FILÁRIASFILÁRIASFILÁRIASFILÁRIAS

História

• Filariose linfática doença descrita na literatura médica chinesa e indiana pré-era cristã

• 1863 - Demarquay descobre microfilárias (linfáticas?)

• 1868 – Wucherer descreve microfilárias de elefantíase

• 1875 – O´Neil descreve microfilárias de oncocercose

• 1876 – Bancroft descreve filárias linfáticas adultas

• 1878 – Patric Mason propõe transmissão por mosquitos (moscas)

História

• 1917 – Robles associa presença de adultos de oncocercose com doença ocular

• 1926 – Blacklock descobre ciclo completo oncocercose

• 1950s – desaparecimento da transmissão em Portugal durante a campanha de erradicação da malária

Parasitas humanos- OMS 1997/2007

1,38 bilhões infecções por Ascaris

1,25 bilhões infecções por ancilostomídeos

1 bilhão infecções por Trichuris1 bilhão infecções por Trichuris45,5 milhões doentes

150 milhões – infecção por filárias

120 milhões filariose linfática

37 milhões oncocercose

Formas de transmissão• Transmissão oro-fecal• Penetração pela pele• Vetor (inseto)

NEMATÓDEOS

• Vetor (inseto)

Localização:• Intestinal• Parasitas de tecidos

Características das Filárias

- Tamanho variado (2-50cm)- Fusiformes, alongadas e não segmentadas- ♂ e ♀ (♀> ♂)- ♂ e ♀ (♀> ♂)- 4 estágios larvais- Vivíparos (geram microfilárias)- Vetor invertebrado

Evolução de L1 para L3

em artrópodos

Evolução para adultos no hospedeiro vertebrado

Desenvolvimento

Microfilárias

Transmissão através depicada do vetor

vertebrado

Desenvolvimento das microfilárias no útero

E = membrana do ovo (sem casca)—bainha da microfilária

Parasitas de tecidosVasos linfáticos ou tecido subcutâneo

Principais no Brasil:

• Wuchereria bancrofti – filariose linfática ou elefantíase

• Onchocerca volvulus – oncocercose ou cegueira dos rios• Onchocerca volvulus – oncocercose ou cegueira dos rios

•Dirofilaria immitis– parasita cães (zoonose), casos humanos

•Mansonella ozzardi- não patogênica, comum na Amazônia

•Brugia malayi- Ásia

Filariose/Filaríase linfática

• Principais agentes etiológicos: Wuchereria bancrofti e Brugyamalayi (Ásia)

• O homem é o único hospedeiro definitivo

• Mais de 1 bilhão de indivíduos em risco

• (4 continentes, 83 países endêmicos)

• 115 milhões de indivíduos infectados

• 40 milhões de indivíduos incapacitados ou desfigurados

EpidemilogiaDistribuição mundial de filariose

Trop. Med. Paras., Peters & Gilles, 1997

Ciclo vital de Ciclo vital de Wuchereria bancroftiWuchereria bancrofti

6-12meses!

(anoitecer-madrugada)

dia: pulmõesAméricas, África, Ásia

(não Pacífico sul)

6-12meses!

20 dias

Filariose Linfática - Biologia

Macho com cerca de 4 cm Fêmea com 8 a 10 cm

Vermes adultos de Wuchereria bancrofti (x9)

Vetores da filariose linfáticaVetores da filariose linfática--família Culicidaefamília Culicidae

• Culex • Aedes • Anopheles • Mansonia

subfamílias

larva

pupa

adultos

ovos

Culex quinquefasciatus

adultos

macho fêmea

Ciclo da microfilária no inseto vetorWuchereria bancrofti

250-300um

6h 6-16h 8-9 dias: 1ª muda

L2

12-15 dias:2ª muda (hemolinfa)

250-300umL3- 2mm

Migração para faringe do inseto (lábio)

L2

Larva infectante de W. bancrofti (L3)

Larva saindo da probóscide de Culex

Larva emergida do mosquito

VETORES E CONTAMINAÇÃO:

Poucas larvas/mosquito, poucos mosquitos parasitadosContaminação depende do número de picadas

PERIODICIDADE:

Semelhante entre parasitas e seus vetores:noturna para W.bancrofti, diurna para Loa loa

QUAL O MECANISMO DA PERIODICIDADE?

O2/CO2, temperatura no sono

Seleção adaptativa do parasita ao hábito do vetor?

