FEBRE REUMÁTICA

(FR)

INTRODUÇÃO

FR E A CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (CRC) SÃO COMPLICAÇÕES NÃO

SIGNIFICATIVAS DA FARINGOAMIGDALITE CAUSADA PELO ESTREFLOCOCO

BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO A (EBGA);

DECORREM DE RESPOSTA IMUNE TARDIA A ESTA INFECÇÃO EM

POPILAÇÕES GENÉTICAMENTE PREDISPOSTAS;

DOENÇA ASSOCIADA À POBREZA EAS MÁS CONDIÇÕES DE VIDA;

GRNDEPROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, PRINCIPALMENTE NOS PAÍSES EM

DESENVOLVIMENTO;

FR AFETA PRINCIPALMENTE CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS;

MANIFESTAÇÃO MAIS TEMÍVEL - CARDITE (RESPONSÁVEL PELA SEQUELA

CRÔNICA).

EPIDEMIOLOGIA

EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO OU DESENVOLVIDO, A

FARINGOAMIDALITE E O IMPETIGO SÃO AS INFECÇÕES MAIS

FREQUENTES CAUSADAS PELO EBGA;

SOMENTE A FARINGOAMIGDALITE ESTREFTOCÓCICA (ACOMETE

PREFERENCIALMENTE INDIVÍDUOS DE 5 A 18 ANOS), ESTÁ

ASSOCIADA AO SURGIMENTO DA FR;

A FR POSSUI DISTRIBUIÇÃO UNIVERSAL, CONSTITUINDO A

PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIA ADQUIRIDA EM CRIANÇAS E

ADULTOS JOVENS NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.

ETIOPATOGENIA CRIANÇAS E ADOLESCENTES → INFECÇÃO DE OROFARINGE PELO EBGA –

DESENVOLVIMENTO DA FR;

FATORES AMBIENTAIS E SÓCIO ECONÔMICOS, CONTRIBUEM PARA O APARECIMENTO DA DOENÇA ASSOCIADA A FATORES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDADE À DOENÇA –DESENVOLVIMENTO DE FR E SUAS SEQUELAS;

EXISTÊNCIA DE PROCESSO AUTO-IMUNE NA FR → AS LESÕES NO CORAÇÃO ESTAO ASSOCIADAS A ANTICORPOS, QUE RECONHEM O TECIDO CARDÍACO POR MIMETISMO MOLECULAR. ASSIM, ANTICORPOS E LINFÓCITOS T DO HOSPEDEIRO DIRIGIDOS, CONTRA ANTÍGENOS, ESTREFTOCÓCICOS, TAMBÉM RECONHECEM ESTRUTURAS DO HOSPEDEIRO – PROCESSO DE AUTO-IMUNIDADE ;

CARDITE GRAVE – RESPOSTA MEDIATA POR LINFÓCITO T;

CARDITE REUMÁTICA – Ac REATIVOS AO TECIDO CARDÍACO – REAÇÃO CRUZADA COM Ag DO ESTREFTOCOCO – FIXAM NA PAREDE DO ENDOTÉLIO VALVAR E AUMENTAM ADESIVIDADE MOLECULAR – ATRAI DETERMINADAS QUIMIOCINAS → INFILTRAÇÃO CELULAR POR NEUTRÓFILO, MACRÓFAGOS E PRINCIPALMENTE, LINFÓCITOS T –INFLAMAÇÃO LOCAL, DESTRUIÇÃO TECIDUAL E NECROSE;

PRESENÇA DE LINFÓCITOS T CD4 NO TECIDO CARDÍACO FOI DEMONSTRADA EM GRANDES QUANTIDADES EM PACIENTES COM CRC E SUGERE PAPEL DIRETO DESTAS CÉLULAS NA PATOLOGIA DA DOENÇA.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO, NÃO EXISTINDO SINAL PATOGNOMONICO OU EXAME ESPECÍFICO;

EXAMES LABORATORIAIS – INESPECÍFICOS, PORÉM SUSTENTAM O DIAGNÓSTICO DO PROCESSO INLAMATÓRIO E DA INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA;

CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS – “PADRÃO OURO” PARA DIAGNÓSTICO DO 1º SURTO DA FR;

CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA (1992)

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES

CARDITE FEBRE

ARTRITE

ARTRALGIA

COREIA DE SYDENHAM ELEVAÇÃO DOS REAGENTES DE FASE AGUDA (VHS, PCR)

ERITEMA MARGINADO INTERVALO PR PROLONGADO NO ECG

NÓDULOS SUBCUTÃNEOS

A DIVISÃO DOS CRITÉRIOS É BASEADA NA ESPECIFICIDADE E NÃO NA FREQUENCIA DA MANISFESTAÇÃO ;

PROBABILIDADE DE FR ALTA → EVIDENCIA DE INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA ANTERIOR → ELEVAÇÃO DOS TÍTULOS DA ANTIESFRETOLISINA (ASLO) + PELO MENOS 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR E 2 MENORES;

CRITÉRIOS DE JONES REVISTOS PELO OMS (2004) DESTINAM-SE AO DIAGNÓSTICO, DA RECORRÊNCIA DA FR EM PACIENTES COM CRC ESTABELECIDA.

CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2004) PARA O DIAGNÓSTICO DO PRIMEIRO SURTO, RECORRÊNCIA E

CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (BASEADOS NOS CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS)

CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS CRITÉRIOS

PRIMEIRO ESPISÓDIO DE FEBRE REUMÁTICA

DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS

MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO

ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR

RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE SEM DOENÇA

CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA

DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS

MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO

ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR

RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE COM DOENÇA

CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA

DOIS CRITÉRIOS MENORES MAIS A EVIDENCIA DE

INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR

COREIA DE SYDENHAM

CARDITE REUMÁTICA DE INÍCIO INSIDIOSONÃO É EXIGIDA A PRESENÇA DE OUTRA

MANIFESTAÇÃO MAIOR OU EVIDÊNCIA DE

INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR

LESÕES VALVARES CRÔNICAS DA CRC: DIAGNÓSTICO INICIAL DE

ESTENOSE MITRAL PURA OU DUPLA LESÃO DE MITRAL E/OU

DOENÇA NA VALVA AÓRTICA, COM CARACTERÍSTICAS DE

ENVOLVIMENTO REUMÁTICO

NÃO HÁ NECESSIDADE DE CRITÉRIOS ADICIONAIS

PARA O DIAGNÓSTICO DE CRC

O ISOLAMENTO DO ESTREPTOCOCO DO GRUPO A EM VAS PODE REPRESENTAR UMA INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE) OU A CONDIÇÃO DE PORTADOR SÃO;

- APENAS NOS CASOS DE INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE) OCORRE ELEVAÇÃO DE Ac E, CONSEQUENTEMENTE, RISCO DE DESENVOLVER FR;

O DIAGNÓSTICO DA FARINGOAMIGDALITE ESTRPTOCÓCICA PERMITE O ADEQUADO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO E, CONSEQUENTE, PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA FR;

O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA DE OROFARINGE DEVE SER FEITO COM INFECÇÕES VIRAIS.

CARDITE (CRITÉRIO MAIOR)

MANIFESTAÇÃO MAIS GRAVE DA FR – ACARRETA SEQUELA E ÓBITO;

OCORRE ENTRE 40% - 70% DOS PRIMEIROS SURTOS;

TENDE A APARECER NA FASE MAIS PRECOCE E É DIAGNOSTICADA NAS 3 PRIMEIRAS SEMANAS DA FASE AGUDA;

O ACOMPANHAMENTO CARDÍACO É CARACTERIZADO PELA PANCARDITE, ENTRETANTO, SÃO AS LESÕES VALVARES AS RESPONSÁVEIS PELO QUADRO CLÍNICO E PROGNÓSTICO;

O ACOMETIMENTO PERICÁRDICO NÃO É COMUM, NÃO OCORRE ISOLADAMENTE E NÃO RESULTA EM CONSTRIÇÃO. A PERICARDITE ESTA SEMPRE ASSOCIADA À LESÃO VALVAR;

