Foram tomados os devidos cuidados par  confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente aceitas. No entanto, as autoras, os redatores e a editora não podem ser   responsabilizados por erros ou omissões, nem  por quaisquer conseqüências da aplicação d informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao conteúdo da publicação.
 
fármaco para inteirar-se de qualquer alteração nas indicações e posologias, e para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado apenas raramente.
Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade do  provedor de assistência de saúde averiguar  postura da FDA em relação a cad medicamento ou dispositivo planejado para ser  usado em sua atividade clínica.
 
Os autores e a editora empenharam-se par  citar adequadamente e dar o devido crédito todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques Copyright © 1998 by Lippincott-Raven Publishers Copyright © 1990 by J.B. Lippincott Company All rights reserved
“Published by arrangement with Lippincott, Williams & Wilkins, Inc., USA”
Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2000 by
 
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES
 
P198f   2.ed.
Palmer, M. Lynn Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética / M. Lynn Palmer, Marci E. Epler ; ilustrações por Michael Adams ; [revisão técnica Marta de Carvalho Chacel ; tradução Giuseppe Taranto]. [Reimpr.]. – 2.ed.  – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013. il.
Tradução de: Fundamentals of musculoskeletal assessment techniques Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-2446-3
1. Sistema musculoesquelético – Exame. 2.
 
09-4828. CDD: 616.7075
Revisão Técnica
 
 Vertebral)
Introdução
O profissional da reabilitação em u ambiente de assistência controlada deve avaliar com eficiência e elaborar u  plano de tratamento apropriado co  base nos achados da avaliação. Conseqüentemente, toda a instrução nos  programas de educação profissional de reabilitação deve ser bem estruturada e  precisa. Dessa forma, os estudantes aprenderão como fazer avaliações  precisas com um alto grau de confiabilidade e de validade.
 Fundamentos das Técnicas de
 
valiação Musculoesquelética  é u livro que apresenta, de forma abrangente, os procedimentos de avaliação musculoesquelética. As Dr.as
 
 poderá funcionar como referência clínica para terapeutas experientes e também como texto instrutivo estruturado para estudantes.
 Na condição de terapeuta e docente, sinto-me feliz em promover este compêndio como recurso para a educação em fisioterapia. Ele funcionará como alicerce para a esfera de atividade do terapeuta da atualidade — u terapeuta disciplinado, preciso e equilibrado para ministrar aos pacientes uma assistência eficiente e de alta qualidade.
 Z. Annette Iglarsh, PhD, PT 
 Diretora de Fisioterapia
Science
Prefácio
 
 
 
ilustrada para o fisioterapeuta atuante. O livro começa descrevendo os
exames de triagem e as avaliações  preliminares que permitem aos estudantes determinar a necessidade de fazer exames fisioterapêuticos mais definitivos. O Cap. 2 descreve os  princípios das avaliações clínicas específicas. O Cap. 4 é dedicado inteiramente à postura e ao desequilíbrio muscular. Os capítulos subseqüentes focalizam regiões específicas do corpo, e seu formato obedece à seqüência normal da avaliação clínica dessas regiões específicas.
 
Apêndice A contém formulários para registro elaborados como diretrizes para os examinadores quando estão avaliando seus pacientes. O procedimento de avaliação tem por finalidade estabelecer  os dados básicos acerca do paciente, a  partir dos quais será elaborado u  plano de tratamento. Os exemplos dos formulários de avaliação incluídos no Apêndice A podem ser usados para registrar as avaliações iniciais dos  pacientes e para as reavaliações  periódicas da progressão destes.
 
avaliação clínica. As questões são organizadas por capítulo.
Uma importante característica deste livro é o número de fotografias e ilustrações de alta qualidade nele contidas, que servem não apenas para esclarecer o texto, mas também para contar sua própria história, associando- se a ele para formar uma entidade co informação ampla.
 
Agradecimentos
As autoras gostariam de agradecer às seguintes pessoas que contribuíram para a elaboração e a publicação deste livro:
 
realizadas para o Cap. 3 desta edição.
Barbara Bourbon, PhD, PT, por sua ajuda no preparo do Cap. 8.
Michael Adams, cujo talento no  preparo das ilustrações é evidenciado pela exatidão e esmero de seu trabalho.
 
Gail Baker, Kathy Hensley, Stephanie Homan, Barbara Proud e J. Julian Washington, cuja perícia em fotografia pode ser comprovada  pela qualidade profissional das numerosas fotos usadas neste compêndio.
Danny DiSabatino, PT, por dedicar  seu tempo e habilidade na composição da biomecânica da seção sobre tornozelo e pé do Cap. 14 para a primeira edição desta obra.
 
Jean Marchant, Linda Miller, Efrai Paz, Rauf Rashid, John Stemm e Janice E. Toms, por terem colaborado como modelo para as fotografias contidas neste livro.
 
Movimento
 
Capítulo 3 Dor Introdução Questionários Resumo
 
Capítulo 4 Postura  Avaliação  Análise Postura Ereta De Pé com Apoio em um Único Pé Postura Sentada Com Apoio nas Mãos e nos Joelhos Marcha
 
Folga Articular (Jogo Articular) (Movimentos Acessórios)
Capítulo 6 Cotovelo e Antebraço Goniometria estes para Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Folga (Jogo) Articular (Movimentos  Acessórios)
Capítulo 7
 
Punho e Mão Goniometria estes de Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular (Movimentos  Acessórios)
Músculos da Expressão Facial  Avaliação Clínica
 
Capítulo 9 Coluna Cervical Goniometria estes de Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular: Movimento Intervertebral Passivo
Capítulo 10 Coluna Toracolombar
 Vértebras Torácicas e Lombares estes de Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular
Capítulo 12 Quadril Goniometria Determinação do Comprimento
 
Capítulo 13 Joelho Goniometria estes de Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo (Folga) Articular (Movimento
Goniometria estes de Comprimento Muscular estes Musculares Manuais
 Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular (Movimento  Acessório) Exame Biomecânico do Pé e ornozelo
Lista de Leituras Sugeridas
As habilidades cognitivas e  psicomotoras são necessárias para
 
venha a produzir informação concreta, os resultados não terão sentido e o tempo terá sido desperdiçado.1
 
 
FINALIDADE Os procedimentos de avaliação tê como finalidade reunir dados acerca do estado dos pacientes em épocas específicas. As avaliações são feitas  para:
1. Desenvolver um banco de dados (database) que permita estabelecer o nível de função do  paciente, identificar seu  problema e determinar por que o problema existe.
 
os resultados, assinala os fatores positivos e negativos, classifica os problemas, desenvolve os objetivos do tratamento e estabelece os resultados obtidos pelo  paciente. É importante priorizar  os problemas. Por exemplo, o  paciente precisa aprender as atividades de mobilização no leito antes de aprender as transferências para a cadeira de rodas; a amplitude de movimento articular é avaliada antes de determinar a força muscular.
3. Averiguar os resultados do
 
 programa de tratamento para determinar como as intervenções terapêuticas estão influenciando o paciente.
4. Modificar o tratamento de forma a torná-lo apropriado ao  paciente ou para encerrá-lo.
 
estado mutável do paciente. Às vezes, também permite aos terapeutas identificar a causa do problema do  paciente.
Para cada tipo de avaliação, existe um conjunto de critérios para a realização dos exames e um método específico para o registro dos resultados.
 
sempre que um teste é repetido. Se u teste muscular é repetido por um ou mais terapeutas que obtêm sempre o mesmo grau, então o teste é confiável. A chave  para a confiabilidade nos testes musculares manuais consiste e obedecer ao procedimento padronizado, realizando o teste da mesma maneira todas as vezes e da mesma maneira como é realizado pelos outros terapeutas. A confiabilidade aumenta quando o terapeuta dá instruções claras ao paciente.
Os procedimentos de avaliação devem exibir confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador. A confiabilidade interavaliadores significa
 
 
goniômetro. O grau de confiabilidade interavaliadores  para essas mensurações parecia ser específico para a amplitude de movimento.2
 
unilateral, o terapeuta deve testar o lado oposto e usar o resultado como linha  basal para o normal. Se o paciente apresenta acometimento bilateral, o terapeuta terá que confiar na experiência acumulada ao testar outros pacientes  para saber o que é normal para u músculo em particular em uma pessoa de determinada idade, sexo, tamanho e  profissão.
 
