Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e...

Federação Brasileira das Associaçõesde Ginecologia e Obstetrícia

Manual de OrientaçãoTrato Genital Inferior

2010

CAPÍTULO 18Neoplasia intra-epitelial vaginal

Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK)

Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO


Manual de Orientação

Trato Genital Inferior

2010

Comissões Nacionais EspecializadasGinecologia e Obstetrícia


FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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Apoio:




Trato Genital Inferior e Colposcopia

DIRETORIA

Presidente

Nilson Roberto de Melo

Triênio 2009 - 2011

Secretario ExecutivoFrancisco Eduardo ProtaSecretaria Executiva AdjuntaVera Lúcia Mota da FonsecaTesoureiroRicardo José Oliveira e SilvaTesoureira AdjuntaMariângela Badalotti

Vice-Presidente Região NortePedro Celeste Noleto e SilvaVice-Presidente Região NordesteFrancisco Edson de Lucena FeitosaVice-Presidente Região Centro-OesteHitomi Miura NakagavaVice-Presidente Região SudesteClaudia Navarro Carvalho Duarte LemosVice-Presidente Região SulAlmir Antônio Urbanetz

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2010



Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR)Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP)

MEMBROS

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Isa Maria de Mello (DF)José Focchi (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)

COLABORADORES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cíntia Irene Parellada (SP)Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Isa Maria de Mello (DF)Joana Fróes Bragança Bastos (SP)José Focchi (SP)Márcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Newton Sérgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Paula Maldonado (RJ)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)



2010

a1 . Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre Prevenção do Câncer do Colo Uterino

Luciano Brasil Rangel (SC)Luíz Carlos Zeferino (SP)Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS)Márcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Newton Sérgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Nilson Roberto de Melo (SP)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE)Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Celso Luíz Borelli (SP)Edison Natal Fedrizzi (SC)Etelvino de Souza Trindade (DF)Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)Isa Maria de Mello (DF)Jesus Paula Carvalho (SP)Joana Fróes Bragança Bastos (SP)Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

São Paulo / SP21 de agosto de 2010







ÍNDICE

Colposcopia normal e alteradaEctopia Vulvoscopia normal e alterada Dermatites vulvaresDermatoses vulvares (Liquens) VulvovaginitesVulvovaginites na infânciaHerpes genitalÚlceras genitais (não DST)CondilomaAlterações citológicasRastreamento do câncer do colo uterino no BrasilCondutas em exames colpocitológicos alteradosNeoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico)Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento)Lesões glandulares do colo uterinoCarcinoma microinvasor do colo uterinoNeoplasia intra-epitelial vaginalNeoplasia intra-epitelial vulvarLesão anal HPV-induzidaVacinação contra HPV

9283545506094

106115122130144150156167175185193199207212

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Presidência

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Secretaria Executiva

Avenida das Américas, 8445 - sala 711Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133e-mail: [email protected]

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As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) são lesões com potencial de evolução para 1o carcinoma, frequentemente associadas à infecção pelo HPV . Sua incidência estimada

2é de 0,2-0,3/100.000 mulheres . São menos frequentes que as lesões intraepiteliais do 2 3colo uterino (100 vezes menos ), mas estão se tornando mais comuns nos últimos anos . A

4maior incidência ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade , mas tem sido 3,5diagnosticadas, com maior frequência, em mulheres mais jovens . Ocorrem em

6aproximadamente 0,4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior .

Os fatores de risco são similares aos das lesões de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). A histerectomia prévia por NIC aumenta, consideravelmente, o risco para NIVA. A chance

7de uma NIVA aparecer, após uma histerectomia por NIC é de aproximadamente 5% . A associação destas lesões com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. As

1NIVAs 1 estão associadas aos HPV de alto risco oncogênico em 64-84% e as NIVAs 3 5associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos . Outros fatores de risco incluem a história

1,3de irradiação pélvica, tabagismo e imunossupressão . Mulheres HIV positivas apresentam um risco oito vezes maior de uma lesão intraepitelial de vulva, vagina e

8períneo comparado às mulheres HIV negativas .

A classificação das NIVAs se baseia no grau de comprometimento histológico do epitélio vaginal. Semelhante ao que ocorreu com o colo uterino, as NIVAs foram inicialmente classificadas em grau 1, 2 e 3, de acordo com o comprometimento do 1/3 inferior, médio

1ou superior, respectivamente . Uma vez que a reprodutibilidade interobservador desta 9classificação é extremamente variável, Sherman and Paull recomendaram o uso de

Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau Vaginal para NIVA 1 e Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Vaginal para as NIVAs 2 e 3.

Existem poucas informações sobre a história natural das NIVAs. Há uma diferença cerca 10de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 3 . A progressão para o câncer

1invasor é menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10% .

As lesões intraepiteliais de vagina são completamente assintomáticas. A maioria das NIVAs são HPV induzidas e podem ocorrer em conjunto com outras manifestações do HPV no trato genital inferior. Em cerca de 75% dos casos, as NIVAs estão associadas às

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL

INTRODUÇÃO

QUADRO CLÍNICO


5NICs . Com certa frequência, observa-se a presença de lesões verrucosas associadas em 11vulva e vagina, podendo originar desconforto local, prurido ou secreção com odor .

Eventualmente, alguns casos podem evoluir com sangramento pós-coital discreto.

As NIVAs são mais frequentemente diagnosticadas frente a um exame citopatológico 7alterado e colposcopia normal ou em mulheres já submetidas à histerectomia . O exame

colposcópico da vagina (Vaginoscopia), utilizando ácido acético e solução do lugol é bastante sugestivo de NIVA, sendo confirmado pelo exame histopatológico.

10Tipicamente, as lesões estão localizadas no 1/3 superior da vagina (84-92%) e na parede posterior, de forma circular e levemente elevadas, frequentemente apresentando superfície espiculada. As lesões de baixo grau ou NIVA 1, geralmente se apresentam como um epitélio aceto-branco com os bordos irregulares e uma fina superfície espiculada, corando parcialmente com lugol e multifocal (Foto 1). Pontilhado fino pode

5ser visto, mas mosaico é extremamente raro .

As lesões de alto grau, ou NIVA 2 e 3 exibem um epitélio aceto-branco mais denso, bordos mais nítidos e elevados e menor captação do iodo. Frequentemente apresentam também uma superfície espiculada (Foto 2). As imagens vasculares de pontilhado e

11mosaico grosseiros e vasos atípicos também podem ocorrer na vagina . Estas lesões de padrão vascular atípico podem albergar um foco de invasão inicial e devem ser tratadas

11 5de forma excisional . A NIVA 3 raramente é multifocal . Atenção maior deve ser dada no exame vaginal com cicatriz por histerectomia, uma vez que pode ocultar uma doença invasiva inicial nas dobras da cicatriz (Foto 3).

DIAGNÓSTICO

Foto 1 - NIVA 1A: exame com ácido acético 5%B: teste de Schiller

A B

A B

Foto 2 - NIVA 3A: exame com ácido acético 5%B: teste de Schiller

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A biópsia dos 2/3 superiores da vagina não requer anestesia, o mesmo não ocorrendo no 51/3 inferior que é bastante sensível . O pequeno sangramento, que frequentemente

ocorre, é facilmente resolvido com solução de Monsel ou nitrato de prata em bastão.

Vários tratamentos têm sido indicados para as NIVAs, com índice de eficácia bastantes variáveis. Não há nenhum estudo randomizado e a comparação direta dos estudos não tem sido adequada. A escolha do tratamento, geralmente, é baseada no número e localização das lesões, gravidade, radioterapia prévia, recidiva e atividade sexual.

12As lesões de baixo grau (NIVA 1) não requerem tratamento . As lesões, frequentemente regridem, são multifocais e geralmente próximas a lesões por HPV. Se necessário, o

11tratamento destrutivo (cauterização, ácido tricloroacético) pode ser utilizado .

As lesões de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando métodos excisionais (microfragmentação, cirurgia de alta frequência e bisturi) ou destrutivos

11(cauterização, laser, quimioterápicos e radioterapia) ou mais recentemente com imunomoduladores tópico (imiquimod). O sucesso do tratamento de uma forma geral

11varia de 70-80% .

As NIVAs 3 localizadas no ápice vaginal em mulheres que foram histerectomizadas por NIC devem ser tratadas com exérese cirúrgica com margem de 1 cm pelo maior risco de

13 14invasão . O risco de um carcinoma invasor oculto nestes casos chega a 28% . A mesma conduta deve ser indicada para as mulheres acima dos 60 anos, pelo mesmo risco de

11invasão .

Afastada a invasão, a vaporização a laser é um excelente tratamento. Geralmente, é bem tolerada e frequentemente possível sob anestesia local. A profundidade de destruição de

151,5 mm parece ser bastante adequada . Após 3 a 4 semanas, um novo epitélio já estará 11formado, na maioria das vezes maduro e glicogenado .

A ressecção utilizando os aparelhos de alta frequência deve ser bastante cautelosa para 11evitar lesão da uretra, bexiga e reto . Quando utilizadas, deve-se infiltrar soro fisiológico

ou anestésico ao longo de toda a lesão para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos.

Foto 3 - NIVA 3 em cicatriz vaginal de histerectomiaA: exame com ácido acético 5%B: teste de Schiller

TRATAMENTO

195


A cauterização utilizando esferas de tamanho adequado é bastante segura, porém com 12altos índices de recidiva, podendo chegar a 75% .

A realização de múltiplas pequenas biópsias (multifragmentação) tem apresentado uma ótima resposta e geralmente não necessita anestesia por ser indolor no 1/3 superior e

2pouco dolorosa no 1/3 médio .

Nas lesões multifocais ou recidivantes, os tratamentos tópicos com 5-Fluoro-uracil (5-11FU) ou Imiquimod têm sido utilizados. A eficácia do 5-FU varia de 75% a 90% . Os

esquemas terapêuticos são diversos, sendo suficiente 1 a 2 ml de creme a 5% semanal até regressão completa das lesões. Em alguns casos pode ser usado como coadjuvante ao tratamento destrutivo. A avaliação vaginal deve ser frequente para evitar as erosões e/ou

16úlceras de difícil resolução .

O imiquimod é uma droga que modula a resposta imune, apresentando uma ação antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de lesões em pele. Ainda não há dados

17conclusivos para o uso em mucosas. No entanto, em uma revisão sistemática recente , os autores observaram que o imiquimod creme 5% tópico para lesões multifocais vaginais apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%, ou seja, todos os casos obtiveram algum grau de resposta num período de 3-8 semanas. A medicação foi utilizada de 1-3 vezes por semana. A dose de 2,5g (1/2 sachet a 5%) semanal até 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal adequada, diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardência, dor, desconforto ou corrimento.

A quimiocirurgia (associação do 5-FU por menor tempo e ressecção cirúrgica ou laser) tem sido utilizada para as pacientes imunossuprimidas ou com lesões extensas,

2multifocais e recorrentes, com alto índice de remissão .

O tratamento radioterápico (braquiterapia) está em desuso, uma vez que os efeitos 1colaterais, como estenose vaginal, falência ovariana e sangramento retal são frequentes .

Deve ser reservado aos casos resistentes aos tratamentos anteriores e que não podem ser 18submetidos à cirurgia .

O risco de progressão para invasão parece ser bem menor para as NIVAs, comparando 19com as NICs, estando em torno de 13% quando não tratadas . Ao contrário, a progressão

de 4,5-5%, após tratamento excisional ou vaporização a laser das NIVAs é bem superior 2,12,15ao risco de 0,3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conização .

Tabela 1 - Eficácia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco 2, 16, 22de progressão para invasão

Tratamento

Quimiocirurgia

Eficácia (%)

70 - 82

Progressão Invasão (%)

5,4

196


Medidas preventivas incluem cuidadosa inspeção colposcópica do 1/3 superior da vagina para avaliar a presença de lesão vaginal, antes da histerectomia por lesão

2cervical . As mulheres histerectomizadas por NIC ou câncer cervical deverão manter a 2realização da colpocitologia oncótica periodicamente por cerca de 10 anos . O risco de

anormalidade citológica em mulheres histerectomizadas por doenças benignas é de 1,3% em 10 anos, podendo o rastreamento citológico estar ampliado para cada 10 anos nestes

20casos .

Os estudos da vacina anti-HPV têm demonstrado uma redução na incidência das NIVAs associadas aos HPV 16 e 18. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3 doses da vacina quadrivalente anti-HPV (HPV 6, 11, 16 e 18), a eficácia na prevenção das NIVAs 2 e 3 associadas a estes vírus foi de 100%. A redução em todos os casos de NIVA 2

21e 3, independente do tipo de HPV foi de 49% . A vacinação pode ter um impacto significativo na redução das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro.

1 - Sherman JF; Mount SL; Evans MF; Skelly J; Simmons-Arnold L; Eltabbakh GH. Smoking increases the risk of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia in women with oncogenic human papillomavirus. Gynecol Oncol 2008;110:396-401.2 - Sillman FH; Sedlis A; Boyce J. A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985;40:190-220.3 - Cardosi RJ; Bomalaski JJ; Hoffman MS. Diagnosis and management of vulvar and vaginal neoplasia. Obstet Gynecol Clin N Am 2001;28(4):685-702.4 - Hummer WK; Mussey E; Decker DG et al. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1970;108:1109-16.5 - Gagné HM. Colposcopy of the vagina and vulva. Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35:659-69.6 - Cramer D; Cutler S. Incidence and histopathology of malignancies of the female genital organs in the United States. Am J Obstet Gynecol 1974;118:443-60.7 - Kalogirou D; Antoniou D; Karakitsos P et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997;18:188-91.8 - Jamieson DJ; Paramsothy P; Cu-Uvin S et al. Vulvar, vaginal and perianal intraepithelial neoplasia in women with or at risk for human immunodeficiency cirus. Obstet Gynecol 2006;107(5):1023-8.9 - Sherman ME & Paull R. Vaginal intraepithelial neoplasia: Reproducibility of pathologic diagnosis and correlation of smears and biopsies. Acta Cytol 1993;37:699-704.

Cirurgia 5-FUEletrocuaterizaçãoLaser CO2

64 - 6775 - 9065 - 7063 - 90

5,3 - 8,36,7

16,73,7 - 11,5

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PREVENÇÃO

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Apoio:

1473237 OUT/2010

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