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Se presenta el caso de una mujer de 74 años,portadora de una prótesis valvular mitral (Carbo-Medics de 27 mm), que ingresa en la Unidad deCuidados Intensivos en situación de edema agu-do de pulmón. Se comprueba disfunción de laprótesis compatible con trombosis, por ecocar-diografía transesofágica (ETE), y considerandola situación general de la paciente, se plantea laopción del tratamiento con fibrinolíticos como al-ternativa a la cirugía. Tras dos dosis sucesivasde 100 unidades por kg de Tenecteplasa, se con-sigue apertura completa de la prótesis, confirma-da por ETE, y una excelente evolución clínicaposterior.

PALABRAS CLAVE: prótesis valvular, trombosis, fibrinólisis.

FIBRINOLYSIS WITH TNK IN A CASE OFTHROMBOSIS OF MITRAL VALVULARPROSTHESIS

The case of a 74-year-old woman, carrier of amitral valvular prosthesis (CarboMedics of 27mm), that was admitted in the Intensive Care Unitin a situation of acute pulmonary edema is pre-sented. A dysfunction of the prosthesis compati-ble with thrombosis was demonstrated by tran-sesophageal ecocardiography (TEE); in light ofthe general condition of the patient, the option oftreatment with fibrinolytic as an alternative to thesurgery was proposed. After two consecutive do-

ses of 100 Units/kg of Tenecteplase, completeopening of the prosthesis was obtained and con-firmed by TEEC, with excellent late clinical evolu-tion.

KEY WORDS: valvular prosthesis, thrombosis, fibrinolysis.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de complicación trombótica en pró-tesis valvulares mecánicas varía, según las distintasseries, entre el 0,03% y el 4,3% pacientes/año, y seobserva con mayor frecuencia en las prótesis en po-sición mitral y en los pacientes con anticoagulaciónen rango infraterapéutico.

El diagnóstico de esta complicación se realizamediante ecocardiografía transesofágica (ETE), mi-diendo el gradiente transvalvular y observando lafalta de movilidad de algún disco de la prótesis.

El tratamiento clásico de esta complicación pasapor la reintervención quirúrgica para recambio de laprótesis trombosada. En los últimos años se comien-zan a publicar resultados del tratamiento fibrinolíti-co en estos pacientes como alternativa al tratamientoquirúrgico1. Sin embargo, teniendo en cuenta lascomplicaciones embólicas y hemorrágicas poten-cialmente graves que este tratamiento puede ocasio-nar, se mantiene el debate acerca de los criterios deselección de pacientes para esta opción terapéutica,así como la elección de la dosis y tipo de agente fi-brinolítico a utilizar.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 74 años con anteceden-tes personales de: cardiopatía reumática, hiperten-sión arterial, fibrilación auricular crónica, accidentecerebrovascular con hemiparesia residual hace 7

Nota clínica

Fibrinólisis con TNK en un caso de trombosis de prótesis valvular mitral

V. ARNAIZ ARNAIZ, M. COBO BELAUSTEGUI, A. BALLESTEROS SANZ, C. RUISÁNCHEZ VILLAR, J. GUTIÉRREZ MORLOTE Y J.M. SAN JOSÉ GARAGARZA

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Correspondencia: Dra. V. Arnaiz Arnaiz.San Fernando 16-2, 6oE. 39010 Santander. España.Correo electrónico: virginiauci@hispavista.com

Manuscrito aceptado el 27-V-2004.

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años, portadora de una prótesis valvular mitral me-cánica tipo CarboMedics 27 mm y anticoaguladacon acenocumarol desde hace dos años.

Ingresó en otro hospital por un cuadro de disneaprogresiva de un mes de evolución, y en situaciónde edema agudo de pulmón. Presentó una discretamejoría clínica inicial con tratamiento convencionaly se le realizó una ETE en la que se apreciaron datosde estenosis mitral severa e hipertensión pulmonar,por lo que con el diagnóstico de disfunción de próte-sis mitral fue enviada a nuestro hospital para even-tual tratamiento quirúrgico.

A su ingreso la paciente presentaba datos de insu-ficiencia cardíaca congestiva (plétora venosa, crepi-tantes bibasales en la auscultación pulmonar, etc.),“click” de la prótesis de escasa intensidad y retumbodiastólico mitral en la auscultación cardíaca. En laanalítica de rutina únicamente llamaba la atenciónuna hemoglobina de 10,3 g y actividad de protrom-bina del 60%. Los hallazgos electrocardiográficos secorrespondieron con una fibrilación auricular conrespuesta ventricular a 75 latidos/minuto y bloqueode rama izquierda.

Se practicó una ETE que mostró un ventrículo iz-quierdo de tamaño y función normal; la prótesis val-vular mitral presentaba uno de los discos bloquea-dos en posición de cierre provocando estenosissevera, con gradiente medio de 18 mm y área de 0,7cm2; insuficiencia tricuspídea grado II y presión pul-monar superior a 60 mm (fig. 1).

Con el diagnóstico de disfunción de prótesis mi-tral con estenosis severa, y dado el rápido deterioroclínico, muy probablemente secundario a la trombo-sis de la prótesis valvular, nos planteamos dos alter-nativas terapéuticas: reintervención para nuevo re-

cambio valvular o tratamiento fibrinolítico. En estecaso, teniendo en cuenta el deterioro moderado peroprogresivo de sus funciones intelectuales superiorestras su primera cirugía cardíaca con circulación ex-tracorpórea, decidimos optar por el tratamientotrombolítico.

