Octavio de Oliveira Soares Júnior

FIBROSE CÍSTICA

Octavio de Oliveira Soares Júnior

FIBROSE CÍSTICA

Monografia apresentada ao curso

de Especialização em Saúde da

Família, CESF, da Faculdade de

Ciências Médicas, da Universidade

Estadual de Campinas.

Campinas, 30 de janeiro de 2003.

Unicamp

Monografia defendida e aprovada em 30 de janeiro de 2003 pela banca examinadora constituí-

da pelos professores.

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I

AGRADECIMENTOS

A realização dessa monografia foi possível pelo concurso de inúmeras pessoas. Àqueles

que transmitiram seus conhecimentos, experiências profissionais e de vida, com dedicação e

carinho, me guiando para além das teorias, das filosofias e das técnicas, expresso o meu agra-

decimento e respeito, que sempre serão poucos, diante do muito que me foi oferecido.

E de modo particular:

a meus pais que tanto lutaram pela vida de todos aqueles que Deus colocou em seus

caminhos.

a minha companheira Leila, e meus filhos, que por um ano suportaram minhas alterações

de humor, minhas crises e sorrisos; algumas vezes com impaciência, mas sempre com amor.

a meus mestres e colegas de curso com quem muito aprendi e que são responsáveis

diretos por eu ter finalmente conseguido tornar-me um médico.

a Dra Yara, que com sua generosidade e competência possibilitou a formatação desse

trabalho.

aos meus amigos da FIBROCIS.

a Vivi.

“... Imaginamos o que desejamos;

queremos o que imaginamos;

finalmente, criamos o que queremos”.

(G. B. Shaw)

SUMÁRIO

Resumo 06

1. INTRODUÇÃO 07

2. CONCEITUAÇÃO 08

3. CRITÉRIOS DE SUSPEITA DIAGNÓSTICA 10

3.1. Recém nascidos e lactentes menores 10

3.2. Lactentes 10

3.3. Pré-escolares 10

3.4. Escolares 11

3.5. Adolescentes e adultos 11

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 12

5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROSE CÍSTICA 13

6. TRATAMENTO 14

6.1.Tratamento da doença pulmonar 14

7. MANEJO TERAPÊUTICO DA FIBROSE CÍSTICA E COMPLICAÇÕES 18

8. NUTRIÇÃO 19

8.1. Alterações no balanço de energia 19

0.2 Vitaminas 20

0.3 Enzimas 21

9. EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES DA FIBROSE CÍSTICA 23

9.1. Pneumotórax 23

9.2. Rashes purpúricos 23

9.3. Artrites 24

9.4. Hemoptise 24

9.5. Hipoxemia noturna 25

9.6. Hipoxemia crônica 25

9.7. Falência respiratória 25

9.8. Diabetes mellitus 26

10. CONCLUSÃO 27

11. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 28

SOARES, Octavio de Oliveira Júnior. Fibrose Cística . 2003. F. Monografia (Pós– Gradu-

ação em Saúde da Família) – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas.

Resumo

A fibrose cística é provavelmente o mais importante distúrbio pediátrico de natureza genética. É

muitas vezes fatal na infância e adolescência. Seu diagnóstico costuma ser tardio, e, estima-se

que 50% dos pacientes portadores de fibrose cística não são diagnosticados no Brasil. É uma

doença hereditária autossômica recessiva resultante da transmissão de cópias anormais do

gene regulador transmembrana da fibrose cística, localizado no cromossomo 7. Manifesta-se

basicamente com um distúrbio de glândulas exócrinas, afetando tanto as glândulas sudoríparas

écrinas quanto às glândulas secretoras de muco pelo corpo todo, sendo por isso também cha-

mada de mucoviscidose. É a obstrução da passagem pelos órgãos do muco anormalmente

espesso que leva às manifestações clínicas da doença.

Palavras-Chave: SUSPEITA DIAGNÓSTICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, EVOLUÇÃO,

COMPLICAÇÕES.

1. INTRODUÇÃO

A presente monografia faz parte da complementação do Curso de Especialização em

Saúde da Família da Unicamp, ano de 2002, e tem como foco principal dar um alerta a todos os

profissionais que militam no Programa de Saúde da Família, quanto a necessidade de se fazer

um diagnóstico o mais precoce possível em relação a fibrose cística.

Por este motivo é que este trabalho foi elaborado no formato de um manual, para que além

de servir para a conclusão do curso, possa ser ele usado por todos, em nosso dia-a-dia de luta

na saúde pública.