Validade significa que um teste mede de fato o que se pretendia medir. Nos testes musculares, os terapeutas testam a força de um músculo específico. Para que um teste muscular seja válido, o terapeuta deve conhecer a localização e a função do músculo que está sendo testado e a localização e função dos músculos adjacentes. A validade das avaliações significa que os terapeutas avaliam exatamente o que dizem que  pretendem fazer e que os resultados são corretos, ou verdadeiros.
TRIAGEM MUSCULAR  PRELIMINAR 
 
A avaliação de triagem rápida de u  paciente é um componente importante de todo o processo de avaliação, fornecendo uma idéia do estado do  paciente e constituindo a base para  planejamento de tratamentos efetivos. Ao atender o paciente pela primeira vez, o terapeuta faz avaliações subjetivas e objetivas. O terapeuta registra a história e ouve as queixas do paciente. A seguir, faz uma avaliação geral para determinar  que procedimentos específicos de avaliação estão indicados.
 
de triagem muscular, realiza-se então u teste muscular manual específico para enfocar fatores como resistência,  posições, graus, palpações e substituições. A triagem muscular não é uma determinação detalhada da força; classifica simplesmente os níveis de força como normais ou fracos. Os resultados da avaliação proporciona aos fisioterapeutas informação suficiente  para elaborar um plano de assistência o  para prosseguir com um teste muscular  definitivo para áreas consideradas fracas.
 
terapeuta:
• A observação simples do  paciente antes da avaliação  pode dar uma idéia geral de sua força.
• A explicação da finalidade e do  procedimento do teste deve ser  dada em termos que o paciente  possa entender.
• Convém fazer o maior número  possível de testes com o  paciente na mesma posição,  para evitar fadiga e desconforto desnecessários.
• A avaliação baseia-se nos
 
movimentos executados habitualmente com uma amplitude plena menor que o arco completo e testa grupos de músculos que realizam uma atividade específica. Nem todos os músculos precisam ser  testados.
• Um teste de triagem muscular do corpo inteiro não deve levar  mais que 5 minutos.
 
teste:
• O paciente é orientado para completar o movimento do tes- te antes de o terapeuta oferecer  resistência.
• A ordem “Manter” dada ao  paciente precede a aplicação da resistência ao utilizar o “teste de ruptura” (break test ).
 
• O paciente deve executar  simultaneamente a maioria dos movimentos bilateralmente, exceto para os movimentos das mãos. O movimento bilateral  proporciona ao terapeuta a oportunidade de comparar um lado com o outro.
 
superior, por exemplo, podem ser feitos com o paciente sentado em uma cadeira de rodas.
• A estabilização adequada é conseguida habitualmente se o  paciente resiste aos movimentos  bilateralmente. Se o teste é feito unilateralmente, o paciente deve ser estabilizado.
 
dentro dos limites normais.
O Quadro 1.1 delineia os  procedimentos de avaliação para os testes de triagem muscular.
QUADRO 1.1 Procedimentos de  Avaliação para os Testes de Triagem Muscular
POSIÇÃO DO PACIENTE
GRUPO MUSCULAR TESTADO
2. Flexores do quadril
 2. Ma  per  este Ele sim amb aci Ma  posi
 3. Ab
  5. Extensores do quadril
 
  7. Flexores do ombro e rotadores da escápula para
 7. Fle omb coto este
 
cima Ma
  8. Extensores do ombro e rotado- res da escápula para  baixo
 8. Mes
 9. Mes
11. Adutores do ombro
13. Mes
25. Grande dorsal e tríceps
 
26. Enc omb dire orel
27. Rotadores mediais dos quadris e eversores dos  pés
27. Eve Ma
28. Inve Ma
29. Dob coto níve omb  beli adu esc  junt
 
30. Co os b lad este Ele  bra afas mes
31. Co os b lad
 
31. Extensores dos quadris, das costas, do  pescoço e dos ombros
as c ele cab omb  bra  per  afas sim da Ma
Decúbito ventral
34. Gastrocnêmio, solear  
 
36. Extensores dos quadris e  joelhos
36. Faz flex  pro  par   joel
 
POSIÇÃO DO PACIENTE
INSTRU AO PA
 
  2. Adução e rotação medial do ombro
 2. Alcan ombr ou toc ângul ou a e opost coloc as mã das c mais  possí
  3. Eleva
 braço frente corpo da
 4. Dobr  retific cotov
  5. Com cotov fletid 90°, s  prona
  6. Flexão e 6. Flexi
 
 7. Movi  punho media
 8. Abrir os de (apro afasta dedos
  9. Flexão e extensão dos dedos
  9. Fecha (fazen  punho os de
 
10. Dobr   poleg da pal abri-l latera
11. Flexão e extensão do  pescoço
11. Coloc queix tórax, a cab trás.
12. Virar
13. Flexão e adução do quadril
13. Senta uma c a outr 
14. Flexão, abdução e rotação lateral do quadril
14. Descr  coxas coloc latera sobre opost
15. Inversão do 15. Virar
 
17. Separ  aprox  perna
18. Extensão do quadril
 
19. Apro  joelho tórax, calca direç nádeg retorn
20. Flexão do tronco
 
22. Inclinação lateral do tronco
22. Inclin  para a esque seguir direit enqua estabi
 
24. Flexão  plantar do tornozelo e extensão dos artelhos
24. Ficar apoia  ponta artelh
25. Ficar
apoia calca
 
gerais para realizar qualquer avaliação. A avaliação rápida e fácil da
amplitude de movimento de um paciente também é um componente importante de todo o processo de avaliação, oferecendo uma idéia rápida da vontade do paciente movimentar-se.
 
REFERÊNCIAS
 1. Campbell SK: Measurement and technical skills: Neglected aspect of  research education. Phys Ther 61:523, 1981
 
 
 
 
correlatas. A história tem como objetivo
 
 
 prognóstico e da abordagem terapêutica apropriada.
O processo de obtenção da história  baseia-se em questões genéricas feitas  pelo examinador. Uma questão genérica  permite ao indivíduo contar a história espontaneamente. Seguem-se alguns exemplos de questões genéricas:
Que tipo de problema está tendo? Fale-me acerca da dor em seu tornozelo. Como estava sua saúde antes dessa lesão?
 
esclarecem certas áreas e fornece detalhes acerca da história, como nos seguintes exemplos:
Onde dói? Que movimentos agravam o desconforto? Com que se parece o desconforto?
 
 prontuário médico que irá permitir a elaboração de um plano de tratamento. Esse método de documentação ajuda o examinador a solucionar o problema.
O formato da história pode ser  subdividido em categorias lógicas, tais como:
• Queixa principal
 
conhecimento da lesão)
Os detalhes nessa área da avaliação deverão ser deixados para o pessoal qualificado caso a informação obtida vá além das queixas físicas.
Uma vez obtidos os dados pertinentes, deverá ter início a avaliação física da lesão. Os sintomas são considerados nas sete dimensões clássicas, que inclue localização corporal, qualidade,
quantidade, cronologia, ambiente,
 
• Inspeção e observação
• Ausculta 43
 
ocasionalmente poderão ser usadas também a percussão e a ausculta.
Este compêndio foi produzido com a intenção de orientar os estudantes e terapeutas acerca dos procedimentos específicos de avaliação para os distúrbios musculoesqueléticos. Trata-se de uma obra abrangente que inclui descrições para avaliação da amplitude de movimento (ADM) articular, comprimento muscular (flexibilidade), integridade do sistema nervoso  periférico, força muscular, folga (jogo) articular e testes ortopédicos especiais.
 
e dos tecidos moles de pessoas que necessitam dos serviços de u terapeuta. A aplicação dessas técnicas requer um conhecimento básico do corpo humano e de habilidades práticas  bem desenvolvidas. É necessária uma  boa compreensão das técnicas de avaliação e dos princípios de aplicação  para que se possam obter resultados confiáveis e válidos. O terapeuta avalia os resultados das mensurações e os utiliza para elaborar um plano de tratamento.
 
avaliação das articulações periféricas. Cada seção contém informações acerca da finalidade, das técnicas e do registro das mensurações, assim como dos fatores que influenciam a avaliação.
 
ligamentos, assim como dos músculos ou tendões que cruzam essa articulação.
 
fisiologicamente de forma a permitir  uma maior movimentação no final da amplitude, como um mecanismo  protetor. A “sensação final” proporciona uma ADM passiva que é obtida pelo examinador no final de cada movimento articular. A sensação final possibilita à articulação alguma elasticidade que irá  protegê-la no extremo de sua amplitude terminal.
Finalidades da Avaliação da Amplitude de Movimento Articular
 
la com a amplitude normal para esse indivíduo ou com o lado não afetado. A informação  permitirá ao terapeuta estabelecer um banco de dados (database) para esse indivíduo. Essa informação é usada para elaborar os objetivos e um  plano de tratamento que permita aumentar ou diminuir a ADM.
 
 
interfere com as atividades da vida diária de uma pessoa seria a impossibilidade de subir  escadas em virtude da incapacidade de flexionar a articulação do joelho em 70 a 80 graus.
 
o programa de tratamento a fim de obter resultados clínicos efetivos.
4. Desenvolver o interesse do indivíduo, assim como sua motivação e entusiasmo pelo  programa de tratamento. A maioria dos indivíduos está ciente das mudanças que ocorrem no movimento articular  e, em geral, essas melhoras os motivam a participar no tratamento.
 
comunicar-se com outros  profissionais da área médica, terceiras partes (pagadores independentes), e companhias de indenização aos trabalhadores.
6. Participar na pesquisa vital  para aprimorar a função. Por  exemplo, a pesquisa contribuiu  para a criação de cadeiras e carteiras e a colocação de  pedais em carros que sejam ergonomicamente ideais para o motorista.
 
certificar-se de que a goniometria é uma avaliação objetiva.
 
desenvolvido por Stratford, resume o desenho, os coeficientes de confiabilidade e as conclusões para cinco estudos goniométricos relacionados com a confiabilidade. Existe concordância geral em que as variações intra-avaliador em geral são menores que as variações interavaliadores e que o erro da mensuração pode diferir para as diferentes articulações.5,18,28  (Quadro 2.1).
 
 
 plurímetro (instrumento para determinar  o ângulo ativado por gravidade) como o instrumento de avaliação, as mensurações clínicas da lordose lombar  eram altamente confiáveis quando obtidas pelo examinador.42
Muitos estudos goniométricos constataram que a confiabilidade intra- avaliador é mais alta que a confiabilidade interavaliadores.5,16,17,18,28,35,46  Poucos estudos concluíram que a confiabilidade interavaliadores é mais alta que aquela obtida pelo mesmo examinador.2,6,11
 
determinar a ADM. Os dispositivos comparados nesses estudos foram o goniômetro pendular, os dispositivos ativados pela gravidade (inclinômetro,  plurímetro), as fitas métricas e o goniômetro universal. Muitos dos estudos não identificaram qualquer  diferença na confiabilidade, e outros relataram uma confiabilidade  precária.6,10,11,15-18,27,30,37-40,46,47,49,51
 
articulação quando a ADM passiva é usada para determinar a sensação final de cada articulação. A utilização do mesmo dispositivo de medida ao repetir  mensurações ajudará a assegurar a confiabilidade da mensuração. Os examinadores com pouca experiência  podem preferir fazer várias mensurações e registrar sua média. É aconselhável utilizar o mesmo examinador para repetir a mensuração em vez de u examinador diferente para conseguir  uma confiabilidade mais alta da mensuração.
 
das mensurações goniométricas,31  ainda existe alguma preocupação acerca da confiabilidade clínica da goniometria. Miller afirma: “Apesar de sere limitadas as inferências que podem ser  feitas com base na mensuração do movimento articular (validade), a mensuração propriamente dita é extremamente valiosa como indicador   básico do estado do paciente.”5
QUADRO 2.1 Cinco Estudos de Confiabilidade sobre Goniometria Comparada e Contrastada
PESQUISADOR DESENHO
Todos mediram 30  pacientes
Cinco grupos: um observador  “padrão ouro”  por grupo
Cinco amplitudes normais — 5
 
Cinco observadores fizeram 10
Seis indivíduos normais
 
 
Estimativas de erro intra-ensaio e interensaios
 
“Mesmo” ângulo
Ao realizar uma mensuração, o terapeuta deve tentar excluir o maior  número possível dos fatores que reduzem a confiabilidade. Alguns desses fatores que irão aprimorar a confiabilidade incluem a retirada de vestimentas apertadas e restritivas, as duplicações das posições usadas e a mensuração realizada na mesma hora do dia.
 
 
obteve uma grande concordância com as radiografias comparadas com as mensurações goniométricas dos movimentos de flexão e extensão da articulação do quadril.
O goniômetro é considerado como o “padrão ouro” com o qual devem ser  comparados os outros instrumentos usados nas mensurações articulares.
 
Sexo.  Foram realizados muitos estudos para determinar a diferença na ADM entre homens e mulheres. E síntese, constatou-se que as mulheres costumam ter maiores amplitudes que os homens, apesar de nem todos os estudos confirmarem esse achado.4  Durante a gravidez, as mulheres podem evidenciar  um aumento na ADM em virtude das alterações hormonais.
 
os levantadores de pesos e os  boxeadores em geral possuem uma ADM reduzida em seu tronco).
Estruturas Articulares.   Algumas  pessoas, por causa da genética ou da  postura, possuem normalmente articulações hipermóveis o hipomóveis. O tipo corporal pode influenciar a mobilidade articular, o mesmo ocorrendo com a flexibilidade dos tendões e ligamentos que cruzam a articulação.
 
movimentos são limitados pelas massas de tecidos moles dos segmentos, e não  por uma limitação associada com a articulação. Por exemplo, a flexão do cotovelo é limitada habitualmente pela massa muscular do braço contra o antebraço.
 
das superfícies articulares destina-se a  permitir o movimento em determinadas direções. Essas superfícies podem ser  alteradas por fatores como postura, doença ou traumatismo e permitir u movimento maior ou menor que o normal em determinada articulação.
 
absorverem as forças extrínsecas. Os examinadores que realiza
mensurações goniométricas devem levar  em conta a sensação final de cada articulação quando determinam a ADM  passiva. A estrutura ou as estruturas que limitam a ADM em uma articulação transmitem uma sensação característica no final do movimento. A sensação é uma mensuração subjetiva da resistência encontrada no final da ADM e faz parte da avaliação da ADM.32 Uma descrição da sensação final é encontrada mais adiante.
Dominância.  A maioria dos  pesquisadores constatou que,
 
essencialmente, não existe diferença  para as articulações correspondentes entre os lados esquerdo e direito do corpo.31  A goniometria comparativa é feita quando uma articulação é acometida unilateralmente; o membro contralateral pode ser usado então como o padrão para a ADM normal desse indivíduo.
 
movimentação deve ser atribuída a uma fraqueza muscular. A amplitude ativa avalia aproximadamente a coordenação do movimento e a capacidade funcional e fornece informação acerca da força muscular.
 
informação acerca da integridade da articulação, porém não proporciona informação acerca das capacidades dos tecidos contráteis, que são os músculos.
 
Instrumentos Os instrumentos que os profissionais utilizam para medir a ADM articular são denominados goniômetros, o artrômetros. Os instrumentos, apesar de variarem em tamanho, formato e aspecto, possuem todos as capacidades de proporcionar informação específica acerca do movimento articular. O goniômetro universal amplamente utilizado é durável, lavável e pode ser  aplicado em quase todas as articulações.
 
transferidor por um rebite ou um botão de tensão (Fig. 2.1).
 
 para os movimentos no plano sagital e a colocação anterior-posterior para o  plano frontal).
 
