Mod. PJ 1 - DGSS verso www.seg-social.pt Pg. 1/4

(continua no verso)

2. Outros dados do requerente

3. Composio e situao econmica do agregado familiar do requerentese tiver mais de 6 elementos pea a Folha de Continuao

3.1 Agregado Familiar (2)

Nome (1 e ltimo) Data de Nascimento

Requerente

2

3

4

1

ParentescoN de Identificao

Fiscal

(2) Indique todas as pessoas que vivem em economia comum pela seguinte ordem: Cnjuge ou pessoa com quem vive em unio de facto; descendentes; ascendentes;outras pessoas que faam parte do agregado familiar.

Naturalidade:

Nome Completo

Data de NascimentoAno Ms Dia

Pas Concelho

Freguesia

Distrito

Nacionalidade

Estado civil: Solteiro Casado Outro

N Identificao de Seg. Social

Divorciado(F ou M)Sexo

N Identificao Fiscal

deB.I. / Passaporte / Autorizao de residncia n.

Entidade emissora

Morada (1)

Pas

(1) Se no tiver residncia estvel indique local de contacto

Freguesia Concelho

Se casado, indique o regime de bens

Profisso do cnjuge

Profisso: Trabalhador por Conta de Outrem Trabalhador Independente

Distrito

Comunho de adquiridos Comunho geral de bens Separao de bens

Telef.

C. Postal

Localidade

ANTES DE PREENCHER LEIA COM ATENO AS INSTRUES DE PREENCHIMENTO

REQUERIMENTO DE PROTECO JURDICAPessoa Singular

1. Identificao do requerente

N de Identificaode Segurana Social

No caso de se encontrar desempregado e no beneficiar de subsdio de desemprego, indique o n. de utente do centro de emprego

5

6

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3. Composio e situao econmica do agregado familiar (continuao)

(3) Casa de morada de famlia e/ou outros(4) Exemplo: Cnjuge, outros elementos do agregado familiar(5) Exemplo: Compra, doao(6) Exemplo: quotas, aces, obrigaes, ttulos de participao, unidades de participao em instituies de investimento colectivo

3.2 Rendimentos do Agregado Familiar

Rendimento Anual Lquido do Agregado Familiar

3.5 Propriedade de outros bens por agregado familiar

O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum detm participaes sociais ou valores mobilirios? Sim No

Se respondeu sim, preencha o quadro seguinte:

Formade AquisioProprietrio

Valor Nominalpor UnidadeDescrioQuantidade Valor Total

(5)(4) (6)

3.4 Propriedade de veculos automveis por agregado familiar

O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum tm veculos automveis?

Se respondeu sim, preencha o quadro seguinte:

Sim No

ProprietrioAnoMarca e ModeloMatrcula/RegistoValor

de AquisioForma

de Aquisio(5) (4)

3.3 Propriedade de bens imveis por agregado familiar

Sim No

Se respondeu sim, preencha o quadro seguinte:

O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum tm bens imveis?

Formade Aquisio

(5)(4)

ProprietrioDescrioPredial NArtigo MatricialLocalizao

Urbano/Rstico

Valorde AquisioTipo

(3)

CASA DE MORADADE FAMLIA

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(continua na pgina seguinte)

4. Modalidades de proteco jurdica

4.1 Consulta Jurdica

4.2 Apoio Judicirio

Dispensa de taxa de justia e demais encargos com oprocesso

Nomeao e pagamento da compensaode patrono

Pagamento da compensao de defensor oficioso

Assinale com X a(s) modalidade(s) pretendida(s)

Pagamento faseado de taxa de justia e demaisencargos com o processo

Propor aco judicial - tipo de aco

Contestar aco

que corre termos no(a) Juzo/Vara Seco do Tribunal

AutorQualidade em que intervem na opo pretendida:

Ru Assistente

Outra

Valor da aco

4.2.1 Finalidade do pedido - Pode assinalar apenas uma das opes

Aco n.

Outro

que corre termos no(a) Juzo/Vara Seco do TribunalAco n.

