Fiscalização Planejada Programa de Execução Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins...

Fiscalização Planejada

Programa de Execução

Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins

Diretoria de Fiscalização - DIFIS

2º Bloco: Ciclo de Oficinas

26 de Junho 2002

128

Diretoriade Fiscalização

Assessoria Técnica

Gerência deOperações deAtendimento

Ceará

Gerência-Geral deAtendimento

ao consumidor

Gabinete

Gerência-Geral deFiscalização

Descentralizada

Gerência-Geral deFiscalizaçãoPlanejada

Gerência deOperações

Descentralizadas

Assessoria deInstrução e

Analise

Gerência deOperações deFiscalização

Pará

RO

BahiaDistritoFederal

MinasGerais

Rio Grandedo Sul

SãoPaulo

Riode Janeiro

MA

RN

PI

AL SE

PEPB

GO MS

TOMT

ES SC PRAM AC

RRAP

Estrutura Organizacional- DIFIS

129

Programa Cidadania Ativa

Gerência-Geral de Fiscalização

Planejada

Gerência-Geral de Atendimento ao Consumidor

Diretoria de Fiscalização

AssessoriaTécnica

Gabinete

Assessoria de Instrução

e Análise Gerência de Operações deFiscalização

Gerência de Operações

Descentralizadas

Gerência de Operações de Atendimento

ProgramaOlho Vivo

Sistema Nacional de Atendimento ao Consumidor“Disque-ANS”

Dados

Programa deFiscalização

DIOPE, DIGES, DIPRO, DIDES, Procuradoria

Metodologia/Indicadores

TratamentoEstatístico

Diretor AdjuntoRelação entre os

programas “Cidadania

Ativa” e”Olho Vivo”

Gerência-Geral de

Fiscalização Descentrali

zada

NURAFs

130

Fiscalização Planejada Objetivos Diretos

1. Promover a adequação das condições de funcionamento das operadoras, de

oferecimento dos produtos e da prestação dos serviços, aos dispositivos legais,

incluindo os princípios e parâmetros adotados pela ANS.

2. Desestimular as práticas infrativas ao mostrar ao mercado que a ANS detém

condições de desenvolver e aplicar, de forma efetiva, um programa de fiscalização

pró-ativa, instrumento de maior abrangência na correção e prevenção de práticas

ilegais do mercado.

3. Reduzir progressivamente o número de denúncias de consumidores de planos de

saúde, e, consequentemente, a quantidade de processos administrativos que

tramitam na ANS.

131

Fiscalização Planejada Objetivos Indiretos

4. Orientar as operadoras quanto à aplicação das normas estabelecidas, prevenindo

quanto às irregularidades e aos riscos de descontinuidade e de perda da

qualidade da assistência.

5. Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das

operadoras e de comercialização dos produtos para que a Diretoria de

Fiscalização oriente as áreas de atendimento ao consumidor e avalie a

efetividade do modelo de fiscalização implementado.

132


Competência Regimental

Resolução Diretoria Colegiada-RDC 95, DE 30 DE JANEIRO DE 2002

Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de

Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências.

Art. 32. À Gerência-Geral de Fiscalização Planejada compete:

I - receber, analisar e responder às consultas e denúncias de consumidores, ...;

II -fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços com relação ao cumprimento ...;

III - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde suplementar;

IV -implantar programas de fiscalização sistemática;

V - emitir pareceres.

Art. 33. À Gerencia de Operações de Fiscalização compete:

I- executar as atividades de fiscalização proativa da Gerência-Geral de Fiscalização Planejada;

II - elaborar o plano de trabalho de fiscalização, a partir de identificação de amostras representativas

do mercado de saúde suplementar;

III - realizar as diligências fiscalizatórias definidas no plano de trabalho elaborado e aprovado;

IV - realizar as diligências fiscalizatórias decorrentes dos processos administrativos ...;

V - elaborar relatórios descritivos e analíticos referentes às ações de fiscalização realizadas, com subsídios ao

julgamento das práticas infrativas verificadas, quando for o caso.133


Principais Características

Toda operadora de plano de saúde do País é registrada na ANS.