 
Outro tipo de goniômetro, que funciona como o nível de u carpinteiro, depende dos efeitos da gravidade. O goniômetro ativado pela gravidade ou líquido (nível de bolha)  possui uma escala de 360 graus (Fig. 2.3).
 
 
 
  Fig. 2.4  Um goniômetro sem braços de alinhamento possui um nível na borda reta para indicar que o transferidor está na horizontal.
 
goniômetro são presos a u  potenciômetro e são amarrados aos segmentos corporais proximal e distal. O movimento dos braços do dispositivo causa resistência no potenciômetro, que mede o movimento articular dinâmico. O alinhamento dos braços do eletrogoniômetro é difícil e demorado.
 
goniômetro, ao longo dos braços fixo e móvel, facilita o alinhamento com as  partes corporais. Outros goniômetros universais são construídos de metais leves.
 
articulações quando o indivíduo encontra-se em decúbito dorsal o ventral.
O braço estacionário do goniômetro é alinhado com o segmento corporal fixo, e o braço móvel, com o segmento corporal móvel. Quando é usado o goniômetro com meio círculo, os dois  braços são permutáveis.
O rebite ou fulcro do goniômetro deve ser livre para movimentar-se sem estar  excessivamente frouxo. Alguns goniômetros metálicos são equipados com um botão para que se ajustem à tensão dos braços.
 
 
 Fig. 2.5 Um traçado da posição inicial para os dedos (A) indicador, (B) médio, (C) anular e (D) mínimo.
Outros dispositivos, tais como as fitas métricas e as réguas, podem ser usados  para determinar a mobilidade do tronco e da escápula. A fita métrica deve ser  feita de um tecido durável, capaz de suportar as lavagens sem sofrer  estiramento.
Podem ser feitas radiografias das
 
articulações, que são medidas então co uma régua ou um goniômetro. Os traçados são usados mais comumente com os dedos: o formato de cada dedo é desenhado sobre um pedaço de papel (Fig. 2.5). Pode ser utilizada a análise do movimento com videoteipe. Os marcadores são colocados sobre os  pontos de referência ósseos, e o movimento poderá ser analisado por   programas de computador.
Princípios Gerais para Medir a Amplitude de Movimento Articular
 
 possível para determinar o grau de limitação estrutural para a ADM articular disponível.
O terapeuta estima a ADM disponível antes da colocação real do goniômetro. O terapeuta que possui uma idéia mental da ADM inicial ou terminal consegue minimizar as leituras defeituosas do instrumento.
 
específicos (ver Caps. 5, 6 e 12). Na  posição inicial (posição preferida), é fácil isolar o movimento, colocar o goniômetro, estabilizar o indivíduo e visualizar os movimentos que estão sendo realizados. A tensão nos músculos que passam sobre as articulações adjacentes e dos tecidos moles que circundam a articulação é reduzida o eliminada. Por exemplo, a mensuração da flexão do joelho é feita com o quadril em flexão, a fim de eliminar a tensão no músculo reto femoral.
 
em decúbito dorsal sobre uma superfície firme, porém confortável. O examinador  deve sentir-se confortável e colocado em uma posição que lhe permita ler o goniômetro ao nível dos olhos, a fim de evitar os erros na percepção visual (Fig. 2.6). A posição sentada também é usada,  proporcionando uma estabilização apropriada, assim como um fácil acesso  para o indivíduo e o examinador.
 
alinhar corretamente os braços do goniômetro com os pontos de referência ósseos do corpo. Os movimentos no  plano frontal são medidos habitualmente tanto anterior quanto posteriormente. O alinhamento deve ser conveniente, tanto  para o indivíduo quanto para o examinador.
Eixo.  O eixo do goniômetro é a interseção dos dois braços e deve coincidir com o eixo da articulação que está sendo testada. O eixo da articulação se desviará durante o movimento;  portanto, é importante ajustar os eixos do goniômetro de maneira apropriada.
Se o braço móvel for colocado
 
 paralelamente ao eixo longitudinal do segmento corporal móvel e o braço fixo  paralelamente ao eixo longitudinal do segmento fixo da articulação, nesse caso o eixo do movimento cairá onde os dois se cruzam.
 
 porção proximal do braço móvel perto do fulcro é pontiaguda, possui uma linha que vai até a extremidade, ou é chanfrada para permitir que o examinador leia o goniômetro co facilidade.
 
 
EXPRESSÃO NUMÉRICA DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR
 
inicial para medir a ADM da articulação do cotovelo é de 0 grau de extensão do cotovelo. A seguir, a articulação do cotovelo é flexionada passivamente através de um arco de movimento, seguido pelo arco goniométrico de movimento, através de uma amplitude normal de aproximadamente 145 graus. À medida que a articulação aumenta de movimento, os números na escala do goniômetro aumentam e são positivos.
 
graus para testar os movimentos de extensão ou adução que vão além da  posição anatômica. Este método é útil também para as mensurações que são feitas a partir de uma posição inicial de 180 graus. Os valores numéricos dos movimentos de abdução e de flexão diminuíram na direção de 0 gra (Quadro 2.2).
REGISTRO DAS MENSURAÇÕES
Os exemplos dos formulários de registro aparecem no Apêndice A.
 
180 graus. As amplitudes inicial e final de cada movimento são identificadas separadamente. O goniômetro é alinhado na posição inicial ou na posição anatômica em 0 grau, exceto para a rotação e os movimentos do tornozelo, casos em que o braço móvel começa e 90 graus.
 
Após o movimento de dorsiflexão, o arco produzido pelo goniômetro pode mostrar 100 graus. Este é registrado como 10 graus de movimento de dorsiflexão do tornozelo. Se o indivíduo carece de movimento e é incapaz de assumir a posição inicial, o goniômetro deve ser alinhado o mais próximo  possível de 0 grau.
QUADRO 2.2 Amplitude de Movimento do Quadril Representada por Três Sistemas Diferentes de Anotação
0- 180
180-0 360
 
Russe OA: International SFTR Method of Measuring and Recording Joint Motion. Bern, Huber, 1975. De Rothstein JM: Measurement in Physical Therapy, p. 118. Nova York, Churchill Livingstone, 1985.)
 
 posição alternativa, a posição e o motivo para sua escolha são descritos na coluna Observações. Qualquer desvio da conduta padronizada, como o uso de amplitude ativa, presença de dor o outros fatores limitantes, também deve ser anotado e explicado na coluna Observações.
 
número de graus do movimento que se afasta de zero é registrado. Se uma amplitude limitada impede o indivíduo de iniciar o movimento na posição  preferida, a quantidade de limitação é medida e registrada em graus.
A amplitude e a data são registradas, e o terapeuta rubrica o formulário do teste.
Sempre que possível, a amplitude normal do indivíduo é determinada medindo-se o membro não-acometido.
PROCEDIMENTO PARA A MENSURAÇÃO
 
a confiabilidade, a validade e a objetividade:
1. Colocar o indivíduo em alinhamento corporal correto, que deveria corresponder o máximo possível à posição anatômica. As rotações nas articulações do ombro e do quadril e o movimento do antebraço são exceções. O segmento a ser examinado deve ser exposto e colocado sem qualquer restrição na “posição  preferida.”
2. Explicar e demonstrar ao indivíduo o movimento
 
desejado.
3. Realizar o movimento  passivamente duas ou três vezes, a fim de eliminar as substituições e a tensão devida à inatividade.
4. Estabilizar o segmento corporal proximal.
5. Localizar o centro de movimento aproximado (eixo) ativa ou passivamente, palpando a referência óssea apropriada na parte lateral da articulação.
 
do segmento fixo em linha com a referência óssea designada.
7. Colocar o braço móvel  paralelamente ao eixo longitudinal do segmento móvel, em linha com a referência óssea designada.
 
ou em limitação da ADM. Caso não consiga manter o goniômetro firme, apóie seus antebraços sobre a mesa de tratamento.
 
