8II.2. Epidemiologia da pré-vacinação na África ................................................. 11II.3. Desenvolvimentos das vacinas .................................................................. 12II.4. Epidemiologia pós vacinação recente 1940-1980 ..................................... 14

III. Epidemiologia ................................................................................................... 17

III.1. Vetor reservatório, vertebrado mantenedor e amplificador ..................... 17III.2. Vírus da febre amarela ............................................................................. 17III.3. Ciclos de transmissão e fatores que os afetam .......................................... 18III.4. Distribuição, zonas ecológicas e tipos de transmissão na África .............. 19III.5. Epidemiologia recente na África ............................................................... 22III.6. Fatores de risco ......................................................................................... 26III.7. Epidemiologia nas Américas .................................................................... 27III.8. Febre amarela na Ásia ................................................................................ 28

IV. Custo-benefício da vacinação contra a febre amarela ................................. 32

V. Vigilância ............................................................................................................ 35

V.1. Definição de vigilância ............................................................................. 35V.2. Vigilância sentinela na febre amarela no Quênia, em 1998 ....................... 37

VI. Comentário e sugestões .................................................................................. 43

Sumário das recomendações ................................................................................ 47

Apêndice I: Exemplos de epidemias histórias da febre amarela ....................... 53

Apêndice II: Casos de febre amarela notificados na África de 1900-1996 ....... 57

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Apêndice III: Vetores africanos ........................................................................... 62

Apêndice IV: Hospedeiros vertebrados africanos ............................................... 64

Apêndice V: Vetores e hospedeiros vertebrados da América do Sul ................ 66

Bibliografia ............................................................................................................ 68

Mapas e figuras

Gráfico 1: Ressurgência da febre amarela na África e América Latina, 1980-1995 6Figura 1: Ciclos de transmissão da febre amarela .............................................. 21Mapa 1: Países sob risco para a febre amarela e com notificação de ao menos

um surto, 1985-1988 ..............................................................................7

Mapa 2: Limites das áreas endêmica e epidêmica da febre amarela .................. 2Mapa 3: Cobertura vacinal contra a febre amarela, notificada nos países sob

risco para surto, 1993-1995 .................................................................... 46

Tabelas

Tabela 1: Vacinações contra a febre amarela com vacina neurotrófica francesa ecasos de febre amarela na África, 1934-1953 ...................................... 15

Tabela 2: Marcos na história da febre amarela .................................................... 16Tabela 3: Ciclos de transmissão, zonas vegetais e vetores ................................. 20Tabela 4: Epidemias notificadas 1989-1996 ...................................................... 25Tabela 5: Fatores ecológicos que afetam a transmissão da febre amarela ......... 26Tabela 6: Distribuição por sexo e idade dos casos de febre amarela na América

do Sul ......................................................................................................27

Tabela 7: Métodos de vigilância para a febre amarela ........................................ 39Tabela 8: Atributos do sistema de vigilância da febre amarela no Quênia ......... 41Tabela 9: Surtos de febre amarela, cobertura vacinal & desempenho nos países

africanos sob risco para surtos de febre amarela .................................... 48Tabela 10: Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para

apoio; altíssima prioridade ..................................................................... 49Tabela 11: Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para

apoio; alta prioridade ..................................................................... 50Tabela 12: Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para

apoio; média prioridade ..................................................................... 51Tabela 13: Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para

apoio; altíssima prioridade ..................................................................... 52

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GlossárioCepa Um clone de organismos que diferem em uma ou mais

características hereditárias de outro organismopertencente a mesma espécie.

Doença endêmica A constante presença de uma doença ou agente infecciosodentro de uma dada área geográfica ou grupopopulacional.

Enzootia A constante presença de uma doença dentro de uma dadapopulação animal.

Epidemia Um surto de doença em uma população humana.

Epizootia Um surto de doença em uma população animal.

Influência da informação Erro sistemático devido a diferenças na acuracidade ouperfeição de lembranças de eventos ou experiênciasanteriores

Influência da Seleção Erro devido a diferenças sistemáticas nas característicasentre aqueles selecionados para estudo e aqueles nãoselecionados.

Reservatório Uma pessoa, animal, artrópode, planta, terreno ousubstância, ou uma combinação destes, no qual um agenteinfeccioso vive e se multiplica e onde se reproduz de talmaneira que pode ser transmitido a um hospedeirosuscetível.

Topotipo Variante do vírus da febre amarela geneticamente distintageograficamente.

Trofismo Pertinente a uma preferência de um inseto pela espécieque utiliza para se alimentar:- antropofílico: Preferência em se alimentar no homem- primatofílico: Preferência em se alimentar em primatas- simiofílicos: Preferência em se alimentar nos macacos- zoofílico: Preferência em se alimentar em animais

mesmo quando existe disponibilidade dehospedeiro humano.

Vetor Um inseto que transporta um agente infeccioso de umindivíduo infectado a outro suscetível.

Zoonose Uma infecção ou doença infecciosa transmissível sobcondições naturais de animais vertebrados ao homem.Pode ser enzoótica ou epizoótica.

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Lista de abreviações

AFRO Escritório Regional da OMS par a África

RFC Reação de fixação de complemento

PCMN País com maiores necessidades

TM Taxa de mortalidade

FDH Febre da dengue hemorrágica

SMD Serviço médico do distrito

DTP Vacina contra difteria, tétano e coqueluche

EMC Divisão de Vigilância e Controle de Doenças Emergentes eoutras transmissíveis

PAI Programa Ampliado de Imunizações

GPV Programa Global para vacinas e Imunizações da OMS

IH Inibição de hemaglutinação (teste)

HIV Vírus da imunodeficiência humana

CRH Coordenador de recursos humanos

IPMQ Instituto de Pesquisa Médica do Quênia

Ksh Xelim queniano

MS Ministério da saúde

OPAS Organização Pam Americana de Saúde

RPC Reação de polimerase em cadeia

MSPP Médico do serviço público da província

TR/RPC Transcrição reversa/reação de polimerase em cadeia

SMP Serviço médico da província

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

FA Febre amarela

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Prefácio

Este é um documento posterior ao Encontro Técnico sobre FebreAmarela, Genebra, Marco de 1998, organizado conjuntamente pelaDivisão de Vigilância e Controle de Doenças Emergentes e outrasTransmissíveis e o Programa Ampliado de Imunização do ProgramaGlobal de Vacinas e Imunização

Agradecemos ao Dr. T. P. Monath pelos comentários extensos edetalhados contidos no último esboço.

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SumárioA febre amarela é uma doença viral febril hemorrágica que acomete em torno de 200.000pessoas no mundo a cada ano e causa em torno de 30.000 mortes.3 O vírus da febreamarela é o protótipo da família Flaviviridae, a qual atualmente contém cerca de 70 vírus,a maior parte dos quais são transmitidos por artrópodes, incluindo o vírus da dengue.4, 5

Existem três padrões epidemiológicos diferentes de transmissão da febre amarela: opadrão silvestre ou da mata; o ciclo de transmissão urbana pelo Aedes aegypti,6 e umciclo intermediário que liga estes dois padrões. Os padrões epidemiológicos diferentes detransmissão levam clinicamente à mesma doença.7

O principal vetor da febre amarela dentro de uma população urbana é a fêmea Aedes(Stegomyia) aegypti (apenas a fêmea alimenta-se de sangue para obter proteína para aprodução de ovos). O vírus é transmitido quando um mosquito pica um homem infectado eentão, após um período extrínseco de incubação (no mosquito) de 12-21 dias, pica umhomem suscetível. O A. aegypti se reproduz rapidamente em todos os tipos de coleçõesdomésticas e peridomésticas de água fresca, incluindo vasos de flores, poças de água, latasvazias, cascas de coco, pneus velhos e sarjetas.4, 5, 7-9 No padrão silvestre de febre amarela,os macacos são os hospedeiros primários e o homem é um hospedeiro acidental (naAmérica do Sul a febre amarela é uma doença ocupacional das pessoas que trabalham namata retirando madeira9). O homem torna-se infectado pelo vírus da febre amarela quandopicado por um mosquito vetor primário, A. africanus, A. bromeliae ou uma das váriasoutras espécies de mosquitos. A maioria destes, desenvolvem-se e vivem em orifícios efendas na parte superior das árvores da floresta.4,7-9 A transmissão homem-a-homem emacaco-a-homem são transmissões epidêmicas intermediárias e são freqüentementecaracterizadas por surtos focais separados por áreas sem casos humanos.10 Em algumasinvestigações, têm sido possível se estimar uma incidência anual da infecção de homenssuscetíveis de pelo menos 1%, de forma que, para a maioridade, não são usuais taxas deimunidade de 50% ou maior.11 Um ataque de febre amarela é seguido por um períodosólido e longo de imunidade contra a reinfecção.12

O período de incubação em humanos é geralmente três a seis dias após a picada de ummosquito infectado. O paciente é apenas infectante ao mosquito nos três primeiros diasapós o início dos sintomas.7 A doença é caracterizada por um início súbito de febre,cefaléia, dores nas costas, dores musculares generalizadas, náuseas e vômitos.13 Casos maismoderados de febre amarela podem não apresentar-se com icterícia.7 Existe umabradicardia característica em relação a temperatura (sinal de Faget).6,14 Cerca de 15% dosinfectados desenvolvem uma doença séria, com várias fases: uma fase aguda de cerca detrês dias, com início súbito de febre, cefaléia, mialgia, náuseas e vômitos; remissão emcerca de 24 horas (febre “recorrente característica”);14 e uma fase tóxica com icterícia evômitos (vômitos pretos), na qual podem ocorrer sinais hemorrágicos (sangramentogengival, nasal e hematúria), podendo ocorrer albuminúria e oligúria (redução de produçãode urina). O paciente pode ainda apresentar soluços, diarréia, taquicardia progressiva echoque. O exame do abdome revela intensa rigidez epigástrica.7.15 Ao menos metade dosindivíduos que evoluem para a fase tóxica não sobrevivem.7, 9, 10 A morte geralmente ocorreentre o sétimo e décimo dia de início da doença. 7, 16

A possibilidade de febre amarela não deve ser descartada na ausência de icterícia ou dealbuminúria. A malária e a febre amarela podem coexistir em uma mesma região,17 e a

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malária normalmente mostra sintomas clínicos sempre idênticos àqueles dos primeirosestágios da febre amarela: início súbito, cefaléia, dores generalizadas e vômitos.7 Mesmodiante do achado de parasitas da malária em esfregaço sangüíneo, a possibilidade de febreamarela não é descartada.18 No início de uma infecção, existe pouca distinção entre adoença e várias outras condições febris. A febre tifóide, infecções por ricketsias, influenza,leptospirose, hepatite viral, mononucleose e outras febres causadas por arbovírus como adengue, a febre de Lassa e Chikugunya podem todas assemelhar-se a febre amarelaanictérica.6, 7, 17

Posteriormente no curso da doença, as seguintes condições devem ser levadas emconsideração: a hepatite, doença de Weil, envenenamento por tetracloreto de carbono,febre da dengue hemorrágica, febre recidivante transmitida por carrapato, malária ou“febre da água preta” (malária com hematúria), em adição a várias doenças virais commanifestações hemorrágicas (febre hemorrágica argentina, febre hemorrágica boliviana,febre hemorrágica da Criméia-Congo, dengue, febre ebola, doença da floresta Kyasanur,febre Lassa, doença de Marburg e febre do Vale Rife).17

O diagnóstico definitivo de febre amarela é feito pela sorologia ou isolação do vírus, o querequer reagentes e técnicas especiais, como também experiência na interpretação dosresultados do teste. Porém, antes disso, é importante que os trabalhadores da saúdeestejam alertas para a possibilidade de tratar-se de febre amarela e terem os meios paracoletar apropriadamente os espécimes clínicos do paciente suspeito.7 Amostras de fígadodevem ser obtidas de casos fatais, usando-se um viscerótomo. O diagnósticohistopatológico é baseado na degeneração eosinofílica dos hepatócitos, que leva aformação de corpos de Councilman.10 Na década de 30, foi criado um programa deviscerotomia na América do Sul. Todos os indivíduos que morriam após um curto períodode doença febril eram submetidos a punção hepática, pelos serviços públicos de saúde eenviadas a patologistas especialmente treinados.19 As biópsias hepáticas não são feitas nopaciente vivo por causa do risco de hemorragia severa. Na África não foi instituído serviçode viscerotomia.17

A febre amarela é endêmica em 34 países da África, com uma população combinada de468 milhões. A vacina da febre amarela, uma das mais recentes vacinas viraisdesenvolvidas, tem se mostrado segura e eficaz.5 A vacina é transportada e armazenada naforma congelada.7 O desenvolvimento de novos conservantes tem incrementado atermoestabilidade da vacina. Seu tempo de armazenamento a –20ºC ou 4ºC, atualmente,está em torno de dois anos e a estimativa de sua vida média em temperatura ambiente é de10 meses.5 Entretanto, uma vez que o frasco tenha sido aberto, este deve ser mantidoresfriado, usado dentro de uma única sessão de imunização e deve ser descartado após esta(neste caso, uma sessão de imunização é considerada como seis horas).133 Uma dose devacina contra febre amarela promove proteção por pelo menos 10 anos e, possivelmente,ao longo da vida.2, 20 Uma simples dose irá conferir imunidade em 95% das pessoasvacinadas.7

Quatro estratégias têm o potencial de manter a febre amarela inteiramente sob controle naÁfrica: o controle epidemiológico, a imunização em massa, a imunização rotineira decrianças e a vigilância epidemiológica.7, 21 Na África, o controle epidemiológico, comfreqüência, sofre retardo de dois meses ou mais entre o início de um surto epidêmico e seureconhecimento, particularmente devido a ocorrência do primeiro caso acontecer em áreas

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remotas com poucos serviços médicos e a não familiaridade do pessoal médico com adoença. As respostas a um possível surto incluem a coleta de amostra para testes,investigação epidemiológica, vacinação de emergência, investigação entomológica econtrole do vetor.7, 21 A vacinação de emergência é feita tão logo um surto tenha sidoconfirmado, no sentido de limitar o alastramento da infecção através da imunização detodas as pessoas no foco, independentemente de seus estados imunitários. Uma boavigilância é essencial em todos os países de alto risco para a detecção precoce de casos queirá permitir a rápida ação para o controle do surto. Com freqüência tem sido demonstradoser difícil identificar, com brevidade, casos isolados, antes de alcançarem um estadoepidêmico, devido as dificuldades em se distinguir a febre amarela, das doenças comsintomas similares (por exemplo, a malária).20 Outros problemas potenciais com ascampanhas emergenciais, incluem a dificuldade de se obter um grande suprimento devacina, seringas e agulhas, e o desenvolvimento súbito do pouco conhecimento de umgrande número de trabalhadores da saúde. Uma outra desvantagem é que a imunidade nãoaparece antes do sétimo dia após a imunização.10 Deve-se também notar que as váriasdificuldades operacionais em responder rapidamente a surtos têm sido extensivamentedocumentada para o sarampo e meningite e esta estratégia carece de discussão.

Um estudo estimou que a inclusão da vacina contra a febre amarela na rotina do PAI(Programa Ampliado de Imunização da OMS), tem custo-benefício mais elevados que arealização de campanhas emergenciais em resposta a epidemias de febre amarela. Esteestudo baseou-se em dados da Nigéria, um dos países mais afetados pela febre amarela e épossível que os custos e benefícios das diferentes estratégias possam ser diferentes empaíses que têm epidemias dessa doença com menor freqüência. Estudos não publicadostêm comparado os custos e benefícios de campanhas de vacinação em massa contra a febreamarela (por exemplo, vacinação periódica em uma extensa faixa de idade), com os davacinação de rotina em crianças. Não obstante, os países que têm passado por experiênciasepidêmicas recentes, têm tendência a apresentarem um alto grau de imunidade natural empessoas idosas e, assim, faz sentido se concentrar esforços na implementação da vacinaçãorotineira de crianças contra a febre amarela.

Um forte esquema para priorizar países que necessitam de auxílio especificamente para ocontrole da febre amarela, é apresentado para discussão e debate. Embora a ausência derelato de febre amarela em atividade, em um país da zona de “FA” não signifique que nãoexista risco de ressurgência, faz sentido por em foco atividades primeiramente naquelespaíses que têm evidência de atividade de FA recente e que também ainda não tenhaintroduzido a vacina contra a FA nos seus Programas Ampliados de Imunizações, ou quetenham baixa cobertura vacinal contra a febre amarela. Entretanto, a priorização de paísese de áreas dentro de países necessitará de discussão. Embora na maioria a vacinação emlarga escala seja necessária, países como Quênia, Angola e, talvez, Mali, que têm áreasfocais de febre amarela em atividade, possam considerar se a vacinação deve serconcentrada nos distritos sob maior risco. Todos os países na zona de febre amarelanecessitam melhores informações sobre a tendência epidemiológica da febre amarela eesforços para melhorar a vigilância dessa doença devem ser intensificados. A rede delaboratório de FA necessita ser fortalecida e os trabalhadores da saúde da periferianecessitam ser treinados no uso da definição de caso clínico de febre amarela.

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I. Introdução

Em 1988, o Grupo Consultivo do Programa Ampliado de Imunização Global realizourevisão sobre a febre amarela e apontou uma incidência relativamente alta em crianças.Recomendou que países em risco de ocorrência de febre amarela (Mapa 1) devemincorporar a vacina contra a febre amarela nas atividades de rotina do programa nacionalde imunização e isto foi endossado por uma junta da OMS e Grupo Técnico de Imunizaçãoda Fundação das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) na África.7 Devido a um baixorisco de reações adversas, a vacina contra a febre amarela não deve ser administrada emcrianças com menos de seis meses de idade, de forma que normalmente é administrada namesma época da vacinação contra o sarampo aos nove meses de idade. Crianças maioresdevem também ser vacinadas rotineiramente em áreas de alto risco para epidemia de febreamarela.2, 20, 22

Desde o final da década de 80, tem havido uma ressurgência de febre amarela (gráfico 1).As atividades de vacinação em muitos dos países em risco, os quais incluem os maispobres do mundo, são geralmente fracas. Apenas cinco dos 34 países africanos em riscorelataram os dados de cobertura vacinal contra febre amarela em 1996. Surtos foramrelatados em vários países na África Ocidental, em 1994-1995; em 1995, o Peruexperimentou o maior surto de febre amarela notificado dentre os países das Américasdesde 1950.

A OMS, consequentemente, formou uma comissão para revisar a literatura sobre a febreamarela, para atualizar o conhecimento, a fim de determinar as estratégias correntes,focalizando o seguinte:

• a epidemiologia da febre amarela, particularmente na África;• uma revisão dos sistemas de vigilância da febre amarela e suas efetividades;• uma revisão de estudos examinando o custo-benefício dos programas preventivos de

vacinação contra a febre amarela contra o programas emergenciais de vacinação.

Uma busca de literatura Medline foi realizada e muitos artigos foram obtidos debibliografias de trabalhos revisados. Informações publicadas sobre vigilância da febreamarela foram complementadas por uma revisão do programa sentinela de vigilância doQuênia conduzida por Jari Vainio em julho-agosto de 1997 como parte do programa de seucurso de especialização na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.

No capítulo II, “História da febre amarela”, a história dessa doença e vacinas contra ela érevisada, focalizando a maior epidemia que se estendeu da Europa a América do Norte quenos relembra a capacidade da febre amarela em se espalhar naqueles continentes.

No capítulo III, “Epidemiologia da febre amarela”, a epidemiologia recente da FA érevisada com ênfase em dados da região africana. A situação nas Américas é brevementesumarizada e a possibilidade de alastramento da FA na Ásia, discutida.

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No capítulo IV, “Custo-benefício da vacinação contra a febre amarela”, a pouca literaturaexistente sobre este tópico é revisada e os fatores que parecem afetar os custos davacinação contra a febre amarela são discutidos.