Pode ser fiscalizada a qualquer momento.

Para verificação integral da Legislação aplicável

ao setor.

AMPLIADA

PERMANENTE

INTEGRAL

134

Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras

O sistema cria a possibilidade de listar as operadoras por grau de

risco, permitindo a seleção automática da amostra.

Para efeito da primeira seleção amostral, não foram consideradas as

operadoras em Regime Especial (Direção Fiscal, Direção Técnica ou

Liquidação Extrajudicial), com Termo de Compromisso de Ajuste de

Conduta, com Plano de Recuperação, além de operadoras que

mudaram de endereço sem a devida comunicação à ANS.

135

Programa “Olho Vivo”

Sistema de Seleção das Operadoras

O programa desenvolvido visa operacionalizar a atividade de

fiscalização planejada por meio de um sistema de qualificação das

operadoras pela freqüência de ocorrências (denúncias e

representações).

Este sistema estabelece um coeficiente de risco, resultante de um

método de pontuação dividido pelo número de beneficiários.

Também foram desconsideradas, num primeiro momento, as

operadoras exclusivas de planos odontológicos e aquelas que só

operam com a modalidade de contratação coletivo empresarial por

apresentarem um menor grau de risco para os beneficiários.

136


Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco

Para determinação do coeficiente de risco foi desenvolvido um banco de

dados com informações de sistemas e de relatórios gerenciais das

respectivas áreas da ANS.

- Sistema SCP : março/2002 (DIFIS)

- Sistema SIPAR: março/2002 (DIDES/GEINF)

- Sistema “Disque-ANS”: setembro/2001 a março/2002 (DIFIS/GGCON)

- SIG/Número de beneficiários: março/2002 (DIDES/GEINF)

- Relatório dos NURAFs (SCD): março/2002 (DIFIS/GEDES)

- Relatório das operadoras ativas: abril/2002 (DIOPE)

- Relatório de representações: abril/2002 (DIFIS)

137


Fórmula de Cálculo do Coeficiente de Risco

Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários

Onde:

Fator de Risco = (denúncias + processos + representações) x (peso atribuído à modalidade de

contratação) x (peso atribuído à classificação das operadoras).

Denúncias = “Disque-ANS” + NURAFs

Processos = Sistema de Controle de Processos - SCP e Sistema de Protocolo e Arquivo - SIPAR

Representações = DIPRO +DIOPE + DIDES

Peso 2 (maior risco):

- segmento de medicina de Grupo (MG), Cooperativa Médica (CM), Seguradoras(SE), Filantropia (FIL),

Autogestão Não-Patrocinada (ANP) e Administradora (ADM)

- modalidades de contratação Individual/Familiar (F), Coletiva por Adesão

(CA) e sem produto cadastrado na ANS.

Peso 1 (menor risco):

- segmento de Autogestão Patrocinada

- modalidade de contratação Coletiva Empresarial

138

OPERADORAS ATIVAS COM REGISTRO NA ANSOperadoras Quantidade

1 – de Planos Médico-Hospitalares 1.919 - Com Registro de Beneficiários 1.496 - Sem Registro de Beneficiários 4232 – Exclusivas de Planos Odontológicos 688TOTAL 2.607



OBS.:Foram encontradas cerca de 140 operadoras com denúncias, que não constam dos

registros da ANS.

139

Programa de Fiscalização Planejada

2.853.857

11.386.361

16.894.221

1.070

56

372

-

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

1 a 10.000 10.001 a 100.000 acima de 100.000

Faixa de Beneficiários

Nº

de

Ben

efic

iári

os

-

200

400

600

800

1.000

1.200

Nº

de

Op

era

do

ras

Beneficiários Operadoras 140

OPERADORAS DE PLANOS MEDICO-HOSPITALARESREGISTRADAS NA ANS COM NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS

OPERADORAS BENEFICIÁRIOS

FAIXA Nº % Nº %

Grandes 56 3,9 16.894.221 54,3

Médias 372 24,8 11.386.361 36,6

Pequenas 1.070 71,3 2.853.857 9,1

Total 1.498 100 31.134.439 100



141

Nº Reg.