 
 
mensurações da dorsiflexão do tornozelo.
 
estiramento. Se os músculos são excessivamente longos e a articulação hipermóvel, demonstrando uma ADM excessiva, o tratamento de escolha consiste em permitir o encurtamento do músculo.
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada o excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam a articulação. Um exemplo dessa situação é a dorsiflexão do tornozelo. Quando a articulação do oelho é estendida, o músculo
gastrocnêmio fica distendido ou “tenso”,
 
o que poderia resultar em limitação na dorsiflexão, em comparação com a situação na qual a articulação do joelho é flexionada. O alongamento deixa de existir no músculo gastrocnêmio com a flexão do joelho tornando possível uma maior ADM em dorsiflexão. O comprimento do músculo é determinado  pela distância entre as extremidades  proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.
 
específicos acerca da ADM articular já foram abordados neste capítulo, no tópico da goniometria. O comprimento muscular também é enunciado em graus que uma articulação consegue movimentar-se quando um músculo que cruza a articulação influenciou o movimento.
 
 
 
 
articulação ao mesmo tempo e pode exercer tensão sem encurtamento.
 
 
sensação dolorosa na área do músculo que está sendo alongado passivamente. Os músculos que passam por sobre uma única articulação demonstram que a amplitude de movimento articular e a amplitude de comprimento articular são idênticas. As amplitudes podem ser  limitadas, normais ou excessivas. Os músculos que cruzam sobre mais de uma única articulação demonstram co freqüência que a amplitude na articulação será menor que a ADM total da articulação em virtude da tensão do músculo.
 
 
isquiotibiais, e não por uma mensuração verdadeira da flexão na articulação do quadril, mas pelo comprimento do músculo sob tensão ao cruzar   posteriormente a articulação do quadril.
 
determinado somente quando o mesmo fosse colocado em sua posição estendida, alongado sobre cada articulação que cruza.
 
comprimento ou o alongamento dos músculos. Uma postura defeituosa pode ser uma causa para a diminuição no comprimento do músculo. A correção da  postura pode ser suficiente para recuperar o comprimento muscular  apropriado.23
Princípios do Comprimento Muscular
 
goniômetro, uma régua ou um instrumento tipo plurímetro. A técnica de avaliação baseia-se nos princípios das mensurações goniométricas.
2. Os músculos monoarticulares em geral não limitam a ADM articular porque têm flexibilidade suficiente para  permitir uma ADM plena através de uma articulação.
 
desenvolvendo uma insuficiência passiva.
4. Quando um músculo que passa  por sobre duas ou mais articulações é alongado sobre uma das articulações e fica relaxado sobre a outra articulação, pode ser  conseguida então uma ADM articular plena.
 
ADM articular, mas pode mostrar hipermobilidade.
 
muscular tornam-se evidentes. Uma criança de 6 anos pode ser  capaz de encostar os dedos nos artelhos; um adolescente ou um adulto pode ser incapaz de tocar  os artelhos por causa das limitações no comprimento muscular.
 
 
 paciente. O TMM não é tão confiável, válido e objetivo como outros  procedimentos de testes fisioterápicos.
 
conseguir um TMM confiável consiste em obedecer aos procedimentos elaborados e que foram utilizados no transcorrer dos últimos 70 anos. A confiabilidade aumenta quando instruções claras são fornecidas ao indivíduo. O terapeuta pode ajudar o indivíduo a compreender o  procedimento ao deslocar passivamente as articulações através dos movimentos, testando o lado oposto e demonstrando e explicando o movimento.
 
Eles constataram que os profissionais são confiáveis uns em relação aos outros dentro de um único grau do teste muscular. Eles identificaram també uma confiabilidade precária interavaliadores nos graus abaixo de “regular”, achado esse que concorda com as observações de Beasley de uma diferenciação precária nos graus abaixo de “regular”3. Outro estudo, feito por  Williams na metade dos anos 50, constatou que dois examinadores concordavam quanto ao grau do teste muscular em 60 a 75% das vezes.48
 
 
vezes havia uma concordância completa, em 66% das vezes eles concordava dentro de um mais ou menos de um gra e em 90% das vezes eles concordava dentro de um grau inteiro.19  A concordância entre os examinadores  para os graus exatos de força muscular  manual é relativamente baixa.
 
estabelecer a confiabilidade entre os terapeutas.33
O teste para força muscular deve ser  um procedimento válido — deve testar  os músculos específicos que pretende examinar. A validade pode ser mantida  preferencialmente palpando cada músculo, estabilizando o segmento  proximal e prevenindo a substituição de músculos ou padrões.
Lamb afirma o seguinte:
 
ser realizada mais pesquisa no ambiente clínico atual, utilizando-se um projeto experimental apropriado. O TMM parece ter validade em seu conteúdo, porém ainda não existe evidência publicada capaz de dar credibilidade ao grau em que um examinador pode generalizar os resultados do TMM para o comportamento imediato e futuro dos pacientes.24
 
contração muscular; entretanto, o grau de tensão produzida mede de fato o torque  produzido por músculos individuais.24
Podem os resultados ser generalizados em termos de capacidade funcional?
ão existe um teste muscular funcional que tenha sido validado e cuja confiabilidade tenha sido confirmada. São necessários mais estudos clínicos capazes de validar a utilização do TMM.
 
testes musculares podem ajudar no  planejamento de uma cirurgia para a transferência de um músculo vigoroso  para uma área de fraqueza prolongada ou para determinar se um paciente pode vir a necessitar de um dispositivo auxiliar.
 
 paciente pode oferecer: será mínima, moderada ou máxima?
 
lesões nervosas periféricas ou nos distúrbios musculoesqueléticos. Apesar  das mudanças nos tipos de pacientes tratados pelos fisioterapeutas no transcorrer dos últimos 30 anos, as técnicas desenvolvidas continuam sendo úteis para avaliar a força das contrações musculares voluntárias.
 
Indicações dos Testes Musculares Manuais
 
grau 4 antes de ele ser  transferido, pois sua força diminuirá um grau após a transferência.
2. Determinar o grau de funcionalidade de determinado  paciente.
3. Determinar a necessidade do  paciente receber um aparelho de apoio, como órteses, talas e dispositivos auxiliares para a deambulação.
 
nervos periféricos ou das raízes nervosas podem afetar todos os músculos inervados por esse nervo ou sua distribuição cutânea. Por exemplo, as distrofias musculares e as miopatias afetam os grupos musculares proximais, e as lesões do nervo ulnar afetam os músculos intrínsecos da mão.
 
Fatores que Contribuem para a Eficácia da Contração Muscular O teste de força muscular envolve fatores anatômicos, fisiológicos e mecânicos que influenciam as contrações musculares.
 
 
 poliarticular de músculo possui vantagens sobre os músculos monoarticulares, pois consegue manter  uma tensão constante enquanto ocorre uma contração concêntrica ativa. A vantagem se deve à capacidade do músculo para manter um comprimento ótimo em uma articulação enquanto é encurtado sobre outra. Consultar a seção anterior sobre comprimento muscular   para mais detalhes.
 
músculo pode tornar-se ativamente insuficiente. O paciente pode queixar-se de dor e cãibras no músculo testado se estiver em uma posição ativamente insuficiente.
Fisiologicamente, o músculo é capaz de gerar sua maior tensão durante uma contração excêntrica. O músculo gera menos tensão isometricamente e ainda menos ao contrair-se concentricamente.3
 
excentricamente (como ocorre ao tentar  superar uma carga excessivamente grande) que ao contrair-se concêntrica ou isometricamente.3
 
 
 
amplitude do teste, e não ocorre nenhu movimento; o resultado do teste de força será um grau global mais alto que com a contração muscular concêntrica.
 
musculares são usados mais comumente no TMM específico.
 
estrutural que poderia ocorrer quando as limitações teciduais são ultrapassadas  por ocasião do alongamento muscular. As contrações musculares isocinéticas ocorrem quando a velocidade do movimento permanece constante e a resistência se adapta à força externa com uma mudança no ângulo articular. Dessa forma, o músculo consegue manter um rendimento máximo através de toda a ADM.
 
músculos, porém não consegue substituir o TMM. Os profissionais  podem aplicar resistência manual na tentativa de simular a função do dinamômetro mecânico. Com mais experiência, o terapeuta pode ajustar  continuamente a quantidade de resistência que está sendo oferecida  para que o movimento produzido seja aproximadamente constante através de toda a amplitude, aproximando-se, assim, de uma condição isocinética.
 