Ao contextualizar historicamente o porque de um levantamento bibliográfico a respeito da

patologia a que venho me referindo, faço uma viagem que me remete aos bancos da Faculdade

de Medicina de Vassouras, ano de 1974. Ano no qual fui convidado a participar de um congresso

a ser realizado na mesma instituição que me refiro acima. Nesse período cursava a Cadeira de

Pediatria, e uma vez motivado pelo envolvimento pessoal que mantinha com uma família cujo

dois membros eram portadores de fibrose cística, realizei um trabalho envolvendo essa temática.

Atualmente a escolha do assunto, fibrose cística, a qual discorro ao longo dessa monografia

está relacionada ao fato de novamente se fazer presente em minha vida uma criança portadora

dessa patologia, que juntamente com sua família vem lutando diuturnamente pela vida.

2. CONCEITUAÇÃO

A fibrose cística ou mucoviscidose é a doença hereditária recessiva, resultante da trans-

missão de cópias anormais do gene regulador transmenbrana da fibrose cística (CFTR), locali-

zado no cromossomo 7 (Elborn et al, 1991). No organismo, a proteína CFTR se localiza apicais

das células epiteliais e é um canal de cloro. A disfunção do canal leva a um distúrbio do transpor-

te de cloro através dos epitélios (superfície luminal) e a um influxo compensatório de sódio para

manter a eletroneutralidade com conseqüente influxo da água, o que leva á desidratação da

superfície celular, com formação do muco espesso característico da doença (Campos et al,

1996).

Uma em cada vinte e cinco pessoas da população carrega o gene defeituoso, que é ex-

presso quando uma criança herda o gene CFTR defeituoso de ambos genitores. Esse fato é

compatível com uma freqüência observada de aproximadamente 1 em cada 2500 nascidos

vivos (Collins, 1992). No Brasil, Salmo Raskin, na primeira tese de doutorado do país sobre a

doença, em um trabalho de dez anos, identificou 90% dos erros genéticos que causam a fibrose

cística entre brasileiros. Conseguiu provar que a doença não é tão rara quanto se imaginava.

Com base em suas estimativas, Raskin concluiu que cerca de 50% dos pacientes não são diag-

nosticados no Brasil. Em alguns estados, como no Rio Grande do Sul, estima-se a existência de

um caso para 1587 nascidos vivos, ou seja, é tão freqüente quanto na Europa e nos EUA.

Ficou-se sabendo, ainda baseado na tese de doutorado do Dr Salmo Raskin, que a fibrose

cística é mais freqüente que as duas doenças testadas obrigatoriamente no teste do pezinho

(fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito).

A doença caracteriza-se por uma extensa disfunção das glândulas exócrinas, a qual resul-

ta em um vasto conjunto de manifestações e complicações. Os produtos de secreção das glân-

dulas mucosas pulmonares e no trato gastrintestinal apresentam alterações físicas, tornando-se

marcadamente espessas e viscosas. As complicações clínicas associadas com essas altera-

ções incluem o desenvolvimento de bronquite crônica supurativa com destruição do parênquima

pulmonar, insuficiência pancreática levando a má absorção e desnutrição, diabetes mellitus,

doença hepática e comprometimento do sistema reprodutor (Boat, 1988). As complicações res-

piratórias são as principais causas de morbidade e mortalidade na fibrose cística. (Penketh et al,

1987).

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A má absorção na fibrose cística é predominantemente ocasionada pela disfunção pré-

epitelial e decorre da rejeição de nutrientes não hidrolisados no lúmen pela insuficiente secreção

pancreática. Em 85% dos pacientes fibrocísticos, o pâncreas não produz enzimas suficientes

para completa digestão dos alimentos ingeridos e as primeiras manifestações são a má digestão

e má-absorção de gorduras. Os ductos pancreáticos ficam obstruídos por muco espesso, impe-

dindo o suco pancreático de atingir o duodeno. A diminuição ou ausência de enzimas pancreá-

ticas conduz a deficiência na absorção de lipídios, proteínas e, em menor escala, de carboidratos,

causando esteatorréia, azotorréia e perda de vitaminas lipossolúveis. A baixa concentração de

bicarbonato no suco pancreático faz com que o pH do duodeno seja ácido e isso contribuí para

a má absorção (Castro e Dani, 1993).

A má nutrição na fibrose cística constituí um dos mais graves e difíceis desafios no manu-

seio dos enfermos. O quadro policarencial que vai se instalando é quase uma constante, mas

não é uniforme e pode manifestar-se por facetas variadas, entre as quais: parada do crescimen-

to, emagrecimento acentuado, deficiências nutricionais específicas, puberdade retardada e grande

comprometimento da função pulmonar (Zemell et al, 1996).