No capítulo V, “Vigilância”, as vantagens e desvantagens dos diferentes métodos devigilância da febre amarela são discutidas. Uma descrição mais detalhada da únicavigilância latino americana baseada na viscerotomia e um sumário padrão de buscas narevisão do programa sentinela de vigilância do Quênia são apresentados. Os resultadospublicados sobre a vigilância de mosquito e macacos, que freqüentemente apenas servempara abastecer listas de nomes de vetores e primatas, são sumarizadas no Apêndices III, IVe V.

Finalmente, no capítulo “Conclusão e Recomendações”, as atividades potenciais sãopriorizadas de acordo com o critério prático, com o fim de estimular maiores discussões ecomentários críticos.

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Gráfico I: Ressurgência da febre amarela, África & América Latina, 1980-95

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Mapa 1: Países sob risco para a febre amarela e com ao menos um surto notificado,1985-1998

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II. Revisão histórica

II.1. Epidemiologia da pré vacinação de 1700-1930

A primeira notícia de uma doença que pode definitivamente ser reconhecida como febreamarela ocorreu em Gaudalupe e em Yukatan, em 1648.23, 24

A comercialização de escravos no século XVII criou uma laço íntimo entre a ÁfricaOcidental e a América Espanhola-Portuguesa. “O homem amarelo” foi uma das maistemidas doenças nas rotas comerciais Atlânticas; a lenda do “Navio Fantasma”, uma naucondenada a vagar pelos mares ao redor do Cabo da Boa Esperança porque a febre amarelatinha se alastrado, nenhum porto permitia sua ancoragem e toda a tripulação pereceu. Estadescrição feita por Walter Scott, foi inspirada pelas estórias desta doença.23

O relato de Lind (1792) a respeito de febre a bordo de um barco fora da costa do Senegalem 1768, é normalmente aceito como o primeiro, no qual podemos definitivamentereconhecer a febre amarela na África. Não foi dada nenhuma descrição clínica da febre,porém a evidência de que se tratou de febre amarela, foi sua ocorrência primeiro emhomens que estiveram em terra firme e sua aparente propagação a bordo do navio. Oprimeiro relato clínico de febre amarela foi publicado por Schotte em 1782 no “SynochusAtrabiliosa” no Senegal em 1778: “...o vômito continuou... tornou-se verde, marrom e nofinal preto, eram coágulos pequenos...Uma diarréia contínua, com cólicas abdominais,agora tomava lugar, causando a evacuação de uma grande quantidade de fezes negras epútridas... A pele tornou-se agora cheia de petéquias...”24

Por mais que duas centenas de anos, as Américas tropical e subtropical foram submetidas aepidemias devastadoras, enquanto graves surtos ocorriam tão distantes ao norte comoBoston e tão distantes dos centros endêmicos como Espanha, França, Inglaterra e Itália.12

As epidemias estendiam-se repetidamente sobre a Índia Ocidental, América Central e o suldos Estados Unidos, dizimando populações e paralisando indústrias e comércio.12 No cursoda história, a Filadélfia sofreu 20 epidemias, Nova York 15, Boston 8 e Baltimore 7.12

Em 1848 Josiah Clark Nott (1804-1973) foi o primeiro a sugerir que a febre amarela eratransmitida por mosquitos: “Nós podemos compreender bem como os insetos levadospelos ventos (como acontece com os mosquitos, formigas voadoras e muitos dos Afídios,etc.,) podem mudar seu curso ao alcançar a primeira árvore, casa, ou outro objeto, comoobtendo um lugar de repouso; porém ninguém pode imaginar como um gás ou emanação,envolvido ou não por vapor aquoso, enquanto arrastado pelas asas dos ventos, poderia serapreendido neste caminho...”25

Porém foi o médico cubano, C. J. Finlay (1833-1915), que publicou, em 1881, a primeirateoria realmente séria da transmissão da febre amarela pelo mosquito:

1. A existência de um paciente com febre amarela em cujos capilares o mosquito estácapacitado a introduzir seu ferrão e impregná-lo com partículas virulentas, em um estágioapropriado da doença.

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2. Que a vida do mosquito é poupada após sua picada sobre o paciente até que ele tenhauma chance de picar uma pessoa na qual a doença será reproduzida.

3. A coincidência de que algumas das pessoas que parecem ter sido picadas pelo mesmomosquito, consequentemente devem se tornar suscetíveis à doença.26

Em virtude das dificuldades causadas pela febre amarela para o exército americano, emCuba, durante a guerra Espanha-América, as autoridades americanas formaram umaComissão de Febre Amarela, tendo Walter Reed (1851-1902), um cirurgião do exército,como seu Presidente. Em setembro de 1900 o trabalho da Comissão de Reed provouconclusivamente que:

a) o mosquito era o vetor da febre amarela;

b) existia um intervalo de cerca de 12 dias entre o momento em que o mosquito adquiriuuma amostra de sangue infectado e o tempo que ele poderia transmitir a infecção a umoutro ser humano;

c) a febre amarela poderia ser produzida experimentalmente pela injeção subcutânea desangue obtido da circulação periférica de um paciente com febre amarela durante o 1º e2º dias de doença; e

d) a febre amarela não era transmitida por objetos.12, 27

Reed e seus colaboradores sugeriram que a transmissão da febre amarela poderia ser maiseficientemente controlada por medidas antimosquito e proteção do doente contra picadasde mosquitos.27 A comissão também demonstrou pela primeira vez que um vírus filtrávelcausava uma doença humana específica.12 As conclusões da Comissão de Reed foramconfirmadas na prática por Gorgas, que erradicou a febre amarela em Havana e Panamá, noinício de 1900, privando o mosquito de locais de desenvolvimento.25

Os trabalhadores de laboratório de febre amarela foram muito prejudicados pela falta deum animal experimental. Em 1927, Dr. A. F. Mahaffy e Bauer, da equipe da Comissão deLaboratório conduziram a transmissão da febre amarela em um homem, usando sangue deum paciente acometido desta doença (um habitante da África Ocidental, de 28 anos deidade, chamado Asibi), para um macaco rhesus.12. A propagação da atualmente famosacepa Asibi de vírus da febre amarela também começou com esta experiência.28

Os mesmos trabalhadores confirmaram que12, 28, 29

a) o agente causal da febre amarela era um vírus filtrável;b) a infecção era facilmente transmitida de macaco a macaco, ou de homem para macaco,

pela injeção de sangue colhido no início da doença;c) que a transmissão macaco a macaco era feita pelo mosquito Aedes aegypti;d) que uma vez infectado, o mosquito permanece infectante por toda sua vida, que em

algumas instâncias excede a três meses; ee) que a picada de apenas um mosquito infectado era suficiente para produzir uma

infecção fatal em um macaco.

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Dr. Max Theiler descreveu, em 1931, o uso de ratos em teste sangüíneo para substânciasprotetoras contra o vírus da febre amarela. Este teste de proteção no rato tornou-se uma dasprincipais ferramentas na pesquisa e investigações epidemiológicas da febre amarela.30, 31

Exames sorológicos auxiliaram no delineamento das áreas, na África, que tinhamapresentado a ocorrência da febre amarela.

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II.2. Epidemiologia pré-vacinação na África

De 1906-1922, casos de febre amarela eram aparentemente raros na antiga ÁfricaFrancesa. De 1922 a 1927, numerosos surtos sem interconexão aparente foram notificadosna África Ocidental. Em todos estes surtos a área infectada foi extremamente localizada.32

De 1927 a 1931, a incidência da doença decresceu acentuadamente e parece terdesaparecido de uma colônia após outra. Em 1931, entretanto, a febre amarela reapareceu.A ressurgência sempre simultânea de casos de febre amarela, sem conexão entre eles, emum grande número de locais espalhados pela África Ocidental e nos países onde a doençanão tinha sido notificada durante vários anos, foi explicada pela persistência de foco latentede febre amarela nestes países. Nos períodos epidêmicos, foram os europeusparticularmente que foram mais afetados, vez que eles não adquiriram proteção através deum ataque prévio.33

O número de estudos sorológicos aumentou consideravelmente após a descoberta deTheiler que capacitou o uso de ratos, ao invés do Macacus rhesus, para os testes deproteção.34 Os resultados desses testes foram, com freqüência, positivos em Serra Leoa eSul da Nigéria, razoavelmente positivos no Norte da Nigéria. A missão expectante deStefanopoulo, em 1931-32, na África Ocidental Francesa descobriu um bom número deáreas positivas no oeste e sul do Senegal e ao longo do curso superior do Rio Senegal, naárea de Macina (Sudão Francês) e no antigo Território de Volta Alta.34 Os testes tambémregistraram resultados positivos nas partes de Togo sob o domínio francês. Por outro lado,os testes foram negativos em quase todos os locais estudados na Guiné e Costa do Marfim(exceto Grand Bassam).

As pesquisas de W. A. Sawyer mostraram alta percentagem de soropositividade no SudãoAnglo-Egípcio e no oeste de Uganda. Os resultados positivos excepcionalmente obtidos noQuênia, Tanganyka e ao Sul da Rodésia não foram considerados provas suficientes de quea febre amarela existia nestes países, considerando que a sorologia não foi 100% específicapara FA.34

Em lugares em que a doença era endêmica, a proporção de testes de imunidade positivosaumentou razoavelmente com a idade, enquanto em locais onde a doença apareceuesporadicamente, a curva de imunidade segundo a idade foi irregular. Os resultadosnegativos para os testes entre crianças, indicaram a ausência de febre amarela na área oulugar em questão, durante os últimos anos. Do mesmo modo, as idades das crianças comreação positiva ao testes, determinaram os anos epidêmicos.35 Van Camperhout relatou noantigo Congo Belga, que na área de Matadi, onde a febre amarela foi prevalente em 1928,tanto as crianças como os adultos tiveram reações positivas em proporções iguais.Contrariamente, na região superior de Leopoldville, onde a febre amarela não foinotificada durante os últimos anos, os soros de crianças foram negativos, enquanto que nocaso de adultos, quanto mais idoso o indivíduo, mais freqüentes foram os resultadospositivos.33

A doença apareceu em junho de 1934 pela primeira vez, no leste mais remoto, na Provínciade Wau, em Bahr-el-Ghazal, no antigo Sudão Anglo-Egípcio. Os testes de soro proteçãorelatados por Sawyer, em 1931, revelaram um terço de indivíduos (7/27) imunes àdoença.36

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A informação a respeito da distribuição geográfica da doença foi mais normal que onúmero de casos notificados, considerando que o número de casos típicos reconhecidos foiinfinitamente pequeno comparado com os casos de início atípico e infecções subclínicasnas áreas afetadas. Os diagramas publicados em 1930 eram relacionados quase queexclusivamente aos europeus e freqüentemente relatavam apenas um ou dois casos de cadalocalidade afetada. Desta forma, os relatórios serviram apenas para mostrar a presença dafebre amarela e não a verdadeira intensidade da doença.36

Certos aspectos epidemiológicos foram relatados em 1928.32

1) A febre amarela seguiu as rotas comerciais, tais como os rios, estradas e estradas-de-ferro.

2) A doença inicialmente foi eminentemente urbana.3) Não obstante, os surtos ocorreram com freqüência em áreas isoladas da selva.4) Sempre inevitavelmente, os surtos precederam a chegada de grandes números de tropas

não imunes ou de suscetíveis, ou outros movimentos em massa de populações, noterritório afetado.

5) Os recém-chegados ao foco endêmico contraíram a doença, com altas taxas de ataqueem não imunes, enquanto que a população indígena gozava de um grau relativamentemuito alto de imunidade.

6) As taxas de ataque foram mais altas quando as localidades infectadas foram visitadas ànoite.

II.3. Desenvolvimento das vacinas

Duas vacinas contra a FA, de vírus vivo atenuado foram desenvolvidas na década de 30; avacina francesa neurotrópica de vírus humano replicado em cérebro de rato e a vacina 17Dde vírus humano replicado em ovos embrionados de galinha.

Marcos no desenvolvimento e uso da vacina neurotrópica francesa estão sumarizados noquadro. Entre 1939 e 1952, cerca de 38 milhões de doses foram administradas (a maioriapor escarificação como a da vacina contra a varíola) nos países de língua francesa daÁfrica Ocidental, e a incidência declinou dramaticamente (Tabela 1). Entretanto, uma altaincidência de reações encefalíticas em crianças levou ao seu desuso em idade inferior a 10anos, em 1961 e sua fabricação foi encerrada em 1980.

II.3.1. Marcos no uso da vacina neurotrópica francesa2, 9, 37, 38

1927: Uma das primeiras cepas de vírus da febre amarela foi isolada no Instituto Pasteurem Dakar.

1928: Os órgãos virulentos de um macaco infectado foram transportados para a Europa eAmérica, onde foram colocados à disposição de vários laboratórios sob o nome de “cepafrancesa”.

1931: Os primeiros experimentos em humanos pela injeção simultânea de uma suspensãoda cepa francesa e uma certa quantidade de soro humano imune (o soro foi adicionado paralimitar o potencial de virulência da cepa da vacina).

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1932: Um método envolvendo a inoculação de uma cepa francesa modificada, sem soroimune, foi introduzido.

1941: Uma ordem governamental determinou a vacinação contra a febre amarela, porescarificação, de forma compulsória, para toda a população civil e militar da ÁfricaOcidental Francesa. A febre amarela virtualmente desapareceu da Colônia OcidentalFrancesa e África Equatorial, por força de um programa de imunização compulsóriainiciado em 1942 (Tabela 1). O mesmo período foi marcado pela maior epidemia nascolônias Britânicas de Costa Dourada e Nigéria, os quais não tinham implementado umapolítica de imunização preventiva.

1951-1952: Durante as epidemias no Panamá, Honduras e Costa Rica e novamente naNigéria Oriental, quando a vacina neurotrópica francesa foi usada, casos de encefalite pós-vacinais eram vistos. A possibilidade de ocorrência de encefalite na Nigéria foi estimadaem uma taxa de 3-4/1000 vacinações, principalmente em crianças, com taxa de letalidadede 38%.

1961: A vacina neurotrópica francesa deixou de ser recomendada para menores de 10 anos,porque foi registrada uma alta incidência de reações encefalíticas em crianças.

1980: A fabricação da vacina neurotrópica francesa foi encerrada.

Atualmente, a vacina 17D é a única em produção. Seu desenvolvimento e uso estásumarizado no quadro II.3.2. A base imunológica para seu uso está relatado em outra parte.

II.3.2. Marco no uso da vacina 17D2, 9, 12, 15, 39, 40, 41

1936: A cepa Asibi do vírus da febre amarela foi estabelecida com sucesso em meio decultura contendo tecido embrionário de rato e 10% de soro normal de macaco em soluçãode Tyrode. Após 18 subculturas neste meio, o cultivo do vírus foi iniciado em meiocontendo embrião de galinha total triturado. Após 58 subculturas no último meio, ocomponente tissular do meio foi modificado pela remoção do cérebro e cordão espinhal doembrião de pinto antes de ser triturado. O vírus foi mais tarde mantido continuamente nestemeio por cerca de 160 subculturas. A cepa resultante foi designada como 17D.

1937: Theiler e Smith relataram o uso da cepa 17D para imunização humana.

1938: Após um ano de experiência na produção e aplicação da vacina contra a febreamarela feita da cepa de vírus cultivado 17D, Smith, Penna e Paoliello relataram queestava disponível um método praticável seguro, para imunização em larga escala contra afebre amarela. A vacinação de 59.000 pessoas no Brasil mostrou a) reações moderadasocorreram cinco a oito dias após a vacinação em 10-15% das pessoas vacinadas, comreações mais intensas em apenas 1-2%, e b) que a vacina era inofensiva mesmo paracrianças e para mulheres em qualquer estágio de gravidez. Estudos laboratoriais indicaramque cerca de 95% dos vacinados tinham adquirido imunidade como mensurado pelosanticorpos específicos.

1040: Os primeiros casos de icterícia e encefalite como efeitos colaterais da vacinação com17D no Brasil foram registrados. Em agosto de 1940, a prática da adição de 10% de soronormal humano (necessário para a filtração do vírus) à vacina, foi iniciada. Entretanto, o

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soro foi usado na preparação da vacina nos EUA, resultando na transmissão do vírus dehepatite infecciosa, o qual por muitos anos contaminou este imunobiológico.

1945: Um sistema de lote semente do vírus 17D foi estabelecido para resolver o problemada sobre-atenuação e sub-atenuação da vacina 17D.

1950-1953: Violentos surtos de febre amarela ocorreram no Sul do Brasil. Durante esteperíodo de intensas campanhas contra a epidemia, cerca de 12.000.000 de pessoas foramvacinadas com a vacina 17D.

1951-1952: A ocorrência de encefalite pós-vacinal em 15 crianças da UK, EUA e Françaformaram as bases para a recomendação que excluiu o uso da vacina em crianças commenos de seis meses de idade.

1958: A vacina 17D foi mostrada como indutora de imunidade muito longa, servindo debase para novas recomendações a respeito da reimunização de viajantes em intervalos de10 anos.

1966: Início da fabricação da 17D em Dakar, Senegal, como resposta a encefalite surgidacom a campanha de vacinação em 1965, pelo uso da vacina francesa neurotrópica.

1967: OMS: nenhuma vacina deve ser fabricada, que tenha mais de nível de um lotesemente que tenha passado em todos os testes de segurança.

1988. A Junta do Grupo Técnico de Imunização OMS/UNICEF na África, recomendou aincorporação da vacina contra a febre amarela na rotina dos programas de imunizações decrianças de países sob risco para esta doença.

1997: Existem 34 países africanos sob risco para a febre amarela: 17 destes, têm umapolítica para incluir a vacina contra a febre amarela no PAI.

II.4. Epidemiologia pós-vacinação de 1940-1980

As primeiras experiências de vacinação em larga escala contra a febre amarela foramconduzidas na África Francesa ao sul do Saara. Durante 1934 e 1935, 5.699 pessoas foramvacinadas com três inoculações subcutâneas sucessivas da vacina neurotrópica francesa.37,

38

Antes de serem iniciadas as campanhas de imunização em massa na África, surtostipicamente urbanos ocorreram em Lagos, Nigéria, em 1925-1926, em Acra, Gana em1926-1927 e novamente em 1937, e em Banjul, Gâmbia, em 1934-1935.10 Em 1940, aimunização em massa foi iniciada nos países de língua francesa na África Ocidental eEquatorial, onde 25 milhões de pessoas foram imunizadas a cada quatro anos (Tabela 1).Como conseqüência, a febre amarela desapareceu gradualmente nestes países, enquanto aatividade epidêmica e endêmica continuou em países sem programas de imunização.37, 38

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Tabela 1: Vacinações contra a febre amarela, com vacina neurotrópica francesa ecasos de febre amarela na África, 1934-1953

Casos de febre amarela notificadosAno Número de vacinações contra a febre

amarela, por escarificação, na ÁfricaOcidental e Terra do Togo

África Ocidentale Togo

Outrosterritóriosafricanos

Total para aÁfrica

1934 23 41 641935 12 16 281936 24 19 431937 48 122 1701938 27 49 761939 101.633 15 43 581940 372.632 4 4 81941 2.018.954 17 19 361942 4.932.068 10 6 161943 7.890.417 12 20 321944 11.577.629 2 11 131945 14.563.092 1 17 181946 17.179.812 1 51 521947 20.289.249 3 1 41948 24.293.762 2 4 61949 28.662.214 0 37 371950 32.530.124 0 17 171951 36.789.119 2 39 411952 42.095.954 1 53 541953 46.391.582 2 28 30

*38Ocorrência de casos durante a epidemia de febre amarela em 1940, no Sudão Anglo-Egípcio, nãoestá incluída.

A mais extensa epidemia de febre amarela já registrada ocorreu na Etiópia em 1960-1962,afetando 10% de 1.000.000 residentes do sudeste da Etiópia, uma população semimunidade prévia. A epidemia causou cerca de 30.000 mortes. Houve alguma atividade noleste da Etiópia no final da década de 1950: no antigo Congo Belga, Sudão e Uganda.Curioso foi a ocorrência de muitos casos fatais com um curso fulminante de dois a trêsdias, sem sinais renal ou hepático.