MIOCARDITE – APESAR DAS EVIDÊNCIAS HISTOLÓGICAS E IMUNOLÓGICAS DO ENVOLVIMENTO DO MIOCÁRDIO, A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA É CAUSADA PELA LESÃO VALVAR (VALVITE) E NÃO PELO ACOMETIMENTO MIOCÁRDICO;

O ACOMETIMENTO DO ENDOCARDIO (ENDOCARDITE/ VALVITE) CONSTITUI A MARCA DIAGNÓSTICA DA CARDITE, ENVOLVENDO COM MAIOR FREQUÊNCIA AS VALVAS MITRAL E AÓRTICA;

A CARDITE RECORRENTE É SUSPEITADA POR MEIO DA DETECÇÃO DE UM NOVO SOPRO OU AUMENTO DA INTENSIDADE DE SOPROS PREVIAMENTE EXISTENTES, ATRITO OU DERRAME PERICÁRDICO, AUMENTO ÁREA CARDÍACA OU IC ASSOCIADA À EVIDENCIA DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR.

CLASSIFICAÇÃO

1. CARDITE SUBCLÍNICA

- ENCONTRADA EM PACIENTES COM ARTRITE ISOLADA E/OU COREIA PURA SEM ACHADOS AUSCULTATÓRIOS DE LESÃO VALVAR, MAS COM PADRÃO PATOLÓGICO DE REGURGITAÇÃO AO DOPPLER ECOCARDIOGRAMA;

2. CARDITE LEVE

- PRESENÇA DE TAQUICARDÍA DESPROPORCIONAL À FEBRE;

- ABAFAMENTO DA 1ª BULHA;

- SOPRO SISTÓLICO MITRAL;

- RX TÓRAX E ECG (EXCETO PROLONGAMENTO DO PR) – NORMAIS

- REGURGITAÇÃO LEVE/ MODERADA – ECOCARDIO (VE NOMAL)

3. CARDITE MODERADA

- TAQUICARDIA PERSISTENTE;

- SOPRO DE REGURGITAÇÃO MITRAL MAIS INTENSO (SEM FRÊMITO) COM/ SEM SOPRO AÓRTICO DIASTÓLICO;

- ECG – EXTRASISTOLES, BAIXA VOLTAGEM, ALTERAÇÕES ST –T, PROLONGAMENTOSDO PR E QTC;

- DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO MITRAL LEVE/ MODERADA COM/ SEM REGURGITAÇÃO Ao LEVE/ MODERADA + AUMENTO DE CAMARAS ESQUERDAS (LEVE/MAODERADA);

4. CARDITE GRAVE

- ACHADOS DA CARDITE MODERADA;

- SINAIS E SINTOMAS DE IC;

- ARRITMIAS;

- PERICARDITE;

- SOPROS DE REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao IMPORTANTES;

-

- RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA, CONGESTÃO PULMONAR;

- ECG – SVE ATE SVD;

- DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao GRAU MODERADO/ IMPORTANTE E AUMENTO CAMARAS COM ESQUERDAS.

REAGENTES DA FASE AGUDA

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NÃO SÃO ESPECÍFICAS FR;

VHS – AUMENTO NAS PRIMEIRAS SEMANAS;

PCR – AUMENTO NO INÍCIO DA FASE AGUDA E DIMINUIÇÃO NO FINAL DA 2ª/ 3ª SEMANA;

ALFA – 1 – GLICOPROTEÍNA - TÍTULOS ELEVADOS NA FASE AGUDA, MANTENDO ELEVADA POR TEMPO PROLONGADO;

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS – AUMENTO ALFA - 2 –GLOBULINA (PRECOCEMENTE) E PODE SER UTILIZADA PARA SEGUIMENTO DE ATIVIDADE DE DOENÇA.

EXAMES COMPLEMENTARES (AVALIAÇÃO COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA FR)

RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA E SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR;

ECG – INESPECÍFICO E TRANSITÓRIO;

- AUMENTO INTERVALO PR (FR COM/SEM CARDITE) –CRITÉRIO MENOR;

- TAQUICARDIA SINUSAL;

- DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO;

- ALTERAÇÃO DE CONDUÇÃO;

- ALTERAÇÃO DE ST –T;

- BAIXA VOLTAGEM QRS E ONDA T;

ECOCARDIOGRAMA;

- FASE AGUDA – REGURGITAÇÃO Mi É MAIS FREQUENTE;

- REGURGITAÇÃO Ao – 2ª LESÃO MAIS FREQUENTE.

