Ficha de Cliente

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FICHA Nº PROFILAXIA AB DATA ____ / ____ / ____ NOME _______________________________________________________________________________________ MORADA LOCALIDADE / C.P. CONTACTOS E-MAIL PROFISSÃO D. NASCIMENTO CONTRIBUINTE NÚMERO DE UTENTE CARTÃO DE CIDADÃO ESTADO CIVIL MÉDICO ASSISTENTE CENTRO DE SAÚDE ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ P. TTO. ANESTESIA HEPATITE TENDÊNCIA A HEMORRAGIA ALERGIA Á PENICILINA DIABETES ANTICOAGULANTES EPILEPSIA ASMA/BRONQUITE NºEscovagens diárias Fumador Bebidas Brancas OBS.:______________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

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FICHA Nº PROFILAXIA AB DATA ____ / ____ / ____

NOME _______________________________________________________________________________________

MORADA

LOCALIDADE / C.P.

CONTACTOS

E-MAIL

PROFISSÃO

D. NASCIMENTO

CONTRIBUINTE

NÚMERO DE UTENTE

CARTÃO DE CIDADÃO

ESTADO CIVIL

MÉDICO ASSISTENTE

CENTRO DE SAÚDE

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

P. TTO.

ANESTESIA

HEPATITE

TENDÊNCIA A HEMORRAGIA

ALERGIA Á PENICILINA

DIABETES

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