A investigação epidemiológica implicou na transmissão pelo Aedes africanus na formamacaco-a-macaco e um baixo nível de transmissão macaco-homem, com um alastramentointer humano adicional intenso, pelo Aedes simpsoni. Em 1964, um caso humano isoladoem Uganda foi exaustivamente investigado; a evidência também implicou na transmissãomacaco-homem pelo A. africanus e foi confirmada por observação de que esta espécie sealimenta ao nível do solo durante o dia.9

A atividade epidêmica continuou nos anos 70, porém em um nível mais baixo que nasdécadas antecedente e precedente. Um pequeno surto no Distrito de Okwoga, Nigéria, em1970, forneceu a primeira evidência de que o A. africanus, o vetor enzoótico clássico, foi oresponsável pela transmissão epidêmica inter humana.

A diminuição do número de casos resultou em uma perda do interesse pela febre amarela ea vigilância e a imunização foram progressivamente negligenciadas após a década de 60.

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Em 1971, a febre amarela apareceu na Angola pela primeira vez em 99 anos. Os dadossobre a incidência oficial subestimam o verdadeiro impacto da epidemia, e um examesorológico indicou que pelo menos 13% da população urbana foi infectada.9

Entre 1977 e 1979, Gana experimentou uma série de epidemias. Como nas outrasepidemias em países de língua inglesa que não praticavam a imunização preventiva, houveuma alta taxa de ataque em adultos.9

A epidemiologia subsequente irá ser discutida por região em seções posteriores. Osmaiores marcos na história da febre amarela são sumarizados na Tabela 2.

Tabela 2: Marcos na história da febre amarela

Ano Marcos Comentários- 1700 - epidemia com diagnóstico incerto de FA em São Domingos, África

Ocidental, Cuba, Índia Ocidental e Barbados em 1600.- A primeira descrição de FA geralmente aceita, em Guadalupe, a

outra na Antilhas Francesa e em Yucatan em 1648.- a FA alcançou Nova Iorque em 668, Boston em 1691 e Charleston

em 1699 por navio.

- Descoberta do “Novo Mundo”

- o comércio de escravos da ÁfricaOcidental para a América Espanhola-Portuguesa

1700 - primeira epidemia de febre amarela geralmente aceita na Europa.

- primeiras descrições de FA na África

- em 1730 uma epidemia em Cadiz,Espanha com 2.200 mortes emsetembro e outubro.

- O conto de Lind sobre a FA foibaseada em evidência epidemiológicano Senegal, enquanto Schotte publicouem 1782 o primeiro relato clínico sobreFA da África.

1800 - pensou-se que a FA era causada pelas “emanações” venenosas dealagados, “emanações” da sujeira dos embarcadouros do porto,“respiração de outras pessoas” ou descontentamento divino.

- os navios chegavam nos portos da Europa com a FA à bordo.

- teorias da transmissão da FA pelo mosquito, por Nott (1948) eFinlay (1981).

- epidemias devastadoras nas Américastropical e subtropical dizimoupopulações e paralisou a indústria ecomércio.

- Epidemias de FA na Europa: Brest em1802, 1839, 1856, St. Nazaire em1865, Swansea em 1843, 1851, 1864 e1865, Southampton em 1852, 1866 e1867.

1900 Reed (EUA) provou que a FA é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti

1900-1930

- foi isolado o agente causal da FA.- Foi encontrado o animal experimental para laboratório: primeiro

macaco em 1927 e mais tarde o rato em 1930.- surtos urbanos na África.- aumento do conhecimento entomológico e ecológico.

- a transmissão da FA de macaco a macacoem 1927 foi provada como sendo feita peloAedes aegypti, A. luteocephalus, A.apicoannularis e Eretmapoditeschyrsogaster em 1928, A. vittatus, A.africanus, A. (do grupo) simpsoni, A.scapularis e A. albopictus em 1929 eTaeniorthynchus africanos em 1930.

1930-1960

- exames sorológicos na África auxiliaram a delinear as áreas defronteiras nas quais a doença tinha ocorrido (ver Mapa 2).

- a primeira vacina contra FA em 1931.- As vacinas 17D e Francesa neurotrópica foram desenvolvidas

concorrentemente na década de 30.- As campanhas de imunização em massa iniciaram no Brasil em

1938 e nos países de língua francesa na África Ocidental em 1940.

- foi continuada a imunização em massacontra a FA.

1960-1985

- a diminuição do número de casos de FA resultaram na perda dointeresse pela FA e a vigilância e a imunização foram progressivamentenegligenciadas.

- epidemias severas na Etiópia em 1960-1962 e África Ocidental em 1969-1970.

1986- - 1986-1991 foi um período de extrema atividade para a FA.- A vacina contra FA (17D) foi recomendada para ser incorporada

nos programas de imunização de rotina em países sob risco paraFA em 1988.

- 17 dos países em risco na África têm umapolítica para incluir a vacina contra FA noPAI.

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III. Epidemiologia

III.1. Vertebrado reservatório, mantenedor e amplificador do vetor

A febre amarela ocorre em áreas tropicais da América do Sul e África. As áreas daAmérica Central, Caribe, América do Norte e Europa infestadas por Aedes aegypti foramsubmetidas a introdução e alastramento da doença por volta do início deste século e devemainda ser consideradas áreas receptivas.4

O reservatório do vírus da febre amarela é a espécie de mosquito vetor suscetível quepermanece infectado durante toda sua vida e pode transmitir o vírus durante todo o seutempo de vida.10 A febre amarela pode persistir como uma zooonose nas áreas tropicais daÁfrica e América, tendo os primatas como responsáveis pela manutenção da infecção.10 Ohomem e o macaco participam como amplificadores da quantidade de vírus disponível paraa infecção de mosquitos.10

III.2. Vírus da febre amarela

O agente causal da febre amarela é um vírus que é transmitido por um artrópode do gêneroFlavivirus, da família Flaviviridae. O vírus possui um genoma de RNA de polaridadepositiva. As partículas virais têm dimensão de 43 nm; elas são compostas de um núcleode ribonucleoproteína e um envelope de lipoproteína.10

Tem sido observada uma considerável heterogeneidade entre cepas de vírus da febreamarela isoladas na África e América do Sul.43 Entretanto, existe uma evidência um poucoempírica para as diferenças quanto a virulência, entre cepas selvagens do vírus da FA.

A visão prevalente é que existem apenas dois genótipos da FA na África e um oupossivelmente dois na América do Sul, classificados segundo o sequenciamento do tiposelvagem da cepa do vírus da febre amarela de diferentes origens geográficas. A base dedados inclui as seqüências inteiras do genoma dos vírus viscerotrópico francês e da cepaAsibi e (Gana e Senegal, 1927) e seqüências parciais do gene E, o 5º e 3º terminais, e daregião NS4a-NS4b dos vários isolados na América do Sul e África, durante um período de60 anos. As cepas do vírus da febre amarela na África constituem-se de apenas doisgenótipos, um representado pelos vírus da África Ocidental e outra, pelas cepas da ÁfricaOcidental e Central.44 Os vírus da América do Sul compreendem um grupo filogenéticomaior com respeito a seqüência do gene E. Em contraste a situação da África, os doisgenótipos da América do Sul não se segregam em distribuições geográficas discretas,porém um determinado genótipo não tem sido recuperado desde 1974, sugerindo suaperda.

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III.3. Ciclos de transmissão e fatores que os afetam

III.3.1. Transmissão passiva vertical nos mosquitos pela passagem do vírus de umvetor à sua descendência

Em 1981, a transmissão vertical do vírus da febre amarela no Haemagogus equinus foidemonstrada.45 Isto seguiu-se à descoberta feita por Cornet em 1979, do vírus da febreamarela em A. furcifertaylori macho, no Senegal e o trabalho experimental de Aitkenmostrando a transmissão vertical no A. aegypti.46 Agora estava disponível uma explicaçãode como o vírus da febre amarela consegue sobreviver na natureza, sem vetores alternados,sobrevivência prolongada, transmissão retardada ao longo da vida, perda de resistência,mosquitos adultos fêmeas, infecções persistentes de vertebrados, ou reintrodução de vírusde focos enzoóticos distantes.9 Isto foi demonstrado com o A. aegypti, seu vetor noSenegal. Pensou-se que a transmissão adotava uma regra maior no alastramento daepidemia.47

A regra de transmissão vertical na natureza tem sido provada pelo isolamento de váriascepas de vírus de espécies masculinas de vetores capturados em locais selvagens.48 Suaeficiência poderia ser incrementada pela possibilidade de infecção venérea de fêmeas pelosmachos. Pela transmissão vertical, o vetor pode manter o vírus por longos períodos e ser,então, o verdadeiro reservatório.50 A ocorrência da transmissão vertical tem duasimplicações de importância epidemiológica. A primeira é que o vírus pode ser transmitidoapenas durante poucos dias após a emergência das fêmeas do A. aegypti, teoricamente naprimeira sugada de sangue, sem ser retardada até que o ciclo viral extrínseco sejacompletado em 8 a 12 dias após. A transmissão na população humana é mais freqüenteque se houvesse apenas a transmissão horizontal. A segunda implicação é que o vírus daFA pode persistir na área até a próxima estação de chuvas, dentro de ovos infectadosdeixados em locais de reprodução peridomésticas que secam no verão, como pneus usadose potes velhos.47

III.3.2. Transmissão ativa, horizontal entre os vertebrados pela passagem do vírusde um hospedeiro vertebrado a outro, através de um vetor no qual ovírus se multiplica

Isto pode ocorrer de duas maneiras, dependendo dos fatores ecológicos que afetam o graude contato com os hospedeiros suscetíveis.49

1) Manutenção dos ciclos, com uma prevalência de infecção relativamente estável: ocontato vetor-vertebrado é perdido e a febre amarela surgirá em uma forma enzoóticaou endêmica.

2) Amplificação dos ciclos, com um aumento da quantidade de vírus circulante: o contatovetor-vertebrado é íntimo e a febre amarela surgirá em uma forma epizoótica ouepidêmica.

Inúmeros fatores ecológicos podem afetar a transmissão horizontal. O grau de contatoentre os vetores e hospedeiros vertebrados suscetíveis, e desta forma, o modo detransmissão depende da quantidade de vírus, da abundância dos vetores e vertebrados. A

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infecção do vetor depende das relações intrínsecas específicas entre o vírus e seuhospedeiro invertebrado (por exemplo, a disseminação do vírus no hospedeiro vertebrado:cruzando a barreira intestinal, invadindo os diferentes tecidos), como também de fatoresextrínsecos, os quais são independentes do vírus: o vetor pode tornar-se infectado apósalimentar-se do sangue em um hospedeiro vertebrado, o vírus deve se multiplicar nostecidos do hospedeiro invertebrado e após, o vírus deve ser inoculado com saliva para umoutro hospedeiro vertebrado. O hospedeiro invertebrado deve então viver o suficiente paraque ocorra o desenvolvimento do vírus no interior de seu corpo. O mosquito deve terpreferências trópicas pelos primatas, para atuar como um vetor na natureza.

III.4. Distribuição, zonas ecológicas e tipos de transmissão na África

III.4.1. Vegetação

A distribuição da febre amarela na África é melhor entendida em termos de zonas vegetaisque refletem os padrões de chuvas e determinam a abundância e distribuição dosmosquitos vetores e hospedeiros vertebrados (Tabela 4).

III.4.1.1. Floresta Equatorial Tropical (Enzoótica; principalmente selvagem)

A maior zona de chuva na floresta equatorial se estende da Guiné no ocidente a Uganda nooriente e ao sul a Guiné Equatorial e norte de Angola. É a zona que durante o ano todoocorre a transmissão enzoótica da febre amarela entre os macacos e o A. africanus. Aatividade do vírus é geralmente baixa e casos esporádicos ou surtos focais são a regra, emum modo análogo ao que ocorre na febre amarela silvestre na América do Sul. Atransmissão é predominantemente macaco-a-macaco e a infecção humana é esporádica(Figura 1).

III.4.1.2. Savana úmida/semi úmida (zona de emergência; epizootias cíclicas eepidêmicas; transmissão macaco-a-macaco ou macaco-a-homem;maior área de risco

Estendendo-se para a fora da zona de chuva na floresta, com a diminuição da intensidadede chuvas, são encontradas as seqüências mosaico savana-floresta e savana úmida(Guiné). Durante as estações chuvosas essas regiões são propensas a emergência repetidade atividade da febre amarela, o que pode ocorrer a uma alta taxa de transmissão devido apresença das populações do vetor e do hospedeiro. O Aedes selvagem (por exemplo, A.fucifer, A. luteocephalus, A. vittatus) alcança densidades muito altas durante a estaçãochuvosa e são responsáveis pelas epizootias cíclicas nas populações de macacos eepidemias com a transmissão inter humana.51 Esta zona é também conhecida como zonaintermediária de transmissão (fig. 1). A transmissão vertical nestes mosquitos assegura asobrevivência viral e a continuação das ondas epizoóticas. É nesta zona vegetal que amaioria das epidemias da febre amarela tem ocorrido. Podem ocorrer surtos focaisseparados por áreas sem casos humanos.

III.4.1.3. Savana Seca (transmissão principalmente homem-homem; potencialpara epidemia)

Na zona de savana seca a caída de chuva é muito baixa e a estação chuvosa é breve. Aspopulações de vetor selvagem são muito pequenas ou ativas para um período muito curtopara sustentar uma epizootia. O vírus pode todavia ser introduzido em ciclo de transmissão

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inter humana pelo Aedes aegypti, se uma epizootia se estende da savana úmida, ou seindivíduos infectados se locomovem para as aldeias que têm o vetor doméstico na savanaseca. Se o vírus é introduzido em regiões urbana ou de savana muito seca, onde apopulação humana armazena água e mora em associação com o A. aegypti, surtosexplosivos de febre amarela transmitida pelo A. aegypti (transmissão do tipo urbano, fig.1)podem acontecer.9 Normalmente o surto se espalha de aldeia a aldeia seguindo as linhas decomunicação usadas pelos humanos. Quando a epidemia tem início, o vírus pode sertransportado para locais distantes, tanto por pessoas infectadas, como por mosquitosinfectados.

Tabela 3: Ciclos de transmissão, zonas de vegetação e vetores9,49

Chuva na floresta Savana úmida Savana seca/áreas urbanas

Área enzoótica Zona de emergência- epizootias & endemias cíclicas

Zona epidêmica

Área endêmica Área de potencial epidêmicoFebre amarela silvestre Intermediário Febre amarela urbanaMacaco-mosquito-macaco(a infecção humana é esporádica enão reconhecida com freqüência)

Macaco-Aedes silvestre-homem(o homem e os vertebradossilvestres são envolvidos no ciclodo vírus

Homem-mosquito-homem

Aedes africanus Aedes furcifer Aedes aegyptiAedes luteocephalusAedes metallicusAedes neoafricanusAedes opokAedes grupo simpsoni*Aedes tayloriAedes vittatus

*Provavelmente o Aedes bromeliae

III.4.2. Os vetores na África

Os principais vetores da febre amarela na África são mosquitos do gênero Aedes,subgênero Stegomyia e Diceromyia. Sete espécies são consideradas para esse fim nanatureza: Aedes (Stegomyia) aegypti,. A. (Stegomyia) africanus, A. (Stegomyia) opok, A.(Stegomyia) luteocephalus, A. (Stegomyia) grupo simpsoni, A. (Diceromyia) fucifer e A.(Diceromyia) taylori.49

Os ovos dos vetores são resistentes a dessecação; eles permanecem imóveis durante aestação seca e chocam apenas quando a chuva se acumula nos locais onde foramdepositados.

Os vetores Aedes podem ser classificados em três categorias de acordo com o contato delescom o homem:

a) doméstica (ao redor da casa) – principalmente A. aegyptib) silvestre – todos os outros lugaresc) semi-doméstica – vetores silvestres que podem adquirir hábitos domésticos – A. fucifer,

A. africanus, A. luteocephalus.

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Figura 1: Ciclos de transmissão da febre amarela

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III.4.3. Animais vertebrados hospedeiros na África

Em 1928, Stokes descreveu a suscetibilidade de um primata asiático, Macacus rhesus,28

que tornou-se o primeiro animal de laboratório. Na África, quase todos os gruposzoológicos têm sido estudado, porém apenas os primatas estão implicados nos ciclos detransmissão natural do vírus da febre amarela, porque os outros animais têm baixa viremiae/ou não têm contato com os vetores conhecidos.Os macacos permanecem como o principal hospedeiro vertebrado envolvido na circulaçãodo vírus da febre amarela na África. A viremia desenvolvida pelos macacos é sempre curta,dois a cinco dias, com o máximo de nove dias.52 Após a infecção eles se tornam imunes portoda a vida, de forma que eles não podem ser reservatórios para o vírus.49 Os macacos quepermanecem na abóbada (topo) das árvores da floresta são os principais hospedeiros nociclo silvestre (p. exemplo, Cercopithecus mitis), enquanto os que ficam no nível do solo(Cercocebus) ou deixam a floresta para entrar nas plantações (Cercopithecus aethiops)serão o elo entre o ciclo silvestre e o homem. Nas áreas de savana, os macacosnormalmente vivem no solo, porém dormem nas árvores onde são expostos a picadas demosquitos. Lá, os macacos, tais como os babuínos, facilmente disseminam o vírus porqueo território deles é muito extenso.49

III.5. Epidemiologia recente na África

O período de 1986-1991 foi de extraordinária atividade para a febre amarela na África. Ototal de 20.424 casos relatados em todo o mundo e 5.447 mortes representaram a maioratividade da febre amarela notificada para a OMS desde o início das notificações em 1948(Tabela 5 / Mapa 3).53,54,55

O maior número de casos foi relatado da Nigéria, onde uma ressurgência de febre amarelavem sendo registrada desde 1984. Em 1986 e 1987, o Ministério da Saúde da Nigéria e aOMS relataram dois estudos epidemiológicos para tentar determinar a extensão da eclosãode FA. Um foi realizado em Oju, um dos dois maiores epicentos de epidemia de FAsilvestre em 1986, tendo o outro sido realizado no estado de Cross-River. Em 1986,levantamentos em centros de tratamento e em nove aldeias na área de Oju, estado de Benueestabeleceram uma taxa de ataque global de 4.9% e uma taxa de mortalidade de 2.8%. Apopulação sob risco em Oju foi de 200.000, de forma que os estudos sugeriram que 9.800casos e 5.600 mortes ocorreram neste estado. Dados oficiais de 1986 indicaram 559 casosnotificados e 200 óbitos registrados para o todo o estado de Benue, de forma que a sub-notificação no estado foi de, pelo menos, 17 e 28 vezes respectivamente.

Em 1987, durante levantamento em dezessete hospitais e três aldeias no estado de Oyo,3,6% dos 60.000 residentes em aldeias foram entrevistados. Os resultados indicaram umataxa de ataque de 2,9% e uma taxa de mortalidade de 0,6%. A eclosão de 1987 ocorreu emuma área densamente habitada e com um tipo urbano propagado pelo Aedes aegypti. Apopulação sob risco foi estimada em quatro milhões, de forma que 116.000 casos e 24.000mortes foram estimadas como possíveis de terem ocorrido no estado de Oyo; 130 e 50vezes respectivamente aos números notificados.

De 1984 a 1993, a Nigéria notificou cerca de 20.000 casos e 4.000 mortes. Em virtude dasub-notificação, estima-se que a FA afetou pelo menos um milhão de pessoas na Nigéria

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durante essa ressurgência. Em 1994, uma outra eclosão no estado de Imo, Nigéria,expandiu-se para os distritos circunvizinhos de Cameroon.

