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Formação da Massa
ÓsseaMariana de Melo GadelhaHospital Regional da Asa
Sulwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 7/2/2011
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Introdução
Osteoporose:Osteoporose:
uma doença uma doença
pediátrica...pediátrica...
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Puberdade
=
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Fisiologia da Fisiologia da
Formação da Massa Formação da Massa
Óssea e Interação Óssea e Interação
com Esteróides com Esteróides
SexuaisSexuais
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Teoria Atual da Formação da Massa Óssea
...Estudos sobre formação de massa ...Estudos sobre formação de massa óssea sempre partiram de uma visão óssea sempre partiram de uma visão REDUCIONISTA (excluindo o contexto REDUCIONISTA (excluindo o contexto ambiental ou metabólico)...ambiental ou metabólico)...
Célula ÓsseaGenes
Hormônios
Nutrição
Atividade Física
Fatores Ambientais
Fatores Parácrinos/ Autócrinos
Rauch, F.; Schoenau, E; Pediatric Research, 2001
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Teoria Atual da Formação da Massa Óssea
Modelo válido para a 1ª fase da Modelo válido para a 1ª fase da formação óssea – formação óssea – intra-útero, intra-útero, que que definiria a definiria a FORMA BÁSICA DE TODOS FORMA BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO GENÉTICOGENÉTICO
Mas e quando a criança Mas e quando a criança cresce???cresce???
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“Auto-linha de Montagem”
Na 2ª fase Na 2ª fase MINERALIZAÇÃO MINERALIZAÇÃO como como as moléculas se difundem no córtex as moléculas se difundem no córtex mineralizado;mineralizado;
A microarquitetura óssea é muito A microarquitetura óssea é muito complexa complexa seria necessário um seria necessário um genoma muito maior para definir a genoma muito maior para definir a posição de cada elemento na estrutura posição de cada elemento na estrutura final;final;
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O objetivo do desenvolvimento ósseo é acumular massa óssea?
Ossos pesados demais seriam Ossos pesados demais seriam evolutivamente desvantajosos, pois evolutivamente desvantajosos, pois teriam gasto energético maior e menor teriam gasto energético maior e menor velocidade.velocidade.
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Então...
A característica mais importante A característica mais importante não é o peso em si, mas sim a não é o peso em si, mas sim a FORÇA/ RESISTÊNCIA FORÇA/ RESISTÊNCIA do osso...do osso...
MASSA ÓSSEA +
ADAPTAÇÃO DA ARQUITETURA
ÓSSEA= FORÇA/
RESISTÊNCIA
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“Força sobre o osso...”
Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001
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Sinal para a formação óssea...
Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001
OSTEOBLASTOS
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Teoria Mecanostática de Frost
CORRENTE DE FLUIDOS PELOS
CANALÍCULOS DETECTADA PELOS
OSTEÓCITOS
DESAFIO MECÂNICO
DEFORMAÇÃO ÓSSEA
SINAIS QUE GERAM ADAPTAÇÃO NA MASSA E ARQUITETURA ÓSSEAS
TENSÃO
E FORÇA ÓSSEA
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Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost
Interação com Sensibilidade Mecânica:Interação com Sensibilidade Mecânica: set point set point do MECANOSTATO, do MECANOSTATO,
sensibilidade ao estímulo.sensibilidade ao estímulo.
Androgênios aumentam o estímulo Androgênios aumentam o estímulo mecânico mecânico per seper se, devido à ação , devido à ação anabólica sobre os músculos.anabólica sobre os músculos.
Vanderschueren, D et al.;J Clin Endocrinol Metab; 2006
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Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost
Saxon, L.K.; Turner, C.H; Saxon, L.K.; Turner, C.H; BoneBone (2005)(2005)
Espessura às custas de deposição periosteal: ossos mais largos (22%), mais fortes, mais resistentes Espessura pelo endósteo, largura, cavidade medula óssea , 33% menos resistência a fraturas
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A Explicação Evolutiva...
Saxon, L.K.; Turner, C.H; Saxon, L.K.; Turner, C.H; BoneBone (2005)(2005)
O estrogênio promove o acúmulo
de cálcio no endósteo como
reserva para que possa ser facilmente mobilizado durante
a gestação e lactação, atendendo
ao das necessidades pelo
feto/ RN.