Em termos de alimentação, o consumo energético médio por dia no paciente chega a ser

menor que 80% das recomendações internacionais da Recommended Dietary Allowances (RDA)

(National Research, 1989), e há evidências demonstrando que a manutenção de padrões

nutricionais normais, não se faz enquanto a energia alimentar não atinja o mínimo de 130%;

para a retomada do crescimento, o mínimo energético deve atingir 150% das recomendações

do RDA de 1989. (Durie e Penchanz, 1992; Damasceno e Kierstam, 1995; Creveling et al, 1997).

Nos últimos trinta anos, houve aumento marcante na expectativa de vida dos portadores

de fibrose cística. Atualmente, a sobrevida de 80 a 90% dos pacientes chega a ser superior aos

vinte anos de idade, aumentando à medida que precocemente se faz o diagnóstico (Green et al,

1995). Assim a fibrose cística não é mais uma doença exclusivamente pediátrica, e muitos paci-

entes estão sobrevivendo produtivamente na vida adulta (Creveling et al, 1997; Hudson e Guill,

1998).

3. CRITÉRIOS DE SUSPEITA DIAGNÓSTICA

3.1. Recém nascidos e lactentes menores· Íleo meconial;

· Icterícia neonatal prolongada (colestásica);

· Síndrome de edema, anemia e desnutrição;

· Esteatorréia, síndrome de má absorção;

· Ganho ponderal inadequado;

· Vômitos recorrentes;

3.2. Lactentes· Tosse e/ou sibilâncias recorrentes ou crônicos sem melhoras com tratamento;

· Pneumonia recorrente;

· Retardo de crescimento;

· Diarréia crônica;

· Prolapso retal;

· Sabor salgado da pele;

· Hiponatremia e hipocloremias crônicas;

· História familiar de fibrose cística, u morte em lactentes ou irmãos vivos com sintomas

sugestivos;

3.3. Pré-escolares· Tosse crônica com ou sem expectoração purulenta, sem resposta ao tratamento;

· Sibilâncias crônicas recorrentes inexplicadas sem resposta a tratamento;

· Ganho deficiente de peso e altura;

· Dor abdominal recorrente;

· Prolapso retal;

· Invaginação intestinal;

· Diarréia crônica;

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· Hipocratismo digital;

· Hiponatremia e hipocloremia crônicas;

· Hepatomegalia ou enfermidade epática inexplicadas;

· Pólipos nasais;

3.4. Escolares· Sintomas respiratórios crônicos inexplicáveis;

· Presença de pseudônima aerugivosa em secreção brônquica;

· Sinusite crônica, polipose nasal;

· Bronquiectasias;

· Diarréia crônica;

· Síndrome de obstrução intestinal distal;

· Pancreatite;

· Prolapso retal, hepatomegalia;

3.5. Adolescentes e adultos· Enfermidade pulmonar infecciosa crônica e inexplicada;

· Hipocratismo digital;

· Dor abdominal recorrente;

· Pancreatite;

· Síndrome de obstrução intestinal distal;

· Cirrose hepática e hipertensão portal;

· Retardo do crescimento;

· Esterilidade masculina com azospermia;

· Diminuição da fertilidade em mulheres;

(Sanches et al, 2001)

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

· asma brônquica;

· bronquiolite: viral aguda/obliterante;

· refluxo gastro esofágico;

· tuberculose;

· AIDS;

· discinesia biliar;

· alergia a proteína do leite de vaca;

5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROSE CÍSTICA

· presença de uma ou mais características clínicas e/ou;

· história familiar de fibrose cística e/ou;

· teste de screening neonatal positivo;

Associado a :

· evidência de anormalidade do RTFC;

· teste do suor-cloro =/ > 60 mEq/l ou;

· presença de duas mutações características ou;

· diferencial de potencial nasal alterado (técnica não disponível no Brasil);

(Rosestein et al, 1998)

Teste do pezinho (pesquisa de inumotripsina reativa):

· é apenas um teste de triagem para fibrose cística; na presença de um ou mais exames

alterados deve ser realizado o teste do suor.