 
 
 Fig. 2.8 Um dinamômetro manual desenhado por G. Smidt (Spark Instruments and Academics Inc., P.O. Box 5123, Coraville, IA 52241) para medir a força muscular.
 
 
 
antebraço, é uma força de compressão.
 
articulação envolvida. É denominado componente de compressão, ou força estabilizadora, quando a força é dirigida  para a articulação.25 A força rotatória ao redor de um eixo é o torque, que pode ser enunciado também como força muscular. O torque é igual ao produto da força pela distância perpendicular a  partir do eixo articular. O torque interno das forças musculares modifica-se através da ADM. Mudanças no ângulo de inserção, que ocorrem através de toda a ADM, produzem alterações na ação de alavanca e no torque. A ação de alavanca de um músculo é maior quando o ângulo de inserção é de 90 graus.
A gravidade (o peso do segmento
 
 
 
Princípios Gerais para Avaliar a Força dos Músculos Esqueléticos
 
1. Conhecimento anatômico, fisiológico e biomecânico das  posições e da estabilização dos músculos esqueléticos
2. Eliminação dos movimentos de substituição
3. Habilidade na palpação e na aplicação da resistência
4. Orientação minuciosa para cada movimento que seja compreendida facilmente pelo  paciente
5. Adesão a um método  padronizado para classificar a
 
força muscular 
6. Experiência para testar muitos indivíduos com força muscular  normal e graus variáveis de fraqueza
 
muscular específica, esses músculos são avaliados com técnicas TMM també específicas. Só raramente será realizado um TMM do corpo inteiro; apenas os músculos que foram identificados  previamente justificam uma avaliação específica.
 
A área ou o segmento corporal a ser  avaliado é exposto, e o indivíduo é coberto de maneira apropriada. Cada músculo a ser testado deve ser palpado, e a palpação através de um avental fornecido pelo hospital deve ser  evitada, pois isso invalida o teste muscular. Quando possível, o indivíduo é avaliado em uma área tranqüila isenta de distrações. O terapeuta necessita da cooperação do indivíduo e de uma atenção concentrada para poder fazer  uma determinação precisa da força.
Os resultados da avaliação muscular   preliminar proporcionarão u conhecimento geral da força muscular  corporal total e permitirão ao
 
examinador testar todos os músculos apropriados em uma única posição antes de transferir o indivíduo para outra  posição, evitando, assim, fadiga e desconforto desnecessários.
GRADUAÇÃO
 
1. O peso do membro ou segmento distal com um efeito mínimo da gravidade sobre o segmento móvel. O músculo se contrai em um plano horizontal aos efeitos da gravidade. O segmento a ser testado é apoiado sobre uma superfície lisa, para que a força de atrito seja minimizada durante o movimento.
 
3. O peso do membro ou do segmento mais os efeitos da gravidade mais a resistência manual. Os profissionais devem ser consistentes em relação ao  ponto de aplicação da resistência. A resistência é aplicada sempre em ângulos retos com o eixo longitudinal do segmento. A magnitude e a direção da resistência e do músculo que se contrai são opostas (Fig. 2.10).
 
1. A quantidade de resistência aplicada manualmente ao músculo ou grupo muscular  contraído determina a força. A força é aplicada pelo examinador em uma direção oposta ao torque exercido pelo músculo que está sendo testado.
2. A capacidade de um músculo ou grupo muscular movimentar  uma parte através de um teste ADM completo constitui uma medida da força muscular.
 
 por palpação e observação é essencial para a avaliação da força muscular.
 
against gravity). A posição AG  pode envolver também a aplicação de resistência manual.
 
 
deve estar ciente da variabilidade da função muscular normal para não atribuir incorretamente um grau fraco a um músculo que está funcionando normalmente.
O Quadro 2.3 descreve vários sistemas de graduação que fora utilizados na prática clínica no transcorrer dos últimos 60 anos.
Existem algumas diferenças básicas entre os métodos de graduação de Lovett (Daniels e Worthingham) e de Kendall.23
 
mais funcional. A abordagem de Kendall testa um músculo específico em vez de um movimento e requer um desempenho muscular seletivo por parte do indivíduo.23  Os testes realizados para músculos específicos exigem um maior  conhecimento de anatomia e de cinesiologia que os testes realizados  para movimentos voluntários. Eles fornecem resultados precisos da função de um músculo, porém são mais demorados para o examinador.
 
 
colocam o indivíduo na posição GM quando o mesmo não consegue movimentar-se contra a gravidade (AG).9 Tanto a técnica de Lovett como a de Daniels e Worthingham possuem uma subjetividade inerente na área da resistência aplicada.
QUADRO 2.3 Comparação dos Critérios para a Classificação dos Músculos com Gravidade Resistida
LOVETT E DANIELS E WORTHINGHAM
KENDALL E MCCREARY
M R C
 
 N (Normal): O indivíduo completa a amplitude de movimento contra a gravidade, contra uma resistência máxima.
100%: O indivíduo se movimenta  para a  posição- teste e a mantém contra a gravidade, contra uma resistência máxima.
B+ (Bom Mais): O indivíduo completa a
 
amplitude de movimento contra a gravidade, contra uma resistência quase máxima.
B (Bom): O indivíduo completa a amplitude de movimento contra a
 
a gravidade, contra uma resistência aquém da máxima.
 
moderada.
R+ (Regular  Mais): O indivíduo completa a amplitude de movimento contra a gravidade, contra uma resistência mínima.
R (Regular): O 50%: O
indivíduo
 
indivíduo completa a amplitude de movimento contra a gravidade sem resistência manual.
se movimenta  para e mantém uma  posição- teste contra a gravidade.
 
completa mais de metade da amplitude.
 
 
resistência.
P (Precário): O indivíduo completa a amplitude de movimento com gravidade minimizada.
20%: O indivíduo movimenta- se através de um  pequeno movimento com gravidade minimizada.
P-(Precário Menos): O indivíduo não
 
completa a amplitude de movimento com gravidade minimizada.
T (Traço): O músculo do indivíduo pode ser palpado,  porém não existe qualquer  movimento articular.
5%: A contração é  palpável sem movimento articular.
0 (Zero): O 0%:
 Nenhuma contração é  palpável.
 
 baseia-se em uma escala numérica que varia de 5 a 1, com 5 indicando um traço de força muscular e 1 indicando uma força normal.
 
indivíduo é incapaz de modificar as  posições do teste ou quando demonstra uma fraqueza na posição AG e não pode ser posicionado convenientemente na  posição GM, podem ser usados outros métodos de graduação.
Quando o indivíduo é incapaz de assumir as posições padronizadas do teste, os graus podem ser determinados  por palpação. Para este tipo de graduação, necessita-se de considerável experiência para palpar as contrações musculares normais e fracas.
Graduação pelos Critérios de Palpação  N (normal, 5): O músculo é bem
delineado e a contração transmite uma
 
sensação de dureza.
G (bom, 4): O músculo é bem delineado e a contração transmite uma sensação firme.
F (regular, 3): O contorno do músculo é  bem delineado, porém a contração transmite uma sensação de flacidez.
P (precário, 2): O músculo não é bem delineado e se percebe uma contração leve e depressível.
T (traço, 1): É percebida uma tensão vacilante ou fraca ou um relaxamento após a contração.
0 (zero, 0): Não é palpada nenhuma contração muscular.
 
 
Graduação pelos Critérios de Assistência (Movimento Assistido)
0 (zero): 100% do peso do segmento é sustentado pelo examinador durante a amplitude do teste.
T (traço): 100% do peso do segmento é sustentado pelo examinador através de toda a amplitude do teste, porém é  percebida ou observada uma contração.
P- (precário menos): 75% do peso máximo do segmento é sustentado pelo examinador.
P (precário): é necessária uma assistência de 50% ou moderada para deslocar a  parte através da amplitude do teste.
 
Os graus mais altos de força muscular  deveriam ser testados contra os efeitos da gravidade, como indicado  previamente.
 
 baixo consegue-se também motivar o indivíduo por demonstrar ganhos na força entre as sessões.
 
seguir passar para o membro inferior, voltando então para o membro superior.
 
 
20 graus de extensão do joelho e a força do quadríceps é “boa” (4), o grau de amplitude-grau de força é enunciado como “220 graus/4 bom”.
O numerador da amplitude — os graus de força podem ser enunciados também como F2 ou P1. F2 significa que a amplitude do teste não é completa, mas o movimento corresponde a mais de metade da ADM do teste padronizado. P1 significa que a amplitude do teste é menor que metade da amplitude do teste.
 
músculos, pode-se usar o ponto de interrogação ou escrever no formulário “dor — incapaz de testar”.
Foram registrados graus deslizantes quando a força muscular oscila entre dois graus. Por exemplo, T para P2 (“traço” para “precário menos”) indica que o grau é melhor que um traço, poré sem demonstrar força suficiente para que lhe seja atribuído um grau de “precário menos”. Pode haver apenas uma diferença de meio grau ao ser  utilizada a escala de graus deslizantes.
 
 palpação para determinar a força muscular.
 
Quanto maior a área em corte transversal, mais tensão poderá ser   produzida. No entanto, apenas o corte transversal não determina a quantidade de trabalho que o músculo consegue  produzir. Para determinar a capacidade de trabalho do músculo, deve ser  conhecida a distância através da qual u músculo consegue encurtar-se. Rudolp Fick computou a capacidade de trabalho de músculos individuais multiplicando 3 a 4 kg de força por centímetro quadrado (cm2) pela área em corte transversal.25
 
POSIÇÕES
 
situações, os graus podem ser  determinados por palpação o  permitindo-se que a gravidade facilite o movimento.
Duas posições de teste (GM e AG) são usadas como posições padronizadas  para determinar a força dos músculos com base nos efeitos da gravidade.
 
 
 Fig. 2.11 (A) Uma prancha polvilhada, feita de madeira, é tratada de forma a permitir o movimento sobre uma superfície lisa e sem atrito. A prancha é coberta levemente com pó para reduzir o atrito sobre o segmento a ser testado durante o teste de força muscular com gravidade minimizada. (B)  Prancha polvilhada com o indivíduo na posição de decúbito lateral. Um travesseiro pode ser colocado debaixo da prancha quando esta apóia o indivíduo.
 
Os músculos que produze movimentos AG no plano coronal são testados no plano transverso com o indivíduo na posição de decúbito ventral ou dorsal. Para realizar o teste na posição GM para os músculos abdutores e adutores, o indivíduo costuma ficar na posição sentada. Os segmentos corporais para os grupos musculares rotadores testados na  posição GM são posicionados  paralelamente à gravidade.
 
testado, e o segmento corporal se contrai contra a força gravitacional descendente.
A lista das Posições para Testes Contra a Gravidade, apresentada a seguir neste capítulo, contém um resumo das posições para os testes. Os detalhes acerca do posicionamento para músculos específicos são apresentados nos capítulos subseqüentes.
 
 
 possui o braço de alavanca mais longo, resultando em um efeito máximo devido à gravidade. Um segmento que se movimenta na direção de um ângulo reto com seu segmento proximal está aumentando o comprimento de sua alavanca e seu efeito gravitacional. U segmento que se movimenta além de u ângulo reto na direção de 180 graus diminui o comprimento de sua alavanca, e o efeito da gravidade estará sendo reduzido. Portanto, o teste AG de força muscular é realizado habitualmente e uma posição de teste com resistência máxima da gravidade.
 
limitação dentro da articulação que vai ser movimentada pelo músculo que está sendo avaliado. O profissional determina a posição do teste antes de emitir sua opinião acerca da força de u músculo.
Se a posição do teste for limitada por  um problema articular, a força muscular  manual ainda pode ser testada e classificada (ver, anteriormente, amplitude — graus de força).
 
está sendo palpado. Se o músculo é  pequeno, o dedo médio é o mais sensível à tensão na contração muscular. Cada músculo avaliado deve ser   palpado para transformar o TMM em u instrumento válido de avaliação. A  palpação é necessária para determinar  com exatidão que músculo está se contraindo e para permitir que o examinador possa detectar as substituições efetuadas pelos músculos adjacentes.
 
em uma direção oposta ao componente rotatório do músculo. A resistência manual é aplicada em ângulos retos e relação ao eixo longitudinal do segmento. A resistência pode ser  aplicada no final da amplitude do teste, com o músculo proporcionando uma ação isométrica, como descrito por  Daniels e Worthingham, ou através de toda a amplitude do teste, enquanto o músculo está realizando um tipo de contração concêntrica.
 
alto que a resistência aplicada através de toda a amplitude no teste de execução (make test ). Em ambos os métodos, a resistência manual é aplicada e eliminada gradualmente, dando tempo ao indivíduo para contrair o músculo e, a seguir, relaxá-lo antes da resistência ter  sido removida.
 
 
sem cruzar outra articulação. Existe algumas exceções, como ao testar os músculos rotadores do quadril e do ombro. A resistência nunca deveria atravessar uma articulação interposta, a menos que a integridade da articulação tenha sido avaliada e considerada normal.
 
 paciente.
ESTABILIZAÇÃO
 
está contraindo não terá uma vantage adequada.
Os métodos intrínsecos de estabilização são proporcionados pelas estruturas ou fatores encontrados inerentemente dentro do corpo. Por  exemplo, em geral é aceita a importância da escápula no sentido de  proporcionar estabilidade para a função do ombro e do membro superior.
SUBSTITUIÇÃO
 
sem a ação do músculo agonista. Os indivíduos utilizam tipicamente
 
As substituições podem ser  minimizadas por posicionamento e estabilização cuidadosos e apropriados. A identificação das substituições é óbvia quando o examinador palpa o músculo que está sendo avaliado.
REGISTROS DAS MENSURAÇÕES
 
registrados nos formulários també variam de conformidade com o método esco-lhido.
 
muscular como parte do prontuário médico com a finalidade de elaborar u  plano de tratamento, para documentação e para reembolso dos serviços médicos.
 
(DLF) ou dentro dos limites normais (DLN) para completar o formulário. No entanto, é necessário registrar os achados e incluí-los no prontuário médico.
PROCEDIMENTOS GERAIS PARA TESTES MUSCULARES MANUAIS ESPECÍFICOS A realização do teste na seqüência  prescrita é benéfica para o indivíduo e o examinador. Quando a seqüência é obedecida, o teste é realizado se omissões, e os resultados deverão ser  válidos e confiáveis.
  1. Após o teste muscular preliminar, a
 
 primeira etapa consiste em posicionar o indivíduo na posição AG, a não ser que esteja contra-indicada. O indivíduo deve ser posicionado de forma que o músculo que se está contraindo e o movimento que está sendo realizado  possam ser observados facilmente. Se a fraqueza muscular for evidente em mais de uma área, todos os músculos que  podem ser testados em uma única  posição devem ser examinados. As mudanças de posições cansam o indivíduo e podem produzir uma avaliação imprecisa da força muscular. O indivíduo deve ser estabilizado e  posicionado de maneira confortável. É importante também que o examinador  esteja confortável enquanto realiza o teste.
  2. A parte ou o segmento corporal a ser  
 
testado é exposto, e o restante do corpo é devidamente coberto.
  3. Após explicar o teste e demonstrá-lo ao indivíduo, oexaminador determina a ADM disponível associada com o músculo a ser testado. Em geral a amplitude do teste é avaliada  passivamente, a menos que o examinador saiba que o músculo é funcional e consegue movimentar a  parte através de toda a amplitude do teste, caso em que pode ser realizado um movimento ativo. Se o indivíduo também necessita de goniometria da articulação, essa mensuração deve  preceder a avaliação muscular anual.
 
