Formulrio de Reclamao do DoenteEste impresso destina-se a formular uma reclamao junto da Ordem dos Mdicos, com garantias de totalconfidencialidade, contra um mdico.

Este formulrio no obrigatrio, mas se o utilizar, auxiliar-nos- a responder de forma mais rpida sua reclamao.

Deve preencher este impresso com caneta preta ou azul, utilizar letras Maisculas e fornecer o mximo de informaoque possuir.

IDENTIFICAO

Apresentante (indicar se o doente, familiar, mandatrio, etc)

Nome Completo:

Nome do Doente (preencher no caso de no ser o doente) Data de Nascimento Masc./Fem

Se a queixa feita em nome do doente, dever este preencher os campos abaixo:

Consinto que faa a reclamao em meu nome.Autorizo tambm o seu acesso ao meu processo clnico, bem como a outra informao com relevnciapara a presente reclamao.

Data Assinatura do Doente

Morada:

Localidade:

C. Postal:

Pas:

Telefone: Fax:

E- Mail:

IDENTIFICAO DO MDICO

Deve indicar o nome (s) completo(s) do (s) mdico(s) a que diz respeito a presente reclamao, bem como a morada,se a souber ou o endereo do consultrio onde efectuou a consulta.Se forem mais de dois mdicos, preencha uma outra folha em separado.

Todos os mdicos tm um nmero de cdula profissional, atribudo pela Ordem dos Mdicos. Dever, sempre quepossvel, indicar esse nmero. Se o desconhecer, poder consultar o nosso site em: www.ordemdosmedicos.pt e nolink, pesquisa de mdicos, e fazer a busca atravs do nome.

Nome:

Cdula Profissional:

Morada:

C.Postal:

Cidade: Pas:

Nome:

Cdula Profissional:

Morada

C.Postal:

Cidade: Pas:

EXPOSIO DOS MOTIVOS

Indique os motivos da Reclamao. Descreva exactamente qual a situao, onde ocorreu e a data em que ocorreu.Se estiver envolvido mais do que um mdico, explique em que medida esteve cada um envolvido.

Se necessrio, continue numa outra folha em separado e anexe-a a este formulrio

Se possui documentos, tais como cartas, relatrios mdicos, entre outros, que possam sustentar a sua reclamao,por favor, indique quais no espao abaixo e anexe uma cpia presente reclamao.

EXPOSIO DOS MOTIVOS

Indique aqui o nome das pessoas que tenham tido conhecimento ou contacto com a reclamao e descreva em quemedida estiveram estas envolvidas:

Sim NoApresentou reclamao junto de outra entidade?

Se sim, indique qual a entidade e qual a resposta dada sua reclamao:

DECLARAO DE CONSENTIMENTO:

De molde a dar o melhor encaminhamento sua reclamao, a Ordem dos Mdicos ter de revelar os factos da mesmaao(s) mdico(s) envolvido(s) e (s) entidade(s) nas quais preste(m) os seus servios. Assim, dever dar o seuconsentimento, assinando o campo abaixo e indicar a respectiva data.

Dou o meu consentimento a que a Ordem dos Mdicos possa revelar a minha reclamao e outrasinformaes por mim fornecidas, relacionadas com a reclamao, ao(s) mdico(s) indicados nesteformulrio

Dou igualmente o meu consentimento a que o mdico possa revelar qualquer informao necessria Ordem dos Mdicos para a anlise da minha reclamao.

Declaro, que toda a informao acima descrita corresponde verdade.

Local e Data

Assinatura do doente ou do reclamante (como autorizado na pgina 1 do presente formulrio)

DECLARAO DE CONSENTIMENTO OBTENO DE PROCESSO CLNICO

Para analisar a Reclamao apresentada, a Ordem dos Mdicos poder ter necessidade de obter uma cpia doprocesso clnico do doente. Assim, para que o possamos fazer, ao abrigo do Cdigo Deontolgico da Ordem dosMdicos, necessitamos de obter o consentimento do doente, do seu tutor ou representante legal e, bem assim, que nosindique qual o hospital ou clnica onde possa encontrar-se o processo clnico relacionado com a situao descrita.

Se o prprio doente apresentar a Reclamao, assine e indique a data.

Dou a minha autorizao Ordem dos Mdicos para verificar os registos clnicos relacionados com a presente reclamao, no perodoconsiderado relevante.

Assinatura: Data:

Se o doente tem menos de 16 anos, devero ser os pais ou representante legal a preencher esta seco:

Nome:

Dou o consentimento a que a Ordem dos Mdicos obtenha cpias do processo clnico de

Nome: Data de Nascimento:

Referentes ao perodo que a Ordem dos Mdicos considere relevante para esta reclamao

Assinatura: Data:

Identificao (doente, familiar, mandatrio, etc):

Se o doente faleceu, o parente mais prximo ou representante legal deve preencher esta seco:

Nome:

Dou a minha autorizao a que a Ordem dos Mdicos obtenha cpias do processo clnico de

Nome do Doente: Data de Nascimento:

Data do Falecimento:

referentes ao perodo que a Ordem dos Mdicos considere relevante para a presente queixa. Confirmo que possuo os podereslegais para conceder esta autorizao.

Data:

Assinatura:

Identificao:

(parente prximo, representante legal, etc. Dever juntar comprovativo dos poderes invocados. Ex procurao, Habilitao deHerdeiros ou outro documento que demonstre a relao familiar)

Nome do Hospital /Clnica mdica, onde esto guardados os registos Clnicos (se conhece esta informao):