Insuficincia Coronariana

Fernando Couso CorreaMedicina UEL 2010Insuficincia Coronariana1-) ConceitoDesproporo entre a oferta e o consumo de oxignioao nvel da fibra miocrdica, sobrepujando a reserva coronariana.

Por diminuio da oferta de O2: reduo do dbito cardacoe aumento da resistncia coronariana (aterosclerose).

Aumento do consumo de O2: elevao da contratilidadecardaca, da freqncia cardaca, da pr ou ps-carga.

Mecanismo fisiopatolgico Isquemia miocrdica.

Reserva CoronarianaCapacidade fisiolgica do leito arteriolar coronariano dilatar-se de forma a aumentar a perfuso em situaes de aumento da demanda metablica miocrdica (MVO2).

Em indivduos normais o fluxo coronariano aumenta em at 6x.

E quem controla essa reserva?A reserva coronariana alterada baseada na secreo de substncias vasodilatadoras , como a adenosina e o xido ntrico, pelo endotlio.

Esse mecanismo ocorre em resposta uma isquemia inicial do miocrdio por conta do aumento da demanda (MVO2).

Disfuno endotelial = Aterosclerose.

No esquecer...95% das coronariopatias so aterosclerticas.

Os outros 5% englobam:- Embolia Coronariana (FA, Endocardite), - Colagenoses (vasculites de artrias de mdio calibre, como poliarterite nodosa, Wegener, LES e AR.),- Radioterapia,Entre outras...

2-) Anatomia

3-) Angina EstvelDefinio: Manifestao clnica da doena coronariana crnica.- Dor Tpica(1) Dor subesternal/precordial do tipo opressiva/queimao que dura entre 2 e 15 min.(2) Desencadeada por esfora fsico ou estresse emocional(3) Melhora ao repouso e com uso de nitratos.- Dor Atpica (Idosos, Diabticos e Mulheres)Pode cursar como pontada/fisgada, apenas em MSE ou mandbula, dispnia, fadiga, cansao, tontura e at dispepsia.A-) Diagnstico Diferencial

B-) Diagnstico1 Anamnese: Avaliar a probabilidade de doena coronariana.Quanto mais tpica for a dor, maior o nmero de fatores de risco, sexo masculino e maior idade, maior a probabilidade.2 Marcadores Bioqumicos:PCR e BNP3 ECG BasalAlterado em cerca de 50% dos pacientes com angina estvel. 4 Teste Ergomtrico:Mais barato e mais acessvel dos exames confirmatrios.Sensibilidade de 75% e especificidade de 85%.Fundamental saber a probabilidade pr-teste.Mtodo: ECG de repouso e monitorizao durante esforos progressivos (Protocolo de Bruce).Diagnstico: Infradesnvel de ST > ou = 1mm.Contra-indicaes: Fase aguda do IAM (5 dias), angina instvel nas ltimas 12hs, estenose artica sintomtica, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, ICC descompensado, H no controlada, taquiarritmias malignas no tratadas e BAV avanado. 5 Cintilografia de Perfuso Miocrdica:Cada vez mais utilizado.

Aplicao de radiotraadores capazes de se concentrar em reas de miocrdio bem perfundidas.

Compara imagens de repouso e em esforo para avaliar isquemia. O esforo pode ser fsico com o protocolo de Bruce ou medicamentoso, principalmente com dipiridamol.

6 Ecocardiograma com DobutaminaEco de Estresse

Quando h contra indicao de TE ou de uso de Dipiridamol (Broncoespasmo e uso de aminofilina.).

Observa-se a contratilidade dos segmentos inicialmente e depois durante a infuso de 5mcg/kg/min de dobutamina e observa-se caso surja hipocinesia, acinesia ou discinesia de alguma rea.

7 Coronariografia:

Principais Indicaes:

1- Angina Estvel grave/e sintomtica apesar do tratamento medicamentoso e candidatos RVM;2- Sintomas interferem dia-a-dia, dificuldade diagnstica e necessidade de confirmar ou afastar doena Isqumica do Miocrdio;3- Angina conhecida ou provvel que sobreviveram a morte sbita;4- Alto risco eventos coronarianos com base em Testes No Invasivos;5- Sintomas sugestivos Angina, com Testes no Invasivos Negativos ou Inconclusivos.

Estratificao Prognstica no Invasiva

TratamentoObjetivos: 1- Parar fumar; 2- Dieta; 3- Perda peso; 4- Exerccio Fsico regular; 5- Controle PA ( 30min, NO melhora com nitrato;2- Desencadeante: estresse fsico, emocional, grande refeio;3- 6 e 12h;4- Prdromo 24h a 4 semanas antes;

Idosos e DM:

1- Dor torcica em queimao, em fisgada, em facada...2- Equivalente anginosos;3- Dficit Neurolgico Focal (AVE ou AIT);4- Choque Cardiognico sem dor;5- IVE Aguda, sem dor EAP;6- Morte Sbita. Exame Fsico:

ECG:

1- Fase Hiperaguda (Primeiras horas) - Supra ST proeminente; - Onda T positiva; - ST-T retificado ou cncavo; - R aumento de amplitude. - Sem Q Patolgica.

2- Fase Subaguda: (aps primeiras horas e at 4 semanas)

- T comea a negativar;- ST convexo;- R reduz amplitude;- Q patolgica (Significa inatividade Eltrica transmural)

3- Fase Crnica ou Infarto Antigo:

- Desaparecimento supra ST;- Q patolgica (sequela);- Alteraes onda T podem persistir.

Curva Enzimtica: 1- CPK e CPK-MB: Incio: 4-6h, Pico: 24h; Normalizando: 36-48h;2- Troponinas: Incio: 3-6h; Pico: 24h; Normal: 7-14 dias. 3- Mioglobina:Incio: 1h; Pico: 2-4h; Normal: 24h

Localizao e Quantificao IAM:

ntero-septal: V1 e V2; V1-V3; V1-V4; V1-V5;ntero-lateral ou lateral: V5,V6,D1, aVL;Anterior Extenso: V1-V6 + D1 e aVL;Inferior: D2, D3, aVF;Dorsal: imagem espelho V1 e V2 ou V1-V5VD: V3R e V4R +/- V1. CLOPIDOGREL75 a: 75mg/d(14d-1ano)O2(Sat