GESTÃO, CIÊNCIA & SAÚDE REVISTA DA FUNDAÇÃO … · em Palmas, no período de 13 a ... Júlio...

GESTÃO, CIÊNCIA & SAÚDEREVISTA DA FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS

Volume 1, número1, julho/dezembro de 2007

Carlos Alberto Pereira Gomes – PresidenteFuned – Fundação Ezequiel Dias

Belo HorizontePeriódico semestral

APRE

SENT

AÇÃO

É com muita alegria, no ano do centenário da Fundação Ezequiel Dias, que apresentamos o primeiro número de nossa revista científica, cujo título, Gestão, Ciência & Saúde, expressa as principais áreas de atuação dessa

instituição. Nosso compromisso de divulgar experiências, conhecimentos, pensamen-tos, projetos e ações desenvolvidos na Funed e nas demais instituições atuantes na área da saúde pública está plenamente contemplado neste primeiro volume.

Temos contribuições de representantes das quatro diretorias e da presidência da Funed, relatando o estudo de caso “Funed Medicamentos”, com análise e demonstra-ção de como um regime diferenciado do atual para a Diretoria Industrial gera riqueza para toda a instituição, sem descaracterizar a sua missão de “Participar da construção do Sistema Único de Saúde, protegendo e promovendo a saúde”. A Diretoria de Pes-quisa e Desenvolvimento demonstra a experiência inédita na instituição da transfor-mação do conhecimento desenvolvido em protocolos estabelecidos para a produção industrial do soro anti-rábico; a Diretoria do Instituto Octávio Magalhães apresenta im-portante pesquisa realizada, merecedora da primeira colocação na premiação realizada durante o Segundo Congresso de Farmácia e Análises Clínicas do Estado de Tocantins, em Palmas, no período de 13 a 15 de setembro de 2007, sugerindo a existência de reações cruzadas nos ensaios para o imunodiagnóstico de doenças parasitárias; as Operações Estratégicas e Relações Corporativas apresentam relevante análise sobre métodos de gestão e a aplicabilidade na nossa instituição e a Diretoria Industrial, que apresenta o estudo da análise térmica como método importante para avaliar a estabi-lidade da sinvastatina, droga utilizada no tratamento da hipercolesterolemia.

Foram convidadas a participar deste número a Fundação Hemominas, que abrilhanta nossa revista com o registro dos 10 anos de existência do Grupo Interdisciplinar de Pesquisas para o vírus linfotrópico da célula T humana, que infecta cerca de 20 milhões de pessoas em todo o mundo e está associado a doenças de caráter hematológico ou inflamatório, a Escola da Saúde Pública de Minas Gerais, com seu importante relato sobre o papel da comunicação na busca por mecanismos de aproximação e forta-lecimento das relações sociais necessários para a consolidação do Sistema Único de Saúde, e a representante da FHEMIG, que muito bem caracteriza a evolução histórica da hospitalização para identificar os fatores que influenciam a desospitalização de pacientes, prática médica muito debatida nos dias de hoje e questão que reflete não somente nos custos de uma internação, mas, principalmente, na humanização do trato médico-paciente, notadamente, crianças.

Com todas essas importantes contribuições para o primeiro número de Gestão, Ciên-cia & Saúde – Revista da Fundação Ezequiel Dias, esperamos que este sirva de incentivo para outras colaborações de destaque e que ela se torne um periódico de relevância para a comunidade científica que atua em saúde pública no Brasil.

Thais Viana de FreitasCoordenação Editorial

EXPE

DIEN

TECoordenação Editorial

Editora: Thais Viana de FreitasRepresentante Fundação Ezequiel Dias: Carlos

Alberto Pereira Gomes

Conselho Editorial CientíficoAnna Bárbara de Freitas Carneiro Proietti

Presidente da Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais – HEMOMINAS

Armando da Silva Cunha JúniorProfessor do Departamento de Produtos

Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais

Benedito ScaranciSuperintendente de Epidemiologia da Secretaria

de Estado de Saúde

Carlos Alberto Pereira Tavares Pró-Reitor de Pesquisa da Universidade Federal

de Minas Gerais

Carlos Alberto TagliatiProfessor do Departamento de Análises Clínicas

e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais

Edson PeriniProfessor do Departamento de Farmácia Social da

Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde de

Minas Gerais

Evaldo Ferreira Vilela Secretário-Adjunto da Secretaria de Estado de

Ciência, Tecnologia e Ensino Superior de Minas Gerais

Francisco de Assis AcurcioProfessor do Departamento de Farmácia Social da

Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais

Geraldo LuchesiConsultor da Câmara dos Deputados Federais

José Geraldo de Freitas Drumond Presidente da Fundação de Amparo a Pesquisa

do Estado de Minas Gerais – FAPEMIG

Josiano Gomes Chaves Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pes-

quisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG

Lin Chih ChengProfessor do Departamento de Engenharia de

Produção da Faculdade de Engenharia da Univer-sidade Federal de Minas Gerais

Luiz Fernando Lima ReisDiretor de Pós-Graduação do Centro de Pesquisa

e Ensino da Fundação Antônio Prudente (Hospital do Câncer A. C. Camargo)

Mário Neto BorgesDiretor Científico da Fundação de Amparo a Pes-

quisa do Estado de Minas Gerais – FAPEMIG

Orenzio Soler Consultor da Organização Pan-Americana da Saúde

Paulo Eduardo Mayorga BorgesProfessor do Departamento de Produção e Con-

trole de Medicamentos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Paulo Lee HooDiretor do Centro de Biotecnologia do Instituto

Butantan

Rosane Marques Crespo Costa Presidente da Fundação de Educação para o

Trabalho de Minas Gerais – UTRAMIG

Rubensmidt Ramos RianiDiretor Geral da Escola de Saúde Publica de

Minas Gerais

Comitê Editorial Executivo Marina de Castro Figueiredo – Assessora de Co-

municação Social da Fundação Ezequiel DiasAnna Maria Leite Pereira de Andrade – Chefe

do Centro de Informação Científica, Histórica e Cultural da Fundação Ezequiel Dias

Gestão, Ciência & Saúde – Revista da Fundação Ezequiel Dias

Periódico semestral dedicado à publicação de conteúdo técnico-científico com informações que

contribuam significativamente para o conheci-mento nas ciências da saúde e gestão, aberto à

contribuição da comunidade científica e distribuído a leitores de todo o País.

Criação, Editoração Eletrônica e Produção Gráfica Rodrigo Cardoso de Araújo

Impressão e RevisãoAutêntica Editora

Tiragem1.000 exemplares

Endereço para Correspondência:Conselho Editorial Científico da Gestão, Ciência &

Saúde – Revista da Fundação Ezequiel DiasCentro de Informação Científica, Histórica e

CulturalFundação Ezequiel Dias

Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Bairro Gameleira30510-010, Belo Horizonte/MG

[email protected]

SUM

ÁRIO

A criação de riqueza no setor público: o caso FunedCarlos Alberto Pereira GomesAntônio Lourenço Jr. ---------------------------------------------------------------------------- 7

Implantação da produção do antígeno rábico em culturas de células para imunização de equinos e produção do soro anti-rábico na Fundação Ezequiel DiasSophie Yvette LeclercqBrígida Gomes de Almeida ----------------------------------------------------------------- 19

Estudo laboratorial de especificidade de kit no diagnóstico sorológico de leishmaniose visceral humana e doença de ChagasJúlio César Rodrigues de OliveiraPriscylla Sousa Santana RosaHaendel Gonçalves N. O. BussatiEliana Furtado MoreiraIldikó Delkim de Miranda Pinto ----------------------------------------------------------- 25

A experiência da Funed em planejar o futuroLissandra Clementoni Teixeira Nayara Carvalho Lopes --------------------------------------------------------------------- 31

Estudo térmico de pré-formulação de sinvastatina comprimidosBruno G. PereiraEdilaine de Godoy RibeiroMaíra Ferreira Carneiro Alisson Bruno Luzia Maria Arlete Silva Pires ---------------------------------------------------------------------- 45

Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV (GIPH) – 1997-2007Ana Bárbara de Freitas Carneiro-ProiettiMarina Lobato MatinsFernando Augusto Proietti ------------------------------------------------------------------- 51

Comunicação em saúde: “dar voltas com outro” Adriana Santos -------------------------------------------------------------------------------- 63

Um ponto de inflexão na tendência histórica da hospitalização Helena Francisca Valadares Maciel ------------------------------------------------------ 71

�Revista da Fundação Ezequiel Dias, v. 1, n. 1, jul./dez. 2007

A CRIAÇÃO DE RIQUEZA NO SETOR PÚBLICO: O CASO FUNED

CREATING PROFIT WITHIN PUBLIC SERVICES: THE CASE OF FUNED

Carlos Alberto Pereira Gomes1, Antônio Lourenço Jr.2

1 Farmacêutico-Bioquímico pela UFMG, Especialista em Saúde Pública pela ESP-MG, Presidente da Fundação Ezequiel Dias, [email protected]; 2 Engenheiro Civil pela UFMG, MBA em

Marketing pela FGV, Mestre em Administração pela Universidade FUMEC, [email protected]

RESUMO

Este estudo procura evidenciar por meio de fatos e dados o quanto uma instituição pública pode ser criadora de riqueza para as suas partes interessa-das. Utilizando a metodologia do Value Economic Added para a mensuração de riqueza, esta pesquisa demonstra também a fragilidade dos gestores públi-cos ao tomarem decisões baseados apenas nos in-dicadores contábeis tradicionais.

Palavras-chave: Criação de Riquezas, Finanças Corporativas, Gestão

ABSTRACT

This study is focused on the presentation of facts and figures that give a clear indication of how a public institution can create profit for the interested parts. By applying an Economic Value Added as the metho-dology of choice for the measurement of profit, this study demonstrates, as well, the fragility of public management decisions when they are based solely upon traditional accounting indicators.

Keywords: Creating Profit, Corporative Finances, Management

� Gestão, Ciência & Saúde

1. INTRODUçãO

“Criação de riqueza” é uma expressão que vem sendo associada às mais diversas teorias contemporâneas relacionadas ao processo decisório, principalmente no campo da Administração e da Economia. Uma de-las, a Teoria da Racionalidade Limitada (TRL) (10), ao que parece, surgiu como desencadeadora de outras tantas, como é próprio na ocasião da emergência de novos paradigmas. De acordo com a teoria, não é possível a um tomador de decisão ter acesso a todas as possibilidades de ação, tendo em vista a impossi-bilidade física de acessar todas as informações e pro-cessá-las. Assim, segundo o autor, surge o homem administrativo em lugar do homem econômico. En-quanto o segundo maximiza seus esforços, selecio-nando a melhor alternativa entre as que se lhe apre-sentam, o outro faz escolhas suficientemente boas. O homem administrativo pressupõe que as escolhas não são as melhores, mas aceitáveis e satisfatórias, pois as primeiras são um mito. Os fatores que limitam a racionalidade de um indivíduo (10) seriam sua ca-pacidade inconsciente, seus valores e conceitos de finalidades (que podem não coincidir com os objetivos da organização) e a extensão de seus conhecimentos e das informações de que dispõe.

A TRL e seus fatores surgem com destaque na Teoria da Agência (7), que, na visão dos autores, seria um contrato estabelecido entre uma ou mais pessoas (o principal) e outra pessoa (o agente) para desempe-nhar uma atividade de interesse do contratante, con-ferindo-lhe autoridade para a tomada de decisão. Se ambos, principal e agente, maximizam suas utilidades, há fortes razões para acreditar que o agente possa nem sempre atuar de acordo com os interesses do principal (fatores da TRL). Em decorrência disso sur-gem os chamados custos da agência, que o principal busca diminuir por meio de incentivos para o agente e monitoramento do mesmo. Os sistemas de controle e monitoramento estabelecidos pelos acionistas contro-ladores de determinada organização, para que os ad-ministradores tomem suas decisões sobre a alocação dos recursos de acordo com o interesse dos proprietá-rios, dizem respeito à Governança Corporativa (9).

Os modelos de Governança predominantes nos di-versos países e suas especificidades, não são objeto deste estudo. Mas a teoria subjacente a eles, de que o agente deva maximizar riqueza para o principal, é de extrema importância para este trabalho, pois o

método de mensuração nele utilizado é, segundo es-pecialistas, o que melhor caracteriza a produção de riqueza por parte do agente.

É nesse contexto que a Fundação Ezequiel Dias (Funed), no papel de agente, se torna objeto deste estudo, que tem como objetivo evidenciar, na prá-tica, como uma instituição do setor público pode gerar riqueza ao principal (Estado de Minas Gerais) e quais as alternativas que maximizam ainda mais esse valor.

2. FUNDAMENTAçãO METODOLóGICA

Em (2), o autor afirma ser o estudo de caso uma caracterização abrangente para designar uma di-versidade de pesquisas que coletam e registram dados de um ou vários casos. Yin (12) sugere que, quando se está em busca de respostas do tipo “como” e “por que”, a estratégia preferida dos pesquisadores é o estudo de caso, utilizado para contribuir com o conhecimento que se tem dos fenômenos individuais, organizacionais, sociais, políticos e de grupo. Para o referido autor, o po-der diferenciador do estudo de caso está na sua capacidade de lidar com uma ampla variedade de evidências.

Dessa forma, o presente estudo de caso utiliza a análise documental (dados secundários) como fonte de evidência para se chegar aos objetivos propostos. A análise documental procura carac-terizar o desempenho de indústrias do segmento farmacêutico (públicas e privadas) de maneira a promover um estudo comparativo entre estas e o objeto de estudo. Para esse fim foram utilizadas informações contidas em periódicos e Demons-trações de Resultados citados no decorrer deste trabalho. O cunho de natureza exploratória permeia este es-tudo pelo fato de ele tentar investigar o desempe-nho e as alternativas que maximizem a criação de riqueza para o objeto de estudo.

3. A GESTãO BASEADA EM VALOR (GBV)

As organizações vêm sendo acometidas com uma variedade de conselhos sobre como estabelecer medidas de desempenho (3). Os autores alertam que o debate sobre qual seria a melhor medida

�Revista da Fundação Ezequiel Dias, v. 1, n. 1, jul./dez. 2007

desvinculou-se do verdadeiro objetivo da mensu-ração: ajudar os gestores na tomada de decisão e orientar os empregados quanto à criação de va-lor. Nesse sentido, as medidas econômicas seriam melhores que as financeiras, por estas poderem, tardiamente, indicar mudanças na criação de valor de uma organização (3).

Uma empresa é criadora de valor quando é capaz de oferecer aos seus proprietários (investidores) uma remuneração acima de suas expectativas mínimas de ganhos. Na esfera econômica, significa superar a taxa de remuneração exigida pelos credores, ao financiarem parte dos ativos, e pelos acionistas, em suas decisões de investimento de risco. “Se uma empresa remunerar seus proprietários exatamente no limite de suas expectativas mínimas de retorno, seu valor de mercado restringe-se ao montante ne-cessário que se dependeria para edificá-la, ou seja, ao valor de reposição de seus ativos. Nesse caso, a empresa não agrega valor algum” (1).

O método mais utilizado na avaliação das organi-zações, cuja gestão é baseada em valor, é o EVA (Economic Value Added – Valor Econômico Agre-gado). Segundo seus criadores, uma das razões de sua popularidade é a conversão de informações contábeis em realidades econômicas que podem ser facilmente compreendidas por gestores não-financeiros, facilitando assim a tomada de decisão estratégica. Trabalhar com encargos sobre o capi-tal compele os gestores a usarem os investimen-tos com maior diligência e cuidado, focalizando-os diretamente nos custos associados a itens como estoques, contas a receber e infraestrutura (5). A GBV também elimina as distorções que assolam a contabilidade convencional, principalmente ao de-monstrar que o desempenho positivo de uma De-monstração de Resultados pode não estar agre-gando valor às partes interessadas (investidores).

O EVA pode assumir três comportamentos: positivo, negativo e igual a zero. Um EVA negativo significa que a organização não está cobrindo seus custos, mas não significa, em última instância, que a organi-zação deva ser fechada ou vendida (5). Por ser uma medida de melhoria contínua, tornar um EVA nega-tivo menos negativo é tão criador de riqueza quanto tornar um EVA positivo mais positivo ainda.

Os principais conceitos associados à GBV (5,1) utili-zados neste documento são:

Lucro Operacional (L.O) – Resultado da em-presa, originário dos esforços desenvolvidos para cumprimento de seu objeto social (resul-tado antes dos encargos financeiros) deduzido o aprovisionamento do Imposto de Renda (IR).

EVA®1 – Resultado apurado pela organiza-ção que excede à remuneração mínima exi-gida pelos proprietários de capital (investido-res) (EVA = Lucro Operacional [líquido do IR] – [WACC x Investimento]).

WACC (Weighted Average Cost of Capital) – Custo Médio Ponderado de Capital: custo de cada fonte de financiamento ponderado pela participação do respectivo capital no total do investimento realizado (fixo e de giro).

MVA® (Market Value Added) (goodwill) – In-dica o valor de mercado de uma organização (MVA = EVA/WACC).

Nas demonstrações seguintes, utilizou-se um WACC de 10%, valor considerado conservador em um ambiente de risco como se configura o mercado financeiro brasileiro2, e o aprovisionamento para o Imposto de Renda de 35% do resultado líquido, em conformidade com a legislação brasileira.

É importante ressaltar que, apesar de se tratarem os dados a seguir sob o enfoque econômico, a natu-reza destas demonstrações é de caráter puramente social, sob o argumento de que gastar melhor o re-curso público é, em última instância, responsabili-dade maior tanto do agente (gestor público) quanto do principal (Estado).

4. MENSURANDO “VALOR” NA FUNED

A Funed é uma fundação de direito público vincula-da à Secretaria de Estado de Saúde do Estado de Minas Gerais. A título de ilustração e para melhor compreensão deste estudo, pode ser comparada a um complexo composto por unidades de negó-cio cujas atividades são distintas: Escola de Saúde Pública3, educação; Instituto Octávio Magalhães,

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1 EVA e MVA são marcas registradas da consultoria Stern & Stuart.2 À época deste estudo TJLP = 9% e CDI = 13,34% (BNDES, março de 2006).3 À época deste estudo a Escola de Saúde Pública era uma diretoria da Fundação Ezequiel Dias.

10 Gestão, Ciência & Saúde

regulação sanitária; Diretoria Industrial, desenvol-vimento e produção de imunobiológicos e medica-mentos; Diretoria de Pesquisa e Desenvolvimento, pesquisa, e Diretoria de Planejamento Gestão e Fi-nanças, operações e apoio.

Esta análise se dá separando os resultados financei-ros da Funed e da Diretoria Industrial (D.I.). No primei-

ro momento são analisados o desempenho da Funed e da D.I. sob a perspectiva de geração de valor para o investidor (Estado de Minas Gerais), não incorrendo na análise tributação pertinente ao setor privado (TAB. 1a). Em seguida, Funed e D.I. são avaliadas sob regi-me de competência diferenciado – sob tributação, ou, para maior clareza, sob a legislação que rege uma Sociedade Anônima (S/A) (TAB. 1b).

TABELA 1Funed e Diretoria Industrial sob regimes de competência diferenciados

Tabela 1aFuned – manutenção do regime de

competênciaD.I. – manutenção do regime de

competência2006 (R$) 2005 (R$) 2004 (R$) 2006 (R$) 2005 (R$) 2004 (R$)

Investimentos 107.494.785,52 113.521.319,70 75.117.603,49 75.462.982,57 87.975.313,01 59.082.444,62

L.O* 15.973.944,48 9.890.195,02 -985.086,68 26.691.677,41 20.142.289,73 9.387.460,02

WACC % 10 10 10 10 10 10

EVA 5.224.465,93 -1.461.936,95 -8.496.847,03 19.145.379,15 11.344.758,43 3.479.215,56

MVA 52.244.659,28 -14.619.369,50 -84.968.470,29 191.453.791,54 113.447.584,29 34.792.155,58

V.M** 159.739.444,80 98.901.950,20 -9.850.866,80 266.916.774,12 201.422.897,30 93.874.600,20

Tabela 1bFuned – alteração do regime de

competênciaD.I. – alteração do regime de

competência2006 (R$) 2005 (R$) 2004 (R$) 2006 (R$) 2005 (R$) 2004 (R$)

Investimentos 107.494.785,52 113.521.319,70 75.117.603,49 75.462.982,57 87.975.313,01 59.082.444,62

L.O* 15.973.944,48 9.890.195,02 -985.086,68 15.623.783,85 11.583.431,98 4.626.514,75

WACC % 10 10 10 10 10 10

EVA 366.414,64 -4.923.505,21 -8.152.066,69 8.077.485,59 2.785.900,68 -1.281.729,71

MVA -3.664.146,40 -49.235.052,07 -81.520.666,91 80.774.855,94 27.859.006,75 -12.817.297,12

V.M** 103.830.639,12 64.286.267,63 -6.403.063,42 156.237.838,52 115.834.319,76 46.265.147,50

* Lucro Operacional ** Valor de Mercado

4.1. Análise considerando o regime de com-petência atual e diferenciado

Os resultados contidos na TAB. 1a apontam que, em 2004, a Funed, analisada como um todo sob a pers-pectiva mercadológica, teria apresentado prejuízo de R$ 985 mil, destruindo R$ 8,5 milhões em valor para o investidor, e possuiria valor de mercado negativo de R$ 9,9 milhões.

Em 2005, o lucro operacional de R$ 9,9 milhões não foi suficiente para a obtenção de um EVA positivo. Além disso, o seu valor de mercado foi inferior ao

investimento ali alocado em uma indicação clara de que seria melhor investir R$ 113,5 milhões no merca-do financeiro do que na própria instituição.

Em 2006, o lucro operacional de R$ 16 milhões co-loca a instituição em posição privilegiada em relação aos dois exercícios anteriores, com EVA de R$ 5,2 milhões e valor de mercado cerca de R$ 52 milhões superior ao seu investimento total.

Considerando os três períodos conclui-se que:

No ano de 2004, o investimento de R$ 75,1 mi-1.

11Revista da Fundação Ezequiel Dias, v. 1, n. 1, jul./dez. 2007

lhões, que, aplicada a taxa de 10% ao ano, po-deria ter se transformado em R$ 82,6 milhões, regrediu para R$ 74,1 milhões (Investimento + Lucro). Um prejuízo de R$ 8.496.847,03.No biênio 2004-2005, foi necessário aporte de R$ 39,4 milhões (R$ 113,5 - R$ 75,1milhões) para que se obtivesse o lucro de R$ 9,9 mi-lhões, inferior ao resultado esperado de uma aplicação financeira, que traria retorno de cer-ca de R$ 11,3 milhões. Nesse caso, o EVA (prejuízo do período) foi de R$ 1.461.936,95. O prejuízo acumulado, sem incidência de ta-xas de retorno, é de R$ 9.958.783,98.No ano de 2006, em que uma aplicação finan-ceira renderia R$ 10,7 milhões, obteve-se R$ 15.973.944,48; excedente de R$ 5,2 milhões (o EVA). Esses dados demonstram ser melhor investir na Funed que no mercado financeiro, minimizando a perda nos períodos anteriores de R$ 9.958.783,98 para R$ 4.734.318,05. Observando o período de 2006, pode-se chegar à conclusão de que, com resultados semelhantes em 2007, os prejuízos seriam reduzidos a zero. Já a aplicação financeira durante o período em estudo renderia, pelo menos, R$ 29.613.370,87.

Em relação à D.I., no mesmo período, teria-se retorno sobre o capital aplicado total de R$ 56.221.427,16, que são utilizados pela Funed para apresentar um prejuízo de R$ 4.734.318,05. Analisando-se o valor de mercado no último período (2006), a Funed va-leria cerca de 1,49 vezes a sua base de ativos, ou melhor, R$ 52,2 milhões a mais que seu investimen-to, enquanto que a Diretoria Industrial valeria 3,54 vezes ou R$ 191,5 milhões.

Pode-se concluir, a partir dessa análise, que a Funed possuiria maior valor de mercado quando avaliada em partes, ou seja, separando a estrutura atual da D.I..

Sob o regime de competência diferenciado, a Funed é totalmente inviável. Acumula prejuízos da ordem de R$ 13,4 milhões, que acrescidos ao que pode-ria ser obtido no mercado financeiro somariam R$ 43.055.357,41, ou seja, menos R$ 14.351.785,80 por período.

Ao contrário, a D.I. sai do EVA negativo em 2004 de R$ 1,3 milhões para o positivo de R$ 8,1 milhões em 2006, acumulando o lucro nos 3 períodos de R$ 31,8

2.

3.

4.

milhões, o que representa, em média, retorno anual de R$ 10,6 milhões sobre o capital investido.

4.2. O impacto do EVA negativo da Funed nos investimentos públicos

Para verificar a dimensão do impacto de um EVA ne-gativo para a Funed e suas partes interessadas, foi feita uma projeção dos resultados, mantendo-se o melhor aproveitamento do ativo observado no perío-do de 2006. A projeção mostra que por volta de 2016 todo o ativo investido na instituição teria se reduzido a zero. Por outro lado, e da mesma maneira, ao se projetar a D.I. com base em seu melhor desempe-nho, no ano de 2015 seu capital valeria quase três vezes mais que em 2006, alcançando o patamar de aproximadamente R$ 223 milhões.

A análise leva a verificar a presença de duas forças, em uma mesma estrutura, com objetivos diferentes e contrários, atuando simultaneamente: enquanto uma é geradora de riqueza, a outra atua no sentido de reduzi-la.

Outra simulação adequada ao contexto seria estabe-lecer uma comparação na qual a D.I., separada da Funed sob regimes de competência diferenciados, financiasse o déficit da Funed.

A experiência é de certa forma conclusiva: é melhor deixar de ganhar R$ 58.320.324,66, até 2015, e ainda obter um crescimento do ativo de R$ 44.154.458,28, do que perder cerca de R$ 108 milhões no mesmo período. Essa simulação prevê a Funed exercendo o controle sobre a D.I., sob regime de competência diferenciado, sendo responsável pela sua logística e destinação de recursos.

A GBV possui duas modalidades de direcionadores de valor sobre as quais a atuação permite a melhoria da performance de uma organização: direcionado-res financeiros e não-financeiros (13). Entre os de-nominados direcionadores financeiros encontram-se aqueles cujo impacto está diretamente relacionado ao resultado do EVA: receita, despesas e investi-mentos (ativos). A seguir, uma tentativa de anular as forças antagônicas mencionadas anteriormente será demonstrada abordando os direcionadores financei-ros supracitados.


4 O Labfer é o nome fictício do referencial comparativo público analisado no estudo mais amplo que deu origem a este artigo.5 Quanto mais próximo de 1 e -1 mais perfeita a correlação

4.3. Melhorando a receita

Para esta análise, são utilizados os resultados da Funed e da Diretoria Industrial sob a perspectiva da GBV e do regime de competência vigente (sem tribu-tação). A meta é tornar o EVA da Funed igual ao da D.I.. Dessa forma, a estrutura não atuaria no sentido de diminuir a riqueza gerada pela Diretoria Industrial em 2006 (R$ 19.145.379,15).

Para atingir esse objetivo, seria necessário o aumen-to na receita da ordem de 45%, passando dos atuais R$ 88.627.786,82 para R$ 137.490.786,41. Isso não é impossível, como demonstram os resultados do Labfer4. O primeiro caminho é diversificar o mix de medicamentos da D.I., focalizando-o em produtos de maior valor agregado (antiretrovirais, por exemplo). No entanto, o mix de medicamentos produzidos pela Funed está atrelado às necessidades dos usuários, e não às necessidades de mercado, como é o caso do Labfer. Outra maneira é o aumento da produção do atual mix de produtos. Considerando que a D.I. atual-mente opera com 67% de sua capacidade instalada nominal, ao aumentar essa produção na mesma pro-

porção que seu faturamento, sua receita aumentaria em cerca de R$ 21,7 milhões, número insuficiente para atingir os R$ 48.862.999,59 necessários para o alcance da meta estabelecida. A última alternativa é fazer com que as Diretorias de Pesquisa e Desenvol-vimento e a Diretoria do Instituto Octavio Magalhães gerem receitas suficientes para cobrir esse déficit, mas, dada a natureza das mesmas, esse esforço desvirtuaria o foco de cada uma delas. O coeficiente de correlação5 entre receita e EVA, calculado para esta simulação, foi de 0,998.