TRATAMENTO DA FR AGUDA

MEDIDAS GERAIS;

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO;

-OBJETIVO:

REDUZIR A EXPOSIÇÃO ANTIGÊNICA DO PACIENTE AO ESTREPTOCOCO E IMPEDIR A PROPAGAÇÃO DE CEPA REUMATOGÊNICA NA COMUNIDADE;

É TAMBEM O INÍCIO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA.

TRATAMENTO DA ARTRITE

AAS

AINE

TRATAMENTO DA CARDITE

CONTROLE DO PROCESSO INFLAMATÓRIO:

CORTICÓIDE – CARDITE MODERADA/ GRAVE –PREDNISONA (1 -2 mg/kg/dia) VO

PULSOTERAPIA (METILPREDNISOLONA) EV – 30 mg/kg/dia – CARDITE REUMÁTICA GRAVE, REFRATÁRIA AO TRATAMENTO INICIAL. PODE SER A PRIMEIRA OPÇÃO NOS PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO MUITO GRAVE E IC DE DIFÍCIL CONTROLE.

CONTROLE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

RESTRIÇÃO HÍDRICA;

FUROSEMIDA E ESPIRONOLACTONA;

IECA;

DIGITAL;

SE FA – ANTICOAGULAÇÃO.

- CIRURGIA CARDÍACA – CARDITE REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO PADRÃO COM LESÃO VALVAR GRAVE – EX: LESÕES DE VALVA MITRAL COM RUPTURA DE CORDAS TENDÍNEAS OU PERFURAÇÃO DAS CÚSPEDES VALVARES.

MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA

DESAPARECIMENTO DA FEBRE E DAS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS;

NORMALIZAÇÃO DAS PROVAS INFLAMATÓRIAS – MONITORAR A CADA 15 DIAS;

CARDITE – REALIZAÇÃO DE ECG, RX TÓRAX E ECOCARDIO APÓS 4 SEMANAS APÓS INÍCIO DO QUADRO.

PROFILAXIA

1. PRIMÁRIA

RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS COM FINALIDADE DE PREVINIR O PRIMEIRO SURTO DE FR;

ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO BACTERICIDA: PENICILINA

- OPÇÕES: AMOXACILINA E AMPICILINA

OUTRAS ALTERNATIVAS:

- CEFALOSFIRINA;

- ALERGIA A PENICILINA – ERITROMICINA: 1ª ESCOLHA;

- MACROLÍDEOS: CLARITROMICINA, AZITROMICINA.

2. SECUNDÁRIA

- CONSISTE NA ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA DE ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO AO PACIENTE PORTADOR DE FR PRÉVIA OU CARDIOPATIA REUMÁTICA COMPROVADA COM OBJETIVO DE PREVINIR COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO DAS VAS PELO EBGA COM CONSEQUENTE DESENVOLVIMENTO DE NOVOS ESPISÓDIOS DA DOENÇA;

- DEVE SER INSTITUÍDA APÓS O DIAGNÓSTICO DA FR –DROGA DE ESCOLHA: PENICILINA – A CADA 3 SEMANAS;

- ALERGIA A PENICILINA – SULFADIAZINA;

- ALERGIA A SULFADIAZINA E A PENICILINA – ERITROMICINA.

RECOMENDAÇÕES PARA A DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA

CATEGORIA DURAÇÃO

FR SEM CARDITE PRÉVIAATÉ 21 ANOS OU 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,

VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO

FR COM CARDITE PRÉVIA: INSUFICIÊNCIA MITRAL

LEVE COM CARDITE OU RESOLUÇÃO DA LESÃO

VALVAR

ATÉ 25 ANOS OU 10 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,

VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO

LESÃO VALVAR RESIDUAL MODERADA A SEVERA ATÉ OS 40 ANOS OU POR TODA VISA

APÓS CIRURGIA VALVAR POR TODA VIDA