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FRACTURAS MANDIBULARES

CIRUGUIA BUCAL

Paulina Sofía Nava OrtizSección: 13 4to. Año

Matricula:0617594c

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

FRACTURAS MANDIBULARES

DEFINICION

Se puede definir como la pérdida de continuidad ósea originada por un factor poderoso

externo o por alguna patología. La fractura de mandíbula es la más frecuente de las

lesiones del esqueleto facial. Se puede observar como fractura aislada ó combinada con

fracturas faciales. Durante las estadísticas anteriores de fractura de mandíbula, iba de 75 al

90% de todas las fracturas del esqueleto facial y craneal actualmente esta relación se ha

modificado y podemos observar que las fracturas del macizo facial han ido aumentando en

los últimos años. Bajo la observación de nuevas estadísticas la relación de las fracturas del

macizo facial y la fractura de mandíbula van de 1 a 2 hasta 1 a 3.

ETIOLOGIA

Con el aumento de la motorización y la industrialización se ha observado un mayor número

de fracturas. A diferencia de las facturas sin lesiones de tejidos blandos que anteriormente

se observaban más frecuentemente a través de un golpe por medio de un puño así como

fracturas con lesiones de tejidos blando, a través de una patada de caballo, ahora las

accidentes de tránsito juegan un papel más importante, donde podemos observar factores

poderosos y diferentes mecanismos en lesiones originando un cuadro de lesiones más

amplio, al contrario de estas frecuentes causas de accidentes.

Las fracturas de mandíbula generalmente son de origen traumático, destacando como

primera causa los accidentes de tráfico; le siguen en orden de frecuencia las caídas, las

agresiones, los accidentes deportivos y las iatrogenias.

Las afecciones generales (Paget, osteoporosis, osteogénesis imperfecta,osteomielitis,

enfermedad metastásica, etc.) o locales (quistes, tumores, infecciones, etc.) que involucran

a la mandíbula, pueden ser causa de fracturas patológicas de la misma.

La mandíbula no posee un espesor y una estructura uniforme en todos sus segmentos. Hay

zonas que por su naturaleza son mas débiles que las otras, como son el segmento donde

se asienta el agujero mentoniano, el ángulo de la mandíbula o el cuello del cóndilo; o bien,

se hallan debilitadas por alguna otra causa como es la ausencia de dientes o la presencia

en su espesor de un diente retenido etc. Y que por tanto son más vulnerables a la acción de

los agentes traumáticos.

Los mecanismos por los cuales un agente vulnerable puede vencer la resistencia ósea

hasta el extremo de interrumpir la continuidad del hueso son:

    1. Impacto directo: La fractura asienta en el lugar del hueso sobre el que actúa el

agente traumatizante

    2. Mecanismo indirecto: Una fuerza externa aplicada sobre el hueso tiende a

deformarlo. Si la magnitud de la misma supera el límite de resistencia elástica de éste,

ocasiona una fractura única o múltiple, que puede localizarse en un lugar del hueso distante

del punto de incidencia de la fuerza. Debido a su peculiar curvatura, el maxilar inferior

constituye un terreno fecundo para la aparición de fracturas por un mecanismo indirecto.

Una situación clásicamente evocadora de tal evento la constituye la fractura de uno ambos

cóndilos mandibulares, tras un impacto sobre el mentón.

    3. Acción muscular: Una contracción muscular enérgica puede provocar una fractura

por “arrancamiento” de la zona ósea de la inserción muscular, así como de las coronas

dentarias, por apretamiento oclusal excesivo. Además las fuerzas generadas por los

músculos motores del maxilar inferior durante la masticación puede fracturar un hueso

fragilizado por un proceso patológico subyacente (quistes, neoplasias, osteorradionecrosis,

osteomielitis, osteogénesis imperfecta, hiperparatiroidismo, displasia fibrosa, enfermedad

de Paget, etc.)

Sea cual fuere el mecanismo patogénico involucrado en la génesis de la fractura, si ésta es

completa. Los fragmentos óseos resultantes suelen sufrir desplazamientos espaciales, cuya

magnitud y dirección dependen del concurso de diversos factores:

CLASIFICACIÓN

Pueden ser:

Directa: Es cuando el hueso se rompe en el mismo lugar en el que ha actuado la fuerza.

