Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Departamento de Ciência Sociais

Área de concentração: Políticas Públicas e Saúde

“SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL: UM ESTUDO DA DINÂMICA INDUSTRIAL PÓS-REGULAMENTAÇÃO”

porSamara Rachel Vieira Nitão

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública

Orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Grabois Gadelha

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Carlos Augusto Grabois Gadelha – ENSP/FIOCRUZProf. Dr. José Manuel Santos de Varge Maldonado – ICT/MCTProf. Dr. José Mendes Ribeiro – ENSP/FIOCRUZ

Rio de Janeiro, outubro de 2004

Catalogação na fonteCentro de Informação Científica e TecnológicaBiblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

N728s Nitão, Samara Rachel VieiraSaúde suplementar no Brasil: um estudo da dinâmica

industrial pós-regulamentação. / Samara Rachel Vieira Nitão. Rio de Janeiro : s.n., 2004.

130p., tab., graf.

Orientador: Gadelha, Carlos Augusto GraboisDissertação de Mestrado apresentada à Escola

Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca.

1.Cobertura de serviços privados de saúde.

2.Economia da saúde. 3.Política de saúde. 4.Competição

econômica. I.Título.

CDD - 20.ed. – 362.104250981

A Eleutério Rodriguez Neto, que me deu a régua e o compasso para trilhar a saúde pública.

AGRADECIMENTOS

À minha família pelo apoio incondicional.

Ao Professor Gadelha pela paciência na orientação e presença constante em todas as fases

deste trabalho. À Professora Joyce Schramm que me ajudou na modelagem dos dados e

utilização dos sistemas de informação.

A Januario Montone e Márcia Ungarette pela acolhida calorosa no Rio e pelo prazer de

compartilharmos esses primeiros anos de construção da ANS.

Aos diversos amigos da ANS pelas discussões sobre o tema desta dissertação e acesso às

informações; em especial, Luiz Cláudio Gomes, Alexey Wanick, Eduardo Mota e Verônica

Schiara.

RESUMO

O novo padrão de intervenção do Estado no mercado de saúde suplementar, com a edição da Lei Nº 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), promoveu profundas alterações na dinâmica da indústria de planos privados de assistência à saúde e nas estratégias competitivas das firmas no Brasil.Este trabalho tem como objetivo analisar estas as mudanças, utilizando a técnica de análise das indústrias descrita por Porter. Para tanto, as informações disponíveis nos bancos de dados da ANS sobre as empresas, seus beneficiários, produtos e balanços econômico-financeiros mostraram-se de grande valia para a análise setorial e necessitam ser mais usados em estudos posteriores.Os resultados apresentados apontam para um setor fortemente assimétrico em termos de tamanho das empresas, mostrando concentração do mercado e uma grande diversidade no número de empresas e produtos, em termos nacionais e regionais.Conclui-se que a regulação introduziu fortes barreiras de entrada e saída das empresas no mercado, aumentou a rivalidade entre as empresas e trouxe maiores garantias assistenciais para os beneficiários.

PALAVRAS-CHAVE: planos privados de saúde, economia da saúde, política de saúde, competição no mercado.

ABSTRACTS

The new state intervention on the supplementary health market, brought by the Act # 9.656/98 and the creation of the National Agency for Supplementary Health (ANS), has promoted deep changes in the dynamics of the private health plan industry and in the competitive strategies of its firms in Brazil.This paper has the objective to analyze these changes, by using the technical analysis of the industries described by Porter. For this purpose, information available in the ANS databases about the firms, its consumers, products and its economical and financial balances showed to be of great value and should be more explored on following studies.The results point out to a strong asymmetric sector in terms of the size of the firms, showing a concentration of the market and a great diversity in the number of firms and products national and regionally.The conclusion is that the institution of the regulatory framework introduced strong barriers of entry and exit to firms in the market, the rivalry between firms increased and more benefits to the consumers were obtained.

KEY WORDS: private health plans, health economics, health policy, market competition.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMB – Associação Médica Brasileira

ANATEL - Agência Nacional de Telecomunicações

ANEEL - Agência Nacional de Energia Elétrica

ANP - Agência Nacional de Petróleo

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

CADE - Conselho Administrativo de Defesa Econômica

CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

CID – Classificação Internacional de Doenças

CMN - Conselho Monetário Nacional

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CONSU – Conselho de Saúde Suplementar

DATASUS – Departamento de Informática do SUS

DESAS - Departamento de Saúde Suplementar

DIOPE – Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras

DIOPS - Documento de Informações Periódicas das Operadoras

DIPRO – Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos

IAP - Institutos de Aposentadorias e Pensões

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPS - Instituto Nacional de Previdência Social

MARE - Ministério da Administração e Reforma do Estado

MP - Medida Provisória

MS - Ministério da Saúde

PNAD - Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio

RE - Resolução Específica

RDC -Resolução de Diretoria Colegiada

RN - Resolução Normativa

SAS – Secretaria de Assistência à Saúde

SDE - Secretaria de Direito Econômico

SIA - Sistema de Informação Ambulatorial

SIH - Sistema de Informação Hospitalar

SIOPS - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde

STF - Supremo Tribunal Federal

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS - Sistema Único de Saúde

SUSEP - Superintendência de Seguros Privados

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE ATUAÇÃO DAS EMPRESAS ........... 22

FIGURA 2. FORÇAS QUE DIRIGEM A CONCORRÊNCIA NA INDÚSTRIA ......... 23

FIGURA 3. A SEGMENTAÇÃO DAS OPERADORAS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ............................................................................................................. 41

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 – EVOLUÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO INFORMAÇÕES DAS OPERADORAS FORNECIDAS À ANS –PERÍODO DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ........................................... 57

GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO DO PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO PERCENTUAL DE OPERADORAS – BRASIL – JUNHO DE 2003 59

GRÁFICO 3 – EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE E PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS NOVOS SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO – BRASIL – JUNHO DE 2001 A JUNHO DE 2003 .................. 72

GRÁFICO 4 - ENTRADAS E SAÍDAS DE OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS – BRASIL – JUNHO DE 2000 A JUNHO 2003 .............................................. 82

GRÁFICO 5 - COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL AUTORIZADO PELO ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES E ÍNDICES INFLACIONÁRIOS – BRASIL - 2000 A 2003 ....................................... 94

GRÁFICO 6. DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO DO DISQUE-ANS POR TIPO DE DEMANDA – BRASIL – 2002 E SEGUNDO SEMESTRE DE 2001 .... 96

GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO DO PROCON-SP SOBRE PLANOS DE SAÚDE POR TIPO DE DEMANDA – SÃO PAULO – PRIMEIRO SEMESTRE DE 2002 E ANO DE 2001 .................................................................... 97

GRÁFICO 8. DISTRIBUIÇÃO DAS RECLAMAÇÕES AO DISQUE – ANS POR TEMA - BRASIL – 2002 E SEGUNDO SEMESTRE DE 2001 ...................... 98

GRÁFICO 9. MOVIMENTAÇÃO DO NÚMERO DE REGISTRO E CANCELAMENTO DE PRODUTOS A PARTIR DO ESTOQUE DE 1999 A JUNHO DE 2002 – BRASIL ..................................................................................... 113

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. COMPARAÇÃO ENTRE ALGUNS ITENS RELATIVOS À COBERTURA ASSISTENCIAL NOS PLANOS DE SAÚDE CONTRATADOS ANTES OU DEPOIS DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 ....................................... 61

QUADRO 2. PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO .................................................. 69

QUADRO 3. QUANTITATIVO DE AIH IDENTIFICADAS, COBRADAS, VENCIDAS E NÃO PAGAS E VALORES FINANCEIROS COBRADOS E PAGOS A TITULO DE RESSARCIMENTO AO SUS - BRASIL - SETEMBRO DE 1999 A JANEIRO DE 2003 .......................................................................................... 76

QUADRO 4. OPERADORAS SUBMETIDAS À LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL POR UNIDADE DA FEDERAÇÃO, RAZÃO SOCIAL, MODALIDADDE E QUANTITATIVO DE BENEFICIÁRIOS - JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL .................................................................................... 86

QUADRO 5. OPERADORAS REGISTRADAS, ATIVAS E DESCREDENCIADAS SEMESTRALMENTE SEGUNDO PORTE NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A JUNHO 2003 – BRASIL ....................................................... 88

QUADRO 6. PODER DE BARGANHA DOS USUÁRIOS POR TIPO DE PLANO 90

QUADRO 7. OPERADORAS, CONTRATOS E BENEFICIÁRIOS COMUNICADOS PARA A BASE DE CÁLCULO DOS REAJUSTES ANUAIS DE 2002 E 2003 ............................................................................................................ 93

QUADRO 8. POSIÇÃO DAS RECLAMAÇÕES SOBRE CONVÊNIOS / PLANOS DE SAÚDE NO RANKING GERAL DE RECLAMAÇÕES - PROCON/SP - 1999 A 2003 ........................................................................................................................... 98

QUADRO 9. FREQÜÊNCIA DE UTILIZAÇÃO POR ITEM DE DESPESA E TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO - COMPARATIVO 1º SEMESTRE DE 2002 E 2003 .................................................................................................................. 101

QUADRO 10. DISTRIBUIÇÃO NO CUSTO POR EXPOSTO POR ITEM DE DESPESA E TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO – BRASIL – 2002 ............... 102

QUADRO 11. DESPESAS COM AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE FINANCIADAS POR RECURSOS PRÓPRIOS - BRASIL – 2000- 2002 ................. 110

QUADRO 12. COMPARATIVO DE INDICADORES DE GASTOS EM SAÚDE ENTRE BRASIL E PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRCIA LATINA – ÚLTIMOS ANOS DISPONÍVEIS ................................................................................ 111

QUADRO 13. PRODUTOS REGISTRADOS, CANCELADOS E ATIVOS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS - JANEIRO 2000 A JUNHO DE 2002 – BRASIL ............................................................................................................ 112

QUADRO 14. PREÇOS DE PLANOS DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO COMERCIALIZADOS NO ESTADO DE SÃO PAULO SEGUNDO OPERADORAS SELECIONADAS – BRASIL – JANEIRO DE 2004 ...................... 115

QUADRO 15. ÍNDICES DE DESPESA: MÉDICO-ASSISTENCIAL (SINISTRALIDADE), ADMINISTRATIVA, COMERCIAL E FINANCEIRA – OPERADORAS DE ATENÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR - BRASIL - 2001 A 2002 E 2002 A 2003 NO CASO DAS SEGURADORAS ........................................... 118

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DAS OPERADORAS SEGUNDO CRITÉRIO DE MODALIDADE ADOTADO NA RDC N º 39 DA ANS POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ........................................... 52

TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS OPERADORAS, SEGUNDO CRITÉRIO DE MODALIDADE ADOTADO NA RDC Nº 39 DA ANS POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO 2000 A JUNHO 2003 .............................. 53

TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO QUANTITATIVA E PERCENTUAL DAS OPERADORAS SEGUNDO REGIÕES ADMINISTRATIVAS E ESTADOS DA FEDERAÇÃO – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ............... 54

TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS NO CADASTRO DA ANS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL -DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ............ 58

TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL - DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ...................................................................................................... 59

TABELA 6. DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO SITUAÇÃO DO CONTRATO POR SEMESTRE– BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ........................................................................................ 63

TABELA 7. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO SITUAÇÃO DO CONTRATO POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ...................................... 63

TABELA 8. DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS COM CONTRATOS NOVOS SEGUNDO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ....................................................................................................... 66

TABELA 9. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL SEMESTRAL DOS BENEFICIÁRIOS COM CONTRATOS NOVOS SEGUNDO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE – BRASIL – JUNHO 2001 A JUNHO 2003 ............................................................................................................................ 67

TABELA 10. DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DOS BENEFICIÁRIOS SEGUNDO VIGÊNCIA DO PLANO E TIPO DE CONTRATAÇÃO – BRASIL – JUNHO 2001 A JUNHO 2003 .................................................................................. 68

TABELA 11. FATURAMENTO, DESPESAS COM EVENTOS INDENIZÁVEIS E PATRIMÔNIO LÍQUIDO SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL – 2002 ......................................................................................................... 78

TABELA 12. ENTRADAS E SAÍDAS DE OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS – BRASIL – JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 ....................................... 80

TABELA 13. REGISTRO DE OPERADORAS POR MODADLIDADE NO PERÍODO DE JUNHO 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL ................................. 81

TABELA 14. CANCELAMENTO DE REGISTRO DE OPERADORAS POR MODADLIDADE NO PERÍODO DE JUNHO 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL ..................................................................................................................... 81

TABELA 15. DISTRIBUIÇÃO DAS OPERADORAS INATIVADAS SEGUNDO GRANDES REGIÕES E ESTADOS DA FEDERAÇÃO – BRASIL – JUNHO DE 2003 ........................................................................................................ 83

TABELA 16. MOTIVO DE CANCELAMENTO DE REGISTRO DE OPERADORAS NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL ...................................................................................................................... 85

TABELA 17. NÚMERO DE VÍNCULOS DE MÉDICOS A PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE DE TERCEIROS OU PLANOS PRÓPRIOS SEGUNDO GRANDE SREGIÕES – BRASIL – 2002 ................................................................. 103

TABELA 18. COBERTURA DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE SEGUNDO FAIXA DE RENDA INFORMADA – BRASIL – 1998 ........................................... 107

TABELA 19. HOSPITAIS CADASTRADOS NO CNES QUE PRESTAM SERVIÇO AO SUS E AO SETOR DE SAUDE SUPLEMENTAR SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO – BRASIL – 2002 ................................................. 109

TABELA 20. REGIÃO DE ATUAÇÃO SEGUNDO MODALIDADE DAS OPERADORAS - BRASIL – JUNHO DE 2003 ....................................................... 114

Introdução ............................................................................................................................ 1

Capítulo 1 – Da capitalização à mercantilização da saúde no Brasil .................................. 51.1. Breve revisão da literatura ...................................................................................... 51.2. O setor saúde como atividade econômica e espaço de regulação pública .............. 9

1.2.1. Aspectos teóricos da formação e análise das indústrias ............................. 91.2.2. O papel do Estado na regulação da atividade econômica .......................... 15

1.3. Metodologia para análise setorial da indústria de planos de saúde ....................... 191.3.1. A ameaça de entrada de novas empresas ................................................... 241.3.2. O poder de barganha dos compradores ...................................................... 261.3.2. O poder de negociação dos fornecedores ................................................... 271.3.3. A ameaça de produtos substitutos .............................................................. 291.3.5. Concorrentes na indústria ........................................................................... 301.3.6. A política governamental ........................................................................... 311.3.7. Os dados para análise da concorrência na saúde suplementar ................... 31

Capítulo 2. Panorama recente do setor de saúde suplementar............................................. 332.1. A regulação da saúde suplementar no Brasil e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar ................................................................................................ 34

2.2. As dimensões setoriais: operadoras, beneficiários e os planos de saúde ............ 372.2.1. As operadoras de planos de saúde ............................................................ 38

Administradoras ....................................................................................... 42 Autogestão ............................................................................................... 42 Cooperativa médica .................................................................................. 44 Cooperativa odontológica ......................................................................... 46 Medicina de Grupo .................................................................................. 46 Filantropia ................................................................................................ 47 Odontologia de grupo ............................................................................... 50 Seguradoras................................................................................................ 50

2. 2.2. Os beneficiários dos planos privados de assistência à saúde .................... 54 Os beneficiários de planos de saúde e as modalidades de operadoras ...... 57 Os beneficiários e os tipos de planos de saúde ......................................... 60 Os beneficiários de planos anteriores e posteriores à Lei Nº 9656/98 ...... 60 Os beneficiários e as segmentações dos planos privados de saúde .......... 65 Os beneficiários e os tipos de contratação de planos de saúde ................. 67

2.3. O gerenciamento das ações de saúde pelas operadoras ....................................... 732.3.1. Modalidades de organização dos prestadores de serviços pelas operadoras ............................................................................................................. 73

2.3.2. Mecanismos financeiros de regulação da utilização de serviços ................ 742.4. As mudanças nas relações público-privadas ....................................................... 752.5. As dimensões econômico-financeiras das operadoras de planos de saúde ......... 76

Capítulo 3 - Análise estrutural da indústria de planos de saúde – as forças competitivas que atuam na concorrência .................................................................................................. 79

3.1. Entradas e saídas das operadoras no mercado de saúde suplementar ................. 793.2. O poder de barganha dos compradores ............................................................... 893.3. O poder de negociação dos fornecedores ............................................................ 993.4. A ameaça de produtos substitutos ....................................................................... 1063.5. Concorrentes na indústria .................................................................................... 112

Capítulo 4 - Conclusão......................................................................................................... 119REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 126

Introdução

O setor saúde no Brasil está passando por profundas transformações a

partir da institucionalização do acesso universal à saúde expresso na Constituição de

1988 e com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990. Os princípios de

universalidade da cobertura e redistributividade nos benefícios da Seguridade Social, na

qual se inserem as áreas de saúde, previdência e assistência social buscavam, naquele

instante de redemocratização do país, eliminar o que SANTOS (1998) conceituou de

cidadania regulada: “Cidadania cujas raízes encontram-se, não em um código de

valores políticos, mas em um sistema de estratificação ocupacional, e que, ademais, tal

sistema de estratificação é definido por norma legal”.

Entretanto, em relação à organização do sistema de saúde, a própria

Constituição Federal e a norma infraconstitucional posterior, que estruturou o SUS – a

Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8080/90), não criou dispositivos que regulamentassem o

setor de planos privados de assistência à saúde, dispondo apenas sobre o segmento de

serviços chamado de complementar, ou seja, aquele contratado pelos gestores do SUS.

Assim, o marco legal da saúde desconsiderou, como campo de ação do Poder Público,

uma realidade que já existia no Brasil desde os anos 50: o funcionamento de um

conjunto de empresas que ofereciam planos de assistência à saúde para trabalhadores de

empresas públicas ou privadas e que já demonstravam expansão no final da década de

80, com a extensão da oferta deste tipo de serviço para clientelas individuais. Diferencia-

se atualmente este setor privado, chamado de suplementar1, em que ocorre a compra de

planos de saúde pelas empresas ou indivíduos, do setor privado complementar que

cresceu no período de capitalização da medicina no Brasil, em que o investimento nos

serviços privados de assistência à saúde foi financiado diretamente pelo Estado através

1 Segundo BAHIA (2001:325), a partir da classificação utilizada pela área de seguros, entende-se por:a) Setor suplementar: quando há um serviço público de caráter obrigatório e é permitida a opção de pagar um seguro privado a despeito da manutenção da obrigatoriedade da contribuição para o seguro social.b) Setor complementar: supõe a existência e a limitação de cobertura do sistema público. O seguro privado complementa a cobertura de determinados serviços.

1

da Previdência Social, que ao mesmo tempo garantiu o seu custeio mediante a

contratação de seus serviços para o atendimento da clientela previdenciária.

A característica principal do mercado de saúde suplementar é a natureza

contratual entre atores e uma demanda em função da renda das famílias e da inserção no

mercado de trabalho. Esta complexa relação envolve a intermediação de terceiros –

contratos entre indivíduos e famílias/empresas com operadoras de planos de saúde, além de

programas suplementares de saúde de autogestão, patrocinados por empresas, públicas e

privadas; ambas recebendo o subsídio financeiro indireto da isenção fiscal de pessoas

físicas ou jurídicas que contratam estes planos.

A inovação no sentido de se constituir política pública que instituísse um

ambiente regulatório para esse mercado perpassa o período da década de 80 e só ao final

dos anos 90 vai ser finalmente aprovada a Lei nº 9.656 de junho de 1998 que regulamenta

os planos privados de assistência à saúde e em janeiro de 2000, aprova-se a Lei Nº 9.961

que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no âmbito do Ministério da

Saúde (MS), após intenso conflito entre esse e o Ministério da Fazenda sobre o locus da

regulação.

O marco regulatório da saúde suplementar, aprovado em junho de 1998,

entrou efetivamente em vigor a partir de janeiro de 1999, e até o momento, foram emitidas

várias resoluções, necessárias para viabilizar as exigências da legislação. As empresas que

antes se organizavam livremente para atuar no setor, submetendo-se apenas à legislação do

tipo societário escolhido, passam a ter que cumprir exigências específicas, desde registro de

funcionamento até a constituição de garantia, além de estarem sujeitas a processos de

intervenção e liquidação. Se antes podiam oferecer livremente os produtos e em que

condições de operação e preço, após a regulamentação o produto obrigatório está definido

em lei, a seleção de risco é proibida, assim como a exclusão indiscriminada de usuários

(MONTONE, 2003). Com esse novo ambiente institucional estabelecido, supõe-se que

estejam ocorrendo transformações na estrutura do setor privado de saúde dito suplementar,

cuja análise é importante para a compreensão e elaboração de políticas públicas na área de

2

saúde, uma vez que este setor é responsável por ofertar serviços para mais de 35 milhões de

brasileiros e movimenta por ano cerca de 23 bilhões de reais.

Neste sentido, considera-se relevante a realização de estudos e

investigação sobre a questão da assistência médica no país, a partir da perspectiva da

intervenção da esfera pública sobre a estruturação e a oferta dos serviços privados a

determinados segmentos populacionais. A produção acadêmica sobre a questão do mercado

de planos privados de assistência à saúde, como objeto da saúde coletiva, é relativamente

escassa, dado a pouca e só recente vinculação do mesmo ao setor, a inexistência de um

sistema de informação e/ou levantamento de dados confiáveis que permitam afirmações

mais conclusivas e balizadas empiricamente. As exigências do envio de informações

periódicas pelo setor regulado à ANS têm permitido que comecem a ser produzidos dados e

publicações, sistematizando as informações que até então eram veiculadas pelo próprio

setor regulado ou firmas de consultoria. Além disso, com a consolidação da Agência,

organiza-se um novo padrão de intervenção do Estado no setor privado, exigindo-se um

melhor entendimento de sua atuação.

Esta dissertação tem, como objetivo geral, a análise das mudanças

ocorridas no setor de saúde suplementar pós-regulamentação, abrangendo o período de

janeiro de 2000 a junho de 2003. Os objetivos específicos são: i) identificar as principais

medidas legais e administrativas que modelam o ambiente regulatório do setor de saúde

suplementar no Brasil e que condicionam a evolução da estrutura do setor de saúde

suplementar; ii) caracterizar o mercado de saúde suplementar no Brasil após a

regulamentação, analisando a distribuição das operadoras no Brasil, Grande Regiões e

Estados bem como sua distribuição por modalidades, tipos de planos e produtos ofertados,

e o perfil de beneficiários a que se destinam; iii) identificar o impacto da regulação nas

estratégias competitivas nos segmentos de operadoras de mercado de saúde suplementar,

indicando os principais resultados de reestruturação do setor.

O resultado dessas mudanças será analisado utilizando-se por referência

as cinco forças que atuam na concorrência do setor, descritas por Porter para a análise das

indústrias, uma vez que as empresas que ofertam planos privados de assistência à saúde

3

serão aqui consideradas integrantes do complexo industrial da saúde entendido como “um

conjuntos de indústrias que produzem bens de consumo e equipamentos especializados

para a área e um conjunto de organizações prestadoras de serviços em saúde que são as

consumidoras dos produtos manufaturados pelo primeiro grupo, caracterizando uma clara

relação de interdependência setoriaL”(GADELHA, 2002).

Esta dissertação está dividida em 4 capítulos: no Capítulo 1, será feita a

revisão da literatura sobre os fenômenos da capitalização e mercantilização da saúde no

Brasil e desenvolvido o marco teórico desta dissertação, que toma por base aspectos da

economia política para análise da formação e desenvolvimento das industrias. Ainda neste

capitulo, desenvolve-se a questão metodológica da análise das forças que atuam na

concorrência do mercado de saúde suplementar. No Capítulo 2, é apresentado o panorama

recente do setor de saúde suplementar, em termos de operadoras, beneficiários, os produtos

comercializados, os mecanismos gerenciais de regulação da oferta e as dimensões

econômico-financeiras do setor. No Capítulo 3, é feita a análise das cinco forças que atuam

na concorrência do mercado de saúde suplementar, explorando-se as informações sobre o

setor oriundas principalmente dos bancos de dados da ANS. Por último, no Capítulo 4, são

apresentadas as conclusões sobre os principais resultados encontrados e feitos comentários

a título de recomendações para a elaboração do desenvolvimento da política para o setor,

bem como de outros estudos que se fazem necessários.

4

Capítulo 1 – Da capitalização à mercantilização da saúde no Brasil

Entende-se por capitalização da medicina, o período em que o Estado

se situa no centro do processo, financiando e criando demanda por serviços, centralizando

as decisões e estratégias. Na mercantilização2, o setor privado vai se autonomizando no

financiamento, o Estado perde relativo controle do processo e tenta regulá-lo, firmar

contratos e fiscalizar a sua atuação. (BRAGA & BARROS SILVA, 2001). Nesta etapa,

multiplicam-se as empresas (sendo característica a entrada no mercado das empresas de

seguros-saúde, com base de acumulação própria) e o consumidor se encontra inserido

diretamente no mercado, sem a intermediação do serviço público.

1.1. Breve revisão da literatura

Pode-se dizer que o mercado de serviços privados de assistência à saúde

no Brasil tem sua origem e desenvolvimento interrelacionado com a definição das políticas

públicas de saúde, principalmente no que tange ao financiamento direto (no caso dos

convênios-empresa do extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência

Social - INAMPS) ou indireto (mediante o mecanismo de renúncia fiscal).

Os trabalhos de DONNANGELO (1975) e CORDEIRO (1984)

constituem-se referências fundadoras sobre o surgimento do empresariamento e

capitalização da saúde como objeto de análise da saúde coletiva. Nesses trabalhos, os

autores analisam os tipos de acesso do consumidor aos serviços de saúde e a situação de

trabalho do produtor de serviços com o surgimento dos novos arranjos da prática médica.

Nas suas abordagens, a tendência à concentração dos meios de produção em empresas

médicas resulta da perda progressiva de propriedade e controle dos médicos de seu meio de

trabalho. Os eventos político-institucionais, planos e normas de saúde daí resultantes são

relacionados aos interesses e participação ou exclusão de classes e frações de classe no

aparelho de Estado.

2 Entendida como um processo em que a atenção médica passa a ser uma mercadoria, submetida às regras de produção, financiamento e distribuição capitalista (BRAGA & SILVA, 2001)

5

DONNANGELO (1975) analisa a mudança das práticas médicas e do seu

processo de trabalho trazida pelos avanços tecnológicos na medicina, passando de uma

atuação liberal à dependência de organizações mais complexas e variadas, vinculadas às

mudanças político-institucionais da organização da assistência médico-previdenciária no

Brasil, a partir da década de 30. As origens e modalidade de atuação do Estado no setor da

assistência médica – decorrente da dinâmica das relações de classe em áreas urbano-

industriais – constituem o ângulo básico de sua análise. Para a autora, a ampliação dos

gastos com assistência médica foi a manifestação de lutas e reivindicações da população

previdenciária para a preservação de direitos conquistados ou pela equiparação de

benefícios entre os diversos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), adotando-se

como alternativa a estas demandas políticas, a prioridade da prestação de cuidados médicos

através de serviços contratados e/ou credenciados.

CORDEIRO (1984) relaciona a emergência do complexo médico-

empresarial à unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP), em 1967 com a

criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que possibilitou novos canais

de acesso ao seu núcleo decisório a segmentos da burocracia previdenciária e de setores

médico-empresariais, conformando no setor saúde os chamados “anéis burocráticos”3 e a

renúncia do Estado da função de produtor direto desses serviços. O complexo médico-

empresarial, segundo o autor, se dá em conseqüência do processo de subordinação das

relações de prestação de cuidados à saúde às relações capitalistas de produção,

concretizadas na ampliação do número de hospitais privados, mudança do caráter

filantrópico de instituições civis para lucrativo e constituição de grupos médicos de base

empresarial sólida, organizados nas medicinas de grupo. O surgimento e desenvolvimento

das cooperativas médicas dão-se inicialmente como oposição à comercialização da

medicina e posteriormente aderem aos convênios-empresa,4 integrando-se ao complexo

3 Expressão cunhada por CARDOSO (1975), no seu livro Autoritarismo e Democratização, para analisar a estrutura política de apoio ao desenvolvimento capitalista-dependente, típico do regime instalado no país com o golpe militar de 1964, referindo-se aos vínculos instituídos entre a burocracia do Estado autoritário e o empresariado, ou seja, a administração do bem público se fazia segundo interesses localizados, incrustados na estrutura do Estado. 4 O convênio-empresa entre o Instituto de Previdência dos Industriários (IAPI) com a Volkswagen, em maio de 1964, foi o primeiro a ser homologado pela Previdência Social, generalizando-se depois para outras

6

médico-empresarial5. Identifica ainda que, com a crise fiscal do sistema previdenciário, nos

anos 70, surgiram empresas médicas de pré-pagamento de origem transnacional, vinculadas

a companhias de seguro-saúde privadas. Em relação à concentração dessas empresas,

identificava um grande grau de dispersão em pequenos e médios hospitais, clínicas e

empresas de pré-pagamento. Como hipótese apontava que a penetração do capital

financeiro e empresas médicas internacionais poderia levar a uma progressiva concentração

desse complexo (CORDEIRO, 1984:104).

BAHIA (1999), em sua tese de doutoramento, faz uma profunda e ampla

revisão dos trabalhos na área de saúde coletiva que tiveram por objeto a privatização dos

serviços nos anos 70 e 80. Além dos trabalhos já citados anteriormente, são analisados

outros, identificando-se relações de causalidade distintas para explicar a privatização dos

serviços de saúde:

a) os trabalhos de Medici (1989) e Faveret e Oliveira(1990) relacionam

o crescimento do mercado privado de assistência à saúde à baixa

qualidade dos serviços públicos advinda com a universalização do

direito à saúde e concomitante redução dos gastos públicos em saúde

e a introdução de mecanismos de racionamento nos serviços

assistenciais, bem como os incentivos governamentais aos planos

privados de pessoas físicas e jurídicas mediante o mecanismo de

renúncia fiscal ;

b) por outro lado, os trabalhos de Giffoni (1981), Mendes (1993) e Costa

(1996) relacionam o desenvolvimento do complexo empresarial da

saúde aos estágios no desenvolvimento do capitalismo no Brasil,

caracterizando os anos 80 pela ruptura das alianças que sustentaram o

Estado desenvolvimentista pregresso e a crise da estrutura

corporativista de representação, estabelecendo-se um novo modelo de

empresas com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social em 1967.5 Anteriormente, em 1980, CORDEIRO, em uma crítica aos modelos teóricos de análise do consumo de saúde baseado em “visões idealizadas dos determinantes das necessidades de saúde”, propõe uma alternativa que incida sobre a análise da constituição de um complexo médico-industrial no país como determinante fundamental das práticas de consumo, tendo por objeto o consumo de medicamentos.

7

relação entre Estado e sociedade civil com menor intervenção desse

no processo de negociação e implementação das políticas sociais.

Além disso, o sistema público e o de saúde suplementar se sobrepõem em

maior ou menor grau desde a década de 1940, com os empregados do mercado formal de

trabalho sendo os primeiros a ter planos de saúde6, apesar de terem acesso diferenciado ao

setor público mediante seus Institutos de Aposentadoria e Pensões específicos (GAMA,

2003).

Em 1979, os convênios-empresa intermediados pela Previdência Social

são extintos e nos anos 80, com a redemocratização do país, instaura-se uma nova etapa de

reformas no setor saúde, mediante os convênios entre o Ministério da Previdência Social e

as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde para a criação dos Sistemas Unificados e

Descentralizados de Saúde (SUDS), política esta que se consolida na Constituição de 1988

com a criação do SUS, nos anos 90.

As mudanças macroeconômicas do país nos anos 90, com a criação do

Plano Real, trouxeram um aumento da demanda para o setor de planos privados de saúde

de clientelas de pequenas empresas e grupos familiares de menor renda. Por outro lado, as

mudanças no mercado de trabalho com a informalidade e o desemprego crescentes atuaram

em forma contrária à possibilidade de expansão do mercado.

Ainda citando BAHIA (2001), pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE), em 1998, mostrou que cerca de 16% das pessoas

entrevistadas deixaram de dispor deste tipo de serviço, sendo as principais causas referidas

a saída da empresa e o aumento dos preços dos planos.

6 A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) foi criada em 1944 com o objetivo de ressarcir despesas de saúde e atender aos funcionários nas diversas agências abertas no processo de expansão do Banco pelo interior do país.

8

1.2. O setor saúde como atividade econômica e espaço de regulação pública

Para fins desta dissertação, considera-se o setor de saúde como uma

área dinâmica da atividade econômica do país e que lida com um bem público – a saúde -,

independente de sua provisão ser feita de forma privada. Para isso, será adotada uma base

teórica que considere, simultaneamente, o setor saúde tanto como “espaço importante de

inovação e de acumulação de capital, gerando oportunidades de investimento, renda e

emprego - ou seja, constitui um /ocus essencial de desenvolvimento econômico - como área

que requer uma forte presença do Estado e da sociedade para compensar as forças de

geração de assimetrias e de desigualdades associadas à operação de estratégias empresariais

e de mercado” (GADELHA, 2003). Nesta linha de argumentação, é procedido um recorte

analítico que considere a assistência à saúde mediante os planos privados ofertados pelo

setor de saúde suplementar como parte de um complexo industrial, ou seja, um conjunto

interligado de produção de bens e serviços de saúde que se movem no contexto capitalista.

Coerente com essas premissas, o mercado e o Estado surgem não

como pólos opostos, mas como dimensões, que possuindo lógicas distintas, interagem em

um mesmo contexto sócio-institucional, sendo sua evolução interdependente (GADELHA,

2002).

Entretanto, para uma melhor compreensão de como aqui está se

abordando o complexo industrial da saúde, e especificamente o setor privado de planos de

assistência à saúde, é necessário anteriormente buscar nas bases teóricas da economia

política os fundamentos que justifiquem este tipo de relação entre o mercado, as

instituições públicas e privadas e da sociedade civil e o papel das inovações na dinâmica

evolutiva do capitalismo.

1.2.1. Aspectos teóricos da formação e análise das indústrias

O comportamento empresarial tem sido reconhecido como elemento

central em estimular a inovação industrial, definida como um processo de identificar,

desenvolver, introduzir e comercializar um novo produto ou serviço (SALTMAN, 2001).

No início do século XX, o economista austríaco Schumpeter identificou o papel do

9

empresariamento como fundamental para os grandes ciclos de negócios, ligados às novas

tecnologias e novas indústrias que se organizam a partir desses ciclos. Contrariamente a

visão estática do pensamento econômico clássico, que analisa o mercado como espaço da

concorrência perfeita em que existe a soberania do consumidor, o produtor não tem poder

de fixar preços, existe homegeneidade de produtos e as empresas entram e saem livremente

do mercado, Schumpeter vai afirmar que o capitalismo é um processo evolutivo, no qual a

estrutura econômica, “a partir de dentro, incessantemente destrói a velha, incessantemente

criando uma nova”. Esses grandes ciclos econômicos vão se dar a partir das ondas de

inovações baseadas nas inovações tecnológicas, as quais ao ficarem obsoletas são

substituídas por outras, gerando novas ondas tecnológicas e com isso destruindo as velhas

estruturas e criando novas: “Esse processo de Destruição Criativa é o fato essencial no

capitalismo” (SCHUMPETER, 1943).

Anteriormente, MARX (1847) no Manifesto do Partido Comunista, ao

analisar a evolução da burguesia moderna como classe, já identificava que o capitalismo

está constantemente revolucionando as estruturas econômicas e sociais, contrariamente a

idéia de que a economia é a ciência que estuda a escassez e a alocação de recursos:

“A burguesia só pode existir com a condição de revolucionar incessantemente os

instrumentos de produção, por conseguinte, as relações de produção e, com isso,

todas as relações sociais.Essa subversão contínua da produção, esse abalo

constante de todo sistema social, essa agitação permanente e essa falta de

segurança distinguem a época burguesa de todas as precedentes. Dissolvem-se

todas as relações sociais antigas e cristalizadas, com seu cortejo de concepções e

idéias secularmente veneradas; as relações que as substituem tornam-se

antiquadas antes de se ossificar. Tudo que era sólido e estável se esfuma, tudo que

era sagrado é profanado, e os homens são obrigados a encarar com serenidade

suas condições de existência e suas relações recíprocas “.

Assim, a propensão do capitalismo não é, como afirma a teoria

clássica da economia, ao equilíbrio do mercado no sentido da interação entre grupos de

consumidores soberanos e racionais e produtores, que com seu desejo de consumir e sua

10

capacidade de produzir, respectivamente, geram demanda e oferta de mercadorias, cujos

preços vão se equilibrar pela livre concorrência no mercado. Ainda como afirma

Schumpeter, o problema crucial para a economia não deve ser “como o capitalismo

administra as estruturas existentes, o relevante é saber como ele as cria e destrói” Nessa

linha de pensamento, a variável preço deixa de ter um uma posição dominante na economia

e a concorrência passa a ser determinada pelo progresso técnico incorporado pelas

empresas, através de novas mercadorias, novas fontes de oferta, novos tipos de

organização; concorrência esta que “comanda uma vantagem decisiva de custo ou

qualidade e que atinge não as fímbrias dos lucros e das produções das firmas existentes,

mas suas fundações e suas próprias vidas” (SCHUMPETER, op cit).

A análise schumpeteriana, no entanto, incorpora o progresso técnico num

nível muito elevado de generalidade, relativo aos momentos de surtos inovativos geradores

de revoluções abruptas de todo sistema econômico, ou seja, tecnologias que pela magnitude

do seu impacto setorial, apresentam potencial de transformação da estrutura industrial em

seu conjunto (GADELHA, 1990).

A vertente microconômica do pensamento schumpeteriano procura

analisar a transformação e evolução tecnológica a partir das características intrínsecas às

tecnologias e aos setores econômicos específicos e empresas, em que são desenvolvidas

e/ou utilizadas. Ao contrário do que advoga a microeconomia clássica de que há uma

tendência à homogeneidade tecnológica e econômica entre as empresas, no mesmo espaço

econômico convivem empresas com experiências econômicas e tecnológicas distintas. Seu

passado técnico, econômico e comportamental constituem a base sobre a qual se

consolidará o seu desenvolvimento tecnológico futuro. Na análise evolucionista e estrutural

neo-schumpeteriana, adquire especial importância o conceito de assimetria: um tipo de

diversidade que se caracteriza não só pela variedade tecnológica, econômica e

comportamental da empresa, mas também por um diferencial, hierarquizável, de

performance econômica e tecnológica entre as unidades participantes de um setor da

economia. Segundo esta escola de pensamento, o sistema econômico apresenta uma

tendência à formação de assimetrias irreversíveis – e, portanto endógenas ao sistema – que

11

levam as empresas a apresentarem diferenças econômicas e técnicas relacionadas ao

potencial inovativo, margens e taxas de lucro, parcela de mercado, potencial de

crescimento e de sucesso tecnológico. Havendo diversidade empresarial e tecnológica, a

intensidade das assimetrias, bem como de sua evolução, será positivamente relacionada

com o grau de oportunidade, de cumulatividade e apropriabilidade tecnológica7, permitindo

estabelecer uma hierarquização entre empresas e setores.

Em setores com elevado grau de assimetria, a conformação das estruturas

do mercado apresenta tendência a que apenas um pequeno número de empresas seja capaz

de competir e a difusão das inovações se faz por um processo de seleção dessas empresas e

consequentemente paradigmas e trajetórias tecnológicas também serão selecionadas. Nos

setores com um menor nível de assimetria, ou seja, setores com relativa homogeneidade

econômica e tecnológica entre as empresas, pequena oportunidade, baixa cumulatividade –

situações mais próximas ao mercado perfeito da teoria clássica da economia – a difusão das

inovações se dá por adesão aos participantes do mercado, uma vez que não haveria maiores

bloqueios de natureza técnica e econômica ao acesso, absorção e desenvolvimento de

tecnologias.

A caracterização de setores industriais comporta um certo grau de arbitrariedade

na medida em que as firmas se correlacionam e utilizam insumos e tecnologias oriundas de

várias fontes ou o resultado da sua produção se dirige a diversos setores. Para fins dessa

dissertação será usada a caracterização dos setores da indústria, desenvolvida por Pavitt e

incorporada por GADELHA (1990) na sua dissertação de mestrado, que toma por base os

processos de mudança tecnológica e difusão das inovações. Distinguem-se quatro tipos

básicos de setores, segundo as características das trajetórias tecnológicas das firmas ou 7- Cumulatividade: melhoria na performance das variáveis técnicas e econômicas definidas pelo paradigma como relevantes. As empresas ou países com elevada cumulatividade tenderão a obter crescentes vantagens técnicas e econômicas frente aos seus concorrentes menos capacitados em grups correlatos de tecnologias.- Oportunidade tecnológica: potencial inovativo associado a cada paradigma tecnológico. Quanto maior a inovatividade de um paradigma, mais difícil será alcançar os agentes que saíram à frente.- Apropriabilidade: a possibilidade de apropriação privada dos resultados, refletida no grau de rentabilidade trazida pela inovação, vai definir o grau de comprometimento empresarial com um novo paradigma tecnológico.Além da natureza do paradigma tecnológico, estas perspectivas dependerão também das características específicas das distintas estruturas das firmas, incluindo os aspectos institucionais vigentes. Por exemplo, no caso dos medicamentos, a regulamentação pela lei de patentes.

12

empresas: setores dominados por fornecedores, setores intensivos em escala, setores

baseados em fornecedores especializados e os setores baseados na ciência:

a) Setores dominados por fornecedores: Neste, encontram-se os setores da

agricultura, habitação, serviços privados (incluídos os de saúde) e indústrias

tradicionais – têxtil, calçados, entre outros. A característica básica destes setores

é a exogeneidade do progresso tecnológico. As inovações utilizadas são

produzidas quase em sua totalidade por outros setores, fornecedores de

máquinas, equipamentos e matérias-primas. As oportunidades tecnológicas são

determinadas pela evolução tecnológica ocorrida nos setores fornecedores. Isso

implica baixo grau de apropriabilidade pelas firmas que são geralmente de porte

pequeno ou médio. As fontes de vantagens competitivas vão se dar pelos

esforços de redução de custos da produção de bens e serviços e nas estratégias de

design e marketing.

b) Setores intensivos em escala: São sistemas complexos, geralmente compostos

por grandes empresas, como a indústrias de automóveis, bens de consumos

duráveis, entre outras. Apresentam elevadas economias de escala, produzem

parte das tecnologias envolvidas na produção, embora também utilizem

inovações produzidas por fornecedores baseados na ciência e de fornecedores

especializados. As oportunidades tecnológicas são, portanto, determinadas de

forma endógena e exógena ao setor. A trajetória tecnológica se dá tanto pela

busca na redução de custos quanto na elaboração de projetos de novos produtos.

Possui alta apropriabilidade por meio de desenho e segredo industrial.

c) Setores baseados em fornecedores especializados: São setores formados por

pequenas e médias empresas, voltadas a suprir máquinas equipamentos às

empresas intensivas em escala (engenharia mecânica, equipamentos médico-

hospitalares, empresas de tecnologia). Sua atividade tecnológicas dirigem-se

para o projeto e desenvolvimento de produtos (bens de capital), utilizados pelas

firmas consumidoras. Em razão da dependência econômica e tecnológica que

mantêm com os usuários, a apropriabilidade tecnológica é baixa e a trajetória

tecnológica busca a melhoria na performance dos produtos, concentrando-se

13

pouco nos aspectos de preços e custos. A difusão das inovações se faz

influenciada pelas firmas consumidoras de seus produtos.

d) Setores baseados na ciência: A principal característica desse setor é a forte

vinculação entre os avanços tecnológicos obtidos pelas firmas inovadoras e os

avanços prévios no campo científico. Essas firmas inovam mediante esforços

intensivos em pesquisa e desenvolvimento, geralmente organizados em

departamentos específicos para este fim. As trajetórias tecnológicas das firmas

líderes são de elevadas oportunidades tecnológicas, cumulatividade e

apropriabilidade, pelo patenteamento de produtos e processos, segredo industrial

obtidos em áreas científicas e tecnológicas estratégicas. Essas características vão

conferir grandes assimetrias entre as firmas, com tendência das firmas

inovadoras serem de grande porte, oligopólicas, ocasionando barreiras à entrada

e à mobilidade pelos elevados gastos necessários em pesquisa e

desenvolvimento. A trajetória tecnológica dessas firmas, em decorrência da

capacidade inovativa e das características heterogêneas dos requerimentos dos

consumidores, tanto podem se dirigir para projetos de produtos quanto para

redução de custos. Dada as elevadas assimetrias presentes neste setor, o processo

de difusão de inovações se dá por seleção das firmas mais competitivas, nos

moldes da concorrência schumpeteriana de eliminação ou “encolhimento” de

firmas tecnologicamente defasadas. Neste setor encontram-se as indústrias

eletro-eletrônicas, químicas e farmacêuticas.

O complexo industrial da saúde convive com dinâmicas de inovação

distintas. Por um lado temos um complexo de indústrias como a farmacêutica, de

imunobiológicos e reagentes para diagnóstico, equipamentos e de hemoderivados (cada

uma dessas com suas trajetórias tecnológicas próprias) e, por outro lado o setor da provisão

de serviços de saúde que recebe o impacto da demanda oriunda da difusão das inovações

desses setores e por sua vez, confere organicidade a essa oferta, crescimento, retração ou o

direcionamento das suas atividades8.

8 A política de universalização do tratamento de portadores do vírus HIV ou pacientes com AIDS, a ampliação do Programa de Imunizações e o programa de medicamentos genéricos, por exemplo, impactaram a indústria farmacêutica e de reagentes no sentido de novas formas de produção e de comercialização.

14

Dessa forma o progresso técnico vai ser determinante nas possibilidades

do tipo de oferta da assistência médica num ambiente onde se conflitam interesses distintos

da população, dos profissionais de saúde, das indústrias e dos serviços de saúde,

compartilhando ambientes regulatórios, de políticas sociais e econômicas, em que a

estruturação dos sistemas de saúde no âmbito dos Estados Nacionais joga um papel

decisivo: “O Estado constitui-se, assim, uma instância determinante da dinâmica

industrial do complexo pelo elevado poder de compra de bens e serviços, pelo poder de

indução e pelas atividades regulatórias que desempenha, numa forte interação com a

sociedade civil organizada” (GADELHA, 2002).

1.2.2. O papel do Estado na regulação da atividade econômica

O termo regulação não é unívoco, comportando diversas abordagens

teóricas, com implicações concretas na organização dos Estados e na sua relação com a

sociedade e o mercado. Para as ciências sociais nos Estados Unidos, regulação é um tipo

distinto de fazer política, enquanto que para a Europa há uma tendência de identificar a

regulação em um campo mais amplo que envolve o direito, a economia e a ciência política

(MAJONE, 1992). Estas diferenças refletem distintas abordagens em termos ideológicos e

institucionais do controle político do mercado. A longa tradição de regulação nos Estados

Unidos – desde a Lei Interestadual do Comércio de 1887, regulando as estradas de ferro e

criando uma comissão regulatória – representa uma crença que o mercado funciona

adequadamente sob circunstâncias normais e deve ser objeto de intervenção apenas nos

casos de “falhas de mercado”: nas situações de monopólio, externalidades negativas ou de

assimetria de informações. O modelo institucional elegido não foi de uma burocracia

generalista e sim de agências especializadas, capazes de coletar informações, elaborar

regulamentos e fortalecer o mercado.

Para a Europa, entretanto, as situações de “falha de mercado” levaram a

uma nacionalização, reorganização industrial e planejamento ou outras formas de

intervenção do Estado na economia. Além disso, os instrumentos regulatórios de

15

intervenção eram de responsabilidade dos próprios ministérios ou comitês interministeriais

e não de agências regulatórias.

As estruturas tradicionais de regulação em ambos os casos estão sob forte

pressão das profundas transformações das forças econômicas, ideológicas e tecnológicas

dos dias atuais, no sentido de uma maior desregulação e liberação das forças de mercado,

com o objetivo de aumentar a competitividade. O debate acadêmico em torno do papel dos

governos e sua intervenção na economia persiste. Para os intelectuais que representam o

pensamento do influente Departamento de Economia da Escola de Chicago deve haver

sempre uma preferência pelo setor privado em oposição ao setor público. Para estes, a

reforma do setor público deve estar centrada na desregulação e privatização das empresas

públicas. Entretanto, como diversos autores apontam, essa “desregulação” não representa o

fim de toda a regulação, mas uma alteração na modelagem de como a mesma é praticada: a

privatização de monopólios estatais como no caso da telefonia na Inglaterra passa a um

modelo de regulação de preços; permanecem as regras de segurança nas linhas aéreas nos

Estados Unidos sob controle governamental, entre outros exemplos. Em outras palavras,

quando um setor é desregulado, outras formas de regulação tornam-se necessárias

(MAJONE, 1994).

Uma outra abordagem da reforma do setor público foi trazida ao debate

pelos teóricos da nova gerência pública. OSBORNE & GAEBLER (1993) vêem o setor

público não como um sistema de regras imparciais para atingir os objetivos de eqüidade e

cumprimento das leis. Enfatizam que a gerência pública deve pautar-se por metas e busca

de objetivos. Com isso trazem-se à tona diversas expressões relacionadas à administração

pública: governo catalizador, governo orientado a resultados, satisfação do consumidor e

não das burocracias, prevenir mais do que curar, governo descentralizado com ênfase na

participação e trabalho em equipe ao invés de uma administração hierárquica, etc.

Segundo LANE (1992), o que há de novo na abordagem de Osborne e

Gaebler é o papel que é dado às forças de mercado. Ao invés de reduzir o governo para

aumentar o setor privado, como preconiza a Escola de Chicago, a idéia é empregar os

16

mecanismos de mercado dentro do próprio governo, ou seja, a mercantilização interna do

setor público. Para este autor, as reformas do setor público os anos 90 em países de

economia avançada e democracia constitucional seguiram duas distintas direções. A

primeira diz respeito à busca pela eficiência levada adiante com as idéias de desregulação-

privatização-mercantilização (DPM) no sentido que a oferta de serviços públicos deva ser

percebida pelos contribuintes em quantidade e qualidade proporcional aos impostos pagos.

A segunda transcende a abordagem DPM e atende a busca por uma maior prestação de

contas ao público e a promoção da justiça individual ou grupal na forma de maior

eqüidade, pondo em relevo a questão dos direitos humanos, o direito de minorias e a

transparência nas regras. Acrescenta que estas demandas se dirigiram não só ao setor

público, mas incluíram também reformas no setor privado. A amplitude das reformas

variou entre os países de acordo com a maior ênfase na direção em que foi dada às

reformas: eficiência ou justiça.

Numa linha de argumentação semelhante a Lane, CHINITZ (2001)

ressalta que governos podem decidir regular por razões políticas em áreas da atividade

social ou econômica não necessariamente pela lógica das falhas de mercado. Algumas

sociedades, por razões históricas, antropológicas ou de organização interna podem preferir

uma forma de organização dos vários campos de interação social mais centralizada ou

hierarquizada. Além disso, os governos muitas vezes precisam intervir na provisão de uma

rede de proteção para os indivíduos de baixa renda ou para assegurar que todos tenham

uma oportunidade justa no mercado. Assim, política e poder, no que se refere ao bem estar

público, afetam a regulação tanto quanto as questões econômicas.

WILLIAMSON (1985) propôs uma abordagem institucional para o

entendimento das atividades econômicas. No seu modelo, mercado ou hierarquia (como um

governo) atua baseado no custo relativo com os quais as transações relevantes ocorrem. A

escolha de como organizar uma dada atividade depende de como os diferentes modos de

organização diminuem os custos de transação. Se uma transação está sujeita a alto nível de

incerteza, conduta oportunista e racionalidade limitada dos agentes, haverá dificuldades

para se estabelecer uma relação de contrato exclusivamente pelo mercado. Nesta

17

abordagem, a regulação não é simplesmente uma alternativa ao mercado, mas uma

ferramenta para melhorar a maneira pela qual as diferentes estruturas institucionais

permitem aos participantes completarem as transações nas quais estão envolvidos.

Em resumo, a abordagem clássica na economia (como exemplo, os

pensadores representantes da Escola de Chicago) vê o papel do Estado como um agente

exógeno e dotado de racionalidade e autonomia para intervir nas ocasiões em que forem

verificadas “falhas de mercado” o que levaria, paradoxalmente, a uma menor diferenciação

entre as empresas, tendo como conseqüência uma menor diversidade de produtos e

mercados, ou seja contraditório com a própria lógica do capitalismo, demonstrado

empiricamente pela trajetória histórica de desenvolvimento dos países de economia

industrial avançada e pelo fenômeno da globalização. Mesmo os teóricos menos ortodoxos

e críticos à Escola de Chicago não se desprendem da idéia da exogeneidade da ação do

Estado, não fugindo integralmente da concepção do comportamento utilitarista dos agentes

(consumidores, empresas ou burocracias), dotados de racionalidade ilimitada capazes

portanto de otimizar seus objetivos deterministicamente. Esta concepção, no entanto,

introduz uma modernidade na relação entre o Estado e os cidadãos ao incorporar as idéias

democráticas da necessária prestação de contas das ações governamentais à sociedade

(accountability) e o uso adequado e eficiente dos recursos públicos (responsiviness).

A concepção de Williamson da racionalidade limitada dos agentes se

apresenta mais apropriada da abordagem que aqui se pretende dar ao papel do Estado e dos

mercados no desenvolvimento capitalista. Considerando-se a natureza de interdependência

entre o Estado e o mercado, o processo de desenvolvimento incorpora a idéia de rotinas

como base das normas comportamentais. A empresa privada, com suas capacitações,

rotinas e estratégias e o mercado, envolvendo distintos padrões de interação e de

competição, são passíveis da influência do Estado pela política de inovação, delimitando

um ambiente construído histórico e socialmente, que determinará em última instância a

seleção e a variedade de empresas (GADELHA, 2002).

18

O Estado, nestas circunstâncias, é uma instituição privilegiada como

instância de poder nacional, com capacidade de arbitragem e intermediação nas relações de

interdependência entre os diversos agentes. Sua ação decorre, portanto, não da necessidade

de corrigir falhas de mercado, e sim de seu poder político de intermediação, capaz de

condicionar as estratégias privadas e o próprio desenvolvimento do mercado, a partir dos

interesses hegemônicos vigentes. Ambos, Estado e empresas, estão submetidas a limitações

cognitivas no seu processo de aprendizado e de intervenção na realidade, com impacto nas

suas decisões. Em outros termos, tanto o Estado (com sua burocracia e organizações) como

as empresas são condicionadas pela estrutura econômica e tecnológica das economias

nacionais e por suas trajetórias históricas, que vão delimitar suas ações do ponto de vista

político e operacional.

Entretanto, um elemento fundamental dos mecanismos de seleção

diferencia o Estado democrático da empresa. Nas empresas, os mecanismos de seleção são

mais rápidos uma vez que o próprio mercado econômico vai selecionar as estratégias

vencedoras, constituindo-se o lucro (ou seu aumento) como o prêmio. Para o Estado,

entretanto, os mecanismos seletivos são indiretos e complexos, operando-se através das

disputas político-eleitorais que penalizam ou premiam as decisões dos governos. Além

disso, há uma longa distância entre as decisões de governo e a máquina administrativa, que

também possui sua historicidade e racionalidade própria (e também limitada), fazendo com

que o mecanismo seletivo se torne tênue e difuso, podendo propiciar em várias situações a

perpetuação de políticas públicas ineficientes. ‘Em última instância, a complexidade

histórica e institucional da realidade constitui em objeto sobre o qual a teoria deve se

debruçar, fornecendo caminhos alternativos de ação que dependem das características

estruturais, institucionais e estratégicas (visões de futuro dos agentes públicos e privados)

presentes nos sistemas nacionais” (GADELHA 2002).

1.3. Metodologia para análise setorial da indústria de planos de saúde

Para a análise da estrutura econômica setorial será utilizado um enfoque

que a contemple de forma dinâmica, ou seja, as empresas de planos de saúde serão

19

consideradas em um ambiente em constante transformação, pela própria atuação destas e

por suas estratégias competitivas. Este tipo de abordagem que valoriza o comportamento

das empresas foi desenvolvido por Porter (1986) para analisar a vantagem competitiva de

empresas nas indústrias globais, ressaltando que os princípios básicos das estratégias

competitivas são os mesmos tanto para o mercado interno como para a análise da

competição internacional.

O esquema operacional introduzido por Porter para analisar a estrutura foi

desenvolvido com o objetivo de que as empresas identifiquem as forças que atuam na

concorrência, de modo a encontrar uma posição favorável em que possam se defender

contra essas forças ou influenciá-las em seu favor. O conhecimento destas fontes permite

reconhecer os pontos fracos e fortes de uma companhia, esclarecer as áreas em que são

necessárias mudanças estratégicas e identificar as oportunidades de aumento dos lucros ou

ameaças à rentabilidade. A idéia central que permeia esse esquema é de tentar explicar

porque alguns países conseguem vantagem competitiva em determinadas indústrias e as

implicações disso para a estratégia das empresas e para as economias nacionais. Muito

embora o objetivo principal desse autor tenha sido fornecer às empresas uma nova teoria

para conhecer de que maneira podem fixar as estratégias para se tornarem competidoras

mais eficientes, ele considera “um bom teste para nova teoria é que ela tenha sentido tanto

para administradores como para elaboradores de políticas e economistas” (PORTER:

1993, 24).

O conceito de indústria utilizado nesta dissertação é o de um grupo de

empresas que produzem mercadorias ou serviços e competem entre si. A delimitação do

setor de saúde suplementar, conforme descrito no item 1.2.1., é de um setor baseado em

fornecedores, portanto, suas inovações são de origem exógena ao setor e suas estratégias

competitivas de adaptação evolutiva ao ambiente vão ser de cunho gerencial e de

marketing.

As empresas através das estratégias competitivas buscam definir e

estabelecer uma abordagem para a competição que seja ao mesmo tempo lucrativa e

sustentável. Duas preocupações centrais sublinham a escolha da estratégia competitiva:

20

1 – a estrutura da indústria: as indústrias diferem na natureza da

competição e no grau de oportunidade de lucratividade continuada.

2 – a posição dentro da indústria: dentro de uma mesma indústria,

existem empresas mais lucrativas que outras.

Tanto a estrutura da indústria como a posição da empresa é dinâmica e

refletem uma batalha interminável entre competidores. A atração da indústria, representada

pela sua lucratividade média, e a posição competitiva são ambas condicionadas pela

atuação das empresas. Elas não só reagem ao ambiente como também atuam ativamente

para influenciá-lo a seu favor.

O posicionamento da firma na indústria se relaciona com a busca da

vantagem competitiva. Há dois tipos básicos de vantagem:

a) menor custo: capacidade de uma empresa projetar, produzir e comercializar um produto

comparável com mais eficiência do que seus competidores. O enfoque neste tipo de

vantagem, portanto, será dado no preço de comercialização.

b) diferenciação: capacidade de proporcionar ao comprador um valor excepcional e

superior, em termos de qualidade do produto, características especiais ou serviços mais

eficientes.

A vantagem competitiva de qualquer dos dois tipos se traduz em

produtividade superior aos concorrentes. A empresa de baixo custo produz usando menos

insumos que os competidores. A firma diferenciada obtém rendimentos superiores, por

unidade, aos concorrentes.

Outra variável importante no posicionamento é o âmbito competitivo ou a

extensão do alvo da empresa dentro da indústria. Uma empresa deve escolher a gama de

variedades de produtos que fabricará, os canais de distribuição que empregará, os tipos de

compradores que atenderá, as áreas geográficas nas quais venderá e a variedade de

indústrias correlatas nas quais também competirá. Isto porque as indústrias são

segmentadas e as necessidades dos compradores são diversas. As fontes de vantagem

competitiva, portanto, são diversificadas entre os segmentos embora façam parte de uma

21

mesma indústria. A escolha mais básica é a que se faz entre um âmbito amplo e a

focalização num segmento específico.

De uma maneira esquemática, a combinação destas duas estratégias

genéricas (vantagem competitiva e âmbito competitivo) pode ser representada pela Figura

1.

FIGURA 1. ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE ATUAÇÃO DAS EMPRESAS

VANTAGEM COMPETITIVA

MENOR CUSTO DIFERENCIAÇÃO

Liderança

de custosDiferenciação

Enfoque

nos custos

Diferenciação

focalizada

Fonte: Porter, 1993

Segundo Porter (1986), em qualquer indústria, a natureza da competição está

materializada em cinco forças competitivas (Figura 2) :

1 - a ameaça de novas empresas

2 - a ameaça de novos produtos ou serviços

3 - o poder de barganha dos fornecedores

4 - o poder de barganha dos compradores

5 - a rivalidade entre os competidores existentes

22

ÂMBITO COMPETITIVO DE UMA EMPRESA DENTRO DE UMA INDÚSTRIA

ALVO AMPLO

ALVO LIMITADO

FIGURA 2. FORÇAS QUE DIRIGEM A CONCORRÊNCIA NA INDÚSTRIA

O poder de cada uma das forças competitivas é função da estrutura da

indústria ou das características técnicas e econômicas a ela subjacentes. Em última

instância, as cinco forças competitivas vão determinar a lucratividade da indústria porque

fixam o preço que podem cobrar, os custos que têm de suportar e o investimento necessário

para competir. Embora a natureza dessas forças molde a estrutura da indústria, dando-lhes

características relativamente estáveis e criando setores distintos na indústria, as empresas

com suas estratégias podem influenciar as cinco forças para tentar obter lucros maiores o

que por sua vez, vai alterar a estrutura dessa mesma indústria e modificar o poder de cada

uma dessas forças.

23

ENTRANTES POTENCIAIS

CONCORRENTES NA INDÚSTRIA

↺RIVALIDADE ENTRE AS EMPRESAS EXISTENTES

FORNECEDORESCOMPRADORES

SUBSTITUTOS

PODER DE NEGOCIAÇÃO DOS FORNECEDORES

PODER DE NEGOCIAÇÃO DOS COMPRADORES

AMEAÇA DE PRODUTOS OU SERVIÇOS SUBSTITUTOS

AMEAÇA DE NOVOS ENTRANTES

Fonte: Porter, M, 1986

1.3.1. A ameaça de entrada de novas empresas

Novas empresas que entram podem trazer nova capacidade, desejo de

ganhar parcela de mercado e freqüentemente recursos substanciais. Com isso, os preços

podem cair e os custos dos participantes podem ser inflacionados, reduzindo assim a

rentabilidade. Nesta abordagem, a aquisição de uma empresa já existente em uma indústria

para construir uma nova posição no mercado pode ser vista como uma entrada uma vez que

se altera a vantagem competitiva de uma empresa sobre as demais, embora nenhuma

empresa nova tenha de fato sido criada.

Existem seis fontes principais de barreira de entrada:

a) Economias de escala – Referem-se aos declínios nos custos unitários de um produto (ou

operação ou função de produção de um produto) à medida que o volume absoluto por

período aumenta. É importante examinar cada componente dos custos isoladamente

quanto à sua relação particular entre os custos unitários e a escala de produção. Um tipo

de barreira de entrada na formação de escala ocorre quando existem vantagens

econômicas na integração vertical, ou seja, operação em estágios sucessivos de

produção e distribuição. A escala mínima eficiente para uma operadora é o número de

beneficiários que minimiza o seu custo médio. Esta escala varia para cada empresa em

função da estratégia comercial, o âmbito da atuação, da modalidade de pagamento e da

segmentação (a existência de rede própria de serviços ou não).

b) Diferenciação do produto – Significa que uma empresa tem sua marca identificada e

desenvolve sentimento de lealdade em seu cliente, resultado dos esforços de

publicidade, serviço ao consumidor, diferenças dos produtos ou simplesmente por

terem entrado primeiro na indústria. A diferenciação cria uma barreira à entrada

forçando os entrantes a efetuar despesas pesadas para superar os vínculos com os

clientes. Embora a Lei Nº 9656/98 tenha padronizado os produtos oferecidos e

Resoluções posteriores tenham estabelecido Rol de Procedimentos médico-

odontológicos que obrigatoriamente devem ser cobertos, a segmentação dos planos por

abrangência geográfica e as possibilidades de gerenciamento dos planos (tipo de

24

acessibilidade dos usuários mediante livre escolha de profissionais e serviços ou rede

contratada, existência ou não de co-participação e franquias, oferta de produtos

correlatos como assistência farmacêutica, oferta de coberturas para procedimentos além

dos que são regularmente obrigados a ofertar, entre outros exemplos) abrem

possibilidades das empresas diferenciarem seus produtos. A fidelização do cliente a

determinada empresa exige, portanto, elevados investimentos em publicidade. Neste

sentido, a Resolução Normativa (RN) Nº 16 de 05 de novembro de 2002 da ANS obriga

as operadoras a incluir nos seus materiais de mídia a informação sobre o seu registro na

Agência e isto vem se tornando um diferencial de qualidade no marketing utilizado

pelas operadoras.

c) Necessidade de capital – Cria barreiras principalmente se o capital é requerido para

atividades arriscadas e irrecuperáveis como a publicidade ou para pesquisas e

desenvolvimento. No caso da assistência à saúde suplementar, o capital pode ser

necessário para erigir ou comprar instalações físicas no caso de operar com rede própria

(o que exige um investimento inicial maior) ou contratar rede já existente (exige menor

aporte inicial de recursos, mas diminui possibilidades de gerenciamento de custos de

produção). As necessidades de capital variam também em função da extensão e

qualidade da rede e abrangência de atendimento (um plano de abrangência nacional

exige maiores investimentos do que um de abrangência estadual ou de grupo de

municípios).