A primeira epidemia de FA em Cameroon ocorreu em 1990, durante a segunda metade daestação chuvosa. Ocorreram 180 casos conhecidos, dos quais 125 evoluíram para a morte.A área afetada estava na zona de febre amarela, situada aproximadamente na latitude 11graus Norte e 14 graus Leste. Esta é uma área montanhosa, com aldeias dispersas. Umexame de soro sangüíneo em 11 aldeia mostrou 20% de indivíduos IgM positivos para FAentre 107 amostras testadas, a maioria menor de 10 anos de idade. Exames de IgM paraoutras flaviviroses foram negativos, enquanto mostraram substancial reatividade cruzadapara IgG. Estimou-se que menos de 4% dos casos foi relatado e que o número real de casospode ter sido entre 5.000 e 20.000 com 500-1.000 mortes.56

Os anos de 1992 e 1993 foram relativamente brandos em termos do número total de casosde febre amarela, porém a primeira eclosão no Quênia foi documentada. A eclosão foi dotipo silvestre (transmissão macaco-homem) e afetou predominantemente homens jovens,porém a possibilidade de que a doença poderia alastrar-se para cidades onde o Aedesaegypti estivesse presente, levou a realização de vacinação em massa de quase um milhãode pessoas, nos distritos afetados. Isto representou o primeiro relato de FA na ÁfricaOriental por quase 50 anos. A incidência de febre amarela aumentou discretamente em1994 e 1995, comparada com os dois anos anteriores, ainda permanecendo mais baixa queas incidências relatadas antes de 1992.21

De novembro de 1994 até janeiro de 1995, o Gabão relatou sua primeira eclosão. O surtoiniciou com o tipo silvestre de FA em um campo de mina remoto na selva, porémespalhou-se rapidamente para aldeias fora da floresta, onde o mosquito A. aegypti estavapresente, indicando um artifício de transmissão pessoa-a-pessoa. Esta epidemia foiidentificada como FA de acordo com os resultados sorológicos e reação polimerase emcadeia, porém não houve isolamento do vírus. Subseqüentemente foram obtidos soros de37 pessoas que moravam na mesma região e que apresentaram sintomas compatíveis com aFA. Em dez, o RNA do vírus da FA foi obtido pela reação citada. A seqüência nucleóidede duas regiões do RNA, em três soros, diferiu daquela apresentada pela cepa Asibi de FAe a presença de um novo topotipo foi hipotetizada.57

No final de 1995, uma eclosão foi detectada na Libéria. O primeiro caso ocorreu em umsoldado nigeriano da Força de Paz da África Ocidental, instalada em Buchanan. No finalde 1995, 360 casos e 9 mortes foram notificados e um caso de febre amarela foiconfirmado em Serra Leoa. Campanhas de vacinação em massa administraramaproximadamente um milhão de doses de vacina contra FA em resposta a esse surto.

No Senegal, em 1995, ocorreu um surto do tipo intermediário de FA, matando pelo menos46 seres humanos dentre uma população exposta estimada em 9.000. Este surto foirapidamente interrompido pela realização rápida de uma campanha de vacinação (citadaem Fontenille).

Todos os surtos ocorridos na proximidade de zona de emergência, na savanaúmida, ou na savana seca, ao longo da genuína “zona de febre amarela”, quese estende do Senegal a Etiópia e Quênia. As populações rurais foram as mais

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afetadas e o vetor, nas fases iniciais, foi com freqüência, um mosquitoselvagem artropofílico (A. africanus, A. bromeliae, A. furcifer). As cidades,entretanto, não foram poupadas (por exemplo: Luanda, Angola, 1971; váriascidades do sudeste da Nigéria, 1987; Buchanan e Libéria em 1995).

Em muitos países, apenas certas partes de seus territórios estão expostos ao risco de surtosseveros. Entretanto, experiência em Gana, 1977-1979 e Nigéria, 1986-1987 mostra que afebre amarela pode ser transportada de um foco epidêmico a áreas distantes com diferençasclimáticas e de meio ambiente e lá produzir uma epidemia secundária, se encontraremcondições favoráveis.

A despeito da clara indicação do risco potencial de FA, não é reconhecido por todos comoproblema endêmico na África. Para a maior parte, apenas aglomerados de casos e surtossão registrados. Isto reflete a falta de sensibilidade dos relatos, como a transmissãoendêmica do vírus certamente deve ocorrer. Todavia, a potencialidade atual de infecçãodesta doença endêmica é difícil de ser estimada – veja Seção V.

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Tabela 4. Epidemias relatadas no período de 1994-1996 21 53 54 58

País Ano Casos Idade Sexo Local Período Ocupação Outros comentários

Angola 1998 37 Luanda (urbana) - 85% da população de Luanda foi vacinada como respostaBenin 1996 124 Atakora-Borgou Julho-Burkina faso 1984-1995 24 Sudeste - casos notificados com base apenas nos dados clínicos; eles ocorreram ao

mesmo tempo que um surto de hepatiteCameroon 1990 173 51% <5

79% <10Norte Crianças

Cameroon 1994 10 Prov. de Adamaoua Nov-Dez - surtos limitados devido a sua ocorrência dentro do período secoGabão 1994-1995 44 4% <15 Masc. de maior

idadeNoroesteÁrea de mina

Nov-Jan Madereiros - precedido de chuvas fortes

Gana 1993-1994 118 Masc. 67% Alto oeste: Distr.de Jiripa

Out-Mai

Gana 1996 27 Alto LesteGuiné 1987 5 Siguiri (periferia) - conectado a epidemia de MaliQuênia 1992-1993 54 33% <19 Masc. 65% Kerio Valley Set-Mar Masc jovem - primeira epidemia relatada do QuêniaLibéria 1995 360 Buchanan Novembro - cobertura vacinal em Buchanan alcançou 80% como respostaMali 1987 305 70% <15 Masc. 62% Próximo de

BamakoSet-Nov Crianças - em 1969 a imunização em massa protegeu os adultos

- Risco urbano: Aedes aegypti infectado foi encontrado em BamakoMauritania 1987 21 Sul-oeste Out-Dez - conectado a epidemia da Mali, porém coincidiu com uma epidemia de

Febre do Vale RifeNigéria ausente 1986-1992 18.94

050%, adultos em 1997,46% em 1991

Masc. 58% em1987,52% em 1991

Oju, Oyo, Kano,Kaduna, Bauchi,Ipetu-Iyesa

- a população como um todo era suscetível (por causa da vacinação regulare longo período da última epidemia)

Nigéria 1993-1994 152 9% <518% <15

Masc. 57% Estado de Imo Out-Jan

Nigéria 1994 1.227 Estado de Imo Set-DezNiger 1990 - espalhou-se a partir da epidemia na Nigéria. Primeiro surto daquele paísSenegal 1995 79 Masc. 53% Dist. Kounglel Out-Nov - 8.000 pessoas expostas. Foi conduzida imediatamente campanha de

imunizaçãoSerra Leoa 1995 33 Prov. Leste Nov-Dez - um simples caso de FA foi sorologicamente confirmado dentro de

semanas de surto de FA na periferia de Buchanan, Libéria (33 casossuspeitos)

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III.6. Fatores de risco

A distribuição dos casos por idade depende do estado imunitário da população nomomento do surto. Quando a população inteira está desprovida de imunidade natural ouinduzida por vacina, a distribuição de casos é paralela à distribuição geográfica (porexemplo: Nigéria, 1987). Por outro lado, quando a população vem sendo submetida a umaepidemia e/ou campanha de vacinação em massa durante os últimos anos, os adultos aindatêm alguma proteção e são relativamente menos afetados pela epidemia. Por exemplo, em1969, a população na área norte de Gana foi imunizada em extensa campanha, comoresposta a um surto de FA. Quando a FA ocorreu em algumas áreas, em 1977-1980, aepidemia envolveu principalmente crianças abaixo de 15 anos de idade, que eram muitojovens para sem imunizadas em 1969. Desta forma, 67% dos casos e 82% dos óbitos em1977-1980 ocorreram neste grupo etário. Fenômeno similar ocorreu em vários paísesafricanos, incluindo Burkina faso, 1983; Mali, 1987; Cameroon, 1990, onde 70% doscasos foram em crianças com menos de 15 anos de idade. Isto levou o Programa Ampliadode Imunizações a recomendar que a vacina contra FA fosse incluída na rotina em paísessob risco para a febre amarela.

As condições climáticas afetam a abundância do vetor e o período de circulação (o tempoentre a alimentação de sangue infectado e o tempo da primeira transmissão), o que é menorquando em altas temperaturas. As atividades humanas podem também influenciar atransmissão pela ação na abundância do hospedeiro, tanto negativamente (a caça demacacos e desta forma a redução do número de hospedeiros; controle do mosquito), comopositivamente (diminuição artificial dos locais de reprodução; superpopulação). As práticasnas florestas, tais como o desmatamento, podem aumentar a transmissão, por trazer osmosquitos que habitam o topo das árvores para o contato íntimo com o homem (Tabela 5).

Tabela 5: Fatores ecológicos que afetam a transmissão da febre amarela

Vírus - quantidade de vírus no início da amplificação do ciclo- virulência

Vetor - abundância- longevidade- trofismo- número de alimentações sangüíneas/dia- tempo de incubação do vírus da FA no vetor- competência do vetor

Hospedeiro Vertebrado - abundância- taxas de imunidade- suscetibilidade (duração, dimensão da viremia)

Clima - temperatura- umidade- duração da estação chuvosa

Comportamento humano - caça de macacos- criatórios artificiais para os vetores (jarros, pneus, etc.)- práticas florestais- crescimento populacional- urbanização- migração- inquietação política

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III.7. Epidemiologia nas Américas

Dois tipos de ciclos epidemiológicos têm ocorrido na América do Sul: o silvestre e ourbano. A última epidemia do tipo urbana ocorreu em 1928-1929, no Rio de Janeiro (oúltimo caso de febre amarela urbana foi notificado em 1942). As duas formas diferem naforma de transmissão: a forma urbana é transmitida pelo A. aegypti, enquanto a febreamarela silvestre é transmitida pela picada de um Haemagogus ou outro mosquito que sereproduz na floresta que foi previamente infectado por se alimentar em um hospedeirovertebrado infectado.49 Em 1949, os dez países mais afetados pela febre amarela urbana(Brasil, Bolívia, Guiana Inglesa, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Panamá, Peru,Suriname e Venezuela) desencadearam uma vasta campanha contra o A. aegypti,destruindo seus locais urbanos de reprodução, de forma que em 1965 haviam erradicado omosquito e a doença da maioria das áreas urbanas no continente.59 Mas o A. aegypti voltoua reinfestar a maior parte da América do Sul e Central e atualmente ocupa áreas adjacentesa estas áreas, onde a transmissão endêmica da febre amarela vem ocorrendo.53

A zona endêmica corresponde a florestas úmidas irrigadas por sistemas de grandes rios,onde o vírus da febre amarela está circulando “silenciosamente” entre os macacos, porém aemergência de casos humanos é rara.60 Ondas epizoóticas exaurem a população de primatassuscetíveis e cinco a dez anos podem ser necessários para a reconstituição de umapopulação de primatas não imune, suficientemente grande para permitir a transmissãorecorrente do vírus.

Nos últimos 25 anos, 115 casos em média de tem sido notificados anualmente na AméricaLatina. Desde 1990, cinco países americanos, têm relatado febre amarela: Brasil, Bolívia,Colômbia, Equador e Peru. A Bolívia e o Peru têm registrado 82% dos casos humanos(OPAS, 1998, Comunicação pessoal). Em 1995, o Peru relatou um surto do tipo silvestre,com 440 casos e uma taxa de mortalidade de 38%. Esse foi o maior surto na região desde1950. A febre amarela afeta principalmente pessoas não vacinadas que penetram a florestapara caçar, pescar ou extrair madeira e tornam-se infectadas através do ciclo silvestre –cerca de 80% do casos são relatados em homens adultos jovens que trabalham na floresta.Desta forma, a febre amarela na América do Sul pode ser considerada uma doençaocupacional.

Tabela 6: Distribuição por idade e sexo, dos casos de febre amarela na América doSul

País Ano 0-1 ano 1-15 anos > de 15 anos ProporçãoMasc:Fem

Bolívia 1997 0 13 87 2.9 : 1Brasil 1996-97 0 16 84 2.4 : 1Peru 1997 0 10 90 3.2 : 1Total 0 15 85

A circulação aparentemente baixa do vírus por um longo período nas Américas pode tersido devido as campanhas de vacinação em massa e ao controle do vetor. A situação poderepentinamente inverter-se como se observou no passado.61 O Aedes aegypti está presente

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em áreas urbanas nas Américas (incluindo parte do sudeste dos EUA).15 O Aedesalbopictus, o qual foi descoberto nas Américas no meado dos anos 80 e foi provavelmenteimportado da Ásia em pneus usados de carros,62 e que parece ter uma grande capacidade deadaptação, ocupa agora uma posição intermediária entre as galerias das florestas e as áreasurbanas infestadas com Aedes aegypti,60 e desta forma aumenta o risco de introdução dafebre amarela em ambientes urbanos.62

Referências sobre o aumento potencial de epidemias de FA na América Latina foramaltamente ressaltados em dois relatórios do Brasil. A transmissão do vírus da febre amarelafoi muito ativa na estação chuvosa no estado do Maranhão, no Brasil, em 1993 e 1994.63

Em 1993, de 932 pessoas examinadas no Maranhão, 70 foram positivas para FA,sorologicamente, histopatologicamente e/ou pela isolação do vírus; outros quatro casosforam diagnosticados clinicamente e epidemiologicamente. Em Mirador (17.565habitantes) a incidência foi 3.5 por 1000 pessoas, enquanto que em uma área rural de riscopara FA (14.659 habitantes), a incidência foi 4.2/1000 habitantes; 45,2% de 62 infectadosforam assintomáticos. Em 1994, 49 amostras de soro foram obtidas e 16 infectados foramconfirmados (dois pelo isolamento do vírus, dois por soroconversão e 12 por sorologia). Ainvestigação sugeriu que isto era o mais extenso surto de febre amarela nos últimos 20anos, no Brasil e foi relacionada a deficiência de vacinação.

O Aedes aegypti, após ter sido erradicado em 1954, reapareceu definitivamente em 1976-1977. Um segundo vetor Flavivírus, o Aedes albopictus tem estado presente no Brasil hácerca de 10 anos em alguns estados, incluindo São Paulo. A análise da distribuição decasos de FA entre 1972 e 1994 mostraram duas regiões epidemiológicas.64 Na primeiraregião, a área endêmica, o vírus da FA circula “silenciosamente” entre macacos e aemergência de casos humanos é rara. Na segunda região, a área epidêmica, ocorremalgumas epizootias de forma cíclica e os casos humanos podem ser numerosos. Nãoobstante, estes surtos são considerados epidemias “silvestres”, considerando que o A.aegypti não está envolvido. Da região amazônica, o vírus migra ao longo das galeriasflorestais dos afluentes do amazonas, de norte a sul. A epidemia da dengue aparece emtodos os estados e reflete a distribuição geográfica do A. aegypti. Recentemente, o A.aegypti foi encontrado no sul do estado do Pará, na região de Carajás, considerada umafonte de importância epidêmica da FA. Além disso, o A. aegypti no momento estáampliando sua área de distribuição, especialmente nas zonas suburbanas. Este vetorpotencial ocupa uma posição intermediária entre as galerias florestais, onde o vírus da FAcircula, e os aglomerados urbanos infestados por A. aegypti. Desta forma, a importância davigilância intensificada da situação epidemiológica da FA no Brasil é ressaltada.

III.8. A febre amarela na Ásia

Em 1934, Dudley estava realmente consciente a respeito da possibilidade da febre amarelase alastrar de sua área endêmica na África Ocidental para a costa da África Oriental e de lápara a Ásia.65 Assim, ocorreram epidemias no Sudão, em 1940,66 Etiópia em 1960-62,67 eQuênia em 1992-93,68 porém a febre amarela não alcançou a Ásia. As seguintes razões têmsido postuladas, porém nenhuma delas leva a uma explicação satisfatoriamente completa:1) a febre amarela nunca foi introduzida na Ásia, 2) os humanos variam quanto asuscetibilidade, 3) existe proteção cruzada entre flaviviroses, 4) o ciclo de manutenção é

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ausente, ou 5) existe variação na competência e/ou ação do vetor (C. Leake, 1997,comunicação pessoal).

III.8.1. A febre amarela não foi introduzida na Ásia?

Tem havido inúmeras oportunidades para a introdução e alastramento da febre amarela naÁsia. A abertura do Canal do Panamá, em 1914 trouxe os portos asiáticos a um contatomais direto com os locais antigos de epidemia da doença.32 As chances para a febreamarela ser introduzida na Ásia aumentou com o crescimento marcante no transporte aéreona década de 60. Duzentos mil passageiros por ano, em média, desembarcaram noaeroporto de Calcutá em 1982-1988 e com cerca de 25% dos passageiros não foraminspecionados quanto ao porte ou não de um certificado de vacinação contra a febreamarela, com validade.

III.8.2. O ser humano varia quanto a suscetibilidade?

Não existem evidências convincentes de diferenças quanto a suscetibilidade a FA. Asuscetibilidade a esta doença aparentemente baixa na população da Índia parece refletirproteção cruzada de outras flaviviroses. Dentro de 876 amostras de soro humano coletadasna Austrália, Ceilão, China, Java, Índia, Estados da Malásia, Ilhas Filipinas e Síria, em1937, apenas duas apresentaram proteção contra a febre amarela. Ambas eramprovenientes da Índia e, mesmo se pesquisando o máximo, nenhum dos doadores haviasido exposto a febre amarela.71

No 10º regimento de Infantaria durante as guerras Napoleônicas, dentre 408 oficiais quecontraíram febre amarela em Gibraltar, em 1815, após servirem na Índia, apenas quatromorreram, em contraste com 21 mortes em 55 homens que não tinham ido a Índia (taxas demortalidade de 1% e 38% respectivamente).77 Seguindo a libertação dos escravos nascolônias britânicas na Índia Ocidental, em 1838, centenas de milhares de trabalhadoresforam trazidos da Índia para as plantações de cana-de-çúcar. Os imigrantes indianos forampouco afetados pelos surto de febre amarela que ocorreu entre os vindos da Europa.73

As diferenças genéticas e raciais quanto a suscetibilidade merecem maiores análises. Osdeterminantes genéticos são conhecidos por afetar a patogenicidade dos flavivírusinfectantes, e a resistência ao vírus da febre amarela em ratos é determinada por um aleloautossomo dominante (Flv.) A prática genética tem sido mostrada também para influenciara resposta imunológica às flaviviroses em ratos. O papel dos fatores genéticos em respostashumanas a infecção por febre amarela é incerta. A literatura mais antiga faz referênciarepetidamente às diferenças raciais quanto a letalidade da febre amarela, com taxas maisbaixas em negros que nos brancos durante surto na África Ocidental, África Tropical eEUA.74, 75 É incerto se o aparente aumento de resistência dos negros reflete imunidadeadquirida ou é devido a fatores genéticos. No caso da dengue, os brancos tinham uma altaincidência da febre da dengue hemorrágica que em negros, durante a epidemia de 1981 emCuba, um achado que não pode ser explicado com base em uma diferença racial no campoda imunidade. A questão das diferenças raciais quanto a suscetibilidade a febre amarelaserá resolvida apenas pela realização de estudos sorológicos e epidemiológicos bemcontrolados durante de um surto que afete ambas as raças. (Monath, T.P. Comunicaçãoescrita, 1998).

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III.8.3. Proteção cruzada em Flavivírus?

Têm sido observadas reações sorológicas cruzadas entre flaviviroses que levam adificuldade no diagnóstico laboratorial e tem sido observada que a imunidade cruzada aoutras flaviviroses, influencia a suscetibilidade a outras infecções por flavivírus. Algumasmedidas de proteção podem estar associadas a anticorpos distribuídos entre as flavivirosesrelatadas distantemente.76

Um pequeno estudo da resposta a vacinação contra FA em soldados malásios, por volta de1960, mostrou que a maioria dos soldados tinha anticorpos anteriores à vacinação quereagiram de forma cruzada com as análises de anticorpos da FA. As taxas de resposta apósa vacinação foram iguais naqueles com e sem anticorpos prévios, porém os níveisalcançados de anticorpos foram mais baixos no anterior.77

Tem se pensado que possivelmente a imunidade da dengue protege contra a febre amarelaclínica, ou pela redução da viremia, decresce a possibilidade de um acometimentosecundário a uma chance seguinte de introdução.4 Entretanto, o teste de proteção em ratosnão deu suporte a sugestão de que um ataque de dengue protege contra febre amarela,considerando que se concluiu que o soro sangüíneo de um caso de dengue não continhacorpo imune a febre amarela.78 Entretanto, a proteção cruzada pode ser dependente do vírusespecífico que causar a infecção primária, o intervalo entre a infecção primária esecundária e os aspectos qualitativos e quantitativos da resposta imune heteróloga,incluindo a resposta imunológica celular.