Teste do suor:

Considerações gerais:

· são necessários dois exames alterados em dias diferentes;

· a dosagem de cloro é a mais indicada;

· a única técnica aceita é a descrita por Gibson e Cooke – iontoforese por pilocarpina;

· o peso do suor deve ser de pelo menos 50mg, o ideal é acima de 100mg;

· valores de cloro acima de 60 mEq/l são considerados positivos. É importante lembrar que

em adolescentes e adultos os valores de cloro podem ser mais altos e para diagnóstico

são considerados valores acima de 80 mEq/l;

· existem doenças que podem dar resultados falsos, positivos e negativos;

· o suor deve ser colhido em qualquer parte do corpo, em recém nascidos com mais de 48

horas de vida. O tempo de colheita não deve ser superior a 30 minutos;

(Le Guys, 1996)

6. TRATAMENTO

Apesar de inquestionáveis avanços no conhecimento da doença com a descoberta do

gene, seus produtos e função, muitas questões permanecem sem respostas e o tratamento

específico é perspectiva futura.

Atualmente existem evidências de que a maior sobrevida dos afetados por fibrose cística

ocorre em pacientes tratados em centros onde há a atuação de equipe multiprofissional. Os

objetivos da equipe são a manutenção adequada da nutrição e crescimento normal, prevenção

e terapêutica agressiva das complicações pulmonares, estimular a atividade física e fornecer

suporte psicossocial. Fisioterapia obrigatória é parte integrante no manejo de paciente com fibrose

cística e um dos aspectos do tratamento que contribuí para a qualidade de vida.

A abordagem profilática de criança com fibrose cística deve enfatizar, além da imunização

habitual em nosso meio, a vacina contra vírus influenza.

O tratamento atual é dirigido à doença pulmonar, com a administração de antibiótico, a

doença pancreática e as deficiências nutricionais.

6.1. Tratamento da doença pulmonar6.1.1. fisioterapia;

6.1.2. fuidificantes;

6.1.3. broncodilatadores;

6.1.4. antinflamatórios;

6.1.5. antibióticos;

As complicações pulmonares correspondem por 95% da morbimortalidade em pacientes

com fibrose cística; então a grande maioria dos novos tratamentos tem enfocado o pulmão.

Quatro formas de conduta são adotadas para as manifestações pulmonares da fibrose

cística:

· melhorar o clearence das vias aéreas;

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· fluidificar as secreções;

· tratamento da infecção;

· reduzir a infecção;

As perspectivas do futuro dos pacientes com fibrose cística dependem de maneira importan-

te das formas terapêuticas disponíveis. A sobrevida tem aumentado e provavelmente deve

aumentar mais, mesmo sem a terapia gênica, sem a disponibilidade de drogas que substitu-

am ou modulem o canal de cloro. O transplante de pulmão, como última alternativa, é caro,

tem limitação de disponibilidade de órgãos, problemas de rejeição e só deve ser realizado,

em estágios terminais da doença pulmonar. Então, resta-nos oferecer aos nossos pacientes

com fibrose cística, o que há de terapia convencional disponível, da melhor forma possível.

Assim com o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas, os pacientes ainda

não desenvolveram doença pulmonar irreversível, porque foram adequadamente tratados,

poderão ser beneficiados por alguma forma de tratamento que possa corrigir a função do

canal de cloro, ou então, de alguma droga que proteja o pulmão do processo inflamatório.

6.1.1. Fisioterapia

Várias técnicas de fisioterapia são disponíveis atualmente. Isso permite um melhor clearence

das secreções das vias aéreas e melhor qualidade de vida. As opções disponíveis são:

· percussão torácica e drenagem postural;

· flutter;

· thairpy west;

· respiração de ciclo ativo;

· drenagem autogênica;

· máscara com pressão expiratória positiva;

Em resumo várias técnicas de fisioterapia são efetivas no tratamento de fibrose

cística. Escolher o método com o qual o paciente melhor se adapte parece ser o fator mais

importante para determinar o método a ser utilizado (Hudson e Guill, 1998).

6.1.2. Fluidificantes

A principal característica da fibrose cística é a produção de grandes volumes de secreção

espessa nas vias aéreas. Essa secreção contém neutrófilos que liberam seu DNA, de igual

forma, as bactérias, aumentando dessa forma a viscosidade do escarro. O

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uso de DNASE quebra essas moléculas de DNA, fluidifica as secreções e melhora a função

pulmonar. Essa droga foi aprovada pelo FDA em 1994 e é comercializada com o nome de

pulmozyme. A dose recomendada é de 2,5mg por inalação, uma vez ao dia (Tuchs, Bonavitz,

Christiansen et al, 1994) (Whol, 1994).

6.1.3. Broncodilatadores

Em geral, são benéficos em pacientes com fibrose cística, principalmente para aqueles

que tem resposta broncodilatadora evidente em provas de função pulmonar.

