FICHA DE CONSIGNAÇÃO DE EPI’s / UNIFORMES

EMPRESA:

NOME: R.G.:

CARGO: ADMISSÃO:

Declaração de Recebimento

Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, os Equipamentos de Proteção Individual abaixo descritos, doravante designados por EPI, em perfeito estado de conservação e funcionamento, os quais comprometo-me a utilizar sistematicamente em meu trabalho, conforme orientação previamente recebida, reconhecendo serem elas indispensáveis à minha segurança e de meus colegas de trabalho.

Declaro ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para o fim a que se destinam.

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados deverão ser imediatamente por mim comunicado à minha Empregadora, através de meu Supervisor.

c) A não utilização dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurança da empresa (NR 6, item 6.7), aplicáveis ao assunto, inclusive e, especialmente, a demissão por justa causa.

d) Sou integralmente responsável pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

e) A minha empregadora fica, nos moldes da lei, autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer remunerações, bem como das indenizações, o valor dos EPIs que por ventura eu culposa ou dolosamente danificar, extraviar e/ou não devolver para substituição ou por ocasião de qualquer tipo de afastamento ou desligamento do emprego.

Finalizando, declaro que estou de acordo com todos os termos presente, razão pela qual a assino nesta data por livre e espontânea vontade.

_____/______/_____ _____________________________________________________Data Assinatura do Empregado

Data/Receb. Qtd. EPI/Uniforme Nº Nº do C. A. do EPI

Data/Devol. Assinatura