4.4. Diminuindo despesas

O coeficiente de correlação entre despesas e EVA tendo como referencial o ano de 2006 foi calculado em -0,947. A correlação negativa significa que quan-to menor a despesa maior o EVA. Nessa condição, seria necessária a redução de cerca de 22% das despesas (R$ 14.304.501,11).

A observação mais aprofundada da série histórica de produção nos três períodos estudados faz emergir alguns fatos. O percentual de crescimento da pro-

GRÁFICO 1 - Funed: Série histórica da produção de medicamentos (período 1990-2006)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

200.000

400.000

600.000

800.000

1000.000

1200.000

(unidades x 1000)

0


dução do período de 2005 em relação a 2004 foi de 55,36% e entre 2006 e 2005, de 2,12%. De maneira oposta, os custos apresentaram redução, de 2005 para 2004, de 16,29%; e, de 2006 para 2005, de 3,89%. Essa mesma tendência foi observada nos estudos do Labfer. Visualmente e quantitativamente, a elevação gradativa da produção de medicamen-tos culmina com uma limitação operacional aparente (GRAF. 1). É importante ressaltar que o acréscimo de produção jamais foi observado nessa proporção e sustentabilidade nos últimos 16 anos na instituição. Tais fatos analisados em conjunto permitem inferir que se torna praticamente impossível à Funed atingir o patamar de 22% de redução de despesas de ma-neira a equilibrar o seu EVA com o da D.I..

É também importante destacar que o reflexo da redução de um ponto percentual de despesas na Funed produz o acréscimo de 13,9% em seu EVA. No entanto, esse impacto é de apenas 3,79% no EVA da Diretoria Industrial. Em outras palavras, o mesmo esforço para que haja a redução de custos em um ponto percentual na D.I. deve ser multiplicado por 3,7 vezes para que se obtenha o mesmo resultado na Funed como um todo.

4.5. Otimizando a base de ativos

Dadas as oscilações apresentadas entre o reflexo da base de ativos e o EVA nos três períodos estu-dados e, ainda, a baixa correlação verificada entre eles (0,793), é prudente não fazer inferência alguma em relação a este tópico, mesmo cientes de que a Schering Ploug produziria, com essa mesma base de ativos, EVA de R$ 20.640.839,16, e a Cristália, de R$ 12.662.946,32. Essa associação com os referen-ciais de mercado possui caráter apenas ilustrativo. Entretanto, demonstra ser possível, com uma base de ativos menor, obter EVA positivo.

Portanto, é necessário que existam relações dinâmi-cas entre despesas, ativos e receita. De maneira geral é necessária a mobilidade simultânea entre essas três variáveis. Uma tentativa desse movimento foi execu-tada neste estudo. Foram diminuídas na mesma pro-porção despesas e investimentos, e aumentada, tam-bém na mesma proporção percentual, a receita.

A conclusão é que seria necessária a diminuição de cerca de 19% dos investimentos (R$ 18,7 milhões); o mesmo procedimento para despesas (R$ 12,6 milhões)

e o aumento da receita em R$ 18,4 milhões. Diante dos fatos apresentados, isso é praticamente impossível.

Outra forma de maximizar a riqueza seria eliminar ati-vos destruidores de valor e alavancar os potenciais criadores de valor. Um desses é o estoque (destrui-dor de valor). Em condições normais de mercado (excluindo efeitos contingenciais), o modelo ideal de gestão de estoques seria o do tipo just in time. Entre-tanto, a legislação à qual a estrutura atual da Funed se submete a impede de trabalhar dessa maneira, por diversos motivos, sendo o principal deles o tempo mé-dio de aquisição de matéria-prima. Já os ativos com potencial de geração de valor são basicamente as disponibilidades financeiras. Sua forma de aplicação e retorno impactariam a geração de valor para a insti-tuição. Esses tópicos serão abordados mais adiante.

4.6. Gestão do ativo intangível

Um aspecto importante para a melhoria dos resultados de uma organização se encontra no que muitos deno-minam “ativos intangíveis”, de que fazem parte a sua força de trabalho, que, por sua vez, se constitui em um dos direcionadores não-financeiros (13).

Uma organização é também capaz de criar riqueza quando consegue fazer com que os conhecimentos técnico, gerencial e geral de sua força de trabalho se-jam utilizados para o alcance de seus resultados. Para que isso se materialize, além da ênfase intensiva no conhecimento, é necessário que haja pessoas quali-ficadas em seus quadros e que elas sejam mantidas por tempo suficiente para que ocorra o retorno sobre o investimento realizado nas mesmas. Tais afirmações vão ao encontro da Teoria do Capital Humano, a qual postula que as competências adquiridas aumentam a produtividade do trabalhador (8). Tal teoria recebe des-taque no livro Brasil: o estado de uma nação: “Ao mes-mo tempo em que a maior competitividade e lucrativi-dade permitem às firmas oferecer empregos mais bem remunerados, são trabalhadores mais qualificados e com maior permanência nas empresas que ajudam a construir essa competitividade” (11). O problema da re-tenção dos ativos humanos nas organizações situa-se também, e principalmente, no campo da motivação. Na FIG. 1, são apresentados os itens de maior insatisfa-ção na Funed, obtidos da pesquisa anual de satisfa-ção funcional do período de 2006. Como se pode ver o a remuneração é apontada como o item que mais influencia a satisfação dos funcionários.


Se, por um lado, a remuneração é um fator de insatisfa-ção geral, por outro, o ambiente atual apresenta níveis

39.18%

41,59%

44.90%

46.77%

Que

stõe

s

Questão 21Você percebe oportunidade de crescimento dentro da Funed?

Questão 09Como você se sente em relação ao seu emprego na Funed?

Questão 25Você considera o salário como o elemnto que mais motiva no ambiente de trabalho?

Questão 18Você se sente informado em relação aos principais eventos, atividades, mudanças, metas e resultados da Funed?

FIGURA 1 - Funed: questões que apresentaram o maior grau de insatisfação funcional

Satisfeitas as necessidades do ambiente e, parcial-mente, as de remuneração, ainda assim a Funed apresentou turnover médio, de 7,22% no período de 2004 a 2006, dentro dos parâmetros aceitos do mer-cado (entre 5 e 8%). Entretanto, a D.I., no mesmo período, atingiu o patamar médio de 12,31%, per-centual preocupante.

A FIG. 3 ilustra os níveis de obtenção de resultados com a introdução e a absorção de sistemas geren-

ciais. Nela pode-se observar que esses níveis, com o passar do tempo se tornam cada vez menores em fun-ção da estabilização dos processos e da incorporação do novo conhecimento na operação de uma organiza-ção. Para haver melhoria substancial nos resultados, são necessários saltos de inovação (breaktrough), sejam eles tecnológicos, de gestão ou estruturais. E, para que isso ocorra, é também necessário que exis-ta uma força de trabalho altamente qualificada para absorver e incorporar em tempo hábil tais inovações

Que

stõe

s

72,61% Questão 23As mudanças internas que estão acontecendo são boas para a Funed?

75,86% Questão 16Você gosta de vir para o trabalho na Funed?

82,24% Questão 19Você sente que seu trabalho é importante para a Funed?

83,99%Questão 12Você e sua equipe se empenham para alcançar a missão da Funed: “Participar da construção do Sistema Único de Saúde, protegendo e promovendo a Saúde”?

FIGURA 2 - Funed: questões que apresentam maior grau de satisfação funcional

87.68%Questão 11Você considera que o trabalho da Funed é importante para a política de Saúde Pública do Estado.

elevados de satisfação e, conseqüentemente, maior motivação dos trabalhadores, como atesta a FIG. 2.


FIGURA 3 - Tempo necessário para o alcance de novos níveis de resultados

t0 t1 t2 t3 TEMPO

P1

P2

P3

Patamar inicial de resultados

Novo patamar de resultados

}}

}}

Melhoria dos resultados




Introdução e refinamento

de técnicas de gestão

Bre

aktr

ough

t

nos processos organizacionais (9,11). Assim sendo, quanto menos qualificada a força de trabalho, maior o tempo (t0 + t1 + t2 + t3 da FIG. 3) necessário para o aprendizado e, conseqüentemente, para a obtenção de níveis significativos de resultados.

À luz dos fatos até então apresentados e uma obser-vação mais acurada associando o GRAF. 1 à FIG. 3 faz emergir novas hipóteses. O GRAF. 1 apresenta os saltos de inovação e os patamares de estabiliza-ção do processo produtivo histórico da D.I., tornando também visíveis os retrocessos entre 1993 e 2002. A introdução e o sucessivo refinamento de técnicas de gestão na Funed desde 2003 e a tendência à estabilização dos resultados da D.I. (entre 2005 e 2006), aliados ao turnover anteriormente mencio-nado, fazem surgir uma nova teoria. A de que da mesma maneira que separadas, Funed e D.I. apre-sentam também resultados diferenciados no que se refere à retenção de pessoas. Sob essa perspectiva, é absolutamente necessário exercer uma política de retenção de mão-de-obra qualificada que permita à instituição manter o nível de resultado já alcançado: agregando mais valor ao patamar alcançado e/ou aumentando seu quantitativo por meio de inovação, arranjos estruturais e fortalecimento da gestão.

O Banco de Desenvolvimento de Minas Gerais (BDMG) já havia chamado a atenção para este fato: “[...] o CETEC e a Funed vêm, sistematicamente, perdendo doutores desde o início da década de 90 e,

por mais que invistam na formação de seu pessoal, estas instituições continuam na mesma situação em que estavam em 1994” (4).

5. ANÁLISE DE POSSIBILIDADES

Em função das diversas simulações anteriormente mostradas, serão apresentados os principais ele-mentos que viabilizariam o melhor desempenho da Instituição, tal qual se encontra, e sob o regime de competência diferenciado. Doravante, a Diretoria In-dustrial, sob novo regime de competência, recebe a denominação Funed Medicamentos.

5.1. Viabilidade da redução de investimentos

a) Matéria-prima – A Funed Medicamentos pode assumir o risco de trabalhar a gestão de suprimentos no modelo just in time devido à sua flexibilidade de, em ocasiões emergenciais, po-der comercializar para o mercado privado e/ou exportar sua produção. Mantendo-se as condi-ções atuais, este artifício seria impossível devi-do a riscos contingenciais.

b) Disponibilidades – A Funed Medicamen-tos tem condições de incorporar à sua receita aquelas advindas da aplicação deste recurso, de distribuir dividendos, de melhorar a produti-vidade por meio do aumento de bônus e da par-ticipação em resultados, de participar de outras


sociedades, etc. Mantendo-se o regime, esta prática é inviável, e a aplicação deste recurso continua a não ser incorporada em sua receita.

c) Alavancagem financeira – Este tipo de proce-dimento é viável para a Funed Medicamentos por possuir um EVA superior às taxas de mer-cado e pode utilizar, estrategicamente, recursos de terceiros para suas operações, desonerando assim o Governo do Estado de Minas Gerais. Sob outra configuração, esta estratégia é im-praticável.

5.2. Viabilidade da redução de custos

A Funed Medicamentos pode concentrar todos os seus esforços de maneira pontual e, dessa forma, atingir o patamar estabelecido. Além disso, pode uti-lizar suas disponibilidades focadas em gargalos que oneram os custos de produção. A Funed, sob o atual regime de competência consegue avançar a níveis insatisfatórios.

5.3. Viabilidade do aumento da receita

a) Incorporar produtos de maior valor agregado – Sob qualquer configuração esta possibilidade é viável, respeitando-se o foco social da insti-tuição. b) Ampliar mercados – Esta alternativa somen-te se viabiliza para a Funed Medicamentos. Nesta configuração, a instituição poderia co-mercializar produtos no mercado interno e/ou exportar sob o guarda-chuva da legislação do regime de competência atual, obtendo ganhos expressivos de competitividade.

c) Abertura de capital – A Funed Medicamentos pode usufruir desta vantagem competitiva por possuir um EVA extremamente atrativo para o mercado de capitais. Ela pode ainda participar do Novo Mercado, projetando, de maneira posi-tiva, a imagem do Estado de Minas Gerais.

5.4. Gestão do ativo humano

Sob novo regime de competência, a instituição pos-suiria uma política de Recursos Humanos mais ar-rojada, focalizando ainda mais o desempenho e a remuneração aos moldes do mercado, de maneira a

reter o ativo no qual houve investimento. Mantendo-se a estrutura atual, essas políticas têm funcionado como impeditivas para retenção dos quadros.

5.5. Potencial de mercado

A última análise deste estudo diz respeito ao com-portamento do mercado. De acordo com os dados históricos da Febrafarma (2006), o mercado da in-dústria farmacêutica tem observado crescimento médio anual (nos últimos dez anos) da ordem de 4,21%. O mesmo não é observado no quantitativo de unidades farmacêuticas: diminuição média anual de 1,08%, provavelmente associada ao foco das indús-trias em produtos de alto valor agregado. Conside-rando que a Funed Medicamentos poderá participar desse mercado, a uma taxa de crescimento de 50% inferior a ele (pior cenário), em um período de dez anos, apresentaria valor de mercado (MVA) próximo de 1,23 vezes maior que seu valor atual.

6. CONCLUSõES

O que até então foi apresentado por este estudo fo-ram movimentos do agente no sentido de demonstrar como maximizar ainda mais riqueza para o principal fazendo uso da GBV.

A justificativa para o uso do EVA como o melhor indicador de criação de riqueza torna-se mais rele-vante ao compará-lo com os indicadores contábeis convencionais. Tal afirmação recebe maior destaque ao verificar o índice de liquidez da Funed no ano de 2004 (R$ 1,98 para R$ 1,00), que leva à conclusão da excelente “saúde” financeira da instituição em sal-dar seus compromissos. Essa mesma “saúde” apon-ta resultados negativos no Lucro Operacional, no EVA e no Valor de Mercado da instituição. Em 2005, o Lucro Operacional positivo, ROI (Retorno Sobre Investimento), ROE (Retorno Sobre Patrimônio) e Margem Líquida (Rentabilidade das Vendas), tam-bém positivos levam a crer no desempenho satisfa-tório da Funed. No entanto, foi verificado no período EVA negativo de quase R$ 1,5 milhão. O exercício de 2004 apresenta, na D.I., indicadores contábeis tradi-cionais positivos, de certa forma semelhantes aos da Funed em 2005. O EVA, assim como em 2005 na Funed, também foi negativo.

Esses fatos demonstram o quanto podem se tornar equivocadas as decisões baseadas apenas nos in-

1�Revista da Fundação Ezequiel Dias, v. 1, n. 1, jul./dez. 2007

dicadores contábeis tradicionais (3) e que se pode conduzir à falsa crença de que se está trabalhando de maneira eficiente quando, na verdade, está é se “destruindo valor”.

A partir do estudo e dos fatos apresentados, não resta dúvida alguma sobre o potencial estratégico, social e de mercado da Diretoria Industrial da Funed atuando sob um regime de competência diferencia-do, assim como não resta dúvida de que a estrutura Funed como se configura atualmente reduz e muito esses potenciais. Dessa forma o estudo sugere que se configure, estruturalmente, a Funed Medicamen-tos (constituída pela D.I.) e uma “Funed” (constituída pelas demais unidades). Procedendo dessa manei-ra, a nova Funed, mantendo seu caráter social, tam-bém se veria na obrigação de gerar riqueza em suas operações, garantindo assim o financiamento das demais unidades.

O argumento de que a tributação seria um impediti-vo sob o novo regime é de certa forma insignifican-te quando se compara o potencial de negócio a ser proporcionado pela Funed Medicamentos. É mais insignificante ainda quando, conforme apresentado neste estudo, se compara (TAB. 1) o EVA da estrutu-ra Funed (sem tributação, 2006) com o EVA da Funed Medicamentos (com tributação, 2006 – em seu pior cenário). Portanto, o questionamento a respeito des-se provável impeditivo seria um dos de menor signi-ficado dentre os possíveis.

Outra questão a ser levantada seria o fato de se concentrar esforços no sentido de melhorar a gestão nos principais itens de impacto no EVA. Mas também foi demonstrado que essa é a opção de maior com-plexidade e que levaria mais tempo a ser alcançada. E como o fator tempo tem consumido a riqueza da Diretoria Industrial, quanto maior o prolongamento dele, mais riqueza e ônus do Estado de Minas Ge-rais serão consumidos.

Para finalizar, este documento não deixa dúvidas também de que a produção e a distribuição de imunobiológicos e medicamentos pela D.I. é quali-tativamente e financeiramente a melhor opção de “mercado” para o Estado de Minas Gerais, uma vez que o superavit gerado seria reinvestido na ampliação e na modernização do parque produti-vo. Esse investimento aumentaria a oferta de me-dicamentos à população, ampliando a assistência

farmacêutica ao Sistema Único de Saúde do Esta-do de Minas Gerais e assegurando o custeio das outras diretorias da Funed.

Como benefícios para o Estado de Minas Gerais, a Funed Medicamentos contribuiria não apenas na de-soneração do gasto público dos cofres do Estado, mas também na melhoria da imagem de um governo que faz cada vez mais com menos.

1� Gestão, Ciência & Saúde

REFERêNCIAS

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RESUMO:

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, o Brasil ainda se encontrava entre os seis países da América Latina que apresentavam casos de raiva hu-mana em 2006. A doença, transmitida principalmente por cães e morcegos, afeta o sistema nervoso central e leva à morte, em todos os casos, após a manifes-tação dos sintomas clínicos. Tendo em vista a alta letalidade da doença e a falta de tratamento especí-fico após o início do quadro clínico, é imprescindível o início do tratamento preventivo com vacinação ou soro-vacinação, disponível nos Centros de Referên-cias em Imunobiológicos Especiais do Sistema Único de Saúde, logo após uma provável exposição ao vírus rábico. A Fundação Ezequiel Dias (Funed) faz parte da rede de laboratórios que supre o Programa Nacio-nal de Imunobiológicos com soros anti-peçonhentos, antitetânico e anti-rábico. No caso específico do soro anti-rábico, a Funed depende de outro laboratório soro-produtor para o fornecimento de bolsas de plas-ma eqüino hiperimune. Este trabalho relata a implan-tação da produção do antígeno rábico em culturas de células para imunização de eqüinos, tornando a insti-tuição independente em todas as etapas da produção do soro anti-rábico.

Palavras-chave: Vírus Rábico, Cultivo Celular, Antí-geno

ABSTRACT:

According to the Pan American Health Organization, Brazil was yet between the six countries of Latin America showing human rabies cases in 2006. The disease, transmitted principally by dogs and bats, affects the central nervous system and leads to de-ath in all cases after the clinical symptoms manifes-tation. Due to the high lethality of the disease and the lack of specific treatment after the beginning of clinical symptoms, it is essential to initiate the pre-ventive treatment by vaccination or serum- vaccina-tion, available in the Reference Centers for Special Immunobiologicals, soon after a probable exposition with rabies virus. The Ezequiel Dias Foundation (Fu-ned) belongs to the laboratory network that supplies the Immunobiological National Program with anti ve-nom, anti tetanic and anti rabies serums. However, in the specific case of anti rabies serum, the Funed depends on another laboratory for the supply of equi-ne hyperimmune plasma. This work describes the implantation of rabies antigen production in cell cul-ture for equine immunization leading to the Institution independence in all the production process.

Keywords: Rabies Virus, Cell Culture, Antigen

IMPLANTAÇÃO DA PRODUÇÃO DO ANTÍGENO RÁBICO EM CULTURAS DE CÉLULAS PARA IMUNIZAÇÃO DE EQUINOS E PRODUÇÃO DO SORO ANTI-RÁBICO NA FUNDAÇÃO

EZEQUIEL DIAS

RABIES ANTIGEN PRODUCTION IN CELL CULTURE FOR EQUINE IMMUNIZATION AND ANTI-RABIES SERUM PRODUCTION AT EZEQUIEL DIAS FOUNDATION

Sophie Yvette Leclercq1, Brígida Gomes de Almeida2

1 Doutora em Imunologia, Serviço de Inovação Tecnológica, Diretoria de Pesquisa e Desenvolvi-mento, Fundação Ezequiel Dias (Funed), [email protected]; 2 Bolsista de Iniciação Científica da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, Serviço de Inovação Tecnológica,

Diretoria de Pesquisa e Desenvolvimento, Funed


1. INTRODUçãO

De todas as zoonoses conhecidas, a raiva é a mais temida, sendo uma doença infecciosa aguda, que leva, em todos os casos, à morte após a manifes-tação dos sintomas clínicos. A doença, de etiologia viral (gênero Lyssavirus), é caracterizada pelo com-prometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e acomete algumas espécies de mamíferos silvestres, domésticos e o ser humano (8, 5). A transmissão do vírus ocorre, principalmente, pela deposição de sali-va contaminada na pele ou em mucosas de animais susceptíveis ou humanos, por mordedura, arranha-dura ou lambedura. A raiva urbana é caracterizada pela presença da doença em animais domésticos de estimação (cães e gatos), principais transmissores para o homem em países onde a raiva ainda é en-dêmica. Em outros países, onde o ciclo urbano está sob controle, um novo ciclo envolvendo morcegos, denominado ciclo aéreo, vem sendo responsável pelo aumento de casos de raiva humana.

Apesar de a vacina para tratamento pós-exposição, produzida em animais, ter sido disponibilizada há mais de 100 anos, a raiva continua sendo um sério problema de saúde pública, responsável por cerca de 55.000 mortes/ano em todo o mundo (4).

No Brasil, o Programa de Profilaxia da Raiva, criado em 1973, permitiu o controle do ciclo urbano, di-minuindo a incidência de raiva humana transmitida por cães de 168 casos, em 1980, para 10 casos em 2002 (13). No entanto, houve nos últimos anos uma reemergência da doença em humanos devido à mu-dança na cadeia de transmissão, com a inclusão do ciclo aéreo da doença. Atualmente, o morcego (ciclo aéreo) é considerado o principal agente trans-missor da raiva (12). O salto de 10 casos de raiva humana notificados, em 2002, para 44 casos em 2004, deixou as autoridades em alerta e mostrou a necessidade de continuar monitorando essa doen-ça secular e de assegurar o acesso da população ao tratamento.

O tratamento pós-exposição é o mais freqüente e ocorre, geralmente, após acidentes com animais. As recomendações para o tratamento são a desinfec-ção imediata da ferida combinada com vacinação ou soro-vacinação, dependendo da gravidade do aci-dente e das características do animal envolvido (1). Uma vez que não existe tratamento específico para a

doença após o inicio do quadro clínico, a neutraliza-ção do vírus, antes que atinja as terminações nervo-sas, é o único meio de prevenção da morte humana (14). Podem ser empregados dois tipos de prepara-ções de anticorpos anti-rábicos na profilaxia pós-ex-posição. O primeiro é o uso de imunoglobulina anti-rábica humana (homóloga), produzida com plasma de doadores previamente imunizados. No entanto, essas imunoglobulinas são caras e disponíveis em quantidade limitada, por isso são usadas unicamen-te em países desenvolvidos. O segundo é o uso de imunoglobulina anti-rábica eqüina (heteróloga), pre-parada com plasma de eqüinos hiperimunizados (6). A administração do soro anti-rábico permite a neutra-lização imediata do vírus até que os anticorpos en-dógenos, que serão induzidos pela ação da vacina, sejam produzidos (2).

A Fundação Ezequiel Dias (Funed) faz parte da rede de laboratórios que supre o Programa Nacional de Imunobiológicos (PNI) com soros anti-peçonhentos, antitetânico e anti-rábico. Embora aproximadamen-te 30% da necessidade anual de soro anti-rábico no Brasil (30.000 ampolas) seja atendida pela Fu-ned, a produção é dependente de outro laboratório oficial soro-produtor, o Instituto Vital Brazil, do Rio de Janeiro. Este fornece bolsas de plasma eqüinos hiperimunes, ficando sob a responsabilidade da Fu-ned seu processamento para obtenção do produto heterólogo final.

Buscando autonomia no processo produtivo do soro anti-rábico, o objetivo geral deste projeto foi o de-senvolvimento da produção do antígeno rábico pelo crescimento do vírus em cultivo celular. A produção do antígeno terá como finalidade a imunização de eqüinos para produção de soro heterólogo.

2. METODOLOGIA

Todo o processo de desenvolvimento, produção e tes-tes de controle do antígeno foi realizado conforme as recomendações da Organização Mundial de Saúde e seguindo os protocolos padronizados descritos no Manual de Técnicas de Laboratório para Raiva (7).

2.1. Células e vírus

Foram usados o vírus fixo Pasteur (PV, cedido pelo Instituto Vital Brasil) e a linhagem de fibroblastos de rim de hamster (células BHK-21) cultivada em meio


Dubelcco MEM (Sigma) suplementado com Soro Fe-tal Bovino (SFB) e glutamina, conforme recomenda-do pela American Type Culture Collection (ATCC). A incubação foi feita entre 33oC e 37oC dependente da etapa de produção.

FIGURA 1 - Cultura de fibroblatos de rim de hamster (célu-las BHK-21) em meio DMEM suplementado com soro fetal bovino

2.2. Replicação viral

Para a replicação da cepa PV, células BHK-21 foram primeiramente expandidas por cultivo seriado até garrafas roller de superfície 675 cm2 e incubadas a 37oC até que se obtivesse uma mono-camada de aproximadamente 50%. Em seguida o vírus foi ino-culado nessa cultura com uma multiplicidade de in-feção 0.2. Após mais 48 horas de incubação a 37oC, a cultura passou a ser incubada a 33oC, e o primeiro sobrenadante foi recolhido com 48 horas. Nesse mo-mento, foi adicionado meio fresco e retomada a incu-bação a 33oC até o recolhimento de nova amostra.

2.3. Titulação do vírus

O título da suspensão viral foi determinado in vivo segundo o método de Reed & Muench (7). Foram constituídos três grupos de oito camundongos swiss (fornecidos pelo setor de Biotério da Funed) com peso entre 11-14 gramas. Sob fluxo laminar e em banho de gelo, foram feitas diluições seriados da suspensão viral com solução de soro equino 2% contendo 500 unidades internacionais de penicilina sódica e 500 microgramas de estreptomicina por mi-lilitro (ml). Os camundongos foram inoculados, por via intracerebral, com 0,03 ml das diluições 10-4, 10-5 e 10-6. Os animais foram observados durante 15 dias em relação aos sintomas e óbitos decorrentes

da raiva para calculo do título viral.

TABELA 1 Título da suspensão viral obtido em várias condi-

ções de meio de culturaCondição de cultivo das células BHK-21

TABELA 1 - O título da suspensão viral foi determinado in vivo em camundongos swiss. Foram feitas diluições seria-das das suspensões virais da primeira e segunda coleta (de acordo com o protocolo da FIG. 2) e inoculados 0.03 ml das diluições 10-4, 10-5 e 10-6, por via intracerabral, nas diferentes concentrações de SFB. Os animais foram observados durante 14 dias em relação a sintomas e óbi-tos decorrentes da raiva, e o título foi calculado segundo o método de Reed & Muench. SFB: Soro Fetal Bovino.

2.4. Inativação do vírus

O sobrenadante de cultura contendo o vírus foi sub-metido à inativação com beta-propiolactona, agente alkilante que desnatura os ácidos núcleicos (3,11), na concentração final de 1:8.000. A ausência de vi-rulência residual foi verificada pela da inoculação da suspensão, por via intracerebral, em camundongos recém-nascidos (5 a 10 dias) e recém desmamados (21 a 28 dias). Os animais não devem apresentar sin-tomas clássicos da raiva ou morte durante o período de observação de 21 dias.

2.5. Testes de esterilidade

Cincos gotas da suspensão viral inativada foram se-meadas em diversos meios de cultura: tioglicolato, fosfato de triptose e sabouraud (fornecido pela Uni-dade de Higienização e Produção de Meios de Cul-tura da Funed). Esses meios foram incubados em temperatura específica e monitorados durante 14 dias em relação a turvação/crescimento de microor-ganismos.

