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GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

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UERJ

Rei to raNilcéa Freire

Vice-ReitorCelso Pereira de Sá

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Dir e t o rJoão Regazzi Gerk

Vice-Dire toraJane Dutra Sayd

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Celia Regina Pierantoni

Cid Manso de M. Vianna

Organizadores

GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

Autores

Alberto Beltrame

Angela Maria Meira de Vasconcellos

Gilvânia Westin Cosenza

Heloiza Machado de Souza

Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz

Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira

Marizete Almeida Silva

Paulo Henrique Ferreira de Melo

Renilson Rehem de Souza

Tereza Cristina Lins Amaral

Rio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ

Instituto de Medicina Social – IMS2003

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Obra publicada pelo Instituto de Medicina Social da UERJ e financiadacom recursos de:

Projeto Gráfico – Visual / Editoração / NormalizaçãoEditora Segrecar / Perfect Press

RevisãoAna Sílvia Gesteira

CapaRaphael Neto

Colaboração TécnicaTania França

Thereza VarellaValéria Dias Mattos

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Biomédica CB/C, Carlos Gentilede Mello, do Instituto de Medicina Social da UERJ

G393 Gestão de sistemas de saúde / Célia Regina Pierantoni, Cid MansoM. Vianna, organizadores; Angela Maria Meira de Vasconcellos ... [et al.]. – Riode Janeiro: UERJ, Instituto de Medicina Social, 2003.389p.

BibliografiaISBN 85-89752-02-X

1. Saúde pública – Administração – Brasil. 2. Serviços de saúde – Brasil. 3.Sistema Único de Saúde (Brasil). 4. Política de saúde – Brasil. 5. Promoção da saúde –Brasil. 6. Indicadores de saúde – Brasil. I. Pierantoni, Célia Regina . II. Manso, Cid Mansode Mello. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social.

CDU 614(81)

Universidade do Estado do Rio de JaneiroInstituto de Medicina Social (IMS)

www.ims.uerj.brRua São Francisco Xavier, nº 524, 7º andar, bloco E, sala 7010

20559-900 - Maracanã - Rio de Janeiro – RJFone: (21) 2264-1143, 2587-7303, ramais: 242, 253 e 206

Fax: (21) 2264-1142

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S U M Á R I O

SOBRE OS AUTORES .......................................................................................................... 7APRESENTAÇÃO .................................................................................................................. 9

CONSTRUINDO O SUS: A LÓGICA DO FINANCIAMENTO E O PROCESSO

DE DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO

Renilson Rehem de Souza ...................................................................................... 15

PACTOS DE GESTÃO: DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS EMUNICÍPIOS NA DESCENTRALIZAÇÃO

Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira ...................................................... 59

TEXTOS NORMATIVOS X CONTEXTOS LOCAIS: ESTUDO DE CASO

SOBRE OS DILEMAS DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE

Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz ......................................................... 93

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E ACESSO DA POPULAÇÃO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Gilvânia Westin Cosenza .....................................................................................133

MORTALIDADE HOSPITALAR NA REDE SUS: ESPELHO DOS ÓBITOS

OCORRIDOS NA POPULAÇÃO BRASILEIRA?Tereza Cristina Lins Amaral ...............................................................................169

ANÁLISE DAS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE SAÚDE DA

MULHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA:UM ESTUDO DE CASO EM ESTADO SELECIONADO

Heloiza Machado de Souza .................................................................................201

POLÍTICA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO: O ATUAL PROGRAMA DE

MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Alberto Beltrame ......................................................................................................249

CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTÃO E ASSISTÊNCIA

HOSPITALAR: UMA EXPERIÊNCIA INOVADORA

Marizete Almeida Silva ..........................................................................................281

UMA ANÁLISE DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DOS CENTROS DE

REFERÊNCIA PARA O TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA NA REDE

DE SERVIÇOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL EM 2000/2001Ângela Maria Meira de Vasconcellos ...............................................................317

O PROCESSO DA REGULAMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR NO BRASIL

Paulo Henrique Ferreira de Melo .......................................................................355

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UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL – 7

GESTÃO D E SI S T E M A S DE S AÚDE

SOBRE OS AUTORES

Alberto Beltrame

Médico. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de MedicinaSocial da UERJ. Ex-Diretor da Rede de Serviços de Saúde do Ministérioda Saúde.

Angela Maria Meira de Vasconcellos

Arquiteta. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de MedicinaSocial da UERJ. Ex-Assessora Técnica da Secretaria de Assistência à Saúdedo Ministério da Saúde. Coordenadora Geral do Gabinete do Ministro daSaúde e Chefe de Gabinete do Ministério da Saúde – Substituta.


Médica. Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina So-cial da UERJ. Professora Adjunta do IMS/UERJ, Coordenadora doMestrado Profissional.

Cid Manso de Mello Vianna

Engenheiro Químico. Doutor em Economia pelo Instituto de Economiada UFRJ. Professor Adjunto do IMS/UERJ, Coordenador do Programa dePós-graduação e do Mestrado Profissional.


Médica. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de MedicinaSocial da UERJ. Ex-Assessora da Secretaria Executiva do Conselho Nacionalde Secretários de Saúde (CONASS). Assessora do Gabinete/Secretaria deVigilância em Saúde do Ministério da Saúde.


Enfermeira. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medi-cina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento de Atenção Básica.Assessora do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).

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8 – UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL



Médica. Mestre em Economia pela UFPB e mestre em Administração emSaúde pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Gestora Governa-mental do Ministério do Planejamento. Assessora da Secretaria deAssistência à Saúde do Ministério da Saúde.


Assistente Social e Sanitarista. Mestre em Administração em Saúde peloInstituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento deDescentralização da Gestão da Assistência da Secretaria de Atenção àSaúde do Ministério da Saúde. Diretora de Programas da Secretaria deAtenção à Saúde do Ministério da Saúde.


Técnica em Comunicação Social – Jornalismo. Mestre em Administração emSaúde pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. MBA em Gerência daSaúde, pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Ex-Coordenadora de Estrutu-ras e Processos. Gerente de Projeto do Ministério da Saúde.


Economista e Administrador. Mestre em Administração em Saúde peloInstituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Chefe de Gabinete da Secretariade Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Assessor Técnico daPresidência do BNDES.


Médico. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de MedicinaSocial da UERJ. Ex-Secretário de Assistência à Saúde do Ministério daSaúde. Consultor em Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde.


Assistente Social. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto deMedicina Social da UERJ. Ex-Consultora da Secretaria de Assistência àSaúde do Ministério da Saúde. Consultora da Secretaria de Atenção àSaúde do Ministério da Saúde.

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APRESENTAÇÃO

DESAFIOS PARA A FORMAÇÃO DE GESTORES DO SISTEMA DE SAÚDE:PROCESSOS E PRODUTOS


Esta coletânea reúne artigos produzidos a partir das reflexões epesquisas geradas pela preocupação e investimento do Ministério daSaúde na qualificação de seus quadros em programas de pós-graduaçãostricto sensu, sob a forma de Mestrado Profissional1 na área de Gestãode Sistemas de Saúde, em parceria com o Instituto de Medicina Social daUniversidade do Estado do Rio de Janeiro. Essas preocupações refletemas mudanças observadas nas organizações de saúde e espelham as ope-radas no chamado “mundo do trabalho”. São reflexo ainda de questõesinerentes aos processos de mudança e de implementação da política desaúde para a construção do Sistema Único de Saúde em anos recentes.

É consensual que o mundo do trabalho vem sofrendo transformaçõesque acompanham as mudanças da sociedade pós-industrial, relativas aodesenvolvimento e à incorporação tecnológica. Essas transformações setraduzem em produtos, processos de trabalho ou gestão e, para além daincorporação de tecnologia armada, dos trabalhadores se exigem novosperfis adaptativos. Estes demandam nova conformação da capacidadelaboral de diversos setores da economia, ditada por tendências, às ve-zes contraditórias, relacionadas com a polivalência, a ausência de espe-cialização, a capacidade de inovar, a ênfase do trabalho em equipe, aqualificação, a autonomia e a responsabilização, o desenvolvimento dehabilidades cognitivas e de novas competências.

A velocidade com que esses novos perfis são demandados, aliada aproposições inovadoras aplicadas em estruturas organizacionais rígidasou com metodologias tradicionais, faz conviver hoje formas híbridas deorganização do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho comausência de participação efetiva dos trabalhadores, rotatividade daocupação dos postos de trabalho, treinamentos ou especializações quevisam a mudanças comportamentais e não à formação específica maisqualificada, entre outras.

1 O mestrado profissional é uma modalidade de especialização strictu sensu cuja finalidade éformar profissionais não necessariamente ligados à carreira de docência e pesquisa. Visa àqualificação e produção de conhecimentos aplicados em áreas específicas. É credenciadopela Coordenação de Aperfeiçoamento de Ensino Superior do Ministério da Educação (CAPES).

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A necessidade de novas competências e a criação de novas ocupa-ções e especializações enfrentam, por outra via, interesses corporativos,tanto por parte das corporações mais organizadas como do sistema edu-cacional, o que afeta não só a velocidade, mas também a qualidade e ainstitucionalidade da incorporação dos novos perfis profissionais.

No campo da saúde, a reforma do sistema, nos momentos relativosà definição constitucional do Sistema Único de Saúde, na década de 80;a definição macropolítica da reforma do Estado, na década de 90; afixação de políticas relacionadas com a criação ou mudança do modeloassistencial (particularmente em meados da última década) e o fortaleci-mento das instâncias de participação social vêm gerando transforma-ções específicas em produtos, processos de trabalho e gestão para aárea. Tais transformações fortalecem a necessidade de qualificação dequadros para o exercício dessa função.

O Programa de Mestrado Profissional em Administração de Saúdedo IMS/UERJ surgiu do desenvolvimento e consolidação de seu progra-ma de Pós-graduação em Saúde Coletiva e da experiência acumulada,desde 1976, com o Curso de Especialização (Pós-graduação lato sensu )em Administração Hospitalar. Nessa área em particular, o movimento detransformação da gestão nas organizações de saúde pôde ser acompa-nhado por mudanças no perfil da clientela do curso: antes predominan-temente composta de médicos, incorporou progressivamente outros pro-fissionais da área de saúde. A realidade atual agrega, além desses pro-fissionais, aqueles com formação em administração e em áreas diversas,como engenharia, arquitetura, direito, informática, entre outras. Seu focoampliou-se assim para além das unidades hospitalares, abrangendo acomplexidade de sistemas e serviços de saúde.

A diversidade da clientela, por outra via, promoveu o desenvolvimentoe acúmulo de experiência no uso de metodologias de ensino-aprendizadovoltadas para a valorização da experiência dos participantes, fertilizadacom a de profissionais da área. Mais ainda, levou à criação de mecanismosde avaliação capazes de considerar a troca de experiências entre os alunose a competência para o trabalho em equipe.

O desenvolvimento do Programa de Mestrado Profissional em Admi-nistração de Saúde e na área de Saúde Coletiva representa desafio cons-tante para as instituições de ensino e de serviço, que só poderá ser con-solidado a partir de discussões e aprendizados mútuos. Exige audáciapara o novo e o reconhecimento dos limites e possibilidades dos camposda educação e do trabalho, na formação e na produção de conhecimento.

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Os cursos, criados em 2000, além de proverem uma sistematizaçãode conhecimentos relativos à área, têm sido importante estímulo para odesenvolvimento e disseminação de pesquisas nos serviços de saúde.Mais ainda, pela possibilidade de troca de experiências entre os alunos,favorecem o desenvolvimento institucional entre as esferas da gestão,também qualificando os processos de reflexão e avaliação, a partir deacúmulos sistematizados de conhecimentos teóricos aplicados à práticadas organizações de serviços de saúde.

Do ponto de vista acadêmico, esses cursos são importante facilitadorna sistematização de conhecimentos e avaliação dos processos relacio-nados ao campo da gestão e das políticas públicas. Aproximam os cam-pos teóricos de produção de conhecimento da área de Saúde Coletivacom a prática e a dinâmica observadas na gestão dessas políticas. Sãoum desafio para docentes e alunos: para os primeiros, pela adaptaçãode conteúdos dos diversificados campos de conhecimentos à expertiseprática dos alunos; para estes, pela retomada de hábitos de leitura ereflexão daqueles campos de conhecimento por vezes não exercida devi-do à prontidão das demandas cotidianas da gestão do sistema de saúde.

Assim, esta coletânea apresenta textos selecionados pelosorganizadores, de forma aleatória, a partir dos temas apresentados nasdissertações de conclusão do Mestrado Profissional. No primeiro bloco,os estudos refletem o registro e a análise de questões relativas àimplementação da política e seus aspectos normativos, o processo dedescentralização, os avanços e dificuldades da capacidade gestora deníveis subnacionais, a distribuição espacial e o acesso da população aosistema, além de limites e possibilidades de utilização mais abrangentede sistemas de informação vigentes. Os artigos do bloco seguinte abor-dam temas relativos à avaliação de programas e implementação de polí-ticas em áreas específicas.

O primeiro texto analisa o financiamento e a divisão de responsabi-lidades entre os níveis de governo no processo de implantação do SUS.Destaca que o SUS começou a ser implantado como uma estratégia quebuscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até entãoproporcionada pelo INAMPS para seus beneficiários. Foi desenvolvidoa partir da hipótese de que, ao se adotar a lógica de um “INAMPS uni-versal” dentro de um modelo de federalismo que não define claramenteos limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamentoque, por sua vez, produziu a estratégia de organização do novo sistema.

O texto seguinte apresenta uma reflexão sobre alguns instrumentoscriados para operacionalizar a estratégia de descentralização do SUS,

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enfocando sobretudo a divisão de responsabilidades que se estabele-ceu entre estados e municípios durante a vigência da NOB-SUS 01/96.Para examinar as relações entre estados e municípios, avalia os pactosinteresferas governamentais mediados direta ou indiretamente pelasNormas Operacionais. Analisa fatores relacionados ao processo de cri-ação de capacidade gestora no nível subnacional e às estratégias desuperação e de enfrentamento das dificuldades relativas à formulaçãodescentralizada das políticas de saúde.

O terceiro texto aborda a questão da distribuição espacial e o acessoda população aos serviços de saúde. Discute os conceitos de eqüidadee acesso como uma de suas vertentes, avaliando a oferta de serviços desaúde no Brasil na década de 90, especialmente os serviços públicos,no que se refere à sua distribuição espacial e como a população perce-be o acesso às unidades de saúde.

O estudo seguinte verifica a possibilidade de uso do Sistema deInformações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em perspectiva maisabrangente, via comparação dos óbitos registrados no SIH/SUS e noSistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), no sentido de analisarse o perfil da mortalidade hospitalar na rede SUS reflete os óbitos ocor-ridos na população brasileira. Observa que ainda há grande variaçãoem relação à compatibilidade e à consistência dos dados brutos aportadosno SIH/SUS e no SIM, apontando para a necessidade de ajustes, maiorcontrole e avaliação das informações prestadas.

O sexto tema analisa as práticas assistenciais relativas à área desaúde da mulher nas equipes do Programa de Saúde da Família e ocontexto de sua implantação, tendo como base estudo realizado em umestado previamente selecionado.

A política brasileira de medicamentos é abordada a seguir, nosaspectos relativos à assistência farmacêutica de alto custo no país e,particularmente, ao processo de gerenciamento do chamado Programade Medicamentos Excepcionais. O texto focaliza o comportamento domercado farmacêutico, a regulação da atividade, a capacidade gestorado Ministério da Saúde e dos estados, e o acesso da população a medi-camentos de alto custo.

A seguir, a experiência de implantação do Programa Centros Colabora-dores para a Qualidade da Gestão da Assistência Hospitalar é apresentada eidentificada em seus objetivos, a saber: permitir o intercâmbio de conheci-mento e de tecnologia entre instituições hospitalares distintas para formarhospitais capacitados a gerenciar racionalmente os recursos disponíveis.

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Nessa linha é avaliado, no trabalho seguinte, o processo de implan-tação de trinta centros de referência especializada em oftalmologia noSUS, destinados ao tratamento das lesões oftalmológicas, em especialpara pacientes diabéticos portadores da retinopatia diabética (anos 2000e 2001). Descrevem-se as circunstâncias do processo de decisão paraimplantação do programa e os instrumentos para sua formalização, bemcomo as dificuldades encontradas para implantação e os possíveisresultados no quadro atual da atenção oftalmológica no Brasil.

Finalmente, é apresentado estudo sobre a construção da assistênciamédica suplementar no Brasil e sua respectiva regulação, tendo como baseanalítica pesquisas acadêmicas, publicações das entidades representativasdas operadoras, artigos publicados e dados estatísticos gerados pela Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelas próprias operadoras.

Esperamos que a publicação desta coletânea sirva não só de registroe avaliação de aspectos relativos à política de saúde dos anos recentes,mas também como estímulo para iniciativas semelhantes, articuladas en-tre as instituições de ensino e de serviços, para a construção de um siste-ma de saúde alinhado com os preceitos de cidadania e justiça social.

. . .

Por fim destacamos, por sua iniciativa, Renilson Rehem de Souza(ex-Secretário de Assistência à Saúde – SAS/MS), Eduardo Levcovitz(ex-Diretor do Departamento de Descentralização da Assistência –DDGA/SAS/MS), José Gomes Temporão (representante do MS no pro-grama) e todos gestores alunos do Ministério da Saúde, representadospelos colaboradores desta obra. E também os docentes e pesquisadoresdo IMS/UERJ – Sulamis Dain, Ana Luiza Vianna, Anna Maria Campos,Hésio Cordeiro, George E. Kornis, Cid Manso de Mello Vianna eRosangela Caetano – e professores colaboradores – Zulmira Hartz, LigiaVieira, Ligia Bahia, Nelson Ibañez, Humberto Falcão Martins, Anna BeatrizTomás Salles e Lia Hasenclever –, cuja competência e solidariedadesobressaíram nesta empreitada.

Esta edição só pôde ser finalizada com a colaboração de TherezaChristina Varella, Tania França (pesquisadoras associadas e doutoran-das do IMS/UERJ), Valéria Dias Mattos (auxiliar de pesquisa da RedeObservatório de Recursos Humanos – Estação de Trabalho IMS/UERJ) eAna Silvia Gesteira.

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CONSTRUINDO O SUS: A LÓGICA DO FINANCIAMENTO E O PROCESSO

DE DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO


1. INTRODUÇÃOA Constituição Federal brasileira de 1988 redefiniu o modelo de pro-

teção social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada peloconjunto das ações referentes a saúde, previdência e assistência social.No campo das políticas sociais, é dever do Estado assegurar a todos oscidadãos o direito à educação e à saúde (Brasil, 1988). Para asseguraresse direito, na área da saúde, a Constituição determinou a implantaçãodo Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada,hierarquizada e regionalizada, de acesso universal.

Embora o parágrafo único do art. 198 da Constituição Federal definaque “o Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195,com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados,do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes”, temhavido, ao longo do processo de implantação do SUS, ênfase na partici-pação da União. Parte-se do pressuposto de que esse entendimento teminfluenciado de forma decisiva o processo de implantação do SUS.

Um dos fatores determinantes desse entendimento é, provavelmente,o papel desempenhado pelo Instituto Nacional de Assistência Médica daPrevidência Social (INAMPS), por meio do Programa de Desenvolvimentode Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS),no período imediatamente anterior à aprovação da Lei nº 8.080 e quecontinuou no início da implantação do SUS. O SUDS foi uma iniciativa dopróprio INAMPS, no sentido de universalizar sua assistência, que atéentão beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal e seusdependentes.

Na análise deste processo, é importante destacar que o SUS come-çou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráteruniversal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada peloINAMPS para seus beneficiários.

A nossa hipótese é que, ao se adotar a lógica de um “INAMPS uni-versal” sobre um modelo de federalismo que não define claramente oslimites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento que,por sua vez, determinou a estratégia de organização do novo sistema.

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Por outro lado, o Ministério da Saúde, na condição de gestor nacio-nal do sistema, se comporta de maneira ambivalente entre garantir umprocesso de transição sem “rupturas bruscas que ponham em risco ofuncionamento do sistema” (NOB-SUS 93) e a manutenção de um pro-cesso que mais significa a universalização do INAMPS. Essa posição doMS é fortalecida por sua inadequada divisão de trabalho, que fracionade modo excessivo as áreas da saúde, com sérias implicações no pro-cesso de financiamento e, por mais que se rejeite, reforça o componenteassistencial, particularmente aquele de alta complexidade.

Estes fatos nos fazem supor que os gestores, tanto nacional, comoestaduais e municipais, não assumiram efetivamente sua parcela de res-ponsabilidade no sistema, o que nos leva a indagar, em que pese oavanço do SUS, se o processo desenvolvido até a NOB 96 foi a efetivaimplantação do SUS, ou se tratou de um contínuo aperfeiçoamento doSistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS).

As significativas alterações ocorridas no processo de implantaçãodo SUS ao longo dos últimos dez anos fazem com que, para se entendero atual momento, seja necessário rever a origem e a própria história dareorganização do sistema de saúde, dado que é no entrecruzamentoentre a implantação do novo sistema e a preservação de estruturasorganizacionais e de financiamento antigas que se define a lógica deimplantação do SUS.

2. METODOLOGIAO objeto deste estudo – o financiamento e a divisão de responsabili-

dades entre os níveis de governo no processo de implantação do SistemaÚnico de Saúde – é histórico porque se desenvolve numa sociedadehumana, que existe em determinado espaço, cuja formação social e confi-guração são específicas. De acordo com Minayo (1994), vivem o presentemarcado pelo passado e projetado para o futuro, num embate constanteentre o que está dado e o que está sendo construído. É uma questãosocial, pois a provisoriedade, o dinamismo e a especificidade são suascaracterísticas fundamentais.

O trabalho foi desenvolvido como um estudo exploratório que,segundo Gil (1996), tem como objetivo proporcionar maior familiarida-de com um problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construirhipóteses. Frente à necessidade de considerar diversos aspectos relati-vos ao nosso objeto de estudo e objetivos, e que dizem respeito a suaimplantação e financiamento, entendemos que esse tipo de pesquisa ébastante flexível e possibilitou a construção da nossa hipótese.

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Assume a forma de pesquisa documental, pois foi desenvolvido apartir de material já elaborado, constituído daqueles que ainda não re-ceberam tratamento analítico: documentos impressos para um determi-nado público, textos legais, tais como leis, portarias etc. Há ainda docu-mentos de segunda mão, que de alguma forma já foram analisados, taiscomo relatórios de pesquisa, tabelas estatísticas etc. (Gil, 1996).

O processo de análise foi realizado conjuntamente com a interpretaçãodos dados, que consistiu em estabelecer a ligação entre os achados comoutros resultados conhecidos e também na vivência profissional do autor.

3. ANÁLISE E RESULTADOS

3.1. ANTECEDENTES DO SUSAntes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde,

com apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusiva-mente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com des-taque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. Todasessas ações eram desenvolvidas com caráter universal, ou seja, semnenhum tipo de discriminação com relação à população beneficiária.

Na área de assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio dealguns poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria etuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais de SaúdePública (FSESP), em algumas regiões específicas, com destaque para ointerior das regiões Norte e Nordeste.

A chamada assistência médico-hospitalar era prestada à parcela dapopulação definida como indigente, por alguns municípios e estados e,principalmente, por instituições de caráter filantrópico. Essa populaçãonão tinha assegurado nenhum direito de acesso a serviços assistenciaise a assistência que recebia era uma forma de caridade.

A grande atuação do poder público nessa área se dava através doInstituto Nacional de Previdência Social (INPS). O INPS foi o resultadoda fusão, em 1966, dos Institutos de Aposentadorias e Pensões que,em 1978, por meio da Lei do SINPAS (Sistema Nacional de Previdênciae Assistência Social), foi desdobrado em Instituto de Administração daPrevidência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social(INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Soci-al (INAMPS). Este tinha a responsabilidade de prestar assistência àsaúde de seus associados, o que justificava a construção de grandesunidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a

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contratação de serviços privados nas regiões com maior desenvolvi-mento econômico e nos grandes centros urbanos, onde estava a maio-ria dos seus beneficiários.

A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava ape-nas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, eseus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal que passou aser um dos princípios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPSaplicava nos estados, através de suas Superintendências Regionais, re-cursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcionalao volume de recursos arrecadados e de beneficiários.

Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, commaior presença das relações formais de trabalho, maior o número debeneficiários e, conseqüentemente, maior a necessidade de recursospara garantir a assistência a essa população. Dessa forma, o INAMPSaplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, maisricos, e nessas regiões e em outras, em maior proporção nas cidadesde maior porte.

Nessa época os brasileiros, com relação à assistência à saúde, esta-vam divididos em três categorias, a saber: os que podiam pagar direta-mente pelos serviços; os que tinham direito à assistência prestada peloINAMPS e os que não tinham nenhum direito.

A tabela a seguir mostra, nessa conjuntura, a distribuição percentualdos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparação coma distribuição percentual da população, segundo região.

Tabela 1Desigualdades Regionais na Assistência Médica (Brasil, 1986)

Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS – 1987.

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Pode-se verificar na Tabela 1 que, proporcionalmente, a RegiãoSudeste, mais rica (com 43,79% da população e 59,28% dos recursos), foia que recebeu mais recursos; e que as regiões Norte e Nordeste, maispobres, foram a que menos receberam. Esta constatação não deve serentendida como uma crítica, porque a alocação de recursos atendia aosobjetivos formais e legais do INAMPS. Esses recursos eram utilizados parao custeio das unidades próprias (Postos de Assistência Médica e Hospi-tais) e, principalmente, para a compra de serviços da iniciativa privada.

Com a crise de financiamento da Previdência que começou a se mani-festar a partir de meados da década de 70, o INAMPS adotou várias provi-dências para racionalizar suas despesas e começou, na década de 80, a“comprar” serviços do setor público (hospitais universitários federais eredes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde), ini-cialmente através de convênios. A assistência à saúde prestada pela redepública, mesmo com o financiamento do INAMPS apenas para seusbeneficiários, preservava seu caráter de universalidade da clientela.

Para enfrentar essa situação de crise, foram apresentadas várias su-gestões, sendo que a única a alcançar razoável grau de consenso foi acriação do CONASP (Conselho Nacional de Administração da SaúdePrevidenciária), subordinado diretamente ao Presidente da República,efetivada pelo Decreto nº 86.329, de setembro de 1981 (Levcovitz, 1997):“A partir do plano do CONASP, foi implementada a estratégia das AçõesIntegradas de Saúde – AIS, visando a alcançar níveis de articulaçãoinstitucional que viabilizassem ações mais eficientes e eficazes”.

Em meados da década de 80, o INAMPS adotou medidas que o apro-ximam ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre asquais se destaca o fim da exigência de Carteira de Trabalho e Previdên-cia Social e da Carteira de Beneficiário, por parte dos pacientes quebuscassem assistência hospitalar ou ambulatorial nas unidades própri-as do INAMPS (Resolução INAMPS nº. 98). Em dezembro de 1986, pormeio da Resolução INAMPS nº. 138, extinguiu-se a necessidade de apre-sentação da Carteira de Identidade de Beneficiário do INAMPS para aten-dimento ambulatorial e hospitalar efetuado pelas unidades próprias doINAMPS ou das demais entidades componentes das Ações Integradasde Saúde – AIS (as unidades públicas).

Também nessa época, o INAMPS passou a dar aos trabalhadoresrurais, até então precariamente assistidos pelo FUNRURAL, tratamentoequivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos, formalizada pormeio da Resolução INAMPS nº. 115, de março de 1986. Mesmo com a

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crise que já se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou grandemelhoria nas condições de acesso dessa população aos serviços de saúde,particularmente na área hospitalar. “Tais medidas atraíram grande sim-patia da opinião pública em geral e de alguns grupos específicos detrabalhadores, como os rurais, que até então estavam submetidos amuitas dessas restrições” (Levcovitz, 1997).

Esse processo culminou com a publicação do Decreto nº. 94.657, dejulho de 1987, que cria o Programa de Desenvolvimento de SistemasUnificados e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS). O progra-ma foi implementado por meio da celebração de convênios entre oINAMPS e os governos estaduais.

A fase inicial de implantação do SUDS, cujos primeiros convêniosentre o INAMPS e as SES foram firmados já em 1987, caracteriza-se pelainexistência de uma normatização detalhada. “Somente em 1988 o SUDSadquiriu uniformidade jurídico-legal, através do Convênio-padrão SUDS01/88. Este instrumento de relacionamento entre as esferas de governoinduz uma estratégia de estadualização da gestão do sistema, pela trans-ferência de funções federais e pelo destaque dado à CIS” (Levcovitz, 1997).

Em junho de 1988, o INAMPS publica a Norma Operacional Básica doPrograma de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizadode Saúde nos Estados (NOB/SUDS), que estabelece instruções aos servi-dores do INAMPS responsáveis pela análise dos Planos de Aplicação deRecursos de Convênio e das prestações de contas correspondentes.

O SUDS teve como principais objetivos a unificação dos sistemas(Ministério da Saúde e INAMPS - Ministério da Previdência e AssistênciaSocial) e a conseqüente universalização da cobertura e descentralização.

Em janeiro de 1989, nas palavras do Secretário-geral do MPAS, oSUDS é apresentado como “o precursor – por que não dizer viabilizador– do próprio texto constitucional: o Sistema Único de Saúde, preconiza-do nos artigos 196 a 200 da Carta Magna” (Brasil/MPAS, 1989).

No período SUDS (1987/89), as mudanças ocorridas na esfera fede-ral tiveram como executores os estados da União. Essa questão é impor-tante para a discussão do processo de divisão de responsabilidadesocorrida durante a implantação do SUS. As iniciativas apresentadas de-monstram que começa a se construir no Brasil um sistema de saúdedescentralizado e com tendência à cobertura universal, mesmo antes daaprovação da Lei nº 8.080, que instituiu o SUS. Isto foi motivado, porum lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistência

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médica da Previdência Social e, por outro, à grande mobilização políti-ca dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e de setoresorganizados da sociedade, que constituíam o então denominado “Movi-mento da Reforma Sanitária”, que teve seu auge na VIII ConferênciaNacional de Saúde, no contexto da redemocratização do país.

A Constituição Federal de 1988 determinou a implantação do Siste-ma Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada,hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. O Parágrafo Únicodo Art. 198 diz: “O sistema único de saúde será financiado, nos termosdo art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União,dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fon-tes”. Esta questão é de extrema importância, pois em todo debate sobreo financiamento do SUS, a ênfase é dada na participação da União,como se esta fosse a única responsável pelo mesmo. Um dos fatoresdeterminantes desse entendimento é, provavelmente, o papel do INAMPSno início do SUS, como veremos mais adiante.

Um aparente passo significativo na direção do cumprimento da defi-nição constitucional de construção do Sistema Único de Saúde foi apublicação do Decreto nº. 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiuo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social(INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde. Por-tanto, anterior à promulgação da Lei nº 8.080, que só ocorreu em setem-bro do mesmo ano. No entanto, como procuraremos demonstrar aqui, apresença do INAMPS na estrutura do Ministério da Saúde e seu usocomo base para a implantação do SUS levou a um caminho que pode terdificultado essa implantação.

A Lei nº 8.080 institui o Sistema Único de Saúde, com comandoúnico em cada esfera de governo e define o Ministério da Saúdecomo gestor no âmbito da União. A Lei, no seu Capítulo II – DosPrincípios e Diretrizes, Art. 7º, estabelece, entre os princípios doSUS, a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todosos níveis de assistência”.

A Lei nº 8.142, de dezembro de 1990, dispõe sobre a participaçãoda comunidade na gestão do SUS e sobre as t ransferênciasintergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Comrelação à participação da comunidade, institui, em cada esfera degoverno, a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. No que serefere ao financiamento, detalha de modo significativo a participa-ção da União e, com relação às demais esferas de governo, apenas

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faz referência à obrigatoriedade de contrapartida dos mesmos, que édefinida como condição para o recebimento dos recursos federaispor parte de estados e municípios.

No seu artigo terceiro, estabelece que “os recursos serão repassadosde forma regular e automática para os municípios, estados e DistritoFederal (...)”. Vai além, ao definir que 70% desses recursos deverão serdestinados aos municípios.

3.2. AS FUNÇÕES GESTORAS E AS ATRIBUIÇÕES DE CADA NÍVEL DE GOVERNO NO SUSConforme mencionado anteriormente, o Sistema Único de Saúde é,

por definição constitucional, um sistema público de saúde, nacional e decaráter universal, baseado na concepção de saúde como direito de cida-dania, na noção de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes organizativasde descentralização, com comando único em cada esfera de governo;integralidade do atendimento e participação da comunidade.

A implementação desse sistema, particularmente no que diz respei-to ao processo de descentralização e definição do papel de cada esferade governo, é condicionada por e deve considerar o enfrentamento de,ao menos, três questões gerais: as acentuadas desigualdades existentesno país; as especificidades dos problemas e desafios na área da saúde;as características do federalismo brasileiro.

Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementação das po-líticas de saúde nos anos 90 esforço no sentido de construir um modelofederativo na saúde, seja através das tentativas de definição do papel decada esfera no sistema, seja através da criação de estruturas e mecanis-mos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores doSUS e destes com a sociedade. Os gestores do SUS são os representan-tes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento dasfunções do Executivo na saúde, a saber: o Ministro de Saúde, o Secretáriode Estado de Saúde e o Secretário Municipal de Saúde.

Esses gestores devem atuar em dois âmbitos, bastante imbricados: oâmbito político e o âmbito técnico . A atuação política do gestor do SUS,norteada pela concepção da saúde como direito e pelo interesse público,também se consubstancia na permanente interação e relacionamento comoutros atores do jogo democrático, tais como: o chefe eleito do Executivorespectivo que o designou; outros Ministros/Secretários; o MinistérioPúblico; representantes do Poder Legislativo; do Poder Judiciário;prestadores de serviços; servidores públicos do setor saúde; profissio-nais de saúde; cidadãos usuários do SUS; representantes de entidades

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corporativas; representantes da sociedade em geral; gestores do SUS deoutros níveis de governo e de outras unidades da federação (estados emunicípios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos nacionaisde representação dos gestores estaduais (CONASS) e municipais(CONASEMS), as comissões intergestores tripartite (CIT) e bipartite (CIB)e os Conselhos de Saúde, que integram a estrutura decisória no SUS.

A atuação técnica do gestor do SUS – permanentemente permeadapor variáveis políticas – se consubstancia através do exercício das fun-ções gestoras na saúde, que podem ser definidas como um conjuntoarticulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementaçãode políticas na área da saúde, exercidas de forma coerente com os princípi-os do sistema público de saúde e da gestão pública.

A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares,editadas nos anos 90, empreenderam esforços no sentido de definir ediferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo.

3.3. O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUSO SUS vem passando, desde sua instituição pela Lei Orgânica de 1990,

por importantes mudanças, entre as quais pode-se destacar o significativoavanço obtido na sua universalização, principalmente em decorrência deimportante processo de descentralização de responsabilidades, atribui-ções e recursos da esfera federal para estados e municípios.

Uma das dimensões relevantes desse processo diz respeito à tentati-va de definição do papel de cada esfera de governo no SUS, que se dácom intensos debates e conflitos, tendo em vista o caráter ainda recentedo processo de democratização no Brasil, a marcante heterogeneidadepolítica, econômica e social no país, as características do federalismobrasileiro e as intensas transformações pelas quais o Estado brasileirovem passando nas diversas áreas da política, no contexto de uma eco-nomia globalizada.

Esse processo tem sido orientado por Normas Operacionais do SUS,instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem ascompetências de cada esfera de governo e as condições necessárias paraque estados e municípios possam assumir as novas posições no processode implantação do SUS.

Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Saú-de, seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministérioe os representantes do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde

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(CONASS) e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde(CONASEMS). Para tanto, foram criadas instâncias de negociação, sen-do uma em nível nacional, a CIT – com representação do MS, do CONASSe do CONASEMS e, em cada estado, uma CIB, com representação daSecretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de SecretáriosMunicipais de Saúde – COSEMS.

Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadasquatro Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS 1991; NOB-SUS 1992;NOB-SUS 1993 e NOB-SUS 1996). Em 2001 foi publicada a NormaOperacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS/01).

Ao analisarmos esse processo, é importante destacar que, como des-crito anteriormente, o Sistema Único de Saúde começou a ser implantadopor meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal à coberturadas ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS para seusbeneficiários.

No final da década de 80, o setor público de assistência à saúdemantinha uma estreita relação com o INAMPS, que a partir de 1990passou a integrar a estrutura do Ministério da Saúde e que já vinha,nos últimos anos, participando de modo significativo do seu finan-ciamento. De qualquer modo, o orçamento do INAMPS era muitosuperior ao orçamento total do Ministério da Saúde. Em 1990, oorçamento anual final do INAMPS foi de Cr$ 657.098.822.000,00enquanto que o orçamento do MS foi de Cr$ 181.931.285.000,00.Ou seja, o orçamento do INAMPS era 3,5 vezes maior que o orçamentodo MS. Fica evidente que o SUS se inicia com uma forte dependênciados recursos oriundos do INAMPS.

Considerando-se essa relação e a continuidade da participação doMinistério da Previdência no financiamento do INAMPS, este é inicial-mente preservado e se constitui no instrumento para assegurar a conti-nuidade, agora em caráter universal, da assistência médico-hospitalar aser prestada a população. O INAMPS somente foi extinto através da Lein° 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase três anos após apromulgação da lei que instituiu o SUS. Nesse período observa-se aconcomitância do INAMPS e do SUS.

Ao se incorporar o INAMPS ao MS, incorporou-se também sua lógicade financiamento e de alocação de recursos financeiros. Dessa forma, oSUS inicia sua atuação na área da assistência à saúde com caráteruniversal, utilizando uma instituição que tinha sido criada e organi-zada para prestar assistência a uma parcela específica da população.

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Ou seja, adotou-se como estratégia para a implantação do SUS auniversalização do INAMPS.

Várias foram as conseqüências dessa “preservação”: a manutençãode uma Tabela Nacional de Procedimentos e sua utilização como instru-mento de financiamento, pelo MS, de serviços e ações de saúde execu-tadas por estados e municípios; o processamento das informações e dospagamentos realizados de modo centralizado; a realização de auditoriafederal em prestadores de serviços, já sob a gestão dos estados; a con-servação do modo de relação com médicos autônomos (tipo 7), etc.

Mas uma das mais importantes conseqüências foi, no início da im-plantação do SUS, o estabelecimento, pelo MS, de limites físicos e finan-ceiros para as Unidades Federadas na lógica do INAMPS e que garantiriaa manutenção da situação até então vigente. Ou seja, o SUS não adotauma lógica própria para distribuição dos recursos financeiros destinadosa custear a assistência à saúde de toda a população, o que significariagrande remanejamento de recursos entre os estados.

A primeira alocação de recursos feita em 1991, pelo MS, agora gestorfederal do SUS, baseou-se fundamentalmente nos gastos do INAMPS ecarregou consigo imensa desigualdade na divisão dos recursos entreos estados, pois, agora, a assistência passava a ter caráter universal.Isto se evidencia nas Portarias n° 19 e 20, de 08/01/91, do SecretárioNacional de Assistência à Saúde do MS, que à época acumulava a Pre-sidência do INAMPS.

Como se pode verificar na Tabela 2, no estabelecimento do limite derecursos para a assistência hospitalar (Portaria nº. 19), foram definidosquantitativos de AIH diferenciados entre os estados, que variavam de5,0 internações para cada 100 habitantes/ano (estado de Roraima), até12,84 para o estado do Tocantins, com uma média Brasil de 10,05. Claroestá que essa distribuição não se baseava nas necessidades de assistên-cia hospitalar das respectivas populações e sim na série histórica degastos do INAMPS.

Nessa portaria são definidos quantitativos de AIH acima da mé-dia nacional, para os estados de Santa Catarina, Rio Grande do Sul,Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo, Goiás, Paraíba, MinasGerais, Rio de Janeiro, Paraná e Tocantins. Constata-se que entre osonze estados estão os três da Região Sul, três dos quatro da RegiãoSudeste, três da Região Centro-Oeste e apenas um da Região Nordestee um da Região Norte.

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Tabela 2Distribuição do Quantitativo de AIH por UF (Brasil, 1991)

Fonte: Portaria n° 19, de 08 de janeiro de 1991, do Secretário Nacional de Assistência àSaúde do Ministér io da Saúde, que à época acumulava a Presidência do INAMPS.

Além da diferença quanto ao quantitativo de AIH, o volume de re-cursos por estado variava também em função do custo médio da AIH,que depende do nível de concentração de recursos assistenciais de maiortecnologia, presentes em maior proporção nos estados mais ricos.

A Portaria nº 20, ao estabelecer o limite de recursos para a assistên-cia ambulatorial, define valores diferenciados de Unidade de Cobertura

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Ambulatorial (UCA) para os diversos estados, baseados também, den-tre outros critérios, em capacidade instalada e série histórica de gastorealizado pelo INAMPS. O valor da UCA variava entre CR$ 1.200,00 eCR$ 3.200,00, ou seja, uma variação de 266,66%.

Com o menor valor (CR$ 1.200,00) se encontravam todos os estadosda Região Norte (TO, RO, AP, AC, PA, RR e AM), três estados da RegiãoNordeste (PI, SE e MA) e dois estados da Região Centro-Oeste (MT eMS). Com valores intermediários, tínhamos: CR$ 1.600,00 (PE, PB, SC eMG); CR$ 2.000,00 (ES, BA, AL, RN e DF); CR$ 2.400,00 (GO, RJ, CE ePR). E com os maiores valores, os estados do Rio Grande do Sul, comCR$ 2.800,00, e São Paulo, com CR$ 3.200,00.

Também em janeiro de 1991, o Presidente do INAMPS, por meio daResolução nº. 258, institui a Norma Operacional Básica do SUS – NOB/SUS 91, que “trata da nova política de financiamento do Sistema Únicode Saúde – SUS para 1991”.

É importante destacar dois aspectos: o fato de esse primeiro atonormativo da implantação do SUS ser assinado pelo presidente doINAMPS, embora o INAMPS já tivesse sido transferido para o Ministérioda Saúde e, com a provação da Lei nº 8.080, o mesmo não ser mais oresponsável pela assistência à saúde, e que esse se refira especifica-mente ao financiamento, embora fosse apenas para aquele ano.

Santos (1991) critica severamente o papel assumido pelo INAMPS nofinanciamento do SUS e na sua normatização: “O INAMPS revigora a polí-tica do centralismo federal, ou seja, considera como (sua) a competênciapara prestar serviços de assistência médico-hospitalar (ainda que a Cons-tituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde tenham disposto de formadiferente) e dá ‘um crédito de confiança aos Municípios e Estados’ paraexecutarem serviços seus. É de se mencionar, também, que não há maiscomo alocar recursos para serviços de assistência à saúde no orçamentodo INAMPS, uma vez que não lhe cabe mais prestar serviços”.

Em julho do mesmo ano, o Secretário Nacional de Assistência à Saú-de, que à época acumulava a Presidência do INAMPS, por meio da Re-solução nº. 273, reedita, com alterações, a Norma Operacional Básicado SUS (NOB-SUS 91). Vale destacar que, enquanto nos considerandosda primeira versão só se fazia referência aos fundamentos legais, nessaversão se acrescenta: “Considerando propostas do CONASS, CONASEMSe outros setores da sociedade organizada que atuam na área da saúdecomo profissionais, prestadores de serviços e usuários”. Assim, pode-se

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concluir que o processo de negociação para estabelecimento dessasnormas já está presente desde então, embora vá progressivamente setornando mais orgânico.

Segundo Levcovitz (1997), a NOB-SUS 01/91 iniciou uma nova fase narelação do governo federal com os municípios. Afirma: “Diferentementedo que ocorreu sob o SUDS, agora o espaço de atuação dos estados foisensivelmente diminuído, em favor de um relacionamento mais diretoentre o Governo federal e municípios. Ao determinar o repasse direto deverbas pelo MS/INAMPS aos municípios, através do SIA/SUS e do SIH/SUS, a NOB-SUS 01/91 desarticulou a função gestora dos estados”.A decisão trouxe graves conseqüências para uma adequada divisão depoderes entre os estados e municípios, que persistem até hoje.

Este importante papel assumido pelo INAMPS no início da implanta-ção do SUS e que, como procuraremos demonstrar, continuou ao longodos anos seguintes, pode ter dois motivos:

1 . a falta de um projeto operacional para o novo sistema. Estaconstatação nos leva a supor que toda a mobilização política seesgotou na elaboração da proposta para a Constituição Federal epara a Lei nº 8.080. Este fato pode ter sido motivado pelo papelque já era desempenhado pelo SUDS, na perspectiva de unifica-ção e universalização do sistema e pelo entendimento de que suaconsolidação significaria a implantação do SUS;

2 . a perspectiva de manter a utilização dos recursos financeiros doINAMPS no financiamento do novo sistema. Embora tenha-seconseguido inicialmente este objetivo, o mesmo se frustra a partirde 1993, embora a influência do modelo operacional e de finan-ciamento do INAMPS persista nos anos seguintes.

Em 1992, pela primeira vez, o MS definiu essas normas e iniciou umprocesso de tentativa de distinção entre o SUS e o INAMPS. O SecretárioNacional de Assistência à Saúde, que à época ainda acumulava a Presidên-cia do INAMPS, em 07/02/92, por meio da Portaria nº 234, edita a NormaOperacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB-SUS/92).Essa NOB, que normalmente nem é referida quando se descreve a implan-tação do SUS, praticamente repete as duas versões da NOB-SUS 01/91.

Mesmo com a manutenção do INAMPS e de toda sua lógica de finan-ciamento, na sua introdução se afirma: “Há de ser compreendido que oSUS não é sucessor do SUDS ou do INAMPS, nem é um novo rótulo paraum produto velho. Ele é um sistema inteiramente novo e diferente de

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tudo que se dispôs até hoje no Brasil”. A questão é que fazer tal afirma-tiva não resolve o problema criado com a decisão política de adotar alógica de financiamento e a estrutura operacional do INAMPS como basepara a implantação do SUS.

No seu item 2, O Financiamento do SUS – Assistência à Saúde, aNOB-SUS 92 estabelece: “A partir do corrente exercício, tais recursosestarão alocados no Fundo Nacional de Saúde, permanecendo oINAMPS, ainda, mas tão-somente, neste ano de 1992, atuando como viade repasse aos estados, Distrito Federal e municípios.” Aqui se eviden-cia o dilema vivido pelos gestores federais do SUS, à época, de conse-guir implantar um sistema novo sobre as velhas estruturas remanescen-tes do INAMPS.

No subitem 2.1.2, do item 2.1, Financiamento das Atividades Hospitala-res, define que “o quantitativo de Autorização de Internação Hospitalar –AIH, será proporcional à população...”. Porém, pelo menos do ponto devista formal, esta decisão não foi posta em prática. No subitem 2.2.3, doitem 2.2, Financiamento das Atividades Ambulatoriais, estabelece que “aUnidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a definir os valores aserem repassados aos estados, Distrito Federal e municípios, é fixada atra-vés de Resolução da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/MS, consi-derando a classificação dos estados dentro dos seguintes critérios: popula-ção, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho financeiroem 1991 e desempenho da auditoria estadual no ano anterior”. Estabeleceos critérios para repasse dos recursos para os municípios, nos seguintestermos: “Para receberem os recursos, de forma regular e automática, para acobertura das ações e serviços de saúde, conforme estabelecido na Leinº 8.242/90, os municípios deverão contar com:

• FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE – de natureza contábil e financei-ra, a ser previamente autorizado pelo Poder Legislativo, geridopela Secretaria Municipal de Saúde ou órgão equivalente e fisca-lizado pelo Conselho Municipal de Saúde.

• CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE – deve ter caráter deliberativo,com composição paritária de representantes do governo,prestadores de serviço e profissionais de saúde (50%) e usuários(50%). Cabe aos Conselhos a aprovação dos Planos Municipaisde Saúde, bem como atuar na formação de estratégias de contro-le da execução da política de saúde.

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• PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE – será a base das atividades eprogramação da Secretaria Municipal de Saúde e seu financia-mento será previsto na proposta orçamentária da Secretaria.

• RELATÓRIOS DE GESTÃO – deverão permitir o acompanhamen-to, pelo Ministério da Saúde, através de seu sistema de auditoria,do executado em relação à programação aprovada da aplicaçãodos recursos repassados ao município.

• CONTRAPARTIDA DE RECURSOS PARA A SAÚDE NO RESPECTI-VO ORÇAMENTO – deve ser comprovada pela publicação, no Di-ário Oficial do Município, da destinação global orçamentária. Érecomendável que se observe a evolução dos recursos destinadosà saúde no orçamento do município e que se estabeleça uma metaa ser alcançada de, aproximadamente, 10% do orçamento.

• COMISSÃO DE ELABORAÇÃO DO PLANO DE CARREIRA, CAR-GOS E SALÁRIOS (PCCS), previsto o prazo de dois anos para asua implantação.

Ainda conforme a NOB-SUS 01/91, cabe ao estado controlar a manu-tenção do cumprimento de tais quesitos, “podendo até, em casos extre-mos, solicitar a rescisão do Convênio de Municipalização” (grifo nosso).Aqui se explicita uma contradição, ao se utilizar o convenio como instru-mento de implantação de um direito e dever do município, definido naConstituição Federal. Por outro lado, fica evidente a tentativa de obter aparticipação dos municípios no financiamento do SUS, o que não se con-cretiza, pelo menos no que se refere à explicitação desses valores.

Em 20 de maio de 1993, o Ministro da Saúde assina a Portaria MS nº.545, que estabelece normas e procedimentos reguladores do processode descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através daNOB-SUS 01/93. Na apresentação, diz: “a transformação do sistema desaúde não comporta rupturas bruscas que desorganizem as práticas atu-ais antes que se instaurem novas, impondo, por isso, um período detransição no qual medidas de caráter inovador devem ser instituídas emtodos os estados e municípios em intensidade compatível com sua pró-pria vontade e capacidade de absorção de responsabilidades gerenciaise políticas, de modo a evitar solução de continuidade na atenção à saú-de da população”. Aqui parece se assumir a dificuldade de abandonar aestrutura e a lógica do INAMPS como base para a implantação do SUS.

Essa NOB, pela primeira vez, estabelece critérios para a definiçãode tetos financeiros por estado, separando recursos ambulatoriais e

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hospitalares, e prevê repasse desses recursos mensalmente, mas nãoestabelece o mecanismo. Este só foi criado por meio do4 Decreto nº.1.232, em agosto de 1994, que dispõe sobre as condições e formas derepasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúdepara os fundos estaduais, municipais e do Distrito Federal.

Com relação ao “Gerenciamento do processo de descentralização”,a NOB-SUS 01/93 inova, ao instituir as Comissões Intergestores Tripartitee Bipartite como espaços formais de pactuação política. No item 4, esta-belece as condições de gestão, sendo para os municípios: condição degestão incipiente, condição de gestão parcial e condição de gestãosemiplena. E para os estados estabelece: condição de gestão parcial econdição de gestão semiplena.

Porém a manutenção do INAMPS e de sua lógica de financiamentonão evitou que, a partir de maio de 1993, portanto pouco antes da suaextinção (em 27 de julho de 1993), o Ministério da Previdência Socialdeixasse de repassar para o Ministério da Saúde recursos da Previdên-cia Social (ou seja, produto do recolhimento com base na folha salari-al), criando enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitu-cional e a disponibilidade orçamentária.

Para que se possa ter idéia do significado dessa medida, valeapresentar os valores da execução orçamentária do MS em 1992.O valor total do orçamento executado pelo MS naquele ano foi deCr$ 30.909.149.340.100,00, sendo Cr$ 23.175.035.438.000,00 pelo INAMPSe por toda a administração direta do MS. INAN, CEME, FUNASA eFIOCRUZ executaram os Cr$ 7.734.113.802.100,00 restantes. Ou seja, oorçamento do INAMPS naquele ano correspondia a aproximadamente75% do orçamento total do MS. Do orçamento total do INAMPS, Cr$11.379.749.421.000,00 tinham como fonte a transferência do MPAS, ouseja, aproximadamente 50%. Dessa forma, a suspensão do repasse derecursos por parte do MPAS significou redução do orçamento do INAMPSà metade e uma redução do orçamento do MS em mais de 36%.

Os anos seguintes foram de grandes dificuldades para o SUS, pelafalta de recursos e de definição de fontes alternativas para financiamen-to. Essa situação só começou a ser resolvida a partir de 1997, com aaprovação da Lei nº 9.311, de outubro de 1996, que instituiu a CPMF.

O período de grave crise no financiamento marcou o processo deimplantação do SUS, principalmente a postura de estados e municípios,que assim buscaram manter uma relação de compra e venda de serviçoscom o Ministério da Saúde como forma de garantir a continuidade do

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financiamento. Sendo estados e municípios prestadores de serviços parao Ministério da Saúde, este estaria obrigado a financiar a prestação deserviços. Desta forma, mesmo extinto, o INAMPS servia como modelopara o financiamento do novo sistema. É importante referir que essamanutenção não se deu por imposição do MS, mas pela necessidade,sentida por estados e municípios, de obter garantia na continuidade dofinanciamento iniciado pelo INAMPS por meio do SUDS.

Em outubro de 1994, o Ministro da Saúde publicou a Portarianº. 1.827, determinando à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) quedefinisse “os tetos financeiros de cada estado relativos ao custeio dasatividades de assistência ambulatorial e hospitalar”. A SAS definiu aalocação de R$ 7.042.722.456,00 para assistência à saúde, estabelecendo,em uma portaria para cada estado (Portarias de n°. 172 a 198, de 31 deoutubro de 1994), o respectivo teto financeiro (Tabela 3).

Essa portaria, no parágrafo primeiro, do artigo primeiro, define:“Os tetos financeiros serão utilizados para a cobertura das atividadeshospitalares (SIH/SUS) e ambulatoriais, incluindo o fornecimento deciclosporina e eritopoitina, órteses e próteses ambulatoriais (SIA /SUS);programa de agentes comunitários; programa de interiorização e pro-grama de saúde da família”. Portanto, esses recursos eram tambémdestinados para cobrir as despesas com ações que atualmente sãodefinidas como de Atenção Básica.

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Fonte: Portarias SAS de n° 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

Tabela 3Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por UF (Brasil, 1994)

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Pode-se observar que esta definição preserva a lógica dos gastosrealizados pelo INAMPS e, por conseqüência, da capacidade instalada.Assim, os menores valores per capita continuam sendo os dos estadosdo Norte e do Nordeste, sendo o do Acre e do Amapá, com R$ 25,00;seguidos do Amazonas, com R$ 26,84; de Roraima, com R$ 27,49 e deSergipe, com R$ 28,66 (Tabela 3).

Por outro lado, os maiores per capita são os dos estados do Sul e doSudeste, sendo: São Paulo (R$ 57,78); Paraná (R$ 53,18); Rio de Janeiro(R$ 51,78); Minas Gerais (R$ 46,88) e Santa Catarina (R$ 44,73). Aqui me-rece destaque o Distrito Federal, com o terceiro maior per capita entre osestados (R$ 52,55) (Tabela 3). A Tabela 4 apresenta um comparativo entrea distribuição dos recursos e de população, por região, em 1994.

Tabela 4Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por região (Brasil, 1994).

Fonte: Portarias SAS de n° 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

Constata-se que as Regiões Sudeste e Sul recebem recursos numaproporção bem maior que sua população e que assim, enquanto o valorper capita do Brasil é de R$ 45,81, o da Região Sudeste é de R$ 52,89 e oda Região Sul é de R$ 50,42, enquanto o valor per capita da RegiãoNorte é de apenas R$ 29,66 e da Região Nordeste é de R$36,87 (Tabela4). Durante o ano de 1995 foram feitas algumas alterações nos tetosfinanceiros dos estados, resultando num total de R$ 7.080.125.352, comum per capita nacional de R$ 45,44 (Tabela 5), sem alteração significati-va na distribuição de recursos. Em 6 de novembro de 1996, o Ministroda Saúde baixa a Portaria nº. 2.203, que institui a Norma OperacionalBásica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS 96).

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Quanto ao financiamento, a NOB-SUS 96 estabelece, no item 10 (Fi-nanciamento das Ações e Serviços de Saúde), no subitem 10.3 (Transfe-rências Intergovernamentais e Contrapartidas): “as transferências, regu-lares ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito Federalestão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo (grifo nos-so), em conformidade com as normas legais vigentes”. Mais uma vez seregistra a tentativa de contar com a participação de estados e municípi-os no financiamento do SUS. E mais uma vez não se obtém sucesso,pelo menos quanto à explicitação dos valores. No subitem 10.4 (TetosFinanceiros dos Recursos Federais), estabelece: “Os recursos de custeioda esfera federal, destinados às ações e serviços de saúde, configuram oTeto Financeiro Global (TFG), cujo valor, para cada estado e cada muni-cípio, é definido com base na PPI (Programação Pactuada Integrada).O teto financeiro do estado contém os tetos de todos os municípios,habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão. O TetoFinanceiro Global do Estado (TFGE) é constituído, para efeito destaNOB, pela soma dos Tetos Financeiros da Assistência (TFA), da Vigilân-cia Sanitária (TFVS) e da Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD)”.

No item 12 (Custeio da Assistência Hospitalar e Ambulatorial), instituio Piso Assistencial Básico (PAB), que, como detalharemos mais adiante, seconstitui na primeira grande mudança na lógica de alocação de recursosfederais. No item 15, estabelece as condições de gestão do município emGestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal.No item 16, estabelece as condições de gestão do estado em Gestão Avan-çada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. Com relaçãoàs condições de gestão, tanto de estados quanto de municípios, pretendeconcluir o processo de transição, ao abandonar condição “incipiente” e“semi” para adotar o conceito de “gestão plena”.

Todo o ano de 1997 foi consumido pela negociação do MS com esta-dos e municípios, tendo como espaço as reuniões da CIT. O principalponto desse longo processo de negociação foi a definição do valor percapita a ser adotado para o PAB, já que estados e municípios pretendi-am obter o maior volume possível de recursos federais novos a seremsomados àqueles que já eram gastos por meio da remuneração da pres-tação de serviços, tendo por base a tabela do SIA.

Apenas a partir de março de 1998, com a edição da Portaria n° 2.121/GM, é implantado o Piso da Atenção Básica (PAB) e, em decorrência,

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dá-se a subdivisão dos recursos federais transferidos para estados emunicípios para o custeio da assistência em Atenção Básica e Assistên-cia de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

O PAB de cada município, que é calculado tendo por base um valorper capita, é transferido de forma automática “fundo a fundo”, mudandoa forma anterior de financiamento por prestação de serviços e passandopara uma lógica de transferência de recursos em troca de o municípioassumir a responsabilidade sanitária por esse nível de atenção.

Vale destacar que, enquanto os recursos do PAB fixo são transfe-ridos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB variáveldepende da adesão do município a programas prioritários definidospelo Ministério da Saúde, tais como os Programas de Agentes Comu-nitários de Saúde, de Saúde da Família e de Combate às CarênciasNutricionais e a ações estratégicas, como a Farmácia Básica e as AçõesBásicas de Vigilância Sanitária.

Com a Portaria GM/MS n° 2.121 (março de 1998), o Ministério daSaúde concretizou o primeiro e significativo passo para a construçãode um sistema de saúde que não se reduzisse apenas a um componentede assistência médica e para avançar na redução das desigualdadesregionais quanto à distribuição dos recursos. Ou seja, a partir desseato, se inicia o processo de rompimento com o modelo do SUDS e sedá um passo significativo na implantação do SUS. Porém, no que serefere à assistência de média e alta complexidades, ainda continuou oprocesso de aperfeiçoamento do SUDS.

A existência, em 1996 – portanto, no momento da instituição do PAB– de 582 municípios que não recebiam recursos federais para as ações eserviço de saúde comprova esta afirmativa. Também para reforçar essaafirmativa, basta comparar o valor per capita efetivamente aplicado em1997, por estado, nos procedimentos que passaram a constituir o PABcom o valor per capita do PAB (fixo mais variável) em vigor em 1998,apresentado na Tabela 5.

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Fonte: SE/MS.

Tabela 5Teto financeiro anual e valor per capita - atenção básica (Brasil, 1997 e 1998)

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Pode-se observar que o incremento no per capita ocorrido entre 1997e 1998, enquanto na média do Brasil foi de 34,72%, chegou a ser negativono Paraná (-1,71%) e abaixo da média para Minas Gerais, Mato Grosso,São Paulo, Piauí e Rio de Janeiro. Por outro lado, os maiores percentuaisde aumento foram: Bahia (116,71%); Pará (109,03%) e Espírito Santo(106,80%). Estes ocupavam posições desvantajosas nos limites financei-ros para a assistência estabelecidos em 1994 (17º, 20º e 21º valor per capita).

Tabela 6Teto financeiro anual e valor per capita da atenção básica, por uf (Brasil, 1998) -(Em R$ 1,00)

Fonte: Portarias/MS.

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Ao analisarmos a Tabela 7, podemos observar que, em valores absolu-tos, em 1998 os maiores per capita do PAB são os dos estados do Nordeste,que historicamente recebiam menos recursos federais que os estados dasregiões Sul e Sudeste: Piauí (R$17,28), Sergipe (R$ 17,28), Ceará (R$ 17,15),Alagoas (R$17,01), Pernambuco (R$ 16,47), Maranhão (R$ 16,06). Os meno-res valores per capita são: São Paulo (R$ 11,31), Rio de Janeiro (R$ 11,69) eRio Grande do Sul (R$ 11,91). Isto significa um avanço, já que os estadosmais pobres passam a receber mais recursos para a atenção básica. A Tabe-la 7 apresenta a evolução dos valores per capita da Atenção Básica noperíodo de 1997 a 2001, classificando segundo percentual de crescimento.

Tabela 7Evolução dos valores per capita da atenção básica por UF (Brasil, 1997 a 2001)

Fonte: SE/MS.

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Na tabela acima está demonstrado que os estados com maiorespercentuais de incremento no período foram: Acre (295,09%), Bahia(219,74%), Pará (209,64%) e Tocantins (205,10%). Os estados do Paraná(29,51%) de São Paulo (38,81%), Minas Gerais (40,59%) tiveram, no mesmoperíodo, os menores incrementos.

A Portaria GM n°. 1.399, de 15 de dezembro de 1999, regulamenta aNOB-SUS 01/96, no que se refere às competências da União, estados,municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle dedoenças, além de definir a sistemática de financiamento. No ano 2000 oMinistério da Saúde, através da FUNASA, começou a implementar oprocesso de descentralização dessa área.

Com esse processo de descentralização, concluído no final do ano2000, pelo menos para os estados, em 2001 passou a existir o teto finan-ceiro para os estados para o financiamento da Vigilância Epidemiológicae Controle de Doenças. Assim, a partir de junho de 2001, o volume derecursos anuais do Ministério da Saúde para os estados para o desen-volvimento de ações e serviços de saúde passou a ser subdividido em:

• recursos para a atenção básica (PAB Fixo e PAB Variável);

• recursos para a vigilância epidemiológica e controle de doenças;

• recursos para a assistência de média complexidade;

• recursos para a assistência de alta complexidade.

Esses recursos federais, que, estima-se, correspondem a mais de 70%do total, progressivamente vêm sendo repassados a estados e municípi-os, através de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aosfundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído peloDecreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994.

Como já citamos, no início o SUS teve como principal fonte de finan-ciamento os recursos da Previdência Social, por meio do orçamento doINAMPS, que perdurou até maio de 1993. A partir daí, o SUS entrou numagrave crise de financiamento, que só começou a ser resolvida com a apro-vação da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissãode Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF),em outubro de 1996, com a Lei nº. 9.311. O art. 18 da lei estabelece:“O produto da arrecadação da contribuição de que trata esta lei será des-tinado integralmente ao Fundo Nacional de Saúde, para financiamento

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das ações e serviços de saúde, sendo que sua entrega obedecerá aosprazos e condições estabelecidos para as transferências de que trata o art.159 da Constituição federal”.

Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculação de receitas dos três níveis para o sistemae define que até o exercício financeiro de 2004, a União deverá aplicar:

a) no ano 2000, o montante empenhado em ações e serviços públicosde saúde no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo,cinco por cento;

b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corri-gido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).

Os estados e Distrito Federal deverão aplicar doze por cento doproduto da arrecadação dos impostos, deduzidas as parcelas que foremtransferidas aos respectivos municípios. Os municípios e o DistritoFederal deverão aplicar quinze por cento do produto da arrecadaçãodos impostos. Define ainda que os estados, o Distrito Federal e osmunicípios que apliquem percentuais inferiores aos fixados deverãoelevá-los gradualmente até o exercício financeiro de 2004, reduzida adiferença à razão de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, apartir de 2000, a aplicação será de pelo menos sete por cento.

Por fim, a EC 29 estabelece que “os recursos dos estados, do DistritoFederal e dos municípios destinados às ações e serviços públicos desaúde e os transferidos pela União para a mesma finalidade serão apli-cados por meio de Fundo de Saúde, que será acompanhado e fiscaliza-do pelo Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no art. 74 daConstituição federal”.

Os recursos federais vêm progressivamente sendo repassados, atra-vés de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde, aos fundosestaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo Decreto nº1.232. A intensa habilitação de municípios e estados, a partir da NOB-SUS 96, gerou expressivo aumento dessas transferências, fazendo comque, em dezembro de 2001, a maior parte dos recursos da assistência jáfosse transferida nessa modalidade, em contraposição à predominânciade pagamento federal direto aos prestadores de serviços (Quadro 1).

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Quadro 1Indicadores de evolução da descentralização no SUS - posição no final de cadaexercício – 1997/2001

Fonte: Ministério da Saúde – Dados de Habilitação SAS/SPS (1997/2001).

Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos esta-duais e municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Algunsestados promovem repasses de recursos próprios para os fundos munici-pais de saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual.

Quanto aos gastos com fonte nos orçamentos estaduais e municipais,não se dispõe de dados exatos, por se manter, até os dias atuais, práticasemelhante à época do INAMPS, nos moldes das Ações Integradas deSaúde (AIS) e do SUDS, de se programar a aplicação apenas de recursosde origem federal. Essa resistência de estados e municípios, em progra-mar a aplicação dos seus recursos financeiros para a assistência à saúde,faz com que se reforce a idéia de que se tenha desenvolvido nos últimosanos um processo que mais significou um aperfeiçoamento do SUDS doque de efetiva implantação do SUS.

A esfera federal ainda é a responsável pela maior parcela do financi-amento do SUS, embora se estime que a participação dos municípiosvenha crescendo ao longo dos últimos anos, e haja a perspectiva de quea parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumentesignificativamente, em decorrência da aprovação da EC-29. O pagamen-to aos prestadores de serviços de saúde é feito pela esfera de governoresponsável por sua gestão. Vale destacar que, após mais de dez anosdo início da implantação do SUS, o MS ainda realiza pagamento direto aprestadores de serviços.

Independentemente da esfera de governo que execute o pagamen-to, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviçosambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) –

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e outro para os serviços hospitalares – o Sistema de Informações Hos-pitalares (SIH/SUS). No caso específico das internações hospitalares,embora o pagamento pelos serviços prestados esteja, numa proporçãosignificativa, descentralizado para o nível de governo responsável porsua gestão, o processamento das informações relativas a todas asinternações financiadas pelo Sistema Público de Saúde é realizado deforma central izada pelo Departamento de Informática do SUS(DATASUS), órgão do Ministério da Saúde.

Do mesmo modo, todo o sistema público utiliza uma única tabela depreços, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servi-ços. Vale destacar que essa tabela ainda é utilizada como instrumentode definição dos valores a serem transferidos do Ministério da Saúdepara alguns estados. Essa prática é um dos elementos fundamentais depreservação da lógica do SUDS em plena vigência do SUS.

Em que pesem as divergências quanto à divisão de poder entre asesferas de governo, a tendência é que os municípios assumam cada vezmais a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de ser-viço, à medida que se habilitem na condição de gestão plena do sistema.A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01), instituída pelo MS (cujos objetivose mecanismos de elaboração serão de detalhadas mais adiante), defineduas condições de participação do município na gestão do SUS:

a) Gestão plena da atenção básica ampliada, pela qual o municí-pio se habilita a receber um montante definido em base per capitapara o financiamento das ações de atenção básica; e

b) Gestão plena do sistema municipal, pela qual o município re-cebe o total de recursos federais programados para o custeio daassistência em seu território.

Apesar do incremento das habilitações de estados e municípios, edo conseqüente aumento do volume de recursos repassados diretamen-te aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federaisainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços desaúde. Tal situação decorre do processo de contratação e pagamentocentralizado que vigorou durante o período do INAMPS, que antecedeua implementação do SUS e, em certa medida, ainda não foi plenamentesubstituído pelo processo de descentralização, dado o caráter não-com-pulsório e progressivo deste, que reforça a idéia da influência da estru-tura do INAMPS sobre o SUS.

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A NOB-SUS - 01/96, na tentativa de definir o papel de cada um dosgestores nas três esferas de governo e induzir divisões de responsabilida-des que facilitem a organização do SUS, propôs inicialmente que o gestordo sistema municipal fosse o responsável pelo controle, avaliação e audito-ria dos prestadores de serviços de saúde (estatais ou privados) situados noseu município. Com relação aos estados, a NOB-SUS - 01/96 definiu, comouma de suas responsabilidades nucleares, a mediação das relações entreos sistemas municipais, ou seja, a gestão do sistema estadual de saúde.