O peradora Classificação Nº

Beneficiários

Nº Denúncias Disk ANS

Nº de Diligências

dos NURAFs

Nº de Proces. SCP

Nº Denúncias Rede

Credenciada

Nº Represent

Total Pontos

Nº Pontos ¸

Nº Beneficiários (*)

Nº Autos de Infração

1 OPERADORA 1 CM 15.947 7 3 91 0 0 404 0,0253 832 OPERADORA 2 MG 10.776 18 0 42 0 0 240 0,0223 183 OPERADORA 3 MG 17.580 2 0 89 0 0 364 0,0207 324 OPERADORA 4 AP 12.758 0 108 0 15 0 246 0,0193 05 OPERADORA 5 MG 56.569 194 0 65 0 0 1036 0,0183 336 OPERADORA 6 CM 20.595 4 88 0 0 0 368 0,0179 07 OPERADORA 7 CM 63.156 24 57 165 1 1 992 0,0157 1448 OPERADORA 8 MG 16.233 0 57 1 4 0 248 0,0153 19 OPERADORA 9 MG 12.458 1 34 4 7 0 184 0,0148 410 OPERADORA 10 MG 14.858 4 25 18 0 1 192 0,0129 1011 OPERADORA 11 CM 11.783 1 2 35 0 0 152 0,0129 3412 OPERADORA 12 CM 59.722 34 3 149 0 1 748 0,0125 6613 OPERADORA 13 CM 11.935 1 0 36 0 0 148 0,0124 3614 OPERADORA 14 CM 61.094 31 7 136 0 1 700 0,0115 5715 OPERADORA 15 MG 10.367 13 0 15 0 0 112 0,0108 216 OPERADORA 16 MG 35.862 39 0 48 0 0 348 0,0097 3817 OPERADORA 17 MG 22.904 0 63 0 31 0 188 0,0082 018 OPERADORA 18 CM 13.169 0 25 0 0 0 100 0,0076 019 OPERADORA 19 MG 50.049 8 82 5 0 0 380 0,0076 420 OPERADORA 20 MG 14.298 15 0 10 0 2 108 0,0076 6

- Direção Fiscal/Direção Técnica/Liquidação

- Plano de Recuperação

- Termo de Ajuste de Conduta

- O peradoras com Endereço a confirmar

I - Individual ou Familiar; CA - Coletivo por Adesão; CE - Coletivo Empresarial; N/A - Sem produtos cadastrados; (CE = Peso 1) (I,CA,N/A = Peso 2)

( * ) - Valor da divisão multiplicado por 100 (cem) para facilitar a leitura das

casa decimais.

O fator se lê a cada 100 beneficiários.

AP - Autogestão Patrocinada = Peso 1; MG - Medicina de Grupo; CM - Coop. Médica; SE - Seguradora; FIL - Filantropia; ANP - Autogestão não Patrocinada; ADM - Administradora; (MG, CM, SE, FIL, ANP, ADM = Peso 2)

142

Região Geográfica UF Quant.

Operadora nº Classificação

NºBeneficiários

NºDenúnciasDisk ANS

Nº deDiligências dos

NURAFs

Nº deProcessos

SCP

Nº DenúnciasRede

Credenciada

NºRepresentações

TotalPontos

Nº Pontos ¸Nº Beneficiários (*)

