INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA

SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

SANDRA LUIZA SILVA FIGUEIREDO

Funcionalidade e Qualidade de Vida

em Pacientes Submetidas à Cirurgia de Câncer de Mama.

BELO HORIZONTE

FEVEREIRO DE 2013

SANDRA LUIZA SILVA FIGUEIREDO

Funcionalidade e Qualidade de Vida

em Pacientes Submetidas à Cirurgia de Câncer de Mama.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação Strictu-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção de título de Mestre em Ciências da Saúde – Medicina/Biomedicina.

Orientador: Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva Coorientador: Dr. Clécio Ênio Murta de Lucena

BELO HORIZONTE 2013

Ao meu pai e minha mãe com carinho.

AGRADECIMENTOS

É ele quem me faz seguir, que me impulsiona, me encoraja, e nunca desiste de mim: obrigada Meu Deus. “Entrega o teu caminho ao Senhor; confia nele, e ele tudo fará – Salmo 37” Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte pelo conhecimento adquirido e incentivo a pesquisa. Ao professor Dr. José Augusto Nogueira Machado coordenador do Mestrado por sempre me receber com os ouvidos e coração abertos. Sempre palavras doces e de conforto. Ao meu orientador o professor Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva pelo exemplo de busca insaciável ao conhecimento, obrigada por dividir um pouco de sua experiência comigo. Foi uma honra tê-lo como orientador de Mestrado e de vida. Ao meu coorientador o professor Dr. Clécio Ênio Murta de Lucena pela disposição em ajudar, sempre paciente em compartilhar seus saberes. Um verdadeiro incentivo em concluir este sonho e na busca da construção do conhecimento científico. Ao Dr. João Amaral pelo apoio incondicional na realização deste trabalho e pelo carinho a minha pessoa. Ao serviço de Mastologia da Santa Casa pela receptividade e por compreenderem a importância da realização deste estudo. Aos meus pais Sandra e Édi, meus tesouros que acreditam na minha capacidade e incentivam a seguir buscando sempre a excelência. Mãe suas orações foram meu chão nesta caminhada. Pai nunca me esqueço: “pés no chão e foco sempre”. Ao meu esposo e companheiro Rodrigo Otávio Teixeira Moreira pela compreensão na minha ausência, pelo incentivo ao estudo, pelo amor inesgotável. Obrigada Lindo. Meus irmãos Bruno, Douglas e Fabiano que são essencias na minha existência. Eternos, corajosos e fortes. A minha amiga e colega de Mestrado Patrícia Sanches, pela amizade sempre leal. Além de ter ensinado e orientado, soube como ninguém me acalmar com seu lado sempre positivo, sorriso sincero e bom humor. Colocou minha mente no eixo várias vezes. Obrigada de verdade, amiga sem você não teria se concretizado.

As minhas amigas Luciana P. Castro, Andressa D. Miranda, Erica F. de Araújo, Amanda Alvarenga e Dayse Rodrigues S. Andrade, pelo suporte emocional, entenderam minha ausência e choros. Foi Deus quem colocou vocês no meu caminho, estarão sempre em meu coração. Aos colegas de mestrado Adriana, Odilon, Folmer, Patrícia Aguiar, Maria Janete, José Ricardo Boaventura, o convívio nestes anos deram leveza a esta caminhada, os risos alegraram meu coração e me fizeram acreditar e continuar. Saudades! Ao projeto Mama Ativa, a fisioterapeuta Luciana Mesquita e as acadêmicas de fisioterapia pelo apoio no projeto Mama Ativa, pelo amor dedicado às pacientes. Vocês me ajudaram a ajudar sempre. Obrigada Mama Ativa! Aos professores do Mestrado Dr Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, Dra. Fernanda Jehee, Dra. Renata Simões, Dr. Luiz Alberti, Dr Célio José de Castro Jr., Dr. Geraldo Magela Gomes da Cruz, minha eterna gratidão a vocês pelos incontáveis conhecimentos adquiridos. As secretarias e funcionárias da limpeza do IEP sempre dispostas a ajudar e com sorrisos largos, pessoas muito especiais. As pacientes e que participaram deste estudo, muito obrigada por cederam seu tempo e acreditarem no tratamento, criamos uma relação de cooperação e amizade.

“ Foi o tempo que dedicastes a tua rosa que a fez tão importante” Antoine de Saint- Exupéry

LISTA DE TABELAS

Tabela 01. Distribuição das freqüências e médias das características

sócio demográficas das 40 pacientes submetidas ao tratamento

cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................

Tabela 02. Distribuição das freqüências e médias das características

clínicas das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do

câncer de mama, belo Horizonte, 2013..................................................

Tabela 03. Distribuição das freqüências e médias das relacionadas ao

tratamento oncológico das 40 pacientes submetidas ao tratamento

cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................

Tabela 04. Distribuição das freqüências e médias das características

relacionadas a dor das 40 pacientes submetidas ao tratamento

cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................

Tabela 05. Distribuição das freqüências e médias das características

relacionadas a ferida operatória das 40 pacientes submetidas ao

tratamento cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013............

Tabela 06. Distribuição das médias dos escores do questionário

DASH, entre as pacientes do grupo radical e conservador, Belo

Horizonte, 2013.......................................................................................

Tabela 07. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-

30, estado global de saúde e escalas funcionais, entre as pacientes

do grupo radical e conservador, Belo Horizonte, 2013...........................

Tabela 08. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-

30, da escala de sintomas, entre as pacientes do grupo radical e

conservador, Belo Horizonte, 2013.........................................................

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48

Tabela 09. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-

BR-23 escalas de funcionais e de sintomas, entre as pacientes do

grupo radical e conservador, Belo Horizonte, 2013................................

49

LISTA DE QUADROS

Quadro 01. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC30 e

questões correspondente........................................................................

Quadro 02. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC- BR

23 e questões correspondente................................................................

35

36

LISTA DE FIGURAS E ILUSTRACÕES

Figura 01: Carcinogênese do câncer....................................................

Figura 02: Componentes da Classificação Internacional de

Funcionalidade, incapacidade e Saúde (CIF).......................................

17

22

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM - Amplitude de Movimento

AVD - Atividades de Vida Diária

BLS - Biópsia de Linfonodo Sentinela

CCI - Coeficiente de Correlação Intraclasse

CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e de Problemas

Relacionados à Saúde, Décima Revisão

DASH - Disabilities of Arm Shoulder and Hand questionnaire

EDF - Escala Desempenho Funcional (EORTC-QLQC30)

EAT - Esvaziamento Axilar Total

EB - Escore Bruto

ECTS - Escala Efeitos Colaterais da Terapia Sistêmica (EORTC-

BR23)

ED - Escala Dor (EORTC-QLQC30)

EORTC BR 23 - European Organization for Research and Treatment

of Cancer Quality of Life Questionnaire

EORTC QLQ-C30 - European Organization for Research and

Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Breast Cancer

Module

ESG - Escala Estado de Saúde Global (EORTC-QLQC30)

EVA - Escala Visual Analógica

FP - Escala Futuras Perspectivas (EORTC-BR23)

FM – Força Muscular

HT - Hormonioterapia

IMS - Índice de Massa Corporal

INCA - Instituto Nacional do Câncer

LS - Linfonodo Sentinela

OMS - Organização Mundial de Saúde

PO - Pós-operatório

ProQolid - (Patient-Reported Outcome and Quality of Life

Instruments Database)

QT - Quimioterapia

QV - Qualidade de vida

QVRS - Qualidade de vida relacionada à saúde

RT - Radioterapia

SB - Escala Sintomas do Braço (EORTC-BR23)

SDQ - Shoulder Disability Questionnaire

SM - Escala Sintomas da Mama (EORTC-BR23)

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO................................................................................

2.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Epidemiologia do câncer de mama......................................

2.2 Fisiopatologia do câncer de mama.......................................

2.3 Abordagem Cirúrgica............................................................

2.4 Fisioterapia em câncer de mama.........................................

2.5 Classificação Internacional da Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde..........................................................

2.6 Qualidade de Vida em saúde...............................................

2.7 EORTIC QLQ-30 e BR-23...................................................

2.8 DASH....................................................................................

3.0 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral.......................................................................

3.2 Objetivos específicos............................................................

4.0 PACIENTES E MÉTODO

4.1 Delineamento do estudo.......................................................

4.2 Aspectos éticos....................................................................

4.3 População de estudo............................................................

4.4 Coleta de dados...................................................................

4.5 Cálculo do DASH..................................................................

4.6 Cálculo do EORTC QLQ-30 e EORTC BR-23.....................

4.7 Intervenção fisioterapeutica .................................................

4.8 Análise estatística.................................................................

5.0 RESULTADOS................................................................................

6.0 DISCUSSÃO..................................................................................

7.0 CONCLUSÃO.................................................................................

8.0 PROPOSIÇÃO ...............................................................................

9.0 REFERÊNCIAS...............................................................................

APÊNDICES

ANEXOS

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RESUMO

O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres. As comorbidades relacionadas ao tratamento cirúrgico deste câncer podem ser amenizadas pela intervenção multidisciplinar, incluindo a reabilitação fisioterapêutica preservando a Funcionalidade e Qualidade de Vida (QV) das pacientes. O objetivo deste estudo foi analisar a Qualidade de Vida e a Funcionalidade das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama no serviço de Mastologia da Santa Casa de Belo Horizonte, antes e após 12 semanas de intervenção fisioterapêutica. Foi utilizado o questionário DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) para averiguar a Funcionalidade e o questionário EORTC QLQ 30/ BR 23 para analisar a QV. Resultados Este estudo não identificou, dentre as 44 pacientes com câncer de mama submetidas ao tratamento cirúrgico radical ou conservador, diferenças em relação á técnica cirúrgica para as variáveis sóciodemograficas e clínicas, com exceção da variável pararidade. A média de idade das pacientes do presente estudo foram 51,3 ± 11,3 e 52,4 ± 12,6 para o grupo da cirurgia radical e conservadora, respectivamente. Em geral, todas as pacientes apresentam baixa escolaridade (6,5±3,5 e 4,8±3,1 anos de estudo) para os grupos de cirurgia radical e conservadora respectivamente. Mais de 60% das pacientes eram casadas e tinham como profissão empregos que não requerem mão de obra qualificada, como empregadas domésticas e serventes. Quando estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado pelo DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades cotidianas. A média de escore do DASH foi de 13,51±14,9, enquanto que em nosso estudo foi de 24,3 ± 19,6 (radical) e 12,8 ± 11,3 (condervadora). Quando avaliamos a qualidade de vida pelo instrumento QLQ-30, o estado de saúde Global praticamente não variou para o grupo de cirurgia radical antes e após a intervenção fisioterapêutica, observou-se antes um escore médio de 46,6±13,83 e depois 44,6±14,71. Para o grupo de cirurgia conservadora o escore aumentou de 42±18,37 para 43,5±13,97. Estes resultados estão bem abaixo de outros resultados observados na literatura. Os resultados do questionário EORTC-BR23 encontrados no presente estudo mostraram que, para a escala de funcionalidade, nos domínios imagem corporal e perspectivas futuras, as pacientes melhoram seus escores após 12 semanas. Porem para os domínios função sexual e prazer sexual, houve uma expressiva queda dos escores, que já eram relativamente muito baixos. Portanto os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos que realizaram cirurgia radial e conservadora de mama antes e após 12 semanas de reabilitação fisioterapêutica.

Palavra-Chaves: Câncer de mama, fisioterapia, funcionalidade,qualidade de vida.

ABSTRACT

Breast cancer is the most common cancer among women. Comorbidities related to surgical treatment of this cancer can be eased by a multidisciplinary rehabilitation including physiotherapy preserving Functionality and Quality of Life (QOL) of patients. The aim of this study was to analyze the Quality of Life and Functionality of patients undergoing surgical treatment of breast cancer in the service Mastology the Santa Casa de Belo Horizonte, before and after 12 weeks of physical therapy intervention. We used the questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) to investigate the functionality and EORTC QLQ 30 / BR 23 to analyze QOL. Results This study did not identify, among the 44 patients with breast cancer undergoing radical surgical treatment or conservative, differences in relationship to surgical technique for sociodemographic and clinical variables, except the variable pararidade. The mean age of patients in this study were 51.3 ± 11.3 and 52.4 ± 12.6 for the group of conservative and radical surgery, respectively. In general, all patients have low education (6.5 ± 3.5 and 4.8 ± 3.1 years) for groups of conservative and radical surgery respectively. Over 60% of the patients were married and had jobs as a profession that does not require skilled labor as maids and servants. When studying the functional performance of the upper limbs, assessed by DASH scores showed little restraint in carrying out daily activities. The mean DASH score was 13.51 ± 14.9, whereas in our study was 24.3 ± 19.6 (radical) and 12.8 ± 11.3 (condervadora). When evaluating the quality of life of the instrument QLQ-30, Global health status remained practically unchanged for the group of radical surgery before and after physical therapy intervention, there was rather a mean score of 46.6 ± 13.83 and then 44.6 ± 14.71. For the conservative surgery group the score increased from 42 ± 18.37 to 43.5 ± 13.97. These results were far below the results observed in other literature. The results of the EORTC-BR23 in this study showed that, for the range of functionality in areas body image and future prospects, the patients improve their scores after 12 weeks. However for the domains sexual function and sexual pleasure, there was a significant drop in scores, which were relatively very low. Therefore the results showed no significant difference between groups who underwent surgery and radial conservative breast before and after 12 weeks of rehabilitation physiotherapy.

Key word: Breast cancer, physiotherapy, functionality, quality of life.

15

1.0 INTRODUÇÃO

O câncer (CA) é um importante problema de saúde pública em todo o mundo.

Segundo relatório recente da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer,

o número de casos desta doença dobrou em 30 anos, sendo a idade um

importante fator de risco para o seu desenvolvimento1.

O contínuo crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetará

de forma significativa o impacto do câncer no mundo, principalmente os países

em desenvolvimento2.

Dentre os tratamentos disponíveis atualmente, a cirurgia, seja radical ou

conservadora, gera comorbidades que causam grande temor entre as

mulheres, provocando alterações psicológicas que afetam a percepção da

sexualidade e a imagem pessoal, além dos desconfortos e debilidades físicas3.

As conseqüências físicas dos tratamentos da mama aparecem com uma

freqüência diretamente proporcional à radicalidade do tratamento, assim a

fisioterapia é um elemento fundamental na recuperação e adaptação da

paciente3.

Nesse contexto, a fisioterapia está incluída no planejamento da assistência

para a reabilitação física no período pré e pós-operatório do câncer de mama,

prevenindo algumas complicações, promovendo adequada recuperação

funcional e, conseqüentemente, propiciando melhor qualidade de vida4.

16

2.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Epidemiologia do câncer de mama

Embora as maiores taxas de incidência de câncer mamário sejam encontradas

em países desenvolvidos, dos dez milhões de casos novos anuais, cinco

milhões e meio são diagnosticados nos países em desenvolvimento5.

No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano

de 2013, apontando para a ocorrência de 518.510 casos novos de câncer2,

sendo destes 53 mil de CA de mama. Na Região Sudeste, o câncer de mama é

o mais incidente entre as mulheres. No estado de Minas Gerais são esperados

4700 novos casos para 2012 e em Belo Horizonte estimam-se 1000 novos

casos para este ano2.

O controle do CA mama no Brasil esbarra em duas dificuldades: o tratamento e

o diagnóstico tardio. O número de mamógrafos no Brasil é suficiente, mas

somente 30% são destinados para pacientes do SUS, onde há maior

necessidade6.

A neoplasia mamária maligna ganha a cada dia uma importância maior por sua

alta incidência e a incapacidade médica de evitar o seu aparecimento. Assim

sendo, a detecção precoce ou prevenção secundária é a maneira mais eficaz

de interromper sua história natural7.

17

2.2 Fisiopatologia do câncer de mama

O câncer pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de

agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos,

verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não-mutagênicas ou

epigenéticas nas células8 (figura 01).

Figura 01. Carcinogênese do câncer

Fonte: INCA, 20108

Independentemente da exposição à carcinógenos, as células sofrem processos

de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da

população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos,

erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e

reordenamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância

imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes8.

O carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea, com forma de

evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de

duplicação celular e outras características biológicas de progressão9.

18

O câncer de mama está relacionado a vários fatores, entre eles estão:

hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade e menarca

precoce10.

A história natural do câncer de mama indica que o curso clínico da doença e a

sobrevida variam de paciente para paciente. Esta variação é determinada por

uma série complexa de fatores, tais como a diferença na velocidade de

duplicação tumoral, o potencial de metastatização do tumor e outros

mecanismos, ainda não completamente compreendidos, relacionados com a

condição imunológica, hormonal e nutricional do paciente. Fatores prognósticos

são parâmetros possíveis de serem mensurados no momento do diagnóstico e

que servem como preditor da sobrevida do paciente11.

Infelizmente no Brasil o diagnóstico tardio da doença tem contribuído

negativamente para o aumento da mortalidade e a impossibilidade de realizar

cada vez com maior frequência os tratamentos cirúrgicos conservadores2.

2.3 Abordagem Cirúrgica

A indicação de diferentes tipos de cirurgia mamária depende do estadiamento

clínico, podendo ser conservadora: ressecção de um segmento da mama

(setorectomia e/ou quadrantectomia) ou não-conservadora: mastectomia

simples ou radical2.

A Setorectomia e a Quadrantectomia consistem na retirada parcial da mama,

incluindo a área tumoral com margens de segurança, podendo ou não incluir o

tecido cutâneo. O termo quadrantectomia pode ser empregado nos casos de

ressecções muito amplas da mama, incluindo parte do tecido cutâneo e fáscia

profunda. Na setorectomia também se retira parcialmente a mama incluindo ou

não a pele, porém em uma proporção menor que o primeiro12, 13.

19

A mastectomia simples ou total consiste na retirada de todo tecido glandular

mamário, incluindo a fáscia do músculo peitoral maior, sem a dissecção axilar.

A mastectomia radical engloba o mesmo procedimento acima, incluindo a

dissecção axilar completa. Atualmente a técnica mais utilizada é a mastectomia

radical à Madden (preservação dos músculos peitorais)13.

A abordagem axilar pode ser feita tanto na cirurgia conservadora quanto na

não conservadora. A linfadenectomia axilar seletiva refere-se à Biópsia do

Linfonodo Sentinela (BLS), que corresponde ao 1º linfonodo ou grupo de

linfonodos a receber a drenagem linfática tumoral. É um procedimento mais

conservador, causando menos morbidades à paciente, evitando o

esvaziamento axilar, quando este linfonodo está negativo para metástase14.

A linfadenectomia axilar completa inclui a retirada dos linfonodos níveis I, II e III

de Berg. Esses níveis são encontrados tendo como referência o músculo

peitoral menor12.

A atual intenção terapêutica é oferecer a menor intervenção que assegure o

controle da patologia, garantindo sempre que possível a redução das

morbidades, preservando assim a qualidade de vida3, 15.

2.4 Fisioterapia em câncer de mama

Complicações funcionais no ombro ipsilateral ao tratamento cirúrgico podem

estar relacionadas ao tipo cirúrgico, terapias adjuvantes e à extensão da

cirurgia. Procedimentos mais conservadores são preferidos entre as técnicas

existentes16, 17.

Independente da abordagem cirúrgica do CA de mama ser conservador ou

radical, as complicações que podem sobrevir são dolorosas, incapacitantes,

desagradáveis e perturbam a recuperação do paciente. A reabilitação assume

um importante papel na prevenção e diminuição dessas complicações18, 19.

20

Uma abordagem multidisciplinar é imprescindível no tratamento do CA

Mamário, buscando não somente a recuperação, mas uma reabilitação físico-

funcional, psicológica, social e profissional. Dentro desta visão multidisciplinar,

a Fisioterapia é de fundamental importância na reabilitação da paciente

operada, levando em consideração efeitos biomecânicos, dermatológicos,

vasculares e funcionais para programar e realizar o tratamento específico20.

Estudos concordam que a fisioterapia deve ser incluída no planejamento de

assistência a reabilitação física da mulher no período pós operatório, o mais

precocemente possível, prevenindo assim alterações na funcionalidade,

promovendo uma adequada recuperação física e consequentemente uma

melhor qualidade de vida para a paciente2, 20.

As mulheres são orientadas quanto à postura que irão adquirir no pós-cirúrgico

(PO) e a importância da aderência à reabilitação fisioterapêutica 20.

O uso de protocolos fisioterapêuticos para tratamento de câncer de mama

parece não está definido na literatura. Para Wingate et al (1985)21, o tratamento

deve incluir exercícios ativo assistidos evoluindo para exercícios ativo-

resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais,

além de orientações domiciliares. Molinaro et al. (1986)22 defende um protocolo

de exercícios baseados em movimentos naturais, acompanhados de música,

para desenvolver flexibilidade, coordenação e amplitude de movimento do

ombro.

Para Spod et al, intervir com prescrição individual de exercícios três a seis

meses após a cirurgia mostrou eficaz para melhora da função pulmonar, fadiga

e sintomas de depressão23.

Quanto mais precoce forem orientados os exercícios, mais rapidamente a

paciente obterá resposta ao tratamento. Do PO imediato ao 15º dia de PO, os

exercícios de mobilização precoce do membro superior deverão ter a sua

amplitude limitada (dentro do limite da dor), devem ser incluídos exercícios

posturais, exercícios ativos livres, além da automassagem de drenagem

21

linfática a partir do 1º dia de PO. Do 15º dia de PO em diante, a reabilitação

funcional é mais ativa. A amplitude de movimentos deve ser alcançada no

menor espaço de tempo possível, alongamentos ativos, exercícios ativos livres

evoluindo para ativos resistidos, levando-se sempre em conta as dificuldades

individuais de cada paciente20.

As pacientes submetidas ao tratamento fisioterapêutico diminuem o tempo de

recuperação e retornam mais rapidamente às suas Atividades de Vida Diária

(AVD), laborais e desportivas, readquirindo Amplitude de Movimentos (ADM),

ganho de força muscular, orientação postural, coordenação motora, auto-

estima e, principalmente, minimizando as possíveis complicações pós-

operatórias e aumentando a qualidade de vida24.

2.5 Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou, em 2001, o sistema de

classificação definitivo para o entendimento da funcionalidade e da

incapacidade humana: a Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde (CIF)25.

Na versão da OMS, funcionalidade engloba todas as funções do corpo,

capacidade de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diária, bem

como sua participação na sociedade25, 26.

Entende-se por incapacidade a reação que condições patológicas, agudas ou

crônicas, que interferem nas funções corporais e na habilidade do indivíduo em

agir de forma esperada e/ou desejada por vontade própria ou pela sociedade26,

27. E similarmente, incapacidade abrange as diversas manifestações de uma

doença, como: prejuízos nas funções do corpo, dificuldades no desempenho

de atividades cotidianas e desvantagens na interação do indivíduo com a

sociedade26.

22

A terminologia Condições de Saúde inclui patologia, distúrbio, lesão ou trauma,

além de condições de estresse, envelhecimento, anomalias congênitas ou

predisposição genéticas pode interferir na função em três níveis: o nível interno

ao indivíduo (estrutura e função do corpo), caracterizado por aspectos

fisiológicos, anatômicos e função psicológica; o nível intermediário que diz

respeito ao desempenho do indivíduo, capacidade e performance nas

atividades cotidianas e o nível social que demonstra as possibilidades e ou

restrições (impedimento social, cultural, físico e comportamental) para a

atuação do indivíduo na Sociedade27.

. Figura 02. Componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e Saúde (CIF) Fonte: CIF, 200327

Neste sentido a mudança de uma abordagem baseada nas consequências das

doenças para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um

componente da saúde, considera o ambiente como facilitador ou como barreira

para o desempenho de ações e tarefas26.

A Classificação Internacional de Doenças 10º revisão (CID -10) e a CIF se

complementam. O CID -10 funciona principalmente padronizando e

catalogando as patologias e a CIF associa funcionalidade e a incapacidade aos

estados de saúde. Em conjunto, este dois instrumentos, fornecem um conceito

23

amplo e significativo da saúde nos indivíduos e podem ser úteis nas decisões

em diferentes âmbitos da saúde26.

Uma mesma patologia, diagnosticada em diferentes indivíduos não causará o

mesmo impacto, e este não se restringe apenas ao nível de estrutura e função

do corpo. Assim para a neoplasia mamária, o mesmo tipo de câncer em

mulheres diferentes possui impacto diferente em relação à estrutura corporal,

atividade de vida diária/laboral e sua participação na sociedade26.

A necessidade de medidas funcionais adequadas torna-se aparente na clínica

e na pesquisa para determinar indenizações, predizer resultados, planejar

readaptação funcional, indicar medidas de tratamento e de mudanças

funcionais28.

O linfedema é uma das morbidades mais encontradas em pacientes

submetidas às cirurgias de CA de mama e é definido como insuficiência do

sistema linfático resultando em acumulo anormal de líquido e proteína nos

espaços intersticiais com abordagem axilar29. Considera-se linfedema de

membro superior sempre que o diâmetro do lado operado, comparado com o

contra lateral, for maior do que dois centímetros, em um ou mais pontos.

Habitualmente esta medição é realizada com uma fita métrica simples12, 13, 19.

2.6 Qualidade de Vida em saúde

O CA de mama feminino é uma patologia que além do estigma se traduz em

sofrimento psicofísico e uma cirurgia mutiladora de um órgão que simboliza

feminilidade e maternidade. Com a evolução dos métodos de detecção

precoce, os tumores, passaram a ser descobertos precocemente, diminuindo a

agressividade, favorecendo o tratamento e aumentando a sobrevida da

paciente20.

24

Qualidade de vida pode ser descrita como multifatorial e subjetivo, sendo árdua

a tarefa de se quantificar de forma satisfatória, mesmo quando o paciente é

capaz de descrever suas emoções, sintomas30.

A qualidade de vida em saúde coloca sua centralidade na capacidade de viver

sem doenças ou de superar as dificuldades dos estados ou condições de

morbidade. O tratamento de câncer de mama pode afetar psicológica e

socialmente a mulher devido a aparência no final da cirurgia, feitos colaterais

da quimioterapia/radioterapia, dentre outros que modificam a aparência da

paciente30.

Frequentemente mulheres submetidas a cirurgia de mama queixam e/ou

apresentam processo álgico, linfedema, parestesias, diminuição de força e

alteração da ADM interferindo assim na QV das mesmas31 .

ProQolid (Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database)

é uma organização sem fins lucrativos que mantém um banco de dados sobre

instrumentos para avaliar qualidade de vida, alimentado por pesquisadores via

internet. Segundo esta organização existem mais de 500 questionários sobre

qualidade de vida disponíveis atualmente na literatura32.

Os questionários específicos são instrumentos de avaliação que quantificam

determinada amostras de pacientes. Para avaliação de resultados de estudos

clínicos os questionários utilizados devem ser validados e traduzidos para o

português para maior fidedignidade cientifica33.

A utilização de questionários e de classificações padronizados evita opiniões

subjetivas e tendenciosas34, 35.

25

2.7 EORTIC QLQ-30 e BR-23

Um dos questionários sobre qualidade de vida mais utilizados para câncer é o

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life

Questionnaire (EORTC QLQ-C30), e o instrumento específico para avaliar

qualidade de vida no câncer de mama é o Supplementary Questionnaire Breast

Cancer Module36.

Em 1980, um grupo de estudos de Qualidade de Vida foi criado na

Organização Européia de Pesquisa e Tratamento do Câncer European

Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Seu objetivo era

desenvolver um instrumento curto para avaliar a qualidade de vida de forma

padronizada, para ser usado em experimentos internacionais de câncer de

pulmão, esôfago e mama37.

O questionário de qualidade de vida geral é conhecido como EORTC – C30.

Ele é multidimensional, auto-administrável e consiste de 30 questões que

avaliam o paciente nas duas últimas semanas. O questionário aborda questões

gerais sobre câncer, como sintomas, efeitos colaterais do tratamento,

sofrimento psicológico, funcionamento físico, interação social, sexualidade,

imagem corporal, saúde global, qualidade de vida e satisfação com os

cuidados médicos, independente do tipo de câncer38.

O módulo BR-23 investiga a qualidade de vida específica no câncer de mama.

Consta de 23 questões incorporadas em escalas para mensurar efeitos

colaterais da quimioterapia, sintomas relacionados ao braço e à mama,

imagem corporal e função sexual. E itens simples para expor a satisfação

sexual, distúrbio pela perda de cabelos e perspectivas futuras. O QLQ-BR23 é

composto de vinte e três questões que avaliam os sintomas da doença, os

efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho sexual e as

perspectivas futuras38.

26

Esses questionários (QLQ-30 / BR-23) são validados para o português e foram

selecionados por ser amplamente utilizados em muitos países com apenas a

tradução executada pela própria EORTC. O QLQ C-30 (Quality Life

Questionnaire) é um documento genérico de qualidade de vida para o câncer,

composto por 30 questões que definem a qualidade de vida geral, cinco

escalas funcionais (física, papel/desempenho, cognitiva, emocional e social),

três escalas de sintomas (fadiga, dor e náusea/vômito) e seis itens simples

(dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação, diarréia e dificuldades

financeiras)38.

Assim estes questionários serão utilizados neste estudo por se tratarem de um

instrumento específico para câncer de mama.

2.8 DASH

O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) foi criado em 1994 por

membros da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e o Council

of Muskuloskeletal Specialty Societies (COMSS) que incluíam: Ortopedistas e

Cirurgiões plásticos especialistas em cirurgia de ombro, cotovelo e mão,

medicina esportiva, consultores de reumatologia e fisioterapia com experiência

em elaborar questionários. O objetivo era a criação de um instrumento útil para

avaliação de qualquer articulação ou patologia que acometesse o membro

superior33, 34.

Este questionário contém 30 sentenças sobre o estado de saúde do

entrevistado na ultima semana, 21 sentenças que informam sobre o grau de

dificuldade de desempenhar determinada tarefa, 5 sentenças sobre a

intensidade dos seguintes sintomas: dor, fraqueza, parestesia, e rigidez; 4

sentenças sobre a interferência da patologia nas atividades sociais, trabalho,

sono e auto-imagem e ainda dois questionários optativos contendo 4 sentenças

cada um com perguntas específicas sobre como trabalho, esportes e manejo

de instrumentos musicais33, 34.

27

As opções de respostas variam de zero (nenhuma dificuldade ou sintoma) até

cinco (incapacidade de realizar a tarefa ou sintoma intenso). O score do DASH

é de zero a 100, obtido através da soma de cada pontuação dada em cada

sentença, do resultado extrai o valor trinta e divide-se então por 1,2. O score do

questionário optativo é dado pela soma assinalada em cada questão, extraindo

o valor 4 e dividindo o resultado por 0,1634.

28

3.0 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Analisar e comparar a qualidade de vida e a funcionalidade do membro

superior das pacientes submetidas ao tratamento conservador e radical do

câncer de mama, antes a após o tratamento fisioterapêutico.

3.2 Objetivos específicos

Analisar o perfil epidemiológico das pacientes com câncer de mama,

Comparar a qualidade de vida e a funcionalidade do membro superior

entre os tipos de tratamento cirúrgico,

Analisar o impacto da fisioterapia na qualidade de vida e na

funcionalidade do membro superior após a intervenção de 12 semanas

de fisioterapia.

29

4.0 PACIENTES E MÉTODO

4.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um ensaio clínico não aleatório, com finalidade de verificar o

impacto da fisioterapia na qualidade de vida e na funcionalidade do membro

superior de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico conservador e

radical, para o câncer de mama.

4.2 Aspectos éticos

Conforme a Resolução 196/96 que trata de Pesquisa Envolvendo os Seres

Humanos, foram obedecidos os seguintes princípios39..

Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do

Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo

Horizonte, sendo o parecer (CEP:067/2011) aprovado em 26 de novembro de

2011 (Anexo 01).

- solicitação de autorização prévia do Serviço de Mastologia do Centro de

Especialidades Médicas da Santa Casa de Belo Horizonte, MG; onde a

pesquisa foi desenvolvida;

- aos participantes da pesquisa foi solicitada a concordância por meio do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo garantido o anonimato e o

direito de desistência em qualquer fase da mesma (Apêndice 01);

30

4.3 População de estudo

Foram incluídas no estudo pacientes encaminhadas pela equipe de Mastologia

da Santa Casa de Belo Horizonte após terem sido submetidas à procedimento

cirúrgico por câncer de mama, cirurgia radical ou conservadora, no período de

outubro de 2011 a março de 2012 para o Projeto Mama Ativa. Este projeto de

pesquisa foi desenvolvido nas dependências da Santa Casa de Belo Horizonte

onde são prestados serviço de reabilitação fisioterapêutica voluntária às

pacientes em tratamento de CA de mama. O Projeto Mama Ativa foi aprovado

em 2009 pelo comitê de ética da Santa Casa de Belo Horizonte e por se tratar

de um projeto de pesquisa não possui fins lucrativos.

Apenas as pacientes que aceitaram participar do estudo e assinaram o termo

de consentimento (Apêndice 01) eram convidadas a serem entrevistadas pela

pesquisadora. Foram excluídas mulheres submetidas a cirurgia bilateral,

portadoras de colagenoses, artrite reumatóide, tendinite na região da cintura

escapular, síndrome do impacto, artroses e fibromialgia prévias à cirurgia e que

tenham sido acometidas por acidente vascular encefálico, acidentes

automobilísticos, domésticos ou outros que prejudicassem a função do ombro.

4.4 Coleta de dados

As pacientes passaram inicialmente por uma avaliação que consistia em

responder questionário para caracterização da amostra (Apêndice 02). Foram

coletadas informações relativas a idade, estado civil, escolaridade, profissão e

lateralidade. Neste mesmo instrumento foram abordadas questões referentes a

função laboral, tempo e tipo de cirurgia, paridade, amamentação, e tratamento

adjuvantes.

31

Para medir a intensidade da dor, foi aplicada conjuntamente a Escala Visual

Analógica (EVA) (Anexo 01). Essa escala tem sido descrita como um

instrumento simples, universal, de fácil aplicação clínica, robusta, sensível,

capaz de ser reproduzido e que possibilita ao paciente expressar a gravidade

da sua dor de forma numérica40, 41. Trata-se de uma escala constituída por uma

linha de 10 cm, que separa limites extremos do fenômeno da dor.

Os indivíduos são instruídos a indicar, marcando um ponto nessa linha, a

intensidade da dor percebida. Em cada um dos extremos constam as palavras

“sem dor” e “a pior dor possível”. A escala é apresentada como uma simples

linha horizontal, sem subdivisões ou números40. A intensidade da dor é

graduada em milímetros ou centímetros medindo-se, com uma régua, a

distância da extremidade direita “sem dor” até o ponto marcado pelo

indivíduo42. Para este estudo, foi instruído à participante que caracterizasse a

intensidade de sua dor na última semana, conforme sugerido por, para

aumentar a responsividade da medida42.

4.5 Cálculo do DASH

Para avaliar o desempenho funcional dos membros superiores foi utilizado o

questionário DASH (Anexo 02), traduzido, validado e adaptado

transculturalmente para o português do Brasil por Orfale et al. (2005)43 em uma

população de 65 pacientes com artrite reumatóide. O instrumento também

apresenta boa confiabilidade. Os valores de Coeficiente de Correlação

Interclasse (CCI) inter examinador variaram de 0,92 a 0,9943. O DASH foi

desenvolvido para medir função física e os sintomas em membros superiores.

A importância deste instrumento está relacionada ao fato de ser o único

questionário que avalia os membros superiores como um todo, e não

articulações isoladas. É composto por 30 questões que avaliam os sintomas do

paciente e como eles interferem na capacidade de realização de tarefas e de

participação em atividades sociais e de vida diária. Apresenta também duas

32

seções opcionais sobre o impacto da doença na capacidade de realizar um

esporte, tocar um instrumento e exercer as atividades laborais. Todos os itens

são graduados de um a cinco, da menor à maior interferência sobre a

funcionalidade/função social/auto-estima. O escore das primeiras 30 questões

é calculado através da aplicação da seguinte fórmula:

(soma dos valores das 30 questões - 30)/1,2

Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior for a pontuação, pior é o impacto

da doença sobre a condição do indivíduo43. Escores entre os dois quartis (25 e

75) indicam algum nível de incapacidade, sendo que valores próximos ou

abaixo de 25 indicam pouca ou nenhuma evidência de incapacidade e aqueles

no quartil mais alto são considerados extremamente incapacitados44. Conforme

orientações obtidas no site de referência do DASH, não é necessária a

autorização por escrito dos autores do DASH em pesquisas sem fins lucrativos,

como é o caso do presente estudo45.

4.6 Cálculo do EORTC QLQ-30 e EORTC BR-23

Para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde utilizamos os

instrumentos EORTC QLQ-C30 versão 3.0 (Anexo 04) e EORTC BR 23 (Anexo

05). Ambos os questionários foram submetidos à adaptação transcultural para

o português. E, conforme o estudo realizado pela autora, os instrumentos

apresentaram propriedades psicométricas adequadas de validade e

confiabilidade para avaliar a qualidade de vida em mulheres com câncer de

mama. A autorização do EORTC para utilização dos questionários encontra-se

no Anexo 06.

Considerando o fato da população brasileira investigada não ter o hábito de

responder a questionários auto administrados, somado ao nível de

escolaridade das mesmas neste estudo assim como o de Orfale et al. (2005),

33

será necessário que o pesquisador aplique os questionários acima citados

(DASH, EORTC QLQ C30/BR23) em forma de entrevista43.

A escala neste questionário constitui a seguinte pontuação: 1 – não, 2 – pouco,

3 – moderadamente, e 4 – muito, exceto a escala de saúde global. Esta é

composta por 2 perguntas que solicitam o indivíduo que classifique sua saúde

geral e qualidade de vida na última semana, através de uma nota de 1 a 7,

sendo 1 péssima e 7 ótima.

As questões de 1 a 7 e 20 a 27 dizem respeito a Escala Funcional, abordando

aspectos físico, emocional, cognitivo, funcional e social. As questões 29 e 30

aborda a Escala de Saúde Global. E as questões 8 a 19 estão relacionadas a

Escala de Sintomas como fadiga, dor, insônia, náusea, enjôo.

Calcula-se os escores separadamente para cada uma das escalas (funcional,

QV e sintomas), variando de zero – 100. Na escala de Saúde Global e

funcionalidade quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida. Já nas

escalas de sintomas quanto maior a pontuação pior o escore.

Para saber o cálculo em cada escala, é realizado a média de pontuação em

cada uma das escalas. Após esta média retira-se 1 ponto e divide-se pela

máxima pontuação. Na escala funcional, antes de multiplicar por 100 a escala

deve ser revertida (1- escala).

O EORTC-QLQ-C30 é um questionário genérico para avaliar a qualidade de

vida do paciente com câncer. É composto de 30 questões divididas em:

- cinco escalas funcionais (função física, desempenho funcional,

cognitivo, emocional e social);

- três escalas de sintomas (fadiga, dor e náusea e vômito); (Soma dos

valores das 30 primeiras questões – 30)/1,2 (Soma dos valores – 4)/0,16

- uma escala sobre o estado de saúde global (saúde e qualidade de

vida);

34

- um número de itens isolados que avaliam sintomas comumente

relatados por pacientes de câncer (dispnéia, perda do apetite, insônia,

constipação e diarréia);

- um item de avaliação do impacto financeiro da doença.

O questionário apresenta quatro possibilidades de resposta a saber:

não/pouco/moderadamente/muito, sendo que cada conceito equivale a um

número na escala de um a quatro, respectivamente. A exceção é a escala de

saúde global, graduada de 1 a 7, sendo que o valor 1 representa péssima

condição de saúde/qualidade de vida, e 7, ótima46. As escala que compõem o

questionário e questões correspondentes estão no quadro 01.

O questionário EORTIC BR-23 é um instrumento específico para avaliar a

qualidade de vida em CA de mama. Geralmente é utilizado em conjunto ao

EORTC – 30. O EORTC – BR23 é composto de 23 questões e apresentada

em escala de Likert com variação para 4 respostas: 1-não, 2- pouco, 3

moderadamente e 4 - muito.

As questões 31 a 38 e 47 a 53 estão relacionadas a Escala de Sintomas

(sintomas relacionados a mama, membro superior e efeitos do tratamento

adjuvante) e as questões 39 a 43 dizem respeito a Escala de Funcionalidade

(imagem corporal,sexualidade-função e satisfação e perspectiva da saúde no

futura).

As pacientes apenas respondem as questões 35 e 46 se responderem pelo

menos 1 como resposta para as questões anteriores 34 e 45, isto porque as

questões 35 e 46 dependem das respostas de 34 e 45. Se estas não forem

respondidas não entram para o cálculo da escala e diminuindo a quantidade de

questões que entram no cálculo da média.

35

Quadro 01. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC30 e questões

correspondentes.

EORTC QLQ30

Domínios Questões

Estado de saúde global 29 e 30

Escalas funcionais

Função física 1 a 5

Desempenho funcional 6 e 7

Função emocional 21 a 24

Função cognitiva 20 e 25

Função social 26 e 27

Escalas de sintomas

Fadiga 10, 12 e 18

Náusea e vômito 14 e 15

Dor 9 e 19

Dispnéia 8

Insônia 11

Perda do apetite 13

Constipação 16

Diarréia 17

Dificuldades financeiras 28

Fonte: FAYERS et al, 2001.

A maneira de calcular a pontuação do EORTC-BR23 é feito da mesma forma

do EORTC-QLQC30, exceto os itens sobre função sexual e prazer sexual no

qual se utiliza a fórmula da escala de sintomas.

O questionário BR23 também apresenta quatro possibilidades de resposta, a

saber: não/pouco/moderadamente/muito, sendo que cada conceito equivale a

um número na escala de um a quatro, respectivamente46. As formas de

calcular os escores são de acordo com o tipo de escala.

Escalas funcionais: Escore = 1-[(EB – 1)/variação] x 100

Escalas de sintomas: Escore = [(EB – 1)/variação] x 100

Estado de saúde global: Escore = [(EB – 1)/variação] x 100

36

O cálculo da pontuação do EORTC-BR23 é idêntico ao utilizado para o

EORTC-QLQC30, à exceção dos itens função sexual e prazer sexual em que

se utiliza a fórmula da escala de sintomas.

Quadro 02. As escalas do questionário EORTC-BR23 e as questões

correspondentes são:

EORTC QLQ BR-23

Domínios Questões

Escalas funcionais

Imagem corporal 39 a 42

Função sexual 44 e 45

Prazer sexual 46

Futuras perspectivas 43

Escalas de sintomas

Efeitos colaterais da terapia sistêmica 31 a 34, 36, 37 e 38 31 a 34 e

36 a 38

Sintomas da mama 50 a 53 50 e 53

Sintomas do braço 47 a 49 47 a 49

Queda de cabelo 35 35

Fonte: FAYERS et al. (2001)46

4.7 Intervenção Fisioterapêutica

Após a primeira entrevista e aplicação dos questionários, as pacientes

selecionadas, submetidas ao tratamento cirúrgico para o CA de mama, foram

submetidas a um protocolo fisioterapêutico por 12 semanas. O protocolo em

questão foi desenvolvido pelo projeto Mama Ativa voltado especificamente para

pacientes que passaram para procedimento cirúrgico na mama.

As instruções fisioterapêuticas pertencentes ao protocolo baseavam se em

alongamento ativo de membro superior, exercícios ativos livres para membro

superior, orientações posturais, drenagem linfática, estímulo à independência

da paciente nas AVD’s além dos cuidados com o manejo do membro ipsilateral

37

a cirurgia para evitar o linfedema. As pacientes são encorajadas a seguir as

orientações no domicilio e levam para casa os exercícios realizados na

fisioterapia através de um folder dado a elas. (Anexo 07)

4.8 Análise estatística

Inicialmente as variáveis foram recodificadas conforme a necessidade para a

análise. Foram realizadas análises exploratórias para verificar a presença de

dados outliers e possíveis discrepâncias. Procedeu-se então a análise

descritiva das variáveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em

nominais ou categóricas. A partir da recodificação, construiu-se tabelas de

distribuição de frequências. Para as variáveis contínuas foram utilizadas

medidas de tendência central e variabilidade.

Na comparação dos fatores categóricos associados a condição clínica (tipo de

cirurgia - radical ou conservadora), e dos fatores categóricos relacionados a

intervenção (antes e após o tratamento fisioterápico) foram utilizados o teste

qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para todos os testes

estatísticos, considerou-se o nível de significância de 5%, ou seja, os dados

foram estatisticamente significativos para p≤0,05. Para todas as análises foi

utilizado o pacote estatístico STATA (versão 12.0).

38

5.0 RESULTADOS

A distribuição das características sócio demográficas da amostra encontram-se

na tabela 01. Podemos observar que não houve diferença significativa para

nenhuma das variáveis analisadas

Tabela 01. Distribuição das freqüências e médias das características sócio

demográficas das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer

de mama, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis sócio demográficas Radical Conservadora p

Idade* 51,3 ± 11,3 (17) 52,4 ± 12,6 (23) 0,78

Escolaridade Anos de estudo* 6,5 ± 3,5 (14) 4,8 ± 3,1 (20) 0,06

Estado civil** Solteira 18 (3) 13 (3) 0,27

Casada 64 (11) 61 (14)

Divorciada 17 (4)

Viúva 18 (3) 9 (2)

Profissão** Mão de obra não qualificada 93 (15) 90 (19)

Aposentada 7 (1) 10 (2)

* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)

39

Em relação as variáveis clínicas (Tabela 02) , podemos observar que não

houve diferenças entre as pacientes do grupo conservador e do grupo radical,

com exceção da variável paridade. As pacientes que fizeram o tratamento

cirúrgico conservador apresentaram em média 3,3 partos e as pacientes que

realizaram o tratamento cirúrgico radical 2,6 partos. A variável história familiar

de câncer de mama não apresentou diferença significativa, sendo 29% no

grupo radical e 35% no grupo conservador. Em relação ao grau de parentesco

observamos uma relação inversa entre os grupos. As pacientes do grupo de

cirurgia radical apresentaram 80% do grau de parentesco de câncer de mama

com irmãs, enquanto que as pacientes do grupo de cirurgia conservador

apresentaram 66% do grau de parentesco com as mães.

40

Tabela 02. Distribuição das freqüências e médias das características clínicas

das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, Belo

Horizonte, 2013.

Variáveis Clínicas Radical Conservadora p

X/% (n) X/% (n)

História familiar de câncer de mama** 29 (17) 35 (23) 0,72

Grau de parentesco** Mãe 20 (1) 66 (6)

irmã 80 (4) 33 (3)

Número gestações* 2,8 ± 1,89 (15) 3,9 ± 2,29 (23) 0,50

Paridades* 2,6 ± 1,88 (15) 3,3 ± 2,08 (23) 0,05

Número aborto* 0,2 ± 0,42 (14) 0,8 ± 1,07 (21) 0,90

Amamentação** 12 (16) 19 (21)

Tempo de amamentação* 20,5 ± 28,61 (10) 24,8 ± 16,89 (19) 0,63

Cirurgia/membro dominante** 35 (6) 52 (12) 0,29

número de linfonodos retirados* 9,8 ± 3,04 (8) 10,2 ± 4,26 (15) 0,50

Resultado da biópsia** Carcinoma invasor 80 (12) 73 (14) 0,87

Carcinoma in situ 20 (3) 27 (4)

Reconstrução ** sim 56 (9) 5 (1)

Tipo de recosntrução** Implante 100 (9) 100 (1)

* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)

41

Na tabela 03 encontram-se os dados relacionados às características do

tratamento oncológico. Podemos observar que 27% e 66% das pacientes do

grupo de cirurgia radical e conservador realizaram RT respectivamente. Todas

as pacientes do grupo de cirurgia radical apresentaram efeito colateral, sendo

25% escurecimento da pele e 75% sensibilidade local. No grupo de cirurgia

conservador 77% apresentaram efeito colateral para esta terapia, sendo que

27% delas também apresentaram escurecimento da pele e 73% sensibilidade

local, resultados muito semelhante ao grupo das pacientes que realizaram

cirurgia radical.

42

Tabela 03. Distribuição das freqüências e médias relacionadas ao tratamento

oncológico das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de

mama, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis relacionadas ao tratamento Radical Conservadora

Realizou RT** 27 (4) 66 (14)

Número de sessões* 28,5 ± 4,93 (4) 27,9 ± 10,55 (13)

Teve efeito colateral** 100 (4) 77 (10)

Tipo de efeito colateral** Escurecimento da Pele 25 (1) 27 (3)

Sensibilidade Local 75 (3) 73 (8)

Realizou HT** 36 (5) 50 (20)

Quando** Antes da cirurgia 80 (4) 40 (4)

Depois da cirurgia 20 (1) 60 (6)

Número de ciclos** 4 22 (2)

6 40 (2) 33 (3)

8 60 (3) 45 (4)

Teve efeito colateral** 83 (5) 90 (9)

Tipo de efeito colateral** Alopécia 40 (2) 33 (3)

Enjoo 22 (2)

Mudanças na pele 60 (3) 45 (4)

Realizou HT** 6 (1) 33 (6)

Usou tamoxifeno** 30 (3) 58 (7)

Efeito colateral** 33 (1) 63 (5)

Tipo de efeito colateral** Fogachos 33 (1) 60 (3)

Dores MMII 77 (2) 40 (2)

* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)

43

Na tabela 04 encontram-se os dados obtidos em relação à dor, sensação de

peso e edema. Podemos observar que as pacientes da cirurgia conservadora

apresentaram mais queixas de dor e sensação de peso no braço. Mas para as

variáveis dificuldade de movimento e sensação de inchaço as pacientes da

cirurgia radical apresentaram maiores percentuais.

44

Tabela 04. Distribuição das freqüências e médias das características

relacionadas à dor das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do

câncer de mama, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis relacionadas à dor Radical Conservadora p

X/% (n) X/% (n)

Dor pós cirurgia 76 (13) 61 (13) 0,19

Local da dor Mama operada 69 (9) 84 (11) 0,75

EVA 5,3 ± 3,08 (9) 6,3 ± 3,55 (11) 0,46

Frequencia* Constantemente 13 (1) 10 (1)

Eventualmente 25 (2) 10 (1)

Ao movimento 62 (5) 80 (8)

Local da dor Braço ipisilateral 61 (8) 84 (11) 0,96

EVA 6,8 ± 1,80 (8) 5,7 ± 1,90 (13) 0,04

Frequencia* Constantemente 50 (4) 30 (3)

Eventualmente 10 (1)

Ao movimento 40 (3) 70 (8)

Local da dor* Cotovelo Ipisilateral 15 (2) 23 (3)

EVA 8,5 ± 1,12 (2) 6 ± 1,41 (2)

Frequencia* Constantemente 50 (1)

Eventualmente 50 (1) 50 (1)

Ao movimento 50 (1)

Local da dor* Punho ipisilateral 15 (2)

EVA 6 ± 2,82 (2)

Frequencia* Constantemente

Eventualmente 50 (1)

Ao movimento 50 (1)

Sensação de peso no braço 56 (9) 71 (15) 0,43

Dificuldades de movimentos da mão* 26 (4) 14 (3)

Sensação de braço inchado 60 (9) 57 (12) 0,96

*Dados insuficientes para cálculo estatístico

45

Em ambos os grupos 91% das pacientes apresentaram a ferida efetivada e

apenas 9% com deiscência parcial (Tabela 05). Em relação à presença de

seroma, foram observadas em 87% e 71% das pacientes do grupo da cirurgia

radical e do grupo da cirurgia conservadora respectivamente.

Tabela 05. Distribuição das freqüências e médias das características

relacionadas à ferida operatória das 40 pacientes submetidas ao tratamento

cirúrgico do câncer de mama, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis relacionadas a ferida pós operatória Radical Conservadora p

% (n) % (n)

Ferida Efetivada 91 (11) 91 (21)

Deiscência parcial 9 (1) 29 (2)

Seroma 87 (14) 71 (17)

Cicatriz Sem alteração 71 (10) 78 (18) 0,19

Aderida 21 (3) 13 (3)

Fibrose 8 (1) 9 (2)

Local da cicatriz Toda a extensão 26 (8) 17 (4)

Localizada 74 (7) 83 (19)

Colaração da cicatriz Vermelha 6 (1) 4 (1)

Cor da pele 46 (7) 34 (8)

Escura 40 (6) 39 (9)

Branca 13 (3)

Rosa 8 (1) 10 (2)

46

Os resultados referentes à avaliação funcional dos membros superiores estão

descritos na tabela 06. Podemos observar que antes da intervenção

fisioterapêutica as pacientes do grupo de cirurgia radical obtiveram maiores

escores em média que o grupo da cirurgia conservadora, entretanto

apresentaram pior desempenho funcional que as pacientes do grupo de

cirurgia conservador. O mesmo foi observado para a avaliação após a

intervenção fisioterapêutica. Podemos observar que os escores diminuíram

após a intervenção fisioterapêutica, porém a intervenção não apresentou

resultados significativos entre os grupos (p=0,15).

Tabela 06. Distribuição das médias dos escores do questionário DASH, entre

as pacientes do grupo da cirurgia radical e da cirurgia conservadora, Belo

Horizonte, 2013.

Radical Conservadora p**

x ± dp (n) min máx x ± dp (n) min máx

DASH Antes 29,3 ± 18,44 (14) 2 58 20,85 ± 15,20 (21) 0 48 0,15

Depois 24,3 ± 19,36 (14) 1 69 12,8 ± 11,28 (21) 0 36

p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterápica. Teste paramétrico.

47

Os resultados obtidos por meio do instrumento de qualidade de vida QLQ-30,

estão na tabela 07 e 08. Não foram observadas diferenças significativas em

nenhum domínio desta escala, nem quando se compara os tipos cirúrgicos

radical e conservadora, ou antes ou depois da intervenção, e também quando

comparamos a intervenção fisioterapêutica.

Tabela 07. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-30,

estado global de saúde e escalas funcionais, entre as pacientes do grupo de

cirurgia radical e conservadora, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis Radical Conservadora p**

x ± dp (n) min máx x ± dp (n) min máx

EORTC-QLQ30

Estado de saúde global

Antes 46,6 ± 13,83 (17) 16 66 42 ± 18,37 (23) 8 75 0,67

Depois 44,6 ± 14,71 (17) 8 66 43,5 ± 13,97 (23) 8 66

Escalas funcionais

Função física Antes 77,6 ± 18,24 (17) 46 100 82,6 ± 17,37 (23) 40 100 0,90

Depois 85,3 ± 18,55 (15) 40 100 90,9 ± 12,93 (22) 53 100 Desempenho funcional Antes 75,4 ± 25,76 (17) 16 100 79,7 ± 18,08 (23) 50 100 0,35

Depois 85,4 ± 21,83 (16) 33 100 84,8 ± 22,42 (23) 16 100

Função emocional Antes 65,7 ± 30,60 (17) 0 100 68,7 ± 24,3 (20) 25 100 0,76

Depois 73,5 ± 27,36 (17) 16 100 85,5 ± 15,93 (23) 50 100

Função Cognitiva Antes 77,4 ± 26,31 (17) 16 100 75,7 ± 24,52 (22) 16 100 0,18

Depois 70,6 ± 36,09 (17) 0 100 85,5 ± 15,32 (23) 50 100

Função Social Antes 67,6 ± 30,88 (17) 0 100 66,6 ± 32,95 (23) 16 100 0,76

Depois 73,9 ± 32,75 (16) 0 100 75,4 ± 28,36 (23) 0 100

p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.

48

Tabela 08. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-30, da

escala de sintomas, entre as pacientes do grupo radical e conservador, Belo

Horizonte, 2013.

Variáveis Radical Conservadora p**

x±dp(n) Min màx x±dp(n) min máx

Fadiga Antes 27,4 ± 25,49 (17) 0 88 25,2 ± 19,45 (22) 0 55 0,39

Depois 17,7 ± 28,72 (15) 0 88 11,6 ± 19,67 (23) 0 77

Náusea e vômito Antes 16,6 ± 25,7 (17) 0 100 22,4 ± 27,80 (23) 0 83 0,46

Depois 9,8 ± 15,65 (17) 0 50 8,7 ± 14,96 (23) 0 50

Dor Antes 32,4 ± 30,31 (17) 0 100 19,7 ± 21,60 (22) 0 83 0,64

Depois 19,6 ± 26,50 (17) 0 83 10,2 ± 15,68 (23) 0 50

Dispinéia Antes 43,1 ± 36,82 (17) 0 100 42,1 ± 32,12 (23) 0 100 0,48

Depois 25,5 ± 38,24 (17) 0 100 20,3 ± 24,07 (23) 0 66

Insônia Antes 23,5 ± 32,83 (17) 0 100 30,4 ± 30 (23) 0 100 0,16

Depois 15,7 ± 26,66 (23) 0 66 11,6 ± 21,57 (23) 0 66

Perda do apetite Antes 19,6 ± 39,19 (17) 0 100 26,1 ± 34,75 (23) 0 100 0,17

Depois 9,8 ± 19,59 (17) 0 66 4,4 ± 11,47 923) 0 33

Constipação Antes 13,7 ± 26,5 (17) 0 100 21,7 ± 31,2 (23) 0 100 0,35

Depois 7,8 ± 18,74 (17) 0 66 13,1 ± 26,1 (23) 0 100

Diarréia Antes 35,3 ± 32,21 (17) 0 100 27,5 ± 25,9 (23) 0 66 0,62

Depois 19,6 ± 23,7 (17) 0 66 14,5 ± 22,1 (23) 0 66 Dificuldades financeiras Antes 66,5 ± 32,41 (17) 0 100 68,3 ± 24,21 (23) 0 100 0,74

Depois 79,3 ± 27,4 (17) 33 100 86,4 ± 29,6 (23) 0 100

p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.

49

Os resultados obtidos por meio do instrumento de qualidade de vida QLQ-BR-

23, estão apresentados na tabela 09. Apenas no domínio queda de cabelo

observamos diferenças entre os grupos para os escores obtidos antes e após o

tratamento. Mas como nos demais domínios a intervenção fisioterapêutica não

foi estatisticamente significativa.

Tabela 09. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-BR-23

escalas de funcionais e de sintomas, entre as pacientes do grupo de cirurgia

radical e conservador, Belo Horizonte, 2013.

Variáveis Radical Conservadora p**

x±dp(n) min máx x±dp(n) min máx

Escalas funcionais

Imagem corporal Antes 58,8 ± 30,96 (17) 0 100 60,2 ± 32,82 (22) 0 100 0,99

Depois 70,1 ± 28,11 (17) 0 100 78,3 ± 24,1 (23) 16 100

Função sexual Antes 26,5 ± 21,3 (17) 0 66 32,6 ± 25,4 (23) 0 83 0,26

Depois 16,7 ± 17,7 (17) 0 50 25,4 ± 21,8 (23) 0 66

Prazer sexual Antes 43,7 ± 35,9 (16) 0 100 28,9 ± 32,3 (23) 0 100 0,78

Depois 17,8 ± 21,3 (15) 0 66 26,1 ± 31,7 (23) 0 100 Futuras perspectivas Antes 31,4 ± 39,9 (17) 0 100 31,8 ± 32,5 (23) 0 100 0,93

Depois 64,7 ± 44,8 (17) 0 100 55,1 ± 35,7 (23) 0 100

Escalas de sintomas Efeitos colaterais da terapia Antes 24,6 ± 24,2 (17) 0 90 30,5 ± 21,1 (20) 0 71 0,67

sistêmica Depois 17,6 ± 24,6 (16) 0 80 14,5 ± 12,9 (23) 0 38

Sintomas da mama Antes 42,1 ± 28,9 (17) 0 100 31,9 ± 22,6 (23) 0 100 0,71

Depois 23,52 ± 26,1 (17) 0 90 15,6 ± 18,4 (23) 0 75

Sintomas do braço Antes 48,6 ± 29,2 (16) 0 100 38,4 ± 29,2 (22) 0 100 0,85

Depois 32,1 ± 29,6 (17) 0 100 22,7 ± 16,6 (23) 0 55

Queda de cabelo Antes 15,2 ± 34,5 (11) 0 100 43,7 ± 39,8 (16) 0 100 0,93

Depois 33,4 ± 39,4 (17) 0 100 13,7 ± 23,7 17) 0 66

p*= Análise estatística. Comparação entre os escores médios obtidos pelos grupos de cirurgia radical e conservador.Teste não paramétrico. p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.

50

6.0 DISCUSSÃO

Este estudo não identificou, dentre as 44 pacientes com câncer de mama

submetidas ao tratamento cirúrgico radical ou conservador, diferenças em

relação á técnica cirúrgica para as variáveis sóciodemograficas e clínicas, com

exceção da variável pararidade.

A média de idade das pacientes do presente estudo foram 51,3 ± 11,3 e 52,4 ±

12,6 para o grupo da cirurgia radical e conservadora, respectivamente. Estes

resultados corroboram estudo conduzido por Arnaud et al. (2004)47 com

pacientes mastectomizadas, em que a média de idade foi 61,1±11,4 anos. No

estudo de Mesquita (2010)48, ao determinar o perfil de 101 pacientes com

câncer de mama, encaminhadas ao departamento de fisioterapia, observaram

uma média de idade de 53 ± 10,77, similar ao presente estudo.

Quanto mais sobrevive um grupamento humano, maior será a incidência de

neoplasias malignas entre ele. No Brasil, os brasileiros vêem aumentando

gradativamente a nossa expectativa de vida ao nascer, aumentando

exponencialmente a expectativa de vida49.

Em geral, todas as pacientes apresentam baixa escolaridade (6,5±3,5 e

4,8±3,1 anos de estudo) para os grupos de cirurgia radical e conservadora

respectivamente. Mais de 60% das pacientes eram casadas e tinham como

profissão empregos que não requerem mão de obra qualificada, como

empregadas domésticas e serventes.

Há uma relação entre câncer e nível educacional. Segundo o INCA (2012) o

câncer de boca e do colo uterino, são mais frequentes entre adultos jovens de

baixa renda e escolaridade; o câncer de pulmão e de próstata, mais freqüente

entre velhos de condição sócio-econômica melhor. O câncer se desenvolve

diferentemente entre os grupos sociais, porque eles têm diferentes

expectativas de vida e apresentam ou se submetem a diferentes fatores de

risco de adoecimentos e morte5, 49.

51

Assim, por ser uma doença crônica, degenerativa, o câncer é, por assim dizer,

uma conseqüência da sociedade industrial, não significando com isto dizer que

exclusiva da sociedade economicamente desenvolvida, embora nossa amostra

tenha sido basicamente constituída basicamente por pacientes com nível sócio

econômico mais baixo49.

Segundo Abreu; Koifman (2002)10 a paridade está relacionada diretamente ao

câncer de mama. O grupo da cirurgia conservadora apresentou em média 1,1

partos a mais que o grupo de cirurgia radical, bem como, mais tempo de

amamentação. Não há relatos na literatura comparando paridade e

amamentação entre as diferentes técnicas cirúrgicas.

Qualquer história familiar de câncer de mama aumenta o risco relativo geral do

desenvolvimento da neoplasia mamaria. Observamos neste estudo que o

grupo de cirurgia conservador apresentou 35% de história familiar pregressa de

câncer de mama, sendo o grau de parentesco 66% com a mãe e 33% irmãs. O

grupo de cirurgia radical apresentou um percentual mais baixo, sendo de 29%

de historia familiar pregressa de câncer de mama, porém o grau de parentesco

foi inverso ao observado no grupo de cirurgia conservador, 20% para

parentesco com a mãe e 80% com irmãs.

Estes resultados corroboram estudo realizado por Roth (2007)50, que

determinou a prevalência e a consistência da história de câncer em familiares

de primeiro grau em uma amostra de mulheres de base populacional do sul do

Brasil. A prevalência da história relatada de câncer em familiares de primeiro

grau, observada em 8.881 mulheres, atendidas em unidades do Programa

Saúde da Família (PSF), das regiões Centro-Sul, Extremo-Sul e do Arquipélago

(ilhas) de Porto Alegre foi de 25, 04%.

A prevalência observada neste estudo foi bem maior que a observada por

Souza te al. (1998)51, que em uma amostra de 74 pacientes com câncer de

mama, observou apenas 10% da amostra com histórico familiar pregresso de

câncer de mama.

52

Em relação ao membro dominante, podemos observar que 52% das pacientes

do grupo da cirurgia conservadora, realizaram a cirurgia neste membro, quando

comparado com o grupo das pacientes da cirurgia radical que foi de 35%.

Mesquita (2010)48, ao avaliar 101 pacientes submetidas a cirurgia de câncer de

mama, observou que o lado da mama submetido ao tratamento cirúrgico de

maior prevalência foi o esquerdo com (51,5%) sendo que 91,1% tem o lado

dominante o direito.

As morbidades relacionadas ao sistema musculoesquelético, relatadas na

literatura como estando associadas ao tratamento do câncer de mama, são a

parestesia da região axilar e da parede lateral do tórax, dor, aumento do

volume do membro superior, a redução da amplitude de movimento do ombro,

limitação na realização das atividades de vida diária (AVDs) e a interferência na

QV17, 52, 53. Em nosso estudo identificamos a dor, o aumento do volume do

membro superior bem como diminuição na qualidade de vida.

A dor é um construto multidimensional e pode ser descrita quanto à

intensidade, qualidade e localização no corpo. O tipo de abordagem cirúrgica

da mama, se mastectomia ou cirurgia conservadora, está associado a mais ou

menos sintomas de dor/desconforto52, 54. No presente estudo, 76%, e 61% das

pacientes do grupo de cirurgia radical e de cirurgia conservadora,

respectivamente, relataram algum grau de dor. Quando analisamos o local,

mama operada, a escala de dor EVA obteve resultados médios de 5,3±3,08 e

6,3±3,55 para os grupos de cirurgia radical e conservadora respectivamente.

Estudo longitudinal prospectivo não aleatorizado realizado por Peitinger et

al.(2003) 55quantificou a dor em mulheres uma semana após a alta hospitalar e

nove a 12 meses após a BLS, utilizando a escala visual analógica (EVA), que

gradua a intensidade da dor numa escala de 0 a 10cm. Quanto maior a

intensidade da dor, maior o valor obtido na escala. Foram encontrados valores

de 0,68±1,45 e 0,68±1,13, respectivamente. Todas as pacientes realizaram

cirurgia conservadora da mama.

53

Arnaud et al. (2004)47 também utilizaram a EVA para avaliar a dor após um ano

de cirurgia de BLS versus LAT. A média dos escores entre todas as 113

pacientes que realizaram BLS foi de 1,03±2,09. Vinte mulheres (23%) haviam

realizado mastectomia. As mulheres com escolaridade mais baixa (abaixo do

3º grau), que relataram morar com parceiro, as que foram submetidas a

mastectomia, e fizeram LAT imediata, apresentaram complicações pós-

cirúrgicas e realizaram quimioterapia (QT) apresentaram maior escore na

escala EVA. Também, as pacientes mais jovens apresentaram escores mais

elevados de dor.

Estudo transversal com 92 pacientes, submetidas à BLS após três anos da

cirurgia (33 a 41 meses), conduzido por Leidenius et al.( 2005)56, detectaram

que 39% das mulheres queixaram-se de dor na região da mama, sendo

considerada moderada e grave por apenas 5% delas. Onze pacientes (12%)

relataram dor no membro superior, e todas as pacientes quantificaram a dor

como leve. Os dados foram coletados através de questionário desenvolvido

pelos próprios autores, o qual continha três níveis para categorizar a

intensidade da dor/alteração sensorial (leve, moderada ou grave). Não houve

diferença quanto às morbidades, comparando-se pacientes submetidas à

mastectomia (9%) com os que realizaram cirurgia conservadora de mama. Os

autores dividiram as sensações em apenas duas categorias: dor ou alterações

sensoriais.

Após 20 meses de cirurgia (10 a 31 meses), Barranger et al. (2005)52

conduziram um estudo transversal e encontraram relatos de parestesias,

disestesias e dor em 5,9%, 5,7% e 21,2%, respectivamente, nas 54 mulheres

submetidas à cirurgia conservadora de mama associada à BLS. Os dados

foram coletados via telefone, utilizando um questionário desenvolvido a partir

dos questionários European Organisation Research and Treatment of Cancer

Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQC30) e European Organisation

Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Breast

Module (EORTC-BR23).

54

No estudo de Fleissig et al.(2006)57, a dor ao movimento esteve presente em

9,7%, 3,3%, 6,4%, 3,4% e 3,1% das pacientes submetidas à BLS após um,

três, seis, 12 e 18 meses da cirurgia, respectivamente. Magaldi et al. (2010),

usando questionário com respostas dicotômicas (sim/não) elaborado para a

pesquisa, encontraram 10% de relato de dor pelas pacientes entre seis e 18

meses após a cirurgia. Em ambos os estudos, a intensidade da dor não foi

quantificada.

No estudo de Rietman et al. (2004)58, a dor aumentou em 1,1±2,1cm medida

pela EVA após seis semanas da cirurgia, aos 12 meses já havia se reduzido

(0,2cm±1,2) e aos 24 meses a diferença em relação à medida pré-cirúrgica foi

de 0,6±18,4. Partindo do pressuposto que não havia dor antes da cirurgia (os

autores não comentam a esse respeito), a intensidade da dor foi baixa. Em

seus estudos, 26% das pacientes realizaram mastectomia. Embora a

comparação entre os tipos de cirurgia da mama não tenha sido objeto do

estudo, a mastectomia parece ter interferido apenas na escala Imagem

Corporal do questionário de QV utilizado (EORTC-BR23) 58 .

Em outro estudo, Ronka et al. (2005)59 encontraram relatos de sensações

estranhas no braço em 19%, na mama em 44% e dormência leve no braço em

7% das 43 mulheres, um ano após a cirurgia.

Temple et al. (2002)60 também relatam que a maioria das pacientes

apresentaram sintomas sensoriais. Os dois sintomas mais prevalentes no pós-

operatório imediato foram o aumento de sensibilidade presente em 88% das

mulheres avaliadas, e a sensação dolorosa presente em 80% delas. Após 12

meses, 52% ainda relatavam aumento da sensibilidade e 48% relatavam dor.

No presente estudo 56% e 71% das pacientes relataram sensação de peso no

braço, para o grupo da cirurgia radical e conservadora respectivamente.

Presença de dor, linfedema e sensação de peso no membro homolateral a

cirurgia estão entre as principais seqüelas citadas por Kisne e Colby (2005)61,

além de diminuição da FM dos músculos da cintura escapular, espasmo

muscular em pescoço e ombro, articulação escápulo-umeral aderida, retração

55

epitelial, alterações posturais, modificação do estado psicológico, limitação da

mobilidade do ombro.

Quando avalia-se o desempenho funcional pelo instrumento DASH observa-se

que a intervenção fisioterapêutica diminuiu os escores do domínio, mostrando

melhora no desempenho funcional. Pórem a fisioterapia não foi fator

significativo para que os escores fossem realmente diferentes. Isto pode ser

explicado em parte pelo tempo. Foram 12 semanas, o que contribui para

diminuir os escores, mas não de forma significativa. O exercício terapêutico é

um fator de importância no plano de assistência pós-operatória à paciente para

diminuir a limitação da mobilidade do ombro.

Embora a distribuição dos dados deste estudo não tenha sido normal, foram

utilizadas as médias dos escores para facilitar a discussão dos resultados.

Quando estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado

pelo DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades

cotidianas. No presente estudo as pacientes avaliadas antes da intervenção da

fisioterapia apresentaram valores máximos dos escores abaixo do escore 50.

Observa-se que estas pacientes apresentaram baixa limitação da capacidade

funcional. Os escores após a intervenção foram ainda menores, indicando

ganho de capacidade funcional, porém sem significância.

Isto pode ser explicado em parte pelo tempo decorrente entre a cirurgia e a

intervenção fisioterapêutica. Segundo Batiston et al. (2005)31 o tempo de

encaminhamento para a fisioterapia pode contribuir para a presença de

limitação de ADM, dor e linfedema, quanto mais tardio o encaminhamento

maiores as chances de comorbidades. São freqüentes os relatos de mulheres

tratadas cirugircamente pelo câncer de mama apresentarem morbidades como

linfedema, dor, parestesias, diminuição da função motora e ADM interferem

diretamente na QV destas mulheres62.

Os resultados do presente estudo corroboram Velloso (2008)63, que quando

estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado pelo

DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades

56

cotidianas. A média de escore do DASH foi de 13,51±14,9, enquanto que em

nosso estudo foi de 24,3 ± 19,6 (radical) e 12,8 ± 11,3 (condervadora). Não há

relatos na literatura de estudos que estudo utilizaram o DASH em mulheres

tratadas de câncer de mama, antes e após a fisioterapia dificultando assim, a

comparação com os resultados obtidos no presente estudo.

A literatura apresenta resultados diversos quanto à limitação das AVDs, com

valores variando entre 27,8% dos pacientes relatando limitação após, em

média, 20 meses até o retorno de 94% dos pacientes à realização de

atividades cotidianas apenas 3 meses decorridos da cirurgia e retorno às

atividades econômicas de 79% da amostra após 12 meses15.

Paralelamente à evolução do tratamento médico do câncer de mama, tornou-

se imprescindível a abordagem multidisciplinar dessas pacientes, considerando

não só o quadro patológico, mas também a reabilitação global, física,

psicológica, social e profissional, além de se preocupar com a manutenção e

melhora da qualidade de vida das pacientes.

Quando avaliamos a qualidade de vida pelo instrumento QLQ-30, o estado de

saúde global praticamente não variou para o grupo de cirurgia radical antes e

após a intervenção fisioterapêutica, observou-se antes um escore médio de

46,6±13,83 e depois 44,6±14,71. Para o grupo de cirurgia conservadora o

escore aumentou de 42±18,37 para 43,5±13,97. Estes resultados estão bem

abaixo de outros resultados observados na literatura.

Estudo longitudinal prospectivo não aleatorizado conduzido por Peitinger et al.

(2003)55 analisou as diferenças de morbidade e QV entre 25 mulheres

submetidas à BLS e 31 que realizaram LAT. Os resultados mostraram que as

escalas Estado de Saúde Global (ESG) e Função Emocional (FE) do

questionário European Organisation Research and Treatment of Cancer Quality

of Life Questionnaire (EORTC-QLQC30) foram as que apresentaram maior

variabilidade antes e após um ano da cirurgia. As mulheres apresentaram

melhora da pontuação do ESG na alta hospitalar após a cirurgia de BLS, o que

não aconteceu com a LAT. Transcorridos 12 meses, os escores do ESG, que

57

representam a QV relacionada à saúde, foram de 72,1±22,74 numa escala de 0

a 100, com 100 representando melhor QV.

Arnaud et al. (2003)47 encontraram valores semelhantes (ESG 75,5±19,4) ao

avaliarem a QV após um ano de cirurgia de BLS em 113 pacientes,

comparando-as com LAT. Rietman et al.9 relatam que a cirurgia de LAT

interferiu significativamente na qualidade de vida, especialmente nas escalas

Função Física, Dor, Insônia, Diarréia e Sintomas do Braço.

Assim como a avaliação pelo instrumento DASH, não observamos diferença

significativa no impacto da fisioterapia na qualidade de vida das pacientes pelo

instrumento EROTC-QLQ-30, para o domínio ESG. Nossa amostra apresentou

escores médios antes da fisioterapia de 46,6±13,8 (radical) e 42±18,3, após a

intervenção da fisioterapia 44,6±14,7 (radical) e 43,5±13,9 (conservadora). No

estudo de Velloso (2008) no domínio Estado de Saúde Global (ESG) as

pacientes apresentaram os escores em média 77,8±19,4.

As pacientes do presente estudo apresentaram, baixos escores quando

comparado com Velloso (2008). Isto pode ser explicado em parte pelo tempo,

em que nossa amostra foi argüida por meio do instrumento de qualidade de

vida. Além disso, nossas pacientes queixaram de algum grau de dor, sendo

76%, e 61%, para a cirurgia radical e conservadora respectivamente. Como

descrito acima, a dor é um fator limitante e importante para a qualidade de vida,

e como mostrado por alguns autores acima, o escore de dor diminui com o

passar do tempo.

Paras as escalas funcionais e de sintomas, também não foram observadas

diferenças significativas do impacto da fisioterapia entre os grupos da cirurgia

radical ou conservadora. Os resultados das médias dos escores de todos os

domínios das escalas funcionais ficaram acima de 50%, indicando que para

estes domínios não houve comprometimento da qualidade de vida. Os valores

mínimos indicam que alguns pacientes apresentaram o pior escore possível

para alguns destes domínios, entre eles função emocional, cognitiva e social.

58

Os domínios relacionados ao funcionamento orgânico, que foram função física

e desempenho funcional, nenhum paciente apresentou a pontuação de 0

escore, e para os dois domínios, observamos que o valor máximo (escore 100)

foi atingido.

As pesquisas têm apontado cada vez mais para os componentes emocionais e

comportamentais associados ao desenvolvimento de doenças malignas. O

câncer parece ser uma das doenças com causa multifatorial que mais interfere

no campo emocional. Reich (1998)64 comentou sobre a relação da emoção

com o desenvolvimento da doença no corpo físico. Isto pode explicar em parte

os baixos escores observados para os domínios função emocional, cognitiva e

social no presente estudo. Pois além dos fatores internos, das mutações

genéticas, das características de personalidade e estado afetivos, somam-se o

estresse e a depressão65.

Em relação a escala de sintomas para os domínios fadiga, náuseas e vômitos,

dor, dispnéia, insônia, perda de peso, constipação e diarréia para as pacientes

de ambas as técnicas cirúrgicas, todas apresentaram baixos escores,

indicando boa qualidade de vida, e após 12 semanas os escores foram ainda

mais baixos, o que indica melhora na qualidade de vida decorrente destes

sintomas. Para estes domínios o impacto da fisioterapia também não foi

significativo.

Porém quando se analisa o presente estudo, a escala de sintoma para o

domínio dificuldades financeiras, observamos que as pacientes apresentaram

na primeira avaliação escores acima dos 50%, indicando um comprometimento

da condição financeira. Após as 12 semanas de intervenção observamos que

os escores aumentaram, indicando piora na qualidade de vida para este

domínio.

Amostra foi constituída de pacientes com nível educacional baixo, e de mão de

obra não qualificada, o que pode explicar o alto escore nesse domínio,

indicando baixa qualidade de vida na primeira avaliação. Ao passar 12

semanas a preocupação com as condições financeiras só aumentou, pois as

59

pacientes tiveram que se ausentar do trabalho e apresentaram piores escores

neste domínio após a 2ª avaliação.

Os resultados do questionário EORTC-BR23 encontrados no presente estudo

mostraram que, para a escala de funcionalidade, nos domínios imagem

corporal e perspectivas futuras, as pacientes melhoram seus escores após 12

semanas. Porem para os domínios função sexual e prazer sexual, houve uma

expressiva queda dos escores, que já eram relativamente muito baixos.

Embora o medo da recidiva seja uma preocupação real entre pacientes de

câncer de mama, observamos melhoras das médias dos escores para o

domínio perspectivas futuras (FLEISSIG et al., 2006).

Para a escala de sintomas do instrumento EORTC-QLQ-BR23, observou-se os

domínios efeito colateral, sintoma da mama, sintomas do braço obtiveram

escores abaixo dos 50%, indicando também algum grau de comprometimento

da qualidade de vida, e após as 12 semanas estes escores ainda foram

menores. Porém mais uma vez não foi observado impacto significativo na

qualidade de vida em relação à fisioterapia.

Em relação ao domínio queda de cabelo, notou-se um padrão inverso em

relação à técnica. Para as pacientes do grupo da cirurgia radical ocorreu um

aumento dos escores com o passar do tempo, piorando a qualidade de vida, e

para o grupo das pacientes da cirurgia conservadora observamos uma

diminuição dos escores com o passar do tempo, indicando melhora na

qualidade de vida.

Um estudo realizado em Belo Horizonte, no IMPSEMG, os escores observados

neste estudo para os domínios foram: Estado de Saúde Global (73,39±20,28),

Desempenho Funcional (82,69±25,56), Dor (27,24 ±33,82), Futuras

Perspectivas (63,46±38,07), Efeitos Colaterais da Terapia Sistêmica

(23,63±20,20), Sintomas do Braço (17,79±22,14), Sintomas da Mama

(20,51±22,48)66. Estes escores foram melhores que os encontrados no

presente estudo.

60

Pode haver diferenças na percepção da qualidade de vida inclusive

regionalmente, porque o Brasil é um país marcado por fortes diferenças

culturais regionais67. Sendo o Brasil um país de grandes variações regionais e

culturais, pode haver também diferenças na percepção da QV, portanto deve-

se ter cautela na comparação de resultados de pesquisas quanto à QV. Uma

das explicações quanto à grande diferença nos valores pode estar associada à

variabilidade de métodos utilizados para a coleta dos dados e à diversidade

quanto ao período decorrido da cirurgia em que as pacientes foram avaliadas.

As pacientes deste estudo foram coletadas no projeto de pesquisa Mama Ativa

e que em março de 2012 encerrou suas atividades temporariamente por

motivos próprios de seus colaboradores. Inicialmente utilizaria-se um cálculo

amostral, mas optou-se em utilizar uma amostra de conveniência devido ao

tempo limite máximo para coleta das pacientes (até o fim de março de 2012).

Com isto o numero de amostra ficou reduzido e por este motivo o estudo perde

a validade externa.

Uma restrição do presente estudo é que não há ensaio clínico na literatura que

analisa o impacto da Fisioterapia após cirurgia de CA de mama no período de

12 semanas. Isto limita a comparação dos presentes resultados com outros

autores.

Outra limitação importante é o fato de não termos obtido um número

significativo de pacientes para avaliarmos o impacto do procedimento axilar

(linfadenectomia axilar completa e parcial).

61

7.0 CONCLUSÃO

Conclui-se ao analisar a amostra deste estudo que não houve diferença entre

as pacientes do grupo de cirurgia radial e conservador de câncer de mama em

relação ao perfil epidemiológico.

Entre os tipos cirúrgicos também não houve diferença quanto a QV e

funcionalidade.

Conclui-se também que a intervenção de 12 semanas da reabilitação

fisioterapêutica no tratamento de pacientes após cirurgia de CA de mama não

modificou a QV e a funcionalidade do membro superior ipsilateral a cirurgia das

mesmas.

Portanto, conclui-se que a fisioterapia desempenha um papel fundamental

nesta nova etapa da vida da mulher operada, pois além de significar um

conjunto de possibilidades terapêuticas físicas passíveis de intervir desde a

mais precoce recuperação funcional, até a profilaxia das seqüelas, além de

diminuir o tempo de recuperação, com retorno mais rápido às atividades

cotidianas e ocupacionais, colaborando com sua reintegração à sociedade,

sem limitações funcionais.

62

8.0 PROPOSIÇÃO

Como não foi encontrado na literatura um questionário de funcionalidade

voltado para as pacientes submetidas à cirurgia de CA de mama, propõe-se

uma tentativa de elaboração de um questionário de funcionalidade voltado a

este público e para características próprias da população Brasileira.

Propõe-se que novos estudos sejam realizados com validade externa para que

os resultados sejam extrapolados para população em geral.

63

9.0 REFERÊNCIAS

1. Research IIAoC. World Cancer Report. In: WHO, editor. France; 2008. p. 512 pages 2. de IIN, Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012 : incidência de câncer no Brasil. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Vigilância. CdPe, editors. RIO DE JANEIRO: Flama; 2012. 3. AL. NPGGe. Efeitos da Facilitação neuromuscular Proprioceptiva na Performance Funcional de Mulheres Mastectomizadas. Revista Fisioterapia Brasil. 2005; 6(1): 7. 4. Ferreira PCA, Neves NM, Correa RD, Barbosa SD, Paim C, Gomes NF, et al. Educação e assistência fisioterapêutica às pacientes pós-cirurgia do câncer de mama. Anais do 8° Encontro de Extensão da UFMG. Belo Horizonte - MG: UFMG; 2005. 5. Guerra M, CV M-G, ASM A. Risco de câncer no Brasil. Tendencias e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005; 51(3): 7. 6. Paulo IdCdEdS. Câncer de mama. Sâo Paulo: ICSP; 2012. 7. Lucena CEM, Junior GAS, AA. B. Propedêutica em Mastologia. Rio de Janeiro Guanabara Koogan; 2005. 8. de IIN, Câncer José Alencar Gomes da Silva. Fisiopatologia do câncer. In: Saúde MDSPPd, editor.; 2010. p. 29. 9. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 11. 10. Abreu E, S. K. Fatores prognósticos no câncer da mama feminina. . Rev Bras Cancerol. 2002; 48(1): 21. 11. GM. C. Prognostic and predictive factors. . Diseases of breast Philadelphia: Lippincott-Raven;; 1996. p. 461-70. 12. Harris JR. Doença da mama. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. 13. U. V. Tratamento Cirúrgico. Mastologia oncológica. Rio de Janeiro: : Medsi; 2002. 14. Petit JY, Gentilini O, Rotmensz N, Rey P, Rietjens M, Garusi C. Oncological results of immediate breast reconstruction: long term follow-up of a large series at a single instituion. . Breast Cancer Res Treat. 2008. 15. Barranger E, Dubernard G, Fleurence J, Antoine M, Darai E, S. U. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer J Surg Oncol. 2005; 92: 5. 16. Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C, EZ. M. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90 no pós-operatório. RBGO. 2004; 26(2): 5. 17. Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, Chu L, Broadwater G, Peterson B. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Cancer. 1998; 83: 6. 18. Medicine AACoS. ACSM´s Guideline for

64

exercise prescriprion. Pre-Participation Health Screening And Risk Stratification Section II. Exercise Testing. 7th ed ed. Philadelphia; 2007. 19. Ahmed RL, Prizment A, Lazovich D, Schmitz KH, . FA. Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: the Iowa Women's Health Study. J Clin Oncol. 2008; 26: 7. 20. Camargo MC, AG. M. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; 2000. 21. Wintagate L, Croghan I, Natarajan N, Michaek AM, Jordan C. Rehabilitation of the mastectomy patient: a randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehabil. 1989; 71: 3. 22. J M, M K, S L. Phisical Therapy and Dance in the Surgical Management of Breast Cancer. Physical Therapy. 1986; 66: 3. 23. Spod LK ea. Three versus six months of exercise training in breast câncer survivors. Breast Cancer Res Treat. 2010; 121(2): 7. 24. Silva MPP, Derchain SFM, L. R. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório. Rev Bras Ginecol Obstet 2004; 26(2): 5. 25. Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. APLICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) NA PRÁTICA CLÍNICA DO FISIOTERAPEUTA. Rev bras fisioter. 2005; 9(2): 7. 26. (OPAS) OMdSOOPdS. CIF classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Universidade de São Paulo; 2003. 27. AM J. Physical disablement concepts for physical therapy research and practice. Phys Ther. 1994; 74(5): 6. 28. Cheng HMS. DASH: Analise da Estrutura Fatorial da Versão Adaptada para o Português. ; 2006. 29. Freitas Júnior R, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, GS. Q. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23(4): 3. 30. Andritsch E, Dietmaier G, Hofmann G, Zloklikovits S, H. S. Global quality of life and its potential predictors in breast cancer patients: an exploratory study. Support Care Cancer. 2007; 15: 9. 31. Batiston AP, SM. S. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. . Fisioterapia e pesquisa 2005; 12(3): 5. 32. PROQOLID. Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database. List of instruments. 2012. 33. Cheng HMS. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand – DASH: Analise da Estrutura Fatorial da Versão Adaptada para o Português: Escola de Educação Física e Terapia Ocupacional; 2006. 34. Drumond AS. Exploração do Disabilities Arm, Shoulder and Hand (DASH) Atraves da Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde (CIF) a da análise Rach: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional; 2006. 35. Hudak PL, AMADIO PC, BOMBARDIER C. THE UPPER XTREMITY COLLABORATIVE GROUP. Development of na Upper Extremity Outcome Measure; the DASH disabilities of the arm, shoulder and hand. American Journal of Industrial Medicine. 1996; 29: 7.

65

36. Cancer E-EOfRaTo. Questionário EORTC QLQ-BR23. 2008. 37. A B. The concept of quality of life in relation to health. Med Secoli. 1995; 7: 12. 38. Klee M, Groenvold M, Machin D. Quality of life of danish women: populationbased norms for the EORTC QLQ-C30. Qual Life Res 1997; 6: 8. 39. Gauthier J, Cabral I, Santos I, C T. Pesquisa em enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 40. SOARES VA, FIGUEIREDO M. EQUIPA DE DOR. Dor: a hidra de sete cabeças. Rev Port Psicoss. 2001; 3(2): 24. 41. Strong J. Assessment of pain perception in clinical practice. Man Ther. 1999; 4(4): 4. 42. Scrimshaw SV, Maher C. Responsiveness of Visual Analogue and McGill Pain Scale Measures. Man Physiol Ther. 2001; 24(8): 4. 43. Orfale AG, Araujo PMP, Ferraz MB, Natour J. Translation into brazilian portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2005; 38(2): 9. 44. Thomas-Maclean RL, Hack T, Kwan W. Arm morbidity and disability after breast cancer: new directions for care. Oncol Nurs. 2008; 35(1): 7. 45. Autorização para utilização DASH. 46. Fayers PM, Aronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A. On behalf of the EORTC Quality of Life Group. EORTC QLQC30. Scoring Manual. 2001. 47. Aranaud J ea. Patients and surgeons perspectives on axillary surgery for breast cancer. . The Journal of Cancer Surgery. 2004; 30: 9. 48. Mesquista C. Perfil das mulheres encaminhadas à fisioterapia no pos operatorio de cancer de mama. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2010. 49. INCA. O Câncer como um Indicador de Saúde no Brasil Cancer as a health parameter in Brazil. 2012. 50. Roth FL. Consistência da história familiar de câncer em um estudo de base populacional. Rio Grande do Sul: Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. ; 2007. 51. Souza RMd, Defferrari R, Lazzaron AR, Scherer L, Borba ÅA, Frasson AL. Relaçäo da história familiar em primeiro grau com câncer de mama Rev bras mastologia. 1998; 8(3): 5. 52. Barranger E, Dubernard G, Fleurence J, Antoine M. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer. J Surg Oncol. 2005; 92: 6. 53. Belasco AGS, Sesso RCC. Qualidade de vida: princípios, focos de estudo e intervenções. In: DINIZ, D. P; SCHOR, N. Qualidade de vida - guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP-Escola Paulista de Medicina: Manole; 2006. p. 10. 54. Baron RH, Fey JV, Borgen PI. Eighteen sensations after breast cancer surgery : a 5-year comparison of sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection Ann Surg Oncol. 2007; 14(5): 8. 55. Peintinger F, Reitsamer R, Stranzl H, Ralph G. Comparison of quality of life and arm complaints after axillary lymph node dissection vs sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients. Br J Cancer. 2003; 89(5): 652. 56. Leidenius M, Leivonen M, Vironen J. The consequences of long-time arm morbidity in node-negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary clearance. J Surg Oncol. 2005; 92: 7.

66

57. Flessig A, Fallowfield LJ, Langrindge CI. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006; 95(14): 279. 58. Rietman JS, Dijkstra PU, Desbresczeni R. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil. 2004; 26(2): 8. 59. Ronka R, Smitten KV, Tasmuth T, Leidenius M. One-year morbidity after sentinel node biopsy and breast surgery. The Breast. 2005; 14: 6. 60. Temple LKF, et al. Sensory morbidity after sentinel lymph node biopsy and axillary dissection: a prospective study of 233 women. Ann Surg Oncol. 2002; 9(7). 61. Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. Barueri-SP: Manole; 2005. 62. AP B, SM S. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e pesquisa 2/05; 12(3): 5. 63. FSB V. DESEMPENHO FUNCIONAL DE MEMBROS SUPERIORES E QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES SUBMETIDAS À BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA. Belo Horizonte: IPSEMG; 2008. 64. Reich W. A função do orgasmo. São Paulo: Brasiliense; 1998. 65. Bandeira MF, Barbieri V. Personalidade e câncer de mama e do aparelho digestório. Psi Teoria e Pesquisa. 2007; 23: 6. 66. Makluf ASD. Avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos Quality of life questionnaire (EORTC-QLQC30) e Breast cancer module (QLQ-BR23) para avaliação da qualidade de vida em mulhers operadas por câncer de mama. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2005. 67. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cad Saúde Pública. 2004; 20(2): 8.

ANEXO 01

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

 

ANEXO 02

EVA

 

 

 

 

 

 

 

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR 

 

ANEXO 03

DASH

DASH - DISFUNÇÔES DO BRAÇO, OMBRO E MÃO Instruções

Esse questionário é sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer certas atividades.

Por favor, responda todas as questões baseando-se na sua condição na semana passada.

Se você não teve a oportunidade de fazer uma das atividades na semana passada, por favor, tente estimar qual resposta seria a mais correta.

Não importa qual mão ou braço você usa para fazer a atividade; por favor, responda baseando-se na sua habilidade independentemente da forma como você faz a tarefa. Meça a sua habilidade de fazer as seguintes atividades na semana passada circulando a resposta apropriada abaixo:

Sem dificul-dade

Pouca dificul-dade

Dificul-dade média

Muita dificul-dade

Não conse-gui fazer

1- Abrir um vidro novo ou com a tampa muito apertada.

1 2 3 4 5

2- Escrever. 1 2 3 4 5

3- Virar uma chave. 1 2 3 4 5

4- Preparar uma refeição. 1 2 3 4 5

5- Abrir uma porta pesada. 1 2 3 4 5

6- Colocar algo em uma prateleira acima de sua cabeça.

1 2 3 4 5

7- Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o chão). 1 2 3 4 5

8- Fazer trabalho de jardinagem. 1 2 3 4 5

9- Arrumar a cama. 1 2 3 4 5

10- Carregar uma sacola ou uma maleta. 1 2 3 4 5

11- Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg).

1 2 3 4 5

12- Trocar uma lâmpada acima da cabeça. 1 2 3 4 5

13- Lavar ou secar o cabelo. 1 2 3 4 5

14- Lavar suas costas. 1 2 3 4 5

15- Vestir uma blusa fechada. 1 2 3 4 5

16- Usar uma faca para cortar alimentos. 1 2 3 4 5

17- Atividades recreativas que exigem pouco esforço (por exemplo: jogar cartas, tricotar).

1 2 3 4 5

18- Atividades recreativas que exigem força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (p exemplo: jogar vôlei, martelar).

1 2 3 4 5

19- Atividades recreativas nas quais você move seu braço livremente (como pescar, jogar peteca).

1 2 3 4 5

20- Transportar-se de um lugar a outro (ir de um lugar a outro).

1 2 3 4 5

21- Atividades sexuais. 1 2 3 4 5

Não

afetou Afetou pouco

Afetou Mediano

Afetou muito

Afetou Extremo

22- Na semana passada, em que ponto o seu problema com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?

1

2

3

4

5

Não limitou

Limitou pouco

Limitou mediano

Limitou muito

Não con-seguiu

23- Durante a semana passada, o seu trabalho ou atividades diárias normais foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?

1

2

3

4

5

Meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana passada: Sem Pouca Mediana Muita Extrema

24- Dor no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5

25- Dor no braço, ombro ou mão quando você fazia atividades especificas. 1 2 3 4 5

26- Desconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão.

1 2 3 4 5

27- Fraqueza no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5

28- Dificuldade em mover braço, ombro ou mão.

1 2 3 4 5

Sem dificul-dade

Pouca dificul-dade

Média dificul-dade

Muita dificul-dade

Não con-segui dormir

29- Durante a semana passada, qual a dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão?

1 2 3 4 5

Discor-do total-mente

Discor-do

Não con-cordo, não discordo

Concor-do

Concor-do total-mente

30- Eu me sinto menos capaz, menos confiante e menos útil por causa do meu problema com braço, ombro ou mão.

1 2 3 4 5

As questões que seguem são a respeito do impacto causado no braço, ombro ou mão quando você toca um instrumento musical, pratica esporte ou ambos. Se você toca mais de um instrumento, pratica mais de um esporte ou ambos, por favor, responda com relação ao que é mais importante para você. Por favor, indique o esporte ou instrumento que é mais importante para você:

∏ Eu não toco instrumentos ou pratico esportes (você pode pular essa parte) Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve alguma dificuldade para:

Fácil Pouco difícil

Média dificul-dade

Muito difícil

Não conse-

gui fazer

1- Uso de sua técnica habitual para tocar instrumento ou praticar esporte? 1 2 3 4 5

2- Tocar o instrumento ou praticar o esporte por causa de dor no braço, ombro ou mão?

1 2 3 4 5

3- Tocar seu instrumento ou praticar o esporte tão bem quanto você gostaria? 1 2 3 4 5

4- Usar a mesma quantidade de tempo tocando seu instrumento ou praticando o esporte?

1 2 3 4 5

As questões seguintes são sobre o impacto do seu problema no braço, ombro ou mão em sua habilidade de trabalhar (incluindo tarefas domésticas, se este é seu principal trabalho). Por favor, indique qual é o seu trabalho: ∏ Eu não trabalho (você pode pular essa parte) Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve alguma dificuldade para: Fácil Pouco

difícil Média dificul-dade

Muito difícil

Não conse-

gui fazer

1- Uso de sua técnica habitual para seu trabalho?

1 2 3 4 5

2- Fazer seu trabalho usual por causa de dor em seu braço, ombro ou mão? 1 2 3 4 5

3- Fazer seu trabalho tão bem quanto você gostaria?

1 2 3 4 5

4- Usar a mesma quantidade de tempo fazendo seu trabalho? 1 2 3 4 5

ANEXO 04

EORTC QLQ-30

 

 

 

 

 

 

 

ANEXO 05

EORTC BR-23

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXO 06

AUTORIZAÇÃO PARA USO DOS QUESTIONÁRIOS

EORTC QLQ-30 E BR-23 E DASH

ANEXO : PERMISSÃO PARA O USO DO QUESTIONARIO DASH

RE: permission

Terça-feira, 23 de Agosto de 2011 9:40 De:

"Dash" <dash@iwh.on.ca> Adicionar remetente à lista de contatos

Para: "Sandra Figueiredo" <fisioterapiasaude@yahoo.com.br>

Thank you for completing, and sending us the DASH User Profile. The information provided qualifies your organization for free use of the DASH/QuickDASH in non-profit projects.

Kindly read our Conditions of Use prior to using the DASH: http://www.dash.iwh.on.ca/conditions.htm.

If you require further information, please do not hesitate to contact me.

Kristina Buccat

Administrative Assistant

Institute for Work & Health

Knowledge Transfer & Exchange

481 University Avenue, Ste. 800

Toronto, ON M5G 2E9

dash@iwh.on.ca

http://www.dash.iwh.on.ca/

From: Sandra Figueiredo [mailto:fisioterapiasaude@yahoo.com.br] Sent: Sunday, August 21, 2011 7:41 AM To: Dash Subject: permission

ANEXO : PERMISSÃO PARA O USO DO QUESTIONARIO EORTIC QLQ-30/BR23

RE: QLQ-C30 download request from Sandra Luiza Silva Figueiredo Figueiredo

Segunda-feira, 22 de agosto de 2011 6:37 De:

"QLQC30 Download requests" <qlqc30@eortc.be> Adicionar remetente à lista de contatos

Para: "'Sandra Figueiredo'" <fisioterapiasaude@yahoo.com.br>

Dear Sandra,

We automatically grant permission to use the questionnaire through the email you receive after completing the request form. There are not further permission or letter sent.

If you have further questions do not hesitate to contact me.

Kind regards,

Rossella Guzzo Foliaro

EORTC, Quality of Life Department Assistant

Tel: +32 2 77416 78

Fax:+32 (0) 2 779 4568

Avenue E. Mounier 83/11 • 1200 Brussels • Belgium

rossella.guzzo@eortc.be

http://groups.eortc.be/qol

From: Sandra Figueiredo [mailto:fisioterapiasaude@yahoo.com.br] Sent: Sunday, 20 august, 2011 18:36 To: QLQC30 Download requests Subject: Re: QLQ-C30 download request from Sandra Luiza Silva Figueiredo Figueiredo

Please

I need the permission for use teh QLQ-30 and BR-23.

How can I get the permission for my study please?

I'll appreciate your help.

Best regards

Sandra Figueiredo

Dear Sir/Madam, Please find below the links where you can download the documents you requested. Best regards, Your data: Title: Ms Firstname: Sandra Luiza Silva Figueiredo Lastname: Figueiredo Hospital/Institution: Santa Casa de Belo Horizonte Address: Francisco Sales Avenue, 1111 Santa Efegênia County/State: Minas Gerais Postal Code: 30 150 221 Country: Brazil Phone: + 55 31 3245 1337 Fax: Email: fisioterapiasaude@yahoo.com.br Protocol: Functional Capacity and Quality of Life in Pacients Submited of Breast Cancer Surgery Documents requested: Breast Module (BR23) in Portuguese QLQ-C30 Scoring Manual Scoring Instructions: Breast BR23 URLs: http://www.eortc.be/home/qol/files/BR23/BR23%20PortugueseBrazilian.pdf http://www.eortc.be/home/qol/files/SCManualQLQ-C30.pdf http://www.eortc.be/home/qol/files/ScoringInstructions/BR23_summary.pdf If the links don't work, you can copy and paste the entire URL (so with .pdf included) into your browser and that should work.If you are having other technical difficulties please contact us by email: qlqc30@eortc.be

ANEXO 07

FOLDER: ORIENTAÇÕES DOMICILIARES

Exercícios domiciliares – protocolo 1

Relaxamento do ombro: Sentada com as mãos nos joelhos: - rodar o ombro para frente - 10 x - rodar o ombro para trás - 10 x - subir e descer o ombro - 10 x

(junto com a respiração)

Alongamento cervical (pescoço) Sentada com as mãos nos joelhos ou segurando ao,lado da cadeira: PODE SEGURAR COM A MÃO OPOSTA SE VOCÊ CONSEGUIR - levar a cabeça em direção ao ombro, sem elevar o outro ombro, manter por 10 segundos - fazer para o outro lado do mesmo jeito - repetir 10 vezes de cada lado

Abdução do braço (abrir o braço) : Abrir o braço para o lado até sua amplitude sem dor; Sustentar o movimento por 5 a 10 segundos – ABRINDO E FECHANDO A MÃO

Repetir 10 vezes – pode ser até 20 x (se não sentir cansaço ou dor)

Flexão anterior do ombro (levar o braço para frente): - Elevar o braço a frente até sua amplitude sem dor; - Sustentar o movimento por 5 a 10 segundos – ABRINDO E FECHANDO A MÃO. Repetir 10 vezes – pode ser até 20 x (se não sentir cansaço ou dor)

Exercício de “subir” a parede: - de pé com o corpo de lado para a parede (com o braço do lado operado para a parede) - subir a parede com os dedos até a amplitude que

consegue SEM DOR - manter nesta posição por 10 segundos - descer a mão deslizando na parede – repetir 10x

* depois repetir o mesmo exercício, posicionando o corpo de frente para a frente

Alongamento do ombro

- Fique em pé. Segure o cotovelo do lado afetado com a outra mão (ver figura).

- puxe o cotovelo e braço sobre o peito até sentir alongar bem. - Mantenha por 15 segundos.

- Repita 5 vezes.

4. Movimento de rotação interna:

- Fique em pé, segurando a toalha como mostrado (lado afetado embaixo). - Puxe o lado afetado para cima, procurando estender o outro braço para cima, até sentir alongar bem. - Mantenha por 15 segundos e relaxe. - Repita 5 a 10 vezes

5. Para melhorar a postura: - Fique em pé com os braços ao lado do corpo. - Mova as escápulas para dentro e para baixo. - Mantenha por 5 a 10 segundos. - Repita 10 a 15 vezes

APENDICE 01

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

NOME: _____________________________________________

IDADE: ______

ENDEREÇO: ___________________________________________________

TELEFONE: ________________________________

RG: ________________

Eu, ___________________________________________________________, fui esclarecida que participarei, se for da minha vontade do projeto de pesquisa “Avaliação fisica e da capacidade funcional das pacientes submetidas a cirurgia de câncer de mama.” Desta forma autorizo a Fisioterapeuta mestranda em Saúde da Mulher: Sandra Luiza Silva de Figueiredo a realizar avaliações antes e após 12 semanas de início do tratamento fisioterapêutico,como medidas dos meus braços, dos movimentos dos ombros e dos edemas dos braços. Além de orientações de cuidados gerais, no pós-operatório da minha cirurgia de câncer de mama. Esta profissional me explicou que não terei nenhum gasto financeiro ou remuneração pelas atividades, de forma a contribuir com a dissertação de mestrado de ambas. Declaro estar ciente e esclarecido dos objetivos do estudo e de que tenho o direito de retirar-me deste estudo por qualquer razão e a qualquer tempo e também de solicitar esclarecimentos às pesquisadoras pelo contatos colocados no final desta página. Estou ciente que minha participação consiste da avaliação física realizada pelas fisioterapeutas e em responder às perguntas de uma entrevista com duração prevista de 20 (vinte) minutos que não representa riscos à minha pessoa. Responderei às perguntas referentes aos questionários de funcionalidade e qualidade de vida (DASH e EORTC QLQ30/BR23) ciente de que os dados informados são confidenciais e de que minha identidade não será revelada publicamente em nenhuma hipótese, de forma que somente os pesquisadores terão acesso às informações prestadas a seguir. Concordo que estes dados sejam utilizados para fins científicos na análise e conclusão do estudo. Para tanto autorizo a ela o pleno acesso ao meu prontuário médico para obter maiores informações sobre o meu caso. Desta forma, me comprometo a responder os questionários, receber as orientações e participar das avaliações, antes e após a operação. Além disso, o sigilo todos os meus dados pessoais e clínicos foram garantidos pela pesquisadora, como processo da pesquisa na elaboração do trabalho acadêmico supracitado.

Belo Horizonte, ____ de _____________ de 2012.

____________________________ _____________________________

Assinatura Legível Paciente Assinatura Legível Pesquisadora

Telefones de contato: Sandra (31) 9195-1346

APENDICE 02

QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA E COLETA DE INFORMAÇÕES CLÍNICAS

QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO 1- DATA DE PREENCHIMENTO: _/_ - _/_ - _/_/_/_ 2 – Comorbidades já existentes: (A) operação no ombro (B ) reumatismo (B ) outros 3 - Membro dominante: ( A) direito (B ) esquerdo (C ) ambidestro 4 – Lado da cirurgia: (A) direita (B ) esquerda (C ) bilateral 5-Nome da paciente:

___________________________________________________________________

6-data de nascimento: _____/_____/ _____

7-Estado civil (A) solteira (B)casada (C) divorciada (D) viúva (E) outros

8- profissão: ___________________ 6- ANOS DE ESTUDO _______

9-

Endereço:_____________________________________________________________________

___________

10- Telefone: __________________ ____________________

_____________________

11- G ( ) P ( ) A ( )

12 - Amamentou? (S) sim (N) não 16- quanto tempo? ________________meses

13- Data cirurgia: ____/ _____/ ______

14- Médico:______________________________________________

15- Tempo de cirurgia: _______ meses

16- Tipo de cirurgia na mama: (A) Mastectomia (B) Quadrantectomia (C) Setorectomia 17- Tipo de cirurgia na axila: (A) LFN nº de lifonodos_____ (B) BLS ____ nº de linfonodos

18- Reconstrução mamária (S) sim (N) não 19 – Tipo de reconstrução (A)TRAM ( B) expansor ( C) silicone 20 -HF câncer mama (S) sim (N) não 21- Em caso sim: (A) mãe (B) irmã (C) filha

22- Resultado de biopsia (A) carcinoma invasor (B) carcinoma in situ (C) outros Tratamento Oncológico: 23- Realizou RT? (S) sim (N)não nº sessões: _____ 24- Teve efeitos colaterais da RT? (S) sim (N)não 25- Em caso sim: (A) queimadura (B) escurecimento da pele (C) sensibilidade local (D) ressecamento (E) outros 26- Realizou QT? (S) sim (N) não 27 – Caso sim : ( A) Antes da cirurgia (B) depois da cirurgia 28 – Número de ciclos: (A) 4 (B)6 (C) 8 (D) acima 8 ciclos 29- Teve efeitos colaterais da QT? (S) sim (N) não 30- Em caso sim: (A) alopecia (B) enjôo (C) diarréia (D) formigamentos (E) ressecamento de boca (F) mudanças na pele (G) outros 31- Realizou HT? (S) sim (N) não 32 – Usou Tamoxifeno? (S) sim (N) não 33- Efeitos colaterais da HT (S) sim (N) não 34- Efeitos colaterais da HT: (A) fogachos(B) trompose (C) dores MMII (D) sangramento vaginal (E) outros 35- Sente Dor após a cirurgia de Câncer de mama (S) SIM (N) NÃO 36- Local da dor: (A) mama operada EVA (0-10) ____ Frequência _____ (B) braço ipsilateral EVA (0-10) ____ Frequência _____ (C) cotovelo ipsi EVA (0-10) ____ Frequência _____ (D) punho ipsi EVA (0-10) ____ Frequência _____ (E) mama contralateral EVA (0-10) ____ Frequência _____ (F) local do dreno EVA (0-10) ____ Frequência _____ 37 - Sensação peso braço (S) SIM (N) NÃO 38 - Dificuldade de movimentos mão (S) SIM (N) NÃO 39- -Sensação de braço inchado (S) SIM (N) NÃO

Frequência da dor: (1)constantemente (2) eventualmente (3) ao movimento

40 - Ferida operatória : (A) efetivada (B) deiscência parcial (C) deiscência total 41 – Presença de Seroma (1) não (2) sim Local: __________________________________ 42 – Cicatriz: (A) sem alteração (B) Aderida (C) fibrose (D) retração (E) hipertrofria 43 – Local Cicatriz: (A ) toda a extensão (B ) localizada 44 – Coloração cicatriz: (A ) vermelha ( B) cor da pele ( C) escura (D ) branca (E ) rosa AVALIAÇÃO com GONIOMETRIA MSE MSD data FLEXÃO EXTENSÃO ABDUÇÃO ROT.INT ROT.EXT Teste temporal: 45 - Abdução MSD ( A) homolateral (B) contralateral _________________ (60”) 46 - Abdução MSE (A) homolateral (B) contralateral _________________ (60”) Perimetria AVALIAÇÃO data MSD MSE 28 21 14 7 0 7 14 21 28 35 Punho Mao