Embora a NOB/SUS 01/96 tenha inicialmente proposto uma defini-ção para as responsabilidades de gestão dos níveis de governo, emdecorrência da impossibilidade de se chegar a um consenso com asrepresentações dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde, atri-buiu às Comissões Intergestores Bipartites de cada estado a prerrogati-va de, excepcionalmente, definir outra divisão de responsabilidades entreesses gestores. A ocorrência de pactos de gestão variados nos estadosbrasileiros é identificada, atualmente, como um problema para a orga-nização do SUS. Em alguns casos, os pactos são “desorganizativos”, oca-sionam conflitos permanentes entre os gestores estadual e municipal,levando ao rompimento do princípio do comando único sobre o siste-ma em cada nível de governo.

Nesse sentido, uma definição clara das responsabilidades de cadaesfera de governo, no contexto da implementação do processo deregionalização desencadeado pela publicação da NOAS-SUS 01/01, éfundamental para a consolidação do SUS. Para o êxito da estratégia daregionalização, cada esfera de governo deverá desempenhar suas res-ponsabilidades operacionais e de gestão de forma harmônica e coope-rativa. Desse modo, será possível avançar na superação dos desafiosenfrentados na construção do SUS e garantir à população brasileira umaatenção à saúde de qualidade, de modo a cumprir o que determina aConstituição Brasileira de 1998.

3.4. NOB 96 – OS AVANÇOS DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUSPode-se concluir que as NOB de 1991, 1992 e 1993 apresentaram

poucos avanços para a real implementação do SUS, que começou a seefetivar com a NOB 96. O período de implementação da NOB-SUS 01/96, compreendido entre os anos 1998 a 2000 (as habilitações na referidanorma, no ano 2001, foram residuais), foi marcado por uma série deimportantes avanços do processo de implantação do SUS. Entre os avan-ços, cabe destacar:

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No âmbito do financiamento:

a ) a implementação do Piso da Atenção Básica para o financiamen-to das ações de atenção básica desenvolvidas pelos municípios,representando a introdução de uma lógica de financiamento percapita pela primeira vez no SUS;

b ) a adoção de incentivos específicos para áreas estratégicas e oaumento expressivo de transferências de recursos do Fundo Na-cional de Saúde para os Fundos Estaduais e Fundos Municipaisde Saúde;

c) a adoção de critérios para alocação de recursos federais para ocusteio das ações e serviços de saúde que contribuíssem para aredução das desigualdades regionais;

d ) a realização de investimentos na rede de serviços, com priorida-de para as Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Dentre osprojetos executados nesse período, destaca-se o REFORSUS.

O resultado desses avanços é demonstrado nas tabelas apresenta-das a seguir.

Tabela 8INAMPS x SUS - a superação das desigualdades na distribuição regional dos recur-sos para a assistência saúde (Brasil, 1986 a 2001)

Fonte: SAS/MS

Comparando-se a distribuição dos recursos do INAMPS por região,em 1986, com a atual distribuição dos recursos federais, constata-se quehouve significativa redução na desigualdade na distribuição desses re-cursos entre as regiões, com uma aproximação entre os valores repassa-dos e a população correspondente.

Enquanto em 1986 a Região Norte (com 5,8% da população do país)recebia apenas 2,27% do total dos recursos destinados aos estados, em

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Pode-se verificar, na Tabela 10, o avanço na redução das desigual-dades regionais no período, quanto a alocação dos recursos federaispara as ações e serviços de saúde. A Região Norte, com 7,53% da popu-lação, recebe 6,46% dos recursos, e a Região Sudeste, com 42,58% dapopulação, recebe 44,38% dos recursos.

Fonte: SAS/MS.

2001 (com 7,5% da população), recebe 6,46% desse total. Por outro lado,a Região Sudeste, que em 1986 recebia 59,28% do total dos recursosdestinados aos estados, em 2001 recebe 44,38% desse total.

A Tabela 9 apresenta o comparativo entre os valores financeirosanuais e respectivos per capita por região em 1994 e em 2001. Comparaainda o per capita de cada região com o per capita do Brasil. Enquantoque em 1994, o valor menor per capita, que era da Região Norte,correspondia a 64,7% do per cap i ta nacional , em 2001 passou acorresponder a 85,8%. Enquanto isso, o valor per capita da Região Nor-deste passou de 80,5% do per capita nacional, em 1994, para 96%, em2001. Por outro lado, o valor per capita da Região Sudeste, que em 1994correspondia a 115% do per cap i ta nacional , em 2001 passou acorresponder a 104,2%. E o valor per cap i ta da Região Sul, quecorrespondia a 110,1% do per capita nacional, em 2001 passou a 103,8%.

Tabela 9Comparativo dos limites financeiros anuais, respectivos valores per capita eproporção em relação ao per capita nacional, por região (Brasil, 1994 a 2001)

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Fonte: SAS/MS.

No âmbito do modelo ass is tenc ial e da organização dos serviços :

a ) a expansão da estratégia de Equipes de Saúde da Família e deAgentes Comunitários de Saúde;

b ) a implementação de experiências inovadoras de atenção no âm-bito local e avanços, tanto na organização da atenção básica comona organização de redes de referência em vários municípios eestados.

No âmbito da gestão:

a ) milhares de municípios foram habilitados de acordo com as con-dições de gestão da NOB-SUS 01/96, integrando-se de formavoluntária e assumindo responsabilidades no Sistema Públicode Saúde;

b ) houve intensa transferência negociada de responsabilidades, atri-buições e recursos do nível federal para municípios e estados.

Ao final do período de vigência da NOB-SUS 01/96, mais de 99%dos municípios brasileiros estavam habilitados a uma das condições degestão dessa norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica e10,1% em Gestão Plena do Sistema Municipal (Tabela 11). Entretanto, opercentual de municípios habilitados em cada uma dessas condições de

Tabela 10Limites financeiros anuais, população e respectivo valor per capita, por região(Brasil, 2001)

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gestão é bastante variável entre os estados, sugerindo a existência dediferentes ritmos e modelos de descentralização. Cabe lembrar que oprocesso de habilitação depende da iniciativa dos gestores subnacionais.

Tabela 11Habilitação dos municípios brasileiros, por estado, na NOB-SUS 01/96. Situaçãoem dezembro de 2001

Fonte: Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência – SAS- MS. Nota: Nãoestá incluído o DF.

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Já o processo de habilitação dos estados foi mais lento e irregular(Quadro 2). Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitadosna condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual, e sete na condi-ção de Gestão Plena do Sistema Estadual.

Quadro 2Habilitação dos estados e Distrito Federal na NOB-SUS 01/96. Situação emdezembro de 2001

Fonte : Depar tamento de Des c en t ra l ização da Ges tão da Ass i s t ên c ia – SAS – MS.*Nota: Os es tados do Rio Grande do Sul e de Mato Grosso já t iveram a aprovação daComi s são In t e r g e s t o r e s Tr ipar t i t e para hab i l i t a ção em Ges tão P l ena do S i s t emaEs tadua l , mas a hab i l i t a ção não f o i pub l i c ada , po r s o l i c i t a ção do s p r óp r i o s S e c r e t á r i -o s Es tadua i s d e Saúde .

3.5. NOB 96 – AS DIFICULDADES DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUSOs avanços da descentralização no período levantam novas ques-

tões críticas para a implementação do SUS. No final da década de 90,acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios até então nãoequacionados, tais como:

DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E MUNICÍPIOS

Parcela significativa dos pactos de gestão entre estados e muni-cípios sobre os prestadores de serviços de saúde foi estabelecidasegundo critérios pouco adequados à organização funcional do sis-tema e ao comando efetivamente público do sistema, tais como par-tilhas de gestão por natureza jurídica dos prestadores de serviços(públicos x privados).

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PROCESSO DE HABILITAÇÃO

Em muitos casos, a habilitação ocorreu de forma cartorial. O proces-so de habilitação dos estados nem sempre apresentou relação diretacom a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercertodas as suas funções gestoras.

A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da AtençãoBásica representou um avanço do ponto de vista da responsabilizaçãode milhares de gestores municipais e aumento da eqüidade na alocaçãode recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou aqualidade e efetividade da atenção básica em todos esses municípios,nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demaisníveis de atenção.

A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez,representou um avanço para centenas de municípios, que passaram adispor de maior autonomia de gestão; por outro lado, não foi suficientepara assegurar sua inserção no Sistema Estadual de Saúde e seu papelna garantia do atendimento às populações referidas de outros municípioscom menor capacidade assistencial.

FINANCIAMENTO DO SISTEMA

Mesmo com o avanço que significou a implantação do PAB e osesforços para reduzir as desigualdades regionais na alocação dos recur-sos federais para a assistência de média e alta complexidades, a alocaçãodos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada à lógica daoferta. No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuiçãode recursos entre os municípios eram, em geral, pouco explícitos.

PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO SISTEMA

Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Progra-mação Pactuada e Integrada (PPI) com seus municípios, suaimplementação foi efetiva em poucos casos, dificultando a integraçãointermunicipal.

As limitações da capacidade de planejamento e coordenação dasSecretarias Estaduais de Saúde aumentavam o risco de atomização dossistemas municipais, da incorporação tecnológica irracional e da ado-ção de barreiras de acesso entre municípios.

A prática de contratação de serviços privados e da construção de uni-dades públicas, sem a prévia análise da adequação do perfil da oferta

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existente às necessidades da população, dificultava a estruturação deuma rede regionalizada e resolutiva de unidades.

RESOLUTIVIDADE E ACESSO AOS SERVIÇOS

A configuração do elenco de procedimentos incluídos na atençãobásica (Piso de Atenção Básica fixo – PAB fixo) era restrita, apresentan-do baixa capacidade de resolução dos problemas mais freqüentes dosusuários. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso à assistên-cia de média e alta complexidades, relacionadas à concentração dessesserviços em poucos municípios ou mesmo à inexistência de determinadosserviços de alta complexidade em diversos estados.

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO CONTÍNUA DE DESEMPENHO

Em geral não existia avaliação rotineira e sistemática do desempe-nho dos órgãos gestores e de monitoramento da implementação dasatividades previstas nos Planos de Saúde e processos de programação.O controle e a auditoria da prestação de serviços por terceiros e doconseqüente faturamento apresentavam fragilidades e descontinuidades.

PROCESSO DE HABILITAÇÃO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE (SMS)E TRANSFERÊNCIAS FUNDO A FUNDO

O processo de habilitação dos municípios atingiu seu ápice, sendoresidual o número de municípios que ainda não se encontra em umadas condições de gestão previstas na NOB 96. A taxa de crescimento dovolume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativano primeiro ano de vigência da referida norma, apresentou desaceleraçãono período de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a ne-cessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar adescentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progres-siva do financiamento pela compra de serviços para mecanismos derepasse de recursos entre gestores por produção de serviços.

Face aos avanços e problemas descritos, ainda durante a fase deimplementação da NOB-SUS 01/96, os diversos atores envolvidos noprocesso de consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias ne-cessárias para enfrentar os grandes desafios colocados para as políticasde descentralização na saúde. Desse processo resultou a publicação daNorma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/01).

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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

4.1. N ORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS-SUS 01/01Ao longo de todo o ano 2000, o Ministério da Saúde, através da

Secretaria de Assistência à Saúde, em articulação com a Secretaria dePolíticas de Saúde e a Secretaria Executiva, coordenou intenso pro-cesso de debate e negociação com as representações nacionais dosSecretários Estaduais (CONASS) e Municipais (CONASEMS) de Saú-de no âmbito da CIT e do Conselho Nacional de Saúde (CNS), acercado aperfeiçoamento e consolidação do processo de implantação doSistema Único de Saúde.

A publicação da NOAS-SUS 01/01, em janeiro de 2001, é fruto desselongo processo de negociação. O objetivo geral da referida norma é“promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da po-pulação às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”.Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalização comomacroestratégia fundamental para o aprimoramento do processo dedescentralização, nesse momento específico da implantação do SUS, epropôs três grupos de estratégias articuladas, como forma de promovera descentralização com eqüidade no acesso:

1 . elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes paraa organização regionalizada da assistência, visando à conforma-ção de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversosníveis;

2 . fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreen-de um conjunto de estratégias voltadas para consolidar o caráterpúblico da gestão do sistema, por meio da instrumentalizaçãodos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento defunções como planejamento, programação, regulação, controle eavaliação, incluindo instrumentos de consolidação de compro-missos entre gestores;

3 . atualização dos critérios e do processo de habilitação de estadose municípios às condições de gestão do SUS, visando a torná-locoerente com o conjunto de mudanças propostas.

Um dos pontos mais importantes da NOAS-SUS 01/01 diz respeitoao processo de elaboração do Plano Diretor de Regionalização, coorde-nado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípi-os. Esse plano deve conter minimamente:

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a ) a divisão do território estadual em regiões/microrregiões de saú-de, definidas segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geo-gráficos, sociais, de oferta de serviços e de acessibilidade;

b ) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das priorida-des de intervenção;

c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados porum ou mais municípios, que garantam o primeiro nível da médiacomplexidade, visando a garantir o suporte às ações de AtençãoBásica;

d ) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade eos mecanismos de relacionamento intermunicipal;

e ) a organização de redes assistenciais específicas;

f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunasassistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de in-tervenção.

No que diz respeito à organização da assistência, enfatiza-se a impor-tância de qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica emtodos os municípios brasileiros, a partir da identificação de áreas estraté-gicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacio-nal (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hiper-tensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase).Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definiroutras áreas estratégicas, de acordo com as especificidades locais.

Além das ações mínimas de atenção básica a serem asseguradas emtodos os municípios brasileiros, a NOAS-SUS 01/01 propõe a formaçãode módulos assistenciais resolutivos formados por um ou mais municí-pios, que garantam no âmbito microrregional o acesso ágil e oportunode todos os cidadãos a ações de saúde freqüentemente necessárias paraatender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser ofere-cidas em todos os municípios, pelo seu pequeno porte populacional.

Ainda no que tange à assistência à saúde, a NOAS-SUS 01/01 estabe-lece diretrizes gerais para a organização das demais ações de média e altacomplexidades, e preconiza que o plano de regionalização compreenda omapeamento das redes de referência em áreas estratégias específicas (ges-tação de alto risco, urgência e emergência, hemoterapia, entre outras).

Esse tipo de regionalização, incentivado pela NOAS-SUS 01/01, re-quer a articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação

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de referências intermunicipais, sob coordenação e regulação estadual,que deve se dar através da programação pactuada e integrada (PPI).Além disso, é necessário o fortalecimento da capacidade gestora deestados e municípios para exercer as funções de regulação, controle eavaliação do sistema, em uma nova perspectiva.

Do ponto de vista do financiamento, a NOAS-SUS 01/01 pressupõeaumento do componente de financiamento federal calculado em umabase per capita, ao propor ampliação do PAB-fixo e que o financiamen-to das ações do primeiro nível da média complexidade ambulatorialpasse a também a se dar com base em valor per capita nacional. Esseaspecto é importante por assinalar uma tendência de superação da lógi-ca anterior de financiamento, fortemente orientada pela ofertapreexistente de serviços, a partir da expansão dos mecanismos de pré-pagamento, que requerem papel mais ativo dos gestores no planeja-mento da oferta, de acordo com as necessidades da população e priori-dades identificadas.

Ao longo do ano 2001, observou-se grande dinamismo nos estados,no que diz respeito aos processos de articulação entre gestores esta-duais e municipais para a elaboração dos planos diretores deregionalização, de investimentos e da programação pactuada e inte-grada. Todos os estados elaboraram esboços desses planos e a maiorparte está adotando medidas significativas de organização da rede deserviços voltadas à melhoria do acesso.

4.2. PERSPECTIVAS DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUSEm primeiro lugar, registramos nossa confiança na continuidade,

cada vez mais célere, da implantação do SUS. Entendemos que os apa-rentes desacertos ocorridos no passado foram os melhores caminhospossíveis em cada momento de implantação do SUS.

Como se procurou demonstrar neste trabalho, o processo deimplantação SUS apresentou poucos avanços até a edição da NOB 96.Com essa NOB, teve início uma fase de avanços com alterações signifi-cativas na lógica do financiamento e na divisão de responsabilidadesentre as esferas de governo. Porém, muitas dificuldades nesses mesmoscampos persistiram. Com a NOAS se procurou superar tais dificuldades,o que se conseguiu em alguns aspectos e outros ainda não foram sufici-entemente resolvidos.

Dentre os elementos que dificultam o processo de implantação do SUS,embora não seja o mais importante, deve-se destacar a inconveniente

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estrutura organizacional do Ministério da Saúde. Essa estrutura mantémuma lógica de um antigo ministério, pré-SUS, que absorveu o INAMPS.Essa forma de organização do ministério levou as SES a se organizaremde modo semelhante, como forma de viabilizar uma relação mais produ-tiva com o ministério. A maior motivação para essa busca de semelhançaé, a nosso ver, a participação majoritária do nível federal no financiamen-to do sistema. Ou seja, as SES se vêem obrigadas a se adaptar da melhorforma possível, para permitir maior captação de recursos do ministério.Essa condição, em menor grau, também se reflete nas Secretarias Munici-pais de Saúde. Essa situação leva a uma fragmentação das ações de saú-de, com inevitável domínio da área de assistência e graves reflexos sobrea integralidade da atenção à saúde.

Assim, torna-se indispensável a definição de um “novo Ministério daSaúde”, que seja um projeto novo, compatível com o papel necessário aser desempenhado pelo gestor federal, no presente estágio de implantaçãodo SUS.

Outro elemento importante nesse processo é o fato de muitos esta-dos ainda não terem assumido suas responsabilidades e deveres defini-dos na Constituição federal e na Lei nº 8.080. Essa posição é, em grandemedida, determinada por uma estratégia adotada pelos estados paraobter mais recursos do Governo federal. Tal situação deveria ser supe-rada com a aprovação da EC 29, o que até agora não ocorreu. Assim,entendemos ser necessária a revisão do pacto político que estabelececomo voluntária a adesão do estado à Gestão Plena do Sistema Estadu-al, passando, de imediato, todos os estados a assumir seu integral pa-pel na condução do SUS. Dessa forma, se estaria encerrando a fase detransição que se arrasta há mais de dez anos.

Para que o novo pacto seja possível, é necessário mudar de formaradical a estratégia de participação do MS no financiamento do SUS. Aatual estratégia, que não consegue se desvencilhar da série histórica degastos do INAMPS, por um lado, mantém a remuneração de serviços,particularmente na área de assistência de média e alta complexidades,como base para o financiamento dos estados. Por outro, leva a umaenorme fragmentação do financiamento, fazendo com que o resultadoseja equivalente a uma relação de compra e venda de serviços, mesmoquando disso não se trata.

Embora seja indispensável para o Ministério da Saúde, exercendo seupapel de gestor nacional do SUS, adotar políticas de incentivo a determi-nadas ações e serviços de saúde, o fracionamento do financiamento que

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resulta da atual sistemática acarreta graves dificuldades para a organizaçãodos sistemas estaduais e municipais de saúde.

No entanto, para que isto possa ocorrer de modo conseqüente eresponsável, é necessário que os Fundos Estaduais de Saúde sejam efeti-vamente implantados e funcionem como tal, recebendo não só osrecursos federais, mas também todo o volume de recursos do orçamentoestadual destinado à saúde. E, também, que esses recursos (federais eestaduais) sejam objeto de programação na PPI.

A execução das ações prioritárias definidas pelo MS e a garantia dofiel cumprimento das obrigações constitucionais e legais, por parte dosestados, seriam definidas e acompanhadas por meio de um Termo deCompromisso ou Contrato de Metas, ou instrumento equivalente. Des-sa forma, seria possível para o MS alterar a lógica de sua participaçãono financiamento, extinguindo a utilização da tabela de serviços comobase para o financiamento, bem como o fracionamento em diversosincentivos. De qualquer modo, seria recomendável a manutenção doFundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC), com uso restritoa essas ações. O limite de um percentual máximo dos recursos paracompor o FAEC poderia ser negociado entre as esferas de governo.

Outro aspecto importante para viabilizar de forma responsável a con-clusão desse processo de transição é o fortalecimento técnico-operacionaldas Secretarias Estaduais de Saúde, particularmente dos estados menosdesenvolvidos. Nesse processo, o CONASS, contando com o apoio doMinistério da Saúde, deve desempenhar papel fundamental.

Outra questão importante para o futuro da implantação do SUS serefere aos espaços de pactuação política: as Comissões IntergestoresBipartite Tripartite. Embora seja inevitável reconhecer o quanto criati-va, produtiva e inovadora foram, é inegável que as mesmas já não cum-prem de forma satisfatória seus papéis. A situação parece ser mais graveno que se refere à CIB. A idéia de que uma comissão numericamenteparitária entre representações (estado e municípios) com poder políticodesigual pudesse funcionar como um espaço democrático de negocia-ção tem-se mostrado irreal. Os pactos celebrados, principalmente dedivisão de poder em relação aos prestadores de serviços, mostram anecessidade de se pensar uma nova alternativa para esse espaço denegociação. Embora não pareça simples encontrar esse novo caminho,entendemos ser inadiável o início de um debate sobre o tema.

A Comissão Intergestores Tripartite não tem sido utilizada como es-paço de discussão dos aspectos políticos fundamentais do processo de

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implantação do SUS. Tem sido usada com freqüência para uma aliançaentre o CONASEMS e o CONASS, em busca de mais recursos.

Por fim, entendemos que, embora a implantação da NOAS signifi-que grande avanço na implantação do SUS, não será suficiente pararesolver todos os problemas existentes. Dessa forma, torna-se indispen-sável a celebração de um novo pacto político entre as três esferas degoverno que finalmente conclua a fase de transição que já se arrasta hámais de dez anos.

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P A C T O S D E G E S T Ã O : D I V I S Ã O DE RE S P O N S A B I L I D A D E S E N T R E

ES TA D O S E M U N I C Í P I O S N A D E S C E N T R A L I Z A Ç Ã O


1. APRESENTAÇÃOEste artigo apresenta a análise de instrumentos criados para

operacionalizar a estratégia de descentralização do Sistema Único deSaúde (SUS), enfocando especialmente a divisão de responsabilidadesque se estabeleceu entre estados e municípios. O objetivo é contribuircom o debate sobre as perspectivas da construção/reorganização doSistema de Saúde brasi leiro que se estabelece nas relaçõesinterinstitucionais, interníveis e interserviços no processo dedescentralização. O ângulo adotado para examinar as relações entreestados e municípios é a avaliação dos pactos interesferas governamen-tais mediados direta ou indiretamente pelas Normas Operacionais.

Assim, o presente artigo limita-se à análise dos posicionamentos deestados e municípios frente às normas operacionais e das distintas con-figurações de pactos interesferas governamentais resultantes da adesãoou não a essas normas no período 1993-2002. Nessa perspectiva, foramanalisados pactos de gestão estabelecidos entre estados e municípiosdurante a vigência da NOB-SUS 01/96, sendo analisados, também, osargumentos utilizados pelos gestores estaduais para manutenção, sobsua gestão, de alguns serviços em municípios habilitados em GestãoPlena do Sistema Municipal (GPMS). O artigo discute, ainda, como aNorma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), reeditada em 2002,busca a superação de problemas ocasionados pelos chamados pactosdesorganizativos no SUS. À guisa de conclusão, são apresentadas asconsiderações e indicados os estudos complementares que os resulta-dos do estudo sugerem1 .

2. INTRODUÇÃOA Constituição Federal de 1988 estabeleceu os princípios do SUS de

universalidade no acesso, integralidade da assistência e eqüidade nadistribuição dos serviços, com garantia de quantidade e qualidade para

1 A autora coordenou o Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência (DDGA/SAS/MS) no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003.

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todos os brasileiros. Para o alcance desses princípios, foram estabelecidasas seguintes diretrizes organizativas do SUS: integração e hierarquizaçãodo Sistema; descentralização político e administrativa com direção úni-ca em cada esfera de governo; o controle social, mediante a organizaçãode Conselhos de Saúde paritários entre os usuários e o governo emtodos os níveis do sistema.

Em cumprimento do pressuposto constitucional, tanto a organiza-ção quanto o financiamento do SUS tornam-se responsabilidades co-muns às três esferas de governo. Quanto ao financiamento, em 2000 foiaprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina avinculação de receitas nas três esferas. A parte correspondente aos re-cursos federais vem sendo repassada aos estados e municípios median-te transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos esta-duais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo Decreto n. 1.232,de 30 de agosto de 1994. Essas transferências correspondiam, por oca-sião da realização do estudo, de 60% a 65% do total de recursos dispo-níveis para a saúde no âmbito governamental (Piola e Biasoto Jr., 2001).

Do ponto de vista da aplicação da legislação na organização do SUS,vale destacar que o Brasil apresenta um sistema político federativo pe-culiar, por ser constituído por três esferas de governo –União, estados emunicípios –, consideradas pela Constituição Federal de 1988 como entesfederativos, com autonomia administrativa e sem vinculação hierárqui-ca. Compõem a República Federativa do Brasil 26 estados, um DistritoFederal e 5.560 municípios.

O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que me-recem destaque por suas implicações para a área da saúde. Neste senti-do, cabe destacar o grande peso dos municípios, considerados entes fe-derativos com muitas responsabilidades na implementação de políticaspúblicas. Por outro lado, a diversidade desses entes federativos, em ter-mos de porte, desenvolvimento político, econômico e social, capacidadede arrecadação tributária e capacidade institucional do Estado, implicadiferentes possibilidades de implementação de políticas públicas de

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saúde, em face da complexidade e de contradições no enfrentamentodessas realidades.

Outro aspecto relevante é o fato de o federalismo brasileiro ainda seencontrar em construção, uma vez que ao longo de toda a história foiatravessado por períodos de centralismo e autoritarismo, sendo aindarecente a redemocratização do país. Esse processo de construção dofederalismo é caracterizado por muitas tensões e conflitos, inclusive nadescentralização das políticas e redefinição de papéis das três esferasde governo nas políticas públicas. No que diz respeito à saúde, a agen-da política da década de 1990 foi fortemente marcada pela temática dadescentralização e pelos esforços de definição das responsabilidadesdos governos em cada nível (Levcovitz, Lima e Machado, 2002).

3. O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIANO BRASILA implantação do SUS foi gradual e exigiu mecanismos de regulação

dinâmicos que permitissem, em cada estágio de implementação do sistema,redefinir estratégias aplicáveis a cada momento, identificando e estimulan-do avanços e corrigindo problemas. Dentre as várias estratégias adotadasno processo de descentralização do SUS, vale destacar o papel das NormasOperacionais de Saúde, das Comissões Intergestores, dos mecanismos en-tre fundos de saúde e do processo de habilitação de estados e municípios.

3.1. A EDIÇÃO DE NORMAS OPERACIONAIS

As normas operacionais básicas de saúde, instrumentos fundamen-tais de regulação da descentralização do SUS, têm servido principal-mente para regulamentar a divisão de responsabilidades entre União,estados e municípios, a relação entre os três níveis de governo e osmecanismos de financiamento, incluindo critérios e fluxos de recursos.Desde a promulgação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, forampublicadas seis normas operacionais, cujas principais características for-mais estão expostas no quadro 1:

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Fonte: Elaboração própria.

No quadro 1 pode-se observar o quanto o SUS tem como marca deorigem a estrutura do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previ-dência Social (INAMPS). A primeira norma operacional (NOB-SUS 01/91) foi assinada pelo Presidente do INAMPS; a segunda, pelo Secretá-rio Nacional de Assistência à Saúde, que na época acumulava a Presi-dência do Inamps. Anal isando mais detidamente, a própriadescentralização também tem raízes no Inamps. Os serviços e funçõestransferidos aos estados e municípios foram, na maioria, serviços efunções desempenhados pelo INAMPS e, portanto, organizados e lo-calizados para atender à clientela previdenciária. O Ministério da Saú-de (MS), antes da fusão com o INAMPS, e as secretarias estaduais esta-vam organizados para resolver os problemas denominados de saúdepública. E, portanto, existiam poucos serviços assistenciais do MS ou

Quadro 1Aspectos formais das normas operacionais

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do estado. Os municípios, por sua vez, praticamente não desempe-nhavam funções e ações na área de saúde.

O SUS surgiu com objetivos muito mais abrangentes, mas sem acorrespondente cisão com a lógica da medicina previdenciária. Ao con-trário, a descentralização do novo sistema foi ocorrendoconcomitantemente às práticas institucionais oriundas de outra institui-ção, em outra época e com outro objetivo. De uma cobertura aosprevidenciários, o sistema passou a ter como responsabilidade a saúdede toda a população; de um instituto com estrutura centralizada, passoua funcionar mediante articulação entre o Ministério da Saúde, as secre-tarias estaduais e os municípios; da lógica de compra de serviços pagospor produção, baseada em uma tabela de preços nacional, à organiza-ção de sistemas que contemplassem as peculiaridades de cada municí-pio brasileiro; da prática que lidava com a doença e com os doentes, oSUS busca a garantia da integralidade, articulando as ações de promo-ção, prevenção e recuperação da saúde.

Dez anos depois do início da implantação do SUS no Brasil, aindaestão presentes inúmeros instrumentos criados pelo Inamps, entre osquais estão: a Autorização de Internação Hospitalar (AIH); a TabelaNacional de Procedimentos; o Código 7; o Sistema de InformaçõesAmbulatoriais (SIA); o Sistema de Informações Hospitalares (SIH); o Tra-tamento Fora do Domicílio (TFD); e outros. O SUS é hoje, portanto, ummisto entre o que ele trouxe como herança e o que já conseguiu inovarem milhares de sistemas municipais organizados pelo país afora.

Desta forma, cada norma operacional tende a reforçar os movimen-tos positivos provocados pela norma antecedente e ao mesmo tempocorrigir aqueles problemas identificados na implantação desta. Comoresultado desse movimento, as normas têm caráter transitório e são subs-tituídas à medida que o processo de descentralização avança. Por setratarem de portarias do Ministro da Saúde devem, ainda, resultar deamplo processo de discussão entre os gestores dos três níveis de gover-no e serem submetidas à aprovação da Comissão Intergestores Tripartite(CIT) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS), como foi o caso dasNOB-SUS 01/96, NOAS 01/01 e NOAS01/02 – sendo que uma delas foisubmetida à Conferência Nacional de Saúde (NOB-SUS 01/96).

Essa sistemática contribui para que os vários atores e autores envol-vidos na discussão das normas e na implantação do SUS sejam vigilan-tes quanto à garantia de sua implementação. Assim, são conflituosasas possibilidades de mudança nas regras do jogo de forma unilateral;

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o que não quer dizer que alterações nas normas não ocorram medianteportarias do ministro. Exemplos desse caso são as alterações relativas àcomposição dos tetos financeiros dos estados, modificando a definiçãode tetos financeiros estabelecida pela NOB-SUS 01/96. Pode ocorrer,ainda, que algumas determinações contidas nas regulamentações fiquemesquecidas, sem regulamentação posterior e nunca serem implantadas,como ocorreu com o Incentivo de Valorização de Resultados (IVR).

Atores mais críticos do processo de descentralização têm apontadoalgumas questões quanto à pertinência da continuidade da regulamen-tação do SUS e, principalmente, da descentralização por normasoperacionais. É provável que no futuro esse instrumento seja superado.Entretanto, qualquer alteração na sistemática certamente deverá incor-porar o aprendizado trazido pelo amplo debate entre gestores quandoda negociação e implementação das normas operacionais.

3.2. O PROCESSO DE HABILITAÇÃO DE ESTADOS E MUNICÍPIOS

Quanto ao processo de descentralização, a análise da estratégia dehabilitação definida pelas normas operacionais tem destaque na dis-cussão da responsabilização entre as esferas municipais e estaduais.As condições de gestão estabelecidas nas normas explicitam as respon-sabilidades do gestor municipal e estadual, os requisitos relativos àsmodalidades de gestão e as prerrogativas correspondentes.

De modo geral, nas normas, estados e municípios podem optar pelamodalidade de gestão que atenda às capacidades locais, tornando ahabilitação um ato voluntário do estado e município. A descentralizaçãode ações e serviços no SUS nunca ocorreu de forma compulsória e ahabilitação é essencialmente a declaração dos compromissos assumi-dos por parte do gestor perante outros gestores e a população sob suaresponsabilidade. Os municípios que não aderem ao processo de habi-litação permanecem em condição de prestadores de serviços ao siste-ma, cabendo ao estado a gestão do SUS naquele território municipal,enquanto em situação de não-habilitado.

Como forma de apoiar o movimento de descentralização, o Ministériode Saúde adotou, em muitos momentos, políticas de incentivos àdescentralização mediante o repasse de recursos na medida da habilita-ção de estados e municípios. Por serem estratégias potentes, em geral,quanto maiores forem os incentivos, mais rápidas são as adesões. Se, porum lado, os incentivos impulsionam municípios e estados a assumiremresponsabilidades constitucionais, por outro trazem alguns problemas,

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principalmente porque induzem habilitações apenas cartoriais , semconseqüências reais para a organização do sistema.

Durante a vigência da NOB-SUS 01/96 foram habilitados 5.535municípios (99,55% do total de municípios brasileiros), sendo 4.970municípios na condição de gestão Plena da Atenção Básica (PAB) e 562na condição de gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM).

3.3. AS COMISSÕES INTERGESTORES COMO ESPAÇO DE NEGOCIAÇÃO

As Comissões Intergestores merecem destaque no processo dedescentralização, tanto no nível federal quanto no estadual. A Comis-são Intergestores Tripartite (CIT) que iniciou seus trabalhos em 1991 foiinstitucionalizada em 1993 pela NOB-SUS 01/93. Quando da regulamen-tação, teve a finalidade definida de “assistir ao Ministério da Saúde naelaboração de propostas para a implantação e operacionalização doSUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do ConselhoNacional de Saúde” (NOB-SUS 01/93, MS).

Essa Comissão, desde então, vem funcionando regularmente e é com-posta por 15 membros, de modo paritário: representantes do Ministérioda Saúde; representantes dos Secretários Estaduais de Saúde, indicadospelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e represen-tantes dos Secretários Municipais de Saúde, indicados pelo ConselhoNacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Observa-se,contudo, que o fato da representação paritária entre os três gestoresnão garante o mesmo peso de forma automática nas decisões. O Minis-tério da Saúde coordena a CIT, sendo esta coordenada pelo SecretárioExecutivo, que também responde pela Secretaria Executiva da CIT.

A CIT é um fórum importante de acordos e pactos sobre a gestão dosistema, inclusive quanto aos recursos federais alocados no SUS. Atéentão, na CIT, apenas são discutidas questões ligadas aos recursos federaispara a saúde. Essa comissão, portanto, quase nunca debate, por exemplo,a alocação dos recursos estaduais para a saúde ou quais seriam as priorida-des de alocação dos recursos dos municípios de uma determinada regiãodo Brasil. Também vale ressaltar que os recursos federais que são objetodas discussões tripartite não representam a totalidade dos recursos fede-rais destinados à saúde; de forma paralela, o Ministério mantém estratégiasde alocação de recursos sem discussão na CIT.

Mesmo frente a esses fatores, a CIT desempenha papel relevante,particularmente na decisão sobre temas relacionados à implementação

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descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos meca-nismos de alocação de recursos financeiros federais do SUS.

Nos estados, por sua vez, estão constituídas as ComissõesIntergestores Bipartites (CIB). Estas foram regulamentadas pela NormaOperacional Básica de 1993 (NOB-SUS 01/93), como “instância privile-giada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais doSUS”. Fazem parte das discussões na CIB aspectos relacionados ao pro-cesso de descentralização no âmbito estadual. As definições e propos-tas dessa comissão devem ser referenciadas pelo respectivo ConselhoEstadual de Saúde. A CIB de cada estado foi constituída por ato normativoda Secretaria Estadual de Saúde respectiva.

Nos estados, as CIB são formadas paritariamente por representantesdo governo estadual, indicados pelo Secretário de Estado de Saúde, epor representantes dos Secretários Municipais de Saúde indicados peloConselho de Secretários Municipais de Saúde daquele estado (COSEMS).O Secretário Municipal de Saúde da Capital é membro nato da CIB.

Assim como na CIT, o processo decisório nas CIB se dá por consenso,visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto, por se entenderque a decisão é da representação e não de cada membro individualmen-te. Esta posição estimula o debate e a negociação entre as partes. A parti-cipação nas reuniões mensais, em geral, é aberta a todos os secretáriosmunicipais e às equipes técnicas das secretarias, embora o poder de deci-são se limite aos membros formais da comissão. Dessa forma, muitasvezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interaçãoentre as equipes municipais e destas com a estadual.

Aqui também, apesar de paritária, a Secretaria Estadual de Saúde(SES) tem algumas vantagens na CIB. A primeira é que os representan-tes da SES decidem sempre junto com o secretário estadual, consideran-do que existe uma relação de hierarquia dentro da representação. En-quanto isto, a representação municipal integra interesses os mais diver-sos, desde diferenças partidárias às diferenças de interesses entre muni-cípios grandes e pequenos, entre municípios plenos e não-plenos, eoutros mais. O consenso interno da representação do COSEMS é sem-pre muito trabalhoso e, se não for muito bem cuidado, a SES consegueadesão de parte da representação municipal e fragiliza a defesa do inte-resse da maioria dos municípios. Considerando este problema e face ao

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grande número de municípios e à diversidade do perfil dessas unidadesfederativas, em alguns estados, um ponto importante para o funciona-mento e representatividade das CIB concerne aos critérios adotados pelosCOSEMS ao definir a representação dos secretários municipais na CIB.Esses critérios diferem bastante.

Em síntese, as Comissões Intergestores se afirmaram na área dasaúde como instâncias privilegiadas e estratégicas de negociação en-tre os gestores de diferentes esferas de governo. Ao deliberar conjun-tamente sobre as políticas de saúde no âmbito nacional e estadual, aCIB configura um avanço da tentativa de concretizar um arranjo fede-rativo na saúde. Desta forma, as reuniões dessas comissões constitu-em um espaço de expressão de conflitos e construção de consensosentre os gestores, além de representarem oportunidades de trocas deexperiências e de formação dos gestores.

3.4. TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS FUNDO A FUNDO

Outro aspecto que contribuiu decisivamente para o êxito dadescentralização da saúde no Brasil foi a criação da modalidade derepasses de recursos de forma direta e automática do Fundo Nacio-nal de Saúde (FNS) para o Fundo Estadual de Saúde (FES) e FundoMunicipal de Saúde (FMS). Este mecanismo rompeu com a relaçãoconvenial existente até então entre o MS e os estados e municípiospara custeio dos serviços e levou a melhores possibilidades de ges-tão descentralizada.

No gráfico 1 pode ser observada a evolução da modalidade depagamento do Ministério da Saúde que demonstra a execução cadavez menor do pagamento direto aos prestadores de serviço e o au-mento da transferência dos recursos aos estados e, principalmente,aos municípios para que estes assumam a gestão junto aos prestadoresde serviços do SUS.

Até dezembro de 2001, 66,9% dos recursos federais do SUSdestinados à assistência já eram transferidos diretamente a estados emunicípios. Até 1997, apenas os municípios recebiam recursos na mo-dalidade fundo a fundo. A NOB-SUS 01/93, apesar de prever a habilita-ção de estados, com prerrogativa de repasse de recursos, não teve essemecanismo implantado.

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Fonte: DDGA/SAS/MS

4. A NOB/96 E OS PACTOS DE GESTÃO ENTRE ESTADOS EMUNICÍPIOSA questão da divisão de responsabilidades entre estados e municí-

pios na gestão do SUS evidenciou-se, desde o início do processo dedescentralização, como um ponto polêmico, assumindo grande impor-tância ainda hoje na pauta de negociações, seja na CIT, onde se buscaconsenso para aprovação de uma norma, ou nas CIB, onde se procura aimplementação das referidas normas.

4.1. A DEFINIÇÃO DAS RESPONSABILIDADES DOS ESTADOS E MUNICÍPIOS NA

NOB-SUS 01/96Para melhor entendimento desta questão, vale ressaltar a distinção

e conceituação que a NOB-SUS-01/96 faz de “gerência como administra-ção de uma unidade que se caracteriza como prestador de serviços” e a“gestão como a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema desaúde, mediante o exercício de funções de coordenação, articulação,negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e au-ditoria” (NOB-SUS 01/96, MS).

Gráfico 1Distribuição dos recursos federais para o custeio da assistência, por modalidadepagamento. Brasil, 1994 a 2001

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Transferências a Municípios Transferências a Estados Pagamento por Produção de Serviços

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Um ponto de tensão identificado em todas as fases de implantaçãodo SUS diz respeito aos aspectos relacionados à gestão do Sistema.Quanto às questões relativas à gerência, as normas só radicalizaram naobrigatoriedade da transferência dos serviços de atenção básica aos mu-nicípios. Apesar de este ponto ser consenso em todos os fóruns, naRegião Norte, por exemplo, alguns estados (PA, RR, AM e AC) ainda nãoefetuaram a transferência de todas suas unidades básicas de saúde paraos municípios. Quanto à transferência da gerência dos serviços de mé-dia e alta complexidades, a NOB-SUS 01/96 definiu que os serviçosdeveriam ser transferidos para os municípios, mas permitiu que a CIBpudesse definir em contrário. Atualmente, observamos que os estadosque têm forte vocação para execução de serviços têm mais dificuldadesem cumprir o papel de gestor estadual, uma vez que disputam os recur-sos com os municípios, em lugar de mediar os conflitos existentes.

A Norma Operacional da Saúde NOB-SUS 01/96, quando foi edita-da, trouxe como “finalidade primordial promover e consolidar o plenoexercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal,da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30,incisos V e VII, e Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal), coma conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Dis-trito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios doSUS”. Descreve ainda, como propósito, o aperfeiçoamento do SUS, apon-tando um reordenamento do modelo de atenção à saúde, na medida emque redefine os papéis, os instrumentos gerencias, os mecanismos efluxos, a prática de acompanhamento e avaliação, e os vínculospopulacionais .

A NOB-SUS 01/96, na tentativa de esclarecer o papel de cada gestor einduzir divisões de responsabilidades que facilitassem a organização doSUS, definiu que “o gestor do sistema municipal é responsável pelo con-trole, pela avaliação e pela auditoria dos prestadores de serviços de saú-de (estatais ou privados) situados no seu município”. Definiu ainda que“o pagamento final a um estabelecimento pela prestação de serviços re-queridos naquela localidade ou encaminhados de outro município é sem-pre feito pelo poder público do município sede do estabelecimento” (Item5 - Relações entre os Sistemas municipais da NOB-SUS 01/96, MS).

A NOB-SUS 01/96 definiu como “uma das responsabilidades nuclea-res do poder público estadual mediar as relações entre os sistemas muni-cipais; entretanto, quando ou enquanto um município não assumir a ges-tão do sistema municipal, é o Estado que responde, provisoriamente,pela gestão de um conjunto de serviços capaz de dar atenção integral

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àquela população que necessita de um sistema que lhe é próprio”(Item 4 - Sistemas de Saúde Municipais da NOB-SUS 01/96, MS).

Com a NOB de 1996, os municípios puderam habilitar-se em duascondições: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do SistemaMunicipal, com responsabilidades específicas definidas quanto à ges-tão do Sistema, salvo se a CIB ou a CIT definir outra divisão de respon-sabilidades (NOB-SUS 01/96, MS).

Em 1998 teve início a implantação da NOB-SUS 01/96, já alteradapor portarias do Ministro da Saúde editadas em 18 de dezembro de1997. Os municípios começaram, então, a encaminhar os pleitos de ha-bilitação e as CIB passaram a debater a questão da responsabilidadepela gestão e pela gerência da rede de serviços – comando único – queresultou nos pactos de gestão a serem adotados. Em alguns estados nãoexistiam dúvidas quanto a essa questão e os municípios que já eramhabilitados na gestão semiplena pela NOB-SUS 01/93 geriam a totalida-de dos serviços que compõem o Sistema de Saúde Municipal. Em outrosestados, contudo, a questão foi polêmica mesmo durante a vigência danorma anterior, pois os municípios habilitados na gestão semiplenaapenas geriam parte dos serviços e, conseqüentemente, dos recursos.Nesses casos, a CIB manteve a mesma posição durante a vigência daNOB-SUS 01/96. Existem ainda situações em que tal questão não foinem mesmo deliberada pela CIB, e o estado decidiu quais serviços iri-am ser transferidos e quais ficariam sob sua gestão, de forma unilateral.

Os argumentos mais utilizados, nesses casos, para que os serviçosnão fossem transferidos para os municípios foram: tendência à especia-lização, na qual o município assume ações de menor complexidade; aimpossibilidade de transferir a gestão de serviços estaduais ou universi-tários; a fragilidade e as dificuldades municipais; a questão dos serviçosde referência intermunicipal.

A abertura existente na NOB-SUS 01/96 para que a CIB decidisse emcontrário ao regulamentado no texto da própria norma, quanto à defesado comando único sobre os prestadores, permitiu que a exceção virassea regra, desencadeando que variados acordos fossem feitos. Esse fato éidentificado como um problema para a organização do SUS no Brasil.Na maioria dos casos, os pactos são desorganizativos , ocasionam confli-tos permanentes entre os gestores estadual e municipal e levam ao rom-pimento do princípio do comando único sobre o sistema em cada nível.Finalmente, comprometem o controle, a regulação e a avaliação do sis-tema e dificultam o acesso dos usuários.

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Essa problemática se mostra relevante e tem importância na avalia-ção dos resultados da gestão descentralizada. Não se pode avaliar demodo semelhante municípios que têm 100% da gestão dos serviços exis-tentes em seu território e aqueles municípios que têm apenas parte dagestão da rede de serviços. Ao avaliar municípios habilitados em gestãoplena do sistema municipal (GPSM) pela NOB-SUS 01/96, o grau deresponsabilidade assumida de fato na gestão do sistema deve ser consi-derado. Em pesquisa contratada pelo Ministério da Saúde (MS) paraavaliar os municípios em GPSM, ficou evidente que aqueles que assu-miram integralmente a gestão apresentaram melhor desempenho (“Pes-quisa de Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal”, MS, 2002).

Diante desse fato, algumas indagações são freqüentes: quais foram ospactos de gestão que vigoraram a partir da implantação da NOB-SUS 01/96? Por que os pactos de gestão entre estados e municípios ocorreram deforma tão diferenciada durante a vigência da NOB-SUS 01/96? Quais as-pectos interferiram para que esses pactos fossem estabelecidos?

5. METODOLOGIA UTILIZADA NA ANÁLISE DOS PACTOSEXISTENTES NA VIGÊNCIA DA NOB-SUS 01/96Para entender e analisar melhor as possíveis razões que levaram

estados a escolherem diferentes formas de divisão de responsabilida-des, que repercutiram na formalização dos pactos com os municípios,foram analisados os municípios habilitados em gestão plena do sistemamunicipal, a partir da implantação da NOB-SUS 01/96. Essa escolha seapóia no reconhecimento que essa condição de gestão é aquela na qualmais se diferencia a divisão de responsabilidades entre estados e muni-cípios. Os municípios habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica(GPAB) têm as responsabilidades definidas e o financiamento das açõesé com base em recursos per capita.

Este estudo se restringiu à análise da descentralização da assistên-cia e aos pactos estabelecidos para a gestão. Frente à dificuldade deidentificar o pacto nos 562 municípios habilitados em GPSM, em dezem-bro de 2001, optou-se por analisar o conjunto de municípios em GestãoPlena do Sistema (GPSM) em cada estado. Não foi incluído o DistritoFederal, por não ter municípios. Nos casos em que foi necessário ampli-ar o foco sobre determinado problema, com o objetivo de detalhar osaspectos de maior relevância, foi feita análise da situação da gestão nascapitais quando estas estavam habilitadas em GPSM. Quando a capitalnão estava habilitada nessa condição, foi analisado o município habili-tado na GPSM com maior população.

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No momento em que o estudo foi realizado, em oito estados brasilei-ros (AC, AP, AM, RO, BA, SP, ES e SC) a capital não se encontrava habili-tada em GPSM. Embora, em alguns casos, os municípios analisados nãoalcançassem porte e complexidade semelhante às capitais, nenhum esta-do foi excluído do estudo, em decorrência da opção metodológica deincluir pelo menos um município de cada estado brasileiro.

Em etapa seguinte à seleção dos municípios a serem estudados, foiefetuada a identificação da esfera de governo responsável pelo paga-mento dos prestadores de serviços ao SUS, localizados em municípiosem GPMS. Para análise dos pactos foram utilizados dados referentesaos valores faturados no SIA e SIH/SUS, destinados ao pagamento deserviços de média e alta complexidades, oferecidos pelos prestadorespúblicos e privados em cada município selecionado. A opção foi traba-lhar com os valores totais faturados e não com aqueles transferidosfundo a fundo para os municípios. A escolha fundamenta-se na premis-sa de que a identificação do gestor (estadual ou municipal) que autorizao pagamento dos prestadores de serviços é relevante para identificar ospactos intergestores estabelecidos ao longo da implantação da NOB-SUS 01/96. Para analisar a procedência dos pacientes e sua relação coma gestão dos serviços, foram utilizados os dados do SIH/SUS.

Com base nas justificativas para divisão de responsabilidades colhi-das durante o debate intergestores, buscou-se o entendimento da lógicados pactos firmados. Isso foi feito, inicialmente, através da análise dasituação da gestão, relacionada aos seguintes aspectos: gestão dos servi-ços de alta complexidade; natureza jurídica dos prestadores relacionadaà gestão; fluxo de pacientes procedentes de outros municípios para aque-les em GPSM em relação à gestão dos serviços; porte dos municípios emcada estado e a influência deste fator sobre os pactos estabelecidos.

6. ANÁLISE DOS DADOS E OS RESULTADOS ENCONTRADOSNESTE ESTUDOO gráfico 2 demonstra dados relativos aos gastos globais com a as-

sistência de média e alta complexidades no conjunto de municípios ha-bilitados em GPSM, nos vinte e seis estados brasileiros. A análise dadivisão de responsabilidades assumida por estados e municípios, ex-pressa pelo percentual de recursos federais gastos com a assistência,geridos pelos municípios em GPSM, durante o ano de 2001, exibe gran-de diversidade de situações entre os estados. Enquanto alguns estadostransferiram acima de 90% de recursos de custeio da assistência para osmunicípios em GPSM (AC, SC, PI, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), outrostransferiram menos de 50% dos recursos (CE, AP, RR, PE e SE).

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Gráfico 2Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar eambulatorial, em municípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Compe-tência 2001.

Fonte: DDGA/SAS/MS.

6.1. DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES POR TIPO DE SERVIÇO E NÍVEL DE COM-PLEXIDADE

Com o objetivo de focar melhor a questão da divisão de responsabili-dades e buscar o entendimento da lógica dos pactos cujas justificativaseram baseadas na divisão de responsabilidade por tipo de serviços, foianalisada a gestão da assistência hospitalar de forma separada da assis-tência ambulatorial. O gráfico 3 ilustra a gestão dos recursos hospitalaresnos municípios em GPSM.

Na gestão hospitalar predomina a responsabilidade dos municípi-os, sendo que em seis estados os municípios em GPSM têm 100% dagestão: AC, ES, GO, PI, RS, e SC. Em nove outros estados (RN, MS, MT,MG, PR, AM, RO, RJ, e PA) os municípios detêm mais de 90% dos recur-sos despendidos para a assistência. Em outro extremo, no estado doAmapá, não ocorreu transferência da gestão hospitalar; e nos estadosde Roraima e Sergipe essa transferência foi mínima. Em Pernambucomenos de 40% dos recursos hospitalares estavam sob gestão municipal.

Essas constatações são bastante significativas, em função do temado estudo. Estados que gerem mais de 50% dos recursos hospitalares

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Gestão Municipal Gestão Estadual

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em municípios em GPSM, provavelmente, tiveram mais de um critériopara a não-transferência dos serviços.

Gráfico 3Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar, emmunicípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Competência 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

No gráfico 4 constam dados referentes aos recursos ambulatoriaistransferidos ou pagos para custeio da média e alta complexidades emmunicípios em GPSM nos estados. Como pode se observar, na gestãoambulatorial a situação encontrada foi diferente. Dois estados transferi-ram 100% dos recursos da assistência aos municípios em GPSM (AC eSC). Nesses estados, a capital não está habilitada em GPSM. Em cincooutros estados, mais de 90% dos recursos gastos estão sob gestão munici-pal: PI, ES, RO e AM. Nos estados de TO, CE, PB, RN, PB e PE e SE, osmunicípios em GPSM têm a gestão de menos 50% dos recursos despendidospelo Governo federal para custeio da assistência. Os dados de Sergipenão podem ser considerados, uma vez que os dois únicos municípioshabilitados em GPSM tiveram a gestão implantada no final de 2001.

Na análise da gestão ambulatorial, ressalta-se que algumas açõesidentificadas como de função estadual, como é o caso dos medicamentosexcepcionais, são faturadas através do Sistema de Informações Ambulatorial(SIA-SUS) e aparecem normalmente como gasto realizado na capital do es-tado. Tal fato, relacionado à modalidade de gestão da capital, pode influ-enciar e distorcer os percentuais de recursos identificados em cada gestão.

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Gráfico 4Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência ambulatorial,em municípios habilitados em GPSM. Segundo gestão, 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

Pelos dados apresentados nos três gráficos acima e buscando com-provação para o argumento de não transferir serviços por serem de altacomplexidade e entendendo que a alta complexidade existe tanto naárea ambulatorial como hospitalar, percebemos que há problemas emalguns estados. O Mato Grosso, por exemplo, apresenta alto percentualde recursos sob gestão estadual na área ambulatorial (50%) em relaçãoà área hospitalar (1%). Podemos deduzir que serviços hospitalares dealta complexidade ficaram sob gestão municipal, enquanto outros servi-ços de média complexidade ambulatorial ficaram sob gestão estadual. Éprovável que, em estados em que menos de 80% dos recursos estejamcom os municípios (MA, AL, MT, BA, SP, RN, PB, TO, CE, AP, RR, PE eSE), o critério utilizado para essa divisão não seja apenas nível de com-plexidade. A alta complexidade não representa este percentual de re-cursos no conjunto de municípios em GPSM nesses estados.

Buscando ampliar informações que contribuíssem para o entendimentodos pactos objeto do estudo e ainda com referência ao nível de complexi-dade dos serviços, foi analisada a divisão de gestão da alta complexidadenas capitais em cada estado quando esta estava habilitada em GPSM.Quando isso não ocorria, foi analisado o maior município habilitado nes-sa forma de gestão. O gráfico 5 apresenta a proporção de recursos faturadosna alta complexidade ambulatorial, por nível de gestão.

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2 As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maiormunicípio habilitado em GPSM.

Em quatro estados, os maiores municípios em GPSM não têm qual-quer serviço de alta complexidade ambulatorial em seu território. A aná-lise deste aspecto ficará, portanto, prejudicada nos seguintes municípios:Senador Guiomar/AC; Manacapuru/AM; Santana/AP; e Ji-Paraná/RO. EmJoão Pessoa/PB, Recife/PE, Natal/RN, Boa Vista/RR e Aracaju/SE, todosos serviços de alta complexidade localizados na capital estão sob gestãoestadual. Em três municípios, a gestão da alta complexidade está exclusi-vamente sob gestão municipal: Linhares/ES, Teresina/PI e Joinville/SC.

Nos demais municípios, a gestão da alta complexidade está divididaentre estados e municípios. Nove municípios têm a gestão de mais de50% dos recursos da alta complexidade ambulatorial: Maceió/AL, Goiânia/GO, São Luís/MA, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Belém/PA,Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ e Porto Alegre/RS. Em cinco municípios, agestão dos recursos é de menos de 50%: Vitória da Conquista/BA, Forta-leza/CE, Cuiabá/MT, Campinas/SP e Palmas/TO. Portanto, se analisar-mos apenas a gestão ambulatorial de alta complexidade, podemos con-cluir que os estados de PB, PE, RN e RR podem ter optado pelo critério dedivisão de responsabilidades da gestão da alta complexidade.

Gráfico 5Proporção do gasto com internação de alta complexidade ambulatorial nos mu-nicípios analisados2 segundo gestão. Competência 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

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O gráfico 6 mostra a gestão da alta complexidade hospitalar. Emcinco estados, os maiores municípios em GPSM não têm qualquer servi-ço de alta complexidade hospitalar em seu território, conforme informa-ções do SIH/SUS (Senador Guiomar/AC, Manacapuru/AM, Santana/AP,Vitória da Conquista/BA e Ji-Paraná/RO). Em treze estados a gestão éexclusivamente dos municípios em GPSM: Linhares/ES, Goiânia/GO,Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Cuiabá/MT, Belém/PA, JoãoPessoa/PB, Teresina/PI, Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Por-to Alegre/RS e Joinville/SC. A gestão é dividida entre estados e municí-pios em Fortaleza/CE, São Luís/MA, Campinas/SP e Palmas/TO. Em trêsestados a gestão é exclusivamente estadual: Recife/PE, Boa Vista/RR eAracaju/SE. Destaca-se que, em João Pessoa/PB, 100% da alta complexi-dade ambulatorial estavam com o estado e 100% da gestão da alta com-plexidade hospitalar estavam com o município.

Em três estados (PE, RR e SE) a análise dos dados da assistência no conjun-to reforça o argumento de que a gestão dos serviços de alta complexidade foium critério para a divisão de responsabilidades entre estados e municípios.

Gráfico 6Proporção do gasto com internação de alta complexidade hospitalar nos municípiosanalisados3 segundo gestão. Competência 2001


Fonte: DDGA/SAS/MS.

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6.2. DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES DE ACORDO COM A NATUREZA JURÍDI-CA DOS PRESTADORES

Um argumento presente em estados que não aceitam transferir todosos serviços aos municípios em GPSM é que os serviços estaduais nãodevem ir para a gestão de municípios, vez que eles estes são mantidospelos recursos do tesouro do estado. Alguns estados defendem também anão-transferência da gestão dos hospitais universitários, considerandoque estes têm importância estratégica no sistema de referência.

A seguir será analisada a natureza jurídica dos prestadores em rela-ção à gestão nas capitais GPSM ou no maior município em GPSM. Oobjetivo desta análise é verificar se a questão influenciou na divisão deresponsabilidades entre estados e municípios, durante o processo dedescentralização.

A análise da relação entre gestão dos recursos ambulatoriais e natu-reza jurídica dos prestadores será realizada separadamente da análiseda gestão hospitalar. Na análise da gestão ambulatorial, é importantelembrar que algumas ações identificadas como função estadual sãofaturadas no Sistema de Informações Ambulatorial (SIA-SUS) e apare-cem normalmente como gasto realizado na capital do estado. Esse é ocaso, por exemplo, dos medicamentos excepcionais. Essa questão nãoserá analisada em detalhe, mas poderá, no futuro, ser objeto de outroestudo. A presença do estado na gestão é desejável para traduzir a res-ponsabilidade dessa esfera naquilo que representa o seu novo papel. Oquadro 2 apresenta a gestão dos recursos ambulatoriais nos municípiosselecionados, relacionando a gestão à natureza jurídica dos prestadores.

A análise realizada constata que apenas dois municípios, que nãosão capitais, não têm a gestão ambulatorial dividida com o estado:Linhares/ES e Manacapuru/AM. Em dezesseis estados, a gestão sobre oprestador estadual está dividida: PA, RO, MS, PR, RO, CE, GO, PB, AL,RN, RS, RJ, MA, AC, PI e BA. Por outro lado, nem tudo o que aparececomo gestão estadual justifica o argumento acima. Por exemplo, no casode Senador Guiomar/AC e Vitória da Conquista/BA,que não são capi-tais, a gestão sobre os prestadores estaduais está dividida. Em setemunicípios, a totalidade dos serviços prestados pelo prestador estadoestá sob gestão estadual: Aracajú/SE, Belo Horizonte/MG, Campinas/SP, Cuiabá/MT, Palmas/TO, Recife/PE e Santana/AP.

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Quadro 2Gestão dos recursos financeiros para a assistência ambulatorial no SUS, segundonatureza jurídica dos prestadores, por municípios selecionados4. Competência 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.


O quadro 3 apresenta dados referentes aos pactos estabelecidos entreos estados e os municípios em GPSM na gestão hospitalar, relacionadosà natureza jurídica dos prestadores. No município de Santana/AP nãoexistia serviço hospitalar. A gestão hospitalar está bem menos divididae os municípios habilitados em GPSM gerem a maioria dos prestadores.Quando se analisa a divisão dos prestadores assumida entre estados emunicípios, verificamos que são as unidades de natureza pública esta-dual que mantêm maior participação do estado na gestão. Isto parecemostrar que, quando a gerência dos serviços é estadual, a dificuldadeem transferir a gestão dos serviços é maior.

Existe receio, por parte de alguns estados, de que os municípios nãopaguem ao estado pelos serviços prestados com a mesma regularidade

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Fonte: DDGA/SAS/MS.

do Ministério. Além disso, quando os serviços municipais ficam sob ges-tão estadual, o teto financeiro desses serviços é definido diretamente peloestado, enquanto que, depois de transferida a gestão, o limite financeirodesses serviços tem que ser negociado com o respectivo município. Emalguns municípios ocorrem atrasos no pagamento dos serviços estaduaise outras vezes os limites financeiros desses serviços ficam limitados, devi-do ao limite do teto municipal. Os municípios argumentam, em algunscasos, que o estado investe pouco na saúde e que, portanto, ele deveriaarcar com os custos dos serviços sob sua gerência. Tal procedimento,assumido por poucos municípios, serve como argumento para que adiscussão do comando único sobre os prestadores estaduais ganhe resis-tência em alguns estados.

Quadro 3Gestão dos recursos financeiros para a assistência hospitalar no SUS, segundonatureza jurídica dos prestadores, municípios selecionados5. Competência 2001

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6.3. DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES, CONSIDERANDO-SE SERVIÇOS DE REFE-RÊNCIA

Argumento bastante utilizado pelos estados que propõem divisãona gestão em municípios em GPSM é que os serviços que recebempopulação de outros municípios não deveriam ser municipalizados.Assim, espera-se que os serviços municipalizados devem atender àpopulação própria, e aqueles que estão sob gestão estadual devematender predominantemente à população de outros municípios.

No gráfico 7, serão analisadas as internações hospitalares realiza-das nas capitais em GPSM (quando estas não estiverem em GPSM, foiescolhido o maior município do estado nesta condição de gestão), depacientes residentes fora do município analisado.

Gráfico 7Proporção do gasto com internações nos municípios analisados6 segundo proce-dência do paciente e gestão. Competência 2001


Fonte: DDGA/SAS/MS.

No gráfico acima podemos ver que em 14 municípios (excluídoBrasília) a gestão é municipal e os serviços atendem tanto à população

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Paciente de Fora- Gestão Municipal

Paciente de Fora- Gestão Estadual

Paciente Residente - Gestão Municipal

Paciente Residente - Gestão Estadual

Paciente de Fora- Gestão Municipal

Paciente de Fora- Gestão Estadual

Paciente Residente - Gestão Municipal

Paciente Residente - Gestão Estadual

Municipal

Municipal Estadual

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própria quanto a referenciada (Senador Guiomard/AC, Vitória da Con-quista/BA, Linhares/ES, Goiânia/GO, Campo Grande/MS, Cuiabá/MT,Belém/PA, João Pessoa/PB, Teresina/PI, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Ji-Paraná/RO, Porto Alegre/RS e Joinville/SC). Em dois municípios(Manacapuru/AP e Santana/AM), a gestão hospitalar é estadual e osserviços atendem tanto à população do próprio município quanto areferenciada. Em nove municípios (Maceió/AL, Fortaleza/CE, São Luís/MA, Recife/PE, Curitiba/PR, Boa Vista/RR, Aracaju/SE, Campinas/SP ePalmas/TO) a gestão hospitalar é dividida entre o estado e o município,e os serviços atendem tanto à população própria quanto a referenciada,independentemente da gestão. Belo Horizonte/MG é o único municípioentre os analisados que apresenta situação peculiar: o estado gere umpequeno percentual de internações no município e elas atendem exclu-sivamente à população não-residente em Belo Horizonte.

6.4. A INFLUÊNCIA DO PORTE POPULACIONAL DOS MUNICÍPIOS EM GPSM NOS

PACTOS DE GESTÃO

Neste item serão analisados dados relativos ao porte dos municípiosem GPSM, em cada estado, e a influência desse fator sobre o modelo degestão assumido. A NOB-SUS 01/96 permitiu que qualquer municípiobrasileiro pudesse pleitear a GPSM, independentemente de porte, locali-zação e papel no sistema. Entre os 562 municípios habilitados nessa mo-dalidade de gestão, até dezembro de 2001, encontram-se municípios detodos os portes. O menor deles é Santópolis de Aguapeí/SP, com 3.810habitantes; e o maior é o Rio de Janeiro, com 5.897.485 habitantes.

A pergunta que surge quanto ao porte do município que se habili-tou em cada estado é: este aspecto pode ter influenciado o modelo degestão assumido? A divisão de comando na capital é em geral maisconflituosa do que em municípios do interior. Na capital estão localiza-dos os serviços de maior complexidade e visibilidade político-adminis-trativa. Esses fatos, associados aos conflitos político partidários freqüen-tes entre o estado e a capital, fazem com que a habilitação da capitalseja um fator de tensão.

Para contribuir na análise proposta, serão apresentados, no gráfico8, dados dos municípios habilitados em GPSM, por porte populacional,em cada estado. Os dados contidos no gráfico requerem cuidado naanálise, considerando que nos estados cujo número de municípios ha-bilitados em GPSM é pequeno (AC, AP, MT, PI, RR, e SE) o porte dosmunicípios pode parecer mais uniforme do que nos estados cujo núme-ro de municípios habilitados é maior. Entretanto, é possível visualizar a

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composição do porte dos municípios por estado e confirmar questões jáanalisadas anteriormente.

Em seis estados foram habilitados municípios com menos de dez milhabitantes: ES, GO PA, PR SP e TO. Em 23 estados foram habilitadosmunicípios acima de 100 mil habitantes: AL, BA, CE, ES, GO, MA, MG,MS, MT, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE SP e TO. A análisedesse cenário frente aos modelos de gestão presente nos estados ilustraa premissa de que quanto maior o município, mais complexa é a trans-ferência da gestão. Analisando este gráfico frente aos modelos de ges-tão adotados pelos estados, observamos que, em alguns estados quetêm número significativo de municípios com população acima de 100mil habitantes, os municípios têm a gestão de mais de 90% dos recursosda assistência (SC, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), enquanto que emoutros estados que têm características parecidas com os demais os mu-nicípios gerem menos de 50% dos recursos (CE, PE e SE).

Gráfico 8Percentual de municípios habilitados em GPSM, de acordo com o portepopulacional, 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

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7. POSSIBILIDADES DE SUPERAR PROBLEMAS NOS PACTOSDE GESTÃO: A PERSPECTIVA DA NOAS-SUSA NOB-SUS 01/96 trouxe significativos avanços para o processo de

implantação do SUS no Brasil, mas ocasionou alguns problemas aindaa serem equacionados. No final da década de 1990, os atores envolvi-dos com a implantação do SUS sinalizavam problemas com adescentralização, que pautavam por uma discussão quanto à elabora-ção de nova norma operacional. Ao longo do ano de 2000, o Ministérioda Saúde coordenou o debate do processo de descentralização no Siste-ma Único de Saúde. Os foros dessa discussão e dos acordos correspon-dentes, com as representações nacionais dos Secretários Estaduais eMunicipais de Saúde, foram a Comissão Intergestores Tripartite e o Con-selho Nacional de Saúde.

A divisão de responsabilidades entre estados e municípios foiidentificada como importante desafio para os gestores do SUS. Os di-versos critérios adotados na divisão de responsabilidades para a gestãodos sistemas vistos anteriormente resultaram na fragilidade do coman-do único com repercussões para a organização funcional do sistema.Frente a isso, as estratégias consensuais entre os gestores na revisão daNOB-SUS 01/96 eram de que a descentralização deve contribuir paradiminuir áreas pouco definidas das responsabilidades nas relações doestado e dos municípios. Dois pressupostos sustentavam os acordos:fortalecer o papel do estado nas funções coordenadoras do Sistema Es-tadual de Saúde; e municípios habilitados em GPSM deveriam ser osresponsáveis pela gestão de todos os prestadores localizados em seuterritório (comando único).

A nova Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-SUS01/01), construída a partir dessas estratégias e pressupostos consensuaise acordados, teve como objetivo alcançar “maior eqüidade na alocaçãode recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde emtodos os níveis de atenção” (Brasil/MS, 2001). Para atingir esse objeti-vo, a NOAS estabelece a regionalização como macroestratégia para oaprimoramento do processo de descentralização. Propõe, ainda, o des-dobramento das estratégias em três ações articuladas: a elaboração doPlano Diretor de Regionalização (PDR) e de diretrizes para a organiza-ção regionalizada da assistência; o fortalecimento das capacidadesgestoras do SUS; e novos critérios de habilitação de estados e municípi-os às condições de gestão do SUS.

No texto da NOAS, para garantir as funções da esfera estadual decoordenação do acesso de referência, foram criados dois mecanismos

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importantes. O primeiro é a programação pactuada e integrada da assis-tência (PPI), consolidada através de um instrumento eletrônico (SIS PPI).Tal instrumento consolida os pactos acordados para divisão dos recur-sos e explicita os recursos destinados à população residente e os desti-nados à população de referência. O segundo mecanismo consiste noTermo de Garantia de Acesso, assinado pelos gestores estadual e muni-cípios habilitados em GPMS pela NOAS. Foi criado também o Termo deCompromisso Entre Entes Públicosm, que dá a garantia de que mesmono teto do município em GPSM, recursos destinados às unidades denatureza pública estaduais sejam repassados diretamente do FundoNacional de Saúde ao estado.

