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Lisboa, 19 de Novembro de 2014

Financiamento do Sistema de Saúde em Portugal - Que

futuro?

José Manuel Félix Ribeiro

1. SISTEMAS DE SAUDE – TENDÊNCIAS PESADAS DE EVOLUÇÃO

DESAFIOS PARA OS ORGANIZADORES E INOVADORES

Macro Enquadramento: Tendências Pesadas

• Prolongamento do tempo de vida na população com 80 e mais anos, sujeita a doenças incapacitantes do foro neurológico

• Entrada na fase de maior consumo de medicamentos por parte da numerosa geração dos baby boomers do pós 2ª guerra,

• Redução do peso relativo das camadas etárias mais jovens implicando uma redução e envelhecimento da população ativa gerada endogenamente, com consequências significativas sobre o financiamento dos sistemas de protecção social

Demografia


• O stress, novas formas de organização familiar e profissional, hábitos alimentares, sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas, de tabaco ou de drogas, aos quais se vêm acrescentar os impactos ambientais, irão ter um efeito cada vez maior na alteração dos padrões de morbilidade

Estilos de vida

Fonte: OCDE Healthdata


Da interacção deste factores parece surgir um padrão de morbilidade em que:

• As doenças oncológicas vão continuara a afirmar-se como principal causa de morte nos países desenvolvidos;

• Acréscimo de doenças crónicas na população em idade activa, como a diabetes e outras doenças associadas à obesidade, bem como doenças inflamatórias como a artrite reumatóide;

• Maior frequência de doenças incapacitantes do foro neurológico nas fases pós activas da população;

• E podem vir a desenvolver-se outras doenças do foro imunológico

Padrão de Morbilidade


Já em 2016, prevê-se que de entre as áreas terapêuticas com maior crescimento potencial de vendas se encontram áreas “não tradicionais” – ou seja que não foram cobertas pelas vagas de novos medicamentos da década de 90

Respostas Terapêuticas


Tecnologias• Entre as áreas terapêuticas com maior potencial de incidência futura atrás referidas várias irão

provavelmente necessitar de fármacos biológicos, muito mais complexos de produzir e com maiores exigências no acompanhamento do seu uso

• O desenvolvimento destes medicamentos de base biotecnológica é mais caro do que o das small molecules químicas, e quando se dirige a populações muito mais pequenas o seu preço tende a ser muito elevado

Fonte:IMS –Institute for Healthcare Informatics 2012

AREAS TERAPÊUTICAS TRADICIONALMENTEEXPLORADAS PELA INDUSTRIA

VERSUS ÁREAS TERAPÊUTICAS DE ESPECIALIDADES, COM FORTE POTENCIAL DE CRESCIMENTO


Tecnologias

• Desenvolvimentos científicos de décadas recentes como a genómica e a proteonómica vão criar uma base para melhor compreender os mecanismo de doenças e os meios de diagnóstico precoce das mesmas, utilizando “ferramentas” moleculares

• O desenvolvimento de diagnósticos precoces de riscos de doença poderá contribuir para uma abordagem mais personalizada da medicina ao permitir recolher informação sobre genes, proteínas e factores ambientais susceptíveis de serem utilizados para prevenir, diagnosticar e tratar doenças


Exigências dos Financiadores e Organizadores dos Sistemas de Saúde

• Período de crescimento lento das economias, que sucede a um ciclo de endividamento de grandes proporções, está a forçar processos de contenção orçamental muito rigorosos

• Os financiadores e organizadores dos diversos tipos de sistemas de saúde vão transmitir aos prestadores muito maiores exigências de controlo de despesas e aos inovadores a prova do valor económico das novas tecnologias de saúde


Exigências dos Financiadores e Organizadores dos Sistemas de Saúde

No médio e longo prazo os Financiadores vão estar cada vez mais interessados em:– reduzir a probabilidade de manifestação de doenças (prevenção)