Meio DMEM +SFB 10%

Meio DMEM +SFB 8%

Meio DMEM +SFB 6%

1ª coleta 10 -5.48 10 -5.58 10 -5.66

2ª coleta 10 -5.23 10 -5.4 10 -5.35


3. RESULTADOS

3.1. Replicação e titulação do vírus fixo Pasteur, PV

Para a padronização das condições de replicação vi-ral, células BHK-21 (FIG. 1) foram cultivadas em meio DMEM, como descrito na metodologia, suplementados com quantidade decrescente de soro fetal bovino, e in-fectadas com o vírus PV. Para cada concentração de soro foi realizada uma titulação do vírus, e os resulta-dos mostraram que houve poucas diferenças de título

nas várias condições (TAB. 1). Conseqüentemente, a concentração de 6% de soro fetal bovino foi escolhida para produção do primeiro lote de antígeno.

3.2. Produção do primeiro lote de antígeno rábico

Após determinar as condições de replicação viral, foi pro-duzido um primeiro lote de antígeno, segundo o protoco-lo esquematizado na FIG. 2. As células BHK-21 foram cultivadas em garrafas roller, contendo 100 ml de meio, até 50% de confluência e infectadas com o vírus PV. As

Infecção das células com o virus PV

Incubação 48 horas à 37ºC

Incubação 48 horas à 33ºC

Troca de meio e incubação 48 horas a 33ºC

2ª coleta de sobrenadante de cultura

Inativação viral

Congelação à - 80ºC

1ª coleta de sobrenadante de cultura Titulação Viral

Titulação Viral

Controle de Inativação Viral

Cultivo das celulas BHK-21 Teste de Mycoplasma

Ensaio de Morfologia

Inativação viral Controle de Inativação Viral

Teste de esterilidade

Teste de esterilidade

FIGURA 2 - Principais etapas da produção do antígeno rábico em células BHK-21. As células BHK-21 foram cultivadas em garrafas roller, contendo 100ml de meio DMEM com 6% de SFB, até 50% de confluência e infectadas com o vírus PV. Após incubação de 48 horas a 37ºC, seguida de outra incubação de 48 horas a 33ºC, foram realizadas 2 coletas do sobrenadan-te das culturas com 48 horas de intervalo. Após cada coleta, foram realizados os testes de titulação viral, inativação com b- propiolactona e testes de esterilidade. As suspensões virais inativadas foram mantidas congeladas a -80ºC até posterior uso. BHK-21: fibroblastos de rim de hamster; PV: vírus fixo Pasteur.


garrafas foram incubadas por 48 horas a 37oC seguido de outra incubação de 48 horas a 33oC. A diminuição de temperatura reduz o crescimento celular e favorece a re-plicação viral. Após esse período, foram realizadas duas coletas de sobrenadante da cultura com 48 horas de in-tervalo. Uma alíquota de cada coleta foi retirada antes da inativação com beta-propiolactona afim de realizar a titulação viral. Após adição da beta-propiolactona, foram realizados os testes de esterilidade e de inativação viral. Esse primeiro lote ficou com o título médio, das duas coletas, de 10 -5.5/0.03 ml .

4. DISCUSSãO E CONCLUSãO

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, cerca de 10 milhões de pessoas recebem o tratamento pós- exposição em mais de 85 países. Na América Lati-na e Central, seis países, incluindo o Brasil, ainda apre-sentavam, em 2006, casos de raiva humana transmiti-da por cães ou morcegos (10). O número de pacientes atendidos no Brasil, suspeitos de terem sido expostos ao vírus rábico, gira em torno de 400.000/ano, dos quais 250.000 iniciam o tratamento (13), tornando a produção do soro e da vacina anti-rábica de grande importância para a saúde pública.

A implantação da produção do antígeno rábico na Fun-dação Ezequiel Dias é de extrema importância na busca de autonomia institucional e tem grande repercussão interna, uma vez que permite o estabelecimento da pri-meira parceria entre as Diretoria de Pesquisa e Desen-volvimento (DPD) e da Diretoria Industrial (DI) por meio da criação, ao final de 2006, do Serviço de Inovação Tecnológica vinculado a DPD, com a finalidade de trans-ferir o conhecimento desenvolvido em procedimentos estabelecidos para a produção industrial, acompanhan-do e inovando o processo produtivo.

A utilização de soro fetal bovino, apesar de ser ampla-mente difundido em pesquisa com cultivo celular, é desa-conselhada quando se trata de um processo produtivo. Além de encarecer os custos de produção, os eventu-ais processos de purificação dos produtos se tornam mais difíceis dada a presença de grande quantidade de proteínas. Alem disso, o seu uso é proibido quando se trata de aplicações na saúde humana por causa da possível transmissão de agentes patógenos. Apesar de a produção do antígeno se destinar, em primeiro lugar, à imunização de eqüinos, a mesma plataforma pode, futuramente, servir para produção de vacinas que en-volvem processos de produção semelhantes. Por esse

motivo, diminuímos a concentração de soro no meio de 10% para 6% sem alteração do crescimento celular e do título viral.

Atualmente, estamos testando um meio com 4% de SFB e a possibilidade de realizar uma terceira coleta de sobrenadante a partir do mesmo inóculo. Além disso, re-alizamos a infecção das células BHK-21 já aderidas na garrafa Roller (monocamada). No entanto, alguns estu-dos sugerem que a infecção das células em suspensão permite atingir um título viral superior nas mesmas con-dições de cultivo (HERTAPE, comunicação pessoal). Os resultados preliminares obtidos em nosso laboratório mostraram que o título da primeira coleta de sobrena-dante ficou ligeiramente superior (> 10 -6 /0.03 ml).

Em conclusão, o Serviço de Inovação Tecnológico já possui um lote de antígeno rábico suficiente para iniciar o processo de imunização dos cavalos do Serviço da Fa-zenda Experimental da Funed, estando, portanto, apto a fornecer bolsas de plasma hiperimune e complementar todas as etapas de produção do soro anti-rábico.

5. AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Simone Renault, gerente de produção de vacinas e vírus da empresa HERTAPE-CALLIER pelos ensinamentos recebidos durante o estágio técnico-científico realizado no seu setor.

E a Luciana Maria da Silva, responsável do Labora-tório de Biologia Celular da Funed, por disponibilizar o laboratório e o material necessário para o cultivo das células BHK-21.


REFERêNCIAS

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ESTUDO LABORATORIAL DE ESPECIFICIDADE DE KIT NO DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DE LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA E DOENÇA DE CHAGAS

LABORATORY STUDIES FOR KIT SPECIFICITY AT THE SEROLOGICAL DIAGNOSTICS OF CHAGAS AND THE HUMAN VISCERAL LEISHMANIASIS DISEASES

Júlio César Rodrigues de Oliveira1 , Priscylla Sousa Santana Rosa2, Haendel Gonçalves N. O. Bus-sati3, Eliana Furtado Moreira4, Ildikó Delkim de Miranda Pinto5

1 Biólogo, Bolsista Fundação Ezequiel Dias (Funed), [email protected]; 2 Farmacêutica, Fu-ned, [email protected]; 3 Farmacêutica, Mestre, Professor Universidade de Itaúna, [email protected]; 4 Bióloga, Especialista, Funed, [email protected]; 5 Bioquí-

mica, Especialista, Funed, [email protected]

RESUMO

A leishmaniose visceral humana (LVH) é uma doença causa-da por parasitos do complexo Leishmania donovani e chagasi, e a doença de Chagas (DC), uma antropozoonose causada pelo Trypanossoma cruzi. Ambas são graves, de alta letalida-de se não diagnosticadas e tratadas. Os exames sorológicos são as técnicas laboratoriais mais utilizadas no diagnóstico dessas parasitoses. São eles que evidenciam a presença de anticorpos específicos no soro de casos suspeitos, podendo ocorrer em alguns casos reações cruzadas entre essas pato-logias. Este trabalho objetivou avaliar a presença de reativida-de cruzada em kits utilizados na rede pública para diagnóstico sorológico de doença de Chagas (DC) e leishmaniose visce-ral humana (LVH). A metodologia utilizada foi a de submeter estes soros a testes específicos para LVH (RIF – Reação de Imunofluorescência Indireta) e DC (RIF), Enzyme-Linked-imu-nossorbent-assay (ELISA) e Reação de Hemaglutinação Indi-reta (HAI). Foram selecionados 33 soros positivos para LVH e 32 para DC, provenientes das unidades de saúde públicas e encaminhados ao Serviço de Doenças Parasitárias da Fun-dação Ezequiel Dias. As amostras de LVH foram testadas em conjuntos diagnósticos (kits) específicos para o diagnóstico de DC, e as amostras positivas de DC testadas em kits de RIF, que é específico para o diagnóstico de LVH. Utilizando os soros de LVH em kits de DC (HAI, ELISA e RIF) obtivemos 15,15%, 57,57%, 27,27% de amostras reagentes, respecti-vamente . Nas amostras para DC testadas em kits RIF para LVH, 21,87% foram reagentes. Esses resultados sugerem a existência de reações cruzadas entre os kits de LVH e DC uti-lizados nesse laboratório. Fazem-se necessários melhoria e aprimoramento da produção de reagentes específicos para a pesquisa de anticorpos. Estes estudos necessitam de maior número de amostras a serem analisadas para a confirmação da real sensibilidade e especificidade desses kits.

Palavras-chave: Diagnóstico Sorológico, Reação Cruzada, Doença de Chagas, Leishmaniose Visceral Humana

ABSTRACT

The Human Visceral Leishmaniasis (HVL) is a disease caused by parasites from the complex Leishmania donovani and chagasi and the Chagas Disease (CD), an antropozoonosis caused by Trypanossoma cruzi. Both are serious diseases and highly lethal if not diagnosed and treated. The serological assays are the laboratory techniques employed for the diag-nostic of these parasitosis. They evidence specific antibodies present at suspected serums, occurring sometimes cross re-activity between these two pathologies. The aim of this work is to evaluate the existence of cross reactivity in kits used at the public network for the serological diagnostics of Chagas and the Human Visceral Leishmaniasis diseases. The meth-odology employed submitted all serums to the specific tests, which are the Reaction of Indirect Immunoflluorescence (RIF) for HVL, and RIF, Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELI-SA) and Reaction of Indirect Hemagglutination (RIH) for CD. Thirty three positive serums for HVL disease and thirty two for CD were selected from the health public units and directed to the Parasitic Diseases Service at Ezequiel Dias Foundation. Positive samples for HVL were tested through the specific diagnostic kits for CD and vice versa. Testing the serums for HVL using the specific kits for CD (RIH, ELISA and RIF) we obtained 15,15%, 57,57%, 27,27% of reactivity, respectively. On samples for CD tested against the RIF for HVL, 21,87% were reactive. These results suggest the existence of cross reactivity among the kits for the diagnostic of HVL and CD dis-eases used at this laboratory. It is necessary to improve the production of specific reagents utilized for antibodies detection. To confirm the real sensibility and specificity of the employed kits, this study should be improved by the analyses of a larger number of samples.

Keywords: Serological Diagnostics, Cross Reactivity, Chagas Disease, Human Visceral Leishmaniasis


1. INTRODUçãO

A leishmaniose visceral é uma doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a peque-nas localidades urbanas, mas atualmente encontra-se em franca expansão para grandes centros. Está distribuída em 19 Estados da Federação, atingindo quatro das cinco regiões brasileiras. Nos últimos dez anos, a média anual de casos de leishmaniose visceral foi de 3.383 casos, e a incidência, de dois casos por 100 mil habitantes. A doença é mais fre-qüente em menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de cinco anos. O sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (60%). A razão da maior susceptibilidade em crian-ças é explicada pelo estado de relativa imaturidade imunológica celular agravada pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas, além de maior expo-sição ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o en-volvimento do adulto tem repercussão significativa na epidemiologia da leishmaniose visceral pelas for-mas oligossintomáticas ou assintomáticas, além das formas com expressão clínica (6).

No Brasil, em função da ampla distribuição geográ-fica, a leishmaniose visceral apresenta aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados en-volvendo as regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Na década de 1990, aproximadamente 90% dos casos notificados ocorreram na região Nor-deste. À medida que a doença se expande para as outras regiões e atinge áreas urbanas e periurbanas, essa situação vem se modificando. Em 2003 a re-gião Nordeste apresentava 65% dos casos do País. Atualmentente destaca-se a ocorrência da doença no Rio de Janeiro-RJ, Belo Horizonte-MG, Araça-tuba-SP, Santarém-PA, Corumbá-MS, Teresina-PI, Natal-RN, São Luís-MA, Fortaleza-CE, Camaçari-BA e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municípios de Três Lagoas-MS, Campo Grande-MS e Palmas-TO (6).

A forma de transmissão da LVH ocorre através da pi-cada da fêmea de flebótomos infectados pela Leish-mania. O cão tem sido considerado o reservatório mais importante nas áreas urbanas e, quando infec-tado com L. chagasi, apresenta amplo espectro de características clínicas, de aparentemente sadio até manifestações graves da doença.

A doença de Chagas, também considerada uma an-tropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores deslocados de seus ecótopos silvestres originais pela ação do homem sobre o ambiente, passou a constituir um importante problema de saúde pública humana (6).

A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou da mucosa pelas fezes com formas infec-tantes de T. cruzi dos insetos hematófagos restritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae), co-nhecidos genericamente por triatomíneos, vulgar-mente por barbeiro, chupão, fincão ou procotó. Os mecanismos secundários de transmissão são pela via transfusional sangüínea, materno-infantil (trans-placentária ou por aleitamento), transplante de ór-gãos, transmissão acidental por via oral, mediante ingestão de alimentos contaminados. Essa situação tem merecido atenção em função dos surtos que vêm ocorrendo na Amazônia brasileira com o consu-mo de açaí (6).

Os testes sorológicos ou imunoensaios são técnicas para detecção e quantificação de antígenos e anti-corpos ou outras substâncias que desempenhem o papel de antígeno no ensaio. Com relação aos mé-todos, tem-se observado a tendência ao aperfeiço-amento e à consolidação dos testes já existentes e, ao mesmo tempo, emprego de tecnologias emer-gentes, a fim de aumentar o nível de sensibilidade e de confiabilidade dos resultados obtidos e tornar os testes mais rápidos, de mais simples execução e adaptáveis a processos automatizados. Os testes sorológicos têm-se tornado cada vez mais refinados e de execução simples; porém, para se garantir a qualidade dos resultados é necessário um controle bem rigoroso (3).

Observa-se a importância da pesquisa de anticorpos no diagnóstico individual quando há sintomas e si-nais clínicos do paciente que confundem o médico. A pesquisa por anticorpos específicos (feita por meio de testes padronizados) poderá definir qual doença está em questão (3).

Os diagnósticos sorológicos se tornaram cada vez mais presentes na comprovação de suspeitas clíni-cas de várias doenças como LVH e DC, sendo, para o Sistema Único de Saúde, um meio importante de combate às doenças (1).


Dessa forma, a aplicação de testes laboratoriais para determinação do grau de especificidade de alguns kits utilizados na rede pública, para os diagnósticos sorológicos de doença de Chagas (DC) e leishma-niose visceral humana (LVH), torna-se importante para selecionar kits que sejam específicos e permi-tam um diagnóstico confiável e seguro. 2. OBJETIVO

O presente trabalho teve como objetivo avaliar a pre-sença de reatividade cruzada em kits utilizados na rede pública, para diagnóstico sorológico de doen-ça de Chagas (DC) e leishmaniose visceral humana (LVH), testando amostras de pacientes portadores LVH em kits (Imunofluorescência Indireta – RIF, He-maglutinação Indireta – HAI e Ensaio Imunoenzimá-tico – EIE) específicos para DC e amostras de pa-cientes portadores de DC em kit de RIF específico para o diagnóstico de LVH.

3. MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados 32 soros de pacientes sorologica-mente reativos (RIF, HAI e EIE) de DC e 33 soros de pacientes sorológicamente reativos (RIF) de LVH. Os soros são provenientes das unidades de saúde pública do Brasil e foram encaminhados ao laborató-rio de Serviço de Doenças Parasitárias da Funed no período de 02/08/2006 à 15/12/2006 para diagnósti-co de LVH e, para DC, no período de 02/01/2007 à 18/01/2007.

As amostras foram submetidas a testes sorológicos específicos para LVH e DC, sendo que para LVH fo-ram processadas pelo método de RIF (Biomangui-nhos) e para DC pelos métodos de HAI, RIF, ELISA (Biomeriéux), seguindo-se as técnicas padronizadas de acordo com a instruções dos fabricantes. Os so-ros dos pacientes reagentes de LVH foram analisa-dos em kits específicos para doença de Chagas e vice-versa.

4. RESULTADOS

Das amostras de LVH positivas testadas em kit HAI-Biomeriéux específico para DC, 15,15% apresenta-ram-se positivas e 85,85% das amostras apresenta-ram-se negativas (GRAF. 1).

GRÁFICO 1 - Amostras de pacientes portadores de LVH testadas em kit de HAI-Biomeriéux específico para diag-nóstico de DC

Das amostras de LVH positivas testadas em kit ELI-SA-Biomeriéux específico para DC, 57,57% apre-sentaram-se positivas, 36,38% apresentaram-se ne-gativas e 6,06%, indeterminadas (GRAF. 2).

GRÁFICO 2 - Amostras de pacientes portadores de LVH testadas em kit ELISA-Biomeriéux específico para diag-nóstico de DC

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

57.57%

36.38%

Amostras de LVH Positivas para o kit ELISA de DC

Amostras de LVH Negativas para o kit ELISA de DC

6.06%

Amostras de LVH Indeterminadas para o kit ELISA de DC

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

15,15%

85,85%

Amostras de LVH Positivas para o kit HAL de DC

Amostras de LVH Negativas para o kit HAL de DC


Das amostras reagentes de DC testadas em kit de RIF específico para LVH, 21,87% apresentaram-se reagentes e 78,13% não-reagentes (GRAF. 5).

GRÁFICO 5 - Amostras de pacientes com sorologia reagente para DC testadas em kit de RIF-Biomanguinhos específico para diagnóstico de LVH

5. DISCUSSãO/CONCLUSãO

Os kits de HAI e RIF (Biomeriéux), ambos para o diagnóstico de DC, apresentaram maior espe-cificidade com menor nível percentual de reação cruzada. O kit ELISA (Biomeriéux) apresentou menor especificidade.

O kit de RIF (Biomanguinhos) para LVH apresen-tou maior percentual de reações cruzadas, com-prometendo em parte a sensibilidade dos testes. As reações sorológicas cruzadas entre L. chaga-si e T. cruzi aqui encontradas, podem ser expli-cadas pela provável presença de determinantes antigênicos comuns em várias proteínas desses protozoários (2, 3, 6).

Porém, esses kits, quando utilizados na rotina como antígenos específicos para esses diagnós-ticos, apresentam sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade maior que 90%.

Conclui-se então que o impacto dos resultados pode levar a melhoria ou aprimoramento da pro-dução de kits para testes sorológicos, buscando alta afinidade, tornado-os mais específicos do que já são para a pesquisa de anticorpos, diminuindo assim o

Das amostras de LVH positivas testadas em kit RIF-Biomeriéux específico para DC, 72,72% apresenta-ram-se negativas e 27,27% apresentaram-se positi-vas para doença de Chagas (GRAF. 3).

GRÁFICO 3 - Amostras de pacientes portadores de LVH testadas em kit de RIF-Biomeriéux específico para diagnóstico de DC.

Das amostras de LVH positivas testadas em kit de RIF específico para DC., 30,30% apresentaram-se reagentes, 60,6% não-reagentes e 9,09 indetermina-das (GRAF. 4).

GRÁFICO 4 - Amostras de pacientes portadores de LVH testadas em kit RIF-Biomanguinhos específico para diagnóstico de DC

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

27.27%

72.72%

Amostras de LVH Positivas para o kit RIF DC

Amostras de LVH Negativas para o kit RIF DC

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

30.30%

60.60%

Amostras de LVH Positivas para o kit RIF para DC

Amostras de LVH Negativas para o kit RIF para DC

9,09%

Amostras de LVH Indeterminadas para o RIF para DC

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

21.87%

78.13%

Amostras de DC Positivas para o kit RIF de LVH

Amostras de DC Negativas para o kit RIF de LVH


número de reações cruzadas em amostras de pa-cientes portadores de outras doenças infecto-para-sitárias, que podem interferir diretamente na clínica dos pacientes.

Estes estudos necessitam ainda de maior número de amostras a serem analisadas para a confirmação da sensibilidade e especificidade desses kits em se tra-tando de reações cruzadas.


REFERêNCIAS

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RESUMO

Com o intuito de modernizar-se na administração pública, a Funed foi a primeira entidade do Estado de Minas Gerais a desenvolver seu planejamento de cenários com o objetivo de atingir a visão, proposta por seu Presidente, de ser o melhor lugar para se trabalhar em 2010. Por meio de metodologia con-temporânea e diferenciada, foram estabelecidos cin-co cenários alternativos para consideração e desen-volvimento dos planejamentos estratégicos de curto e médio prazos. O presente artigo pretende apresen-tar essa prática à luz da literatura referente ao tema e demonstrar a capacidade inovadora da instituição centenária.

Palavras-chave: Tomada de decisão, Cenários, Es-tratégia

ABSTRACT

With intention to modernize in the public administra-tion, Funed was the first agency in Minas Gerais to develop a scenario planning, aiming to be the best place to work in 2010. Through a contemporary and differentiated methodology, were established 5 alter-natives scenarios for consideration and development the strategic planning of short and average periods. This article intends to present this practical under the issue’s literary vision, and demonstrate a innovator capacity of a centenary Institution.

Keywords: Decisions making, Scenarios, Strategy

A EXPERIÊNCIA DA FUNED EM PLANEJAR O FUTURO

FUNED’S EXPERIENCE IN PLANNING THE FUTURE

Lissandra Clementoni Teixeira1, Nayara Carvalho Lopes2

1 Administradora Pedagógica de Recursos Humanos, Assessora Chefe das Operações Estratégi-cas e Relações Corporativas (ORC), Fundação Ezequiel Dias (Funed), [email protected]; 2 Estudante de Administração com Habilitação em Comércio Exterior no Centro Universitário

Una, Técnica de Saúde e Tecnologia II da ORC da Funed, [email protected]


1. INTRODUçãO

Com a finalidade de diminuir o nível de incerte-zas do futuro, cada vez mais as organizações têm buscado diferentes técnicas de planeja-mento para a construção de suas estratégias, e uma delas é o planejamento de cenários.

Cenários não são previsões; são histórias al-ternativas sobre o futuro, construídas por meio da análise das variáveis-chaves que, de certa forma, geram impacto nos ambientes de uma instituição.

Por meio dessa técnica, as organizações pre-tendem antecipar-se às oportunidades e prepa-rar-se melhor para enfrentar os riscos no futuro, a fim de diferenciar-se no mercado e assegurar maior vantagem competitiva.

A globalização e o avanço tecnológico trans-formaram completamente as formas de nego-ciação, a sobrevivência e o crescimento das empresas. A rapidez das mudanças e a forte concorrência exigem mais que consistência de informações e preparo da organização para a tomada de decisão.

Esse contexto não é diferente em uma institui-ção pública, em que a agilidade para tomar de-cisões, enfrentar mudanças, encarar desafios e posicionar-se no mercado torna-se fundamental não só para o sucesso mas para a sobrevivên-cia das instituições. Apesar de não objetivar o lucro, a sua razão de existir – garantir bem so-cial – pressupõe maior responsabilidade admi-nistrativa, uma vez que se torna mister a melhor utilização dos recursos públicos e a prestação de serviços de alta qualidade.

O primeiro planejamento de cenários da Funed foi realizado com o objetivo de dar continuidade à evolução institucional iniciada com a gestão implementada em 2003, que possibilitou suces-sivos recordes de produção, reconhecimento externo quanto à eficiência e à qualidade dos serviços prestados, maior satisfação dos seus servidores e a consolidação da imagem de ins-tituição dinâmica, responsável e comprometida com a sua missão.

O presente estudo pretende fazer a análise comparativa da metodologia utilizada pela Fu-ned para desenvolvimento do seu planejamen-to de cenários com outras técnicas de plane-jamento apresentadas na revisão da literatura referente ao tema.

2. METODOLOGIA

O estudo de caso é um método utilizado para a análise de acontecimentos contemporâneos e a obtenção de informações condizentes com a realidade, uma vez que não se podem mani-pular os comportamentos relevantes devido à existência de ampla variedade de evidências (documentos, entrevistas, observações).

Dessa forma, a metodologia utilizada neste ar-tigo é o estudo de caso explanatório por meio de análise documental e bibliográfica, que tem por objetivo não apenas descrever determinada realidade, mas também explicá-la em termos de causas e efeitos.

3. TÉCNICAS DE PLANEJAMENTO DO FUTURO

Existem inúmeras técnicas utilizadas para pla-nejar o futuro. Este estudo apresentará as que foram utilizadas como base teórica comparativa para este trabalho, quais sejam: planejamento a longo prazo, escola Shell de planejamento de cenários, prospectiva estratégica, previsão hu-mana e social e estudos globais, além da meto-dologia de planejamento de cenários realizada na Funed.

3.1. Planejamento a longo prazo

O planejamento a longo prazo é construído por meio de simulações feitas com situações previamente definidas. Tem como característi-ca principal a inércia suficiente das variáveis envolvidas, de forma a permitir ao tomador de decisão planejar em extensões temporais mais amplas (10). É útil para contribuir na construção da visão estratégica de determinada instituição, a qual configura os grandes alinhamentos e eixos estruturais que moldam a definição dos objetivos organizacionais. A visão estratégica atua como norte e farol para a administração, facilitando e racionalizando a tomada de de-


cisões, e é elemento vital na participação dos administradores, pois permite o debate sobre a priorização dos objetivos a serem alcançados.

Por outro lado, o pensamento a longo prazo im-plica colocar em prática um processo dinâmico e flexível para identificar os objetivos e perse-gui-los, apesar das mudanças no ambiente or-ganizacional. Envolve, portanto, um significado normativo, uma vez que se pretendem esta-belecer as diretrizes institucionais. Porém, ao mesmo tempo, implica a capacidade de modifi-car os planos e projetos em curso para alcançar os objetivos, de acordo com as contingências do contexto.

3.2. A escola Shell de planejamento de cenários

O planejamento de cenários originou-se na II Guerra Mundial e foi amplamente utilizado pela Força Aérea Americana (FAA) para tentar simu-lar o que o inimigo tentaria fazer e, dessa forma, traçar estratégias alternativas. Na década de 1960, Herman Kahn, antigo integrante da FAA, aprimorou o método para o uso comercial (8).

Cenários não são projeções, predições ou pre-ferências; são histórias alternativas, coerentes e acreditáveis sobre o futuro. São desenhados para auxiliar nos desafios presentes nas com-panhias e suas suposições, desenvolver suas estratégias e testar seus planos (1).

Os cenários possibilitam:

A análise de diferentes contextos para a se-leção das estratégias.

O conhecimento das incertezas do ambien-te para confrontá-las com diferentes futuros construídos.

A criação de um quadro capaz de identifi-car o que é possível de acontecer e como uma organização pode reagir às mudanças futuras.

A relacão de dados quantitativos e qualitati-vos, a fim de permitir a incorporação de re-sultados de outras técnicas de previsões.

•

•

•

•

O auxílio no direcionamento de modelos mentais, de forma a confrontá-los com vá-rios pontos de vista.

Porém, o planejamento de cenários atingiu nova dimensão na Royal Dutch Shell, com o trabalho de Pierre Wack na década de 1970. Por meio do planejamento de cenários, a Shell antecipou-se às mudanças globais relacionadas ao mercado de energia e pôde direcionar melhor seus in-vestimentos.

Em 1972 foram desenvolvidos os primeiros ce-nários, que tinham como foco:

Crescimento econômico.

Fornecimento de óleo.

Opções dos preços de óleo.

A partir de 1974, a Shell passou a incorporar vari-áveis geopolíticas na análise dos cenários e, nas décadas seguintes, foi incorporando novas variá-veis de forma a desenhar cenários mais focados e alinhados (FIG. 1). Dessa forma, o julgamento dos gerentes para tomar decisões específicas de investimento ficou mais consistente e cada vez mais preciso.

