ASSOCIAÇÃO DAR A MÃOUMA REDE DE APOIO À DIFERENÇA DE MEMBROS

Av. São João, s/n, Salão Paroquial da Igreja São João Batista. São João do Ivaí, Paraná, CEP 86930-000.

https://www.facebook.com/associacaodaramaoassociacaodaramao@gmail.com - (43)9846-9220

FICHA DE CADASTRO

INFORMAÇÕES PESSOAIS

NOME COMPLETO

DATA/NASC

ENDEREÇO

CIDADE – CEP

E-MAIL

TELEFONE

ATUAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO

Assinale as opções e responda de acordo com as suas informações

1) Você é familiar/parente de alguma criança ou indivíduo com ausência de

membros que necessita de prótese? ( ) Sim ( ) Não

2) Para resposta afirmativa da questão acima:

a) Qual é seu grau de parentesco com a pessoa acima mencionada?

b) Nome completo e data de nascimento da criança ou indivíduo com ausência

de membros:

3) Como você se classifica:

( ) voluntário ( ) familiar ( ) indivíduo com diferença de membros.

4) Como você conheceu a ASSOCIAÇÃO DAR A MÃO?

5) O que você espera deste trabalho (expectativas)?

Observações: Local e data:

Nome/Assinatura: