8/7/2019 Ficha Anamnese Corporal

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Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais

turio:______________

Nome:Data de Nasci: __/__/__ Idade: Sexo: Est. Civil:Filhos (Qts) : Profisso:Endereo:Bairro: Cidade: Tel (Res.):Cel: Indicado Por:Motivo da visita:E-mail:

Em Caso De Emergncia:Nome: Tel (Res.) Cel:

Mdico: Tel (Res.) Cel:

Convnio Md: N Cart: Hosp:

Endereo do Hosp. :

HistricoCostuma ficar sentado muito tempo? Sim ( ) No ( )

Antecedentes cirrgicos? Quais?_______________________

Tratamento esttico anterior? Sim ( ) NAntecedentes alrgicos? Funcionamento intestinal regular? Sim ( ) No ( ) Obs:___

Pratica atividade fsica?

fumante?

Alimentao balanceada? SimIngere lquidos com frequncia? Sim ( ) No (

Est gestante?

Algum problema ortopdico? Sim ( )

Algum problema psicolgico? Sim ( ) Faz algum tratamento mdico? Sim ( ) N

Fa uso de algum medicamento? Sim ( ) No

Qual medicamento?________________________________________________________________

Usa ou usou algum cido na pele? Sim ( ) No ( ) Qual?____

J fez algum tratamento ortomolecular? Sim ( ) No ( ) Qual?____________________

Cuidados dirios e produtos em uso? Sim ( ) No ( ) Quais?_________________

Portador de marcapasso? Sim

Presena de metais?

Histrico de cancr? Sim ( ) No ( ) Grau de

Ciclo mentrual regular? Sim ( ) No ( ) Fluxo forte? Sim ( ) N

Alguma obs? _______________________________________________________________________

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Usa mtodo anticoncepcional? Sim ( ) No ( ) Qual?_________________

Varizes ?

Leses?

Hipertenso?

Hipotenso? Epilepsia?

Problemas circulatrios? Sim ( ) No ( )

Observao

Lembrando que toda informao de suma importncia, e toda e quaisquer om

fica sob responsabilidade do cliente solicitante, assim havendo alguma ocorr

o profissional de esttica no ser responsabilizado.

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.

Local e data:_______________________________________________________________________

Assinatura do cliente:______________________________________________________________

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Data:_

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) No ( )

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Tempo ?

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Diabe

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isso

cia

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