Entretanto, conforme evidenciado nas análises anteriores, a ques-tão do consenso quanto à melhor divisão de responsabilidades entreestados e municípios era bastante complexa. Antes mesmo da implanta-ção da NOAS, surgiu no CONASS um movimento para alterar o texto danorma em dois pontos. O primeiro referia-se ao fortalecimento dos ins-trumentos definidos para controlar os recursos de referência alocadosnos municípios em GPSM. E, o segundo, permitir que módulosassistenciais pudessem ser qualificados mesmo mantida a gestão da sedesob responsabilidade estadual7 .

Os instrumentos definidos para a organização da assistência, estabe-lecidos pela NOAS, vêm-se caracterizando como importantes ferramentasde planejamento dos Sistemas Estaduais de Saúde. Embora o papel coor-denador dos estados venha sendo instrumentalizado, o mesmo não vemocorrendo quanto à adesão dos municípios à NOAS. Alguns fatores po-deriam estar dificultando a adesão dos municípios à NOAS, associados àsistemática de habilitação condicionada ao papel do município no PDRestadual; aos baixos indicadores na avaliação da atenção básica; aos bai-xos incentivos financeiros adicionais para atenção básica; à exigência de

7 Em dezembro de 2002, quinze estados encontravam-se habilitados na NOAS-SUS: quatorzena gestão plena do sistema estadual (PA, MS, MT, GO, DF, PR, SC, RJ, CE, AL, SE, PB, MG e RS)e um na gestão avançada do sistema estadual (AP). Os estados, ao pleitearem a habilitação,devem encaminhar o cronograma de ajuste do comando único no estado aprovado pela CIBe CES respectivos. Esse instrumento busca superar a divisão de comando nos municípioshabilitados em GPSM pela NOB-SUS 01/96. Em alguns estados, os ajustes estão sendo feitos(CE, MS e PB). Entretanto, em alguns estados, onde as partilhas de responsabilidades existiamcom força sustentada pela participação estadual na gestão de prestadores, em municípioshabilitados em GPSM, estes não se habilitaram. Por outro lado, em alguns estados habilitados aquestão do comando já estava superada e o entendimento era de que o comando sobre osprestadores deveria ficar com os municípios habilitados em GPSM. Nestes estados o ajuste foipossível, o que representa menor esforço (RJ, MG, PR e SC).

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referência unicêntrica para município-sede de módulo assistencial; aoacompanhamento fragmentado da assistência e da atenção básica peloMS; a exigências da Lei de Responsabilidade Fiscal; e a relações entreestado e municípios afetadas pelo ano eleitoral.

O processo de habilitação do município, na sistemática da NOAS,estava atrelado à habilitação do estado. Assim, em decorrência darenegociação de alguns pontos da NOAS 01/01e a edição da NOAS/SUS01/02, durante dezoito meses não ocorreram habilitações municipais.Além disso, alguns estados não se organizaram para se habilitar. Poste-riormente, esse ponto da norma foi alterado e hoje os municípios loca-lizados em estados não-habilitados podem se habilitar. As novas res-ponsabilidades que o município habilitado deve assumir a partir daimplantação da NOAS não encontraram correspondência com os valo-res financeiros adicionais propostos (PABA e M1).

A referência unicêntrica, por sua vez, para o município-sede do móduloassistencial, enfrentou grandes problemas durante a negociação da PPI.Nesse particular, o deslocamento do financiamento de procedimentos damédia complexidade ambulatorial (M1) de municípios satélites que já dis-põem desses serviços para municípios sede de módulo parece não serviável. A estrutura do Ministério da Saúde, na forma que se encontrava,dificultou um processo integrado e articulado de acompanhamento daNOAS, principalmente em relação à atenção básica e ao Sistema deInformação em Orçamentos Públicos de Saúde, que são requisitos paraa habilitação. A Lei de Responsabilidade Fiscal, por seu turno, tornou osgestores mais cautelosos para assumir novas responsabilidades, princi-palmente frente aos limites e compressão financeira. Um último fator serefere ao contexto eleitoral do ano de 2002, no qual as relações entreestados e municípios são afetadas por disputas políticas.

8. CONSIDERAÇÕES FINAISO presente trabalho procurou conjugar uma aval iação dos

determinantes locais com aqueles definidos pelo governo central,objetivando, em primeiro lugar, proceder a uma análise realista dadiversidade dos processos de descentral ização em curso. E, emsegundo lugar, buscar associar um conjunto de condições afetas àcapacidade de planejamento e gestão e do porte dos municípios comvariáveis de cobertura e gastos com assistência à saúde, no sentidode conferir uma base empírica às categorizações dos pactos de ges-tão de assistência à saúde.

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Tal empreendimento, ainda que restrito, pode descrever e analisar avariedade dos pactos intergestores assumidos durante o processo dedescentralização da gestão. Embora não objetivasse propor soluçõespara os intricados problemas da reprodução nos níveis subnacionais dafragmentação das ações assistenciais, de vigilância sanitária e vigilânciaepidemiológica que estruturaram o Sistema de Saúde brasileiro, estetrabalho indica a importância de que, nos pactos intergestores no SUS,a questão da eqüidade e da integralidade caminha em direção à organi-zação regional, conforme argumentam Teixeira, Paim et al . (2000).

A importância de maior detalhamento das trajetórias dadescentralização, a partir da análise da interação das três esferas de go-verno expressa à primeira vista, que as variáveis político-institucionaislocais são as que definem os reais modelos de habilitação e de gestão, ecerta inocuidade da capacidade indutora do Ministério da Saúde. No sen-tido contrário das teses que destacam as condições locais dos estados emunicípios, situam-se aqueles que julgam que o Ministério da Saúde de-termina os rumos do processo de descentralização. O poder de induçãodesse ministério seria diretamente proporcional aos recursos financeiroscontrolados pelo poder central. Alguns autores ressaltam característicasdemocratizantes da descentralização, como o funcionamento de milharesde conselhos de saúde, mas reafirmam que o processo em curso nãorompe com a tradição centralizadora das políticas de saúde (Elias, 2001).

Uma possível contribuição do presente estudo é buscar categoriasmais adequadas para analisar o processo de descentralização dos siste-mas assistenciais em curso e repensar, mediante uma avaliação crítica, aformulação de novas estratégias de descentralização voltadas à constru-ção de um Sistema de Saúde Público de alcance universal e equânime.

As evidências sobre as relações entre o processo de descentralizaçãodos serviços e das ações de saúde e a ampliação de cobertura e melhoriadas condições de saúde não só se fazem notar no âmbito assistencial,mas talvez adquiram mais nitidez na dimensão gerencial. As distintasestratégias que foram sucessivamente desenhadas para viabilizar o SUSnos últimos dez anos revelam as complexas possibilidades dereinterpretação das diretrizes de descentralização.

Apesar de proposta pela Constituição Brasileira em 1988, fortalecidapela Lei Orgânica da Saúde, em 1990, regulamentada pelas normasoperacionais, a descentralização do sistema de saúde é, ainda hoje, umponto de muita polêmica e conseqüentemente de muita negociação nasinstâncias deliberativas do SUS. O sistema se organiza para a população

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e sofre as influências da sociedade. Desta forma, a descentralização épermeável às influências político, sociais e culturais, fazendo com quesua implantação seja diferente em cada canto deste país. É importantelembrar também que fora do circuito restrito dos gestores do SUS, exis-tem prestadores de serviços ao SUS, fornecedores, a saúde suplementar,os prefeitos, vereadores, deputados e tantos outros que acompanham einfluenciam o modo como o sistema se organiza. Infelizmente não sepercebe ainda um amplo movimento de usuários em defesa da organiza-ção do SUS e muitas vezes o sistema se move por interesses de caráterprivado, que não são os da maioria da população. O sistema deveria serorganizado para atender às necessidades da população, mas a oferta deserviços é ainda hoje, o eixo orientador mais forte do sistema.

Portanto, não se pode deixar de reconhecer que a descentralizaçãoaltera as relações de poder na área da saúde e que, em alguns casos, assecretarias estaduais e até mesmo os governadores lutam para manter omando sobre determinados serviços ou sobre determinadas funções. Opoder de atender às pessoas, ou de contratar prestadores, ou de autori-zar AIHs é, às vezes, mais concreto do que o poder de coordenar oSistema Estadual de Saúde. Os estados que descentralizaram para osmunicípios a relação com os usuários do sistema, com os prestadores efornecedores mudaram sua forma de fazer política. Suas relações maisimportantes passam a ser com os prefeitos e Secretários de Saúde e sualegitimidade se dá pela capacidade de coordenação e liderança. É difícilassumir essas atribuições, quando o estado é forte prestador de servi-ços e disputa os recursos com os demais gestores, ao invés de equili-brar as relações entre eles.

Por seu turno, tampouco é plausível supor um comportamento uni-forme do Ministério da Saúde. Durante a implantação do SUS, ora mais,ora menos, ele demonstra ambivalência na condução do processo. Semdúvida nenhuma, desde 1992, o Ministério da Saúde vem induzindo oprocesso de descentralização, inclusive com incentivos financeiros. Poroutro lado, o Ministério da Saúde induz também ações de caráter local,com repercussão direta sobre os prestadores de serviços. Estas ações,em alguns casos, alcançam ótimos resultados e repercutem na amplia-ção do acesso para os usuários do SUS, mas muitas vezes podem difi-cultar a gestão do sistema local.

Uma importante questão que se coloca é até que ponto o Ministérioda Saúde pode induzir ações assistenciais, sem ferir a peculiaridades ouas especificidades dos sistemas locais? Quais ações devem ser induzidasdiretamente pelo Ministério da Saúde? Se ficar entendido que o Ministério

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da Saúde deve induzir políticas para melhoria do acesso da populaçãoao sistema, qual a melhor forma de fazê-lo? Outro aspecto que ilustra adubiedade do processo de trabalho do Ministério da Saúde pôde serobservado durante a implantação da Programação Pactuada e Integrada(PPI). A condução da PPI dos recursos relativos à assistência, coordena-da pelo Ministério da Saúde e elaborada pelos estados/municípios, sedeu de forma paralela à condução de várias estratégias que continua-vam fatiando os tetos financeiros, já descentralizados.

O fato de a representação da CIT ser paritária entre os três níveis degoverno não garante automaticamente igual peso para os três gestores,nas decisões. Normalmente o Ministério da Saúde tem maior peso nasdecisões da CIT, assim como os estados têm maior peso nas decisõesdas CIB. O espaço de negociação das comissões intergestores é, aindahoje, quase que exclusivamente, espaço para discussão da destinaçãodos recursos federais a serem alocados no SUS. A discussão da alocaçãodos recursos estaduais e municipais para o SUS não é objeto de pautada CIT e nem da maioria das CIB. Apesar dos problemas, essas instânci-as devem ser fortalecidas ainda mais, superando as deficiências.

As normas operacionais publicadas são as que podem ser pactuadasem determinado momento da história da implantação do SUS. A diver-sidade de realidades apresentada pelos estados brasileiros faz com queas normas sejam muitas vezes inadequadas para alguns, ambivalentes eaté contraditórias. A NOB-SUS 01/96 definiu que a gestão da prestaçãode serviços deveria ser municipal, mas abriu prerrogativas às CIB paradefinirem pactos diferentes.

Como conseqüência, as habilitações dos municípios em GPSM não sederam da mesma forma em todos os municípios brasileiros, que aderirama ess modalidade de gestão. A flexibilização das determinações contidasna NOB-SUS 01/96 permitiu que a divisão de responsabilidades entreestados e municípios fosse bastante variada em todo o Brasil.

A análise do processo de descentralização nos leva a crer que adescentralização dos serviços e funções do estado para as capitais é,quase sempre, mais conflituosa doe para os demais municípios. De ummodo geral, os municípios de maior porte enfrentam mais dificuldadespara assumirem a totalidade dos serviços, quando se habilitam. Damesma forma, existe dificuldade maior em transferir para os municípiosa gestão de serviços que são de gerência estadual.

A dificuldade em negociar aumento de limites financeiros para osserviços estaduais e o atraso do pagamento dos serviços são as principais

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dificuldades alegadas pelos estados. O fato de a gestão dos serviçosestar com o município habilitado em GPSM ou com o estado ou atémesmo dividida entre os dois não interfere no acesso dos pacientesreferenciados. Melhor dizendo, não se pode afirmar que a restrição deacesso é característica nos municípios em GPSM, que assumiram a tota-lidade dos serviços em seu território.

Em síntese, constata-se que, na maioria dos casos, a divisão de respon-sabilidades observada, entre estados e municípios habilitados em GPMS,não se apresentou com uma lógica pautada em uma razão sistêmica. Emgrande parte dos estados, houve mais de um critério para a não-transferên-cia dos serviços pelo estado. Parece que não houve um só critério maisrelevante e sim uma soma de critérios. Nos estados em que o comando estádividido nos municípios em GPSM, não se encontrou uma lógica que aju-dasse a organizar o sistema; ao contrário, esta divisão dificultou aestruturação do sistema e, muitas vezes, pareceu fruto de casuísmos locais.

A divisão de responsabilidades estabelecida entre estados e municí-pios habilitados em GPSM, durante a vigência da NOB-SUS 01/96, foiidentificada como um problema a ser enfrentado durante a elaboraçãodas NOAS 01/01 e 01/02. Reconhecendo os graves problemas trazidospara a gestão do SUS, devido à divisão de comando sobre os prestadoresdentro do território de um município, a NOAS-SUS radicalizou, fazendodois movimentos: o primeiro, no sentido de fortalecer o papel do esta-do em suas funções coordenadoras, e o segundo, determinando que osmunicípios habilitados em GPSM sejam responsáveis pela gestão de to-dos os prestadores localizados no âmbito de seu município.

Não há muita dúvida de que a NOAS está sendo um importanteinstrumento de indução no planejamento das ações do estado, fortale-cendo seu papel coordenador.A dúvida que se coloca hoje quanto àNOAS diz respeito ao pequeno número de municípios que pediram asua habilitação. Vários são os fatores que podem estar trazendo essadificuldade, mas a verdade é que a NOAS só se implanta, de fato, apartir do momento em que regiões de saúde estiverem qualificadas, oque não pode ocorrer sem que os municípios estejam habilitados. Émuito importante que os atores/gestores do SUS estejam atentos e pos-sam continuar modificando a NOAS (ela já sofreu algumas modificaçõesneste sentido), fazendo dela um instrumento de organização dos siste-mas municipais e regionais de saúde.

Os estados que se habilitaram e que já tiveram municípios habilita-dos em GPSM pela NOAS-SUS 01/02 estão gradativamente superando a

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divisão de comando sobre os prestadores. Há, no entanto, que se per-guntar se os estados que resistem à lógica do comando único sobre osprestadores irão aderir à NOAS. E, se não aderirem, os municípios loca-lizados nesses estados permanecerão com o comando dividido sobre osprestadores? É desejável que o Ministério da Saúde venha a incentivaros estados que aderirem à Gestão Plena do Sistema.

A NOAS estimulou, em quase todos os estados brasileiros, o debatesobre o acesso da população aos serviços. Essa norma foi a que maistrabalhou as questões referentes à organização dos serviços e ao aces-so. Curiosamente, ela não conseguiu influenciar decisivamente as açõesdo Ministério da Saúde.

Apesar de conter importante estratégia para organização do sistema,a maioria dos atos normativos do Ministério publicados no período devigência da NOAS não fez referência a ela. Não podemos dizer que elafoi o eixo orientador nem mesmo de toda a assistência. O papel decondução para a elaboração, negociação e implantação da NOAS ficouquase restrito à Secretaria de Assistência à Saúde. Esta prática do Minis-tério da Saúde induziu processos divergentes nos estados e municípiose é alvo de muitas críticas por parte de gestores estaduais e municipais.

Este trabalho indica que novos estudos deverão ser realizados,no sentido de detalhar pontos que não foram devidamente elucidados.Exemplo disso é a melhor identificação dos grupos de procedimentosambulatoriais, que estão sob gestão estadual. A partir desta análise,será passível entender melhor se o novo papel do estado está se conso-lidando, ou se continua disputando com os municípios a gestão de to-dos os procedimentos.

Há também que se registrar a insuficiência deste estudo, uma vezque não houve, durante sua realização, visita aos estados ou entrevis-tas com os gestores envolvidos. É provável que, se isso ocorrer, muitosdados passarão a ter outro sentido.

O processo de implantação e consolidação do SUS no Brasil é umdesafio que continua se colocando todos os dias para os atores/gestoresdesse imenso Sistema Público de Saúde. Quanto mais se faz, mais há porfazer. A busca da universalidade e da eqüidade – conquistadas comodireitos da população brasileira –, ao lado da premissa da organização deum sistema que seja único e se estruture de foram descentralizada, comparticipação de mais de cinco mil gestores e com controle social forte,colocam como pauta permanente a avaliação de todo o processo dedescentralização. Este artigo pretende contribuir com essa discussão.

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TEXT OS NO R M AT I VO S X C O N T E X TO S L O C A I S : ES T U D O DE CA S O

SOBRE OS DILEMAS DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE


1. INTRODUÇÃOEste ensaio aborda alguns aspectos relacionados ao processo de

descentralização da gestão da assistência e de sua tradução concreta, atransferência de recursos e responsabilidades gestoras para estados e mu-nicípios no estágio atual de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).

A partir do caso do estado do Tocantins, são discutidas as condiçõesde implantação de um dos modelos de descentralização da gestão daassistência identificados no país, decorrentes do processo desencadea-do a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988 e da publi-cação das quatro Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS), editadasentre 1991 e 1996, e da Norma Operacional da Assistência (NOAS-SUS),nas suas duas versões, 01/2001 e 01/2002.

Neste sentido, foram analisadas variáveis relacionadas ao processode criação de capacidade gestora no nível subnacional e às estratégiasde enfrentamento de dificuldades na formulação descentralizada depolíticas e no exercício estadual das funções gestoras setoriais.

A proposta consiste em focalizar as especificidades do caso brasilei-ro e as formas de condução do processo de descentralização setorial, apartir das questões: que sistema de saúde tem resultado do confrontoentre as normas setoriais e o cotidiano institucional e político do país?Qual sua tradução prática nas instituições gestoras e assistenciais? Quaisresultados tangíveis do processo de descentralização podem ser identi-ficados nas estruturas gestoras estaduais?

Foram estudadas condições contextuais consideradas relevantes naconstituição da feição que o processo de descentralização da saúde temassumido no âmbito local, visando, a partir do caso estudado, a atenderaos seguintes objetivos:

• identificar as oportunidades de organização setorial que o pro-cesso descentralizador tem aportado às esferas subnacionais, noque concerne à estruturação gerencial, à implantação de novosmodelos de gestão e de organização assistencial, ao financiamentosetorial e à redefinição das relações público-privadas;

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• identificar as interferências dos contextos locais sobre o processode descentralização, mormente aquelas relacionadas ao modo degestão estadual do SUS, às condições de estruturação das Secreta-rias Estaduais de Saúde e de acumulação de capacidade gestora,com destaque para as diferentes interpretações acerca das atribui-ções de cada esfera de poder e sua determinação na diversidadede modalidades de descentralização existentes no país.

O estudo de caso, de caráter exploratório, foi o método de análiseescolhido para identificar elementos metodológicos relevantes, capazesde contribuir na compreensão das racionalidades que presidem o pro-cesso de descentralização nos estados.

A escolha do estado do Tocantins foi influenciada pelo interesse daautora em aprofundar a análise da implantação do SUS, com seu carátermodernizante e avançado, num estado da Região Norte do país, marca-do pelas dificuldades extra-setoriais que lhe são inerentes.

Quanto à sua condução e estruturação, o estudo discute as reper-cussões das diretrizes da política nacional de saúde sobre a conforma-ção de um sistema de saúde estadual e tensionamentos resultantes doconfronto entre os textos normativos e especificidades estaduais. Comesta finalidade, foram contempladas as interpretações da equipe diri-gente do SUS no estado acerca dos conteúdos normativos e retrabalhadosdados anteriormente analisados no âmbito do Ministério da Saúde.

Ao final do texto, nas considerações gerais, são destacados aspectosidentificados como relevantes, que poderão ser adequadamente desen-volvidos por outros autores ou em análises posteriores.

2. O DESAFIO DE IMPLANTAR A DESCENTRALIZAÇÃO NASAÚDE: OS AVANÇOS DA DÉCADA DE NOVENTA E OS DILE-MAS DA SUA IMPLANTAÇÃO NO CONTEXTO BRASILEIROA Constituição Federal de 1988, ao instituir o SUS, adotou a

descentralização de recursos e responsabilidades como eixo da gestão,sob a idéia da estruturação dos serviços e ações de saúde sob um enfoquesistêmico e preservando a autonomia das esferas político-administrati-vas que compõem o arranjo federativo brasileiro.

Entende-se por descentralização, neste estudo, a organização local,de estruturas político-administrativas capazes de assumir as responsa-bilidades inerentes à gestão de políticas públicas, que traduzam e se-jam decorrentes da decisão de ampliar a autonomia, competências e

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responsabilidades conferidas pela legislação 1. Assim, embora o princí-pio do comando único em cada nível de poder preveja, tanto para oMinistério da Saúde quanto para as Secretarias Estaduais de Saúde eSMS, responsabilidades e prerrogativas na formulação da política setorialsob sua competência, as condições estruturais e conjunturais presentesem alguns estados do país têm conferido feições singulares ao processode descentralização, influenciando as modalidades de implantação doSUS e suas condições de sustentabilidade. Na origem dessa diversifica-ção podem ser destacados três grandes grupos de fatores:

• a heterogeneidade geográfica, as dimensões continentais e po-pulação numerosa, irregularmente distribuída no território naci-onal, com influências distintas sobre os determinantes envolvi-dos no processo saúde-doença da população, sobre as necessi-dades assistenciais e, em decorrência, sobre a definição das polí-ticas setoriais e exercício da ação gestora;

• a heterogeneidade socioeconômica e a concentração de renda,traduzidas nos indicadores de disparidades regionais e individu-ais de renda, que guardam estreita relação com o perfil sanitárioe de acesso da população aos bens e serviços de saúde. A diver-sidade que marca o país manifesta-se igualmente no hiato relati-vo às capacidades políticas e organizativas dos estados e municí-pios, acentuando a necessidade de implantação de políticas soci-ais de inclusão social, redistribuição da renda e redução das ini-qüidades estruturais. Assim, a implantação do SUS ocorre numcenário marcado pelo caráter concentrador e excludente do pro-cesso de produção de riqueza e pelas diferentes capacidades ad-ministrativas e fiscais dos entes federados;

• os traços particulares da organização política federativa, na qualos três níveis de governo (27 estados e 5.560 municípios - 77,9%deles com população abaixo de 25 mil habitantes, no qual resi-dem 23,7% da população total do país) gozam de ampla autono-mia administrativa, sem vinculações hierárquicas entre si.

Segundo a Constituição Federal de 1988, aos municípios cabem res-ponsabilidades na implantação das ações e serviços de saúde, que de-mandam investimentos para acumular o poder e as capacidades

1 Deste modo, é importante distinguir descentralização e desconcentração, sendo o segundoo processo no qual os níveis subnacionais criam corpos administrativos com objetivos limitadosà operacionalização de políticas centralmente definidas, sem qualquer autonomia decisóriaou responsabilidade política (Gremaud, 1999).

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institucionais indispensáveis ao exercício dessas funções. No entanto,as possibilidades concretas de estruturação municipal e estadual se en-contram sob forte determinação do porte e potencial arrecadador decada ente federativo, extremamente diversificados e apontados comopotencializadores de diferenças e iniqüidades, que o modelo assistencialanterior fortalecia e que o SUS se propôs a superar.

Além destes condicionantes estruturais, Cohn (1998) identifica outrosobstáculos adicionais, de caráter conjuntural, presentes no processo dedescentralização. A redução de recursos orçamentários para investimentonas duas últimas décadas, ao repercutir sobre o cenário administrativo noqual o SUS se realiza, favorece a manutenção de estruturas administrativasarcaicas, descoladas de propostas de reformas da administração públicacoerentes com as responsabilidades sociais previstas na Constituição Fede-ral de 1988. De outra parte, a influência conservadora e patrimonialista,sobre a organização dos serviços públicos, exercida pelas forças políticasque sustentaram o governo central nas duas últimas décadas, colide com aproposta de um sistema de saúde que pressupunha, nos três níveis degoverno, uma administração pública profissionalizada, com padrões de efi-ciência e eficácia distantes dos atuais.

De fato, predomina a insuficiente autonomia institucional. As condi-ções de desempenho das funções e de responsabilidades gestoras per-manecem na fase de pré-modernização (Campos, 2001) da administra-ção pública brasileira, alheias aos movimentos de implantação de for-mas institucionais antipatrimonialistas, voltados para a excelência bu-rocrática e que se caracterizam por contemplar avaliação de desempe-nho, gestão pública estratégica, profissionalização e valorização do ser-vidor público, fomento gerencial, dentre outros.

Por sua vez, no aparelho burocrático nacional, a ocupação de cargosdirigentes permanece atendendo a relações de laços de amizade ou indica-ção política, resultando em instituições públicas com quadros de pessoalque extrapolam o contingente legal, com profissionais instáveis ou incapa-citados para o exercício das habilidades e responsabilidades propostas naConstituição Federal de 1988, sendo cenário mais comum o de negação dafunção da administração pública como agente do Estado, não raramente sejustificando sua manutenção como mero instrumento de governo.

Outro elemento conjuntural se relaciona com a magnitude e complexi-dade atingida pelos problemas sociais, como a pobreza e a desigualdade,

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carentes de um novo projeto de sociedade e reformas necessárias àsua superação. O país tem apresentado taxas de analfabetismo, de-semprego e mortalidade infantil superiores a de países em patamar seme-lhante de crescimento econômico. Paradoxalmente, esse contexto dificultaa organização da sociedade civil em torno de temas como cidadania, direi-tos e justiça social e associando-se, comumente, à menor capacidade decobrança de desempenho da população junto aos dirigentes públicos, noque lhes compete como formuladores e responsáveis pela implantação depolíticas sociais e pela elevação do padrão dos serviços públicos.

Enfim, o SUS requer formulações extra-setoriais compatíveis com seuvasto projeto de engenharia política e institucional, que inclui o fortaleci-mento da capacidade gestora nas três esferas de governo e a implantaçãode processos democráticos de condução político-institucional.

2.1. CONSIDERAÇÕES SOBRE A CONSTRUÇÃO DO SUS NO ÂMBITO ESTADUAL

As dificuldades na implantação do processo de descentralização nãose expressam da mesma forma em todos os estados brasileiros, sendouma dimensão importante no seu acompanhamento a análise das estraté-gias que vêm sendo adotadas na definição do papel que cabe a cadaesfera de governo no SUS. As divergências neste âmbito, que têm motiva-do conflitos entre os gestores do SUS, podem ser imputadas, em grandeparte, às peculiares do federalismo brasileiro, mas dependem também dacondução dada pelas instâncias decisórias, particularmente, da induçãopelo Ministério da Saúde. Neste sentido, há riscos de desconexão entreas políticas indutoras e o processo de criação das capacidades gestorasdos níveis estaduais e municipais, bem como do grau de institucionalizaçãoatingido no processo de construção da descentralização.

Um primeiro aspecto para a compreensão das Secretarias Estaduaise Municipais de Saúde como cenários concretos de construção do SUSdecorre da premissa de que a sustentabilidade dos avanços propostosna Constituição Federal de 1988 dependem da consolidação de estrutu-ras político-institucionais nos três níveis de poder, daí derivando a ne-cessidade de que avaliações sobre a implantação do SUS considerem osdiferentes contextos político-institucionais e os determinantes sociais eeconômicos envolvidos no processo.

Neste sentido, a preocupação em aferir o grau de institucionalizaçãoda descentralização nos estados levou ao resgate de análise realizada

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em 1997, por Levcovitz (1997), a partir de diagnóstico elaborado noMinistério da Saúde em 19952 , no qual foram identificados cinco mode-los predominantes de descentralização e gestão do SUS: municipalizado,com ênfase na regionalização; atomizado; descentralizado por nível dehierarquia; descentralizado por parti lha; e centralizado, cujas caracte-rísticas básicas estão reproduzidas no quadro 1.

Quadro 1Características básicas dos modelos de descentralização da assistência identificadosno país em 1995

Fonte: reproduzido de Levcovitz (1997).

Ainda segundo Levcovitz (1997), tendo esta avaliação evidenciadoproblemas na implantação e efetiva consolidação do SUS no que tange

2 O processo de elaboração deste estudo encontra-se descrito detalhadamente em Levcovitz(1997) e resultou de contatos realizados com as SES, relatórios apresentados pelas CIB e nosregistros obtidos a partir dos debates realizados nos Encontros Macrorregionais das SES coma SAS/MS, ocorridos a partir de 1995. O documento elaborado como produto final, de caráteranalítico, foi submetido à CIT e ao CNS.

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à gestão descentralizada, seu enfrentamento implicou sistematização,pelo Ministério da Saúde, de três grandes estratégias:

• radicalização do processo de descentralização, cuja traduçãoconcreta seria a plena responsabilização dos municípios pela pres-tação da assistência integral à saúde da sua população,“reconcebida como integrante de um sistema em que as funçõesestaduais e federal estivessem claramente definidas, induzido aregionalização e a hierarquização da rede de serviços” (idem);

• completa mudança na lógica de alocação dos recursos financei-ros, visando a superar, definitivamente, a racionalidade alocativautilizada pelo antigo INAMPS, baseada em séries históricas. Na con-dição de variável estratégica, esta mudança demandou a utilizaçãode técnicas modernas para a condução de processos capazes detraduzir as necessidades assistenciais da população em recursos fi-nanceiros, sendo o embrião dos processos estaduais de Programa-ção Pactuada Integrada (PPI), proposto na NOB-SUS 01/96;

• estímulo à mudança no modelo de atenção à população usuáriados serviços, priorizando o caráter organizativo e estruturante dasações oferecidas na rede assistencial do SUS. Neste sentido, o Pro-grama de Saúde da Família seria a “interface privilegiada de contatoda clientela com a rede de unidades prestadoras de serviços”, eleitoestratégia para assegurar a reorganização do nível de atenção básica;

• recuperação da capacidade operacional e melhoria da quali-dade das unidades assistenciais integrantes do SUS3, mediantefinanciamento para a modernização tecnológica, capacitação derecursos humanos, recuperação da infra-estrutura física da redeambulatorial e hospitalar do SUS.

A explicitação destas estratégias pelo Ministério da Saúde, em 1995,teve como um dos seus desdobramentos o desencadeamento do processode discussão compartilhado com o CONASS e CONASEMS, que resultou naedição da NOB-SUS 96 (Brasil, 1996), cujos impactos na organização doSUS no âmbito estadual serão abordados ao longo deste artigo.

3 Posteriormente, resultou na formulação e contratação do Projeto de Reforço à Reorganizaçãodo SUS – o REFORSUS.

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2.2. AS NOB, A NOAS E A DESCENTRALIZAÇÃO DAS FUNÇÕES GESTORAS

PARA O NÍVEL SUBNACIONAL

Avaliar o processo de descentralização de recursos e responsabili-dades no SUS na década de noventa implica analisar a implantação dasNOB4, a definição das competências de cada nível de governo e a situa-ção das condições necessárias para que as três esferas de poder exer-çam os papéis previstos na Constituição Federal de 1988 e nas LOS.

Embora sejam portarias ministeriais, as NOB gozam de elevado po-der normativo decorrente da forma negociada adotada na definição deseus conteúdos. A partir da Constituição Federal de 1988, foram edita-das quatro NOB, em 1991, 1992, 1993 e 1996 que resultaram de proces-sos de negociação conduzidos pelo Ministério da Saúde, com a partici-pação de representantes do CONASS e do CONASEMS e pactuação naComissão Intergestores Tripartite (CIT). Nos mesmos moldes de negoci-ação, foi editada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS),nas suas versões de 2001 e 2002, que revogaram a NOB 96.

Para Levcovitz et al. (2001), as NOB se constituem no mais impor-tante instrumento de gestão e de aplicação de critérios na habilitaçãodas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, na fase iniciada nadécada de noventa, denominada fase político-administrativa da reformasetorial, ao introduzir no SUS as inovações necessárias para remodelarinstrumentos de gestão, alterar o arranjo institucional e reestruturar omodelo de atenção e de organização do sistema.

No processo de municipalização, as NOB foram indutoras importan-tes da transferência de responsabilidades e recursos para os municípi-os. Em 2000, ano que antecedeu a publicação da NOAS-SUS 01/2001,havia 5.450 municípios recebendo recursos fundo a fundo, oito estadoshabilitados em uma das formas de gestão estadual - avançada ou plenado sistema estadual; 99,72% da população residindo em municípios querecebiam repasses financeiros fundo a fundo e 63,2% dos recursos des-tinados à assistência transferidos de forma direta e automática para Fun-dos Municipais e Estaduais de Saúde, números que expressam os movi-mentos dos gestores das três esferas de governo na década de noventa,particularmente após a NOB-SUS 01/96, no sentido de avançar na im-plantação da descentralização.

4 NOB: “Instrumentos de regulação do processo de descentralização, que tratam eminentementedos aspectos de divisão de responsabilidades, relações entre gestores e critérios de transferênciade recursos federais para estados e municípios” (Levcovitz et al., 2001).

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Decorrente da elevação da participação de recursos e serviços munici-pais no SUS, houve expansão da oferta assistencial básica e de serviçosde média complexidade, mediante as inovações induzidas pela implanta-ção do Piso de Atenção Básica, em áreas anteriormente desprovidas doponto de vista assistencial. Outro elemento inovador decorreu da reorga-nização do sistema: extinção de instituições de tradição decisóriacentralizadora, como o INAMPS, transferência de suas atribuições para asSecretarias Estaduais e Municipais de Saúde, negociação e pactuaçãopermanente entre os gestores do SUS, através da institucionalização dasComissões Intergestores Tripartite e Bipartite.

Em que pese seu caráter nacional, vale o registro de que estas normastêm sido implantadas com grande diversidade processual, às vezes dis-tanciando textos e contextos¸ como no caso que doravante será tratado.

3. O CASO ESTUDADO: A DESCENTRALIZAÇÃO SETORIALNO ESTADO DO TOCANTINS

3.1. BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DO ESTADO

Pela influência que algumas características físicas, econômicas edemográficas exercem na implantação das políticas assistenciais, serãoenfocados aspectos relativos à sua configuração no estado do Tocantins(Tocantins, 2000; Póvoa, 1999).

Localizado no centro do país, na Região Norte, com área de 278.420Km2, limitando-se com seis estados, o Tocantins é rota de passagem ter-restre natural entre o sul e norte do país. Suas condições naturais sãorelevantes para o entendimento de algumas dificuldades não superadasna organização do SUS: a combinação de prolongados períodos chuvo-sos, rios de grande extensão e precárias vias de acesso terrestre e fluvial,cria situações nas quais a população de vários municípios fica isoladadurante longos períodos do ano. São condições estruturais que acirramas dificuldades conjunturais do processo de consolidação da eqüidadeno acesso, de constituição de redes assistenciais e de implantação deuma efetiva regionalização assistencial no estado.

O estado foi criado, assim como o SUS, pela Constituição Federal de1988, como desmembramento do estado de Goiás, e instalado em 1º dejaneiro de 1989. Por uma estratégia política (Póvoa, 1999), foi integradoà Região Norte e não à região Centro-Oeste, como esperado, decisãoque teve como um dos fatores determinantes (idem) a disputa por recur-sos do Fundo de Participação dos Estados, destinados exclusivamenteaos estados da Região Norte e aos territórios federais.

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Administrativamente, o estado divide-se em 18 regiões políticas eadministrativas e 139 municípios (2002), dos quais apenas três possuempopulação superior a 50 mil habitantes - Araguaína, Gurupi e Palmas,capital do estado (161.138 habitantes).

A população do Tocantins é de 1.184.855 habitantes, sendo o quartoestado menos populoso do país, com reduzida relação entre habitantese território5 (densidade demográfica de 4,1 hab. por km2). Estes fatoresparticularizam sua dinâmica populacional, exercendo influência sobreas políticas públicas e necessidades assistenciais. De fato, o estado apre-senta o maior percentual de municípios de pequeno porte no país. Em2001, 82 municípios tinham população inferior a 5 mil habitantes (59%),47 municípios população entre 5 mil e 19 mil habitantes (33,8%) e ape-nas dez municípios população acima de 20 mil habitantes, considera-dos municípios de grande porte no planejamento realizado pela SESAU.Seus três maiores municípios concentram-se no eixo da rodovia BR 153(Belém-Brasília) e abrigam a oferta assistencial de maior complexidade,sendo referência para vários municípios do estado e fora dele.

Cabe, enfim, registrar o expressivo aumento no número de peque-nos municípios, marcante em 1992 e 1997, ocasiões em que foram cria-dos 43 e 16 novos municípios, respectivamente. Dos 59 municípios cri-ados na última década, apenas Aragominas (6.875 habitantes), CamposLindos (6.113), Esperantina (8.179), Lagoa da Confusão (7.004), SantaFé do Araguaia (5.923) e São Miguel do Tocantins (8.807). Ou seja, seisdeles possuem população superior a cinco mil habitantes, fato que re-percute negativamente na configuração que a descentralização do SUSassumiu nesses municípios, pela desproporção entre o elenco de res-ponsabilidades e prerrogativas previstas na Constituição Federal de 1988e as condições concretas para viabilizá-las em contingentes populacionaistão restritos. Este fato se agrava pelo isolamento que integra o cotidianoda população, em vários períodos do ano, visto que o elevado númerode comunidades pequenas e sem vias de acesso adequadas dificulta aestruturação de propostas de regionalização voltadas para a garantia deacesso assistencial.

5 Neste sentido, contribui a existência de algumas áreas indígenas localizadas no interior doestado. Apesar das sucessivas ações de extermínio praticadas contra esses povos na região, aolongo dos últimos séculos, remanescem as seguintes tribos: os apinajés, no extremo norte; oscarajás, javaés e tapirapés, na Ilha do Bananal e no sudoeste; os guaranis, em Araguaína; os avá-canoeiros, os craôs e xerentes, dispersos por seu território (Póvoa, 1999).

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Mapa 1Distribuição populacional do estado, conforme porte populacional dos muni-cípios. Ano: 2001.

Fonte: DDGA/SAS/MS (2002).

Assim, no plano geopolítico, o estado estudado pode ser caracteri-zado pelas variáveis:

1 . grande extensão territorial, com baixo contingente populacional;

2 . características geográficas e climáticas que dificultam, e atéinviabilizam, os deslocamentos humanos em algumas épocasdo ano;

3 . grande número de pequenos municípios, isolados em decorrên-cia de condições geográficas e dificuldades estruturais de acesso,com população extremamente reduzida para o cumprimento dasresponsabilidades previstas na legislação do SUS.

São variáveis que contribuem para o entendimento do contexto locale dos rumos adotados pela equipe dirigente do SUS estadual, no sentidode conciliar as particularidades locais com as diretrizes constitucionaisdo setor saúde, no processo de organização da assistência.

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3.2. AS CARACTERÍSTICAS DA POLÍTICA ESTADUAL DE SAÚDE NO TOCANTINS

3.2.1. ASPECTOS ESTRUTURAIS DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO

TOCANTINS (SESAU)A Secretaria de Saúde do Estado (SESAU) é a responsável pela

definição da política de saúde. Embora sejam 18 regiões político-administrativas na estrutura de governo, no setor saúde há apenasuma representação regional da SESAU, a Diretoria Regional de Saú-de (DRS), remanescente da administração do território pelo gover-no de Goiás, com sede em Araguaína. Esta Diretoria Regional deSaúde funciona como representação descentralizada da SES, desem-penhando funções de programação e execução de ações de vigilân-cia epidemiológica junto aos municípios, liberação de Autorizaçõesde Procedimentos de Alto Custo (APACs) e realização de auditoriasjunto aos prestadores de serviços ao SUS, para as ações de média ealta complexidades realizadas em unidades prestadoras sob gestãodo estado.

Por ocasião do estudo, o Secretário Estadual de Saúde encon-trava-se há oito anos no cargo6. Durante este período, obteve ele-vado conceito junto às lideranças políticas locais, exercendo forteinfluência sobre o conjunto de secretários municipais, que se tra-duziam em adesão às suas propostas, fato que explica, em parte, obaixo grau de confl i to que se verif icava nos fóruns de decisãocoleg iada .

3.2.2. CARACTERÍSTICAS DO MODELO DE GESTÃO SOB A NOB-SUS 01/96As características do modelo de gestão estadual foram analisadas de

acordo com os seguintes aspectos: a condução da política dedescentralização de responsabilidades e recursos para os municípios, aimplantação de instâncias deliberativas de negociação entre gestorespúblicos e condução da Programação Pactuada Integrada e a implanta-ção das ações de controle, regulação e avaliação e de instâncias decontrole social.

( i ) a condução da pol í t i ca de descentral ização de responsabi l idadese recursos para os municípios: em dezembro de 2001, havia nove municí-pios habilitados em gestão plena do sistema municipal pela NOB-SUS

6 O Secretário de Estado ao qual se refere o estudo foi exonerado em outubro de 2002

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01/967. Embora tenha havido expansão na quantidade de municípioshabilitados, o percentual de recursos transferidos fundo a fundo paraesses municípios e o percentual de população neles residente sobre ototal do estado não indicam que essas habilitações tenham contribuídopara alterar a gestão assistencial no estado. De fato, em comparaçãocom outros estados, constatou-se que:

• no contexto nacional, Tocantins, Acre, Amazonas e Amapá cons-tituem o grupo de estados com menor percentual de recursosassistenciais sob gestão efetiva dos municípios. Se em 1998 onzeestados tinham o percentual de recursos sob gestão municipal,calculado sobre o valor total de recursos destinados ao estado,inferior a 10%, em 2001, apenas quatro estados – dentre os quaiso Tocantins – permaneciam nesta condição;

• apenas cinco estados contavam, em 2001, com menos de 23% dasua população residindo em municípios habilitados em gestãoplena do sistema municipal, dentre os quais o Tocantins. Trata-se de um percentual bastante inferior à média nacional (38%) emesmo à média obtida como resultante do conjunto de estadosda Região Norte (33 %).

Assim, embora tenha havido elevação no número de municípios ha-bilitados no estado, o pacto de gestão, firmado entre a SESAU e estesmunicípios, impediu a elevação proporcional no volume de recursostransferidos de forma automática e fundo a fundo – apenas Formoso doAraguaia e Palmeirópolis têm 100% dos recursos sob gestão municipal,ambos com valores per capita muito baixos. Nos demais municípioshabilitados, o estado mantém, em proporções variáveis, a gestão esta-dual sobre a rede assistencial: 79,08% em Gurupí (município cujo percapita é igual a R$ 62,33); 69,41% em Nazaré (per capita igual a R$ 3,32)e 43,59% em Palmas, que é a capital (per capita de R$ 97,20). Destaforma, em valores médios, o estado mantinha, em 2001, sob sua gestão,49,52% dos recursos totais transferidos ao estado.

( i i ) a implantação de ins tânc ias de l ib e ra t i vas de nego c ia ção en t r eg e s t o r e s púb l i c o s e a c ondu ção da Pro g ramação Pa c tuada In t e g rada:

7 Almas, Barrolândia, Gurupí, Formoso do Araguaia, Itacajá, Nazaré, Palmas, Palmeirópolis eParanã. Dos três municípios do estado com população superior a 50 mil habitantes, apenasAraguaína (115.900 habitantes) permanece habilitado em Gestão Plena da Atenção Básicapela NOB-SUS 01/96.

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A Comissão Intergestores Bipartite estadual foi criada em 1997 e está com-posta, paritariamente, por doze membros. Nos últimos cinco anos, foramasseguradas reuniões mensais, sendo a modalidade decisória formalmenteadotada a busca de decisões consensuais entre os gestores.

Em que pese o fato de que tenham sido estruturadas a câmara técni-ca e a secretaria executiva, para assegurar o conhecimento prévio dostemas das reuniões pelos seus membros, a observação de seu funciona-mento não confirmou esta condição. De fato, o processo de decisãosobre os pontos de pauta e a condução adotada nas reuniões ignoram opapel da estrutura técnica da CIB, restrita à divulgação posterior, emofício aos demais gestores municipais, das deliberações das reuniõesplenárias, fatores limitantes ao exercício do poder efetivo dos gestoresmunicipais nesse fórum de decisão. Embora o Secretário Estadual deSaúde seja o presidente da CIB, compareceu raramente às reuniões noperíodo analisado, sendo, rotineiramente, esta função repassada, pordelegação, a um dos representantes da SESAU na CIB.

No que concerne à implantação e consolidação da Programação Pactu-ada Integrada (PPI), os relatos e depoimentos obtidos junto a integrantesda equipe da SESAU, em levantamento realizado pelo Ministério da Saúde,em 2000, dão conta de que teriam sido concluídas PPIs nos anos de 1998,1999 e 2000 (Brasil, 2000). Ainda segundo as mesmas fontes, os tetos finan-ceiros municipais teriam sido definidos após aprovação de parâmetros deprogramação na CIB e em compatibilidade com os recursos destinados aofinanciamento assistencial do estado, pactuados nas microrregiõesassistenciais e formalizados, pelos gestores, na CIB, informações que foramcontestadas por vários gestores municipais no decorrer do estudo.

A este propósito, cabe o registro de um aspecto que chamou a aten-ção no decorrer desta análise: em diversas ocasiões, houve conflitos en-tre a opinião da equipe da SESAU e a dos gestores municipais acerca doque seriam a condução e conclusão de um processo de PPI. Para os pri-meiros, a mobilização dos gestores para discussão da programação cons-tituiria condição suficiente para afirmar a existência de PPI estadual. Paraos segundos, numa visão mais próxima do que preconizam os textosnormativos e o Ministério da Saúde, o processo se completa apenas quandohá tradução da programação em tetos financeiros municipais.

Ainda neste sentido, cabe destacar que, no processo denominadopela SESAU de PPI estadual foram adotados, como instrumentos deparametrização, dados da série histórica da produção de serviços, dacapacidade instalada e da portaria INAMPS nº 3.046/82, cuja utilização

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caracterizaria a adoção de metodologias reconhecidamente insuficien-tes para a promoção de mudanças no perfil alocativo dos municípios.Esta insuficiência decorre do fato de que, num processo de projeção derecursos necessários ao financiamento do sistema, as análises devemfundamentar-se em previsões de necessidades assistenciais da popula-ção, obtidas a partir de estudos para identificar necessidadesassistenciais e demanda reprimida, não em séries históricas que, peloviés que apresentam, refletem comumente as necessidades de financia-mento dos prestadores.

Enfim, considerou-se que, na década de noventa, inexistiu o cum-primento da etapa que define e explicita os recursos referentes aos tetosfinanceiros assistenciais, às referências intermunicipais e suasrepactuações periódicas nos valores alocados para cada município, apósa finalização da programação.

Como decorrência desta sucessão de encaminhamentos incomple-tos, a atuação do estado, no que tange ao exercício de sua função decoordenador da PPI, apresentou, no período analisado, lacunas impor-tantes. Apesar de algumas tentativas neste sentido, até meados de 2002a PPI não representava um instrumento para assegurar a alocação derecursos segundo as prioridades identificadas pelos gestores do SUS,fato que prejudicou a explicitação clara dos critérios utilizados paraalocação dos recursos federais entre as macroáreas da política assistenciale entre os municípios.

( i i i ) a implantação das ações de controle, regulação e avaliaçãoassistencial e de instâncias de controle social: as ações de controle, avali-ação e auditoria dos prestadores de serviços ao SUS sob gestão estadualestão concentradas na sede da SESAU, em Palmas. Como grande percentualdos recursos assistenciais permanece sob gestão estadual, as atividadesgestoras (cadastramento e contratação de serviços, programação física eorçamentária de prestadores, autorização de procedimentos de alta com-plexidade e de internações hospitalares, processamento do Sistema deInformações Ambulatoriais e Hospitalares do SUS, críticas, envio aoDATASUS e pagamento dos procedimentos executados em serviços sobgestão estadual) são realizadas de modo centralizado.

Desta forma, permanece como prerrogativa da esfera estadual assu-mir o relacionamento direto com os prestadores, públicos e privados,geralmente sem quaisquer intermediações do poder gestor dos municí-pios nos quais estão localizadas as unidades prestadoras. Além das açõesde controle e avaliação dos prestadores, a equipe da SESAU se respon-

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sabiliza pela execução das auditorias operativas e analíticas das unida-des prestadoras de serviços ao SUS, pelas respostas às cartas dos usuá-rios e pelas apurações das denúncias dos usuários do SUS.

Em que pesem os esforços da SESAU para assegurar meios e recur-sos necessários ao funcionamento do setor de controle e avaliação, háequívocos no desempenho desta responsabilidade, que têm resultadonuma ação insuficiente do setor, particularmente no que tange à im-plantação de mecanismos de regulação da assistência e dos sistemasmunicipais de saúde. Trata-se do exercício equivocado das funçõesgestoras estaduais, que se tornaram necessárias face à elevada concen-tração de recursos assistenciais e de poder gestor nessa esfera de poder.De fato, se em 1997 a SESAU respondia pela gestão direta de 98,62% dasAIH pagas no estado, em 2001 coube-lhe controlar e avaliar 98,13 %deste total e 23,25%8 (tabela 1) dos procedimentos ambulatoriais, açõesque poderiam ser exercidas descentralizadamente, sob responsabilida-de dos nove gestores municipais habilitados pela NOB.

Além disso, a adoção de rotinas sistemáticas de avaliação de desem-penho dos sistemas municipais e de avaliação dos resultados das polí-ticas estaduais, funções estaduais por excelência, se encontram em pla-no secundário, face à priorização conferida, pela SESAU, ao exercíciodo controle direto sobre os prestadores de serviços ao SUS.

Tabela 1AIH pagas por tipo de gestão. Período: 1997-2002

8 SAI e SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br.

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br

Deste modo, uma constatação inevitável é que o gestor estadu-al, ao exercer as funções de controlar e regular os prestadores deserviços ao SUS, o faz de forma inadequada, haja vista as limitações

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envolvidas no seu exercício central izado, dif iculdades agravadasnum território com as dimensões e barreiras ao deslocamento quecaracterizam o estado. Ao optar por concentrar sob sua responsabi-lidade o exercício de funções dos gestores municipais, a SESAUtem inviabilizado o exercício de suas atribuições de coordenação,regulação e avaliação de sistemas, previstas para os gestores esta-dua i s no SUS, com ev identes pre ju ízos para a in tegraçãointermunicipal e previsíveis conseqüências sobre a efetividade ge-ral da rede assistencial.

O controle social tem sido exercido, sem maiores contratempos,pelo Conselho Estadual de Saúde, criado em 1991, que vem desdeentão realizando suas reuniões conforme calendário anual previamenteaprovado. Foram criadas, na estrutura do CES, comissões temáticaspara analisar as contas da saúde e para avaliar a política estadual derecursos humanos, de saneamento e de meio ambiente, de saúde dotrabalhador, da vigi lância sanitár ia e da pol í t ica de fármaco-epidemiologia, correspondentes aos diferentes departamentos e pro-gramas desenvolvidos pela SESAU.

Embora o CES venha mantendo regularidade no cumprimento dasreuniões agendadas, este fato tem exercido impacto reduzido na defini-ção da política local, visto que suas decisões não contemplam a apreci-ação da pauta da CIB, não são publicadas no Diário Oficial do Estadoou divulgadas em quaisquer outros órgãos de abrangência pública eperiodicidade regular.

Vários conselheiros do CES integram a CIB estadual, sendo apraticidade a razão alegada para esta situação. De acordo com esseargumento, em virtude das grandes distâncias estaduais, haveria umautilização mais racional de recursos se as reuniões desses dois fórunsfossem marcadas em períodos próximos, com os mesmos participan-tes, de modo que o mesmo representante estivesse presente às duasreuniões. Essa dupla militância estaria comprometendo a atuação dosmembros do CES no controle e avaliação das políticas adotadas pe-los gestores, na CIB, visto que, quando submetidas ao CES as deci-sões da CIB, os avaliadores são os mesmos que decidiram no fórumgestor, descaracterizando a função do CES. Neste sentido, é ilustrativoo depoimento de um integrante do corpo dirigente da SESAU, de quea avaliação da CIB pelo CES constituiria medida desnecessária, vistoque “(...) todas as decisões da CIB são consensuais, grande partedos conselheiros são também membros da CIB e tanto a CIB quanto

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o CES funcionam no mesmo espaço físico”9, sendo opinião corrente ade que estes fóruns de decisão tenham assumido atuações caracteri-zadas pela inocuidade e ausência de conflitos declarados. Assim,embora as estruturas formais de controle estejam estruturadas e fun-cionando, seu exercício, tanto o institucional quanto o social, per-manece distante de um padrão de atuação que, efetivamente, exerçaa prerrogativa de assegurar a avaliação das políticas priorizadas noâmbito estadual.

3.2.2.1. O FINANCIAMENTO DO SUS NO ESTADO

Até a conclusão deste estudo, em junho de 2002, o estado não logra-ra habilitar-se em nenhuma das condições de gestão estadual previstasna NOAS-SUS 10. No financiamento das ações de saúde, isto significapermanecer como prestador do SUS, recebendo como transferências fe-derais para o custeio da assistência, apenas recursos da produção reali-zada nas unidades próprias ou sob sua gestão.

A condição atual desfavorece iniciativas arrojadas por parte do gestor,pois limita a disponibilidade de recursos para a definição de priorida-des estaduais. No entanto, em que pesem as repercussões relativas àinexistência de transferências automáticas ao FES, a produção própriatem assegurado razoável volume de recursos sob gestão estadual, per-mitindo ao gestor equilibrar os recursos faturados e implantar novosserviços, segundo as prioridades definidas pela SESAU.

A tabela 2 ilustra as mudanças nos recursos transferidos pela esferafederal, segundo a ges tão, entre 1997 e 2001, com valores totais epercentuais. Pode-se observar o recrudescimento da tendência à eleva-ção de transferências diretas para municípios, observada entre 1997 e2000, havendo, no período 2000-2001, redução no percentual de recur-sos transferidos segundo esta modalidade, apontando para umdirecionamento inverso ao que ocorre no âmbito nacional.

9 Depoimento colhido por ocasião do diagnóstico inicial da situação da descentralização noestado (Brasil, 2000).10 Houve uma tentativa de habilitação em gestão plena do sistema estadual pela NOB 01/96,em novembro de 1998, que não foi aprovada por terem sido identificadas falhas na estruturaçãodas áreas de controle, avaliação e auditoria.

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Fonte: SAI e SIH SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br

3.2.2.2. AS RELAÇÕES PÚBLICO-PRIVA DAS NA SAÚDE

O estado tem aplicado medidas para a redução da participação dosprestadores privados na oferta das ações e serviços de saúde (Tocantins,2000), buscando adequar a oferta às necessidades assistenciais da po-pulação mediante uma provisão majoritariamente de natureza pública,sendo esta uma característica fundamental da gestão estudada e que asingulariza no contexto assistencial do país.

Conforme pode ser visto no gráfico 1, os prestadores de natureza públicamunicipal assumem a responsabilidade por 48,7% da oferta, os prestadorespúblicos estaduais por 26,2% e os filantrópicos por 8,6%, sendo a participa-ção do setor privado apenas 2,4% do total de procedimentos realizados.

Gráfico 1Produção ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 2001

Fonte: SAI/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.

Tabela 2Evolução das transferências federais, por modalidade. Período: 1997-2001

Ministério da Saúde (1,9%)

Estaduais (26,2%)

Sindicais (1,1%)

Privados (2,4%)

Municipais (48,7%)

Outros Órgãos

Federais (11,1%)

Filantrópicas (8,6%)

1,9% 2,4% 11,1%

26,2% 48,7%

8,6% 1,1%

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Tendência semelhante à observada na assistência ambulatorial ocorrena assistência hospitalar, tendo a política e posicionamentos adotadospelo gestor estadual na organização da assistência hospitalar redefinidoo padrão dessa modalidade de oferta no estado.

Dados de 2001 (gráfico 2) ilustram os resultados das medidas toma-das pela SESAU, que mantiveram a produção dos prestadores munici-pais em 21%, reduziram a participação do setor privado contratado(2,9%) e ampliaram a produção dos prestadores filantrópicos (48,7%),conforme proposta de implantação de organizações sociais em substi-tuição aos hospitais de natureza estadual.

Gráfico 2Produção hospitalar, por tipo de prestador. Ano: 2001

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.

3.2.2.3. A ORGANIZAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL

A organização assistencial, sob gestão estadual, pode ser caracteri-zada pela ênfase em três grandes eixos estratégicos: I - opção peloPrograma Saúde da Família como estratégia estruturante da organiza-ção da atenção básica no estado; II - adoção de uma política de expan-são de serviços de média e alta complexidades para procedimentosambulatoriais e hospitalares constituindo fator de distinção em rela-ção aos demais estados da região; III - redução expressiva no númerode leitos gerais credenciados em hospitais de natureza privada. Essaestratégia se complementou pela ampliação no número de leitosespecializados, preferencialmente localizados nos hospitais comunitá-rios, sob gestão estadual.

2,9% 21,0%

14,1% 48,7%

10,2% 3,2%

Contratado (2,9%)

Fil.isento total (48,7%)

Municipal (21,0%)

Fil.isento IR (10,2%)

Filantrópica (14,1%)

Sindicato (3,2%)

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O impacto destas medidas sobre a situação atual de estruturação daoferta assistencial da atenção básica, da média e alta complexidadesambulatoriais e da assistência hospitalar, relacionando-as entre si, se-rão tratados a seguir.

A) A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA

A SESAU tem adotado, como estratégia estruturante da assistênciabásica, o Programa de Saúde da Família, que iniciou sua expansão apartir de 1998, atingindo, atualmente, 92 municípios (66,2% do total) e176 equipes implantadas, com cobertura de 554.093 habitantes (46,8%da população do estado).

Com o objetivo de expandir a cobertura do programa, a SESAU temcusteado a implantação de equipes e investido em reformas e aquisiçãode equipamentos nas unidades, contratando e remunerando os profis-sionais de nível superior de todas categorias, que inclui médicos, enfer-meiros, odontólogos e fisioterapeutas.

A maioria dos municípios do estado enfrenta dificuldades estrutu-rais para fixação de profissionais de nível superior do PSF, pelo peque-no porte, falta de serviços e de estruturas atrativas. São circunstânciasque se agravam pela ausência de uma política nacional específica e pro-vocaram a contratação, pela SESAU, através de convênio firmado com ogoverno cubano 11, de profissionais de saúde daquele país, que trouxevantagens e problemas para a organização do sistema no estado.

Uma vantagem desta decisão decorre da qualificação destes profissio-nais na consolidação do programa no estado, justificada pela tradiçãocubana na organização de serviços de atenção primária. Um problema,que permanece sem solução, resulta das dificuldades destes profissionaispara exercer a medicina no país, visto que não podem, na condição deestrangeiros, obter de forma ágil o registro junto ao Conselho Regionalde Medicina. Assim, o CRM do Tocantins impetrou uma ação cautelarinominada preparatória, junto à Justiça Federal, solicitando a suspensãodo convênio (Paralelo 13, 2001). Como o gestor estadual manteve os ter-mos do convênio e continuou contratando esses profissionais, instalou-se uma crise entre o CRM e a SESAU, que resultou em processo judicialcontra o titular da SESAU, sem solução até a finalização deste estudo.

11 O Convênio com o governo cubano prevê ainda intercâmbio acadêmico, com a ida deestudantes de graduação e pós-graduação para cursarem medicina e mestrado em saúde pública(37 mestrandos), com área de concentração em epidemiologia, em Cuba e assessoramento nasáreas de nutrição, epidemiologia, saúde pública e saúde da família, na SESAU.

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B) A ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADES

O Tocantins se destacou no contexto assistencial regional pela ado-ção, nos últimos quatro anos, de política expansiva de serviços de mé-dia e alta complexidades, e ampliação do número de procedimentosrealizados per capita nessa modalidade de oferta assistencial.

Em 2002 funcionavam, no estado, serviços ambulatoriais de terapiarenal substitutiva, quimioterapia, hemodinâmica, radiodiagnóstico,litotripsia, tomografia computadorizada e hemoterapia, localizados nosmunicípios de Palmas e Araguaína, sendo que Gurupí também ofereceserviços de hemoterapia. Em 2001, os gastos com MAC foram R$ 23,47reais per capita ano 12, superiores aos praticados, em média, pelo con-junto dos estados da Região Norte (R$ 16,78 per capita ano) e Nordeste(R$ 23,16 per capita ano), sendo esta oferta reflexo da determinação daequipe dirigente da SESAU no período estudado, que superou, inclusi-ve, as dificuldades para fixação de recursos humanos especializadosinerentes à região e ao estado.

A exemplo do que ocorre na organização da assistência básica, oconvênio firmado entre o governo do estado e o governo cubano incluia contratação de médicos especialistas, para atuação em serviços demaior complexidade ambulatorial e hospitalar. Em que pese o fato deesta modalidade de contratação ter sido alvo de ações judiciais por par-te dos conselhos de medicina, tem-se constituído em a estratégia avali-ada como resolutiva para as dificuldades de contratação e fixação deprofissionais enfrentadas na região.

A estratégia contribuiu para a reversão da iniqüidade herdada domodelo anterior e trouxe outra implicação objetiva: se mantida, podetornar o estado uma referência nestas áreas, para a Região Norte 13 emunicípios do Centro-Oeste e Nordeste, que se limitam com o estado,representando a possibilidade de acesso a serviços de média e alta com-plexidades assistenciais, próximos da residência dos usuários, reduzin-do o desconforto da população e consumo de recursos para os desloca-mentos desses pacientes para outras regiões do país.

12 Crescimento percentual (264%) superior ao verificado na Região Norte (171%) e nopaís (139%).13 Na Região Norte, o Amapá não possui serviços de radioterapia, quimioterapia ehemodinâmica; o Acre não dispõe de serviços de radioterapia e hemodinâmica e o estado deRoraima não possui serviços de quimio e radioterapia.

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C) A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

A organização da assistência hospitalar foi fortemente marcada pe-las estratégias de introdução de nova modalidade de gerência adotadanos hospitais sob gestão estadual e adoção de sistemática deenfrentamento com os estabelecimentos assistenciais hospitalares denatureza privada contratada, visando a fortalecer a condução gestora daSESAU.

I - Introdução de nova modalidade de gerência adotada para os hos-pitais sob gestão estadual: consistiu em adequar a rede hospitalar pú-blica aos conceitos propostos pelo modelo de organizações sociais, me-diante lei estadual de 1995, que autorizou o governo estadual a transfe-rir os hospitais públicos de natureza estadual para os municípios, enti-dades filantrópicas e associações sem fins lucrativos. A proposta abran-ge a concessão de bens imóveis e móveis do estado às entidades filan-trópicas, possibilita a transferência de recursos do fundo público (inclu-sive para pagamento de pessoal) e a assinatura de termos de cessão dosservidores estaduais dos hospitais para as entidades mantenedoras doshospitais. Atualmente, a SESAU tem contrato em vigor com uma entida-de especializada na administração de serviços de saúde e na formaçãode quadros para a administração hospitalar, que administra os 14 hos-pitais comunitários14 e presta assessoria administrativa aos hospitais quepermanecem sob gestão estadual.

II - Adoção de sistemática de enfrentamento com os estabelecimen-tos assistenciais hospitalares de natureza privada, visando a fortalecer acondução gestora da SESAU frente aos prestadores de serviços ao SUS:foi revista a situação de cadastramento, contratação e controle dos hos-pitais do estado, mesmo aqueles localizados nos municípios habilita-dos em gestão plena do sistema municipal, o que resultou nodescredenciamento de 48 hospitais e 448 leitos, com redução dopercentual de internações de 8,5% para 7,9% no período analisado nes-te estudo15. Em 2002, a rede hospitalar do SUS no estado se compunhade 45 hospitais e 2.278 leitos (1,89 leitos gerais/habitante), dos quais 81de UTI (6,71 leitos de UTI/100 mil habitantes), numa relação superior à

14 Localizados nos municípios de Araguaçu, Araguaína, Arapoema, Arraias, Augustinópolis,Dianópolis, Guaraí, Miracema, Palmas, Paraíso, Porto Nacional, Xambioá e Gurupi.15 Vale destacar que havia excesso de internações no período que antecedeu o estudo, compercentuais de internações iguais a 11,7% (1992); 10,8% (1993); 9,8% (1994); 9,11%(1995) e 8,6% (1996).

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que se verifica em todos os estados da Região Norte16, com serviços dealta complexidade em cardiologia, cirurgia oncológica, quimioterapia,ortopedia, neurocirurgia e atendimento hospitalar de pacientes porta-dores de AIDS. Com a elevação do padrão de organização assistencial,cresceu a atração sobre a população de alguns estados, particularmentedo Pará, Maranhão, Mato Grosso e Goiás (tabela 3).

Tabela 3Freqüência e gastos com internações de pacientes não residentes no estado doTocantins. Anos: 1997-2001

16 SIH/SUS, Tabnet , DATASUS, www.datasus.gov.br

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002) www.datasus.gov.br

Entre 1997 e 2001, dos estados que procuram o Tocantins parainternação com maior freqüência, apenas Goiás reduziu a demanda porinternações, embora os gastos com pacientes deste estado tenham seelevado no período em 17%. Dos demais, Mato Grosso e Maranhão ele-varam o número de pacientes enviados (R$ 50.621,62 e R$ 385.498,11 deelevação de recursos, respectivamente) e o Pará elevou em 1.937 o nú-mero de pacientes enviados (R$ 2.393.206,21 de elevação de recursos).

Se somados os gastos realizados com pacientes de outros estados,em 1997 eles atingiram R$ 2.050.163,19, o correspondente a 10% dototal de gastos com internação hospitalar, realizados no estado naque-le ano. Em 2001, essa relação elevou-se para 12,7% do total de recur-sos, sendo que, dos recursos destinados ao custeio de internações de

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pacientes não residentes no estado (R$ 4.110.191,70), 80,06% foramdestinados aos pacientes residentes no Pará (R$ 3.291.019,14).

O Tocantins exerce sua atratividade sobre a população dos municí-pios localizados no sul do Pará, sobretudo para as áreas de cirurgia eclínica médica (DDGA/SAS/MS, 2001), fluxo que se explica devido àfacilidade de acesso rodoviário entre os dois estados pela BR 153 (Belém– Brasília) e à insuficiência da oferta no local de residência para atenderàs demandas assistenciais.

No objetivo de minimizar as perdas financeiras decorrentes dosprocedimentos realizados na população não-residente no estado, oTocantins logrou, em 1998, a implantação de uma Câmara de Compen-sação Interestadual, com participação dos estados do Pará, Piauí eMaranhão17. Em que pesem as negociações para cumprimento efetivodos termos acordados, estes têm sido honrados apenas pelo gestor doestado do Pará, mesmo assim em valores inferiores aos apresentadospelas médias históricas de internação.

Concluindo, os números apresentados neste capítulo refletem as me-didas tomadas no período estudado para reduzir o excesso de oferta deleitos gerais credenciados ao SUS e suprir a carência no número de leitosespecializados, tendo as medidas tomadas em relação às unidadesprestadoras hospitalares resultado em redução percentual de 14,4% dosleitos gerais cadastrados e elevação de 91,2% dos leitos de UTI no estado.

No que se refere aos recursos destinados à assistência hospitalar,cabe destacar que: (i) os gastos per capita do estado (R$ 28,38 per capita/ano) superam os valores apresentados pelo conjunto dos demais esta-dos da Região Norte (R$ 20,11 per capita/ano) e Nordeste (R$ 25,64 percapita/ano) e (ii) a implantação recente de serviços de cirurgia oncológicae cardíaca constituiu medida relevante não apenas para a assistência àpopulação residente no estado, apontando para a possibilidade de queeste possa se constituir em referência regional nestas áreas.

Cabe ressaltar que a elevação de 62% nos custos médios porinternação praticados pelas unidades prestadoras elevou o valor médioda AIH estadual para R$ 353,72 em 2001, contra R$ 218,34 pagos em1997, valores que ficam no meio termo entre a média do país (R$ 416,89)e os apresentados pela Região Norte (R$ 294,73). A elevação do valordas AIH, associada à redução na sua freqüência, reflete, por um lado, a

17 Termo denominado de “Carta de São Luís”, de 22/01/98 (Tocantins, 2000).

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incorporação tecnológica que vem ocorrendo no estado e elevação doseu valor agregado, indicando que as internações realizadas possamestar mais bem direcionadas, para os casos não resolvidos na redeambulatorial. Face ao exposto, a atual política gestora da SESAU frenteàs unidades prestadoras hospitalares pode ser definida com base nasseguintes variáveis:

a ) concentração da gestão das unidades hospitalares sob o poderestadual, mesmo nos municípios habilitados em gestão plena dosistema municipal18 ;

b ) adoção de nova modalidade de gestão hospitalar, que culminoucom a transformação dos hospitais de natureza pública estadualem filantrópicos, sob gerenciamento de empresa especializadana área de administração hospitalar;

c) atitude gestora que prioriza as seguintes diretrizes: redução deleitos gerais e expansão de leitos especializados; enfrentamentocom prestadores privados e descredenciamento de 43 unidadeshospitalares no período estudado, reduzindo sua participaçãono sistema de 15% para 2,6%; implantação de serviços de altacomplexidade, cujas resultantes são a qualificação da assistênciahospitalar, que podem ser, como visto anteriormente, traduzidasmediante os resultados abaixo:

• redução da freqüência e do percentual de cobertura deinternações gerais na população residente;

• redução da participação dos prestadores privados contratadosna produção do sistema;

• redução do número de hospitais privados contratados com oSUS e de leitos gerais;

• elevação dos gastos per capita com internações;

• elevação do custo médio por internação;

• redução na taxa de cesarianas;

• elevação dos gastos per capita com transplantes e internaçõesrealizadas em UTI;

• elevação do poder de atração assistencial sobre os estados vizinhos.