III.8.4. Ciclo de manutenção ausente?

Na floresta virgem a febre amarela necessita de diferentes vetores nos seus ciclosintermediário e urbano. A perda de um elo pode causar a quebra do ciclo e abortar umaepidemia. O meio ambiente é dividido em “ninchos” que são ocupados por uma ou maisespécies de organismo. Uma espécie é tão adaptada ao seu nincho no seu habitat naturalque torna-se contrária a sua substituição por outra raça emigrante.65 Na zona de emergênciada África Oriental as cepas de Aedes bromeliae encontradas foram consideradas como nãopicantes ao homem. Desta forma, o elo entre o ciclo de manutenção da floresta e um ciclourbano Aedes aegypti-homem estava quebrado.79 Por outro lado, por volta de 1929, Dingere sua equipe relataram a transmissão da febre amarela em Java, transmissão esta com aparticipação do Aedes (Stegomyia) albopictus,12 que tem o potencial de preencher o vazioentre a floresta e os ciclos urbanos de febre amarela.80 O A. albopictus é encontrado desdeo leste de Madagascar, através da Ásia, ao Japão, Coréia e China Setentrional.81 Além domais, existe uma população abundante de Macacus rhesus, o qual é extremamentesuscetível ao vírus, na planície de Indus e Ganges. O M. sinicus é também suscetível, emDeccan (sul do Rio Godavari).12 Desta forma, não existe razão definitiva para ocorrersolução de continuidade na manutenção dos ciclos na Ásia.

III.8.5. Variação no modo de ação e competência do vetor?

As cepas do A. aegypti podem ser vetores menos eficientes do vírus da febre amarela queas africanas ou americanas.4 Os experimentos de Hindle, em 1929, mostraram que uma

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cepa indiana de A. aegypti era um vetor menos efetivo que as cepas africanas dosmosquitos, em relação a uma cepa do vírus em questão.82 Porém os estudos de Aitken eTabachnick mostraram populações asiáticas de A. aegypti como melhores vetores que aspopulações da África Ocidental.83 Também foi mostrado por Miller et al, que na presençade alta densidade populacional, um mosquito vetor incompetente pode iniciar e manter atransmissão do vírus, resultando em epidemia.84 A incompetência do vetor, desta forma,torna-se menos sustentável como justificativa para a ausência da febre amarela na Ásia.

Em resumo, não é conhecida porque a febre amarela nunca se espalhou na Ásia, porém nãoexiste evidência que demonstre que isto não poderia ocorrer. Todos os países do sudeste daÁsia deveriam se certificar que pessoas oriundas da América Latina e países africanos sobrisco para a febre amarela tenham certificado de vacinação contra a febre amarela comprazo de validade em vigência.

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IV. Custo/Benefício da vacinação contra a febre amarela

As vacinas recomendadas pelo PAI, acredita-se, são uma das maiores intervenções decusto/benefício para a sobrevivência de crianças, a um custo entre $ 10 e $15 por cadavacinação. O Grupo Técnico de Imunização OMS/UNICEF na África recomendou, em1988, a incorporação da vacina contra a febre amarela na rotina dos programas deimunização de crianças, em países sob o risco para febre amarela e o Relatório deDesenvolvimento Mundial do Banco Mundial, em 1993, também endossou fortemente aadição da vacina contra a febre amarela ao PAI dos países sob risco.15

A vacina contra a FA inicialmente apresentava uma pobre termoestabilidade. A melhoriadesse fator tem fornecido um produto cuja vida total é em torno de dois anos, a umatemperatura de –20ºC ou +4ºC. Em 1995, de onze vacinas fabricadas aprovadas pela OMS,sete eram produtos que alcançaram estabilidade padrão.86 Uma atualização sobre essasituação será discutida em oficina.

Existe apenas uma publicação de análise de comparação a respeito do custo-benefíciosobre a vacinação preventiva da febre amarela e as campanhas emergenciais de vacinaçãoem massa, realizada por Monath e Nasidi (1993). Esta análise foi feita para a Nigéria sobhipótese conservadora da cobertura e eficácia da vacina. Os modelos usados são explicadosem detalhes na publicação “Deve a vacina contra a febre amarela ser incluída noPrograma Ampliado de Imunização na África? Uma análise de custo-benefício para aNigéria”.87 Usando hipóteses baseadas em dados de outros países africanos, o custo de seadicionar a vacina contra a febre amarela ao PAI existente, foi estimado em U$ 0,65 porcriança totalmente imunizada, enquanto que o custo da vacinação emergencial foi estimadoem U$ 7,84/pessoa. Para uma epidemia de dimensão moderada, o custo-benefício daimunização emergencial em massa para o controle de epidemias hipotéticas da febreamarela era duas vezes mais alto que o do PAI. Entretanto, a eficácia do PAI foi sete vezesmaior em termos de prevenção de casos e mortes.87

Na Gâmbia, a vacina contra a febre amarela foi adicionada ao PAI em 1979, seguindo-seuma campanha de vacinação em massa de grande sucesso, na qual 97% da populaçãoacima de seis meses de idade recebeu uma dose. Não houve relatos subsequentes de febreamarela naquele país. A adição da vacina contra a febre amarela não aumentousignificativamente o custo por dose de imunização. De acordo com o custo estimado doPAI e sem vacinação contra a febre amarela, a média de custo total por dose de vacinacontra a FA teve uma diferença de apenas U$ 0,01 (adicionando o custo da vacina contraFA ao custo total do PAI e tirando-se a média disto sobre todas as doses de vacinasaplicadas).88 Entretanto, o custo médio por CRIANÇA obviamente decresceu com a adiçãode uma outra vacina. Preocupações têm surgido a respeito da disponibilidade dosprogramas nacionais de imunização e tem sido ressaltada a necessidade de apoiocontinuado de doadores, identificação de outros mecanismos de financiamento, oureconsideração de política direcionada favoravelmente a implementação e manutenção dacobertura vacinal.85 A integração da vacina contra a FA ao PAI necessita ser feita dentro docontexto de reforço aos programas de imunização em geral, em muitos dos países afetados,onde a atual infra-estrutura para o programa de rotina é deficiente.O custo das campanhas de vacinação preventiva (como oposto a campanhas de respostadiante de um surto) é desconhecido. A promoção crescente de campanhas de vacinação

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contra o sarampo levanta a questão para a integração da vacina contra FA nestas. Exalte-seque a maioria das campanhas conduzidas nas primeiras décadas dos programas deimunização contra FA usaram a escarificação ou equipamento injetor jet. Tais métodos nãosão mais recomendados; em particular a OMS não recomenda o uso de injetores à jatodevido a sua dificuldade em garantir que eles são livres do risco de transmissão deinfecções via sangüínea. As campanhas de vacinação em massa usando agulhas e seringasautodestrutíveis são de maior custo e talvez requeiram mais recursos humanos. Se a vacinacontra FA for incluída nas campanhas contra o sarampo, as questões sobre a vacinaçãorepetida poderiam também ser levantadas. Para o controle/eliminação do sarampo,campanhas seguidas poderiam ser necessárias a cada cinco anos (ou mais freqüentemente,dependendo da cobertura do programa de rotina). A vacinação contra a FA não necessitaser repetida, embora os dados sobre o potencial de quaisquer eventos adversos sãodeficientes.

As campanhas de imunização nos países mais pobres tendem a envolver uma substancialimportação de equipamento de rede de frio, suprimentos, veículos e assistência técnica depaíses desenvolvidos, a fim de alcançar um considerável marco de cobertura, dentro de umcurto período de tempo. Estes programas nestes países são vulneráveis a defeitosapresentados por equipamentos e veículos e de acesso limitado às fontes de financiamentonecessárias a cobertura dos custos decorrentes da operacionalização neste nível deatividade. Os aumentos rápidos das taxas de cobertura são, algumas vezes, seguidos porperíodos de baixa atividade de imunização em alguns países, demonstrando a necessidadede uma estratégia sustentável para a imunização no futuro.85 As imunizações em massarequerem um esforço bem coordenado e planejado por parte das autoridades, promoçãosocial intensiva e um forte gerenciamento.89

O custo da adição da vacina contra FA aos programas de imunização (vacinação de rotinade crianças e/ou campanhas preventivas em áreas de alto risco) está relacionadoprincipalmente ao custo da vacina ($ 0,12 a $ 0,25 por dose) e ao armazenamento edistribuição da injeção (em torno de $ 0,13 por injeção). Em 1995, foi estimado que paraabastecer com vacina contra a febre amarela os (então) 31 países sob risco, com umapopulação combinada de cerca de 18 milhões de crianças, poderia custar cerca de quatro acinco milhões de U$ dólares por ano (S. Robertson, relatório de viagem não publicado,1985). Em virtude da vacina contra a FA poder ser administrada simultaneamente com asvacinas do PAI, sua aplicação não deve requerer uma visita extra ao centro de saúde, o quereduz em muito os custos totais. Na prática, entretanto, os trabalhadores da saúde emmuitos países insistem em administrar a vacina contra a FA em injeção separada, emcriança que já irão receber duas vacinas injetáveis (por exemplo aquelas que são levadastardiamente para a aplicação do DTP e, consequentemente, irão receber DTP e vacinacontra o sarampo no mesmo dia). As mães são, então, solicitadas a retornarem em umaoutra ocasião para a aplicação de vacina contra a febre amarela, aumentando os custos doprograma, como também reduzindo a cobertura, porque muitas delas não retornarão.

Como discutido na Seção 6 e Tabela 9, a atual cobertura com vacina contra FA, na maioriados países que administram esta vacina, é inadequada para a prevenção de epidemia. Em1995 um surto no Senegal ocorreu quando era relatada uma cobertura de 46% (citado em47); e no mesmo país, em 1967, ocorreu outra epidemia, a despeito da apresentação deníveis de cobertura de 57% em crianças menores de 10 anos de idade.102 A prevalência da

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imunidade em humanos necessária para prevenir uma epidemia tem sido estimada entre 60e 90%, dependendo da taxa de picada e competência do vetor.87

Uma estratégia que permite a administração da vacina contra a FA usando a mesma seringacom a vacina contra o sarampo não reduziria apenas os custos (o custo de armazenamentodo material para injeção dobra o custo de cada dose de vacina contra o sarampo ou contraFA); poderia também aumentar a cobertura. Um estudo em Mali usou uma vacinacombinada, na qual a 17D e a vacina contra o sarampo de cepa Schwarz foram liofilizadasjuntas,91 e a soroconversão de ambos os componentes foi alta. Uma preparação combinadade vacina contra o sarampo e contra FA facilitaria o alcance de altas coberturas, porém ofato de que a comercialização seria restrita a países sob risco para FA, pode tornar suaprodução não atrativa para os fabricantes. Sua distribuição poderia também ser complicadaem países, nos quais apenas parte de seu território está sob risco para FA, de forma que oscentros de saúde em algumas áreas obteriam a vacina antigênica simples contra o sarampo,enquanto outras necessitariam da preparação combinada.

Estudos realizados em Costa do Marfim e Cameroon mostraram que a vacina contra FAmisturada com vacina contra o sarampo imediatamente antes da administração, produziutaxas de soroconversão similares, como quando foram administradas separadamente.92, 93

Entretanto, nestes estudos, os pesquisadores administraram a mistura reconstituída davacina no espaço de uma hora, não após várias horas, como ocorreria na rotina de umaclínica de imunização.

Os dados disponíveis sobre a estabilidade da vacina contra FA misturada com a vacinacontra o sarampo e mantida por várias horas, são insuficientes,94 A vacina contra a FAreconstituída retém potência por cerca de três horas se mantida no gelo, porém perdepotência muito mais rapidamente se for mantida em temperatura ambiente. Devido a isto,torna-se essencial mantê-la em gelo. Seria também necessária a adoção de precauçõesestritas para prevenir a contaminação bacteriana. Também necessitamos de dados arespeito da possibilidade de reações adversas causadas pela mistura de vacinas dediferentes fabricantes. A política do PAI/OMS não recomenda a mistura de vacinasdiferentes em uma mesma seringa antes da administração.134

A análise do custo-benefício deve também considerar os fatores que afetam a eficácia esegurança da vacina. Por razões teóricas, a vacina contra a FA não é recomendada paramulheres gestantes, embora os benefícios se sobreponham aos riscos na ocorrência de umsurto. Um estudo feito na Nigéria mostrou uma reduzida soroconversão desta vacina emmulheres grávidas.87 Também não é recomendada para pessoas infectadas pelo HIV,sintomáticos ou outros indivíduos imuno-deprimidos.69 Um recente estudo mostrou umaresposta baixa a vacina contra FA por crianças infectadas pelo HIV, com idade de 7-14meses, em Costa do Marfim. Apenas 17% de 18 crianças infectadas pelo HIV responderamsorologicamente de forma adequada, comparado com 74% de 54 crianças não infectadaspelo HIV.133 As implicações da infecção pelo HIV para a vacinação em massa contra a FAem áreas de alta prevalência de HIV necessitam ser avaliadas.

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V – Vigilância

V.1. Definição de vigilância

Vigilância e a rápida resposta ao tratamento da doença identificada constituem o centro damedicina preventiva. Um programa de vigilância da doença infecciosa bem planejado ebem implementado pode proporcionar uma forma para detecção da quantidade anormal deocorrência da doença, documentar geograficamente e demograficamente o alastramento deum surto, estimar a magnitude do problema, descrever a história natural da doença,identificar fatores responsáveis pela emergência, facilitar pesquisas epidemiológicas elaboratoriais e avaliar o sucesso dos efeitos da intervenção específica. A efetividade davigilância depende da velocidade da informação e análise dos resultados.10

O monitoramento dos fatores, tais como crescimento e migração populacional, abundânciado vetor (por exemplo: o efeito do alastramento do vetor potencial da febre amarela, Aedesalbopictus, nas Américas, incluindo os EUA), desenvolvimento de projetos que interferemno meio ambiente (por exemplo, o desmatamento no Brasil), e os fatores naturais do meioambiente (temperatura e chuvas: por exemplo, o aquecimento global e os efeitos do “ElNino”) é um componente essencial de vigilância. Estes fatores podem influenciar tanto oalastramento da febre amarela, como a efetividade dos esforços para controlá-la.

Os relatórios oficiais não fornecem um quadro acurado da incidência ou distribuição dadoença. A evidência de atividade obtida pelo exame sorológico é também muitoincompleta ou desatualizada.4 Os casos notificados à OMS mostram apenas a presença dovírus e número total de casos bastante subestimado.49 Em sete estudos epidemiológicos,realizados durante surtos de febre amarela nos últimos 25 anos na África, a morbidade emortalidade foram constantemente sub-notificadas em 10 a 500 vezes.61 A maioria dasinfecções brandas não são detectadas, o que explica as altas taxas de casos fataisapresentada nestes relatórios.49

Apenas experiências limitadas têm sido feitas para definir a incidência de infecçãoendêmica da febre amarela. Na Nigéria (1970-71), um diagnóstico laboratorial da FA foifeito em dois (1%) de 205 pacientes com icterícia hospitalizados em áreas sem atividadeepidêmica.95 Usando dados de exames sorológicos na Nigéria e uma proporção de infeção :doença de 7:1, a incidência anual de infecção evidente foi estimada entre 1.1 e 2.4 por1000 habitantes, e a morte por febre amarela entre 0.2 e 0.5 por 1000.87 Enquanto indicamque a febre amarela endêmica pode ser uma causa “silenciosa” de significante morbidade,os níveis de incidência são 25 a 50 vezes mais baixos que aqueles ocorridos duranteepidemias e estão, então, abaixo do limiar de detecção pelos sistemas passivos devigilância existentes. A continuada atividade da FA no Quênia após a epidemia de 1993detectada pela vigilância ativa, auxilia esta teoria. Parece que a atividade endêmica dafebre amarela é geograficamente focal e que varia consideravelmente de ano a ano, porémque anualmente causa milhares de óbitos não registrados na África Ocidental. Istoproporciona uma forte razão para a imunização preventiva, porém empobrece ofornecimento de dados de exames sorológicos ou vigilância.{Monath, T. P. Comunicaçãoescrita, 1998}.

A vigilância pode assumir muitas formas, cada uma tendo vantagens e desvantagens(Tabela 6). Embora a maior parte das infecções por FA não cause icterícia, este sinal é o

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mais fácil, no qual se baseia o relato de caso. A maioria dos países tem um sistema denotificação de casos de hepatite, ou icterícia, o qual pode ser adaptado para armazenarinformação sobre a ocorrência de suspeita de febre amarela. Uma taxa incomum demortalidade alta entre casos de icterícia deve indicar a possibilidade de um surto de febreamarela.

Para uma vigilância efetiva da FA, as seguintes medidas são essenciais: identificação depacientes suspeitos; investigação imediata de cada caso suspeito com coleta de amostraclínica apropriada; transporte das amostras do campo ao laboratório em caixas frias; testeslaboratoriais altamente confiáveis; remessa de espécimes de forma apropriada, alaboratórios de alto nível, para sem submetidas a testes adicionais quando indicados, e umrápido retorno ao nível distrital e nacional, para a adoção de medidas de controle, incluindocampanhas de imunização em massa,15 em tempo hábil. Algumas dificuldades encontradasna implementação dessas medidas estão descritas na revisão do sistema sentinela devigilância do Quênia, mais adiante.

A vigilância ativa toma a forma de contatos regulares pelo pessoal da equipe com acoordenação do centro de saúde, e/ou inspeção periódica casa-a-casa, o que pode fornecerinformação mais completa a respeito da incidência e fatores de risco da FA. A vigilânciaativa pode ser particularmente indicada para a zona ecológica de emergência (florestaúmida). Uma inspeção sorológica anual de crianças jovens pode também fornecerinformação importante sobre a circulação do vírus da FA (considerando que a maioria dasinfecções são sub-clínicas). Inspeções conduzidas durante a estação seca podem detectarqualquer aumento da soropositividade a partir da última estação chuvosa, ajudando aprever um perigo de maior aumento para os anos seguintes. A vigilância de anticorpos FAem macacos pode também fornecer evidência de circulação do vírus (Apêndices III, IV eV). Devido a uma associação entre o aumento da FA e surtos na África Ocidental, osvetores têm sido monitorados pelo Instituto Pasteur no Senegal e Costa do Marfim.

Para melhorar a vigilância, a OMS AFRO tem desenvolvido uma oficina de treinamento eroteiro de campo para a equipe de nível distrital na vigilância de doenças alvos do PAI,com evidência para a poliomielite, sarampo, tétano neonatal e febre amarela. Uma série deoficinas de laboratório sobre o diagnóstico da FA foi realizada na região africana nos anos90, para os países de língua inglesa e francesa (Dr. S. Robertson, relatório de viagem nãopublicado, setembro, 1995). As ações para fortalecer a rede de laboratório para a FA têmavançado a partir do sucesso do programa de rede de laboratório da OMS. A OMS estácorrentemente revisando seu material de referência para a vigilância e tem desenvolvidodefinições de casos sugestivos, tipos de vigilância, a análise de dados e o número mínimode informações, e formulários de investigação de casos (Apêndice).