6.1.4. Antinflamatórios

A obstrução e a infecção endobrônquica tem sido reconhecidos como os principais fatores

na fisiopatologia da fibrose cística. No entanto, recentemente tornou-se evidente que o proces-

so inflamatório precede a infecção. Por essa razão, tratamento inflamatório deveria ser iniciado

precocemente. Estudos com uso de prednisona mostraram melhora na função pulmonar, embo-

ra com os efeitos colaterais da corticoterapia (Eigen, Robstein, Fitz, Simmons, 1995).

O uso de corticóide inalatório poderia minimizar os efeitos da corticoterapia. Um estudo

recente, com uso de budesonida em altas doses, mostrou-se eficaz em reduzir o processo infla-

matório na fibrose cística. Dessa forma, o uso de corticóide oral e inalado pode estar indicado no

tratamento de pacientes com fibrose cística (Bisgaard, Pedersen, Nielsen et al, 1997).

6.1.5. Antibióticos

A antibióticoterapia contribuiu muito para melhorar a sobrevida de pacientes com fibrose

cística, de tal forma que a mediana de vida de 14 anos, aumentou para 30,6 anos nos últimos 30

anos.

Embora o uso de antibióticos nos últimos 40 anos tenha melhorado muito a sobrevida à

infecção endobrônquica por Pseudomonas aeruginosa e doença pulmonar obstrutiva, esta con-

tinua sendo a principal causa de mortalidade em pacientes com fibrose cística, sendo responsá-

vel por 90% dos óbitos.

Os antibióticos são indicados para:

· prevenção;

· retardo da colonização;

· tratamento de agudização;

· supressão da infecção crônica;

· tratamento da colonização da via aérea superior pós-transplante;

(Frederixsen et al, 1997 e Valerius et al, 1991).

Organismo Infectante Antibióticos

Staphylococus aureus oxacilina 200mg/kg/dia.

alternativas: clindamicina 40mg/kg/dia.

cefalexina 75 –100mg/kg/dia.

resistente: vancomicina 40mg/kg/dia.

Haemophilus influenzae amoxicilina: 25 – 50mg/kg/dia.

alternativas: amoxicilina + clavulanato.

cloranfenicol 50–100mg/kg/dia.

Pseudomonas aeruginosa tobramicina IV 10 – 20mg/kg/dia.

alternativas: netilmicina ou gentamicina 20mg/kg/

dia. amicacina 30mg/kg/dia + ceftazidina 150 – 300mg/kg/dia. aztreonam

150–250mg/kg/dia. thieromicina 75-100mg/kg/dia.

para infecção intermitente: antibióticos aerossolizados; tobramicina ou

gentamicina 150-300mg 2-4 vezes/dia + ciprofloxacina 20-40mg/kg/dia.

7. MANEJO TERAPÊUTICO DA FIBROSE CÍSTICA E COMPLICAÇÕES

· realizar diagnóstico microbiológico baseado nas secreções do trato respiratório inferior

antes de iniciar quimioterapia;

· administrar altas doses de antibióticos bactericidas por 14 dias;

· evitar quimioterapia profilática;

· ter cuidado com os efeitos colaterais cumulativos, resultantes do uso freqüente de antibi-

óticos;

· ter cuidado com as diferenças farmacocinéticas de alguns antibióticos quando adminis-

trados ao paciente com fibrose cística, especialmente pela excreção renal aumentada;

· lembrar que a inalação de antibióticos pode ser útil para potencializar ou substituir a

quimioterapia sistêmica.

(Fonte: WHO Bulletim OMS, 1994).

8. NUTRIÇÃO

8.1. Alterações no balanço de energiaPacientes com fibrose cística apresentam uma alteração no balanço de energia. Na:

Doença pulmonar:

· infecção;

· aumento do trabalho respiratório.

Má absorção:

· insuficiência pancreática;

· alteração do metabolismo de sais biliares.

Anorexia:

· infecção crônica;

· fadiga crônica;

· debilitação.

Depressão;

Restrição de gordura;

Fatores que causam uma alteração no balanço de energia em pacientes com fibrose cística (J

Pediatr Gastroenteral, 1985):

RDA – Recommended Dietary Allowances

Ingestão 80% do RDA

Necessidades 130% do RDA

A dieta para pacientes com fibrose cística deve ser livre, sem restrição de gorduras devido

ao seu valor calórico e com acréscimo de sal (Reis e Damasceno, 1998).