muscular ótima.
  5. Antes do indivíduo contrair o músculo, o terapeuta proporciona uma estabilização adequada do segmento  proximal.
  6. Durante a estabilização do segmento  proximal, o indivíduo tenta contrair o músculo para movimentar o segmento distal através de toda a ADM do teste. O segmento móvel pode ser colocado também no final da ADM, caso em que se deve pedir ao indivíduo que mantenha a contração. A velocidade da contração é moderada; a exatidão é mais importante.
 
do movimento do segmento. A palpação ocorre através de todo o movimento ativo até ocorrer o relaxamento. O terapeuta pode ajudar a evitar as substituições, palpando o músculo que deve realizar o movimento desejado. O examinador também pode proporcionar  indícios verbais simples e claros que ajudarão o indivíduo a evitar as substituições. Como regra, a articulação não é classificada com base apenas no movimento — o terapeuta deve palpar 
 sempre.
 
 
 possível. A fadiga de um músculo pode ser um sinal diagnóstico de um distúrbio neuromuscular. Além disso, fadiga com as repetições pode ser um sinal precoce de compressão de uma raiz nervosa.
  9. A etapa final na avaliação do TMM consiste em registrar o grau e colocar a data e as iniciais no formulário do teste.
10. A avaliação do desempenho do indivíduo é deduzida do formulário de registro, e o plano de tratamento é elaborado tendo como base essas informações.
Resumo das Posições para os Testes Musculares
 
Cotovelo —  extensores (AG)
Pescoço/tronco  — flexores (AG)
Quadril —  abdutores, adutores e rotadores
 
Tornozelo/pé  — inversor, eversores e artelhos (GM)
Dedo — flexores e extensores (AG)
Escápula —  elevadores (GM)
Ombro —  abdutores (GM)
Pulmão/mão  — todos (GM)
Pelve —   marcha (GM)Punho e mão — 
todos (GM)
 
sistematicamente. A avaliação precisa depende da informação completa acerca da história do indivíduo, de um exame exaustivo dos sinais e sintomas clínicos e de uma pesquisa médica abrangente.
Os terapeutas terão que estabelecer  seus próprios métodos para realização de uma avaliação musculoesquelética. Quando é adotada repetidamente uma abordagem sistemática, é improvável que passe despercebida qualquer  informação relativa ao diagnóstico correto.
 
3. Exame das estruturas inertes e contráteis
4. Testes especiais
5. Movimentos de folga (jogo) articular 
 
submetido a uma pesquisa diagnóstica médica completa. Certas informações, tais como os laudos da radiologia, os testes de laboratório e os testes eletrodiagnósticos, ajudam a confirmar  de maneira definitiva ou a excluir uma  patologia ortopédica e neurológica.
A seguir, o terapeuta obté informações do próprio indivíduo; esta  parte do processo de exame pode fornecer a informação mais útil. Muitas vezes um terapeuta perspicaz consegue chegar a um diagnóstico preciso co  base em uma história completa e abrangente relatada pelo indivíduo.
 
avaliador não deve “conduzir” o indivíduo no transcorrer do interrogatório. Devem ser formuladas questões que exigem respostas específicas. Por exemplo, o terapeuta não deve dizer, “Isso faz aumentar sua dor?”, mas sim, “Diga-me se isso altera seus sintomas de alguma forma.” O examinador não deve aceitar respostas vagas que não responde especificamente a questão e deve  persistir com essa pergunta até que seja obtida uma resposta satisfatória.
 
  1. A primeira questão deve ser: “Qual é a queixa que o trouxe aqui hoje?” Essa questão não estabelece apenas o estilo para o restante da entrevista, mas também permite que o indivíduo descreva o problema com suas próprias palavras.
 
  3. “O início do problema foi súbito, ou esse problema se manifestou gradualmente durante um período de horas, dias ou semanas? Você consegue relacioná-lo a uma atividade ou postura específica? O início esteve associado com um traumatismo direto em uma lesão por  contato ou com uma situação indireta sem qualquer contato?”
 
experiências passadas? Por  quanto tempo o problema  persistiu nos episódios anteriores? Como você foi tratado para esse problema no  passado, e será que o esquema de tratamento conseguiu aliviar  de fato os sintomas?”
  5. “Por quanto tempo você está tendo os atuais sintomas?” Essa informação pode ajudar o examinador a determinar a natureza aguda ou crônica do  problema.
 
 primeiro dia no qual se tornaram evidentes?” A resposta a essa questão fornecerá informação acerca do estágio de cicatrização ou indicará se a condição está  piorando.
 
 
 
conformidade com a distribuição do(s) nervo(s) específico(s). A dor muscular  imprecisa e incômoda costuma ser bastante difusa, sendo agravada pelos movimentos que envolvem contração ou alongamento do músculo afetado. O mais das vezes a dor  vascular é vaga e difusa, sem adotar quaisquer padrões dermatomais ou miotomais.
 
formigamento, dormência ou anestesia. Esses sintomas estão associados habitualmente com acometimento neurológico ou vascular.
 
10. “Você já experimentou episódios de vertigem ou de desmaios?” Esses sintomas  podem ser representativos de um distúrbio neurológico subjacente mais sério.
 
a relutância do indivíduo em sustentar o  peso sobre o membro afetado. O exame da expressão facial do indivíduo pode fornecer informação acerca da intensidade da dor ou da insônia.
A liberdade de movimento do indivíduo também deve ser assinalada durante a retirada de casacos, suéteres, sapatos e meias. A facilidade o dificuldade com que o indivíduo alcança a mesa de exame e assume várias  posições deve ser assinalada, pois pode sugerir a necessidade de realização de uma avaliação regional mais específica.
 
1. Identificar qualquer  deformidade postural grosseira ou anormalidade que possa estar associada com fratura, distúrbios vertebrais, anormalidades congênitas ou incidentes traumáticos.
 
da temperatura indica habitualmente um estado inflamatório ativo, enquanto uma temperatura mais fria costuma refletir um comprometimento vascular. Certas alterações tróficas, como  pele brilhante, queda de pêlos e unhas quebradiças, podem representar evidência de diabetes, problemas vasculares ou lesões dos nervos  periféricos.
 
trajetos fistulosos abertos ou fechados são típicos de infecções, como a osteomielite.
5. Examinar para a possível  presença de edema ou de derrame dentro ou ao redor da área problemática.
6. Palpar para identificar os  pulsos e comparar os achados com aqueles do lado não- afetado. Os pulsos que devem ser checados como parte dessa avaliação incluem o braquial, radial, femoral, poplíteo e  pedioso.
7. Palpar para identificar 
 
qualquer espasmo muscular, indicando uma tentativa por   parte da musculatura de “entalar”, ou imobilizar uma área traumatizada ou patológica.
Exame das Estruturas Inertes e Contráteis
 
de isolar as estruturas inertes dos elementos contráteis. Segue-se uma abordagem sistemática para a identificação das estruturas responsáveis pelas queixas do indivíduo. O procedimento de exame delineado a seguir não se aplica aos  pacientes pós-cirúrgicos, por causa da invasão dos tecidos durante a cirurgia. Além disso, a necessidade de delinear  as estruturas patológicas é eliminada  porque os tecidos envolvidos fora identificados ou corrigidos durante o  procedimento cirúrgico.
MOVIMENTOS ATIVOS
 
movimento ativo, pois tanto as estruturas contráteis como as inertes estão se movimentando e, portanto, estão sendo estressadas. No entanto, o movimento ativo fornece informação acerca da espontaneidade de movimentação do indivíduo. Quando o indivíduo se movimenta, em geral o examinador  consegue determinar se outros movimentos articulares estão substituindo o movimento desejado e onde, na ADM disponível, a dor é  percebida, discernir a qualidade e o  padrão do movimento e ter uma idéia da restrição desse movimento.
MOVIMENTOS PASSIVOS
 
 
 
altera&ccedi