Ficha avaliação facial fem (1)
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NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________ E- MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL_______________ _____ ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________- ________ BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________ ๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico) ๏ Alergia a medicamentos ____________________________ ๏ Faz/fez tratamento médico ___________________________ ๏ Cirurgias _________________________________________ ๏ Medicamento em uso _______________________________ ๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes ๏ Doenças na família _________________________________ ๏ Diabetes ๏ Pressão Alta ๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia ๏ Ciclo menstrual Está gestante ๏ Usa Lente de Contato ๏ Fez tratamento estético, qual ________________________ ๏ Usa cosméticos ___________________________________ ๏ Usa filtro solar ____________________________________ ๏ Costuma se bronzear ______________________________ ๏ Obs ____________________________________________ TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas. São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________ BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4 FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL si m nã o si m si m si m si m si m si m si si m nã o nã o nã o nã o nã o nã o nã o nã re irr
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NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________
E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico)
๏ Alergia a medicamentos ____________________________
๏ Faz/fez tratamento médico
___________________________
๏ Cirurgias _________________________________________
๏ Medicamento em uso _______________________________
๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes
๏ Doenças na família
_________________________________
๏ Diabetes ๏ Pressão Alta
๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia
๏ Ciclo menstrual ๏ Está gestante
๏ Usa Lente de Contato
๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Usa filtro solar ____________________________________
๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Obs ____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICAQUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSALESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOSESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
SESSÃO
DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 1013 PTOSE 16 SERINGOMA 19 XANTELASMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 1114 ROSÁCEA 17 TELANGIECTASIA 20
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 1215 RUGAS 18 VERRUGA 21
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
sim não
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sim
sim
simnão não
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