20

Um crescimento adequado é reflexo de uma boa nutrição. A desnutrição está associada

a baixos valores de função pulmonar e também com diminuição do tempo de

sobrevida. O uso de dietas hipercalóricas, com todos os nutrientes essenciais, é ponto básico

estabelecido para pacientes com fibrose cística. As recomendações variam de 120% a 150% do

RDA para uma criança do mesmo sexo e idade. Uma dieta rica em proteínas bem como em

calorias é adequada aos pacientes portadores da patologia acima citada. Tem sido sugerido que

a ingestão de proteínas deveria ser tão alta quanto 200% do normal (Poole, 1995).

8.2. VitaminasAs vitaminas hidrossolúveis, à exceção da B12, parecem ter boa absorção e não há alte-

rações clínicas evidentes em pacientes desnutridos. Com a suplementação com enzimas pan-

creáticas, a vitamina B é normalmente absorvida.

As vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), mesmo em pacientes que recebem enzimas pan-

creáticas podem estar em níveis baixos. As doses de reposição recomendadas são:

8.2.1. Vitamina A

· lactentes: 1500 Ul/dia;

· crianças: 2 a 8 anos – 5000 Ul/dia;

· adolescentes e adultos: 10.000 Ul/dia.

8.2.2. Vitamina D

· para todas as idades – 400 a 800 Ul/dia.

8.2.3. Vitamina E

· lactentes:

menores de 6 meses: 25 Ul/dia;

de 6 – 12 meses: 50 Ul/dia.

· crianças:

de 1 - 4 anos: 100 Ul/dia;

de 4 – 10 anos: 100 a 200 Ul/dia;

maiores de 10 anos: 200 a 400 Ul/dia.

A dose média diária de vitamina E é de 5 – 10 Ul/kg/dia, com máximo de 400 Ul/dia.

8.2.4. Vitamina K

· lactentes: 2 – 5mg/2vezes/semana;

· crianças e adolescentes: 5mg/2vezes/semana.

Embora sangramentos associados com protrombina baixa e deficiência dos fatores de

coagulação (ll, Vll, lX, X), podem ocorrer em lactentes secundariamente à deficiência de vitami-

na K; em pacientes que recebem suplementação adequada de enzimas, a deficiência de vitami-

na K é rara.

Pacientes com doença hepática, provas de coagulações alteradas e com antibióticoterapia

prolongada, são de maior risco e devem receber suplementação de vitamina K (Hudson et al,

1998).

8.3. EnzimasAs enzimas pancreáticas devem ser utilizadas em pacientes com insuficiência pancreáti-

ca, pois apresentam alteração na digestão e absorção de macro e micronutrientes. Esses suple-

mentos enzimáticos permitem um crescimento normal, manutenção da reserva de nutrientes e

minimizam os sintomas gastrintestinais. As enzimas são complexas misturas de amilases,

proteases e lípases. São disponíveis em pó e microesferas, essas, mais efetivas.

A quantidade de enzimas necessárias para cada refeição depende da função residual do

pâncreas, bem como da quantidade de gordura ingerida em cada refeição (Borowitz, Grand,

Durie, 1995).

O uso de enzimas não deve ultrapassar 10.000 Ul/kg/dia, uma vez que foram relatados

casos de colonopatia fibrosante (Fitz, Burkhort, Borowitz, 1997).

As enzimas pancreáticas perdem sua atividade em pH baixo. Em pacientes com fibrose

cística, a redução da atividade ácida do suco pancreático pode melhorar a função enzimática.

Isso pode ser realizado com o uso de antagonistas H2, como a ranitidina, ou então, com

bloqueadores de bomba de prótons como o omeprazol.

l8.3.1. Enzimas pancreáticas - Guidelines

· lactentes: 2000 a 4000 U lípase/120ml de leite/mamada (leite noturno);

· crianças: menores de 4 anos – 1000 U lípase/kg/refeição;

maiores de 4 anos - 500 U lípase/kg/refeição;

Nas refeições menores a dose deve ser diminuída.

Pacientes com doença hepática colestática podem ter piora de digestão uma vez que

secretam pequenas quantidades de sais biliares. O uso de ácido ursodeoxicólico em doses de

15 a 20mg/kg/dia podem melhorar os níveis de enzimas hepáticas, o estado nutricional e a

absorção de vitaminas lipossolúveis (Lepage, Bradis, Locaille et al, 1997).

9. EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES DA FIBROSE CÍSTICA

9.1. PneumotóraxEm pacientes com fibrose cística, o pneumotórax é mais freqüentemente causado por

ruptura de bolhas subpleurais, através da pleura visceral. Outra causa, muito menos comum, é

o que pode ocorrer secundariamente a procedimentos, como a inserção de cateteres ou

barotrauma.