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Resultados:

a Shell foi uma das poucas empresas petro-líferas que não sucumbiu totalmente à crise do petróleo na década de 1970;

o planejamento de cenários tornou-se a principal ferramenta para auxiliar na toma-da de decisão da Shell;

os cenários contribuíram de forma significa-tiva para a elaboração das políticas estraté-gicas da organização;

permitiu que os gerentes explorassem no-vas idéias a partir das mudanças que ocor-riam no ambiente externo da empresa.

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Os cenários mostram caminhos alternativos de pensar sobre o futuro. Eles identificam possi-bilidades de mudanças no ambiente da organi-zação e procuram o melhor caminho para co-municar essas possibilidades. Constituem uma ferramenta para ordenar as percepções. “O ob-jetivo é tomar as decisões estratégicas que se-jam plausíveis para todos os futuros possíveis, não importando qual futuro aconteça. Desse modo, a organização tem maior chance de estar pronta para ele e influenciá-lo” (8).

3.2.1. Modelos mentais

O principal objetivo do planejamento de cená-rios é auxiliar os administradores a prepararem-se para o futuro. Os cenários começam com o entendimento do que existe na mente dos admi-nistradores: idéias profundamente arraigadas,

anos

70Desenvolvimento de Metodologia

anos

80Integração à Estratégia Corporativa

anos

90Foco no StakeholderExterno

a partir de

2000Integração nasEstratégias de Negócios

As corredeiras

Pioneirismo nos cená-rios para preparar a or-ganização para incer-tezas e mudanças.Foco no mercado de energia (petróleo).Publicação interna.

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A transiçãoção

Amplamente baseado em cenários globais.O foco na energia é com-binado com a política e a análise econômica.Publicação interna.Workshops com unida-des de negócios.

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Não há alternativa

Cenários envolvem stake- holders externos e incor-pora seus pontos de vista.Análises mais profun-das de tendências so-ciais e mudanças am-bientais.Publicação interna e externa.Workshops externos com unidades de negócio.

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Pessoas e conexões

Cenários globais são utilizados para desen-volver cenários focali-zados em iniciativas es-pecíficas de negócios.Cenários são usados sistematicamente para testar a robustez das es-tratégias de negócios.Publicação interna e externa.

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FIGURA 1 - A evolução do planejamento de cenário Shell Fonte: (1)


generalizações, valores, imagens que influen-ciam o modo como eles encararam o mundo e suas atitudes. Esses fatores são chamados “modelos mentais” (2).

A Shell chegou a esse entendimento ao des-cobrir como era profunda a influência dos mo-delos mentais, principalmente daqueles mais generalizados, e foi uma das primeiras empre-sas a compreender as vantagens de acelerar o processo de aprendizagem organizacional. O planejamento de cenários elaborado pela Shell, fator crucial para a empresa superar a crise do petróleo da década de 1970, desafiou esses modelos mentais, já que os fatos que formam o futuro não refletem, necessariamente, a visão que o ser humano possui do mundo. Esses mo-delos da realidade do homem são as rotas para as decisões a serem tomadas. “A adaptação e o crescimento contínuos num negócio em fase de mudanças dependem do aprendizado institu-cional, que é o processo pelo qual equipes ad-ministrativas modificam seus modelos mentais na empresa, em relação aos seus mercados e aos seus concorrentes. Por esta razão, vemos o planejamento como aprendizado, e o plane-jamento empresarial como aprendizado institu-cional” (9).

3.2.2. Cenários X previsões

A diferença fundamental entre cenários e previ-sões é que os cenários aceitam as incertezas, tentam entendê-las e fazem delas parte da aná-lise (1). Eles ajudam a organização a construir alternativas de futuro, além do que múltiplos cenários analisam os confrontos de decisões entre as incertezas presentes nos modos de ver o futuro.

Contrária a essa metodologia, a previsão tenta abandonar as incertezas e condiciona os ad-ministradores a apenas uma possibilidade. As análises são baseadas em dados passados e, a partir daí, estabelecem uma tendência sobre o futuro. “A previsão constrói um futuro à imagem do passado” (3).

Além do planejamento de cenários, existem também outras correntes de previsões muito utilizadas pelas organizações. Esta parte do ar-

tigo visa expor os principais tipos de previsões e suas principais idéias.

3.3. Prospectiva estratégica

A prospectiva estratégica tem sua origem na década de 1960 com o trabalho de Gaston Ber-ger, que estudava a necessidade de construir uma antropologia que permitisse reconhecer o sentido geral das transformações históricas e facilitar a análise da velocidade, das causas e das conseqüências das mudanças sociais (10).

Em meados dos anos 1970, Michel Godet po-pularizou a prática desse método, apoiando-se na formalização matemática, no cálculo de pro-babilidades e na investigação operacional. Na-quela mesma década, dois norte-americanos, Theodoro Gordon e Olav Helmer, incluíram no método a chamada caixa de ferramentas, que é o conjunto de técnicas baseadas na metodo-logia dos cenários, tais como iniciação e simu-lação do conjunto do processo da prospectiva estratégica, brainstorming e identificação das variáveis-chave, análise estrutural e análise morfológica, entre outros. Os instrumentos da prospectiva têm como finalidade apreciar de maneira tão objetiva quanto possível a realida-de com múltiplas incógnitas. O uso desses ins-trumentos é inspirado pela preocupação de ri-gor intelectual, sobretudo para colocar as boas questões (pertinência) e reduzir as incoerências dos raciocínios.

A prospectiva baseia-se em executar boa ação à luz dos diversos futuros possíveis. Ela não tem como objetivo eliminar as incertezas do futuro, mas sim reduzi-las, a fim de fazer com que a organização tome decisões que vão ao encontro do futuro desejado. Assim, a anteci-pação é colocada a serviço da ação (3).


FIGURA 2 - O Triângulo GregoFonte: (3)

A FIG. 2 representa os elementos básicos da pros-pectiva estratégica, os quais, segundo os seus pos-tulantes (Godet e Berger), geram uma cadeia de aprendizagem na organização em que é possível antecipar possíveis mudanças e, com base em si-mulações, testar as estratégias existentes ou definir nova estratégia para conduzir a ação.

A prospectiva distingue-se em quatro principais prá-ticas:

monitoramento do desenvolvimento tecnoló-gico; projeção e elaboração de mapas estratégicos, mapas de riscos e temas importantes;análises de urgências estratégicas ou na inves-tigação sobre focos de interesses específicos;compreensão e escuta do entorno, orientada a estabelecer filtros de percepção nas empre-sas para antecipar eventos, fatores de mudan-ça e atores produtores de rupturas potenciais.

1.

2.

3.

4.

A prospectiva estratégica é útil para estimular a ima-ginação, reduzir as incoerências, criar linguagem comum e estruturar a reflexão coletiva. Contudo, é importante ressaltar que os instrumentos não devem substituir-se à reflexão nem refrear a liberdade de escolha. A luta que se leva a cabo é paradoxal: por um lado, divulgar os instrumentos e as regras da sua utilização; por outro, passar boa parte do tempo a dissuadir principiantes de os utilizarem sem conhe-cimento de causa.

3.4. Previsão humana e social

A previsão humana e social analisa temas educa-tivos, sócio-demográficos, de desenvolvimento da sociedade e de conflito social, tendo como foco for-tes componentes ético-culturais (10). Ela pode ser entendida como uma perspectiva de investigação sobre os possíveis futuros da humanidade que per-mite desenvolver elementos de prevenção social e construção de projetos futuros.


As funções básicas dessa categoria de previsão podem ser sintetizadas como:

clarificadora: procura compreender melhor as mudanças sociais;

projetiva: busca ampliar e estimular a ima-ginação;

organizadora: gera sinergia entre os atores e conseqüente desenvolvimento da institui-ção por meio dos projetos de futuro;

educativa: cria aprendizado contínuo e torna evidente o ativo papel dos atores na cons-trução do futuro.

As bases de suas ferramentas são a orientação no estabelecimento de comunicação entre pes-soas que não se entendem e a identificação de atores, valores e objetivos para compreender as raízes dos conflitos e encontrar soluções criativas em conjunto.

A previsão humana e social está centrada na cons-trução de um projeto futuro e sua efetiva realiza-ção. O futuro não é para ser somente imaginado e explorado, mas, principalmente, para ser cons-truído com base no compromisso ético com os va-lores próprios da população, no bem comum e no desenvolvimento humano e sustentável (10).

Essa técnica destaca a necessidade de se apro-fundar na análise dos níveis epistemológicos,

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•

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axiológicos e ontológicos, vinculados ao estudo das teorias das mudanças sociais, da transformação cul-tural e construção social da realidade, motivo pelo qual insiste-se em manter diálogo constante com as ciências sociais, humanas, políticas e econômicas.

3.5. Estudos globais Os estudos globais são elaborados para provocar impactos na sociedade. São projeções que envol-vem questões globais.

Os estudos globais advêm das publicações Mundo Dinâmico e Os Limites do Crescimento, desenvol-vidos por Forrester e Meadous do Instituto de Tec-nologia de Massachusetts, no inicio da década de 1970. Após 20 anos de polêmica sobre os métodos positivistas de construção dos modelos globais para a sociedade e a partir da Conferência Mun-dial no Rio de Janeiro, em 1992, sobre meio am-biente e desenvolvimento, retomou-se o interesse pela integração dos temas econômicos, ambien-tais e populacionais. Este momento impulsionou novas possibilidades técnicas que agregaram as novas tecnologias da informação e da comunica-ção, utilizadas na obtenção de dados por meio da internet e do seu processamento dos sistemas de informação geográfica (10).

Outro tipo de modelo gerado por redes globais de diálogo e intercâmbio é o Projeto de Modelos de Ordem Mundial, cujo programa “Iniciativa de Civi-lização Global” explora a possibilidade de se criar uma ordem mundial justa, graças a sérios estudos

Utiliza dados qualitativos

ProspectivaCenáriosTrabalha incisivamente com modelos mentais

Analisa todos os cenários

Alta extensão temporal

Trabalha com alguns aspectos dos modelos mentais

Analisa somente os cenários mais prováveis

Baixa extensão temporal

Utiliza dados quantitativos

QUADRO 1Diferenças entre cenários e prospectiva


sobre ciências políticas, direito internacional, ecologia, ciências sociais e à experiência de associações e gru-pos humanistas que fazem parte da sociedade (10).

Nos últimos 25 anos, junto com a aparição das tec-nologias de informação, a teoria da decisão se re-volucionou e deu origem à construção de Sistemas Integrados de Apoio às Decisões (10). Trata-se de instrumentos informáticos, baseados em técnicas avançadas de engenharia de software, que incorpo-ram avanços em matéria de comportamento humano e teoria do conhecimento.

4. CENÁRIOS NA FUNED

A metodologia utilizada pela instituição é híbrido das variantes de técnicas disponíveis nos meios acadê-micos e organizacionais.

Para o desenvolvimento do planejamento de cená-rios da Funed, foram reunidos todo o corpo geren-cial, a alta direção e um grupo multidisciplinar de conhecimentos e experiências diversas, que contou ainda com a participação de especialistas nas variá-veis que interferem na instituição, o que favoreceu o aprendizado organizacional.

Em cada encontro, oito no total, havia antes do de-senvolvimento dos trabalhos uma palestra minis-trada por especialistas, externos à instituição, nas áreas do conhecimento influentes na Funed.

Os participantes foram divididos em cinco grupos. ”Para a realização do trabalho é importante a con-centração de todos no objetivo de traçar estratégias de longo prazo para a Instituição” (8). Portanto, para que houvesse compartilhamento de experiências, diminuição de direcionamento e para evitar a impo-sição de pontos de vistas, nenhum grupo continha especialistas em sua área temática.

Os grupos de discussão foram divididos nas seguin-tes áreas temáticas: G1: Gestão e Tecnologia da In-formação; G2: Produção Farmacêutica e Recursos Humanos; G3: Pesquisa, Desenvolvimento e Marke-ting; G4: Economia em Saúde e Farmacoeconomia; e G5: Políticas Públicas e Macroeconomia.

“O objetivo dessas discussões é colocar de lado os interesses particulares e concentrar no objetivo co-mum” (5). Além disto, o fato de os grupos serem

formados por pessoas com perfis diferenciados e conhecimento técnico em áreas distintas permitiu a troca de experiências e o aprendizado coletivo por meio da exteriorização de diferentes modelos men-tais, o que enriqueceu o trabalho e possibilitou o crescimento coletivo.

As atividades foram divididas em sete fases (5):

Fase 1: Atividades isoladas de grupo

1.1 – Levantamento das variáveis e fatores in-fluentes no ambiente da Fundação.

1.2 – Inferência quanto ao comportamento futu-ro dos fatores em relação às incertezas.

Fase 2: Atividades coletivas

2.1 – Priorização de fatores e variáveis.

Fase 3: Atividades isoladas de grupos

3.1 – Identificação de fatores direcionadores, de ligação e autônomos.


4.1 – Consenso sobre direcionadores principais.

4.2 – Identificação de cenários.


5.1 – Desenho de cenários específicos.

5.2 – Identificação de metáfora correspondente ao cenário.


6.1 – Formulação de estratégias para cenários específicos.


7.1 – Integração de estratégias aos cinco ce-nários.

7.2 – Desenho do mapa estratégico.


A configuração gráfica de um cenário é feita por meio de uma árvore de relações, que “é construída a partir de fatores causais identificados, analisados e classi-ficados, por meio de priorização, em fatores direcio-nadores, fatores de ligação e fatores autônomos” (5). Os fatores direcionadores exercem influência sobre os demais e possuem baixo grau de dependência em relação aos demais. Os fatores de ligação são responsáveis pela união entre os fatores direciona-dores e os autônomos, e os fatores autônomos são extremamente dependentes dos demais ou não fa-zem parte de uma relação causal (5).

Dessa forma, os fatores direcionadores são coloca-dos em um extremo, os fatores autônomos no outro e entre eles os fatores de ligação. As possibilidades de arranjo entre eles são inúmeras, gerando, cada uma,

nova configuração. “Os principais fatores direciona-dores emitiram, na Funed, a construção de 5 cená-rios obedecendo à lógica do relacionamento causal” (5). Todos estes cenários (FIG. 3) são plausíveis na extensão temporal (2010) em que se pressupõe a inércia relativa de seus fatores. A Funed desenvol-veu cinco cenários alternativos que deram sustento à formulação estratégica até 2010.

Para facilitar a compreensão e o entendimento das pessoas, uma vez que cada um possui experiências diferentes fundamentadas em contextos diferentes, foram usados metáforas e enredos (FIG. 3) para contar a estória de cada cenário. “No contexto do Planejamento de Cenários, o enredo é a amarração dos fatores e forças lógicas que compõem determi-nado cenário” (5).

FIGURA 3 - Cenário – G1 Fonte: (5)


Reorganização Administrat iva do Estado em AVANÇO e a Pol í t ica Nacional de Saúde FAVORÁVEL.

Funed Papaléguas: supera qualquer obstáculo. O cons-tante vencedor.

Reorganização Administrat iva do Estado em AVANÇO e a Pol í t ica Nacional de Saúde DESFAVORÁVEL.

Funed Urubu-Rei: aprovei tando oportunidades despre-zadas pelos outros.

Reorganização Administrat iva do Estado ESTAGNA-DA e a Pol í t ica Nacional de Saúde FAVORÁVEL.

Funed Per ipatus: um sobrevivente pré-histór ico, ameaçado de ext inção.

Reorganização Administrativa do Estado ESTAGNADA e a Polít ica Nacional de Saúde DESFAVORÁVEL.

Funed Tigre Adormecido: forte, com potencial, mas ador-mecido. Por isso, ameaçado..

Reorganização Administrat iva do Estado em RETRO-CESSO e a Pol í t ica Nacional de Saúde FAVORÁVEL.

Funed Cabo de Guerra: um jogo de forças antagôni -cas.

FIGURA 4 - Os cinco cenários e suas metáforasFonte: Assessoria de Comunicação Social, Funed, 2007.


Depois de desenhados os cenários, foi utilizada a Análise de SWOT – Strength (Forças); Weakness (Fraquezas); Opportunity (Oportunidades); Threat (Ameaças) para identificar e formular as estratégias. As estratégias estabelecidas foram representadas em um mapa estratégico (FIG. 5) que continha as perspectivas de aprendizado e crescimento, proces-sos, clientes e resultados para a instituição e para Minas Gerais.

“O mapa estratégico é um caminho a seguir, partindo da missão da Funed para o alcance da visão de médio prazo” (6). As estratégias são alinhadas dentro dessas 4 perspectivas e conectadas por relação de causalidade.

O mapa estratégico facilita “o acompanhamento, o entendimento e a disseminação dos objetivos e meios que a Funed utiliza para alcançar seus resul-tados” (5).

FIGURA 5 - (a) Metodologia de Cenários e (b) Mapa Estratégico da FunedFonte: (5)


5. CONCLUSãO

A experiência deste trabalho foi importante para con-solidar conceitos e possibilitar descobertas em vá-rios aspectos, tais como:

ao contrário do que autores afirmam, que “a estratégia é elaborada apenas pela alta di-reção”, este trabalho demonstrou “que a es-tratégia pode emergir da base interna de co-nhecimento de uma organização de forma consistente e convergente” (5);

o sentido de propósito observado demonstrou a forte internalização da missão e da visão da instituição por parte do grupo;

a integração das pessoas e o respeito e a tole-rância entre os grupos possibilitou a unicidade da forma de pensar e agir sobre um objetivo comum (5);

o aprendizado dessa experiência de formação de grupos heterogêneos ampliou o “conheci-mento individual e coletivo no que tange aos aspectos técnicos e metodológicos” (5).

Essas afirmações podem ser comprovadas quando confrontadas com opiniões manifestas por partici-pantes desse trabalho:

“Em 22 anos de Funed, nunca vi algo parecido com esta proposta. Considero importante este projeto no sentido de planejarmos o futuro que almejamos para a instituição. É fundamental essa visão para que fu-turos problemas não nos surpreendam. A convoca-ção de grupos não-homogêneos enriqueceu ainda mais as discussões, levando em conta a funcionali-dade de cada um dos participantes e suas diferentes visões”. (Depoente 1)

“Um bom gestor tem que prever a melhor forma de gerenciar uma empresa a médio e longo prazo. E nada melhor que ouvir e contar com a participação do seu time. Foi enriquecedor”. (Depoente 2)

A técnica aplicada na Funed permite maior segu-rança e consistência para o estabelecimento de es-tratégias e, conseqüentemente, para a tomada de decisões.

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O diferencial da metodologia aplicada está na for-ma de utilização dos cenários para desenvolvimento das estratégias. “Não é escolhido um cenário mais provável ou desejado para o estabelecimento de estratégias. Todos os cenários são considerados na formulação estratégica” (7). Desse modo, foi feita a análise de todas as forças e fraquezas da Funed considerando as oportunidades e ameaças propor-cionadas pelos cinco cenários desenvolvidos.

Outro diferencial dessa técnica é que, ao contrário das técnicas de previsão apresentadas, “o futuro não é planejado levando-se em conta a projeção do pas-sado” (7), cada variável interveniente no negócio Fu-ned foi cuidadosamente analisada para só então se-rem construídos os cenários. Dessa forma, “a Funed estabeleceu um elenco de estratégias elásticas que, independentemente do cenário em que se encontrar, essas estratégias a conduzirão para alcançar sua visão de médio prazo: Ser o melhor lugar para se trabalhar em 2010 “ (6).


REFERêNCIAS

1. CORNELIUS, Peter; PUTTE, Alexander Van; RO-MANI, Mattia. Three decades of scenario planning in Shell. California Management Review. Califórnia, v. 48, n. 19, 2005. Disponível em: <http://www.haas.berkeley.edu/cmr/>. Acesso em: 1 set. 2007.

2. DAVIS, Ged. Creating Scenarios for you company’s future. New York, n. 5, 1998. Acesso em: 7 set. 2007.

3. GODET, Michel. A caixa de ferramentas da pros-pectiva estratégica. Cadernos do LIPS, Paris, n. 97, 2000. Disponível em: <http://www.cnam.fr/lipsor/lips/conferences/data/bo-lips-po.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2007.

4. GODET, Michel. Manual da Prospectiva Estraté-gica: da antecipação à ação. 2. ed. Lisboa: Publica-ções Dom Quixote, 1993. 405 p.

5. GOMES, Carlos Alberto Pereira, FIGUEIREDO, Marina de Castro. Funed 10: Minas Gerais o melhor lugar para se viver; Funed o melhor lugar para se trabalhar. Belo Horizonte, 2006. 37 p.

6. LOURENçO JR, Antônio. Antônio Lourenço: iné-dito. Belo Horizonte: Fundação Ezequiel Dias, 2007. Entrevista concedida a Lissandra Clementoni Teixei-ra e Nayara Carvalho Lopes.

7. LOURENçO JR, Antônio. Planejamento de Ce-nários: o método para formulação estratégica. 2007. Dissertação (Mestrado em Administração) – Univer-sidade FUMEC, Belo Horizonte, 2007.

8. SCHWARTZ, Peter. A arte da visão de longo pra-zo: planejando o futuro em um mundo de incertezas. 3. ed. São Paulo: Best Seller, 2004. 215 p.

9. SENGE, Peter M. A quinta disciplina: arte, teoria e prática da organização de aprendizagem. 2. ed. São Paulo: Best Seller, 1998. 351 p.

10. VASQUEZ, Javier Medina. Experiências signi-ficativas en pensamiento largo plazo. Cepal – Serie Seminários y conferencias. Trinidade y Tobago, n. 23, 2000. Acesso em: 14 set. 2007.


RESUMO

A sinvastatina, droga utilizada no tratamento da hi-percolesterolemia, apresenta sensibilidade à oxida-ção e incompatibilidade química quando associada a alguns agentes oxidantes. Portanto, o desenvolvi-mento de sua formulação de sólido oral deve asse-gurar a estabilidade do fármaco durante todo o prazo de validade. A análise térmica mostrou-se um método importante utilizado no estágio de pré-formulação do medicamento, auxiliando a obtenção de uma forma farmacêutica mais estável. Neste trabalho utilizou-se a análise térmica para avaliar a estabilidade da sin-vastatina frente a diferentes agentes antioxidantes. Na análise de diferentes isotermas, observou-se que apenas a 130ºC ocorreu reação exotémica, associa-da à oxidação. A análise foi repetida com fluxo de ca-lor para 0,5°C/min em torno de 130°C (115-145°C), obtendo melhor definição dos picos. Verificou-se que a sinvastatina apresentou maior estabilidade quando associada a butilidroxitolueno (BHT) e ácido cítrico do que em presença desses antioxidantes isolados, metabissulfito de sódio e bissulfito de sódio. Utilizan-do as informações geradas por meio das análises térmicas, a sinvastatina tem se mostrado estável no medicamento proposto.

Palavras-chave: Sinvastatina, Estabilidade, Análise térmica, Caracterização, Formulação.

ABSTRACT

Simvastatin, a drug used treat hypercholestero-lemia, is sensitive to oxidation and shows chemi-cal incompatibility when associated with oxidant agents. Therefore, the development of its solid oral dosage form must ensure the chemical stability throught its expiration period. Thermical analysis is an important method used in the pre-development stage, helping the pharmacotechnical development of the most stable formulation. In this work ther-mical analysis was used to evaluate the stability of simvastatin in presence of different anti-oxidant agents. The analysis of different isotherms showed that exothermic reaction occurred at 130ºC, with oxidation of simvastatin. The analysis was conduc-ted with a 0,5°C/min heat flow, around 130°C (115-145°C) and the best peak definition was obtained. It was shown that simvastatin proved to be more stable when associated to Butylated hydroxytolue-ne (BHT) and citric acid when compared with the-se isolated antioxidant, sodium metabisulfite and sodium bisulfite. Simvastatin in the formulation developed using the information obtained through thermical analysis has shown stability.

Keywords: Simvastatin, Stability, Thermical analysis, Formulation.

ESTUDO TÉRMICO DE PRÉ-FORMULAÇÃO DE SINVASTATINA COMPRIMIDOS

THERMICAL STUDIES IN THE PRE-FORMULATION OF SIMVASTATIN TABLETS

Bruno G. Pereira, Edilaine de Godoy Ribeiro, Maíra Ferreira Carneiro, Alisson Bruno Luzia, Maria Arlete Silva Pires

Divisão de Desenvolvimento Farmacotécnico, Diretoria Industrial, Fundação Ezequiel Dias


1. INTRODUçãO

A sinvastatina é um agente redutor do colesterol de-rivado sinteticamente de um produto de fermentação do Aspergillus terreus, a lovastatina. É estrutural-mente similar a lovastatina, pravastatina e mevasta-tina. Esses fármacos são inibidores competitivos da enzima HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglitaril-coezima A) redutase, a qual catalisa a conversão de hidroxi-metilglutarato a mevalonato, etapa limitante da bios-síntese do colesterol (8, 3).

O fármaco pertence à classe 2, tendo baixa solubili-dade e alta permeabilidade (10). Portanto, a absor-ção da droga é limitada pela etapa dissolução in vivo (11). É administrada aos pacientes como profármaco na forma lactona, sendo convertida in vivo a sua for-ma hidroxiácida (7). A absorção da sinvastatina é de 85%, e ela deve ser administrada em jejum (6).

A sinvastatina (Figura 1) é quimicamente denomi-nada ácido butanóico, 2,2-dimetil-, 1,2,3,7,8,8a-he-xahidro-3,7-dimetil-8-[2-(tetrahidro-4-hidroxi-6-oxo-2H-piran-2-il)etil]-1-naftalenil ester, [1S-[1alfa, 3alfa, 7beta, 8beta-(2S*, 4S*), 8a beta]]. Sua fórmula mo-lecular é C25H38O5 e apresenta peso molecular de 418,57. É caracterizada como pó cristalino branco a quase branco, não são encontrados relatos de poli-morfismo e não é higroscópica (11, 2, 4). A faixa de fusão é de 135-138ºC (6, 5).

FIGURA 1 - Fórmula estrutural da sinvastatina

A sinvastatina apresenta incompatibilidade com agentes oxidantes (5), e a matéria-prima pode conter um antioxidante apropriado (9). Deve ainda ser ar-mazenada em recipientes bem fechados e estocada

entre 15 e 30ºC ou sob refrigeração (9). A Farmaco-péia Britânica preconiza estocar sob nitrogênio, em recipiente hermeticamente fechado e protegido da luz (2). Dessa forma, deve ser protegida de oxida-ção e devem ser tomados cuidados para a obtenção de uma forma farmacêutica estável. É essencial que no desenvolvimento de uma forma farmacêutica se assegure a estabilidade do fármaco durante todo o período de validade do produto. Deve-se determinar a condição (formulação, embalagem, etc.) para me-lhor estabilização do fármaco.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Termogravimetria (TG)

As curvas termogravimétricas foram obtidas utilizando cerca de 6mg de sinvastatina colocado em cadinhos de alumina (Al2O3) de 70μL e analisadas a partir de 25oC com razão de aquecimento 10oC/min (Mettler To-ledo TGA/SDTA851e, Columbus, OH, USA). Atmosfe-ra estática de ar foi utilizada no interior do forno.

Calorimetria Exploratória Diferencial (DSC)

As análises de calorimetria exploratória diferencial foram realizadas utilizando cerca de 2mg de ma-téria-prima sinvastatina colocado em cadinhos de alumínio (40μL), fechados e perfurados. As curvas foram obtidas a partir de 25°C. Razão de aqueci-mento 10oC/min foi utilizada e fluxo 50 mL/min de ni-trogênio ultrapuro 5.0 foi utilizado, como gás de purga (Mettler Toledo DSC822e, Columbus, OH, USA).

Realizaram-se também análises DSC do medica-mento referência Zocor® comprimido de 20mg, matéria-prima sinvastatina e matéria-prima lactose monohidratada 200mesh utilizando-se as condições descritas acima.

Foram avaliadas isotermas da matéria-prima sinvas-tatina a 30ºC, 40ºC, 60ºC, 100ºC e 130ºC, em cadi-nhos de alumínio (40μL), fechados e perfurados sob atmosfera estática de ar. Posteriormente, realizou-se análise com fluxo de calor para 0,5°C/min em torno de 130°C (a partir de 115°C) com atmosfera estática de ar. Repetiu-se essa última condição, porém sob fluxo 50mL/min de nitrogênio ultrapuro 5.0.