18 A proposta original da SES, que não se consolidou, previa a transferência do gerenciamentodas unidades hospitalares de menor resolutividade para os municípios.

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Numa comparação entre texto normativo e contexto local, o quadro2 sintetiza as principais especificidades do processo de descentralizaçãono estado sob a NOB-SUS 01/96, que contribuirão para o entendimentodos grandes eixos de condução que caracterizaram a implantação doSUS no contexto estadual.

Quadro 2Principais especificidades da descentralização do sistema de saúde brasileiro sobas NOBs e sua situação no Tocantins, 2001

Fonte: Elaboração própria (2002).

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3.2.3. A IMPLANTAÇÃO DA NORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA (NOAS-SUS)As estratégias adotadas na última década pela gestão estadual incluíram

a formulação de uma proposta de hierarquização da rede e de organizaçãoda assistência, numa perspectiva regionalizada, que tiveram conseqüênciasna forma como o estado se portou frente à NOAS-SUS.

Em 2000, em diagnóstico acerca do processo de implantação dadescentralização da gestão da assistência, conduzido pelo Ministério daSaúde, os interlocutores do estado informaram que o processo de habili-tação municipal estava avançado; que as regras utilizadas para a defini-ção dos pactos estavam em conformidade com as NOB; que havia critéri-os claros para a definição dos tetos municipais e que o estado conduzirae concluíra processos de PPI para os recursos federais, com pactuaçãodinâmica das referências intermunicipais, informações em desacordo comas análises dos pactos em vigor feitas na ocasião (quadro 3).

Quadro 3Conflitos entre as informações fornecidas pela equipe gestora da SESAU e odiagnóstico realizado pelo MS em 2000

Fonte: Elaboração própria, a partir de DDGA/SAS/MS (2002).

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Os conflitos conceituais identificados no diagnóstico realizado em2000 se reproduziram em 2001, sendo que, desta vez, com outras variá-veis, havia dissenso entre a proposta do texto normativo e a estratégiaestadual para quase todo o diagnóstico, cuja síntese encontra-se noquadro 4. Ou seja, além de divergências entre a percepção da equipedirigente do SUS e os diagnósticos realizados pelo Ministério da Saúdequanto à situação estadual frente à normatização da NOB-96, foram agre-gados conflitos entre o marco adotado pela NOAS-SUS 01/2001 e a con-dução adotada no estado quanto ao papel do gestor estadual, ao co-mando único, à estratégia de regionalização no estado, à organizaçãodo sistema e à forma de financiamento.

Quadro 4Conflitos e consensos existentes entre os objetivos específicos da NOAS-SUS 01e a modalidade de gestão praticada no Tocantins em 2001

Fonte: elaboração própria (2002).

Deste modo, foi num cenário no qual predominavam os dissensosentre o Ministério da Saúde e a SESAU – tanto no que se referia aosdiagnósticos sobre a situação da descentralização no estado, quantoaos referenciais que deveriam ser adotados para implantar aregionalização assistencial – que se iniciou o processo de discussãopara implantação da NOAS no estado.

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3.2.3.1. A PROPOSTA DE REGIONALIZAÇÃO PRÉ-NOASA SESAU adotara, a partir de 1996, um desenho de regionalização

assistencial com fundamentação distinta da que seria preconizada naNOAS-SUS 01/2001. Conforme o modelo proposto e em implantação nofinal dos anos 90, foram definidas para o estado duas macrorregiões edoze microrregiões assistenciais.

Às duas macrorregiões, com sede em Palmas e Araguaína, municípiosde maior porte demográfico e assistencial do estado, coube a oferta daassistência hospitalar e de alta complexidade assistencial, com os recur-sos destinados ao custeio dessas ações alocados sob gestão do estado.

As doze microrregiões foram caracterizadas pela capacidade de ofer-ta nas quatro clínicas básicas e de ações de média complexidadeassistencial, para a população residente no seu próprio território e nosmunicípios localizados na sua área de abrangência, sendo os pólos de-finidos como aqueles municípios que já integravam a RENIS estadual.As ações poderiam ser asseguradas em unidades hospitalares ou emserviços de pronto-atendimento, localizados nos municípios-pólo, pre-viamente identificados como serviços de referência. A porta de entradana rede assistencial seria assegurada por equipes do Programa Saúdeda Família, adotado como estratégia estruturante da atenção básica(Tocantins, 2000). Os demais municípios foram agrupados nas regiõesassistenciais, segundo a proximidade geográfica, o acesso rodoviário efluxos já estabelecidos entre os municípios.

Na intenção de conferir viabilidade da proposta, o governo estadualpreviu investimentos na implantação da Rede Estadual de Atenção Hos-pitalar, na reforma e adequação de pequenos hospitais locais, os hospi-tais comunitários, na implantação de serviços de pronto-atendimentode 24 horas e na aquisição de ambulâncias para assegurar os desloca-mentos entre os municípios.

Após a publicação da NOAS-SUS 01-2001, em fevereiro de 2001, oMinistério da Saúde adotou uma sistemática de acompanhamento contí-nuo da implantação da norma em cada unidade federada e no DistritoFederal. Este acompanhamento procurou assegurar, da parte do Minis-tério da Saúde, uma interlocução, de caráter contínuo, capaz de proveras equipes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde de um olharexterno sobre a metodologia, processos e instrumentos adotados naimplantação do processo de regionalização, no marco da NOAS-SUS.

Na fase inicial de acompanhamento da SESAU, ainda sob a NOAS 01/2001, foram identificadas algumas diferenças entre as duas propostas,

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que, de acordo com a leitura dos dirigentes locais, inviabilizariam aadesão do estado à NOAS-SUS. No diagnóstico comparativo entre osdois modelos, o Ministério da Saúde identificou três pontos de conflito:

• o modelo de regionalização adotada pela SESAU tinha como eixoum sistema hierarquizado, no qual as unidades hospitalares eramas referências assistenciais para as unidades de porta de entradano sistema e entre os municípios. Em contraposição, a NOAS in-troduzia a conceituação de módulo assistencial, normatizado pelapossibil idade de oferta de procedimentos ambulatoriaispredefinidos, denominados Elenco dos Procedimentos do Míni-mo da Média Complexidade Assistencial (EPM-1), ampliando aatenção básica;

• a condução do processo de regionalização no estado foi realizadade forma isolada e centralizada pelo gestor estadual, sem gerarconsensos em torno da proposta com os gestores municipais, en-quanto a NOAS previa ampla negociação antes, durante e após aelaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR), do PlanoDiretor de Investimentos (PDI) e da Programação Pactuada Inte-grada (PPI), com participação ampliada da SES e das SMS;

• enquanto a proposta estadual não contemplava mudanças nos pac-tos de gestão firmados entre a SESAU e os municípios (portanto,na modalidade de descentralização até então adotada no estado),a NOAS-SUS 01/01 preconizava a necessidade de implantação demecanismos que assegurassem o comando único do gestor muni-cipal habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal sobre osprestadores de serviços ao SUS localizados em seu território, vin-culando a habilitação em gestão plena do sistema municipal aosmunicípios-sede de módulo assistencial.

A NOAS, portanto, estabelecia condições incompatíveis com o mo-delo de descentralização adotado no estado, no qual a maioria dos re-cursos assistenciais permanecia sob gestão estadual, apesar dos novemunicípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal. Como aúltima divergência foi apontada como inegociável, o diagnóstico inicialfoi de incompatibilidade entre o contexto estadual e as diretrizes danorma, e o gestor estadual optou pela não-adesão à NOAS-SUS 01/01.

No mesmo período, a SESAU encaminhou à SAS/MS documento noqual foram apontadas circunstâncias que inviabilizariam a adoção daNOAS no estado, relativos à descentralização, ao PDR, à PPI e à gestãodos recursos de média e alta complexidades. Em meio a reivindicações

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para elevação de recursos de custeio do sistema e cumprimento dostermos da câmara de compensação interestadual, o gestor estadual apon-tou dificuldades relativas ao desempenho dos gestores municipais e aoseu próprio desempenho.

Em primeiro lugar, no diagnóstico dos problemas, sobressaíram di-ficuldades que dependem da mobilização e apoio do estado junto aosmunicípios, mas que foram apontadas, no documento, como alheias àação do gestor estadual, dentre elas os investimentos insuficientes e afalta de sensibilização, compreensão e capacidade dos gestores munici-pais de cumprirem suas funções gestoras.

A SESAU referia-se também ao conflito entre o modelo dedescentralização adotado pelo estado (denominada pelo Ministério daSaúde de modelo descentralizado por nível de hierarquia)1 9 e as propos-tas da NOAS. É interessante observar que, embora este fator represen-tasse o grande obstáculo para o desencadeamento do processo de dis-cussão acerca da regionalização e da consolidação da descentralizaçãono estado, as medidas propostas pela SESAU, no sentido de superá-la,se voltavam apenas para mudanças de atitude dos gestores municipais,mediante atitudes de “compreensão”, “sensibilização” e “adesão”. Nestesentido, cabe relembrar que a mesma equipe gestora, por ocasião dodiagnóstico realizado pelo Ministério da Saúde em 1994, concordaracom a evolução do modelo gestor do estado para municipalizado comênfase na regionalização 20 , já a partir de 1995/96. Contraditoriamente,em 2001 o modelo se mantinha e o posicionamento da SESAU apontavapara sua estabilidade, mesmo que isso representasse o ônus organizativoe financeiro21, de não aderir aos termos da NOAS.

19 Caracterizado pela gerência de unidades públicas de maior complexidade pela SES; gestãodo sistema de referência intermunicipal pela SES; gestão da rede básica e hospitais de menorcomplexidade pelas SMS; parceria entre SES e SMS para co-gestão do sistema, segundo nívelde complexidade dos serviços assistenciais, que definiam a gestão para os estados de Tocantins,Alagoas, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Sul.20 Caracterizado pela gestão do sistema descentralizado para as SMS; gerência dos serviçoslocalizados no município pela SMS; forte participação da SES na coordenação intermunicipal(nível regional); referência da clientela entre municípios acordada entre as SMS, comintermediação da SES, que definam a gestão nos estados de Minas Gerais e Paraná.21 O impacto da qualificação regional sobre os recursos financeiros transferidos ao estadoseria de R$ 0,86 per capita, totalizando R$ 1.012.495 apenas para o financiamento do EPM-1, aos quais serão acrescidos os recursos relativos ao financiamento do Piso de Atenção BásicaAmpliado (PAB-A).

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Em que pese o posicionamento da SESAU, de não-aceitação de mu-dança de modelo, foi realizado acordo entre o Ministério da Saúde e otitular da SESAU, que contemplava a possibilidade de discussão da pro-posta de regionalização assistencial visando à sua adequação à NOAS eo desencadeamento do processo de PPI sem, no entanto, dar início àatualização das habilitações municipais. Deste modo, o estado se bene-ficiaria do debate acerca da proposta de organização da rede assistenciale da PPI, sem, no entanto, realizar a NOAS sob o aspecto financeiro, jáque, sem atualização das habilitações municipais, também não haveriaqualificação regional, nem aumento das transferências fundo a fundopara os municípios-sede de módulo assistencial.

3.2.3.2. O DESENCADEAMENTO DA IMPLANTAÇÃO DA NOAS-SUS NO ESTADO

Em 2002 foi retirado da NOAS o quesito referente ao comando únicoe à efetivação da gestão plena para os municípios habilitados, após areabertura da negociação destes pontos pela CIT, desvinculando as sedesde módulo assistencial da habilitação em Gestão Plena do Sistema Muni-cipal. Assim, os municípios-sede de módulo poderiam também ser habili-tados em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, de modo que a ges-tão da média e alta complexidades assistenciais permanecesse, nestes ca-sos, sob gestão estadual.

Como essa alteração, amenizaram-se os receios da SESAU em rela-ção à perda de poder resultante da adoção da NOAS-SUS 01/01. A ade-são integral à NOAS foi formalizada pelo estado junto ao Ministério daSaúde e reiniciado, sobre outras bases, o processo de discussão da pro-posta de regionalização do estado.

Na sua primeira versão, o PDR estadual propunha, para estruturaçãoda rede ambulatorial, a estratificação dos municípios em seis níveisassistenciais e, para a assistência hospitalar, em quatro níveis. Havialacunas importantes no documento, como a ausência de explicitaçãodos crité rios utilizados para a definição e configuração das regiões,provocando equívocos na identificação dos municípios-satélite, sedesde módulo e pólos regionais. Os problemas somaram-se à permanênciada cultura institucional de elaboração solitária por parte da SESAU, demodo que a primeira versão não logrou aprovação consensual na reu-nião da CIB que deveria analisá-lo, realizada em dezembro de 2001.

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22 Houve alguns equívocos na equipe condutora da SESAU quanto aos procedimentos queestariam contemplados nos primeiros níveis assistenciais, que parecem estar sendo corrigidosna discussão da PPI estadual, em processo de elaboração.

Fonte: Elaboração própria, a partir de Tocantins (2001).

Quadro 6Níveis assistenciais hospitalares definidos na primeira versão do PDR do estadodo Tocantins, 2001

Fonte: Elaboração própria, a partir de Tocantins (2001).

Quadro 5Níveis assistenciais ambulatoriais definidos na primeira versão do PDR do estadodo Tocantins, 2001

Nesta versão do PDR foram definidas duas cidades pólosmacrorregionais (Araguaína e Palmas) e dez microrregiões. No decorrerdo primeiro semestre de 2002, o PDR foi rediscutido e aprovado na CIB,o que desencadeou a Programação Pactuada Integrada e a elaboraçãodo Plano Diretor de Investimentos do estado.

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No segundo semestre de 2002, momento de finalização deste estu-do, balanço das discussões resultantes das negociações realizadas en-tre o Ministério da Saúde, SESAU e COSEMS informa que o estágio deimplantação da NOAS no estado pode ser descrito como tendo logrado:

• atualizar o processo de regionalização estadual sob o marco daNOAS (mesmo sob ressalvas), formalizar uma nova proposta deorganização assistencial e aprová-la na CIB e no CES;

• iniciar o processo de Programação Pactuada Integrada no estado,com participação dos municípios e aprovação de parâmetrosassistenciais e macroalocação assistencial na CIB e no CES;

• abrir – apesar das resistências da SESAU – o processo de discus-são sobre o modelo de descentralização adotado no estado. Atéesta data, no entanto, não havia consenso sobre o impacto da NOASno cenário atual de habilitação em plena do sistema municipal.Como decorrência, a SESAU não havia iniciado a condução doprocesso de atualização das habilitações em plena do sistema.

Em resumo, no caso estudado, a implantação da NOAS, longe de serum processo isento de tensionamentos, vem representando a oportuni-dade de redefinição da aplicação do modelo de descentralização permi-tido pelas NOB e de revisão dos direcionamentos de gestão que vinhamsendo adotados. São, portanto, instrumentos para renovação daspactuações entre gestores, sobre novas bases, mais adequadas à conso-lidação do SUS.

4. CONSIDERAÇÕES FINAISSerão feitas aqui algumas considerações sobre questões formuladas

na elaboração deste estudo que estiveram, de forma subjacente, inte-gradas ao cenário de sua construção. Cabe, deste modo, realizar umbalanço que revele os achados relativos ao confronto estabelecido en-tre os conteúdos dos textos normativos do SUS e o impacto no contextopolítico-institucional do estado do Tocantins.

Inicialmente, é importante registrar que, embora o estudo tenha sidoconduzido num estado cujo modelo de gestão se destaca pelas dificul-dades de avançar na descentralização preconizada nos textos normativosdo SUS, os achados podem ser considerados animadores. Neste senti-do, um primeiro destaque se refere ao fato de que, em contexto no qualpredominam circunstâncias estruturais e político-institucionais conside-radas desfavoráveis à implantação do SUS, como no caso analisado, a

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aplicação dos princípios constitucionais tem representado conquistasexpressivas no processo de reversão do modelo assistencial anterior-mente adotado.

Essas conquistas podem ser identificadas, ao longo do texto, nosdiferentes aspectos que evidenciam os avanços na adequação das polí-ticas setoriais às necessidades assistenciais da população local. Destemodo, cumpre destacar a mudança ocorrida na expansão da rede volta-da para assegurar o acesso, mediante a organização das estruturasassistenciais básicas, de média e alta complexidades; e à implantaçãode políticas gestoras públicas, que redefiniram a forma de relaciona-mento com os prestadores privados ao SUS, ambas com conseqüênciasimportantes sobre a consolidação de outro princípio fundamental dosistema, o da eqüidade no acesso, decorrente do esforço voltado paraadequar a aplicação dos recursos públicos setoriais às necessidadesassistenciais da população.

Assim, como resultante da ação gestora estadual, houve mudançasconcretas no cotidiano institucional do estado, que se traduziram emações estruturantes e na implantação de uma modalidade de organiza-ção assistencial definida a partir dos problemas e demandas identifica-dos pelo gestor local, de improvável viabilização no modelo assistencialanterior ao SUS. De fato, a rationale que presidia as decisões setoriaisaté a década de oitenta, ao privilegiar interesses de mercado e das gran-des corporações no processo de definição das prioridades sanitárias,não contemplava tal possibilidade da forma como se encontra, atual-mente, inscrita no texto constitucional.

Neste sentido, é preciso reconhecer que se trata do perfil assistencialde um estado isolado, pouco populoso, longe dos grandes centros eco-nômicos do país, com reduzido quociente de trabalhadores inseridosno mercado formal de trabalho e, portanto, sem os fatores de atratividadeque guiavam a implantação dos serviços assistenciais de saúde na fasepré-SUS, conforme já destacado aqui.

Ainda fazendo um contraponto entre texto e contexto, entre o siste-ma que tem sido construído e aquele que seria na fase pré-SUS, cabedestacar a persistência de dificuldades relacionadas ao contexto parti-dário hegemônico no estado. De fato, desde sua criação, têm-se reveza-do no poder representantes da mesma corrente partidária, de atuaçãopredominantemente conservadora, com marcantes reflexos sobre o fun-cionamento e estruturação da administração pública estadual e, conse-qüentemente, do SUS.

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Por outro lado, embora o caso estudado contenha elementos alta-mente sugestivos do “potencial de acerto” que decorre das tentativas deaplicação prática do marco da universalidade, eqüidade edescentralização, persistem grandes desafios, especialmente no que tan-ge ao exercício das funções gestoras descritas no quadro 2. De fato, oestudo demonstrou a persistência de fragilidades institucionais no exer-cício da função gestora de articulação entre os três níveis de gestão, defortalecimento dos canais de negociação e de instrumentos de avaliaçãosistêmica por parte do gestor estadual. O financiamento peca pelo ex-cessivo percentual de recursos ainda pagos por produção e pela eleva-da concentração de poder e responsabilidades na esfera estadual. Sãovariáveis importantes no contexto estadual, cuja superação dependerá,estreitamente, da condução integrada e articulada entre as três esferasde poder do SUS.

Sugere-se a condução de análises comparadas, que possam abor-dar, por exemplo, a situação atual da descentralização nos estados deAlagoas, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Sul, já que estes integra-vam, juntamente com o Tocantins, o grupo de estados cujo modelo foicaracterizado como centralizado por nível de hierarquia nas análisesrealizadas pelo Ministério da Saúde em 1995, momento que antecedeu aedição da NOB-SUS 01/96.

Outra análise, igualmente interessante, consiste na realização deestudos que contemplem o impacto produzido em decorrência do pro-cesso de implantação da NOAS-SUS 01/2002 nos estados. Poderia seranalisado o comportamento de variáveis relativas à mudança na lógicade alocação de recursos assistenciais; à implantação do efetivo coman-do dos gestores municipais habilitados em gestão plena do sistemamunicipal sobre o conjunto do sistema; à utilização dos instrumentosde programação pactuada e integrada (PPI) e dos mecanismos de con-trole e avaliação dos sistemas municipais, todos já iniciados na maioriados estados e com elevado potencial de consolidação das iniciativas jáimplantadas pelas atuais gestões.

Por último, mas não menos importante, cabe reiterar a permanentenecessidade de realização de análises que contemplem aspectos relaci-onados ao processo de gestão descentralizada do SUS, pela relevânciaque possuem ao evidenciar as nuanças possíveis na implantação dessesprocessos, de alto valor no plano acadêmico e na construção do Siste-ma Único de Saúde.

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DISTRIBUIÇÃO ES PACIAL E ACESSO DA POPULAÇÃO AOS SE R VIÇOS

DE SAÚDE


1. INTRODUÇÃO – ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDEE EQÜIDADEA Organização Pan-americana de Saúde (OPS) realizou, em 1997, a

terceira avaliação da aplicação das estratégias de “Saúde para Todos noAno 2000”, na região das Américas. Essa avaliação se deu vinte anosapós os Estados-membros da Organização Mundial de Saúde terem ado-tado unanimemente a Estratégia Global de Saúde para Todos no ano2000, que tem como pressuposto uma concepção apoiada em um con-junto de valores cujos eixos são a eqüidade, a solidariedade e asustentabilidade (OPS, 1997).

As principais conclusões foram os importantes avanços alcançados, taiscomo aumento da esperança de vida ao nascer, diminuição da mortalidadeinfantil e por doenças transmissíveis, aumentando, entretanto, a importân-cia das doenças crônicas e degenerativas. Ao mesmo tempo, doenças comotuberculose, dengue e malária sofreram incremento. Ou seja, ainda quealguns indicadores tivessem melhorado, problemas sérios quanto à morbi-mortalidade das populações continuavam ocorrendo, com as diferençasentre os países e, dentro dos países, entre os grupos sociais, persistindo.

A Constituição Federal de 1988 determina, em seu artigo nº 196, quesejam desenvolvidas políticas sociais e econômicas que visem à reduçãodo risco de doença e outros agravos, e assegurem o acesso universal e iguali-tário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

A Lei nº 8.080/90, de acordo com as diretrizes da Constituição Fede-ral, estabeleceu como princípios, dentre outros, a universalidade de aces-so aos serviços de saúde, a integralidade de assistência e a igualdade daassistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie(Brasil, 1990). Pode-se inferir, a partir da Constituição e da Lei Orgânicada Saúde, que “(...) o princípio da eqüidade pode ser traduzido comoigualdade de oportunidade de acesso aos serviços de saúde para necessi-dades iguais”. (Travassos et al., 2000).

A discussão em torno da conceituação do termo eqüidade tem-se man-tido presente em diversas áreas de conhecimento. Quando aplicada àsaúde, os trabalhos realizados têm-se caracterizado pela sua definição

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operacional e pela busca de instrumental apropriado para suaimplementação (Porto, 1997).

Diferentes autores conceituam eqüidade utilizando caracterizaçõesgerais e específicas, todas elas interligadas. O quadro abaixo mostra asíntese das definições dadas por três autores (Porto, 1997):

Fonte: Porto (1997)

É feita também distinção, por diversos autores, entre eqüidade hori-zontal (tratamento igual para iguais) e eqüidade vertical (tratamentodesigual para desiguais). Uma das interpretações desses conceitos é aque entende eqüidade horizontal como tratamento igual para necessi-dades iguais, levando-se em consideração que as necessidades são di-ferentes de acordo com o gênero, idade ou condições sociais. Associa-se ao tratamento intranecessidades. A eqüidade vertical é associada aotratamento internecessidades, incorporando a questão de prioridades,com abordagem desigual das necessidades distintas (Porto, 1997).

O princípio da eqüidade pode também ser traduzido como tendênciaà redução das desigualdades na distribuição dos recursos, e a umapriorização da sua distribuição baseada nas necessidades diferenciadas.Assim, “(…) alocações de recursos desiguais podem confirmar o carátereqüitativo de determinada política, quando prioritariamente destinados agrupos sociais – regionais, populacionais, etários, étnicos – com maioresnecessidades, ou seu completo inverso – o caráter iníquo desta mesmapolítica – quando destinado a grupos privilegiados” (Levcovitz, 1997).

Ressalta-se a distinção entre eqüidade em saúde e eqüidade na utiliza-ção dos serviços de saúde, já que as desigualdades em saúde refletem prin-cipalmente as desigualdades sociais. A existência de diferenças na situaçãode saúde das populações, por si só, não pode ser considerada iniqüidade.A iniqüidade está presente diante de “diferenças ou desigualdades redutíveis,vinculadas a condições heterogêneas de vida” (Castellanos, 1997), concei-to este que traz embutida a idéia de justiça social.

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O acesso aos serviços é aqui entendido como disponibilidade e suaadequada cobertura, com igualdade de oportunidade na sua utilização.A oferta real de serviços não depende somente da existência dos mes-mos. Portanto, a questão do acesso deve ser abordada “(…) não somen-te como geográfica e econômica, mas também organizacional esociocultural. Ela pode descrever a capacidade que um serviço tem dedar cobertura a uma determinada população, ou o obstáculo à sua utili-zação, caracterizando uma interação que ocorre em um processo de pro-dução de serviços” (Hortale et al ., 1999). Ao mesmo tempo, as desigual-dades na atitude de procurar os serviços, obter acesso e receber atendi-mento adequado refletem não só as desigualdades no risco de adoecere morrer, como as diferenças na percepção da doença e o comportamen-to diante da mesma.

Os estudos que abordam a análise da expansão da cobertura geo-gráfica dos serviços de saúde no Brasil nos anos 90, durante o processode implantação do SUS, e a percepção da população quanto ao seuestado de saúde e acesso aos serviços, ainda são escassos. Deve-seressaltar que, nesse período, a Pesquisa Nacional por Amostra de Do-micílios (PNAD), com suplemento referente à saúde, abordando ques-tões referentes à morbidade e acesso da população aos serviços de saú-de, foi realizada pelo IBGE no ano de 1998 (a anterior foi realizada em1986), e a Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), que obtém da-dos cadastrais dos estabelecimentos de saúde do país, foi realizada nosanos de 1990, 1992 e, depois, somente em 1999.

Realizou-se trabalho sobre a oferta de serviços de saúde, com basenos dados da MAS-92 e MAS-99, cujo principal objetivo foi delinear umpanorama mais atualizado da oferta de estabelecimentos de saúde noBrasil, considerando porte, especialização dos serviços e modalida-des de financiamento, segundo as grandes regiões brasileiras. Procu-rou também sistematizar elementos para observar a evolução da ofertade serviços de saúde, através do cotejamento dos dados da MAS-99com pesquisas anteriores, o que demandou a realização de ajustesmetodológicos, dado que o universo das duas pesquisas não é inteira-mente comparável (Bahia, 2001).

Este estudo demonstrou um crescimento do número de unidadesambulatoriais de 18,7% entre 1992 e 1999, correspondendo a uma taxaanual de 3,4%, preponderantemente pública, em que pese o crescimen-to maior do setor privado em todas as regiões do Brasil, exceto na Re-gião Sul. A taxa de crescimento anual encontrada para o país foi de

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3,0% para os estabelecimentos públicos e 4,8% para os privados, comvariações consideráveis entre as cinco macrorregiões. Importante assi-nalar que a comparação entre público/privado deve ser vista com cui-dado, já que os consultórios particulares não foram incluídos na pes-quisa e constituem recurso importante para a atenção ambulatorial dosusuários de planos e seguros de saúde privados. Quanto ao financia-mento, a principal fonte foi o SUS, em todas as regiões, sendo que, parao país como um todo, 76% dos estabelecimentos ambulatoriais seminternação tinham financiamento exclusivo através do SUS.

A análise comparativa da AMS-99 com a AMS-92 evidenciou tambémestagnação nas taxas de crescimento dos estabelecimentos hospitalarese incremento considerável de algumas especialidades de Unidades deApoio Diagnóstico e Terapêutico (Bahia, 2001).

Cabe destacar também trabalho desenvolvido em parceria IPEA/OPAS(Nunes et al ., 2001), que trata do monitoramento das desigualdades emsaúde, desenvolvendo metodologia e sugerindo indicadores e instru-mentos de medição, aplicáveis às dimensões das desigualdades geográ-ficas e entre grupos sociais. Utilizou-se como fonte básica para constru-ção dos indicadores de periodicidade irregular (não anual) as pesqui-sas do IBGE, tais como a PNAD 1998 e a AMS-99.

O estudo demonstrou o aumento da capacidade instalada de unida-des ambulatoriais, entre os anos de 1990 e 1999, com distribuição bas-tante desigual entre as unidades da Federação, quando se fez a compa-ração das taxas de unidades por dez mil habitantes. Em relação ao aces-so aos serviços de saúde, observou-se redução das internações hospita-lares e aumento das consultas por habitante ano, com as desigualdadesentre as unidades federadas tendo diminuído no caso das internações,mas mantendo-se presentes para as consultas.

O objetivo geral do presente trabalho é avaliar a oferta de serviçosde saúde no Brasil, na década de 90, especialmente de serviços públi-cos, no que se refere à sua distribuição espacial, e a percepção da popu-lação quanto ao acesso às unidades de saúde.

Considera-se que a descrição da distribuição da rede assistencialpor áreas geográficas, com graus diversos de desagregação, aliada àconsideração da distribuição populacional e a avaliação da resposta àdemanda da população por serviços de saúde, suscita questionamentosquanto ao planejamento da localização dos serviços de saúde, assimcomo dos critérios utilizados para tal.

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2. METODOLOGIA

2.1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E DOCUMENTAL

2.2. DESENHO DO ESTUDO

Descreve-se, em primeiro lugar, a distribuição dos estabelecimentosde saúde em 1999, levando-se em conta o incremento observado noperíodo 1992/1999. A análise centra-se na descrição da distribuição ge-ográfica dos estabelecimentos ambulatoriais sem internação, e suaabrangência, pelas cinco grandes regiões do país (Norte, Nordeste, Su-deste, Sul e Centro-Oeste), unidades federadas, capitais e regiões me-tropolitanas (RM de Belém, RM de Fortaleza, RM de Natal, RM de Recife,RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM de Vitória, RM do Rio deJaneiro, RM de São Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre), calcu-lando-se a taxa de unidades ambulatoriais sem internação existentespara cada dez mil habitantes. Os estabelecimentos sem internação fo-ram eleitos por representarem a maioria dos serviços (84,0%) e por seucaráter predominantemente público (73,5%). Não foram considerados oporte e o nível de complexidade dos serviços oferecidos por esses esta-belecimentos, o que significa um limite do presente estudo a ser supera-do por outros trabalhos.

Comparam-se as taxas médias encontradas para o Brasil com as gran-des regiões e unidades federadas, e aquelas encontradas para as unida-des federadas com as capitais e regiões metropolitanas. As comparaçõessão feitas também entre as grandes regiões, unidades federadas, capitaise regiões metropolitanas.

Utilizam-se como base os dados da pesquisas Assistência Médico-Sanitária (AMS) realizada pelo IBGE em 1999 (Fundação IBGE, 2000a) einformações disponíveis sobre população residente no site do DATASUS(http://www.datasus.gov.br).

A Pesquisa Assistência Médico-Sanitária é um levantamento que visaa obter dados cadastrais e gerais dos estabelecimentos de saúde existen-tes no país, realizada desde 1975 pela Fundação IBGE, com apoio doMinistério da Saúde, objetivando mostrar o perfil da capacidade instaladano Brasil. Abrange todos os estabelecimentos que prestam assistência àsaúde individual e/ou coletiva, inclusive os de diagnose, terapia e con-trole de zoonoses, com ou sem fins lucrativos, particulares ou públicos,em regime ambulatorial ou de internação. Nesse período, a pesquisa pas-sou por reformulações, sendo que em 1999, após sete anos de interrupção,

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não foi realizada classificação prévia do tipo de estabelecimento de saú-de, como nos anos anteriores, mas uma classificação pelos recursos dis-poníveis (físicos, materiais e humanos) e complexidade tecnológica.

Os estabelecimentos foram classificados pelo atendimento ofereci-do, como: com internação, sem internação e serviços de apoio à diagnosee terapia. Foram considerados estabelecimentos sem internação aque-les que “possuam um conjunto de elementos que permita o atendimen-to de pessoas em regime de não-internação (atendimento ambulatorialou de urgência/emergência)” (Fundação IBGE, 2000a).

Portanto, comparações com classes de serviços, como postos e cen-tros de saúde, clínicas, unidades mistas etc. não podem ser feitas de for-ma direta. Os consultórios privados, bastante utilizados por clientes deplanos e seguros de saúde, não foram incluídos na pesquisa, o que levaa uma imprecisão conceitual na comparação da rede ambulatorial públi-ca/privada. Outras questões detectadas quanto aos tipos de unidadespesquisadas (ex: não foram considerados os laboratórios de análises clí-nicas que somente realizavam análises de bioquímica, parasitologia e/oubacteriologia), assim como em relação à metodologia utilizada para algu-mas classificações (ex: leitos e internações considerados como privadosSUS não correspondem ao número de leitos disponíveis e de internaçõesefetivamente financiadas pelo SUS), não prejudicaram as análises feitasneste trabalho, pelos aspectos aqui enfocados.

Mais informações sobre a metodologia utilizada na pesquisa estãodisponíveis nas publicações do IBGE (Fundação IBGE, 1995 e 2000a).

Em segundo lugar, utilizando-se a base de dados da Pesquisa Naci-onal por Amostra de Domicílios 1998 (PNAD-98), suplemento saúde,verifica-se a procura da população por serviços de saúde, seu acesso eutilização (atendimento na primeira ou última procura) e daqueles quereceberam atendimento, qual o motivo principal da consulta, segundocobertura de plano de saúde, atendimento através de plano de saúde,pagamento por atendimento, atendimento através do SUS, avaliação doatendimento e a natureza do serviço de saúde (Fundação IBGE, 2000b).

São utilizadas as tabulações feitas para grandes regiões do país (Norte,Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste), unidades da federação e algu-mas regiões metropolitanas (RM de Belém, RM de Fortaleza, RM de Reci-fe, RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM do Rio de Janeiro, RM deSão Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre). “O sistema de pesqui-sas domiciliares, implantado progressivamente no Brasil a partir de 1967,com a criação da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),

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tem como finalidade a produção de informações básicas para o estudodo desenvolvimento socioeconômico do país. Trata-se de um sistemade pesquisas por amostra de domicílios que, por ter propósitos múlti-plos, investiga diversas características socioeconômicas, umas de cará-ter permanente nas pesquisas, como as características gerais da popula-ção, educação, trabalho, rendimento e habitação, e outras com periodi-cidade variável, como as características sobre migração, fecundidade,nupcialidade, saúde, nutrição e outros temas que são incluídos no sis-tema de acordo com as necessidades de informação para o país” (Fun-dação IBGE, 2000b).

A saúde, através de pesquisa suplementar, foi contemplada nos anosde 1981, 1986 e 1998. Neste último ano, a investigação objetivou obterdados sobre morbidade percebida, acesso e utilização dos serviços desaúde, cobertura por plano de saúde, gastos com saúde, e condições demobilidade física das pessoas de 14 anos ou mais.

A abrangência geográfica da PNAD ampliou-se gradativamente. Paraas pesquisas da década de 90, todo o país foi coberto, com exceção daárea rural das seguintes unidades da federação: Rondônia, Acre, Ama-zonas, Roraima, Pará e Amapá.

Mais informações sobre a metodologia da PNAD podem ser obtidas noDepartamento de Emprego e Rendimento da Diretoria de Pesquisas do IBGE.

3. RESULTADOS

3.1. APRESENTAÇÃO GERAL DA DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚ-DE NO BRASIL

Comparando-se os anos de 1992 e 1999, o número de estabeleci-mentos de saúde no Brasil aumentou em todas as grandes regiões, excetoa Região Sul, e unidades da federação, exceto o Rio Grande do Sul.

Pode-se observar que, no primeiro ano citado, as regiões que apre-sentaram o maior número de estabelecimentos foram a Sudeste e Nor-deste, e as regiões com menor número foram a Centro-Oeste e a Norte.O incremento percentual dos estabelecimentos de saúde no Brasil foide 13%, sendo que as regiões Sudeste e Sul ficaram abaixo dessa médiae as que sofreram o maior incremento foram o Norte, seguido do Nor-deste (Gráfico 1).

Dentre as unidades federadas que compõem a Região Norte, Amapáe Roraima apresentaram o menor número de estabelecimentos em 1992 esofreram incremento diferenciado: o primeiro acima da média nacional e

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regional; e o segundo, acima da média nacional e abaixo da regional. Omaior incremento ocorreu no estado do Acre, que ocupava o terceirolugar em ordem crescente do número de estabelecimentos, e o menorno estado do Amazonas (Gráfico 2).

Na Região Nordeste, o maior incremento ocorreu no Maranhão, quese colocava como o terceiro estado em ordem crescente de número deestabelecimentos. Sergipe, que apresentava o menor número de servi-ços, teve aumento maior que a média nacional, mas menor do que aregional. O menor incremento se deu no estado do Alagoas, abaixo dasmédias nacional e regional, mas o segundo colocado em menor númerode estabelecimentos, em 1992 (Gráfico 3).

O estado de São Paulo teve aumento de 0,70%, o menor da RegiãoSudeste; em correspondência, apresentava o maior número absoluto deestabelecimentos. Espírito Santo, com o menor número de serviços, teveo segundo menor incremento, enquanto Minas Gerais apresentou o mai-or aumento, acima das médias nacional e regional (Gráfico 4). Quanto àRegião Sul, o destaque foi o Rio Grande do Sul, onde houve diminuiçãode 13,10% no número de estabelecimentos de saúde (Gráfico 5). O esta-do do Mato Grosso, dentro da Região Centro-Oeste, foi o que apresen-tou maior aumento do número de estabelecimentos, com incrementosuperior às médias nacional e regional. O menor incremento ocorreuno estado do Mato Grosso do Sul (Gráfico 6).

A Tabela 1 mostra a distribuição dos estabelecimentos de saúde noBrasi l , de 1976 a 1999, por regime de atendimento e entidademantenedora. Observa-se que os estabelecimentos públicos represen-taram, em 1999, 66,8% do universo considerado (exclusive estabeleci-mentos que só realizavam análises clínicas e os de apoio à diagnose eterapia) e que o regime de atendimento sem internação predominou(84,0%), sendo 73,2% públicos. Os estabelecimentos com internaçãorepresentaram 16,0%, sendo 33,5% deles públicos.

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Tabela 1Dados comparativos dos estabelecimentos de saúde, por regime de atendimen-to e entidade mantenedora - Brasil,1976/1999

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais ,Pesquisa de Assis tênc ia Médico-Sanitár ia 1999.(1) Inclusive os estabelec imentos de apoio à diagnose e terapia, considerados dentro dogrupo s em in t e rnação . (2) Exclus ive os es tabe l e c imentos que só real izam anál i ses c l ín i cas e os de apoio àdiagnose e terapia. A definição de estabelecimento de saúde também sofreu alterações.

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13%

32,20%

24,10%

9,00%

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17,80%

-5,0%

0,0%

5,0%

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Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste

Brasil e Regiões

Gráfico 1Incremento percentual de estabelecimentos de saúde. Brasil e Grandes Regiões,entre 1992 e 1999.

Fonte: IBGE, AMS-99.

Gráfico 2Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidade. Brasil,Região Norte, 1992 - 1999.


13,00%

32,20%28,60%

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Brasil, Região, Unidades Federadas

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13,00%

9,00%

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25,0%

Brasil Região Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo


Gráfico 3Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.Brasil, Região Nordeste, 1992 - 1999.

Gráfico 4Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.Brasil, Região Sudeste, 1992 - 1999.


13,00%

24,10%

65,10%

17,80% 19,30%

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13,00%

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15,0%

Brasil Região Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul


13,00%

17,80%

2,10%

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10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Brasil Região Centro Oeste

Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal


Gráfico 5Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.Brasil, Região Sul, 1992 - 1999.


Gráfico 6Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.Brasil, Região Centro Oeste, 1992 - 1999.


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3.2. DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE SEM INTERNAÇÃO, NÚ-MERO E TAXA POR 10 MIL HABITANTES - 1999A taxa de estabelecimentos de saúde sem internação para cada 10

mil habitantes do Brasil foi de 2,5, com distribuição entre as regiões emtorno desta média, variando de 2,13 (Sudeste) a 3,07 (Norte).

A Região Norte se apresentou com uma distribuição diversificada,sendo que o estado de Rondônia se destacou, com uma taxa de 6,06,acima das médias nacional e regional. No outro extremo, encontramoso Amazonas, com taxa de 1,85/10 mil habitantes. A maioria das capitaisdos estados apresentou taxas abaixo das médias regional e estadual,exceto Boa Vista (Roraima: 5,69 e Boa Vista: 6,4) e Palmas (Tocantins:2,81 e Palmas: 3,86). A menor taxa observada foi a de Manaus, com1,23, seguida por Belém, com 1,25. A Região Metropolitana de Belémapresentou taxa ainda menor, equivalendo a 1,08.

Entre os estados da Região Nordeste, que apresentou taxa igual a 2,75,a heterogeneidade foi menor, com a maioria em torno das médias nacionale regional. Destaque para os estados do Piauí, Rio Grande do Norte eSergipe, onde se podem observar taxas mais elevadas. A região metropoli-tana de Salvador, com uma taxa de 3,22, ficou acima da média estadual(2,61), enquanto as demais regiões metropolitanas (RM de Fortaleza, RM deNatal, RM de Recife) da macrorregião apresentaram taxas menores do queas dos estados correspondentes, mas aproximando-se das taxas dos muni-cípios das capitais. Quanto às capitais de estado, somente Salvador tevetaxa maior do que o estado e a região. Chama a atenção a taxa apresentadapor Maceió, igual a 0,75, seguida por João Pessoa, com 1,46.

A Região Sudeste, com 2,13/10 mil habitantes, apresentou variaçãoentre 3,03 e 1,71, correspondentes, respectivamente, aos estados do Es-pírito Santo e São Paulo. A menor taxa registrada foi a da região metro-politana do Rio de Janeiro, com 1,36, embora a do estado também tenhaficado abaixo da média regional, com 1,95. Todas as regiões metropoli-tanas apresentaram taxas abaixo das capitais do estado, chamando aten-ção a diferença maior observada entre a RM de Vitória (1,94) e o muni-cípio de Vitória (3,69). Esta capital foi a que apresentou a maior taxa daregião, maior do que as médias estadual, regional e nacional. As outrascapitais apresentaram taxas menores que seus respectivos estados, em-bora não muito discrepantes.

Os estados do Paraná e Santa Catarina, pertencentes à Região Sul(taxa: 2,92/10 mil habitantes) registraram taxas de 3,01 e 3,48, respecti-

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vamente. Taxa menor que a média regional e praticamente igual à nacio-nal foi observada no Rio Grande do Sul (2,55). A região metropolitana deCuritiba, com 1,67, se aproximou bastante do município de Curitiba, queregistrou taxa de 1,63. A Região Metropolitana de Porto Alegre guardoudistância um pouco maior da taxa observada para a capital do estado(2,05), apresentando 1,71/10 mil habitantes. Destacou-se a capital de SantaCatarina, Florianópolis, com a maior taxa da macrorregião.

Em relação ao Centro-Oeste, Mato Grosso e Distrito Federal ocupa-ram os extremos entre as Unidades Federadas, com 3,45/10 mil habitan-tes e 1,4/10 mil habitantes. Entre as capitais, a menor taxa foi observadaem Campo Grande (1,31), cujo estado também ficou abaixo da médiaregional (2,25), tendo registrado 1,98 estabelecimentos de saúde seminternação para cada 10 mil habitantes.

Por fim, entre as unidades federadas, aquelas que apresentaram asmaiores taxas estão localizadas na Região Norte, excedendo as médiasnacional e regional: Rondônia (6,06), Acre (5,47) e Roraima (5,69). Estaregião também apresentou a maior heterogeneidade entre as taxasregistradas pelos estados que a compõem. As menores taxas foram ob-servadas no Distrito Federal (1,4), São Paulo (1,71) e Amazonas (1,85).

2,5

3,07 2,75

2,13

2,5 2,25

0,00

0,50

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Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro Oeste

Brasil e Regiões

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Gráfico 7Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Brasil eGrandes Regiões, 1999.

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

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2,5

3,07

6,06

2,16

5,47

2,121,85

1,23

5,69

6,4

2,59

1,081,25

4,05

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0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

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6,00

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Brasil

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Gráfico 8Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas, Região Metropolitana e Capitais - Brasil, Região Norte, 1999.

Gráfico 9Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região NE, 1999.



2,52,75

2,33

1,6

3,68

1,84

2,88

1,69 1,72

3,69

2,72 2,77

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2,29

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2,37

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2,61

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0,00

0,50

1,00

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Brasil

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Brasil

Região

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Brasil, Unidades Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais

Brasil

Região

Norte

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Brasil, Região, Unidades Federadas, Região Metropolina, Capitais

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Brasil, Unidades Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais

Brasil

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Brasil

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Gráfico 11Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região Sul, 1999.


Gráfico 10Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região SE, 1999.


2,5

2,13

2,99

1,88

2,34

3,03

1,94

3,69

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1,36 1,471,71

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0,00

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Reg

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Brasil,Região Sudeste, Regiões Metropolitanas e Capitais

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2,5

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3,68

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Sul

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Taxa

Gráfico 12Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região CO, 1999.

Gráfico 13Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. UnidadesFederadas - Brasil, 1999.



2,5

2 ,25

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1 ,31

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Mato Gros

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Fede

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Brasil e Unidades Federadas

Rio G

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Brasil e Unidades Federadas

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3.3. SITUAÇÃO DE ATENDIMENTO POR PESSOAS QUE PROCURARAM SERVIÇO DE

SAÚDE E PESSOAS QUE TIVERAM ATENDIMENTO, POR MOTIVO PRINCIPAL DA

PROCURA E OUTRAS VARIÁVEIS

3.3.1. BRASIL

As pessoas que procuraram algum serviço de saúde foram atendidasem sua grande maioria (98%). Dentre estas, 35,8% tinham cobertura deplano de saúde, sendo que o atendimento através do mesmo foi feitopara 26,8% das pessoas, enquanto 15,8% pagaram pelo atendimento e49,3% foram atendidos através do SUS. O percentual de atendimentoatravés do SUS foi o maior para todos os motivos da procura. O atendi-mento foi avaliado como muito bom ou bom por 86,2% das pessoas,independentemente da forma do atendimento (plano, pagamento dire-to ou SUS), não diferindo pelo motivo da procura. O serviço mais pro-curado foi o de natureza pública, 56,7%, para todos os motivos de pro-cura, mantendo-se praticamente o mesmo percentual quando se discri-minou para cada motivo.

3.3.2. GRANDES REGIÕES

Em todas as regiões do país, 97 a 98% das pessoas que procuraramserviço de saúde foram atendidas. Dentre estas, entre 24 e 22% tinhamcobertura de planos de saúde nas regiões Norte e Nordeste, 45% naRegião Sudeste, e entre 35% e 31% nas regiões Sul e Centro-Oeste. Asregiões que mais se aproximaram da média Brasil (35,8%) foram a Sul ea Centro-Oeste, enquanto Norte e Nordeste ficaram abaixo e a Sudesteacima. No Norte e Nordeste, perto de 16% (Norte: 13,4/% e Nordeste:16,8%) tiveram atendimento através de planos de saúde, enquanto noSudeste o percentual registrado foi de 34,6%, e no Sul e Centro-Oesteforam observados 25,4% e 21,6%. A proporção de pessoas cobertas porplanos de saúde sempre foi maior do que a de pessoas que tiveramatendimento através dos mesmos, seguindo o observado para o Brasil.

Pagaram pelo atendimento: 14,5% na Região Norte; 10,1% na Nor-deste; 14,6% na Sudeste; 25,5% no Sul; e 22,5% no Centro-Oeste. Omotivo principal de procura sempre foi neste caso doença ou problemaodontológico. As regiões que mais se aproximaram do percentual en-contrado para o Brasil foram o Norte e Sudeste, enquanto Nordesteficou abaixo, e Sul e Centro-Oeste acima.

O atendimento foi feito através do SUS, para 56,5% das pessoas naRegião Norte; 61,9% no Nordeste; 42% no Sudeste; 50,4% no Sul; e 46,4%

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no Centro-Oeste. As duas últimas regiões ficaram em torno da médiaBrasil (49,3%), Norte e Nordeste acima, e Sudeste abaixo da mesma.

Os principais motivos da procura foram doença ou problemaodontológico e exame de rotina etc., em proporções similares dentrodas regiões. A avaliação do atendimento como muito bom/bom varioude 88,9% das pessoas na Região Sul, a 81,3% na Região Norte, indepen-dentemente da forma de atendimento (plano de saúde, pagamento dire-to ou SUS).

3.3.3. UNIDADES FEDERADAS E REGIÃO METROPOLITANA (REGIÃO NORTE)

3.3.3.1. UNIDADES FEDERADAS

Nos estados que compõem a Região Norte, a proporção de pessoasque procuraram por serviço de saúde e foram atendidas variou de 100%,em Roraima a 96,6%, no Pará. Na Região Metropolitana de Belém, 97,4%foram atendidas.

Quanto à cobertura por planos de saúde, a variação foi de 14,6% emRoraima e 15,5% no Tocantins, a 31,6% em Rondônia, e foram os quemais se distanciaram do encontrado para a Região Norte (24%). Tanto aregião como todas as unidades federadas que a compõem ficaram abaixoda média Brasil (35,8%). A menor proporção de atendimentos através deplanos de saúde foi encontrada em Roraima (3,6%) e a maior no Amapá(21,1%). Em Rondônia, 20,5% das pessoas foram atendidas através deplanos de saúde. Em todos os estados, o percentual de pessoas cobertaspor planos sempre foi maior do que o de atendidas através dos mesmos,como o encontrado para o conjunto da região e Brasil. A verificação domotivo principal da procura em relação a essa forma de atendimento re-vela que, exceto Acre e Rondônia, onde predominou a procura por exa-me de rotina, prevenção, vacinação, pré-natal e atestado médico, nos outrosestados a proporção foi um pouco maior para doença ou problemaodontológico, ou praticamente igual entre os dois blocos de motivos.

O pagamento pelo atendimento foi feito por uma proporção de pes-soas que variou de 2,5% no Amazonas, a 23,9% no Acre, e 29,9% emRondônia. O encontrado para a região foi 14,5% e para o Brasil 15,8%.Em Roraima, 81,8% dos atendimentos foram feitos através do SUS, amaior parte com procura para exame de rotina, prevenção etc., enquan-to a menor proporção foi encontrada no Amapá (18,4%) e com motivoprincipal de procura para “outros”. A média da Região Norte foi de 56,5%,e a do Brasil, 49,3%.

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A avaliação do atendimento como muito bom/bom, ficou entre 87,3%em Roraima, e 74,3% no Amapá, independentemente de sua forma (atra-vés de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.3.2. REGIÃO METROPOLITANA

A Região Metropolitana de Belém apresentou 97,4% de atendimentopara as pessoas que procuraram serviço de saúde.

A população coberta por planos de saúde representou 45,0%; 33,3%dos atendimentos foram feitos através dos mesmos, distribuídos demaneira similar entre o bloco doença ou problema odontológico e o deexame de rotina, prevenção etc., percentuais maiores do que os obser-vados para o estados do Pará (25,1% e 16,8%), e para a Região Norte(24% e 15,5%). O pagamento pelo atendimento foi feito por 12,3% daspessoas, similar ao encontrado para o estado (13,5%), enquanto 42,4%tiveram atendimento através do SUS (54,7% no estado e 56,5% na re-gião), com predominância para o bloco de motivo de procura de doen-ça ou problema odontológico.

A grande maioria da população (82,6%) avaliou o atendimento comomuito bom/bom, independentemente de sua forma (através de planosde saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.4. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO NORDESTE)


A situação de atendimento para as pessoas que procuraram serviçode saúde foi positiva para um percentual que variou de 96 a 98% entreos estados do Nordeste.

A população coberta por planos de saúde variou entre 11,0%(Maranhão) e 27,5% (Pernambuco), percentuais menores que o encon-trado para o Brasil (35,8%) e extremos em relação à região, onde foiregistrado 22%. No Brasil e na Região Nordeste, a proporção de atendi-mentos através dos mesmos foi de 26,8% e 16,8%, respectivamente, en-quanto entre os estados o maior percentual foi observado na Paraíba(20,6%), seguido de Pernambuco (20,5%); e o menor no Piauí (5,7%).No Maranhão, 10% das pessoas foram atendidas através de planos desaúde. O pagamento pelo atendimento foi feito por 5,8% das pessoas,no Ceará, enquanto 12,0% dos atendimentos realizados na Bahia e emSergipe foram pagos, percentuais menores que o encontrado para o

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Brasil (15,8%). A média da região ficou em 10,1%. A maior proporção deatendimentos foi feita através do SUS em todos os estados, compercentuais variando entre 54,4% em Sergipe, a 75,3% no Piauí (Brasil:49,3% e Região Nordeste: 61,9%). Para a maioria deles, o principal mo-tivo de procura foi o bloco de doença ou problema odontológico. Oatendimento foi avaliado como muito bom/bom por 82,1% a 87,4% daspessoas, independentemente de sua forma (através de planos de saúde,pagamento direto ou SUS).

3.3.4.2. REGIÕES METROPOLITANAS (FORTALEZA, RECIFE E SALVADOR)A grande maioria das pessoas que procurou por serviços de saúde

nas três regiões metropolitanas foi atendida, em percentuais correspon-dentes a 97% e 98%.

A menor proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foiencontrada na Região Metropolitana de Recife (3,9%), bem abaixo doregistrado para o estado do Pernambuco (27,5%), enquanto a RM deFortaleza apresentou 37,3%, acima do encontrado para o Ceará (20,1%).Na RM de Salvador foram encontrados 47,7%, bastante acima da Bahia,com 24,6%, e da Região Nordeste (22%). O atendimento através dosmesmos sempre foi feito em proporções menores do que a populaçãocoberta, representando 29,2% na RM de Fortaleza; 3,1% na RM de Recifee 38,7% na RM de Salvador.

O pagamento pelo atendimento foi feito por 7,6% das pessoas naRM de Fortaleza (5,8% no estado) e 12% na RM de Salvador, igual aoencontrado para o estado da Bahia, enquanto na RM de Recife foi ob-servada uma proporção correspondente a 1,0% (Pernambuco: 10,6%).Oatendimento através do SUS foi feito para 56,4% das pessoas na RM deFortaleza (63,5% no Ceará), 47,1% na RM de Salvador (56,6% na Bahia)e 4,6% na RM de Recife (Pernambuco: 58%). A Região Nordeste apresen-tou 42% dos atendimentos através do SUS.

O atendimento foi avaliado como muito bom/bom para 85,2% e 81,3%nas RM de Fortaleza e Salvador, respectivamente, independentementede sua forma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).Na RM de Recife, a avaliação foi 8,4% como muito bom/bom.

Todos os valores encontrados para a RM de Recife foram muito bai-xos, o que leva a supor que tenha havido algum problema quanto aonúmero de pessoas que efetivamente responderam às questões, quantoao registro ou ainda quanto à apuração das respostas.

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3.3.5. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO SUDESTE)


Entre as pessoas que procuraram por serviço de saúde, 97% (EspíritoSanto e Minas Gerais) e 99% (Rio de Janeiro e São Paulo) foram atendidas.

A proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foi similar noEspírito Santo e Minas Gerais (33,7% e 33,3%), ambos abaixo da médiaBrasil e da região (45%) enquanto no Rio de Janeiro representou 45,3%e em São Paulo 51,6%, acima da média Brasil (35,8%). Já o atendimentoatravés dos mesmos ficou entre 23,5% em Minas Gerais e 39,4% em SãoPaulo. A menor proporção de pessoas que pagou pelo atendimento foiobservada em São Paulo (13,9%) e a maior no Espírito Santo, com 17,5%(14,6% na região). O atendimento através do SUS foi feito para 49,5%das pessoas no Espírito Santo; 55,6% em Minas Gerais; 40,9% no Rio deJaneiro e 35,9% em São Paulo (42% no Sudeste).

A avaliação do atendimento como muito bom/bom significou entre86,7%, em Minas Gerais, e 83,2% no Espírito Santo, independentementede sua forma (através de plano de saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.5.2. REGIÕES METR OPOLITA NAS (BELO HORIZONTE, RIO DE JANEIRO

E SÃO PAULO)A proporção de pessoas que procuraram por serviços de saúde e

foram atendidas correspondeu a 99% nas RM do Rio de Janeiro e SãoPaulo, e 97% na RM de Belo Horizonte.

A declaração de cobertura por plano de saúde correspondeu a 57,4%na RM de São Paulo e em torno de 49% na RM do Rio de Janeiro e BeloHorizonte, todos acima dos percentuais dos estados. O atendimento foifeito para 37,6% e 39,1%, respectivamente, na RM de Belo Horizonte e Riode Janeiro; na RM de São Paulo correspondeu a 42,8%. A proporção depessoas que pagaram pelo atendimento diferiu pouco entre as trêsregiões metropolitanas, tendo ficado em torno de 15%. A RM de BeloHorizonte registrou o maior percentual de atendimento através do SUS,com 45,6% (55,6% no estado), e a RM de São Paulo o menor, com25,7% (35,9% no estado), enquanto a RM do Rio de Janeiro apresentou36,2% (40,9% no estado), todos abaixo da média Brasil (49,3%).

Quanto à avaliação do atendimento recebido, 86% das pessoas das trêsregiões metropolitanas o consideraram muito bom/bom, independentemen-te de sua forma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

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3.3.6. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO SUL)


Nos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, quasetodas as pessoas que procuraram por serviço de saúde (98 e 99%) foramatendidas.

A cobertura por planos de saúde significou 30,5% das pessoas noParaná, 33,7% em Santa Catarina e 40,4% no Rio Grande do Sul (RegiãoSul: 35%). O atendimento através desses planos foi feito para 21,7% daspessoas no Paraná, 23,3% em Santa Catarina e 29,9% no Rio Grande doSul. A menor proporção de pessoas que pagaram pelo atendimento foiregistrada no Paraná, com 19,7%, seguido por Santa Catarina (25,3%) eRio Grande do Sul (31,3%), único acima do percentual da região (25,5%).Já o atendimento através do SUS foi feito em maior proporção no estadodo Paraná (55%); Santa Catarina apresentou 50% e o Rio Grande do Sul46,0%, enquanto as médias do Brasil e região foram, respectivamente,49,3% e 50,4%.

O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 87% e 88%das pessoas no Paraná e Santa Catarina, e por 91% no Rio Grande doSul, independentemente de sua forma (através de planos de saúde, pa-gamento direto ou SUS).

3.3.6.2. REGIÕES METROPOLITANAS (CURITIBA E PORTO ALEGRE)O percentual de pessoas que procuraram por serviço de saúde e

foram atendidas correspondeu a 99% na RM de Curitiba e a 98% na RMde Porto Alegre.

A cobertura por planos de saúde foi similar nas duas regiões, tendoficado em torno de 48%, acima do encontrado para seus estados. Oatendimento através dos mesmos significou 34% e 37%, respectivamen-te, na RM de Curitiba e RM de Porto Alegre. O pagamento pelo atendi-mento foi feito por 16,6% das pessoas na RM de Curitiba e 21,2% na RMde Porto Alegre (31,3% no estado). Já o atendimento através do SUS foifeito para a mesma proporção de pessoas nas duas regiões (aproxima-damente 45%), menor que no Paraná e igual ao Rio Grande do Sul.

O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 88,9% na RMde Curitiba e 90,7% na RM de Porto Alegre, independentemente se suaforma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

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3.3.7. UNIDADES FEDERADAS (REGIÃO CENTRO-OESTE)Entre as pessoas que procuraram por serviço de saúde, 97% (Distrito

Federal) e 98% (Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) foram atendidas.

A maior proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foiregistrada no Distrito Federal (46.9%) e a menor no Mato Grosso (19,3%),enquanto em Goiás e Mato Grosso do Sul o percentual de coberturaficou em torno dos 30% (região: 31%). Já o atendimento foi de 34,4% noDistrito Federal, 15,0% no Mato Grosso, e nos dois outros estados ficouem torno de 19%. A menor proporção de pessoas que pagou pelo aten-dimento foi observada no Distrito Federal (17,9%) e a maior em Goiás(25,9%). O atendimento através do SUS foi feito para 33,5% das pessoasno Distrito Federal; 50,1% em Goiás; 54,4% no Mato Grosso e 43,8% noMato Grosso do Sul (46,4% na região).

A avaliação do atendimento como muito bom/bom foi de 83,0% noDistrito Federal e 87,2% no Mato Grosso do Sul, independentemente desua forma (através de plano de saúde, pagamento direto ou SUS).

4. DISCUSSÃOO crescimento do número de estabelecimentos de saúde observado

no período de 1992 a 1999 se deu de maneira diferenciada entre asregiões do país, sendo que a Região Norte, que apresentava a segundamenor capacidade instalada, sofreu maior incremento, e a Região Sul,que se colocava em terceiro lugar em número de unidades, sofreu retração.Constata-se, como resultado dessa expansão, uma distribuição bastantehomogênea dos serviços entre as regiões, no que se refere aos estabele-cimentos sem internação, verificando-se a ocorrência de taxas por dezmil habitantes de todas em torno da média do Brasil.

Trabalho comparativo entre os dados das pesquisas AMS-92 e AMS-99 mostra ter havido crescimento das unidades ambulatoriais no país,com taxas percentuais de crescimento anual diferenciadas entre as re-giões. Dentre essas unidades, na Região Norte predominavam aquelasmais simplificadas, que não possuíam médicos (Unidades Básicas deSaúde – UBS), representando 57% do total. Constata-se também que abase do sistema ambulatorial das outras quatro regiões era as unida-des com até quatro consultórios médicos, sendo que no Nordeste e noSul a presença de apenas um consultório constituía o padrão maisfreqüente. Somente no Sudeste foi encontrado percentual significativode unidades com mais de cinco consultórios, mas que não chegava aatingir 16% do total. Além disso, as UBS e as unidades com apenas um

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consultório médico tinham o SUS como fonte fundamental de financi-amento. O financiamento através de planos de saúde ou desembolsodireto se mostrou relevante para as unidades sem internação que possu-íam dois a quatro consultórios médicos (33% do total do país), tendomaior significado para os estabelecimentos com mais de cinco consul-tórios médicos (Bahia, 2001).

Análise dos dados referentes ao Brasil, levantados pela PesquisaNacional por Amostra de Domicílios, realizada em 1998, mostra que98% da população do país, quando procurou algum serviço de saúde,foi atendida. O atendimento foi avaliado como muito bom ou bom por86,2%, independentemente de sua forma (plano de saúde, pagamentodireto ou SUS).

Os serviços de uso regular são principalmente posto ou centro desaúde, procurados por 41,8% da população, ambulatórios de hospitais(21,5% da população), consultório particular (19,7% da população),ambulatório ou consultório de clínica (8,3% da população). Os postosou centros de saúde, assim como os ambulatórios de hospitais, sãoprocurados em sua maioria pela população na faixa de renda médiafamiliar de até dois salários mínimos. À medida que o rendimento au-menta, menor é a procura por essas modalidades de serviços de saúde.

A cobertura por plano de saúde é bastante maior nas áreas urbanase aumenta de forma diretamente proporcional ao aumento da rendafamiliar (Fundação IBGE, 2000b). A proporção dos 40% mais pobresque declararam possuir plano de saúde é de 5,2%, enquanto dentre os10% mais ricos significa 74,2% (Simões, 2002).

Com base nessa mesma pesquisa amostral sobre acesso e utilizaçãode serviços de saúde, nas regiões Norte e Nordeste a maior parte dosatendimentos foi feita através do Sistema Único de Saúde, o que é coe-rente com a menor proporção de atendimentos realizados através deplanos de saúde e pagamento direto. Ao alto percentual encontradopara o atendimento através de planos de saúde na Região Sudeste (34,6%)corresponde à mais baixa proporção de atendimentos feitos através doSUS (42%). Na Região Sul, metade dos atendimentos se realizou atravésdo SUS, sendo que a outra metade se dividiu igualmente entre o paga-mento direto e utilização de planos de saúde.

Não se pode estabelecer correspondência direta entre os achadosrelacionados à distribuição dos estabelecimentos de saúde seminternação e aqueles relacionados ao atendimento recebido pela popula-ção em qualquer serviço de saúde procurado (ambulatorial e hospitalar),

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e também pela diferenciação de metodologias utilizadas pelas duas pes-quisas que abordaram essas questões (AMS-99 e PNAD-98). No entanto,vale lembrar que 84% do total de estabelecimentos do país correspondema unidades sem internação (73% públicas) e que 67% do total tambémsão públicos. Além disso, os serviços mais utilizados são os postos ecentros de saúde, seguidos dos ambulatórios de hospitais. Pode-se di-zer, então, que a uma distribuição homogênea dos serviços de saúdesem internação entre as regiões não corresponde o mesmo grau de uti-lização das unidades do SUS.

Na busca de um melhor entendimento desta constatação, é impor-tante considerar alguns indicadores de saúde e socioeconômicos, tradi-cionalmente empregados nos estudos das desigualdades (Borrel, 1997),referentes ao ano de 1999 (IDB, 2000) (IDB, 2001). Para o Brasil, a espe-rança de vida ao nascer corresponde a 68,4 anos de vida esperados,mortalidade infantil de 31,8 óbitos em menores de um ano por mil nas-cidos vivos, proporção de pobres (% da população com renda familiarper capita de até meio salário mínimo) igual a 26% e escolaridade infe-rior a quatro anos de estudo igual a 30% (% na população de 15 anos emais de idade).

As regiões Norte e Nordeste apresentaram os menores índices deesperança de vida ao nascer com, respectivamente, 69,2 e 65,5 anos devida esperados. As regiões Sudeste e Sul registraram 70,8 anos de vidaesperados e a Centro-Oeste, 69,2. A mortalidade infantil encontrada foide 33,9 óbitos e 52,4 óbitos para as regiões Norte e Nordeste; 20,6 e17,2 óbitos para Sudeste e Sul; e 25,1 óbitos para o Centro-Oeste. Aproporção de pobres registrada para as regiões Norte e Nordeste foi de31% e 47%, enquanto para Sudeste, Sul e Centro-Oeste foi de 14%, 18%e 21%, respectivamente. Por fim, foi observada escolaridade inferior aquatro anos de estudo, verificando-se que a proporção no Norte foi aigual a 30%, no Nordeste foi 46%, Sudeste e Sul igual a 20%, e o Centro-Oeste registrou 27%.

Para os quatro indicadores, as piores situações foram encontradasnas regiões Norte e Nordeste, sendo que esta superou a primeira emtrês deles. As regiões Sudeste e Sul se colocaram com as melhores situ-ações registradas, e o Centro-Oeste ocupou posição intermediária.

Em resumo, nas regiões Norte e Nordeste, onde foram encontradosos maiores percentuais de atendimento através dos SUS e onde o padrãopredominante das unidades sem internação eram as UBS e aquelas comapenas um consultório — o que coloca em questão a qualidade dos

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serviços ofertados — foram também registrados os piores desempenhosdos indicadores. De maneira similar, as regiões Sudeste e Sul, que apre-sentaram os menores índices de baixa escolaridade, pobreza e mortalida-de infantil e as maiores expectativas de vida ao nascer, foram tambémaquelas que registraram as maiores proporções de atendimentos atravésde planos de saúde e pagamento direto, não deixando de haver, entretan-to, percentual significativo de atendimentos através do SUS. A RegiãoCentro-Oeste, coerentemente, ocupou posição intermediária em relaçãoao encontrado para aos indicadores e atendimento ocorrido.

Portanto, verifica-se que, além da distribuição espacial dos estabe-lecimentos de saúde, fatores ligados às condições socioeconômicas de-vem ser considerados para a análise dos motivos de procura de atendi-mento em serviços do SUS.

A análise da PNAD-98 mostra que, para todas as regiões, a maiorprocura por atendimento em postos e centros de saúde, que são funda-mentalmente financiados pelo SUS, concentra-se na faixa populacionalque declarou ter renda de até dois salários mínimos.

Ao mesmo tempo, constata-se, ao fazer o cotejamento da proporçãodos 40% mais pobres e dos 10% mais ricos que declararam possuir pla-no de saúde, que o percentual dos mais pobres que possuía plano va-riou entre 1,3% (Nordeste) a 12,1% (Sudeste), e o percentual dos maisricos teve variação entre 51,9% (Norte - urbana) e 87,7% (Sudeste)(Simões, 2002).

Importante registrar também a persistência de grandes diferenciaisrelativos à mortalidade infantil e esperança de vida ao nascer entre asregiões do país, onde aos piores índices correspondem a maior pobrezae menor escolaridade.

O incremento diferenciado dos estabelecimentos de saúde seminternação pode ser também observado para as Unidades Federadas,porém com resultado diferente do constatado para as regiões. Nessecaso, observa-se como reflexo a ocorrência de grandes desigualdadesentre as taxas de serviços de saúde em relação à população, tanto quan-do se compara com a média Brasil, quanto com a média da região a quepertence a unidade federada.