Considerando que uma das principais armas da vigilância da FA é a detecção precoce desurtos, o treinamento apropriado e a disponibilidade de recursos de prontidão e respostadiante de surto são complementos essenciais para a vigilância. A resposta ao surto consistede imunização em massa localmente, com a máxima extensão possível às áreas adjacentes.Dados sobre a taxa de ataque em idade específica auxiliam na decisão do grupo etário a serincluído na vacinação em massa. A OMS mantém um estoque emergencial de vacina quepode ser disponibilizado rapidamente quando ocorrer um surto. Um especialista emcontrole de vetor deve também ser consultado para determinar as medidas específicas decontrole do mosquito a serem indicadas.

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Em adição a vigilância da doença, o monitoramento da cobertura vacinal também necessitade aperfeiçoamento. Dados a respeito da incidência de FA e cobertura vacinal têm sidoincluídos no sistema informatizado de monitoramento do PAI da OMS desde 1991. Acomparação da cobertura da vacina contra FA com a cobertura da vacina contra o sarampopode mostrar oportunidades perdidas em imunização que podem ser causadas porproblemas de suprimento da vacina e/ou pelo fato de se administrar múltiplas injeções emum mesmo dia.

Na América do Sul, a vigilância de rotina para FA tem sido aumentada pela revisãohistopatológica de espécimes de fígado coletados pós-morte de pacientes que faleceram emseguida a uma doença febril aguda.15 O “viscerótomo” foi inventado por Rickard em 193035

para permitir uma remoção rápida e conveniente de amostras de fígado por pessoasleigas.96 De 1.500 espécimes de fígado guardados em 1931 e 13.733 obtidas em 1932, esteprograma foi expandido em 1940 a mais de 30.000 viscerotomias por ano no Brasil apenas.Em 1949 mais de 400.000 amostras de fígado foram coletadas e examinadas. Este serviçode viscerotomia foi logo expandido para a Bolívia e Colômbia. Os exames patológicosconfirmaram os resultados dos testes de soroproteção, porém enquanto estes últimosrevelaram foco passado ou potencial,35 a vantagem do exame de fígado é que ele revelaatividade focal de FA. A vigilância continua se baseando na viscerotomia na América doSul. Porém mesmo com a vigilância pós-morte, é estimado que apenas uma pequenaproporção de casos de febre amarela é detectada.10 Os países das Américas notificaram2.238 casos à Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) entre 1965 e 1984. Estequadro, o qual serve de base para a maioria nos resultados de viscerotomia, fornece apenasuma idéia incompleta da real incidência da doença.97

A OMS não tem efetivado a vigilância histopatológica na África porque os pacientesfalecem mais em residência e as famílias são relutantes em dar consentimento para arealização de uma autópsia.12

Na região africana, até recentemente, o meio diagnóstico da FA era pela sorologia (RFC,IH) em cultura de células ou em ratos. Em adição, o trabalho era feito pelo isolamento dovírus, novamente encontra a cultura celular ou em ratos. Estes testes além de demoradosapresentaram vários problemas de reações cruzadas com numerosas flaviviroses na África.Atualmente estão sendo adotadas técnicas para detecção de IgM, as quais são mais rápidas,mais sensíveis e específicas, mesmo na presença de outras flaviviroses. Foram utilizadasem 1995, durante o surto da Libéria. Embora vários laboratórios tenham a capacidade derealizar o teste de IgM Elisa, ele não tem sido largamente utilizado. Como foi demonstradona experiência do Quênia, a vigilância conduzida por laboratório é limitada pela distância enão apresenta um custo-benefício tão bom como uma vigilância epidemiológica/morbidadebem organizada, incluindo o diagnóstico laboratorial. O potencial do diagnósticolaboratorial é apenas alcançado quando está integrado com um sistema clínicoepidemiológico confiável e fidedigno (Tomori O. Comunicação pessoal, 1998).

V.2. Vigilância sentinela da febre amarela no Quênia98

Embora tenham sido notificados surtos periódicos de febre amarela na África Orientaldesde 1940, o primeiro relatado no Quênia iniciou em setembro de 1992 e continuou atémarço de 1993. A vigilância sentinela foi estabelecida após este surto, inicialmente

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envolvendo 13 centros de saúde em Vale Rife, e expandindo-se até alcançar atualmente onúmero 43; Uma unidade de apoio epidemiológico foi estabelecida no laboratório doInstituto de Pesquisa Médica do Quênia (IPMQ) para servir de ligação entre a possívelocorrência de doenças no campo e a promoção de diagnóstico em laboratórios distantes.99

A equipe de vigilância normalmente consiste de pessoas treinadas localmente em serviço esupervisionadas por um ou mais epidemiologista. Suas tarefas são a coleta de espécimesque serão enviados aos laboratórios para confirmação da suspeita diagnóstica. Facilitaçãodo transporte adequado e um meio de comunicação rápida são essenciais para ainvestigação e controle de surtos. Em julho-agosto de 1997, foi realizada uma revisão dosistema.98 e os achados de importância estão aqui resumidos.

V.2.1. Objetivo da vigilância sentinela do Quênia

Aperfeiçoar a habilidade na detecção, diagnóstico e prevenção de surtos de febre amarelano Quênia (e região da África Oriental) através de programas de treinamento e educaçãoem saúde que aumentem a consciência sobre a doença, aperfeiçoar a detecção pelo examehistopatológico, promover rápida resposta e planejamento e estimular a iniciativa deprecauções de isolamento para casos suspeitos, através de:

• aperfeiçoamento do conhecimento e aumento da consciência sobre a febre amareladentro da comunidade médica do Quênia e dos trabalhadores dos centros de saúdepública;

• implementação de uma série de estações sentinelas equipadas para coletar amostras eenviá-las a laboratórios apropriados para análise pelo exame patológico e técnicasimunohistoquímicas;

• aperfeiçoar as capacidades diagnósticas do IPMQ para febres virais hemorrágicas eoutras doenças virais.

V.2.2. Definição de caso de febre amarela para vigilância

Pacientes apresentando pelo menos dois dos cinco sintomas ou sinais que seguem, devemser notificados como suspeitos de febre amarela e uma investigação do caso deve serlevada adiante:

1. Febre: >38C ou 100.4ºF

2. Icterícia: olhos amarelos, bilirrubina sangüínea elevada, bilirrubina na urina.

3. Hemorragia: vômitos sanguinolentos ou em borra de café, sangramento nasal

persistente, sangramento gengival ou melena.

4. Encefalopatia: confusão, desorientação, sonolência acentuada, convulsões.

5. Problema renal: diminuição da diurese, proteinúria, sangue na urina.

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Tabela 7: Métodos de vigilância para a febre amarela

Método Vantagens Desvantagens Exemplos

Notificação de Caso (vigilânciapassiva, rotina)

- indica a presença do víruse atividade da febreamarela na área

- sub-notificados/ ossistemas passivossubestimam a verdadeiraincidência da doença em10 a 250 vezes e aincidência da infecção emcerca de 20 a 5.000 vezes

- atrasos em média de 2meses na África

- diagnóstico clínico difícil

- 34 países presentemente sobrisco – ver anexo II

Monitoramento da coberturavacinal

- dá idéia do desempenho doprograma

- baixa cobertura alerta parao risco de uma epidemiapotencial

- monitora dasoportunidades perdidas

- essencial um bom econfiável sistema denotificação

- apenas 31% dos paísesrelataram a cobertura parao PAI em 1995

A OMS fornece um sumárioanual do PAI

Vigilância sentinela - pode melhorar a qualidadedos dados

- se é focal em um país,podem ser concentradosrecursos na área afetada

- alto custo- necessita laboratório- não é de fácil integração às

atividades governamentaisde saúde pública existentes

- os locais de atividade daFA são imprevisíveis

Quênia, 1993 – (Vale Kerio)

Revisão de registro hospitalar - dá uma idéia da incidênciahospitalar e distribuiçãogeográfica da FA

- nem todos os pacientes sãohospitalizados

- influência da seleção

Nigéria 1994

Exame casa-a-casa - dá uma estimativa dasproporções de incidênciapor sexo e idade

- autópsia verbal:dificuldade de distinçãoentre a FA e doenças comsintomas similares

- influência da informação

Nigéria (aldeia Obibi, 1994)

Exame sorológico - revela foco passado oupotencial

- dá uma idéia do estado deimunidade da população eda circulação da febreamarela na área

- o uso do teste IgM poderevelar atividade de FArecente

- reações cruzadas comoutras flavivirosesconfunde o resultado

África 1931-1935 (auxiliada adelinear as fronteiras da endemiade febre amarela)

Viscerotomia - exames patológicosconfirmam os testes desoroproteção

- detecta casos de febreamarela não confirmados eatípicos

- não muito sensível- a maior parte dos casos

fatais é notificada- não obteve sucesso na

África, onde os registrosdos óbitos e práticasfunerais são pobrementecontroladas

- América do Sul, de 1930até atualmente

- Os países das américasnotificaram 2238 casosentre 1965 e 1984.

Exame entomológico - confirma a transmissão dovírus no mosquito

- limitado a pesquisas nofoco enzoótico

- o isolamento do vírus daFA do vetor correlacionacom surtos de FA emhumanos/ pode alertar parao aumento do risco

- necessita alto nível deesforço para coletarnúmero adequado demosquitos adultos

- pode não ajudar os serviçosde saúde pública namelhoria das atividades decontrole, especialmente nasáreas rural e da selva

- Costa do Marfim, 1982- Senegal, 1993 monitorou

rotineiramente na área deKedougou, Senegal, desde1976

- Burkina faso 1983-86

Exame de macaco - determina a presença dafebre amarela e fornece umíndice quantitativo da taxade transmissão do vírus

- a epizootia pode precederuma epidemia

- não é prático em largaescala

- fundamento ecológico: osmacacos necessitam sermortos

- Colômbia 1936, 1942Macacos sentinelas têmsido usado para detectaratividade da febre amarelasilvestre na Uganda.

- Trindade 1988-1989- Senegal 1993

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V.2.3. Sumário da linha de controle do Quênia7

De acordo com o Ministério da Saúde do Quênia, publicado na brochura “Manual deCampo para a Vigilância da Febre Amarela”, um serviço de saúde escolhido comocentro sentinela de vigilância, coleta amostras de pacientes que apresentem-se dentro dadefinição de caso de vigilância. O soro é separado, estocado, congelado e transportado parao IPMQ (de acordo com a linha de controle, o soro deve ser mantido congelado, mesmodurante o transporte), pelos serviços de correio ou entregador pessoal. Todos os casospositivos são, mais tarde, buscados e se o paciente ainda estiver vivo, uma amostra écolhida nesse período de convalescença. É preenchido completamente um “Formulário deInvestigação de Caso de Febre Amarela” e enviado junto com a segunda amostra de soro.7

Qualquer caso suspeito de febre amarela deve ser notificado ao Serviço Médico do Distrito(SMD), dentro de 24 horas. O SMD deve auxiliar o centro de saúde no transporte doespécime sangüíneo ao IPMQ, acompanhar a evolução do caso, buscar por outros casos naárea afetada e notificar o caso ao Serviço Médico da Província.7

O Médico do Serviço Público da Província promove o apoio e supervisão ao distritoquando necessário, incluindo transporte de espécimes e auxiliando na investigação desurtos. O Ministério da Saúde realiza análises periódicas e retroalimentação com respeito atodos os casos ocorridos no país, acompanha o resultado de casos e fornece os resultadoslaboratoriais ao MSPP e SMD. O Centro de Pesquisa de Vírus no IPMQ processa e forneceos resultados ao Ministério da Saúde e retroalimenta o serviço de saúde que enviou oespécime.7 Todas as amostras de soro são retestadas e confirmadas pela Divisão deDoenças Infecciosas Transmitidas por Vetores, em Fort Collins, EUA.

V.3.4. Achados da revisão

O sangue é coletado de alguns pacientes pelo serviço de saúde sentinela (em umaproporção desconhecida daqueles que se enquadram na definição de caso clínico) e asamostras do soro são mantidas congeladas nos laboratórios. Por causa das dificuldades noestabelecimento de uma rede de frio reversa a equipe de vigilância do IPMQ trabalhaequipada com gelo seco ou nitrogênio líquido, coleta as amostras (o período de tempoentre a coleta e o transporte pode ser de meses).

O sistema de vigilância é principalmente de responsabilidade do IPMQ, o qual faz oseguimento das amostras positivas, busca por outros casos nas áreas afetadas e notifica aocentro de saúde e Ministério da Saúde. A equipe de vigilância, que normalmente consistede um epidemiologista e um motorista, porém algumas vezes um técnico de laboratório,também reabastece os “kits de febre amarela” (equipamento para coleta de amostras)durante suas visitas irregulares.

Entre 1993-1995 apenas uma quantidade de cinco amostras mensais foram obtidas e em1996 apenas duas amostras foram coletadas durante todo o ano. O custo foi cerca de Ksh20.000 (Ksh 4.000, US$ 80 por amostra coletada), o que é considerado muito alto.

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Tabela 8: Atributos do sistema de vigilância da febre amarela no Quênia

Atributo Comentário

Utilidade Capacidade de contribuir para a prevenção e controle da FA -Simplicidade Refere-se a estrutura e facilidade de operação; considera o fluxo de

informação e linhas de resposta+

Flexibilidade Habilidade de se adaptar as necessidades de mudança de informação oucondições operacionais com um pequeno custo adicional, tempo eequipe

+

Aceitabilidade Reflete disposição de indivíduos e instrutores em participar +Valor preditivo positivo Proporção de pessoas identificadas como casos que atualmente têm a

condição sob vigilância-

Representatividade Habilidade de descrever acuradamente a ocorrência de FA através dotempo e sua distribuição na população e, então, a habilidade degeneralizar achados através dos dados da vigilância

-

Reflete a velocidade ou retardo entre as etapas em um sistema devigilância

-

+ = Bom; - = Necessita melhorar

Os resultados de entrevista com os profissionais da saúde nos locaissentinelas, em agosto de 1997, mostraram que:

1) A vigilância da febre amarela é considerada de importância em virtude da altamortalidade da doença. É potencialmente útil, porém devido a participação variável eatrasos do sistema de vigilância, a implementação rápida das medidas de prevenção econtrole não pode ser gerada com rapidez.

2) O sistema é, por outro lado, simples e flexível, porém necessita de rede de frio paratransporte das amostras e depende de confirmação diagnóstica. O fato de que o sistemanão é integrado com outros serviços do Ministério da Saúde torna difícil de se manter amotivação da equipe. Entretanto, para algumas técnicas, como a detecção por antígeno,ELISA, RPC e amostras sorológicas, os requisitos da rede de frio são muito reduzidos.

3) A equipe têm interesse no objeto, julga importante a vigilância da febre amarela comimportância, porém necessita de melhor treinamento no reconhecimento de casossuspeitos de FA e no uso do manual de campo.

4) O Vetor Preditivo Positivo da definição de caso é baixa, por causa da sua extensão esimilaridade dos sintomas com muitas outras doenças infecciosas comuns na área.

5) A representatividade é pobre devido as poucas amostras coletadas, porém tambémdevido a notificação com regularidade por parte apenas de uma menoridade de serviçosde saúde.

6) Presentemente o sistema é muito lento no fornecimento de informações de utilidadepara as atividades de controle.

Baseado na revisão da vigilância sentinela do Quênia, uma série de recomendações foramfeitas para aperfeiçoamento.

Um aspecto importante do diagnóstico clínico é a definição de caso. Para uma vigilânciaefetiva a definição de caso mais extensa possível deve ser usada. A definição de caso paraa vigilância da febre amarela no Quênia é muito complexa e necessita ser substituída poruma forma mais extensa – para a febre amarela poderia consistir dos três maiores sintomas:febre, icterícia e hemorragias.

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O manual e os formulários de investigação de caso deveriam ser simples o suficiente paraserem compreendidos facilmente por diferentes grupos da equipe de saúde, com diferentesformações educacionais.

É necessário o treinamento contínuo, para promover um desempenho de dedicação aoserviço. Cada Serviço Distrital de Saúde tem um “Coordenador de Recursos Humanos(CRH), cuja responsabilidade é coordenar todos os treinamentos e que pode atuar comofacilitador durante a realização de oficinas de trabalho. A equipe de vigilância deve dedicarmais tempo com a equipe de campo, com realização de supervisão e treinamento emserviço. Se a comunicação entre o campo e o IPMQ pode ser estabelecida (através detelefone, cartas), um encontro especial de equipe poderá ser facilmente organizado com aequipe de vigilância e a equipe do centro de saúde. O centro de saúde necessita deretroalimentação rápida para motivar o trabalho.

O pessoal de laboratório do centro de saúde foram melhor treinados que os demais daequipe, porém eles não têm autorização para prescrever investigações laboratoriais – umatarefa exclusiva dos clínicos. A carga de trabalho nos serviços de saúde para maioria dosServidores Médicos nos hospitais do Quênia, consiste principalmente de administração ecirurgia, e o trabalho dos cuidados médicos e em pacientes ambulatoriais é feito pelosservidores clínicos ou enfermeiros. Os clínicos (incluindo os enfermeiros) necessitam sermelhor treinados a respeito da febre amarela e sua vigilância, porque eles estão em posiçãochave para prescrever uma investigação. Também os Servidores da Saúde Pública eTécnicos devem ser envolvidos, porque eles foram treinados para detectar doenças nassuas áreas.

O Departamento de Saúde Pública poderia servir de elo entre o programaespecializado de vigilância da febre amarela e o governo para cooperação eintegração, porque os Administradores de Saúde Pública/Técnicos sãotreinados para a vigilância e são usados para o seguimento não apenas decasos, porém de surtos de outras doenças infecciosas. Eles têm motocicleta,nas quais podem transportar mais uma pessoa (por exemplo, o técnico delaboratório se for necessário a coleta de amostra). O MSP da Província deVale Rife, Dr. K. Chebet, em uma entrevista em 24 de julho de 1997,solicitou ao IPMQ apoio logístico para sua equipe participar da vigilância eencontros – talvez quadrimestrais – regulares, a fim de estreitar o elo entre seuescritório e o IPMQ. A vigilância deveria ser vista como uma iniciativa doMinistério da Saúde visando a sustentatibilidade.

O atual sistema de vigilância da febre amarela pode ser aperfeiçoado pela redução donúmero de locais sentinelas (melhor concentrar em poucos, porém bem escolhidos e bemsupervisionados, que em muitos mal supervisionados), treinando-se melhor a equipelocalmente (especialmente a equipe do departamento de saúde pública) e organizandocomunicação regular e confiável entre os locais sentinelas e o IPMQ. A vigilância da febreamarela deveria ser integrada gradualmente às atividades do MS. Qualquer outra pesquisade arbovírus de interesse científico e tendência virológica poderia ser levada adiante emum pequeno número de sentinelas bem escolhidos.

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VI. Comentários e sugestões

Historicamente a febre amarela tem causado epidemias devastadoras na África, Américado Norte, Sul, Central, e Europa. Por razões desconhecidas, a febre amarela não seespalhou para a Ásia. Recentemente, ocorreu a notificação de casos importados de febreamarela na Europa e nos EUA. É de grande importância se informar todos os centrosinternacionais de vacinação a respeito dos perigos da febre amarela.

A febre amarela ressurgiu nos anos 90: 1989-1991 foi um período de especial atividade naÁfrica, onde 34 países estão sob risco para a febre amarela: 17 têm uma política paraincluir a vacina contra a febre amarela no PAI; porém, 14 têm um desempenho muitopobre em seus programas de imunizações e 14 dos 34, pertencem aos países de enormesdificuldades econômicas.

É muito difícil se tentar listar os 34 países africanos sob risco, na ordem de maior a menorrisco, porque a ressurgência de febre amarela é imprevisível, porém certos critériospoderiam ser usados: as epidemias notificadas durante os anos passados, categorizadassegundo os tipos; casos notificados nos últimos 15 anos; cobertura vacinal e desempenho,incluindo a cobertura vacinal contra o sarampo.

1) Epidemias recentes: De acordo com o Mapa 3, a Nigéria, que tem notificado muitomais casos que qualquer outro país durante os últimos 15 anos, parece que vem sendoum centro de epidemia e necessita de muito apoio para controlar a febre amarela, comoMali (o qual talvez tenha sido o centro da epidemia de 1987) e a Libéria. Outros paísesna África Ocidental (incluindo Burkina faso, Costa do Marfim, Gana, Togo, Benin,Nigéria, Niger e Cameroon) também necessitam intensificar a cobertura vacinal.Alguns países parecem necessitar de cobertura apenas em partes do território(especialmente na África Central e Oriental).

