8/7/2019 Ficha de analise de acidente

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Leso/Doena/Evento sem LesoNos eventos sem leso, preencher apenas os itens em vermelho

InformaesPessoais

1. Nmero do Caso (Esse n gerado pelo RTDS) 2. Nmero da chapa 3. Nome do empregado

4. Idade 5. Sexo Masc. Fem. 6. Ttulo do cargo 7. Endereo residencial

8. Departamento 9. Tipo de Cargo Escritrio/Administrao Manuteno Produo/Operao10. TurnoO empregado estava fazendo hora extra? S N N/A

11. Localidade 12. Endereo da Localidade 13. Hora da Ocorrncia(24 h)

13. Data da OcorrnciaAno Ms Dia

14. Data da comunicao daocorrnciaAno Ms Dia

15. Incio doastamentoAno Ms Dia

16. Total dedias perdidos 17. Incio de atividadescom restrioAno Ms Dia

18. Total de dias comrestrio

19. Data do retorno atividadetotalAno Ms Dia

20. Natureza da leso 21. Parte do corpo lesionada 22. Lado do corpo atingido Esquerdo Direito Ambos

23. Nome/endereo do mdico 24. Nome/endereo do hospital

25. Tipo de caso1. Primeiros socorros2. Tratamento mdico ou outro registrvel3. Restrio ao trabalho4. Afastamento5. Evento sem leso

26. Incidente grave ? Sim NoCaso Afirmativo, selecione abaixo o Tipo: Qumico Equipamento mvel Eltrico Metal lquido Espao confinado Equipamento de produo Queda Exposio Incndio/Exploso Outro

27. Conseqncia da ocorrncia (OSHA)1. Perda de conscincia2. Transferncia temporria de cargo3. Transferncia permanente de cargo4. Desligamento do empregado5. Restrio permanente6. Incapacitao total permanente

Descrio da Ocorrncia 28. Prdio n Depto. n Local exato do evento 29. No local de trabalho Sim No30. Cargo quando da ocorrncia 31. Tempo no cargo

anos meses dias

32. Agente do incidente 33. Agente de contato

34a. Descrio do Processo 34b. Subprocesso 34c. rea/Equipamento Especfico 34d. Cargo/Tarefa

35. Tarefa sendo executada no momento do evento Ao Objeto 36. Danos propriedade U$Danos produo U$

37. O que ocorreu?

38. Tipo do incidente (assinale um)a. batido por c. contatado por e. preso dentro g. apanhado entre I. queda de nvel diferente k. exposiob. batida contra d. contato com f. apanhado por h. queda do mesmo nvel j. esforo excessivo

Anlise do incidente ecorrees para

prevenir a recorrncia

39. Se fatal, data da morteAno Ms Dia

40. Potencial para fatalidade

1.Baixa 2. Mdia 3. Allta41. No Aplicvel

Aes contribuintes Condies contribuintes

42. Que aes causaram ou contriburam para o incidente? (detalhar no verso)a. Operando sem treinamento/autorizao I. Equip. fora do estado de energia zerob. Falha em tornar seguro j. Pegou carona em equip. perigosoc. Operou em ve locidade insegura K. Em posio/postura insegurad. A lerta/sinal izao inadequada l. Desv iou a ateno do traba lhoe. Dispositivo de segurana desativado m. Sem EPI/Usou EPI inadequadof. Usou equ ipamento defe it uoso n. Desviou do procedimento padrog. Usou equipamento incorretamente o. Outra ao insegurah. Usou equipamento/ferramenta errados p. Ao insegura inexistente

43. Que condies de ferramentas, equipamentos ou situaes do trabalho causaram oucontriburam para o incidente ? (detalhar no verso)a. Dispositivo de segurana inadequado h. Pouco espao/congestionamentob. Roupas/ornamentos perigosos I. Armaz./arrumao per igosasc. Sis tema de alarme inadequado j. Equip./f erramenta defe ituososd. Risco de incndio ou exploso k.Condies atmosfricase. Risco de movimento inesperado l . Risco dev ido a i luminao/ rudof. M arrumao e limpeza m. Outras condies insegurasg.Risco de ob je tos protuberan tes n. Condio insegura inexisten te