Uma das vantagens que dispõe as operadoras que já atuavam no mercado antes da

regulamentação e principalmente com a edição da Resolução de Diretoria Colegiada

(RDC) Nº 77 de 19 de julho de 2001 é de que para estas foi dado o prazo de seis anos

para incorporarem as garantias financeiras para seu funcionamento, no percentual de

15% ao ano. Para as que solicitam registro após esta data, as provisões devem estar

totalmente constituídas desde o início de sua operação no mercado.

d) Custos de mudança – São os custos com que se defronta o comprador quando muda de

um fornecedor de produto para outro. Podem incluir custos de um novo treinamento de

empregados, novo equipamento auxiliar, custo e tempo de testar e qualificar uma nova

25

fonte, necessidade de assistência técnica, novo projeto de produto ou mesmo custos

psíquicos de desfazer um relacionamento.

e) Acesso aos canais de distribuição – Considerando que os canais de distribuição já estão

sendo atendidos pelas empresas estabelecidas, a empresa novata precisará persuadir os

canais a aceitarem seu produto por meio de descontos de preços, verbas para

campanhas de publicidade em sua cooperação, o que reduz os lucro. Quanto mais

limitados os canais para um produto e quanto maior o controle existente sobre eles, será

mais difícil a entrada na indústria.

f) Desvantagens de custos independentes de escala: Referem-se àquelas vantagens

impossíveis de serem igualados pelas empresas entrantes potenciais, qualquer que seja

seu tamanho e as economias de escalas obtidas. Inclui-se a tecnologia patenteada,

localização favorável, subsídios oficiais, curvas de aprendizagem ou de experiência. No

setor de saúde suplementar, por exemplo, a estratégia das cooperativas de profissionais

de exigiram a exclusividade da prática profissional nesta modalidade de operadora

(unimilitância) constitui-se uma das barreiras de entrada de novas operadoras em

determinadas regiões, onde as cooperativas já dominam grande parcela do mercado,

obrigando, portanto, as novas operadoras a um alto custo inicial de operação para

superar as vantagens anteriormente adquiridas, ou seja, remuneração competitiva aos

profissionais e investimento para construção de unidades hospitalares.

1.3.2. O poder de barganha dos compradores

Os compradores competem na indústria, forçando o preço para baixo,

barganhando por melhor qualidade ou mais serviços à custa da rentabilidade da indústria.

Na área de saúde suplementar, o consumidor não possui instrumentos

eficazes para coibir abusos aos seus direitos; tem baixa capacidade de negociação e baixa

influência no controle da qualidade dos serviços que lhe são prestados, embora o tipo de

plano a que está vinculado, se individual ou coletivo, diferenciará o poder de barganha

entre os compradores. Embora a ANS não seja um órgão de consumidor, uma vez que sua

missão é preservar o interesse público em que se inclui também a capacidade de solvência

26

das operadoras, a Agência deve ter seu foco no usuário a fim de “suprir o desequilíbrio

sistêmico que desfavorece o consumidor no mercado e o desequilíbrio histórico, fartamente

demonstrado pelos abusos cometidos contra os consumidores ao longo do processo de

expansão desse mercado” (MONTONE, 2000:32).

Existem diferenças entre o poder de barganha dos beneficiários de plano

coletivo empresarial e de planos individuais de planos coletivos por adesão. Como o custo

é mais diluído para os planos coletivos, seus beneficiários (geralmente representados por

uma empresa que adquire os planos para seus associados ou trabalhadores) podem adquirir

produtos com preços menores e têm maior influência sobre a qualidade dos serviços

prestados. Os usuários de planos coletivos empresariais9 pagos parcialmente por estes ou

suas associações estão menos expostos a práticas abusivas pelas operadoras e possuem

maior influência na qualidade da assistência do que os usuários de planos pagos

integralmente pelos empresários, uma vez que há maior poder de negociação dos próprios

usuários ou de seus representantes. Os beneficiários de planos individuais e familiares, por

sua vez, arcam com a totalidade dos custos e detêm menor poder de negociação junto às

operadoras, estão mais expostos a abusos e possuem baixo poder de negociação. Merece

atenção especial, a situação dos usuários de planos coletivos por adesão10. A

contraprestações são pagas integralmente pelo usuário e como a adesão é espontânea,

possui baixa ou média capacidade de negociação junta às operadoras, estando quase tão

expostos a práticas abusivas quanto os usuários de planos individuais/familiares

(MONTONE, 2000).

1.3.3. O poder de negociação dos fornecedores

9 A Resolução Nº 14 de 04/11/98 define como planos ou seguros de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial, aqueles que oferecem cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica.10 A mesma Resolução define como plano ou seguro de assistência à saúde, de contratação coletiva, por adesão, aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados.

27

Retomando a classificação das indústrias baseada na trajetória tecnológica

das empresas, explicitada anteriormente, os serviços de saúde incluem-se nos setores

dominados por fornecedores. A fonte do seu progresso tecnológico é de origem exógena,

proveniente dos outros setores do complexo industrial da saúde, fornecedores de produtos

básicos para as ações de diagnose e terapia: indústria farmacêutica e de imuno-biológicos

(aqui incluídos vacinas, soros e reagentes) e a indústria de equipamentos médico-

hospitalares. Assim, as sua fontes de vantagens competitivas vão se dar pelos esforços de

redução de custos da produção dos serviços e nas estratégias de marketing.

No caso específico da saúde suplementar no Brasil, as empresas que atuam

comercializando planos de saúde sofrem o impacto dos outros setores do complexo

industrial de maneira indireta, na medida em que existe a intermediação da prestação de

serviços pelos profissionais, clínicas ou hospitais. Estes tentarão repassar às operadoras as

elevações de custos dos produtos fornecidos pela indústria farmacêutica, de equipamentos e

de reagentes e soros. Mesmo as operadoras na modalidade de cooperativas, em que as ações

de saúde são realizadas pelos próprios cooperados, que teoricamente teriam interesse em

manter um menor custo na prestação de serviço e assim aumentar as suas quotas-partes, não

estão isentas da pressão exercida pelos prestadores de serviços de saúde, uma vez que se

utilizam serviços de terceiros, ainda que em menor monta do que as outras modalidades de

operadoras.

Esta intricada relação entre operadoras-prestadores de serviços-

fornecedores de insumos básicos nos remete à necessidade crescente de se aprofundar a

questão da incorporação de tecnologia como parte de uma política nacional de saúde

abrangente, uma vez que suas implicações nos custos e na qualidade da atenção da

assistência à saúde envolvem tanto o setor público como o privado. Assim, uma política

regulatória sobre a incorporação de tecnologia pressupõe uma ação articulada dos diversos

órgãos do Ministério da Saúde, que transcenda as fases de autorização de

registro/importação de produtos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

e de difusão, seja via o Rol de Procedimentos para o setor de saúde suplementar como as

Tabelas dos Sistemas de Informações Hospitalares (SIH) e Ambulatorial (SIA e SIAB). A

fase crítica da difusão inicial e a fase de obsolescência não são objetos de regulação formal

28

pelas autoridades sanitárias, como ocorre em outros países (CALIL, 2001). Como observa

KRAUSS (2003:20), “as avaliações tecnológicas devem servir de subsídio para a

formulação de políticas gerais comuns, mecanismos regulatórios articulados e tomadas de

decisão baseadas em evidências (compartilhadas) com relação ao processo de

incorporação/difusão de tecnologias, de forma que os seus ciclos de vida tenham um feitio

e um efeito na saúde que correspondam ao interesse da população brasileira e propiciem

eficiência e eqüidade ao nosso sistema de saúde”.

1.3.4 . A ameaça de produtos substitutos

Todas as empresas estão competindo, em termos amplos, com indústrias

que fabricam produtos substitutos. Os substitutos reduzem os retornos potenciais de uma

indústria, colocando um teto nos preços que as empresas podem fixar com lucro11.

Quanto mais atrativa a alternativa de preço-desempenho oferecida pelos

produtos substitutos, mais firme será a pressão sobre os lucros da indústria. Nesta escolha,

o consumidor vai analisar não só o preço que ele tem que pagar para obter o produto ou o

serviço, no qual a renda atua como fator objetivamente limitante, como o desempenho em

termos de satisfação percebida pelo que recebe.

No caso da saúde, o grau de satisfação ou de insatisfação decorre

principalmente das relações interpessoais entre o profissional e o paciente. Além disso, ele

pode se relacionar com aspectos da infra-estrutura material dos serviços (existência de

equipamentos, medicamentos, etc.), com as amenidades (ventilação, conforto, etc.) e,

também, com as representações do usuário sobre o processo saúde-doença.

DONABEDIAN (1990) considera a qualidade um fenômeno complexo a ser definido a

partir dos seguintes atributos do cuidado médico: eficácia, efetividade, eficiência,

otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. Este mesmo autor definiu a qualidade

como um julgamento tanto sobre o componente técnico quanto sobre as relações

interpessoais entre o cliente e o profissional, naquilo que estas características têm de "bom"

(goodness). Considera, ainda, que a qualidade da dimensão técnica do cuidado deveria ser

11 O impacto dos substitutos resume a elasticidade global da demanda da indústria.

29

julgada pela sua efetividade, o que corresponde, em última análise, a levar em conta esses

dois termos como equivalentes.

1.3.5. Concorrentes na indústria

Na maioria das indústrias, os movimentos competitivos de uma firma têm

efeitos notáveis em seus concorrentes e podem incitar a retaliação ou aos esforços para

conter esses movimentos, ou seja, as empresas são mutuamente dependentes. Este padrão

de ação e reação pode, ou não, fazer com que a empresa iniciante e a indústria como um

todo se aprimore.

Como concorrentes na indústria, as operadoras disputam entre si por

parcelas do parcelas do mercado mediante a concorrência de preços, diferenciação de seus

produtos, batalhas de publicidade, novos produtos/serviços ofertados aos clientes

(assistência farmacêutica, cuidado domiciliar, transporte de paciente por via aérea, entre

outros) . Esta rivalidade busca melhorar a posição da empresa na indústria e pode incitar os

concorrentes à retaliação fazendo ou não com que a indústria como um todo se aprimore.

As concorrências de preços são altamente instáveis, sendo provável que deixem toda a

indústria em pior situação do ponto de vista da rentabilidade. Por outro lado, as batalhas de

publicidade podem expandir a demanda ou aumentar o nível de diferenciação do produto

na indústria com benefício para todas as empresas.

A concorrência por preço no mercado de saúde suplementar atualmente

está vinculada ao tipo de produto que é fornecido, na medida em que o preço mínimo de

comercialização deve ser aprovado pela ANS após análise da Nota Técnica de Registro de

Produtos que visa a impedir a prática da venda de planos abaixo dos custos mínimos. A

diferenciação, como já comentada vai se dar pelo tamanho e qualidade da rede de

prestadores, oferta de procedimentos mais amplos do que os contidos no Rol de

Procedimentos obrigatórios e pela existência de mecanismos de regulação de acesso ou se

há livre escolha.

30

1.3.6. A política governamental

Embora não seja considerada uma força competitiva em si mesma, a

política governamental adquire relevância na medida em que atua sobre em todas as forças

da concorrência, influenciando as estratégias.

A edição da Lei Nº 9.656/98 e a criação da agência reguladora, por

exemplo, trouxeram profundas alterações no mercado de saúde suplementar. Um setor da

economia, que lida com um bem social e que atuava por mais de 30 anos sem qualquer

interferência direta do Estado, depara-se com um novo ambiente em que as relações com os

consumidores, fornecedores e o próprio Poder Público obrigam as empresas, que

pretendam continuar competindo neste mercado, a se adaptarem diante do novo ambiente

criado.

Essa adaptação leva com que as firmas tenham de adquirir novos

conhecimentos, novas estruturas organizacionais e gerenciais, enfim novas habilidades para

continuar a sobreviver e atingir seus objetivos de lucratividade, onde não mais a entrada e

saída de empresas são livres, os produtos comercializados passam a ter de cumprir

exigências de garantias assistenciais e alguns deles passam a ter reajuste de preços

definidos pela instância reguladora governamental, além do que são exigidas garantias

financeiras que comprovem a capacidade de continuar a prestação de serviços.

1.3.7. Os dados para análise da concorrência na saúde suplementar

Uma das primeiras tarefas da ANS após sua criação em janeiro de 2000 foi de

captar informações do mercado, tanto para o acompanhamento econômico financeiro das

empresas como para dar cumprimento aos dispositivos legais tais como: cobrança da Taxa

de Saúde Suplementar e para o ressarcimento ao SUS, para o que é fundamental a

disponibilização do cadastro de beneficiários de cada operadora. O conjunto de

informações fornecidas pelas operadoras à ANS integram o Banco de Dados Corparativo da

ANS , constituindo-se no Sistema de Informações de Saúde Suplementar (SISS).

31

Integram o SISS os seguintes sistemas específicos:

a) SIB – Sistema de Informações de Beneficiários

b) SIP – Sistema de Informações de Produtos

c) RPS – Registro de Produtos

d) RPS – Comunicado de Reajuste Coletivo

Os índices econômico-financeiros serão analisados com um recorte da

segmentação das empresas em termos de percentual de rede própria e serão apresentados

sob a forma consolidada dos anos já disponíveis até a data da coletada de dados para a

realização desta dissertação, ou seja, 2001 e 2002. Os dados econômico-financeiros para as

seguradoras especializadas em saúde (modalidade que não possui rede própria) estão

disponíveis para os anos de 2002 e 2003, uma vez que somente a partir da edição da Lei Nº

10.185 de 12 de fevereiro de 2001 estas empresas se especializaram no ramo de saúde,

tendo que se constituir em empresas com razão social própria e contabilidade específica

mesmo se pertencendo a um conglomerado financeiro diversificado.

De forma subsidiária, foram solicitados ao DATASUS dados sobre

estabelecimentos de saúde com internação disponíveis no Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (razão e número de Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas dos

estabelecimentos que prestam serviços ao SUS) para fins de cruzamento com o Cadastro de

Prestadores da sáude suplementar – constante no sistema de informação de Registro de

Produtos – e dimensionamento da rede de serviços comuns ao SUS e a saúde suplementar.

As informações relativas ao ranking de reclamações de consumidores sobre os planos de

saúde junto ao PROCON/SP foi pedido diretamente a este órgão por meio de correio

eletrônico.

32

CAPÍTULO 2 – PANORAMA RECENTE DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR

No início do século XX, o controle dos sistemas de saúde em várias

sociedades ocidentais estava a cargo da profissão médica. Após a 2ª Guerra Mundial, os

governos nacionais se encarregaram da provisão dos serviços de saúde de suas populações

numa disputa constante pelo controle do sistema de saúde entre profissionais

(principalmente médicos), companhias de seguro e o Estado (STARR, 1982).

Particularmente nos anos 80, com objetivo de maior eqüidade e economia

de recursos, os governos introduziram uma gama de mecanismos regulatórios e financeiros

para melhorar o acesso aos serviços de saúde e de contenção de custos. Nesta busca de um

trade-off entre acesso versus eficiência foram introduzidos nos sistemas de saúde, vários

mecanismos de planejamento ou de regulação de mercado.

De uma situação em que a provisão era feita direta por instituições

governamentais para o estabelecimento de contratos entre provedores e compradores,

parcela significante de recursos foi destinada ao estabelecimento dos instrumentos de

contratualização; nos países que optaram por dar incentivo aos serviços que fossem mais

eficientes em termos econômicos, tiveram de ser desenvolvidos melhores indicadores de

qualidade e de resultado da assistência à saúde, no sentido de se evitar que fosse dada uma

ênfase excessiva à redução de custos em detrimento do bem-estar dos pacientes. Assim,

passar de uma situação de financiamento e prestação direta de serviços pelo governo à

separação do financiamento público e provisão privada não significa necessariamente um

menor esforço regulatório.

Dadas as características da assistência à saúde de ser um bem social,

adquire maior importância o papel regulador do Estado no setor. No nível organizacional, o

papel do empresariado é de modernizar e racionalizar as instituições no sentido de

aumentar a sua eficiência, entendida como o aumento dos lucros, expansão de mercado e

em algumas situações, melhorar a qualidade de produtos e serviços para o consumidor. No

nível societal, alguns economistas destacam a importância do empresariamento pelo lado da

33

expansão das escolhas ou de serviços disponíveis para os indivíduos. O ímpeto inovador,

no entanto, pode ter menos efeitos positivos se não forem adequadamente demarcados por

uma efetiva regulação estatal. Em outras palavras e no caso da saúde, em particular, a

regulação se torna importante quando é capaz de fortalecer a capacidade de governança no

sentido de atingir os objetivos da política nacional de saúde. A arte de regular parece estar

relacionada com o tipo e a forma da regulação e com o reconhecimento de que ela é um

meio de atingir um objetivo e não um fim em sim mesma. Os mecanismos exclusivos de

mercado são, por suas características, se deixados a si mesmo, intrinsecamente incapazes de

atingir os objetivos normativos de setor saúde, em termos de garantia de acesso à

assistência e da sua provisão com qualidade.

2.1. A regulação da saúde suplementar no Brasil e a criação da Agência Nacional de

Saúde Suplementar

A regulamentação dos planos e seguros-saúde no Brasil, no final dos anos

noventa, emerge em um contexto marcado por uma vertente eminentemente econômica e

outra de cunho assistencial. De um lado, as profundas reformas no mercado de seguros

anunciam a necessidade de normatizar a denominada assistência médica suplementar. As

proposições para a desregulamentação do sistema nacional de seguros apoiavam-se em

previsões sobre o crescimento do mercado de planos e seguros-saúde, combinado ao dos

planos de previdência complementar e reprivatização dos seguros de acidente do trabalho.

Expressam-se como fatos representativos dessa política a quebra do monopólio do Instituto

de Resseguros do Brasil e a abertura para o capital e empresas estrangeiras do setor.

Pelo lado da assistência, cresciam as denúncias dos consumidores e de

suas entidades de representação sobre negação de atendimento aos clientes cobertos por

planos privados de saúde e a elevação exorbitante dos preços dos prêmios. Adicionalmente,

as entidades médicas passam a se posicionar contra o controle da utilização de

procedimentos diagnósticos e terapêuticos, as políticas de credenciamento da prestação de

serviço e os valores de remuneração praticados pelas operadoras de planos e seguros-saúde.

34

Como marco significativo no âmbito das ações do Poder Executivo, para

regular as atividades da assistência médica suplementar no país, ressalte-se a iniciativa do

Ministério da Saúde, em 1996, de enviar ao Congresso Nacional um projeto de lei referente

ao ressarcimento ao SUS dos gastos dos beneficiários de planos privados. Ainda em 1996,

foi criada na Câmara dos Deputados uma Comissão Especial para estudar a regulamentação

dos planos de saúde e propor um projeto de lei sobre o assunto.

MONTONE (2003) identifica três períodos de instituição do marco

regulatório da saúde suplementar no Brasil até a criação da Agência Nacional de Saúde

Suplementar:

a) Em 1997, é montado um grupo interministerial específico sobre o tema (com

representantes do Ministério da Saúde, da Justiça e da Fazenda). Sob as pressões dos

diversos interesses das diversas modalidades empresariais que atuam no mercado,

consumidores, entidades médicas, técnicos dos Ministérios envolvidos, instalou-se uma

disputa inter-ministerial pela institucionalização da regulamentação dos planos privados

de assistência à saúde e em setembro do mesmo ano, por iniciativa do Poder Executivo,

é finalmente enviado projeto de lei para apreciação pelo Congresso Nacional, o que

viria a se constituir na Lei Nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos

privados de assistência à saúde. Por esse modelo, a regulação do setor seria operada

pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) do Ministério da Fazenda e o

Ministério da Saúde teria o papel de assessoramento.

b) Esta etapa é caracterizada pelo debate no Senado Federal e edição da Medida Provisória

(MP) Nº 1.665/98, alterando substancialmente a Lei Nº 9.656 no que diz respeito a

cobertura assistencial. O Plano Referência12, instituído pela Lei Nº 9.656/98, passa a ser

o único modelo de plano aprovado para comercialização; é criada a Câmara de Saúde

Suplementar, órgão consultivo com participação de entidades representantes de

operadoras, consumidores e governo e a definição da regulamentação passa a ser

dividida nos aspectos econômico-financeiros e assistenciais entre o Ministério da 12Plano com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde

35

Fazenda (SUSEP) e o Ministério da Saúde (mediante o recém-criado Departamento de

Saúde Suplementar no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde), respectivamente.

A MP passa então a ser reeditada quase que mensalmente até agosto de 2001 com o

número 2.177-44.

c) O terceiro, que contempla o atual estágio do marco regulatório, dá-se com a unificação

legal das competências sobre a atuação nos aspectos econômico-financeiros e

assistenciais em um único órgão regulador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), autarquia federal criada pela Lei Nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000.

A ANS foi criada no âmbito do Ministério da Saúde e a ele vinculada,

mantendo a regulação na esfera da saúde, porém na figura de Agência Reguladora com sua

condição diferenciada: maior poder de atuação; autonomia administrativa e financeira -

expressa por uma arrecadação própria; decisões tomadas em Diretoria Colegiada; dirigentes

com mandato definido em lei e, por último, com o poder legal concedido às agências

reguladoras para a efetivação das suas resoluções. A atuação da Agência é regida por uma

Contrato de Gestão, negociado entre o seu Diretor-Presidente e o Ministro da Saúde, e

aprovado pelo Conselho de Saúde Suplementar (integrado pelo Ministro–Chefe da Casa

Civil, que o preside, e os Ministros das seguintes pastas: Saúde, Fazenda, Justiça e

Planejamento, Orçamento e Gestão). O Contrato de Gestão estabelece os parâmetros para a

administração interna da ANS e os indicadores de avaliação de seu desempenho. O

descumprimento injustificado do Contrato de Gestão implica a dispensa do seu Diretor-

Presidente, pelo Presidente da República, mediante solicitação do Ministro da Saúde.

O modelo institucional de agência autônoma emerge no contexto da

reforma do Estado brasileiro, expresso no Plano Diretor da Reforma do Aparelho de

Estado, elaborado em 1995 pelo então Ministério da Administração e Reforma do Estado

(MARE), voltada para as atividades então definidas como exclusivas do Estado, não

delegáveis, que envolvem regulação, segurança e arrecadação de imposto. Este Plano teve

como fatores principais para sua implementação as privatizações das empresas estatais e o

desenho de novas funções regulatórias dos serviços de utilidade pública privatizados. No

36

âmbito da redefinição da burocracia estatal, as mudanças se dirigiam a promover nas

instituições relacionadas com as atividades exclusivas do Estado, um grau de isolamento

das influências dos agentes políticos e econômicos vinculados aos grupos de interesse de

cada setor, ou seja, conformar nessas estruturas de governo o que NUNES (1997:34)

conceituou como “insulamento burocrático” em uma das gramáticas políticas do Brasil:

“uma estratégia para contornar o clientelismo, através da criação de ilhas de racionalidade e

de especialização técnica”.

Diferentemente das outras agências reguladoras, como a Agência

Nacional de Petróleo (ANP), a Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL) e a

Agência Nacional de Energia Elétrica (ANEEL), criadas no processo de privatização e

quebra do monopólio estatal (parcial ou total) das atividades nesses setores da economia e

de diversificação e estímulo à competição nesses mercados, a ANS surge para regular as

atividades de um setor já exercido pela iniciativa privada, não monopolista, para correção

de desequilíbrios econômico-financeiros das empresas e na relação entre as operadoras de

planos e seguros de saúde e os consumidores, sobretudo no que se refere a seleção adversa

e a assimetria de informações.

2.2. As dimensões setoriais: operadoras, beneficiários e os planos de saúde

A caracterização da dimensão setor de saúde suplementar é extremamente

complexa devido às articulações que se estabelecem entre as empresas operadoras de

planos de saúde que disponibilizam assistência médica (ambulatorial e/ou hospitalar) a uma

gama de beneficiários, que também utilizam os serviços do Sistema Único de Saúde,

mediante uma rede de prestadores de serviços por sua vez contratados, muitas vezes, tanto

por essas empresas como pelo setor público. Além disso, as informações a que são

obrigadas as operadoras a fornecerem a ANS ainda não o são integralmente e se cotejada

com as fontes oriundas das próprias entidades representantes das operadoras, de onde

tradicionalmente os trabalhos anteriores à criação da ANS se baseavam, certamente serão

distintas. Este capítulo busca sistematizar as informações que já são possíveis de análise a

partir de dados oficiais e contribuir para que outras pesquisas no futuro tenham a

37

possibilidade de acompanhar a evolução do setor usando-se uma base de dados mais

fidedigna e sistematizada a partir da experiência do setor público na regulação da saúde

suplementar, assim como ocorreu com as informações provenientes do DATASUS, hoje

difundidas e utilizadas largamente.

2.2.1 – As operadoras de planos de saúde

O Artigo 1º da Lei Nº 9.656/98 define operadoras de plano de assistência

à saúde como pessoas jurídicas constituídas sob modalidade civil ou comercial, cooperativa

ou entidade de autogestão que operem produto, serviço ou contrato mediante prestação

continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido,

por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à

saúde, pela faculdade de acesso a atendimento por profissionais ou serviços de saúde,

livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada,

visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente

às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador

por conta e ordem do consumidor.

A Resolução da Diretoria Colegiada13 Nº 39 de 30 de outubro de 2000

classifica as operadoras pelo tipo atenção à saúde prestada, por modalidade e por 13 No período de janeiro de 2000 a fevereiro de 2002, as decisões da Diretoria Colegiada da ANS, dirigidas à regulação do mercado, eram emanadas mediante Resoluções de Diretoria Colegiada (RDC) e Resoluções Específicas de cada Diretoria. A partir da edição da RDC Nº 95 de 05/02/02, que alterou o Regimento Interno da Agência, as decisões de Diretoria Colegiada de alcance externo à administração do próprio órgão passaram a ser expressas como:a) Resolução Normativa - RN: expressa decisão normativa que regula a implementação da política de saúde suplementar nacional e a prestação dos serviços de assistência suplementar à saúde, inclusive para aprovação ou alteração do Regimento Interno da ANS e para a definição de instrumentos e sistemas de coletas periódicas de informações, e possui alcance interno e externo;b) Resolução Operacional - RO: expressa decisão para fins de implementação de ações ou procedimentos operacionais específicos, de alcance externo, previstos em Resoluções Normativas, tais como: alienação de carteira, instauração de regimes de direção técnica, direção fiscal e de liquidação extrajudicial.

38

segmentação. Pelo tipo de atenção, as operadoras classificam-se em médico-hospitalares e

odontológicas - estas operam serviços exclusivamente odontológicos, comercializando

planos diretamente ou prestando serviços odontológicos a terceiros não contratantes do

plano.

Por segmentação, as operadoras são classificadas conforme o percentual

de gastos de serviços hospitalares ou médicos em sua rede própria:

a) Segmento primário principal - SPP: as que despendem, em sua rede própria, mais de

60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços

hospitalares referentes a seus planos;

b) Segmento primário principal/ SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede própria,

mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços

hospitalares referentes a seus planos e que prestam ao menos 30% (trinta por cento) de

sua atividade ao Sistema Único de Saúde - SUS;

c) Segmento primário subsidiário - SPS: as que despendem, em sua rede própria, entre

30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos

gastos em serviços hospitalares referentes a seus planos;

d) Segmento secundário principal - SSP: as que despendem, em sua rede própria, mais de

60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos

referentes a seus planos;

e) Segmento secundário subsidiário - SSS: as que despendem, em sua rede própria, entre

30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos

gastos em serviços médicos referentes a seus planos;

f) Segmento terciário - ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de 30% (trinta

por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos ou hospitalares

referentes a seus planos.

Para as operadoras odontológicas, a segmentação é classificada da

seguinte forma:

39

a) Segmento próprio - SP: as que despendem, em sua rede própria, mais de menos de 30%

(trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos odontológicos dos planos

odontológicos;

b) Segmento misto - SM: as que dependem em sua rede própria entre 10% (dez por cento)

e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos odontológicos dos

planos odontológicos;

c) Segmento terciário – ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de 10% (dez

por cento) do custo assistencial relativo aos gastos odontológicos dos planos

odontológicos.

Quanto à modalidade, as operadoras são classificadas em:

a) Administradora, que se subdividem em administradoras de planos e serviços:

b) Cooperativa médica;

c) Cooperativa odontológica;

d) Autogestão que se subdividem em não patrocinadas e patrocinadas;

e) Medicina de grupo;

f) Odontologia de grupo;

g) Filantropia;

h) Seguradoras

Essas nomenclaturas visam a atender os vários requisitos legais e

regulamentares diferenciados e exigidos pela ANS para a atuação das diversas

modalidades e segmentos de operadoras, com implicações sobre o tipo de informações

que devem ser fornecidas periodicamente para acompanhamento do seu desempenho

assistencial e constituição das garantias financeiras. Para a constituição de garantias

financeiras, as operadoras sem fins lucrativos (filantrópicas, cooperativas e autogestão)

informam provisão para operação e devem manter um patrimônio, a qualquer tempo,

maior ou igual a zero; já as operadoras com fins lucrativos constituem capital mínimo e

deverão manter o patrimônio líquido igual ou superior ao capital mínimo. As operadoras

do segmento terciário devem constituir margem de solvência como uma reserva

40

suplementar às provisões técnica para suportar as oscilações que podem ocorrer na

operação dos planos.

O detalhamento desta classificação de operadoras pode ser visualizada

de forma sintética na Figura 3:

FIGURA 3. A SEGMENTAÇÃO DAS OPERADORAS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

As modalidades de operadoras apresentam as seguintes características

societárias e de operação de seus planos:

41

Segmento Odontológico

SP

SM

ST

Segmento Médico- Hospitalar

SPP

SPP/SUS

SPS

SSP

SSS

ST

Não Patrocinada

Planos Serviços

Singular

Patrocinada

Multipatrocinada

Seguradora Administradora Medicina de Grupo

Cooperativa Médica

Filantropia Odontologia de Grupo

Cooperativa Odontológica Autogestão

Operadoras de Planos de Assistência à Saúde

Fonte: Covre & Alves, 2002

Administradoras

As administradoras são empresas que administram planos ou serviços de

assistência à saúde, são financiadas por outra operadora, prestando um serviço de

terceirização. Portanto, não assumem os riscos da operação dos planos, não possuem rede

própria, credenciada ou referenciada. As administradoras de serviços foram proibidas de

atuar no setor de saúde suplementar, uma vez que comercializavam produtos (como por

exemplo, cartão-desconto), sem as garantias assistenciais das coberturas previstas na Lei Nº

9.656/98 (RN Nº 44/03). Certamente, a caracterização desta modalidade terá de ser mais

bem definida quando da elaboração das normas de registro definitivo das operadoras.

Autogestão

Constituem-se em modalidades de operadoras sem fins comerciais,

voltadas ao atendimento de trabalhadores de empresas ou filiados de sindicatos, associações

e fundações. Com esta denominação não é feita distinção se a gestão é feita pelos

trabalhadores de uma empresa ou pela empresa empregadora.

A sua caracterização envolve uma certa complexidade uma vez que há de se

levar em conta os princípios relativos às formas de financiamento, gestão, organização

jurídico-institucional e o risco pela variação dos custos da assistência médico-hospitalar

(GAMA, 2003).

As autogestões se inserem na categoria de entidades de caráter mutualista,

ou seja, a gestão do risco é assumida pela empresa empregadora ou por entidade de

trabalhadores ou profissionais, enquanto nas empresas do ramo securitário há contratação

de uma outra empresa para a gestão desse risco, como no caso das medicinas de grupo,

cooperativas e seguradoras (BAHIA, 1999). Ainda segundo essa autora, as autogestões se

diferenciam de acordo com sua forma jurídico-institucional em:

42

a) gestão da assistência por entidades paralelas a empresas ou a grupos de trabalhadores

ou profissionais, organizadas em caixas de assistência, entidades de previdência

fechada, sindicatos e associações. Neste caso, a operadora possui estatuto próprio e sua

gestão é feita pelos próprios associados. A gênese deste tipo de autogestão data do

início do século e está intimamente relacionada com os primórdios da constituição da

proteção social no Brasil, mediante a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões na

década de 20, que posteriormente serviram de núcleo para a formação dos Institutos de

Aposentadorias e Pensões (IAP).

b) gestão da assistência por intermédio do departamento de recursos humanos das

empresas ou departamento de benefícios, sem que a empresa se constitua numa

entidade jurídica própria para ofertar os planos de assistência à saúde. Neste caso,

qualquer desequilíbrio financeiro é da responsabilidade da empresa empregadora.

Em termos de conformação da rede assistencial, as autogestões operam

por meio de rede de serviços e profissionais diretamente credenciadas só podendo

contratar outra operadora em regiões com dificuldade de contratação direta ou em

convênio de reciprocidade com entidades congêneres. Algumas delas constituem

serviços próprios, geralmente para consultas médicas em clínicas básicas e

procedimentos de menor complexidade tecnológica.

O artigo 6º da RDC Nº 39/00 da ANS subdivide as autogestões em 2 sub-

modalidades: patrocinada ou não-patrocinada conforme o risco em relação à cobertura dos

custos pela assistência:

a) autogestão patrocinada: entidade de autogestão ou empresa que, por intermédio de seu

departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabiliza-se pelos

planos privados de saúde destinados exclusivamente a oferecer cobertura aos

empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus

familiares no limite do terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou

mais empresas e que possuam gestão própria.

b) autogestão não patrocinada: são as entidades que não se classificam conforme

patrocinada definida no item anterior.

43

Apesar de serem consideradas como modalidades não comerciais, as

autogestões não patrocinadas, ou seja, em que o benefício não é integralmente coberto pelo

empregador, são obrigadas a cumprir as exigências de constituição de garantias financeiras.

Cooperativa médica

As cooperativas médicas no Brasil (Unimed)14 surgiram em oposição ao

crescimento das medicinas de grupo e em torno da defesa da preservação dos interesses da

prática médica liberal. Apesar da argumentação contra a mercantilização da medicina, as

cooperativas médicas vão disputar a mesma clientela no modelo convênio-empresa adotado

pelo INPS (CORDEIRO, 1984).

A legislação recente sobre cooperativismo no Brasil data de dezembro de

1971 com a promulgação da Lei Nº 5.764 que define a política nacional de cooperativismo

e institui o regime jurídico das sociedades cooperativas. São sociedades de pessoas, de

natureza civil, sem finalidade lucrativa. Caracteriza-se pela adesão voluntária, variabilidade

do capital social representado pelas quotas-parte (que vai conferir o montante do superávit

ou do prejuízo a ser assumido por cada cooperado), singularidade do voto com quorum de

funcionamento e deliberação na Assembléia Geral baseado no número de associados e não

no capital. No campo tributário, esta Lei determina-lhes algumas vantagens, isentando-as

do pagamento de impostos sobre os atos cooperativos15, especificando que o ato

cooperativo não implica operação de mercado, nem compra e venda de produto ou

mercadoria.

As Unimed utilizam a estratégia conhecida como “unimilitância”, para

impedirem seus profissionais associados de figurarem na lista de credenciados de outras

modalidades de empresas com base no Art. 29 da Lei Nº 5.764 que veda o “ingresso de

agentes de comércio e empresários que operem no mesmo campo econômico da

14 A primeira Unimed foi criada em Santos-SP em 196715 Art. 79. Atos cooperativos são aqueles praticados entre as cooperativas e seus associados, para a consecução dos objetivos sociais.

44

sociedade”. Esta restrição não impede que o médico atenda a usuário de outra operadora

desde que o pagamento seja feito de forma direta (com reembolso posterior).

Essa prática de monopólio constitui-se como uma importante barreira de

entrada a outros concorrentes no mercado, embora muitos profissionais a considerem uma

limitação ao exercício de sua prática e a adesão ao princípio não se constitui regra geral em

todas as cooperativas (DUARTE, 2003).

Na sua evolução, as Unimed diversificaram suas atividades de

cooperativa de trabalho médico para se constituírem em um sistema de instituições que

também atuam no ramo empresarial, criando em empresas de diversas naturezas jurídicas.

A organização da Unimed hoje se divide em um Complexo Multicooperativo e em um

Sistema Empresarial. O Complexo Multicooperativo congrega as cooperativas de trabalho

médico (as Unimed que comercializam os planos de saúde), as cooperativas de economia e

crédito mútuo (Unicred) e cooperativas de consumo para usuários da Unimed (Usimed que

atua na promoção de aquisição de medicamentos equipamentos a preços mais vantajosos

para os usuários da Unimed e assistência a pacientes prestada por profissionais não médicos

– enfermeiros, psicólogos, etc).

O ramo empresarial congrega empresas não cooperativistas - empresas

com fins lucrativos e uma Fundação sem fins lucrativos. Entre elas, destacam-se: a Unimed

Seguradora que atua nos ramos de seguros de vida, previdência e saúde, sendo os seguros-

saúde disponibilizados para os médicos cooperados e para estratos superiores das empresas

contratantes da Unimed, possibilitando o acesso a serviços por livre escolha do usuário,

fora da rede credenciada pela cooperativa e a Unimed Produtos e Serviços Hospitalares que

apóia os hospitais próprios das Unimed, proporcionando economia de escala na compra de

produtos e sustentação tecnológica a sua rede. A Fundação Unimed realiza pesquisas e

fornece treinamento para dirigentes e empregados do complexo.

45

Cooperativa odontológica

As cooperativas odontológicas são definida como entidades sem fins

lucrativos que operam exclusivamente planos odontológicos e têm sua organização regida,

assim como as cooperativas médicas, pela Lei Nº 5.764 de 16 de dezembro de 1971, que

dispõe sobe a política nacional de cooperativismo. A primeira cooperativa odontológica foi

criada em 18 de setembro de 1972, em Santos – SP, com o nome de Uniodonto - Sociedade

Cooperativa de Serviços Odontológicos. A partir de 1973, a Uniodonto passou a se chamar

Uniodonto do Brasil - Confederação Nacional das Cooperativas Odontológicas, se

constituindo em um sistema de cooperativas que disponibiliza uma cobertura nacional,

podendo o usuário ser atendido em qualquer cidade do país que possua um profissional

cooperado.

Atualmente, a Uniodonto do Brasil conta com cerca de 170 Uniodontos

singulares, que se organizam em 09 Federações, sendo estas as Federações do Rio Grande

do Sul, Paranaense, Paulista, da Região Norte, da Região Nordeste, do Rio de Janeiro e

Espírito Santo, de Santa Catarina, de Minas Gerais e de Goiás e Tocantins, com cerca de 20

mil cirurgiões-dentistas credenciados em todo o Brasil.

Assim como as cooperativas médicas cada Uniodonto singular é uma

cooperativa independente, com um sistema de repasse entre as cooperativas singulares que

permite que um beneficiário possa ser atendido fora da cidade na qual adquiriu o plano

odontológico. Cada cooperativa possui uma tabela própria para a remuneração de seus

cooperados e o sistema Uniodonto como um todo conta com uma tabela única de repasse

para remunerar esses casos (COVRE & ALVES, 2002).

.

Medicina de Grupo

As medicinas de grupo são empresas que administram planos de saúde

para empresas, famílias e indivíduos mediante sistema de pré-pagamento ou pós-

46

pagamento16. Constituíram-se inicialmente como grupos médicos aliados ao empresariado

paulista no final da década de 50 e originaram-se a partir dos departamentos médicos das

fábricas, quando estas optaram pela compra de serviços médicos aos seus trabalhadores.

Esta modalidade, nos seus primórdios, cresceu às expensas da Previdência Social mediante

os convênios-empresa firmados entre a seguridade social e a indústria para atendimento a

estes trabalhadores, como forma de um benefício indireto e obtendo isenção fiscal. Na

década de 80, com o fim dos convênios-empresa, estes arranjos assistenciais incluem na sua

área de atuação a classe média, mediante a oferta de planos individuais com uma intensa

competição por preços entre estes grupos empresariais.

A Portaria Nº 3.232 de 27 de junho de 1986 do Ministério do Trabalho

define as empresas médicas ou medicinas de grupo como pessoa jurídica de direito privado,

com ou sem fins lucrativos, que prestam assistência médico-hospitalar com recursos

próprios ou de rede credenciada mediante pagamento de contraprestação pecuniária.

Filantropia

As operadoras desta modalidade possuem as características das medicinas

de grupo em termos de oferta de planos na modalidade de pré-pagamento ou pós-

pagamento a indivíduos, famílias e empresas e os serviços prestados por rede própria ou

credenciada. Na sua maioria, prestam assistência em seus serviços próprios e devem

atender obrigatoriamente os usuários do Sistema Único de Saúde. Diferem das medicinas

de grupo por estarem submetidas à regulamentação específica para serem consideradas

entidades sem fins lucrativos e obterem com isso isenções de tributos e taxas. A

Constituição Federal de 198817 manteve a imunidade tributária concedida às filantrópicas,

impedindo a União, Estados e Municípios de instituírem tributos sobre patrimônio, renda e

serviços das "instituições de educação e assistência social sem fins lucrativos". Por outro

lado, buscou-se restringir a concessão dessa imunidade e privilégios àquelas entidades não-16 Pré-pagamento de um plano de saúde é o pagamento antecipado de um valor pré-estabelecido a uma operadora para que a mesma assuma o risco da cobertura de eventos de assistência médico-hospitalar ou odontológica que venham a ocorrer com o beneficiário.Pós-pagamento (ou custo operacional) é o pagamento por uma empresa a uma operadora da totalidade dos gastos com a assistência prestada aos empregados da empresa contratante, acrescida de uma taxa para custeio das despesas administrativas da operadora.17 Constituição Federal de 1988, Art. 150, inciso VI, alínea c .

47

lucrativas de cunho social, ou seja, dedicadas ao benefício público, excluindo do escopo da

definição as entidades associativas de benefício mútuo, como clubes e associações

recreativas de acesso restrito aos sócios ou membros A norma constitucional, relativa às

entidades sem fins lucrativos, foi regulamentada pela Lei no 8.742/93, que instituiu o

Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS, órgão encarregado da implementação e

controle da política para o setor, responsável pela concessão do atestado de registro e

certificado de entidade de fins filantrópicos, que constitui o pré-requisito para obter isenção

das contribuições previdenciárias.

As condições para fazer jus ao certificado estão atualmente contidas no

Decreto Nº 3.504, de 13 de junho de 200018, que define o escopo de ação destas entidades

(dentre os quais a promoção gratuita de assistência de saúde) e os requisitos necessários, a

saber:

a) estar legalmente constituída no país e em efetivo funcionamento;

b) estar previamente inscrita no Conselho Municipal de Assistência Social do Município

de sua sede, se houver, ou no Conselho Estadual de Assistência Social, ou Conselho de

Assistência Social do Distrito Federal;

c) estar previamente registrada no CNAS;

d) aplicar suas rendas, seus recursos e eventual resultado operacional integralmente no

território nacional e na manutenção e no desenvolvimento de seus objetivos

institucionais;

e) aplicar as subvenções e doações recebidas nas finalidades a que estejam vinculadas;

f) aplicar anualmente, em gratuidade, pelo menos vinte por cento da receita bruta

proveniente da venda de serviços, acrescida da receita decorrente de aplicações

financeiras, de locação de bens, de venda de bens não integrantes do ativo imobilizado e

de doações particulares, cujo montante nunca será inferior à isenção de contribuições

sociais usufruídas, sendo que a entidade que atua na área de saúde deverá comprovar,

18 O Decreto Nº 3.504/2000 altera o Decreto Nº 2.536 de abril de 1998 que regulamenta a concessão do certificado de entidades de fins filantrópicos, definidas pela Lei no. 8.742 de 7-12-93, que instituiu o CNAS.

48

anualmente percentual de atendimentos decorrentes de convênio firmado com o Sistema

Único de Saúde (SUS), igual ou superior a 60% da sua capacidade instalada.

g) não distribuir resultados, dividendos, bonificações, participações ou parcela do seu

patrimônio, sob nenhuma forma ou pretexto;

h) não perceberem seus diretores, conselheiros, sócios, instituidores, benfeitores ou

equivalentes remuneração, vantagens ou benefícios, direta ou indiretamente, por

qualquer forma ou título, em razão das competências, funções ou atividades que lhes

sejam atribuídas pelos respectivos atos constituídos;

i) destinar, em seus atos constitutivos, em caso de dissolução ou extinção, o eventual

patrimônio remanescente a entidade congênere registrada no CNAS ou a entidade

pública;

j) não constituir patrimônio de indivíduo ou de sociedade sem caráter beneficente de

assistência social;

k) seja declarada de utilidade pública federal.

Sendo verificados esses requisitos, as entidades sem fins lucrativos

solicitam o Certificado de Entidade Filantrópica ao Conselho Nacional de Assistência

Social, CNAS. De posse do Certificado, a entidade pode solicitar isenção da cota patronal e

de outras rubricas, ficando como encargo apenas o recolhimento das contribuições,

descontadas de seus empregados ou autônomos.

A Lei Nº 9.732 de 199819 buscou introduzir duas novidades no âmbito da

filantropia em saúde. Em primeiro lugar, excluiu do conceito de assistência social e,

19 Altera a Lei 8.212, de 1991, que dispõe sobre a organização da Seguridade Social, no seu artigo 55, que estabelece os requisitos para isenção das contribuições, ou seja, segundo este artigo, fica isenta das contribuições sociais a pessoa jurídica de direito privado beneficente de assistência social que atenda, cumulativamente, aos seguintes requisitos: seja reconhecida como de utilidade pública federal ou pelo respectivo Estado, Distrito Federal ou Município onde se encontre a sua sede; seja portadora do Registro e do Certificado de Entidade de Fins Filantrópicos fornecido pelo Conselho Nacional de Assistência Social, renovado a cada três anos; promova, gratuitamente e em caráter exclusivo, a assistência social beneficente a pessoas carentes, em especial a crianças, adolescentes, idosos e portadores de deficiência.

49

portanto, da imunidade constitucional, as entidades sem fins lucrativos conveniadas ao SUS

que não praticassem de forma exclusiva e gratuita atendimentos a pessoas carentes ou

destinassem 60% de atendimento ao SUS. Em segundo lugar, a referida Lei buscou instituir

uma desoneração ou isenção de contribuições, proporcional aos atendimentos ao SUS ou

aos atendimentos de caráter assistencial (contabilizando-se para o cálculo apenas o número

de internações). Para obter isenção total seria necessário que 60% das internações prestadas

pelo hospital, no período, tivessem sido pagas pelo SUS. A isenção parcial, por sua vez,

seria proporcional ao atendimento prestado ao SUS, em porcentagem equivalente à relação

receitas SUS/outras receitas do hospital. Estes dispositivos duraram menos de quatro

meses, em função da forte reação das entidades envolvidas e suas associações

representativas. Uma liminar do Supremo Tribunal Federal, de 14 de julho de 1999,

suspendeu sua eficácia, em resposta à ação impetrada pela Confederação Nacional de

Saúde - Hospitais, Estabelecimentos e Serviços - CNS.

Odontologia de grupo

A RDC Nº 39 classifica a modalidade de odontologia de grupo como as

empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontológicos, excetuando-se as

cooperativas odontológicas. Constituem-se em empresas com ou sem fins lucrativos,

ofertando planos individuais e coletivos em modalidade de pré ou pós- pagamento.

Segundo Covre &Alves (op. cit, 2002), algumas empresas de odontologia de grupo fazem

parte do grupo que opera plano médico-hospitalar ou fazem aliança com grupos médico-

hospitalares, buscando com isso maior visibilidade do produto ofertado e beneficiando-se

dos canais de distribuição e do suporte operacional da operadora do segmento de atenção

médico-hospitalar.

Seguradoras

Constituem-se nas operadoras de planos de saúde vinculadas ao sistema

financeiro. Diferentemente do modelo tradicional de seguro saúde estadunidense, as

seguradoras de saúde no Brasil utilizam-se não só da modalidade de planos de livre

escolha/reembolso pela utilização de serviços médicos-hospitalares, forma de típica do

50

pagamento pela ocorrência do evento de risco coberto pelo prêmio pago20, como

comercializam planos de rede credenciada de serviços hospitalares e de profissionais, à

semelhança de outras operadoras com fins lucrativos de caráter não mutualista, isto é, as

medicinas de grupo. Assim, a distinção entre ambas modalidades dá-se pela sua associação

ao sistema financeiro do que propriamente à forma de cobertura do risco.

O mercado de seguros no Brasil teve sua expansão com as reformas

conduzidas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) do Ministério da Fazenda

a partir de 1985. A SUSEP promove a desregulação gradual da atividade das seguradoras,

dá autonomia à criação de produtos e estimula a formação de empresas regionais ampliando

a concorrência, elimina a exigência de carta-patente para o funcionamento das seguradoras

e promove a indexação dos contratos, que passam a ser atualizados com base na correção

monetária.

Duas medidas de natureza legal e administrativa, em 1996, tiveram

impacto importante na economia do setor de seguros: a liberação da entrada de empresas

estrangeiras no mercado cujo resultado imediato destas medidas foi que mais de 20

empresas estrangeiras iniciaram suas atividades a partir de 1996; a segunda medida consta

da Emenda Nº 13 feita à Constituição Federal, que eliminou o monopólio do resseguro pelo

Instituto de Resseguro do Brasil.

Já no marco da regulação da saúde suplementar pela ANS foi aprovada

pelo Congresso Nacional a Medida Provisória Nº 2.122-2, transformada em Lei Nº 10.185

de 12 de fevereiro de 2001 que dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras

em planos privados de assistência à saúde. Por este dispositivo legal, as sociedades

seguradoras que operam planos de saúde devem se constituir em seguradoras especializadas

em saúde, sendo-lhes vedada a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades,

submetem-se às determinações e fiscalização da ANS e permanecem subordinadas às 20No glossário da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) do Ministério da Fazenda, encontra-se a seguinte definição de seguro: “Denomina-se contrato de seguro aquele que estabelece para uma das partes, mediante recebimento de um prêmio da outra parte, a obrigação de pagar a esta, ou à pessoa por ela designada, determinada importância, no caso da ocorrência de uma evento futuro e incerto ou de data incerta, previsto no contrato.” Fonte: www.susep.gov.br.

51

normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo

Conselho Monetário Nacional - CMN.

Em termos da distribuição das operadoras por modalidade, observa-se

este número tem permanecido constante ao longo do período estudado. As medicinas de

grupo, juntamente com as filantrópicas representam quase 40% do total das operadoras

ativas, seguidas pelas cooperativas médicas com 16%. Chama a atenção o percentual de

operadoras do tipo odontológico - odontologia de grupo e cooperativa odontológica - que

juntas representam cerca de 27% do total (Tabelas 1 e 2).

TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DAS OPERADORAS SEGUNDO CRITÉRIO DE MODALIDADE ADOTADO NA RDC N º 39 DA ANS POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS

TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS OPERADORAS, SEGUNDO CRITÉRIO DE MODALIDADE ADOTADO NA RDC Nº 39 DA ANS POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO 2000 A JUNHO 2003

52

MODALIDADE dez/00jun/01dez/01jun/02dez/02jun/03Administradora 28 37 37 38 37 37Autogestão 453 445 429 396 361 347Cooperativa Médica 385 385 382 377 374 371Cooperativa Odontológica 195 190 189 186 178 174Filantropia 146 148 148 141 135 129Medicina de Grupo 942 968 949 876 823 784Odontologia de Grupo 525 551 534 511 486 456Seguradora 4 4 12 13 13 14TOTAL 272127642709253824072312

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS

Em relação à distribuição das operadoras por Regiões Administrativas e

Estados da Federação, o maior percentual de operadoras encontra-se na Região Sudeste: e

em três dos seus quatro estados: São Paulo, com 34%, Minas Gerais, com 12,54 e o Rio de

Janeiro, com 12,54%. (Tabela 3). Em seguida, encontra-se a Região Sul, com 17,13%. A

Região Norte é onde se verifica o menor número de operadoras, correspondendo a apenas

3,11% do total de operadoras do país. Esta distribuição permaneceu inalterada ao longo do

período analisado.

TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO QUANTITATIVA E PERCENTUAL DAS OPERADORAS SEGUNDO REGIÕES ADMINISTRATIVAS E ESTADOS DA FEDERAÇÃO – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

53

MODALIDADE dez/00jun/01dez/01jun/02dez/02jun/03Administradora 1,03 1,34 1,37 1,50 1,54 1,60Autogestão 16,6516,1015,8415,6015,0015,01Cooperativa Médica 14,1513,9314,1014,8515,5416,05Cooperativa Odontológica 7,17 6,87 6,98 7,33 7,40 7,53Filantropia 5,37 5,35 5,46 5,56 5,61 5,58Medicina de Grupo 34,6235,0235,0334,5234,1933,91Odontologia de Grupo 19,2919,9319,7120,1320,1919,72Seguradora 0,15 0,14 0,44 0,51 0,54 0,61TOTAL 100,00100,00100,00100,00100,00100,00

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS

2. 2. 2. Os beneficiários dos planos privados de assistência à saúde

A identificação dos usuários de planos de saúde para a ANS é feita

mediante o cadastro de beneficiários fornecido pelas operadoras. O preenchimento deste

cadastro é de caráter obrigatório21, serve de base para a cobrança da Taxa de Saúde

Suplementar e permite o cruzamento com os dados de internações hospitalares do

21 Art. 20 da Lei Nº 9656/98

54

Semestre Região/Es- tadoN 84 3,09 83 3,00 84 3,10 78 3,10 72 2,99 72 3,11AC 5 0,18 5 0,18 5 0,18 3 0,18 3 0,12 3 0,13AM 16 0,59 15 0,54 14 0,52 14 0,52 14 0,58 15 0,65AP 6 0,22 6 0,22 6 0,22 6 0,22 2 0,08 2 0,09PA 35 1,29 36 1,30 38 1,40 36 1,40 35 1,45 34 1,47RO 13 0,48 13 0,47 13 0,48 11 0,48 11 0,46 11 0,48RR 3 0,11 3 0,11 3 0,11 3 0,11 2 0,08 2 0,09TO 6 0,22 5 0,18 5 0,18 5 0,18 5 0,21 5 0,22NE 334 31,54 348 12,59 347 12,81 336 12,81 317 13,17 309 13,37AL 20 20 22 0,80 22 0,81 22 0,81 21 0,87 21 0,91BA 87 3,2 90 3,26 91 3,36 87 3,36 81 3,37 82 3,55CE 58 2,13 61 2,21 59 2,18 57 2,18 56 2,33 55 2,38MA 25 0,92 26 0,94 26 0,96 26 0,96 24 1,00 21 0,91PB 39 1,43 39 1,41 40 1,48 40 1,48 39 1,62 38 1,64PE 53 1,95 56 2,03 55 2,03 52 2,03 48 1,99 48 2,08PI 11 0,4 11 0,40 11 0,41 11 0,41 10 0,42 10 0,43RN 26 0,96 27 0,98 27 1,00 27 1,00 26 1,08 23 0,99SE 15 0,55 16 0,58 16 0,59 14 0,59 12 0,50 11 0,48SE 1682 61,816 1690 61,14 1650 60,91 1532 60,91 1453 60,37 1384 59,86ES 55 55 57 2,06 56 2,07 51 2,07 49 2,04 44 1,90MG 340 12,5 339 12,26 331 12,22 319 12,22 301 12,51 290 12,54RJ 337 12,39 333 12,05 325 12,00 294 12,00 276 11,47 264 11,42SP 950 34,91 961 34,77 938 34,63 868 34,63 827 34,36 786 34,00S 458 16,83 473 17,11 459 16,94 430 16,94 408 16,95 396 17,13PR 171 6,28 179 6,48 173 6,39 162 6,39 159 6,61 155 6,70RS 202 7,42 206 7,45 201 7,42 186 7,42 176 7,31 171 7,40SC 85 3,12 88 3,18 85 3,14 82 3,14 73 3,03 70 3,03CO 163 5,99 170 6,15 169 6,24 163 6,24 157 6,52 151 6,53DF 55 2,02 60 2,17 61 2,25 56 2,25 53 2,20 51 2,21GO 58 2,13 59 2,13 58 2,14 57 2,14 55 2,29 55 2,38MS 24 0,88 25 0,90 24 0,89 23 0,89 23 0,96 21 0,91MT 26 0,96 26 0,94 26 0,96 27 0,96 26 1,08 24 1,04TOTAL 2721 100 2764 100,00 2709 100,00 2639 100,00 2407 100,00 2312 100,00

dez/02 % jun/03 %dez/00 % jun/01 % dez/01 % jun/02 %

DATASUS para efeito de ressarcimento ao SUS. As operadoras informam com

periodicidade trimestral a entrada e saída dos beneficiários de sua carteira.

As informações prévias à regulamentação do setor sobre o quantitativo de

beneficiários eram obtidas junto às próprias entidades representativas das operadoras,

empresas de consultoria e em dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio –

PNAD - do IBGE (1998). Utilizando-se por referência os dados dessas entidades, BAHIA

(2001:341) apresenta tabela em que o número de clientes de planos de saúde, em

1997/1998, era da ordem de 41.471 milhões. A PNAD/98, por sua vez, aponta um mercado

de 38,7 milhões de clientes.

Em junho de 2003, no cadastro de beneficiários da ANS haviam-se

registrados 36,7 milhões de usuários. Portanto, mesmo com a diferença temporal existiriam

2 a 5 milhões de beneficiários não informados no cadastro da ANS comparando-se os dados

das entidades das próprias empresas de planos de saúde e a pesquisa da PNAD/IBGE.

Ainda há cerca de 429 operadoras que não informam o cadastro de beneficiários, seja por

força de decisão judicial ou por atuarem à margem da regulamentação, estando sujeitas a

medidas administrativas pela ANS que podem variar desde o pagamento de multas a

cancelamento de registro de autorização para funcionamento. O argumento jurídico das

empresas para não fornecerem esses dados era feita com base no questionamento da

legalidade do ressarcimento ao SUS. Ainda em 2000, a Confederação Nacional de Saúde

deu início a uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (que recebeu o número 1931). O

marco legal da regulação foi questionado em três pontos básicos e julgado pelo Supremo

Tribunal Federal (STF), em caráter liminar em 21 de agosto de 2003:

a) a inconstitucionalidade formal, nos aspectos gerais, da lei: o tema, por se tratar de

seguro de saúde, deveria situar-se dentro do sistema financeiro e. portanto, só poderia

ser veiculado por lei complementar. A tese foi rejeitada unanimemente pelo Pleno do

STF. Entenderam os Ministros que o tema se encontra dentro da assistência à saúde e

até mesmo dentro dos direitos sociais, mas não no sistema financeiro.

55

b) o plano médico de referência fixado pela lei (um padrão mínimo de serviços a serem

oferecidos pelas empresas) violaria o princípio da razoabilidade: tese também rejeitada,

esclarecendo os Ministros do STF que:

“as empresas de planos de saúde nunca haviam sofrido

intervenções em seus contratos. Vigorava a lei do livre

mercado; elas faziam o que bem entendiam sem qualquer

limite, vindo a desrespeitar diversos consumidores e, assim, o

plano de referência estabelecido pela lei é decorrente das

práticas abusivas dessas empresas”.

c) contudo, com respeito à violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito, a tese

da Confederação Nacional de Saúde foi acolhida, considerando inconstitucional o Art.

35-E da Lei 9656, que trata da retroatividade da lei sobre os contratos antigos

(anteriores a janeiro de 1999), no que diz respeito à fixação dos reajustes de planos

individuais pela ANS, proibição de limites de consultas e suspensão de internação e

rompimento unilateral de contratos individuais.

Assim, pode-se supor que a consolidação da institucionalização do marco

regulatório, com a confirmação pelo Poder Judiciário da sua constitucionalidade, irá

eliminando as resistências das empresas no fornecimento das informações, permitindo

progressivamente um conhecimento mais realista sobre as dimensões setoriais. A maior

adesão das operadoras à observação do cumprimento da regulamentação pode ser

verificada ao se observar a evolução no cadastro de beneficiários da ANS: em dezembro de

2000 havia apenas 28,1 milhões de beneficiários em dezembro de 2000 passando a 36,7

milhões em junho de 2003 (Gráfico 1), número este mais próximo do encontrado nos

resultados da Pesquisa PNAD/IBGE, cujas informações são captadas nos domicílios.

56

GRÁFICO 1 – EVOLUÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO INFORMAÇÕES DAS OPERADORAS FORNECIDAS À ANS –PERÍODO DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Os beneficiários de planos de saúde e as modalidades de operadoras

Relacionando-se o quantitativo de beneficiários com modalidades de

operadoras, no período de dezembro de 2000 a junho de 2003, observa-se que esta

distribuição tem se mantido estável. As medicinas de grupo permanecem com o maior

quantitativo, em torno de 36% (incluindo-se as filantrópicas), seguidas das cooperativas

médicas com 24%. Por sua vez, as autogestões e as operadoras exclusivamente

odontológica apresentam um pequeno acréscimo de 2% entre os limites do período

analisado. Este número deve ser analisado com cautela uma vez que pode representar

apenas um maior registro por parte destas modalidades do que um aumento efetivo desse

segmento (TABELAS 4 e 5 e Gráfico 2).

57

1.696

1.761 1.785

1.859 1.872

1.822

29,5 31,2

33,5 35,4

36,7

28,1

1.600

1.650

1.700

1.750

1.800

1.850

1.900

Dez/2000 Jun/2001 Dez/2001 Jun/2002 Dez/2002 Jun/2003 25 27 29 31 33 35 37 39

Nº Oper. c/ Benef. Qtde. Benef. (milhões)

No. OPS Benef.

Milhões

Fonte: Cadastro de Beneficiários – ANS Cadastro de Operadoras - ANS

TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS NO CADASTRO DA ANS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL -DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS

Quando se relaciona o quantitativo de beneficiários por modalidade e o

número destas empresas também por modalidade, conforme disposto na Tabela 1, observa-

se que embora as medicinas de grupo possuam um quantitativo absoluto maior por serem

mais pulverizadas, as seguradoras vão possuir uma concentração média de beneficiários

superior a qualquer outra modalidade (Tabela 5) em todos os períodos analisados.

Entretanto, esta concentração de beneficiários nas seguradoras vem diminuindo ao longo do

período, com um decréscimo acentuado em dezembro de 2001 quando o número de

seguradoras aumentou, passando de 4 para 12 empresas. Assim as seguradoras que

detinham uma média de mais de um milhão de beneficiários até janeiro de 2001, passam a

possuir uma média de cerca de 467 mil beneficiários em dezembro de 2001; número este

que diminui progressiva e constantemente até atingir em junho de 2003 em torno de 357

mil beneficiários por seguradora ativa. No segmento médico-hospitalar, as cooperativas

médicas e as autogestões por sua vez apresentaram crescimento médio no período,

passando de dezembro de 2000 a junho de 2003 de 16.704 para 24.198 beneficiários e de

7.907 a 15.689, respectivamente.

58

Modalidade dez/00 jun/01 dez/01 jun/02 dez/02 jun/03Administradora 2.397 2.310 3.088 2.043 2.662 3.505 Autogestão 3.518.544 3.486.350 3.874.872 4.853.909 5.227.346 5.444.063 Cooperativa médica 6.430.909 7.102.784 7.572.697 8.245.550 8.636.646 8.977.302 Cooperativa odontológica 609.861 693.415 773.871 842.079 1.089.371 1.187.812 Filantropia 987.193 1.052.021 1.136.316 1.232.458 1.259.289 1.313.384 Medicina de grupo 10.258.261 9.948.208 10.513.952 11.135.804 11.449.817 12.230.648 Odontologia de grupo 1.456.027 1.656.799 1.727.496 2.000.265 2.318.637 2.581.259 Seguradora 4.886.449 5.486.206 5.602.037 5.237.459 5.376.019 4.996.778 Total 28.149.641 29.428.093 31.204.329 33.549.567 35.359.787 36.734.751

TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA DE BENEFICÁRIOS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL - DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários -ANS

Essa concentração de beneficiários pode ainda ser verificada quando se

examina a distribuição do percentual de beneficiários pelo percentual de operadoras: apenas

5% das operadoras detêm 50% dos beneficiários e 18% das operadoras correspondem a

82% do total de beneficiários (Gráfico 2).

GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO DO PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO PERCENTUAL DE OPERADORAS – BRASIL – JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários – ANS Cadastro de Operadoras – ANS

59

Modalidade dez/00 jun/01 dez/01 jun/02 dez/02 jun/03Administradora 86 62 83 54 72 95 Autogestão 7.907 7.834 9.032 12.257 14.480 15.689 Cooperativa médica 16.704 18.449 19.824 21.871 23.093 24.198 Cooperativa odontológica 3.210 3.650 4.095 4.527 6.120 6.827 Filantropia 6.670 7.108 7.678 8.741 9.328 10.181 Medicina de grupo 10.597 10.277 11.079 12.712 13.912 15.600 Odontologia de grupo 2.643 3.007 3.235 3.914 4.771 5.661 Seguradora 1.221.612 1.371.552 466.836 402.881 413.540 356.913 Total 10.345 10.647 11.519 13.214 14.690 15.889

40,7

52,0

67,7

82,4

90,9

95,6

98,7

100,0

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

1,7

3,3

7,9

17,7

29,8

43,7

62,8

100,0

% A

cum

ulad

o O

pera

dora

s

% Acumulado Beneficiários

Os beneficiários e os tipos de planos de saúde

Os planos de saúde podem ser classificados segundo as seguintes

caracterizações:

a) quanto à vigência em relação à Lei Nº 9656/98: os planos antigos, contratados

anteriores a janeiro de 1999 e que não estão cobertos pelas garantias assistenciais

previstas na lei e o reajuste das mensalidades dos planos individuais é livre, ou seja, não

são fixados pela ANS e planos novos, posteriores à Lei Nº 9.656/98;

b) quanto à cobertura assistencial: cobertura integral por segmento (ambulatorial,

hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia) ou Plano Referência22;

c) quanto ao tipo de contratação: individual ou coletivo.

Beneficiários de planos anteriores e posteriores à Lei Nº 9656/98

É relevante analisar o impacto da regulamentação da saúde suplementar

sobre a evolução do número de beneficiários em relação aos planos anteriores e posteriores

à Lei Nº 9656/98 porque a atual legislação garante uma série de direitos assistenciais que,

na sua maioria, não está prevista nos contratos antigos.

A seguir apresentam-se os principais itens relativos à cobertura

assistencial que as operadoras são obrigadas a oferecer nos planos contratados a partir de

janeiro de 1999.

22 O Plano Referência é descrito no Art. 10 da Lei Nº 9656 como sendo obrigatório para ser ofertado por todas as operadoras médico-assistenciais, exceto as incluídas na modalidade autogestão. Oferece cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, incluindo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão enfermaria e centro de terapia intensiva quando necessário, às doenças listadas na CID-10, excetuando tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos estéticos, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, medicamentos para tratamento domiciliar, órteses e próteses não ligados ao ato cirúrgico, procedimentos considerados anti-éticos ou ilícitos e casos declarados de cataclismos, guerras e comoções internas.

60

QUADRO 1. COMPARAÇÃO ENTRE ALGUNS ITENS RELATIVOS À COBERTURA ASSISTENCIAL NOS PLANOS DE SAÚDE CONTRATADOS ANTES OU DEPOIS DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98

Tema

Situação

anterior à Lei nº

9.656/98

Situação posterior à

Lei nº 9.656/98

Dispositivo

legal

Aposentados Sem previsão Possibilidade de manutenção do benefício

Lei Nº 9656/98, Art. 31Resolução CONSU 21/99

Atendimento saúde mental Sem cobertura

Com cobertura para psicoterapia de crise e custeio de 30 dias de internação por ano para transtornos psiquiátricos em situação de crise e 15 dias por ano parar pacientes com quadro de intoxicação ou abstinência por dependência ao química

Resolução CONSU 11/98

Carências Até 36 meses (para atendimentos cardíacos e neurológicos)

Máximo de 6 meses para internação hospitalar. 24 horas para urgência e emergência.

Art.12, inciso V da Lei Nº 9656/98Resolução CONSU 13/98

Cheque caução Prática c omum Proibição da exigência RN 44/03

Cirurgia reparadora

Sem cobertura

Cobertura para cirurgia de mama

Art. 10-A da Lei Nº 9656/98

Cobertura de doadores de órgãos Sem cobertura Cobertura para

cirurgia de doadorResolução CONSU 12/98

Cobertura de doenças infecciosas (AIDS, dengue, meningite, etc)

Sem cobertura Com cobertura

CONSU 10, atualizada pelas RDC 21/00, 67/00, 67/00 e 81/00

61

Continuação do QUADRO 1. COMPARAÇÃO ENTRE ALGUNS ITENS RELATIVOS À COBERTURA ASSISTENCIAL NOS PLANOS DE SAÚDE CONTRATADOS ANTES OU DEPOIS DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98

TemaSituação anterior à Lei Nº 9.656/98

Situação posterior à Lei Nº 9.656/98 Dispositivo legal

Doença ou lesão preexistente (DLP)

Sem cobertura

- Agravo como alternativa ao prazo de carência de 24 meses.- Cobertura parcial temporária - Regras para processo administrativo para análise de DLP não declarada

Resoluções CONSU 2/98 e 17/98RN 55/03

Faixas etárias – quantidade

Número ilimitado

De junho de 1998 até janeiro 2004 previstas até 7 faixasA partir de janeiro, com entrada em vigência do Estatuto do Idoso previstas 10 faixas

Resolução CONSU 6/98

RN 63/03

Faixas etárias–variação de preços entre as faixas

Ilimitado No máximo, até 6 vezes entre a primeira e última faixa.

Resolução CONSU 6/98RN 63/03

Interrupção da internação

Permitido de forma unilateral para as operadoras

Proibida Art. 35-E, inciso IV da Lei Nº 9656/98

Órtese e prótese

Sem cobertura

Cobertas para procedimentos cirúrgicos

RDC 41/00

Reajuste das mensalidades

Sem controle ( definido unilateral-mente pela operadora)

Reajuste planos individuais e familiares definidos pela ANS.

Art. 35-E, & 2º da Lei Nº 9656/98

Rescisão de contrato

Unilateral e/ou imotivada

Proibida, salvo fraude ou não pagamento

Art. 13, inciso II da Lei Nº 9656/98

Transplante Sem cobertura

Com cobertura para transplante de rim e córnea

RDC 68/01

Fonte: Elaboração própria

62

Um dos desafios da regulação setorial é ampliar e universalizar essa

cobertura para os beneficiários do setor de saúde suplementar. Em dezembro de 2000,

apenas cerca de 26,5% do total de 28 milhões de beneficiários cadastrados eram

portadores de planos com contratos já sujeitos a atual legislação (contratos novos). Em

junho de 2003, do total de 37,7 milhões dos beneficiários cadastrados havia 38% destes

com contratos novos.

As Tabelas 6 e 7 apresentam a evolução da quantidade de beneficiários

segundo a situação do contrato em relação à Lei Nº 9656/98. Verifica-se que houve um

maior incremento no número de beneficiários de planos novos que passou e 7, 4 milhões

para quase 14 milhões enquanto o registro de beneficiários com planos anteriores à

legislação passaram de 20 milhões a 22,8 milhões.no mesmo período. Entretanto este

última parcela ainda representa a maioria dos beneficiários de planos de saúde – 62%, ou

dito de outra forma, são quase 23 milhões de beneficiários sem a garantia da cobertura

integral prevista na legislação.

TABELA 6. DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO SITUAÇÃO DO CONTRATO POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS

TABELA 7. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO SITUAÇÃO DO CONTRATO POR SEMESTRE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários -ANS

63

Situação do contrato dez/00 jun/01 dez/01 jun/02 dez/02 jun/03Posterior à Lei Nº 9656/98 26,41 27,80 30,11 31,66 35,06 37,93

Anterior à Lei Nº 9656/98 73,59 72, 20 69,89 68,34 64,94 62,07

Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Situação do contrato dez/00jun/01dez/01 jun/02dez/02 jun/03Posterior à Lei Nº 9656/98 7.433.507 8.187.5979.395.852 10.622.625 12.397.004 13.934.312 Anterior à Lei Nº 9656/98 20.716.134 21.240.49621.808.477 22.926.942 22.962.783 22.800.439 Total 28.149.641 29.428.09331.204.329 33.549.567 35.359.787 36.734.751

MONTONE (2003: 58) identifica a migração de beneficiários com

contratos antigos para contratos regulados, como um dos desafios estratégicos da regulação:

”A não-extensão a esses usuários da cobertura assistencial

integral garantida aos contratos novos é a origem da maior

parte das denúncias e reclamações – desde a exclusão de

doenças e lesões preexistentes, até os reajustes abusivos por

faixa etária”.

Em dezembro de 2003, foi editada a Resolução Normativa Nº 64 que

regulamenta o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos. Por este plano, as

operadoras, exceto as autogestões patrocinadas e as operadoras exclusivamente

odontológicas deverão oferecer aos seus beneficiários com contratos anteriores à vigência

da Lei nº 9.656 condições especiais para migração de todos os contratos na forma de

aditamento do contrato antigo (com incorporação da cobertura de procedimentos

assistenciais não previstos no contrato antigo e sujeitando-o a partir desta alteração às

regras atuais, inclusive quanto ao cálculo dos reajustes de mensalidades a serem devidas)

ou a migração para um novo plano já registrado sob a legislação atual. Em quaisquer das

situações, é facultado ao consumidor a decisão pela alteração do contrato, migração para

um plano novo ou permanecer sob o contrato antigo.

Para o cálculo do percentual de ajuste das mensalidades advindas com

estas adaptações, ficou definido um Índice Geral de 15% (quinze por cento) como o limite

máximo de aumento a ser obtido com os novos valores a serem adotados, considerando-se

o conjunto dos contratos aditados. Se o cálculo feito pela operadora para a adaptação

resultar em um percentual superior estabelecido pelo Índice Geral, a proposta deverá ser

submetida para prévia autorização da ANS. As condições de carência para novas coberturas

ficam, limitadas a 90 (noventa dias) para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta

complexidade e leitos de alta tecnologia e 30 (trinta dias) para os demais procedimentos (ou

seja, metade e um terço do tempo de carência previsto na legislação para um contrato

assinado a partir da vigência da lei, respectivamente às duas situações). Ademais, estes

64

prazos não poderão ser impostos de forma diferenciada para casos de doença e lesão

preexistentes e os consumidores deverão ser informados, por meio de carta, do quadro

comparativo de preços das mensalidades considerando o preço pago no momento e todas as

propostas apresentadas com as correspondentes datas base para reajuste.

Os beneficiários e as segmentações dos planos privados de saúde

Além do Plano Referência, já citado anteriormente como plano único de

caráter obrigatório de ser ofertado, o artigo 12 da Lei nº 9.656 faculta às operadoras

disponibilizar e contratar planos novos nas segmentações ambulatorial, hospitalar com e

sem obstetrícia e odontológica, observadas as coberturas previstas no plano referência em

cada segmento, ou seja a todas as enfermidades incluídas na CID-10. Estas segmentações

não são excludentes, podendo haver uma combinação entre elas o que leva a uma

diversidade nos tipos de produtos que podem ser oferecidos.

Até dezembro de 2003, as informações sobre a segmentação dos planos

no cadastro de beneficiários só eram devidas para os contratos assinados após a vigência da

legislação. Com a edição da RN Nº 56, ficou instituído pela ANS o Sistema de Cadastro de

Planos Privados de Assistência à Saúde comercializados anteriormente ao marco legal. As

operadoras, a partir de então, passam a ser obrigadas a fornecerem dados sobre cada um dos

planos antigos, sobre sua natureza econômico-financeira (segmentação, abrangência

geográfica, tipo de contratação, modalidade de financiamento, tipo de cláusulas de reajuste

das mensalidades e de rescisão contratual, faixa etária e variação percentual), assistencial

(cláusulas de coberturas e de exclusão ou limitação de cobertura) e sobre a rede credenciada

de entidades hospitalares. O prazo do envio de informações sobre a rede assistencial foi

estabelecido de 180 dias e de 120 (cento e vinte) e 60 (sessenta) dias para as informações

de natureza assistencial e econômico-financeira, respectivamente. Espera-se assim um

conhecimento mais verdadeiro sobre a cobertura efetiva da saúde suplementar, a partir da

consolidação deste sistema de informações, uma vez que 60% (sessenta por cento) dos

beneficiários ainda possuem contratos antigos.

65

Dessa forma, atualmente, pode-se ter conhecimento da segmentação dos

planos apenas para os contratos assinados após a vigência da Lei Nº 9.656/98. A Tabela 8

mostra a distribuição semestral do número de beneficiários com contratos novos segundo

segmentação assistencial do plano de saúde, no período de junho de 2001 a junho de 2003 e

demonstra que, apesar da instituição do plano referência como plano obrigatório a ser

ofertado por todas as operadoras, existe uma grande segmentação nos tipos de produtos

ofertados, com várias combinações possíveis dentro do limite de cada cobertura prevista.

Ressalte-se que, os dados referentes à segmentação de contratos novos no ano 2000 não são

apresentados nesta dissertação por apresentarem um número alto de não preenchidos

(missing) no cadastro de beneficiários da ANS para esta variável, que compromete qualquer

análise a seu respeito.

TABELA 8. DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS COM CONTRATOS NOVOS SEGUNDO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE – BRASIL – DEZEMBRO DE 2000 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários ANS

66

Segmentação Assistencial jun/01dez/01jun/02dez/02jun/03Amb + Hosp c/ Obstetrícia + Odont 409.589478.575463.608464.528526.663Amb + Hosp s/ Obstetrícia + Odont 40.48655.03159.92064.44379.559Amb+ Hosp s/obstetrícia 810.299911.4161.019.2191.127.0441.278.901Amb+Hosp c/ obstetrícia 4.168.4654.886.4635.523.3186.444.8296.790.940Amb+Odont 54.81465.26170.62373.52980.789Ambulatorial 293.884351.444331.658415.051475.333Hosp c/ obstetrícia + Hosp s/ obstetrícia1.6431.8682.0912.2382.569Hosp c/ obstetrícia + Odont. 1.9751.7929809641.050Hosp s/ obstetrícia + Odont 854537Hospitalar com obstetrícia 203.616247.204236.345224.635113.060Hospitalar sem obstetrícia 68.44368.66429.09332.34833.004Odontológico 967.5031.008.3421.281.0401.701.4342.116.409Referência 1.166.8721.319.7871.604.7261.845.9562.435.998Total 8.187.5979.395.85210.622.62512.397.00413.934.312

TABELA 9. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL SEMESTRAL DOS BENEFICIÁRIOS COM CONTRATOS NOVOS SEGUNDO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE – BRASIL – JUNHO 2001 A JUNHO 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS

A maioria dos beneficiários de planos novos (51%) está incluída na

segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (Tabela 9). Se a estes

forem somados os Planos Referência, cuja diferenciação vai-se dar no tipo de acomodação

que é enfermaria, observa-se que 65% dos beneficiários de planos novos optam por um

cobertura ampla.

Os beneficiários e os tipos de contratação de planos de saúde

Os tipos de contratação de planos dividem-se em individuais ou

familiares e coletivos. Os coletivos por sua vez podem ser empresariais ou por adesão.

Os planos ou seguros de assistência à saúde de contratação individual são

aqueles oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com

67

Segmentação Assistencial jun/01dez/01 jun/02 dez/02 jun/03Amb + Hosp c/ Obstetrícia + Odont 5,00 5,09 4,36 3,75 3,78Amb + Hosp s/ Obstetrícia + Odont 0,49 0,59 0,56 0,52 0,57Amb+ Hosp s/obstetrícia 9,90 9,70 9,59 9,09 9,18Amb+Hosp c/ obstetrícia 51,00 52,10 51,90 52,00 48,80Amb+Odont 0,67 0,69 0,66 0,59 0,58Ambulatorial 3,59 3,74 3,12 3,35 3,41Hosp c/ obstetrícia + Hosp s/ obstetrícia 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02Hosp c/ obstetrícia + Odont. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Hosp s/ obstetrícia + Odont 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Hospitalar com obstetrícia 2,49 2,63 2,22 1,81 0,81Hospitalar sem obstetrícia 0,84 0,73 0,27 0,26 0,24Odontológico 11,82 10,73 12,06 13,72 15,19Referência 14,25 14,05 15,11 14,89 17,48Total 100,00100,00 100,00 100,00100,00

ou sem seu grupo familiar. Caracteriza-se o plano como familiar quando facultada ao

contratante, pessoa física, a inclusão de seus dependentes ou grupo familiar.

Entende-se como plano de saúde de contratação coletiva empresarial,

aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a

pessoa jurídica. O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou

sindical. O contrato poderá prever a inclusão dos dependentes legais da massa populacional

vinculada e a adesão deverá ser automática na data da contratação do plano ou no ato da

vinculação do consumidor à empresa, associação ou sindicato, de modo a abranger a

totalidade ou a maioria absoluta da massa populacional vinculada.

Entende-se como plano de saúde, de contratação coletiva por adesão,

aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários,

tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados,

com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependente.

Nos planos com vigência posterior à Lei Nº 9.656, em que é possível

identificar o tipo de contratação, os planos coletivos são a maioria. (Tabela 10). Em junho

de 2003 representaram quase 73% dos planos, tendo havido um incremento de 6 p.p

(pontos percentuais) entre junho de 2001 e junho de 2003 (igualmente não foi possível

identificar este dado para o ano 2000 por falha no preenchimento deste campo do cadastro

de beneficiários pelas operadoras).

TABELA 10. DISTRIBUIÇÃO SEMESTRAL DOS BENEFICIÁRIOS SEGUNDO VIGÊNCIA DO PLANO E TIPO DE CONTRATAÇÃO – BRASIL – JUNHO 2001 A JUNHO 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS

68

Coletivo%Individual%Total %

Jun/2001 21.240.49672,25.463.06766,72.724.53033,38.187.59727,829.428.093Dez/2001 21.808.47769,96.275.55166,83.120.30133,29.395.85230,131.204.329Jun/2002 22.926.94268,37.302.59568,73.320.03031,310.622.62531,733.549.567Dez/2002 22.962.78364,98.755.55470,63.641.45029,412.397.00435,135.359.787Jun/2003 22.800.43962,110.124.27772,73.810.03527,313.934.31237,936.734.751

Total CompetênciaVigência Anterior à Lei 9.656/98

%Vigência Posterior à Lei 9.656/98

Os planos individuais ou familiares são a modalidade de contratação mais

submetida à regulamentação uma vez que são aqueles sobre os quais os beneficiários têm

menos controle sobre seu gerenciamento. Por sua vez, os planos individuais representam

maior risco para as operadoras em termos de assimetria de informações do que os planos

coletivos, nos quais o perfil da massa de beneficiários é mais delimitado, propiciando assim

uma maior diluição dos custos assistenciais. As diferenças em termos de exigências de

cláusulas contratuais explícitas e, portanto, de maior grau de regulamentação estão

expressas no Quadro 2, a seguir:

QUADRO 2. PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO

TEMACONTRATO COLETIVO

EMPRESARIAL

CONTRATO COLETIVO

POR ADESÃO

CONTRATO INDIVIDUAL

OU FAMILIARAgravo ou cobertura parcial temporária

Não é permitida cláusula no contrato, nem exigência de cumprimento de carência para planos com 50 ou mais associados.Para planos com menos de 50 associados, pode haver cláusula de agravo. ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesõespreexistentes, porém nãoé permitida a exigência de cumprimento de prazos decarência.

Em planos com 50 ou mais associados pode haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesões preexistentes, porém não é permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência.Em planos, com numero de participantesmenor que 50 pode haver cláusula de agravoou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões

Pode haver cláusula contratual sobre o tema e ser estabelecido de prazo de carência.

69

preexistentes, e aexigência de cumprimento de prazos de carência.

70

Continuação do QUADRO 2. PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO

TEMACONTRATO COLETIVO

EMPRESARIAL

CONTRATO COLETIVO

POR ADESÃO

CONTRATO INDIVIDUAL

OU FAMILIARReajuste anual

Reajuste de planos coletivos com patrocinador, em que as contraprestações pecuniárias são total ou parcialmente pagas à operadora pela pessoa jurídicacontratante, devem ser protocolados na ANS, em até 30 (trinta) diasapós a sua aplicação.

Reajuste de planos coletivos sem patrocinador, em que a integralidade das contraprestações são pagas pelos beneficiários diretamente à operadora, devendo ser protocolados na ANS, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias doenvio dos boletos de cobrança.

Reajuste de planos contratados porpessoas físicas e aqueles operados por entidades de autogestão não patrocinadas que sejam integralmente financiados pela contraprestaçãodos seus beneficiários são definidos pela ANS e sua aplicação depende de prévia autorização desta. (Nesse sentido, os planos de saúde de uma autogestão não patrocinada é equiparado a um plano individual, uma vez que este tipo de grupo não negocia coletivamente, nem é assistido por pessoa jurídica garantidora do seu direito).

Aposentado Garantia de permanência, no plano, em tempo definido de acordo com a permanência no plano e desde que pagando integralmente.

Não se aplica. Não se aplica.

71

Continuação do QUADRO 2. PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO

TEMACONTRATO COLETIVO

EMPRESARIAL

CONTRATO COLETIVO

POR ADESÃO

CONTRATO INDIVIDUAL

OU FAMILIARRompimen-to unilateral do contrato

Permitido pormotivos de fraude ou não pagamento por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses do contrato, notificado o consumidor até o 50º dia de inadimplência, inelegibilidade, ou de perda dos direitos de titularidade ou dependência, desde que previstos em regulamento e contrato. Proibida a rescisão durante a ocorrência de internação do titular.

Permitido pormotivos de fraude ou não pagamento por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses do contrato, notificado o consumidor até o 50º dia de inadimplência, inelegibilidade, ou de perda dos direitos de titularidade ou dependência, desde que previstos em regulamento e contrato. Proibida a rescisão durante a ocorrência de internação do titular.

Não é permitido salvo em casos de fraude ou não pagamento por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses do contrato, notificado o consumidor até o 50º dia de inadimplência.

Rescisão ou exoneração de contrato de trabalho sem justa causa

O beneficiário mantém as mesmas condições de cobertura desde que assuma o pagamento integral, com um período de manutenção de no mínimo 6 meses e no máximo 24 meses. A manutenção do contrato é extensiva aos dependentes inscritos no plano quando da vigência do contrato de trabalho.

Não se aplica. Não se aplica.

Fonte: Elaboração própria

72

Pode-se observar que nos contratos coletivos por adesão, os direitos dos

beneficiários são mais restritos do que nos contratos coletivos empresariais e por sua vez,

possuem cláusulas de reajuste com maior liberdade para fixação pelas operadoras, cabendo-

lhes apenas informar à ANS com antecedência de 30 dias da emissão do boleto de

cobrança. Assim, à medida que a regulamentação vai sendo constituída, observa-se uma

movimentação das empresas no sentido de “fugir às regras mais rígidas dos contratos

individuais quanto à proibição de rompimento e controle dos reajustes” (MONTONE,

2003:62).

O Gráfico 3 mostra esta tendência na evolução da quantidade e percentual

de beneficiários em planos novos, individuais e coletivos, no período de junho de 2001 a

junho 2003. Observa-se que os planos individuais representavam, em junho de 2001, 33,7%

dos planos novos e, em junho de 2003, diminuíram sua participação nesse conjunto para

27,1%. Ao mesmo tempo, os planos coletivos cresceram de 66,7% para 72,9% dos planos

novos.

GRÁFICO 3. EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE E PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS NOVOS SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO – BRASIL – JUNHO DE 2001 A JUNHO DE 2003

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS

73

5,56,3

7,3

8,8

2,7 3,1 3,3 3,6 3,8

10,1

31,3% 29,4% 27,3%

66,7% 66,8% 68,7% 70,6% 72,7%

33,3% 33,2%

0

2

4

6

8

10

12

Jun/2001 Dez/2001 Jun/2002 Dez/2002 Jun/20030%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Beneficiários - Coletivo Beneficiários - Individual % Individual % Coletivo

(Em Milhões)

2.3. O gerenciamento das ações de saúde pelas operadoras

Como forma de evitar as falhas decorrentes da assimetria de informações

presentes no mercado de saúde suplementar pelo lado da demanda, ou na terminologia da

Teoria dos Custos de Transação, as condutas oportunistas pós-assinatura do contrato, tal

como o risco ou prejuízo moral (moral hazard), refletido no crescimento da cobertura de

atenção à saúde quando o beneficiário não arca com todos os custos marginais do excesso

de utilização, as operadoras podem utilizar instrumentos de regulação da assistência à

saúde, mediante a forma de organização da sua rede de prestadores e através de

mecanismos financeiros.

Embora estes instrumentos não interfiram na cobertura assistencial, vão

promover diferenciação no grau de liberdade do consumidor em utilizar procedimentos (ou

de profissional em solicitá-los) com impacto nos custos e, portanto, nos preços dos

produtos comercializados.

2.3.1. Modalidades de organização dos prestadores de serviços de saúde pelas

operadoras

Qualquer operadora pode organizar o acesso dos seus beneficiários aos

serviços de saúde por meio de rede ou livre escolha. Na organização por rede (de serviços

próprios da operadora ou credenciada/referenciada), a operadora oferece o acesso a um

conjunto de profissionais médicos, laboratórios, clínicas especializadas entre os quais o

beneficiário pode escolher. Neste caso, o beneficiário não remunera diretamente o

prestador. Estes são remunerados pelas operadoras em valores acordados previamente,

muitas vezes utilizando-se por base coeficientes ou tabelas de associações de profissionais

ou de hospitais. Ainda nesta modalidade, a operadora pode utilizar os mecanismos de

direcionamento por porta de entrada (no qual o atendimento em clínicas básicas é feito por

um generalista que decide o encaminhamento para especialidades) ou direcionamento por

autorização prévia (na qual o beneficiário deve pedir autorização por meio de guias de

74

encaminhamento ou senhas para a utilização de serviços, geralmente procedimentos

ambulatoriais de diagnose e terapia mais complexos e internações de caráter eletivo).

Na modalidade de livre escolha, o beneficiário decide livremente o

profissional ou serviço, cabendo-lhe pagar diretamente ao prestador pelo valor do serviço

por este estabelecido. Posteriormente, a operadora procede ao reembolso pelo valor integral

ou parcial da despesa, conforme definido no contrato do plano de saúde. Esta modalidade é

típica do conceito de seguro saúde.

Importante ressaltar que estas características são relativas aos planos e

não à modalidade específica da operadora e podem ser ofertadas em um mesmo contrato de

maneira não excludentes entre si. Quanto maior a liberdade de escolha pelo beneficiário da

quantidade e tipo de serviço a ser utilizado mais caro será o plano. Dessa forma, a

organização da oferta vai se dar por pressões externas determinadas pela

qualidade/prestígio dos provedores de serviços e a capacidade dos usuários em escolher

mais livremente os serviços em que serão atendidos, resultando que a segmentação dos

planos atende mais a essa característica do que propriamente o tipo de operadora que o

oferta (BAHIA, 2001).

2.3.2. Mecanismos financeiros de regulação da utilização de serviços

A Resolução CONSU Nº 8 prevê a utilização dos mecanismos de franquia

e da co-participação como fatores moderadores da utilização dos serviços pelos

beneficiários.

Por franquia entende-se o valor estabelecido no contrato até o qual a

operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer no reembolso ou no pagamento à

rede credenciada.

75

Por co-participação entende-se a parte efetivamente paga pelo

beneficiário à operadora, referente à realização do atendimento. Em geral, é cobrada para a

utilização de procedimentos de pequeno custo.

2.4 As mudanças nas relações público-privadas

A regulamentação contemplou uma antiga reivindicação dos gestores do

SUS, estabelecendo o ressarcimento para internações hospitalares dos beneficiários de

planos de saúde na rede de hospitais próprios ou contratados pelo SUS e comprovadas

mediante a emissão da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), nos limites previstos

pelas coberturas contratuais. Desde logo, esse dispositivo foi questionado judicialmente

pelas operadoras; entretanto no julgamento da mesma Ação Direta de Inconstitucionalidade

nº 1931, citada anteriormente, o STF considerou constitucional a cobrança do

ressarcimento.

O ressarcimento é feito com base nos valores constantes na Tabela Única

de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), definida pela ANS, em valores superiores aos

da Tabela SIH-SUS, no limite do valor pago pelo procedimento pelas operadoras aos seus

prestadores de serviços. A pergunta que se faz é sobre a efetividade do ressarcimento ao

SUS na forma disposta na Lei nº 9656/98 como instrumento capaz de compensar

financeiramente o atendimento prestado com recursos do orçamento público da saúde. O

percentual de beneficiários com planos contratados a partir da vigência da lei, ou seja, com

previsão de cobertura integral, representa menos de 40%, resultando em um número alto de

impugnações nas AIH identificadas de portadores de contratos antigos nos quais a exclusão

de enfermidades crônicas e de alto custo eram permitidas. Some-se a este fato, o custo

administrativo da necessidade de se estruturar toda uma área especializada para a execução

do processamento e obterem-se resultados limitados. Não é por outra razão que se discutem

alternativas setoriais de operacionalização do ressarcimento ao SUS menos onerosas,

criando-se um valor fixo a ser pago pelas operadoras com base no número de beneficiários

de cada uma delas a título dos atendimentos efetuados pela rede de serviços do SUS,

76

mantendo-se a conferência do cadastro de beneficiários com a base de dados de

atendimento do DATASUS para fins de identificação do perfil epidemiológico da

população atendida e de estudos sobre as causas mais freqüentes de internação que possam

indicar prática abusiva de exclusão de coberturas. Obviamente, uma proposta dessa

natureza implicaria estudos econômicos e atuariais específicos e mudanças na legislação.

O Quadro 3 abaixo demonstra a baixa efetividade da atual cobrança do

ressarcimento ao SUS, em termos de retorno financeiro, no período de 40 meses.

QUADRO 3. QUANTITATIVO DE AIH IDENTIFICADAS, COBRADAS, VENCIDAS E NÃO PAGAS E VALORESFINANCEIROS COBRADOS E PAGOS A TITULO DE RESSARCIMENTO AO SUS - BRASIL - SETEMBRO DE 1999 A JANEIRO DE 2003

AIH IDENTIFICADAS 410.907

AIH COBRADAS 176.800

AIH VENCIDAS E NÃO PAGAS 129.769

R$

AIH COBRADAS 242.684.845,63

AIH PAGAS 47.739.629,82

Fonte: Diretoria de Desenvolvimento Setorial - ANS

2.5 As dimensões econômico-financeiras das operadoras de planos de saúde

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer à ANS,

trimestralmente, dados sobre sua situação econômico-financeira, dados cadastrais e

informações operacionais, mediante o preenchimento do Documento de Informações

Periódicas das Operadoras (DIOPS), por força da Resolução Especial Nº 01/01 da Diretoria

de Normas e Habilitação de Operadoras/ANS, atualizada pela RN Nº 27/03. As operadoras

na modalidade de autogestão patrocinada, em número de 203 (junho/2003) são obrigadas a

fornecer periodicamente apenas os dados cadastrais.

77

Para tanto, foi instituído um plano de contas padrão para dar

uniformidade no exame contábil das mesmas. Além disso, para dar transparência da sua

situação econômico-financeira, as operadoras com mais de 20.000 beneficiários devem

publicar seus balanços contábeis anuais no Diário Oficial da União ou do Estado e em outro

jornal de grande circulação do local onde se situa sua sede. Para aquelas, com menos de

20.000 beneficiários, a ANS fica responsável em publicá-las.