– contar com soluções de cura ou de formas de administração de medicamentos que aumentem substancialmente sua a eficácia,

– recorrer a novas terapêuticas menos dependentes de medicamentos (em que se podem incluir vacinas para doenças não infecciosas ou novas abordagens como a regeneração de tecidos)


Respostas possíveis dos fornecedores - o exemplo da industria farmacêutica

Industria Farmacêutica e Mudança nos seus Modelos de Negócio - Uma hipótese para discussão:• A abordagem da doença deverá passar a ser feita ao longo do seu “ciclo de vida”

com uma oferta adaptada a cada um das fases desse ciclo e não apenas a produtos ou medicamentos para um dessa fases

• As empresas que quiseram estar presentes em várias fases desse “ciclo de vida” deverão ter um oferta mais integrada de diagnósticos, medicamentos, e meios de monitorização automática dos resultados da medicação

• As empresas que queiram estar fortemente presentes em áreas terapêuticas de especialidade deverão integrar uma forte componente de serviços para obter receitas adicionais para pagar o investimento realizado nos seus medicamentos não os sobrecarregando com a totalidade do retorno desse investimento



E se houvesse uma MUDANÇA DE PARADIGMA, com base nos avanços científicos e tecnológicos?

– A industria farmacêutica foi formatada nas ultimas décadas pela “estratégia dos blockbusters”

– Historicamente, quer as doenças quer os pacientes por elas afectados, eram caracterizados por factores fenotípicos observáveis

– Pela sua própria natureza a segmentação por fenótipos originava extensos mercados potenciais de pacientes exibindo, no essencial, as mesmas condições físicas

– A estratégia dos blockbusters focalizava-se no desenvolvimento de medicamentos que se dirigissem a esses mercados amplos (15 milhões ou mais de pacientes), permitindo obter receitas anuais de vendas na ordem de 1bilião de dólares ou maisFonte :DELOITTE



E se houvesse uma MUDANÇA DE PARADIGMA, com base nos avanços científicos e tecnológicos?

– Os desenvolvimentos científicos e tecnológicos ocorridos com o desenvolvimento da biologia molecular permitem hoje substituir a fenotipagem das doenças por uma sua compreensão ao nível molecular.

– E a segmentação dos pacientes com base nas características observáveis pode vir a ser substituída por uma segmentação baseada no genótipo (com a possibilidade da eficácia dos tratamentos ser avaliada pelos respectivos bio marcadores)

– Com efeito os avanços tecnológicos estão a abrir às empresas farmacêuticas oportunidades de ligar tratamentos com eficácia a grupos geneticamente homogéneos de pacientes, que prometem eficácias muito superiores aos intervalos actuais

MUDANDO DE PARADIGMA com base nos avanços científicos e tecnológicos

Ou seja as MATRIZES QUE RELACIONAM PACIENTE /DOENÇAS poderiam vir a apresentar-se de forma muito diferente da atual: Com mais “linhas” para cada tipo de doença - correspondentes à diversidade de grupos de pacientes uniformes em termos de genótipos

Com quatro “colunas” –correspondentes a quatro fases do “ciclo de vida da doença e sua cura”:

• a fase inicial de predição e prevenção - ou seja em que se definem as exigências comportamentais e/ou as ferramentas para a prevenção (ex vacinas);

• a fase em que doença é diagnosticada;

• a fase em que se aplicam soluções terapêuticas que a podem suspender ou curar;

• uma fase final em que, na impossibilidade de cura, se encara a sua transformação numa doença crónica com o mínimo de sintomas adversos

Em consequência das Tendências Pesadas referidas os actuais sistemas de saúde vão deparar-se com:

• Uma pressão sobre o financiamento, que não pode ser separado da evolução dos modos de financiamento das economias e da dimensão e orientação da poupança forçada que os Estados sejam capazes de captar

• Uma mudança possível na prestação de cuidados de saúde envolvendo os processos de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças

SÍNTESE

2. O FINANCIAMENTO FUTURO DA ECONOMNIA versus

O FINANCIAMENTO FUTURO DA SAÚDE

DESAFIOS PARA OS FINANCIADORES

1ª QUESTÃO EM ABERTO

Portugal: Será que se vai assistir a uma mudança no modo de financiamento da economia?