44. O que causou ou influenciou as aes contribuintes acima? (marcar s se aplicvel aoitem 40)a. Desconhecia os riscos da tarefa h. Influncia de emoesb. No deu ateno aos riscos I. Influncia de fadigac. Desconhec ia o mtodo seguro j. Infl uncia de int ox icao/remd iosd. Nvel baixo de habilidade para a atarefa k. Viso/audio deficientese. Tentou ganhar ou poupar tempo l. Infl uncia de doenaf. Tentou evitar esforo extra m. Outros fatores pessoaisg. Tentou evitar desconforto n. Fatores desconhecidos

45. O que causou ou influenciou as condies contribuintes acima? (marcar s se aplicvel aoitem 42)a. Causado pelo empregado h. Contratado externob. Causado por outro empregado I. Falha da manuteno preventivac. Defeito pelo uso normal j. Prtica/rotina de comprasd. Defeito por abuso/uso errado k. Exposio deterioraoe. Falha na insp. de segurana l. Aceitao da gerncia/supervisof. Falha de arrumao/limpeza m. Causa de outra origemg. Falha de desenho/construo n. Causa de origem desconhecida

46. Que ao foi tomada (assinale com x) ou est planejada (assinale com P) para evitar repetio?a. Usar mat./suprimentos seguros g. Melhoria nos procedimentos de limpeza I. Definir EPI para a tarefa q. Reinstruo dos empregados envolvidosResponsvel:b. Melhorar iluminao h. Ao para me lhorar o cumpr imento m. Reparar/substi tuir equipamentos r. A lerta aos empregados envolvidosc. Melhorar ventilao I. Pedir APT para tarefa n. Melhorar armaz./arrumao s. Ao disciplinar p/ empregados envolvidosd. Orientao obr ig. antes da tarefa j. Pedir rev iso da APT o. Melhorar desenho/cons truo t. Inst. prev. a outro que faa o traba lho DataPrevistae. Outra funo para o empregado k. Insta lar/rev isar disp. de segurana p. E lim inar conges tionamento u. Outra correo a lm das ac imaf. Procedimento de inspeo ,melhorados47. Supervisor (nome) 48. Nmero da chapa 47. Investigador(es)

50. Revisado e aprovado por (nome e assinatura)

51. Segurana do TrabalhoData / /

Assinatura do empregado

Preencha este lado para os casos de Acidentes com: Restrio ao Trabalho, Afastamento ou informaes complementares

Parte I - Descrio do incidente - Anlise das causas diretas

1. O que ocorreu: Descreva na seqncia (1) Informaes antecedentes, se houver (2) Localizao do empregado e sua posio relativa aosarredores (3) Como o empregado estava executando sua tarefa (4) Que fato precipitou o incidente (5) Tipo de incidente e agente de contato. Anexediagramas ou desenhos para os necessrios esclarecimentos.

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2 - Aes contribuintes e origens das causas:Que aes contribuintes diretamente para o incidente? Seja especfico. (Exemplos: Usou umaescada pequena para a tarefa. No posicionou bem a escada, No bloqueou a mquina:) Identifique as causas devidas a fatores pessoais (vejaos itens 40 e 41) Nenhuma

3. Condies contribuintes e origens das causas:Que defeitos ou condies inseguras de ferramentas, mquinas, estruturas ou equipamentos detrabalho contriburam para o incidente? Identifique as causas devidas a fatores pessoais (veja os itens 40 e 41) Nenhuma

Parte II - Aes corretivas necessrias para prevenir a recorrncia

4. Correes necessrias: Que aes corretivas sero tomadas para prevenir a recorrncia do incidente (veja os item 44 para ter algumas idiasbsicas)

Ao: Pessoa responsvelData prevista paraconcluso

5. Testemunhas: Anote testemunhas, se houver (nome, chapa e cargo/funo)