Identificada a temperatura em que a oxidação ocor-reu, realizaram-se análises associando sinvastatina


a antioxidantes em cadinhos de alumínio (40μL), fechados e perfurados sob atmosfera estática de ar e aquecimento a partir de 115ºC em 0,5ºC/mi-nuto. Ácido cítrico foi utilizado na proporção de um para dois. Metabissulfito de sódio, bissulfito de só-dio e butilidroxitolueno (BHT) foram utilizados em proporção correspondente à concentração máxima permitida por dose. Também realizou-se análise de cada oxidante, sob as mesmas condições.

3. RESULTADOS E DISCUSSãO

As propriedades físicas e químicas dos fármacos e dos excipientes que compõem uma formulação podem interferir na qualidade dos medicamentos: segurança, eficácia e estabilidade. Informações sobre as características do fármaco e sobre o medicamento referência e outros medicamentos encontrados no mercado são importantes para se realizar o desenvolvimento racional dos medi-camentos. Além disso, foram realizados experi-mentos que permitissem orientar a formulação no desenvolvimento do medicamento Funed Sinvas-tatina 20mg. A análise térmica (DSC, TG) é uma ferramenta importante nesse processo, permitindo prever incompatibilidades ou formas de estabiliza-ção do fármaco. Destaca-se que a sinvastatina é sensível a oxidação.

A matéria-prima de sinvastatina foi avaliada quan-to ao seu comportamento ao ser submetida a tra-tamento térmico por calorimetria exploratória dife-rencial com fluxo de calor para 10°C/min a partir de 25°C sob fluxo de N2 50mL/min (GRAF. 1). Dois lotes de diferentes fabricantes foram analisados, e verificou-se que em ambos a linha base se man-tém constante até a fusão, ou seja, não são ob-servadas transições causadas pela presença de solventes ou outras impurezas. As amostras apre-sentaram inícios da fusão (onset) muito próximos: 138,48ºC e 139,06ºC.

No TG é possível visualizar a degradação que co-meça a ocorrer a partir de aproximadamente 316°C e termina em aproximadamente 476°C, visualiza-do por meio do declínio da linha base (GRAF. 2).

A análise no DSC do medicamento referência in-dica que a lactose está em grande proporção na formulação. Além disso, observa-se alteração no

ponto de fusão da sinvastatina (GRAF. 1), sugerin-do que os excipientes da formulação desestabili-zam o cristal de sinvastatina.

Pela análise de diferentes isotermas, observou-se que apenas a 130ºC ocorreu evento exotémico, que, considerando a sensibilidade da sinvastati-na, possivelmente está associado à oxidação. Na curva, obtiveram-se dois picos; o primeiro, mais intenso, foi considerado a primeira etapa da oxida-ção. A análise foi repetida com fluxo de calor para 0,5°C/min em torno de 130°C (115-145°C) obtendo melhor definição dos picos (GRAF. 3).

GRÁFICO 1 - Curva de DSC com fluxo de calor para 10°C/min a partir de 25°C sob fluxo de N2 50mL/min de matéria-prima de sinvastatina lactose M200 e medicamento de referência

GRÁFICO 2 - Curva de TG com fluxo de calor para 10°C/min a partir de 25°C sob atmosfera estática de ar para matéria-prima sinvastatina


Analisando sob fluxo de nitrogênio, observou-se que nenhum desses picos apareceu e ocorreu um pico endotérmico a 135,89ºC, indicando o ponto de fusão da sinvastatina (GRAF. 3). Tal observação está de acordo com a hipótese de que os picos observados na análise em atmosfera estática de ar são relati-vos à oxidação do fármaco. As amostras após aná-lise a temperaturas de 40, 60 e 100ºC, sob ar, e a 130ºC, sob nitrogênio, não apresentaram alteração. Por outro lado, a amostra analisada a 130ºC sob ar apresentou-se amarelada, certamente resultado de oxidação.

Na análise feita associando sinvastatina a diferentes antioxidantes utilizados atualmente na Funed obser-vou-se que o metabissulfito e o bissulfito de sódio, apesar de diminuirem a área dos picos da oxidação da sinvastatina, provocaram redução na temperatura de onset da oxidação, possivelmente devido a uma nova reação, observada por meio de uma deforma-ção no início de primeiro pico (GRAF. 4). Assim, es-ses antioxidantes não foram considerados adequa-dos para a formulação dos comprimidos.

O ácido cítrico anidro reduziu o calor associado ao pico da oxidação e ainda provocou relativo aumento do onset da reação (TAB. 1). A proporção de sinvas-tatina nas amostras foi considerada para correção da amplitude da transição. Deve-se ainda ressaltar que ocorre uma dificuldade em medir exatamente as áreas das transições, devido à alteração da linha de base após a oxidação.

TABELA 1 Resultados da análise da influência de antioxidan-

tes sobre a oxidação (primeiro evento) de sinvastati-na por meio de DSC

AMOSTRAAMPLITUDE

NORMALIZADA CORRIGIDA

(W/g)

ONSET (ºC)

Sinvastatina 40 120,67Sinvastatina + ácido cítrico

anidro 10,27 121,09

Sinvastatina + BHT 32,16 124,14Sinvastatina + solução

alcoólica de BHT 37,38 122,51

Sinvastatina + solução alcoólica de BHT + ácido cítrico 22,81 124,45

O butilidroxitolueno (BHT) também reduziu de for-ma menos significativa o calor associado ao pico da oxidação, tanto na forma de pó como de solu-ção alcoólica (TAB. 1). Além disso, provocou maior aumento no onset. A utilização de BHT na forma de solução foi considerada mais adequada devido a maior facilidade de aplicação durante a manipula-ção da forma farmacêutica.

A associação de BHT com ácido cítrico anidro de-monstrou ser vantajosa para estabilizar a sinvasta-tina, pois reduziu significativamente o calor associa-do ao pico da oxidação, além de aumentar o valor

GRÁFICO 3 - Curva de DSC com fluxo de calor para 0,5°C/min a partir de 115°C sob atmosfera estática de ar e sob fluxo de nitrogênio para matéria-prima sinvastatina

GRÁFICO 4 - Curva de DSC com fluxo de calor para 0,5°C/min a partir de 115°C sob atmosfera estática de ar para matéria-prima sinvastatina associada a metabissulfito de sódio.


de onset (GRAF. 5). Portanto, essa associação fez que a oxidação do fármaco se iniciasse em tem-peratura superior à observada quando se analisa a sinvastatina isolada, possivelmente devido ao efei-to do BHT. Além disso, a reação ocorreu de forma mais lenta, o que deve ser resultado da ação do ácido cítrico.

Na análise de cada antioxidante sozinho não se ob-servou nenhuma alteração significativa na linha de base até 145°C com fluxo de calor 0,5°C/min. Assim, não ocorreram transições próprias do anti-oxidante que pudessem se sobrepor às da sinvanstatina.

Foi desenvolvido piloto por granulação via úmida e re-alizou-se estudo de estabilidade acelerada (40 C/75% UR) e de longa duração (30°C/75% UR) conforme orientação da legislação vigente (1). Após três meses de estudo de estabilidade não foi observada alteração de cor ou redução significativa no teor de sinvastatina nos comprimidos. Até o presente momento a sinvas-tatina mostrou-se estável no medicamento desenvol-vido segundo os estudos de estabilidade acelerada e de longa duração.

4. CONCLUSõES

A utilização da técnica de DSC mostrou-se eficiente ferramenta nos estudos de pré-formulação de medi-camentos. Verificou-se que a sinvastatina apresen-

GRÁFICO 5 - Curva de DSC com fluxo de calor para 0,5°C/min a partir de 115°C sob atmosfera estática de ar para matéria-prima sinvastatina associada a solução alcoólica de BHT + ácido cítrico

tou maior estabilização quando associada a BHT e ácido cítrico. A sinvastatina no medicamento pro-posto, utilizando tais informações, tem se mostrado estável após três meses em estudo de estabilidade de longa duração.

5. AGRADECIMENTOS

À Fundação Ezequiel Dias e seus funcionários que tornaram viável a realização deste trabalho, apoian-do o desenvolvimento de novos medicamentos com qualidade a fim de proteger e promover a saúde da população.


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RESUMO

O HTLV-1 foi o primeiro retrovírus humano descri-to e está associado com doenças como a HAM/TSP (mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espás-tica tropical) e a ATL (leucemia/linfoma de células T do adulto), além de outras doenças inflamatórias. Cerca de 95% de seus portadores permanecerão assintomáticos ao longo da vida, e os mecanismos que levam ao desencadeamento de doenças asso-ciadas ao vírus não são completamente conhecidos. O HTLV-1/2 pode ser transmitido por via sexual, ver-tical – da mãe para o filho –, transfusional ou pelo uso compartilhado de seringas e agulhas contami-nadas. No Brasil, a triagem para o HTLV em bancos de sangue é obrigatória desde 1993. O GIPH, Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV, iniciou, em 1997, um estudo de coorte aberta de portadores do HTLV-1/2, tendo como linha de base ex-doadores de sangue do hemocentro de Belo Horizonte, Fundação Hemominas. Pacientes HAM/TSP do Hospital Sarah Kubistchek também fazem parte dos participantes da coorte, assim como familiares desses dois grupos. Indivíduos soronegativos são avaliados como grupo controle. Vários aspectos da infecção pelo HTLV são abordados pelos estudos do GIPH, composto por pesquisadores de diferentes instituições mineiras. Após 10 anos de atuação, o Grupo vem contribuindo para o conhecimento científico na área e formação de recursos humanos.

Palavras-chave: HTLV, Doadores de Sangue, HAM/TSP

ABSTRACT

HTLV was the first described human retrovirus, and it is associated with HAM/TSP (HTLV associated di-sease / tropical spastic paraparesis)and ATL (adult T-cell leukemia), besides other inflammatory diseases. About 90-95% of HTLV carriers remain asymptomatic lifelong, and the mechanisms involved in the outco-me of HTLV associated diseases are not completely understood. HTLV-1/2 may be transmitted by sexual contact, from mother to child, mostly by breast milk, by blood transfusion and sharing of infected needles and syringes. Screening for HTLV in blood donors become mandatory in Brazil since 1993. GIPH (HTLV Interdisciplinary Research Group) has been develo-ped as a cohort study of HTLV carriers since 1997, with differed blood donors from Fundação Hemomi-nas in Belo Horizonte as the base line individuals. HAM/TSP patients from Sarah Hospital is another group that is follow up group, as well as family mem-bers from both groups. Seronegative subjects are analyzed as a control group. Several aspects about HTLV infection have been studied by GIPH, which is composed by researchers from different institutions from Minas Gerais State. After 10 years of follow up, this research group has been contributing to scienti-fic knowledge about HTLV as well as to the develop-ment of human resources in researches.

Keywords: HTLV, Blood Donors, HAM/TSP

GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PESQUISAS EM HTLV (GIPH) – 1997-2007

HTLV INTERDISCIPLINARY RESEARCH GROUP (GIPH) – 1997-2007

Anna Bárbara de Freitas Carneiro-Proietti1, Marina Lobato Martins2, Fernando Augusto Proietti3, GIPH

1 Médica Hematologista, phD, Coordenadora do GIPH; 2 Bióloga, phD, Serviço de Pesquisa, Fun-dação Hemominas, [email protected], 3 Médico Epidemiologista, phD, Professor da

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais


1. INTRODUçãO

1.1. Os vírus HTLV

O HTLV-1 (vírus linfotrópico da célula T humana tipo 1) foi descrito em 1980 como o primeiro retrovírus hu-mano, o qual foi isolado de um paciente com linfoma cutâneo de células T (13). O HTLV-2 foi identificado em 1982, numa linhagem de células T estabelecida de um paciente com leucemia de célula T pilosa, mostrando ser relacionado mas distinto do HTLV tipo 2 (9). Pertencem à família Retroviridae e à subfamília Oncovirinae. O HTLV possui estrutura morfológica e ciclo de replicação similar aos de outros retrovírus (4). Porém, diferentemente do HIV, o ciclo de replicação do HTLV privilegia a proliferação da célula infectada, e conseqüentemente a replicação do DNA proviral, com pouca formação de partículas virais.

Doenças humanas de caráter hematológico ou in-flamatório estão associadas ao HTLV-1: leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL), paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM/TSP), uveíte associada ao HTLV-1 (HAU), além de dermatite infecciosa, polimiosite, etc. (14). Mais de 90% dos infectados permanecem assintomá-ticos, ou seja, apenas 2 a 8% desenvolvem alguma doença durante a vida, dependendo de fatores virais, fatores genéticos do portador, fatores demográficos e ambientais, ainda desconhecidos e que poderiam variar de acordo com a localização geográfica.

Os vírus HTLV-1/2 podem ser transmitidos:

a) Da mãe para o filho, no período pré-natal ou pós-natal através do leite materno. Estudos in-dicam que o risco de infecção vertical é maior através do aleitamento materno, estando asso-ciado com o tempo de amamentação, com os títulos de anticorpos anti-HTLV na mãe e com a sua carga proviral (17).

b) Transmissão sexual, sendo que a transmis-são homem para mulher é mais eficiente. Es-tudos de casais realizados no Japão estima-ram que a eficiência da transmissão homem para mulher, durante período de dez anos, foi de 60.8%, comparado a 0,3% de eficiência na transmissão mulher para homem, durante o mesmo período (8).

c) Transfusão de sangue e derivados: a trans-missão do HTLV-1/2 através do sangue é bem documentada no Japão, onde a soroconversão ocorreu em receptores de produtos celulares do sangue contaminados com o vírus. Soroconver-são não ocorreu entre receptores de unidades de plasma fresco HTLV-1/2 soropositivas nem entre aqueles recebendo unidades de sangue soronegativas (11).

d) Através de agulhas e seringas contaminadas com sangue no qual o HTLV-1/2 está presen-te. O uso compartilhado de seringas e agulhas para a injeção de drogas intravenosas presu-me-se ser o fator responsável pela alta soropre-valência do vírus nestas populações (5, 15).

O HTLV infecta cerca de 20 milhões de pessoas em todo o mundo (7), e estimativas indicam que o Brasil pode possui o maior número absoluto de indivíduos infectados pelo HTLV-1/2 no mundo (2). Esses vírus estão presentes em todo o Brasil, com taxas de pre-valência variáveis, de acordo com a região. A FIG. 1 mostra as taxas em doadores de sangue de hemo-centros públicos nas capitais brasileiras.

1.2. Diagnóstico do HTLV

O diagnóstico da infecção pelo HTLV é feito inicial-mente por um teste de triagem, geralmente um en-saio imunoenzimático (ELISA), que detecta anticor-pos produzidos pelo sistema imune do hospedeiro contra antígenos virais. Se o exame de triagem é reativo, faz-se a confirmação, por meio do Western blot (WB) ou por testes moleculares (PCR) (FIG. 2).

1.3. O Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV (GIPH); Histórico

A triagem sorológica para HTLV-1/2 tornou-se obri-gatória em bancos de sangue do Brasil a partir de novembro de 1993 (portaria n. 1.376). Na Fundação Hemominas, em Minas Gerais, entre os 181.650 doadores de sangue no período de janeiro de 1998 a dezembro de 1999, 251 (1,4/1.000) foram positi-vos ao teste ELISA para HTLV-1/2 (Ortho, USA). Da-queles submetidos ao teste suplementar de Western Blot (Cambridge Biotech, USA), 75 (29,9%) foram confirmados positivos, 114 (45,4%) indeterminados e os demais eram soronegativos para o vírus.


FIGURA 1 - Soroprevalência do HTLV-1/2 em doadores de sangue (6.218.619 doações) no Brasil no período de 1995 a 2000 Fonte: CATALAN-SOARES et al., 2005

FIGURA 2 - Algoritmo de testes diagnósticos para HTLV-1/2

HTLV-1

AMOSTRA DE SORO OU PLASMA

TESTE DE TRIAGEMELISA ou aglutinação de partículas

REPETIR EM DUPLICATA

TESTE CONFIRMATóRIOWestern Blot e/ou PCR

HTLV-2 NEGATIVOINDETERMINADO

NãO REAGENTEREAGENTE INDETERMINADO

NãO REAGENTEREAGENTE


Uma coorte aberta prevalente foi iniciada para acom-panhamento do grupo com sorologia positiva ou in-determinada para o HTLV-1/2, objetivando avaliar aspectos epidemiológicos, clínicos (neurológicos, dermatológicos, oftalmológicos, entre outros) e labo-ratoriais. Qualquer ex-doador da rede Hemominas, residente na Região Metropolitana de Belo Horizon-te, com sorologia alterada (positiva ou indetermina-da) para o HTLV-1/2 desde o início dos testes de triagem sorológica é elegível para participação no estudo prospectivo (16), sendo avaliados a interva-los de aproximadamente dois anos. A esses foram incluídos seus familiares, bem como um outro grupo de controles negativos, selecionados por amostra-gem aleatória sistemática, que doaram no mesmo período de tempo, em bancos de sangue da mes-ma rede (FIG. 3). Como todos os participantes ori-ginam-se da população de doadores de sangue da Fundação Hemominas, tratam-se de indivíduos que se enquadram nos seguintes critérios: faixa etária entre 18 e 60 anos; boa saúde (percebem-se como clinicamente assintomáticos); história clínica sem ocorrências importantes (cardiopatias, nefropatias, neuropatias, pneumopatias, hepatopatias, etc.); não

terem se exposto a risco reconhecido para infecções passíveis de transmissão pelo sangue (por exemplo, uso de drogas ilegais injetáveis) e não terem recebido transfusão de sangue ou hemoderivados nos últimos 10 anos.

Os primeiros participantes do Projeto GIPH foram admitidos em março de 1997. A coorte inclui, atual-mente, 890 ex-candidatos à doação de sangue e seus familiares. Dentre os indivíduos que eram WB indeter-minado, alguns já soroconverteram, em média após 2 anos de acompanhamento. Também como subgru-po temos pacientes com diagnóstico de mielopatia associada ao HTLV (HAM/TSP) acompanhados no Hospital Sarah Kubitschek de Belo Horizonte e seus familiares. Como estudo de coorte prevalente aberta, pessoas com sorologia alterada continuam entrando no coorte e terão suas participações ponderadas de acordo com o tempo de permanência no mesmo. Cada visita dos participantes da coorte implicam questionários epidemiológico e clínico, gerados a partir de entrevista e avaliação física, além de coleta de amostra de sangue para exames laboratoriais na Fundação Hemominas (hemograma, sorologia para

FIGURA 3 - O estudo de coorte do Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV (GIPH)

A Coorte GIPH2 anos

Doadroes de Sangue

PacientesHAM/TSP

Pacientes eparceiros

grupo interdisciplinar de pesquisas em HTLV


HTLV ou outras infecções, quando é o caso, e PCR para HTLV-1e HTLV-2 nos casos de WB indetermi-nado) e pedido de exames como: urina rotina, para-sitológico e bioquímicos. Se eles são encaminhados para especialidades, outros exames são feitos e no-vos questionários são gerados.

1.4. Participantes e linhas de pesquisa

O GIPH é coordenado pela Anna Bárbara de Frei-tas Carneiro-Proietti e conta hoje com mais de 20 profissionais (ver Plataforma Lattes de Grupos de Pesquisa), entre eles médicos de diversas especiali-dades, bioquímicos e biólogos, investigando diferen-tes aspectos da infecção pelo HTLV-1/2 (QUADRO 1). Participam do Projeto GIPH as seguintes institui-ções: Fundação Hemominas, Rede Sarah de Hos-pitais do Aparelho Locomotor, Instituto de Ciências Biológicas (UFMG), Faculdade de Medicina (UFMG), Centro de Pesquisas René Rachou (Fiocruz), Uni-versidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mu-curi. Com mais de 10 anos de atuação, o Grupo vem contribuindo para o conhecimento científico na área e formação de recursos humanos (TAB. 1).

2. RESULTADOS DOS ESTUDOS DA COORTE

A coorte GIPH é do tipo aberta e prevalente, formada, na linha de base, por portadores assintomáticos do HTLV-1/2 (ex-candidatos à doação de sangue). A co-orte inclui, atualmente, 890 participantes assim dis-tribuídos: 431 com Western Blot (WB) positivo para o HTLV-1/2, 205 com WB indeterminado (no exame

na linha de base) e 199 soronegativos como grupo controle. Mais de 250 familiares desses indivíduos foram testados, e os que apresentam sorologia alte-rada são acompanhados como um braço da coorte. Os participantes desse estudo prospectivo são re-avaliados, regularmente, a cada dois anos, ou a in-tervalos menores se apresentarem sinais/sintomas que, eventualmente, possam estar relacionados à infecção viral.

Os portadores do HTLV-1 do GIPH, cuja idade média é de 33 anos, têm persistido assintomáticos em sua maioria. Alguns têm mostrado grau bastante variado de alterações clínicas; porém, nem todas elas apre-sentam associação clara com a presença do vírus. Algumas lesões dermatológicas foram encontradas com freqüência significativamente maior no gru-po soropositivo: tinea pedis (22,6%), onicomicose (9,0%), ictiose adquirida (7,0%), dermatitite seborréi-ca (6,2%) e vitiligo (2,3%). O tamanho da amostra foi adequado para garantir a associação do HTLV-1 com ictiose adquirida e tinea pedis, com odds ratios (OR) de 18,98 e 6,84, respectivamente. Neste grupo, a infestação por Strongyloides stercoralis foi mais freqüente, com OR igual a 7,15 (7). Em estudo com 1.229 pacientes de um ambulatório de dermatologia foi encontrada soroprevalência para HTLV-1 muito maior (0,77%) do que a encontrada em doadores de sangue (0,22%) no período avaliado (10).

A avaliação oftalmológica de parte dessa coorte (164

Áreas de pesquisas do GIPH

EpdemiologiaVirologiaImunologiaUltra-MicroscopiaBiologia molecularOtoneurologiaOftalmologiaNeurologiaDermatologiaReumatologiaHematologiaPsiquiatria

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.

QUADRO 1 - Áreas de pesquisa do GIPH

Período / AnoProdução Científica

Artigos Científicos

Mestrados finalizados

Doutorados finalizados

1994 - 1999 9 2 02000 4 1 12001 2 0 02002 5 1 02003 4 0 22004 2 0 12005 5 3 02006 7 3 12007 2 1 0Total 40 11 5

TABELA 1 Produção científica do GIPH no período de 1994 a

2007 (referências no ANEXO 1).


soropositivos, 142 com WB indeterminado e 45 soro-negativos) também mostrou a ocorrência de 2 casos de uveíte intermediária em duas mulheres soroposi-tivas. Já a ceratoconjutivite sicca foi observada em indivíduos de todos os grupos, sem associação com a infecção pelo HTLV-1 (12).

Sinais de alteração neurológica também foram ob-servados nessa coorte, tais como hiperreflexia dos membros inferiores e sinais de Babinsky, e o acom-panhamento na coorte mostrou que houve evolu-ção para HAM/TSP em alguns dos casos. Durante estes 10 anos de acompanhamento da coorte, já foi possível observar o desenvolvimento de alterações neurológicas que preenchem critérios diagnósticos para HAM/TSP em oito pacientes. Um desses de-senvolveu também uveíte e apresenta flower cells no sangue periférico. Outros casos de uveíte já fo-ram detectados em portadores soropositivos dessa coorte. Também o desenvolvimento de linfoma foi observado em portadora que se mostrava assinto-mática quando examinada pela primeira vez há dois anos, na sua entrada no estudo. Nessa ocasião, o único sinal encontrado foi de dermatite seborréica crônica grave, relatada até mesmo como de ocor-rência desde a infância. O acompanhamento desse grupo se reveste de interesse especial, pois permi-tirá estudos de incidência de patologias relaciona-das à infecção pelo HTLV.

A análise de marcadores para fenotipagem celular (CD4, CD8, CD3, CD16, CD19, CD28 e HLA-DR) de vários desses indivíduos tem mostrado altera-ções no perfil das populações imunocelulares, sen-do estas mais pronunciadas nos pacientes com HAM/TSP (pacientes da Rede Sarah), mas também presentes nos portadores considerados assintomá-ticos. Por exemplo, uma observação interessante indicativa de ativação das células T foi o aumento progressivo verificado em ambas as populações de células CD4+HLA-DR+ e CD8+HLA-DR+ quando se comparou o grupo negativo para indeterminado, positivo e HAM/TSP (1).

No primeiro contato com o grupo GIPH, os doa-dores com sorologia alterada são motivados para recrutarem seus parceiros sexuais, mães e filhos (das portadoras positivas) a fim de que sejam tes-tados (ELISA e WB). Mais de 250 familiares desses doadores já foram assim testados para o HTLV-1/2. Aqueles que apresentam alterações nos resultados

passam a ser avaliados como um braço dessa coor-te. No momento, temos 30 famílias com dois casos de infecção, nove famílias em que três casos de in-fecção foram encontrados e três famílias com qua-tro ou mais indivíduos portadores do HTLV-1/2. Em algumas dessas famílias já estão diagnosticados casos de HAM/TSP e linfoma de células T.

Paralelamente a essa coorte, também vem sendo estudado pacientes com HAM/TSP em acompa-nhamento na Rede Sarah de Hospitais do Apare-lho Locomotor, em Belo Horizonte. Esses pacientes apresentam diferentes níveis de comprometimento neuromotor, bem como diferentes tempos de mani-festação da doença. As famílias desses pacientes estão cadastradas e estão sendo avaliadas quanto aos aspectos demográficos e outras características que possam contribuir para melhor compreender a patogênese de HAM/TSP.

Considerando que patologias relacionadas ao HTLV-1 demoram anos para se desenvolver, estu-dos prospectivos como o dessa coorte apresenta grande potencial para estudo de diversos aspectos da infecção pelo HTLV-1 ao longo do tempo, como estudos de incidência das patologias a ele associa-das. Isso se reveste de importância se considerar-mos que a maioria dos estudos sobre o HTLV tem focalizado um determinado momento da infecção, por meio de estudos seccionais. Ao mesmo tempo, o estudo de famílias de portadores do vírus abre uma ampla oportunidade para determinação de fa-tores do hospedeiro, do contexto e da composição quer sejam de risco, quer sejam de proteção, para patologias associadas ao HTLV; e, certamente, es-tará contribuindo para esclarecer os mecanismos da patogenêse pelo HTLV-1/2.

3. PRODUçãO CIENTÍFICA DO GIPH

A TAB. 1 apresenta a produção científica (artigos cien-tíficos, mestrados e doutorados finalizados) no perío-do de 1994 a 2007, mostrando uma crescente produ-ção científica refletindo no fortalecimento do grupo.


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10. NOBRE, V.; GUEDES, A. C., PROIETTI, F. A.; MARTINS, M. L.; NASSIF, G.; SERUFO, J. C.; LAM-BERTUCCI, J. R. GIPH. Increased prevalence of Human T Cell Lymphotropic Virus Type 1 in patients attending a brazilian Dermatology Clinic. Intervirolgy, v. 50, n. 4, p. 316-318, 2007.

11. OKOCHI, K.; SATO. H.; HIRUMA, Y. A retrospecti-ve study of transmission of adult T-cell leukemia virus by blood transfusion: seroconversion in recipients. Vox Sanguinis, v. 48, p. 245-253, 1984.

12. PINHEIRO, S. R.; MARTINS-FILHO, O. A.; RI-BAS, J. G.; CATALAN-SOARES, B. C.; PROIET-TI, F. A.; NAMEM-LOPES, S.; BRITO-MELO, G. E.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. GIPH. Immuno-logic markers, uveitis, and keratoconjunctivitis sicca associated with human T-cell lymphotropic virus type 1. Am. J. Ophthalmol., v. 142, n. 5, p. 811-815, 2006.

13. POIEZ, B. J.; RUSCETTI, F. W.; GAZDAR, A. F.; BUNN, P. A.; MINNA, J. D.; GALLO, R. C. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, n. 77, p. 7415-7419, 1980.

14. PROIETTI, A. B. F. C. In: HTLV-1 e HTLV-2, Ca-dernos Hemominas, v. 13, 2006.

15. PROIETTI, F. A.; CAIAFFA, W. T.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; GONçALVES, V. F.; ELLER, R.; GUIMARãES MDC. Estudo soro-epidemiológico. In: CAIAFFA, W. T. Projeto AJUDE Brasil. Avaliação epi-demiológica dos usuários de drogas injetáveis dos projetos de redução de danos (PRD) apoiados pela CN-DST/AIDS. Brasil. Ministério da Saúde. Coorde-nação Nacional de DST Aids. Brasília, Ministério da Saúde, 2001, p. 137-150.