NºAutos deInfração

SUDESTE ES 5 3 MG 1 AP 1 CM

TOTAL 234.878 57 117 103 16 - 926 40,0509 71

MG 21 4 MG 1 AP 16 CM

TOTAL 780.640 51 60 395 - 3 2.732 5,3729 296

RJ 25 9 MG 3 AP 2 ANP 9 CM 2 SE

TOTAL 4.313.206 478 575 902 14 9 7.812 40,2539 303

SP 71 32 MG 5 AP 4 ANP 22 CM 6 SE 1 ADM 1 FIL

TOTAL 7.444.578 726 1.248 1.042 90 37 10.897 10,6813 442


Amostra Inicial

143


Amostra Inicial



NºBeneficiários



NURAFs

Nº deProcessos

SCP

Nº DenúnciasRede

Credenciada

NºRepresentações

TotalPontos



SUL PR 11 7 MG 3 CM 1 SE

TOTAL 919.061 53 47 106 4 1 844 0,0890 21

RS 7 6 MG 1 CM

TOTAL 47.512 5 87 36 8 1 548 0,3672 19

SC 7 3 MG 4 CM

TOTAL 127.941 15 48 119 2 1 740 0,0545 8

CENTRO OESTE DF 7 2 MG 1 CM 4 AP

TOTAL 1.788.538 99 65 127 4 1 725 0,0101 43

GO 2 1 CM 1 AP

TOTAL 131.279 15 11 82 - - 412 0,0017 3

MT 3 1 MG 2 CM

TOTAL 44.833 11 39 23 6 3 328 20,0600 5

144


Amostra Inicial



NºBeneficiários



NURAFs

Nº deProcessos

SCP

Nº DenúnciasRede

Credenciada

NºRepresentações

TotalPontos



NORTE AM 2 1 MG 1 CM

TOTAL 152.994 2 1 52 - 2 228 0,0100 28 RO 2 2 CM

TOTAL 8.734 7 1 38 - 2 192 0,0300 21

NORDESTE MA 2 1 CM 1 MG

TOTAL 20.096 6 7 10 - 2 100 0,0120 1 AL 2 2 CM

TOTAL 23.340 3 14 32 - 2 204 0,0574 20 BA 9 3 MG

5 CM 1 FIL

TOTAL 226.824 79 67 79 2 6 932 0,1590 42 CE 5 2 MG

3 CM TOTAL 250.665 29 9 262 - 6 1.224 0,0346 170

PA 3 1 MG 1 CM 1 AP

TOTAL 129.202 6 18 357 10 1 1.522 0,0300 442 PB 5 1 MG

3 CM 1 ANP

TOTAL 136.070 29 93 195 1 4 1.288 32,0617 163 PE 5 2 MG

3 CM TOTAL 202.493 54 101 94 - 3 750 0,0618 43

PI 5 2 MG 3 CM

TOTAL 51.395 3 36 17 1 4 244 0,0318 7 RN 1 1 CM

TOTAL 15.025 - - 8 - 1 36 0,0200 1

145


Plano de Execução

Roteiro de Fiscalização:

-Aspectos Gerais da Operadora

- Situação Contábil e Econômico-Financeira

- Aspectos Gerais e Específicos dos produtos

Punição(Função Saneadora)

Prevenção(Função Pedagógica)

Ação Fiscal

146

RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO Nº 001/ 00/ 2001

Processo Administrativo nº 33902.00000/2001-99

OPERADORA: Assist. Médica e Hospitalar Ltda.

NOME FANTASIA: SAÚDE

NÚMERO DE REGISTRO PROVISÓRIO DA OPERADORA: 000000

PERÍODO DE FISCALIZAÇÃO:

EQUIPE RESPONSÁVEL:

CONTEÚDO

1. APRESENTAÇÃO

2. FISCALIZAÇÃO DA OPERADORA

2.1 Dados da Operadora

2.2 Desconformidade legal

3. FISCALIZAÇÃO DOS PRODUTOS

3.1 Produtos Analisados

3.2 Desconformidade Legal .

3.2.1 Aspectos Gerais dos Produtos .

3.2.2 Produtos

Produto I

Produto I I

Produto I I I

Produto IV

Produto V

4. CONCLUSÕES


Modelo de Relatório

147

Fiscalização Planejada Programa de Execução Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins...

Documents

Transcript of Fiscalização Planejada Programa de Execução Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins...