FRANCISCO CORREIA - inisa.ufms.br

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL

INSTITUTO INTEGRADO DE SAÚDE

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

FRANCISCO CORREIA

A DOENÇA FALCIFORME EM PAÍSES DA ÁFRICA SUBSAARIANA: revisão

integrativa da literatura

Campo Grande, MS

2018

FRANCISCO CORREIA

A DOENÇA FALCIFORME EM PAÍSES DA ÁFRICA SUBSAARIANA: revisão integrativa da literatura

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao

curso de Graduação em Enfermagem da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, para

a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.

Orientador(a): Enf. Dra. Sandra Luzinete Felix de

Freitas

Linha de pesquisa: Núcleo de Estudos

Interdisciplinares em Doença Falciforme (NEIDF) -

UFMS.

Campo Grande, MS

2018

FRANCISCO CORREIA

A DOENÇA FALCIFORME EM PAÍSES DA ÁFRICA SUBSAARIANA: revisão

integrativa da literatura

Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem

da Universidade Federal de Mato Grosso do

Sul, como requisito final à conclusão do Curso

de Bacharelado em Enfermagem, aprovado

pela banca examinadora constituída por: Sandra

Luzinete Felix de Freitas, Caroline Neris

Ferreira Sarat e Caroliny Oviedo Fernandes.

Resultado: Aprovado

___________________________________________

Prof.ª D.ra Sandra Luzinete Felix de Freitas

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

___________________________________________

Prof.ª Me Caroline Neris Ferreira Sarat


___________________________________________

Profª Me. Caroliny Oviedo Fernandes


Campo Grande, MS, 13 de dezembro de 2018.

Dedico este trabalho...

ao todo poderoso Deus, por abençoar a minha vida todos os dias; à

minha orientadora, Dra. Sandra Luzinete Felix de Freitas e aos meus

pais Anastácio Correia, Senabú Mendes, Marina Borges de Carvalho,

Mamai Correia e Bila de Carvalho.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer a Deus, que esteve comigo ao longo de todo este

percurso e tornou possível a realização do meu sonho.

O caminho foi árduo, mas finalmente consegui chegar ao final. Mas sei que nada de

isso seria possível sem algumas pessoas muitos especiais:

- meus irmãos, Pita Correia, Odete Correia, Ana Correia, Amanda Borges de Carvalho,

Francisca Correia, Silveria Correia, Naty Borges de Carvalho e Ini Maria João Cá,

pelo apoio incondicional e incentivo nas horas difíceis da minha vida;

- minhas queridas tias Irene e a “tia do suco preto”, pelo apoio, pelo incentivo e por

acreditar na minha capacidade de superar meus limites;

- à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, por ter me recebido tão bem e de forma

tão carinhosa. Nunca esquecerei essa linda casa que será sempre minha;

- meus grandíssimos amigos Rogério e Carol, pela ajuda durante esses anos, pela força,

por me ajudarem nos momentos mais difíceis, pelo carinho e pela grande amizade;

- minha lindíssima e maravilhosa orientadora Enfª. Dra. Sandra Luzinete Felix de

Freitas, pelos ensinamentos, pela força, ajuda, amizade, pelos conselhos, pela

paciência e por acreditar em mim. Meu muitíssimo obrigado!

E, finalmente, agradeço a todos aqueles que contribuíram, seja de forma direta ou

indireta, para a realização deste trabalho, fica registrado aqui o meu muito obrigado!

“Deus escolheu as coisas loucas deste mundo para confundir as sábias, e

escolheu as coisas fracas deste mundo para confundir as fortes” 1 Coríntios1:27.

CORREIA, F. A doença falciforme no continente africano: revisão integrativa da

literatura. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Bacharelado em Enfermagem.

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, 2018.

RESUMO

Introdução: A doença falciforme é a condição genética mais prevalente no mundo e se

caracteriza pelo predomínio da hemoglobina S que, quando desoxigenada sofre polimerização,

evento responsável pela falcização das hemácias e consequente anemia hemolítica, crises vaso-

oclusivas e processo inflamatório, trazendo intenso sofrimento aos indivíduos. Objetivo:

Identificar quais são as evidências na literatura a respeito do diagnóstico e prevalência da

doença falciforme, tratamento e mortalidade dos indivíduos com a doença, em países da África

Subsaariana. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura de acordo com o

referencial teórico de Ganong. Para a busca de artigos no portal da Biblioteca Virtual em Saúde

foram usadas quatro associações entre os descritores (Sickle cell disease, sickle cell anemia,

diagnosis, prevalence, survival e sub-Saharan Africa) e operadores booleanos (AND/OR).

Resultados: As quatro associações entre os descritores resultaram em1038 publicações, com

18 artigos selecionados por se enquadrarem nos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Embora

a doença falciforme seja mais comum na Nigéria, o Quênia foi o país com maior número de

estudos (n=4), seguido por Uganda e Nigéria com três estudos cada. Os estudos transversais,

com nível de evidência VI, foram os mais frequentes (50%). A eletroforese por focalização

isoelétrica foi o método de diagnóstico mais frequentemente utilizado (33,3%), seguido de

eletroforese de hemoglobina não especificada (27,8%). A prevalência da doença falciforme foi

informada em 38,9%dos artigos selecionados e em 33,3% a mortalidade. Nenhum dos estudos

da amostra tratava da questão de sobrevida e expectativa de vida. Conclusão: A doença

continua sendo negligenciada no continente africano. São necessárias pesquisas que envolvam

diagnóstico, tratamento, mortalidade e sobrevida de pacientes com a doença, se possível em

parcerias com países desenvolvidos a fim de preencher as lacunas identificadas. A prevalência

diminui com o aumento da idade, sugerindo mortalidade precoce em bebês nascidos com

doença falciforme, entretanto a sua identificação precoce, possibilita medidas adequadas e

oportunas capazes de reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à doença. O Enfermeiro

pode exercer importante papel na assistência e prevenção das crises vaso-oclusivas, no

aconselhamento pré-natal e em atividades de educação em saúde, estimulando a autonomia do

paciente na prevenção das crises dolorosas e na adesão ao tratamento.

Descritores: Doença falciforme; Hemoglobina S; África subsaariana

ABSTRACT

Background: Sickle cell disease is the most prevalent genetic condition in the world and is

characterized by the predominance of hemoglobin S, which, when deoxygenated undergoes

polymerization, is responsible for the hemocytes and consequent haemolytic anemia, vaso-

occlusive crises and inflammatory process, causing intense suffering to individuals. Objective:

this study aimed to identify the evidence in the literature regarding the diagnosis and prevalence

of sickle cell disease, treatment and mortality of individuals with the disease in sub-Saharan

African countries. Methods: It is an integrative review of the literature according to Ganong's

theoretical framework. Four associations between the descriptors (Sickle cell disease, sickle

cell anemia, diagnosis, prevalence, survival and sub-Saharan Africa) and Boolean operators

(AND / OR) were used to search for articles on the Biblioteca Virtual em Saúde portal. Results:

the four associations between the descriptors resulted in 1038 publications, with 18 articles

selected because they fit the pre-established inclusion criteria. Although sickle-cell disease is

more common in Nigeria, Kenya was the country with the highest number of studies (n = 4),

followed by Uganda and Nigeria with three studies each. Cross-sectional studies with level of

evidence VI were the most frequent (50%). Isoelectric focusing was the most frequently used

diagnostic method (33.3%), followed by unspecified hemoglobin electrophoresis (27.8%). The

prevalence of sickle cell disease was reported in 38.9% of selected articles and 33.3% in

mortality. None of the sample studies addressed the issue of survival and life expectancy.

Conclusions: The disease continues to be neglected on the African continent. Surveys

involving diagnosis, treatment, mortality and survival of patients with the disease are required,

if possible in partnerships with developed countries to fill identified gaps. Prevalence decreases

with increasing age, suggesting early mortality in infants born with sickle cell disease.

However, their early identification allows adequate and timely measures to reduce morbidity

and mortality related to the disease. Nurses can exercise an important role in the assistance and

prevention of vaso-occlusive crises, in prenatal counseling and in health education activities,

stimulating the autonomy of the patient in the prevention of painful crises and in adherence to

treatment.

Key words: sickle cell disease; Sickle, Hemoglobin; Africa South of the Sahara

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1- Caracterização dos artigos segundo ano de publicação, país onde o estudo foi

desenvolvido, tipo de estudo e nível de evidência. Campo Grande, MS, 2018. ...................... 30

Tabela 2 - Distribuição dos artigos segundo a informação dos métodos diagnósticos,

prevalência e mortalidade pela DF. Campo Grande, MS, 2018. .............................................. 34

Quadro 1- Distribuição dos estudos, segundo os autores, ano de publicação, título do artigo e

do periódico, delineamento, amostra e nível de evidência do estudo e do país onde o estudo foi

desenvolvido. Campo Grande, MS, 2018. ................................................................................ 31

Quadro 2 - Distribuição dos artigos selecionados segundo os autores, título do artigo,

periódico, ano de publicação, país onde o estudo foi desenvolvido, objetivos, resultados, tipo

de estudo e nível de evidência. Campo Grande, MS, 2018. ..................................................... 36

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Número de recém-nascidos com anemia falciforme em cada país em 2015. ........ 15

Figura 2 - Amostras de sangue seco em papel-filtro ............................................................... 17

Figura 3 - Caracterização dos tipos de hemoglobinas normais, segundo as fases de

desenvolvimento ontogênico. ................................................................................................... 18

Figura 4 - Hemoglobina A e hemoglobina S ........................................................................... 20

Figura 5 - Fisiopatologia da doença falciforme ....................................................................... 22

Figura 6 - Etapas da revisão integrativa da literatura .............................................................. 25

Figura 7 - Categorização dos estudos de acordo com o seu nível de evidência ...................... 27

Figura 8 - Fluxograma da captação dos artigos selecionados na base de dados MEDLINE, de

acordo com os critérios de inclusão. Campo Grande/MS, Brasil, 2018. .................................. 29

LISTA DE ABREVIATURAS

AF Anemia Falciforme

ASS África Subsaariana

AS Heterozigoto

AVC Acidente vascular cerebral

CVO Crise Vaso-oclusiva

DF Doença Falciforme

GGS Globin Gene Server

Hb Hemoglobina

HbAS Heterozigoto para hemoglobina S

HbC Heterozigoto para hemoglobina C

HbF Hemoglobina Fetal

HbS Hemoglobina S

HbSS Homozigoto para hemoglobina S

HU Hidroxiuréia

IEF Focalização isoelétrica

SUMÁRIO

I. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 12

I.1 A ÁFRICA SUBSAARIANA .......................................................................................... 12

I.2 A DOENÇA FALCIFORME ........................................................................................... 12

II. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 15

II.1 DOENÇA FALCIFORME .............................................................................................. 15

II.1.1 Diagnóstico da doença falciforme ............................................................................... 16

II.2 HEMOGLOBINAS ......................................................................................................... 17

II.2.1 Hemoglobinas normais ................................................................................................ 17

II.2.2 Hemoglobinas variantes ............................................................................................... 19

II.3 FISIOPATOLOGIA DA DF ........................................................................................... 21

II.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA DOENÇA FALCIFORME ................................. 23

III. OBJETIVOS .................................................................................................................. 24

III.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 24

III.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 24

IV. MATERIAL E MÉTODO ............................................................................................ 25

IV.1 TIPO DE ESTUDO ....................................................................................................... 25

IV.2 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO E QUESTÃO NORTEADORA ..... 25

IV.2.1 Identificação do problema e pergunta norteadora ..................................................... 25

IV.2.2 Pesquisa de literatura ................................................................................................. 26

IV.2.3 Extração de dados ....................................................................................................... 27

IV.2.4 Análise crítica dos estudos selecionados .................................................................... 27

IV.2.5 Interpretação e discussão dos resultados ................................................................... 28

IV.2.6 Exibição de dados ou apresentação da síntese do conhecimento............................... 28

V. RESULTADOS ............................................................................................................... 29

V.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ARTIGOS ......................................................................... 29

V.2 DIAGNÓSTICO E PREVALÊNCIA DA DOENÇA FALCIFORME .......................... 34

V.3 SOBREVIDA E MORTALIDADE DOS PACIENTES COM DOENÇA

FALCIFORME ......................................................................................................................... 35

VI. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 44

VI.1 DIAGNÓSTICO E PREVALÊNCIA DA DOENÇA FALCIFORME ......................... 44

VI.2 TERAPÊUTICA NA DOENÇA FALCIFORME ......................................................... 46

VI.3 MORTALIDADE POR DOENÇA FALCIFORME NA ÁFRICA SUBSAARIANA . 47

VII. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 48

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 49

APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados da revisão integrativa ........................... 55

12

I. INTRODUÇÃO

I.1 A África Subsaariana

A ASS é a região do continente africano situada ao sul do Deserto do Saara e se estende

desde o Sahel até o extremo Sul e foi dividida em cinco zonas: África Ocidental, África

Meridional, África Central, África Oriental, África do Índico (FERNANDES, 2010).

De acordo com o relatório “Ponte Sobre o Atlântico: Brasil e África Subsaariana,

Parceria Sul-Sul para o crescimento”, elaborado pelo IPEA (Instituto de Pesquisas Econômicas

Aplicadas) em conjunto com o Banco Mundial, nas cinco zonas da ASS estão 48 países com

panoramas socioeconômicos desiguais, com uma população de 841 milhões falando mil

idiomas e dialetos. A taxa de crescimento da população subsaariana é de 2,3% ao ano e, estima-

se que até 2050 irá atingir 1,5 bilhão de pessoas (BM; IPEA, 2011).

São países de baixo rendimento onde grande parcela de suas populações vive abaixo da

linha da pobreza. Alguns desses países apresentam indicadores socioeconômicos inferior às

expectativas e que apresentam deficiências em setores importantes tais como: saúde, educação

e transportes. Cerca 30% da população subsaariana, aproximadamente 200 milhões de pessoas,

dorme com fome, dentre estas, milhões de crianças com menos de cinco anos de idade

(FERNANDES, 2010).

É na ASS que se concentra a maior carga de doença do mundo e é o único local onde a

expectativa é de que aumente ainda mais o número de pessoas pobres nas próximas décadas

(TELLES; BORGES, 2013).

I.2 A doença falciforme

Doença falciforme (DF) é um termo genérico utilizado para designar um grupo de

distúrbios hereditários da hemoglobina (Hb) caracterizados pela predominância de uma Hb

variante, a Hb falciforme (HbS), no interior das hemácias (NDEEZI et al., 2016; SERJEANT,

2013).

A HbS surge em decorrência de uma mutação pontual no gene que codifica subunidade

hemoglobina β (KATO et al., 2018a) e acarreta a substituição do ácido glutâmico pela valina

na sexta posição da cadeia de β-globina. Esta mutação provoca alterações estruturais e químicas

na molécula de HbS fazendo com que, em condições de baixo teor de oxigênio, a HbS sofra um

13

fenômeno denominado polimerização. As longas cadeias de polímeros no interior das hemácias,

diminuem sua flexibilidade natural e alteram a sua forma e estas assumem o formato de foice,

que é o processo de falcização (FREITAS et al., 2018; TAIPALE et al., 2012).

As hemácias falcizadas podem provocar vaso-oclusão, desencadeando as crises vaso-

oclusivas (CVO), caracterizadas por processo inflamatório, lesão tecidual e dor. As repetidas

CVOs levam os pacientes a apresentarem diversas complicações, tais como: inflamação crônica

(ROBERTI et al., 2010), anemia hemolítica crônica, bacteremia, acidente vascular cerebral

(MUNUBE et al., 2016), síndrome torácica aguda (NANSSEU et al., 2015), hipertensão

pulmonar (ALIYU et al., 2008a), intensas dores osteomusculares, úlceras de perna, perda

progressiva da visão (MARTÍNEZ-TRIANA et al., 2012), disfunção esplênica e renal, crises

de dor, sendo que as complicações cardiopulmonares são a maior causa de morbimortalidade

(SARAF et al., 2014).

A HbS pode ocorrer em situação de homozigose (SS) – condição conhecida como

anemia falciforme (AF), ou em dupla heterozogose com outra Hb variante, como a HbC

(TAIPALE et al., 2012) ou com a ou β-talassemia (FREITAS et al., 2018; SARAF et al., 2014).

Quanto em situação de heterozigose com a HbA o indivíduo é considerado portador do traço

falciforme (AS) e é, geralmente, assintomático (MUTESA et al., 2007). Para que os indivíduos

AS manifestem algumas manifestações da doença falciforme é preciso uma situação de hipóxia

grave (FORGET; BUNN, 2013) Os indivíduos AS e AC são protegidos contra a forma grave

da malária, mas também podem causar um impacto sobre a epidemiologia local uma vez que

se constituem um reservatório persistente de infecção por malária, representando-se um

obstáculo à eliminação do parasita causador da malária (GONÇALVES et al., 2017). Ser

portador dessas Hb variantes representa um fator adaptativo importante nos locais onde a

malária é endêmica (TELES et al., 2017).

A DF contribui substancialmente para a mortalidade de crianças menores de cinco anos

na ASS, limitando, desta forma, o alcance de um dos Objetivos de Desenvolvimento

Sustentável da Organização das Nações Unidas – ONU, que é “Boa Saúde e Bem-Estar”, que

inclui a redução da mortalidade infantil (NDEEZI et al., 2016). Embora tenha elevada

prevalência em grande parte da ASS, e seja considerada como um problema global de saúde

pública pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela ONU, a mortalidade devido a DF

permanece elevada, variando entre cinco e 19% da mortalidade geral na população de crianças

menores de cinco anos de idade (DIALLO; GUINDO, 2014).

14

Herrick descreveu a DF pela primeira vez em 1910, mas se passaram mais de quatro

décadas até que Linus Pauling, em 1949, demonstrasse que a doença era devido a uma mutação

na Hb e, quase 20 anos depois, Vernon Ingram descobriu uma alteração em um único

nucleotídeo, onde a adenina era substituída pela timina que ocasiona uma substituição de

aminoácidos: ácido glutâmico pela valina (OGU; BILLETT, 2018).

Segundo Diallo e Guindo (2014), as previsões demográficas apontam para um aumento

no número nascimentos de RNs com DF de 304.800 mil em 2010 para mais de 400 mil em

2050 em todo o mundo, sendo que mais de 85% destes se darão na ASS, onde 1% dos nascidos

vivos tem a doença. Entretanto, chama a atenção que, apesar da elevada incidência, a DF

continua sendo uma doença negligenciada no continente africano.

Em muitos países os investimentos em cuidados e pesquisas sobre a DF continuam

insignificantes (GROSSE et al., 2011). Apesar da escassez de dados, estima-se que mais de

300.000 crianças com HbSS nascem a cada ano em todo o mundo, sendo que a maioria desses

nascimentos (mais de 200.000) ocorre na AAS (SARAF et al., 2014).

Considerando o fato de que 75% dos casos de DF vivem na ASS e sua elevada

morbimortalidade e também de ser de Guiné Bissau, país da ASS, que vim para o Brasil para

cursar enfermagem afim de exerce-la no meu país, pretendi com este estudo, identificar quais

são as evidências na literatura a respeito do diagnóstico e prevalência da DF, sobrevida e

mortalidade dos indivíduos com a doença, em países desse continente (LAGUNJU; BROWN;

SODEINDE, 2015).

15

II. REVISÃO DA LITERATURA

II.1 Doença falciforme

Doença falciforme (DF) ou doença de células falciformes são termos utilizados para

nomear um conjunto de afecções genéticas sintomáticas onde predomina uma hemoglobina

(Hb) variante (ou anormal), denominada HbS, no interior da hemácia (FREITAS et al., 2018;

NAOUM; NAOUM, 2016; SERJEANT et al., 2013). Trata-se da doença hereditária mais

prevalente no mundo (REES; WILLIAMS; GLADWIN, 2010).

Segundo o Globin Gene Server (GGS), banco de dados específicos sobre as alterações

genômicas que resultam em todos os tipos de hemoglobinopatias, criado em 2001, por meio de

um estudo multicêntrico e, constantemente atualizado, existem atualmente 1.331 Hb variantes

(GGS, 2018), mas as variantes mais comuns na África são HbS e a Hb C (DETEMMERMAN

et al., 2018), que se distribuem de forma heterogênica nas diversas regiões do continente

(TELES et al., 2017).

Observa-se na Figura 1 que é no continente africano que se encontra a maior prevalência

da HbS, principalmente subsaarianas (PIEL; STEINBERG; REES, 2017; SADARANGANI et

al., 2009; YUE et al., 2014). Em algumas regiões da África equatorial, onde a malária é

endêmica, a prevalência de pessoas com Hb AS pode atingir mais de 30% da população

(FORGET; BUNN, 2013). Segundo a Organização Mundial de Saúde cerca de 20 a 25 milhões

de indivíduos em todo o mundo têm AFe 12 a 15 milhões destas vivem na ASS, cinco a 10

milhões na Índia e cerca de três milhões distribuídos em outras partes do mundo (SARAF et

al., 2014).

Figura 1 - Número de recém-nascidos com anemia falciforme em cada país em 2015.

Fonte: (PIEL; STEINBERG; REES, 2017)

16

II.1.1 Diagnóstico da doença falciforme

Pode-se classificar os testes diagnósticos para a DF em testes de rastreamento e

confirmatórios. Os testes de rastreamento das hemoglobinopatias visam identificar portadores

destas condições e verificar o risco de um casal de ter uma criança com uma forma grave de

hemoglobinopatia, possibilitando o aconselhamento genético. Os rastreios devem ser feitos,

preferencialmente, antes da gestação (ANGASTINIOTIS, 2013; WONKAM et al., 2011). Os

principais testes são: de falcização, de solubilidade, eletroforese de hemoglobina, focalização

isoelétrica (IEF) e cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).

O teste de falcização é realizado na maioria dos hospitais africanos como rastreamento

da HbS. Um teste de falciforme “positivo” identifica a presença de eritrócitos falciformes, que

ocorre tanto no estado homozigoto (SS) quanto heterozigoto (AS) (MAKANI et al., 2013). Já

o de solubilidade falciforme baseia-se no princípio de que a HbS desoxigenada se torna

insolúvel. Considerando que, ao nascer, a criança apresenta índices elevados de hemoglobina

fetal (HbF) e aos baixos níveis da HbS, ambos os testes, de falcização e solubilidade, não são

adequados para o recém-nascido (RN) devido à possibilidade de resultados falso-negativos

(FIGUEIREDO et al., 2014).

E mesmo após a diminuição das taxas de HbF, segundo MAKANI et al. (2013), quando

se realiza os testes de falcização e de solubilidade, são necessários outros testes confirmatórios

para diagnosticar se o indivíduo tem AF (SS) ou DF envolvendo outros tipos de Hb variantes.

Quanto aos testes confirmatórios para a HbS são três: eletroforese de hemoglobina, que pode

ser feita em meio ácido ou básico; IEF e HPLC, sendo que as duas últimas apresentam maior

especificidade e sensibilidade.

No Brasil, com o reconhecimento de que a DF representa relevante problema de saúde,

a eletroforese de hemoglobina foi incluída nos testes de triagem neonatal. Nos últimos anos,

em muitos programas de triagem neonatal, os métodos tradicionais de eletroforese estão sendo

substituídos pela IEF e/ou pela CLAE/HPLC (FERRAZ; MURAO, 2007).

Qualquer um desses métodos pode ser utilizado para a triagem inicial, entretanto,

sempre que houver um resultado positivo o mesmo deve ser repetido para confirmação

(FERRAZ; MURAO, 2007; FIGUEIREDO et al., 2014).

De acordo com os critérios estabelecidos para o Programa Nacional de Triagem

Neonatal (PNTN), para a realização desses testes podem ser utilizadas amostras de sangue

17

fresco, coletadas do cordão umbilical, ou amostras de sangue seco em papel-filtro, coletadas do

calcanhar do RN (FERRAZ; MURAO, 2007), como se observa na Figura 2.

Figura 2 - Amostras de sangue seco em papel-filtro

Fonte: Moreno, (2016)

II.2 Hemoglobinas

A palavra hemoglobina deriva do grego haima (sangue) e do latim globus (bola).

Constitui a unidade funcional de maior importância das hemácias e constituem,

aproximadamente, 98% da sua proteína citoplasmática (NAOUM, 2014).

A Hb do adulto é globular, tetramérica, formada pela combinação de quatro cadeias

polipeptídicas, sendo duas do tipo alfa (ζ, α) e duas do tipo beta (ε, γG, γA, δ, β) (FREITAS;

IVO; FIGUEIREDO, 2016a). A combinação entre estas cadeias dá origem a diferentes tipos de

hemoglobina (SARGENTO, 2010).

As cadeias do tipo α possuem 141 aminoácidos e as cadeias β 146 aminoácidos. Cada

cadeia globínica se liga a uma molécula de pigmento vermelho, denominado grupo heme, que

contém um íon de ferro com a capacidade de se ligar, reversivelmente, a uma molécula de

oxigênio (O2) (NAOUM, 2014), fazendo com que a Hb cumpra sua principal função: transporte

de O2 (FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a).

II.2.1 Hemoglobinas normais

Durante o desenvolvimento humano, nas fases embrionária, fetal e após o nascimento,

encontramos seis tipos diferentes de Hb sendo que a Hb normal predominante no indivíduo

adulto é denominada Hb A e a predominante no feto é designada Hb fetal (HbF). Apesar de

existirem seis tipos diferentes de Hb normais (Figura 2), as mais importantes são a Hb A (α2β2)

e Hb F (α2γ2) (NAOUM, 2010) (Ver Figura 3).

18

Figura 3 - Caracterização dos tipos de hemoglobinas normais, segundo as fases de desenvolvimento ontogênico.

Fonte: Adaptado de Freitas; Ivo; Figueiredo (2016)

19

II.2.2 Hemoglobinas variantes

A mudança na sequência de aminoácidos das cadeias globínicas (α, β,γ ou δ) levam à

formação de moléculas de Hb variantes, com características bioquímicas diferentes das Hb

normais (FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a).

De acordo com (NAOUM, 2014), as hemoglobinas variantes podem ser classificadas

baseadas em suas características funcionais, em cinco grupos:

1. Hemoglobinas sem alterações fisiológicas: são formados pela maioria das

variantes e, embora apresentem interesse bioquímico, genético e antropológico, não

produzem efeitos significativos clínicos e laboratoriais.

2. Hb de agregação: apresentam forma de tactóides e cristais, também pode apresentar

quadro clínico e laboratorial. Exemplo: as Hb S e C.

3. Hb com alterações funcionais: inclui as hemoglobinas que causam

metemoglobinemias por Hb M e alterações na afinidade pelo O2.

4. Hb instáveis: Apresentam graus variáveis de manifestações clínicas e

hematológicas.

5. Hb variantes com fenótipo talassêmico: são duas formas de hemoglobina

variantes, que apresentam fenotípicos de talassemias beta e alfa.

II.2.2.1 Hemoglobina S

A Hemoglobina S (ilustrada na Figura 4) decorrente de uma mutação pontual, posição

seis, no gene da cadeia beta globina, causando uma alteração físico-química na molécula da

Hb. Isso leva à substituição de uma base nitrogenada no 6º códon (GAG para GTG), que é

responsável pela troca do ácido glutâmico pela valina (FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a).

Em situações de desoxigenação, a HbS polimeriza, torna-se alongada, alterando a forma

do glóbulo vermelho de discoide para foice (FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a). Com esse

fenômeno de polimerização e alongamento das células, ocorrerão as seguintes manifestações

clínicas tais como: anemia hemolítica crônica, insuficiência renal, acidente vascular, úlceras de

pernas, priapismo, desidratações, infecções, eventos neurológicos e alterações imunológicas

(FREITAS et al., 2018).

20

Figura 4 - Hemoglobina A e hemoglobina S

Fonte: http://anemiafalciforme2016.blogspot.com/

A doença falciforme está incluída a homozigose (HbSS), denominada anemia

falciforme, considerada a forma mais grave da doença. Além dessa, temos formas que se

apresentam em associação com outras hemoglobinas HbSC, HbSD, ou em interação com as

talassemias e/ou em heterozigose (FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a). Na África, a

prevalência de homozigose é maior em região Central, Oriental e Meridional de baixa altitude.

O segundo subtipo de DF comum na África é a heterozigosidade (SC) encontrado quase

exclusivamente entre pessoas de ascendência africana ocidental, sendo mais comum em

Burkina Faso e no norte de Gana (GROSSE et al., 2011).

II.2.2.2 Hemoglobina C

A HbC, tal como a HbS, é uma variante estrutural que resulta também de uma mutação

no códon 6 da cadeia B da globina. Mas no caso da HbC, ocorre a substituição do sexto

aminoácido (ácido glutâmico) da cadeia beta da Hb por outro aminoácido: a lisina (SANTOS

et al., 2015)

21

II.3 Fisiopatologia da DF

Na ausência ou diminuição da tensão de oxigênio, a hemoglobina S se polimeriza

provocando a alteração na forma das hemácias, e na redução de sua capacidade de elasticidade

(FREITAS; IVO; FIGUEIREDO, 2016a). Este processo é reversível com a reoxigenação, desde

que a membrana de células não esteja definidamente danificada (SANTOS; CHIN, 2012)

As hemácias falcizadas, terão dificuldades para circular nos pequenos vasos sanguíneos,

provocam vaso-oclusão e desencadeiam processo inflamatório, com conseqüência infarto na

área afetada (FREITAS et al., 2018). Além disso, essas hemácias falcizadas perdem parte de

sua capacidade de transportar oxigênio e reduz sobrevida, de 120 para 16 a 20 dias (FELIX;

SOUZA; RIBEIRO, 2010)

A ocorrência dessas alterações, algumas manifestações como vaso-oclusão,

principalmente em pequenos vasos, representa o evento fisiopatológico determinante na origem

da maioria dos sinais e sintomas presente no quadro clínico dos pacientes com doença

falciforme, tais como as crises alérgicas, úlceras de membros inferiores, síndrome torácica

aguda (STA), priapismo, necrose asséptica do fêmur, acidente vascular encefálica (AVC),

retinopatia, insuficiência renal crônica (FELIX; SOUZA; RIBEIRO, 2010). A Figura 5

representa a fisiopatologia da doença falciforme bem com as diversas complicações decorrente

da doença.

22

Figura 5 - Fisiopatologia da doença falciforme

Fonte: Freitas et al., 2017, p.15

23

II.4 Atuação do enfermeiro na doença falciforme

É a equipe de enfermagem a responsável pelo acolhimento e bem-estar dos pacientes,

por meio do desenvolvimento do cuidado e da promoção de medidas de conforto. algumas

dessas ações podem ser compartilhadas com outros profissionais de saúde e devem ter em vista

o incentivo à autonomia dos indivíduos (SILVA et al., 2012).

O enfermeiro desempenha importante papel na assistência ao indivíduo com DF e deve

ser capaz de atuar nos aspectos epidemiológicos e clínicos da doença. Mas para que possa atuar

de forma adequada e oportuna é indispensável que este profissional possua conhecimentos

científicos e práticos que o(a) capacitem a identificar as manifestações clínicas que caracterizam

as urgências e emergências da doença e, uma vez identificada a urgência da situação,

providenciar para que a pessoa tenha o atendimento necessário (FREITAS; IVO;

FIGUEIREDO, 2016b), de acordo com a estrutura organizacional e burocrática da unidade de

saúde e país em que atua

Logo, além do conhecimento científico, o enfermeiro deve ser capacitado para exercer

o seu papel, seja na identificação das situações que requerem cuidado, na assistência ou no seu

papel de educador no aconselhamento genético e nas ações de prevenção de CVO e adesão ao

tratamento e com isso contribuir com o aumento de sua sobrevida com melhor qualidade de

vida (SILVA et al., 2012).

24

III. OBJETIVOS

III.1 Objetivo geral

Identificar as evidências disponíveis na literatura a respeito da situação da DF em países

da África Subsaariana.

III.2 Objetivos específicos

- Caracterizar os artigos segundo o ano de publicação e país onde o estudo foi

desenvolvido, tipo de estudo e o nível de evidencia;

- Descrever como é realizado o diagnóstico e qual a prevalência da DF nos países

do estudo;

- Identificar a sobrevida e mortalidade dos indivíduos com DF nos países

estudados.

25

IV. MATERIAL E MÉTODO

IV.1 Tipo de estudo

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, considerada um dos recursos da Prática

Baseada em Evidência (PBE) e possibilita ao pesquisador a análise e síntese de estudos

primários, com diferentes abordagens metodológicas e delineamentos, sobre o tema do estudo

e, identifica lacunas no conhecimento cientifico a serem preenchidas com novos estudos

(CAMARGO et al., 2018; FREITAS et al., 2018).

A PBE trata-se da utilização da melhor evidência, oriunda de estudos bem delineados,

para a prática do cuidado, combinando valores e preferências do cliente com a competência do

profissional (CAMARGO et al., 2018).