Na Região Norte, aumentos proporcionais diferentes ocorreram en-tre os estados, mas o menor incremento ocorreu no Amazonas, que apre-sentou também a menor taxa de estabelecimentos em relação à sua po-pulação, abaixo das médias do país e da região.

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Apesar disso, neste estado, constata-se uma proporção de atendi-mentos realizados através do SUS correspondente a 70%, e proporçãopequena de pessoas que pagaram pelo atendimento (2,5%); 4,3% dos40% mais pobres e 48,2% dos 10% mais ricos declararam possuir cober-tura por plano de saúde.

A esperança de vida ao nascer, de 68,5 anos esperados, era similaraos outros estados da região; a mortalidade infantil registrada igual a31,0 óbitos/mil nascidos vivos, a mais baixa da região; a proporção depobres de 33%, a terceira maior da região; e a escolaridade inferior aquatro anos igual a 25%, a segunda menor da região.

O estado do Acre teve o maior crescimento percentual, apresentan-do taxa de serviços ambulatoriais para cada dez mil habitantes bastanteacima das médias do Brasil e da região. Quanto ao atendimento dapopulação, verifica-se que um quinto foi feito através do SUS e quase25% pagou pelo mesmo.

A observação dos indicadores escolhidos mostra que a esperançade vida era de 67,9 anos, semelhante aos outros estados da região; amortalidade infantil era de 44,2 óbitos/mil nascidos vivos,destacadamente a maior; a proporção de pobres de 31% era igual àmédia da região e a escolaridade inferior a quatro anos, correspondentea 31%, terceira maior da região.

Chama a atenção a existência de alta taxa de serviços de saúde seminternação em relação à população, em contraposição a uma baixa utiliza-ção das unidades do SUS, e também a alta taxa de mortalidade infantil. Ouseja, existem as unidades prestadoras de serviços, existe a necessidade deutilização por parte da população e não existe o acesso correspondente.

Ainda na Região Norte, Rondônia apresentou a maior taxa de estabe-lecimentos de saúde sem internação para cada dez mil habitantes, embo-ra não tenha sido o estado com maior incremento percentual. No entanto,o atendimento através do SUS ficou abaixo das médias da região, do paíse do Amazonas, tendo ocorrido pagamento direto para 30% dos atendi-mentos; e, através de planos de saúde, 20,5%. Dentre os 40% mais po-bres, 7,4% declararam possuir plano de saúde; e dentre os 10% maisricos, a proporção foi de 67,6%, ficando estas proporções colocadas emsegundo lugar entre as mais altas da região para os dois estratos.

Os indicadores registraram esperança de vida ao nascer de 67,95,similar aos outros estados e abaixo da média da região; mortalidadeinfantil igual a 33,1/mil nascidos vivos; proporção de pobres equivalente

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a 16%, a menor dentre os estados do Norte; e proporção de pessoascom escolaridade abaixo de quatro anos igual a 25%.

A Região Nordeste, onde foi observada homogeneidade maior nadistribuição dos estabelecimentos de saúde sem internação entre as uni-dades federadas que a compõem, teve a maior proporção de atendi-mentos realizados através do SUS em todos os estados, sendo os extre-mos representados por Sergipe (54,4%) e Piauí (75,3%).

As esperanças de vida registradas foram as mais baixas do país, comAlagoas se destacando com 62,84 anos de vida esperados; e as taxas demortalidade infantil as mais altas, com também o estado do Alagoas ten-do o pior desempenho (66,1 óbitos/mil nascidos vivos). A proporção depobres existentes nos estados foi também a maior do Brasil. Maranhão ePiauí apresentaram, respectivamente, 57% e 56%; Sergipe registrou a maisbaixa da região (40%). Quanto à proporção de pessoas com baixa esco-laridade, mais uma vez os estados registraram percentuais recordes emrelação aos demais do país, com Maranhão e Piauí se destacando (53%).

Verifica-se mais uma vez a correspondência entre o baixo desempe-nho dos indicadores socioeconômicos e de saúde e a maior procura porserviços do SUS.

Na Região Sudeste, São Paulo apresentou o menor crescimentopercentual dos estabelecimentos de saúde entre 1992 e 1999, e registrouno último ano taxa de serviços de saúde sem internação de 1,71/10milhabitantes, também a menor observada. O atendimento através do SUSrepresentou 35,9%, sendo o menor da região, enquanto a maior proporçãode atendimentos através de planos de saúde (39,4%) foi observadanesse estado. A esperança de vida foi de 70 anos, a mortalidade infantil17,9/mil nascidos vivos, a proporção de pobres de 9% e a proporção depessoas com baixa escolaridade foi de 19%.

A maior taxa de serviços de saúde sem internação foi a do EspíritoSanto, igual a 3,03. Neste estado verificou-se que 49,5% dos atendimen-tos foram realizados através do SUS, e 27,2% através de planos de saúde.Os indicadores selecionados registraram para o estado os seguintesíndices: esperança de vida igual a 70 anos, mortalidade infantil igual a17,7/mil nascidos vivos, proporção de pobres de 23%, e proporção depessoas com escolaridade inferior a 4 anos igual a 27%.

Entre os estados da Região Sul, observou-se distribuição bastantehomogênea dos estabelecimentos de saúde sem internação. A menorproporção de atendimentos através do SUS foi registrada no Rio Grande

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do Sul (46%), onde foi verificado o maior peso para os atendimentosatravés de planos de saúde (29,9%) e pagamento direto (31,3%). A espe-rança de vida para o estado foi a maior do país (71,41 anos de vidaesperados) e a mortalidade infantil a menor, registrando 15,1 óbitos/milnascidos vivos. A proporção de pobres ficou em 17% e o percentual depessoas com baixa escolaridade foi igual a 19%.

Dentro da Região Centro-Oeste, a menor taxa de estabelecimentossem internação foi encontrada no Distrito Federal, 1,4/10 mil habitan-tes, a menor também do país. O atendimento através do SUS represen-tou 33,5%, e, através dos planos de saúde, 34,4%.

A esperança de vida ao nascer foi de 68,82 anos; a mortalidade in-fantil 22,6/mil nascidos vivos; a proporção de pobres ficou em 15% e ade pessoas com escolaridade abaixo de quatro anos de estudo tambémfoi de 15%, a menor do país.

Dentre as onze regiões metropolitanas pesquisadas pela AMS-99,observa-se que, com exceção da RM de Salvador, as taxas de estabeleci-mentos de saúde sem internação por dez mil habitantes ficaram abaixodas médias de seus estados. Todas elas aproximaram-se mais das taxasencontradas para as capitais, exceto a RM de Vitória, que apresentouíndice bem menor que o município.

Na RM de Belém, o atendimento através do Sistema Único de Saúdeficou abaixo do observado para o estado do Pará e para a Região Norte,enquanto o percentual registrado para o atendimento através de planosde saúde foi superior.

A análise das nove regiões metropolitanas pesquisadas pela PNAD-98 mostrou comportamento similar para todas elas, concentrando aten-dimentos através de planos de saúde em proporções superiores aosseus estados e macrorregiões correspondentes, enquanto os atendimen-tos através do SUS foram sempre menores que os mesmos.

A mortalidade infantil encontrada no ano de 1998 (IDB, 2000) nasregiões metropolitanas ficou abaixo da média dos estados correspon-dentes, exceto a RM de Belo Horizonte (28,7/mil nascidos vivos), queapresentou taxa um pouco superior ao estado de Minas Gerais (27,0/mil nascidos vivos).

Quanto aos indicadores socioeconômicos, como proporção de po-bres e escolaridade inferior a quatro anos, as proporções registradas paraas regiões metropolitanas foram sempre menores do que as dos estados.A proporção de pobres no Pará foi de 33,64% e RM de Belém 24,6%;

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Ceará (48,89%) e RM de Fortaleza (33,80%); Minas Gerais (25,24%) e RMde Belo Horizonte (15,80%); Paraná (20,62%) e RM de Curitiba (10,3%). Aproporção de pessoas maiores de 15 anos com escolaridade inferior aquatro anos de estudo mostrou também discrepância bastante acentuadaentre RM e estados, principalmente nas macrorregiões Norte e Nordeste(Pará= 32% e RM Belém= 17,08%; Bahia= 49% e RM de Salvador= 20,25%).

Dentre as capitais das unidades federadas, observam-se as menorestaxas de estabelecimentos sem internação por dez mil habitantes emMaceió (0,75/10 mil hab.), Manaus (1,23/10 mil hab.) e Belém (1,25/10mil hab.), que têm também menores índices do que seus estados e regi-ões. As maiores taxas, encontradas em Boa Vista (6,4/10 mil hab.),Florianópolis (4,86/10 mil hab.) e Palmas (3,86/10 mil hab.), ficam tam-bém acima dos estados e regiões correspondentes.

5. CONCLUSÕESComo já foi dito, houve aumento da oferta das unidades de saúde

sem internação entre os anos de 1992 e 1999, continuando a rede deserviços a ser preponderante pública. Constata-se que a expansão dife-renciada entre as cinco grandes regiões do país teve como resultadouma distribuição bastante homogênea dos serviços em relação às suaspopulações, verificando-se ocorrência de taxas por dez mil habitantesde todas elas em torno da média do Brasil.

Resultado diferente pode ser observado para as unidades federadas,onde o incremento diferenciado dos estabelecimentos de saúde seminternação não corrigiu a existência de grandes desigualdades entre asmesmas. Já as regiões metropolitanas apresentam distribuição bastanteparecida em relação às suas populações, com a grande maioria delasregistrando taxas menores do que seus estados e similares às capitaiscorrespondentes.

Os maiores percentuais de atendimento através do SUS foram en-contrados nas regiões Norte e Nordeste, onde o padrão predominantedas unidades sem internação são as UBS e aquelas com apenas umconsultório. Daí a importância da realização de outros estudos que abor-dem questões relativas à qualidade dos serviços ofertados, aprofundandoa análise quanto à organização dos processos de trabalho, levando-seem consideração a composição da equipe profissional, existência defilas, tempo decorrido para o atendimento e sua resolubilidade, adscriçãode clientela, continuidade no acompanhamento etc. Essa abordagempermitiria maior compreensão do quanto a população está sendo

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realmente beneficiada por esses atendimentos, considerando-se que nes-sas regiões foram também registrados os piores desempenhos dos indi-cadores demográficos, socioeconômicos e de mortalidade.

De maneira similar, as regiões Sudeste e Sul, que apresentaram osmenores índices de baixa escolaridade, pobreza e mortalidade infantil eas maiores expectativas de vida ao nascer, foram também aquelas queregistraram as maiores proporções de atendimentos através de planosde saúde e pagamento direto, não deixando de haver, entretanto,percentual significativo de atendimentos através do SUS.

A análise das nove regiões metropolitanas pesquisadas pela PNAD-98 mostra um comportamento similar para todas elas, concentrando aten-dimentos através de planos de saúde em proporções superiores aosseus estados e macrorregiões correspondentes, enquanto os atendimen-tos através do SUS foram sempre menores que os mesmos.

A população foi, em sua grande maioria, atendida, quando procu-rou algum serviço de saúde, sendo a avaliação do atendimento muitopositiva. Ressalta-se que o alto índice de atendimentos e a avaliaçãodos mesmos incluem atendimentos pelo SUS, atendimentos atravésde plano de saúde e aqueles feitos através de pagamento direto, eque foi computado o atendimento na primeira ou na última tentativa.A metodologia utilizada não permite concluir sobre a avaliação dos aten-dimentos realizados pelo SUS.

Afirma-se que a expansão da oferta dos serviços de saúde durante adécada de 90 não foi suficiente para diminuir ao máximo as desigualda-des geográficas quanto à cobertura da assistência, persistindo, portan-to, a iniqüidade na distribuição dos mesmos, o que constitui ainda bar-reira ao acesso da população aos serviços de atenção à saúde. A distri-buição geográfica dos serviços deve estar consoante com as necessida-des individuais e coletivas, respeitando-se as diferenças demográficas,epidemiológicas e socioeconômicas existentes no país.

O acesso é um valor/categoria multidimensional, sendo expressãode um processo em que os aspectos socioeconômicos, culturais einstitucionais, somados às desigualdades de desenvolvimento regionais,são partes constitutivas de suas várias faces.

As estratégias de organização de sistemas de saúde apresentadaspor diversos setores representantes dos serviços, academia e sociedadeorganizada deve ser amplamente discutido e aprimorado, incorporandoas diversas contribuições quanto ao desenvolvimento e aplicação de

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novas metodologias de interpretação da realidade, aproximando-as dasnecessidades e aspirações da população para a satisfação das mesmas.

Por fim, espera-se que este trabalho contribua também para mais umavez chamar atenção sobre a importância da análise de dados constantesem sistemas de informações rotineiros ou periódicos e a potencialidadede sua utilização enquanto instrumento de gestão. E que a identificaçãode seus limites e das questões nele não respondidas sirvam de incentivopara o desenvolvimento de outros estudos que possam, cada vez mais,subsidiar os gestores de sistemas de saúde nos processos de decisão.

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MORTA L I DADE HO S P I TALAR NA R EDE SUS: ESPELHO DOS ÓBITOS

OCORRIDOS NA POPULAÇÃO BRASILEIRA?


1. APRESENTAÇÃOEste artigo apresenta os principais resultados decorrentes da aná-

lise comparativa entre os óbitos registrados no Sistema de Informa-ções Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e aqueles registrados no Sistemade Informações sobre Mortalidade (SIM), com o propósito de aferir apossibilidade de uso do SIH/SUS como mais um instrumento capaz deidentificar, “em tempo real”, a evolução das doenças no país, para queas intervenções possam ser realizadas em tempo oportuno.

Nesse sentido, foram realizadas duas abordagens. A primeira, maisdirecionada à verificação da consistência dos dados, analisou a proporçãode óbitos registrados no SIH/SUS em relação aos óbitos – com assistênciamédica – registrados no SIM, partindo do pressuposto de que todos osóbitos registrados no SIH/SUS estão contidos no SIM, e que, portanto, estaproporção não deveria ultrapassar 100%. A segunda, que constitui objetode estudo deste trabalho, comparou a mortalidade proporcional registradaem cada um desses sistemas, segundo causas, faixa etária e sexo, visando aidentificar o grau de similaridade entre os respectivos perfis.

Apesar da identificação de problemas relacionados à consistênciados dados em ambos os sistemas, evidenciados na primeira aborda-gem, o elevado grau de similaridade entre os perfis de mortalidade pro-porcional registrados nos respectivos sistemas de informação apontapara a possibilidade de utilização do SIH/SUS nessa perspectiva maisabrangente, desde que medidas de controle e de aprimoramento doprocesso de codificação, digitação, processamento e disponibilizaçãodos dados nos referidos sistemas sejam implementadas.

No Brasil, 70% das internações ocorridas no país são cobertas peloSistema Único de Saúde (SUS) e registradas, de forma sistemática e men-salmente, pelo SIH/SUS. Na grande maioria dos estados e municípiosbrasileiros, esse sistema é a única fonte de dados de internação. Suautilização, por parte do gestor, tem sido majoritariamente voltada aocontrole da provisão e dos gastos com a assistência hospitalar, finalida-de precípua do sistema desde sua concepção. Todavia, por aportar da-dos de morbidade, o uso do SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente

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é cada vez mais explorado por profissionais do setor, sobretudo por suaagilidade e facilidade de acesso.

Para se avaliar o estado de saúde da população, utilizam-se, emgeral, as estatísticas de mortalidade provenientes do Sistema de Infor-mações sobre Mortalidade. Entretanto, existem doenças que, emboranão provoquem a morte do indivíduo, acarretam muitos danos e são deinteresse da saúde pública, seja pela possibilidade de preveni-las, sejapelo seu custo individual e social.

Nesse sentido, os dados disponíveis no SIH/SUS são de extremautilidade e deveriam ser analisados de forma rotineira, informando sis-tematicamente sobre as doenças que atingem a população, para queesses dados pudessem subsidiar as ações de saúde.

A opção pela comparação dos óbitos hospitalares registrados nestesistema com o perfil dos óbitos registrados no SIM, verificando se há ounão similaridade entre os resultados obtidos, se deu em função de oSIM ser um sistema universal, tipicamente desenvolvido para finsepidemiológicos, ao contrário do SIH/SUS, que tem sua origem pautadana lógica do financiamento da assistência hospitalar e se restringe àpopulação usuária do SUS.

Os dados analisados foram obtidos a partir dos bancos de dados doSIH/SUS e do SIM. As informações do SIH/SUS foram extraídas da intranetdo Ministério da Saúde por meio do Tabwin, tabulador de dados desen-volvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do sitedo DATASUS. Os dados do SIM foram obtidos por meio CD-ROM, tam-bém produzido e disponibilizado pelo DATASUS, e do site do DATASUS.O período analisado correspondeu ao ano de 1998, por ser este o últimoano disponível no SIM, quando da realização deste estudo.

Foi feito levantamento dos óbitos registrados nos dois Sistemas deInformações, sendo selecionados os dados necessários à construção dosseguintes indicadores:

• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM;

• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,segundo capítulos da CID-10;

• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,segundo faixa etária;

• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,por sexo;

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• mortalidade proporcional por capítulo da CID-10, segundo localde ocorrência; no SIM e no SIH/SUS;

• mortalidade proporcional por faixa etária, segundo local de ocor-rência no SIM e no SIH/SUS, e

• mortalidade proporcional por sexo, segundo local de ocorrência;no SIM e no SIH/SUS.

2. INFORMAÇÃO EM SAÚDE: IMPORTANTE FERRAMENTA DEGESTÃOA implementação de políticas redistributivas que culminem na redu-

ção das desigualdades e das iniqüidades é um desafio para o sistemapúblico de saúde, sendo a informação importante ferramenta para sub-sidiar a tomada de decisão, por parte do gestor, na medida em quepermite a apropriação do conhecimento sobre a realidade que se desejaintervir/modificar, bem como sobre os problemas/fatores de risco queafetam a saúde da população.

“Além do suporte à gestão dos serviços, as informações orientam aimplantação dos modelos de atenção, de promoção da saúde e dasações de prevenção e controle. O conhecimento sobre a situação desaúde permite estabelecer prioridades e alocar recursos de formadirecionada para a modificação positiva das condições de saúde dapopulação” (Mota e Carvalho, 1999, p. 505).

Assim, torna-se cada vez mais necessária a compatibilização entreos diversos sistemas de informações em saúde, bem como a padroniza-ção conceitual dos dados para o fortalecimento desse instrumento degestão. Esse processo está diretamente relacionado à definição políticaem torno da produção, disseminação e uso da informação.

Algumas iniciativas nesse sentido merecem destaque neste trabalho,como a implementação do Repositório de Tabela, desenvolvido peloDATASUS, que consiste em um sistema para gerenciar de forma unificadatodas as tabelas de domínio do SUS; e a conformação da Rede Integradade Informações para a Saúde (RIPSA), com o objetivo de: dispor de basesde dados consistentes, atualizadas, transparentes e de fácil acesso; articu-lar instituições que possam contribuir para o fornecimento e crítica dedados e indicadores, e para análise de informações, inclusive com proje-ções e cenários; implementar mecanismos de apoio para aperfeiçoamen-to permanente da produção de dados e informações; promover interfacescom outros subsistemas especializados de informação da administração

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pública; e contribuir para o aprofundamento de aspectos ainda poucoexplorados, ou identificados como de especial relevância para a compre-ensão do quadro sanitário brasileiro (Brasil/MS, 1996). As iniciativas nosentido de aperfeiçoar os sistemas de informações têm o objetivo de do-tar SUS de instrumentos que possam efetivamente subsidiar a gestão dosistema de saúde.

Aliada a esses movimentos – de caráter mais operacional, normativoe estruturante –, a implementação de estratégias que demonstrem, naprática, a importância do uso dessas informações como suporte à toma-da de decisão pode fomentar a incorporação desse tipo de análise àagenda do gestor. Dentre as estratégias passíveis de serem desenvolvi-das, destacam-se a realização de estudos e pesquisas que explorem apotencialidade desses sistemas de informações no monitoramento dasituação de saúde da população e a divulgação de experiências estadu-ais e/ou municipais que utilizem esses dados no processo de gestão dasaúde, com impactos positivos no perfil de saúde da população.

No Brasil, a divulgação e seleção de indicadores como instrumentopara o acompanhamento da política de saúde ainda é incipiente e pon-tual, apesar do elevado grau de implantação dos sistemas de informa-ção em saúde, de base nacional, como o SIM, SINASC, SINAN, SIA/SUSe SIH/SUS, nos municípios brasileiros. Tal constatação permite inferirque o monitoramento da situação de saúde da população a partir des-ses sistemas é operacionalmente viável, desde que medidas sejamadotadas no sentido de padronizar e compatibilizar esses sistemas, quehoje refletem a visão fragmentada dos diferentes programas.

Assim, não faltam sistemas de informações no país, o que falta é fazercom que a informação e as tecnologias a ela associadas estejam na agendado gestor, para que o processo de produção e disseminação das informa-ções seja valorizado, enquanto insumo necessário ao planejamento dasações de saúde.

“O desafio é implementar ações que superem as resistências ao usodas informações e suas tecnologias mais avançadas no processo degestão da saúde, vinculadas a um profundo conhecimento das situa-ções de saúde das populações, em um processo democrático de elei-ção de prioridades, promovendo uma real mudança de cultura no tratodas informações, superando as resistências à inclusão de novos indica-dores, novas tecnologias e novos atores sociais discutindo a Política deInformação em Saúde que se quer para o país” (Moraes e Santos, 2001).

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3. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE (SIS)Elevado número de dados (entendidos como uma descrição limita-

da do real) e de informações (entendidas como contextualização dodado) é produzido no país, por meio dos diversos sistemas de informa-ção em saúde.

O grande desafio dos atores do SUS é transformar essa infinidade dedados em informações e estas em conhecimento da realidade sanitária dopaís, para que as necessidades da população sejam, de fato, priorizadas eatendidas pelo setor público. Um dos primeiros passos para concretizaresse processo é a divulgação e análise dos indicadores de saúde, formu-lados a partir dos Sistemas de Informações em Saúde (SIS).

Os Sistemas de Informação em Saúde são unidades de produção, aná-lise e disseminação de dados, desenvolvidas para atender a determinadasfinalidades, constituindo em importante componente do Sistema de Saúde.Os dados aportados por esses sistemas têm o propósito de subsidiar aelaboração e avaliação de políticas, planos e programas de saúde, na medi-da em que possibilitam a formulação de importantes indicadores para oacompanhamento da situação de saúde da população.

Por meio desses indicadores, é possível identificar a situação desaúde/doença nas populações, a magnitude dos problemas de saúde,os possíveis fatores de risco e a detecção de epidemias. O conhecimen-to desta realidade permite uma avaliação qualitativa da eficácia dasintervenções e dos impactos das práticas sanitárias.

É importante ressaltar que também são de interesse para o setorsaúde os dados demográficos, de saneamento, documentais e adminis-trativos produzidos fora do setor, e aqueles que são coletados esporadi-camente, como inquéritos, levantamentos e estudos especiais.

Na área da saúde, destacam-se como os principais sistemas nacio-nais de informação: o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM);o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema deInformação de Agravos de Notificação (SINAN); o Sistema de Informa-ção da Atenção Básica (SIAB) – recentemente implantado e ainda comreduzida abrangência; o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS); e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS).

As informações geradas referem-se, no caso do SIH/SUS e do SIA/SUS, à produção de serviços hospitalares e ambulatoriais e aos aspec-tos relacionados à morbidade da população usuária do SUS; no caso do

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SIM, ao registro de óbitos; do SINASC, aos dados de natalidade; doSINAN, aos casos de doença de notificação compulsória; e do SIAB, aosdados sobre condições de moradia e saneamento, e informações de saúdedas famílias cobertas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e pelasEquipes de Saúde da Família (ESF).

Assim, tais sistemas, de iniciativa do Poder Executivo Federal,possuem concepções, formas, objetivos e usos diferentes, sendo asinformações geradas por eles objeto de análise da vigilância, do pla-nejamento, da avaliação, do controle e da auditoria.

Muito embora esses sistemas ainda necessitem de meios que lhes ga-rantam maior compatibilidade, sua interação, a partir de uma abordagemcomplementar, pode contribuir efetivamente para o aprimoramento da vigi-lância epidemiológica e monitoramento da morbimortalidade no país.

Ao contrário do senso comum de que o uso do SIH/SUS, como fontede dados epidemiológicos, não é apropriado, estudos realizados têmapontado para “a grande qualidade da informação” gerada por aquelesistema e sua potencialidade enquanto ferramenta passível de utiliza-ção pela vigilância epidemiológica.

No estudo Sistema de Informações Hospitalares: fonte complementarna vigilância e monitoramento de doenças imunopreveníveis , os autoresconcluem que a simetria dos achados em momentos de epidemia, mos-trando um crescimento de internações à medida que aumentam os casosnotificados, evidencia o SIH como instrumento de alerta, citando comoexemplo o caso do sarampo. Nesse contexto, pode-se inferir que a abor-dagem complementar dos sistemas de informação em saúde contribui sig-nificativamente para uma visão mais abrangente da situação de saúde dapopulação, além de possibilitar a identificação de falhas ou distorções noprocesso de coleta, registro e disponibilização dos dados nesses bancos.

4. CONHECENDO O SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPI-TALARES DO SUS E O SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBREMORTALIDADE

4.1. SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS (SIH/SUS)Até a promulgação da Constituição Federal de 1988, o sistema público

de saúde no Brasil era extremamente centralizado no nível federal e com-posto por duas redes de serviços, distintas e desintegradas. Uma vincula-da ao Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), destinada àpopulação inserida no mercado formal de trabalho e cujo financiamento

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da assistência médica era proveniente basicamente da contribuição deempregados e empregadores sobre a folha de salário; e a outra vinculadaao Ministério da Saúde, responsável pela prestação de serviços de saúdepública em geral e por uma oferta restrita de serviços médico-assistenciaispara a população não-beneficiária, cujas ações eram predominantementefinanciadas com recursos provenientes de arrecadação federal de impos-tos e, de forma complementar, pelos estados e municípios.

Em razão da necessidade de maior controle das contas dos serviçosde saúde contratados por parte do MPAS, foi criado o Sistema de Assis-tência Médica Hospitalar da Previdência Social, em substituição ao mode-lo de pagamento das internações hospitalares utilizado na década de 70.Em 1983, foi introduzida, pelo Instituto Nacional de Assistência Médicada Previdência Social (INAMPS), a Autorização de Internação Hospitalar(AIH) em toda a rede hospitalar privada.

Com a institucionalização do Sistema Único de Saúde, por meio daLei Orgânica da Saúde nº 8.080/90, e com a expansão do direito à saúdea toda população brasileira, essas redes foram unificadas, e o INAMPS,que pertencia ao Ministério da Previdência e Assistência Social, foi trans-ferido para o Ministério da Saúde, ficando incumbido de implantar oSistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em âmbito naci-onal, tendo com base o Sistema de Assistência Médica Hospitalar daPrevidência Social (SAMHPS), e seu instrumento a AIH, em toda a redehospitalar – própria, federal, estadual, municipal e privada com ou semfins lucrativos – participante do SUS. Tal sistema permanece até hojecomo mecanismo de operacionalização do pagamento da fatura dos ser-viços, sendo também utilizado como instrumento de controle e avalia-ção da produção hospitalar no âmbito do SUS.

Segundo o Manual da AIH, disponibilizado pelo Ministério da Saú-de, a distribuição das autorizações das internações obedece ao critériopopulacional estabelecido pelo IBGE. O limite de AIH para os estados éde 9% da população/ano, cabendo às Secretarias de Saúde e aos Conse-lhos de Saúde o planejamento para os diferentes municípios, de acordocom as necessidades da população.

Para os municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Munici-pal de Saúde, segundo a NOB-SUS 01/96, o quantitativo mensal de AIHrecomendado é de um duodécimo de 8% de sua população, podendoesse percentual ser modificado por decisão da Comissão IntergestoresBipartite (CIB) aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (CES), ob-servando o limite de 9% que cabe ao estado.

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Essas AIH obedecem a uma série numérica, que tem validade dequatro meses, a partir de quando passam a ser rejeitadas pelo sistema.Esse prazo de validade permite uma compensação aos estados em queo fator da sazonalidade da ocorrência de doenças seja uma característi-ca importante.

Por meio da AIH, se identificam o paciente (nome, idade, sexo, eendereço) e os serviços prestados durante o período de internação, atra-vés da qual os hospitais, profissionais e serviços auxiliares de diagnosee terapia (SADT) se habilitam a receber pelos serviços prestados. Asinformações do sistema são coletadas por meio dos formulários especí-ficos, abaixo discriminados:

• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Básico;

• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Hospi-talar Serviço;

• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Hospi-talar Instalações;

• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo EntidadeMantenedora;

• Ficha de Cadastro de Órgão Emissor;

• Ficha de Cadastro de Terceiros.

O fluxo de informação se inicia, após o cadastramento e habilitaçãoda unidade no sistema, pela Secretaria de Saúde, com a inserção dasinformações contidas na AIH – gerada a partir do prontuário do pacien-te. Portanto, cada unidade hospitalar que presta serviço ao SUS preen-che as AIH e remete, no final do mês, os disquetes com os dados sobreas internações para as respectivas Secretarias Municipais de Saúde (SMS),que os critica, emite aviso ao prestador em caso de AIH glosadas e osenvia, por meio magnético, para a Secretaria Estadual de Saúde (SES),onde os dados são submetidos a novas críticas, são consolidados eenviados ao Ministério da Saúde (MS). No MS, novas críticas são reali-zadas, antes da geração da fita bancária para a operacionalização dopagamento da unidade prestadora de serviço. Após esse processo, osdados são disponibilizados para o público, com uma defasagem de nomáximo dois meses, via internet .

Os dados gerados a partir desse sistema, como procedimentos mé-dicos e serviços de diagnose e terapia realizados no decorrer da

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internação, e o código da(s) doença(s) diagnosticada(s), segundo a Clas-sificação Internacional de Doença (CID), formam uma grande base naci-onal de dados sobre a maior parte das internações hospitalares realiza-das no país. A partir dessa base de dados, é possível identificar mais de50 variáveis relativas às internações, destacando-se:

• ano e mês de competência - período de competência doprocessamento da informação, sendo igual ao mês anterior ao daapresentação da AIH para faturamento;

• local de internação - município, região metropolitana,microrregião, aglomerado urbano, regional de saúde,macrorregional de saúde, UF ou região, onde a unidade hospita-lar está estabelecida;

• natureza do prestador - corresponde ao tipo de vínculo que aunidade hospitalar tem com o SUS: hospitais contratados (priva-dos não-filantrópicos e não-universitários); hospitais filantrópi-cos (privados com esta característica); hospitais de sindicatos;hospitais universitários de ensino (privados ou públicos); hospi-tais universitários de pesquisa (privados ou públicos); hospitaispróprios (pertencentes ao extinto INAMPS); hospitais federais;hospitais estaduais; e hospitais municipais.

• regime - de acordo com a agregação da natureza: público (própri-os, federais, federais com verba própria, estaduais e municipais);privado (contratados, filantrópicos, e de sindicatos); universitá-rios (de ensino e de pesquisa). Os hospitais universitários nãoestão caracterizados como públicos ou privados;

• gestão - identifica o gestor do sistema: estadual e municipal;

• especialidade - caracteriza a especialidade da internação, segun-do as diversas clínicas: clínica cirúrgica; clínica obstétrica; clínicamédica; cuidados prolongados (crônicos); clínica psiquiátrica;clínica tisiológica; clínica pediátrica; clínica de reabilitação; clíni-ca psiquiátrica; e hospital-dia;

• AIH pagas - informa a quantidade de AIH pagas no período, tantode novas internações como de prorrogação (longa permanência).Não estão computadas as AIH rejeitadas;

• internações - informa a quantidade de AIH pagas no período,não considerando as de prorrogação (longa permanência) .

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Representa um valor aproximado das internações, pois astransferências e reinternações são computadas, inclusive ados crônicos e psiquiátr icos que ultrapassaram o períodomáximo permitido (atualmente, 107 dias);

• valor total - valor referente às AIH pagas no período, na unidademonetária da época. Valor de serviços hospitalares: serviços pro-fissionais, SADT, recém-nato, órtese/prótese, sangue, SADT semrateio, transplantes, analgesia obstétrica e pediatria 1ª consulta;

• dias de permanência - total de dias de internação referentes àsAIH pagas no período. Ressalta-se que esse valor não pode serutilizado para calcular a ocupação da unidade hospitalar, porincluir períodos fora do mês e os períodos em que o pacienteutilizou UTI;

• óbitos - informa o número de internações que tiveram alta poróbito, nas AIH pagas no período. Esta informação está disponí-vel no sistema a partir de janeiro de 1984;

• causa da internação e do óbito segundo a Classificação Internaci-onal de Doenças. Até 1997, utilizou-se a CID-9 - 9ª Revisão daClassificação. A partir de janeiro de 1998, passou-se a utilizar aCID-10 - 10ª Revisão da Classificação. Por não existir uma relaçãobiunívoca entre a CID-9 e a CID-10, não existe tabela de conver-são direta entre as classificações. Vale ainda ressaltar que, pordificuldade no treinamento e disseminação do material nos pri-meiros meses de utilização da CID-10, foi criado provisoriamenteo código U99 – “CID-10 não disponível” – comprometendo, destaforma, a identificação do diagnóstico nas internações ocorridasnaquele ano.

Levcovitz e Pereira (1993 apud Carvalho, 1998) identificam indica-dores passíveis de elaboração a partir das variáveis contidas no SIH/SUS que podem e devem ser utilizados para acompanhar e avaliar odesempenho das unidades, as estatísticas hospitalares, os valores e afreqüência de AIH e de internações.

Em relação às informações sobre morbidade, o SIH/SUS ainda apre-senta algumas situações que podem gerar distorções nos dados aportadospor esse sistema, quais sejam:

• nas internações obstétricas, há dois internados para uma mesmaAIH: a parturiente e o recém-nato. Somente em determinados

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casos (UTI neonatal e necessidade de permanência do recém-natoapós 72 horas), é emitida uma nova AIH para o recém-nato. Assim,podem acontecer distorções quanto ao diagnóstico, idade, sexo eóbito no período em que a mesma AIH cobre os dois pacientes;

• dupla classificação dos diagnósticos, no caso das causas exter-nas segundo a CID-10, podendo ser classificada no capítulo XIX(Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências decausas externas) ou no capítulo XX (Causas externas demorbidade e de mortalidade). Há portaria da Secretaria da Saúdeindicando que, para causas externas, o diagnóstico principal deveser codificado pelo capítulo XIX e o secundário pelo capítulo XX,mas as informações disponíveis no sistema tratam apenas do di-agnóstico principal; e

• assistência ao trabalho de parto, na CID-10, pode ser classificadadentro do capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério) ou no capí-tulo XXI (Fatores que influenciam o estado de saúde e o contatocom os serviços de saúde).

Outras limitações inerentes a esse sistema são o fato de o mesmo regis-trar apenas as internações realizadas no âmbito do SUS; a eventual duplaou tripla contagem de um mesmo paciente, pois o sistema não identificareinternações e transferências de outros hospitais; e a impossibilidade decorreções posteriores à realização do pagamento, mesmo que tenham sidoidentificados erros de digitação ou de codificação do diagnóstico.

Apesar dessas limitações – passíveis de superação –, o uso dessesistema para subsidiar o planejamento de ações de saúde e odirecionamento da oferta de serviços é favorecido pelo fato de o SIH/SUSdisponibilizar seus dados de forma ágil, sistemática e em “tempo real”.

Vale ainda registrar que, nos últimos anos, o Ministério da Saúde vemimplementando alterações nesse sistema, em busca do aprimoramento daqualidade desses dados, destacando-se a implantação da Classificação Es-tatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (Dé-cima Revisão – CID-10) na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), emtodo território nacional, a partir de janeiro de 1998 (PT/MS/GM nº 1.311, de12 de setembro de 1997); e a aprovação da Tabela de compatibilidade entreo procedimento realizado no paciente e o diagnóstico principal informado,de acordo com a CID-10, no processamento das AIH (Portaria SAS nº 579,de 20 de dezembro de 2001).

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Outro fator que favorece sua utilização em uma perspectiva maisabrangente é que esse sistema está implantado em todos os estados, noDistrito Federal e na maioria dos municípios brasileiros.

4.2. SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM)Em 1944, o Serviço Federal de Bioestatística do Departamento Naci-

onal de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde, publicou os dadosde mortalidade por causa, restritos aos óbitos registrados nas capitaisbrasileiras nos anos de 1929 e 1932, por meio do Anuário Bioestatístico.Desde então, os referidos dados vinham sendo publicados nos municí-pios das capitais, embora de forma incompleta (CENEPI, 1997).

Com a criação e implantação, em todo o país, do Sistema de Infor-mação sobre Mortalidade (SIM), pelo Ministério da Saúde, a partir de1975 foi adotado um formulário padrão de declaração de óbito (DO),em substituição aos mais de 40 tipos diferentes de atestados existentesno país (Carvalho, 1998). Foram ainda definidos os fluxos dos docu-mentos, bem como a periodicidade dos dados a serem computados.

O sistema foi descentralizado para os estados em 1992, sendo subs-tituídas as planilhas de codificação da Declaração de Óbito (DO) porum sistema destinado a microcomputadores, permitindo maior agilida-de ao sistema. Em 1994, novo módulo foi desenvolvido, favorecendo aautomatização da codificação das causas básicas a partir dos diagnósti-cos identificados no atestado médico da DO.

Em 1999, a Fundação Nacional de Saúde, por meio do Centro Naci-onal de Epidemiologia (CENEPI), foi designada gestora dos sistemas devigilância epidemiológica, de base nacional, dentre eles o SIM (Portarian. 130/GM, de 12 de fevereiro de 1999). Em 2001, a referida Fundaçãopublicou o Manual de Procedimentos do Sistema de Informações sobreMortalidade , contendo tanto o histórico e funcionamento do sistema,quanto as orientações de caráter mais operacional.

O SIM disponibiliza as seguintes variáveis: número de óbitos, se-gundo a residência do falecido ou por local de ocorrência; ano do óbi-to, as causas que motivaram os óbitos, de acordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças (CID); identificação do sexo e faixa etária,além da condição em que ocorreu o óbito: “com assistência médica”,“sem assistência” ou “ignorado”. Todas essas informações podem serselecionadas por município, microrregião, região metropolitana, aglo-merados urbanos, capital, estado e região, e agrupadas de acordo como interesse do pesquisador.

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A partir desses dados, podem ser identificados os coeficientes demortalidade por causas, sexo, faixa etária e outras variáveis, sendo,portanto, importante instrumento para o monitoramento da saúde pú-blica no país, uma vez que revela o estado geral de saúde das coletivi-dades. Por possuir ampla cobertura, o SIM ainda permite uma avaliaçãoda situação sanitária de áreas determinadas, além de possibilitar a com-paração do nível de saúde de diferentes regiões em uma mesma época.

O documento-padrão do SIM é a declaração de óbito (DO), utilizadapara a emissão da Certidão de Óbito pelos Cartórios. A DO é impressaem três vias pré-numeradas seqüencialmente, pelo Ministério da Saúde,e distribuídas às Secretarias Estaduais de Saúde pela Fundação Nacio-nal de Saúde/FUNASA/MS. As Secretarias Estaduais (SES) e/ou Munici-pais de Saúde (SMS) são responsáveis pela sua distribuição aos estabe-lecimentos de saúde, Institutos Médico-Legais (IML), Serviços de Verifi-cação de Óbitos (SVO), médicos e cartórios, denominados unidadesnotificadoras.

De acordo com o Manual de Procedimentos do Sistema, publicado peloMinistério em agosto de 2001, o destino das referidas vias deverá ser:

• 1ª via: recolhida nas unidades notificadoras deve ficar em poderdo setor responsável pelo processamento dos dados no âmbitomunicipal ou estadual;

• 2ª via: entregue pela família ao Cartório de Registro Civil para aemissão da certidão de óbito, ficando retida para os procedi-mentos legais;

• 3ª via: permanece nas unidades notificadoras, para ser anexadaà documentação médica pertencente ao falecido, em casos deóbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO.

Para óbitos naturais ocorridos em estabelecimentos de saúde, astrês vias devem ser preenchidas pelo estabelecimento, ficando a primei-ra retida para posterior recolhimento pela Secretaria de Saúde. A segun-da é entregue à família, que deverá levar ao cartório para o registro eobtenção da certidão de óbito, e a terceira via permanece na unidadenotificadora, para ser anexada aos registros médicos do falecido.

Para os óbitos naturais com assistência médica que ocorreram forado estabelecimento de saúde, o médico responsável pelo atendimentodeverá encaminhar a primeira e terceira vias para a Secretaria Municipalde Saúde. A segunda via segue o mesmo fluxo dos óbitos ocorridos em

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estabelecimentos de saúde, ficando retida no Cartório de Registro Civilpara os procedimentos legais.

Os óbitos sem assistência médica deverão ficar sob a responsabili-dade do SVO e, na inexistência desse serviço, qualquer médico temobrigação de preencher a DO que segue o mesmo fluxo descrito anteri-ormente. Se não houver médico no local, o responsável pelo falecidodeverá comparecer ao cartório, com duas testemunhas, para que a DOseja preenchida. A Secretaria de Saúde deverá recolher a segunda e aterceira vias, por meio da busca ativa.

Nas mortes por causas acidentais e/ou violentas, o legista do IML ou,nos locais em que não exista esse órgão, o perito designado para taldeverá preencher a DO e ficar com a primeira via para posterior recolhi-mento pelas Secretarias de Saúde. As demais vias deverão seguir mesmofluxo descrito para os óbitos ocorridos em estabelecimentos de saúde.

Embora esse fluxo apresente variações entre os estados, é recomenda-da, pelo Ministério da Saúde às Secretarias de Saúde, a busca ativa da 1ªvia, com a finalidade de superar problemas relacionados à subnotificação.Cumprido o fluxo, os dados coletados e lançados no sistema pelas SMS sãoenviados às SES, que os critica, consolida e envia a FUNASA/MS, para acomposição da base nacional de dados, posteriormente disponibilizadapelo Ministério da Saúde, por meio do CD-ROM do SIM, da internet (no sitedo DATASUS e do CENEPI), além dos Anuários Estatísticos.

Apesar das críticas às quais esses dados são submetidos, algunsproblemas ainda comprometem a sua qualidade, quais sejam:

• preenchimento incorreto ou incompleto da DO;

• revisão deficiente ou inexistente dos dados informados;

• ausência de retorno das DOs com erros para a unidade informante;

• codificação imperfeita e digitação terceirizada;

• ausência de relatórios de inconsistências; e

• elevado número de óbitos por causas mal-definidas.

Ainda que a maioria dos erros relacionados ao preenchimento da DOsó possa ser sanada pelo médico responsável pela informação, algumasinconsistências, como óbito fetal com idade superior a zero, faixas etárias

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baixas com qualquer tipo de estado civil, cruzamento da causa básicaespecífica de algum tipo de sexo e outras podem ser identificadas ecorrigidas, pelo setor responsável pela alimentação do banco de dados,antes do seu lançamento no sistema, qualificando esse processo.

Outro aspecto que compromete a qualidade dos dados aportadospelo SIM é o sub-registro de óbitos, principalmente em menores de umano. Alguns autores apontam para o fato de que, no Brasil, a situaçãodo sub-registro de óbitos, sobretudo nas áreas menos desenvolvidas,pode ser aferida pela existência dos cemitérios clandestinos, ou seja, delocais em que os sepultamentos são realizados sem qualquer exigênciade documentação ou registro relativo ao falecido.

Em contrapartida, destacam-se como vantagens desse sistema o fato deser universal, de registrar os dados de forma padronizada, permitindo queos dados provenientes das diversas localidades do país sejam compará-veis, e de estar implantado na maior parte dos municípios brasileiros.

5. SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPIT ALARES DO SUSX SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE:AFERINDO A POSSIBILIDADE DE USO DO SIH/SUS NUMAPERSPECTIVA COMPLEMENTARO SIM, por ser um sistema universal, agrega todos os óbitos

registrados no país, dentre eles os que ocorrem na rede hospitalar doSUS, na categoria “com assistência médica”. Dos óbitos registrados nes-se sistema no ano de 1998, 525.362 (56,6% do total) foram classificadosna referida categoria. Nesse mesmo período, o SIH/SUS registrou 308.288óbitos, ou seja, 58,7% dos óbitos (com assistência médica) registradosno SIM, de onde se conclui que a maior parte dos óbitos com assistênciamédica ocorridos no país foi coberta pelo SUS.

Em relação ao conjunto das capitais brasileiras, universo de análisedeste estudo, a proporção foi, em média, de 52,4%, ou seja, menor doque a média Brasil. Um dos fatores que certamente está associado aesse resultado é cobertura da população pelos planos e seguros de saú-de, em especial nas capitais do sul e sudeste do país.

A análise dessa situação a partir do agrupamento das capitais segundo asrespectivas regiões evidenciou os diferentes percentuais de cobertura dosóbitos com assistência médica pelo SUS, variando de 43,9% a 66% (Tabela 1).

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Tabela 1Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registradosno SIM*, segundo Grupo de Capitais por Região. Brasil, 1998.

Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI*Óbi tos na ca t egor ia com ass i s t ênc ia médi ca

Quando foram agregadas ao estudo as variáveis como capítulos daCID-10, faixa etária e sexo, algumas distorções/inconsistências dos da-dos aportados pelos sistemas analisados foram claramente evidencia-das. Ou seja, em determinadas situações a proporção de óbitosregistrados no SIH/SUS foi superior a 100% dos óbitos com assistênciaregistrados no SIM. Isso não deveria ter ocorrido, pois o SIM registratodos os óbitos ocorridos no país, ao contrário do SIH/SUS, que restrin-ge seu registro aos óbitos ocorridos na rede hospitalar do SUS.

Do consolidado das capitais por região, apenas as capitais da Re-gião Sudeste não registraram esse tipo de inconsistência quando com-parados os óbitos segundo o capítulo da CID-10, fato que deve estarassociado à qualidade do processo de geração dos dados nos referidossistemas de informações nesse grupo de capitais.

A variação percentual dos óbitos registrados no SIH/SUS em relaçãoao SIM, segundo os capítulos da CID-10, nas capitais analisadas, foi de8,2% a 148,1%. Dentre os prováveis fatores responsáveis por esse tipode inconsistência, pode-se elencar: erro de diagnóstico na AIH; falha nopreenchimento da DO; não-captação desses óbitos por parte do SIM.Entretanto, para que tal hipótese seja aferida, é necessária uma investi-gação in loco, que cruze os dados da AIH com os dados da DO. Essetipo de investigação permite que as falhas e/ou distorções sejamidentificadas, com vistas à implementação de medidas corretivas.

Dos capítulos da CID-10, o que apresentou maior percentual dosóbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM, desconsiderando osque apresentaram este percentual acima de 100%, foi o capítulo I (Algu-mas doenças infecciosas e parasitárias), com 89,5%, e o menor foi o

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capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), com 8,2%,cujo resultado está diretamente relacionado à forma em que são codifi-cadas as causas relacionadas a este capítulo pelos dois sistemas de in-formações, conforme mencionado anteriormente (Gráfico 1).

Gráfico 1Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas CapitaisBrasileiras, segundo Capítulos da CID-10 (Brasil, 1998)

Fonte: SIM e SIH/SUS.*Óbi tos na ca t egor ia com ass i s t ênc ia médi ca

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ICapitulos da CID 10

Analisando essa mesma situação a partir do grupo de capitais se-gundo as respectivas regiões (Tabela 2), constatou-se que, no grupodas capitais da Região Sul, o SIH/SUS apresentou percentual superior a100% do SIM, nos seguintes capítulos: VI (Doenças do sistema nervo-so), XII (Doenças da pele e do tecido subcutâneo), XIV (Doenças doaparelho geniturinário) e XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais deexames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte).

Na Região Nordeste, o número de óbitos registrados no SIH/SUS foisuperior ao registro no SIM, nos capítulos: I (Algumas doenças infeccio-sas e parasitárias), VI (Doenças do sistema nervoso) e XII (Doenças dapele e do tecido subcutâneo). Neste caso, considerando os problemasdessa região quanto à subnotificação de óbitos, esse resultado sugerefalhas na busca ativa de óbitos nas unidades de saúde.

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No consolidado das capitais da Região Norte, chamou atenção oregistro de 312 óbitos no SIH/SUS a mais do que no SIM, referente aocapítulo VI (Doenças do sistema nervoso), devendo esse tipo de situa-ção ser apurada para posterior adoção de medidas corretivas.

Outra distorção identificada a partir da seleção dos óbitos por capí-tulo da CID foi a classificação dos óbitos relacionados às causas exter-nas. Em todas as capitais, esse tipo de óbito foi computado no SIM nocapítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), enquan-to que no SIH/SUS esses mesmos óbitos foram registrados ou nessecapítulo ou no capítulo XIX (Lesões, envenenamento e algumas outrasconseqüências de causas externas), interferindo no resultado da análi-se desse grupo de causas.

No capítulo XXI (Fatores que influenciam o estado de saúde e ocontato com os serviços de saúde) só houve registro no SIH/SUS. Estefato deve ter ocorrido por razão de esse sistema permitir que asinternações relacionadas à assistência ao trabalho de parto sejam classi-ficadas neste e no capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério).

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Tabela 2Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registradosno SIM*, por Capítulo da CID-10, segundo Grupos de Capitais por Regiões.Brasil, 1998.

Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI*Com Assistência Médica**Com registro apenas no SIH/SUS***Com registro apenas no SIM/SUS

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5.2. ÓBITOS POR FAIXA ETÁRIA

Outra abordagem no sentido de comparar os dados aportados peloSIH/SUS e pelo SIM foi realizada a partir da seleção da variável “faixaetária”. No conjunto das capitais, a faixa etária com maior percentual deóbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM foi de 1 a 4 anos (91,3%),seguida da faixa de 5 a 14 anos, com 89,3%. O menor percentual foicomputado na faixa acima de 60 anos (41,6%) - (Gráfico 2).

Gráfico 2Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas CapitaisBrasileiras, segundo Faixa Etária (Brasil, 1998)

Fonte: SIM e SIH/SUS.*Óbi tos na ca t egor ia com ass i s t ênc ia médi ca

Analisando essa situação por grupos de capitais segundo as res-pectivas regiões (Tabela 3), no grupo da Região Nordeste, o percentualde óbitos registrado no SIH/SUS foi superior a 100% dos óbitos noSIM nas faixas etárias de 1-4 anos; de 5-14 anos; e de 15-24 anos. Emnúmero absoluto, o SIH computou 492 óbitos a mais que o SIM, na-quelas faixas.

No Sul, as faixas que apresentaram esta situação foram: 5-14 e 15-24anos, tendo o SIH registrado 34 óbitos a mais que o SIM. No grupo dascapitais da Região Norte, em nenhuma faixa selecionada ocorreu regis-tro de óbitos no SIH/SUS superior aos registrados no SIM. A faixa queapresentou maior proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS emrelação ao SIM foi a de 15 a 24 anos (81,8%), e a menor, a faixa acima de

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65 anos (36,7%). No Nordeste, todas as faixas, com exceção dos óbitoscom mais de 60 anos, apresentaram esse percentual acima de 66%, sen-do que nas faixas de 1-4 anos, de 5-14 anos e de 15-24 anos, foramregistrados mais óbitos no SIH/SUS do que no SIM. Outro dado quechamou atenção em relação a essa região foi o elevado registro no SIMde óbitos com idade “ignorada”: 615.

Quanto ao grupo de capitais do Sudeste, os percentuais correspon-dentes a cada faixa etária variaram de 35,7% (acima de 65 anos) a 76,6%(5 a 14 anos). O percentual dos óbitos registrados no SIH/SUS, na cate-goria “faixa etária ignorada”, foi superior a 100% dos óbitos registradosno SIM nessa mesma categoria.

Já no grupo das capitais da Região Sul, não foi registrado nenhumóbito no SIH/SUS com a faixa etária ignorada. Nesta região, os percentuaiscorrespondentes a cada faixa variaram de 45,4% (acima de 65 anos) a105% (5 a 14 anos).

No Centro-Oeste, as faixas etárias que apresentaram percentuais maisbaixos foram: acima de 65 anos (47,7%); 55 a 64 anos (57,6%); e 45 a 54anos (58,3%). Nas demais, esses percentuais foram acima de 66,6%.

Em uma primeira análise, pode-se concluir que os dados referentesà faixa etária apresentaram menos inconsistências do que aqueles rela-cionados às causas.

Tabela 3Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos - Com Assis-tência - Registrados no SIM, por Faixa Etária Selecionada, Segundo Grupo deCapitais, Agregadas por Região. Brasil, 1998

Fonte: SIM e SIH/SUS.

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5.3. ÓBITOS POR SEXO

Outro aspecto considerado foi o óbito segundo sexo. Nesta seleçãonenhum grupo de capitais, segundo as respectivas regiões, apresentoufreqüência de óbito no SIH/SUS maior que o SIM (Gráfico 3).

Gráfico 3Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, segundo Sexo,no Grupo de Capitais segundo as Regiões (Brasil, 1998)


A região que apresentou maior aproximação entre o número de óbi-tos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM, segundo o sexo, foi oNordeste. Percentualmente, esta relação correspondeu, no sexo mascu-lino, a 73,6%, e no feminino, a 66,4% .

Nas capitais da Região Sudeste, chamou atenção o elevado númerode óbitos registrados no SIH/SUS, na categoria ignorado quanto à iden-tificação do sexo (409 óbitos). Já no Nordeste, o problema foi verificadoem relação ao SIM, tendo sido registrados no referido sistema 205 óbi-tos nessa categoria.

Com base neste “corte”, é possível afirmar que ainda existem pro-blemas relacionados à confiabilidade e consistência dos dados aportadospelos sistemas analisados, ficando clara a necessidade de uma investi-gação mais aprofundada sobre o processo de geração dos dados no

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Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Regiões

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SIH/SUS e no SIM, em especial em relação à codificação das causas quemotivaram o óbito, a fim de se identificar e corrigir os principais fatoresgeradores dessas distorções “primárias” – como nos exemplos em que onúmero de óbitos no SIH/SUS é superior ao do SIM.

6. ANÁLISE DA MORTALIDADE PROPORCIONAL REGISTRA-DA NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUSE NO SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADEA opção pela comparação do perfil de mortalidade elaborado a

partir dos dados contidos no SIH/SUS e no SIM, como forma de aferira possibilidade de uso do SIH/SUS como instrumento capaz de subsi-diar a implantação e implementação de ações e serviços de saúde apartir do monitoramento, em “tempo real”, das principais causas demorbimortalidade registradas nesse sistema, se deu em razão de o SIMser um sistema tipicamente relacionado à vigilância epidemiológica.Ele agrega ainda todos os óbitos registrados no país, ao contrário doSIH/SUS, que foi concebido originalmente para fins administrativos, eque restringe seu registro às internações e óbitos ocorridos na redehospitalar do SUS.

Nesse contexto, partiu-se do pressuposto de que, se houvesse simi-laridade entre os perfis de mortalidade elaborados a partir dos óbitosregistrados nos respectivos sistemas, no universo e período seleciona-dos, esse resultado apontaria para a possibilidade ou não do uso doSIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente. Para tanto, foi calculadae analisada a mortalidade proporcional registrada nos dois sistemas, noano de 1998, no conjunto das capitais brasileiras segundo as respecti-vas regiões, considerando as seguintes variáveis: óbitos por capítulo daCID-10, faixa etária e sexo.

6.1. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAPÍTULO DA CID-10Pelos resultados obtidos quanto ao perfil da mortalidade proporcio-

nal registrado SIH/SUS e no SIM, no universo selecionado, observou-seque, das cinco principais causas de óbito relacionadas em cada um des-ses sistemas, segundo capítulos da CID-10, quatro capítulos foram co-muns aos dois sistemas, quais sejam: IX (Doenças do aparelho circula-tório), II (Neoplasias - tumores), X (Doenças do aparelho respiratório) eI (Algumas doenças infecciosas e parasitárias).

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Analisando essa situação nas capitais da Região Norte, constatou-seque, dos cinco primeiros capítulos com maiores freqüências de óbitosregistrados no SIM e no SIH/SUS, três foram comuns aos dois sistemas,quais sejam: os capítulos IX (Doenças do aparelho circulatório); XX (Cau-sas externas de morbidade e de mortalidade) e XVI (Algumas afecçõesoriginadas no período perinatal). Sintomas, sinais e achados anormaisde exames clínicos e de laboratório foram a terceira principal causaregistrada no SIM – equivalente a 13% do total de óbitos – o que indicaproblemas quanto à qualidade do dado, na medida em que essa causaestá relacionada a diagnósticos imprecisos ou à falha do atestante nopreenchimento da DO. No SIH/SUS, esse capítulo correspondeu a 1,9%dos óbitos registrados no referido sistema.

No Nordeste, dos cinco primeiros capítulos com maior freqüênciade óbitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, quatro foram comuns aosdois sistemas: os capítulos IX (Doenças do aparelho circulatório); II(Neoplasias - tumores); X (Doenças do aparelho respiratório) e I (Algu-mas doenças infecciosas e parasitárias). O fato de os óbitos por causas

Gráfico 4Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e no SIM, segundo Capítulo daCID-10, no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)

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Capítulos da CID 10

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externas estarem entre as cinco primeiras causas registradas no SIM enão estarem no SIH/SUS, pode ter ocorrido em razão de os óbitos naemergência não serem computados pelo SIH/SUS, por não ser geradaAIH nesses casos.

Vale ainda registrar que a mortalidade proporcional nas capitais da-quela região nos capítulos XVI (Algumas afecções originadas no perío-do perinatal) e IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas) foimuito semelhante entre os dois sistemas.

No Sudeste, as cinco primeiras causas de mortalidade proporcionalregistrada no SIH/SUS e no SIM coincidiram em 100%, ou seja, o perfilde mortalidade registrado no SIH/SUS refletiu o perfil registrado no SIM.

Nas capitais da Região Sul, dos cinco primeiros capítulos com mai-ores freqüências de óbitos registradas no SIM e no SIH/SUS, quatroforam comuns aos dois sistemas: os capítulos IX (Doenças do apare-lho circulatório); II (Neoplasias - tumores); X (Doenças do aparelhorespiratório) e I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias). Nessascapitais, as causas relacionadas ao capítulo XX (Causas externas demorbidade e de mortalidade) corresponderam a 8,9% dos óbitosregistrados no SIM, sendo a quarta principal causa, enquanto no SIH/SUS as mesmas causas foram class i f icadas em sexto lugar ,correspondendo a 5,7% dos óbitos registrados naquele sistema.

Nas capitais da Região Centro-Oeste, dos cinco primeiros capítuloscom maior freqüência de óbitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, foramcomuns aos dois sistemas: os capítulos IX (Doenças do aparelho circu-latório), II (Neoplasias - tumores), X (Doenças do aparelho respiratório)e I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias). O capítulo IV (Doençasendócrinas, nutricionais e metabólicas) apresentou a mesma taxa demortalidade proporcional nos dois sistemas.

6.2. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR FAIXA ETÁRIA

Nas capitais brasileiras, a mortalidade proporcional por faixa etáriaregistrada no SIH/SUS e no SIM foi, em geral, muito próxima. Na faixade 25 a 34 anos, esta proporção foi a mesma nos dois sistemas: 7,2%. Osóbitos na faixa etária menor de um ano foram proporcionalmente maio-res no SIH/SUS, correspondendo a 11,7%. No SIM, esta proporção foide 8,3% (Gráfico 4).

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Nas capitais da Região Norte, tanto no SIH/SUS quanto no SIM, amortalidade proporcional na faixa etária menor de um ano foi classifica-da em segundo lugar. Este resultado é reflexo do estado sanitário e doprecário nível de vida da população daquela região, e aponta para aurgente necessidade de implementação de ações específicas, com o ob-jetivo de mudar essa realidade.

Em relação às capitais da Região Nordeste, a proporção de óbi-tos, segundo faixa etária registrada no SIM, é similar à proporçãoregistrada no SIH/SUS. A diferença registrada em termos da classifi-cação dessas faixas foi que, no SIH/SUS, a faixa menor que um anoapareceu em segundo lugar, enquanto que no SIM esta faixa foi clas-sificada em terceiro lugar.

As capitais que registraram os mais baixos índices de mortalidadeproporcional na faixa etária menor de um ano foram aquelas localiza-das na Região Sudeste: 5% no SIM e 7,1% no SIH/SUS. Pode-se deduzirque esse resultado mantém estreita relação com as condições de vida ede acesso aos serviços de saúde nessa região. Situação semelhante foiverificada nas capitais da Região Sul.

Os resultados apresentados levam à conclusão de que o perfil demortalidade proporcional por faixa etária, registrado no SIH/SUS, é muito

Gráfico 5Mortalidade Proporcional Registrada no SIM e no SIH/SUS, segundo Faixa Etária,no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)

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próximo do perfil de mortalidade da população brasileira, no que dizrespeito a essa variável.

6.3. MORTALIDADE PROPORCIONA L POR SEXO

Na mortalidade proporcional por sexo, todas as capitais – consoli-dadas por região – registraram maior proporção de óbitos no sexo mas-culino, tanto no SIH/SUS quanto no SIM. A proporção registrada nosdois sistemas apresentou maior similaridade nas capitais da Região Cen-tro-Oeste (Tabela 4).

Tabela 4Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e o SIM, segundo Sexo, nasCapitais Consolidadas por Região (Brasil, 1998)


A partir desses resultados, pode-se inferir que os óbitos registradosno SIH/SUS, em relação ao sexo, refletem os óbitos gerais ocorridos nopaís e computados no SIM.

7. CONCLUSÃO

Nada acontece sem esforço,nem mesmo os milagres (Coelho, 2001).

A opção por este estudo partiu do pressuposto de que é possívelqualificar os dados provenientes dos sistemas de informações em saú-de, transformando-os em informações úteis e confiáveis, com a finalida-de de subsidiar o processo de gestão do SUS. Para tanto, é crucial aanálise rotineira das fontes de informação e conscientização dos profis-sionais responsáveis pela coleta e processamento dos dados, sobre a

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importância da fidedignidade desses dados, de maneira a refletir a ver-dadeira situação de saúde da população.

O conhecimento dessa situação constitui o insumo básico para oplanejamento de ações preventivas e de controle, e para a organizaçãode serviços de saúde. Além disso, de posse desses dados, é possívelavaliar a importância econômica das doenças – tanto em relação aotratamento quanto aos custos sociais – e investigar quais as causasdeterminantes e fatores de risco.

Nesse contexto, os resultados do presente estudo apontam para agrande possibilidade de utilização do SIH/SUS para subsidiar a produ-ção de conhecimento sobre o perfil de mortalidade no país, uma vezque os dados de mortalidade proporcional, registrados neste sistema,apresentaram elevada similaridade com os dados registrados no SIM –que reflete a mortalidade da população em geral – especialmente emrelação à faixa etária e sexo.

Entretanto, mesmo sendo confirmada a “potencial” possibilidade deuso desse sistema, ficou explícita a necessidade de se aprofundar o estu-do dos casos em que foram identificadas inconsistências nos dados, comvistas ao seu aperfeiçoamento. Em geral, os principais fatores responsá-veis por essas distorções estão relacionados a erro de diagnóstico naAIH, à classificação indevida do código da doença, e à baixa importânciadada às informações sobre morbidade por parte dos profissionais res-ponsáveis pelo processamento dessas informações no sistema.

Como o estudo se limitou à análise dos dados secundários, não foipossível aferir tais inconsistências, uma vez que esse processo dependede uma investigação in loco , para realização do cruzamento dos dadosda AIH com os dados da DO.

Outra constatação feita a partir dos resultados deste estudo que aanálise conjunta dos dados provenientes de sistemas distintos é capazde revelar aspectos que, analisados de forma isolada, não se destacari-am. Além disso, o cruzamento desses dados, sempre que possível, podetanto complementá-los quanto ampliar a abrangência da análise empre-endida, desde que observadas as limitações, no que diz respeito aosfluxos, gerenciamento, abrangência e disponibilização dos dados.

Ressalta-se ainda que o uso desses sistemas de forma regular e con-tínua certamente terá como conseqüência maior controle e avaliaçãodas informações disponibilizadas, tornando-as mais fidedignas.

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Contudo, esse processo de “qualificação” da informação, diretamen-te relacionado à decisão dos gestores de investir em uma política deinformação em saúde, pressupõe, dentre outras medidas, que sejampriorizadas as seguintes ações:

• treinamento dos profissionais envolvidos nas etapas de preen-chimento dos respectivos documentos de entrada no sistema,codificação, digitação e processamento dos dados;

• compatibilização das bases de dados;

• treinamento, específico e regular, para identificação correta dacausa básica da doença;

• implantação de críticas nos sistemas para evitar distorções;

• implantação de correção automática de codificação no sistema; e

• revisão tecnológica do software utilizado, tendo em vista os avan-ços alcançados nesta área nos últimos anos.

Apesar das limitações deste estudo, espera-se que a potencialidade doSIH/SUS, enquanto fonte de informação capaz de apoiar o monitoramentoda situação de saúde da população, tenha sido demonstrada.

A opção pela abordagem do referido sistema nesta perspectiva sedeu em razão do dinamismo que caracteriza o perfil de saúde da popu-lação brasileira, o qual demanda uma sistemática mais ágil de vigilânciae de monitoramento, capaz de identificar a evolução das doenças, paraque as intervenções possam ser realizadas em tempo oportuno.

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ANÁLISE DAS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE SAÚDE DA MU-LHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: UM ESTUDO

DE CASO EM ESTADO SELECIONADO


1. INTRODUÇÃOA incorporação da avaliação dos serviços de saúde continua sendo

um desafio para instrumentalizar as práticas e os processos decisórios degerência e de gestão. Para o Programa de Saúde da Família, cujo cresci-mento foi expressivo nos últimos anos, torna-se imprescindível o aperfei-çoamento do processo de monitoramento e avaliação, com o objetivo deidentificar as fortalezas e deficiências do processo de implantação.

Este estudo teve como objetivo analisar a influência do contexto locale organizacional sobre a implantação das práticas assistenciais relaci-onadas à área de saúde da mulher nas equipes de saúde da família.Foi elaborado a partir de uma atividade de investigação denominada“Monitoramento da implantação e funcionamento do Programa de Saúdeda Família”, desenvolvida em 2001/2002 pelo Departamento de AtençãoBásica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.

Esse monitoramento viabilizou a identificação e análise de compo-nentes de estrutura das unidades básicas de saúde da família e do pro-cesso de trabalho de suas equipes, permitindo aos gestores federal,estaduais e municipais a pactuação de medidas para o enfrentamentodos problemas identificados. No entanto, a metodologia adotada nãopossibilita a análise da implantação da intervenção.

Portanto, este é um estudo do tipo avaliativo que privilegia um dostrês componentes da análise de implantação, ou seja, o que define osdeterminantes contextuais do grau de implantação da intervenção. Oprocedimento escolhido é o estudo de caso único com níveis de análiseimbricados, onde se considerou como unidade de análise as práticasassistenciais relativas à área de saúde da mulher nas equipes do PSF e ocontexto de sua implantação em um estado previamente selecionado.

2. O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO ÂMBITO DOSISTEMA ÚNICO DE SAÚDEO Programa de Saúde da Família (PSF) está inserido num contexto

de decisão política e institucional de fortalecimento da atenção básica

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no âmbito do Sistema Único de Saúde, cujos princípios posicionam oBrasil ao lado de países que pautam seus sistemas em valores de solida-riedade e de cidadania, como a universalização e a adoção do conceitode saúde como direito de todos e dever do Estado.

A adoção, no início da década de 1990, da estratégia de saúde dafamília, como complemento do esforço feito pela implantação do Pro-grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), veio apresentar umaresposta ao desafio de materializar os pressupostos constitucionais,via valorização da atenção básica (Campos, Cherchiglia e Aguiar, 2002).

O PSF constitui estratégia de reforma incremental do sistema desaúde no Brasil, tendo em vista que aponta para mudanças impor-tantes na forma de remuneração das ações de saúde (superação daexclusividade do pagamento por procedimentos), nas formas de or-ganização dos serviços e nas práticas assistenciais no plano local e,portanto, no processo de descentralização (Viana e Dal Poz, 1998, p.16). Os autores afirmam, ainda, que a partir de 1995/96, com aimplementação desses novos programas, a adoção de novas práticasgerenciais nos serviços de saúde e o processo de formulação da Nor-ma Operacional Básica (NOB/SUS-96), tem início o período de refor-ma incremental do SUS.

As contradições geradas no início da implantação do PSF forta-leceram o debate em torno das questões relativas às modalidadesde financiamento das ações e serviços de saúde. Pelo sistema atéentão vigente, os municípios não tinham autonomia para gerir osrecursos alocados na atenção básica. A transferência de recursosfederais era vinculada à produção das unidades de saúde medianteum teto estipulado que não retratava as necessidades de saúde dapopulação. O recurso destinado ao PSF era então calculado de acor-do com a quantidade de procedimentos ambulatoriais real izadospelas equipes, sem privi legiar as ações preventivas e educativasjunto às famílias e à comunidade.

Ainda segundo Viana e Dal Poz (1998, p. 23), o PSF evidenciou quedeterminadas atividades não podiam ser remuneradas por procedimen-tos, adaptando-se melhor a uma remuneração per capita. Afirmam aindaque o PSF foi peça importante para as mudanças propostas pela NOB/SUS 96, que em 1998 introduziu o Piso de Atenção Básica (PAB) comomodalidade de financiamento para a atenção básica. Calculado com baseno número de habitantes de cada município (valor fixo per capita ), oPAB ainda apresentava uma composição de recursos variáveis sob forma

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de incentivos para ações e projetos prioritários, com destaque para oPACS e PSF1.