Sack, RL 2009 Medical Hypothesis

Filariose Linfática - FisiopatologiaVermes adultos nos linfáticos

Inflamação crônica

Fibrose

Obstrução Linfática

Linfedema crônico

Elefantíase

Fistulização para o Lúmen Órgãos ocos

Quilúria

Filariose Linfática - Fisiopatologia

Linfangites- vasos linfáticos (granulomas)

Três pacientes com elefantíase(gordura e linfa em matriz fibrosa)

Mulher de 33 anos (Kyushu, Japão)

Mulher de 43 anos (Kyushu, Japão) perna esquerda começou a inchar com 20 anos

Mulher Africana (Monrovia, Liberia)

Dois casos de elefantíase de Kagoshima (Kyushu, Japão)

Homem de 40 anos com osquehidrocele

Homem de 44 anos com elefantíase penescrotal. A lesão pesava 18,5 kg. Dos 14 aos 30 anos tinha febre uma ou duas vezes por semana. A partir dos 17 anos o foco começou a inchar

DIAGNÓSTICO

Quadro clínico (dor inguinal ou perna, febres) e dados epidemiológicos

Microfilárias no sangue-Gota espessa da polpa digital-Das 22h as 4h ou-Provocar parasitemia diurna, coleta após 20-60min-Provocar parasitemia diurna, coleta após 20-60min

Biópsia de linfonodo (vermes)

Ultra-som- “sinal da dança das filárias”

PCR- sangue, líquido escrotal, linfonodo

Controle da Filariose Linfática

Potencialmente erradicável

Sem reservatórios animais

Controle de vetoresControle de vetoresinseticidas para mosquitos e larvascontrole biológico (peixes larvófagos, Bacillussphericus)telagem das coleções de águadrenagem águas pluviais e esgotostelas domésticas e mosquiteiros (com piretróides)

• Infecção:a) Ivermectina (Mectizan®)

- 150-200 µg/kg dose única- Macrofilaricida ++ microfilaricida +++

b) Albendazol (Zentel®)

Tratamento Filariose Linfática

b) Albendazol (Zentel®)- ± 70 mg/kg dose única- Macrofilaricida +++ microfilaricida ++

c) Dietilcarbamazina (DEC, Hetrazan®, Banocide®)- 2+2+2 mg/kg/dia x 10-15 dias- Escala progressiva da dose- Reações imunoalérgicas à morte microfilárias

• Tratamento sintomático

•Cirurgia reconstrutiva: plástica vascular (dificuldade!)

Tratamento Filariose Linfática

Prevenção

1. Saúde Pública- Luta anti-mosquito

- quimioterapia de massas (1-2 x ano)- quimioterapia de massas (1-2 x ano)

- Erradicação Mundial – programa OMS

2. Individual

- proteção contra mosquitos (~malária)

Oncocercose/OncocercíaseCegueira dos rios (“river blidness”)

• Agente etiológico: Onchocerca volvulus

• Endêmica em 37 países da África Ocidental e Central, México, América Central e do Sul, • Endêmica em 37 países da África Ocidental e Central, México, América Central e do Sul, Iêmen

• 15-37 milhões de indivíduos infectados

• 217.000 indivíduos com cegueira

Distribuição mundial de Onchocerca volvulus

Índios Yanomami e Makiritare (Roraima)Focos do sul Venezuela

100.000 casos nas Américas!

-homem é único hospedeiro definitivo

- vermes adultos habitam nódulos subcutâneos encapsulados= oncocercomas (9-14 anos)

- microfilárias no tecido celular subcutâneo (se a

Onchocerca volvulus

- microfilárias no tecido celular subcutâneo (se a carga parasitária alta, também no sangue, linfa e urina)

- Pode ser encontrada na câmara anterior do olho

Ciclo Ciclo evolutivo evolutivo de de OnchocercaOnchocerca volvulusvolvulus

Simulium damnosum

Picada-microfilárias: 10-15 meses

Simulium damnosum(moscas de búfalo)

Família Simuliidae Simulídeos ou borrachudos

Vetores no norte do Brasil

• Simulium guianense • Simulium incrustatum • S. oyapockense • S. roraimense

Principais manifestações clínicas da oncocercosePrincipais manifestações clínicas da oncocercose

“Cegueira dos rios”(5-60%- Venezuela)

“Pele de leopardo”

Reação inflamatória às filárias mortas (grande parte)

Onchocerca volvulus- microfilárias

Lesões oculares: 30% dos parasitados nas Américas, 85% dos africanos

Oncocercomas-Adultos de O. volvulus

Na cabeça de um menino guatemalteco Tumores removidos

Região Amazônica do Brasil Região Amazônica do Brasil –– índios índios YanomamisYanomamis