IV.2 Referencial teórico metodológico e questão norteadora

Neste estudo foram seguidas as seis etapas recomendadas por Ganong (1987), que são:

1) Identificação do problema; 2) Pesquisa de literatura; 3) Coleta de dados; 4) Análise crítica

dos estudos selecionados; 5) Interpretação e discussão dos resultados e 6) Exibição de dados ou

apresentação da síntese do conhecimento (Figura 6).

Figura 6 - Etapas da revisão integrativa da literatura

Fonte: Fluxograma elaborado pelo autor

IV.2.1 Identificação do problema e pergunta norteadora

O primeiro estágio de qualquer revisão é a identificação clara do problema que se

pretende abordar ou seja, seleção do tema de estudo e definição questão norteadora da pesquisa,

que é a fase mais importante, pois irá determinar quais serão as publicações selecionadas

(SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

26

Nesta revisão a pergunta norteadora foi “quais são as evidências disponíveis na literatura

sobre a prevalência, diagnóstico e tratamento da DF e, sobrevida e mortalidade dos indivíduos

com DF em países da África Subsaariana”.

Para identificar os estudos originais que abordassem a temática foram utilizados os

seguintes descritores controlados “Sickle cell disease” “sickle cell anemia” “África” “survival

and mortality” e “diagnosis”) e os operadores booleanos OR e AND. A opção por usar

descritores em inglês é por ser este o idioma mais utilizado no mundo (FINARDI; FRANÇA,

2016)

IV.2.2 Pesquisa de literatura

O ideal é que toda as publicações relevantes sobre o problema de interesse fossem

incluídas na revisão, no entanto, este processo pode ser inviável. Desta maneira os critérios de

inclusão e exclusão de artigos, seleção dos recursos da pesquisa (base de dados, busca manual

em periódico, etc.) devem ser bem estabelecidos e aplicados, juntamente com os descritores e

palavras-chave, durante a pesquisa (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Para o desenvolvimento da segunda etapa desta revisão foram adotados os seguintes

critérios de inclusão: artigos originais; publicados em inglês, no período de dezembro de 2007

a dezembro de 2017; que abordassem a situação (prevalência, diagnóstico, tratamento e

mortalidade) da DF em países da África Subsaariana e que pudessem ser acessados, na íntegra,

pelo meio on-line. Foram excluídos as revisões e artigos que tinham outro objeto de estudo e

os repetidos em outras bases de dados.

A busca se deu na plataforma operacional Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/BIREME),

entre maio a agosto de 2018, com quatro associações entre descritores e operadores booleanos:

1) Sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa; 2) Sickle cell disease OR sickle cell

anemia AND Africa AND diagnosis; 3) sickle cell disease or sickle cell anemia AND Africa

AND prevalence e 4) Sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa AND survival.

Para a seleção e exclusão de artigos os pesquisadores, em primeiro momento

procederam à leitura dos títulos e resumos a fim de identificar se os mesmos atendiam os

critérios de inclusão estabelecidos. Nos casos em que a leitura destes não era suficiente para

determinar a seleção inicial, foi realizada a leitura do artigo na íntegra.

27

IV.2.3 Extração de dados

Nesta fase se dá a extração de dados, e categorização em níveis de evidência, dos estudos

selecionados, e para isso é necessário ter um instrumento previamente elaborado que assegure

a obtenção e registro das variáveis de interesse para a revisão com precisão. Esta fase é

equivalente à coleta de dados numa pesquisa convencional. Para a coleta de dados foi elaborado

um instrumento específico para este estudo (APÊNDICE A).

IV.2.4 Análise crítica dos estudos selecionados

O objetivo desta fase é a interpretação completa, crítica e imparcial dos estudos

selecionados, e para isso é necessário desenvolver a ordenação, codificação, categorização e

síntese dos dados das fontes primárias. Esta fase da revisão é equivalente à fase de análise de

dados numa pesquisa convencional. Neste estudo, para auxiliar na categorização dos estudos

de acordo com o seu nível de evidência, foi utilizado o referencial de Melnyk; Fineout-Overholt

(2015) que vão de I a VII (Figura 7).

Figura 7 - Categorização dos estudos de acordo com o seu nível de evidência


28

IV.2.5 Interpretação e discussão dos resultados

Esta etapa equivale à discussão dos resultados em pesquisa convencional e nela deve-se

realizar a interpretação dos dados evidenciados, com o conhecimento teórico, conclusões e

implicações que resultaram da revisão integrativa, identificando os fatores que afetam o tema

da pesquisa, apontando lacunas no conhecimento e delimitando prioridades para estudos futuros

(SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

IV.2.6 Exibição de dados ou apresentação da síntese do conhecimento

Nesta etapa, que é a apresentação da revisão, descrição deve ser clara e completa,

permitindo ao leitor avaliação crítica dos resultados (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Neste estudo a apresentação dos resultados foi feita por meio de tabelas, quadros e de forma

descritiva.

29

V. RESULTADOS

V.1 Caracterização dos artigos

A busca na BVS/BIREME resultou em 1038 publicações, sendo 533 (51,3%) na

primeira associação (Sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa); 141 (13,6%) na

segunda (Sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa AND diagnosis); 302 (29,1%)

na terceira (sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa AND prevalence) e, 62 (6%)

na quarta (Sickle cell disease OR sickle cell anemia AND Africa AND survival). Das 1038

publicações foram selecionados 18 artigos que se enquadravam nos critérios de inclusão pré-

estabelecidos (Figura 8).

Figura 8 - Fluxograma da captação dos artigos selecionados na base de dados MEDLINE, de

acordo com os critérios de inclusão. Campo Grande/MS, Brasil, 2018.


30

Na Tabela 1 observa-se a distribuição dos artigos selecionados, segundo o ano e

periódico de publicação, país onde o estudo foi desenvolvido, tipo de estudo e nível de

evidência. O maior número de publicações selecionadas era do ano de 2016 (27,8%) e as

oriundas de estudos desenvolvidos no Quênia (22,2%). Nos anos de 2010, 2012 e 2017 não

foram encontrados estudos que atendessem os critérios de inclusão preestabelecidos. Quanto ao

tipo de pesquisa, observou-se nesta revisão que 50% das publicações selecionadas era do tipo

transversal, com nível de evidência VI. As demais tinham nível IV.

Tabela 1- Caracterização dos artigos segundo ano de publicação, país onde o estudo foi

desenvolvido, tipo de estudo e nível de evidência. Campo Grande, MS, 2018.

Variável n (18) %

Ano de publicação

2016 5 27,8

2015 2 11,1

2014 3 16,7

2013 1 5,6

2011 3 16,7

2009 3 16,7

2008 1 5,6

País do estudo*

Quênia 4 22,2

Nigéria** 3 16,7

Uganda 3 16,7

Camarões 2 11,1

República Democrática do Congo 2 11,1

Angola 2 11,1

Outros*** 5 27,8

Tipo de estudo

Estudo Transversal 9 50,0

Caso-controle 4 22,2

Coorte Prospectiva 4 22,2

Estudo analítico no modelo de Markov 1 5,6

Nível de evidência

VI 9 50,0

IV 9 50,0

* alguns estudos foram desenvolvidos em mais de um país

**Um dos estudos foi desenvolvido em conjunto com uma Universidade dos EUA.

*** Gana, Guiné Equatorial, Libéria e Tanzânia tiveram um artigo cada e um dos estudos abrangeu toda

a África Subsaariana

Quanto aos periódicos, observa-se no Quadro 1 que os periódicos que tiveram maior

número de publicações a respeito do objeto deste estudo foram o Pedriatric Blood & Cancer

(16,7%) e American Journal of Hematology (11,1%).

31

Quadro 1- Distribuição dos estudos, segundo os autores, ano de publicação, título do artigo e do periódico, delineamento, amostra e nív el de evidência

do estudo e do país onde o estudo foi desenvolvido. Campo Grande, MS, 2018.

Nº do

artigo Autores/Ano Título do artigo e periódico Delineamento, amostra e nível de evidência

País do

estudo

A1 (NDEEZI et al.,

2016)

Burden of sickle cell traitand disease in the Uganda Sickle

Surveillance Study (US3): a cross-sectional study.

Lancet Glob Health

Estudo Transversal, com 97.631 machas de

sangue seco em papel filtro. NE: VI Uganda

A2 (TUBMAN et al.,

2016)

Newborn Screening for sickle cell disease in Liberia: A

pilot study.

Pediatric Blood & Cancer

Estudo transversal, com 2785 RNs. NE: VI Liberia

A3 (MUNUBE et al.,

2016)

Prevalence of stroke in children admitted with sickle cell

anaemia to Mulago Hospital

BMC Neurology,

Estudo transversal, retrospectivo, com 2.176

crianças com AF. NE: IV Uganda

A4 (KUZNIK et al.,

2016)

Newborn screening and prophylactic interventions for

sickle cell disease in 47 countries in sub-Saharan Africa: a

cost effectiveness analysis.

BMC Health Services Research

Estudo analítico no Modelo de Markov em 47

países da ASS. NE: VI

47 paíseds

da ASS

A5 (MCGANN et al.,

2016)

Hydroxyurea Therapy for Children With Sickle Cell

Anemia in Sub-Saharan Africa: Rationale and Design of

the REACH Trial.

Pedriatric Blood & Cancer

Coorte prospectiva, com 600 crianças de 1-10

anos com AF, sendo 150 de cada país. NE: IV

Angola, RD

do Congo,

Quênia e

Uganda

A6

(LAGUNJU;

BROWN;

SODEINDE,

2015)

Hydroxyurea Lowers Transcranial Doppler Flow

Velocities in Children with Sickle Cell Anaemia in a

Nigerian Cohort

Pedriatric Blood & Cancer

Estudo transversal, com 427 crianças, sendo

357 com genótipo SS + 70 com o genótipo AA.

NE: VI

Nigéria

32

Nº do


País do

estudo

A7 (NANSSEU et al.,

2015)

The Acute Chest Syndrome in Cameroonian children living

with sickle cell disease.

BMC Pediatrics.

Estudo transversal, retrospectivo, com 338

registros de crianças internadas com DF no

período de 09/2013 a 06/2014. NE: VI

Camarões

A8 (AKINGBOLA et

al., 2014)

Comparison of Patients from Nigeria and the USA

Highlights Modifiable Risk Factors for sickle cell anemia

complications.

Hemoglobin

Caso-controle com 2 coortes: 1 (214 com AF,

11-30 anos, na Universidade de Ibadan,

Nigéria), 2 (209 com AF, 11-30 anos, na

Universidade de Chicago, EUA). NE: IV

Nigéria e

USA

A9 (YUE et al., 2014)

Rapid screening for sickle cell disease by polymerase chain

reaction-high resolution melting analysis.

Molecular Medicine Reports

Caso-controle, com 511 indivíduos na ilha de

Bioko. NE: IV

Guiné

Equatorial

A10 (SUCHDEV et al.,

2014)

The burden and consequences of inherited blood disorders

among young children in western Kenya.

Maternal &Child Nutrition

Estudo transversal, com 858 crianças entre 6 e

35 meses, selecionadas de forma aleatória em

60 aldeias no oeste do Quênia. NE: VI

Quênia

A11 (MCGANN et al.,

2013)

A prospective newborn screening and treatment program

for sickle cell anemia in Luanda, Angola.

American Journal of Hematology

Caso-controle, com 36.453 RN rastreados. NE:

IV

Angola

A12 (WONKAM et al.,

2011)

Acceptability of Prenatal Diagnosis by a Sample of Parents

of Sickle Cell Anemia Patients in Cameroon (Sub-Saharan

Africa).

Journal of Genetic Counseling.

Transversal, com 130 pais camaroneses que

tinham pelo menos uma criança viva com AF.

NE: VI

Camarões

A13 (MAKANI et al.,

2011)

Mortality in Sickle Cell Anemia in Africa: A Prospective

Cohort Study in Tanzania

PLoS ONE.

Coorte prospectiva, com 1.725 pacientes com

AF. NE: IV Tanzânia

33

Nº do


País do

estudo

A14

(OSEI-YEBOAH;

RODRIGUES,

2011)

Renal Status of Children with Sickle Cell DiseaseIn Accra,

Ghana

Ghana medical journal.

Transversal, com 427 crianças, sendo 357 com

DF e 70 controles HbAA. NE: VI Gana

A15 (SADARANGANI

et al., 2009)

An observational study of children with sickle cell disease

in Kilifi, Kenya.

British Journal of Haematology.

Coorte prospectiva, com 124 crianças com AF.

NE: IV. Quênia

A16 (TSHILOLO et al.,

2009)

Neonatal screening for sickle cell anaemia in the

Democratic Republic of the Congo: experience from a

pioneer project on 31.204 newborns.

Journal of Clinical Pathology

Transversal, com 31.304 RNs. NE: VI

República

Democrática

do Congo

A17 (WILLIAMS et

al., 2009)

Bacteraemia in Kenyan children with sickle-cell anaemia:

a retrospective cohort and case–control study.

The Lancet

Caso-controle com 3 grupos: Grupo de casos

(1749 crianças); controle 1 (4.741 crianças) e

controle 2 (8751 crianças). NE: IV

Quênia

A18 (ALIYU et al.,

2008b)

Prevalence and risk factors for pulmonary artery systolic

hypertension among sickle cell disease patients in Nigeria.

American Journal of Hematology

Coorte prospectiva com um grupo principal

(208 pacientes com DF, de 10-52 anos) e grupo

controle (94 pessoas saudáveis). NE: IV

Nigéria

Legenda: AF: anemia falciforme; ASS: África Subsaariana; DF: doença falciforme; NE: nível de evidência; RN: recém-nascido

34

V.2 Diagnóstico e prevalência da doença falciforme

O método mais frequentemente utilizado para o diagnóstico da DF foi eletroforese por

IEF (n=6; 33,3%) (KUZNIK et al., 2016; MCGANN et al., 2013; NDEEZI et al., 2016;

SUCHDEV et al., 2014; TSHILOLO et al., 2009; TUBMAN et al., 2016), seguido de

eletroforese de Hb não especificada (n=5; 27,8%) (ALIYU, ZAKARI Y. et al., 2008; MAKANI

et al., 2011; MUNUBE et al., 2016; NANSSEU et al., 2015; OSEI-YEBOAH; RODRIGUES,

2011), da cromatografia líquida de alta resolução (High Performance Liquid Cromatography –

HPLC) (n=4; 22,2%) (MAKANI et al., 2011; MCGANN et al., 2016; TSHILOLO et al., 2009;

WILLIAMS et al., 2009), eletroforese em acetato de celulose e pH alcalino (n=3; 16,7%)

(MCGANN et al., 2016; SADARANGANI et al., 2009; WILLIAMS et al., 2009) e análise da

curva de melting (HRM – high resolution melting) em um estudo (11,1%) (YUE et al., 2014).

A prevalência da DF, a sobrevida e mortalidade foram informadas em sete (38,9%) artigos

(Tabela 1).

Ainda na Tabela 1 observa-se que a prevalência de HbAS e HbSS foi informada em

38,9% dos artigos selecionados (LAGUNJU; BROWN; SODEINDE, 2015; MCGANN et al.,

2016; MCGANN et al., 2013; NDEEZI et al., 2016; SUCHDEV et al., 2014; TSHILOLO et

al., 2009; TUBMAN et al., 2016; YUE et al., 2014).

Tabela 2 - Distribuição dos artigos segundo a informação dos métodos diagnósticos, prevalência

e mortalidade pela DF. Campo Grande, MS, 2018.

.Variável n (18) %

Diagnóstico da DF*

IEF 6 33,3

Eletroforese de Hb não especificada 5 27,8

HPLC 4 22,2

eletroforese alcalina 3 16,7

HRM 1 5,6

Não informado 3 11,1

Prevalência de HbAS e HbSS

Informado 7 38,9


Mortalidade

Informado 6 33,3


* quatro estudos informaram o uso de mais de um método de diagnóstico da DF.

35

V.3 Sobrevida e mortalidade dos pacientes com doença falciforme

Poucos estudos (33,3%) abordavam a mortalidade pela DF em países da ASS (KUZNIK

et al., 2016; MAKANI et al., 2011; MCGANN et al., 2013; MUNUBE et al., 2016; NDEEZI

et al., 2016; SADARANGANI et al., 2009) e, nenhum dos artigos selecionados tratava da

questão de sobrevida e expectativa de vida. Kuznik et al. (2016) afirmam que na África, 50-

80% das crianças nascidas com DF morrem antes dos cinco anos. Pesquisa com crianças com

AF admitidas no Hospital de Mulago, Uganda, demonstrou que a taxa de mortalidade de

crianças com AF no 1º ano de vida foi de 6,8%, enquanto a taxa de mortalidade infantil nacional

foi de 9,8%, demonstrando elevada taxa de mortalidade pela doença nesta faixa etária

(MUNUBE et al., 2016).

Um estudo de coorte hospitalar prospectivo desenvolvido entre 2004-2009, com 1516

pacientes, demonstrou que 86 (5,7%) morreram, mas destes 20 (23,3%) morreram no hospital

do estudo. A taxa de mortalidade global foi de 1,9/100 pessoas ano de observação (PYO -

person years of observation). Dentre as 243 crianças menores que cinco anos, 22 morreram

(7,3/100 PYO); de 1.053 indivíduos com 5 a 19 anos, 47 foram à óbito (1.4/100 PYO) e dentre

os 267 com 20 anos ou mais, foram 15 óbitos (1,8/100 PYO). A razão de mortalidade

padronizada correspondente foi: 2,9 em crianças com menos de 5 anos: 5,4 em crianças entre 5

e 19 anos e 1,1 em indivíduos com 20 anos ou mais (MAKANI et al., 2011).

Constatou-se que a prevalência da DF diminui com o aumento da idade, sugerindo

mortalidade precoce em bebês nascidos com doença falciforme (NDEEZI et al., 2016),

entretanto a identificação precoce da DF, permite atendimento e tratamento adequados e adoção

de medidas de prevenção da morbidade e mortalidade relacionadas à DF (MCGANN et al.,

2013).

O Quadro 2 traz os objetivos e principais resultados de cada um dos 18 estudos

selecionados para esta revisão, destes, 38,9% informaram a prevalência de HbAS e HbSS,

(LAGUNJU; BROWN; SODEINDE, 2015; MCGANN et al., 2013; NDEEZI et al., 2016;

SUCHDEV et al., 2014; TSHILOLO et al., 2009; TUBMAN et al., 2016; YUE et al., 2014),

sendo a Nigéria o país onde se concentra a maior prevalência de HbAS (20 a 25% da população)

(LAGUNJU; BROWN; SODEINDE, 2015). Quanto à prevalência de HbAS e HbSS

destacaram-se Angola (21% e 1,5%) (MCGANN et al., 2013), Quênia (17,1% e 1,6%)

(SUCHDEV et al., 2014) e República Democrática do Congo (16.9% e 1,4%) (TSHILOLO et

al., 2009), respectivamente.

36

Quadro 2 - Distribuição dos artigos selecionados segundo os autores, título do artigo, periódico, ano de publicação, p aís onde o estudo foi

desenvolvido, objetivos, resultados, tipo de estudo e nível de evidência. Campo Grande, MS, 2018.

Artigo Objetivos e principais resultados

A1

Objetivo: Calcular a prevalência do traço falciforme e SS em crianças expostas ou não ao HIV. Resultados: Em Uganda, de 97.631 exames realizados

com manchas de sangue seco em papel filtro, 12.979 (13,3%) eram crianças com traço falciforme e 716 (0,7%) com AF. A prevalência de Hb variantes

não S foi de 0,5%. A AF foi menos comum em crianças com mais de 12 meses de idade ou que eram soropositivas, o que é consistente com comorbidade

e mortalidade precoce. A prevalência da AF diminuiu com o aumento da idade, sugerindo mortalidade precoce em bebês nascidos com a doença. Para

o diagnóstico da DF usou-se a IEF.

A2

Objetivo: Determinar a viabilidade da triagem neonatal usando uma parceria entre Gana e Libéria, para identificar a incidência de traço falciforme e

AF. Resultados: Libéria: De 2785 RNs triados, 87,1%) tinham Hb AA, 10,3% eram traço falciforme (HbAS), 1% tinha o traço para HbC (HbAC),

0.2% tinha hemoglobinopatia não SCD, 0,1% tinha Hb variantes indeterminadas e, 1,2% tinha AF (HbSS). Dentre os que tinham AF, 76% foram

trazidos para a consulta, demonstrando a viabilidade da abordagem do estudo. Para o diagnóstico da DF usou-se a IEF.

A3

Objetivo: Determinar a prevalência de AVC em crianças com AF internados no Hospital Nacional de Mulago, em Uganda. Resultados: De 2.870

registros de indivíduos com AF, na faixa etária de 6 meses a menor que 18 anos, admitidos no hospital, entre 08/2012 a 08/2014, foram incluídos 2176

(75,8%) na amostra. Destes, 6,8% tiveram AVC. As faixas etárias mais acometidas foram de 2 a 5 anos (40,1%) e de 5 a 10 (44.9%). Entre as 147

crianças com AVC, 106 (72,1%) apresentaram comorbidades: anemia grave (23/21,7%); bacteremia e crise vaso-oclusiva (18/17%); pneumonia

(9/8,4%) e malária (7/6,6%). O método de diagnóstico da DF utilizado foi eletroforese de Hb (não especificada).

A4

Objetivo: Avaliar o custo-efetividade de um pacote de triagem neonatal e intervenção profilática para DF em 47 países da África Subsaariana.

Resultados: Estimativa de mortalidade entre crianças com AF na ASS varia de 50 a 90% antes dos 5 anos de idade. Dos 47 países da ASS, em 24 o

pacote de triagem neonatal (TN) e intervenção profilática (IP) é quase certeza ser altamente rentável; em 10 países é economicamente viável no caso

base, mas os resultados estão sujeitos a incertezas; nos 13 restantes, é mais provável que não seja viável. A TN é estimada como sendo economicamente

viável, desde que a taxa de incidência exceda de 0,2 a 0,3%, embora em alguns países os TNIP sejam economicamente viáveis com taxas de incidência

abaixo dessa faixa. No total, o TNIP pode evitar anualmente mais de 2,4 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) por toda a SSA.

O uso da IEF para rastrear todos os RNs e IP às crianças afetadas são viáveis economicamente na maioria dos países da ASS.

37


A5

Objetivo: Estabelecer parceria entre pesquisadores da América do Norte e na ASS, para criar protocolo prospectivo de pesquisa multicêntrica,

projetado para fornecer dados sobre segurança, viabilidade e benefícios da HU em crianças com AF. Resultados: 1–2% dos RNs em alguns países da

ASS nascem com AF. Neste estudo prospectivo multicêntrico, 600 crianças de 1-10 anos com AF serão tratadas com HU, sendo 150 em cada um dos

quatro locais clínicos diferentes na África Subsaariana (Angola, República Democrática do Congo, Quênia e Uganda). Antes do início da HU, haverá

uma fase de triagem de 2 meses, seguida pela fase de dose fixa de 6 meses, 6 meses de escalonamento da dose até a dose máxima tolerada e uma fase

de manutenção que continuará para todos os participantes até a data de término comum do estudo. Os resultados deste estudo podem ser

transformadores, fornecendo dados vitais que podem informar a introdução segura e eficaz da hidroxiureia em diferentes regiões da África. Os métodos

de diagnóstico da DF utilizados nos pacientes do estudo foram eletroforese de Hb em pH alcalino e/ou HPLC

A6

Objetivo: Avaliar a eficácia da HU na redução das velocidades de fluxo em uma coorte de crianças nigerianas com AF e velocidades elevadas tratadas

com HU. Resultados: 20%-25% da população nigeriana tem HbAS e nascem cerca de 150.000/ano crianças com AF. A Nigéria é responsável por

75% dos casos AF infantis na África. O AVC ocorre em 6-8% das crianças nigerianas com AF e a terapia recomendada para prevenção primária do

AVC em crianças com velocidades anormais na TCD de rotina é a transfusão sangüínea crônica, que na Nigéria é impossível por diversos fatores.

Estudo realizado com 357 crianças com AF (casos) com idades entre 1-12 anos e 70 irmãos com o genótipo HbAA (controle), da mesma faixa etária

e que moravam no mesmo domicílio, demonstrou que a HU parece reduzir significativamente as velocidades de TCD em crianças nigerianas com AF

e com velocidades elevadas, com efeito benéfico no perfil hematológico, sugerindo que a droga pode ser uma alternativa benéfica para crianças com

AF e TCD com velocidades elevadas na África, devido ao maior número de crianças com a doença e impossibilidade de acesso à transfusão crônica

para prevenção de AVC primário. O método de diagnóstico da DF não foi informado.

38


A7

Objetivo: Determinar a carga da STA e descrever seus aspectos clínicos e terapêuticos entre crianças com AF em Camarões. Resultados: estudo

retrospectivo, com registros de todos os pacientes com DF menores de 18 anos (n=338), que estiveram internados no centro de referência pediátrica

na capital dos Camarões - Fundação Chantal Biya. Identificaram 6,2% casos de STA, faixa etária de 0-5 anos (52,4%), sexo masculino (76,2%), com

eletroforese de Hb (33,3%), não acompanhados regularmente (61,9%), vacinação incompleta (66,7%), não tomavam ácido fólico (52,1%). Dentre as

de 0 a 5 anos, 72,7% não estavam tomando antibioticoprofilaxia. Uma criança foi a óbito. Os pacientes foram tratados com dois a três antibióticos:

ampicilina ou ceftriaxona + azitromicina oral + gentamicina. Dois dias após a queda da febre, os pacientes foram transferidos para a cefalosporina ou

amoxicilina oral por 10-14 dias. Todos receberam hiperidratação e paracetamol para febre ou dores, 42,9% receberam tramadol e 23,8% o ibuprofeno.

A espirometria, broncodilatadores e baixas doses de dexametasona, são possibilidades para reduzir a permanência hospitalar e acelerar a recuperação

e, durante a mesma discutir o tratamento com hidroxiureia para reduzir a probabilidade de episódios recorrentes. Para o diagnóstico da DF usou-se

eletroforese de Hb (não especificada).

A8

Objetivo: Identificar fatores que influenciam resultados adversos que podem ser passíveis de ações de saúde pública, como melhorar a cobertura de

vacinação, aumentar a terapia apropriada de HU, promover o IMC normal e prevenir a PA elevada. Resultados: Não houve diferença entre sexo dos

pacientes das coortes da Universidade de Ibadan (UI) e de Chicago (UIC). Entre os menores de 18 anos das coortes de UI e UIC, as frequências

encontradas foram: vacinas Pneumovax (0%; 88%) e Influenza (0%; 90%); terapia com HU (7%; 44%); >5 transfusões (29%; 43%); 3 ou mais crises

vaso-oclusivas (CVO) por ano (49%; 19%); AVC (7%; 6%) e STA (29%; 53%), respectivamente. Entre os ≥18 anos das coortes de UI e UIC, as

frequências foram: vacinas Pneumovax (1%; 91%) e Influenza (2%; 92%), HU (3%; 46%) , >5 transfusões (19%; 44%), 3 ou mais CVO/ano (42%;

48%), AVC (2%; 24%), STA (32%; 61%), respectivamente. O método de diagnóstico da DF não foi informado.

39


A9

Objetivo: Estabelecer um método para o rastreamento rápido da DF para ser aplicado na área africana. Resultados: Após a extração do DNA e

amplificação por reação em cadeia da polimerase foi realizada, como método de diagnóstico da DF, a análise da curva de melting (HRM) para

diferenciar os genótipos. Das 511 amostras, 84% eram do tipo selvagem 16% eram AS. Não foi identificado nenhum homozigoto (SS). O

sequenciamento de DNA indicou que dentro das 431 amostras do tipo selvagem como indicado pela análise de HRM, um caso era na verdade um

heterozigoto para HbS (AS) e outro caso era um genótipo raro de hemoglobina SC. Um dos 80 suspeitos de heterozigotos de HbS, como indicado por

HRM, foi confirmado como selvagem por sequenciamento de DNA e os resultados de 508 casos residuais foram consistentes para análise e

sequenciamento de HRM. Desta maneira, dentre as 511 amostras, 84% foram classificadas como sendo do tipo selvagem, 15,8% como AS e 0,2% era

SC. Para fins de triagem de DF em larga escala e diagnóstico precoce, pode haver uma ampla perspectiva na aplicação de o método de HRM

desenvolvido no presente estudo.

A10

Objetivo: Determinar a prevalência de distúrbios sanguíneos hereditários HbS, α+-talassaemia (α+-tal), deficiência de G6PD e genótipo Hp 2-2 em

amostra de pré-escolares no oeste do Quênia. Resultados: foram selecionadas 64% das 1348 crianças de 6-35 meses, com IM de 21,5 meses. O estudo

identificou anemia em 75% da amostra, deficiência de ferro em 27% e de vitamina A em 17% e, parasitemia de malária em 32% da amostra. 81%

apresentavam genótipo normal (AA). A prevalência de doenças sanguíneas hereditárias entre essas crianças foi de: AS (17%), SS (2%), heterozigoto

e homozigoto α+-tal (38% e 10%, respectivamente), genótipo de Hp 2-2 (20%) e a deficiência de G6PD (7%). A idade média das crianças com SS foi

de 15,8 meses, em comparação com 22,4 e 21,4 meses para aqueles com AS e AA, respectivamente. As hemoglobinopatias são comuns entre pré-

escolares no oeste do Quênia e têm associações mistas com anemia e malária. Mais estudos são necessários para medir e classificar esses distúrbios

sanguíneos em países com poucos recursos e compreender melhor sua associação com a malária. Para o diagnóstico usou-se a IEF.

A11

Objetivo: Identificação precoce de bebês afetados, o que permite atendimento e tratamento precoces com foco em medidas que podem prevenir a

morbidade e mortalidade relacionadas a DF. Resultados: Descrição dos primeiros resultados bem-sucedidos do programa de triagem para DF em

Angola, que foi projetado para refletir as prioridades de aumentar a conscientização sobre a AF, desenvolver a capacidade local com treinamento e

educação e melhorar o atendimento especializado à AF usando parcerias internacionais. Das 36.453 crianças rastreadas, 77,31% eram HbAA; 21,03%

traço falciforme e 1,51% HbSS. sete lactentes tinham HbSC, 0,06% o traço de HbC e, 0,07% apresentavam outros padrões de Hb. A taxa de mortalidade

de crianças com AF no 1º ano de vida foi de 6,8%, enquanto a taxa de mortalidade infantil nacional foi de 9,8%. O método de diagnóstico da DF

utilizado foi a IEF.

40


A12

Objetivo: Examinar as atitudes de uma amostra de pais camaroneses com crianças afetadas pela SCA em relação ao diagnóstico pré-natal e ao término

de uma gravidez afetada. Resultados: A maioria dos participantes residia em áreas urbanas (89%), sexo feminino (80%), cristã (93%), casada (60,2%)

em domicílios monogâmicos (81,1%), empregados (61,7%) e possuíam pelo menos um ensino secundário ou terciário (82%). Os pais de crianças com

AF foram muito favoráveis à genética preventiva, 100% apoiaram o aconselhamento genético; 92% apoiaram a triagem pré-matrimonial; 84,8% e

triagem em cascata retrospectiva 93,7% e triagem pré-natal e 95,3% a triagem neonatal. A maioria dos pais (96,9%) achou o princípio geral do

diagnóstico pré-natal favorável e 71,1% considerou aceitável , a interrupção de uma gravidez afetada com AF. Esta aceitação foi maior entre os

desempregados (p <0.01) e solteiros (p <0.05). 72% dos pais (52/72) optou por não ter mais filhos por medo de ter outros afetados por AF. O estudo

enfatiza a necessidade de melhorar o aconselhamento genético e as práticas de rastreio para AF nos Camarões. O método para o diagnóstico da DF

não foi informado neste estudo.

A13

Objetivo: Determinar a incidência e fatores associados à morte por DF em Dar-es-Salaam, capital da Tanzânia. Resultados: estudo de coorte

hospitalar, com vigilância prospectiva de 1.725 pacientes com AF recrutados de 2004 a 2009. Destes, em 209 (12%) foram perdidos para

acompanhamento, restando 1516 pacientes sendo acompanhados. Destes 86 (5,7%) morreram, mas somente 20 (23,3%) morreram no Muhimbili

National Hospital (MNH). A mediana de idade no recrutamento foi de 8 anos (4-13 anos). Havia 856 (49,6%) homens, que eram significativamente

mais jovens que as mulheres. A taxa de mortalidade global foi de 1,9/100 pessoas ano de observação (PYO). Dentre as 243 crianças menores que 5

anos, 22 morreram (7,3/100 PYO), de 1.053 indivíduos com 5 a 19 anos, 47 foram à óbito (1.4/100 PYO) e dentre os 267 com 20 anos ou mais, foram

15 óbitos (1.8/100 PYO). A razão de mortalidade padronizada correspondente foi; 2,9 em crianças com menos de 5 anos: 5,4 em crianças entre 5 e 19

anos e 1,1 em indivíduos com 20 anos ou mais. Anemia grave, Hb menor que 5g/dL e bilirrubina total elevada no momento da inclusão dos indivíduos

ao estudo, foram significativamente associados à mortalidade. Os métodos de diagnóstico da DF utilizados nos pacientes do estudo foram eletroforese

de Hb (não especificada) e/ou HPLC.

41


A14

Objetivo: Avaliar o estado renal de crianças com AF. Resultados: Estudo realizado com 427 indivíduos: grupo de casos (357 crianças com DF, de 1-

12 anos de idade) e controle (70 irmãos, com genótipo AA, mesma faixa etária e morando no mesmo domicílio). A idade média foi de 7,18 anos para

os casos e 5,16 anos para os controles. Os genótipos foram 76,7% de SS; 21,8% de SC e 1,4% Sβthal. Dentre as crianças com DF, em 48,6% o

diagnóstico foi realizado antes de 2 anos de idade. 85,7% foi diagnosticada durante investigações de doença aguda, 10% por apresentar sintomas

sugestivos e 5,3% em testes voluntários. Houve diferenças significantes nos achados de análise da urina entre os casos e controles. Dentre as crianças

com DF, 20,2% apresentavam anormalidades (leucocitúria, proteinúria, hematúria e nitritos) na urinálise, sendo estas mais frequentes entre os que

tinham SS que os com SC e Sβtal. A proteinúria ocorre em idade precoce na criança ganesa com DF. A urinálise de rotina com fita reagente deve estar

no protocolo de acompanhamento elaborado para a clínica de DF, especialmente para crianças com idade igual ou superior a 9 anos. A implementação

do programa de triagem neonatal proposto ajudaria a reduzir a morbidade associada a anormalidades renais nessas crianças. Para o diagnóstico da DF

usou-se eletroforese de Hb.

A15

Objetivo: Caracterizar as crianças com DF atendidas numa clínica especializada em Kilifi, Quênia. Resultados: estudo prospectivo envolveu crianças

que frequentam o ambulatório de DF da clínica. Casos: 124 crianças, <14 anos no momento do recrutamento com AF confirmada por eletroforese de

hemoglobina alcalina. Controles: 262 sem DF, que tinham sido membros de um outro estudo de coorte longitudinal. Entre os casos a média de idade

foi de 6,3 anos (0,8 a 13,7 anos), 55% do sexo masculino, profilaxia com ácido fólico e proguanil (92%). As 124 crianças com AF passaram por 583

consultas e foram relatados sintomas em 22%; edema e/ou sensibilidade óssea/articular em 4%; sopro cardíaco em 2%; infecções de pele em duas

ocasiões; febre (T ≥ 37,5°C) em 12%; hipoxemia (SPO2 <93%) em 6%; lâminas positivas para malária em 6%; exames de urina anormais em 3%

ocasiões (Proteinúria em 11 crianças, hematúria em uma e proteinúria em 2 ocasiões separadas em uma); esplenomegalia (33%) e hepatomegalia

(20%), sem associação entre hepatomegalia com episódios/parasitemia de malária ou uso de proguanil. Comparando médias de peso/idade e peso/altura

dos pacientes com a população em geral houve associação significativa (menor nos pacientes). Comparando o grupo de casos com o grupo-controle

observou-se associação significativa entre 1) taxa de Hb (menor); 2) VCM (maior); 3) contagem de glóbulos brancos (aumentou). Testes de função

hepática foram elevados nos pacientes com AF e de função renal dentro da normalidade. Dos 76 pacientes testados para o HIV, um foi positivo. Um

total de 88 internações foram registradas em 48 sujeitos. Ao final do estudo 91% dos pacientes estavam vivos, nove perderam o acompanhamento e

dois morreram: um no hospital com crise aplástica e outro na comunidade, sem causa identificada. Para o diagnóstico da DF usou-se eletroforese

alcalina.

42


A16

Objetivo: Descrever a experiência de um estudo pioneiro sobre 31.304 RNs rastreados sistematicamente na República Democrática do Congo.

Resultados: 31.204 RN foram rastreados por IEF. Do total de RN testados, 629 (2%) eram africanos não congoleses (principalmente angolanos). A

frequência de AS em RN testados foi de 5276 (16.9%) e da HbS em homozigose foi de 1 428 (1.4%). Nenhuma outra hemoglobina anormal foi

identificada. Algumas tribos exibiram uma maior prevalência do gene βS, atribuível a uma maior prevalência de malária e uma maior frequência de

homozigotos (SS) devido ao sistema de casamento endogâmico. As maiores barreiras para o sucesso do acompanhamento em programa de triagem

neonatal, com estabelecimento de pelo menos quatro laboratórios de referência com uma capacidade mínima de 30.000 testes por ano são a educação,

mão de obra e captação de recursos financeiros. Para o diagnóstico da DF usou-se IEF.

A17

Objetivo: Avaliar o risco de infecções bacterianas invasivas em crianças com anemia falciforme. Resultados: Estudo de caso-controle realizado em

área rural no Quênia. Realizou-se hemocultura nas crianças menores de 14 anos, internadas no hospital de Kilifi (KDH), entre 01/08/1998 a 31/03/2008

(exceto aquelas admitidas para procedimentos eletivos ou para observação após pequenos acidentes). As crianças com bacteremia constituíam o grupo

principal (casos). Grupo-controle 1 - crianças da mesma área do KDH, recrutadas por amostragem aleatória a partir de estudos realizados entre

01/09/1998 a 30/11/2005 e, grupo-controle 2 - nascidos na área, entre 01/05/2006 a 30/04/2008. Casos e controles foram testados retrospectivamente

para AF. Dentre as 38.441 internações foram detectados 2.157 episódios de bacteremia. Destas, 1749 (81%) foram tipadas para AF e 108 (6%) foram

positivas, assim como 89 de 13.492 controles (1%). Os organismos mais comumente isolados de crianças com AF foram Streptococcus pneumoniae

(41%), Salmonella não-typhi (18%), H. influenzae b (12%), Acinetobacter (7%) e E. coli (7%). Estas infecções contribuem para a morbimortalidade

de crianças com AF no Quênia. A proporção dos infectados com H influenzae b, Salmonella, Acinetobacter, E coli e S pneumoniae foi maior entre os

com AF, sugerindo que o estado de saúde e sobrevivência de crianças africanas com AF poderiam ser melhorados pela triagem neonatal e introdução

prococe em programas de imunização (influenza tipo b e pneumocócica). Nos pacientes do estudo foram usados eletroforese alcalina em acetato de

celulose e/ou HPLC para diagnóstico da DF.

43


A18

Objetivo: Avaliar prevalência e fatores de risco para hipertensão sistólica da artéria pulmonar em pacientes com doença falciforme na Nigéria.

Resultados: 208 pacientes com DF em estado estável e 94 controles saudáveis não pareados foram estudados na Nigéria. A faixa etária dos pacientes

foi de 10-52 anos; 95,2% dos pacientes eram SS e 4,8% eram SC; 90% relataram menos de cinco transfusões durante a vida. Resultados

ecocardiográficos tecnicamente adequados para 178 pacientes com DF e 85 controles estavam disponíveis para avaliação. Os pacientes com DF eram

mais jovens (IM 22±8) que os controles (33±12); 25% deles apresentava pressão sistólica pulmonar elevada, com velocidade do jato de 2,5 m/s

(estimativa da pressão arterial pulmonar sistólica de 30 mm Hg), 4% apresentavam velocidades de jato de 3,0 m/s (estimativa da pressão arterial

sistólica pulmonar de 41 mmHg). Não houve diferença significativa na prevalência da velocidade do jato de 2,5 m/s entre os pacientes SS e SC. Os

pacientes nigerianos com DF parecem ter uma alta prevalência de hipertensão pulmonar independente da disfunção sistólica ou diastólica do ventrículo

esquerdo. Os métodos de diagnóstico da DF utilizados nos pacientes do estudo foram eletroforese de Hb (não especificada) e/ou HPLC

Legenda: AF: anemia falciforme; ASS: África Subsaariana; AVC (acidente vascular cerebral); DALYs (Years Lived with Disability - Anos de Vida Ajustados

por Incapacidade); DF: doença falciforme; G6PD (deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase); HPLC (High performance liquid chromatography -

cromatografia líquida de alta eficiência); Hp 2-2 (haptoglobina 2-2); HRM – (high resolution melting - análise da curva de melting); HU (hicroxiuréia); IEF

(focalização isoelétrica); NE: nível de evidência; RN: recém-nascido; PYO (person years of observation); STA – (síndrome torácica aguda); TCD –( triagem de

Doppler transcraniano); VCM (Volume Corpuscular Médio)

44

VI. DISCUSSÃO

VI.1 Diagnóstico e prevalência da doença falciforme

O diagnóstico laboratorial da DF é baseado na detecção de HbS e na ausência ou redução

significativa de HbA, com variação na porcentagem de outras duas hemoglobinas - HbF, HbA2

– no interior das hemácias (FERRAZ; MURAO, 2007; MAKANI et al., 2013)(MAKANI et al.,

2013).

Os métodos diagnósticos utilizados identificam, não somente a DF, mas também outras

hemoglobinopatias além dos indivíduos heterozigotos (portadores de traço para

hemoglobinopatias) ( FERRAZ; MURAO, 2007).

Nenhum país da África Subsaariana implementou um programa universal de triagem

neonatal para qualquer doença. No entanto, alguns países da África Subsaariana, como Gana,

Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, República Democrática do Congo, Nigéria, Ruanda,

Senegal, Tanzânia e Uganda, desenvolveram programas piloto de triagem neonatal para a DF

(KATO et al., 2018).

Os métodos de rastreamento disponíveis na África, incluem teste de falcização e de

solubilidade falciforme e, testes confirmatórios usando eletroforese e cromatografia para

confirmar o fenótipo falciforme (AS; SS; SC; S-talassemia). O teste de falcização consiste em

fazer uma fina película de sangue que é então colocada em condições hipóxicas pela adição de

metabissulfito de sódio. Com isso, sofrem falcização as hemácias que contem HbS no estado

homo (SS) ou heterozigoto (AS) e, o de solubilidade falciforme baseia-se no princípio de que

a HbS se torna insolúvel quando é desoxigenada (MAKANI et al., 2013)

Segundo os mesmos autores, os três testes confirmatórios mais usados na África são a

eletroforese de Hb em pH alcalino, eletroforese em pH ácido, IEF e cromatografia líquida de

alta eficiência (HPLC). Alguns estudos descrevem também ensaios baseados em DNA que

determinam com precisão o genótipo.

No RN com doença falciforme o diagnóstico confirmatório não é realizado devido às

grandes quantidades de HbF, sendo o mesmo geralmente assintomático devido o efeito protetor

da desta Hb, que, neste período da vida, representa cerca de 80% do total da hemoglobina. Por

45

este motivo, os testes de falcização (pesquisa de drepanócitos) e os testes de solubilidade não

se aplicam durante os primeiros meses de vida.

Nesta revisão constatou-se que o teste mais frequentemente utilizado para o diagnóstico

da DF foi a IEF (n=6; 33,3%), seguida da eletroforese de Hb não especificada (n=5; 27,8%) e

HPLC (n=4; 22,2%).