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DietaDieta
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Substratos para o Desenvolvimento Ósseo
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Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo
GHIGF-1
Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl PhysiolCan J Appl Physiol (2001)(2001)
Crianças com Desnutrição Proteica Acentuada (marasmo, Kwashiokor, anorexia, HIV, doença celíaca, síndromes disabsortivas,
dieta hipocalórica muito restritiva para a obesidade, etc...)IGF-1
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Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo
GH IGF-1
Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl PhysiolCan J Appl Physiol (2001)(2001)
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Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo
A recuperação nutricional A recuperação nutricional reverte a queda do IGF-1 e reverte a queda do IGF-1 e restabelece a formação da restabelece a formação da
massa óssea (estado massa óssea (estado reversível)!!!reversível)!!!
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Ingesta de Cálcio
Aproximadamente 99% do cálcio total Aproximadamente 99% do cálcio total do organismo se encontra no do organismo se encontra no esqueleto;esqueleto;
A ingesta adequada de cálcio durante A ingesta adequada de cálcio durante a infância e adolescência é necessária a infância e adolescência é necessária para se atingir um pico de massa para se atingir um pico de massa óssea satisfatório;óssea satisfatório;
Se não houver a incorporação do Se não houver a incorporação do cálcio nesta fase, o ganho de massa cálcio nesta fase, o ganho de massa óssea é perdido (óssea é perdido (estado estado irreversívelirreversível!!!).!!!).
Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006)(2006)
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Fontes de Cálcio
As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o leite e derivados, que respondem em média por são o leite e derivados, que respondem em média por 72% da ingesta diária de cálcio.72% da ingesta diária de cálcio.
Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc...alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc...
Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)
![Page 24: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/24.jpg)
Recomendações para Adequada Ingesta de Cálcio por Idade
Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)
IDADEIDADE CÁLCIO CÁLCIO (mg/dia)(mg/dia)
0-6 meses0-6 meses 210210
7-12meses7-12meses 270270
1-3 anos1-3 anos 500500
4-8 anos4-8 anos 800800
9-18 anos9-18 anos 13001300
19-50anos19-50anos 10001000
>50 anos>50 anos 12001200
**
**Exceto Prematuros
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Quantidade Média de Cálcio por Alimentos
Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)
250mg Cálcio
=40 g
=
==100 g
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 1 ano 1-2 anos 3-5 anos 6-11anos
12-19anos
MasculinoFeminino
% População Pediátrica que Atinge Ingesta Adequada de Cálcio nos EUA
Rauch, F.; Krebs, N.; Rauch, F.; Krebs, N.; PediatricsPediatrics (2006) (2006)
PRINCIPAL MOTIVO: MEDO DE ENGORDAR!!!
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No Brasil...
47 Adolescentes 47 Adolescentes
Saudáveis 10-19 Saudáveis 10-19
anos de anos de ESCOLA ESCOLA
PARTICULARPARTICULAR de de
Botucatu/ SPBotucatu/ SP
Faixa Faixa Etária Etária (anos)(anos)
nnCálcio Cálcio mg/diamg/dia
10 – 11 10 – 11 1100
783783
12 – 13 12 – 13 1100
740740
14 – 15 14 – 15 1100
887887
16 – 17 16 – 17 1100
894894
18 – 1918 – 19 77 10731073
TotalTotal 4477
863863
Silva, C.C.; Goldberg, T.B.L.; Teixeira, A.S.; Dalmas, J.C.; J Pediatr, (2004
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No HRAS...
MULLICH, S.L.; PRAZIM, K.C.L; GADELHA, M.M., 2007, Congresso Nacional de Pediatria
n=100
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Consumo de Refrigerantes
Alta concentração de Alta concentração de fosfato: diminui a fosfato: diminui a
absorção intestinal e absorção intestinal e incorporação de cálcio incorporação de cálcio
ao osso!!!ao osso!!!
EXEMPLO FAMILIAR!!!
CONSUMO MODERADO!!!
www.endocrino.org.br
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Intolerância a Lactose / Leite de Vaca
Avaliar bem necessidade de Avaliar bem necessidade de suspender leite de vaca;suspender leite de vaca;
Orientar a mãe em casos de Orientar a mãe em casos de intolerância transitória;intolerância transitória;
Intolerância Permanente: Repor Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula)500mg/ cápsula)
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Atividade FísicaAtividade Física
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Efeitos do Exercício sobre a Massa Óssea
Exercícios de impacto têm Exercícios de impacto têm efeito muito melhor sobre a efeito muito melhor sobre a formação óssea que formação óssea que exercícios sem impacto;exercícios sem impacto;
O O OSSO É MAIS RESPONSIVOOSSO É MAIS RESPONSIVO ao estímulo mecânico na ao estímulo mecânico na infância e adolescência (infância e adolescência (set set point do mecanostato);point do mecanostato);
Pré- puberal: Deposição Pré- puberal: Deposição óssea na superfície óssea na superfície PERIOSTEAL.PERIOSTEAL.