Além do avanço enquanto modalidade de financiamento que rom-peu com a lógica de remuneração de procedimentos, a implantação doPAB teve um caráter redistributivo dos recursos para a saúde2. A NOB/SUS-96 ainda fortaleceu significativamente a atenção básica através dadefinição de responsabilidades dos gestores municipais nesse nível deatenção e da indicação do PSF como estratégia prioritária para mudançado modelo assistencial.

Em 1998, o PSF foi incluído como programa prioritário no PlanoPlurianual (PPA) do Governo Federal. Essa medida certamente esti-mulou a adesão de gestores municipais ao programa, uma vez que agarantia de orçamento vinculado às metas de expansão explicitava aprioridade que já era anunciada nos discursos políticos.

As condições iniciais desfavoráveis à implantação do PSF, não so-mente no campo do financiamento, mas também na ausência de umapolítica adequada de formação de recursos humanos e na própria des-crença da sua capacidade para induzir mudanças no modeloassistencial, sofreram transformações ao longo da sua trajetória. O PSFconseguiu reunir importantes atores do serviço, da academia e de or-ganismos de apoio, que agregaram contribuições de muito valor nosoito anos de sua implantação.

Elevado à condição de estratégia estruturante dos sistemas munici-pais de saúde, o PSF tem demonstrado potencialidade para provocarimportante movimento de reordenamento do modelo de atenção vigente.

1 O valor repassado para cada equipe do PSF variava segundo as faixas do valor do PAB fixo decada município, indo de R$15 mil a R$ 21 mil anuais por equipe; para o PACS foi fixado o valorde R$1,5 mil anuais por agente. Esta fórmula foi substituída em 1998 por valores fixos porequipe (R$28 mil/equipe/ano e R$2,2 mil/ACS/ano), independentemente do valor per capitado PAB fixo. Em novembro de 1999, ocorre nova alteração, com a adoção de valoresdiferenciados em nove faixas, vinculados ao percentual de cobertura do PSF no município.Para o PACS é mantida a modalidade anterior. Na segunda e na terceira alteração ocorreampliação nos valores do incentivo do PSF.2 Antes da implantação do PAB, 1.943 municípios faturavam até R$ 5,00 por habitante/ano, commédia de R$3,33; enquanto que 269 municípios faturavam uma média de R$22,00 por habitante/ano. Em dez estados brasileiros, mais da metade de seus municípios faturavam menos deR$5,00 per capita (cinco estados da Região Norte e outros cinco da Região Nordeste). A partirda implantação dessa nova sistemática de distribuição de recursos, a relação entre o maior e omenor valor per capita caiu de 133% para 25%. Atualmente nenhum município recebe menosde R$10,00/ano, por habitante, para prestar ações de serviços básicos de saúde.

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Suas diretrizes apontam para uma nova dinâmica na forma de organiza-ção dos serviços e ações de saúde, possibilitando maior racionalidade nautilização dos níveis de maior complexidade assistencial e resultadosfavoráveis nos indicadores de saúde da população assistida. O princípiooperacional do PSF de adscrição de clientela proporciona vínculo dasunidades básicas de saúde com a população, o que tem possibilitado oresgate da relação de compromisso e de co-responsabilidade entre profis-sionais de saúde e usuários dos serviços. Isso se constituiu grandediferenciador do modelo tradicional de prestação de serviços de saúde.

Além disso, o PSF muda o enfoque da assistência à doença para o depromoção da saúde e, portanto, da qualidade de vida, exigindo do setorsaúde uma ação articulada com outros setores da administração pública ecom setores organizados da sociedade. As equipes de saúde da famíliainduzem e potencializam essa articulação com as demais políticas públi-cas, necessárias para a construção de sistemas solidários que buscam aintegralidade e a eqüidade da atenção à saúde das pessoas. Ao incentivara participação das lideranças em todas as fases de operacionalização doPSF, as equipes valorizam as potencialidades locais e contribuem para aelevação do capital social das populações assistidas.

3. O PSF EM UM CONTEXTO MAIS AMPLOA inserção do PSF de forma sistêmica nos serviços de saúde fortale-

ce a atenção básica e coloca o Brasil em consonância com experiênciasinternacionais onde existe evidência de que um sistema de saúde comforte base em atenção primária torna-se mais eficiente e equânime, mes-mo em situações de grande iniqüidade social.

As terminologias “atenção básica” e “atenção primária” são utilizadasde forma diversa tanto em textos oficiais como em textos acadêmicos. Sãotratadas como sinônimos ou como conteúdos específicos e, a dependerdo autor, apresentam-se isoladamente ou ambos os termos como primei-ro nível de atenção e porta de entrada de um sistema de saúde, programade medicina simplificado nos moldes dos cuidados primários à saúde,estratégia de integração de sistemas de saúde, espaço tático operacionalde reorientação de sistemas de saúde, estratégia de organização de servi-ços de saúde, e como concepção e teste de modelos assistenciais alterna-tivos, entre outras (Belmar, 1990; Castellanos, 1987; Mendes, 2001; Paim,1998; Starfield, 1998; Testa, 1992, citados por Sampaio e Souza, 2002).

Antes de uma questão semântica, essa discussão parece incorporar gran-de viés ideológico, o que não é objeto de análise deste trabalho. Apenas paramelhor contextualização do Programa de Saúde da Família, torna-se útil des-

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tacar aspectos referentes à trajetória histórica da Atenção Primária à Saúde(APS), considerando que esta é colocada hoje como uma megatendência dosetor saúde no mundo (Rubinstein, 2001, citado por Sampaio e Souza, 2002).

A APS evoluiu conceitualmente desde sua proposição inicial em 1920,quando Dawson tratou da organização dos sistemas de saúde, diferenciandoníveis de atenção nos sistemas de saúde (Starfield, 1998). A base conceitualproposta, em que pesem as críticas da inexistência de polaridade com a me-dicina flexneriana (Silva Junior, 1998), foi a base teórica para reorganizaçãodos serviços de saúde em muitos países com a atenção primária bem defini-da, distanciando-se evolutivamente dos sistemas com base flexneriana.

A decisão da OMS, na Conferência de Alma-Ata, de ter como metade seus países-membros a “saúde para todos no ano 2000”, em 1977,levou a definição de atenção primária como “uma atenção à saúde es-sencial, baseada em métodos e tecnologias cientificamente comprova-das e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja garantido a todas as pes-soas e famílias da comunidade” (OMS, 1978).

Essa proposta reconheceu a atenção primária como parte essencial dosistema de saúde e especificou também alguns de seus componentes,como educação sanitária, higiene ambiental, programas de saúde mater-no-infantil, prevenção de enfermidades endêmicas locais, tratamento ade-quado dos traumatismos e enfermidades mais freqüentes, disponibilizaçãode medicamentos essenciais, promoção de nutrição racional.

Entretanto, a secundarização de temas como a hegemonia do mode-lo médico de mercado, o não-envolvimento no cerne político e ideoló-gico das questões apresentadas no informe final (Rodrigues, 1998) e aprescrição da APS como panacéia de amplo espectro foram consideradosum equívoco, na medida em que não levavam em conta a especificidadede cada país (Paim, 1998).

Experiências de diversos países possibilitaram a evolução e a me-lhor adequação desses conceitos. A classificação utilizada por Vuori(1985), detalhada por Starfield (1993), coloca a APS como uma estraté-gia organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretri-zes que esses serviços devem proporcionar, quais sejam: atenção gene-ralizada, não restrita a grupos de idade, gênero ou problemas de saúde;atenção acessível, integrada e continuada; trabalho em equipe; atençãocentrada na pessoa e não na enfermidade; atenção orientada à família eà comunidade; atenção coordenada, incluindo o acompanhamento dousuário nos outros níveis de atenção, e apoio constante aos usuáriosnos aspectos relacionados com sua saúde e bem-estar.

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Em 1996, a Organização Mundial da Saúde publica a Carta deLiubliana, estabelecendo que os sistemas de saúde devem:

• guiar-se pelos valores da dignidade humana, eqüidade, solidari-edade e ética profissional;

• buscar a proteção e promoção da saúde;

• centrar-se na população e facilitar que os cidadãos influam nosserviços de saúde que recebem e sejam responsáveis pela suaprópria saúde;

• dar ênfase à qualidade, incluindo a boa relação custo-efetividade;

• buscar sustentabilidade econômica para a cobertura de toda apopulação e o acesso eqüitativo;

• orientar-se pela atenção primária.

Atualmente, quatro características têm sido colocadas como própri-as da atenção primária: primeiro contato, longitudinalidade, integralidadee coordenação (Starfield, 1998 e 2001).

O primeiro contato nos remete à capacidade de acessibilidade, con-siderando a estrutura disponível no sentido de barreiras, sejam na pró-pria unidade prestadora (as filas, por exemplo), sejam no transporte, oumesmo na possibilidade de barreiras culturais ou lingüísticas. A proxi-midade dos serviços da residência dos usuários preconizada pelo Pro-grama de Saúde da Família (Brasil/MS, 2001) é uma tentativa de facilita-ção desse primeiro contato.

Percebe-se que a cultura da procura direta pelo especialista e dalivre demanda como símbolo da qualidade da atenção, própria do mo-delo médico hospitalocêntrico, começa a ser questionada. Alguns paí-ses, como Austrália, Dinamarca, Finlândia, Inglaterra e Holanda restrin-gem o acesso a especialistas ao encaminhamento do médico da atençãoprimária (Rubinstein, 2001). Esse fato tem repercussão direta nos custose na eficiência do sistema.

A longitudinalidade poderia ser traduzida como a relação mútuaentre o usuário e o profissional de saúde e a continuidade enquantooferta regular dos serviços. O vínculo e a responsabilização contidosnas propostas brasileiras aproximam-se desse conceito.

A integralidade envolve a capacidade dos serviços em oferecer oque está planejado para o mesmo. Diz respeito às ações programadaspara aquele serviço e qual sua adequação às necessidades da popula-ção, e sua resposta a essas demandas enquanto capacidade resolutiva.

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A coordenação da atenção diz respeito à capacidade do serviço emgarantir o seguimento do usuário no sistema, ou a garantia da referên-cia a outros níveis de atenção, quando necessário.

Dessas características próprias derivam três aspectos adicionais, quesão a centralização na família, a competência cultural e a orientaçãocomunitária (Starfield, 1998).

A centralização na família nos diz do conhecimento dos seus membrose dos problemas de saúde dessas pessoas, bem como do reconhecimentoda família enquanto espaço singular.

A competência cultural trata da capacidade de reconhecer asmultiplicidades de características e necessidades específicas desubpopulações, que podem estar afastadas dos serviços pelas suas pe-culiaridades culturais, como diferenças étnicas, raciais entre outras.

A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessi-dades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessasnecessidades pressupõe o conhecimento desse contexto social. Esse as-pecto, bem como o anterior, tem como atores importantes para suaviabilização na experiência brasileira os agentes comunitários de saúde.

Na trajetória brasileira, os cuidados primários de saúde, ao assumi-rem, na primeira metade da década de oitenta, um caráter de programa demedicina simplificada para os pobres de áreas urbanas e rurais, em vezde uma estratégia de reorientação do sistema de serviços de saúde, foramafastados das proposições elaboradas na VIII Conferência Nacional deSaúde (Paim, 1998). A recuperação da discussão da atenção primária eseu retorno à pauta de discussões confundem-se com a priorização naci-onal da atenção básica e da estratégia de saúde da família.

A partir da análise de documentos oficiais, de artigos, de pronunci-amentos3 e da própria oportunidade de participação da autora naoperacionalização do programa, pode-se inferir que, do ponto de vistaconceitual, a estratégia de saúde da família do Brasil está adequada àsformulações teóricas e tendências internacionais de construção de mo-

3 Cadernos Saúde da Família, Ministério da Saúde, n. 1, janeiro/junho/96; Revista Brasileira deSaúde da Família, MS, n. 1 (novembro/99), 2 (junho/julho/2000), 4 (janeiro/2002), ediçãoespecial (junho/2002); I Seminário de Experiênc ias Internacionais em Saúde da Famíl ia ,Relatório Final, Ministério da Saúde, 1999; Divulgação em Saúde para Debate, CEBES n. 21,dezembro/2000; Revista Brasileira de Enfermagem, v. 53, número especial, dezembro/2000;Guia Prático do Programa Saúde da Família, MS, 2001; II Seminário Internacional de Experiênciasem Atenção Básica / Saúde da Família, Relatório Final, MS, 2001.

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delos em que a atenção básica é a estratégia estruturadora de sistemasde saúde e destaca-se pelo fortalecimento da promoção da saúde comonorteadora das ações intersetoriais, pela capacidade de estabelecer vín-culos de compromisso e de co-responsabilidade com as famílias e co-munidades e pela valorização da atuação multiprofissional.

Para Jacobo Finkelman (2002), representante da Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil, “o Programa de Saúde da Família doBrasil não é uma simples agregação do trabalho do médico, do enfer-meiro, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitários; é umaforça inovadora que, com o trabalho em equipe, está reformulando osparadigmas da Atenção Básica, ao combinar pelo menos quatro áreasespecíficas de intervenção, como a epidemiologia, a prevenção e o con-trole de doenças prioritárias, o atendimento clínico e a promoção dasaúde, o que cria uma sinergia cujos resultados se encontram acima desimples esforços individuais. Na prática, o PSF tem-se convertido emuma das principais forças motrizes para que o SUS se consolide, dentrodos princípios assinalados na Constituição Brasileira, como um serviçode saúde universal, solidário e integral, como um direito do cidadão eum dever do Estado”.

4. A EXPANSÃO DA COBERTURA DO PSFAo analisar sua história, é possível afirmar que o PSF encontra-se

hoje em outro patamar, se comparado à segunda metade da década an-terior. Na prática, em muitos municípios, é uma estratégia de mudançado modelo de atenção, superando a discussão de “modelo simplificador”ou “política de focalização” nos moldes dos pacotes básicos implanta-dos em outros países da América Latina (Sampaio e Souza, 2002). Noentanto, permanecem problemas estruturais que precisam ser perma-nentemente enfrentados para a efetiva mudança do modelo assistencial.A inadequação dos recursos humanos, o financiamento insuficiente, abaixa capacidade de gestão, a escassa institucionalização da avaliaçãosão alguns exemplos que dão a dimensão dos grandes desafios aindapresentes.

Os aspectos de cobertura e de capacidade de produzir mudanças naorganização dos serviços e na situação de saúde da população assistidadevem ser ainda considerados pilares de sustentação da adequação doprograma.

Iniciado em 1994, o PSF apresenta impulso expressivo no seu cres-cimento, principalmente nos dois últimos anos, em que o número de

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equipes de saúde da família obteve um acréscimo de aproximadamen-te 90%. O gráfico 1 apresenta a curva de crescimento do programa erelaciona os principais eventos políticos e gerenciais que podem tercontribuído para o caminho percorrido pelo PSF no período compre-endido entre 1994 e junho de 20024 .

Nos primeiros quatro anos de sua implantação, o PSF assistia apenasa 3,51% da população brasileira, demonstrando que o nível de adesão degestores municipais era bastante limitado. Ao final do ano de 1998, opercentual praticamente dobra e atinge 6,57%. Nesse período, novas ad-ministrações municipais tomam posse, o que pode significar a incorpora-ção do PSF nas intenções de inovações das novas gestões. O Ministérioda Saúde publica portarias que definem as normas e diretrizes do PACS edo PSF5, bem como a regulamentação do PAB6. Acredita-se que essas me-didas de regulação possam ter contribuído para dar maior segurança àsequipes disseminadoras dos ideais do programa. Também nesse períodose inicia a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e EducaçãoContinuada para os profissionais de saúde da família, que agregam oapoio das instituições de ensino superior para elevar a credibilidade doprograma através da qualificação das suas equipes.

Em 1999, o PSF mantém o ritmo de crescimento, que certamente foiimpulsionado pela introdução, no final de 1998, dos incentivos finan-ceiros componentes da parte variável 7 do PAB. É importante lembrarque a partir desse período os programas foram incluídos no orçamentodo Plano Plurianual do Governo Federal. Outra contribuição se refere àpublicação e disseminação, entre os gestores municipais, do Manualpara a Organização da Atenção Básica 8 , que aponta o PSF como estra-tégia prioritária para a mudança do modelo assistencial.

Ao final de 1999, a cobertura do PSF atingia 8,95% da população.Entretanto, o crescimento mais expressivo ocorre a partir do ano 2000.

4 Extraído do relatório de gestão 1998/2002 do DAB/SPS/MS (em elaboração).5 Portaria GM nº1886, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembrode 1997. Aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF.6 Portaria GM nº1882, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembrode 1997. Estabelece o PAB e sua composição.7 Portaria GM 157, de 19 de fevereiro de 1998. Publicada no DOU em 02 de março de 1998.Estabelece os critérios de distribuição e requisitos para a qualificação dos municípios aos incentivosdo PACS e do PSF.8 Portaria GM 3925, de 13 de novembro de 1998. Publicada no DOU em 02 de fevereiro de1999. Aprova o Manual para Organização da Atenção Básica.

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Em termos de cobertura populacional, o PSF atingiu, nesse perío-do, cerca de 51 milhões de pessoas, ou 29% da população brasileira.Como pode ser visto no gráfico 2, 33% deste total residem em municí-pios com população entre 20 e 99 mil habitantes. Os restantes da po-pulação cobertos estão divididos entre os demais municípios de formasemelhante, sendo 17% nos municípios com até 9,9 mil habitantes;

A introdução de uma nova sistemática para o cálculo dos incentivosfinanceiros9, valorizando a cobertura populacional e reajustando os va-lores transferidos aos municípios, certamente foi um indutor para a ex-pansão do número de equipes nos anos subseqüentes.

Em junho de 2002, 4.011 municípios (72,13% do total de municípiosbrasileiros) possuem equipes do PSF. Deste total: 49,19% têm menos de9,99 mil habitantes; 22,96% têm entre 10 e 19,99 mil habitantes; 23,34% têmentre 20 e 99,99 mil habitantes e 4,51% têm 100 mil ou mais habitantes.

Gráfico 1Evolução da cobertura populacional do PSF no Brasil, por região, de 1994 ajun de 2002

9 Portaria GM nº 1.329, de 12 de novembro de 1999. Publicada no DOU de 16 de novembrode 1999. Estabelece nova sistemática para o cálculo do incentivo financeiro ao PSF, parteintegrante do PAB.

Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil .CAPSI - Sistema deCaptação de Dados para Pagamento .

42,81 37,89

21,09

27,66 27,29

0,00 5,00

10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 jun/02

Região Nordeste Região Centro-Oeste Região Sul Região Norte Região Sudeste

- Mudança de Gestão Estadual e Federal

- NOB 96 - Mudança de Gestão Municipal; - Port. 1.882, de 18/12/97, regula- manta o PAB; - Port. 1.886, de 18/12/97, com Normas para o funcionamento do PSF

- Manual da Org. da AB; Port. 3925 de 13/11/98 - Instituição do PAB Variável do PACS e PSF; Port. 157, de 19/12/98

- Mudança de Gestão Estadual - Nova sistemáti- ca para cálculo do incentivo do PSF; Port. 1329, de 12/11/99

- Mudança de Gestão Municipal; - NOAS 01/01; Portaria 95, de 26/01/01

- NOAS 01/02; Portaria 373, de 27/02/02

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Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil .CAPSI - Sistema deCaptação de Dados para Pagamento .

A partir dos dados apresentados, percebe-se considerável incre-mento quantitativo no PSF. No entanto, também é possível observarque o número de equipes ainda é insuficiente para uma adequadacobertura populacional, principalmente no que se refere às populaçõesresidentes nos grandes centros urbanos e regiões metropolitanas.Pode-se observar, no gráfico 3, que a cobertura nesses municípios semantém sempre abaixo da média.

14.068.140

8.574.045

19.432.238

9.105.229

50.684.582

17.275.250

40.232.100

8.618.762

47.968.766

7.748.700

-

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

Núm

ero

de H

abita

ntes

Até 9.999 mil habitantes De 10 mil a 19.999 milhabitantes

De 20 mil a 99.999 milhabitantes

De 100 mil a 499.999 milhabitantes

500 mil habitantes oumais

População Total População com PSF

18% nos municípios de 10,0 a 19,9 mil habitantes; 17% nos municípioscom população entre 100,0 e 499,9 mil habitantes e 15% nos municípioscom 500 mil ou mais habitantes.

Ressalta-se ainda que 1.152 municípios têm 100% de cobertura doPSF, sendo predominantemente de pequeno porte populacional. Já nosmunicípios com população maior que 100 mil habitantes, 16,34% pos-suem coberturas acima de 50% e somente 2,48% atingiram coberturaalém de 80%.

Gráfico 2Distribuição da população brasileira, segundo o porte populacional dos municí-pios e a cobertura do PSF, em junho de 2002

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Gráfico 3Evolução do % de cobertura populacional do PSF, segundo porte populacionaldos municípios brasileiros – 1998 a junho de 2002

Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil. CAPSI - Sistema deCaptação de Dados para Pagamento .

Ainda que a expansão do PSF nas grandes cidades constitua um dosmais importantes desafios da atualidade, é preciso reconhecer que me-didas tomadas pelo Governo Federal contribuíram para o crescimentogeral do programa, onde se destaca mais uma vez sua inclusão no PlanoPlurianual – Avança Brasil, com recursos orçamentários previstos parao alcance da meta de 24 mil equipes de saúde da família para o ano2003, o que significa a possibilidade de atingir a cobertura de aproxima-damente 50% da população brasileira.

É possível afirmar que existem, apesar da coexistência de inúmerosdesafios ainda não superados, elementos favoráveis ao desenvolvimen-to e consolidação do PSF no Brasil neste momento. São eles:

• espaço político e institucional ocupado, não mais como “progra-ma” na concepção tradicional, mas como estratégia estruturanteda atenção básica com capacidade de provocar ou contribuir paraa reorganização dos sistemas locais de saúde;

• possibilidade de um incremento significativo de recursos atravésde financiamento externo que deve vigorar ainda em 2002, emcomplementação aos recursos orçamentários federais, onde have-rá ênfase à expansão do Programa nos grandes centros urbanos;

60,95

46,86

34,08

21,42 16,15

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Até 9.999 mil habitantes 10,69 16,99 36,68 54,77 60,95 De 10 mil a 19.999 mil habitantes 8,59 11,97 26,63 41,85 46,86 De 20 mil a 99.999 mil habitantes 7,5 10,67 20,26 30,4 34,08 De 100 mil a 499.999 mil habitantes 5,09 6,21 12,99 18,12 21,42 500 mil habitantes ou mais 4,21 4,1 6,94 10,67 16,15

1998 1999 2000 2001 Junho de2002

% d

a co

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tura

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pu

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on

al d

o p

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Até 9.999 mil habitantes

De 10 mil a 19.999 mil habitantes



500 mil habitantes ou mais

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• adesão significativa não somente dos gestores municipais e estadu-ais, mas também das instituições de ensino superior enquanto par-ceiras na missão de qualificar os profissionais para o novo modelo;

• oportunidade da implantação da Norma Operacional de Assis-tência (NOAS), que incorpora maior resolubilidade à atençãobásica e possibilita a integralidade da assistência através da or-ganização de redes de serviços regionalizados e hierarquizados.

5. O PSF COMO INDUTOR DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DAAVALIAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICAA institucionalização da avaliação dos serviços de saúde, enquanto fer-

ramenta para a tomada de decisões, continua sendo um desafio em todosos níveis de gestão e de complexidade do sistema (Hartz, 1999). No casoparticular do Programa de Saúde da Família, torna-se imprescindível o aper-feiçoamento do processo de monitoramento e avaliação, com o objetivo deidentificar as fortalezas e deficiências do processo de implantação.

Para Contandriopoulos et al. (1997), “avaliar consiste fundamental-mente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ousobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar natomada de decisões”. Uma intervenção é constituída pelo conjunto dosmeios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em umcontexto específico, em um dado momento, para produzir bens ou servi-ços com o objetivo de modificar uma situação problemática. Afirma aindaque, qualquer que seja a intervenção, ela pode sofrer dois tipos de avali-ação. “Podemos, por um lado, buscar estudar cada um dos componentesda intervenção em relação a normas e critérios. Trata-se então de umaavaliação normativa. Por outro lado, podemos querer examinar por umprocedimento científico as relações que existem entre os diferentes com-ponentes de uma intervenção. Trata-se então de pesquisa avaliativa”.

Para Rossi e Freeman (1985), citados por Contandriopoulos et al .(1997, p. 35), “todas as avaliações normativas se apóiam no postuladode que existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às nor-mas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção”.Clemenhagen e Champagne (1986), também citados porContandriopoulos et al. (1997, p. 35), afirmam que “a avaliação normativaé uma atividade comum em uma organização ou um programa. Elacorresponde às funções de controle e de acompanhamento assim comoaos programas de garantia de qualidade”. Dunn (1989), ainda citadopor Contandriopoulos et al . (1997, p. 45), considera que “a avaliação

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normativa tem como finalidade principal ajudar os gerentes a preenchersuas funções habituais. Ela é normalmente feita por aqueles que sãoresponsáveis pelo funcionamento e pela gestão da intervenção, faz par-te da atividade natural de um gerente e deveria, portanto, ter uma fortevalidade pragmática”.

O Departamento de Atenção Básica criou, no ano de 2000, a Coor-denação de Investigação, atualmente denominada de Coordenação deAcompanhamento e Avaliação. Para Medina, Aquino e Carvalho (2000),esta inic iat iva vai ao encontro da necessidade de prior izar omonitoramento e avaliação das ações e serviços que são ofertados àpopulação do país, entendendo-se que o desempenho satisfatório donível básico de atenção é crucial para o redirecionamento do modeloassistencial , imprimindo-lhe direcionalidade. Os autores afirmamainda que, “ao priorizar e incorporar a avaliação como rotina, o Minis-tério da Saúde estimula o desenvolvimento de uma nova culturainstitucional, capaz de reconfigurar as relações de trabalho em con-sonância com as propostas atuais de modernização administrativa,estimulando a co-responsabilidade entre profissionais e gestores doSistema Único de Saúde”.

Segundo Hartz (2000), “a reorganização da Atenção Básica em Saú-de, implementada pelo PSF, vem sendo monitorada por metas pactua-das com indicadores de morbi-mortalidade e produção de serviços dossistemas de informação que a antecedem e do Sistema de Informação daAtenção Básica (SIAB), nas áreas do PSF”. A investigação avaliativa temsido realizada através de estudos e pesquisas desenvolvidos pelo Mi-nistério da Saúde, por agentes externos ou através de equipes mistas.

6. A FUNÇÃO DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃOBÁSICA (SIAB)O SIAB foi criado em 1998, a partir do Sistema de Informações do Pro-

grama de Agentes Comunitários de Saúde (SIPACS), que, por sua vez, foiconcebido para produzir informações sobre o acompanhamento das famíli-as e o processo de trabalho desenvolvido pelos agentes comunitários.

O SIAB produziu grande inflexão na forma de se conceber os sistemasde informação em saúde. Ao adotar como básicos os conceitos de territó-rio, problema e responsabilidade sanitária, inaugurou uma nova lógicade produção e de utilização da informação em saúde, permitindo: amicroespacialização de problemas de saúde e de avaliação de interven-ções; a utilização mais ágil e oportuna da informação; a produção de

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indicadores capazes de cobrir todo o ciclo de organização das ações desaúde a partir da identificação de problemas; a consolidação progressivada informação partindo de níveis menos agregados para mais agregados.

A finalidade do SIAB é produzir informações que possibilitem conhe-cer e analisar a situação de saúde, acompanhar a execução das ações eavaliar a transformação da situação de saúde. Caracteriza-se como umsistema de informação territorializado que coleta dados que possibilitama construção de indicadores populacionais referentes a áreas deabrangência bem delimitadas: áreas e microáreas de atuação das equipese dos agentes comunitários. Desta forma, o sistema possibilita amicrolocalização de problemas de saúde, ou seja, a identificação de desi-gualdades nas condições de saúde da população através da espacializaçãodas necessidades e respostas sociais. Ao possibilitar a agregação das in-formações desde o nível local, dá agilidade para disponibilizar os indica-dores (Medina, Aquino e Carvalho, 2000). Para os gestores municipais eequipes do PSF, o SIAB significa a possibilidade de uso de informaçõesconfiáveis para programar as ações locais. As informações sobre necessi-dades da comunidade, sobre a situação de saúde das famílias, sobre ocumprimento das metas estão disponíveis em tempo real. Isso representaoportunidade, aos gestores e aos profissionais, de tomar decisões emtempo real para o enfrentamento dos problemas.

7. O PACTO DA ATENÇÃO BÁSICAO monitoramento através de metas pactuadas vem sendo construído

através do Pacto da Atenção Básica10 desde 1999. O Relatório de Gestãoda Secretaria de Assistência à Saúde 1998/2001 (2002) afirma que a im-plantação do pacto foi de suma importância para articular em torno deum mesmo objetivo as práticas e percepções das diferentes áreas técnicasdas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do próprio Ministério.

O pacto foi, então, concebido como um instrumento nacional demonitoramento das ações e serviços de saúde referente à atenção bási-ca e um instrumento formal de negociação entre gestores das três esfe-ras de governo (municipal, estadual e federal), tomando como objetode negociação metas a serem alcançadas em relação a indicadores de

10 Instituído pela Portaria GM nº . 3.925, de 13 de novembro de 1998, publicada no DOU em02 de fevereiro de 1999, que aprova o Manual para Organização da Atenção Básica eregulamentado pela Portaria GM nº . 476, de 14 de abril de 1999, publicada no DOU em 22de abril de 1999.

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saúde previamente acordados. Ao fim de cada ano, municípios e esta-dos têm seu desempenho avaliado em nível federal, tendo em vista ocumprimento das metas pactuadas.

Dentre as estratégias utilizadas no processo de definição de indica-dores e de pactuação, as oficinas de trabalho se destacaram ao longodestes anos. Elas são consideradas momentos privilegiados de discus-são técnica e política sobre o pacto e de construção de consensos. Des-de 1998, o Ministério promoveu a realização de seis oficinas nacionais,que contaram com a participação de representantes das Secretarias Es-taduais, dos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde dos Estados(COSEMS) e de áreas técnicas do Ministério da Saúde.

A avaliação positiva dos participantes das oficinas, a melhoria da qua-lidade das notas técnicas, a criação de ferramentas (softwares) de apoioao processo de pactuação, a reprodução, pelos estados, de estratégia se-melhante para avaliação regionalizada do pacto são indicativos de que oprocesso tem, efetivamente, cumprido seu papel de mobilização e articu-lação com vistas ao desenvolvimento de ações voltadas para a melhoriada qualidade da atenção básica. Além disso, é significante a influência dopacto na utilização dos dados dos sistemas de informação em saúde, oque contribui para a melhoria da qualidade das informações.

Medina, Aquino e Carvalho (2000) ressaltam que o processo depactuação tem sido implementado de forma bastante diversa em âmbitonacional, apresentando matizes que mesclam as características de doispólos. Eles podem ser denominados de “burocrático” e “dinamizador”,conforme apresentado no quadro 1.

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Fonte: Medina, Aquino e Carvalho (2000).

A categorização apresentada enfatiza os aspectos relacionados aoprocesso de pactuação. Ela substitui aqueles relacionados aos critérios,indicadores e desempenho dos municípios e estados, sendo que o textoassinala que o grande desafio posto é fazer a transição do pólo burocrá-tico para o dinamizador (Medina, Aquino e Carvalho, 2000).

As mudanças observadas no processo de pactuação e no elenco deindicadores têm resultado, na verdade, do amadurecimento do próprioprocesso do pacto, traduzindo, por um lado, um esforço crescente debuscar indicadores mais representativos e robustos na avaliação. É im-portante destacar que não se trata de avaliar ações específicas no âmbi-to da atenção básica, mas de avaliar, através de indicadores específicos,globalmente, esse nível de atenção, o que só é possível se o indicadorapresentar qualidades para tal. Tais qualidades dizem respeito à sua

Quadro 1Características do processo de pactuação no Brasil

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capacidade de síntese, facilidade de cálculo, disponibilidade, poderdiscriminatório e robustez.

Em relação ao acompanhamento de estados e municípios com baseno Pacto da Atenção Básica, pode-se observar que, apesar de a adesãoter sido bastante elevada, o desempenho ainda se encontra muito aquémdo esperado e pode estar relacionado a duas ordens de fenômenos: umpatamar ainda abaixo do desejável, no que diz respeito à qualidade dasações no âmbito da atenção básica; e uma dificuldade estadual, munici-pal e federal na definição de metas. Essa dificuldade reside na baixaqualificação para análise, no caso de alguns estados e municípios, e noestabelecimento de metas muito acima da capacidade de cumprimento.

É possível afirmar que o pacto se encontra em processo de amadure-cimento e aperfeiçoamento em todas as instâncias de gestão do sistema.Atualmente, é utilizado como instrumento de avaliação para habilitaçãodos municípios nas condições da Norma Operacional da Assistência(NOAS-SUS 01/01) e, mais do que isso, está sendo gradativamente in-corporado como instrumento de avaliação permanente pelos própriosmunicípios. No entanto, ainda não está articulado com as Programa-ções Pactuadas e Integradas (PPI) e a Agenda Nacional de Saúde, passoimportante na indução da institucionalização do processo de avaliaçãoem todos os níveis de gestão do sistema.

8. A INVESTIGAÇÃO “MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃOE FUNCIONAMENTO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA”INDUZINDO A REALIZAÇÃO DO ESTUDOA expansão significativa do número de equipes de saúde da família

nos últimos anos fez com que se expandisse também a preocupação doDepartamento de Atenção Básica/SPS/MS, com a análise da situação deimplantação do programa. Freqüentemente, a equipe gestora se per-guntava: “a expansão do programa está sendo acompanhada de condi-ções necessárias ao bom desempenho de suas equipes? A implantaçãoatende às diretrizes do programa?”

Com essas indagações e constatando a ausência de um processoregular e homogêneo de acompanhamento dos municípios pelas equi-pes estaduais, decidiu-se, em 2001, realizar o Monitoramento da Im-plantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família no Brasil.

Semelhante ao processo desenvolvido em 1999, quando foi realiza-da a avaliação da implantação e funcionamento das equipes do PSF, ainvestigação se encontra inserida no processo de avaliação normativa

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do programa. Visa a obter a análise de componentes de estrutura e deprocesso na implantação das equipes de saúde da família, bem como aidentificação de fatores que possam exercer influência na implantação doprograma e, conseqüentemente, no alcance de seus objetivos e resultados.

Esta investigação, realizada em parceira com as Secretarias Estaduaisde Saúde, a partir junho de 2001, teve como alvo 100% das equipes im-plantadas. Em dezembro do mesmo ano, concluída sua primeira fase, omonitoramento abrangeu 4.814 equipes de nove unidades da federação,com diferente distribuição regional. Em 2002, a coleta de dados estendeu-se para todos os estados, sendo concluída no início do segundo semes-tre, com êxito no cumprimento de cobertura da totalidade de equipesimplantadas, o que representou, em números absolutos, 13.973 equipes.

Considerou-se “equipe implantada” aquela inserida, no mês anteriorà aplicação dos instrumentos, nos bancos de dados que geram informa-ções para transferência de recursos financeiros de incentivos federais doFundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde.

A coleta de dados foi realizada através de um instrumento elabora-do pela equipe técnica do DAB, um questionário semi-estruturado (de-nominado “Roteiro de Observações para Equipe de Saúde da Família”),aplicado em todas as equipes do PSF, e que buscava a identificação deelementos dos seguintes agrupamentos:

A) identificação das equipes de saúde da família;

B) implantação da equipe;

C) infra-estrutura da unidade básica de saúde;

I. área física;

II. equipamentos;

III. medicamentos;

IV. materiais de consumo e insumos;

D) processo de trabalho das equipes;

E) acesso aos serviços e procedimentos;

F) recursos humanos;

I. vínculo contratual;

II. jornada de trabalho;

III. remuneração;

IV. capacitação.

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Os dados foram coletados nas próprias unidades básicas onde atu-am as equipes de saúde da família. O questionário foi aplicado porentrevistadores selecionados e capacitados pelo Ministério da Saúde,através do Manual de Preenchimento do Roteiro de Observações.

Após tabulação e análise estatística dos dados, o DAB/SPS/MS ela-borou relatórios individuais, por estado, que foram remetidos para asSecretarias Estaduais de Saúde e Conselhos Estaduais de SecretáriosMunicipais de Saúde (COSEMS). Na seqüência, foram realizadas reuni-ões entre a equipes técnicas e gerenciais dessas instâncias, com a finali-dade de discutir e definir encaminhamentos de curto e médio prazos.No primeiro grupo, estão as medidas de suspensão de transferência derecursos de incentivos federais aos municípios onde a avaliação identi-ficou graves distorções 11 quanto às normas e princípios estabelecidosno PSF. No segundo, de médio prazo, está o conjunto de medidas volta-das à melhoria do processo de trabalho das equipes e da estrutura dasunidades básicas de saúde.

Esse monitoramento tem avançado em relação aos limites da avalia-ção similar realizada em 199912, pois vem possibilitando uma ação articu-lada entre gestores federal, estaduais e municipais, na busca de alternati-vas de enfrentamento de distorções e problemas identificados. Importan-tes iniciativas já surgem de equipes estaduais, no sentido de dar continui-dade ao processo de monitoramento, o que nos permite afirmar que estetrabalho está agregando esforços e contribuindo para a institucionalizaçãoda avaliação nesta instância de coordenação e gestão.

Por outro lado, a estratégia mantém limitações de investigações an-teriores. Os relatórios têm gerado informações relativas apenas à fre-qüência dos elementos observados nas equipes, sejam dos componen-tes de estrutura e processo, sejam referentes ao cumprimento de normase diretrizes do programa ou ainda ao seu contexto de implantação. Ametodologia de análise até então adotada não permite a interpretaçãodo grau de implantação da intervenção. Desta forma, também não per-mite que se explique como a adesão às normas e princípios do progra-ma ou como os fatores contextuais podem exercer influência na implan-tação do programa, ou seja, não tem sido suficiente para explicar asvariações encontradas nas diferentes realidades.

11 Equipes sem o profissional médico ou enfermeiro, sem área física para atendimento ou quenão cumprem carga horária de 40 horas semanais.12 Avaliação da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família. Ministér ioda Saúde, 1999.

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Em parte, esses limites são inerentes à própria abordagem demonitoramento, que, segundo Denis e Champagne (2000), se limita amedir o grau de implantação de uma intervenção, não havendo investiga-ção entre as variáveis na implantação e os efeitos trazidos pela implanta-ção, nem explicação das variações na implantação da intervenção.

Esta não é uma questão de fácil enfrentamento, uma vez que a expe-riência de avaliação de implantação de programas com a análise dainfluência do contexto na implantação das intervenções e nos seus re-sultados ainda não apresenta acúmulo significativo em nosso meio detrabalho. No entanto, este é um limite que precisa e pode superado, namedida em que se amplie a utilização de metodologias que utilizempadrões e construção de escores para analisar e classificar a implanta-ção das intervenções.

Este estudo parte de uma base de dados que possibilita utilizar afreqüência das suas variáveis para definir pontuações e construir esco-res para a análise e classificação do grau de implantação das práticasassistenciais na área de saúde da mulher, nas equipes avaliadas. Noentanto, para ultrapassar os limites do monitoramento, é necessáriocompreender os fatores contextuais que produzem interações sinérgicasou antagônicas com os graus de implantação da intervenção. É com taldirecionalidade que o estudo espera identificar variações nos graus deimplantação das equipes de saúde da família e compreender algunsfatores que possam explicar as diferenças encontradas. Desta forma,espera-se agregar contribuição para a superação de limites na avaliaçãode implantação de programas.

9. PRESSUPOSTOS FUNDAMENTAISOs pressupostos deste estudo enunciam-se da seguinte forma:

• as equipes de saúde da família apresentam variações no grau deimplantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher;

• o grau de implantação da intervenção analisada é condicionadopor elementos que caracterizam a adesão aos princípiosorganizativos do PSF e outras características de contexto;

• os municípios de grande porte e aqueles habilitados na condiçãode gestão plena do sistema apresentam condições que favorecema implantação da intervenção analisada;

• a localização das equipes em áreas urbanas favorece a implanta-ção da intervenção;

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• equipes implantadas há mais de um ano possuem condições maissedimentadas e, portanto, favoráveis à implementação de suaspráticas assistenciais;

• o cumprimento da carga horária de trabalho recomendada aos profis-sionais das equipes do PSF favorece a implantação da intervenção;

• o respeito à recomendação do número de famílias vinculadas acada equipe favorece a implantação das práticas assistenciaisanal isadas;

• a existência de mapa da área de abrangência das equipes de saú-de da família favorece a implantação da intervenção.

Aplica-se neste estudo a classificação de Hartz (1999) para as variá-veis: o grau de implantação da intervenção – indicador composto dasdiferentes variáveis qualificando a estrutura e o processo de atenção emcada problema – representa a variável dependente, quando se analisasua relação com as características contextuais, ou a variável independen-te, quando se quer observar sua influência sobre os efeitos observados.A figura 1 representa o modelo teórico utilizado neste estudo.

Figura 1Modelo da análise de implantação / componente I

contexto

grau de implantação

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10. ESTUDO DE CASO E ANÁLISE DOS DADOSO estudo de caso analisa dados primários produzidos pelo DAB/

SPS/MS, através da atividade de investigação denominada“Monitoramento da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saú-de da Família no Brasil”, descrita anteriormente. São consideradas comounidades de análises para o estudo de caso as práticas assistenciaisrelativas à área de saúde da mulher nas equipes do PSF, em suas rela-ções contextuais, em um estado brasileiro selecionado.

Enunciamos a seguir as razões para a escolha dessa Unidade daFederação para efeito do presente estudo:

• apresenta o maior número absoluto de equipes avaliadas na pri-meira fase do monitoramento, constituindo amostra expressivapara análise, representando 21,9% do total de equipes avaliadasno período correspondente;

• os questionários correspondentes ao estado selecionado apre-sentavam maior consistência nas informações coletadas, segun-do análise da equipe técnica responsável pela etapa crítica doprocessamento dos dados, uma vez que o instrumento e ametodologia de análise estatística haviam passado por uma eta-pa de aperfeiçoamento.

Utilizou-se a classificação das práticas assistenciais relativas à áreade saúde da mulher como indicador de implementação desta interven-ção. Para compor o indicador, foi necessário identificar e agrupar, apartir do instrumento de coleta de dados, variáveis consideradas impor-tantes para descrever as práticas assistenciais relativas à área de saúdeda mulher. Estas variáveis estão relacionadas no quadro 2.

Para definir o grau de implantação das práticas assistenciais (objeti-vo 1), utilizou-se o sistema de escores, onde se estabeleceu, com base emdiretrizes técnicas, pontuação para cada variável identificada no instru-mento e pesos diferenciados para cada subdimensão, que agrupou umconjunto de variáveis comuns.

Como pode ser observado no quadro 2, as subdimensões foram agrupa-das em torno de duas dimensões analíticas: a estrutura e o processo.A estrutura soma 100 pontos do indicador, e se constitui de setesubdimensões que são valoradas segundo o nível de importância atribu-ído pelo julgamento da autora: área física (16%), equipamentos (16%),medicamentos (16%), materiais e insumos (10%), acesso a apoio diagnós-tico (16%), referência (10%) e capacitações realizadas pelos profissionais

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(16%). A segunda dimensão está associada ao processo, e também soma100 pontos. Ela avalia as ações realizadas pelos profissionais (45%), asações realizadas pelas equipes (45%) e atividades de grupo realizadascom gestantes (10%).

Quadro 2Seleção e pontuação das variáveis relacionadas às práticas assistenciais na áreade saúde da mulher

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Como observado, cada subdimensão é composta por diversas variá-veis que receberam pontuação segundo o nível de importância atribuí-do. Como existe diferença do número de variáveis que integram cadasubdimensão da análise, foi necessário calcular um fator de correçãopara a pontuação de cada variável.

Para exemplificar, na subdimensão “equipamento disponível”, o“espéculo ginecológico” recebeu 4 pontos. A soma total das variáveisdessa subdimensão é de 39 pontos. Para alcançar o valor de 16% atribu-ído a esta subdimensão, é preciso multiplicá-lo por um fator de corre-ção (no caso, 0,41). Este fator pode ser obtido dividindo-se o valor cor-respondente pela quantidade total de pontos da subdimensão (16/39).O cálculo deve ser repetido para todas subdimensões até que se obte-nha um total de 100 pontos para o cálculo dos indicadores de estruturae processo, totalizando 200 pontos.

Desta forma, procedeu-se à construção dos escores do grau de im-plantação em duas etapas. Na primeira etapa, foram determinados os

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valores observados e esperados para cada dimensão e, em uma segun-da etapa, realizou-se a somatória das dimensões para o cálculo do graude implantação, conforme descrito na fórmula 1.

Fórmula 1:

O componente saúde da mulher representa, portanto, uma variá-vel composta, resultante da somatória da pontuação das dimensõesanal í t icas de estrutura e processo distr ibuídos pelas diversassubdimensões do questionário (infra-estrutura, equipamentos, medi-camentos, capacitação, ações etc.). Esta variável composta representaentão o indicador de implementação das práticas assistenciais da áreade saúde da mulher.

Finalizados os cálculos, determinaram-se os pontos de corte paraproceder à classificação das práticas assistenciais, representados noquadro 3.

Quadro 3Classificação das práticas assistenciais da área de saúde da mulher

Para a análise de implantação, do ponto de vista da relação entre ograu de implantação da intervenção com elementos que caracterizam ocontexto e a adesão aos princípios organizativos do Programa de Saúdeda Família, utilizou-se a correlação da classificação obtida através dosistema de escores com as variáveis descritas no quadro 4.

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Para interpretação dos resultados dos cruzamentos entre o grau deimplantação da intervenção com as variáveis que caracterizam o contex-to e a adesão aos princípios organizativos, utilizou-se o recurso estatís-tico Teste do Qui-Quadrado (com p>0,05) para analisar a significânciada associação. Foram excluídas da amostra as ESF que não tinham áreafísica para realização do seu trabalho e as equipes incompletas, ou seja,com ausência dos profissionais médicos ou enfermeiros.

11. RESULTADOS E DISCUSSÃO

11.1. GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE

SAÚDE DA MULHER

De acordo com a metodologia proposta para este estudo, foram analisa-das 932 equipes de saúde da família. A construção de um sistema de escore,a partir da pontuação das variáveis que integravam o instrumento de coletade dados, possibilitou a classificação das equipes segundo o grau de implan-tação das práticas assistenciais no componente de saúde da mulher.

Depois de calculado o indicador de implementação das práticasassistenciais da área de saúde da mulher, verificou-se que a maior parte

Quadro 4Variáveis que caracterizam o contexto e a adesão aos princípios organizativos doPrograma de Saúde da Família, com respectivas fontes de obtenção

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das equipes (61,9%) apresenta grau insatisfatório de implantação. Umaem cada quatro equipes (25,2%) apresenta grau crítico de implantação.Um quantitativo de 45 equipes, representando 4,8% do total, apresentagrau muito crítico de implantação. Apenas 8% das equipes apresenta-ram grau adequado de implantação.

Gráfico 4Classificação das equipes segundo grau de implantação das práticas assistenciaisna área de saúde da mulher

Ao se buscar explicações sobre a influência das variáveis que inte-gram as dimensões de estrutura e processo no grau de implantação daspráticas assistenciais de saúde da mulher, pode-se inferir que:

• Algumas variáveis relativas à subdimensão equipamentos recebe-ram pontuação privilegiada para a construção do sistema de esco-res, uma vez que representam elementos indispensáveis para a rea-lização das ações assistenciais na área de saúde da mulher. Em vir-tude disto, estas variáveis exercem maior peso na classificação dograu de implantação. Assim, mesmo que espéculos e mesa ginecoló-gica estejam presentes em cerca de 89% das equipes, o fato de esta-rem ausentes em 11% das equipes analisadas gera conseqüência noindicador de implementação, uma vez que em números absolutosisso se traduz em 107 equipes que não possuem condições necessá-rias para a realização de atividades do elenco de responsabilidadesda atenção básica, a exemplo da coleta de material citopatológicopara exames de prevenção do câncer de colo uterino. Já o sonar nãoé freqüente em 22,1% das equipes, o que pode estar comprometen-do a qualidade da assistência no pré-natal.

Muito criticoCriticoInsatisfatorioAdequado

Grau de ImplantaçaoPies show counts4,83%

25,21%

61,91%

8,05% Grau de Implantação

Muito Crítico

CríticoInsatisfatórioAdequado

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• Na subdimensão medicamentos, observa-se que a maioria dositens apresenta adequada freqüência. No entanto, aindisponibilidade de amoxacilina caps 500mg e nistatina cremevaginal em 72,2% e 56,3% das equipes, respectivamente, influen-ciam na classificação das práticas assistenciais.

• Na freqüência das variáveis de materiais e insumos, encontra-seum comportamento mais homogêneo, onde nenhuma variável ob-servada possui freqüência menor que 80%, aproximando-se, por-tanto, de condições adequadas para o exercício da intervenção.

• O acesso ao apoio diagnóstico apresenta desempenhoinsatisfatório na maioria das variáveis selecionadas, sendo aindamais crít ico em procedimentos como colposcopia e ultra-sonografia obstétrica, que estão ausentes em 23,7% e 44,7% dasequipes, respectivamente.

• O acesso à internação em clínica básica, aqui inserido o acessoao parto, está ausente em apenas 0,7% das equipes. No entanto,apresenta-se insuficiente em 28,4% das equipes. Apesar da suaimportância, esta variável recebeu pela autora um peso menorem relação a outras subdimensões, porque sua disponibilidadenão depende apenas das equipes de saúde da família, estandocondicionadas à existência de redes hierarquizadas eregionalizadas de serviços de saúde.

• Quanto ao atendimento médico, observa-se que, em 21,3% dasequipes, não é realizado atendimento em obstetrícia, o que écoerente com a freqüência de que apenas em 76,6% das equipesé realizada consulta médica regular em pré-natal. Observa-se tam-bém que, em 57,2% das equipes, os médicos não receberamcapacitação na área de saúde da mulher, assim como 57,2% nãoforam capacitados em DST/AIDS. Estas variáveis refletem negati-vamente na classificação das equipes, uma vez que representamcondições fundamentais para a implantação da intervenção.

• Na enfermagem, observa-se que, em 36,3% das equipes, os enfer-meiros não realizam atendimento em obstetrícia e, em 25,3%, nãorealizam atendimento em ginecologia. Além disso, em 45,3% dasequipes, os enfermeiros não realizam consulta de pré-natal. Es-tes percentuais encontram coerência e podem estar associadoscom a freqüência de outras variáveis, a exemplo da disponibili-dade de área física, onde se verifica que 44,1% das equipes não

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possuem consultório de enfermagem. Também no componentede capacitação, verifica-se que, em 54,2% e 58,5% das equipes,os enfermeiros não receberam treinamento em saúde da mulhere DST/AIDS, respectivamente. Assim como na área médica, aquitambém estas variáveis refletem negativamente na classificaçãodas equipes.

• A realização de atividades educativas continuadas com gruposde gestantes ocorre em 53,3% das equipes, o que pode ser con-siderado avanço frente aos moldes tradicionais de organizaçãoda atenção. Todavia, considerando que o PSF representa aindução de um novo modelo, esta é uma variável que precisaser privilegiada na pontuação, pois reflete mudança importanteno processo de trabalho das equipes. A ausência desta variávelem quase 50% das equipes reflete, portanto, negativamente noindicador de implementação.

Do ponto de vista da análise estatística, é possível afirmar que exis-te, ainda que fraca, uma correlação positiva (coeficiente angular da reta0,404) entre a pontuação atingida pela estrutura e pelo processo. Ouseja, na medida em que cresce uma variável, a outra também cresce.Vale salientar que a medida do grau de implantação não trata estasquestões (estrutura e processo) de forma dissociada.

11.2. ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE O GRAU DE IMPLANTAÇÃO DA

INTERVENÇÃO E O CONTEXTO ORGANIZACIONAL

Considerando a metodologia proposta neste estudo, buscou-se ex-plicar a influência de elementos do contexto e da adesão aos princípiosorganizativos do Programa de Saúde da Família sobre o indicador deimplementação da intervenção.

11.2.1. PORTE DO MUNICÍPIO

A distribuição conjunta da classificação dos graus de implantaçãodas práticas assistenciais relativas à área de saúde da mulher e da faixapopulacional do município mostra leve associação entre as duas variá-veis. Em outras palavras, as equipes com grau intermediário e satisfatóriode implantação apresentam maior concentração nos municípios com maisde 100 mil habitantes.

Por outro lado, entre as equipes com nível de implantação muitocrítica, parece não existir um padrão de distribuição populacional.

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11.2.2. TEMPO DE IMPLANTAÇÃO DAS EQUIPES

Utilizou-se como parâmetro de tempo de implantação equipes im-plantadas há mais de um ano ou menos de um ano. Os resultados de-monstram associação entre o grau e o tempo de implantação das equi-pes, uma vez que 86,67% das equipes consideradas adequadas foramimplantadas há menos de um ano. Por outro lado, observa-se que asequipes classificadas como críticas ou muito críticas estão mais concen-tradas no grupo de equipes que estão implantadas há mais de um ano.

Do ponto de vista estatístico, pode-se afirmar que existe significânciana associação, uma vez que p=0,000.

Tabela 1Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a faixa populacional do município

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11.2.3. LOCALIZAÇÃO RURAL OU URBANA DAS EQUIPES

Este cruzamento diz respeito à área de atuação da equipe. Ao avali-ar os resultados, percebe-se que não existe um padrão de concentraçãode equipes segundo a área de atuação. Em outras palavras, a área deatuação parece não exercer influência na classificação das equipes, oque é coerente com a análise estatística de p=0,21.

Tabela 3Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a área de atuação das equipes

Tabela 2Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com o tempo de implantação das equipes

30 145 377 52 604

5,0% 24,0% 62,4% 8,6% 100,0%

68,2% 62,2% 65,6% 69,3% 65, 2%

7 21 52 10 90

7,8% 23,3% 57,8% 11,1% 1 00,0%

15,9% 9,0% 9,0% 13,3% 9,7%

7 67 146 13 233

3,0% 28,8% 62,7% 5,6% 1 00,0%

15,9% 28,8% 25,4% 17,3% 25,1%

44 233 5 75 75 927

4,7 % 25,1% 62,0% 8,1 % 1 00,0%

10 0,0 % 100, 0% 100,0% 10 0,0 % 1 00,0%

Freqüência

%

%

Freqüência

%

%

Freqüência

%

%

Freqüência

%

%

Urbana

Rural

Ambas

Área deat uaçãodasESF

Total

Grau de implantação

< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Total

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11.2.4. CONDIÇÃO DE GESTÃO

Assim como para a variável área de atuação, a condição de gestãonão é fator condicionante da classificação das equipes segundo o graude implantação das práticas assistenciais de saúde da mulher. Ospercentuais para todos os graus, entre as equipes com gestão plena daatenção básica ou com gestão plena do sistema, são muito próximos.

Tabela 4Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a condição de gestão do município

11.2.5. COBERTURA DO PSF NO MUNICÍPIO

Nos municípios com mais de 50% de cobertura populacional do Pro-grama de Saúde da Família, existe forte concentração de equipes comgrau crítico de implantação. Por outro lado, equipes que atuam em mu-nicípios com menos de 49,9% de cobertura tendem a apresentar grausde implantação superiores a 70%, o que as categoriza entre os grausinsatisfatório e adequado. A análise estatística, com p=0,00, confirma asignificância da relação entre as variáveis.

Desta forma, os resultados demonstram a possibilidade de um pro-cesso de expansão quantitativa sem as condições necessárias para oadequado desenvolvimento da intervenção.

52,3% 55,3% 61,6% 53,3% 58,9%%

5,5% 27,6% 57,7% 9,2% 100 ,0%%

47,7% 44,7% 38,4% 46,7% 41 ,1%%

4,7% 2 5,4 % 61 ,8% 8,1 % 1 00,0%%

10 0,0% 10 0,0 % 100 ,0% 10 0,0 % 1 00,0%%

21 105 220 35 381FreqüênciaPlena do sistema

23 130 353 40 546FreqüênciaPlena

da

atenção

básicaCondição de

4,2% 23,8% 64,7% 7,3% 1 00,0%%gestão

44 23 5 5 73 75 927FreqüênciaTot al


< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Total

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Tabela 5Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a cobertura do programa de saúdeda família nos municípios

11.2.6. CUMPRIMENTO DE CARGA HORÁRIA

O cumprimento 40 horas semanais está preconizado nas normasestabelecidas em documentos do Ministério da Saúde 13. Para comporesta variável, as equipes foram classificadas em duas categorias: aprimeira agrupa as equipes que possuem todos os seus profissionaiscumprindo 40 horas semanais; a segunda agrupa as equipes ondepelo menos um dos profissionais não cumpre 40 horas.

Os resultados demonstram que, nas equipes que estão com mais de70% da pontuação no sistema de escores, portanto fora da faixa crítica emuito crítica, mais de 70% das equipes cumprem 40 horas semanais.

Já nas equipes com grau de implantação crítico e muito crítico,praticamente na metade das equipes, pelo menos um profissional nãocumpre a carga horária recomendada. Ou seja, o cumprimento da car-ga horária exerce influência no grau de implantação da intervenção, oque pode ser reafirmado estatisticamente com p=0,00.

13 Guia Prático do Programa de Saúde da Família/ Ministério da Saúde – 2001.

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Tabela 6Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas equi-pes de saúde da família, de acordo com a carga horária de trabalho dos profissionais

11.2.7. NÚMERO DE FAMÍLIAS SOB RESPONSABILIDADE DA EQUIPE

As normas estabelecidas em portarias e documentos do Ministério daSaúde14 preconizam que uma equipe de saúde da família deve responsa-bilizar-se por 600 a mil famílias, ou no máximo por 4.500 pessoas. Paracompor esta variável, as equipes foram classificadas em duas categorias:a primeira agrupa as equipes que são responsáveis por menos de 4.500pessoas e a segunda categoria agrupa as equipes cuja população sob suaresponsabilidade ultrapassa o limite preconizado de 4.500 pessoas.

Os resultados demonstram que os percentuais de equipes que aten-dem a mais de 4.500 pessoas são muito próximos para as equipesintermediárias, classificadas como críticas ou inadequadas. No extre-mo superior do escore, as equipes adequadas apresentam percentualpouco menor de sobrecarga de famílias. Já no outro extremo, nas equi-pes com grau de implantação muito crítico, verificamos que o percentualde equipes atendendo a mais de 4.500 pessoas é o dobro do percentualencontrado nas equipes com grau adequado de implantação. Estatis-ticamente, a distribuição conjunta das variáveis não é significativa, comp>0,05. Portanto, é uma variável que requer aprofundamento de análise.

14 Portaria GM nº 1.886, de 18 de dezembro de 1998, publicada no DOU em 22 de dezembrode 1997, que aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF; Guia Prático do Programa deSaúde da Família / Ministério da Saúde, 2001

51,2% 47,7% 27,0% 23,3% 33 ,0%%

4,6% 2 4,7% 62,6% 8,1 % 100 ,0 %%

1 00,0% 10 0,0% 1 00,0% 10 0,0 % 100 ,0 %%

21 106 152 17 2 96FreqüênciaPelo menos 1 profissional

7,1% 35,8% 51,4% 5,7% 1 00 ,0%%não cumpre carga de 40h

20 116 410 56 6 02FreqüênciaTodos os profissinais Carga

3,3% 19,3% 68,1% 9,3% 1 00 ,0%%cumprem carga de 40hhorária

48,8% 52,3% 73,0% 76,7% 67 ,0%%cumprida

41 2 22 562 73 8 98FreqüênciaTotal

p çGrau de im lant a ão

, , ,< 49 9% 50% - 69 9% 70% - 89 9% > 90% Tot al

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11.2.8. EXISTÊNCIA DE MAPA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA EQUIPE

As diretrizes operacionais do PSF, estabelecidas pelo Ministério daSaúde15 , preconizam a territorialização como importante princípio parao estabelecimento das práticas de vigilância à saúde. A existência demapa de abrangência da área das equipes, nas unidades básicas desaúde da família, pode indicar a apropriação do conceito deterritorialização e de responsabilização para a orientação do trabalhodas próprias equipes.

Os resultados encontrados não são significativos do ponto de vistaestatístico (p=0,059). Portanto, parece que a existência de mapa da áreade abrangência não interfere nos graus de implantação da intervenção.

15 Guia Prático do Programa de Saúde da Família / Ministério da Saúde, 2001.

8,4% 23,2% 61,9% 6,5% 1 00 ,0%%

30,2% 15,3% 16,8% 13,5% 16 ,8%%

4,6 % 25 ,4 % 61 ,9% 8,0% 1 00 ,0%%

10 0,0 % 100 ,0 % 1 00 ,0% 10 0,0% 1 00 ,0%%

13 36 96 10 155FreqüênciaMais de 4.500 pessoas

30 199 477 64 770FreqüênciaMenos de 4.500 pessoasPopulação

3,9% 25,8% 61,9% 8,3% 1 00 ,0%%coberta

S 69,8% 84,7% 83,2% 86,5% 83 ,2%%pelas E F

4 3 23 5 5 73 7 4 925FreqüênciaTot al

Gr u de im lantaçãoa

< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Tot al

Tabela 7Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a população coberta pelas equipes

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12. CONSIDERAÇÕES FINAISO Programa de Saúde da Família conseguiu, em pouco tempo, romper

com a rotulagem de “programa paralelo” e tornar-se uma estratégiaestruturante da atenção básica no Sistema Único de Saúde. Com apenasoito anos de implantação, atingiu a cobertura de mais de 50 milhões depessoas, o que é significativo quando comparamos com a população totalde países como Argentina, Espanha ou Itália. Representa, sem dúvida, umavanço na busca da eqüidade no interior do sistema. No entanto, num paíscontinental como o nosso, vive-se sempre o dilema dos números absolutose números relativos: essa cobertura significa menos de 30% da populaçãobrasileira, o que ainda é insuficiente para alterar o modelo vigente.

Diante disso, o PSF requer expansão em ritmo compatível com odesafio de garantir ampla cobertura à população usuária do SistemaÚnico de Saúde, em especial às populações que estão submetidas àmaior vulnerabilidade social nas grandes cidades. Todavia, mais queuma ampliação de cobertura, o PSF precisa traduzir-se em oportunidadede conferir qualidade na atenção básica ofertada à população comocondição para sua sustentabilidade. Para isso, é necessário um adequa-do processo de implantação, de forma a permitir a real substituição daspráticas tradicionais dos serviços de atenção básica e contribuindo efe-tivamente para melhorar os indicadores de saúde e de qualidade devida da população assistida. Isso exige que a expansão do Programamantenha a coerência com os seus princípios e diretrizes essenciais eseja acompanhada de adequada incorporação tecnológica.

Tabela 8Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nasequipes de saúde da família, de acordo com a existência de mapa da área deabrangência das equipes

6,8% 28,4% 58,4% 6,4% 100,0%%

41,5% 30,3% 25,6% 21,3% 27,1%%

4 ,5% 25 ,4% 62,0% 8,1% 1 00,0%%

100 ,0% 100 ,0% 100,0% 1 00,0% 1 00,0%%

17 71 146 16 2 50FreqüênciaNão existe mapa

3,6% 24,3% 63,3% 8,8% 100,0%%área de abrangência

24 163 425 59 6 71FreqüênciaExiste mapaExistência de mapa da

58,5% 69,7% 74,4% 78,7% 72,9%%

das ESF na US

41 234 571 75 9 21FreqüênciaTotal

< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90%


Tot al

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Este estudo foi impulsionado pela necessidade de aprofundar a aná-lise da implantação do PSF em momento de expressivo crescimento quan-titativo. Através da utilização do sistema de escores, foi possível classi-ficar as equipes de acordo com o grau de implantação das práticasassistenciais na área de saúde da mulher, em um estado selecionado.

Verificou-se, assim, que a maioria das equipes encontra-se em grausintermediários de implantação, atingindo entre 50 e 89,9% da pontua-ção estabelecida. No extremo inferior, em condição muito crítica, en-contra-se menos de 5% das equipes. No oposto, com as melhores pon-tuações estão 8% das equipes. Os pontos de corte utilizados podemsugerir alto nível de exigência, uma vez que, para ser classificada comoadequada, a equipe precisa atingir pelo menos 90% da pontuação. Poroutro lado, as variáveis utilizadas para pontuação e construção dos es-cores refletem aspectos que representam condições essenciais para odesenvolvimento da intervenção. Considerando ainda que não existecomplexidade tecnológica de difícil incorporação nos elementos de aná-lise requeridos, é prudente manter a exigência de um alto percentual depontuação para considerar a implantação como adequada. Desta forma,é necessário reconhecer que a maioria das equipes analisadas nesteestudo não exerce suas funções de forma adequada.

É importante lembrar que o grau de implantação deste estudo refle-te a análise de elementos de estrutura e processo, com limitações deconteúdo do instrumento utilizado na coleta de dados. Existe o consen-so de que adequadas condições de estrutura e processo são insuficien-tes para gerar bons resultados. No entanto, também é consenso queuma adequada estrutura pode prevenir deterioração de qualidade nosserviços de saúde, assim como as condições de processo podem de-monstrar situações que precisam ser corrigidas.

Ainda considerando a metodologia utilizada neste estudo, buscou-se explicar a influência de elementos do contexto e de adesão aos prin-cípios organizativos do PSF sobre o indicador de implementação daintervenção. Considera-se que as associações verificadas representamuma aproximação de possíveis realidades, pois existe a necessidade dese utilizar análises multivariadas para identificar a relação entre ele-mentos do próprio contexto e de apontar questões de pesquisa queprecisam ser investigadas.

A seguir relatam-se impressões retiradas da análise das associações:

• fatores como porte populacional, condição de gestão do municí-pio e a localização das equipes em área urbana ou rural parecem

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não exercer influência nos graus de implantação. No entanto,não se pode afirmar que o resultado se manteria com utilizaçãode análise que permitisse associar o porte populacional com lo-calização rural e urbana das equipes e a relação desta agregaçãocom o grau de implantação;

• nos municípios onde mais de 50% da população está coberta peloPSF, as equipes apresentam maior comprometimento nas suas clas-sificações. Isto indica que a expansão pode estar dissociada de umprocesso qualitativo e pode contradizer a leitura de que cobertu-ras adequadas expressam a decisão de substituição do modelo e,portanto, representariam um processo de implantação maiscriterioso. Considera-se necessário aprofundar esta análise inse-rindo novas correlações que demonstrem, por exemplo, se a influ-ência da cobertura do PSF diferencia-se em municípios com distin-tos portes populacionais ou diferentes níveis de habilitação;

• a associação com o tempo de implantação da equipe despertaatenção, pois a maioria das equipes adequadas foi implantadahá menos de um ano. Esta análise contradiz o esperado, no sen-tido de que equipes mais antigas estariam mais sedimentadas. Éoportuno verificar se a rotatividade dos profissionais pode estarinfluenciando o comportamento desta variável.

• nas equipes adequadas, 76% cumprem a carga horária de traba-lho preconizada em 40 horas semanais. Considerado facilitadordo fortalecimento dos vínculos entre os profissionais e a popula-ção assistida, este tem sido, por um lado, um dos princípios valo-rizados na execução do programa e, por outro, bastantepolemizado por correntes que defendem sua flexibilização comocondição para fixação dos profissionais médicos nas equipes. Oresultado obtido contribui para sua manutenção enquanto dire-triz para implantação da intervenção;

• a influência do número de pessoas vinculadas à equipe de saúdeda família não foi significativa na classificação das equipes. Estetem sido um tema muito debatido nos fóruns de coordenaçõesestaduais, municipais e principalmente de profissionais que inte-gram as equipes, onde se tem manifestado a preocupação de queo excesso de famílias sob responsabilização da equipe pode impe-dir a inovação do seu processo de trabalho. Em recente relatóriode avaliação do PSF, o Tribunal de Contas da União determinaque o Ministério da Saúde deve rever os parâmetros de cobertura

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das equipes, em função da sobrecarga de trabalho dos seus profis-sionais. Os resultados observados comprovam a necessidade denovas análises, uma vez que o tema é recorrente;

• a existência de mapa da área de abrangência das equipes parecenão interferir nos graus de implantação da intervenção, o quecontradiz a leitura de que o mapeamento, enquanto tradução daapropriação do conceito de territorialização, poderia contribuirpara maior adequação do trabalho das equipes.

Ressalta-se que a maior lição deste trabalho está representada pelaoportunidade de se ter desenvolvido um importante exercício de utili-zação da metodologia de análise de implantação de programas e pelaoportunidade de contribuir para “além do exercício” na direção da cons-trução de uma metodologia que possibilite a análise da implantação doPrograma de Saúde da Família no Brasil.

