D e acordo com a Organização Mundial de Saú-de, as doenças crônicas são responsáveis por 58,5% das mortes no mundo e por 45,9% da

carga global de doenças expressa por anos perdidos de vida saudável (WHO, 2002).

O gerenciamento de pacientes crônicos se faz ne-cessário para a manutenção do sistema de saúde, pois os pacientes que não aderem ao tratamento terapêu-tico e às orientações de hábitos saudáveis elevam os custos assistenciais.

No ano de 2010, a Unimed São José dos Campos iniciou o Programa de Gerenciamento de Crônicos com objetivo de acompanhar os clientes portadores de patologias crônicas. Muitas barreiras surgiram impossibilitando o sucesso do programa.

Desde então, o programa passou por uma reorien-tação e reiniciou suas atividades em agosto de 2013, com uma nova metodologia de trabalho e um novo nome: Programa Lado a Lado.

O objetivo desse trabalho é demonstrar os dois modelos de gerenciamento de pacientes portadores de patologias crônicas da operadora – antes e depois da reorientação.

Confira a seguir como era o Programa de geren-ciamento de crônicos antes e depois da reorientação.

Captação de ClientesAntes:g Software apresentava informações de custos e uti-

lização imprecisos.g Seleção engessada pelo sistema e deficiente em

análise de perfil clínico.g Critérios de elegibilidade sem definição adequada.Depois:g Ferramenta adequada de extração de custos e uti-

lização.g Análise de perfil clínico através de prontuário ele-

trônico. g Critério de elegibilidade baseados em patologias

gerenciáveis.Logística de visitasAntes:g Apenas um carro disponível para toda equipe.g Visitas agendadas pelo próprio profissional.g Agendamento de visitas não considerava região dos

domicílios.g Disponibilidade de dois profissionais para realiza-

ção de uma única visita.Depois:g Cada profissional utiliza carro próprio para as visi-

tas.g Secretária designada somente ao agendamento de

visitas da equipe. g Criação de ferramenta para otimizar a logística das

visitas.g Visitas domiciliares de um profissional por vez.

MonitoramentoAntes:g Sistema não possibilitava autonomia nas rotinas. g Não monitoração da utilização da rede (PA e inter-

nação).g Planos de cuidados incompletos e com entrega pos-

terior à visita.g Manual do cliente apenas informativo sobre o pro-

grama.Depois:g Rotinas mais flexíveis através do estabelecimento

da autogestão.g Alerta interno quando o paciente utiliza os recursos

próprios.g Planos de cuidados reformulados e entregues na

primeira visita.g Manual educativo para o cliente com espaços para

gerenciamento de patologias e evolução profissio-nal.

Gestão dos ResultadosAntes:g Alto investimento com software.g Inviabilidade de mensurar resultados financeiros.g Dificuldade em obter resultados clínicosDepois:g Ferramenta desenvolvida pelo próprio setor sem

custo adicional.g Acompanhamento periódico dos resultados finan-

ceiros.g Estrutura previamente planejada para disponibili-

zação de resultados clínicos. Gasto com Software durante o ProgramaAntes:g R$ 288.242,21Depois:g Sem custoCusto administrativo por mês / paciente gerenciadoAntes:g R$ 205,30Depois:g R$ 75,89

METODOLOGIA Seleção dos pacientes: realizada através de análise

clínica e de custo do relatório de utilização da opera-dora e dos encaminhamentos dos Recursos Próprios e Médicos Assistentes e selecionados clientes porta-dores de patologia crônica, residentes nas cidades de São José dos Campos e Jacareí.

Público-alvo do estudo de 12 meses: clientes do grupo gerenciado e grupo controle que completaram 12 meses de programa até maio de 2015, sendo o gru-po gerenciado os pacientes inclusos no programa e o grupo controle aqueles não inclusos por não acei-tarem participar das atividades ou por não se ter o contato telefônico.