16. SOARES, B. C.; PROIETTI, A. B. F. C.; PROIET-TI, F. A. GIPH. HTLV-I/II e doadores de sangue: de-terminantes associados à soropositividade em po-pulação de baixo risco. Rev. Saúde Pública, v. 37, n. 4, p. 470-476, 2003.


17. YOSHINAGA, M.; YASHIKI, S.; OKI, T. et al. A maternal risk factor for mother-to-child HTLV-I trans-mission: viral antigen-producing capacities in culture of peripheral blood and breast milk cells. Jpn. J. Can-cer Res., n. 86, p. 649-654, 1995.

ANEXO 1

ARTIGOS CIENTÍFICOS

- BRITO-MELO, G. E. A.; MARTINS-FILHO, O. A.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; CATALAN-SOA-RES, B.; RIBAS, J. G.; THORUM, G. W.; BARBO-SA-STANCIOLI, E. F. GIPH. Phenotypic study of peripheral blood leukocytes in HTLV-I infected indivi-duals from Minas Gerais, Brazil. Scandi. J. Immunol., v. 55, n. 6, p. 621-628, 2002.

- BRITO-MELO, G.; PERUHYPE-MAGALHãES, V. TEIXEIRA-CARVALHO, A.; RIBAS, J.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; CATALAN-SOARES, B.; BAR-BOSA-STANCIOLI, E.; MARTINS-FILHO, O. IL-10 produced by CD4+ and CD8+ T-cells emerge as a putative immunoregulatory mechanism to counter-balance the monocyte-derived TNF-a and garan-tee the asymptomatic clinical status during chronic HTLV-I infection. Clin. Exp. Immunol., v. 147, n. 1, p. 35-44, 2007.

- BRITO-MELO, G. E. A., SOUZA, J. G.; BARBOSA-STANCIOLI, E. F.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; CATALAN-SOARES, B.; RIBAS, J. G.; THORUM, G. W.; ROCHA, R. D. R.; MARTINS FILHO, O. A. GIPH. Establishing phenotypic features associated with morbidity in human T-cell lymphotropic virus type 1 infection. Clinical and Diagnostic Laboratory Immu-nology, v. 11, n. 6, p. 1105-1110, 2004.

- CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; CATALAN-SOARES, B. C.; CASTRO-COSTA, C. M.; MURPHY, E. L.; SA-BINO, E. C.; HISADA, M.; GALVãO-CASTRO, B.; ALCÂNTARA, L. C.; REMONDEGUI, C.; VERDON-CK, K.; PROIETTI, F. A. HTLV in the Americas: chal-lenges and perspectives. Rev. Panam. Salud Publi-ca, v. 19, n. 1, p. 44-53, 2006.

- CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; CATALAN-SOA-RES, B.; PROIETTI, F. A. GIPH. Human T cell lym-photropic viruses (HTLV-I/II) in South America: should it be a public health concern? J. Biomed. Sci., v. 9, p. 587-595, 2002.

- CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; LIMA-MARTINS, M. V.; PASSOS, V. M.; CARMO, R. A.; PINHEIRO, S. R.; ROCHA, P. R.; PROIETTI, F. A.; FERREIRA, P. C.; ROCHA, V. G. Presence of Human Immunodecifiency Virus (HIV) and Human T-Lymphotropic Virus Type I and II (HTLV-I/II) in a haemophiliac population in Belo Horizonte, Brazil, and correlation with additional sero-logical results. Haemophilia, v. 4, n. 1, p. 47-50, 1998.

- CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; RIBAS, J. G. R.; CATALAN-SOARES, B. C.; MARTINS, M. L.; BRITO-MELO, G. E. A.; MARTINS-FILHO, O. A.; PINHEI-RO, S. R.; ARAÚJO, A. Q. C.; GALVãO-CASTRO, B.; OLIVEIRA, M. S. P.; GUEDES, A. C.; PROIETTI, F. A. Infecção e doença pelos vírus linfotrópicos hu-manos de células T (HTLV-I/II) no Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 35, n. 5, p. 499-508, 2002.

- CASTRO-COSTA, C. M.; ARAÚJO, A. Q. C.; BAR-RETO, M. M.; TAKAYANAGUI, O. M.; SOHLER, M. P.; SILVA, E. L. M.; PAULA, S. M. B.; ISHAK, R.; RI-BAS, J. G. R.; ROVIROSA, L. C.; CARTON, H.; GO-TUZZO, E.; HALL, W. W.; MONTANO, S.; MURPHY, E. L.; OGER, J.; REMONDEGUI, C.; TAYLOR, G. P. Proposal for Diagnostic Criteria of Tropical Spastic Paraparesis/HTLV-I-Associated Myelopathy (TSP/HAM). Aids Research And Human Retroviruses, v. 22, n. 10, p. 931-935, 2006.

- CATALAN-SOARES, B. C.; ALMEIDA, R. T. P.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F. Prevalence of HIV-1/2, HTLV-I/II, hepatitis B vírus (HBV), hepatitis C vírus (HCV), Treponema pallidum and Trypanosoma cruzi among prison inmates at Manhuaçu, Minas Ge-rais State, Brazil. Rev.Soc. Bras. Med..Trop., v. 33, n. 1, p. 27-30, 2000.

- CATALAN-SOARES, B.; BARBOSA-STANCIOLI, E. F.; ALCANTARA, L. C. J.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; MARTINS, M. L.; NAMEN-LOPES, M. S.; GAL-VãO-CASTRO, B.; FERREIRA, C. E. S.; COSTA, M. C. R.; PINHEIRO, S. R.; PROIETTI, F. A. GIPH. HTLV-2 horizontal and vertical transmission in a fami-ly from a Brazilian urban area: seroepidemiological, clinical and molecular study. AIDS Research and Hu-man Retroviruses, v. 21, n. 6, p. 521-526, 2005.

- CATALAN-SOARES, B.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; PROIETTI, F. A. GIPH. Heterogeneous geogra-phical distribution of human T cell lymphotropic viruses I and II (HTLV-I/II): serological screening prevalence


rates in blood donors from large urban areas in Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 21, n. 3, p. 926-931, 2005.

- CATALAN-SOARES, B. C.; PROIETTI, F. A.; CAR-NEIRO-PROIETTI, A. B. F. Os vírus linfotrópicos de células T humanos (HTLV) na última década (1990-2000) – Aspectos epidemiológicos. Rev. Bras. Epide-miol., v. 4, n. 2, p. 81-95, 2001.

- CATALAN-SOARES, B.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; PROIETTI, F. A. GIPH. Vírus T linfotrópico huma-no em familiares de candidatos à doação de sangue soropositivos: disseminação silenciosa. Rev. Panam. Salud Publica, v. 16, n. 6, p. 387-394, 2004.

- CRUZ, B. A.; CATALAN-SOARES, B.; PROIETTI, F. GIPH. Higher prevalence of fibromyalgia in patients infected with human T cell lymphotropic virus type I. J. Rheumatol., v. 33, p. 2300-2303, 2006.

- CRUZ, B. A.; CATALAN-SOARES, B. C.; PROIET-TI, F. A. Manifestações reumáticas associadas ao ví-rus linfotrópico humano de células T do tipo I (HTLV-I). Revista Brasileira de Reumatologia, v. 45, n. 2, p. 71-77, 2005.

- GALVãO-CASTRO, B.; LOURES, L.; RODRI-GUES, L. G.; SERENO, A.; FERREIRA JÚNIOR, O. C.; FRANCO, L. G.; MULLER, M.; SAMPAIO, D. A.; SANTANA, A.; PASSOS, L. M.; PROIETTI, F. A. Distribution of Human T-Lymphotropic Virus type I among blood donors: a nationwide Brazilian study. Transfusion, v. 37, n. 2, p. 242-243, 1997.

- GOMES, I.; MELO, A.; PROIETTI, F.A.; MORE-NO-CARVALHO, O.; LOURES, L. A.; DAZZA, M. C.; SAID, G.; LAROUZE, B.; GALVãO-CASTRO, B. Hu-man T Lymphotropic Virus type I (HTLV-I) infection in neurological patients in Salvador, Bahia, Brazil. J. Neurol. Sci., v. 165, n. 1, p. 84-89, 1999.

- GONçALVES, D. U.; GUEDES, A. C.; CARNEI-RO-PROIETTI, A. B.; LAMBERTUCCI, J. R. HTLV-1 associated infective dermatitis may be an indolent HTLV-1 associated lymphoma. Brazilian J. Infecti. Dis., v. 4, n. 2, p. 100-102, 2000.

- GONçALVES, D. U.; GUEDES, A. C.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; PINHEIRO, S. R.; CATALAN-SO-ARES, B.; PROIETTI, F. A.; LAMBERTUCCI, J. R. Simultaneous occurence of HTLV-1 associated mye-

lopathy, uveitis and smouldering adult T cell leuke-mia. Int. J. STD AIDS, v. 10, n. 5, p. 336-337, 1999.

- GONçALVES, D. U.; GUEDES, A. C. M.; PROIET-TI, A. B. F. C.; MARTINS, M. L.; PROIETTI, F. A.; LAMBERTUCCI, J. R. GIPH. Dermatologic lesions in asymptomatic blood donors seropositive for human T cell lymphotropic virus type-1. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 68, n. 5, p. 562-565, 2003.

- GUEDES, A. C. M. O vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1-(HTLV-1) e a pele. Dermatologia do Século XXI. Dermatoviroses e Antivirais, p. 105-106, 2000.

- LAMBERTUCCI, J. R., LEAO, F. C.; BARBOSA, A. J. Gastric strongyloidiasis and infection by the human T cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1). Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 36, n. 4, p. 541-542, 2003.

- MARTINS, M. L.; SOARES, B. C.; RIBAS, J. G.; THORUM, G. W.; JOHNSON, J.; KROON, E. G.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; BONJARDIM, C. A. GIPH. Frequency of p12K and p12R alleles of HTLV type 1 in HAM/TSP patients and in asymptomatic HTLV type 1 carriers. AIDS Research and Human Retroviruses, v. 18, n. 13, p. 899-902, 2002.

- MONTEIRO-DE-CASTRO, M. S.; ASSUNçãO, R. M.; PROIETTI, F. A. Spatial distribution of the Hu-man T-Lymphotropic Virus types I and II (HTLV-I/II) infection among blood donors of Hemominas Foun-dation, Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, 1994-1996. Cad. de Saúde Pública, v. 17, n. 5, p. 1219-1230, 2001.

- NOBRE, V.; GUEDES, A. C.; MARTINS, M. L.; BAR-BOSA-STANCIOLI, E. F.; SERUFO, J. C.; PROIETTI, F. A.; RIBAS, J. G.; FERREIRA, C. E.; LAMBERTUC-CI, J. R. GIPH. Dermatological findings in 3 genera-tions of a family with a high prevalence of human T cell lymphotropic virus type 1 infection in Brazil. Clin. Infect. Dis., v. 43, n. 10, p. 1257-1263, 2006.

- NOBRE, V.; GUEDES, A. C.; PROIETTI, F. A.; MARTINS, M. L.; NASSIF, G.; SERUFO, J. C.; LAM-BERTUCCI, J. R. GIPH. Increased prevalence of Human T Cell Lymphotropic Virus Type 1 in patients attending a brazilian Dermatology Clinic. Intervirolgy, v. 50, n. 4, p. 316-318, 2007.


- NOBRE. V;; GUEDES, A. C. M.; PROIETTI, F. A.; STANCIOLI, E.; MARTINS, M. L.; SERUFO, J. C.; ANTUNES, C. M.; GROSSI, M. A.; LAMBERTUCCI, J. R. GIPH. Lesões dermatológicas em pacientes in-fectados pelo vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1(HTLV-1). Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 38, n. 1, p. 43-52, 2005.

- OLIVEIRA, J. T.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; LIMA-MARTINS, M. V.; MARTINS, M. L.; PROIETTI, F. A. Erectile insufficiency as first symptom of HTLV I/II associated myelopathy: case report. Arq. Neurop-siquiatr., v. 56, n. 1, p. 123-125, 1998.

- PASSOS, V. M. A.; CALAZANS, F. F.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F. Counseling blood donors seropo-sitive for human T-lymphotropic virus types I and II in a developing country. Caderno de Saúde Pública, v. 14, n. 2, p. 417-420, 1998.

- PEREIRA, R. W.; PIRES, E. R.; DUARTE, A. P. M.; MOURA, R. P.; MONTEIRO, E.; TORLONI, H.; PROIETTI, A. B.; SIMPSON, A. J. G.; PENA, S. D. J. Frequency of the CCRD32 allele in Brazilians: a study in colorectal cancer and in HTLV-I infection. Genet. Mol. Biol., v. 23, n. 3, p. 523-526, 2000.

- PINHEIRO, S. R.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; LIMA-MARTINS, M. V.; PROIETTI, F. A.; PEREIRA, A. A.; ORÉFICE, F. HTLV-I/II seroprevalence in 55 Brazilian patients with idiopathic uveitis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 29, n. 4, p. 383-384, 1996.

- PINHEIRO, S. R.; LANA-PEIXOTO, M. A.; PROIET-TI, A. B.; OREFICE, F.; LIMA-MARTINS, M. V.; PROIETTI, F. A. HTLV-I associated uveitis, mielo-pathy, rheumatoid arthritis and Sjögren’s Syndrome. Arq. Neuropsiquiatr., v. 53, n. 4, p. 777-781, 1995.

- PINHEIRO, S. R.; MARTINS-FILHO, O. A.; RIBAS, J. G.; CATALAN-SOARES, B. C.; PROIETTI, F. A.; NAMEM-LOPES, S.; BRITO-MELO, G. E.; CARNEI-RO-PROIETTI, A. B. GIPH. Immunologic markers, uveitis, and keratoconjunctivitis sicca associated with human T-cell lymphotropic virus type 1. Am. J. Ophthalmol., v. 142, n. 5, p. 811-815, 2006.

- PROIETTI, F. A.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. HTLV in the Americas. Rev. Panam. Salud Publica, v. 19, n. 1, p. 7-8, 2006.

- PROIETTI, F. A.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F.; CATALAN-SOARES, B. C.; MURPHY, E. L. Global epidemiology of HTLV-I infection and associated di-seases. Oncogene, v. 24, p. 6.058-6.068, 2005.

- PROIETTI, F. A.; LIMA-MARTINS, M. V.; PASSOS, V. M.; BRENER, S.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. HTLV-I/II seropositivity among eligible blood donors from Minas Gerais State, Brazil. Vox Sanguinis, v. 67, n. 1, p. 77, 1994.

- RIBAS, J. G. R; MELO, G. C. N. Mielopatia associa-da ao virus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1). Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 35, n. 4, p. 377-384, 2002.

- SANTOS, T. J. T.; CASTRO COSTA, C. M.; GOU-BAU, P.; VANDAMME, A.-M; DESMYTER, J.; VAN DOOREN, S. MOTA, R. M. S.; COSTA, F. B. C., OLI-VEIRA, A. C. S.; GOMES, V. B. A. F.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B.; BRUIN, V. M. S.; SOUSA, F. C. F.; ORIÁ, R. B. Western blot seroindeterminate individu-als for Human T-lymphotropic Virus 1/2 (HTLV-1/2) in Fortaleza (Brazil): a serological and molecular diag-nostic and epidemiological approach. Braz. J. Infect.Dis., v. 7, n. 3, p. 202-209, 2003.

- SOARES, B. C.; PROIETTI, A. B. F. C.; PROIETTI, F. A. GIPH. HTLV-I/II e doadores de sangue: determi-nantes associados à soropositividade em população de baixo risco. Rev. Saúde Pública, v. 37, n. 4, p. 470-476, 2003.

- STUMPF BP, ROCHA FL, CARNEIRO-PROIETTI ABF, GIPH. Infecções virais e depressão. J. Bras. Psiquiatr., v. 55, n. 2, p. 132-141, 2006. DISSERTAçõES DE MESTRADO

- Bárbara Stumpf Perdigão. Prevalência de de-pressão em ex-doadores de sangue infectados pelo vírus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1) da coorte aberta prevalente do GIPH, 2004-2005. Dissertação de mestrado em Ciências da Saúde, área de con-centração em Hematologia – Hospital Governador Israel Pinheiro do IPSEMG. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Anna Bárbara de Freitas Car-neiro Proietti. Outubro de 2005.

- Bernadette Côrrea Catalan Soares. Aspectos epidemiológicos da infecção pelo vírus linfotrópico


humano tipo I e II em doadores de sangue em Belo Horizonte, Minas Gerais, 1994-1999. Dissertação de Mestrado em Saúde Pública, área de concentração em Epidemiologia – Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientador: Fernando Augusto Proiet-ti. Dezembro de 1999.

- Boris Afonso Cruz. Manifestações reumáticas em uma coorte de indivíduos infectados pelo vírus linfo-trópico humano do tipo I. Dissertação de mestrado em Saúde Pública, área de concentração em Epide-miologia – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Ge-rais. Orientador: Fernando Augusto Proietti. Março de 2005.

- Cibele Eponina Sanches Ferreira. Avaliação da expressão de trombospondina-1 em indivíduos in-fectados pelo HTLV-1(Vírus Linfotrópico de Célula T Humana) Assintomáticos, Oligossintomáticos e Pa-cientes com HAM/TSP (Paraparesia Espástica Tropi-cal/Mielopatia Associada ao HTLV-1). Dissertação de mestrado em Microbiologia, área de concentração em Virologia – Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Orientadora: Edel Figueiredo Barbosa Stancioli. Belo Horizonte, Minas Gerais. Fevereiro de 2005.

- Gustavo Eustáquio Alvim Brito Melo. Estudo do perfil fenotípico e funcional dos leucócitos do san-gue periférico de indivíduos infectados pelo HTLV-I. Dissertação de mestrado em Microbiologia, área de concentração em Virologia – Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Edel Fi-gueiredo Barbosa Stancioli. Agosto de 2000.

- Jaqueline Gontijo de Souza. Acompanhamento do perfil de indicadores fenotípicos da resposta imu-ne celular e humoral e da carga proviral de indivídu-os infectados pelo HTLV-1. Dissertação de mestrado em Microbiologia, área de concentração em Virolo-gia – Instituto de Ciências Biológicas da Universida-de Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Edel Figueiredo Barbosa Stan-cioli. 27 de novembro de 2006.

- Lilian Felipe. O papel do Potencial Evocado Miogê-nico Vestibular (VEMP) na avaliação da via vestíbulo-

espinhal em indivíduos com mielopatia associada ao HTLV-1, mielorradiculopatia esquistossomótica, es-clerose múltipla e doença de Ménière. Dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde, área de Concentra-ção Infectologia e Medicina Tropical Medicina - Facul-dade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Denise Gonçalves Utsch. 21 de dezembro de 2006.

- Luciana Debortoli de Carvalho. Vírus Linfotrópico Humano de Células T do tipo 1 (HTLV-1): aspectos da infecção no sexo feminino. Dissertação de mes-trado em Microbiologia, área de concentração em Virologia – Instituto de Ciências Biológicas da Uni-versidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Edel Figueiredo Barbosa Stancioli. Fevereiro de 2006.

- Maria Sueli Namem Lopes da Silva. HTLV-1/2 e risco transfusional: a importância da hemovigilância. Dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde – Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orien-tadora: Anna Bárbara de Freitas Carneiro Proietti. 31 de maio de 2007.

- Mônica Silva Monteiro de Castro. Fatores asso-ciados e distribuição espacial da infecção pelo ví-rus linfotrópico para células T humanas do tipo I e II (HTLV-I/II) em doadores de sangue da Fundação He-mominas, Belo Horizonte, 1994-996. Dissertação de mestrado em Saúde Pública, área de concentração em Epidemiologia – Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientador: Fernando Augusto Proiet-ti. Outubro de 1999.

- Olga Maria Carvalho Pfeilstiker. Pesquisa do HTLV-I em biópsias de pele de indivíduos soropo-sitivos: aspectos ultra-estruturais e moleculares. Dissertação de mestrado em Microbiologia, área de concentração em Virologia – Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientadora: Erna Ge-essien Kroon. Ano de 2002.

TESES DE DOUTORADO

- Bernadette Côrrea Catalan Soares. Núcleos Fa-miliares Infectados Pelo Vírus Linfotrópico de Cé-lulas T Humanos: determinantes epidemiológicos e


genéticos, Belo Horizonte, 1997-2005. Tese de Dou-torado em Saúde Pública, área de concentração em Epidemiologia – Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Mi-nas Gerais. Orientador: Fernando Augusto Proietti. Março de 2006.

- Denise Utsch Gonçalves. Manifestações derma-tológicas em doadores de sangue com sorologia al-terada para o vírus Linfotrópico Humano de Células T-Tipo 1 em Minas Gerais, Brasil. Tese de doutorado em Medicina, área de concentração em Medicina Tropical - Departamento de Clínica Médica da Facul-dade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientador: José Roberto Lambertucci. Abril de 2000.

- Gustavo Eustáquio Alvim Brito Melo. Análise de Parâmetros da Resposta Imune Celular e Humoral no sangue de indivíduos infectados pelo HTLV-I. Tese de doutorado em Microbiologia, área de con-centração em Virologia - Instituto de Ciências Bio-lógicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientador: Olindo Assis Martins Filho. Ano de 2003.

- Marina Lobato Martins. Avaliação de fatores virais como marcadores do status clínico do portador do HTLV-I (vírus linfotrópico da célula T humana): um estudo prospectivo. Tese de doutorado em Microbio-logia, área de concentração em Virologia – Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orien-tador: Cláudio Antônio Bonjardim. 2003.

- Vandack Alencar Nobre Júnior. Estudo de preva-lência da infecção pelo vírus humano de células T do tipo 1 (HTLV-1) em pacientes atendidos em clínica dermatológica de Belo Horizonte no período de mar-ço de 2001 a dezembro de 2002, e das manifesta-ções dermatológicas apresentadas por 30 membros de uma família com alta prevalência da infecção pelo HTLV-1. Tese de Doutorado em Medicina, área de concentração em Medicina Tropical – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais. Orientador: José Ro-berto Lambertucci. 2004.


COMUNICAÇÃO EM SAÚDE: “DAR VOLTAS COM OUTRO”

HEALTH COMMUNICATION: “GOING AROUND WITH THE OTHER”

Adriana Santos

Jornalista, Especialista em Comunicação: Imagens e Culturas Midiáticas (UFMG), Aluna de Espe-cialização em Comunicação e Saúde (FIOCRUZ), Assessora de Comunicação Social da Escola de

Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

RESUMO:

Este artigo tem como proposta a reflexão acerca de uma comunicação em saúde mais acolhedora, plural, criativa, que priorize o diálogo, o compartilhamento de práticas e saberes e linguagem mais adequada aos novos paradigmas com relação ao processo saú-de-adoecimento. Nesse sentido, os planos de comu-nicação devem encontrar mecanismos de aproxima-ção e fortalecimento das relações sociais, por meio das redes de conversação e de acolhimento.

Palavras-chave: Comunicação, Redes de Conversa-ção, Linguagem

ABSTRACT:

This article proposes a reflection about a more cozy, plural and creative communication in health, that prio-ritizes the dialogue, the sharing of practical and kno-wloges and a more adequate language to the new paradigms toward the health-disease process. In this direction, the communication plans must find mecha-nisms of approach and strengthening of the social relationships, through conversation and shelling ne-tworks.

Keywords: Communication, Conversazione network, Language


1. INTRODUçãO

Este artigo tem como proposta a reflexão acerca de uma comunicação em saúde mais acolhedora, plu-ral, criativa, horizontal e participativa, que priorize o diálogo, o compartilhamento de práticas e saberes e linguagem mais adequada aos novos paradigmas com relação ao processo saúde-adoecimento.

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a concepção de saúde está para além da ausên-cia de doenças, é um estado de bem-estar físico, mental e social. Essa afirmação está contida na declaração dos direitos humanos, aprovada pela ONU e assinada pelos países membros em 1948. No Brasil, a saúde passou a ser considerada di-reito somente a partir da Constituição de 1988, conforme o artigo 196:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econô-micas que visem à redução do risco de doen-ça e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. (3)

Perspectiva que, aliás, impõe grandes desafios para o Sistema Único de Saúde (SUS), já que o Brasil é marcado por profundas assimetrias socais. Ainda é muito difícil garantir “tudo para todos”, fazendo va-ler os princípios da universalidade, eqüidade e in-tegralidade, expressos como direitos de todos os brasileiros e deveres de um Estado democrático.

Nesse sentido, o SUS, como política do Estado brasileiro para a melhoria da qualidade de vida, do ponto de vista da saúde ampliada, deve encontrar mecanismos de aproximação e fortalecimento das relações sociais, por meio de comunicação articula-da com a promoção da saúde, prevenção da violên-cia e estímulo à cultura de paz. Todavia, vivemos em uma cultura em que prevalece o não-reconhecimen-to do outro, implicando a exclusão social da maioria de brasileiros. “As relações humanas que não se ba-seiam na aceitação do outro como legítimo outro na convivência não são relações sociais” (6).

Os planos de comunicação em saúde devem ser contemplados bem à luz do processo democrático. O acesso à informação e à comunicação, especial-mente em questões tão controversas como o efeito

estufa, a utilização de organismos geneticamente modificados ou a investigação com células-tronco, é essencial para o empoderamento por parte dos vários públicos, para o exercício pleno da cidadania e para a consciente tomada de posições políticas em temas científicos e em saúde pública. Uma so-ciedade bem-informada, segura das suas decisões, é base de uma democracia bem-estruturada. Para Henriques e Mafra:

Num alargamento da perspectiva, inclui entre suas finalidades não somente a difusão de in-formações de interesse público, mas também de assegurar as relações sociais (entre Estado e cidadãos), ou seja, uma prática que contribua para alimentar o conhecimento cívico, facilitar a ação pública e garantir o debate público. (4)

A visibilidade, o consenso e a confiança gera-dos pela prática de comunicação permanente e transparente e pela sua disponibilidade permitem ao cidadão valorizar a investigação científica e a ciência na sociedade. A comunicação nasce do encontro e da interação com a complexidade do outro, já que “somos seres, simultaneamente, cósmicos, físicos, biológicos, culturais, cerebrais, espirituais...” (11). A complexidade humana está no fato de que todo homem social interage e in-terdepende de outros indivíduos, tecendo redes de conversação, por meio de um “entrelaçamento do emocional com o racional” (6).

Segundo Maturana, a conversa é fundamental para a produção de conhecimento e para a construção de um universo cultural: “a palavra conversa vem da união de duas raízes latinas, ‘cum’, que significa ‘com’, e ‘versare’, que significa ‘dar voltas’, de ma-neira que conversar, em sua origem, significa ‘dar voltas com’ outro”.

A conversa constitui-se, assim, em um espaço re-lacional por excelência na ação comunicativa e uma oportunidade para que as emoções e razões de cada interlocutor se reorganizem, ampliando os espaços de liberdade individual e, em conseqüên-cia, das possibilidades de aprender a dialogar com o outro e com a própria subjetividade.

A compreensão da comunicação como dialógica é, sem dúvida, um dos modelos mais influentes da co-municação, que remonta à filosofia grega de Platão


e Sócrates. É por meio do diálogo que o cidadão conquista a capacidade de intervir nos processos da natureza e sua historicidade. “O diálogo é a re-lação verdadeira, opondo-se à violência, à força física, mas também à retórica manipuladora dos so-fistas. Procura estabelecer: o que se diz; por que se diz; o que significa aquilo que é dito” (5).

No entanto, é inegável que os avanços tecnológicos e científicos vivenciados principalmente nas últimas dé-cadas alteraram as formas de tornar comum a expe-riência de vida e as “voltas com o outro”, além das re-configurações de espaço e de tempo, tanto no plano físico quanto no aspecto subjetivo de cada um. Pre-valece a era da urgência de informação e de conhe-cimento. Não é mais possível deixar algo para fazer amanhã, porque há o risco de a ação estar velha de-mais ou, como disse Bauman, “as condições de ação e as estratégias de reação envelhecem rapidamente e se tornam obsoletas antes de os atores terem uma chance de aprendê-las efetivamente” (5).

Os artefatos tecnológicos, como celulares, compu-tadores, televisores, enfim, outras tantas possibi-lidades de mediação de sentidos, fazem parte da existência de seres humanos sociais, culturais e biológicos. Isso significa dizer que o estar no mun-do está cada vez mais mediado pelas tecnologias duras, materializadas em máquinas e instrumentos. Quando o cidadão procura ter mais saúde, vai até o hospital que reúne os equipamentos mais moder-nos de intervenção médica; quando ele procura no-vos encontros afetivos, acessa a internet e os sites de relacionamento; quando as instituições públicas querem ser ouvidas, acionam a mídia.

O principal impacto da contemporaneidade na comu-nicação é uma grande valorização dos meios e uma pouca reflexão dos usos e das atribuições de senti-dos diante das recentes tecnologias. Um bom exem-plo é o discurso em torno da TV digital, que privilegia os aspectos tecnológicos e a convergência digital, enquanto que o debate social para a cidadania fica sufocado em algumas poucas vozes que defendem a democratização das comunicações e a qualidade dos programas oferecidos pelas emissoras de televi-são com relação ao bem-estar do cidadão.

Diante de um cenário de valorização excessiva das mediações tecnológicas e das urgências nas rela-ções sociais e interpessoais, a comunicação perde

algumas características fundamentais para a mo-bilização social em saúde, como a capacidade de ouvir e aceitar o outro na sua complexidade. Ouvir é a capacidade de construir espaços de convivên-cia, por meio de um processo dialógico no qual os sujeitos interagem com fins de obter entendimento e cooperação. Para Maturana, “sem a aceitação do outro na convivência, não há fenômeno social” (6).

A comunicação a serviço da produção da saúde, em todas as suas complexidades – promoção, pro-teção e recuperação –, só pode ser concretizada na colaboração e no diálogo, mediados por saberes e tecnologias. “Não é a luta o modo fundamental de relação humana, mas a colaboração” (6).

O acolhimento, a escuta, o afeto, a cooperação e a conversa, são exemplos de tecnologias de relações ou tecnologias leves do trabalho em saúde, essas que operam criando um modo próprio de governar os pro-cessos, de estabelecer espaços de negociação, de promover encontros e de produzir conhecimento.

Entre outros significados, “acolhimento”, em latim acolligere, significa “dar ouvidos a”, o que nos faz refletir sobre uma comunicação mais acolhedora, dialógica que, necessariamente, precede de uma escuta qualificada, aberta para as diferenças, sem a intenção de subjugar o outro. Para Maturana: “a cooperação ocorre nas relações sociais, não nas re-lações de dominação e sujeição. As relações sociais implicam em confiança mútua e ausência de mani-pulação ou instrumentalização das relações” (6).

2. COMUNICAçãO EM TEMPOS DE GUERRA

O breve histórico que segue sobre a origem e os avanços das pesquisas de comunicação no perío-do entre e pós-guerras tem o objetivo de nortear algumas reflexões necessárias sobre o uso da lin-guagem bélica que ainda permeia as iniciativas de promoção da saúde, de prevenção da violência e de estímulo à cultura de paz, além de estar presen-te nos títulos de reportagens veiculados na mídia impressa e eletrônica e até mesmo nos sites gover-namentais.

Na comunicação, enquanto disciplina e articuladora de práticas e saberes, algumas palavras bélicas fo-ram incorporadas no vocabulário da saúde, desde o início do século XX, quando as necessidades de um


Estado em Guerra nortearam as primeiras pesqui-sas em comunicação nos Estados Unidos e foram intensificadas, a partir dos anos 1930-1940.

A teoria das balas mágicas popularizou-se a partir de 1920, e fundava-se no conceito de que o processo de comunicação de massas é equivalente ao que se passa numa galeria de tiro. Bastava atingir o alvo para que este ca-ísse. As balas eram irresistíveis, as pessoas estavam totalmente indefesas. (13)

Os teóricos da “Bala Mágica” ou “Agulha Hipodér-mica” acreditavam que bastavam “atingir o alvo” e a propaganda teria êxito certo, ou seja, que os meios de comunicação de massa teriam efeitos sobre os receptores como se fosse aplicada em seus orga-nismos uma injeção.

Rodrigues Teixeira explica que as primeiras pesqui-sas em comunicação:

[...] concentraram-se em duas grandes fren-tes: a propaganda comercial e a que se in-tensifica em estreita relação com “crises de superprodução”, buscando influir no compor-tamento consumidor; e a propaganda políti-ca, que se impõe como resposta às repercus-sões da propaganda nazista, levando a um esforço aliado de contrapropaganda associa-da à “comunicação de guerra” (a Segunda Grande Guerra foi a primeira a empregar os novos meios de comunicação para a “guerra psicológica”, a primeira a incluir um campo de batalha midiático). (12)

As intenções eram evidentes e tinham sentido certo, como alvos em uma guerra: influenciar o maior número de pessoas possível para o consu-mo e para o apoio ideológico à guerra por meio da persuasão.

Os precursores dessas pesquisas são: Paul Lazar-sfeld, Carl Hovland e Harold Lasswell, que traba-lharam em projetos de “propaganda política” e “co-municação de guerra”. Lazarsfeld “empreendeu os primeiros estudos de audiência da imprensa e do rádio e publicou The Peoples`s Choise, modelo das pesquisas sobre formação das opiniões durante as campanhas eleitorais” (9).

O psicossociológico Carl Hovland:

[...] ele se interessou pelos fenômenos de persuasão nos pequenos grupos, assim como pelos processos de formação das opiniões individuais; a ele se deve o sleeper effect (os efeitos de uma mensagem podem ser mais fortes ou mais fracos durante a recepção e ao final de um certo tempo. (9)

Harold Lasswell (1902-1978), por exemplo, se in-teressou, após a Segunda Guerra Mundial, pela propaganda política e pela organização dos meios de comunicação de massa. Ele é o formulador do primeiro modelo emissor-receptor unilinear: quem? diz o quê? em que canal? para quem? com que efeito? – uma referência ao modelo de Retórica de Aristóteles: quem? diz o que? a quem?. Sendo as-sim, o emissor é o detentor dos sentidos, é aque-le que controla e manipula a recepção. O receptor é aquele que recebe a mensagem, pacificamente, sem nenhuma participação na construção de senti-dos da mensagem. O efeito é a reação da mensa-gem pelo receptor.

Para Lasswell, a propaganda tem quatro ob-jetivos prioritários: 1) mobilizar o ódio contra o inimigo, por meio de histórias de grande atrocidade; 2) manter a amizade dos aliados; 3) preservar a amizade e procurar a coope-ração dos que se mantêm neutros; 4) des-moralizar o inimigo. A propaganda, segundo Lasswell, é a técnica de influenciar a ação humana através da manipulação das repre-sentações, como símbolos, por meio de ru-mores, relatos, imagens e outras formas de comunicação social. (12)

No Brasil, no início da década de 1920, o sanitarista Carlos Chagas criava o Departamento Nacional de Saúde Pública com o intuito de associar técnicas de propaganda à educação sanitária, de acordo com as premissas propostas por Harold Lasswell para o estudo da comunicação.

Na década de 1970, é utilizado o conceito de popu-lação-alvo na oferta de serviços de saúde, esten-dendo-se assim a ideologia do mercado e do consu-mo para o âmbito da saúde. O objetivo era garantir maior adesão por parte dos públicos. As estratégias educativas e comunicativas, como as campanhas


de saúde veiculadas nos meios de comunicação de massa, estavam preocupadas com os modelos provenientes das teorias da propaganda política, das teorias da persuasão, que visavam a efeitos de ordem comportamental mediante o convencimento de seus públicos. Tais iniciativas não levavam em consideração a complexidade dos processos de construção de sentidos aos problemas de saúde pública.

3. SAÚDE, GUERRA, LINGUAGEM

Para Maturana, “as palavras que usamos não so-mente revelam nosso pensar, como também proje-tam o curso do nosso fazer” (6). Nesse sentido, as palavras são matérias plásticas de que os escrito-res, os poetas, os artistas, os cientistas, os comuni-cadores, os jornalistas se interessam não como fim, mas como meio de expressar e construir sentidos.

As palavras revelam muito mais do que um conjun-to de códigos e de símbolos de uma língua. Elas ajudam na construção do fazer e do pensar saúde, articuladas com as questões culturais, sociais e sub-jetivas de cada pessoa. Talvez a construção do texto sobre saúde, nos moldes adotados nas estratégias de guerra, esteja imbricada com as urgências da co-municação contemporânea, que prioriza o mercado e os consumidores, em uma disputa que nos lembra os campos de combates. No entanto, não é mais to-lerado reduzir a saúde aos espaços do mercado.

Para Maturana, a linguagem promove modificações estruturais porque coordena (organiza, sintetiza) os nossos comportamentos e, ao relatá-los, con-tribui para que eles se modifiquem. Os encontros, por meio das interações, deflagram mudanças nos sistemas vivos: são as coordenações. A linguagem coordena e relata essas coordenações.

As palavras são nós em redes de coordena-ções de ações que surgem na convivência. Por isso, mudar os significados das palavras implica mudar o modo de conviver. É por isso também é certo que, se não mudam as pala-vras, não mudam as ações que elas configu-ram, e não muda o modo de viver. (6)

Para efeito de exemplificação foram selecionados alguns títulos e manchetes de reportagens que en-volvem saúde e adotam linguagem bélica para es-

crever sobre saúde e prevenção.

Em 1971, o governo americano declarou guer-ra contra o câncer com um arcenal de dólares... (REVISTA ÉPOCA, n. 169, 13 ago. 2001)

Saúde. Inimigo íntimo: A guerra contra o HPV aguarda forte aliado: a vacina que pode evitar 90% das infecções. (VEJA ONLINE, 13 abr. 2005)

Guerra contra o cigarro. A luta contra o ci-garro ganhou uma nova e poderosa arma no final de fevereiro, quando entrou em vigor o primeiro tratado internacional com o objetivo de reduzir o tabagismo. (REVISTA GALILEU, Edição 186, jan. 2007)

Prefeitura do Rio pede ajuda da população no combate à dengue. (O GLOBO ONLINE, 14 mar. 2007, 12h20)

Guerra de liminares na saúde. O Ministério da Saúde está em guerra contra liminares que obrigam o governo a fornecer medicamentos que não estão incluídos na lista dos excep-cionais, aqueles mais caros, distribuídos de graça para tratamento de doenças graves. (GLOBO ON LINE/JORNAL NACIONAL, 26, out. 2007, 18h16)

Saúde na mídia: Guerra contra dengue ga-nha reforço de mais mil agentes em 15 dias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE ONLINE, 16, abr. 2007, 18h32)

Em uma guerra há perdedores e vencedores; ini-migos e aliados, combates e tréguas, além de mui-tas armas, munição e destruição. Nas estratégias de guerra, o público-alvo é sempre aquele que se pretende atingir ou persuadir. Com relação à saúde, há organismos que reagem positivamente ao tra-tamento e outros que reagem negativamente, sem cunho moral ou religioso.

Na saúde, o público não é alvo, porque não há o interesse em atingir ninguém, mas conscientizar as comunidades e as pessoas sobre a importância da prevenção, do tratamento e da recuperação. Quem nunca leu algo parecido como: “A vacinação atingiu todo Estado”; “O público-alvo é o idoso acima de 60 anos”; “Remédios que garantem a destruição e


eliminação das gorduras”. Com a dengue, a regra é a mesma: “Combate à dengue”, “Mosquito inimi-go”; “Ataque ao inimigo”; “Guerra contra dengue” ou algo semelhante.

No caso das informações sobre o câncer, é sem-pre adequado optar por “controle do câncer”, e não “guerra contra o câncer”. O câncer não é um inimi-go a ser combatido, mas uma doença crônica. As pessoas que recebem o diagnóstico necessitam de cuidados, tratamento adequado e envolvimento dos profissionais de saúde e da família.

Esses termos citados nos veículos de imprensa fazem referência à linguagem bélica, presente nas antigas estratégias de comunicação, em tempos de guerra. Certamente tais palavras não traduzem os sentidos e os sentimentos a favor do bem-estar, do bem comum e da cultura de paz, preconizados no Programa de Promoção à Saúde do Sistema Único de Saúde.

4. CONCLUSãO

A saúde é uma construção cultural e social, assim como a política, a ética, a linguagem, a comunica-ção. Comunicar é, acima de tudo, a capacidade que o homem tem de comungar idéias, sonhos, projetos de vida, convivências sociais e culturais, em um eterno resgate do elo perdido. É mais do que sucessão de palavras, verbos e sujeitos. São conjugações e construções de sentidos por meio do diálogo, o principal reconhecedor e legitimador do outro na convivência.

Apesar das tecnologias que diminuem as distâncias do tempo e do espaço, ainda é necessário o confor-to das relações afetivas. O humano é movidos pelo amor. Para Maturana:

O amor é a emoção central na história evolu-tiva humana desde o início, e toda ela se dá como uma história em que a conservação de um modo de vida no qual o amor, a aceita-ção do outro como um legítimo outro na con-vivência, é uma condição necessária para o desenvolvimento físico, comportamental, psí-quico, social e espiritual normal da criança, assim como para a conservação da saúde física, comportamental, psíquica, social e es-piritual do adulto. (7)

Pensar a comunicação em saúde é ir ao encontro

da complexidade social, cultural e biológica do ou-tro por meio do diálogo. Sendo assim, as ações que garantem uma sociedade democrática não são as que priorizam as batalhas ideológicas, mas as que incentivam a cooperação e a construção do conhe-cimento compartilhado.

Portanto, os planos de comunicação que garan-tem os princípios norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS) e os interesses de uma sociedade em construção devem estar articulados com o projeto em comum de fazer da saúde pública a extensão do nosso bem-estar. Para tanto, devemos refletir sobre os modos de pensar e agir a comunicação, o que sig-nifica, necessariamente, fortalecer os laços sociais por meio da linguagem adequada e da qualidade dos encontros. O artigo tem como proposta um convite para a reflexão do papel da comunicação para um SUS mais acolhedor e dialógico.


REFERêNCIAS

1. BAUMAN, Z. Vida líquida. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2005.

2. BRASIL, Constituição da Republica Federativa do Brasil, 1998.

3. COLEçãO Progestores – Para entender a ges-tão do SUS, 1, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Ciência e Tecnologia em Saúde – Brasília: CONASS, 2007.

4. HENRIQUES, M. S.; MAFRA, R.L.M. Mobilização social em saúde: o papel da comunicação estraté-gica. In: SANTOS, Adriana (Org.). Caderno mídia e saúde pública. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pú-blica/FUNED, 2006.

5. MARCONDES, Danilo. Iniciação à História da Fi-losofia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997.

6. MATURANA, Humberto. Emoções e linguagem na educação e na política. Belo Horizonte: Editora UFMG, 1998. 98 p.

7. MATURANA, H.; REZEPKA, S. N. Formação e Capacitação Humana. Petrópolis: Vozes, 2000.

8. MERHY, E. E. O Ato de Cuidar como um dos nós críticos chaves dos serviços de saúde. DMPS/FCM/UNICAMP-SP, 1999. Mimeo.

9. MIÈGE, Bernard. O pensamento comunicacional. (Traduzido por Guilherme J. F. Teixeira). Petrópolis: Vozes, 2000.

10. MORIN, Edgar. A cabeça bem-feita. Rio de Ja-neiro: Bertrand Brasil, 2000.

11. MORIN, Edgar. Meus Demônios. Rio de Janeiro, Bertrand Brasil, 1997.

12. RODRIGUES TEXEIRA, Ricardo. Modelos co-municacionais e práticas de saúde. Interface: Comu-nicação, Saúde, Educação, São Paulo, Fundação UNI, n. 1, p. 7-40, ago. 1997.

13. SANTOS, J. R. O que é comunicação. Lisboa: Difusão Cultural, 1992.

�1Revista da Fundação Ezequiel Dias, v. 1, n. 1, jul./dez. 2007

UM PONTO DE INFLEXÃO NA TENDÊNCIA HISTÓRICA DA HOSPITALIZAÇÃO

INFLECTION’S POINT IN THE HOSPITALIZATION’S HISTORICAL TENDENCY

Helena Francisca Valadares Maciel

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Especialista em Pediatria pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Especialista em Gestão Pública

pela Fundação João Pinheiro, Mestre em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG, Diretora Hospitalar e Coordena-dora do Programa de Internação Domiciliar do Hospital Infantil João Paulo II, [email protected]

RESUMO

O objetivo do presente trabalho foi desenvolver um cenário que caracterizasse a evolução histórica da hospitalização e identificasse, nesse cenário, fatores que pudessem influen-ciar a desospitalização. Metodologia: revisou-se a literatura sobre a história do hospital e da hospitalização, o compor-tamento recente dos países em relação à desospitalização, notadamente para crianças, para continuação do tratamento no domicílio. Foram pesquisadas publicações indexadas no MEDLINE, PUB MED, LILACS e SciELO, busca ativa em bi-bliotecas e pesquisa da legislação brasileira, em português, inglês, francês e espanhol. Foram priorizados os artigos com base técnico-científica. Organizaram-se os dados por temas específicos para melhor entendimento do movimento históri-co. Os dados foram interpretados à luz da vivência dos paí-ses e da experiência da autora em gestão hospitalar e gestão da assistência domiciliar. Resultados: foram selecionadas cerca de 60 publicações, e, destas, 23 tornaram-se referên-cias bibliográficas. O resultado foi consubstanciado em cinco partes: 1. O hospital: surgimento e evolução, 2. Determinan-tes auais da desospitalização, 3. Desospitalização: aspectos históricos, 4. Assistência no domicílio: conceitos e 5. A criança na internação domiciliar. Conclusões: o desenvolvimento do hospital moderno embasou-se na promoção, implementação e apoio à medicina científica, no século XVIII. Gradualmente os hospitais passaram a ser instituições com alta tecnologia, com procedimentos invasivos, complexos e, muitas vezes, perigosos. Com o tempo algumas doenças foram sendo iden-tificadas como oriundas do próprio hospital: infecção hospita-lar, doenças psicológicas resultantes da ruptura do vínculo social ou do estresse do próprio procedimento hospitalar. A incorporação tecnológica sofisticada e cara, a especialização técnica dos profissionais e o investimento em infra-estrutura passaram a exigir cada vez mais somas vultosas de recur-sos financeiros. Todos esses fatores vêm contribuindo para busca de alternativas à internação hospitalar, notadamente a adesão à assistência domiciliar.

Palavras-chave: História do Hospital, História da Desospitali-zação, Assistência Domiciliar, Desospitalização, Hospitaliza-ção Domiciliar, Hospitalização Domiciliar Crianças

ABSTRACT

This paper objective was to develop a scenario where the historic evolution of hospitalization was characterized and, in this scenario, identifying factors that could influence deshospitalization. Methodology: a literature review of the hospital and hospitalization history, the recent behavior of countries in relation to deshospitalization, especially chil-dren, for domiciliary treatment continuation, was under-taken. Publications in MEDLINE, PUB MED, LILACS and SciELO, and also libraries and Brazilian legislation, in Por-tuguese, English, French and Spanish were searched. The articles with technical-scientific bases were prioritized. The data were organized by themes for better understanding of their historic movement. The data were interpreted based on habits of living of countries and the author experience in hospital and home care assistance management. Re-sults: Around 60 publications were selected and among them 23 were taken as bibliographic references. The result was clustered in five parts: 1. The Hospital: Appearing and Evolution; 2. Actual Determinants of deshospitalization; 3. deshospitalization: Historical Aspects; 4. Domiciliary As-sistance: Concepts; and 5. The children and Domiciliary hospitalization. Conclusions: The development of modern hospital was based upon implementation and support to the scientific medicine in the XVIII Century. Gradually the hospitals turn to be institutions with high technology, inva-sive, complex and sometimes dangerous procedures. As time passes by some children diseases were identified as originating from the hospital: hospital infection, psycholo-gical diseases resultants from the rupture of social bonds or the stress from hospital procedures. The incorporation of sophisticated and expensive technology, the technical specialization of professionals and the infrastructure in-vestments have imposed more and more financial resour-ces. All these factors have contributed to the searching of alternatives for hospitalization, remarkably the adhesion to domiciliary hospitalization.

Keywords: Hospital History, Deshospitalization History, Do-miciliary Assistance, Deshospitalization, Domiciliary Hospi-talization, Children Domiciliary Hospitalization

�2 Gestão, Ciência & Saúde

1. INTRODUçãO

O hospital como conhecemos hoje não era realidade até poucos séculos atrás. A prática médica existente na Antigüidade e na própria Idade Média era muito diferente das exercidas no mundo contemporâneo.

A necessidade de se conhecer a evolução dos hos-pitais e as práticas médicas neles executadas surgiu no contexto de demandas constantes para traçados de políticas de apoio à prática hospitalar. Entretanto, sem o conhecimento histórico dos fatos, a proposta para o futuro poderia ficar comprometida.

O objetivo deste trabalho foi desenvolver um cená-rio que caracterizasse a evolução histórica da hos-pitalização e identificasse, nesse cenário, fatores que pudessem influenciar a desospitalização.

Foi uma pesquisa bibliográfica cujo tema principal foi a história da hospitalização e do hospital e, no decor-rer do trabalho, surgiu a necessidade de pesquisar a história da desospitalização e da assistência no do-micílio. Portanto, os dados decorrentes da pesquisa bibliográfica estão no capítulo dos resultados.

2. DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA

Toda a pesquisa foi realizada pela autora deste arti-go, e toda a bibliografia analisada dentro dos crité-rios da pesquisa científica.

2.1. Metodologia

Foi realizada uma revisão minuciosa da literatura sobre a história do hospital e da hospitalização, o comportamento dos países em relação à desospita-lização, notadamente para crianças, para continua-ção do tratamento no domicílio.

Foram consultadas as bases de dados MEDLINE, PUB MED, LILACS e SciELO, busca ativa em bi-bliotecas e pesquisa da legislação brasileira e as palavras-chave pesquisadas foram “história do hos-pital”, “história da desospitalização”, “assistência domiciliar”, “desospitalização”, “internação domici-liar”, “internação domiciliar crianças” em português e seus equivalentes em inglês, francês e espanhol.

Foram identificados vários trabalhos relativos ao tema, dos quais foram extraídos os de interesse

para esta pesquisa e que satisfaziam os critérios tecno-científicos.

Os dados foram resumidos em fichas eletrônicas e, posteriormente, organizados por temas específicos, para que pudessem ser melhor explicitados.

Esses dados organizados constituíram-se como o re-sultado da pesquisa e evidenciados em cinco grupos: 1. O hospital: surgimento e evolução; 2. Determinan-tes atuais da desospitalização; 3. Desospitalização: aspectos históricos; 4. Assistência no domicílio: con-ceitos e 5. A criança na internação domiciliar.

A análise dos resultados teve como norte o objetivo da pesquisa e como parâmetros as evidências cien-tíficas e a vivência de gestão hospitalar e de coorde-nação de assistência domiciliar da autora.

2.2. Resultados alcançados

Foram selecionadas cerca de 60 publicações e, des-tas, 23 tornaram-se referências bibliográficas. O re-sultado foi evidenciado em cinco partes: 1. O hospi-tal: surgimento e evolução; 2. Determinantes atuais da desospitalização; 3. Desospitalização: aspectos históricos; 4. Assistência no domicílio: conceitos e 5. A criança na internação domiciliar.

2.2.1. O hospital: surgimento e evolução his-tórica

A prática médica registrada das mais antigas civiliza-ções até o século XVIII consistia de procedimentos físicos muito simples como enemas, purgas e san-grias. A possibilidade de cura estava numa aceitação miraculosa, por intermédio de divindades (17).

Heródoto, o historiador da Antigüidade, já descrevia uma forma social e urbana leiga de atenção à doen-ça (1), em que a pessoa doente postava-se em praça pública e todos os passantes eram obrigados a in-quirir-lhe sobre a natureza de seu desconforto com o objetivo de identificar doenças que algum conhecido ou eles próprios pudessem ter tido. Dessa maneira orientariam o doente sobre a forma de se livrar do mal que o acometia.

O Rito do Sono Sagrado era a prática no culto a As-clépio ou Esculápio durante o século VI a.C. Esse culto motivou a edificação de mais de 200 templos


em toda a Grécia Antiga – os Asklepieia –, onde os doentes eram admitidos para a sua prática. O rito consistia em dormir e receber, em sonho, a visita de entidades curativas, que concediam a cura dire-tamente ou revelavam o procedimento que deveria ser executado pelo doente, em vigília, para recupe-ração de sua saúde. Nesses templos, os enfermos eram os agentes de suas curas. Os sonhos eram interpretados pelos “asclepíadas”, uma espécie de sacerdote vinculado ao templo, e as indicações eram seguidas à risca pelos doentes, mesmo que isso os conduzisse à morte (1).

Paralelamente ao desenvolvimento e à multiplica-ção dos templos dedicados ao Rito do Sono Sagra-do na Grécia Antiga existia uma medicina laica exer-cida pelos “médicos” da época. Eles eram eleitos e pagos pelos cidadãos para atender os doentes que não tinham recursos financeiros. Os próprios mé-dicos preparavam e vendiam os medicamentos de cidade em cidade (1).

Enquanto o culto a Asclépio desenvolvia-se na Gré-cia Antiga, em Roma uma conjuntura sanitária toma-va corpo. Consistia na obrigatoriedade da limpeza urbana, no incentivo aos banhos públicos e priva-dos, investimento em infra-estrutura de esgotos e abastecimento de água e cremação de cadáveres. A engenharia sanitária era conhecida de outras ci-vilizações mais antigas como Índia e Mesopotâmia, mas foram sobretudo os romanos que aperfeiço-aram o sistema de saneamento básico (1). Outro grande feito dos romanos teria sido o investimento na agricultura como principal fonte de provisão.

Enquanto os cuidados higiênicos ganhavam notorie-dade, a assistência aos doentes na civilização roma-na tinha caráter doméstico e era atribuição do pater familiae. Ele presidia as cerimônias e os ritos de sua religião exercendo a função de sacerdote (1).

O cidadão romano menosprezava o exercício da arte de curar. Em geral as pessoas que praticavam a cura eram estrangeiras, principalmente gregas, que eram tomadas como escravos. Quando os médicos che-garam em Roma, no século III a.C., não foram bem-recebidos, mas aos poucos o prestígio da sabedoria médica foi se impondo pela prática e conseguiram cidadania romana em meados do século I a.C. (1).

Foi nessa mesma época que apareceram, em

Roma, os hospitais militares ou hospitais de campa-nha, o Valetudinarium, cuja origem deriva de Vale-tudo, sinônimo de deusa Salus (1). Os Valetudinaria eram construídos longe dos centros urbanos, pois ficavam próximos aos muros dos acampamentos nas fronteiras. Embora sejam considerados como os precursores do Hospital do Ocidente, esses es-tabelecimentos não objetivavam o tratamento da população civil.

A partir da era cristã, a medicina romana incorporou os conhecimentos gregos e, desde então, os mé-dicos foram tendo ascensão social na medida em que os seus tratamentos se tornavam mais efica-zes. Um exemplo disto foi a concessão de privilé-gios, dirigidos a eles pelo imperador Adriano, em 117 d.C., como o não-pagamento de impostos e a não-prestação de serviço militar. No século seguin-te foram construídas salas para o ensino médico e foi regulamentada a sua carreira e a docência. Os templos para o culto a Asclépio foram fechados em 335 d.C. pelo imperador Constantino para serem substituídos por hospitais Cristãos (1).

Os primeiros hospitais cristãos datam do século IV d.C.. Neles o Clero era estimulado pelos concílios a in-vestir na assistência social. Os monges cuidavam dos forasteiros, aleijados, viajantes, moribundos, pobres desamparados, leprosos e todo o tipo de desvalidos.

O termo “hospital”, designativo das instituições de atenção aos doentes, surgiu como decorrência de uma determinação do Concílio de Aachen (Aix-la-Chapelle), Alemanha, realizado em 816 d.C., sen-do resultado da tradução do grego Nosokhomeiom. Esse Concílio tornou obrigatória para os bispos em suas dioceses e para os abades em seus conven-tos a construção de hospitalis pauperum. A palavra “hospício”, nesse período, passou a ser aplicada aos Xenodochia, indicando notável diferença na eti-mologia do termo e sua acepção atual (1).