Adultos de O. volvulus

Corte de um oncocercoma mostrando secções de vermes adultos

Adultos removidos de um tumor

Diagnóstico da Oncocercose

Clínico: nódulos, dermatite, prurido, distúrbios visuais

Parasitológico:-Microfilárias em biópsia de pele- o melhor-Exame oftalmológico (lâmpada de fenda)-Adultos em nódulos -Adultos em nódulos -Ecografia- oncocercoma ≠ tumor

Moleculares: -coquetel 3 antígenos- em teste na África

-sondas de DNA- em estudo

Oncocercose – Retalho Cutâneo

Oncocercose – Retalho Cutâneo

Microfilárias de O.vulvulus a fresco

Tratamento da Oncocercose

•Potencialmente erradiacável

•Sem reservatórios animais

•Nodulectomia – motivos estéticos

•Ivermectina- microfilaricida e suprime liberação de microfilárias, via oral dose única, não tóxica

•Suramina- macrofilaricida, derivado de uréia, tóxica

Nodulectomia

1. Luta anti-vetor- Reconhecimento entomológico local profundo- Impacto ecológico – inseticida (>20 anos)- Uso de Bacillus (Bti) – 3 anos

Eliminação da filariose como problema de saúde pública:

2. Quimioterapia de massas: Ivermectina + albendazol- Semestral ou trimestral- Logística pesada- Caro

Filárias (exceto Loa loa): simbiose comWolbachia (ordem Rickettsiales) necessária para fertilidade fêmea, muda da larva, sobrevida dos vermesTetraciclina (doxiciclina): destrói bactéria

Filarioses minor

• Etiologia: Mansonella perstansMansonella streptocercaMansonella ozzardi

• Vetor: culicoides

• Reservatório: Humanos, chimpanzés, gorilas

• Epidemiologia: Localmente muito frequentes

Distribuição geográfica de Mansonella ozzardi

Novo Mundo- América do Sul e Central e Antilhas

•Confusão diagnóstico W.bancrofti

•Fêmea: 6-8cm, Macho ?

•Pesquisa de microfilárias no sangue ou na pele

•Não patogênico? Patogênico?

Mansonella ozzardi

•Não patogênico? Patogênico?

•Dor articular, frieza nas pernas, adenite inguinal, placas, cefaléia

•Diagnóstico e tratamento ~filaríase linfática

Mansonella ozzardi

Transmissor de Mansonella sp= Cullicoides spSimulium

Filarioses minor

• Fêmea adulta de Culicoides

Loa loa: verme adulto no olho

Tabanidae (mutuca)Copas em matas úmidas

Larvas no lodoHábitos diurnos

Microfilárias diurnas no sangue

Tratamento: DEC

Loíase

• Exclusivamente zonas de floresta equatorial (África central)

• África ocidental – desapareceu –• África ocidental – desapareceu –desflorestação extensa

• 20-30 milhões de infectados

Loíase

Prevenção

• Não existem programas de Saude Pública

• Projetos de controle de outros vetores artrópodes tem impacto maior ou menor na artrópodes tem impacto maior ou menor na loíase

• Prevenção individual• Vestuário protetor

• Roupas claras

• Repelentes de insetos

Dirofilaria immitis

Dirofilaria immitis

23 cm

Parasita cosmopolita de cães e gatos e silvestresVermes: ventrículo direito e artéria pulmonar

25 cm

16cm

Dirofilaria immitis

Microfilárias no sangue dia e noite(> noite)

Mais de 60 espécies de mosquitos são vetores: Aedes, Culex, Mansonia, Anopheles

Parasita ocasional em humanosDoenças benignas:

Dirofilaríase pulmonar½ assintomática½ dor torácica, febre, mal-estarGeralmente 1 verme, nódulo inflamatórioGeralmente 1 verme, nódulo inflamatório

Dirofilaríase cutânealocalização variável, inclusive ocular

Radiografia de tórax Lesão pulmonar secundária em forma de moeda

por Dirofilaria immitis em homem adulto.

Diagnóstico: microfilárias no sangueTratamento: IvermectinaControle: vetor, cães

Ivermectina: agonistas de GABA, causam paralisia em nematódios. Não age sobre o hospedeiro pq não atinge sistema nervoso central (não atravessa a barreira hemato-encefálica)

DEC: (Dietilcarbamazina)altera o metabolismo do

DROGAS PARA FILÁRIAS

DEC: (Dietilcarbamazina)altera o metabolismo do ácido aracdônico na microfilária e nas células endoteliais do hospedeiro- vasoconstricção amplificando a adesão endotelial, imobilização do parasito circulante, aderência e a atividade citotóxica das plaquetas e granulócitos

Suramina: inibe a glicerol-3-fosfato desidrogenase