Unimed São José dos CamposPrograma lado a lado

RESULTADOO grupo de 256 pacientes gerenciados foi compa-

rado com um grupo controle de mesmo perfil clínico de 135 pacientes. Ao comparar os dois grupos obtive-ram-se os seguintes resultados:

RESULTADO FINANCEIRO

RESULTADO UTILIZAÇÃO DE REDEAo comparar a utilização de rede dos pacientes

gerenciado com o grupo controle após um ano obser-vou-se uma redução de 55,5% internações do grupo controle e 60,9% de redução no gerenciado. Sobre a frequência no Pronto Atendimento o grupo gerencia-do reduziu em doze meses 25,6% enquanto o grupo controle reduziu apenas 12,3%. Ao analisar as consul-tas eletivas percebeu-se que o grupo gerenciado teve uma redução de consultas (eletivas) menor do que o grupo controle, sendo este um comportamento posi-tivo uma vez que o autocuidado é incentivado pelos profissionais do programa.

RESULTADOS CLÍNICOS

O programa contempla 19 metas específicas, sen-do propostas a cada paciente as metas de acordo com sua necessidade.

CONSIDERAÇÕES FINAISA reorientação estratégica para o estabelecimento

de um eficiente gerenciamento de pacientes crôni-cos mostrou-se fundamental para o sucesso do pro-grama.

Entende-se a necessidade de planejar, executar, ve-rificar e corrigir os processos sempre que necessário.

AUnimed Bauru realiza sistematicamente campanhas anuais de combate ao mosquito Aedes Aegypti, para controle, combate e pre-

venção da dengue. Essas ações, iniciadas em 2012, visam conscien-

tizar e mobilizar as comunidades de Bauru e região para eliminar o mosquito vetor, reduzindo assim o número de pessoas infectadas.

A campanha contra a dengue realizada ganhou reforço no início de 2016 com peças publicitárias alertando para o vírus Zika. O material, desenvolvi-do pela área de Marketing da cooperativa, informa sobre o que é o vírus Zika, quais os sintomas, quais as medidas para aliviar o mal-estar e manter o pa-ciente em boas condições até passar a infecção. As informações da campanha estão disponíveis no site da Unimed Bauru, divulgadas nas redes sociais da cooperativa e em anúncios para jornal e revistas.

As principais mídias foram focadas em peças exclu-sivas desenvolvidas pela equipe de Marketing da coo-perativa. Também foram desenvolvidos spots de rádio, anúncios de jornal e revistas, outdoors para comunica-ção nas ruas, banners para redes sociais e blog na Inter-net.

Em 2012 e 2013 foi realiza uma ação de conscien-tização sobre a necessidade de combater o mosquito

Aedes Aegypti e assim evitar a dengue baseada no bom humor e no apelo da sabedoria do povo.

As peças publicitárias partiram do mote “É me-lhor prevenir do que remediar” e se desdobraram na combinação com outro ditados que sempre estão na cabeça das pessoas, sendo elas:

“Em boca fechada não entra mosquito”; “As aparências enganam”; “Quem está na chuva é para se molhar”;“Quando o gato sai, os ratos fazem a festa”.Com esses ditados selecionados pela equipe o

desdobramento bem-humorado foi utilizado para ampliar o impacto da mensagem e fixar a ideia.

Assim, quando a pessoa lembrasse-se do ditado já poderia se associar com a campanha contra o mosquito.

Usando pela primeira vez o mote de campanha “Big Busca Bauru” – A dengue está no paredão. “Só você pode eliminar!” a Unimed Bauru lançou uma enorme mobilização no verão 2014 e 2015.

A diretoria da cooperativa decidiu investir em ações práticas contra o Aedes aegypti: o Caminhão Big Busca, para o mutirão de limpeza, e as Caçambas do Big Busca, para a população depositar os potenciais criadouros. A ideia central foi conscientizar que cada um deve fazer sua parte para eliminar o mosquito.

Por isso, mais do que investir em espantar o mos-

Unimed BauruCombate à dengue

quito com repelentes, o ideal é não deixar que ele prolifere, eliminando os focos de procriação.