2ª QUESTÃO EM ABERTOComo é que uma mudança de modelo na economia se pode articular com soluções para o financiamento dos serviços de saúde?

Abordagem proposta

• Compreender o modelo de economia de mercado dominante na zona euro

• Avaliar a possível trajetória de evolução desse modelo

• Retirar consequências dessa possível trajetória para Portugal

1ª QUESTÃO EM ABERTO

O MODELO DE ECONOMIA DE MERCADO NA ZONA EURO

• Um sistema financeiro assente na intermediação bancária, em que os bancos comerciais estão cada vez mais orientados para operações ativas de menor risco

• Um sistema de cobertura de riscos individuais e de garantia de rendimento assente na Segurança Social – com sistemas de pensões em regime de repartição- e no Estado- no que é comum designar por Welfare State

Dois Pilares Chave

O CONTRASTE COM O MODELO ANGLO SAXÓNICO (o caso dos EUA)

• Um sistema financeiro assente no mercado de capitais, em que investidores institucionais, fundos de investimento, fundos mútuos e bancos de investimento têm um papel chave na alocação da poupança para investimento e em que entidades especializadas na gestão do risco atuam separadas dos bancos

• Um sistema de cobertura de riscos individuais de garantia de rendimento em que Segurança Social e Estado intervêm, mas ao lado de investidores institucionais com um papel chave- fundos de pensões e seguradoras

O CONTRASTE COM O MODELO ANGLO SAXÓNICO (O CASO DOS EUA)

ESTADO E BANCOS - O processo em curso na Zona Euro

• Os Estados nacionais são obrigados a um processo violento de consolidação orçamental, à saída do rebentamento de uma “bolha de crédito” formada pela passagem á moeda única – para acompanhar as preferências da Alemanha

• Os Estados na zona euro permanecem relutantes em mudar as soluções de financiamento das áreas sociais, mantendo-se fiéis ao Welfare State, mas sendo forçados a reduzir os benefícios ou a redefinir a cobertura, optando por reduzir o investimento público e as despesas com a defesa.

• Limitando o papel dos investidores institucionais a uma intervenção complementar

• No sistema financeiro os bancos estão a ser reorientados para correrem o menor risco possível, deterem mais capitais próprios e concentrarem-se à escala europeia, por forma reduzir os riscos de falências.

• No caso de crises bancárias, não deverão contar com a intervenção de fundos públicos, antes de acionistas e titulares de divida serem chamados a contribuir na mais ampla extensão.

• Os bancos mais seguros das economias mais desenvolvidas da zona euro atrairão não só os depósitos de maior montante em toda zona como poderão aceder ao mercado de capitais para se financiar com mais facilidade.

• Essas novas redes bancárias vão passar a comandar a distribuição do crédito às regiões periféricas, tornando-se os interlocutores privilegiados do Banco Central Europeu

ESTADO E BANCOS - O processo em curso na Zona Euro

Se esta consolidação/centralização do sector bancário não for acompanhada por um aumento muito significativo do papel dos mercados de capitais, dos investidores institucionais e dos fundos de investimento:

• A Zona Euro vai ficar com um défice estrutural de agentes que façam a gestão do risco de inovação, e dessa maneira terá o seu crescimento estruturalmente enfraquecido

• Os países periféricos na Zona Euro vão ficar sujeitos a uma distribuição de crédito profundamente assimétrica no espaço dessa zona e sem alternativas – nem internas nem externas para financiarem as suas economias

SÍNTESE

3. TRÊS CENÁRIOS PARA O FINANCIAMENTO E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAUDE EM

PORTUGAL- HORIZONTE 2030

Uma reflexão estruturada

Resposta à 2ª Questão em Aberto

“Como é que uma mudança de modelo na economia se pode articular com soluções para o financiamento dos serviços de saúde?”