No ano de 2001, as informações fornecidas a ANS pelas operadoras sobre

seu faturamento, despesas assistenciais apresentaram inconsistências, não permitindo a

apresentação de um número consistente que representasse a visão panorâmica da dimensão

setorial.

Para o ano de 2002, ou seja, decorridos 2 anos de implantação do Plano

de Contas Padrão, pode-se ter uma dimensão deste mercado em termos de faturamento,

despesas e patrimônio .

O faturamento informado pelas operadoras, no ano de 2002, foi da ordem

de R$ 23 bilhões de reais. Em termos de despesa com eventos indenizáveis ou em outros

termos, as despesas com serviços médicos, hospitalares e odontológicos, as operadoras de

planos de saúde informaram um dispêndio, para o mesmo ano, de R$ 18.080.357.772.

Quanto ao patrimônio líquido (PL), integrado pelos seguintes elementos:

a) Capital Social ou Patrimônio Social; b) Reservas; c) Ganhos e Perdas Não Realizados

com Títulos e Valores Mobiliários e d) Lucros (Superávits) ou Prejuízos (Déficits)

Acumulados, as operadoras apresentaram um PL, em 2002, no valor de R$ 5.445.665.490.

A Tabela 11 mostra os dados de faturamento, despesas assistenciais e

patrimônio líquido segundo a modalidade das operadoras nos anos de 2001 e 2002. As

medicinas de grupo, que se constituem em cerca de 780 das 2312 operadoras ativas em

junho de 2003, respondem pelo maior percentual tanto em termos de faturamento como em

78

termos de despesas com eventos indenizáveis; 33,95% e 32,1%, respectivamente. Por outro

lado, as 14 operadoras da modalidade de seguradoras são responsáveis por 25,99% do

faturamento, 27,72% das despesas e possuem um patrimônio líquido correspondente a

27,32% do total do patrimônio do conjunto das operadoras, ou seja, 14 seguradoras detêm

um quarto do patrimônio líquido do mercado de saúde suplementar.

TABELA 11 - FATURAMENTO, DESPESAS COM EVENTOS INDENIZÁVEIS E PATRIMÔNIO LÍQUIDO SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS – BRASIL – 2002

Fonte: DIOPS – ANS

Em suma, no período analisado, as informações obtidas nos banco de

dados da ANS, permitem caracterizar o setor de saúde suplementar como um mercado

concentrado na Região Sudeste, em alguns estados da Federação (SP, RJ e MG), poucas

operadoras detêm mais da metade do número de beneficiários ao mesmo tempo em que

existe uma segmentação deste mercado com grande número de operadoras de pequeno

porte; bem como, verifica-se uma diversidade nos produtos oferecidos. Em termos de

garantias assistenciais, a regulamentação atua fortemente na proteção dos contratos do tipo

individual, em que os beneficiários têm menos poder sobre as operações das empresas, ao

mesmo tempo em que as operadoras buscam redefinir nichos de comercialização menos

sujeitos à intervenção do órgão regulador, mediante a comercialização de planos coletivos

por adesão.

79

MODALIDADE FATURAMENTO %DESPESAS COM

EVENTOS INDENIZÁVEIS

%PATRIMÔNIO

LÍQUIDO %

Administradora 669.070 0,00 - 0,00 2.776.453 0,05Autogestão 488.181.996 2,11 420.685.445 2,33 266.823.936 4,90Cooperativa médica 7.025.802.676 30,42 5.872.648.136 32,48 695.065.337 12,76Cooperativa odontológica 137.253.730 0,59 96.862.830 0,54 32.916.762 0,60Filantropia 1.350.946.574 5,85 841.203.454 4,65 1.525.867.234 28,02Medicina de grupo 7.841.980.051 33,95 5.804.369.199 32,10 1.397.803.351 25,67Odontologia de grupo 250.741.139 1,09 114.031.755 0,63 36.497.380 0,67Seguradora 6.003.548.060 25,99 4.930.552.952 27,27 1.487.915.036 27,32TOTAL 23.099.123.295 100,00 18.080.353.772 100,00 5.445.665.490 100,00

Em termos econômicos, o setor apresenta um faturamento vultoso anual

de 23 bilhões de reais, mas também um gasto elevado com despesas assistenciais, de 18

bilhões de reais, demonstrando que é um setor de risco alto para retorno dos investimentos.

80

CAPÍTULO 3 - ANÁLISE ESTRUTURAL DA INDÚSTRIA DE PLANOS DE

SAÚDE –AS FORÇAS COMPETITIVAS QUE ATUAM NA CONCORRÊNCIA

Um dos principais esforços de um órgão regulador é obter informações

dos entes regulados para o acompanhamento das operações que se realizam no mercado.

Embora a ANS só tenha quatro anos de existência, por força da legislação, as operadoras

são obrigadas a fornecer uma série de informações sobre seus beneficiários, produtos que

comercializam, dados econômico-financeiros; o que permite hoje maior conhecimento

sobre o setor tendo por fonte das informações um órgão governamental.

Este conjunto de dados permite propor o estudo das tendências do

setor de saúde suplementar a partir da técnica para análise da indústria, proposta por

PORTER (1986), tendo por referência as cinco forças competitivas que atuam na

concorrência descritas no Capítulo 1.

3.1. Entradas e saídas das operadoras no mercado de saúde suplementar

Elegeram-se como indicadores a serem analisados a movimentação das

operadoras por semestre, no período de dezembro de 2000 a junho de 2003, segundo as

Unidades da Federação, por porte em termos de beneficiários, por modalidade e o motivo

do cancelamento por porte.

A entrada e a saída das operadoras no mercado não são livres. Para uma

empresa atuar hoje ela deve solicitar o registro provisório de sua inscrição na ANS e

comprovar capacidade financeira para operação. Às operadoras de planos privados de saúde

que já funcionavam antes da publicação da RDC Nº 77 de 19 de julho de 2001, que dispõe

sobre a constituição das garantias financeiras, foi-lhes facultado o prazo de seis anos para a

incorporação dessas garantias. Para as que solicitarem registro de funcionamento na ANS

81

após esta data, devem comprovar a incorporação da totalidade das garantias financeiras no

momento de entrada de operação no mercado.

As barreiras de saída de uma operadora no mercado também se constitui

em elemento importante para a decisão da entrada ou não de uma operadora no mercado,

uma vez que a RDC Nº 15 de 18 de fevereiro de 2000 exige que ao solicitar à ANS o

encerramento de suas atividades, uma operadora deva comprovar a transferência da carteira

sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua

responsabilidade; garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários

internados ou em tratamento; comprovação da quitação de suas obrigações com os

prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde;

informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados,

credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS. Isto

significa que haverá, no mínimo, custos para transferência de sua carteira de beneficiários.

No período estudado, ou seja, de dezembro de 2000 a junho de 2003, o

quantitativo de operadoras com registro ativo na ANS tem se mantido estável, variando de

2721 a 2312. Importante ressaltar que a obrigatoriedade do registro vinha se dando desde a

entrada em vigor da Lei Nº 9656/98, ou seja, janeiro de 1999, quando o modelo de

regulação ainda era bi-partite, com a regulação econômica sendo feita pela SUSEP/MF e a

regulação assistencial pelo DESAS/MS. Por essa razão, parte-se de um estoque de 2916

operadoras ativas. A movimentação de entradas e saídas de operadoras no período aludido

comportou-se conforme demonstram as Tabela 12, 13 e 14 e o Gráfico 4.

TABELA 12 – ENTRADAS E SAÍDAS DE OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS – BRASIL – JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003

82Fonte: Cadastro de Operadoras- ANS

Competên-cia

Registradas no Período

Canceladas no Período

Ativas

Até Jun/00 2916 200 2716Dez/00 128 123 2721Jun/01 106 63 2764Dez/01 37 92 2709Jun/02 8 178 2539Dez/02 9 141 2407Jun/03 20 115 2312TOTAL 3224 912 -

Observa-se que o número de operadoras ativas neste período tem

permanecido estável com uma variação de 2716 operadoras ativas para 2312. No total,

houve o registro 3224 operadoras e o cancelamento de 912 destas.

Em relação à modalidade das operadoras que foram inativadas no

período, a maioria se encontra nas medicinas de grupo (366), seguidas das autogestões

(204).

TABELA 13. REGISTRO DE OPERADORAS POR MODALIDADE NO PERÍODO DE JUNHO 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS

TABELA 14. CANCELAMENTO DE REGISTRO DE OPERADORAS POR MODALIDADE NO PERÍODO DE JUNHO 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS

83

MODALIDADEAté

jun/2000dez/00 jun/01 dez/01 jun/02 dez/02 jun/03 TOTAL

Administradora 23 5 9 1 1 2 41 Autogestão 509 25 6 5 3 2 550 Cooperativa Médica 386 1 1 2 390 Cooperativa Odontológica 201 6 1 1 209 Filantropia 147 2 3 152 Medicina de Grupo 1.033 51 42 16 2 2 4 1.150 Odontologia de Grupo 549 39 45 7 1 5 8 654 Seguradora/Seguradora Especializada em Saúde 68 8 1 1 78 TOTAL 2.916 128 106 37 8 9 20 3.224

MODALIDADE jun/00dez/00jun/01dez/01jun/02dez/02jun/03TOTALAdministradora 0 0 0 0 0 1 2 3Autogestão 55 26 14 21 36 36 16149Cooperativa Médica 1 0 1 3 5 4 5 18Cooperativa Odontológica 8 4 5 2 3 8 5 27Filantropia 2 1 1 0 7 6 6 21Medicina de Grupo 89 53 16 35 75 55 43277Odontologia de Grupo 41 22 19 24 24 30 38157Seguradora 4 17 7 7 28 1 0 60TOTAL 200123 63 92178141115912

A partir de junho de 2002, houve um declínio expressivo no registro de

operadoras. É possível que até esta data tenha ocorrido uma solicitação de registro de

operadoras que já atuavam no mercado do que propriamente uma entrada de novas

empresas no espaço competitivo. Concomitantemente, volta a subir o número de empresas

com registro cancelado após um período de certa estabilização nesse processo, como

resultado da inclusão das exigências de garantias financeiras para início de suas operações.

GRÁFICO 4 - ENTRADAS E SAÍDAS DE OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS – BRASIL – JUNHO DE 2000 A JUNHO 2003

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS

O maior número de cancelamento de registros ocorreu no semestre de

junho de 2000 e em junho de 2002. É válido supor que tal fato decorreu devido a:

a) no início da vigência da Lei Nº 9.656/98 não havia muita clareza

sobre quais empresas se enquadravam como operadoras de planos

privados de assistência à saúde. Isto fez com que vários serviços de

saúde ligados aos governos estaduais e municipais e que atendem aos

próprios servidores, ou seja pessoas jurídicas de direito público e que

84

2916

2312

128

106

378 9 20

9263123200

178 141 115

2709

2716 27212764 2539 2407

0

300

600

900

1200

1500

1800

2100

2400

2700

3000

Até Jun/00 Dez/00 Jun/01 Dez/01 Jun/02 Dez/02 Jun/03

Ops Registradas no Período Operadoras Canceladas no Período Operadoras Ativas

se autoclassificaram como de autogestão, consultórios médicos e de

odontólogos buscassem registrar-se na ANS.

b) com a edição da referida RDC Nº 77 de julho de 2001 que exige

garantias financeiras, houve um aumento cancelamento de registro de

operadoras por pedido das próprias empresas ou por não

cumprimento da Resolução detectada na rotina de trabalho da ANS

de acompanhamento do mercado.

Uma evidência de que a regulamentação atuou fortemente, impondo

barreiras de entrada às empresas é que 28,3% das operadoras, que se registram inicialmente

saíram do mercado por motivos diversos (Tabela 15). A Região Sudeste, por sua vez,

apresenta um índice um pouco maior que a média nacional (30,10%). Em valores absolutos,

por Unidade da Federação, o número maior de operadoras desativadas ocorreu na Região

Sudeste: São Paulo com 1096, Rio de Janeiro e Minas Gerais com 411 operadoras. Por

estados, o maior índice ocorreu no Amapá (66,67%).

TABELA 15. DISTRIBUIÇÃO DAS OPERADORAS INATIVADAS SEGUNDO GRANDES REGIÕES E ESTADOS DA FEDERAÇÃO – BRASIL – JUNHO 2003

85

Fonte: Cadastro de Operadoras -ANS

REGIÃO/UF Ativas InativasTotal

registradas% de

inativasNORTE 72 26 98 26,53AC 3 2 5 40,00AM 15 4 19 21,05AP 2 4 6 66,67PA 34 11 45 24,44RO 11 2 13 15,38RR 2 2 4 50,00TO 5 1 6 16,67NORDESTE 309 89 398 22,36AL 21 5 26 19,23BA 82 23 105 21,90CE 55 11 66 16,67MA 21 6 27 22,22PB 38 7 45 15,56PE 48 18 66 27,27PI 10 1 11 9,09RN 23 9 32 28,13SE 11 9 20 45,00SUDESTE 1384 596 1980 30,10ES 44 18 62 29,03MG 290 121 411 29,44RJ 264 147 411 35,77SP 786 310 1096 28,28SUL 396 165 561 29,41PR 155 70 225 31,11RS 171 70 241 29,05SC 70 25 95 26,32CENTRO-OESTE 151 36 187 19,25DF 51 16 67 23,88GO 55 8 63 12,70MS 21 6 27 22,22MT 24 6 30 20,00TOTAL 2312 912 3224 28,29

Quanto ao motivo de cancelamento (Tabela 16), o maior número de

operadoras canceladas (638 empresas) deveu-se a próprio pedido das empresas, seguido do

não cumprimento da Circular SUSEP Nº77/99 (160 empresas). Por esta Circular, editada

no período em que a gestão da regulação da saúde suplementar se dava de forma bi-partite

com o Ministério da Fazenda sendo responsável pelas questões financeiras, as operadoras

deveriam solicitar seu registro na SUSEP, inclusive as incluídas na modalidade de

autogestão. Juntamente com as empresas canceladas por se tratarem de entidades de direito

público (e, portanto, não submetidas à Lei Nº 9656/98), pode-se supor que as 166 empresas

que compõem este grupo não eram efetivamente operadoras de planos privados de

assistência à saúde.

O motivo de cancelamento devido à Lei Nº 10.185/01 refere-se à

obrigatoriedade de as operadoras na modalidade de seguradoras terem de passar à condição

de seguradoras especializadas em saúde. Por esta lei, as sociedades seguradoras que

comercializam seguros-saúde devem constituir estatuto social próprio, sendo vedada sua

atuação em quaisquer outros ramos de atividade, passam a ser subordinadas

terminativamente à ANS e estão sujeitas às normas sobre aplicação dos ativos garantidores

das provisões técnicas pelo Conselho Monetário Nacional (CMN). Em dezembro de 2001,

havia 41 seguradoras registradas na ANS, passando a 14 em junho de 2002. Neste

intervalo, portanto, houve a saída de 28 seguradoras do mercado de seguros-saúde e a

entrada de uma nova operadora nessa modalidade.

Chama ainda a atenção, o número de empresas (43) que solicitaram

registro, mas que não chegaram a entrar em operação no prazo regulamentar de seis meses

após o pedido, para início de suas atividades, demonstrando que as exigências legais

colocaram de fato barreiras de entrada no mercado.

86

TABELA 16 – MOTIVO DE CANCELAMENTO DE REGISTRO DE OPERADORAS NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL

Fonte: Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - ANS

Um aspecto importante, relacionado com o aprendizado da agência

reguladora no período analisado de três anos, é a liquidação extrajudicial de 17 operadoras.

Isto implica ter havido, anteriormente à liquidação, uma intervenção da ANS nessas

operadoras sob a forma de um regime especial de natureza fiscal e/ou assistencial23, com

diretor nomeado pela própria ANS para sanar as irregularidades detectadas. As decisões

sobre a implantação de um regime especial ou de uma liquidação extrajudicial são

expressas em Resoluções Operacionais da Diretoria Colegiada e até abril de 2002,

anteriormente ao novo Regimento Interno da Agência, por meio de Resolução Específica

23 Uma operadora pode ser submetida a um regime de Direção Fiscal e/ou Técnica em caso de comprovada insuficiência nas garantias do equilíbrio financeiro e/ou anormalidades administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento (RDC Nº 40/00). O Diretor Fiscal ou Técnico é nomeado pela Diretoria Colegiada e o acompanhamento do regime especial é feito pela Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras. Se não forem sanadas as irregularidades, a operadora é submetida à liquidação extrajudicial.

87

MOTIVO DO CANCELAMENTO DO REGISTRO

QUANTI-DADE

%

Circular SUSEP n.º 77/1999 160 17,54Descumprimento RDC n.º 77/2001 3 0,33Lei n.º 10.185/2001 28 3,07Liquidação Extrajudicial 17 1,86Pedido de cancelamento 638 69,96Por incorporação 13 1,43Por não operação 43 3,29Por tratar-se de filial 4 0,44Por tratar-se de Pessoa Jurídica de Direito Público 6 0,66TOTAL 912 100,00

da Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras. Dezesseis dessas operadoras se

enquadravam na modalidade de medicina de grupo e uma cooperativa médica. Catorze das

operadoras possuíam menos de dez mil beneficiários em sua carteira e apenas três podem

ser consideradas de médio porte, possuindo entre 20.000 e 100.000 beneficiários. Destaca-

se a transferência da carteira de planos da Unimed São Paulo, com um quantitativo de

quase sessenta mil beneficiários para a Unimed Paulistana, em um processo negociado com

a participação da ANS e que, sem dúvida, representou um valioso aprendizado

institucional.(Quadro 4).

QUADRO 4. OPERADORAS SUBMETIDAS À LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL POR UNIDADE DA FEDERAÇÃO, RAZÃO SOCIAL, MODALIDADE E QUANTITATIVO DE BENEFICIÁRIOS - JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL

UF Razão Social Modalidade Beneficiários

ES

AMEP ASSISTENCIA MEDICA PLANEJADA

LTDA

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

ES

MED PROG – MEDICINA PROGRAMADA

LTDA

Medicina de

Grupo 3.152

ES

MEDPLAN – SERVIÇOS MÉDICOS E

ODONTOLÓGICOS LTDA.

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

ES MJA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

Medicina de

Grupo 3.161

ES

NANUBI PARTICIPAÇÕES E

REPRESENTAÇÕES LTDA

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

ES

SAMEG – SERVIÇO DE ASSISTENCIA

MÉDICA DE GRUPO LTDA

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

MG

CLIDEME ASSISTÊNCIA MÉDICO-

DENTÁRIA S/C LTDA

Medicina de

Grupo 6.517

PA

CODEB – COOPERATIVA DOS

EVANGÉLICOS DE BELÉM

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

PE

NOTA ADMINISTRAÇÃO E PARTICIPAÇÃO

LTDA

Medicina de

Grupo 3.661

RJ

ADRESS ADM., REPRES. DE SISTEMAS DE

SAUDE LTDA

Medicina de

Grupo 51.613

88

Continuação do QUADRO 4. OPERADORAS SUBMETIDAS À LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL POR UNIDADE DA FEDERAÇÃO, RAZÃO SOCIAL, MODALIDADE E QUANTITATIVO DE BENEFICIÁRIOS - JUNHO DE 2000 A JUNHO DE 2003 – BRASIL

RJ

BIO MED – ASSISTENCIA MÉDICA S/C

LTDA.

Medicina de

Grupo 7.732

RJ

CLIMOJ – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE

JACAREPAGUÁ LTDA

Medicina de

Grupo 8.973

RJ

PLANO DE ASSISTENCIA MÉDICA MILLER

LTDA.

Medicina de

Grupo 35.100

RJ

SERVI SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA

LTDA.

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

RJ

SMB SISTEMA MEDICO BRASILEIRO

LTDA

Medicina de

Grupo 9.618

SP

SAUDE UNICOR ASSISTENCIA MÉDICA

LTDA.

Medicina de

Grupo

Nunca

informou

SP

UNIMED DE SÃO PAULO COOPERATIVA

DE TRABALHO MEDICO

Cooperativa

Médica 59.722Fonte: Elaboração própria a partir de informações constantes no sítio eletrônico www.ans.gov.br e

Cadastro de Beneficiários - ANS

Observa-se ainda que o número de incorporações no mercado de saúde

suplementar não foi expressivo. No período analisado, houve apenas 13 cancelamentos de

operadoras por motivo de incorporação. Por ser um mercado onde o risco das carteiras é

variável na dependência do quantitativo de beneficiários em idades mais avançadas,

portanto com um maior índice de utilização de serviços, a incorporação de empresas é

pouco usual, considerando-se ainda que a maioria dos beneficiários é portador de planos

antigos, que possuem mensalidades menores do que os planos novos, e a estes é garantida a

manutenção no seu plano por tempo indeterminado.

O Quadro 5 sintetiza a entrada e saída das operadoras segundo condições

de registro na ANS por porte em termos do número de beneficiários informados à ANS

periodicamente.

89

QUADRO 5. OPERADORAS REGISTRADAS, ATIVAS E DESCREDENCIADAS SEMESTRALMENTE SEGUNDO PORTE NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A JUNHO 2003 – BRASIL

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS

Classificam-se operadoras com porte identificado “Sem beneficiários”

aquelas que informaram a não existência de beneficiários nas suas carteiras de planos de

saúde como as que, mesmo possuindo beneficiários, não enviaram a informação. Como já

comentado no Capítulo 2, no início das atividades da ANS houve vários questionamentos

judiciais sobre a legalidade da cobrança do ressarcimento ao SUS, para o qual o cadastro

de beneficiários é instrumento fundamental para a conferência com as internações

hospitalares realizadas no âmbito do SUS. Observe-se que o número de operadoras com

registro ativo e sem beneficiários é decrescente continuadamente no período, passando de

888 operadoras em junho de 2000 a 498 em junho 2003.

90

PO RTECONDIÇÃO REGISTRO

Até Jun/2000 Dez/2000 Jun/2001 Dez/2001 Jun/2002 Dez/2002 Jun/2003 TOTAL

Sem beneficiários Registrada 1.002 101 57 19 2 3 12 1.196 Ativa 808 788 790 737 645 564 498 498Descredenciada 194 121 55 72 94 84 78 698

De 1 Registrada 499 15 24 3 2 3 6 552a 1000 Ativa 495 508 530 526 491 467 450 450beneficiários Descredenciada 4 2 2 7 37 27 23 102De 1.001 Registrada 854 8 17 6 2 2 2 891a 10.000 Ativa 852 860 876 873 844 823 817 817beneficiários Descredenciada 2 0 1 9 31 23 8 74De 10.001 Registrada 231 1 4 1 0 1 0 238 a 20.000 Ativa 231 232 235 235 230 225 223 223beneficiários Descredenciada 0 0 1 1 5 6 2 15De 20.001 Registrada 303 3 4 8 2 0 0 320 a 50.000 Ativa 303 306 310 315 315 315 314 314beneficiários Descredenciada 0 0 0 3 2 0 1 6De 50.001 Registrada 8 0 0 0 0 0 0 8a 100.000 Ativa 8 8 7 7 2 2 0 0beneficiários Descredenciada 0 0 1 0 5 0 2 8De 100.001 Registrada 5 0 0 0 0 0 0 5a 200.000 Ativa 5 5 4 4 1 1 1 1beneficiários Descredenciada 0 0 1 0 3 0 0 4A part ir de Registrada 14 0 0 0 0 0 0 14200.001 Ativa 14 14 12 12 11 10 9 9beneficiários Descredenciada 0 0 2 0 1 1 1 5Total Registrada 2.916 128 106 37 8 9 20 3.224

Ativa 2.716 2.721 2.764 2.709 2.539 2.407 2.312 2.312Descredenciada 200 123 63 92 178 141 115 912

Excluindo-se a operadoras sem beneficiários, as operadoras de pequeno

porte (até 20.000 beneficiários) constituem-se a maioria tanto em termos de registro ativo

como em descredenciamento, respondendo com quase 21% dos registros desativados no

período. A menor proporção entre registro e descredenciamento encontra-se nas

operadoras de médio porte (entre 20.000 a 50.000 beneficiários) em que das 320

operadoras registradas, apenas seis foram descredenciadas.

A regulamentação setorial impôs barreiras de saída para operadoras

visando a dar maiores garantias assistenciais aos consumidores e, portanto, exigindo um

melhor gerenciamento das empresas, uma vez que terão que arcar com custos pela

interrupção de suas atividades. Independentemente de outros que venham a ser

determinados pela ANS, as operadoras terão que observar:

a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o

consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua

responsabilidade;

b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários

internados ou em tratamento;

c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de

serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde;

d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de

serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem

definidos pela ANS.

3.2. O poder de barganha dos compradores

Existem diferenças entre o poder de barganha dos beneficiários de plano

coletivo empresarial e de planos individuais de planos coletivos por adesão (Quadro 6),

pelas razões explicitadas no Capítulo 1, item 1.3.2., constituindo-se a oferta de planos

coletivos por adesão uma das estratégias empresariais com pode ser observado no Gráfico 4

no capítulo 2, uma vez que a influência sobre a qualidade e a capacidade de negociação são

baixas (assim como nos planos individuais), mas o reajuste anual não é fixado pela ANS.

91

Embora a RDC Nº 39 limite as operadoras na modalidade de autogestão a ofertarem planos

exclusivamente aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem

como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de

parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e

dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades

de classes profissionais ou assemelhados, encontra-se em estatutos de autogestões a oferta

a participantes externos do quadro de funcionários das empresas24 .

QUADRO 6. PODER DE BARGANHA DOS USUÁRIOS POR TIPO DE PLANO

Tipo de Plano Forma de

pagamento

Exposição a

abuso

Capacidade de

negociação

Influência

sobre a

qualidadeIndividual ou

Familiar

100% usuário Alta Baixa Baixa

Coletivo por

adesão

100% usuário Alta à média Baixa à média Baixa à média

Coletivo

empresarial

parcial

Usuário paga

parte

Média à baixa Média Alta

Coletivo

empresarial

integral

100%

empresário

Baixa Baixa Média

Fonte: Elaboração própria a partir de Montone, J. - 2000

24 A oitava reforma estatutária da CASSI (autogestão dos funcionários do Banco do Brasil), por exemplo, em Consulta Extraordinária realizada em abril/maio de 1996 dispõe no seu Artigo 11 a oferta de planos de saúde diferenciados daqueles oferecidos aos associados para participantes externos: familiares de associados e pensionistas titulares, ex-associados da CASSI e seus familiares e outras pessoas físicas (www.cassi.org.br ). São considerados associados: cônjuge ou companheiro(a), filho(as), incluídos os adotivos(as) e enteados (as) até 24 (vinte e quatro) anos de idade.

92

Um dos principais poderes de barganha dos compradores é sua

capacidade de atuar nos preços dos produtos, forçando-os para baixo. O mercado de saúde

suplementar não possui características de um mercado competitivo clássico, principalmente

no segmento de contratação individual. Primeiro, há baixa simetria de informações entre

consumidores, operadoras e, além destes, prestadores de serviço, tais como médicos,

odontólogos, clínicas e hospitais. Segundo, os produtos têm baixa homogeneidade,

dificultando a comparabilidade. Por último, os preços dos planos podem vir a ser

competitivos na ocasião da entrada do consumidor no plano, mas dificilmente serão

competitivos nos reajustes praticados no futuro, após a contratação, pois têm a mesma

variação de faixa etária.

No entanto, no caso de produtos coletivos os reajustes são negociados e a

pessoa jurídica contratante destes produtos tem poder de barganha frente à operadora, de

forma que os reajustes aplicados a estes contratos são competitivos. Por este motivo, não há

justificativa econômica para regulação autorizativa dos reajustes por variação de custo dos

produtos coletivos.

A ausência de regulação dos reajustes de planos individuais antes da

vigência da Lei Nº 9.656/98 resultou em repasses dos aumentos de custos das operadoras

para as contraprestações pecuniárias pagas pelo consumidor. Adicionalmente, este repasse

era freqüentemente maior na carteira de planos individuais do que na carteira de planos

coletivos. Desta forma, a prática de mercado era financiar a carteira de planos coletivos com

recursos da carteira de planos individuais. Anteriormente à regulação, o negócio de planos

de saúde era isento de risco para a operadora quanto ao aspecto de repasse de seus custos.

Com isto, o repasse de custo a preço era sempre possível, independentemente de uma

operadora ser má gerida, de ter despesas administrativas mais altas do que a média de

mercado, de negociar mal com seus prestadores de serviço e de não compor reservas

garantidoras, entre outros exemplos de ineficiência. Adicionalmente, cumpre ressaltar que

nos períodos até 1994, com a alta inflação, as operadoras de planos de saúde se financiavam

em grande parte com o giro financeiro, não havendo muita ênfase à otimização da gestão. A

regulação dos reajustes por variação de custo pela ANS veio a alterar a gestão dos planos de

93

saúde pelas operadoras. Isto decorre do fato da política de reajuste atual não possibilitar

mais o repasse de custo via preço. O teto de reajuste para os produtos individuais faz com

que as operadoras passem a ter que buscar mais eficiência nas suas atividades gerenciais,

pois apenas as operadoras com custos reduzidos e controlados serão capazes de ofertar

produtos competitivos.

Em relação ao processo para definição do índice anual de reajuste dos

planos individuais, são promovidas discussões em Câmara Técnica específica com

participação de técnicos da ANS e representantes de operadoras. Em atendimento à Lei Nº

9961/00, que criou e definiu as competências da ANS, uma vez discutido o valor do

reajuste na Diretoria Colegiada, o índice é ainda submetido aos Ministérios da Saúde e da

Fazenda. Fica assim evidente que a política para o setor de saúde suplementar não está

desvinculada das diretrizes e da participação do órgão formulador da política nacional de

saúde, ou seja, o Ministério da Saúde. Esta observação se faz importante devido ao envio de

projeto de lei (PL Nº 3.337/04) à Câmara dos Deputados pelo atual Poder Executivo,

alterando o marco regulatório das diversas agências, com o argumento básico de uma

excessiva autonomia das mesmas face à política dos Ministérios setoriais a que são

vinculadas. No caso específico da saúde suplementar, portanto, este argumento não é

válido.

A metodologia utilizada para o cálculo deste reajuste é feita a partir das

informações sobre os reajustes praticados no mercado para os planos coletivos. Para o

cálculo do índice do reajuste para o período maio de 2003 a abril de 2004, foi realizado

estudo estatístico, utilizando-se o Box Plot 325, considerando o banco de dados processado

com informações de 16 de março de 2002 a 15 de março de 2003 (Nota Técnica GGEFP -

DIPRO Nº 93/03).

25 Técnica estatística que consiste na retirada de informações da amostra para o cálculo das medidas que encontram-se fora do intervalo determinado como padrão, sendo consideradas fortemente suspeitas no estudo. Esta técnica considera como válidas as observações dentro do seguinte intervalo (Q1 – 3 x iq; Q3 + 3 x iq), onde iq = Q3 – Q1, e Q1 é o primeiro quartil, Q3 é o terceiro quartil e iq é o intervalo interquartil.

94

A efetividade da Resolução pode ser medida pela evolução do número de

contratos comunicados de planos coletivos e pelo número de operadoras que forneceram os

dados de reajustes dos seus contratos coletivos em relação aos comunicados de para o

cálculo do reajustes do ano 2002. Houve um incremento de 49% do número de operadoras

que comunicou reajuste, o número de contratos cresceu 50% e o número de beneficiários

pertencentes a planos coletivos aumentou 51%.(Quadro 7).

QUADRO 7 OPERADORAS, CONTRATOS E BENEFICIÁRIOS COMUNICADOS PARA A BASE DE CÁLCULO DOS REAJUSTES ANUAIS DE 2002 E 2003

REAJUSTE PLANOS INDIVIDUAIS PARA O PERÍODO ABRIL 2002/ MAIO 2003

Base de dados para cálculo:Nº de operadoras 301Nº de contratos de planos coletivos 97.183Nº de beneficiários comunicados 7.234.362

REAJUSTE PLANOS INDIVIDUAIS PARA O PERÍODO ABRIL 2003/ MAIO 2004Base de dados para cálculo:Nº de operadoras 448Nº de contratos de planos coletivos: 145.901Nº de beneficiários comunicados 10.896.090

Fonte: Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos - ANS

Para os anos de 2000, 2001, 2002 e 2003, os índices de reajuste anual dos

planos de saúde individuais/familiares foram definidos abaixo dos principais índices que

medem a inflação. O índice acumulado do reajuste nos quatro anos ficou em 32,9%,

enquanto os índices de inflação pelo IGP-M da Fundação Getúlio Vargas e o ICV do

DIEESE atingiram 65,5% e 42,78%, respectivamente (Gráfico 5).