Para isso, ações práticas da Big Busca Bauru Ca-minhão BBB tiveram caminhões percorrendo áreas críticas da cidade, a partir de mapeamento da Se-cretaria Municipal da Saúde. Anúncios na imprensa avisaram a população sobre o arrastão para coleta de material que acumula água e material que possa ser-vir de criadouro para o Aedes aegypti. Folhetos infor-mativos sobre a dengue também alertaram sobre o perigo da doença, o contágio e o tratamento.

BALANÇO ANO 2012 E 2013:g Total Geral de material recolhido: 17,5 toneladas;g Total de pneus recolhidos: 620 unidades.

BALANÇO ANO 2014 E 2015:g Caçambas- Materiais Recolhidos;g 76m³ de recicláveis;g 60 toneladas de entulhos;g 20 quilos de baterias/pilhas;

g 60 litros de remédios vencidos;g 140 lâmpadas.

Toda essa ação também foi importante para a promoção da imagem da cooperativa diante à co-munidade. O personagem vilão, o slogan popular e as ações sociais em campo realmente chamaram a atenção da população e a Unimed Bauru conseguiu estreitar seu relacionamento com a comunidade de forma muito amistosa. Os resultados reais de queda dos casos da doença junto as importantes parcerias reafirmaram a imagem positiva da cooperativa no município.

A dengue é um sério problema de saúde pública, na realidade de serviços de saúde e comunidade, sen-do fundamental realizar ações continuas de responsa-bilização, compartilhada entre setor público e socie-dade, para prevenção e controle da dengue, e por esse motivo é de extrema importância dar seguimento ao Big Busca Bauru, conscientizando a todos sobre a pre-venção e cuidado com o mosquito transmissor.

Unimed Guarulhos

Cuidado Perfeito em Diabetes: melhoria por meio do redesenho do processo de cuidado

Em 2012, a Unimed Guarulhos (UG), compreen-dendo a necessidade de mudanças no modelo assistencial, criou o Núcleo de Atenção Primá-

ria à Saúde (NAPS), onde o projeto de melhoria do cuidado aos pacientes com Diabetes Mellitus (DM) teve início.

Apesar da excelência no atendimento oferecido pelos prestadores da UG e do programa da Medicina Preventiva de monitoramento de crônicos, de uma amostra de 64 pacientes com DM identificou-se que nenhum deles tinha todos os 10 cuidados anuais pre-conizados pela literatura (Cuidado Perfeito*).

Pacientes com DM com cuidados anuais incom-pletos indicavam falta de coordenação, fragmen-tação do cuidado e baixo engajamento de todos os envolvidos. A ausência de avaliação sistemática dos resultados em qualidade também contribuía para a não identificação do problema. O desenho do mode-lo de cuidado estava comprometendo os resultados e colocando cerca de 5.000 pacientes com diabetes da UG em risco.

PROJETO DE MELHORIAEquipe para conduzir o Projeto de Melhoria:

g Pacienteg Especialista em Ciência da Melhoria (Improvement

Advisor)g Médico da Atenção Primária à Saúde (APS)g Enfermeira da APSg Coordenador em saúdeg Endocrinologistag Assistente administrativog Diretor

Equipe multiprofissional do NAPS para oferecer os cuidados aos pacientes em parceria com os endo-crinologistas: g Médicos e enfermagem da APSg Assistente social g Coordenador do cuidadog Educador em saúdeg Recepcionistas

OBJETIVOAumentar de 0% para acima de 40% o número de

pacientes com Diabetes Mellitus da Unimed Gua-rulhos que realizam todos os cuidados anuais reco-mendados.

METODOLOGIAUm projeto de melhoria foi elaborado seguindo os

conhecimentos da Ciência da Melhoria (IHI-Institu-te for Healthcare Improvement) e Medicina Baseada em Evidência. Indicadores de processo, de resultado e de equilíbrio foram definidos para o acompanha-mento dos resultados das mudanças e verificação da melhoria. Gráficos de tendência com estes indicado-res (metodologia de Shewhart) foram utilizados para entender os impactos das mudanças nos diversos in-dicadores.

INTERVENÇÕESg Engajamento de todos os envolvidosg Melhoria da busca ativa dos pacientes via sistema

e questionário epidemiológico aplicado nas empre-sas

g Redesenho do fluxo do paciente com redução do caminho percorrido por ele

g Criação do cartão pessoal “Plano de Cuidados”, com metas para o empoderamento do paciente

g Rotinas de coleta, análise e publicação periódica dos dados

g Feedbacks mensais sobre os pacientes aos endocri-nologistas

g Consultas em grupog Treinamentos da equipe em abordagem motivacio-

nalg Reuniões semanais da equipe assistencialg Visita domiciliar pelo educador em saúdeg Melhoria do vínculo paciente e equipe de saúdeg Workshop com os especialistas, equipe multiprofis-

sional e com pacientes

RESULTADOSO percentual de pacientes com o Cuidado Perfeito aumentou de 0% para 55%. O percentual de pacientes com mais de seis itens de cuidado aumentou de 60% para 89%.Houve melhoria principalmente em relação ao per-centual de pacientes com os seguintes cuidados: g Pesquisa de nefropatia: de 55% para 78%g Exame dos pés: de 42% para 85%g Exame de fundo de olho: de 40% para 64%

Resultados clínicos atuais:g 50% dos pacientes com HbA1c < 7 g 66% dos pacientes com pressão controlada

g 73% dos pacientes com LDL < 160

Impacto financeiro:Houve redução dos custos per capita:g Pronto socorro: 57%g Internações por condições sensíveis à Atenção Pri-

mária: 49%Apesar do incremento de ações para a melhoria

do cuidado aos pacientes, o custo assistencial total destes pacientes encontra-se estável desde o início do projeto.

LIÇÕES APRENDIDASg Somente profissionais bem qualificados não são su-

ficientes para garantir os cuidados com qualidade e segurança ao paciente.

g O redesenho do modelo de cuidados por meio de metodologia eficaz e com mudanças em pequena escala são fundamentais para auxiliar a equipe a encontrar os defeitos e corrigi-los em busca dos re-sultados desejados em larga escala.

g A coleta periódica de indicadores permite acompa-nhar os resultados e verificar a sustentabilidade das mudanças.

g O princípio fundamental do projeto foi colocar o paciente no centro do cuidado e não os médicos ou a equipe de saúde.

CONCLUSÕESO novo modelo de cuidado, estruturado a partir

da Atenção Primária à Saúde e com expansão para a atenção secundária, melhorou a coordenação, integralidade e qualidade no cuidado ao paciente com diabetes da UG. Novos projetos de melhoria para o cuidado de outras patologias crônicas estão sendo desenvolvidos na UG a partir desta experi-ência.

O redesenho do modelo assistencial, embora seja uma tarefa de grande complexidade, é possível des-de que seja utilizada metodologia adequada com foco na qualidade e no cliente.

*Protocolo Cuidado Perfeito: pesquisa de tabagismo, IMC, cir-cunferência abdominal, pressão arterial, exame de fundo de olho, HbA1c (semestral), LDL, microalbuminúria, creatinina, exame dos pés.

- NCQA. Diabetes Care. Centers for Disease Control and Prevention - 2008- Caderno de Atenção Primária nº 36 - 2013. Ministério da Saúde- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013- Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - 2013

P ara a realização do diagnóstico de seus pacien-tes, o médico utiliza-se de serviços de apoio à diagnose e terapia para auxiliar em sua toma-

da de decisão. São os conhecidos exames médicos, como de laboratório, de imagem como raios-X e to-mografia, dentre outros. Nos planos comercializados pela Unimed Bauru, esses exames podem ser realiza-dos em qualquer recurso credenciado à rede de assis-tência, ocasionando na segmentação da informação em que os laudos ficam disponíveis apenas ao siste-ma do recurso utilizado e são entregues impressos ao paciente, que precisa levá-lo de volta ao seu médico para análise. Em casos como o de esquecimentos por parte do paciente em levar seus laudos, o médico não pode concluir seu diagnóstico e se não souber que o paciente já realizou o exame, faz uma nova solicita-ção gerando custos e trabalhos extras.