Arguido (7)

Nomeao e pagamento faseado da compensao depatrono

Pagamento faseado da compensao de defensor oficioso

Atribuio de agente de execuo

Assinatura sob carimbo do representante do requerente

(*) O requerimento pode, tambm, ser assinado por: legal representante do menor; rogado, no caso de o requerente no saber assinar.

Assinatura do requerente conforme documento de identificao (*)

Tomei conhecimento de que devo:- comunicar qualquer alterao da informao prestada at ao ms seguinte ao da sua verificao;- entregar cpia do presente requerimento no tribunal onde decorre a aco, no prazo que me foi fixado na citao/notificao.As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

5. Certificao

Comarca Tribunal

(continua no verso)

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O requerimento apresentado antes da primeira interveno processual do requerente? Sim No

Se respondeu no, indique se a situao de insuficincia econmica se verificou no decurso do processo Sim No

Se respondeu sim pergunta anterior, diga se, aps o conhecimento da situao de insuficinciaeconmica, j interveio no processo

Sim No

4.2.2 Oportunidade do pedido

4.3 Observaes

Explique, por palavras suas, a sua pretenso:

(7) No necessrio preencher o ponto 4.2.2 - Oportunidade do pedido

5.1 Do requerente

5.2 Do Ministrio Pblico (A preencher, apenas, no caso de requerimento apresentado pelo Ministrio Pblico)

Assinatura e carimbo

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6. Documentos a apresentar

Fotocpias de:

Devem ser apresentados os documentos relativos ao requerente e demais pessoas que com ele vivam em economia comum.

Se o requerente ou as pessoas que com ele vivam em economia comum forem titulares dos rgos de administrao de pessoacolectiva ou scios detentores de uma participao social igual ou superior a 10% do capital social de uma sociedade, devem serainda apresentados os seguintes documentos relativos pessoa colectiva:

Fotocpias de:

Bilhete de Identidade/Passaporte/Autorizao de residncia ou documento anlogo do requerente e demais pessoas que com ele vivem em economiacomum, bem como do rogado ou do legal representante do menor, no caso de o requerimento no ter sido assinado pelo requerente.

Recibos de vencimento emitidos pela entidade patronal nos ltimos seis meses, no caso de trabalhador por conta de outrem.

Declaraes de IVA referentes aos dois ltimos trimestres e documentos comprovativos do respectivo pagamento e recibos emitidos nos ltimos seismeses, no caso de trabalhador independente.

Documento que titule a aquisio dos bens imveis. (8)

Documento comprovativo do valor da cotao verificada no dia anterior ao da apresentao do requerimento ou que haja titulado a respectiva aquisio,no caso de valores mobilirios cotados em mercado regulamentado ou de participaes sociais.

Declaraes de IVA referentes aos ltimos 12 meses e documentos comprovativos do respectivo pagamento.

Documentos de prestao de contas dos trs ltimos exerccios findos ou dos exerccios findos desde a constituio, no caso de esta ter ocorrido hmenos de trs anos.

Balancete do ltimo trimestre, no caso de se tratar de sociedade.

Outros documentos que comprovem as declaraes prestadas, num total de

Indicar quais

Total de documentos entregues

Assinale com X os documentos apresentados

Documento comprovativo do valor actualizado de qualquer prestao social desde que no seja atribuda pelo sistema de segurana social portugus.

(8) Exemplo: escritura pblica

AS FALSAS DECLARAES SO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI

A preencher pelos servios

O requerimento foi apresentado por:

O requerimento pode ser apresentado em qualquer servio de atendimento ao pblico dos servios de segurana social,pessoalmente, por fax e por via postal.

7. Local e forma de entrega do requerimento

Ministrio PblicoInteressado Advogado Advogado estagirio Solicitador

OS DADOS CONSTANTES NESTE DOCUMENTO SERO OBJECTO DE REGISTO INFORMTICO NA BASE DE DADOSDA SEGURANA SOCIAL. PODER ACEDER INFORMAO QUE LHES DIZ RESPEITO E PROCEDER SUA CORRECO