12.1. AS LIMITAÇÕES DESTE ESTUDO

As limitações mais relevantes deste estudo dizem respeito a:

• inexistência de padrões para grande parte dos elementos inseridosna análise;

• não-validação, através de técnicas de consenso, dos escores epontos de cortes para a classificação das práticas assistenciais;

• ausência de simulações para teste de modelos de classificaçãodos graus de implantação;

• ausência de análise multivariada para melhor interpretação dacorrelação dos graus de implantação com elementos do contextoe da adesão aos princípios organizativos do Programa;

• restrição das variáveis de análise, considerando apenas aquelasrelativas às práticas assistenciais de saúde da mulher como focoda avaliação;

• limitações do próprio instrumento de coleta de dados, que érestrito nos elementos de análise, especialmente no compo-nente de processo.

12.2. AS RECOMENDAÇÕES

As recomendações julgadas pertinentes a partir deste trabalho es-tão dirigidas a dois grupos: o primeiro, para o aperfeiçoamento daprópria investigação que gerou este estudo, ou seja, o Monitoramento

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da Implantação e Funcionamento das Equipes do PSF; o segundo, paraum desenho futuro de metodologia de análise de implantação que con-tribua para a consolidação e sustentabilidade do PSF no Brasil.

Para potencializar a utilização do banco de dados gerados peloMonitoramento, é recomendado que:

• sejam ampliados os escores com o conjunto total de variáveisque compõe o banco de dados;

• sejam validados, através de técnicas de consenso, a ponderaçãoe os pontos de cortes do escore;

• se complemente a interpretação das correlações através de análi-se multivariada;

• se desagregue a análise das informações produzindo bases munici-pais que permitam decisões no plano local da gestão do programa;

• seja disponibilizado o material de pesquisa para processos dequalificação de equipes avaliadoras, estaduais e locais.

No segundo grupo de recomendações, espera-se contribuir para aconstrução de um cenário de maior solidez para o PSF. Como já afirma-do, é inegável o avanço representado pela expansão do PSF até o pre-sente momento, em uma trajetória progressiva onde mais acertos doque erros o impulsionaram para a condição de estratégia estruturanteno âmbito do SUS. Como participante do seu processo de implantação,o PSF entra agora no momento decisivo de sua consolidação. A expan-são de cobertura já cumpriu importantes funções: sensibilizar gestores;demonstrar capacidade organizadora e transformadora de práticas; in-trodução do programa nos grandes centros urbanos; inserção nos pac-tos políticos e nas agendas prioritárias das políticas públicas.

Urge agora potencializar suas possibilidades, garantindo um pro-cesso expansivo associado a padrões adequados de qualidade. Nestesentido, torna-se necessário desenvolver e implementar metodologia einstrumentos que permitam a avaliação da implantação do programa deforma permanente, imprimindo agilidade no processo decisório neces-sário ao enfrentamento de problemas de implantação que possam refle-tir nos resultados desejados.

Como relatado aqui, diversas iniciativas foram desenvolvidas no cam-po do monitoramento e dos estudos avaliativos, no entanto, foram in-suficientes para a finalidade expressa. A instância gestora do programano âmbito do MS tem, ao longo do tempo, expressado a intenção de

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desenvolver metodologias de acreditação para a estratégia do PSF, pro-posta esta inserida em 2001 no âmbito do Componente III –Monitoramento e Avaliação, do Projeto de Implantação e Consolidaçãodo Programa de Saúde da Família (PROESF), acordo de empréstimo in-ternacional recentemente assinado entre o governo brasileiro e o BancoInternacional para Reconstrução e Desenvolvimento.

No decorrer de 2002, análises geradas pelos resultados parciais doMonitoramento da Implantação e Funcionamento das Equipes do PSF epelas reflexões deste estudo subsidiaram uma parceria do DAB/SPS coma Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), para revisão da propos-ta de acreditação, o que está gerando a elaboração conjunta de umametodologia de qualificação das unidades básicas de saúde da família. Aproposta de qualificação difere da proposta de acreditação essencialmentepela instância qualificadora, que geralmente é um nível de gestão da pró-pria organização. Portanto, o que tomou um caráter de exercício no de-senvolvimento deste trabalho, paralelamente foi subsidiando o pensar eo elaborar coletivo de um modelo de qualificação que deve incorporar ametodologia de análise de implantação de programas.

O desenvolvimento desta proposta deverá ser dirigido para a garantiade qualidade do serviço ofertado e, como todo processo de qualificação,deve utilizar metodologia de avaliação baseada em padrões que permi-tam determinar o nível de qualidade desejada às unidades básicas desaúde da família. Esta é uma decisão oportuna e importante para o PSF,uma vez que, no período inicial de sua implantação, não haviareceptividade para a discussão de padrões e protocolos. Há um equívocode entendimento ao interpretar padrões como rigidez de normatização enão como elemento básico de abordagem de qualidade. Atualmente, ainsuficiência de padrões e de protocolos é um dos grandes limitadores noprocesso de monitoramento, pois não existe consenso entre os diferentesatores envolvidos a respeito dos aspectos que devam ser observados.Percebem-se, por exemplo, interpretações diversas quanto às responsa-bilidades e atribuições das equipes quando se escuta a opinião de geren-tes nacionais, de gestores municipais ou de profissionais das equipes.

Considera-se, portanto, que investir na construção de consensos paradefinição dos padrões é neste momento uma contribuição organizativapara os serviços e requer metodologias participativas, uma vez que oprocesso de qualificação deve refletir as necessidades de distintos atoresenvolvidos. Existe necessidade de trabalhar questões fundamentais quepassam pela definição mínima de estrutura física e de equipamentos, dasresponsabilidades assistenciais e de capacitação dos profissionais nas

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áreas prioritárias de intervenção na atenção básica, bem como questõesmais complexas que permitam analisar a percepção da população sobre aatenção ofertada. O referencial de avaliação ainda deve contemplar osprincípios do PSF – que refletem as características próprias do primeironível de atenção consensuadas em âmbito internacional.

O desenho da metodologia deverá permitir a classificação das uni-dades básicas de saúde da família segundo complexidade definida pelaconstrução de escores. Considera-se importante que o primeiro nívelde classificação contemple características de credenciamento, repre-sentando assim um conjunto de condições mínimas e obrigatórias parareconhecimento de uma unidade básica tradicional como “unidade desaúde da família”. Esta medida iria ao encontro do enfrentamento desituações que interferem no grau de implantação da intervenção, con-forme observado nas investigações relatadas e trabalhado neste estu-do, pois seria necessário o cumprimento de um conjunto mínimo de“condições de segurança” para o início das atividades das equipes.

Os níveis subseqüentes iriam agregando, de forma gradual, ele-mentos mais complexos de estrutura, processo e resultado visandoao desenvolvimento de práticas adequadas no caminho da excelên-cia. Recomenda-se que se estude a possibilidade de vincular incen-tivo ao processo de avaliação, uma vez que existe consenso de quea utilização de incentivos de fatores de satisfação profissional ouintelectual ou de recompensa financeira funcionam melhor que san-ções punitivas.

Outra questão relevante está na necessidade de contemplar, parautilização da metodologia de análise de implantação, os componentesque permitem medir a influência que pode ter a variação no grau deimplantação de uma intervenção nos seus efeitos, e a influência que oselementos de contexto no qual a intervenção está implantada exercemnos efeitos da intervenção.

Por fim, é importante considerar que a formulação e a aplicaçãodesta metodologia de qualificação requer, como todo e qualquer pro-cesso avaliativo, a definição das competências e responsabilidades detodos os atores envolvidos. Considera-se que seu desenvolvimentopoderá representar oportunidade singular de contribuição para a efeti-va institucionalização do processo de avaliação em todas as instânciasde gestão, conferindo à estratégia de saúde da família mais uma vez ofortalecimento da sua capacidade estruturante no âmbito do SistemaÚnico de Saúde.

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POLÍTICA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO: O ATUAL PROGRAMA

DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Alberto Beltrame

1. INTRODUÇÃOConforme as diretrizes e princípios traçados na Política Nacional de

Medicamentos, o Ministério da Saúde, em parceria com os gestores esta-duais do SUS, tem-se empenhado em criar mecanismos destinados a ga-rantir o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo à popula-ção brasileira, e que estão incluídos no Programa de Medicamentos Ex-cepcionais. Esta ação complementa as destinadas a garantir o forneci-mento de medicamentos no tratamento hospitalar – incluídos no paga-mento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) – e na assistênciaambulatorial, como é o caso da quimioterapia do câncer, os integrantesda farmácia básica, os denominados estratégicos, os de saúde mental eainda os integrantes de outros programas desenvolvidos pelo Ministério.

O Programa de Medicamentos Excepcionais teve, ao longo da histó-ria, vários marcos na sua implementação:

• a Portaria MPAS/MS/MEC nº 03, de 15 de dezembro de 1982, queintroduziu o conceito de medicamentos excepcionais;

• o processo de descentralização da assistência farmacêutica ocor-rida em decorrência da criação do SUS e da extinção do INAMPS;

• a Portaria MS/SAS nº 204, de 06 de novembro de 1996 que delineou oprograma em moldes semelhantes aos atuais e, mais recentemente;

• e as importantes mudanças na formulação, gerenciamento e financi-amento do programa ocorridas a partir do final de 1999 e início de2000. Essas mudanças são consideradas o marco do início do de-senvolvimento do atual Programa de Medicamentos Excepcionais.

Em 1999, a SAS se auto-impôs um compromisso de romper com oisolamento dos chamados medicamentos excepcionais do processo ge-ral de definição de políticas de medicamentos. Adotou mecanismos para“arejar” a discussão em torno do assunto, ampliar esta discussão, envol-ver diversos setores na definição das políticas, tornar transparentes oscritérios de inclusão/exclusão de medicamentos, enfim, alterar as rela-ções entre a burocracia estatal, sociedade, indústria farmacêutica, pro-fissionais de saúde, gestores do SUS. Assim, a partir de processos de

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negociação e de construção de consensos, evoluir para uma posturademocrática e ética na condução e no manejo dos diferentes interessesenvolvidos no processo e permitindo ampla participação de seus repre-sentantes. O objetivo final era, e é, lançar os fundamentos e estabeleceruma prática que permita viabilizar uma melhor assistência farmacêuticaà população brasileira.

Passo importante no cumprimento deste compromisso foi a criação,pela Portaria GM/MS nº 1.310, de 28 de outubro de 1999, da Comissãode Assessoria Farmacêutica da SAS e a transferência do gerenciamentodo programa para o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais,ocorrida no final de janeiro de 2000.

Esta Comissão é composta por dez membros, sendo da SAS (2), SPS(2), SE (1), ANVISA (1), CONASS (3) e CONASEMS (1). Tem como finali-dade estabelecer critérios que devem ser permanentemente avaliadospara seleção, inclusão, substituição e exclusão de medicamentos excep-cionais na Tabela de Procedimentos do Sistema de InformaçõesAmbulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). Instituída no âm-bito da SAS, a Comissão iniciou seu funcionamento vinculada ao De-partamento de Controle e Avaliação para, poucos meses após, em janei-ro de 2000, com a reestruturação da SAS, passar para o Departamentode Sistemas e Redes Assistenciais.

2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PROGRAMAPor diversos anos, o estabelecimento da política, a definição do rol

de medicamentos do Programa de Medicamentos Excepcionais, de aqui-sição e dispensação destes medicamentos se deu à margem das discus-sões e medidas adotadas para adoção de uma política geral para a assis-tência farmacêutica no país. A entrada desse tipo de medicamentos naagenda do setor público sempre se deu num caráter de “excepcionalidade”,individual e excludente. A forma de aquisição desses medicamentos eproblemas relacionados à regularidade nas entregas da CEME permitiramum crescimento desordenado nas aquisições, à margem da RENAME, adesarticulação das ações, a falta de uma lógica estruturada na conduçãodessa política e a própria falta de critérios claros para a definição dofinanciamento e da inclusão de medicamentos no programa.

O distanciamento histórico do início do programa e a falta de rela-tos a respeito de como e com que critérios as decisões eram tomadasdificultam grandemente uma análise desse passado relativamente re-cente. As portarias emitidas nesta época, relacionando os medicamentos

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considerados excepcionais e incluídos na forma de financiamento en-tão vigente, não nos permitem avaliar estas questões. No entanto, nos épermitido inferir que, evidentemente, havia critérios de inclusão e quepossivelmente estavam vinculados ao atendimento de demandas espe-cíficas, individuais ou de grupos de pacientes e à solução de determina-ções judiciais, não se podendo excluir, ainda, as pressões exercidas porsetores da indústria farmacêutica e de grupos organizados de pacientes.Essa inferência nos permite encontrar o porquê da presença de determi-nados medicamentos na relação dos excepcionais e o fato de muitosdeles estarem isolados como opção terapêutica para determinadas do-enças, apesar de haver outras opções de medicamentos, inclusive comeficiência e eficácia iguais ou superiores e melhor relação custo-benefí-cio, não presentes no programa.

A falta de transparência na condução do programa foi alvo, por di-versas vezes, de severas críticas de profissionais de saúde envolvidoscom a questão da assistência farmacêutica, gestores do SUS, parlamen-tares e setores da própria indústria farmacêutica. A recente CPI dos Me-dicamentos fez menção ao Programa dos Medicamentos Excepcionais,confirmando esta questão, ao incluir em seu relato o seguinte:

“A eleição de medicamentos que entram nesta modalidade (medica-mentos excepcionais, pelo seu alto custo) não era um processo muitotransparente. Existe uma grande pressão dos laboratórios produtorespara que seus produtos sejam incluídos. Atualmente, foi nomeada umacomissão (referindo-se à Comissão instituída pela Portaria GM/MS nº1.310, de 28 de outubro de 1999) para estudar os critérios de inclusãoe outras regulamentações desta modalidade (...) Alguns estados e mu-nicípios agregam recursos próprios para fazer frente à demanda porestes medicamentos que têm um custo altíssimo, incapacitando a es-magadora maioria da nossa população a ter acesso aos mesmos no casode contraírem aquelas doenças” (CPI, 2000, p. 178).

A partir de 1999, ao promover profundas mudanças na formulação,gerenciamento e financiamento do programa, os critérios de inclusão/exclusão de medicamentos foram tornados transparentes e alteraramprofundamente as relações entre o Ministério, a burocracia estatal, soci-edade, indústria farmacêutica, profissionais de saúde, gestores do SUS.A partir da criação da Comissão de Assessoria Farmacêutica da SAS, asgrandes decisões relacionadas aos encaminhamentos do programa pas-saram a ser discutidas e deliberadas em suas reuniões.

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No que diz respeito à definição de critérios de inclusão de medica-mentos no programa, já nas primeiras reuniões da Comissão iniciou-seo debate. Em algum tempo de trabalho, as linhas gerais a serem obser-vadas para estas inclusões estavam definidas. Assim, foram estabeleci-dos os seguintes princípios gerais, que passaram a ser observados nainclusão de medicamentos no programa.

2.1. UTILIZAÇÃO DE CRITÉRIOS EPIDEMIOLÓGICOS

As históricas dificuldades brasileiras geradas pela relativa e, em algu-mas áreas, absoluta falta de informações epidemiológicas, comoprevalência de algumas doenças, freqüência de utilização dos serviços desaúde, custos dos serviços prestados, impacto real dos tratamentos nasaúde dos usuários, medidas de qualidade de vida, entre outras, dificul-taram e dificultam a plena utilização desse critério no gerenciamento doprograma. No entanto, a grande preocupação existente, no momento emque foi definido este princípio geral, era evitar a manutenção, como ocor-ria no passado, da discussão das inclusões restrita ao medicamento emsi, descolada da realidade epidemiológica e para que doenças se preten-dia ampliar a cobertura farmacêutica provida pelo programa.

Assim, embora não tendo perfeito e desejável quadro epidemiológicoem que basear decisões, a discussão de que doenças deveriam ser co-bertas pela assistência farmacêutica provida pelo programa passou apreceder a discussão de que medicamentos deveriam ser incluídos. Destaforma, alterou-se o eixo das discussões, definindo-se que não seriamavaliados e, tampouco, incluídos novos medicamentos no programa deforma isolada. A discussão passou a envolver não o medicamento emsi, mas que doenças se pretendia tratar por meio do programa e, a partirdaí, com que medicamentos.

A discussão, por sua vez, sobre que doenças deveriam ter seus trata-mentos cobertos pelo programa é tema controverso, capaz de alimentarum interminável processo de argumentos e contra-argumentos. Assim,diante das quase inesgotáveis demandas e necessidades, da dificuldadede eleição de prioridades e, ainda, diante dos contingenciamentos de-terminados pelo próprio financiamento do programa, foi preciso fazeralgumas escolhas. Hoje, o programa estende cobertura a mais de 70diferentes doenças, sem contar aquelas que o CID classifica como “ou-tras”, representando importante incremento nessa cobertura. Nesse pro-cesso de escolha, diversas doenças até então consideradas de “médiacomplexidade”, como a asma, a doença de Parkinson, as dislipidemias,a dor crônica, entre outras, passaram a fazer parte do programa.

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2.2. UTILIZAÇÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

A partir da decisão de que doenças contemplar, os medicamentos aserem incluídos deveriam ser selecionados segundo critérios da melhorevidência científica disponível, da avaliação da eficiência e eficácia dosmedicamentos e ainda, na medida do possível, de uma avaliação defármaco-economia de cada opção terapêutica.

Na elaboração/publicação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Tera-pêuticas, cada doença com cobertura pelo programa deveria ser objetoda elaboração e publicação do respectivo protocolo de tratamento. Esteprincípio é válido para as doenças/medicamentos já presentes no pro-grama e condição indispensável para a inclusão de novas doenças emedicamentos. O assunto será abordado em detalhes mais adiante.

Assim, publicado o protocolo para tratamento de uma nova doença aser coberta pelo programa, paralelamente são incluídos os novos medica-mentos previstos. Quando da publicação de protocolo para tratamentode doença já contemplada pelo programa e com medicamentos já inclu-sos na tabela, checam-se, quando for o caso, a existência de outros medi-camentos ausentes da tabela e que tenham a mesma importância terapêu-tica, adequada relação custo-benefício, eficiência e eficácia daqueles jápresentes e promove-se sua inclusão no programa. Desta forma comple-tam-se as opções terapêuticas para o tratamento dessas doenças.

2.3. ISONOMIA ENTRE FABRICANTES

Definidos os medicamentos que deveriam passar a integrar o rol dasopções terapêuticas para cada doença, a definição de quais entrariam natabela deveria contemplar todas as apresentações disponíveis no mercadonacional produzidas pelos diversos fabricantes, quando fosse o caso. Esteprincípio tem como objetivos evitar a promoção de reservas de mercadopara determinadas apresentações/fabricantes, promover a competição depreço e qualidade entre os produtores e oferecer melhores condições aospacientes e ao processo de aquisição e distribuição pelos estados.

Para cumprir este princípio, foram identificadas e corrigidas, pela in-clusão de novos medicamentos/apresentações, aquelas situações em quea tabela contemplava apenas um medicamento/apresentação, mesmohavendo mais de um medicamento ou apresentação disponível para oadequado tratamento das doenças cobertas pelo programa. Ainda dentrodeste princípio, foram identificadas e incluídas, para medicamentos já in-clusos no programa, apresentações que ainda não estavam inclusas, masque representavam comodidade de administração aos pacientes, como

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variedade de dosagens e de formas de aplicação, como a aplicação tri-mestral se contrapondo à aplicação mensal de alguns medicamentos.

Estes princípios definidos, aparentemente óbvios numa primeira vista,aliados ao compromisso assumido pelo representante da SAS na comis-são, de não promover nenhuma nova inclusão de medicamento no pro-grama sem que a mesma estivesse respaldada por estes princípios epela prévia formulação do respectivo protocolo clínico e diretrizes tera-pêuticas, representaram significativa mudança nas práticas que vinhamsendo utilizadas no passado e um grande avanço na condução do Pro-grama de Medicamentos Excepcionais daí em diante.

3. A TABELA DE MEDICAMENTOS E A DEFINIÇÃO DOSVALORESA questão relacionada aos valores dos medicamentos excepcionais

teve, ao longo de sua história, diversos tratamentos por parte do INAMPSe posteriormente pelo Ministério da Saúde: compras individualizadasna direção geral do então INAMPS e suas Superintendências Regionais,compras por adiantamento básico, destaque orçamentário, reembolsopor nota fiscal (da mesma forma em que, na época, eram remuneradasas órteses e próteses) e assim por diante.

O primeiro movimento no sentido de estabelecer uma tabela paraesses medicamentos ocorreu com a edição da Portaria SAS/MS nº 142,de 06 de outubro de 1993. A tabela, após diversas alterações ocorridasao longo do tempo, com inclusões, exclusões e mudanças nos mecanis-mos operacionais de pagamento, evoluiu, em 1996, para um formato detabela próximo ao que hoje trabalhamos no gerenciamento do Progra-ma de Medicamentos Excepcionais.

No que diz respeito à definição de uma Tabela Nacional para Medi-camentos Excepcionais, próxima aos moldes atuais, pode-se considerarcomo marco a edição da Portaria SAS/MS nº 204, de 06 de novembro de1996. Esta tem grande importância para o programa, tanto do ponto devista operacional como de controle, pois cria os códigos de medicamen-tos na tabela do SIA/SUS para informatização das informações, retira oscódigos provisórios da ciclosporina e eritropoetina da área de órteses epróteses, define como obrigatória a dispensação dos medicamentos so-mente no serviço público, cria o Formulário de Solicitação de Medica-mentos Excepcionais e estabelece que, a partir de janeiro de 1997, acobrança passe a ser feita por meio de BPA, excluindo-se a cobrançapor meio de GAP (esta forma de cobrança evoluiria para a atual APAC).

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A APAC foi empregada, inicialmente, para os medicamentos utilizadosna terapia renal substitutiva (Portaria SAS/MS nº 138, de 20 de abril de1999) e, a partir de outubro 1999 (Portaria SAS/MS nº 409, de 05 deagosto de 1999), para todos os medicamentos excepcionais. A PortariaSAS/MS nº 204 foi complementada em 26 de dezembro de 1996, pelaedição da Portaria SAS/MS nº 235, que fixou os valores dos procedi-mentos criados (medicamentos).

Feita esta breve digressão histórica, tem-se atualmente uma Tabelade Medicamentos Excepcionais definida no Grupo 36 (Medicamentosda Tabela do SIA/SUS), com cada medicamento e respectivas apresenta-ções individualizadas com códigos de oito dígitos e valores estabeleci-dos, com todos os procedimentos processados por meio de APAC (Por-taria GM/MS nº 1.318, de 23 de julho de 2002, complementada pelaPortaria SAS/MS nº 921, de 22 de novembro de 2002).

Para se ter uma dimensão da importância da existência de uma tabe-la dessa natureza, é preciso compreender seu significado e a forma como,em termos práticos, ela funciona. Com isto se evita freqüente confusãoa respeito do seu papel no processo de gerenciamento do programa,feita por profissionais de assistência farmacêutica, gestores do SUS, com-pradores de medicamentos e fornecedores. Esta incompreensão leva,algumas vezes, a uma incorreção no seu uso.

A tabela não define valores de compra de medicamentos e, tampouco,valores de pagamento aos fornecedores no processo de compra pelos esta-dos. Na verdade, ela é um balizador do processo de compra, buscando,mediante os valores nela expressos, estabelecer, de acordo com uma sériede critérios que serão abordados abaixo, parâmetros de valores que têmsido praticados pelo mercado e que devem ser utilizados pelos estados nasaquisições. Assim, determinado estado, de acordo com seu processo decompra, volume de compra, forma e assiduidade no pagamento, entre ou-tros fatores, pode adquirir os medicamentos pelo valor estabelecido natabela ou por valor inferior ou superior a este.

Outro papel essencial desempenhado pela tabela é o que servecomo parâmetro na definição, pelo Ministério da Saúde, de acordocom o volume de medicamentos dispensados pelos estados, dos va-lores a serem a eles repassados mensalmente a título de co-financia-mento do programa – o que será abordado com mais detalhes noitem sobre financiamento.

Desta forma, como se vê, embora a tabela não defina o valor de paga-mento que é feito ao fornecedor na “ponta” do processo de aquisição dos

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medicamentos pelos estados, tem papel essencial na parametrização domercado e na definição do financiamento do programa. Resulta destepapel a importância que tem sido dada pelo Ministério a uma adequadaadministração da tabela quanto aos valores nela estabelecidos.

Não existem registros a respeito dos critérios adotados na definiçãodos valores de medicamentos da tabela anteriores a 1999, o que impede aelaboração de comentários a respeito deste período. A partir de 1999 e,especialmente, a partir do início de 2000, com as alterações promovidaspela SAS no processo de gerenciamento do Programa de MedicamentosExcepcionais que já foram abordadas anteriormente, foi estabelecida umasistemática clara e transparente para a definição de valores de Tabelapara os Medicamentos Excepcionais, que serão avaliados a seguir.

A definição de valores de tabela tem dois momentos cruciais: o pri-meiro ocorre por ocasião da inclusão do medicamento no programa econseqüente definição do respectivo valor em que será incluso na tabe-la. O segundo não é um momento isolado, mas um processo contínuode acompanhamento do comportamento de mercado dos medicamentosjá inclusos e que determinará a manutenção de seus valores de tabelaou eventuais alterações valores – reduzindo-os ou aumentando-os.

O momento da inclusão de um novo medicamento e a definição deseu valor de tabela são precedidos de um extenso processo de levanta-mento de realidade de mercado deste medicamento. Faz parte destelevantamento o valor definido como “preço de fábrica”, por ocasião doregistro do medicamento junto à ANVISA e sua evolução definida pelaCAMED, informações a respeito de seu comportamento de mercado atra-vés de consultas a registros existentes na ANVISA sobre o volume devendas no mercado brasileiro e preços médios praticados, consulta abancos de preços e de valores definidos em concorrências públicas paracompra do medicamento (na situação em que o mesmo já venha sendocomprado por algum órgão público), a existência de genérico ou similarno mercado e sua implicação nos preços de mercado, análise da situa-ção tributária do medicamento, informações a respeito de preços prati-cados no exterior, avaliação de custo tratamento/mês comparado a essemesmo custo com o uso medicamentos com mesma eficiência e eficáciaclínica daquele a ser incluído, estudos de fármaco-economia (quandoexistentes ou realizados pela assessoria farmacêutica, com base em in-formações disponíveis), proposição de preço a ser praticado pelo fabri-cante para compras pelo SUS e, por fim, negociações com os fabricantes.Como princípio geral, os valores de inclusão são sempre menores que oestabelecido como “preço de fábrica” no momento da inclusão, com

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percentuais de desconto sobre este preço de, no mínimo, 5%, podendoser um percentual maior em função dos estudos realizados em confor-midade com os levantamentos sinteticamente expostos acima.

A partir da definição do valor inicial de inclusão e efetiva inclusãodo medicamento na tabela, cada medicamento passa a fazer parte de umpermanente monitoramento de seu preço de mercado. Essemonitoramento, a partir de 2001, foi aperfeiçoado pelo levantamentoperiódico, junto às Coordenações de Assistência Farmacêutica dos esta-dos, da realidade de compra de cada medicamento pelas SecretariasEstaduais de Saúde. Tais levantamentos, cuja periodicidade mínima foidefinida como anual, já foram realizados em duas ocasiões: em marçode 2001 e em março de 2002. O próximo está programado para meadosdo mês de março de 2003.

Embora com algumas dificuldades de análise, em função da diversi-dade de datas de última compra pelos estados, a falta de informaçõescompletas sobre cada medicamento e outros problemas de ordemorganizacional, os levantamentos realizados têm sido preciosos parauma visualização, ainda que parcial, da realidade vivida pelos estados.Pode-se verificar no último levantamento alguns pontos importantes:

A diversidade de valores de compra praticados pelos estados: tem sidoobjeto de debate em várias reuniões da Comissão de Assessoria Farmacêu-tica da SAS, com a participação da Câmara Técnica do CONASS e com osCoordenadores de Assistência Farmacêutica dos estados. Os debates têmpor objetivo a troca de informações, a comparação de preços praticados, oestabelecimento de estratégias comuns de enfrentamento do problema, adiscussão de fatores que, em alguns estados, têm determinado a elevaçãode preços acima da média praticada no país e assim por diante. Todo esteprocesso tem como objetivo final contribuir para o aperfeiçoamento dasnegociações e dos processos de compras nos estados. Esta situação, longede ser equacionada, precisa ainda de maior aprofundamento das discus-sões e, com certeza, adoção de medidas saneadoras, tanto de parte doMinistério da Saúde quanto das Secretarias Estaduais de Saúde.

A propriedade dos valores da tabela : existe a impressão, sem o devi-do embasamento fático, de que os valores de tabela estão, de modogeral, muito aquém do valor efetivamente praticado nas compras dosestados. Ao contrário disso, o levantamento demonstra que parte pre-dominante dos estados compra os medicamentos do programa no valorou abaixo do valor de tabela. Esta realidade fica ainda mais evidente seanalisarmos os percentuais de dispensação relativos a medicamentos

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que são adquiridos abaixo do valor de tabela. Verifica-se, também, quealguns medicamentos, como é o caso da imiglucerase e da olanzapina,são comprados pelos estados sempre acima da tabela.

O caso da imiglucerase, por sua especificidade, pelo fato de ser medica-mento de produtor único no mundo, de não ter registro no Brasil, destinar-se a pouco menos de 300 pacientes em todo o país, de ser de altíssimocusto (o mais caro tratamento/paciente/mês incluso no Programa de Medi-camentos Excepcionais) merece comentário adicional. Estes fatos, aliadosà pulverização de compras nos estados em decorrência da distribuição depacientes no país e à conduta do laboratório produtor, têm gerado a práticade preços bastante acima da tabela, que muito variam conforme os estados.Esta situação está motivando um debate com o CONASS a respeito de even-tual retirada desse medicamento da tabela e a previsão de sua compracentralizada no Ministério da Saúde.

Já o caso da olanzapina, a exemplo o que ocorre com outros medica-mentos, deverá ter seu comportamento de mercado regulado pela inclu-são de outros medicamentos que concorrem diretamente com ela notratamento da esquizofrenia refratária, como é o caso da quetiapina eda ziprasidona (de acordo com o protocolo estabelecido).

A análise dos dados desses levantamentos tem permitido realizarrevisões na Tabela dos Medicamentos Excepcionais. O levantamentorealizado em março de 2001, por exemplo, permitiu a formulação deuma revisão na Tabela dos Medicamentos Excepcionais que foiestabelecida pela Portaria SAS/MS nº 346, de 15 de maio de 2002, comefeitos financeiros a contar da competência julho (a tabela, logo a se-guir, foi novamente revisada em decorrência da desoneração de PIS,COFINS e ICMS, pela Portaria GM/MS nº 1.318, de 23 de julho de 2002,com efeitos financeiros a contar da competência setembro).

Nas revisões da tabela, tem sido grande motivo de preocupação paraa SAS a definição dos novos valores dos medicamentos que dela farãoparte. Ao realizar os levantamentos de preços praticados nos estados,não seria adequado, para fins apenas de economicidade do desenvolvi-mento do programa, realizar um raciocínio linear e simplista ao definiros novos valores: para as reduções de valor, utilizar o menor valor pra-ticado entre os estados que compram determinado medicamento abaixoda tabela. Para as majorações, utilizar o menor valor praticado entre osestados que compram determinado medicamento acima da tabela.

A aplicação desse raciocínio na definição dos novos valores levariaa grosseiros erros estratégicos, pois não considera uma enorme gama

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de variáveis que influenciam os preços nos estados, como a data daúltima compra efetuada, o volume de compras, a assiduidade e prazosde pagamento, o fornecedor, a marca comercial do medicamento adqui-rido (quando há mais de uma), o comportamento do mercado e a evolu-ção histórica do preço de determinado medicamento e assim por diante.Definir uma fórmula matemática e absolutamente objetiva, que leve emconta todas estas variáveis, não é possível.

Assim, mesmo correndo o risco de uma certa subjetividade na ava-liação de todas as variáveis envolvidas, a SAS tem procurado desenvolverum processo de definição de preços que leve em conta os preços prati-cados nos estados e obtidos através dos levantamentos realizados, mascotejando-os com todas essas variáveis e ainda a realidade econômicado desenvolvimento do programa nos estados e a própria disponibili-dade financeira global do mesmo. Desta forma, ao reduzir valores databela, toma-se o cuidado de, por um lado, definir uma redução devalor que contribua para o aperfeiçoamento dos mecanismos de induçãoda redução dos preços de mercado que representam estes valores detabela e, por outro, sem reduzi-los ao menor preço praticado, para nãocriar dificuldades financeiras ainda maiores aos estados que praticampreços um pouco maiores.

Da mesma forma, ao definir eventual majoração de preços, toma-secuidado redobrado para que se evitem impactos financeiros desastro-sos para o desenvolvimento do programa e, especialmente, evitandoque os eventuais aumentos possam servir de estímulo à majoração depreços praticados pelos fornecedores a todos os estados.

Como se pode ver, a definição dos valores de tabela é tarefa complexa,mas tem sido objeto da maior atenção por parte da SAS, fruto de uma cons-trução que equilibra a realidade dos preços praticados, com todas as suasvariáveis determinantes, e a realidade de financiamento do programa.

Outro aspecto importante no gerenciamento dos medicamentos excep-cionais, com significativos reflexos sobre os custos de cada medicamento,seu valor de tabela e, conseqüentemente, sobre os gastos no desenvolvi-mento do programa, é a incidência de tributos sobre esses medicamentos.Esta incidência de tributos, como o PIS, COFINS e ICMS, representa impor-tante fator para o alto custo desses medicamentos e aumento das despesasno gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais.

Trabalhar para obter sua desoneração e, conseqüentemente, a redu-ção de seus preços, foi uma das metas estabelecidas pelo Ministério daSaúde para a área. Por meio de negociações com a área econômica do

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Governo Federal e com o estados representados no Conselho de Polí-tica Fazendária (CONFAZ), o Ministério obteve grandes avanços nosúltimos tempos nesta direção.

Importante passo em direção ao objetivo de redução dos preços dosmedicamentos foi a aprovação da Lei nº 10.147, de 21 de dezembro de2000. A lei dispõe sobre a concessão de crédito presumido sobre a Con-tribuição para os Programas de Integração Social e de Formação doPatrimônio do Servidor Público (PIS/PASEP) e para a Contribuição parao Financiamento da Seguridade Social (COFINS), nas operações de ven-da de medicamentos sujeitos à prescrição médica identificados por tarjavermelha ou preta e destinados à venda no mercado interno.

O efeito prático da concessão do crédito presumido é que a vendade medicamentos tarjados, listados pelo governo, deixa de ser oneradapelas alíquotas do PIS/PASEP e COFINS. Esse benefício permitiu a redu-ção dos preços máximos ao consumidor em 10,2% nos estados de MinasGerais, São Paulo e Rio de Janeiro, onde a alíquota do ICMS é de 18%,e em 11,3% nos estados onde a alíquota do ICMS é de 17%.

O Decreto nº 3.803, de 24 de abril de 2001, relaciona os princípiosativos dos medicamentos que têm direito ao crédito presumido (ListaPositiva). Dentre os medicamentos beneficiados, encontram-se aquelesutilizados no tratamento de doenças crônico-degenerativas que envol-vem uso contínuo e alguns antibióticos, que representam 50% do mer-cado farmacêutico brasileiro.

É importante observar que a concessão do regime especial de tribu-tação às empresas requerentes não é automática, mas está condiciona-da à redução dos preços dos medicamentos. Esse compromisso visa aassegurar que a redução da carga tributária, resultante do crédito con-cedido, seja apropriada pelo consumidor final através da redução dospreços dos produtos. A Câmara de Medicamentos editou a Resolução nº6, de 10 de abril de 2001, determinando os procedimentos que as em-presas deveriam adotar para que o benefício fiscal repercutisse direta-mente no preço dos medicamentos.

O Decreto nº 4.266, de 11 de junho de 2002, exclui da Lista Positivaas substâncias que não estavam contempladas na Lei nº 10.147, de 21de dezembro de 2000, mas que equivocadamente foram incluídas noDecreto nº 3.803, de 24 de abril de 2001 e adicionou substâncias novas(em geral, novos lançamentos da indústria) que não haviam sidoinseridas no Decreto nº 3.803, de 24 de abril de 2001.

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A MP 41, de 20 de junho de 2002, alterou a Lei nº 10.147, de 21 dedezembro de 2000, aumentando o rol dos produtos sujeitos ao regi-me especial de crédito presumido das contribuições ao PIS/PASEP eda COFINS. Esta MP estabelece a possibilidade de desoneração des-sas contribuições por meio de regime especial de utilização de crédi-to presumido por parte das pessoas jurídicas que industrializam eimportam medicamentos elaborados a partir das substâncias relacio-nadas no Decreto nº 4.275, de 20 de junho de 2002. Desta forma, assubstâncias que haviam perdido o benefício do crédito presumidoapós a publicação do Decreto nº 4.266, de 11 de junho de 2002, pu-deram voltar a compor a Lista Positiva.

Em 5 de julho de 2002, foi publicado pelo Conselho de PolíticaFazendária (CONFAZ), o Convênio ICMS 87, de 28 de junho de 2002,que concedeu isenção do ICMS às operações realizadas com diversosfármacos e medicamentos do Programa de Medicamentos Excepcionais.

A desoneração tributária permitiu redução dos custos de aquisiçãodos medicamentos integrantes do programa por parte das SecretariasEstaduais de Saúde, permitindo, também ao Ministério a redução – emmédia de 24,75% — nos preços de referência desses medicamentos natabela do SIA/SUS, a partir de agosto de 2002 (Portaria SAS/MS nº 1318,de 23 de julho de 2002).

A economia gerada pela desoneração tributária – cerca de R$ 87milhões em 2002 (agosto a dezembro) e de R$ 119 milhões em 2003 –está sendo investida, integralmente, na ampliação do Programa de Me-dicamentos Excepcionais. Este foi o compromisso assumido pelo Minis-tério da Saúde por ocasião das negociações com o CONFAZ para a ob-tenção da desoneração do ICMS. Ou seja, o Ministério, independente-mente da economia gerada com tal desoneração, deveriam ser mantidosos valores totais programados para transferência aos estados, adotan-do-se providências para que o saldo gerado fosse utilizado para a inclu-são e compra de novos medicamentos, inclusão de cobertura farmacêu-tica a novas doenças e ampliação do acesso a medicamentos pela popu-lação. Mantidos os repasses financeiros e, em função desta economia,foi possível incluir, em julho de 2002, 43 novos medicamentos na rela-ção dos medicamentos excepcionais, que passaram a ser distribuídosgratuitamente, facilitando o acesso da população ao tratamento de do-enças crônicas anteriormente não cobertas pelo programa. Os novosmedicamentos incluídos, por sua vez, foram igualmente desoneradospor Resolução do CONFAZ de setembro de 2002.

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Todo esse processo de desoneração, por suas peculiaridades e com-plexidade, pelo fato de que o PIS, COFINS e ICMS devem ser, automá-tica e obrigatoriamente, descontados nos processos de pagamento defornecimento dos medicamentos pelos estados (inclusive para contra-tos anteriores à desoneração), a falta de familiaridade do pessoal dasaúde com o assunto e a ainda a pequena articulação das Secretariasde Saúde com as Secretarias de Fazenda dos Estados, têm gerado, es-pecialmente em seu início, algumas dificuldades no gerenciamento doprograma. Essas dificuldades, decorrido algum tempo e após diversasreuniões de esclarecimento com a Câmara Técnica do CONASS e ospróprios Coordenadores de Assistência Farmacêutica dos estados, têmsido gradualmente superadas, sendo obtidos os benefícios econômi-co-financeiros decorrentes da desoneração. Permanecem, no entanto,com perspectiva de solução na reunião do CONFAZ programada paradezembro de 2002, a lguns problemas operacionais para a plenaimplementação da desoneração e que são decorrentes da falta de umadefinição sobre a questão da manutenção do crédito de ICMS (o quedetermina, entre outros problemas, a desoneração parcial quando setratar de compra de medicamento via distribuidor) e questões relati-vas à tributação de importação de matérias-primas pelos fabricantes.

A administração da Tabela dos Medicamentos Excepcionais, desta for-ma, tem sido importante instrumento para o adequado gerenciamento doprograma, permitindo a otimização da utilização dos recursos disponíveis,ampliação no rol de medicamentos e número de pacientes atendidos.

Essa administração tem sido feita em estrita observância da políticageral de medicamentos traçada pelo Ministério, possível graças a fatoresque têm contribuído para a redução de preços no mercado farmacêuticobrasileiro. Dentre esses fatores, pode-se citar a entrada de diversos gené-ricos no mercado, a competição de preços de produtos no processo decompra pelos estados e, ainda, a inclusão na tabela – com base nos pro-tocolos publicados, de diversas opções de medicamentos com indicaçãono tratamento das doenças cobertas pelo programa, o que também esti-mula a disputa de preços entre diversos produtos com mesma indicaçãoterapêutica para fornecimento aos estados.

4. FINANCIAMENTOO financiamento da compra dos medicamentos excepcionais, estri-

tamente relacionado à evolução do tratamento dado aos valores dessesmedicamentos e forma de sua aquisição, teve ao longo de sua históriadiversas modalidades. O financiamento ocorreu por recursos alocados

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em adiantamento básico, destaque orçamentário, orçamento previstopara órteses e próteses (reembolso por nota fiscal) e evoluiu para, maisrecentemente, composição dos tetos financeiros alocados aos estados.

No programa atual, até o final de 1999, os medicamentos excepcio-nais eram financiados com recursos repassados pelo Ministério da Saú-de e integrantes dos tetos financeiros dos estados. Os repasses eramrealizados após a apresentação da “fatura” pelos estados, ou seja, apósa compra e fornecimento dos medicamentos.

Em janeiro de 2000, o financiamento dos medicamentos excepcionaisfoi incluído no Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e,embora com previsão para cada estado, passou a ser extrateto, deixandode onerar os tetos financeiros dos estados. Nesse mesmo momento foiimplantado, ainda, um sistema de transferência de recursos aos estados,fundo a fundo, de forma antecipada. Essa antecipação teve como objeti-vo, ao possibilitar o encaixe prévio dos recursos por parte dos estados,viabilizar uma compra dos medicamentos em melhores condições demercado pelas Secretarias de Saúde, melhorar a economia do processo eassim garantir a distribuição regular desses medicamentos pelos estados.Essas medidas permitiram grande incremento no fornecimento de medi-camentos, no número de pacientes atendidos e nos gastos realizados.

Paralelamente à antecipação dos recursos financeiros, foi criado ummecanismo de “encontro de contas” trimestral. Nesse encontro de con-tas, os valores repassados no trimestre passado são cotejados com osvalores “faturados” pelos estados no período (calculados pela freqüên-cia da dispensação mensal de cada medicamento x o valor de tabela domedicamento). Este mecanismo tem permitido ajustar os valores aserem repassados a cada estado de acordo com a realidade de desen-volvimento do programa. Os valores de repasse podem aumentar oudiminuir, de acordo com os valores definidos na tabela e volume dedispensação ocorrido em cada estado.

No período de 1997 a 2002 houve significativo incremento no volu-me de recursos financeiros alocados para a aquisição dos medicamentosintegrantes do Programa de Medicamentos Excepcionais. O aumento nadisponibilidade de recursos retrata a intenção do Ministério da Saúdede, entre outras ações desenvolvidas com a mesma finalidade, criar osmecanismos financeiros necessários para efetiva ampliação do programae do acesso a medicamentos.

Conforme a figura abaixo, os gastos realizados em 2002 (R$ 469,92milhões) representam um incremento de cerca de 175,37% em relação

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Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS – SIA/SUS. Os gastos realizados em2002 foram calculados pela projeção para 12 meses dos gastos ocorridos nos meses dejaneiro a setembro de 2002. Nestes gastos não estão computados os novos medicamentosincluídos no programa a partir de julho de 2002. (Elaboração própria).

Além disso, aspecto importante no financiamento dos medicamen-tos excepcionais é a otimização da utilização e dispêndio dos recursosalocado ao programa. Assim um crescimento de 2,69 vezes o volume derecursos alocados permitiu o crescimento de 5,72 vezes no número depacientes atendidos pelo programa. Com a desoneração de PIS, COFINSe ICMS, a partir de setembro de 2002, a otimização dos recursos seráainda maior, pois, mantidos os mesmos valores de repasse financeiro,será possível comprar os novos medicamentos incluídos e – dependen-do da velocidade de compra por parte dos estados e de implantaçãodos novos protocolos – mais do que duplicar o número de pacientesatendidos nos próximos 12 meses.

Outro aspecto que merece menção é a alteração no perfil percentualde gasto por medicamento e no percentual do total da população bene-ficiada por cada um desses medicamentos. A alteração está intimamenterelacionada com a evolução do programa, o gerenciamento da tabela, o

aos recursos alocados em 1997 (R$ 170,65 milhões), portanto 2,69 vezesmais recursos disponíveis.

Figura 1Medicamentos Excepcionais - Evolução dos gastos - 1997/2002

170,65

164,86

189,48

358,59

449,54 469

,92

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002

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aperfeiçoamento dos mecanismos de compra dos estados, o incrementono número de medicamentos integrantes do programa e no número depacientes atendidos.

Como pode ser verificado nas figuras e quadro abaixo, quando listadosos sete medicamentos com maior gasto (calculado pelo percentual em rela-ção ao gasto total) e o número de pacientes atendidos por medicamento(calculado pelo percentual em relação ao número total de pacientes atendi-dos), e comparando-se o ano de 1997 com 2002, observa-se uma mudançanesta composição. Os demais medicamentos são listados como “outros”.

Em 1997, os medicamentos com maiores gastos são a eritropoetina,ciclosporina, somatotrofina, interferon alfa, análogos do LHRH,imunoglobulina e imiglucerase. Em 2002, permanecem na lista de maio-res gastos a eritropoetina, ciclosporina, somatotrofina e imiglucerase edeixam a lista o interferon alfa, análogos do LHRH e imunoglobulinasendo substituídos pelo interferon beta, micofenolato e olanzapina.

Quando se analisa cada medicamento, verifica-se o seguinte: aeritropoetina, que em 1997 representava 29% dos gastos totais, destina-da a 19% do total de pacientes, cai em 2002 para menos da metade dopercentual total de gastos (13%), mantendo praticamente inalterado opercentual de pacientes atendidos (19,3%). A ciclosporina, que em 1997representava 19% dos gastos totais, destinada a 17% do total de pacien-tes, cai , em 2002, para 10% dos gastos e 7,6% dos pacientes. Asomatotrofina, que em 1997 representava 11% dos gastos para 3% dospacientes, cai, em 2002, para 5% dos gastos e 2,5% dos pacientes. Aimiglucerase, que em 1997 representava 4% dos gastos, para somente0,1% dos pacientes, salta, em 2002, para 10% dos gastos e 0,2 dos paci-entes (este salto nos gastos, uma vez que foi mantido o valor de tabela,deve ser atribuído ao aumento significativo no número de pacientescom diagnóstico de Doença de Gaucher e tratados pelo programa). Já ointerferon alfa, análogos do LHRL e imunoglobulina, que em 1997 res-pondiam, respectivamente, por 10%, 6% e 5% dos gastos totais (5%, 8%e 1% dos pacientes), em 2002 deixam de compor a lista dos sete medica-mentos com maiores gastos sendo substituídos pelo interferon beta,micofenolato e olanzapina, que respondem neste último ano, respecti-vamente, por 15%, 6% e 5% do total dos gastos e 2,7%, 0,9% e 5,4% dospacientes. Já todos os demais medicamentos, denominados nas figurase quadro abaixo como “utros”, respondiam em 1997 por 16% dos gastostotais, destinados a 46,9% dos pacientes; em 2002, saltaram para 36%dos gastos totais e 61,4% dos pacientes.

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Figura 2Medicamentos Excepcionais – distribuição dos maiores gastos apresentados pelasSES (por medicamento) – 1997

Fonte: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais . Elaboração própria.

Figura 3Medicamentos Excepcionais – distribuição dos maiores gastos apresentados pelasSES (por medicamento ) – 2002


15%

13%

10%

10%6%5%5%

36%

29% 19%

11%

10%6%

16%

5%4%

Ciclosporina (19%)

Análogos LHRH (6%)

Outros (16%)

Eritropoetina (29%)

Interferton Alfa (10%)

Imiclucerase (4%)

Somatotrofina (11%)

Imunoglobulina (5%)

Interferton Beta (15%)

Imiclucerase (10%)

Somatotrofina (5%)

Eritropoetina (10%)

Micofenolato (6%)

Outros (36%)

Ciclisporina (10%)

Olanzapina (5%)

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Quadro 1Medicamentos Excepcionais – comparativo 1997/2002 percentual gasto pormedicamento versus percentual de pacientes atendidos por medicamento


Até o presente momento, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêu-ticas elaborados e publicados estão demonstrados no quadro abaixo.

Quadro 2Medicamentos Excepcionais – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticaselaborados e publicados – doenças e respectivos medicamentos

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Fonte: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais (SACSUS).

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5. RESULTADOS DO PROGRAMA ATUALOs resultados da política de medicamentos de alto custo, do desenvol-

vimento do Programa de Medicamentos Excepcionais e das medidasadotadas nos últimos anos, descritas nos subitens acima, são inequívocaampliação do acesso da população brasileira a esse tipo de medicamentos.

Essa ampliação pode ser verificada pelo incremento da quantidade desubstâncias ativas e suas apresentações disponíveis no programa, pelaquantidade de doenças cobertas, pelo aumento dos investimentos reali-zados, pela quantidade de unidades dispensadas (e sua evolução nasregiões do país, por população) e pelo número de pacientes atendidos.

5.1. Q UANTIDADE DE MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NO PROGRAMA

Quanto à evolução da quantidade de princípios ativos e apresenta-ções disponíveis, pode-se verificar, de acordo com a figura abaixo, ex-pressiva ampliação nesses números nos últimos anos. Assim, em 1993, onúmero de substâncias ativas presentes no programa era de 15, com 31apresentações. Os números foram crescendo gradualmente ao longo dosanos, chegando, em 2001, a 41 medicamentos com 83 apresentações. Jáem 2002, verifica-se um grande salto – passamos para 101 substâncias ati-vas e 225 apresentações.

Figura 4Medicamentos Excepcionais - Evolução da quantidade de substâncias ativase apresentações - 1993-2002

Fonte: Elaboração própria.

020406080

100120140160180200220240

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Qua

ntid

ades

Subs. Ativa Apresentação

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5.2. DOENÇAS COM TRATAMENTOS COBERTOS

Embora não linear à ampliação da quantidade de substâncias ativase apresentações, também houve nesse período ampliação na coberturade doenças pelo programa. Atualmente, cerca de 90 doenças têm trata-mento coberto pelo programa.

5.3. Q UANTIDADE DE UNIDADES DISPENSADAS

A quantidade de medicamentos dispensados pelo programa – cal-culada por unidades (comprimidos, cápsulas, ampolas) – cresceu sig-nificativamente no período de 1997 a 2002: de cerca de 13,4 milhõesde unidades em 1997 para cerca de 95,8 milhões em 2002. Isso repre-senta um crescimento de mais de seis vezes o volume de medicamen-tos entregues à população. A evolução da quantidade de unidadesdispensadas (Brasil) está demonstrada na figura abaixo.

Figura 5Medicamentos Excepcionais – Evolução do número de Unidades Dispensadas -Brasil – 1997/2002

* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses da dispensaçãoocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades não estão computadosos novos medicamentos incluídos no programa a partir de julho de 2002.

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração própria.

Ano 1997 1998 1999 2000 2001 2002 *

Unidades 13.370.283 22.082.183 28.691.678 57.270.573 81.950.207 95.781.977

13,4

22 28,6

57,3

81,7

95,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002

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Para que possam ser avaliados com mais clareza a evolução da exe-cução do Programa de Medicamentos Excepcionais, seu comportamen-to nas diversas regiões do país, a redução das desigualdades regionais,a ampliação do acesso a medicamentos e cobertura populacional, é ne-cessário que se abram os números (Brasil por região) e que estes sejamcotejados com as respectivas populações residentes.

Como pode ser verificado nas figuras e tabela abaixo, o crescimentodo volume de dispensação de medicamentos ocorre em todas as cincoregiões do país em patamares superiores aos 500%. Para se calcular aquantidade de medicamentos dispensada por mil habitantes, utilizaram-se dados do último censo populacional realizado pelo IBGE, sendo apopulação de cada região corrigida ano a ano, de maneira a manter fiela proporção de dispensação.

Embora ainda com significativas diferenças na dispensação por milhabitantes existentes entre as regiões, verifica-se evolução no quadrodessas desigualdades. Assim, se tomarmos o ano de 1997, das cinco regi-ões brasileiras, quatro (Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul) apresenta-vam dispensação por mil habitantes inferior à média-Brasil. Em 2002, oquadro se inverte, passando as Regiões Sul e Sudeste, juntamente com aRegião Sudeste, a se situarem em patamares de dispensação por mil habi-tantes superiores à media nacional. As regiões Norte e Nordeste perma-necem com dispensação abaixo da média nacional. A Região Norte, aindacom o menor volume de dispensação por mil habitantes do país, teve, noentanto, o terceiro maior crescimento percentual nessa dispensação – emtorno dos 615% no período, crescimento acima das regiões Sudeste eNordeste. Já a região nordeste teve um crescimento de 583%.

As regiões Sul e Centro-Oeste tiveram um bom desempenho nesteperíodo – ambas, que se situavam em 1997 abaixo da média nacional dedispensação, tiveram crescimentos, respectivamente, de cerca de 759%e 796%. Como pode ser verificado no gráfico de evolução abaixo, essedesempenho, assim como da média nacional, teve nítido ponto deinflexão a partir de 1999. Em 2002, ambas as regiões encontram-se comdispensação por mil habitantes superior à média nacional, estando aRegião Sul 21,82% acima desta média e a Centro-Oeste, 3,73%.

A Região Sudeste, embora com o menor crescimento verificado noperíodo 1997-2002 (484%), permanece em primeiro lugar nacional novolume de dispensação por mil habitantes, situando-se num patamar de30,78% acima da média nacional.

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O processo de ampliação de acesso a medicamentos, a eqüidade noacesso, a diminuição das desigualdades regionais precisam ser analisa-dos, além das diferenças político-administrativas-operacionais na con-dução do programa existentes nas regiões brasileiras, pelas diferençasexistentes na capacidade instalada de serviços de saúde, nas ações de-senvolvidas e nos diferentes graus de acesso da população aos serviçose ações nas diversas regiões. Assim, vemos as regiões Sudeste, Sul eCentro-Oeste – nesta ordem – com melhor estruturação gerencial eoperacional do programa e com maior capacidade instalada de serviçosde saúde, com melhor desempenho na execução do programa e na am-pliação do acesso da população aos medicamentos dele integrantes.Por outro lado, as regiões Norte e Nordeste, que apresentam desempe-nho mais frágil nesse processo, apresentam menor capacidade instala-da de serviços de saúde, o que, por si só, restringe o acesso da popula-ção ao atendimento, à realização de diagnósticos complexos de diver-sas doenças contempladas pelo programa e, conseqüentemente, reduza própria demanda por determinados medicamentos.

Além dos aspectos gerais já abordados, devem-se considerar ainda osproblemas focais na execução do programa nos diversos estados. Pode-se citar como exemplo o Distrito Federal, que, por uma série de circuns-tâncias, tem grandes dificuldades no gerenciamento do programa e naprópria continuidade no processo de dispensação de medicamentos.

Tabela 1Medicamentos Excepcionais - Evolução do número de unidades dispensadas,por região – 1997-2002

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* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses da dispensaçãoocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades não estão computadosos novos medicamentos incluídos no programa a partir de julho de 2002.

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Dados populacionais,corrig idos ano a ano, obtidos do Censo IBGE. Elaboração própria.

Figura 6Medicamentos Excepcionais - Unidades dispensadas por1000 habitantes, porregião – 1997 a 2002

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Dados populacionais,corrig idos ano a ano, obtidos do Censo IBGE. Elaboração própria.

5.4. Q UANTIDADE DE PACIENTES ATENDIDOS

Como pode ser verificado na figura abaixo, o número de pacientesbeneficiados pelo programa com o fornecimento de medicamentos cres-ceu 472%, no período compreendido entre 1997 e 2002, ou seja, o nú-mero de pacientes atendidos foi multiplicado por 5,72. Se retroceder-mos um pouco mais no tempo e tomarmos como parâmetro de compara-ção o ano de 1995, quando eram atendidos pouco mais de 7.600 pacien-tes, a ampliação do acesso a medicamentos é ainda mais extraordinária.O número de pacientes atendidos em 2002, mais de 129 mil pessoas,representa 16,89 vezes mais do que aqueles atendidos em 1995.

Com a inclusão dos novos medicamentos no programa, ocorrida emjulho de 2002 e a respectiva elaboração de seus protocolos, dependendo

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste

Região Sul Região Centro-Oeste Média - Brasil

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da velocidade das Secretarias de Saúde em adquirir novos medicamen-tos e implantar seus protocolos, estima-se que o número de pacientesbeneficiados poderá, nos próximos 12 meses, saltar para a casa dos 300mil, representando uma ampliação de acesso de mais de 100%.

Figura 7Medicamentos Excepcionais – Evolução da quantidade de pacientes atendidos –1997/2002*.

* A quantidade de pacientes atendidos em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses daquantidade de pacientes atendidos nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nesta quanti-dade não estão computados os pacientes atendidos com os novos medicamentos incluídos noprograma a partir de julho de 2002.

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração própria.

5.5. GASTOS

O crescimento do volume de recursos alocados para o desenvolvi-mento do Programa de Medicamentos Excepcionais denota o propósitodo Ministério, no período 1997-2002, de criar os mecanismos financei-ros necessários para a efetiva ampliação do programa e do acesso amedicamentos. Assim, se compararmos o ano de 1997 com 2002, verifi-caremos que o gasto com medicamentos foi multiplicado no períodopor 2,69. Assim, um crescimento de 5,72 vezes no número de pacientesatendidos, cotejado com um crescimento de 2,69 vezes nos gastos reali-zados, nos permite inferir que houve otimização da utilização e dispên-

22.600

36.25146.7

72

79.115

109.483

129.268

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002

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dio dos recursos alocado ao programa. Os gastos com o programa estãodemonstrados na figura 2.

Com a desoneração de PIS, COFINS e ICMS, a partir de setembro de2002, a otimização dos recursos será ainda maior, pois, mantidos osmesmos valores de repasse financeiro, será possível comprar os novosmedicamentos incluídos e – dependendo da velocidade de compra porparte dos estados e de implantação dos novos protocolos – duplicar onúmero de pacientes atendidos nos próximos 12 meses.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBRASIL. Decreto nº 60.673, de 03 de maio de 1967. Regula a prestaçãoda assistência farmacêutica aos beneficiários da previdência. Brasília,DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, p. 4960, 5 maiode 1967. Seção I. 1967.

BRASIL. Decreto nº 72552, de 30 de julho de 1973. Dispõe sobre aspolíticas e diretrizes gerais do Plano Diretor de Medicamentos.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, 31julho de 1973. Seção I. 1973.

BRASIL. Portaria MPAS/GM nº 233 de 08 de julho de 1975. Regula aprestação da assistência farmacêutica na previdência e assistênciasocial. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,08 de agosto de 1975. Seção I. 1975.

BRASIL. Portaria interministerial MPAS/MS/MEC nº 03, de 16 dedezembro de 1982. Dispõe sobre a Relação Nacional de MedicamentosEssenciais (RENAME). Brasília, DF: Diário Oficial [da] RepúblicaFederativa do Brasil, 1982.

BRASIL. Decreto nº 91.439 de 16 de julho de 1985. Transfere a Central deMedicamentos para o Ministério da Saúde. Brasília, DF: Diário Oficial [da]República Federativa do Brasil, 17 de julho de 1985. Seção I. 1985.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 142, de 06 de outubrode 1993. Dispõe sobre a Tabela de medicamentos. Brasília, DF: DiárioOficial [da] República Federativa do Brasil, de 07 de outubro de 1993.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 204, de 06 denovembro de 1996. Estabelece a Tabela de Medicamentos Excepcio-nais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,de 07 de novembro de 1996.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 235, de 26 de dezembrode 1996. Estabelece os valores da Tabela de Medicamentos Excepcionais.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, de 27de dez. de 1996.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.916, de 30 deoutubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, nº 215de 10 de novembro de 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.077, de 24 demarço de 1999. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 25 de março de 1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 138, de 20 de abrilde 1999. Dispõe sobre APAC para Medicamentos utilizados em TRS.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, de 21de abr. de 1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/S nº 507, de 23 de abril de1999. Dispõe sobre a revisão da Relação Nacional de MedicamentosEssenciais-RENAME. Brasília, DF: Diário Oficial [da] RepúblicaFederativa do Brasil, nº 94 de 19 de maio de 1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 409, de 05 de agostode 1999. Dispõe sobre APAC para todos os Medicamentos Excepcionais.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, de 06 deagosto de 1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 1.310, de 28 deoutubro de 1999. Dispõe sobre a Comissão de Assessoria Farmacêuticada SAS. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,de 29 de outubro de 1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 348, de 21 desetembro de 2000. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 22 de setembro de 2000.


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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.137, de 06 deoutubro de 2000. Dispõe sobre prazos para a apuração de denúnciaspelos gestores do SUS. Brasília, DF: Diário Oficial [da] RepúblicaFederativa do Brasil, de 09 de outubro de 2000.

BRASIL. Lei nº 10.147, de 21 de dezembro de 2000. Dispõe sobre aconcessão de crédito presumido sobre a contribuição do PIS PASEP eCOFINS nas operações de venda de medicamentos. Brasília, DF: DiárioOficial [da] República Federativa do Brasil, de 21 de dezembro de 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 98, de 22 de março de2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, de 23de março de 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 112 de 03 de abril de2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais.Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, de 04de abril de 2001.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 292, de 31 dejulho de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 01 de agosto de 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 341, de 22 deagosto de 2001. Separa procedimentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 23 de ago. de 2001.


BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 493, de 24 deoutubro de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 25 de outubro de 2001.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 222, de 02 deabril de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 03 de abril de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 255, de 16 deabril de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 17 de abril de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 346, de 15 demaio de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 16 de maio de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 360, de 20 demaio de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 21 de maio de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 388, de 10 dejunho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 11 de junho de 2002.



BRASIL. Decreto nº 4.266, de 11 de junho de 2002. Dispõe sobre aexclusão de medicamentos da Lista Positiva. Brasília, DF: DiárioOficial [da] República Federativa do Brasil, de 12 de junho de 2002.

BRASIL. Medida Provisória nº 41, de 20 de junho de 2002. Altera a Lei10.147. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa doBrasil, de 21 de junho de 2002.

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BRASIL. Decreto nº 4.275, de 20 de junho de 2002. Dispõe sobredesoneração tributária de medicamentos. Brasília, DF: Diário Oficial[da] República Federativa do Brasil, de 21 de junho de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/S nº 1.318, de 23 dejulho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, de 24 de julho de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 921, de 22 de no-vembro de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de MedicamentosExcepcionais. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa doBrasil, de 25 de novembro de 2002.

CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito). Relatório da CPI-Medica-mentos. Relator Dep. Ney Lopes. Brasília, DF: Câmara dos Deputados,24 de maio de 2000.

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CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTÃO E ASSIS-TÊNCIA HOSPITALAR: UMA EXPERIÊNCIA INOVADORA


1. INTRODUÇÃONos últimos anos, mudanças econômicas e políticas levaram muitos

países a tentar diversas abordagens para melhorar a qualidade dos cui-dados de saúde prestados à população. A ênfase em sistemas eficientesde financiamento e prestação de serviços, em muitas iniciativas recentesde reforma na área de saúde, tem impulsionado o desenvolvimento dossistemas de avaliação.

Inúmeras tentativas e experiências voltadas para a garantia da qua-lidade da assistência médico-hospitalar, pública e privada vêm sendoimplementadas no Brasil. A crescente importância creditada à aplicaçãoda avaliação dos serviços de saúde prestados à população configura umquadro favorável ao aprimoramento da qualidade e da busca de maiorefetividade de implantação das políticas nesta área.

A qualidade tem sido considerada elemento diferenciador no pro-cesso de atendimento das expectativas de clientes e usuários dos servi-ços de saúde. O conceito de qualidade em saúde, no entanto, é comple-xo e por vezes visto de forma redutiva, como a simples satisfação dousuário. Contudo, alcançar esta qualidade significa ter assegurada amanutenção, em todos os pontos do sistema de saúde, do melhor pa-drão possível de cada uma e de todas as ações, serviços, processos eprodutos que afetam o bem-estar do indivíduo, do coletivo e a sanidadedo ambiente.

A idéia da gestão de qualidade, sob diversas denominações – garan-tia de qualidade, qualidade total, melhoria contínua de qualidade –vem-se disseminando com amplitude e profundidade em diversos seg-mentos, inclusive o de prestação de serviços.

Este estudo tem como objetivo geral discorrer sobre a implantação,na rede pública de saúde brasileira, de uma experiência pioneira cujabase é o reconhecimento da importância do tema gerência hospitalar,tanto pelas suas implicações relativas a resultados assistenciais, quantopelo grande volume de recursos que mobiliza, em face da tendência decustos crescentes da assistência médica.

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Apresentando os dados de abrangência e efetiva implementaçãodessa iniciativa e, em especial, o alcance dos objetivos e metas propos-tas, é objetivo específico deste estudo proceder a uma análise dos doisanos de desenvolvimento das ações dessa experiência, cuja instituição,no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), se deu em junho de 2000,destacando o significado que sua implantação pode ter na melhoria dascondições de gerência e assistência dos hospitais públicos.

A iniciativa institucionalizada pelo Ministério da Saúde permite queessas unidades minimizem custos administrativos e de produção,otimizando resultados e, principalmente, estabelecendo rotinasorganizacionais eficientes e eficazes, eliminando perdas e gerando re-ceita suficiente para poder viabilizar investimentos em humanização doatendimento, hotelaria e infra-estrutura.

A experiência de que trata este estudo é, na realidade, uma diretrizadotada pelo Ministério da Saúde, como uma forma de permitir a trans-ferência, a instituições hospitalares distintas, de conhecimento etecnologia suficientes para formar hospitais públicos capacitados agerenciar de forma racional os recursos disponíveis, e como tal seráapresentada e analisada.

Considerada a característica de pioneirismo da qual a experiênciaestá imbuída – uma vez que não existem no Brasil outras anteriores coma mesma natureza que possam balizar procedimentos, tanto na implan-tação, como no desenvolvimento, acompanhamento e avaliação – elaestá sendo desenvolvida por meio de proposições, implementaçõesparciais e permanente avaliação de cada passo dado, visando à conso-lidação ou correção de rumo.

Assim, este estudo foi elaborado em forma de pesquisa documental,pois foi desenvolvido a partir de material já elaborado, composto deoutros que ainda não receberam tratamento analítico: documentos im-pressos para determinado público, textos legais, tais como portarias,manuais e outros. A base foram os textos de concepção da experiência,termos de referência elaborados para sua implementação, manuaisoperacionais e de acompanhamento das consultorias/assessorias pres-tadas, relatórios de avaliação dos seminários produzidos por consulto-res e avaliadores do projeto, bem como estudos de caso formuladospara caracterizar o desenvolvimento das ações e proporcionar o acom-panhamento destas.

Outra fonte de dados importante para o desenvolvimento do estudoforam as consultas realizadas aos técnicos envolvidos no projeto, além

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de documentos de segunda mão que, de alguma forma, já foram anali-sados, tais como relatórios de pesquisa, tabelas estatísticas etc.

O objeto do presente estudo, que é apresentar a experiência, proce-dendo a uma avaliação dos resultados obtidos com os dois anos de suainstituição, de acordo com Gil (1996), foi desenvolvido como uma pes-quisa descritivo-exploratória porque dele consta o detalhamento dascaracterísticas de concepção, definição e desenvolvimento, que tem comoobjetivo proporcionar, aos interessados, maior familiaridade com a ini-ciativa instalada no setor público de saúde.

Dessa forma, na primeira parte deste estudo se explica o significadodo Programa derivado da iniciativa do Ministério, no que se refere a suadefinição e projeto de concepção, bem como às metas propostas. Paraisso, constam dessa parte o que seriam as características de idealizaçãodo projeto, incluindo sua idéia central, que é focada na melhoria daatenção ao cliente. Neste estão descritos, detalhadamente, os critériosestabelecidos para a seleção das partes envolvidas na troca de experi-ências, tecnologias e de metodologias de trabalho; as atribuições decada ente que participa do processo; as etapas previstas para o desen-volvimento das ações, além daquilo que é preconizado como sendo asorientações básicas para essas ações, seguidas da padronização de con-dutas e definição da metodologia a ser aplicada.

A segunda parte deste estudo trata como o projeto está sendo efeti-vamente implantado. De que forma foi feita a seleção das partes envol-vidas para as quais os critérios estavam definidos e qual a situaçãoatual dessa implantação, das parcerias estabelecidas.

Finalmente, a análise dos dois anos de implantação do projeto estásendo efetuada na terceira parte do estudo, onde, considerando o diag-nóstico atual dos modelos de gestão dos serviços de saúde vigentes narede assistencial pública brasileira, é feita uma avaliação do item opor-tunidade da proposta, bem como no que se refere ao alcance efetivo deseu produto, até o momento.

2. O PROGRAMA CENTROS COLABORADORES PARA A QUA-LIDADE DA GESTÃO E ASSISTÊNCIA HOSPITALAR – CON-CEPÇÃO E CONCEITOComo estratégia voltada para o fortalecimento das instituições do Siste-

ma Único de Saúde e dos mecanismos de coordenação da rede de serviços,o Ministério da Saúde, a partir de 1999, adotou uma política de incentivo aodebate sobre o tema da gerência hospitalar e suas implicações para o SUS.