Bass, S.L; Bass, S.L; Sports MedSports Med, , 20002000
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Crianças têm que ser estimuladas a praticar atividade física!!!
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Por outro lado...
Bloomfield, S.; Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and International Journal of Sport Nutrition and
Exercise MetabolismExercise Metabolism, 2001, 2001
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Mas quem será essa tal de “Atividade Física
Extenuante” ???
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Atividade Física Extenuante
Carga horária esportiva máxima recomendada = 15-18 horas/semana
Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;J PediatrJ Pediatr, , 1993 1993
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Corticoterapia x Corticoterapia x Massa ÓsseaMassa Óssea
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Corticoterapia X Osso
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Doenças Crônicas...
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Corticóides
Curta ação (Hidrocortisona):Curta ação (Hidrocortisona): Baixa atividade anti-inflamatória;Baixa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide =anti-Potência mineralocorticóide =anti-
inflamatória;inflamatória; Menor interferência sobre o Menor interferência sobre o
metabolismo ósseo;metabolismo ósseo; Ideal para terapia de reposição na Ideal para terapia de reposição na
insuficiência adrenal.insuficiência adrenal.
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Corticóides
Média ação (prednisolona- prednisona-Média ação (prednisolona- prednisona-metilprednisolona- deflazacort- metilprednisolona- deflazacort- triancinolona):triancinolona):
Boa atividade anti-inflamatória;Boa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide pequena Potência mineralocorticóide pequena
quando comparada à anti-quando comparada à anti-inflamatória;inflamatória;
Mais interferência sobre o Mais interferência sobre o metabolismo ósseo;metabolismo ósseo;
Ideal para processos inflamatórios.Ideal para processos inflamatórios.
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Corticóides
Longa ação (Dexametasona, Longa ação (Dexametasona, betametasona):betametasona):
Altíssima atividade anti-inflamatória;Altíssima atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide = 0;Potência mineralocorticóide = 0; Alta interferência sobre o Alta interferência sobre o
metabolismo ósseo;metabolismo ósseo; Ideal para situações que exijam Ideal para situações que exijam
atividade anti-inflamatória rápida e atividade anti-inflamatória rápida e prolongada (casos agudos).prolongada (casos agudos).
![Page 44: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/44.jpg)
Ação dos Corticóides
Ligam-se receptores Ligam-se receptores citoplasmáticos e migram para o citoplasmáticos e migram para o NÚCLEO celular onde interagem NÚCLEO celular onde interagem com o DNA, regulando a com o DNA, regulando a expressão de genes corticóide-expressão de genes corticóide-responsivos.responsivos.
![Page 45: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/45.jpg)
Ação dos Corticóides
Ação anti-inflamatória: modificam Ação anti-inflamatória: modificam a concentração, distribuição e a concentração, distribuição e função dos leucócitos periféricos e função dos leucócitos periféricos e suprimem citocinas e outros suprimem citocinas e outros mediadores inflamatórios.mediadores inflamatórios.
![Page 46: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/46.jpg)
Efeitos Colaterais
Metabolismo dos carboidratos;Metabolismo dos carboidratos; Metabolismo das proteínas;Metabolismo das proteínas; Metabolismo dos lipídeos;Metabolismo dos lipídeos; Balanço hídrico e hidroeletrolítico Balanço hídrico e hidroeletrolítico
((↑Na↑Na++ e ↓K e ↓K++ ) = ) = HAS e alcalose HAS e alcalose hipocalêmica.hipocalêmica.
Sistema Nervoso Central: Alterações Sistema Nervoso Central: Alterações comportamentais.comportamentais.
ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.
![Page 47: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/47.jpg)
Corticóides X Osso
CORTICÓIDES
↓ absorção intestinal Ca ↑ excreção renal Ca
HIPERPARATIREOIDISMO 2ário
REABSORÇÃO ÓSSEA
EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS: OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS
![Page 48: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/48.jpg)
Conseqüência... Baixa densidade mineral óssea para a Baixa densidade mineral óssea para a
idade;idade;
Risco acentuado de fraturasRisco acentuado de fraturas
Fraturas= dor intensa e piora da Fraturas= dor intensa e piora da qualidade de vida!!!qualidade de vida!!!
EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A SUSPENSÃO DO USO.SUSPENSÃO DO USO.