95

GRÁFICO 5. COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL AUTORIZADO PELO ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES E ÍNDICES INFLACIONÁRIOS – BRASIL - 2000 A 2003

Até a vigência da lei dos planos de saúde não havia qualquer regra para a

variação dos reajustes por mudança de faixa etária do beneficiário, o que penalizava

especialmente as faixas etárias mais avançadas pela estratégia competitiva das empresas de

comercializarem as faixas iniciais em valores baixos em detrimento das faixas etárias

maiores nas quais o índice de utilização é certamente maior e onde há maiores

impedimentos à mudança para um plano de uma outra empresa devido aos custos

adicionais de cumprimento de novo período de carência. Com a nova legislação, cada

produto de uma operadora deve ter aprovada uma Nota Técnica de Registro de Produto

onde é fixado um preço mínimo de comercialização. Pela Resolução CONSU Nº 6 de

novembro de 1998, podia haver sete faixas etárias para aplicação de reajuste por faixa

etária, sendo que a última (setenta anos e mais) não poderia ser superior a seis vezes o valor

96

Fonte: Montone, J. - 2003

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

ANS 5,42% 8,71% 9,39% 9,27% 32,79%

IGP-M 13,20% 10,43% 8,92% 32,95% 65,50%

ICV/DIEESE 7,88% 7,09% 9,68% 18,13% 42,78%

Mai/99 a Abr/00

Mai/00 a Abr/01

Mai/01 a Abr/02

Mai/02 a Abr 03

Acumulado 4 anos

da primeira. Com e edição da RN Nº 63/03, os reajustes em função da mudança da idade do

beneficiário, são diluídos atualmente em dez faixas com o limite de 60 anos de idade por

força da entrada em vigência do Estatuto do Idoso, que impede o aumento a partir dessa

idade:

a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

i) 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

j) 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Como regra de diluição dos índices, o valor fixado para a última faixa

etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação

acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada

entre a primeira e a sétima faixas.

Em relação à qualidade dos produtos ou serviços adquiridos, um dos

pontos fortes em que os consumidores se apóiam para aumentar seu poder de barganha é o

nível de informação que podem obter sobre os produtos que adquirem. Na área de

assistência à saúde, o tema adquire maior relevância dada à assimetria de informações que

existe entre o paciente e o médico, ou em termos econômicos clássicos, a soberania do

consumidor em fazer escolhas é bastante limitada. Parte dessa questão é que a demanda por

atenção à saúde é irregular, muitas vezes não previsível e financeiramente cara. Se em

97

mercados por outros bens alguns desses aspectos de irregularidade na utilização, a não

previsibilidade e o alto custo estão presentes; no caso da saúde, em particular, todos eles

são de suma importância (MOONEY,1992). Pela Teoria de Custos de Transação já citada, a

saúde seria um investimento do tipo ativo específico, ou seja, possui um mercado limitado.

Assim, os agentes envolvidos neste tipo de transação têm interesse em assegurar a

continuidade da mesma e de que a relação não seja interrompida como forma de garantir o

investimento de ambas as partes. No caso da assistência à saúde, considerando a

racionalidade limitada dos agentes e da exigência de continuidade da transação ao longo do

tempo e de forma ocasional, a estrutura de governança mais adequada é do tipo trilateral, na

qual é exigida a especificação ex-ante de uma terceira parte, tanto na avaliação da execução

da transação quanto para a solução de eventuais litígios (FIANI, 2002). Com este

entendimento, pode-se entender a missão de uma agência reguladora de preservar o

interesse público, de uma forma objetiva e contextualizada nas relações de mercado que se

estabelecem nas economias capitalistas.

Para fins de reclamações e consultas sobre planos de saúde, a ANS instalou uma

central telefônica de atendimento à população em junho de 2001, com possibilidade de recebimento

de chamada de qualquer parte do país gratuitamente mediante a discagem do número 0 800 701

9656, o Disque-ANS. No período de junho a dezembro de 2001, houve 17.286 chamadas

solicitando informações (91%) e 1.631 com reclamações sobre planos (9%). Em 2002, com maior

divulgação do serviço Disque-ANS, observa-se um aumento expressivo no número absoluto de

chamadas, repetindo-se a mesma distribuição entre informações e reclamações, 90% e 10%,

respectivamente (Gráfico 6).

GRÁFICO 6. DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO DO DISQUE-ANS POR TIPO DE DEMANDA – BRASIL – 2002 E SEGUNDO SEMESTRE DE 2001

98

2001 - Demandas:Reclamações - 1.631Informações - 17.286

Reclamações9,7%

Solicitações de Informações

90,3%

2002 - Demandas:Reclamações - 5.989Informações - 55.658

Reclamações8,6%

Solicitações de Informações

91,4%

Fonte : Montone, 2003

Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, incrementou-se no

Brasil o exercício dos direitos individuais e foram fortalecidas pelas atuações dos órgãos de

defesa do consumidor. Consultando-se as páginas eletrônicas de diversos PROCONs não se

encontra uma similaridade nas estatísticas de atendimento, que possa auxiliar uma análise

comparativa das reclamações sobre os planos de saúde nos diversos estados do país. Na

página eletrônica do PROCON-SP, estado onde se concentra o maior número de

beneficiários de planos do país, encontram-se disponíveis informações para os doze meses

do ano de 2002 e os seis primeiros meses de 2003. Comparando-se com os atendimentos do

DISQUE-ANS, verifica-se que para o ano 2002, as reclamações sobre planos de saúde

foram da ordem de 19% em relação ao total de atendimentos sobre planos de saúde, ou seja,

dez por cento a mais do que no DISQUE-ANS (Gráfico 7).

GRÁFICO 7. DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO DO PROCON-SP SOBRE PLANOS DE SAÚDE POR TIPO DE DEMANDA – SÃO PAULO – PRIMEIRO SEMESTRE DE 2002 E ANO DE 2001

No ranking geral das reclamações do PROCON - SP, no período de 1999

a 2003, os planos de saúde que se mantiveram na segunda posição em 1999 e 2000,

passaram a terceira posição em 2003, sendo que em 2001 e 2004 caem de posição, ficando

em quarto lugar (Quadro 8). É possível que a decisão do STF, em agosto de 2003, de julgar

como ato jurídico perfeito os contratos anteriores à Lei Nº 9656/98, tenha influenciado o

aumento das reclamações sobre os planos de saúde nas questões de reajuste de mensalidade

e negativa de coberturas, principais itens de impacto sobre os contratos de beneficiários de

planos antigos.

99

2002 - Demandas:Reclamações – 2.769Informações – 11.597

Fonte: Sítio eletrônico http://www.procon.sp.gov.br, pesquisado em 16.05.04

2001 - Demandas:Reclamações – 1.685Informações - 7.601

82%

18%

Consultas

81%

19%

Consultas

Reclamações

QUADRO 8 - POSIÇÃO DAS RECLAMAÇÕES SOBRE CONVÊNIOS / PLANOS DE SAÚDE NO RANKING GERAL DE RECLAMAÇÕES - PROCON/SP - 1999 A 2003

Fonte: - Assessoria de Controle de Processos/PROCON/SP - 2004

A reclamação mais freqüente dos consumidores ao DISQUE-ANS, em

2001 e 2002, refere-se ao aumento de mensalidade dos planos (cerca de 30%). Em 2001, as

reclamações sobre a rede prestadora de serviços de saúde ficaram em segundo lugar,

seguidas de queixas sobre a rede prestadora de serviços (cerca de 25 %). Em terceiro lugar,

aparecem as reclamações sobre cobertura assistencial (11%) (Gráfico 8).

GRÁFICO 8. DISTRIBUIÇÃO DAS RECLAMAÇÕES AO DISQUE – ANS POR TEMA-BRASIL – 2002 E SEGUNDO SEMESTRE DE 2001

100

Fonte: Elaboração própria, a partir de Montone, J. 2003

39,90%

15,50%

13,60%

31%

28,70%

24,40%

11%

35,90%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Aumento de mensalidade

Rede prestadora

Cobertura assistencial

Outros

20022001

ANO POSIÇÃO2003 3º

2002 4º

2001 4º

2000 2º

1999 2º

Em suma, o poder dos compradores no mercado de planos de saúde é

limitado, principalmente para os consumidores de planos individuais/familiares. Já os

consumidores de planos coletivos possuem maior poder para forçar os preços para baixo,

uma vez que possuem maior poder de barganha. Há, contudo, que se fazer uma

diferenciação entre os consumidores de planos coletivos empresariais e os coletivos por

adesão. Embora estes últimos também possuam maior poder de negociar preços em termos

comparativos com os portadores de contrato de planos individuais, como as regras exigidas

pela Lei Nº 9.656/98 para este tipo de plano são mais flexíveis, os consumidores podem

estar perdendo em garantias de cobertura, um dos motivos pelos quais observa-se o

crescimento de planos coletivos por adesão, conforme demonstrado no Gráfico 3 do

Capítulo 2.

3.3. O poder de negociação dos fornecedores

A ANS criou, mediante a RDC Nº 85/01, o Sistema de Informação de

Produtos (SIP), estabelecendo a obrigatoriedade do fornecimento pelas operadoras de

informações sobre o número de eventos indenizáveis e seus custos, para um conjunto de

procedimentos realizados pelos prestadores de serviços. Essas informações constituem-se

uma base sobre a qual se começa a ter mais elementos para a discussão e formulação de

políticas voltadas à melhoria da qualidade da assistência e ao mesmo tempo conhecer as

dimensões do seu custo. Os eventos que devem ser informados para as operadoras do

segmento médico-assistencial, por carteira de planos individuais e coletivos, com ou sem

patrocínio, são: atendimentos ambulatoriais, exames complementares, terapias, internações,

consultas médicas, demais despesas assistenciais e despesas não assistenciais26. Para as

26 Para as operadoras médico-assistenciais com menos de 100.000 beneficiários, no item Internações, devem ser especificados os seguintes procedimentos ou eventos: parto normal, parto cesárea, atendimento ao rn na sala parto, nascido vivo prematuro, nascido vivo a termo e nascido morto. Para as operadoras com mais de 100.000 beneficiários, além desses procedimentos, são informados: UTI e CTI neonatal, gravidez terminada em aborto, transtornos maternos relacionados à gravidez, complicações no período de puerpério

.

101

operadoras de planos exclusivamente odontológicos, os eventos a serem informados são:

consultas odontológicas, exames odontológicos complementares, procedimentos de

periodontia, procedimentos odontológicos preventivos, procedimentos de dentística,

procedimentos de cirurgia odontológica ambulatorial, procedimentos de endodontia, outros

procedimentos não pertencentes ao rol odontológico e despesas não assistenciais27.

Observando-se os dados comparativos entre os primeiros semestres de

2002 e 2003 em relação aos itens de despesas captados pelo SIP por tipo de contratação de

plano, observa-se que os planos individuais/familiares apresentam maior freqüência de

utilização que os outros tipos de contratação (Quadro 9). Uma das explicações possíveis

para tal ocorrência é que nos planos coletivos, os mecanismos de regulação (franquia, co-

participação, co-seguro) sejam mais utilizados, além do que nos planos coletivos, por

característica relacionados a vínculos empregatícios formais, incluem-se prioritariamente os

indivíduos em idade produtiva, enquanto que os planos individuais possuem

comparativamente indivíduos em idade mais avançada, portanto com maior freqüência de

utilização de serviços. Ressalte-se ainda que, só a partir da vigência da Lei Nº 9656/98, é

permitido ao funcionário aposentado permanecer no plano coletivo (Art. 31), desde que

pagando integralmente a contraprestação pecuniária. Nos planos antigos, em que se

incluem a maioria dos beneficiários como já referido anteriormente, não havia garantia

desse direito.

27 Para as operadoras exclusivamente odontológicas com menos de 20.000 beneficiários são informados apenas as consultas odontológicas, exames odontológicos complementares, procedimentos ontológicos preventivos e os demais procedimentos ou não do rol odontológico.

102

QUADRO 9. FREQÜÊNCIA DE UTILIZAÇÃO POR ITEM DE DESPESA E TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO - COMPARATIVO 1º SEMESTRE DE 2002 E 2003

Fonte: Barroca, J..L. A. - 2004

A dimensão dos custos assistenciais reveste-se ainda de maior

importância para a análise da concorrência no setor. Em termos de custos por item de

despesa, com base nas informações do SIP para o ano de 2002, observa-se que nos planos

coletivos com patrocínio, à exceção dos atendimentos ambulatoriais, todos os custos por

exposto28 para os outros itens de despesas e o custo total por exposto são menores do que

nos planos com contrato individual/familiar e coletivo sem patrocínio (Quadro 10).

Reforça-se com isso o argumento de que este tipo de plano empresarial detém maior poder

de gerenciar sua carteira na medida que possui clientela mais delimitada e com isso utilizar-

se de mecanismos de regulação que propiciem redução de seus custos.

28 Uma das maneiras de calcular o número de expostos é realizando-se o somatório do número de usuários expostos existentes em cada um dos dias do período devido, dividido pelo número de dias do período devido. Por exposto, entende-se o beneficiário apto a poder utilizar determinado serviço ou procedimento. Por exemplo: uma operadora com uma determinada carteira que possua 100 beneficiários em um plano hospitalar, dos quais 20 deles estão no período de carência de 180 dias para internação no período de informação ao SIP; logo a operadora possui 80 expostos para despesas com internação. Se fosse utilizado o número de beneficiários, ter-se-ia um resultado da análise do custo subestimada.

103

1º Semestre

2002

1º Semestre

2003

1º Semestre

2002

1º Semestre

2003

1º Semestre

2002

1º Semestre

2003 Atendimentos ambulatoriais 1,58 1,49 1,19 1,17 0,97 1,01 Exames complementares 11,53 11,75 7,41 7,72 10,64 9,61 Terapias 1,29 1,43 0,73 0,99 0,94 0,93 Internações 0,22 0,19 0,15 0,15 0,21 0,22 Consultas médicas 5,82 5,75 4,17 4,26 5,23 4,88

Item de Despesas

Individual Coletivo com Patrocínio

Coletivo sem Patrocínio

QUADRO 10. DISTRIBUIÇÃO NO CUSTO POR EXPOSTO POR ITEM DE DESPESA E TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO – BRASIL – 2002

Fonte: Barroca, J..L.A. -2004

Segundo BAHIA (1999:99), em relação ao trabalho médico e suas

estratégias de preservação da autonomia, observam-se duas alternativas distintas sob o

ideário da preservação da clientela própria e a determinação da remuneração: as que

disputam a operação e comercialização de planos e as que se recusam a estabelecer

vínculos conveniais. A perda crescente do vínculo direto da remuneração dos honorários

médicos diretamente pelos próprios pacientes se expressa nos números de vínculos de

médicos a planos de terceiros, como demonstra a Pesquisa Assistência Médico-Sanitária

(AMS) realizada pelo Ministério da Saúde em 2002. Observa-se que mais da metade dos

467.001 vínculos29 pesquisados dos médicos brasileiros, em unidades assistenciais30, estão

relacionados a planos de terceiros - 51%- e/ou a planos próprios - 15% (Tabela 17).

29 As informações se referem aos postos de trabalho ocupados em cada estabelecimento, não podendo ser considerado como total de profissionais ou funcionários existentes em uma dada localidade, já que um mesmo profissional pode atuar em mais de um estabelecimento. Segundo o Conselho Federal de Medicina, existem e 291.533 registros ativos de médicos (junho 2004).

30 Unidades Assistenciais: incluem-se os estabelecimentos de saúde únicos e a composição de estabelecimentos com terceirização/terceirizados.

104

Nº % Nº % Nº %Atendimentos ambulatoriais 66,64 7,31 48,10 7,62 50,77 5,67Exames complementares 199,25 21,87 143,76 22,79 224,40 25,07Terapias 34,52 3,79 23,50 3,73 36,11 4,04Internações 431,43 47,35 267,27 42,37 353,83 39,54Consultas médicas 145,56 15,98 107,27 17,00 141,49 15,81Demais Despesas 33,72 3,70 40,92 6,49 88,36 9,87Total 911,12 100,00 630,80 100,00 894,96 100,00

Item de DespesasIndividual

Coletivo com Patrocínio

Coletivo Sem Patrocínio

TABELA 17. NÚMERO DE VÍNCULOS DE MÉDICOS A PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE DE TERCEIROS OU PLANOS PRÓPRIOS SEGUNDO GRANDE SREGIÕES – BRASIL - 2002

Fonte: Pesquisa AMS/IBGE -2002

Os preços dos honorários pagos pelas operadoras são praticados

livremente no mercado, embora as entidades médicas (Associação Médica Brasileira

(AMB), Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional dos Médicos) pautem suas

reivindicações, atualmente, em torno da implantação da Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) como padrão mínimo de remuneração

de procedimentos31. A CBHPM organiza os procedimentos médicos em 14 portes e 3

subportes (A,B,C), estabelecendo valores em moeda nacional para cada um deles, bem

como o valor da unidade de custo operacional32 (UCO=R$ 11,50), admitindo uma banda de

20% para mais ou para menos, para fins de regionalização. As entidades médicas alegam

que hoje os valores pagos pelas operadoras para uma consulta médica variam entre R$

15,00 a R$ 30,00. Em 1996, a categoria médica lançou a Lista de Procedimentos Médicos

(LPM), estabelecendo um valor de Coeficiente de Honorários no valor de 0,3. Para as

consultas médicas, foi na época estipulado o valor de R$ 39,00; pela atual CBHPM, a

consulta médica em consultório no horário normal ou preestabelecido está classificada no

porte 2B que corresponde a R$ 42,00.

31 O Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM Nº 1.673 de 07 de agosto de 2003, que resolve no seu Artigo 1º : “Adotar como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos médicos, para o Sistema de Saúde Suplementar, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, incluindo suas instruções gerais e valores.”32 A Unidade de Custo Operacional incorpora a depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliários, imóvel, aluguéis, etc.

105

Nº % Nº %Norte 17.664 1.873 0,40 6.049 1,30Nordeste 93.167 9.053 1,94 40.708 8,72Sudeste 251.656 41.348 8,85 128.913 27,60Sul 74.352 14.389 3,08 47.104 10,09Centro-Oeste 30.162 3.282 0,70 15.733 3,37Total 467.001 69.945 14,98 238.507 51,07

Região Plano próprio Plano de terceirosTotal

A utilização de listas de procedimentos, como recomendação das

entidades médicas para negociação junto às operadoras ou estabelecendo-a como preço

mínimo ético de remuneração de honorários como explicitado na Resolução CFM Nº

1.673/03, tem sido o principal ponto de conflito entre estes dois atores e nos últimos anos

tem se constituído o referencial para a luta da categoria médica na busca de maior

valorização do seu trabalho. Entretanto, o Ministério da Justiça, seja através da Secretaria

de Direito Econômico (SDE) ou do Conselho Administrativo de Defesa Econômica

(CADE), tem se manifestado contrário a reivindicação da categoria médica, acatando as

denúncias de imposição de tabelas de preços, com base na Lei Nº 8.884 de 11 de junho de

1994, que dispõe sobre a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica33.

Recentemente, em maio de 2004, a SDE emitiu Nota Técnica acatando denúncia da

operadora Hapvida Assistência Médica Ltda contra o Conselho Regional de Medicina do

Maranhão (CRM-MA) de conduta contra a livre concorrência e iniciativa, com base nos

artigos 20 e 21 da Lei Nº 8.884/94, por haver o CRM-MA emitido a Resolução Nº 01/04

que determina aos médicos deste estado que somente atendam a usuários de empresas que

adotarem como remuneração dos procedimentos, os valores da CBHPM. Nesta Nota

Técnica, a SDE sugere a adoção de medida preventiva por parte do CRM-MA de tornar

sem efeito a citada resolução e dar publicidade a essa medida.

Regionalmente, no entanto, as instâncias de negociação entre as entidades

médicas e as operadoras têm conseguido obter propostas de reajustes nos valores de

procedimentos, pressionando-as mediante o descredenciamento de parte dos médicos e

usando a estratégia de eleger algumas operadoras como alvo das paralisações.

Outra categoria profissional importante no contexto da saúde suplementar

são os odontólogos, uma vez que o setor de planos exclusivamente odontológicos mostra-se

crescente no período em análise. Em maio de 2004, existiam 193.111 cirurgiões-dentistas

cadastrados no Conselho Federal de Odontologia. Nesses planos, a relação entre a

33 Em 1997, o CADE considerou infração contra a ordem econômica a conduta da AMB de imposição de tabela de preço às empresas de planos de saúde (Processo Administrativo Nº 08000.007201/97-09).

106

operadoras e os prestadores tende a ser menos complexa do que nos planos médico-

assistenciais, uma vez que, o universo de prestadores se resume ao dentista, enquanto nos

planos médicos a rede é formada por vários agentes, por exemplo, médicos, hospitais,

laboratórios, etc. O dentista quando credenciado por uma operadora pode ser remunerado

por procedimento, ter um salário fixo por um período de trabalho ou receber por um pacote

de procedimentos. Os valores dos procedimentos são pagos usando-se por referência a

Tabela de Valores Referenciais para Convênios e Credenciamentos, desenvolvida à

semelhança dos médicos, pelas entidades profissionais (Conselho Federal de Odontologia,

Sindicato dos Odontologistas e Associação Brasileira de Odontologia), mas na maioria dos

casos, são efetivamente pagos valores abaixo da tabela (COVRE & ALVES, op cit).

Para o acompanhamento e gerenciamento do desempenho da rede

assistencial e dos profissionais envolvidos com a prestação de atendimento, as operadoras,

por sua vez, investem cada vez no monitoramento da atuação, mediante auditoria e

cruzamento de seus bancos de dados, objetivando a redução dos seus custos assistenciais.

Uma das estratégias operacionais utilizadas pelas operadoras é a emissão de glosas, ou seja,

a negação de pagamento de determinados procedimentos realizados pelos prestadores,

eliminando da fatura os procedimentos considerados pelos auditores como não pertinentes.

Para uma maior formalização da relação entre operadoras e prestadores de

serviços, sejam pessoas físicas ou jurídicas, a ANS, em 2003 e 2004, emitiu as Resoluções

Normativas Nº 42/03, Nº 54/04 e Nº 57/04, estabelecendo os requisitos dos instrumentos

jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou

seguradoras especializadas em saúde e hospitais, serviços de apoio à diagnose e terapia; e

profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios,

respectivamente. Entre outros aspectos, estas resoluções estabelecem as seguintes diretrizes

e obrigações serem incluídas nos contratos entre essas partes, visando a regular esta relação

e de modo a preservar o beneficiário contra descontinuidades no seu tratamento em

situações de conflito entre operadoras e prestadores:

a) definição de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento do serviço prestado;

107

b) definição dos valores dos serviços contratados;

c) rotina para auditoria técnica e administrativa, quando houver;

d) rotina para habilitação do beneficiário junto ao profissional de saúde ou pessoa jurídica;

e) atos ou eventos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos que necessitam de

autorização administrativa da operadora;

f) prazo de início e de duração do contrato;

g) regras para prorrogação ou renovação;

h) antecedência mínima de 60 dias para a notificação da data pretendida para

encerramento da prestação de serviço, quando o prazo de vigência acordado for

indeterminado;

i) manutenção da assistência pelos profissionais de saúde ou pessoa jurídica aos pacientes

já cadastrados, até a data estabelecida para encerramento da prestação do serviço;

j) pagamento dessa assistência pela operadora na forma já acordada;

k) identificação formal pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica à operadora dos

pacientes que se encontrem em tratamento continuado, prénatal, pré-operatório ou que

necessitem de atenção especial;

l) comunicação pela operadora aos pacientes identificados na forma do item anterior,

garantindo recursos assistenciais necessários à continuidade da sua assistência;

m) disponibilidade do profissional de saúde ou pessoa jurídica em fornecer as informações

necessárias à continuidade do tratamento com outro profissional de saúde, desde que

requisitado pelo paciente;

n) penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;

o) vedação de exclusividade na relação contratual.

3.4. A ameaça de produtos substitutos

No caso dos planos coletivos empresariais, a inserção no mercado do

trabalho é definidora da vinculação ao plano. No caso dos planos individuais/familiares

(seja complementar ao plano coletivo ou como plano único), o fator renda vai ser

determinante na possibilidade de contratação de um plano privado de assistência à saúde. O

108

suplemento da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios realizada pelo IBGE, em 1998,

demonstra que quanto maior a faixa de renda das famílias maior o grau de cobertura por

planos privados (Tabela 18).

TABELA 18 .COBERTURA DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE SEGUNDO FAIXA DE RENDA INFORMADA – BRASIL - 1998

Fonte: PNAD/IBGE - 1998

Entretanto, as razões que levam os indivíduos a adquirirem um plano de

saúde são múltiplas e complexas e não se esgotam na questão da disponibilidade de renda.

Assim, outros componentes vão interferir na decisão do consumidor. A dificuldade no

acesso e uma suposta baixa qualidade do setor público têm sido apresentadas como as

principais razões para os indivíduos buscarem o setor de saúde suplementar como

alternativa de assistência.

FARIAS (2001) em pesquisa qualitativa, com entrevistas a dez

informantes de serviços de planos de saúde residentes em bairros populares da cidade de

Petrópolis/RJ, com menos de 12 anos de escolaridade, baixa qualificação profissional e já

ter sido usuário do sistema público de saúde em algum momento da vida, identifica três

dimensões presentes nos discursos dos sujeitos analisados para a suposta superioridade da

assistência prestada pelos planos de saúde: qualidade, acessibilidade e segurança. Esta

última dimensão remete às expectativas de riscos aos quais os indivíduos imaginam estar

expostos portanto, ‘a uma experiência subjetiva, na qual a interpretação que o sujeito

109

Faixa de renda População Não cobertos Cobertos % Coberturaaté 5 salários 90.754.719 81.619.663 9.106.097 10,035 a 10 31.492.454 20.549.643 10.935.038 34,7210 a 20 16.923.273 7.772.126 9.144.361 54,0320 e mais 10.135.732 2.413.381 7.721.211 76,18Sem rendimento 4.370.723 4.090.130 279.299 6,39Renda ignorada 4.004.625 2.587.380 1.409.200 35,19Total 157.681.526 119.032.323 38.595.206 24,48

realiza acerca do contexto em que está imerso constitui a matéria prima onde podemos

encontrar as "lógicas" subjacentes a certos padrões de decisão” . Observa também que a

posição da saúde dentro da hierarquia de prioridades é condicionada por representações

referentes ao gênero, à idade e à fragilidade ou resistência do corpo.

O posicionamento em relação aos produtos substitutos pode muito bem

ser uma questão de ações coletivas da indústria para ampliação da comercialização de seus

produtos ou serviços. Embora as empresas compitam entre si para aumentar sua parcela em

um mercado específico, a publicidade constante e intensa dos participantes contra um

substituto pode melhorar a posição coletiva da indústria. Sem dúvida, a idéia de uma

suposta melhor qualidade dos serviços de saúde suplementar em relação aos serviços

ofertados pelo SUS tem sido explorada pelo conjunto das empresas de planos de saúde34, ao

tempo em que disputam entre si parcelas do mercado com base nas estratégias de

marketing em torno da diferenciação de seus produtos.

Entretanto, a existência de clivagem entre os serviços públicos e privados

não resiste ainda que a uma análise superficial. De fato, cruzando-se os 6404 hospitais

gerais e especializados que constam no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

do Ministério da Saúde com o Cadastro de Prestadores de Serviços da saúde suplementar

encontram-se 2003 hospitais comuns às duas bases de dados.(Tabela 19)

34- “O grande marketing da venda dos planos privados foi e continua sendo a falência da medicina estatal... Da polêmica Constituição de 88 para cá temos o SUS. É o novo campeão de venda”. Dr. Flávio Heleno Poppe Figueiredo (ABRAMGE). Jornal do Brasil, 28/01/91. (apud BAHIA, op cit, 1999:2).- “A medicina privada desenvolveu-se no país à margem de políticas oficiais, suprindo as deficiências da oferta pública de serviços e em resposta a uma demanda insatisfeita”. Dr. Arlindo de Almeida, presidente da ABRAMGE, durante Simpósio – Regulamentação dos Planos de Saúde, Senado Federal, 28 de agosto de 2001, em Brasília, na mesa-redonda Interface e Articulação entre o Público e o Privado no Sistema de Saúde Brasileiro.

110

TABELA 19 . HOSPITAIS CADASTRADOS NO CNES QUE PRESTAM SERVIÇO AO SUS E AO SETOR DE SAUDE SUPLEMENTAR SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO – BRASIL – 2002

Fonte: CNES/MS e Cadastro de Prestadores/ANS

Na verdade, em termos de cobertura assistencial existe uma certa

complementaridade entre os dois setores. Apesar da atual regulamentação prever a

obrigatoriedade da oferta pelas operadoras de procedimentos de alta complexidade de

planos de saúde, geralmente excluídos dos contratos anteriores à regulamentação que são a

maioria na saúde suplementar , o setor público responde por uma gama de atividades de

alto custo que não são realizadas pelos prestadores de serviços da saúde suplementar, tais

como transplantes (excetuando rim e córnea, que estão previstos no Rol de Procedimentos

estabelecido pela ANS) e assistência farmacêutica ambulatorial a enfermidades com uso

111

UF CNES Saúde Suplementar

%

AC 21 0AL 97 19 19,59AM 95 4 4,21AP 16 1 6,25BA 504 132 26,19CE 283 5 1,77DF 24 0 0,00ES 95 42 44,21GO 395 20 5,06MA 310 19 6,13MG 633 407 64,30MS 107 9 8,41MT 144 27 18,75PA 216 27 12,50PB 189 6 3,17PE 289 51 17,65PI 200 9 4,50PR 477 281 58,91RJ 333 114 34,23RN 193 9 4,66RO 66 1 1,52RR 16 0 0,00RS 355 288 81,13SC 213 171 80,28SE 63 20 31,75SP 667 340 50,97TO 43 0 0,00Total 6044 2002 33,12

continuado de medicamentos tais como quimioterapia no tratamento de neoplasias, AIDS,

hepatite.

O principal entrave que o SUS se depara em tornar-se de fato um sistema

de saúde universal e integral diz respeito ao seu financiamento. Embora tenha havido um

crescimento nos gastos públicos per capita nos últimos anos no Brasil (Quadro 11),

segundo o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da

Saúde (SIOPS/MS), estes valores ainda são menores do que os gastos em saúde per capita

em saúde suplementar, considerando-se o faturamento anual das empresas de R$ 23 bilhões

e um total de 40 milhões de beneficiários desses planos, o que corresponde a um valor per

capita de R$ 575.

QUADRO 11. DESPESAS COM AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE FINANCIADAS POR RECURSOS PRÓPRIOS35 - BRASIL – 2000- 2002

Fonte: SIOPS/MS

Comparando-se alguns indicadores de gastos nacionais e público em

saúde do Brasil com outros países da América Latina com grau de desenvolvimento

econômico semelhante ou até menor, elaborados pela Organização Panamericana da Saúde,

observa-se que o Brasil apresenta o menor gasto entre os países selecionados (Argentina,

Chile, México, Uruguai e Venezuela), excetuando-se o gasto nacional em saúde per capita

do México e o gasto nacional em saúde por como proporção do PIB do México e do Chile

(Quadro 12).

35 Despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde, excluem nas três esferas de governo, aposentadorias e pensões (inativos), clientelas fechadas e no âmbito federal o Fundo de Erradicação e Combate à Pobreza.

112

R$Ano Despesa corrente Despesa por habitante2000 34.068.562 201,202001 40.012.770 232,772002 46.574.338 267,59

QUADRO 12. COMPARATIVO DE INDICADORES36 DE GASTOS EM SAÚDE ENTRE BRASIL E PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRCIA LATINA – ÚLTIMOS ANOS DISPONÍVEIS

Fonte: Elaboração própria a partir de informações constantes em OPAS – 2003. Iniciativa Regional de Dados

Básicos em Saúde (www.paho.org, consultada em julho 2004)

Sem ser equacionada a questão do financiamento público do SUS, o setor

de saúde suplementar dificilmente passará a ser uma opção da cidadania, para aqueles que

possam e queiram ter um produto com alta diferenciação, para permanecer como um tema

relacionado com o vínculo de trabalho ou um serviço que os indivíduos e as famílias

buscam estar cobertos quando em situação de riscos.

36 O gasto em saúde compreende a provisão de serviços de saúde preventivos e curativos, programas e serviços de saúde pública, investigação aplicada em saúde, não inclui a provisão de água e saneamento.

- Gasto nacional em saúde per capita por ano: Valor médio por pessoa da soma dos gastos público e privado em bens e serviços para a atenção à saúde para uma determinada economia nacional, em um período dado de tempo, usualmente um ano, expresso em dólares americanos correntes.

- Gasto nacional em saúde por ano como proporção do PIB: Valor médio por pessoa da soma dos gastos público e privado em bens e serviços para a atenção à saúde para uma determinada economia nacional, em um período dado de tempo, usualmente um ano, expresso como percentagem do produto interno bruto (PIB).

- Gasto público em saúde por ano como proporção do gasto nacional em saúde: Magnitude do gasto público em bens e serviços para o cuidado da saúde para uma determinada economia nacional, em um período dado de tempo, usualmente um ano, expresso como percentagem do correspondente gasto nacional em saúde.

113

Brasil (1999)

Argentina (2000)

Chile (2000)

México (1998)

Uruguai (2000)

Venezuela (2000)

271,00 697,00 331,00 221,00 618,00 437,00

8,38 9,1 7,13 5,33 10,27 8,77

40,4 54,00 65,9 47,2 46,5 51,00

Gasto público em saúde por ano como proporcão do gasto nacional em saúde [%]

País(ano disponível) Indicador

Gasto nacional em saúde por ano per capita (US$ correntes) [$ per capita]Gasto nacional em saúde por ano como proporcão do PIB [%]

3.5. Concorrentes na indústria

No período de 2000 a 2002, o número de produtos registrados tem se

mantido sem grandes alterações. Ou seja, a ANS recebeu do então DESAS/SAS/MS o

registro de 36.367 produtos e em junho de 2002 havia 36.195 (Quadro 13). As operadoras

com maior número de produtos registrados classificam-se nas modalidades de medicina de

grupo e de cooperativa médica, que representam também o maior número de operadoras em

atividade. Apesar da instituição do plano referência de caráter obrigatório, verifica-se uma

grande diversidade nos tipos de produtos comercializados para atender aos vários perfis

populacionais de renda e de inserção no mercado de trabalho dos beneficiários.

QUADRO 13. PRODUTOS REGISTRADOS, CANCELADOS E ATIVOS SEGUNDO MODALIDADE DE OPERADORAS - JANEIRO 2000 A JUNHO DE 2002 - BRASIL

Fonte: Cadastro de Registro de Produtos - ANS

O Gráfico 9, por sua vez, demonstra a movimentação do registro de

produtos, em que se verifica que ao final do último período analisado o número de produtos

registrados foi ligeiramente maior que o seu cancelamento; 2.062 e 1.455, respectivamente,

demonstrando que embora tenha havido uma acentuada queda no registro de produtos

novos a partir de 2000, permanece o elevado número de 36.195 produtos com registros

ativos.

114

Registrados

Cancelados

Ativos Registrados

Cancelados

Ativos Registrados

Cancelados

Ativos

Administradora 6 0 45 0 2 43 0 32 11Autogestão 108 114 716 66 86 696 67 59 704Cooperativa Médica 2.272 4.290 11.301 1.332 808 11.825 550 88 12.287Cooperativa odontológica 230 325 1.121 56 148 1.029 44 52 1.021Filantropia 229 343 2.104 89 306 1.887 119 91 1.915Medicina de Grupo 2.038 2.114 13.939 770 1.875 12.834 687 820 12.701Odontologia de Grupo 283 427 2.210 113 123 2.200 121 194 2.127Seguradora Especializada em Saúde 1.070 37 4.483 137 1 4.619 474 100 4.993Total 6.236 7.724 36.367 2.572 3.351 35.588 2.062 1.455 36.195

Modalidade200220012000

GRÁFICO 9. MOVIMENTAÇÃO DO NÚMERO DE REGISTRO E CANCELAMENTO DE PRODUTOS A PARTIR DO ESTOQUE DE 1999 A JUNHO DE 2002 - BRASIL

Fonte: Cadastro de Registro de Produtos - ANS

Para efeitos de definição das garantias financeiras a ser comprometida

pelas operadoras segundo a sua área de comercialização de seus produtos, foram definidas

seis regiões de atuações em ordem decrescente da necessidade de inversão de capital para

cobri-las: a)Região 1: em todo o território nacional ou em grupos de pelo menos três

estados dentre os seguintes: São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul,

Paraná e Bahia; b)Região 2: no Estado de São Paulo ou em mais de um estado, excetuando

os grupos definidos no critério da região 1; c) Região 3: em um único estado (pelo menos

em 50% dos municípios do estado),, qualquer que seja ele, excetuando-se o Estado de São

Paulo; d) Região 4: no município de São Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo Horizonte, de

Porto Alegre ou de Curitiba; e) Região 5: em grupo de municípios exceto os definidos na

região 4; e f) Região 6: em um único município, excetuando os definidos na região 4.

Das 2312 operadoras ativas em junho de 2003, 1465 (63%) delas

informaram a sua área de atuação Pode-se observar na Tabela 20 que a sua maioria (65%)

115

1.455

37.821 35.588 36.19536.367

7.724 3.3514.2936.270 2.572

2.062

42.114

-5.000

10.00015.00020.00025.00030.00035.00040.00045.000

Até 1999 2000 2001 2002

Ativos Cancelados Registrados

concentra-se nas regiões 5 e 6 e, portanto, não comercializa produtos nos municípios de

maior população do país como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre e

Curitiba. Chama a atenção a alta concentração de cooperativas médicas (91%) e

filantrópicas (83%) nas Regiões 5 e 6, ou seja, em municípios de pequeno porte.

TABELA 20. REGIÃO DE ATUAÇÃO SEGUNDO MODALIDADE DAS

OPERADORAS - BRASIL – JUNHO DE 2003 Fonte: DIOPS/ANS

Os preços de comercialização dos planos de saúde são definidos

livremente no mercado, cabendo à agência reguladora analisar a Nota Técnica de Registro

de Produto que fixa apenas o preço mínimo de comercialização a partir das características

do produto. No entanto, encontra-se disponível na rede mundial de computadores a

possibilidade de verificar preços de planos de saúde mediante sítios eletrônicos de

corretores destes serviços em alguns estados. Pesquisando-se o estado de São Paulo, local

de maior número de operadoras, encontram-se produtos diferenciados, com limites

máximos e mínimos de preços de grande variedade (Quadro 14). As seguradoras são a

modalidade que em geral apresentam os preços mais elevados, no entanto pode-se

encontrar medicina de grupo cujo preço compara-se e por vez é mesmo ainda mais alto que

o das seguradoras, como no caso da OMINT. Assim, neste mercado específico os preços de

um plano na faixa etária de 0 a 18 anos variam desde R$ 55,80 para um plano com

internação em enfermaria ofertado pela Unimed Paulistana a um plano na mesma faixa

etária para internação em apartamento com uma mensalidade de R$ 4.083,03 ofertado pela

Marítima Seguradora. Indistintamente, na última faixa etária (59 anos e mais) todas estas

116

Região

de

atuação

Adminis

tradora %

Auto-

gestão %

Cooperati

va médica %

Cooperati

va odonto-

lógica %

Filan-

tropia %

Medici

na de

grupo %

Odontol

o-gia de

grupo %

Total

%

1 3 33,33 5 6,25 6 2,43 11 7,24 3 2,54 41 7,72 38 11,59 108 7,372 0 0,00 3 3,75 1 0,40 2 1,32 2 1,69 9 1,69 8 2,44 27 1,843 0 0,00 16 20,00 9 3,64 13 8,55 3 2,54 24 4,52 20 6,10 88 6,014 3 33,33 15 18,75 5 2,02 10 6,58 12 10,17 184 34,65 75 22,87 308 21,025 2 22,22 28 35,00 212 85,83 72 47,37 43 36,44 149 28,06 67 20,43 578 39,456 1 11,11 13 16,25 14 5,67 44 28,95 55 46,61 124 23,35 120 36,59 377 25,73

Total 9 100,00 80 100,00 247 100,00 152 100,00 118 100,00 531 100,00 328 100,00 1465 100,00

operadoras pesquisadas possuem o índice máximo permitido, ou seja, seis vezes o valor da

mensalidade da primeira faixa etária.

117

QUADRO 14. PREÇOS DE PLANOS DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO COMERCIALIZADOS NO ESTADO DE SÃO PAULO SEGUNDO OPERADORAS SELECIONADAS – BRASIL – JANEIRO DE 2004

Fonte: Páginas da rede mundial de computadores, utilizando-se a expressão “preços de planos saúde” em um localizador de sítios eletrônicos.

115

ModalidadeEmpresa AMIL DIX AMICO Produto

Faixa

etária

AMIL 20

AMIL 60 Rede Standard Rede Plena F39 F43 Referên-

cia Absoluto II Básico Máximo Básico Executivo.II Top 905 Superior

Apto. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto.00 a 18 115,00 690,00 55,80 90,00 400,25 922,46 72,68 782,19 178,39 992,11 430,22 4.083,03 247,05 1.042,4119 a 23 149,50 811,20 61,38 99,00 484,22 1.115,99 110,47 1.188,93 240,29 1.336,42 549,74 5.217,29 321,16 1.355,1324 a 28 164,45 892,32 76,73 123,75 528,53 1.218,10 110,47 1.188,93 257,07 1.429,70 771,94 7.326,07 353,27 1.490,6429 a 33 179,25 972,63 76,73 123,75 557,12 1.284,00 113,79 1.224,60 276,4 1.537,21 987,9 9.375,64 385,06 1.624,7934 a 38 197,18 1.069,89 84,80 136,13 599,08 1.380,68 147,92 1.591,98 298,57 1.660,50 994,72 9.440,38 423,56 1.787,2639 a 43 216,90 1.176,88 84,80 136,13 686,12 1.581,30 147,92 1.591,98 343,17 1.908,58 1.050,67 9.971,40 465,91 1.965,9844 a 48 281,75 1.528,77 136,68 220,45 990,35 2.282,44 178,04 1.916,10 437,03 2.430,57 1.053,61 9.999,24 604,98 2.552,8249 a 53 324,01 1.758,09 157,18 253,52 1.283,59 2.958,28 271,53 2.922,25 549,52 3.056,20 1.762,43 16.726,29 694,51 2.930,6354 a 58 405,01 2.197,61 204,34 329,58 1.852,73 4.269,97 363,58 3.912,89 671,07 3.732,23 2.350,52 22.307,52 925,99 3.907,4059 ou + 690,00 3.744,00 334,80 540,00 2.401,51 5.534,00 435,86 4.690,77 1.070,32 5.952,69 2.581,34 24.498,15 1.481,58 6.251,84

Seguradora especializada em saúdeMedicina de GrupoSul AméricaOMINT Unimed Paulistana

Cooperativa médicaMarítima BRADESCO

Para a análise financeira das empresas, será aqui apresentado o resultado

do acompanhamento da série histórica de 454 operadoras selecionadas, cujas informações

contábeis enviadas periodicamente a ANS, apresentaram critérios de consistência contábil

(ANS/DIOPE/Projeto INFO, 2004), tais como: envio do DIOPS preenchido, em todas as

datas de competência contábil posteriores à data de registro na ANS; validações dos sinais

das contas/grupos de contas do ativo, do passivo e do patrimônio líquido e validações para

as contas de receita e despesa.

O total de beneficiários dessas 454 operadoras foi de 17,5 milhões,

representando aproximadamente 50% do total de beneficiários do cadastro gerenciado pela

ANS, em 30 de setembro de 2003. Foram criados cinco agrupamentos de operadoras para

apresentação das séries temporais, de acordo com as classificações e modalidades

existentes na Lei 9656/98 e na RDC Nº 39: operadoras de atenção médico-hospitalar com

rede própria, operadoras de atenção médico-hospitalar com rede credenciada, operadoras de

atenção médico-hospitalar do segmento subsidiário37, sociedades seguradoras

especializadas em saúde e operadoras de atenção odontológica.

Não foram incluídas as operadoras na modalidade de administradoras de

planos (pequeno número de operadoras e beneficiários) e as autogestões patrocinadas, estas

últimas isentas do envio de informações econômico-financeiras à ANS.

37 1 - Operadoras de Atenção Médico Hospitalar com Rede Própria: foram consideradas aquelas pertencentes aos segmentos definidos como segmento principal, nos itens I, II e IV do artigo 4º da RDC Nº 39. Em resumo, são aquelas operadoras que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do seu custo assistencial, com seus Planos Privados de Assistência à Saúde;2 - Operadoras de Atenção Médico Hospitalar com Rede Credenciada: foram consideradas aquelas pertencentes ao segmento definido como terciário, no item vi do artigo 4º da RDC Nº 39. Em resumo, são aquelas operadoras que despendem, em sua rede própria, menos de 30% (trinta por cento) do seu custo assistencial, com seus planos privados de assistência à saúde;3 - Operadoras de Atenção Médico Hospitalar do Segmento Subsidiário: foram consideradas aquelas pertencentes aos segmentos subsidiários, definidos nos itens iii e v do art. 4º da RDC Nº 39 e que são, em resumo, as operadoras que despendem, em sua rede própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos assistenciais com seus planos privados de assistência à saúde;

116

Em relação ao desempenho contábil-financeiro, consolidaram-se as

informações para os anos de 2001 e 2002 para as operadoras dos segmentos de atenção

médico hospitalar com rede própria, atenção médico hospitalar com rede credenciada,

atenção médico-hospitalar subsidiária. No caso das treze seguradoras, como estas empresas

só se constituíram como especializadas em saúde a partir da Lei 10.185/2000 e início do

registro contábil como tais iniciou-se em julho de 2001, as informações financeiras das

Sociedades Seguradoras Especializadas em Saúde estão disponíveis de forma consolidada,

para o conjunto das empresas, a partir de 2002. Não estão ainda disponíveis as informações

consolidadas do ano de 2003 para os demais segmentos analisados uma vez que nem todas

as restantes 441 operadoras enviaram seus dados.

Os índices elegidos com base nas informações disponíveis para

apresentação são:

a) Índice de despesas médico-assistenciais ou sinistralidade (IDMA) = (eventos

indenizáveis líquidos / contraprestações efetivas de operações de assistência à

saúde) x 100. Retrata a operação assistencial da operadora e é descrito como o

pagamento pelo acontecimento do evento previsto e coberto no contrato (ou

sinistro retido, no caso das seguradoras) sobre a contraprestação líquida recebida

(prêmio ganho, no caso das operadoras na modalidade de seguradora). Em ramos

como "Saúde" o índice pode ser superior a 80%.

b) Índice Combinado = (Eventos Indenizáveis Líquidos + Despesa Administrativa

+ Despesa Comercial) / Contraprestações Efetivas. Indica a performance da

operação de uma empresa em termos de prejuízo ou lucro sem incluir o resultado

das despesas e receita financeira. Quando menor que um, reflete lucro na

operação; se maior que um, reflete prejuízo na operação em termos do

faturamento da empresa (contraprestações efetivas).

c) Margem de Lucro Operacional Ampliada = ((contraprestações efetivas de

operações de assistência à saúde (médicas e odontológicas) + receita financeira -

eventos indenizáveis líquidos - despesa administrativa - despesa de

comercialização - despesa financeira) / (contraprestações efetivas de operações

de assistência à saúde (médicas e odontológicas) + receita financeira)) x 100.

117

Representa o resultado em termos de obtenção de lucro final, uma vez que inclui

despesa e receita financeira.

Analisando-se o Quadro 15, observa-se que em relação às despesas,

excetuando-se as operadoras exclusivamente odontológicas, o índice de sinistralidade se

situa entre 72% a 80% para as operadoras que possuem alguma rede própria. Para as

seguradoras que operam com rede exclusivamente credenciada ou em regime de livre

escolha, este índice se situa acima de 80%. Quanto ao desempenho relacionando-se as

despesas com o faturamento, as operadoras se mantiveram com índices menor que um,

excetuando-se as seguradoras que a partir de 2003 apresentaram o resultado de 1,01, além

do que observando-se a margem de lucro operacional ampliada, índice que inclui a receita

financeira na sua composição, estas diminuíram sua lucratividade entre 2002 e 2003, com

índice de lucro operacional ampliando passando de 6,66 a 3,13, respectivamente.

QUADRO 15. ÍNDICES DE DESPESA: MÉDICO-ASSISTENCIAL (SINISTRALIDADE), ADMINISTRATIVA, COMERCIAL E FINANCEIRA - OPERADORAS DE ATENÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR - BRASIL - 2001 A 2002 (2002 A 2003 NO CASO DAS SEGURADORAS)

118

Segmento de operadoras Ano

Índice de Despesa Médico-

Assistencial (Sinistralidade) (%) (IDMA) (1)

Índice Combinado

(2)

Margem de Lucro

Operacional Ampliada (%)

(3)

2001 72,49 0,98 1,00

2002 72,39 0,96 2,172001 76,81 0,95 1,00

2002 78,38 0,99 1,672001 79,57 0,96 3,71

2002 78,96 0,95 5,272001 50,61 0,87 13,162002 51,28 0,86 13,892002 82,12 0,97 6,662003 85,73 1,01 3,13

Seguradora

Médico-assistencial com rede credenciada Médico-assistencial

subsidiário

Odontológico

Médico-assistencial

com rede própria

Fonte: DIOPS -ANS

CAPÍTULO 4 – CONCLUSÃO

A regulamentação do setor de saúde suplementar, representada na edição

da Lei nº 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, trouxe

profundas alterações no setor, criando um novo ambiente político-institucional no mercado

de planos privados de assistência à de saúde, desafiando as empresas, os consumidores e as

estruturas de governo a desenvolverem novas habilidades para se adaptarem e lidarem com

a situação.

No sentido de contribuir para aprofundar o conhecimento da saúde

pública sobre esse setor e ampliar o debate sobre a política nacional de saúde, buscou-se

entender a dinâmica do setor tomando-se por base a análise estrutural das indústrias. Para

tanto, o referencial teórico-metodológico desenvolvido por Porter mostrou-se consistente

com os fundamentos teóricos de que a concorrência no mercado leva à formação de

assimetrias entre as empresa com diferenciação entre produtos, retornos em termos de

lucro, processos gerencias distintos que vão comandar suas capacidades de se manterem ou

não no mercado. Mostra-se ainda adequado na medida que permite identificar as

transformações no mercado a partir de um modelo operacional centrado nas forças que

atuam na concorrência, ou seja, a eficiência econômica é vista de uma forma dinâmica em

que as empresas mais fracas serão suplantadas pelas empresas que souberem utilizar estas

forças a seu favor e neutralizá-las quando ameaçadas. Embora este modelo tenha sido

elaborado visando à sua aplicação pelas empresas para que se tornem mais competitivas,

ele permite ao mesmo tempo o entendimento da formação e desenvolvimento do mercado,

podendo ser uma ferramenta importante para os formuladores e gestores de políticas

públicas, de maneira a aprimorar a própria elaboração destas políticas.

Este estudo é de caráter exploratório e com conteúdo fortemente

descritivo em termos da utilização das bases de dados existentes pela ANS, de forma a

explorar a sua potencialidade e apontar outros estudos que certamente se fazem necessários

119

para apreender a complexa realidade do setor e contribuir para o desenvolvimento da

política de saúde. Até o estabelecimento do marco regulatório, as informações disponíveis

sobre o setor se situavam nas próprias operadoras de planos ou em serviços de consultoria.

A partir da criação da ANS são desenvolvidos vários sistemas de informações que captam

dados oriundos do setor de forma sistemática. Dado o caráter recente desta sistematização,

apontam-se algumas tendências, que de toda sorte, merecem uma continuidade na sua

análise para verificar a sua confirmação em termos mais estruturantes.

Confirma-se que a evolução do setor de saúde suplementar, a partir da

dinâmica introduzida pela regulação do setor, resultou em um processo de eliminação de

várias empresas, expulsando várias delas que não tinham condições de garantir um produto

de melhor qualidade ou foram incapazes de desenvolver estratégias de adaptação ao novo

ambiente de concorrência criado. De um setor que atuava livremente sem qualquer

interferência governamental, exceto pelos incentivos dado pela compra de serviços pela

Previdência Social e a renúncia fiscal das pessoas físicas e empresas que adquirem planos

de saúde, a regulação criou fortes barreiras à entrada e saída das empresas, expulsando de

2.716 operadoras no período 2000 a junho de 2003. Ao mesmo tempo, o número de

beneficiários permanece estável se comparamos o número captado no cadastro de

beneficiários da ANS (36,7 milhões em junho de 2003) com o suplemento saúde da

pesquisa PNAD/IBGE, realizada em 1998 (38,7 milhões). Como existem 429 operadoras

que não informam seus beneficiários (de um total de 2312 operadoras ativas em junho de

2003), é possível que estes números se assemelhem. Assim, as flutuações existentes no

número de beneficiários entre as modalidades de operadoras, no período analisado entre

dezembro de 2000 a junho de 2003, representam muito mais uma disputa interna pela

clientela já existente do que uma entrada significativa de novos consumidores no mercado.

Embora em junho de 2003, 2.313 operadoras permaneçam ativas, o

mercado apresenta-se com uma dinâmica de oligopólio na medida em que 3,3% das

operadoras detêm 52% dos beneficiários. Ao mesmo tempo, verifica-se uma elevada

segmentação do mercado em número de empresas que comercializam estes planos (na sua

maioria são empresas de pequeno porte, ou seja, com menos de vinte mil beneficiários), na

120

diversidade dos produtos comercializados, os tipos de contratação existentes (contratos

anteriores e posteriores à legislação, contratos coletivos e contratos individuais nas suas

diversas modelagens e ferramentas de gerenciamento da utilização de serviços), bem como

na distribuição regional com a maioria das operadoras atuando em grupo de municípios ou

em um único município, excetuando-se as capitais dos Estados com grande número de

beneficiários: São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, por exemplo.

A exigência de garantias financeiras para entrada no mercado para cobrir

os riscos das operações constitui-se, ao lado das garantias assistências que os produtos

comercializados devem cobrir, uma importante barreira de entrada ao setor, além da

existência de barreiras de saída (transferência voluntária ou compulsória das carteiras, os

regimes especiais pondo em suspensão a utilização dos bens dos proprietários) tornarem a

indústria de saúde suplementar um setor de retorno financeiro alto e também de alto risco.

Desta forma, pode-se dizer que o quadro da regulação remete à estruturação de um setor

com características de oligopólio em que poucas empresas terão condições de se manter no

mercado e cumprirem essas exigências, ao mesmo tempo em que se observa uma elevada

segmentação em termos do grande número de empresas de pequeno porte (menos de vinte

mil beneficiários, na pulverização das empresas em municípios que não são capitais dos

estados com grande número de beneficiários), na grande número de produtos ofertados para

os diversos segmentos da população, bem como na multiplicidade de tipos de contrato

existentes.

Os consumidores, por sua vez, que tinham o Código de Defesa do

Consumidor como seu maior instrumento de defesa contra práticas abusivas, obtêm mais

poderes com a regulação no sentido de ter um produto com cobertura mínima, reajustes

anuais das mensalidades para planos individuais/familiares definidos pelo governo e outras

garantias assistenciais, expressas em lei e em resoluções. Por ser um mercado sem as

características de um mercado competitivo clássico (na saúde suplementar, os

consumidores não são soberanos nas suas escolhas pela alta assimetria de informação entre

o paciente e os profissionais de saúde, os produtos não são homogêneos, a entrada e saída

de empresas no mercado não é livre, etc) torna-se ainda mais justificada a atuação por parte

121

de um órgão governamental no sentido de equilibrar a lógica empresarial e a garantia da

assistência à saúde, conforme decisão do STF que considera o tema da saúde suplementar

dentro dos direitos sociais e não do sistema financeiro.

Entretanto, este poder de barganha dos consumidores é relativizado pela

grande quantidade de portadores de planos antigos (representavam 38% do total dos

beneficiários cadastrados na ANS) que estão sujeitos a práticas abusivas, tais como

reajustes das mensalidades exorbitantes e negação de coberturas não previstas nos

contratos, entre outras. A proteção coletiva dada pela regulamentação do setor não os

alcança, restando-lhes o direito individual de recorrer ao Poder Judiciário com base no

Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a questão da migração dos usuários dos

planos antigos para as coberturas garantidas pelos planos novos se revela como estratégia

fundamental para este momento da regulação do setor e de afirmação da política

governamental. Neste ponto, entrecruzam-se a política regulatória e as políticas macro-

econômicas que possibilitem o crescimento da renda dos indivíduos e famílias e a inserção

de parcelas da população no mercado de trabalho, de modo a aumentar a capitalização do

setor e a prestação de serviços para um conjunto maior de usuários com o grau de cobertura

mínimo determinado pela legislação no Plano Referência, que prevê a cobertura de todas as

doenças listadas na CID, dentro do segmento assistencial do produto contratado.

Por sua vez, o poder de barganha dos fornecedores parece estar

relacionado com o tipo de plano (se individual ou coletivo) e com a forma de gestão do

mesmo (a existência de livre escolha ou não). Com base nas informações do Sistema de

Informações de Produtos da ANS, o poder dos fornecedores é maior nos planos individuais

e nos coletivos por adesão do que nos coletivos com patrocínio nos quais o empregador

arca com parcela ou com a integralidade do pagamento dos custos do benefício. Ou seja,

quanto mais livre a utilização dos serviços maior o custo assistencial. O sistema de

informações, no entanto, não permite identificar ainda que de forma rudimentar, o poder

dos fornecedores em relação ao tipo de rede, se contratada, terceirizada ou rede própria.

Neste ponto, ou seja, da relação entre operadoras e prestadores reside a maior lacuna da

regulamentação em termos de possibilidade de uma ação da agência reguladora. O estímulo

122

à formalização de contratos dos serviços profissionais, da rede de diagnose e terapia e

hospitalares aponta que os fornecedores terão seu poder ampliado com a regulação da sua

relação com as empresas, o que contribuirá para o aperfeiçoamento da estruturação do

setor, ao mesmo tempo em que exigirá o desenvolvimento de novas habilidades gerenciais

das empresas para mantê-las lucrativas.

A questão da incorporação tecnológica, operacionalmente expressa na

pressão pela ampliação do Rol de Procedimentos da saúde suplementar e nas Tabelas do

SIA e SIH-SUS, aponta para a necessidade de uma discussão mais ampla pela sociedade,

envolvendo não só a agência reguladora, mas o órgão formulador de políticas, o Ministério

da Saúde e os gestores públicos estaduais e municipais. À agência reguladora, assim como

aos gestores do setor público, cabe a função de zelar pelo interesse dos usuários/cidadãos,

criando canais de decisões amplos que propiciem escolhas pela sociedade da amplitude da

proteção ao risco, sabendo-se que sempre existirá um trade off entre a liberdade na

assistência para todos e a capacidade financeira do sistema em atendê-la em determinada

etapa da vida em sociedade, uma vez que as inovações oriundas dos setores da indústria da

saúde (diagnose e terapia) propiciam a criação de novos produtos e, portanto, novas

demandas em saúde, de maneira mais intensiva do que sua incorporação de forma ampla e

universal pelos serviços. O que se advoga, neste caso, é que as políticas de saúde em

termos de incorporação tecnológica e formação profissional possam ser elaboradas e

encaminhadas no contexto de uma política nacional de saúde ampla para o que, a

compreensão do funcionamento do setor suplementar é fundamental.

As informações sobre o número de produtos ativos para comercialização

apontam para uma estratégia genérica de competição distinta das operadoras conforme os

segmentos da população específicos a que se destina e as condições de disponibilidade de

fornecedores em termo regionais. Em uma área geográfica bastante competitiva como no

estado de São Paulo, verifica-se que algumas operadoras se utilizam tanto de estratégia da

vantagem competitiva baseada em liderança nos custos ofertando produtos com preços

mais baixos para segmento de menor renda, como se encontram outras operadoras que

optam por uma diferenciação focalizada, comercializando produtos caros, que certamente

123

se destinam a alvo limitado de consumidores. Como existe um grande número de

operadoras que atuam em um único município ou em grupos de pequenos municípios

(como no caso das cooperativas médicas e as medicina de grupo filantrópicas), é provável

que nestes haja a predominância de poucas empresas, que podem assim fixar preços de uma

forma mais livre. Dessa forma, dada a diversidade em termos de estratégias que as

empresas apresentam no gerenciamento de suas carteiras, a elevada segmentação do

mercado em termos de operadoras de grande, médio e pequeno porte; as várias modelagens

possíveis de produtos comercializados e os distintos tipos de contratos existentes, torna-se

ainda mais relevante a ação do órgão regulador para compensar estas forças de geração de

assimetrias.

Um outro ponto que merece destaque é a questão do desempenho

econômico do setor. Apesar de ser veiculada pelas entidades de representação das empresas

de que o setor está tendo perdas na sua lucratividade, não é esta realidade que a análise dos

índices financeiros das 454 operadoras analisadas pelo Projeto Info, 2004 da ANS

demonstra. Excetuando-se as operadoras na modalidade de seguradoras especializadas (não

trabalham com rede própria), as demais categorias estudadas (segmento médico-assistencial

com pelo menos 30% de rede própria, entre 30% a 60% e com mais de 60% de rede própria

e as operadoras do segmento odontológico exclusivo) apresentaram margem de lucro

operacional positiva e crescente entre os anos de 2001 e 2002. Já as seguradoras, entre os

anos de 2002 e 2003, tiveram suas margens de lucros reduzidas pela metade, embora o

balanço contábil continue ainda positivo. A se confirmar esta situação como uma tendência,

estas operadoras certamente terão que rever suas estratégias competitivas de modo a se

manterem ativas no mercado.

Em relação à caracterização do sistema de saúde se conformar como um

mix público-privado, fica demonstrada a interseção entre a rede de assistência à saúde

prestada pelo sistema público e os esquemas financeiro-assistenciais privados na medida

em que 33,12% dos serviços com internação no país pertencem às duas sub-redes e é de

conhecimento prática usual o múltiplo vínculo de trabalho dos profissionais de saúde,

notadamente os médicos, no setor público e no privado. Além disso, na questão do

124

financiamento, embora não tenha sido objeto dessa dissertação, é de conhecimento geral a

existência de subsídio indireto ao setor privado, por meio da renúncia fiscal das empresas e

pessoas físicas que contratam as operadoras de planos de saúde ou possuem esquema de

autogestão. As interfaces entre o setor público e o setor de saúde suplementar, com sua face

mais desigual na questão da dupla porta de entrada no sistema, ainda necessita de maiores

estudos para o desenho de suas dimensões e equacionamento em termos de elaboração de

políticas integradas no planejamento nacional em busca de maior eqüidade na oferta de

serviços, analisando-se os arranjos assistenciais de saúde em nível regional. Portanto, este é

um tema que necessita ganhar um espaço real na agenda da política nacional de saúde, de

modo a obter um financiamento público para a saúde consistente com as necessidades da

população e que possa diminuir essa desigualdade.

Assim como as empresas, é fundamental que o órgão regulador, no caso a

ANS, busque constantemente acompanhar as incessantes transformações que a dinâmica do

mercado apresenta, de modo a promover estímulos e sanções às empresas para o alcance

dos objetivos de atenção à saúde do segmento populacional à que o setor se destina.

Esta dissertação, por trazer um conjunto de dados sobre o setor de saúde

suplementar e de buscar um novo enfoque para a economia política do setor, deixa abertos

outros objetos de estudos para a melhor compreensão do setor e suas implicações para a

política nacional de saúde: a) o desenvolvimento de estudos sobre os arranjos financeiro-

assistenciais locais e as interfaces entre os serviços públicos e privados para a conformação

das redes de atendimento; b) a continuidade da análise financeira com base na segmentação

das operadoras, além de estudos que relacionam a modalidade e o porte das empresas; c)

estudo específico das estratégias competitivas das firmas segundo as diversas realidades

regionais, com amostras estratificadas, representativas do mercado; d) estudos sobre a

incorporação tecnológica de modo a se desenvolver uma política nacional mais integral

sobre o tema; e) análise dos subsídios representados pela renúncia fiscal das pessoas e

jurídicas com os planos privados de assistência à saúde e seu impacto sobre as contas

públicas.

125

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