• Recorreu-se á construção de Cenários de evolução do Sistema de Saúde em Portugal realizado com base num Exercício DELPHI, através do qual procurámos avaliar da disposição de um grupo de peritos em saúde para aceitar diferentes trajectórias de reforma do sistema de saúde em Portugal, incluindo algumas que apontavam para uma mudança no modelo de economia de mercado, mais assente no mercado de capitais e nos investidores institucionais e menos no Estado

União Europeia ‐Despesas de Saúde por tipos de financiamento

Preparação: Análise macro dos diversos sistemas de saúde implantados nos países europeus e que apresentam uma assinalável diversidade, com diferentes respostas a características ou problemas do sector de cuidados de saúde

Portugal

Irlanda depois da Troika

Exercício Delphi

Exercício Delphi

Painel de respondentes – 31 participantes

Objectivo: consultar um conjunto de Peritos sobre opções contrastadas na evolução do Sistema de Saúde português ‐ num contexto de contenção orçamental e de manifestação das macro tendências referidas ‐ procurando identificar pontos de concordância ou rejeição partilhados pela maioria

Homens87%

Mulheres13%

29%

29%

19%

7%

16%Dirigente da saúde

Professor Univ.

Director‐GeralFarmacêuticaDeputados

Outros

Exercício Delphi

Questões:

‐ Questionário com 11 questões agrupadas por 2 grandes temas:

a) Questões relativas ao sistema de saúde e sua evolução (incluindo temas sobre financiamento e organização do sistema de saúde, e da prestação dos cuidados de saúde) – questões 1 a 8

b) Papel da indústria farmacêutica, nomeadamente sobre a possível evolução dos modelos de negócio – questões de 9 a 11

‐ Para cada questão optou‐se por apresentar um conjunto de afirmações que pretendiam abranger várias hipóteses possíveis, apontando para diferentes soluções para a questão em apreço, nomeadamente as opções extremas.

Exercício Delphi

Questões:

‐ Cada uma dessas opções mereceu dos peritos uma avaliação, através de um sistema de notação de:

1 (rejeição), 2 (não havendo concordância com a resposta em causa o perito

admitiria que fosse uma hipótese a analisar) e 3 (concordância)

‐ O objectivo era tornar possível construir o “mapa mental” do grupo, identificando as soluções em que havia maior consenso, quer positivo (concordância), quer negativo (discordância), e aquelas em que se manifestava maior disponibilidade dos participantes a considerarem a hipótese, mesmo sem ser a sua primeira escolha.

‐ Esta última alternativa foi considerada fundamental para identificar trajectórias possíveis de evolução que introduzissem variedade.

Três Cenários

Cenário A – Estado mais eficiente - modelo público mitigado (combinação das escolhas com preferências mais afirmadas)

Cenário B – Parceria Estado & Sociedade (combinação intermédia que incorpora escolhas que não sendo as mais afirmadas, revelam a disponibilidade para que fossem estudadas mais em detalhe)

Cenário C – Mercado e sociedade com intervenção supletiva do Estado – Cenário órfão (combinação das escolhas com rejeições mais claras)

Cenário A• O Sistema de Saúde deveria manter-se estruturado em torno de um

financiamento via imposto, completado subsidiariamente por seguros privados e co-pagamento pelo utilizador;

• O financiamento e prestação de cuidados de saúde deveriam estar institucionalmente separados, colocando os prestadores em competição e garantindo a liberdade de escolha informada do prestador pelo utilizador final;

• Em situação de escassez de recursos seria aceitável a definição pelo Estado, de uma forma mais exigente, do acesso, introduzindo critérios mais rigorosos de avaliação económica das intervenções terapêuticas;