Nesse período os recursos eram poucos, a sabedo-ria era incipiente e vaga. Ao contrário da medicina grega, o cristianismo não concebia a idéia da ori-gem natural das enfermidades e as encarava como castigo divino (1).

Na Idade Média, Nosocomia (para doentes em geral) e Xenodochia (para forasteiros, viajantes) continuaram sua expansão, e duas inovações im-


portantes ocorreram. Durante toda a Idade Média partilhou-se a convicção de que a assistência es-piritual era o remédio mais indicado em casos de doenças e de outros infortúnios. A caridade havia sido cultivada e estimulada pelas religiões mais di-fundidas na Europa: o judaísmo, o cristianismo e o islamismo (1).

Além de corporações assistenciais, as ordens mo-násticas prestaram-se ao ensino da arte e da cura e podem ser consideradas as primeiras organizações medievais de repasse institucional da sabedoria e da prática médica (1). No início, o ensino direcionava-se apenas aos seus próprios membros, mas a partir do século IX passou a ser oferecido ao público leigo que vinha instruir-se nos conventos. Os ensinamentos eram voltados a noções básicas de primeiros socor-ros, educação médica universal e enfermagem.

Na Alta Idade Média o número de práticos não-religio-sos que exercitavam a arte de curar diminuiu sensi-velmente. A procura dos mosteiros para a maioria dos enfermos não era apenas a melhor, mas talvez a única opção de acesso a uma atenção especializada (1).

Os Hospitais Cristãos tiveram funcionamento ininter-rupto do século IV (primórdios) aos séculos XII e XIII (apogeu) e, a partir de então, apresentaram rápido declínio, sendo convertidos em instituições públicas para prestação de assistência social, geridas pela iniciativa leiga, no sentido de que não era cristã.

Os leprosários medievais também tiveram um signi-ficado particularmente relevante para a história das instituições dedicadas às doenças. Uma estimativa feita relata que os leprosários chegaram a 19.000 durante todo o período medieval (1).

Eles cumpriram a triste missão de vigilância sobre a vida urbana durante séculos até o final da Idade Média, quando a lepra sofreu grande declínio e foi substituída por outras epidemias como peste bubô-nica, varíola, cólera e sarampo. A partir da Renas-cença esse modelo de recolhimento tornou-se co-mum devido à difusão de novas endemias. Muitos deles foram posteriormente convertidos em hospí-cios e hospitais regulares, preservando as funções de isolamento de doentes e realização de quarente-nas (1). Eles mantiveram-se em atividade ininterrup-ta até o final do século XIX, mesmo nos momentos em que a ameaça da peste parecia mais distante.

Esse processo prolongou-se até o início do sécu-lo XX, quando, com o advento da microbiologia e de recursos terapêuticos muito mais eficazes, as atribuições clínicas dos lazaretos ultrapassaram suas funções de policiamento da vida urbana, e seu nome foi substituído, primeiro por “hospitais de iso-lamento”, depois por, apenas, “hospitais” (1).

O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Média não era de modo algum um meio de cura. Não era concebido para curar. Nessa época o hos-pital não era uma instituição médica, e a medicina era uma prática não hospitalar.

O caráter medieval cristão dos hospitais como enti-dade promotora de assistência social perdurou por quase toda a Idade Moderna, abrigando e segre-gando contingentes populacionais considerados perigosos ao convívio. Como era de se esperar, como instrumento de contenção e supressão de fa-tores perturbadores da ordem pública, os próprios hospitais converteram-se em fonte de desordem e efeitos patológicos (1).

Até o século XVIII não era o doente quem precisa-va ser curado, mas o pobre que estava morrendo. Este deveria ser assistido material e espiritualmen-te. Essa era a função essencial do hospital. Dizia-se corretamente que o hospital era o morredouro e o pessoal hospitalar não era destinado a realizar a cura do doente, mas conseguir a salvação deles próprios por meio da caridade. Até o século XVIII o grande médico não aparecia no hospital (12).

A transformação do hospital aconteceu, não pela busca de uma ação positiva do hospital sobre o doente, mas simplesmente pela anulação dos efeitos negativos que essa instituição provocava na sociedade como fonte de adoecimento e desor-dem econômico-social. Foi a introdução dos meca-nismos disciplinares no espaço confuso do hospital que possibilitou a sua medicalização. Entretanto, esse poder disciplinar apenas foi confiado ao médi-co pela transformação do seu saber.

O desenvolvimento do hospital moderno embasou-se na implementação, na promoção e no apoio ao desenvolvimento da medicina científica, mudando frontalmente os cuidados de saúde. O hospital que outrora se configurava como um refúgio cristão de


caridade transformou-se gradativamente em um es-paço para a medicina. Todo esse movimento co-meçou em Paris no século XVIII, após a Revolução Francesa e a revolução política e tecnológica que a acompanhou (17).

Desenvolveu-se um sistema baseado na observa-ção, no exame físico, na anatomia patológica, na estatística e no conceito de lesão, antes considera-da a causa da doença, e não uma conseqüência. Já no século XIX as investigações passaram também aos cadáveres. Gradualmente os hospitais passa-ram “a ser uma instituição com alta tecnologia, onde a doença é investigada e tratada, onde se lida com os acidentes e as emergências, se efetuam proce-dimentos invasivos (e potencialmente perigosos) salvadores de vidas, realizados em condições as mais seguras possíveis” (17).

Os hospitais são descritos também como espaços onde profissionais da saúde eram treinados (17). O agrupamento de pacientes em uma instituição trouxe vantagens para a classificação das doenças e a troca de saber entre colegas de diferentes competências e experiências. O hospital passou a ser um campo documental, lugar de registros, acúmulo e formação do saber, e indivíduo e população, simultaneamente, tornaram-se seus objetos e alvos de intervenção da medicina e tecnologia hospitalar (12).

Entretanto algumas doenças identificaram-se como oriundas do próprio hospital e de suas práticas, mui-tas vezes fatais para os pacientes. A infecção hospi-talar foi identificada pela primeira vez pelo obstetra húngaro Semmelweiss, em meados do século XIX, e explicada mais tarde por Pasteur. Ela motivou Lis-ter, ainda no mesmo século, a introduzir a antisepsia que gradualmente abriu caminho à assepsia (17).

A incorporação tecnológica, a especialização técnica dos profissionais e o investimento na infra-estrutura necessária ao bom funcionamento constituíram-se como fatores de elevação dos custos hospitalares, abrindo espaço para a busca de alternativas menos onerosas que o hospital. A necessidade de uma as-sistência mais humanizada foi outro fator de estí-mulo à procura de solução alternativa ao hospital.

2.2.2. Determinantes atuais da desospitali-zação

O hospital tornou-se, no último século e principal-mente nas últimas décadas, uma empresa muito complexa em função dos avanços tecnológicos e do conhecimento na área da saúde. Entretanto, esses mesmos avanços têm como efei-tos colaterais algumas situações de risco à saúde física e mental do paciente (9, 16, 17, 18). Dentre elas destacam-se a ruptura do vínculo do paciente com o seu meio social, os transtornos psicológicos decorrentes de situações de estresse e o risco de adquirir infecção hospitalar.

Por outro lado, a complexidade atingida pelo hos-pital, seja pela tecnologia, pela especialização de profissionais, seja pela infra-estrutura, elevou enor-memente os custos da assistência (21).

A busca de alternativas a essa modalidade assis-tencial passou a compor o cenário de preocupações de diversos países. Entre as numerosas iniciativas figuram a implementação do hospital-dia, a realiza-ção de cirurgia ambulatorial, a assistência de curta permanência e a hospitalização domiciliar.

A hospitalização domiciliar surgiu então como uma alternativa promissora e tem evoluído assimetrica-mente no mundo, tanto em complexidade como em abrangência (09).

No sistema de saúde europeu, fatores como enve-lhecimento e elevação de custos hospitalares são citados como motivos de sua implantação.

Nos Estados Unidos e na França a justificativa para a hospitalização domiciliar foi a de aumentar a dispo-nibilidade de leitos e incrementar a humanização na atenção ao paciente (9). A redução dos custos hospi-talares também foi citada como outra justificativa.

Em um trabalho de revisão da literatura cubana e internacional (12) é identificada uma série de vanta-gens da modalidade internação domiciliar em rela-ção à convencional, como redução dos custos para a família e para o sistema de saúde, diminuição dos riscos de infecção hospitalar, maior racionalização do uso das estruturas hospitalares e maior estímulo a uma relação médico-paciente mais humanizada.

Outros estudos também apontam grandes vanta-gens dessa modalidade assistencial em relação à


internação hospitalar, como redução do custo, hu-manização no tratamento, diminuição de interna-ções e do tempo de internação e aumento da satis-fação do paciente e de seus familiares (9,10, 18).

2.2.3. Desospitalização: aspectos históricos

Antes do século XX a assistência domiciliar era prestada pelos médicos em caráter individual, cujo pagamento era feito pelo usuário. Ela convivia com o atendimento hospitalar no século XVIII, quando apareceram os primeiros hospitais de caráter co-munitário e laico (não-religioso) assumidos por enti-dades governamentais.

Mas o primeiro registro de desospitalização para uma assistência domiciliar organizada ocorreu no século XIX, por intermédio de mulheres da Sociedade Be-neficente de Charleston, a doentes pobres (16).

A Associação de Enfermeiras Visitadoras (Visiting Nurses Association) em 1885, nos Estados Unidos da América, assumiu os cuidados a doentes de famílias abastadas, que pagavam taxas, e a pacientes pobres, por meio de recursos da própria Associação (16).

A hospitalização domiciliar propriamente dita teria sido inaugurada em 1947, no Hospital de Montefio-re em Nova Iorque, Estados Unidos, como uma ex-tensão do hospital ao domicílio do paciente (9,16). O objetivo teria sido o de descongestionar as salas hospitalares e promover um ambiente mais huma-no e favorável à sua recuperação. Desde então apareceram múltiplas experiências na América do Norte e na Europa com estruturas e procedimen-tos concebidos segundo o sistema de saúde de cada país.

Atualmente, nos EUA, a indústria de home care continua crescendo, com mais de 20.000 organiza-ções. No Canadá os serviços de hospitalização do-miciliar tiveram início nos anos 1960 e atendiam a pacientes cirúrgicos. Posteriormente, esse modelo foi utilizado em outras experiências de atendimento a casos agudos e, principalmente, na administração e no controle de antibióticos parenterais (18).

Na Europa, o Hospital de Tenon em Paris, França, foi o primeiro a implantar, em 1951, uma unidade de hospitalização domiciliar. Em 1957, ainda em Paris, estabeleceu-se o Santé Service, uma organização

não-governamental que até hoje presta assistência sócio-sanitária no domicílio a pacientes crônicos e terminais. Nesse país, a hospitalização domiciliar foi reconhecida oficialmente como uma alternativa à internação hospitalar em 1992 (9). Ainda na Eu-ropa, aderiram a essa modalidade Reino Unido, em 1965, Alemanha e Suécia, nos anos 1970, e Itália nos anos 1980 (9).

Desde 1996 a Organização Mundial de Saúde, por itermédio da sua Oficina Europea de la Organiza-ción Mundial de la Salud, coordena o programa From Hospital to Home Health Care (do hospital à atenção à saúde no domicílio), com a finalidade de promover, padronizar e registrar de forma mais ade-quada essa modalidade assistencial (9).

Na América do Sul não há relato de uma organização sistêmica para a assistência no domicílio não haven-do registro formal da história da assistência domi-ciliar no Brasil (16). O autor tomou depoimentos de pessoas que viveram ou estão vivendo o desenvolvi-mento dessa modalidade no País. Ele relata que as primeiras atividades domiciliares de saúde desenvol-vidas no Brasil teriam acontecido no século XX, mais precisamente em 1919, com a criação do Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro.

Em seu livro Home Care: uma modalidade de assis-tência à saúde, ele relata como funcionava a primei-ra provável experiência de assistência domiciliar no Brasil, o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência – SAMDU. Os trabalhadores, insa-tisfeitos com o atendimento de urgência vigente na época, por intermédio dos seus sindicatos, criaram esse serviço em 1949, ligado ao Ministério do Tra-balho. Para financiar as suas ações foi instituído, entre 1950 e 1952, por decreto lei, uma taxa de 2% dos diversos institutos de aposentadorias e pen-sões. A primeira experiência foi no Rio de Janeiro e posteriormente em São Paulo, Rio Grande do Sul, Pará, Pernambuco e outros. Nesse processo, qual-quer médico de plantão fazia saídas em ambulância para atendimento de urgência no domicílio, cuja so-licitação era feita por telefone.

Entretanto, a implantação da Assistência Domiciliar como atividade planejada para desospitalização ini-ciou-se pelo setor público, em 1967, com o serviço de assistência domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo (16, 18).

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Embora iniciada pelo setor público, a expansão da assistência domiciliar vem ocorrendo por meio do setor privado. As experiências do setor público são incipientes e de iniciativa de gestores ou grupos profissionais de um hospital (16, 18).

Exemplo disso foi a implantação desse serviço, em alguns de seus hospitais, pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), no final de 1999. A FHEMIG possuía anteriormente a esse pro-grama uma experiência isolada para atendimento a pacientes com AIDS, vinculada a uma de suas unidades, o Hospital Eduardo de Menezes.

A Legislação Brasileira tem tratado desse tema nos últimos tempos (3, 8).

2.2.4. Assistência no domicílio: conceitos

Com o objetivo de determinar as distintas varian-tes que o conceito de hospitalização domiciliar vem tendo ao longo do tempo, foi feita uma revisão da literatura de 1995 a 2000 (9). O estudo evidenciou que os países tiveram critérios diferentes para im-plantar e fazer funcionar as unidades de hospitali-zação domiciliar e também diferiram na indicação de internação, segundo o diagnóstico dos pacien-tes. Os autores relatam que os serviços de atenção ou cuidados no domicílio diferenciam-se em dois grandes grupos: hospitalização domiciliar e atenção primária domiciliar.

Segundo esses autores, apesar da variedade de definições da literatura, na maioria dos estudos na Europa o conceito de hospitalização domiciliar ajusta-se melhor ao modelo prevalente na França que a considera “[...] uma alternativa assistencial do setor saúde que consiste em um modelo organiza-tivo capaz de dispensar um conjunto de atenções e cuidados médicos e de enfermagem de cunho hos-pitalar, mas, todavia, necessitam vigilância ativa e assistência complexa”. Nesse sentido os pacientes para a hospitalização domiciliar são aqueles que, mesmo não necessitando de toda a infra-estrutura hospitalar para o seu tratamento, requerem cuida-dos que superam a complexidade da atenção pri-mária de saúde.

De forma geral, os países seguiram o modelo fran-cês, que investe paralelamente nas duas modalida-des conhecidas de serviço de saúde no domicílio:

a hospitalização domiciliar e a atenção primária no domicílio. Segundo os autores, no Canadá, Espa-nha, na França, no Reino Unido e na Suécia a hos-pitalização domiciliar é uma modalidade assistencial distinta da atenção primária domiciliar. Na Alema-nha e nos Estados Unidos o conceito de atenção domiciliar integra as duas modalidades.

No livro Home care: uma modalidade de assistência à saúde, o autor faz uma tradução do termo home care para o português como “assistência domiciliar à saúde” e incorpora todo o conjunto de ações de-senvolvido pelas instituições que promovem cuida-dos à saúde no domicílio (16).

2.2.5. A criança na internação domiciliar

No trabalho intitulado “Análise da atividade da hos-pitalização pediátrica no domicílio da assistência pública – Hospital de Paris”, com o objetivo de ana-lisar os dados sócio-demográficos e o diagnóstico das doenças que acometiam as crianças, estudou-se o local de residência, o perfil das crianças aten-didas, os tipos de doenças tratadas e as condições de assistência no domicílio (10).

O estudo Ambulatory pedriatrcs – making a diffe-rence, chama a atenção para a redução significati-va das hospitalizações quando a alta do paciente é instituída precocemente ou quando a transferência de crianças clinicamente estáveis é efetuada direta-mente da sala de emergência para o domicílio (15).

Um estudo realizado nos Estados Unidos, que incluiu 43 crianças recém-nascidas, sendo 17 a termo e 26 prematuras, desospitalizadas diretamente de uma UTI neonatal e transferidas para o domicílio, relata que es-sas crianças precisavam de monitoramento constan-te, avaliação médica, assistência alimentar, pesagem, antibiótico intravenoso e suporte à família (21).

Em 2001, um estudo publicado na Itália analisou o tratamento domiciliar de crianças com câncer em fase terminal e o papel do cuidador dessas crian-ças. O autor concluiu que o tratamento domiciliar pode ser uma alternativa importante para crianças com esse tipo de doença (14).

Estudo randomizado realizado em Liverpool acom-panhou três grupos de crianças: 202 crianças com dificuldade respiratória, 125 com diarréia e vômito e

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72 com febre (2). O objetivo era comparar os custos da hospitalização domiciliar para as famílias e para o Sistema Nacional de Saúde com o custo da inter-nação convencional.

Utilizando a mesma casuística do trabalho anterior e na mesma época, com o objetivo de comparar a eficácia do tratamento no domicílio com o tratamen-to realizado no hospital, foram randomizados 399 pacientes, sendo 189 da internação hospitalar e 210 do grupo domiciliar (20).

Estudo com 15 crianças com insuficiência respira-tória crônica assistidas no domicílio, de janeiro de 1993 a dezembro de 2000, no Serviço de Pediatria do Hospital Clínico da Pontifícia Universidade Ca-tólica do Chile, teve como objetivo a descrição das características do grupo assistido (19).

As evidências encontradas na literatura sobre pa-cientes pediátricos são poucas, principalmente, quando se analisam crianças com doenças agudas e oriundas de populações carentes do ponto de vis-ta sócio-econômico-cultural.

No Brasil não foram evidenciados estudos publi-cados em relação a crianças com doenças agudas “internadas” no domicílio.

Em Minas Gerais, a FHEMIG tem sido estimulada a investir no desenvolvimento de estratégias ope-racionais alternativas que promovam a otimização na alocação de recursos e o aumento da satisfa-ção dos usuários. O Hospital Infantil João Paulo II, como sua unidade pediátrica, implementou o seu programa de internação no domicílio no ano 2000.

2.3. Discussão

O cenário identificado no final desta pesquisa evi-dencia alguns pontos para reflexão. O hospital mo-derno, com toda a sua complexa infra-estrutura, tor-nou-se palco de notório saber dentro da medicina. A evolução do conhecimento médico e da tecnologia em saúde atingiu patamares extraordinários, nunca antes experimentados pelo saber médico. Esse alto nível de complexidade trouxe inquestionáveis con-quistas para a medicina, mas trouxe também efei-tos colaterais em proporções não conhecidas pelo Sistema de Saúde e pela comunidade.

A complexidade existente hoje no controle de infec-ção hospitalar, os riscos psíquicos oriundos da rup-tura do vínculo social e do estresse vivenciado pelo paciente e seus familiares e o alto custo financeiro necessário à manutenção dessa empresa que é hoje o hospital têm merecido das autoridades busca de alternativas à internação hospitalar convencional.

No cenário das alternativas, que incluem progra-mas de cirurgias ambulatoriais, hospital-dia, for-necimento de medicamentos para tratamento no domicílio e outros, destaca-se o esforço mundial na desospitalização para continuidade da assis-tência no domicílio ou mesmo a prevenção de in-ternação encaminhando os pacientes diretamente dos pronto-atendimentos para serem assistidos em sua residência.

Essa última modalidade tem-se tornado uma alter-nativa interessante, por conter em si a humaniza-ção da assistência e a redução do custo assisten-cial, possibilitando a liberação de leitos hospitalares para os pacientes que demandem estruturas mais complexas e assistência contínua.

Parece que a hospitalização chegou a um patamar em que se observa uma inflexão em sua curva, com esforço no sentido da verticalização da com-plexidade, mas uma tendência à maior otimização no uso dos leitos, provocando uma redução na sua horizontalização.

Espera-se para as próximas décadas uma clientela exclusiva do hospital, selecionada pelo grau de ins-tabilidade clínica e pela complexidade dos procedi-mentos demandados na terapia ou no diagnóstico. A tendência seria assistir aos pacientes em seus domicílios ou em estruturas menos complexas, logo após a estabilização clínica ou a redução da depen-dência tecnológica.

3. CONCLUSãO

O desenvolvimento do hospital moderno embasou-se na promoção, na implementação e no apoio à medicina científica no século XVIII. Gradualmente os hospitais passaram a ser instituições de tecno-logia complexa, com procedimentos invasivos e perigosos.

Com o tempo, algumas doenças foram sendo iden-

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tificadas como oriundas do próprio hospital: infec-ção hospitalar, doenças psicológicas resultantes da ruptura do vínculo social ou do estresse do próprio procedimento hospitalar. A incorporação tecnológi-ca sofisticada e cara, a especialização técnica dos profissionais e o investimento em infra-estrutura passaram a exigir cada vez mais somas vultosas de recursos financeiros.

Todos esses fatores vêm contribuindo para a busca de alternativas à internação hospitalar, notadamente a adesão à assistência domiciliar, provocando uma inflexão na tendência histórica da hospitalização.


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INSTRUçõES PARA COLABORADORES E NORMAS PARA PUBLICAçãO

1. OBJETIVOS

Gestão, Ciência & Saúde – Revista da Fundação Ezequiel Dias é uma publicação semestral, dedica-da à publicação de conteúdo técnico-científico, com informações que contribuam significativamente para o conhecimento nas ciências da saúde e da gestão. Editada pela Fundação Ezequiel Dias (Funed), a Re-vista tem como objetivo divulgar resultados de inves-tigações científicas tanto básicas como aplicadas. Propõe-se a promover o debate científico, contribuin-do de forma eficaz para garantir o resgate e a preser-vação da memória da ciência, a consolidação de áre-as do conhecimento e para a melhor comunicação de resultados à comunidade científica e à sociedade.

2. ESTRUTURAÇÃO BÁSICA

A Revista será multidisciplinar, com contribuições da comunidade científica, por meio da publicação de ar-tigos originais; relatos de experiência/caso; história da saúde pública; resenhas de livros, artigos, disser-tações e teses; relatórios de reuniões ou oficinas de trabalho e de pesquisa; comentários das instituições de saúde do Estado e revisões.

Os trabalhos das diversas categorias devem ser iné-ditos e se destinarem exclusivamente à Revista.

Artigos originais

Textos que contenham relatos completos de estudos ou pesquisas concluídas e colaborações assemelha-das. Devem apresentar, no máximo, 20 páginas im-pressas, excetuando figuras, tabelas e anexos.

Relatos de experiência/caso

Textos que apresentem experiências nos temas de saúde, ciência e gestão, em que o resultado é ante-rior ao interesse de sua divulgação ou a ocorrência dos resultados não é planejada. Inclui novas técni-cas, terapias, diagnóstico, patologias, materiais e so-luções inovadoras para problemas especiais. Devem apresentar, no máximo, 20 páginas impressas, exce-tuando figuras, tabelas e anexos.

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História da saúde pública

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Resenhas de livros, artigos, dissertações e teses

Análises críticas para a divulgação de opiniões de pesquisadores e técnicos sobre textos publicados nas modalidades citadas referentes a temas atuais de sua especialidade e cujo conteúdo se enquadre nos objetivos da Revista. Devem apresentar, no má-ximo, 10 páginas impressas, excetuando figuras, ta-belas e anexos.

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Textos expressando a opinião em breve relato sobre te-mas relevantes da atualidade nas áreas de saúde, ciên-cia e gestão. Devem apresentar, no máximo, 15 pági-nas impressas, excetuando figuras, tabelas e anexos.

Revisão

Síntese crítica de conhecimentos disponíveis sobre determinado tema, mediante análise e interpretação de bibliografia pertinente. Devem apresentar, no má-ximo, 20 páginas impressas, excetuando figuras, ta-belas e anexos.

Outras modalidades podem ser aceitas, desde que aprovadas pelo Conselho Editorial Científico.

3. INSTRUÇõES GERAIS PARA AUTORES

Submissão de trabalhos

Os trabalhos devem ser encaminhados por meio de carta, assinada por todos os autores, ao Conselho Editorial Científico da Gestão, Ciência & Saúde – Re-vista da Fundação Ezequiel Dias.

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A carta deve descrever a categoria do trabalho e conter declaração de concordância com a cessão de direitos autorais. Caso haja utilização de tabelas e figuras pu-blicadas em outras fontes, deve-se anexar documento que ateste a permissão para seu uso.

A carta deve indicar nome, endereço, números de te-lefone, fax e e-mail do autor para o qual a correspon-dência deve ser enviada.

O endereço postal é: Conselho Editorial Científico da Gestão, Ciência & Saúde – Revista da Fundação Eze-quiel Dias/Centro de Informação Científica, Histórica e Cultural/Fundação Ezequiel Dias. Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Bairro Gameleira, Cep: 30510-010, Belo Horizonte/MG.

Após aprovação final o trabalho deverá ser reencami-nhado para o endereço eletrônico [email protected].

Os trabalhos submetidos são arbitrados por pelo menos dois revisores pertencentes ao quadro de colaboradores da Revista. Os autores são responsáveis pelas informa-ções contidas nos trabalhos e pelo ineditismo dos mes-mos. Somente serão aceitos trabalhos que se destinem exclusivamente à Revista.

Apresentação do manuscrito:

Os trabalhos deverão ser encaminhados em três có-pias, redigidos em português, digitados no programa Word for Windows, versão 6.0 ou superior, fonte Arial, tamanho 12, entrelinha espaço duplo, com margens superior de 3 cm e inferior e laterais de 2,5 cm, res-peitando-se o número máximo de páginas indicadas por categoria, incluindo referências bibliográficas e ex-cluindo figuras, tabelas e anexos. Todas as páginas do texto devem ser numeradas a partir da página de iden-tificação (página de título) com numeração no início da página (cabeçalho) e alinhamento à direita. Figu-ras, tabelas e anexos devem ser numerados conforme citados no texto e auto-explicativos, no total máximo de 5 (cinco) e serão impressas em preto e branco. A numeração será feita em algarismos arábicos. Todas as gravuras, fotografias, gráficos e figuras devem ser referidos como Figura e todos os quadros e tabelas como Tabela.

No preparo do trabalho original será observada, sem-pre que possível, a seguinte estrutura:

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Página de título:

Título do artigo: em português e inglês em letras maiúsculas e sem abreviaturas.Nome(s) do(s) autor(es): por extenso com indicação da for-mação acadêmica profissional, títulos acadêmicos, função que exercem atualmente, nome da instituição a que perten-cem, endereço eletrônico.

Resumo: em português e inglês, com no máximo 350 pala-vras. O formato do resumo deve ser o narrativo, destacan-do objetivos, métodos básicos adotados, resultados e con-clusões mais relevantes. Não devem constar abreviaturas.

Palavras-chave: podem ser utilizados até seis descritores que identifiquem o conteúdo do artigo, se possível basea-dos no DECS (Descritores em Ciências da Saúde), dispo-nível em www.bireme.br, terminologia em saúde e consulta ao DECS, em português e inglês.

Texto:

Seguir estrutura formal para trabalhos científicos compre-endendo:

Introdução

Desenvolvimento:

Metodologia, resultados alcançados e discussão. Além do texto, poderão constar, no máximo, cinco tabelas, figuras ou anexos auto-explicativos e numerados conforme citados no texto, que serão impressas em preto e branco.

Conclusão

Agradecimentos (opcional)

Citações bibliográficas no texto:

Mencionar apenas o número recebido pelo documento na listagem da Referência Bibliográfica (ordem alfabética). Este numeral será entre parênteses e sem nenhum efeito (não sobre ou subescritar).

Referências:

Deverão ser ordenadas alfabeticamente e numeradas, re-digidas também em espaço duplo. Devem obedecer ao es-tilo e à pontuação das normas da ABNT NBR 6.023.

Dúvidas com relação às normas, consultar pelo endereço eletrônico: [email protected]

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GESTÃO, CIÊNCIA & SAÚDE REVISTA DA FUNDAÇÃO … · em Palmas, no período de 13 a ... Júlio...

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