![Page 49: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/49.jpg)
Risco de Fraturas 17 957 pacientes banco de dados 17 957 pacientes banco de dados
(MEDSTAT Group) 1995 a 1997:(MEDSTAT Group) 1995 a 1997:
>10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo>10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo
RR – 7,16 FRATURA QUADRIL
RR – 16,94 FRATURA VÉRTEBRA
Steinbuch M., Youkert T., Cohen S.; Osteoporos Int, 2004
![Page 50: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/50.jpg)
Risco de Fraturas
Practice Research Database:Practice Research Database:
244 235 GC X 244 235 controles244 235 GC X 244 235 controles
≤ 5mg/m2/d – risco fratura 20%
>20 mg/m2/d – risco fratura 60%
Van Staa, T.P. et al, Rheumatology, 2000
![Page 51: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/51.jpg)
Uso Crônico de Corticóides
↓ ↓ massa óssea + evidente nos massa óssea + evidente nos primeiros 6 meses (15%) - 12 primeiros 6 meses (15%) - 12 meses (25%)meses (25%)
![Page 52: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/52.jpg)
Corticóide Inalado
Controverso na literatura;Controverso na literatura;
Em geral, estudos encontram Em geral, estudos encontram discreta piora da DMO em crianças discreta piora da DMO em crianças que usam CTC inalatório X que usam CTC inalatório X controles: secundário ao CTC ou à controles: secundário ao CTC ou à doença crônica???doença crônica???
Pulsos freqüentes de GC oral Pulsos freqüentes de GC oral causam maior causam maior ↓ DMO;↓ DMO;
Matsumoto H. et al, Chest, 2001
![Page 53: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/53.jpg)
Antes de iniciar a corticoterapia...
CaCa++++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH , Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH vitaminaD, CavitaminaD, Ca++ ++ urina 24h;urina 24h;
DMO;DMO;
Repetir exames a cada 6 meses;Repetir exames a cada 6 meses;
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
![Page 54: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/54.jpg)
Se a corticoterapia Se a corticoterapia prolongada é prolongada é inevitável, o inevitável, o importante é importante é prevenir (ou prevenir (ou minimizar) a minimizar) a
perda de massa perda de massa óssea...óssea...
![Page 55: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/55.jpg)
Durante a Corticoterapia...
Usar sempre a dose mínima eficaz para Usar sempre a dose mínima eficaz para controle da doença;controle da doença;
Como regra geral, preferir corticóides Como regra geral, preferir corticóides de meia-vida intermediária VO;de meia-vida intermediária VO;
Preferir Preferir dose única diária pela manhã;dose única diária pela manhã; Sempre que possível, dar preferência a Sempre que possível, dar preferência a
dose em dose em dias alternados dias alternados (meia-vida (meia-vida plasmática X meia-vida biológica): plasmática X meia-vida biológica):
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
![Page 56: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/56.jpg)
Durante a Corticoterapia...
Corticoterapia prolongada= Supressão Corticoterapia prolongada= Supressão do eixo HHA do eixo HHA situações de estresse: situações de estresse: triplicar a dose de CTC em uso!!! triplicar a dose de CTC em uso!!!
Estresse grave (sepse, choque, cirurgias Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de grande porte): 5x dose em uso!de grande porte): 5x dose em uso!
Retirada lenta e gradual;Retirada lenta e gradual;
Reavaliação contínua Risco X Reavaliação contínua Risco X Benefício.Benefício.
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
![Page 57: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/57.jpg)
Durante a Corticoterapia...
Suplementação de CaSuplementação de Ca++ ++ e vitamina D:e vitamina D:
Carbonato de CaCarbonato de Ca++ ++ (500mg cálcio (500mg cálcio elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia;elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia;
Vitamina D (colecalciferol)= 3000 Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana (1000UI/gota) (Quando UI/semana (1000UI/gota) (Quando iniciar???);iniciar???);
Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana;Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana; INICIAR CaINICIAR Ca++ ++ NO COMEÇO DO NO COMEÇO DO
TRATAMENTO!!!TRATAMENTO!!! CTC inalatório: CTC inalatório: ingesta de cálcio na ingesta de cálcio na
dietadieta
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
![Page 58: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/58.jpg)
Após a Corticoterapia...
Reavaliar exames séricos iniciais Reavaliar exames séricos iniciais (Ca(Ca++,++, Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, CaD, Ca++++ urina 24h a cada 3 meses urina 24h a cada 3 meses e DMO a cada 6 meses;e DMO a cada 6 meses;
Alterações graves e/ou fraturas= Alterações graves e/ou fraturas= CRIANÇA CANDIDATA A CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO COM TRATAMENTO COM PAMIDRONATO!!!PAMIDRONATO!!!
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
![Page 59: Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022050816/552fc0fc497959413d8ba596/html5/thumbnails/59.jpg)