2) A notificação de casos durante os últimos 15 anos, são de Angola, Benin, Burkinafaso, Cameroon, Gabão, Gana, Guiné, Quênia, Libéria, Mali, Mauritânia, Nigéria,Senegal, Serra Leoa e Togo. Dentre eles, Angola, Burkina faso, Gabão, Gana,Mauritânia, Nigéria e Senegal já têm uma política para incluir a vacinação contra afebre amarela no PAI. Destes países, o desempenho do programa de imunização épobre (<50%) na Angola, Burkina faso, e Cameroon, Quênia, Mali, Mauritânia eNigéria: Burkina faso, Mali, e Mauritânia estão também incluídos nos países de grandecarência econômica. Apenas partes de alguns países estão expostas ao risco de surtosseveros, por exemplo, na Angola, Mali e Quênia, apenas alguns distritos necessitam serincluídos no programa de vacinação contra a febre amarela. No momento, devido aextensa epidemia de 1984-1994, grande parte da população da Nigéria vem sendovacinada através de programas de vacinação em massa, ou têm adquirido imunidadenatural – é importante agora se enfatizar a imunização de novas populações suscetíveis– as crianças.

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A notificação, em geral, é pobre e baixa e necessita de padronização. Por exemplo, amaioria das notificações de febre amarela no Registro Epidemiológico Semanal não teminformação a respeito de dados sobre a distribuição por sexo e ocupação, e as categorias deidade podem variar enormemente, tornando difícil a realização de comparações acuradas.A principal utilidade dos números (sub) notificados de casos e óbitos é apenas indicar aatividade da febre amarela na área e as Taxas de Letalidade, variando de 10 a 80%dependendo se as amostras são coletadas de pessoas vivas ou mortas (por exemplo, as altasTLs na América do Sul devido a política da viscerotomia), não são de muita utilidade.

O Mapa 4 mostra a cobertura vacinal contra a febre amarela nos países sob risco de surtos.A Tabela 8 compara os diferentes países africanos, quanto ao desempenho da vacinação,cobertura vacinal, casos e epidemias notificadas e situação econômica. Nas Tabelas 11, 12,13 e 14, os países estão categorizados em quatro grupos prioritários recomendados, indo damais alta a mais baixa prioridade. Isto não significa que os países de prioridade “maisbaixa” devem ser negligenciados, mas que a ênfase do trabalho, especialmente para a febreamarela, deveria inicialmente ser desenvolvidos nos países de prioridade mais alta.Atualmente, todos esses países necessitam estar de prontidão para a realização decampanhas de vacinação em massa.

A importância da vigilância não deve ser esquecida, especialmente levando emconsideração as experiências da vigilância do Quênia. Como exemplo, a Gâmbia temalcançado sucesso em seu programa de imunização como estratégia combinada (aimunização em massa cobriu 95% da população em 1978-1979, seguida de vacinaçãopreventiva no PAI, alcançando neste a cobertura de 87% das crianças). A última epidemiado Gâmbia foi notificada em 1979, porém ainda necessita de um sistema de vigilânciasensível para aperfeiçoar a detecção, diagnóstico e prevenção de surtos de febre amarela emonitorar a cobertura da febre amarela, incluindo detalhes das vacinações por faixa etária,realizadas em resposta aos surtos.

As imunizações aplicadas através do PAI são uma das muitas intervenções de custo-benefício visando a sobrevivência de crianças. Apenas um estudo foi realizadocomparando o custo-benefício da vacinação preventiva contra a febre amarela e ascampanhas de vacinação em massa – a eficiência do PAI foi registrada como maior emtermos de prevenção de casos e mortes. As campanhas de vacinação em massa são tambémeficazes e de custo-benefício razoável e elas asseguram os fundos adicionais necessários(doações). Não existe estudo sobre o custo-benefício da vacinação preventiva combinadaatravés da vigilância do PAI, contra campanhas de vacinação em massa; tais estudosdeveriam ser incentivados. Entretanto, em países que têm recentemente experimentadoepidemias vastas, a maioria não indicou campanhas “preventivas”.

O custo do uso da vacina contra FA poderia ser bastante reduzido se a vacinapudesse ser administrada na mesma seringa da vacina contra o sarampo. Ostestes de laboratório para determinar a estabilidade das vacinas contra a FA esarampo, misturadas após diluição e mantidas por até 4 horas (como ocorreriana maioria das sessões de imunização de rotina), deveria ser de fácilrealização e deveriam ser feitos usando vacinas contra o sarampo e FA dosmesmos fabricantes, já que o efeito da mistura poderia variar dependendo da

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origem da vacina. Deveria se estimular a realização de experiênciaslaboratoriais, um estudo de campo, sobre resposta sorológica, para as vacinasmisturadas, antecedendo à vacinação, poderia ser feito com relativa rapidez ebaixo custo. Atualmente, o interesse potencial dos fabricantes de vacinas, paraa fabricação de um produto combinado deveria ser explorado, porém asimplicações práticas de distribuição deste imunobiológico para apenas certospaíses, ou regiões dentro de um país, devem ser avaliadas.

Todos os países asiáticos deveriam se esforçar no sentido de checar se todas as pessoasvindas de países endêmicos para a febre amarela têm um certificado de vacinação contraesta doença, com prazo de validade em vigência.

Na América do Sul a febre amarela é uma doença de trabalhadores da floresta, porémexiste o perigo do mosquito Aedes aegypti, que já reinfestou toda América Central e doSul, pode transmitir a febre amarela em um ciclo urbano. As epidemias urbanas eramprevenidas nos anos 90 exatamente pela privação do mosquito de seus locais dedesenvolvimento – isto poderia ser o suficiente na época atual para prevenir a febreamarela urbana nas cidades da América do Sul, combinada com a vacinação contra a febreamarela como parte da atenção a saúde “ocupacional” dos trabalhadores da floresta.

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Sumário das Recomendações

A estratégia combinada de vigilância, resposta ao surto e prevenção é ainda necessária parao combate a febre amarela.

O grupo de “alta prioridade” necessita que a vacina contra a febre amarela seja incluída noPAI urgentemente (tanto no país inteiro ou apenas em parte dele), porém necessita,também, de esforços para melhorar o desempenho da imunização em geral, seguido pelamelhoria dos sistemas de vigilância. Problemas práticos são decorrentes da instabilidadepolítica e infra-estrutura deficiente em alguns desses países.

O grupo de “alta prioridade” necessita que a vacina contra a febre amarela seja incluída noPAI (a maioria já o fizeram), porém necessita de apoio para aperfeiçoar o desempenho daimunização em geral, juntamente com uma melhoria do sistema de vigilância.

A maioria dos países no grupo de “média prioridade” já incluiu a vacina contra a febreamarela no PAI e baixaram razoavelmente a atividade da FA. Entretanto, muitos dessespaíses são politicamente instáveis e/ou com grandes carências econômicas, e seusprogramas de imunização e sistemas de vigilância para todas as doenças do PAInecessitam de reforço. As razões para as diferenças entre a cobertura vacinal contra FA esarampo deveriam ser investigados localmente. Alguns desses países têm apresentadopequena atividade de FA durante décadas, porém a vigilância necessita ser continuada efortalecida, vez que ressurgências têm sido documentadas após longos intervalos deinatividade, em outros países. A prioridade de introdução da vacina contra FA nos paísesdesse grupo, que ainda não têm esta vacina (Congo, Guiné Equatorial, Etiópia, Serra Leoa,Sudão, Uganda e Zaire), necessita ser discutida.

Os países de “prioridade mais baixa” (incluindo a Gâmbia) não têm notificado casos defebre amarela. A vigilância e resposta a possível surto é o suficiente neste estágio. AGâmbia já tem um bom programa de imunização, que naturalmente necessita de apoio paracontinuar.

Países maiores como Mali, Mauritânia, Niger, Chade e Sudão poderiam tomar a decisão deimunizar abaixo, talvez, 15ºN, baseados em considerações ecológicas e, similarmente,Angola poderia priorizar a região acima, talvez 12º. Entretanto, precisa ser reiterado quetais esquemas de prioridade são problemáticos nos locais em que o A. aegypti existe forada “zona de emergência”, criando uma área “receptiva” dentro dos limites nacionais. Alémdo mais, o problema de migração e movimento de pessoas não imunes para regiõesendêmicas, tanto no comércio normal, como durante inquietações políticas, é substancial.Estes são precisamente os resultados atuais para a América do Sul e existe o risco de serecriá-los na África. Normas sobre a vacinação seletiva necessitam ser desenvolvidas.

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Tabela 9: Surtos, cobertura vacinal & performance nos países africanos sob risco para surtos de febre amarela

PaísTotal de casos

notificados 1982-1996Último ano de notificação

de casosRelataram no mínimoum surto 1982-1996

Desempenho do Programa deImunização pobre (<50% de

cobertura vacinal)

Vacina contra FA incluída noPAI (mesmo parcialmente)

Cobertura vacinal contraFA (ano

Cobertura vacinal contra osarampo (1995)

Angola 37 1988 + + + 34(1994) 32Benin 124 1996 + 81Burkina faso 280 1985 + + + 55(1995) 55Burundi 44Cameroon 184 1994 + + 51Ilha do Cabo Verde 66CAR + + 52((1995) 70Chade + + 28(1994)Congo 1961 39Guiné Equatorial 1970Eritréia +Etiópia 1966 + 38Gabão 44 1995 + + 23(1991)Gâmbia 1979 + 68(1994)Gana 523 1996 + + 24(1995) 54Guiné 5 1987 +Guiné AbissalCosta do Marfim 25 1982 + + 43(1995) 57Quênia 64 1995 + + 35Libéria 360 1997 +Mali 305 1987 + + 3(1994) 49Mauritânia 21 1987 + + + 32(1990)Niger 1939 + + 27(1995) 38Nigéria 20.337 1994 + + + 1(1993)RuandaSão Tomé 2(1994)Senegal 79 1995 + + 46(1994) 80Serra Leoa 33 1995 +SomáliaSudão 1942 77Tanzânia 75Togo 7 1987 + 14(1993) 65Uganda 1971Zaire 1972 + 8(1992) 41

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Tabela 10: Os 34 países africanos de altíssima prioridade, sob risco para a febreamarela

Altíssima prioridade

País Argumentos Comentários Recomendações

Nigéria - Vastas epidemias emanos recentes: o maiornúmero de casosnotificados na África

- Centro de outrasepidemias na área detopotipo II

- já incluiu a FA no PAI,porém cobertura deapenas 1%

- a vacinação contra a FA juntacom a contra o sarampo emidades >6 meses

- o país inteiro deve ser incluído- implementação da vigilância

Cameroon - contíguo a Nigéria- duas epidemias nos anos

90

- 214.000 doses devacina FA aplicadasem 1990

- o mesmo da Nigéria

Quênia - topotipo III no ValeKerio

- tem implantada avigilância sentinela paraa febre amarela

- área endêmica restrita acentros urbanosdensamente habitados

- as vacinações emmassa em 1992-1993cobriram um milhão depessoas

- a vacinação contra a febreamarela necessita ser incluídano PAI no Vale Kerio, tambémtodos os imigrantes devem servacinados

- o sistema de vigilância existentenecessita ser implementado

Libéria - PCMN***- A mais recente epidemia

notificada na África

- as vacinações emmassa cobriram ummilhão de pessoas em1995

- a vacinação FA junto com acontra o sarampo em idade >6meses

- implementação da vigilânciaMali - PCMN***

- Centros da área dotopotipo I

- Notificada uma epidemiaem 1987; 70% <15 anos

- campanhas devacinação em massaem 1969 e três milhõesforam vacinados em1987

- atividades do PAI necessitaapoio

- a vacinação FA deve serincluída no PAI nas áreas dealto risco

- implementação da vigilância

** Nenhuma notificação para a OMS nos últimos 3 a 5 anos.*** País com maiores carências: O PAI identificou 21 países com maiores necessidades de melhoria no

desempenho do programa de vacinação e aumento de apoio financeiro.100

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Tabela 11: Os 34 países africanos de alta prioridade, sob risco para a febre amarela

Países de alta prioridade

País Argumentos Comentários Recomendações

Angola - notificou uma epidemiaem 1988

- já incluiu FA no PAI - apenas parte do país necessitavacinação FA, porém o PAIcomo um todo necessita serimplementado

- apoio a vigilânciaBurkina faso - PCMN

- Notificou uma epidemiaem 1985

- já incluiu FA no PAI - apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Gabão - Notificou uma epidemiaem 1985

- já incluiu FA no PAI - cobertura vacinal FA pobre,necessário sistema devigilância

Mauritânia - PCMN- notificou uma epidemia

em 1987 – porém emconexão com a epidemiade Mali

- já incluiu FA no PAI - apenas parte do país necessitavacinação FA

Senegal - notificou uma epidemiaem 1995

- alto risco: historicamentemuitas epidemias

-

- já incluiu FA noPAI

- cobertura de 80%na vacinação contrao sarampo, porém avacinação FA comcobertura <50%

- 23 apoio ao PAI e vigilânciapara manter um bom controle

- monitorar a cobertura vacinalFA e oportunidades perdidas

Togo - notificou uma epidemiaem 1987

- difícil avaliar ograu de risco

- introdução da vacinaçãocontra sarampo e FA juntasem idade >6 meses

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Tabela 12: Os 34 países africanos de média prioridade, sob risco para a febre amarela

Países de média prioridade

País Argumentos Comentários Recomendações

Benin - notificou umaepidemia em 1996

- historicamentemuitas epidemias

- boa cobertura vacinalcontra o sarampo

- último caso em 1982

CAR - PCMN***- Não notificou

epidemias por 10anos

- já incluiu FA no PAI - PCMN***- Última epidemia em 1939

Chade - PCMN***- Não notificou

epidemias por 10anos

- já incluiu FA no PAI - apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Congo - última epidemia em1961

- apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Guiné Equatorial - PCMN***- Último caso em

1970

- apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Etiópia - PCMN***- Última epidemia em

1966

- apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Gana - notificou o segundomaior número decasos durante osúltimos 15 anos

- já incluiu FA noPAI

- cobertura FA >50%

- apoio a vigilância

Guiné - último caso em 1987 - apoio às atividades do PAI- apoio a vigilância

Costa do Marfim - último caso em 1082 - já incluiu a FA no PAI - apoio às atividades davigilância e do PAI

Niger - PCMN***- Última epidemia em

1939

- já incluiu a FA no PAI - apoio às atividades davigilância e do PAI

Serra Leoa - PCMN***- Notificou uma

epidemia em 1995

- incluir a vacina FA no PAI

Sudão - - última epidemiaem 1942

- parte do país sobrisco

- incluir FA no PAI, porémapenas parcialmente

Uganda - últimos casosnotificados em 1971

- apoio a vigilância

Antigo Zaire - PCMN***- Última epidemia em

1972

- apoio a vigilância e atividadesdo PAI

** Sem notificação a OMS nos últimos 3 a 5 anos*** Países em maiores necessidades: O PAI identifica 21 países com maiores necessidades de melhoria nodesempenho do programa de vacinação e carência de apoio financeiro.100

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Tabela 13: Os 34 países africanos de baixa prioridade, sob risco para a febre amarela

Países de Baixa prioridade

País Argumentos Comentários Recomendações

Burundi - PCMN ***- Não notificou

epidemias

- vigilância e resposta a surtos

Ilha do Cabo Verde - não notificou epidemias - vigilância e resposta a surtosEritréia - PCMN***

- não notificou epidemias- vigilância e resposta a surtos

Gâmbia - bom desempenho naimunização: não relataepidemias desde 1979

- já incluiu FA noPAI

- apoio a vigilância

Guiné Abissal - não relatou casos desde1951

- vigilância e resposta a surtos

Ruanda - não relatou epidemias - vigilância e resposta a surtosSão Tomé & Príncipe - não relatou epidemias - vigilância e resposta a surtosSomália - PCMN***

- não notificou epidemias- vigilância e resposta a surtos

Tanzânia - não notificou epidemias(mesmo históricas)

- vigilância e resposta a surtos

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Apêndice I:Exemplos de epidemias de febre amarela

histórias 12 23 24 25 27 101 102-106

América Central e do SulAno Local Casos Óbitos Comentários

164-

1664

1780

Índia Ocidental

Sta. Lúcia

Jamaica

500-20.000

94%de1500

3500

Epidemias: 1649, 1652, 1656, 1664, 1671, 1686,1690,1691, 1694, 1695, 1703, 1705, 1715, 1723,1664, 1729, 1731, 1734, 1735, 1740, 1741, 1743,1750, 1751, 1754,1756, 1761, 1762, 1765, 1767,1769, 1500, 1770, 1779, 1780, 1781, 1791, 1793,1795, 1796, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804,1807,1813, 1816, 1780, 2500, 1817, 1818, 1819, 1820,1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828,1829, 1830, 1837, 1838, 1839, 1841, 1842, 1843,1847, 1850, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1858,1860, 1861, 1862, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868,1869, 1877, 1881, 1887, 1889, 1891, 1894, 1895,1901, 1907, 1908

1699 México Vera Cruz: considerada a primeira epidemia nestelocal

1725 México Em Vera Cruz: relatado por Clavigero em Histoire dela Mexique

1760 Guiana Holandesa:Suriname

Dito por Fermin em seu Traite des Maladies les plusfrequentes a Surinam como a primeira epidemia lá

1762 Guiana Francesa Em Cayenna, onde o surto durou três anos, outraepidemia em 1791

1793 Venezuela Caracas foi atacada em outubro1795 Índias Ocidentais 31.000 Entre as tropas européias180- América Central e

do SulVenezuela em 1802, 1869, Guiana Inglesa em 1800,1820, 1821, 1825, 1837, 1838, 1840, 1841,1881,Colômbia em 1830, 1861, 1833, 1886, 1887,1888, 1889, Guiana Holandesa em 1800, 1835, 1837,1841, 1854, Peru em 1842, 1852, 1854, 1869, Méxicoem 1846, 1863, 1865, 1868, 1875, 1878, Rio deJaneiro em 1850, 1894, Guiana Francesa em 1802,1850, 1855-1858, 1877, Honduras em 1860, SanSalvador em 1868, Nicarágua em 1868

1804 San JuanPuerto Rico

Mortalidade foi excessiva

1898 Rio de Janeiro Mortalidade 95,5% ???1900 Colômbia O Aedes aegypti foi muito escasso e os casos podem

ter sido do tipo rural190- Guiana Holandesa As epidemias de 1902 e 1908 coincidiram com o

advento de um grande número de não imunes19-- Colômbia Surtos em 1907, 1910, 1912, 1915, 1920, 192919-- Venezuela Surtos em 1908,1912, 1914, 1917, 1918, 1928-1929

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América do Norte

Ano Local Casos Óbitos Comentários

1668 América doNorte

Particularmente destrutiva nas cidades de New York eFiladélfia. Intercomunicação freqüente entre asocorrências na América do Norte e Índias Ocidentaissupondo que o mosquito foi levado pelos velhos naviosde madeira

169- América doNorte

1690 em Charleston, 1691 em Boston, 1693 naFiladélfia, Charleston e Boston, 1694 em Boston, NewYork e Filadélfia, 1699 em Charleston e Filadélfia

169- Filadélfia Epidemias: 1699, 1741, 1762, 1780, 1794, 1795, 1796,1797,1798, 1799, 1800,1803, 1804, 1805. A piorocorreu em 1793

17-- América doNorte

1702 em New York, 1703 em Charleston, 1728 emCharleston, 1732 em Charleston, 1734 em New York,Boston, Charleston, Filadélfia e Albany, 1737 emVirgínia, 1739 em Charleston, 1751 em New York eFiladélfia, 1778 em Filadélfia, 1783 em Baltimore,1791 em New York e Filadélfia, 1792 em Charleston,1793 em Filadélfia.

1793 Filadélfia 4.000 Após a chegada dos refugiados de São Domingos emagosto, a “febre biliosa” iniciou em setembro e durou7 semanas.

180- América doNorte

Norfolk em 1801, New York em 1801, 1819, 1821,1870, Massachusetts em 1801, Filadélfia em 1802,1803, 1805, 1819, 1820, 1821, 1867, Boston em 1803,1821, Charleston em 1807, 1817, 1819, 1821, 1839,1843, 1854, 1856, New Orleans em 1811, 1817, 1819,1820, 1821, 1822, 1824 1827, 1828, 1837, 1841, 1847,1854, 1856, 1867, 1873, 1878, Flórida em 1811, NovaJersey em 1811, Baltimore em 1817, 1819, 1821,Alabama em 1821, 1854, 1873, Mississipi em 1821,1843, 1855, 1873, Key West em 1823, 1829, 1841,1867, Natchez em 1825, 1829, 1837, 1847, Washingtonem 1825, Mobile em 1825, 1827, 1829, 1837, 1839,1843, 1847, 1857, 1867, Memphis em 1828, 1873,1879, Galveston em 1839, 1843, 1867.

1839 Galveston,Texas

Cerca de100

Epidemia descrita em detalhes por Dr. Ashbel Smith

1846 As planíciesdos

EUA “Os mormons, durante sua marcha de Nanboo a Utah,sofreram de febre amarela e remitente. A travessia dodeserto foi marcada pela gravidade daqueles quefaleceram” (Walford).

185- Charleston,Carolina do Sul

Várias epidemias maiores: a maioria em 1852, 1854,1856 e 1858. 682 mortes foram notificadas em 1854.

1853 New Orleans 48581870 New York O último surto notificado de febre amarela em New

York1876 Charleston Final da epidemia de febre amarela em Charleston1877 Porto Real,

Carolina do SulFinal da epidemia de febre amarela na Carolina do Sul

1878 Vale doMississipi

100.000 20.000 Perda econômica de mais de 100 milhões de dólares

1905 New Orleans 5.000 1.000

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55

Europa

Ano Local Casos Óbitos Comentários

1649 Gibraltar, Espanha Trazida por navios na rota da África para as ÍndiasOcidentais, ou durante o retorno

1700 Cadiz De acordo com Hirsch, primeiro registro de FA emCadiz

1723 Lisboa, Portugal,Londres ???

Relato de epidemia local por Pedro Francisco da CostaAlvarenga – a febre amarela apareceu pela primeira vezna Europa? O aparecimento da doença em Londres éconsiderado como transmitida a partir de Lisboa.

1724 Espanha e Portugal A doença foi atribuída a “ingestão de frutas e água daneve”.

172- Espanha Gibraltar em 1727, Cadiz em 1730, 1764, Malaga eCartágena em 1741

1730 Europa Durante setembro e outubro, 22.000 óbitos ocorreramapós a chegada de Cartagena, da frota de Pintado, ondemuitos de seus homens faleceram de “el vomito prieto”.Os escritos de Bascome sobre este surto adiciona: “ Foiprovavelmente esta pestilência que durante os sete anosde 1729-35 assolou em Viena, Pignerol Fossano, Nizza,Rivoli, Asti, Larti, Acqui, Basle, Silésia, Thrasburg(Reno mais baixo), Trino Fresneuse (Seine mais baixo),Vimeux Seine et Oise), Orleans (Loiret), Plouviers(Loiret), Meaux, Villeneuve, St. George (Seine etMaine), Bohemia, Dinamarca, Suiça e Rússia”.

1740 Cartagena A negligência quanto a precaução de ancoragem a certadistância do porte, resultou em uma epidemia na MarinhaBritânica.

1741 Málaga, Espanha 8.431 Durante uma operação militar.180- Bress, Brittany Pequeno surto em 1802 e 1856.1802 Cadiz, Espanha Em 1804 a Córdoba, Granada, Valença, Catalunha e

Gibraltar foram seriamente atingidas.1804 Livorno, Itália 2.000 650181- Espanha Surtos notificados em Barcelona, Cadiz, Cartagena,

Málaga em 1810, em Gibraltar em 1813.1821 Barcelona,

Espanha5.000-20.000

Observadores franceses e ingleses passaram a reconhecerque a febre amarela poderia se mover mais além e para onorte dentro da Europa.

1823 Portugal Surto em Lisboa1826 Dublin Notificada a epidemia de febre amarela mais remota na

Europa, de acordo com Fannim, 1848.1828 Gibraltar 5.383 1.183 “Causa atmosférica”1852 Southampton Pequeno surto1857 Oporto, Lisboa,

Portugal“Terrível na escalada e mortalidade”- a última maiorepidemia da Europa.

1861 Saint-Nazaire,França

40 26 “Anne Marie”, um pequeno navio de madeira de Havanaregistrou no mar 22% de óbito por febre amarela.

1865 Swansea Wales 27 17 Durante um período de extraordinário calor um pequenonúmero de mosquitos infectados de um cargueiro decobre ou de Cuba estabeleceu uma epidemia na cidade.

1870 Barcelona1878 Madri

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África

Ano Local Casos Óbitos Comentários

1751 África Ocidental:Costa da Guiné,Senegal

Lind: “Em várias cidades, dentre a população negraa mortalidade foi tão grande que não houve partidasuficiente para cessar a morte...”.

181- África Ocidental Senegal em 1814, 1816, 1828, 1830, 1837, 1840-41,1844, 1852, 1858, 1863, 1866, 1872, Serra Leoa em1816, 1823, 1859, 1862, 1865, 1866, a Costa doCongo em 1816, 1862, 1865, Fernando Po em 1839,1862, a Costa Dourada em 1852, 1862, Senegâmbiaem 1858, 1859, 1866, Gâmbia em 1860, Angola em1860, a Costa de Benin em 1862, Ilhas Canárias em1810, 1862, 1888, Lagos em 1864.

1900 África Ocidental Iniciou no Senegal e se espalhou ao longo da estradade ferro de Kayes a Dioubeba no Sudão Francês, aCosta do Marfim, Dahomey, Togo e Volta Superior,e o Congo Belga.

1923-27 África Ocidental A febre amarela tornou-se ativa na Costa Dourada,Nigéria, Senegal, Sudão Francês, Costa do Marfim,Dahomey, Togo, Volta Superior e Congo Belga.

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Apêndice II:Casos de Febre amarela notificados na África, 1900-1996

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58

1900 -00 -01 -02 -03 -04 -05 -06 -07 -08 -09 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 -25 -26 -27 -28

Angola XCongo Belga 9 45Costa do Marfim 15 X X 7 3 3 3Costa Dourada 8 7 27 107 4Dahomey 11 12 2 16 6 14 2 4 6Gâmbia 1 5Guiné 1Guiné Portuguesa XLibéria 5 5Niger 1Nigéria 1 21 11 3Senegal 5 1 2 15 27 116Sudão Francês 20 36 5 pouco 6 5Togo Francês 8Volta Superior 2

X = casos notificados

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59

-29 -30 -31 -32 -33 -34 -35 -36 -37 -38 -39 -40 -41 -42 -43 -44 -45 -46 -47 -48 -49 -50 -51 -52 -53 -54 -55 -56 -57

África Eq.Francesa

2 7 1 3 5 2 2 1 1

CameroonBritânico

8

Cameroon Francês 1 1 2Congo Belga * * 14 2 3 7 3 2 3 2 1 5 6 1 3 4 3Costa do Marfim 16 3 28 101 1 10 24 11 2 4 8 1 2 2 1 1Costa Dourada(Gana)

2 20 4 6 5 5 6 77 15 2 4 1 2 1 5 2 27 13 25 6 1 7

Dahomey 1 2 4 7 1 1 2 1Gabão 3 8Gâmbia 3 3Guiné Francesa 9 4 1 1 3 7Guiné 1Guiné Portuguesa 46 7 8 2 2Libéria 22Mauritânia 1Niger 2 5 8 1 1 1 3Nigéria 1 4 1 1 7 1 5 26 11 8 3 2 1 1 46 3 1** 13** 42** 18 1 2Quênia 1 1Rodésia do Norte 3Senegal 3 15 22 4 10 24 2 1 1 3 2Serra Leoa 3 1 3 3 1 1 3 2Sudão Anglo-Egípcio

1 15,641 1

Sudão Francês 8 17 1 7 3 9 1 8 1 3 1Togo Britânico 1Togo Francês 3 4 3 1 1 1Uganda 1 1Volta Superior 1 1

* Icterícia, o que não foi confirmado sorologicamente como febre amarela.** Uma série de surtos dentro da população indígena da Nigéria com pelo menos 12.000 casos não notificados oficialmente.

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60

-58 -59 -60 -61 -62 -63 -64 -65 -66 -67 -68 -69 -70 -71 -72 -73 -74 -75 -76 -77 -78 -79 -80 -81 -82 -83 -84 -85

Angola 65Cameroon 1 2 1 1 2 1 7 1Congo 60 11 7 4Costa do Marfim 25Etiópia *** 10 350Gâmbia 30x x

Gana 2 3 5 12 3 5 5 1 2 2 110 213 494 8 4 6 372Guiné Equatorial 4Mali 21Nigéria 208x 4x 2x 25 11 1 12 6Senegal 243# 1 3Serra Leoa 130Suíça 1Togo 1 1 1Uganda 1 1 106 14Volta Superior (B. Faso) 87 536x 17 7X = 8.400 casos estimados em Gâmbia e cerca de 100.000 na Nigéria em 1969 e 1000 em 1973; e 3.000 em Burkina faso em 1983# = 20.000 casos estimados.*** = 100.000 casos na Etiópia

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61

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Angola 37Benin 214Cameroon 173 10Gabão 28 16Gana 39 79 27Guiné 5Libéria 360Mali 305xMauritânia 21Nigéria 1.289x 2.676x 4.920x 3.270 4.075 2.561 149 152 1.227Quênia 27 27 7 3Senegal 79Serra Leoa 33Togo 6

X = Morbidade estimada em 1.525 em Mali em 1987, e na Nigéria em 1986, 120.000 em 1987 e > 1.000 em 1988.

Apêndice III:Vetores Africanos 49, 51, 79, 83, 107-115

Mosquito Reprodução/vida Hábito de picar Comentários

Aedes (Stegomyia)aegyptia) forma doméstica(aegypti)

- reprodução emrecipientes artificiais(recipientes paraarmazenamento deágua, latas velhas,pneus usados, etc.)

- antropofílico- pica dentro e fora

durante todo o dia,especialmente no finalda tarde

- durante todo o ano- inclusive na estação

seca

- sua distribuiçãocorrelaciona-se com ocomportamento humano

- maior e único vetorenvolvido na transmissãohomem-a-homem

b) forma selvagem(formosus)

- reprodução coleçõesnaturais de água (orifícios deárvores, orifícios de pedras,cascas de frutas, conchas demoluscos)

- zoofílico- encontrado durante a

estação chuvosa e oinício da estação seca

- pouca participação natransmissão da febreamarela (período de vidacurto, tem menos contatocom macacos)

Aedes (Stegomyiaafricannus

- encontrado em áreas desdeflorestas tropicais até assavanas secas

- primatofílico- após o anoitecer no

alto das árvores,porém pode picar aqualquer hora duranteo dia quando umhospedeiroconveniente éintroduzido na suaárea de atividade(efeito de intrusão)

- principal vetor na florestatropicais e importantevetor nas galerias dasflorestas

Aedes (Stegomyia)opok

- conhecido nas áreas desavanas

- menos primatofílicoque o A. africanus

- vírus freqüentementeisolado do A. opok naRepública da ÁfricaCentral e Costa do Marfim

- considerado um importantevetor

Aedes (Stegomyia)neoafricanus

- conhecido apenas nasgalerias de florestas do lestedo Senegal

- nunca é muito abundante,porém pode atuar comoum vetor local efetivo (ataxa de infecção é alta)

Aedes (Stegomyia)luteo-cephalus

- nas áreas de savana,comum em áreasreflorestadas

- reprodução nos orifíciosdas árvores

- primatofílico- pica macacos após o

anoitecer no alto dasárvores dafloresta/manguezais

- indiscriminado em 1969durante a epidemia JosPlateau na Nigéria

- principal vetor nas áreas desavana na África Ocidental

Aedes (Stegomyia)simpsoni

- - - ao menos três espécies- isolado na Uganda em

1942 e muitas vezesdurante a epidemia naEtiópia em 1960-62

- na África Ocidental asespécies do grupoSimpsoni que picam ohomem foram registradasapenas na Nigéria

ii

Mosquito Reprodução/vida Hábitos de picar Comentários

a) A. Simpsoni - - - encontrado apenas naÁfrica do Sul

b) A. lilii - - não primatofílico - encontrado na ÁfricaOriental

- não é considerado vetor dafebre amarela

c) A. bromeliae - reprodução em locaisvegetais (folhas debananeiras), orifícios deárvores

- durante o dia - vetor mais provávelsegundo Mahaffy eHaddow sob o nome de A.simpsoni

Aedes (Diceromyia)grupo furciffer-taylori

- savanas úmidas - alimenta-se de sanguepor duas vezesdurante um simplesciclo gonotrópico

- espécies deste grupoprimeiro responsabilizadasdurante a epidemia dasMontanhas Nubano Sudão,em 1940

- 58 cepas de vírus da febreamarela isoladas demachos e fêmeascapturadas durante umaepizootia no Senegal em1977

a) A. taylori - no alto das árvores dasgalerias florestais

- mais simiofílico queantropofílico

- principal vetor de macaco-a-macaco no alto dasflorestas de galerias

b) A. furcifer - em savanas abertas - antropofílico- pica dentro e fora das

residências

- a transmissão macaco-a-macaco, porém tambéminfecção humana

- principal vetor nasepidemias intermediárias:Gâmbia em 1978; Burkinafaso em 1969 e 1983; Maliem 1987

Outros Mosquitosa) A. metallicusb) A. vittatusc) A. dentatusd) A. stokesie) Eretmapodites

- não têm preferênciastrópicas, ou não picaprimatas

- nunca têm participaçãoimportante nadisseminação ouamplificação do vírus

f) Mansoniag) Culex

- Nunca têm umaparticipação importante nadisseminação ouamplificação do vírus,devido ao longo período deincubação deste.

CarrapatosAmblyommaveriegatum

- na natureza daRepública da ÁfricaCentral

- o vírus da febre amarelafoi isolado por duas vezesde carrapatos (uma vez demachos e outra de ovos)

- mais importanteparticipação namanutenção do vírus,considerando que suatransmissão pode serverticalmente.

Apêndice IV:

iii

Hospedeiros vertebrados africanos35, 115, 73, 107, 116-124

Nome Meio ambiente Comentários

Simioidea(macacos)

- todos os macacos africanossuscetíveis ao vírus da febreamarela, desenvolvendo umaviremia seguida de anticorposneutralizantes, porém têm ummoderada doença não perceptível.

a) Colobus abyssinicus - África Oriental e Ocidental - viremia é longa(cinco a nove dias)

- anticorpos aparecem após ooitavo dia

- uma cepa do vírus isoladadurante a epidemia daEtiópia em 160-62

b) Colobus polykomosc) Colobus badius

- África Ocidental - encontrado positivosorologicamente em Gana em1965, Serra Leoa em 1937 eSenegal em 1936

d) Cercopithecus - África Oriental: C. mitis: transmite ovírus na floresta, C. aethiops e C.nictitans alimentam-se nas plantaçõese áreas fonte de infecção demosquitos antropofílicos

- África Ocidental: C. diana e C. monahabitam a floresta e C. aethiops nasáreas de savana

- gênero melhor estudado

e) Cercocebus(mangabeys)

- macacos da floresta os quais comfreqüência vão ao solo para se alimentar

- na Uganda, C. albigena temaltas taxas de prevalência deanticorpos, porém sua viremia éde curta duração e baixo nível

f) Erythrocebus patas (macaco vermelho

ou patas)

- comuns em savanas - deslocam-se emlongas distâncias ecom freqüênciaalimentam-se nasplantações

- com freqüência são positivossorologicamente

g) Papio papioh) Papio anubis

(babuínos)

- habitantes da savana- vivem em grandes grupos atrativos

para os mosquitos primatofílicos

- alta taxa de soropositividadena África Oriental eOcidental

i) Pan troglodytes(chimpanzé)

- África Oriental, Central e Ocidental - não muito comum, de formaque não ocupa papelimportante

iv

Nome Meio ambiente Comentários

Lemurioidea(pottos e galagos)a) pottos - hábitos noturnos,

habitantes deárvores nafloresta de chuva

- espécie muito rara para terparticipação importanteepidemiologicamente

b) galagos (Galago senegalensis,Galago crassicaudatus)

- vive nas florestas esavanas, ativo durante ànoite

- na natureza, examessorológicos não mostraramqualquer evidência de suaparticipação na circulação dovírus na África Ocidental,porém na África Oriental osgalagos foram encontradospositivos no Quênia e naUganda

Outros vertebrados - Os porcos selvagens doSudão (Atelerix prunen) eda Europa (A. erinaceus)

- - morcego (Epomophorussp.)

- cobaio de laboratório- Porcos da Guiné (após

inoculação intracerebral)- Steatomys opimus- Carnívoros são

normalmente resistentes,com exceção de Genettatigrina e Nandinia binotata

- Artiodactyla (camelos,carneiros, bodes, gado,porcos, etc.) foramencontradossorologicamente positivos,porém com freqüência nospaíses onde o vírus dafebre amarela nuncaapareceu.

- encontrados váriossuscetíveis, porémsua participaçãopode ser limitadadevido a falta decontato com vetoresconhecidos

- reações cruzadas possíveis.muitas respostas positivas sãoprovavelmente causadas poranticorpos induzidos por outrasflaviviroses

v

Apêndice V:Vetores e hospedeiros vertebrados da América

do Sul17, 35, 46, 125, 126, 73, 107, 127-131

Mosquito Reprodução-vida Hábito de picar Comentários

Aedes (Stegomyia)aegypti

- peridoméstico - importado da ÁfricaOcidental

a) Haemagogus - abrigam-se nosorifícios das árvores ebambus

- semiofílico, porémpica ocasionalmenteo homem

b) H.(Haemagogus)janthinomys

- abundante na copadas árvores dafloresta úmida daColômbia e costaAtlântica do Panamá

- o principal vetor naAmérica do Sul

- se ocorre odesmatamento dafloresta, este vetor irásobreviver a nível dosolo nas plantações

c) Hg.(Haemagogus)equinus

- compartilha umaecologia similar como H. janthinomys

- principal vetor naGuatemala

d) Hg.(Haemagogus)mesodentatus

- principal vetor naGuatemala em 1956

e) Hg.(Haemagogus)luciferf) Hg.(Haemagogus)iridicolorg) Hg.(Haemagogus)capricornii

- maior vetor selvagemencontrado infectadona natureza:confundido com o Hg.Janthinomys???

h) Hg.(Haemagogus)albomaculatus

- a nível do solo pica ohomem tanto dentro comofora do lar

i) Hg.(Conopostegus)leucocelaenus

- vive nas florestas - artropofílico

Sabethes(Sabethoides)chloropterus

- se abrigam nos orifíciosde árvores e bambu

- simiofílico, porémpica o homemocasionalmente

- ativo durante todo oano

- altamente tolerante acondições áridas: podeocupar lugar deimportância namanutenção do vírusnas áreas com longosestações secas

Aedes albopictus - importado da Ásia- participação

potencial???

vi

Hospedeiros vertebrados da América do Sul

Nome Meio ambiente Comentários

Alouatta(macacos gritadores)

- vivem em grupos no alto das árvores - muito suscetíveis a febreamarela

Ateles(macacos aranhas)

- vivem no topo das árvores - muito suscetíveis

Callitrix(saguis)

- muito suscetíveis

Cebus(macacos de cheiro)

- relativamente resistentes

Saimiri(macacos esquilos)

- vivem em grupos - participam do conceito de“epizootia inconstante”

vii

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