Ficha Clínica Tipo - Musculo-Esquelético

ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM ______________________________________________________________________

Doente A:

Identificação:

Nome:

Sexo:

Idade:

Ocupação Profissional:

Ocupação dos Tempos Livres:

Estado Civil:

Morada:

Fisioterapeuta Responsável:

Diagnóstico Médico:

Data:

DATA:


Prescrição:

Data:

Início do Tratamento:

Data:

História Clínica:

Principais Problemas:

o Principais limitações?

o Principais dificuldades?

DATA:


História Clínica Actual:

o A principal queixa do paciente –

o Descrição dos sintomas presentes:

o O que sente? –

o Onde sente? -

o Intensidade dos sintomas –

o Comportamento dos sintomas –

o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –

o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –

o Execução das AVD, com ou sem auxilio?

o Situação Profissional:

o Continua a trabalhar?

o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -

DATA:


o Medicação:

o Tipo –

o Frequência -

o Dosagem –

o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:

o Cardíaco –

o Respiratório –

o Neurológico –

o Vascular –

o Metabólico –

o Endócrino –

o Uroginecológico –

o Psicológico -

História Clínica Anterior:

o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -

o Como apareceram os sintomas? -

DATA:


o Como evoluíram? –

o Meios complementares de diagnóstico efectuados -

o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?

o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?

o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?

o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?

Antecedentes Familiares:

Exame Subjectivo:

Observação:

o Face:

DATA:


o Expressão de dor?

o Postura:

o Face Anterior –

o Face Posterior –

o Perfil –

o Marcha:

o Face Anterior –

DATA:


o Face Posterior –

o Com ou sem auxiliares?

Inspecção:

o Deformidades òsseas –

o Estado da Pele –

o Sinais Inflamatórios –

o Cor -

o Edema –

o Atrofia –

DATA:


o À Palpação:

o Contratura?

o Variações de Temperatura?

o Espessamento Sinovial -

Dor:

o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;

o Descrição das sensações provocadas pela dor:

o Frequência e duração da dor:

o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?

o Repouso influencia? Como?

o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?

o AVD’s influenciam? Quais? Como?

Exame Objectivo:

DATA:


Perimetria:

REGIÃO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

↑ 15 Cm Cm Cm

↑ 10 Cm Cm Cm

↑ 5 Cm Cm Cm

Bordo Superior da

região de referência

Cm Cm

Bordo Inferior da região

de referência

Cm Cm

↓ 5 Cm Cm Cm

↓ 10 Cm Cm Cm

↓ 15 Cm Cm Cm

↓ 20 Cm Cm Cm

Goniometria

Articulação: Coxo - Femural

MOVIMENTO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

AMPLITUDE

ESPERADA

DATA:


Flexão 140º

Extensão 0º

Abdução 40º

Adução 20º

Rotação Medial 45º

Rotação Lateral 45º

Articulação: Joelho

MOVIMENTO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

AMPLITUDE

ESPERADA

Flexão 135º

Extensão 0º

Rotação Medial 20º

Rotação Lateral 45º

Complexo Articular: Pé

MOVIMENTO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

AMPLITUDE

ESPERADA

Flexão – Plantar 50º

Dorsi – Flexão 20º

Eversão 20º

Inversão 35º

Goniometria

Complexo Articular: Ombro

MOVIMENTO MEMBRO MEMBRO NÃO AMPLITUDEPATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

Hiper-Extensão

45º

DATA:


Flexão 180º

Extensão 0º

Abdução 180º

Adução 0º

Rot. Externa 90º

Rot. Interna 90º

Articulação: Cotovelo

MOVIMENTO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

AMPLITUDE

ESPERADA

Flexão 145º

Extensão 0º

Pronação 90º

Supinação 90º

Articulação: Punho

MOVIMENTO MEMBRO

PATOLÓGICO

MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO

AMPLITUDE

ESPERADA

Flexão 90º

Extensão 70º

Desvio Radial 20º

Desvio Cubital 45º

Teste Muscular

Articulação: Coxo - Femural

GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Flexores

- Ílio-Psoas

- Tensor da Fáscia Lata

- Recto Anterior - Sartório

DATA:


Extensores

- Glúteo Máximo

- Bicipete Femural

- Semitendinoso - Semimembranoso

Abdutores - Glúteo Médio

- Glúteo Mínimo - Sartório - Tensor da Fáscia Lata

Adutores - Grácil - Pectíneo

- Adutor Curto - Adutor Longo - Adutor Magno

Rotadores Mediais:

- Tensor da Fáscia Lata - Glúteo Médio - Gluteo Mínimo

Rotadores Lateriais: - Obturador Externo - Obturador Interno - Piriforme - Quadrado Femural

- Glúteo Máximo - Adutor Magno - Adutor Curto - Pectíneo - Grácil - Sartório

QuadricipeteIsquiotibiais

Teste Muscular

Articulação: Joelho


Quadricipete

Isquiotibiais

Abdutores da Coxo-Femural

- Glúteo Médio

DATA:


- Glúteo Mínimo

- Sartório

- Tensor da Fáscia Lata

Adutores da Coxo-Femural- Grácil- Pectíneo- Adutor Curto- Adutor Longo- Adutor Magno

Articulação: Tíbio – Társica


Flexores Plantares

- Tricipete Sural

Dorsi – Flexores

- Tibial Anterior

Inversores- Tibial Anterior

- Tibial Posterior

Eversores - Longo Peroneal- Curto Peroneal

Teste Muscular

Complexo Articular: Ombro


Flexores - Deltóide ( fibras anteriores)

- Corocobraquial

Extensores:- Redondo Maior- Deltoide ( fibras posteriores) - Grande Dorsal

DATA:


Abdutores - Deltóide ( fibras médias ) - Supra – Espinhoso

Adutores - Grande Peitoral - Redondo Maior - Grande Dorsal

Rotadores Mediais: - Grande Peitoral

- Grande Dorsal - Redondo Maior- Subescapular

Rotadores Laterais: - Infra – Espinhoso - Redondo Menor

Teste Muscular

Articulação: Cotovelo

GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÒGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Flexores

- Braquial

- Bicipete Braquial

- Braquiorradial

Extensores

- Tricipete

Pronadores- Pronador Quadrado

DATA:


- Pronador Redondo

Supinadores- Supinador- Bicipete Braquial

Complexo Articular: Punho


Flexores

- Flexor Cubital do Carpo

- Flexor Radial do Carpo

- Longo Palmar

Extensores

- Curto Extensor Radial do Carpo

- Longo Extensor Radial do Carpo

- Extensor Cubital do Carpo

Músculos Responsáveis pelo Desvio Radial- Flexor Radial do Carpo

- Longo Extensor Radial do Carpo

Músculos responsáveis pelo Desvio Cubital- Flexor Cubital do Carpo- Extensor Cubital do Carpo

Objectivos do Tratamento:

Objectivos a Curto Prazo:

Objectivos a Longo Prazo:

DATA:


Plano de Tratamento Proposto:

Modelos de Intervenção Utilizados:

Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos

Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção

Utilizados:

Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

porquê de ter proposto determinadas técnicas e não outras

DATA:

Ficha Clínica Tipo - Musculo-Esquelético

Documents

Transcript of Ficha Clínica Tipo - Musculo-Esquelético