Ficha de Cadastro - ASSOCIAÇÃO DAR A MÃO
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ASSOCIAÇÃO DAR A MÃO UMA REDE DE APOIO À DIFERENÇA DE MEMBROS Av. São João, s/n, Salão Paroquial da Igreja São João Batista. São João do Ivaí, Paraná, CEP 86930-000. https://www.facebook.com/associacaodaramao [email protected] - (43)9846-9220 FICHA DE CADASTRO INFORMAÇÕES PESSOAIS NOME COMPLETO DATA/NASC ENDEREÇO CIDADE – CEP E-MAIL TELEFONE ATUAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO Assinale as opções e responda de acordo com as suas informações 1) Você é familiar/parente de alguma criança ou indivíduo com ausência de membros que necessita de prótese? ( ) Sim ( ) Não 2) Para resposta afirmativa da questão acima: a) Qual é seu grau de parentesco com a pessoa acima mencionada? b) Nome completo e data de nascimento da criança ou indivíduo com ausência de membros: 3) Como você se classifica: ( ) voluntário ( ) familiar ( ) indivíduo com diferença de membros. 4) Como você conheceu a ASSOCIAÇÃO DAR A MÃO?
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ASSOCIAÇÃO DAR A MÃOUMA REDE DE APOIO À DIFERENÇA DE MEMBROS
Av. São João, s/n, Salão Paroquial da Igreja São João Batista. São João do Ivaí, Paraná, CEP 86930-000.
https://www.facebook.com/[email protected] - (43)9846-9220
FICHA DE CADASTRO
INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME COMPLETO
DATA/NASC
ENDEREÇO
CIDADE – CEP
TELEFONE
ATUAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO
Assinale as opções e responda de acordo com as suas informações
1) Você é familiar/parente de alguma criança ou indivíduo com ausência de
membros que necessita de prótese? ( ) Sim ( ) Não
2) Para resposta afirmativa da questão acima:
a) Qual é seu grau de parentesco com a pessoa acima mencionada?
b) Nome completo e data de nascimento da criança ou indivíduo com ausência
de membros:
3) Como você se classifica:
( ) voluntário ( ) familiar ( ) indivíduo com diferença de membros.
4) Como você conheceu a ASSOCIAÇÃO DAR A MÃO?
5) O que você espera deste trabalho (expectativas)?
Observações: Local e data:
Nome/Assinatura:
