Gerenciamento de riscos em oncologia:

Papel do Farmacêutico

Compressa esquecida dentro de gestante não é erro médico, decide juiz

O esquecimento de compressa cirúrgica dentro do ventre de gestante após uma cesariana não se configura erro médico. Ele deve ser considerado “infortúnio” da paciente, que não pode ser atribuído à má técnica ou ao procedimento do cirurgião.

Risco X

Perigo

Risco x Perigo

Perigo: Propriedade ou capacidade intrínseca dos materiais, equipamentos, métodos e práticas de trabalho, potencialmente causadora de danos.

SANDERS, M.S.; McCORMICK, E. J. Human Error, Accidents, and Safety. In: SANDERS, M.S.;McCORMICK, E. J. Human Factors in Engineering and Design. 7 ed. New Yo rk: McGraw-Hill, 1993. chap. 20,p. 655 - 695

Risco x Perigo

Risco: Probabilidade ou chance de lesão, complicação ou morte.

Risco = Perigo + Probabilidade de Ocorrência

SANDERS, M.S.; McCORMICK, E. J. Human Error, Accidents, and Safety. In: SANDERS, M.S.;McCORMICK, E. J. Human Factors in Engineering and Design. 7 ed. New Yo rk: McGraw-Hill, 1993. chap. 20,p. 655 - 695

Risco x Perigo

Quando não se faz uma análise de risco ou é realizada de forma inadequada

Gestão do Risco

Tomada de decisões relativas aos riscos ou a ação para a redução das consequências ou probabilidade de ocorrência.

Gestão do Risco

Participação de 23 hospitais Mapeamento de riscos de todas as áreas Sistema de Notificação e Monitoramento

Abordagens proativas para gestão de risco.

Olhe para o que está errado mas também para o que está certo.

Olhe para o que acontece regularmente e eventos selecionados com base em sua frequência, em vez de sua severidade

Uma pequena melhoria do desempenho todos os dias pode contar mais do que uma grande melhoria de desempenho excepcional.

Gestão do Risco

Gestão do Risco

Reconhecimento dos Riscos

Estabelecer o contexto

Identificar todos os perigos, ameaças e

oportunidades

Avaliação dos Riscos

Analisar os riscos

Avaliar os riscos

Controle dos Riscos

Desenvolver planos de controle

Implementar os planos de controle

Monitoramento de riscos

Monitorar os riscos e controles

Revisar e melhorar o sistema de gestão de

riscos

O que é importante?

O que pode dar errado (certo)?

Qual é o Risco?

E... Daí?

O que fazemos agora?

Vamos fazer!!!!

Está funcionando?

Podemos melhorar?

Descrever e mapear os processos realizadosDispensação de Medicamentos (Paciente internado; Ambulatório);Preparo de Antineoplásicos

Identificar os riscos por processo Brainstorming Matriz de PriorizaçãoCinco Porquês

Medir e gerenciar o risco Indicadores de segurança, metas e referenciais comparativos Estratificar esses indicadores FMEA

Gestão do Risco

Implantar melhoriasAnálise de processos Análise de causa raiz Matriz de Priorização

Avaliar o impacto das melhorias Análise sistemática de desempenho

Gestão do Risco

Serem baseadas em dados e fatos

Serem voltadas para melhoria contínua

Possuírem método definido

Programadas

Gestão do RiscoAuditoria dos Processos

Por onde começar?

Mapeamento de Processo

Adquirir visibilidade e conhecimento sobre um processo

Permite análise crítica do processoQual impacto para a Instituição;Como está meu desempenho;Como podemos melhorar

Permite visão completa do processoEnxergar os gargalos;Os pontos de maior riscoControles já implementados.

Mapeamento de Processo

Análise do Modo e Efeito da Falha - FMEA

Prescrição Preparação Dispensação Administração

Produto avaliado (ficha de preparação)

Prescrição gerada

Médico prescritor autorizado

Ponto de Verificação 1

Prescrição avaliada

Ponto de Verificação 2

Ponto de Verificação 3

Produto manipulado

Ponto de Verificação 4

Dispensação ao paciente

Avaliação do produto pelo paciente

Ponto de Verificação 5

Dispensação para enfermagem

Prescrição avaliada

Ponto de Verificação 6

Conferência de instruções do rótulo

pelo paciente

Ponto de Verificação 8

Produto avaliado

Ponto de Verificação 7

Conferência do produto com os dados

do paciente

Ponto de Verificação 9

Oliboni LS, Camargo AL. Validação da prescrição oncológica: o papel do farmacêutico na prevenção de erros de medicação. Rev HCPA 2009;29(2):147-152

Monitoramento - Indicadores

Definição: Medidas quantitativas, Resultantes da relação matemática entre dois dados, Que definem numericamente o estado de um processo ou de

seus resultados, Permitindo compará-los com padrões e metas pré-

estabelecidas. Formas de representação quantificáveis, De requisitos e processos, Utilizados para monitorar os resultados ao longo do tempo.

Definição: Medidas quantitativas, Resultantes da relação matemática entre dois dados, Que definem numericamente o estado de um processo ou de

seus resultados, Permitindo compará-los com padrões e metas pré-

estabelecidas. Formas de representação quantificáveis, De requisitos e processos, Utilizados para monitorar os resultados ao longo do tempo.

Monitoramento - Indicadores

“Deve-se medir o mensurável e transformar em mensurável o que, a primeira vista, não for.”

Galileu

“Deve-se medir o mensurável e transformar em mensurável o que, a primeira vista, não for.”

Galileu

Próximos Passos...

“Uma mudança sempre deixa o caminho aberto para outras”

Maquiavel

Priscila Helena Marietto Figueirapfigueira@inca.gov.brTel: (21) 3207-2953