Segundo dados do registro da Fundação Americana de Pacientes com Fibrose Cística, a

incidência de pneumotórax é de 1% ao ano. Eventualmente, 5% a 8% de todos os portadores de

fibrose cística apresentarão pneumotórax. A incidência aumenta com a idade e gravidade da

doença.

Aproximadamente 16% a 20% dos adultos (acima de 18 anos) apresentarão pneumotórax,

em algum momento de suas vidas.

Em pacientes assintomáticos, nos quais o pneumotórax é um achado incidental, o trata-

mento deve incluir observação hospitalar, no mínimo, por 24 horas. Se o paciente é ou torna-se

sintomático, ou se o pneumotórax ocupa 20% ou mais do volume do hemitórax afetado, deve ser

instalado um dreno de tórax.

Recorrências de pneumotórax indicam necessidade de cirurgia. Agentes esclerosantes

tem sido utilizados para o tratamento desses pacientes.

A pleurodese não constituí contra indicação absoluta para transplante pulmonar, embora

dificulte a remoção do pulmão.

9.2. Rashes purpúricus (vasculites)Aparecem em pequeno número de pacientes, geralmente acima dos 20 anos e com doen-

ça pulmonar moderada ou grave.

Há relatos na literatura de que muitos pacientes sucumbiram à doença pulmonar em curto

período após o rash, parecendo ser este um sinal de mau prognóstico.

Em um terço dos pacientes o início da erupção é simultâneo à artrite, enquanto em outros

ocorre como fato isolado. O início é súbito, sem sinais ou sintomas prodrômicos, com apareci-

mento de petéquias palpáveis, predominantemente abaixo dos joelhos e,

24

particularmente, proeminente nos dorsos dos pés, tornozelos e face anterior da tíbia. Na maioria

dos casos desaparece em uma semana e provavelmente decorre de resposta imune á carga

antigênica bacteriana.

9.3. ArtritesSão incomuns e surgem, em geral, em pacientes acima dos 20 anos. A artrite é comumente

assimétrica, poliarticular, envolvendo pequenas e grandes articulações, com duração de cerca

de uma semana. O episódio pode ser único ou recorrente. A patogenia é pouco entendida;

antígeno antinúcleo e fator reumatóide são comumente negativos.

Vasculites e artrites podem, algumas vezes, requerer tratamento com antiinflamatórios

não hormonais.

9.4. HemoptiseEscarro hemóptico; é comum em pacientes com fibrose cística e não requer tratamento

específico.

Quando persistente, pode indicar exacerbação pulmonar e necessitar de tratamento

antimicrobiano. Deve-se certificar de que não existem fatores adicionais como, por exemplo, o

uso crônico de aspirina.

Sangramentos recorrentes de volume substancial (> 100 ml/dia) por curto período de tem-

po, três a sete dias, podem causar hipotensão, anemia, pneumonite química, exacerbação pul-

monar e morte por asfixia.

Grandes volumes de sangue, freqüentemente, definidos para adultos como 240ml em

período de 24 horas, ou que requeiram transfusão causam hipotensão aguda e podem levar a

morte por asfixia. Segundo dados do Registro Americano de pacientes com fibrose cística, 1%

dos pacientes apresentam um episódio anual de grande volume, e a maioria tem mais de 16

anos.

Pequenas hemoptises ocorrem em maior número de pacientes. Grandes hemoptises são

quase sempre de origem sistêmica (artérias brônquicas dilatadas e tortuosas), dois terços tem

origem na aorta e um terço nas mamárias e intercostais. Eventualmente tais sangramentos tem

origem não brônquicas, isto é, artérias que se ligaram à circulação brônquica ou penetraram no

pulmão através do tecido de granulação.

A grande maioria dos sangramentos são agudos, autolimitados e podem não requerer

broncoscopia nem intervenção de urgência.

9.5. Hipoxemia noturnaA prevalência de hipoxemia noturna em pacientes com oxigenação diária adequada não

está bem estabelecida, mas policetemia não é índice de desaturação noturna.

Os pacientes devem ser avaliados por oximetria e se apresentam saturação de oxigênio

inferior a 92% (em ar ambiente e em repouso) ou se há evidências de hipertensão pulmonar ou

falência cardíaca direita, mesmo quando a PO2 durante o dia é adequada, devem ser

monitorizados.