Quatro estudos admitiram o uso de mais de um método. Em dois foram utilizados a

eletroforese alcalina em pH alcalino e/ou HPLC (MCGANN et al., 2016; WILLIAMS et al.,

2009) e em outros dois a eletroforese de Hb (não especificada) e/ou HPLC (ALIYU et al.,

2008b; MAKANI et al., 2011).

A DF está entre as doenças hereditárias mais comuns no mundo (SADARANGANI et

al., 2009), em especial na ASS. A estimativa é de que ocorra mais de 300.000 nascimentos/ano

de crianças com a AF no mundo. Destas, cerca de 200.000 nascimentos se dão em países da

ASS (SARAF et al., 2014; YUE et al., 2014). A Nigéria é responsável por 75% dos casos

infantis de HbSS (LAGUNJU; BROWN; SODEINDE, 2015). A Organização Mundial da

Saúde estima que cerca de 2% das crianças nascidas na Nigéria e Gana tenham AF e que,

somente na Nigéria nasçam 150.000 crianças por ano com a doença (YUE et al., 2014).

Embora a DF seja considerada como um problema global de saúde pública pela

Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela ONU, com elevada prevalência na ASS

(DIALLO; GUINDO, 2014), sua complexa fisiopatologia que acarreta ao paciente dor e

sofrimento (FREITAS et al., 2018), suas altas taxas de morbidade e mortalidade, especialmente

entre crianças menores de cinco anos, variando de 5 a 19% da mortalidade geral na população

da mesma faixa etária (DIALLO; GUINDO, 2014; NDEEZI et al., 2016), observa-se que em

muitos países da ASS a doença permanece negligenciada e de baixa prioridade para muitos

ministérios da saúde (GROSSE et al., 2011; MAKANI; WILLIAMS; MARSH, 2007) e são

poucos os estudos que descrevem a história natural da doença e seu espectro clínico

(SADARANGANI et al., 2009) nos países da ASS.

Mesmo tendo evidências suficientes para justificar investimentos em triagem, profilaxia

e tratamento para crianças africanas com anemia falciforme, mais estudos são necessários para

estimar o número de mortes infantis evitáveis por tais intervenções e sua relação custo-eficácia

(GROSSE et al., 2011).

Esta revisão integrativa demonstrou que ainda é pequeno o número de pesquisas

possivelmente por falta de investimentos (MAKANI; WILLIAMS; MARSH, 2007). A

46

quantidade de estudos que descrevem a história natural da doença e seu espectro clínico

continua muito pequena nos países da ASS (SADARANGANI et al., 2009).

VI.2 Terapêutica na doença falciforme

Três terapias são capazes de modificar o curso da doença da AF: o uso da

Hidroxicarbamida, também chamada de hidroxiureia (HU), transfusão de sangue e transplante

de células-tronco hematopoiéticas. Uma das funções da HU é o aumento da expressão de HbF

(MCGANN; WARE, 2015) e diminuição da contagem de leucócitos, reduz significativamente

a incidência de crises vaso-oclusivas de SCA, hospitalizações e mortalidade em países de alta

renda (com estudos em andamento).

Na maioria dos países africanos a porcentagem de uso de HU é próxima de zero. Embora

as evidências sejam ainda limitadas sobre se a HU melhora a sobrevida e previne complicações

da DF em países de baixa renda, vários estudos, incluindo o ensaio REACH (Realising

Effectiveness Across Continences with Hydroxyurea), estão em andamento e devem abordar

lacunas de conhecimento sobre as opções de tratamento para AF na África Subsaariana (KATO

et al., 2018).

A transfusão sanguínea crônica melhora o fluxo microvascular pela diminuição do

número de hemácias falcizadas circulantes, diminui a lesão endotelial e danos ocasionados pelo

processo inflamatório (HYACINTH et al., 2014, 2015; KATO et al., 2018). Entretanto, vários

efeitos adversos potenciais, incluindo sobrecarga de ferro, aloimunização (uma resposta imune

a antígenos estranhos presentes no sangue do doador) e reações transfusionais hemolíticas,

limitam seus benefícios potenciais, além dos riscos substanciais de transmissão de infecções

transmitidas pelo sangue tais como: hepatites B e C, HIV e infecção pelo vírus do Nilo

Ocidental, especialmente em países onde a testagem dos hemoderivados são limitadas (KATO

et al., 2018)

O transplante de células-tronco hematopoiéticas é a cura para a AF e deve ser

considerado em pacientes sintomáticos com doador familiar compatível. Em todo o mundo,

estima-se que quase2.000 indivíduos com AF foram submetidos o transplante ea sobrevida

excede 90% nos estudos americanos e europeus (GLUCKMAN et al., 2017).

47

VI.3 Mortalidade por doença falciforme na África subsaariana

Embora nenhum dos artigos selecionados tratasse da expectativa de vida dos pacientes

com AF, sabe-se que em países desenvolvidos ela é maior que em países da África subsaariana.

Por exemplo, nos Estados Unidos a expectativa é de 42 e 48 anos para homens e mulheres,

respectivamente (MULUMBA; WILSON, 2015), enquanto na África, 50 a 80% das crianças

nascidas com a doença morrem antes dos cinco anos de idade (KUZNIK et al., 2016). Essa

diferença na expectativa de vida e mortalidade precoce pode ser devido ao diagnóstico precoce,

maior acesso aos cuidados, educação dos cuidadores e melhor gestão das doenças (AYGUN;

ODAME, 2012).

Estudo de corte desenvolvido entre pacientes com DF na Nigéria, comparado a coorte

nos EUA constatou que somente 7% dos nigerianos, em comparação com 46% dos adultos

norte-americanos com DF, atingem os 35 anos de idade (ALIYU et al., 2008).

O estado de saúde e a sobrevivência de crianças africanas com HbSS poderiam ser

melhorados se fossem incluídas a triagem neonatal e introdução precoce dessas em programas

de imunização contra influenza tipo b e pneumocócica. A melhor maneira de diagnosticar a AF

e a prevenção de infecções bacterianas deveria ser o principal objetivo das pesquisas em saúde

na África (WILLIAMS et al., 2009).

48

VII. CONCLUSÃO

Para esta revisão foram encontradas 1038 publicações e selecionados 18 artigos que se

enquadravam nos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Destes, 27,8% eram de 2016, 16,7%

haviam sido publicados nos anos de 2009, 2011 e 2014, 11,1% em 2015 e, 5,6% nos anos de

2008 e 2013. O maior número de estudos se originava do Quênia (22,2%), Nigeria (16,7%) e

Uganda tinham maior (16,7%), respectivamente. A metade dos artigos advém de estudos

transversais, portanto, com nível de evidência VI.

O diagnóstico da DF é feito por meio da eletroforese de Hb em 61,1% dos estudos e por

IEF em 27,8%. A prevalência foi informada em 38,9% dos artigos. A Nigéria é o país onde se

concentra a maior prevalência de HbAS (20 a 25% da população). Os demais países que

apresentam maior prevalência de HbAS e HbSS são: Angola (21% e 1,5%), Quênia (17,1% e

1,6%) e República Democrática do Congo (16.9% e 1,4%), respectivamente.

São poucos os estudos que abordam mortalidade em países da ASS e, entre os estudos

selecionados, nenhum tratava da questão de sobrevida e expectativa de vida. Em muitos países

da ASS, entre 50 a 90 % das crianças com AF morrem antes de completar cinco anos de idade.

Constata-se que a prevalência diminui com o aumento da idade, sugerindo mortalidade precoce

em bebês nascidos com doença falciforme, entretanto a sua identificação precoce, possibilita

medidas adequadas e em tempo hábil capazes de reduzir a morbidade e mortalidade

relacionadas à doença

Das mais de 300.000 crianças que nascem, anualmente, com HbSS, em todo o mundo,

mais de 200.000 nascem na AAS, onde 1% dos nascidos vivos tem a doença, que apesar da alta

prevalência e do grau de sofrimento imposto, continua sendo uma doença negligenciada no

continente africano.

Não foram encontrados estudos que abordassem a atuação do enfermeiro frente a DF

em países da ASS, entretanto sabemos que seu papel é de suma importância, pois o mesmo

pode atuar no atendimento ao paciente com crise vaso-oclusiva, na prevenção de situações que

desencadeiam a falcização das hemácias e em atividades de aconselhamento e educação em

saúde, estimulando sua autonomia na prevenção das crises dolorosas e na adesão ao tratamento.

Este trabalho permitiu identificar os artigos que abordam a DF na ASS bem como as

lacunas nas pesquisas sobre mortalidade e sobrevida de pacientes com DF. Parcerias com países

desenvolvidos podem contribuir para o preenchimento dessas lacunas.

49

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55

APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DA REVISÃO

INTEGRATIVA

A1. IDENTIFICAÇÃO

Título do artigo:

Título do periódico: Base de dados:

Descritores:

Autor(es): Formação: ( ) enfermagem ( ) medicina

( ) outra: __________________________

País(es) da pesquisa: Ano de publicação: Idioma: ( ) Inglês ()português

B. TIPO DE PUBLICAÇÃO ( ) Publicação de enfermagem ( ) Publicação médica

( ) Publicação de outra área - Qual?

C. CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DO ESTUDO

1. Tipo de estudo: Pesquisa de campo

( ) Abordagem quantitativa ( ) Abordagem qualitativa

( ) transversal ( ) caso-controle

( ) coorte prospectiva ( ) coorte retrospectiva

2. Objetivo do estudo:

3. Amostra

3.1 Seleção ( ) Randômica ( ) Conveniência ( ) Outra: _________________

3.2 Características Tamanho (n):

Média de idade: Sexo (%): Masc (___) Fem (___) Profissão/ocupação:

Genótipo: HbSS (___%) HbSC (___%) Sβ0 Tal (__%)

Sß+ Tal (__%) Traço falc 21,1%_

4. Nível de Evidência: ( ) I ( ) II ( ) III () IV ( ) V ( x ) VI ( ) VII

D. RESULTADOS E CONCLUSÃO DO ESTUDO

Como é feito o diagnóstico da DF:

( ) Eletroforese de Hb em pH alcalino ( ) Eletroforese de Hb em pH ácido

( ) Focalização isoelétrica ( ) Cromatografia líquida de alta performance ( ) Outro:

Principais eventos agudos, complicações e/ou comorbidades:

( ) CVO ( ) infecção/sepse ( ) crise mão-pé ( ) pneumonia ( ) crise aplástica ( ) STA

( ) AVC ( ) coledocolitiase ( ) priapismo ( ) retinopatia ( ) osteomielite ( ) ulcera de perna

( ) HAS ( ) hipertensão pulmonar ( ) IRC ( ) ICC ( ) necrose asséptica de cabeça de fêmur

( ) Outros:__________________________________________________________ ( ) Não Informado

Sobrevida: _________ anos ( ) não informado Mortalidade: _______ anos ( ) não informado

Tratamento da DF: ( ) HU ( ) TMO

Outros Resultados encontrados:

6. CONCLUSÃO:

FRANCISCO CORREIA - inisa.ufms.br

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