Cientes destes problemas, identificamos que exis-tia em nossa cooperativa uma repetição sistemática de exames diagnósticos, gerando custos desneces-sários, retrabalho médico, perda de tempo para rea-lizar diagnósticos comprometendo o atendimento e gerando insatisfação dos beneficiários. Visando so-lucionar estes problemas e tendo em vista essas ne-cessidades, a Unimed Bauru desenvolveu um sistema de integração de exames que permite aos médicos e pacientes o acesso facilitado e de forma unificada aos laudos de exames realizados na rede credenciada, além de alertar o médico sobre solicitação de exa-mes repetidos. Sistema que foi chamado de Exames Online.

Com este sistema, os médicos podem acessar os exames no momento da consulta com o paciente, sabendo em tempo real quais laudos já foram publi-cados, independente do local em que foi realizado. Foram permitido então ao médico maior agilidade e eficiência em desenvolver seu diagnóstico. Além de atender a demanda dos médicos, o sistema tam-bém oferece ao próprio paciente o acesso aos seus laudos de forma eletrônica, em uma única consulta oferecendo opções como download e impressão para levá-lo a qualquer outro médico que desejar. Tam-bém proporcionou à Unimed uma redução de custos, evitando a solicitação de exames repetidos ao alertar o médico que o exame já foi realizado no momen-to em que tenta solicitar no sistema autorizados da Unimed.

Para o sucesso da implantação deste sistema foi indispensável à cooperação dos recursos creden-ciados em disponibilizar o tempo de seus técnicos ou horas de seus fornecedores para desenvolver as integrações necessárias para que os laudos fossem enviados para a Unimed de forma automatizada, principalmente em locais que possuem alto fluxo de exames realizados diariamente. Onde não foi possí-vel automatizar, a Unimed desenvolveu e disponibi-lizou gratuitamente um módulo básico de laudagem

de exames, integrado com nosso sistema autorizador, listando ao médico ou suas secretárias os exames realizados no local que não estão publicados ainda e permitindo que copie e cole o laudo de seu siste-ma próprio ou que seja redigido inteiramente dentro deste módulo, oferecendo assim a possibilidade de todos os recursos publicarem seus laudos.

Depois de implantado em determinado recurso, a Unimed oferece um módulo de conferência para listar todos os exames realizados por ele para que possa acompanhar as pendências de publicação caso ocorra falhas nos processos de integração ou esque-cimento no módulo de laudagem.

Em resumo, o processo de implantação seguiu os seguintes passos: Contato com o recurso a ser implantado e identificação do sistema utilizado, se houver. Em caso de não possuir sistema, treinamento e implantação do módulo de laudagem. Tendo sis-tema, especificação junto à empresa fornecedora do sistema para desenvolvimento da integração para envio automático dos laudos. Após o desenvolvi-mento da integração ou disponibilização do módulo de laudagem, treinamento e implantação do módulo de conferência para evitar falhas no processo.

Depois de todos esses passos realizados no recur-so, o restante do processo ocorre dentro do ambiente da Unimed Bauru. Todos os laudos enviados pelos recursos são recebidos em um servidor dedicado ao sistema. Após receber o laudo, o servidor executa rotinas de indexação utilizando informações como a origem do laudo, o número da guia e da carteiri-nha do beneficiário para encontrar em nosso siste-ma de faturamento o exame referente a este laudo. Após indexar o exame realizado, o laudo passa a ser exibido nas consultas realizadas no sistema. E depois de realizada a indexação, o exame é liberado para o faturamento realizar seu pagamento ao recurso que o realizou.

O produto final é um sistema integrado, dispo-nível em plataforma web, acessado pela internet e com recursos que fornecem a todos os envolvidos facilidades para a integração e consulta dos laudos, utilizando-se de telas de fácil uso e totalmente fun-cionais. O acesso é protegido com usuário e senha, que já são de uso comum dos médicos e beneficiá-rios para acesso a outras ferramentas oferecidas pela Unimed Bauru em nosso portal.

Como resultado desta implantação a Unimed Bauru pode apontar o aumento de satisfação dos médicos e pacientes devido a maior agilidade em apresentar um diagnóstico, diminuir a demanda no agendamento de retornos desnecessários, reduzir gastos com laudos impressos na rede credenciada, evitar o deslocamento do paciente até o recurso para pegar o impresso e a redução de gastos financeiros e desperdícios de tempo com exames desnecessários ou repetidos.

Unimed BauruExames online

O Projeto RMGB foi criado com o objetivo de re-duzir a sinistralidade acumulada de 124% para 99%, em um 1 ano. O projeto foi implantado em

13 empresas selecionadas, com mais de 100 vidas e mais de 100% de sinistralidade, nas quais foram desen-volvidas ações integradas com as áreas responsáveis pelo cuidado assistencial e pela receita das empresas.

As análises foram realizadas em novembro de 2014, e as ações entraram em vigor no início de 2015. Os setores envolvidos no projeto foram: Auditoria Médica, Viver Bem, Jurídico, Relacionamento e Negó-cios e Recursos Próprios (Hospital Unimed America-na e Hospital Unimed Santa Bárbara d’Oeste).

Na avaliação de causa raiz, os principais problemas identificados nas empresas foram:g Sinistralidade superior a 100%;g Empresas com liminares;g Dificuldade de relacionamento com empresas no

momento do reajuste;g Dificuldade para identificar usuários crônicos;g Desconhecimento do perfil epidemiológico dos be-

neficiários;g Ausência de gestão à vista das empresas.

A equipe multiprofissional, formada por cada área

citada anteriormente e pelos facilitadores designados pela Gestão do Beneficiário, desenvolveu ações para atuar nas causas raízes e obteve nas empresas do Pro-jeto RMGB os resultados descritos a seguir:

Frente empresarial:g Início do “Viver Bem – Empresas” e do questionário

de Perfil-Saúde para aplicar nos funcionários a fim de delinear o perfil epidemiológico e estabelecer uma abordagem diferenciada com as empresas.

Acompanhamento diário de internações:g Redução de 7% no tempo médio de permanência.Acompanhamento de contas onerosas (superiores a R$ 10 mil no mês):g 36,25% do valor de todas as despesas dos contratos

foram auditados.Redução de cesáreas:g Redução de 1,15% nas cesáreas no Hospital Unimed

Americana.Cuidados sentinela:g Aumento de 21% no percentual de realização do

exame de Sangue Oculto.

Encaminhamento de beneficiários crônicos ao Vi-ver Bem - após passagem pelo Pronto Atendimento do Hospital Unimed Americana e Hospital Unimed Santa Bárbara d’Oeste, e pela identificação da doen-ça crônica via codificação de prontuários do Hospital Unimed Americana feita pela equipe DRG (Diagnosis Related Groups):g 759 crônicos (diabéticos e hipertensos) identifica-

dos de 4.746 beneficiários no Projeto (16%).Oferecimento de novo modelo de atendimento de acordo com a necessidade:g Migração de um sindicato com liminar sobre o valor

da receita do plano e com a maior parte de benefi-ciários idosos para o modelo de Atenção Primária à Saúde (APS).

Reajustes de receita:g Em 2015, 11 empresas do Projeto tiveram reajuste

superior à média de reajuste da cooperativa.

Ao realizar a análise do período de janeiro/2015 a dezembro/2015, os resultados para as 4.746 vidas nas empresas do Projeto foram:Início: g 124% de sinistralidade;g R$ 1,84 milhões de resultado negativo.Meta: g 99% de sinistralidade;g R$ 1,92 milhões de resultado positivo.Fechamento (janeiro/2015 a dezembro/2015):g 93% de sinistralidade;g R$ 54 mil de resultado positivo.Ganho com o projeto:g Meta atingida de 99% e superada – 6% a menos no final;g R$ 2,38 milhões de resultado positivo – 24% a mais

do que o estimado.

Além dos resultados financeiros positivos, o Proje-to RMGB foi um trabalho piloto integrado entre áre-as que foi bem-sucedido em nível operacional, visto as integrações entre as áreas assistencial, preventiva e de auditoria médica. Houve ainda, em paralelo a um novo momento na área de relacionamento com o cliente, uma alteração na condução das negociações de reajustes, bem como um efetivo envolvimento da área jurídica.

Projeto RMGBUnimed Americana