9.6. Hipoxemia crônicaDefinida como a Pa O2 < 55mm hg em ar ambiente e em repouso. Nesta situação, a

suplementação com oxigênio é mandatória, para limitar o desenvolvimento de hipertensão e cor

pulmonale.

Embora a suplementação com oxigênio por 12 horas seja razoável, um período de 18 a 24

horas reduz a mortalidade em pacientes com doença pulmonar obstrutiva em 50%, quando

comparada com a suplementação noturna apenas.

Muitos pacientes podem necessitar de oxigênio em maiores quantidades durante o sono,

para suprir a hipoventilação que ocorre durante a fase REM e também, durante exercícios, nos

programas de reabilitação.

9.7. Falência respiratóriaOs fatores patogênicos que contribuem para falência respiratória na fibrose cística são as

secreções espessas e purulentas retidas, broncoconstricção, edema de mucosa aérea, inflama-

ção crônica e fraqueza da musculatura respiratória.

O tratamento é de suporte e inclui o tratamento intensivo da doença pulmonar (infecção

bacteriana e clearence das secreções); agentes antiinflamatórios, particularmente corticosteróide

sistêmicos, podem ser úteis.

A nutrição deve ser melhorada através de suplementos orais ou enterais, para melhorar a

força, resistência muscular.

Com a terapia com oxigênio há pouca indicação para diuréticos digitálicos ou

vasodilatadores.

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O tratamento de suporte é enfatizado, principalmente, nos pacientes com possibilidade

de transplante pulmonar, o que poderá melhorar sua qualidade de vida.

A ventilação mecânica assistida só deve ser instituída se a causa da falência respiratória

puder ser revertida, ou se houver possibilidade iminente de transplante pulmonar.

9.8. Diabetes mellitusCom a evolução da doença ocorre perda gradual da massa de célula ß e os pacientes

desenvolvem intolerância a glicose.

Aos quinze anos, cerca de 86% dos pacientes apresentam teste de tolerância à glicose

normal; 35% tem teste normal aos vinte e cinco anos e após esta idade, 32% são diabéticos.

Recomenda-se o teste oral (TTG) anual acima de seis a oito anos de idade. O teste deverá

ser repetido quando o paciente apresentar instabilidade clínica e perda de peso sem causa

objetiva (Damasceno, 1997).

10. CONCLUSÃO

Diariamente nos postos de saúde, nas Unidades de Saúde da Família, em nossos consul-

tórios, a cada vez que procedemos ao atendimento de um recém nato, uma das primeiras per-

guntas que são feitas após a coleta de informações sobre o pré-natal e o parto é esta: Já foi

colhido o “exame do pezinho”?, (que pesquisa o hipotireoidismo congênito e a fenilcetonúria);

pois é, tomamos como exemplo a fenilcetonúria que tem uma prevalência 1:16000 nascidos

vivos, comparando com a fibrose cística que aparece com uma prevalência de 1;1587 nascidos

vivos na região sul (Raskin, 1993), ou 1:2500 nascidos vivos entre os caucasóides (Coney,

Ferewell, 1996), ou seja, a fibrose cística aparece como o mais importante distúrbio pediátrico

de origem genética, e não possuímos ainda no Estado de São Paulo ao contrário de alguns

Estados da Região Sul, de um método de alerta para esta patologia, que seria a inclusão no

“exame do pezinho” da pesquisa imunotripsiva reativa. Isto é de vital importância já que se

estima que 50% dos casos não são diagnosticados e quanto mais precocemente é feito o diag-

nóstico melhor o prognóstico do caso de cada paciente.

A partir disso, outro ponto de fundamental importância para um aumento da sobrevida de

cada portador de fibrose cística seria o atendimento por equipe multiprofissional composta de

médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, e o fornecimento contínuo regular dos medi-

camentos como antibióticos (VO, IM, inalatórios), vitaminas, enzimas, broncodilatadores e

antinflamatórios.

Partindo-se da premissa filosófica do “o que sei é que nada sei” não foi abordado nessa

revisão os aspectos psicológicos de como vivem, reagem os pacientes e seus familiares, como

será para os pais acordar a cada dia para junto com seus familiares e profissionais de saúde

lutar por mais um dia de vida para seus filhos?. Onde buscar aspectos de resiliência, sabendo-

se que a perspectiva de sobrevida de um paciente muito bem trabalhado por todos é de aproxi-

madamente vinte anos?. São todos verdadeiros heróis, todos, familiares e profissionais, que se

unem em associações, grupos de estudo, sempre em busca de informações que possam trazer

para os pacientes mais conforto, mais vida.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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