• Introdução de maior eficiência no que respeita à prescrição de exames e medicamentos através de uma regulamentação evolutiva e da monitorização da prática clínica por entidades públicas;

• Os hospitais deveriam manter-se maioritariamente num regime institucional público e continuar a desempenhar um papel central no sistema;

• Proceder-se à generalização da rede de cuidados continuados, em parte cofinanciada pela Segurança Social, de forma a retirar dos hospitais uma parte significativa de actuais utilizadores;

• A evolução para um paradigma de prevenção da doença seria gradual, deve do privilegiar campanhas de prevenção continuadas, financiadas por fundos públicos.

Estado mais Eficiente

Cenário BEm comum com o anterior este Cenário considera que:

• O sistema de saúde deveria manter-se estruturado em torno de um financiamento via imposto, completado subsidiariamente por seguros privados e co-pagamento pelo utilizador;

• Devem estar separados institucionalmente o financiamento e a prestação de serviços de saúde, colocando os prestadores em competição e garantindo a liberdade de escolha informada do prestador pelo utilizador final;

• Seria aceitável a definição pelo Estado, de uma forma mais exigente do acesso, introduzindo critérios mais rigorosos de avaliação económica das intervenções terapêuticas;

Mas, distinguir-se –ia do anterior pelos seguintes elementos:• A prestação de cuidados de saúde primários deveria ser assegurada por centros de saúde

com mais valências (ex.: disponham de meios complementares de diagnóstico próprios e consultas de algumas especialidades)

• Num contexto em que os hospitais veriam reduzida parte das suas funções actuais, o Estado deve definir a rede hospitalar, havendo lugar à concessão da gestão dos hospitais não universitários a entidades privadas sem fins lucrativos

• Introduzir maior eficiência no sistema pela regulamentação e monitorização da prática clínica, combinada com uma diferenciação nos níveis de comparticipação dos custos dos actos médicos;

• O sistema de saúde teria necessidade de evoluir para um reforço das funções de prevenção da doença, através da introdução de incentivos materiais aos utilizadores, como factor de uma maior responsabilização individual pela prevenção da doença.

Parceria Estado‐Sociedade

Cenário C• O Sistema de Saúde deveria evoluir para um seguro universal de saúde com a

cobertura de cuidados definida pelo Estado - e financiado pela combinação de contribuições individuais, comparticipação dos empregadores, fundos familiares e apoio supletivo do Estado no pagamento dos prémios deste seguro;

• Face à escassez de recursos financeiros públicos, o Estado deveria assegurar essencialmente mas de forma total (como ressegurador) a cobertura das despesas em tratamentos mais caros, transferindo para o cidadão a maior parte dos encargos com os cuidados primários (salvaguardando a situação dos grupos mais vulneráveis como crianças, jovens, idosos com um nível de rendimento familiar reduzido e desempregados).

• No que respeita à relação entre o financiamento e a prestação de cuidados de saúde, a solução institucional seria a de um sistema hibrido com um seguro universal, mas com seguradoras em competição permitindo-as organizar o acompanhamento dos utilizadores e selecionar os prestadores, podendo fazê-lo através de unidades prestadores de cuidados primários e de especialidade ou de grupos de clínicos individuais que pudessem ser escolhidos pelos utilizadores

• O Estado deveria definir a rede hospitalar e gerir exclusivamente os hospitais universitários assegurando investigação de qualidade, concessionando os restantes de preferência a entidades sem fins lucrativos;

• O sistema de saúde em Portugal teria necessidade de evoluir para um reforço das funções de prevenção da doença e poderia fazê-lo através da admissão da possibilidade de aumento dos custos a serem suportados pelos utilizadores, em caso de incumprimento das orientações dadas pelos prestadores dos cuidados de saúde.

Mercado e Estado Supletivo

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