Indirecta: Es cuando el trazo de la fractura aparece en un lugar diferente.

Las fracturas del maxilar inferior pueden ser clasificadas desde diversas

perspectivas:

  1) Según la dirección y el bisel

  2) Según la presencia o ausencia de dientes terapéuticamente útiles

  3) Según la localización

  4) Según el trazo o los fragmentos

Según la presencia o ausencia de dientes terapéuticamente útiles.

Según la presencia o ausencia de dientes “terapéuticamente útiles”, en los fragmentos,

Kazanjian y Converse (1949) distinguen tres clases de fracturas:

    • Clase I: existen dientes a ambos lados de la línea de fractura.

    • Clase II: Sólo hay dientes en uno de los fragmentos.

    • Clase III: Los fragmentos separados por el trazo fracturario carecen de dientes.

Según la localización

Localización:

    • Sinfisarias y parasinfisarias: entre agujeros mentonianos.

    • Caninas: alrededor de los caninos y por fuera de los agujeros mentonianos. Es de suma

importancia mantener los caninos para una oclusión estable.

    • Cuerpo: desde los caninos hasta el ángulo mandibular, bajo reborde alveolar del

músculo   masetero.

    • Rama: entre al ángulo y la escotadura sigmoideo

    • Coronoides.

    • Subcondileas: bajo el cuello anatómico del cóndilo. Son las más frecuentes.

    • Condileas.

    • Alveolares: fragmento de hueso alveolar pudiendo llevar algún diente insertado en el.

En un hueso de la complejidad del maxilar inferior pueden distinguirse zonas

biomecánicamente diferentes, susceptibles de condicionar manifestaciones clínicas y

opciones terapéuticas diversas. Por ello consideramos de especial utilidad práctica las

clasificaciones basadas en criterios anatómicos. Dingman y Natvig (1964) distinguen los

siguientes tipos de fracturas mandibulares, con sus correspondientes frecuencias relativas.

  1. Fracturas de la región sinfisiaria (15%). Son las que ocurren en la zona situada entre

dos líneas verticales imaginarias tangentes a las caras distales de ambos caninos

inferiores.

Pueden producirse por un mecanismo directo o indirecto.

  2. Fracturas del cuerpo (21%). Situadas entre el limite distal del canino y una línea

vertical que coincida con el borde anterior del músculo masetero.

Ocasionadas habitualmente por un mecanismo indirecto, la línea de fractura resultante

suele ser oblicua de arriba a abajo y de delante a atrás, estando frecuentemente biselada a

expensas de la cara externa del fragmento proximal y de la interna del distal.

  3. Fracturas del ángulo (20%). Son las que tienen lugar en una zona triangular delimitada

entre el borde anterior del masetero y una línea oblicua tendida entre la región del tercer

molar inferior y el límite posterosuperior de la inserción del fascículo superficial de éste

músculo.

Pueden ser provocadas por un mecanismo directo o más frecuentemente indirecto. La línea

de fractura es generalmente oblicua de arriba-abajo y de delante a atrás. Se inicia en el

trígono retro molar o en el alvéolo del tercer molar y suele ceñirse a la teórica ubicación de

la bisectriz del ángulo.

  4. Fracturas de la rama ascendente (3%). Están situadas en una región extendida entre

el límite superior de la precedente y dos líneas iguales que delimitan un ángulo de 90°, cuyo

vértice asienta en el punto medio de la escotadura sigmoidea.

Son lesiones poco frecuentes, pues la disposición del músculo masetero sobre esta región

ejerce un efecto amortiguador ante los posibles traumatismos de la misma. Por tratarse de

fracturas de la porción no dentada del maxilar, la comunicación con la cavidad ora! es poco

frecuente, lo que reduce el riesgo de complicaciones sépticas.

  5. Fracturas de la apófisis condilar (36%). Situada por encima del límite postero-

superior de la región precedente, comprende el cuello y el cóndilo mandibulares.