Se administró Tenecteplasa (TNK) en dosis de100 unidades por kg en bolo seguido de tratamientoanticoagulante con enoxaparina en dosis de 1 mg/kgsubcutánea cada doce horas. No se apreciaron com-plicaciones embólicas ni hemorrágicas. A las 72 ho-ras de la administración de la primera dosis delagente fibrinolítico, una nueva ETE mostraba ungradiente transvalvular mitral de 9 mm, lo que signi-ficaba una reducción del 50% en relación al previo,si bien el disco continuaba en posición cerrada fija.Dada la buena respuesta inicial y ausencia de com-plicaciones, a las 48 horas de la realización de la úl-tima ETE se repitió un nuevo “bolo” de TNK y secontinuó con enoxaparina 6 días más.

Una nueva ETE practicada a las 96 horas del se-gundo bolo de fibrinolítico, mostraba un gradientetransvalvular mitral medio de 6 mm, una insuficien-cia tricuspídea ligera, presiones pulmonares inferio-res a 40 mmHg y perfecta apertura de los dos discosde la prótesis con flujo normal por Doppler color(fig. 1).

La paciente fue dada de alta del hospital para se-guimiento ambulatorio, en buena situación clínica yausencia de semiología de insuficiencia cardíaca.

DISCUSIÓN

La trombosis valvular es una complicación graveen los portadores de válvula protésica mecánica y

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Figura 1. A y B: sístole ydiástole prefibrinolisis, seaprecia uno de los discos fijoen diástole y el otro conapertura parcial (flechas). Cy D: sístole y diástole posfi-brinolisis, se aprecia la aper-tura completa de los discos(flechas).

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conlleva una alta mortalidad, incluso con fibrinolisis(12%)2.

El diagnóstico precoz de esta complicación esmuy importante, pues nos permitirá aplicar una de-terminada actitud terapéutica antes de que el dete-rioro hemodinámico sea irreversible. En este senti-do, la ETE resulta de gran utilidad pues permite ver,mediante la utilización de la técnica Doppler, unaobstrucción en el flujo valvular mitral y la falta demovilidad de algún disco de la prótesis3,4. Estos da-tos ecocardiográficos, recogidos en nuestra pacientea su ingreso en la UCI, fueron de extraordinaria ayu-da para tomar una decisión terapéutica urgente.

Con los datos ecocardiográficos anteriormente re-feridos, se plantea el diagnóstico diferencial entretrombosis o pannus, entendiendo por pannus el cre-cimiento de tejido fibrótico que puede llegar a produ-cir una disfunción valvular; habitualmente la clínicaes de instauración lenta y mucho más tardía desde laintervención que la de la trombosis valvular. Unahistoria de anticoagulación incorrecta con deterioroclínico relativamente insidioso y final brusco, y unaecodensidad periprotésica similar al miocardio, ha-blarían más a favor de la trombosis5. Estos datos,presentes en nuestro caso, fueron los que nos hicie-ron inclinarnos más al diagnóstico de trombosis.

El tratamiento clásico de esta complicación es lacirugía para recambio de la prótesis trombosada,asumiendo mortalidades que oscilan entre el 12% yel 46%, dependiendo de la situación clínica del pa-ciente, pues el éxito se relaciona de forma inversacon la clase funcional de la New York Heart Admi-nistration (NYHA)2,6.

Sin embargo, recientes publicaciones ofrecen ex-periencias en las que la trombolisis se muestra comouna seria alternativa a la cirugía en algunos de estospacientes. El resultado de la trombolisis está igual-mente en relación inversa a la clase funcional, y eléxito clínico se consigue en torno al 70% de los ca-sos, siendo este porcentaje mayor en el caso de lasprótesis en posición aórtica, y la mortalidad se sitúaalrededor del 10% en las distintas series. Los mayoresinconvenientes de esta alternativa son: la complica-ción tromboembólica sistémica en las prótesis dellado izquierdo, con una incidencia entre el 10%-15%;y la hemorragia grave, con una incidencia menor2,7.

Elegir una u otra opción terapéutica no es fácil ylas últimas guías de la American College of Cardio-logy/American Heart Association (ACC/AHA) nosientan recomendaciones firmes. Un reciente edito-rial de Alpert8 recomienda siempre fibrinolisis entrombosis de prótesis del lado derecho y en cual-quier paciente en situación muy grave (clase III-IVde la NYHA); en pacientes estables, en clase funcio-nal I-II, la decisión de cirugía o fibrinolisis podríaser pactada entre el médico y el paciente; en cual-quier caso, estos pacientes deben ser conocidos porel servicio quirúrgico, pues la cirugía puede hacerse

necesaria en cualquier momento2,7,9,10. En nuestrocaso, teniendo en cuenta un deterioro evidente de fa-cultades intelectuales superiores, tras la cirugía car-díaca previa con circulación extracorpórea, estandola paciente en clase funcional III, y de acuerdo conel servicio de cirugía, optamos inicialmente por eltratamiento fibrinolítico.

Los estudios publicados hasta ahora han utilizadourocinasa, estreptocinasa o rtPA, y parece que conmejores resultados con los dos últimos2. Nosotrosutilizamos TNK por ser el fibrinolítico disponible ennuestro medio y en las dosis habitualmente emplea-das en el infarto agudo de miocardio. La significati-va mejoría hemodinámica en los datos obtenidosmediante ETE tras la primera dosis de TNK, nosanimó a repetir la dosis, tal como recomiendan re-cientes publicaciones con series más amplias2,8. Asímismo, continuamos tratamiento con enoxaparinatras la trombolisis durante una semana, antes de pa-sar definitivamente a acenocumarol.

Por tanto, aportamos un nuevo caso de trombosisvalvular protésica, tratado con éxito mediante el másreciente fibrinolítico en uso (TNK) y sin complica-ciones.

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