Bercher diferencia en esta región tres tipos de fracturas:

1. Subcondíleas bajas.   . 2. Subcondíleas altas.     3. Capitales.

Las capitales afectan a la cabeza condilar, las subcondíleas altas involucran al cuello

anatómico del cóndilo y las bajas se sitúan en una zona extendida desde un punto

intermedio entre la cabeza condilar y el punto más declive de la escotadura sigmoidea, por

arriba, y una línea que prolonga hacia abajo y atrás el borde posterior de la apófisis

coronoides, por debajo.

Las fracturas capitales pueden ser de tres tipos:

hacia adelante, abajo y adentro .

  6. Fracturas de la apófisis coronoides (2%). Situadas por encima del límite

anterosuperior de la región de la rama ascendente.

  7. Fracturas del proceso alveolar (3%). Corresponden a las fracturas situadas

en la porción del hueso en la que se hallan ubicados los alvéolos dentarios.

Pueden afectar exclusivamente a esta región del maxilar, junto con los dientes

arraigados en la misma o extenderse a las regiones subyacentes o adyacentes:

sínfisis, cuerpo o ángulo.

Según el trazo o los fragmentos:

Cerrada (simple): Sin contaminación externa.

Abierta (compuesta): Comunicación con el medio exterior. Todas las fracturas

mandibulares en relación con piezas dentales se consideran fracturas abiertas.

 Conminuta: Múltiples segmentos óseos que se han astillado o aplastado.

En tallo verde: Una de las corticales está comprometida, pero la otra está intacta.

Múltiple: Dos o más líneas de fractura en el mismo hueso, pero no

intercomunicadas.

Impactada: Existe acabalgamiento de fragmentos.

Atrófica: Disminución de la masa ósea del hueso fracturado.

Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del punto de impacto.

Compleja: Lesión asociada de tejidos blandos.

Patológicas: sobre un hueso con morbilidad previa (tumor, osteoporosis)

Técnicas radiográficas para la observación de lesiones mandibulares como son:

1. Ortopantograma: Esta radiografía nos permite observar la mandíbula en toda

extensión así como elementos anatómico adyacentes.

2. Panorámica: Es muy parecida a la anterior pudiendo observar toda la mandíbula

excepción de la parte anterior ya que la posición de la sínfisis mentoniana y los dientes

centrales tanto superiores como inferior se encuentra sobrepuestos.

3. Oblicua de mandíbula: Esta radiografía nos permite observar la mitad de la mandíbula

desde los premolares hasta el ángulo mandibular y además la rama ascendente de su

cóndilo.

4. Oclusal: Nos permite observar perfectamente la región mentoniana y los procesos

alveolaremandibulares.

5. Periapical. Nos permite observar con más precisión la zona de los procesos alveolares

ydientes.

6. Radiografía de Schueller: Nos permite por medio de esta observar la cabeza condilar y

la cavidad glenoidea; a través de ella podemos observar la forma de los huesos articulares.

7. Radiografía de Parma: Nos proporciona la ubicación de la cabeza condilar de

ligamentos y musculatura articular. A demás podemos observar la eminencia del temporal.

TRATAMIENTOS

Reducción Cerrada: El tratamiento conservador, es adecuado para la mayoría de las

fracturas mandibulares y maxilares. El objetivo es restablecer la oclusión pretraumática.

Reducción Abierta: el abordaje quirúrgico directo al foco de fractura para la reducción

exacta de la misma e inmovilización con placas, miniplacas de titanio o alambre de acero

inoxidable.

Ligadura Kansanjian

Reducción Abierta y Fijación Rígida: Estos permiten una curación directa de los focos de

fracturas, cuando los fragmentos óseos son puestos en íntimo contacto mediante la

utilización de placas de compresión o alambres de acero inoxidable.

Sistema de Fijación LEIBINGER: Este método de fijación rígida posee placas de

diferentes diámetros, que le permiten al operador seleccionar los implantes más

convenientes para cada técnica o caso especifico.

Fijación Rígida con Alambre de Acero Inoxidable

COMPLICACIONES

o INFECCION.

o MALA CONSOLIDACION (Pseudoartrosis)

o MALA OCLUSION.

o LESION NERVIOSA.

o TRASTORNOS DE ATM