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Com a finalidade de promover esse debate, foram realizados, nosmeses de maio e julho desse mesmo ano, o Seminário Nacional de Ges-tão: a gestão hospitalar no contexto da reforma do Estado e o SeminárioNacional de Gestão Hospitalar: uma visão atual do futuro, que se deram,respectivamente, em Vila Velha/ES e em Porto Alegre/RS. Por ocasiãodesses seminários, teve lugar a discussão das modalidades e instrumentode gerência hospitalar e os aspectos referentes à inserção das unidadeshospitalares no sistema público de saúde. Foram ainda discutidas e apre-sentadas as experiências alternativas no âmbito da gerência e avaliaçãoda responsabilidade dos hospitais na rede de serviços.

Foram abordadas e debatidas nesses seminários questões como sis-temas de informações e indicadores hospitalares, avaliação de serviços,gerenciamento de custos e abordagem da qualidade em hospitais, te-mas considerados relevantes para o conjunto da assistência a ser pres-tada pelas unidades hospitalares.

De acordo com o que pode ser observado, nas publicações feitaspelo Ministério da Saúde, com o mesmo título dos respectivos seminári-os, grande parte das palestras que dele fizeram parte referiram-se à ex-posição de experiências de sucesso no âmbito da gerência hospitalar,que propiciaram aos dirigentes hospitalares fundamentos teóricos degrande importância.

Esses seminários cumpriram o papel de divulgar e estimular o deba-te relativo a questões críticas para os hospitais públicos brasileiros,buscando o incremento da qualidade da gestão e assistência, e figuran-do como uma oportunidade de promover e incentivar o intercâmbio deexperiências positivas na área de gestão hospitalar.

O Ministério da Saúde, levando em consideração as conclusões dosRelatórios de Avaliação dos dois seminários de gestão que indicaram anecessidade de um suporte técnico gerencial aos diversos estabeleci-mentos assistenciais de saúde do país, firmou sua posição de construiruma estratégia por meio do desenvolvimento de um conjunto de açõese projetos que se traduzissem em benefícios a essas unidades no que serefere ao tema gerência hospitalar. Dentro desta perspectiva, o Ministé-rio da Saúde, por intermédio da Secretaria de Assistência à Saúde, emjunho de 2000, instituiu os centros colaboradores para a qualidade dagestão e assistência hospitalar 1 .

1 A instituição dos Centros foi feita por meio da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2000,publicada no Diário Oficial da União n° 120-E, de 23 de junho de 2000, página 38, Seção 1.

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Os centros colaboradores passaram a constituir um programa cujoobjetivo é contribuir para o aperfeiçoamento e qualificação da gestão eassistência, por meio do intercâmbio entre instituições hospitalares, di-fundindo adequadas experiências de gestão e assistência hospitalar,estabelecendo e padronizando novas técnicas e ferramentas degerenciamento aplicáveis às cerca de 6.300 unidades públicas de saúdede portes variados do país. “Os centros colaboradores são instituiçõespúblicas ou filantrópicas, de comprovada experiência nas áreas de ges-tão e assistência hospitalar e por esta condição, reconhecidas pelo Mi-nistério da Saúde como aptas a prestarem ações de assessoria/consultoriaàs unidades hospitalares dos estabelecimentos assistenciais de saúde,integrantes do SUS”2 .

O Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão eAssistência Hospitalar aborda, de forma pioneira, questões importantescomo a transferência de conhecimentos, humanização do atendimento,melhor aproveitamento dos recursos materiais, humanos e financeirosdisponíveis, ampliando, dessa forma, a oferta e a qualidade dos servi-ços prestados. Constitui, assim, importante passo para o enfrentamentodos problemas gerenciais pelos quais passam os hospitais integrantesdo SUS.

Para o desenvolvimento do programa, partiu-se da identificação deinstituições públicas ou filantrópicas, de comprovada experiência nasáreas de gestão e assistência hospitalar e, por esta condição, reconheci-das pelo Ministério da Saúde como aptas a prestarem ações de assesso-ria/consultoria às unidades aos hospitais clientes integrantes do SUS, aserem denominadas centros colaboradores.

Os centros colaboradores são aqueles identificados pelo Ministériocomo detentores de melhores condições de gestão e assistência. Oshospitais clientes são selecionados entre aqueles que necessitem auxí-lio para aprimorar seus processos gerenciais e assistenciais. A interaçãoentre ambos os tipos se dá num processo bidirecional.

As ações de assessoria/consultoria são efetuadas pelos centros cola-boradores por meio da celebração de um termo de cooperação técnica,no qual serão estabelecidos os compromissos entre as partes pactuantes

2 Esta definição constou, inicialmente, da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2002, e foimantida no Manual Operacional e de Acompanhamento das Assessorias , e laborado comoresultado das conclusões do I Seminário do Programa Centros Colaboradores para a Qualidadeda Gestão e Assistência Hospitalar, realizado no período de 9 a 11 de outubro de 2000.

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e colocadas, de forma clara e objetiva, todas as obrigações de ambos oslados, estabelecendo e assegurando todas as metas.

Da mesma forma, os hospitais que serão beneficiados pelo progra-ma deverão celebrar um termo de cooperação técnica, com outras carac-terísticas, o qual, além de estabelecer compromissos e deveres, deveráassegurar de forma clara a disposição do hospital para assimilar e ado-tar medidas que visem à melhoria de sua gestão e assistência, em decor-rência da consultoria/assessoria recebida. A idéia central da concepçãoda proposta está baseada numa visão de qualidade focada na melhoriada atenção ao cliente dos hospitais – a população brasileira.

Todo o incremento da eficiência e eficácia nos processos de gestãohospitalar baseia-se no respeito e valorização do paciente, nahumanização do atendimento e na adoção de medidas que visem a aten-der as crescentes exigências e necessidades da população.

O ponto-chave desse programa está em encontrar alternativas paraquestões como a crescente evolução da relação entre as diversas insti-tuições e o desenvolvimento das condições que tornem, de fato, os ser-viços de saúde mais eficazes, consistentes e articulados, de tal maneiraque a troca de experiências traga como denominador comum a buscaconcreta para satisfazer e atender às urgentes necessidades dos usuári-os, razão maior de todos os esforços do Ministério da Saúde.

O objetivo específico do Programa Centros Colaboradores é transfe-rir ou construir conhecimentos e tecnologia em todos os hospitais vin-culados, capacitando-os a gerenciar os recursos disponíveis de formaracional, para minimizar custos administrativos e de produção. Na suaforma de implementação, o programa desenvolve uma proposta novano processo de prestação de assessoria e consultoria e na difusão daqualidade de gestão e assistência hospitalar, diferente do processo tra-dicional, que se dá pela contratação de empresas especializadas.

O processo de transferência ou construção de conhecimento deixade ser unidirecional, da empresa para o hospital, para ocorrer entrehospitais parceiros, integrantes do SUS, que, solidariamente, constro-em o conhecimento e desenvolvem tecnologias por meio da troca deexperiências, tecnologias, metodologias de trabalho e de conhecimentoentre si, contemplando a avaliação de satisfação do cliente e da melhoriaconstante das ações adotadas, permitindo, na sua análise, considerá-laspara o redirecionamento da gestão hospitalar.

A adaptação e o aperfeiçoamento de modelos de gestão de quali-dade em unidades hospitalares são tidos como desafios na área de

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assistência à saúde, principalmente para aquelas localizadas em áre-as metropolitanas.

Uma forma de aperfeiçoar estes modelos é ter o conhecimento tecni-camente organizado e a identificação da clientela do hospital, levando-se em consideração suas necessidades, origens e agravos, para que asorganizações possam se planejar e se organizar de modo a atender àsexpectativas do usuário.

Dessa forma, a seleção dos primeiros centros colaboradores tem basena definição de critérios de observação e avaliação aplicados a cadahospital por meio de visitas de técnicos do Ministério da Saúde, queconsideraram os aspectos de porte, localização, grau de desenvolvimentotecnológico, perfil assistencial e modelo gerencial.

Assim, para figurar no programa como centros colaboradores, foiestabelecido que os hospitais deveriam ter o número de leitos instala-dos igual ou superior a 250; estar situados em centros urbanos compopulação superior a 300 mil habitantes; ser instituições que integram osistema de alta complexidade do Sistema Único de Saúde e ele seremvinculadas e, finalmente, desenvolverem proposta de gestão inovado-ra, com visão de sistema, voltada para obtenção de resultados.

A idéia foi integrar ao programa instituições que apresentassem comocaracterísticas comuns o fato de serem hospitais vinculados a atividadesde ensino, pesquisa e extensão de serviços à comunidade; disporem derecursos humanos qualificados e equipamentos e materiais de tecnologiaavançados; tivessem grande parte de atendimento destinado aos paci-entes do SUS; fossem integrantes de sistemas de alta complexidade;figurassem como centros de referência em suas regiões e que, finalmen-te, oferecessem receptividade e aceitabilidade ao programa.

O incentivo aos centros colaboradores figurou como uma questãocrucial para o desenvolvimento e o sucesso do programa. Precisou seravaliada em profundidade a possibilidade/necessidade de remunera-ção dos centros. Um pagamento, por exemplo, por hora/homem/consultoria, colocaria o programa dentro de uma relação convencionalde compra de serviços de consultoria, o que não é seu propósito. Pre-tendeu-se estabelecer de uma relação de parceria e de trabalho solidá-rio entre as partes envolvidas – Ministério da Saúde – centros colabora-dores – hospitais solicitantes de consultoria.

Estabeleceu-se uma proposta inovadora de trabalho e no trato de ques-tões extremamente importantes, como a transferência de conhecimento, odesenvolvimento de métodos gerenciais e tecnologias e, especialmente, a

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criação de uma cultura de humanização no atendimento da população emelhoria da qualidade da assistência prestada. Assim, a opção foi umaremuneração indireta aos centros, que envolveu diversos aspectos dasrelações que se estabelecem dentro do sistema público de saúde e al-guns benefícios diretos e indiretos aos hospitais, que, efetivamente, vi-essem a integrar o programa.

Inicialmente, Ministério da Saúde concebeu benefícios a serem ofe-recidos aos centros colaboradores, aos quais seriam agregados outros,definidos durante o andamento dos trabalhos e de acordo com a análisequalitativa do trabalho desenvolvido por cada centro. Dessa forma, oscentros tiveram reconhecimento formal pelo Ministério da Saúde, pormeio de Diploma de Centro Colaborador para a Qualidade da Gestão eAssistência Hospitalar3 . Este foi um benefício importante para as unida-des, pois além de as diferenciar dos outros hospitais, funcionou comoimportante estímulo à equipe interna do hospital e permitiu sua utiliza-ção na divulgação de sua imagem organizacional, inclusive por intermé-dio dos veículos de comunicação. O diploma concedido tem prazo devalidade estabelecido, podendo ser renovado ou não, de acordo com aqualidade dos serviços prestados pelo centro.

Entre os benefícios concebidos, está o intercâmbio entre os própri-os centros colaboradores. Embora já sejam hospitais de excelência, apossibilidade de intercâmbio com outras unidades é bastante importan-te, por permitir a troca de experiências, realização de consultoria/asses-soria em áreas específicas, a consolidação e obtenção de novos conhe-cimentos e assim por diante. É assegurada, a todos os centros colabora-dores, a realização desse intercâmbio, com o financiamento do desloca-mento e estada de equipes profissionais, nos mesmos moldes dos pre-vistos para os demais hospitais que receberão consultoria. Existiu, ain-da, o compromisso de que aqueles centros colaboradores que se desta-cassem na execução do trabalho proposto no programa teriam possibi-lidade de realizar intercâmbio internacional, a ser feito com outros hos-pitais, centros de ensino e pesquisa e universidades do exterior.

O Ministério da Saúde certificará os técnicos dos centros colabora-dores participantes do programa pelos serviços prestados. Dentro do

3 Os primeiros títulos de centros colaboradores foram concedidos a 29 hospitais, com validade deum ano, por meio das Portarias GM/MS de n°s 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592,593, 594, 595, 596, 597, 598, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 607, 608, 609, 610 e 611, datadasde 20 de junho de 2000. Esses títulos foram revalidados pela Portaria GM/MS n° 2.083, de 13 denovembro de 2001, e pela Portaria GM/MS nº 934, de 24 de maio de 2002.

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processo de intercâmbio internacional, será viabilizada para os profissio-nais das unidades que se destacarem na execução do trabalho, uma visitatécnica a um centro de referência internacional na área de desenvolvimen-to da assessoria/consultoria. Ainda como incentivo aos centros colabora-dores, foi também estabelecido que estes terão prioridade na celebraçãode outras parcerias e convênios junto ao Ministério da Saúde.

Para selecionar os hospitais participantes do programa como clientes, oMinistério da Saúde, por intermédio da Secretaria de Assistência à Saúde/SAS, estabeleceu critérios de elegibilidade e de priorização no atendimento.

O estabelecimento desses critérios teve como objetivo triar os hos-pitais, considerando a área de abrangência do atendimento prestado eselecionar aqueles de maior importância estratégica nos sistemas esta-duais de saúde. Garantiu assim que investimentos em melhoria de es-trutura física, reforma, ampliação e aquisição de equipamentos resul-tem em efetivos avanços na qualidade do atendimento aos usuários dosistema e, finalmente, em hospitais com problemas organizacionais quereflitam diretamente no SUS e que necessitem de auxílio para o aprimo-ramento de sua gestão e assistência.

Para figurarem como hospitais clientes, as unidades que necessiteme demonstrem interesse no trabalho dos centros colaboradores terãoque cumprir os critérios de elegibilidade, não cumulativos, de ter, nomínimo, cem leitos; ser hospital público e hospital filantrópico com, nomínimo, 70% dos leitos destinados ao atendimento pelo SUS.

Os critérios de priorização, não cumulativos, exigem que a unidadepossua, no mínimo, um sistema de alta complexidade; seja participanteda rede estadual de referência para urgência e emergência 4 e atendi-mento de gestação de alto risco5 e seja hospital beneficiado por progra-mas especiais do Ministério da Saúde.

É importante ressaltar que faz parte das metas dessa iniciativa doMinistério da Saúde – cujas idéias de concepção, características de desen-volvimento e definição serão aqui expostas – promover a qualificação

4 O Sistema Estadual de Referência para Atendimento de Urgência e Emergência foi instituídopelo MS por meio da Portaria GM/MS n° 2.923, de 9 de junho de 1998, e os mecanismos paraimplantação deste foram regulamentados pela Portaria GM/MS n° 479, de 15 de abril de 1999.5 O Sistema Estadual de Referência Hospitalar para Atendimento à Gestante de Alto Risco foiinstituído pelo MS por meio das Portarias GM/MS n°s 3.477 e 3.482, publicadas no DiárioOficial n° 160, de 21 de agosto de 1998.

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dos hospitais, no sentido de que eles se tornem multiplicadores do pro-cesso de intercâmbio das experiências exitosas.

Mediante a seleção das unidades hospitalares, para organização doprocesso delimitou-se o papel de cada elemento envolvido e, no casodo Programa Centros Colaboradores, isso foi feito com base no estabe-lecimento de atribuições de cada parte, definindo posições e encargos.

2.1. O PROJETO PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA

Para o início da implementação do programa, foi elaborado um roteirodo qual consta a padronização das condutas, a definição da metodologiaque será aplicada quando do desenvolvimento das atividades de assesso-ria/consultoria e o estabelecimento de parâmetros, indicadores e critériosde avaliação dos resultados do trabalho proposto e realizado.

Na fase inicial do programa, fez-se uma avaliação crítica do desem-penho – da equipe do próprio Ministério da Saúde, do centro colabora-dor e de cada hospital cliente, na implementação das cinco etapas defi-nidas para o programa, que são: identificação, diagnóstico, visitas,implementação, acompanhamento e supervisão, bem como das estraté-gias e metodologias propostas. Por meio dos procedimentos adotadosem cada uma das etapas definidas, terá lugar a identificação, entre oscentros colaboradores, daquele que tem o perfil adequado à modalida-de de assessoria solicitada pelo hospital cliente.

A partir disso, o centro colaborador procederá ao diagnóstico inicialpara o conhecimento da real situação. A etapa de diagnóstico é pautadaem elementos que orientem a formulação dos planos de trabalho a se-rem desenvolvidos, por intermédio da formulação e pactuação co-res-ponsável entre clientes e colaboradores.

Em seguida, vem a fase de visita dos técnicos do hospital cliente aocentro colaborador definido, com o objetivo de receber o devido treina-mento e conhecer a estrutura que será trabalhada, suas rotinas e a formacomo as atividades diárias deverão ser desenvolvidas. As duas etapasfinais dizem respeito à implementação das novas rotinas junto às áreasrequisitadas do respectivo hospital cliente e ao acompanhamento esupervisão desse processo pelos técnicos dos centros colaboradores.De posse da avaliação desta fase, feitas as correções eventualmente ne-cessárias, prevê-se a continuidade do programa, devidamente criticado eredirecionado. Dessa forma, poderá ser promovida a ampliação do lequede hospitais clientes que serão por ele atendidos.

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Para adoção dos procedimentos referentes às etapas listadas, foramestabelecidas as orientações básicas para as ações a serem desenvolvi-das junto aos hospitais clientes assessorados pelos centros colaborado-res, padronização das condutas e a definição da metodologia que seráaplicada quando do desenvolvimento das atividades de assessoria/consultoria, bem como o estabelecimento de parâmetros, indicadores ecritérios de avaliação dos resultados do trabalho proposto.

Em virtude da complexidade do programa, esse instrumento poderáser progressivamente modificado conforme a freqüência de seu uso,sendo suficientemente flexível para as adequações necessárias às carac-terísticas do programa.

Ele não é um fator delimitante do conhecimento e sim um norteadorpara que o processo de assessoria/consultoria seja desenvolvido, umavez que a ação de consultoria propriamente dita estará vinculada à cons-trução co-responsável de um plano de trabalho entre centros colabora-dores e hospitais beneficiários.

Pretende-se apenas uniformizar e orientar uma base de identifica-ção, para que alguns itens sejam observados nesse processo, de modoque cada centro colaborador aplique a forma mais apropriada para aintervenção na realidade encontrada, de acordo com seu conhecimen-to. O hospital deve ter claros os requisitos do roteiro de verificação,mas com total liberdade para criar as melhores alternativas para suaintervenção. Esta orientação permitirá maior adaptabilidade ao proces-so, sem a imposição deste ou daquele modelo como desejável.

As ações a serem desenvolvidas junto aos hospitais clientes asses-sorados pelos centros colaboradores requerem habilidades técnicas,interpessoais e habilidades de consultoria para completar com sucessoo trabalho proposto. As at ividades deverão levar em conta aespecificidade cultural, o nível de desenvolvimento e as característicasorganizacionais e humanas na concepção dos modelos a implementar;consideram, também, a realidade existente e os modelos ideais, identi-ficando as oportunidades e dificuldades para alcançá-los.

O trabalho a ser desenvolvido pelo centro colaborador deverá bus-car, junto à equipe do hospital cliente, mecanismos que facilitem a com-preensão para possíveis mudanças a serem introduzidas, criando a mo-tivação para a participação ativa e integrada.

O suporte oferecido deve ser eminentemente prático à atuação deforma que venha possibilitar modificações organizacionais, estruturais

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e funcionais concretas, sem prejuízo do referencial teórico que deveservir de suporte para as soluções propostas. É importante que os tra-balhos sejam desenvolvidos de maneira que o funcionamento da unida-de e/ou serviço se oriente a dar respostas de melhoria às necessidadesdos pacientes.

Os manuais de normas, rotinas, procedimentos e protocolos deve-rão pautar-se na legislação vigente e pertinente à área, devendo serescritos de forma clara, objetiva e acessível a quem os manipula, sendoatualizados periodicamente. Nas orientações e recomendações, deveráser considerada a visão sistêmica, tanto da rede assistencial na área deresponsabilidade sanitária do hospital, quanto da interdependência entreas diversas unidades.

Com a finalidade de auxiliar na identificação e análise dos fatoresintervenientes no processo de desenvolvimento organizacional e funci-onal da unidade e/ou serviço, procurou-se identificar elementos bási-cos que indiquem evidências de qualidade e segurança da assistênciaprestada. O desenvolvimento desse instrumento foi fundamentado noManual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, do Ministério da Saúde, eem bibliografias pertinentes.

Assim, apresenta-se uma sugestão de roteiro que poderá ser utiliza-do para diagnóstico das áreas estabelecidas no Programa Centros Cola-boradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar:

• Política de qualidade e produtividade.

• Definição da metodologia na mensuração da satisfação do clien-te/usuário.

• Metodologia de auto-avaliação de desempenho (setor/unidade)definida, amplamente divulgada, com plena participação dos fun-cionários em todas as etapas do processo de trabalho.

• Indicadores de avaliação definidos de forma clara, objetiva econfiável, e que sejam amplamente divulgados (epidemiológico,desempenho, qualidade, produtividade, entre outros).

• Instalações físicas e de materiais e equipamentos adequados aoatendimento, proporcionando segurança e conforto aos clientese funcionários.

• Manuais, normas, rotinas e procedimentos documentados de for-ma clara e objetiva e com previsão estabelecida de atualização.

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• Protocolo de informação aos pacientes e familiares. Clareza e ob-jetividade da comunicação, com definição de responsabilidadepela informação, de acordo com sua complexidade, nível do pa-ciente/familiar e impacto da informação, e que este protocoloseja de conhecimento de todos os funcionários do hospital e re-visados anualmente, sendo atualizados quando necessário.

• Comitê multiprofissional de bioética.

• Programas de pesquisa aplicada ao desenvolvimento dos servi-ços definidos.

• Recursos humanos e materiais adequados ao modelo de assistência.

• Política de capacitação profissional definida e de uso sistemati-zado, incluindo treinamento em serviço.

• Profissionais técnicos habilitados para as atividades que desempenham.

• Sistema de informações composto de dados, taxas e indicadoresque possibilitem a avaliação dos setores e comparações comreferenciais adequados.

• Conhecimento das unidades que compõem o sistema de referên-cia da região.

• Adoção de política de atualização tecnológica.

• Adequação entre os recursos disponíveis (físicos, materiais, fi-nanceiros, humanos) e o perfil da clientela, ressaltando a impor-tância dessa adequação para grupos especiais

• Comissão de Avaliação de Prontuários.

Ainda faz parte do projeto o desenvolvimento de um processo deavaliação que deverá permitir a todos os atores do programa acompanharo alcance dos objetivos e das metas propostas nos planos de trabalho.Dessa forma, recomenda-se a coleta sistemática de informações, possibi-litando uma análise crítica do processo e a tomada oportuna de decisõesque aumentem a efetividade das ações. Ao Ministério da Saúde, por inter-médio dos supervisores, compete realizar a avaliação de todas as etapasde implantação do programa, e identificar a metodologia utilizada, deacordo com os critérios do termo de referência e do plano de trabalho.Fica a cargo do centro colaborador uma auto-avaliação que vise a levan-tar as dificuldades para o desenvolvimento dos trabalhos, bem como assoluções encontradas, o que permitirá, além da melhoria constante pararealização da consultoria, redefinir condutas quando necessário.

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Neste processo, cabe ao hospital cliente avaliar o trabalho recebidodo centro colaborador, com enfoque na resolução dos problemas e umaauto-avaliação em relação ao seu desempenho/envolvimento frente àconsultoria recebida.

O processo contará, ainda, com a avaliação do usuário, uma vez que éo foco do programa e se dará com a utilização de pesquisa de campo, pormeio da qual o usuário emitirá sua opinião, que medirá seu grau de satis-fação a respeito da utilização dos serviços do hospital. O usuário será ou-vido em dois momentos distintos, quando da implementação da consultoriae ao final desta. As avaliações se formalizarão por meio de relatórios quedeverão conter a metodologia de trabalho e os processos definidos paraconseguir cada um dos objetivos específicos contemplados no plano detrabalho para cada área de atuação, podendo também incluir um resumodos principais inconvenientes e condicionantes encontrados.

Esses relatórios, que deverão ser referendados pelo diretor da insti-tuição e equipe de coordenação do projeto, deverão apresentar os pro-dutos finais definidos para cada objetivo específico descrito no planode trabalho, indicando os resultados obtidos, além do cumprimento demetas estabelecidas para cada área de atuação.

A avaliação dos relatórios será efetuada de acordo com o cumpri-mento do plano de trabalho, cronograma acordado e a aplicabilidadedos produtos finais. O cumprimento das metas será considerado de acor-do com a concretização das transformações previstas e o impacto namudança da gestão e na forma de atuação do hospital cliente. No casode existirem observações, serão acordados entre Ministério da Saúde,centro colaborador e hospital cliente, as formas e prazos para que seefetuem as correções sobre o hospital correspondente.

2.2. AS ÁREAS GERENCIAIS OU ASSISTENCIAIS DE ATUAÇÃO DO PROGRAMA

A concepção do programa teve como base o desenvolvimento dotrabalho de assessoria e consultoria, atendendo a duas entre dez dife-rentes áreas gerenciais ou assistenciais dos hospitais. Para a definiçãodas áreas que deveriam ser trabalhadas, foram utilizados os manuais deAcredi tação Hospi ta lar6 e o de Normas Técnicas para Construção de

6 O Manual de acreditação hospitalar foi editado pelo Ministério da Saúde em 1988, quandoa atribuição era da Secretaria de Políticas de Saúde/SPS. Sua terceira edição foi aprovada pelaPortaria GM/MS n° 1.970, de 25 de outubro de 2001, já como assunto afeto à Secretaria deAssistência à Saúde/SAS (em conformidade com a Portaria GM/MS n° 123, de 16 de fevereirode 2000, que procedeu à transferência de atividades da SPS para a SAS).

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Hospitais7, ambos editados pelo Ministério da Saúde. Esta definição re-sultou na elaboração do Manual do Programa Centros Colaboradores ,distribuído às partes integrantes do programa como forma de divulgar oprocesso. Do quadro 1 constam as áreas que foram agrupadas em dezatribuições, divididas em subáreas de gerenciamento:

Quadro 1Atribuições e áreas gerenciais ou assistenciais para atuação do Programa CentrosColaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar

Atribuição 1 – Realização de Ações Básicas de Saúde

• Promoção, prevenção e vigilância à saúde da comunidade

Atribuição 2 – Organização da Assistência Médica

• Unidade de Internação

• Corpo Clínico

• Ambulatório

• Atendimento de Emergência

• Centro Cirúrgico

• Centro Obstétrico

• Neonatologia

• Terapia Intensiva

Atribuição 3 – Diagnóstico e Terapia

• Análises Clínicas

• Diagnóstico por Imagem

• Métodos Gráficos

• Anatomia Patológica

• Hemoterapia

• Medicina Nuclear

• Radioterapia

7 O Manual de normas técnicas foi aprovado pela Portaria GM/MS n° 1.884, de 11 d enovembro de 1994, e, recentemente, a atribuição relativa ao disposto nesse manual foiabsorvida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que revogou esta portaria e publicoua de n° 554, de 20 de março de 2002 – Normas para Projetos Físicos de EstabelecimentosAssistenciais de Saúde e a Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre oregulamento técnico para planejamento, programação, elaboração, avaliação de projetosfísicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

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Atribuição 4 – Apoio Técnico

• Farmácia

• Serviço de Nutrição e Dietética

• Enfermagem

• Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME)

• Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

• Serviço Social

• Biblioteca

Atribuição 5 – Recursos Humanos

• Relacionamento da Instituição com o Corpo Funcional

• Desenvolvimento da Política de Recursos Humanos

Atribuição 6 – Processamento e Abastecimento

• Lavanderia

• Central de Material de Esterilização (CME)

Atribuição 7 – Apoio Administrativo

• Sistema Administrativo e Financeiro

• Política de Materiais

• Sistema de Avaliação e Controle

• Tecnologia da Informação

• Sistema de Patrimônio

• Manutenção Geral

• Higienização Hospitalar

Atribuição 8 – Gestão Hospitalar

• Ferramentas de Gestão

Atribuição 9 – Fortalecimento do Espírito Público e Relações Comunitárias

Atribuição 10 – Foco no Cliente

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3. A EFETIVA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA CENTROS CO-LABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTÃO E ASSIS-TÊNCIA HOSPITALAR – DO PROJETO À SITUAÇÃO ATUALPretende-se mostrar aqui como foi levado a efeito o projeto do pro-

grama, como foram aplicados e no que resultaram os critérios para sele-ção dos centros colaboradores e hospitais clientes, o estabelecimento dasatribuições para cada parte e, em especial, explicitar que, em virtude dacomplexidade do programa e do fato de que o mesmo, conforme já foiabordado, representa uma proposta inovadora na área, sua implantaçãoestá sendo gradual.

A implementação do programa vem ocorrendo de maneira a permi-tir, com um número inicial menor de hospitais clientes, a avaliação ade-quada do processo de implantação proposto, análise da metodologiaempregada e eventuais correções de curso que sejam necessárias.

O processo inicial da efetiva seleção das instituições que atuariamcomo centros colaboradores foi baseado em um prévio mapeamentopor regiões, com a identificação de hospitais com reconhecida experi-ência de excelência e/ou referência em propostas inovadoras de gestãoe visão sistêmica voltadas para a obtenção de resultados. Dentre esseshospitais, aqueles que tivessem apresentado resultados expressivos emindicadores gerenciais foram visitados por técnicos do Ministério daSaúde, ocasião na qual foi, ainda, apresentada a filosofia do programa.

Nessas visitas, foram aplicados questionários para cadastramento doscentros colaboradores. Por meio destes, pretendeu-se verificar, em pri-meiro lugar, a disposição e vontade política da instituição em participarde um programa nos moldes propostos, viabilizando a integração de seustécnicos na realização de assessoria/consultoria a outras instituições hos-pitalares. A partir daí foram avaliadas, especificamente, as dez áreas deatividade objeto do programa e identificadas aquelas em que o hospitalseria capaz de atuar como consultor. Foram consideradas, neste proces-so, além da avaliação dos técnicos do Ministério da Saúde, aquelas áreasem que o hospital poderia ser considerado de excelência e mais bemcapacitado para a transferência de conhecimentos.

Mediante a realização do processo seletivo, foram escolhidos os 29centros colaboradores concentrados, sobretudo, nas regiões Sudeste(57,1%) e Sul (25%). Isso reflete a realidade de gestão e assistência noBrasil. Historicamente, as regiões Sudeste e Sul são identificadas como asmais desenvolvidas do país, entre outras áreas, na de assistência e gestãohospitalar. Isso se evidencia ao observarmos algumas características

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comuns aos hospitais dessas duas regiões geográficas: vínculo dos ser-viços à comunidade a atividades de ensino, pesquisa e extensão; recur-sos humanos qualificados; equipamentos e materiais de tecnologia avan-çada; integração a sistemas de alta complexidade; e status de centros dereferência em suas microrregiões.

A proposta inicial foi atender a 36 hospitais clientes, estratégia quepermitiu verificar o real empenho das partes envolvidas – centro cola-borador e hospital cliente. A partir da definição dos critérios mínimos eda distribuição regional, foi solicitado às Secretarias de Saúde estaduaise municipais que identificassem e indicassem os hospitais para partici-par do programa. Tendo em vista a adesão ao programa apresentadapelos hospitais envolvidos, a repercussão do desenvolvimento do tra-balho, seus resultados práticos no incremento da qualidade da gestão eda assistência e ainda uma avaliação global favorável à manutenção eampliação desta modalidade de trabalho, o Programa de Centros Cola-boradores para a Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar foiampliado em 2002.

Na nova fase do programa foram mantidos os mesmos critérios deseleção dos hospitais clientes, porém foi flexibilizada a questão regio-nal, incluindo alguns hospitais das regiões Sul e Sudeste. A expansãodo Programa Centros Colaboradores manteve os princípios fundamen-tais que tratam de questões gerenciais da racionalização dos recursosdisponíveis, da ampliação da oferta de serviços, trabalhando de formaintensa para a melhoria da qualidade e humanização do atendimentoaos usuários do sistema.

Os primeiros 36 hospitais selecionados, na condição de clientes,continuam fazendo parte do programa e foram selecionados mais 25 ,totalizando, atualmente, 61 hospitais. A distribuição regional demons-tra que a maioria se concentra nas regiões Nordeste (39%) e Norte (23%),sendo nas demais regiões: Sudeste (20%), Centro Oeste (11) e Sul (7%).

3.1. PARCERIAS DO PROGRAMA – CENTRO COLABORADOR/HOSPITAL CLIENTE

Identificados os hospitais clientes e definidas as áreas prioritárias emque deveriam ser desenvolvidos os trabalhos de assessoria e consultoria(duas das dez áreas previstas no programa), partiu-se para a identifica-ção, entre os centros colaboradores, daquele que melhor poderia atenderàs necessidades específicas de cada hospital cliente. Isso foi feito pormeio da análise do perfil assistencial do cliente e do centro colaborador,as áreas a serem trabalhadas e a disponibilidade de tecnologia no centro

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colaborador para atender à demanda do cliente. Definiram-se, desta for-ma, as parcerias centro colaborador/hospital cliente. Com o desenvolvi-mento do trabalho e fruto de avaliação feita no acompanhamento do pro-grama, algumas dessas parcerias foram redefinidas.

É importante traçarmos aqui um perfil das solicitações de assessori-as feitas pelos hospitais clientes nos dois anos de atividades, descre-vendo as parcerias estabelecidas entre os 29 centros colaboradores e os61 hospitais clientes, bem como as áreas da gestão ou assistência objetodas consultorias mais pedidas e as ações programadas.

Podemos depreender que, nos dois anos de atividades do progra-ma, a atribuição correspondente ao maior número de solicitações deconsultorias feitas pelos hospitais clientes, é a de n° 7 (Apoio adminis-trativo), que representa 36% do total de pedidos referentes às dez atri-buições listadas no item 2.2 deste estudo.

Destaca-se, ainda, o fato de que as consultorias nas subáreas “Polí-tica de materiais”, “Sistema administrativo e financeiro” e “Tecnologiada informação”, agrupadas na atribuição 7, com uma pequena diferençade incidência, foram objeto de diversos pedidos, sendo relevante res-saltar o enfoque dado pelas ações programadas para a necessidade decontrole de material, no se refere à solicitação e recebimento, assimcomo para a implantação de sistemas informatizados e de custos e reor-ganização e definição de processos de trabalho.

Em segundo lugar, dentre as áreas em que foi diagnosticado que oshospitais clientes mais necessitam de assessoria, está a atribuição 4(Apoio técnico), que representa 27% do total dos pedidos efetuados. Asconsultorias foram solicitadas, especialmente, no que diz respeito àssubáreas “Enfermagem”, “Farmácia” e “Serviço de Arquivo Médico e Es-tatística (SAME)”, nesta ordem de priorização pelos hospitais clientes,sendo bastante significativo o registro de ações programadas no senti-do de melhoria das rotinas da enfermagem, inclusive com criação deconselhos de ética e treinamento em serviço e capacitação, bem comocom os processos gerenciais das farmácias, definição de fluxos nessasáreas e controle de estoque.

Observa-se, em terceiro lugar, que o número de pedidos de assesso-ria referente à atribuição 2 (Organização da assistência médica),corresponde a 19% do total, sendo que a maioria das solicitações de as-sessoria diz respeito à subárea “Atendimento de emergência”, com priori-dade para a fixação de fluxos e rotinas. Esta subárea é seguida, em núme-ro de pedidos de consultoria, pela denominada centro cirúrgico.

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O fato de representar 11% das solicitações de assessorias feitas porparte dos hospitais clientes dá à atribuição 3 (Diagnóstico e terapia) oquarto lugar na lista daquelas mais requisitadas. Tem destaque entre assubáreas agrupadas nesta atribuição, a denominada subárea “Análisesclínicas”. São, ainda, objeto das ações programadas pelos centros cola-borados, após as etapas de visita e diagnóstico, as subáreas agrupadasna atribuição 8 (Gestão hospitalar), especialmente, a denominada “Fer-ramentas de gestão”.

No que se refere à atribuição 5 (Recursos humanos), pode ser constata-do pela descrição do quadro que é sensível a preocupação das unidadeshospitalares com a necessidade de desenvolvimento de ações dos centroscolaboradores nas subáreas “Relacionamento da instituição com o corpofuncional” e “Desenvolvimento da política de recursos humanos”.

Analisando-se os pedidos de consultoria efetuados, é possível ter aclara noção das maiores carências das unidades hospitalares públicasno Brasil, em termos de gerenciamento de recursos disponíveis. Isso sefor considerada a representatividade dos hospitais que estão sendo be-neficiados com as ações dos centros colaboradores, seja pelo respectivonúmero de leitos, modalidade assistência prestada à população, ou pelaimportância de sua participação na rede estadual de referência, caracte-rísticas que, para se tornarem hospitais clientes, essas unidades tiveramque atender, uma vez que foram exigidas pelos critérios de elegibilidade.

Evidentemente não existe nada “engessado” dentro dessas parceriasestabelecidas entre centros colaboradores e hospitais clientes, até por-que as assessorias/consultorias pactuadas apresentam diversidade sig-nificativa. A partir das necessidades identificadas por meio do diagnós-tico inicial, podem surgir outras a serem sanadas no decorrer do proces-so, que é bastante dinâmico.

Conforme o Manual operacional e de acompanhamento das assessori-as, “pretende-se apenas uniformizar e orientar uma base de identificação,para que alguns itens sejam observados nesse processo, de modo que cadacentro colaborador aplique a forma mais apropriada para a intervenção narealidade encontrada, de acordo com seu conhecimento. O hospital deveter claros os requisitos do roteiro de verificação, mas com total liberdadepara criar as melhores alternativas para a sua intervenção”. Ainda de acor-do com o Manual, a proposta permitirá maior adaptabilidade do processo,sem a imposição de qualquer modelo como desejável.

Uma vez instalado o processo de parcerias/consultorias, os trabalhosforam desenvolvidos de acordo com as etapas concebidas para a realiza-

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ção das assessorias: identificação, diagnóstico, visitas dos técnicos dohospital cliente ao respectivo centro colaborador, implementação das ro-tinas, acompanhamento e supervisão. Para se manter a par do andamen-to do processo deflagrado nas diversas localidades do país, além dossistemas de avaliação previstos, o Ministério da Saúde entendeu ser ne-cessário o incremento das formas de avaliação e acompanhamento.

Por esse motivo, pelo fato de se tratar de projeto de desenvolvimen-to de nível nacional, e buscando maior integração e interação dos ato-res envolvidos no processo, foram organizados fóruns de discussão eexplanação de resultados e debates sobre o tema, na forma de seminá-rios. Nos primeiros dois anos de implantação e desenvolvimento doprograma, foram realizados quatro seminários.

O I Seminário foi realizado na cidade de Pirinópolis/GO, no perío-do de 9 a 11 de outubro de 2000, como o objetivo de unificar a lingua-gem entre os centros colaboradores, dos instrumentos e metodologias aserem empregados no desenvolvimento das consultorias / assessorias ecritérios / parâmetros / indicadores de avaliação de desenvolvimento eresultado do trabalho proposto e realizado.

No período de 5 a 8 de agosto de 2001 foi realizado, na cidade deSalvador/BA, o II Seminário do programa, que teve como objetivos aavaliação do andamento das atividades desenvolvidas nos primeirosquatro meses de execução do programa, do processo de implantação edesenvolvimento do projeto do ponto de vista da metodologia e dostrabalhos desenvolvidos entre o centro colaborador e o hospital cliente.

Durante o Seminário Nacional de Qualidade da Gestão e AssistênciaHospitalar8, ocorrido no período de 21 a 24 de maio de 2002, em Brasília/DF, teve lugar o III Seminário do Programa Centros Colaboradores para aQualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, cujo objetivo foi a avalia-ção do projeto, por intermédio da discussão dos relatórios emitidos pelosconsultores e supervisores, e a apresentação dos resultados dos traba-lhos desenvolvidos durante a primeira fase do programa, nas áreas deOrganização da Assistência Médica, Organização do Serviço de ApoioTécnico, Gestão Hospitalar e Apoio Administrativo.

8 O Seminário Nacional de Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar foi considerado umdos mais significativos eventos realizados na área hospitalar do Brasil e um marco norteadorpara as futuras ações nesta área assistencial. Contribuiu para os avanços qualitativos do SUS,indicando novas perspectivas e rumos para o aperfeiçoamento profissional de mais de doismil participantes, entre gestores de saúde, diretores de hospitais, técnicos e usuários.

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No período de 16 a 18 de dezembro de 2002, ocorreu o IV Semináriodo Programa, que resultou nas orientações gerais para o direcionamentodas ações futuras; avaliação da efetividade das ações, abordando ositens: oportunidades de melhorias, grau de desenvolvimento dos técni-cos e diretores dos hospitais participantes, pontos fortes e fracos, ex-pectativas, encaminhamento para melhorias e perspectivas. Definiu eaprimorou ainda os mecanismos de apuração de indicadores.

4. AVALIAÇÃO DOS DOIS ANOS DE DESENVOLVIMENTO DOPROGRAMA CENTROS COLABORADORES PARA A QUALI-DADE DA GESTÃO E ASSISTÊNCIA HOSPITALARO desenvolvimento de uma avaliação implica freqüentemente esco-

lhas relativas a perspectivas ou postos de avaliação. Ou seja, deverá aavaliação ser conduzida por um especialista externo à instituição queestá sendo analisada, ou será preferível desencadear um processo inter-no de auto-avaliação? Essas duas dimensões traduzem, por vezes, nãosomente divergências metodológicas e teórico-conceituais, mas tambémtêm claras implicações políticas e gerenciais. A avaliação externa tem sidoacompanhada pela explicitação prévia de critérios, padrões e indicado-res, bem como pela utilização de desenhos controlados, experimentaisou observacionais, com elevado grau de validade interna e externa (Cooket al ., 1982). A adoção dessa abordagem permitiria ao avaliador evitardiversos vieses possíveis, além de propiciar a distância necessária à obje-tividade requerida por um julgamento isento (Scriven, 1997).

A avaliação a ser efetuada neste estudo requer idas e vindas entreenfoques extensivos, com análise de alguns fatores e aspectos seleciona-dos para investigação mais aprofundada. O esforço de recuperar a totalida-de e identificar as dimensões contextuais é, sem dúvida, acompanhado deiniciativas relacionadas com a busca de características que identifiquem oprograma como uma diretriz, uma vez que se constitui num conjunto deindicações para se levar a termo uma ação, utilizando-se da aplicação dosmeios disponíveis com vista à consecução de objetivos específicos.

Esta é, certamente, a forma como se apresenta o Programa CentrosColaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar,instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde, uma proposta nova noprocesso de realização de assessoria/consultoria e na difusão da quali-dade de gestão e assistência hospitalar, que absorve e aproveita a exis-tência no universo dos hospitais brasileiros de grandes centros médicospúblicos ou privados, comparáveis aos mais avançados do mundo,

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identificadas como experiências bem-sucedidas, que apresentam bonsresultados do ponto de vista assistencial e gerencial.

A excelência dessas unidades, nesse aspecto, tem que ser reconheci-da, juntamente com os avanços por elas alcançados, e as experiênciastidas como de sucesso têm que ser exploradas por meio do incentivo deum processo mais sistematizado de troca de informações. Dessa forma,essas ilhas de excelência, em termos de gerência hospitalar, passam a tera possibilidade de influenciar positivamente outros hospitais do país,visando à construção de uma rede pública que garanta a prestação deserviços com qualidade e utilize seus recursos da melhor forma possível.

O Ministério da Saúde conceitua a assistência médico-hospitalar comoaquela que tem por base a ação de um serviço médico (ambulatório,posto de assistência médica, clínica, serviço médico hospitalar) e/ou dohospital e assistência hospitalar geral, prestada pelos hospitais gerais eespecializados, com exceção dos que se destinam exclusivamente aotratamento de patologias específicas.

Por outro lado, podemos também definir hospital como parte inte-grante de uma organização médica e social, cuja função básica consisteem proporcionar à população assistência médica integral, curativa epreventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domicili-ar, constituindo-se também em centro de educação, capacitação derecursos humanos e de pesquisas de saúde. Além disso, cabe a essaorganização médica e social encaminhar os pacientes, supervisionandoe orientando os estabelecimentos de saúde a ela vinculados tecnica-mente e estabelecer definição diversa de hospital geral, que seria aquelehospital destinado a atender pacientes portadores de doenças emvárias especialidades médicas.

De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, a mis-são essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes daforma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com amelhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscan-do uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, adminis-trativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.

Para o Manual, a organização hospitalar é considerada um sistemacomplexo em que estruturas e processos são de tal forma interligados,que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto eno resultado final. O incremento de eficiência e eficácia nos processosde gestão é necessário para assegurar uma assistência melhor e mais

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humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais,necessitados de cuidados e apoio.

Esforços para alcançar a eficiência podem ser obtidos por meio de umclima organizacional que envolva, estimule, desafie e recompense o fatorhumano presente na instituição, incentivando a competência técnica e acapacidade de interagir. Um hospital existe para cuidar da saúde da comu-nidade, procedimento que acontece dentro de um campo de relações ondenem tudo pode ser codificável e previsível, ou respondido com técnicasobjetivas e passíveis de serem repetidas sempre da mesma forma.

No Brasil, o uso da metodologia da qualidade torna-se particular-mente valioso, consideradas as características atuais apresentadas pelagestão de serviços de saúde, devido, inicialmente, à insuficiência e máutilização dos recursos e à escassa utilização de planejamento estratégi-co, além da inexistência de um sistema de informações confiável e àausência de um sistema de gestão baseado na melhoria de processos ecentrado em resultados.

A gestão dos serviços de saúde no país sofre, ainda, a carência deindicadores de desempenho e de qualidade, assim como de padrões dequalidade (desperdício, retrabalho com conseqüências por vezes irreparáveis,tratamentos inadequados, complexidade excessiva de processos).

Contribuem, também, para a necessidade do uso dessa metodologiade qualidade, a insatisfação crescente dos profissionais da área comsalários, condições de trabalho e possibilidade de desenvolvimentoprofissional, com desmotivação generalizada, que repercute no atendi-mento aos pacientes e, principalmente, a inexistência de uma culturavoltada para a qualificação da sua estrutura organizacional e para asatisfação dos usuários.

O “diagnóstico” de que a qualificação na administração egerenciamento dos hospitais públicos de todo o país é imprescindívelpara a recuperação da atual situação da assistência hospitalar no Brasilparte de uma análise da grande maioria das instituições hospitalares noBrasil, que permite discorrer sobre o seu comportamento evolutivo nasúltimas décadas.

Os avanços observados em relação às unidades prestadoras de servi-ços assistenciais de saúde no Brasil estão centrados numa forte incorpo-ração de tecnologia, numa relativa qualificação dos recursos humanosque nelas trabalham e numa visível melhoria de suas arquiteturas. Noentanto, não se priorizado o compromisso com a busca do conhecimento

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tecnicamente organizado no sentido de identificar a clientela de um de-terminado hospital, de onde ela vem, seus principais agravos, para que,de posse destas informações, se possa planejar e organizar as instituiçõesde modo a atender às expectativas dos usuários.

Para alcançar a qualidade em saúde, deve-se dispor de capacidadese de conhecimentos críticos que envolvem, entre outros, instrumentosgerenciais – normas, padrões de qualidade, acompanhamento de cus-tos – bem como a capacitação técnica nas diferentes atividades do pro-cesso de produção do setor.

Posturas inovadoras, principalmente no que tange à área hospitalar,como é do caso do Programa Centros Colaboradores para a Qualidadeda Gestão e Assistência Hospitalar, representam uma forma de buscar asatisfação dos usuários. Grande número de queixas e demandas dosusuários pode ser resolvido, ou minimizado, quando o usuário se senteouvido, compreendido, acolhido, considerado e respeitado pelos pro-fissionais que o estão atendendo.

Essa experiência, por estar sendo desenvolvida por meio de propo-sições, implementações parciais e permanentes avaliações dos passosdados, transforma-se num programa em dinâmica construção e com evi-dentes indícios de sucesso, sendo sua proposta de trabalho, em grandeparte, fruto desta visão inovadora, com algumas indefinições e incerte-zas, mas formulada com o objetivo de efetivamente contribuir com amelhoria da assistência à saúde da população brasileira.

É importante apresentarmos aqui algumas considerações que pro-curarão dimensionar o alcance de tal iniciativa, considerando o foco dequalificação da atenção ao cliente, que deve balizar toda a análise depertinência na alocação dos recursos públicos.

Uma visão da importância assistencial do conjunto de hospitais for-mado pelos centros colaboradores e hospitais clientes envolvidos, doalcance e abrangência do programa e do significado que sua implanta-ção pode ter, na melhoria das condições de gerência e assistência des-ses hospitais, pode ser obtida por meio do estabelecimento de um exer-cício de avaliação que leve em conta o número de hospitais a serembeneficiados, a estimativa do número médio de leitos, a estimativa deinternações/leito/ano, a estimativa da taxa média de ocupação, a esti-mativa do valor médio da internação paga no sistema público.

Com estas informações, podemos verificar qual população pode-rá beneficiar-se com eventuais melhorias na qualidade da assistên-

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cia decorrentes da implantação do programa, o volume de recursos en-volvidos cuja gestão se pretende racionalizar e otimizar.

Esse projeto está voltado para a busca da qualificação de gestão de90 hospitais, distribuídos em 17 estados brasileiros. Assim, se conside-rarmos, para fins de cálculo, que os hospitais que se beneficiarão com oprograma terão, em média, 150 leitos, que cada leito hospitalar é capazde proporcionar, em média, seis internações/mês, o que é igual a 72internações/ano (considerada uma taxa de ocupação média de cerca de80%, este número cai para 57 internações/ano), e ainda que o valormédio da internação desses hospitais (todos com pelo menos um siste-ma de alta complexidade instalado) é de cerca de R$ 850,00, falar emPrograma Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assis-tência Hospitalar significa tratar com os seguintes números: 25 milhõesde pessoas/ano beneficiadas diretamente com serviços prestados peloshospitais integrantes do programa; 1.735.339 internações hospitalarespor ano; faturamento, no conjunto, apenas na área de internação hospi-talar, de R$ 1.436.982.954,00, representando cerca de 28,0% do totalmédio dos recursos gastos por ano pelo Ministério da Saúde no financi-amento de internações hospitalares no país.

Depreendemos, então, que o faturamento e o volume de recursosanuais dos hospitais que integrariam o programa, considerando-seapenas a fonte financiamento público para a área hospitalar, é extre-mamente significativo. O programa está envolvido com a melhoriagerencial e assistencial de aproximadamente 10,2% do volume depessoas atendidas pelo sistema hospitalar do SUS (em internaçõeshospitalares ocorridas por ano).

Mas não devemos nos ater somente aos pacientes internados, poisse tivermos como aceitável que cada um destes hospitais atenda a umamédia de 200 pacientes por dia em seus ambulatórios, teremos entre oshospitais participantes do projeto um total de 204 mil pacientes/mês,perfazendo 2.448.000 beneficiários ao ano. Não devemos nos esquecerainda de todos os benefícios aos usuários dos serviços de diagnósticoque aqui não estão computados.

Devido ao fato de estarmos acompanhando esse programa desdesua concepção, é possível perceber o sentimento das instituições parti-cipantes nas diversas etapas de evolução do trabalho desenvolvido.Torna-se viável, ainda, fazermos um paralelo entre suas expectativas eseus resultados nos dois anos de instituição, analisando os trabalhosdesenvolvidos. Faremos isso distribuindo a abordagem, inicialmente,

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naquilo que poderíamos chamar de uma análise do nível operacionaldo programa, a ser feita como base nos relatórios apresentados pelostécnicos envolvidos, inclusive no que se refere aos seminários, em quesão colocadas algumas dificuldades identificadas.

A seguir, trataremos da análise do que corresponderia a uma visãogeral da estratégia utilizada na aplicação dessa diretriz, que é o programa,destacando os tópicos positivos e tentando identificar suas oportunida-des de melhoria.

4.1. UMA VISÃO DO NÍVEL OPERACIONAL DO PROGRAMA

Por meio da análise de estudos de caso elaborados pelos consulto-res envolvidos, podemos constatar que o plano de trabalho estabeleci-do para a consultoria a ser implementada pelos centros colaboradoresnos hospitais clientes, no geral, é cumprido, podendo gerar novas pro-postas para melhoria, mediante oportunidades identificadas. A assesso-ria do centro colaborador evidencia significativo grau de contribuição,sendo que o impacto organizacional decorrente dessas intervenções temlevado, no médio e longo prazos, ao desenvolvimento institucional. Adefinição de um modelo conceitual padronizado e de um direcionamentodas ações é fundamental na obtenção dos produtos esperados.

O grande desafio passa a ser a manutenção, pelo corpo gerencial,dos sistemas implantados, transformando de fato o programa numapolítica institucional. Outro desafio a ser considerado refere-se à viabi-lidade das ações propostas, as quais, muitas vezes, esbarram na neces-sidade de investimentos. Por este motivo, o envolvimento e acontrapartida das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde passam aser fundamentais para a continuidade do programa.

O empenho e entrosamento das equipes são considerados fator de-cisivo para o sucesso do programa. Permitem não só a melhoria dosprocessos e desenvolvimento de habilidades gerenciais dos técnicosdos hospitais clientes, como também valorizam e permitem o crescimen-to profissional e pessoal dos técnicos do centro colaborador.

Com base nos relatórios de supervisão dos técnicos do Ministérioda Saúde, observamos que é ponto pacífico a necessidade de encontrarformas mais apropriadas de divulgar e disseminar as atividades desen-volvidas pelas parcerias e os resultados alcançados, além das dificulda-des encontradas durante a implementação do programa, para permitir aintrodução de novos mecanismos que contribuam para elevar os níveisde eficiência, eficácia e efetividade das assessorias/consultorias.

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A criação de mecanismos que promovam a integração e o intercâm-bio entre instituições participantes do programa tornou-se prioridade.Assim, deve ser criado um espaço de compartilhamento de experiênciasrealizadas, difusão das tecnologias desenvolvidas, suporte ao desen-volvimento da capacidade de educação permanente e, finalmente, forta-lecimento da imagem institucional dos hospitais participantes.

Proporcionar a qualidade e interação entre as parcerias, no de-cor re r do desenvo lv imento de suas a t iv idades de as sessor i a/consultoria, significa melhoria da qualidade do funcionamento daorganização como um todo. Melhoria do sistema de comunicaçãoentre o conjunto de todos os hospitais participantes do programa,por meio da criação de um site próprio, para troca de experiênciase informações, é uma cogitação plausível. Daí, surge a importânciada rede colaborativa proposta por meio da cooperação operaçãotécnica com a OPS/OMS, cuja implantação é o próximo passo dodesenvolvimento do programa.

Alguns fatores, no entanto, merecem análise mais meticulosa epodem representar ameaças para o bom desenvolvimento das ativi-dades previstas. Um desses pontos é a desatualização de rotinastécnicas, diagnósticas e terapêuticas em hospitais que sofram gran-de influência corporativista do seu respectivo quadro clínico. Asdificuldades de consolidação dos dados estatísticos existentes e dearticulação com as demais unidades de saúde, na lógica da rede dereferência e contra-referência, são importante obstáculo a ser supe-rado. Deve-se ter conhecimento completo dos problemas vigentes,inc lu indo-se aqu i desde as d imensões populac iona i s , á rea deabrangência, características e perfil, organização, tipologia, capaci-dade instalada, recursos humanos, materiais, além de dados eco-nômico-financeiros. Os fatores políticos desproporcionais, também,são um agravante, ass im como as dif iculdades na escolha e nodetalhamento de execução das atividades-alvo das assessorias, tendoque ser considerados o tempo e os objetivos específicos de atua-ção. Finalmente, outro aspecto relevante é o tempo reduzido para oinício das atividades previstas.

Torna-se necessária a compreensão de que o conhecimento obtidoe todo o trabalho efetuado atuam apenas como embasamento para asações futuras. Os dados coletados junto aos hospitais, que conferemobjetividade e são parte da série histórica, devem ser implantados,proporcionando um padrão de coleta sistemática de informações, vi-sando, inclusive, a formar uma cultura voltada para essa finalidade.

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4.2. UMA VISÃO GERAL DA DIRETRIZ ADOTADA PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Inicialmente, avaliando o desenvolvimento das ações, podemos cons-tatar que, apesar de neste programa os hospitais estarem divididos emcolaboradores e clientes, os benefícios da interação se distribuem de formaigualitária entre as instituições que levam e as que recebem o conhecimen-to, pois a responsabilidade de repassar seus modelos de prática tem levadoos colaboradores a revisar e aperfeiçoar seus métodos.

O projeto tem propiciado a consolidação de novos pólos de qualifica-ção e capacitação em gestão hospitalar, com a transformação de hospitaisclientes em colaboradores, como ocorreu com dois hospitais que participa-ram da fase inicial de implantação do programa na condição de clientes eque na fase seguinte foram promovidos a centros colaboradores.

É importante ressaltarmos a preocupação do Ministério da Saúde,ao implantar o Programa de Centros Colaboradores, de contemplar deforma diferenciada e em maior número, como clientes, os hospitais lo-calizados nas regiões Norte e Nordeste. Estas regiões têm sido benefici-adas com fatias significativas de contribuição de ações adotadas peloMinistério da Saúde e isso se justifica não só pela concentraçãopopulacional, mas sobretudo pela existência de indicadoressocioeconômicos e culturais que apontam para grandes necessidadesde investimentos.

Na área hospitalar, o quadro é semelhante – estão nestas regiões oshospitais que, por suas características, são os que mais necessitam deapoio para a implementação de melhorias na gestão e assistência. Re-verter esse quadro é um desafio e, para isso, é imprescindível a adoçãode medidas visando ao crescimento de forma sustentada, garantindo odesenvolvimento econômico e social, por intermédio de açõesdirecionadas para a solução dos problemas concretos, com o focodirecionado para o cidadão e administração voltada para resultados.

Podemos utilizar como parâmetro para a visão que queremos alcan-çar, por considerarmos significativa, a descrição das principaisconstatações ocorridas nos seminários, os quais tratamos neste estudo.Foi possível constatar, então de forma efetiva, o alto envolvimento dosparticipantes com as ações desenvolvidas e um significativo grau desatisfação com os resultados obtidos.

A diversidade dos temas abordados, determinada pelas diferentesnecessidades apresentadas pelos hospitais, permitiu que nos encontrosfossem discutidas metodologias de abordagem, identificação e soluçãode problemas em quase todas as áreas de gestão, de recursos humanos

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a lavanderia, passando por faturamento e nível de satisfação da cliente-la. O processo de discussão conjunta dos problemas comuns dos hospi-tais é rico, posto que permite que a troca de experiências positivas semultiplique, potencializando a qualificação e adequação da assistência.

É perceptível, nas apresentações, a tendência a uma metodologiagerencial comum aos participantes, o entendimento de vinculação comum sistema, sendo que a criação de um ambiente comprometido com aqualificação da gerência, racionalização de custos e primordialmente,com a qualidade dos serviços ofertados aos usuários, foi algo que semanifestado concretamente nesses encontros. As manifestações, tantodos clientes como dos colaboradores, em apresentar os pontos de aper-feiçoamento dos processos por eles escolhidos, consolidando seu avançodurante a evolução dos trabalhos, só reforçam a necessidade de se as-segurar a continuidade da proposta.

O Programa de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestãoe Assistência Hospitalar constitui iniciativa de êxito no enfrentamentodos problemas gerenciais que afetam os dirigentes dos hospitais inte-grantes do SUS.

O fator chave para o êxito dessa iniciativa tem sido o intercâmbio deexperiências e transferências de tecnologia entre as instituições partici-pantes, na busca comum de atender satisfatoriamente às demandas e neces-sidades dos usuários, mediante serviços mais eficazes e articulados.O programa tem enorme capacidade de trazer respostas às necessidadesde melhoria da qualidade da atenção prestada na rede de assistênciamédico-hospitalar, assim como às expectativas de seus gestores.

A construção de uma ampla e consistente rede nacional de parceriase trabalho solidário entre os hospitais integrantes, decorrente das ativi-dades do programa, tem promovido ações que estão, decididamente,voltadas para a qualificação da estrutura organizacional, garantindo umnovo perfil cultural para os hospitais participantes.

Os trabalhos desenvolvidos nesses dois anos evidenciaram signifi-cativo grau de contribuição do projeto, para reverter parte das dificulda-des organizacionais, comuns aos hospitais brasileiros. Foram anos difí-ceis, não só por ser esta uma experiência pioneira, mas também pordesacomodar uma série de problemas que estavam historicamente ar-raigados nas estruturas dos hospitais. Foi preciso haver muito trabalhoe reflexões, o que exigiu de todos um esforço especial para apontar asmelhores alternativas de enfrentamento, para cada caso.

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A garantia de continuidade deste projeto assegura, pela primeiravez, o fortalecimento de uma política de qualificação de gestão dos hos-pitais do SUS, com princípios comuns, mas com respeito às peculiarida-des regionais, distanciando o Ministério da Saúde da prática já esgotadade somente estar envolvido na discussão do custo dos procedimentos ede ter uma ação de auditoria policialesca.

Consideramos, no entanto, imprescindível a reflexão sistemática sobrea efetividade das ações desenvolvidas por atores de diferentes localidadesdo território nacional. É necessário que seja medido o impacto da eficácia eefetividade desse programa, avaliando-se a troca das experiências positi-vas e negativas, com vistas aos ganhos efetivos no conjunto da assistência,para a população brasileira, inclusive com a introdução de indicadores porárea que permitam a quantificação das melhorias alcançadas.

5. CONSIDERAÇÕES FINAISO Ministério da Saúde tem promovido intensa política de incentivo

ao desenvolvimento da assistência à saúde da população e, em especi-al, ao incremento da qualidade da gestão e da assistência hospitalar.

Cumprindo seu papel institucional de traçar as linhas estratégicasdo Sistema Único de Saúde, o MS tem coordenado ações de âmbitonacional, com a finalidade de fomentar as políticas de saúde, incenti-vando a melhoria contínua da assistência. O resultado disso tem sido aadoção de diversas ações e medidas guiadas para a qualificação e mo-dernização gerencial dos hospitais brasileiros, como é o caso do Pro-grama Centros Colaboradores para a Qualidade e Gestão Hospitalar.Esta iniciativa tem permitido que os hospitais, com sistemas administra-tivos reconhecidos como de sucesso, revisem e qualifiquem ainda maisseus métodos e, ao mesmo tempo, aperfeiçoem os modelos gerenciaisde importantes unidades hospitalares do país.

A concepção e a implantação de novas práticas e iniciativasgerenciais, como a apresentada neste estudo, têm trazido algumas mu-danças nas relações entre os hospitais participantes, que possibilitarão,num futuro próximo, uma efetiva recuperação da imagem dos hospitaispúblicos junto à comunidade, resgatando valores organizacionais bási-cos de bem servir e valorizar a vida humana.

Por meio do presente estudo foi possível concluir que, com a implanta-ção do programa, é cada vez maior a interação entre as diversas instituiçõeshospitalares do Sistema Único de Saúde. Tal fato vem ratificar a tendênciamundial da globalização que leva às parcerias e ao crescimento conjunto.

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O isolamento de uma instituição pode levar, precocemente, à estagnação.A filosofia do programa permite que ações exitosas do cotidiano dos hospi-tais sejam incorporadas por outros de igual complexidade, a baixo custo ecom tempo otimizado.

Podemos depreender que houve avanços significativos neste pro-cesso. É possível a identificação de hospitais que estão interagindo comoutros de várias localidades e de uma mesma microrregião, além deseus parceiros do programa, o que é bastante salutar. Além disso, oprograma trouxe mais motivação às pessoas, humanizando seus ambi-entes e valorizando o senso artístico e o poder criativo dos profissio-nais de saúde, que vêm dando verdadeiras lições de soluções práticas,baseadas nas suas experiências do dia-a-dia.

É imprescindível, no entanto, a constante avaliação do intercâmbiode experiências e das ações nele aplicadas. Os Seminários de Avaliaçãodo Programa têm sido realizados nesse sentido e representam um fórumextremamente rico em possibilidades de trocas de experiências práticassobre o complexo processo de gestão hospitalar.

Mais importante que a melhoria gerencial dos recursos, em si, é oque se pode obter em decorrência dela em benefício dos usuários. Como incremento dos processos gerenciais, a diminuição dos desperdícioscausados pela má gestão, o melhor aproveitamento dos recursos materi-ais, humanos e financeiros disponíveis, cria-se a possibilidade deredirecionar os recursos de forma a ampliar a oferta de serviços, bemcomo sua qualidade.

O Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão eAssistência Hospitalar, além de tratar das questões gerenciais, da racio-nalização da utilização dos recursos disponíveis, da ampliação da ofer-ta de serviços, pretende trabalhar, de forma intensa, a melhoria da qua-lidade e a humanização do atendimento aos usuários do sistema. Este éseu enfoque principal.

A utilização competente e eficaz das técnicas aplicadas no atendimentoà saúde deve estar associada a uma forma de atenção que considere erespeite a singularidade das necessidades do cliente e do profissional. Esteprocesso utiliza metodologia que atua na relação entre paciente e profissi-onal, permitindo que os atores sejam sujeitos de suas ações, embasando-seem princípios de autonomia, justiça e eqüidade. Não se limita apenas atratar bem, educadamente. É ver o indivíduo como ser humano e não obje-to de uma prática, identificando-o como sujeito participante do processo eque constrói permanentemente o sistema e a própria saúde.

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A busca da melhoria continuada dos serviços conduz a uma evolu-ção da eficiência, melhoria da relação custo/benefício, respeito e valori-zação do cliente, humanização do atendimento, condições básicas paraatender às crescentes exigências e necessidades dos usuários.

A humanização do serviço em saúde implica necessariamente o for-talecimento de uma política de resgate do valor da vida humana, docuidado ético para com ela e de valores fundamentais, como respeito,coerência e responsabilidade social. Deverá considerar a participaçãoativa e responsável do maior número de pessoas (profissionais e usuá-rios) envolvidas direta ou indiretamente, de forma que sejam respeita-dos, ouvidos e valorizados.

O aprimoramento da qualidade da gestão e assistência hospitalar éum desafio para os gestores dos serviços de saúde. Espera-se que pro-gramas que resultem na melhoria de processos gerenciais e conseqüen-te elevação da qualidade da assistência para seus usuários beneficiemum número cada vez mais significativo de hospitais.

O grande número de instituições hospitalares existentes no Brasil,para prestação de atendimento ao sistema público, exige que medidas eações sejam tomadas de forma a racionalizar, com eficácia, eficiência eefetividade, os recursos humanos, físicos e financeiros tradicionalmen-te destinados ao setor saúde.

Por sua abrangência, pertinência e pela qualidade até aqui alcançada,a continuidade do desenvolvimento do Programa Centros Colaborado-res para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar se faz totalmen-te necessária, para que fique assegurada a escalada de melhoria da ges-tão dos hospitais do SUS, contribuindo para o aperfeiçoamento, qualifi-cação e padronização dos serviços hospitalares públicos do país, comamplas e benéficas repercussões.

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UMA ANÁLISE DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DOS CENTROS DE REFE-RÊNCIA PARA O TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA NA REDE DE

SERVIÇOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL E M 2000/2001

Ângela Maria Meira de Vasconcel los

1. INTRODUÇÃOEste trabalho tem como objetivo analisar o processo de implantação

de 30 centros de referência especializada em oftalmologia no SistemaÚnico de Saúde (SUS), destinados ao tratamento das lesõesoftalmológicas, em especial para os pacientes diabéticos portadores daretinopatia diabética. Parte-se da reflexão sobre as circunstâncias doprocesso de decisão para implantação desse programa e os instrumen-tos para formalização da proposta. Do mesmo modo, apresenta as dire-trizes que nortearam a implantação desses centros e compara o quadroda atenção oftalmológica no Brasil em 1999 e no final de 2001. Tambémanalisa o grau de comprometimento e a atuação técnica das instituiçõesenvolvidas na sua implantação. Além disso, identifica o que é aretinopatia diabética, qual a situação encontrada em nosso país, conhe-ce qual era a demanda reprimida da assistência no Brasil e como estavaa oferta de serviços públicos para os pacientes no SUS.

O período de análise, 1999–2001, foi delimitado a partir dos aconte-cimentos considerados determinantes para a implantação dos centrosde referência. Desse modo, foram identificados: o repasse de recursospara capacitação dos primeiros centros, pela Secretaria de Políticas deSaúde do Ministério da Saúde, em 1999; a meta do Ministério da Saúde,aprovada no Plano Plurianual de Governo PPA-2000/2003, de “reduzirem 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabéticos atendi-dos pelo Sistema Único de Saúde”1 e a realização das campanhas nacio-nais de redução da cegueira em 2000 e 2001.

A motivação para realizar este estudo surgiu do interesse em conhe-cer a atenção prestada à saúde ocular do paciente diabético no Brasil ea assistência oftalmológica no SUS, assim como de nossa participaçãona equipe técnica do programa instituído pelo Ministério da Saúde, pararealização das Campanhas de Cirurgias Eletivas e de Redução da Ce-gueira decorrente da Retinopatia Diabética.

1 Meta do Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o período 2000-2003.

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Na metodologia adotada para análise, foram util izados os se-guintes e lementos:

• análise do processo de implantação dos centros de referência,descrevendo as circunstâncias do processo de decisão e os ins-trumentos para sua formalização;

• detalhamento do processo de seleção das entidades, dos trâmi-tes burocráticos, dos instrumentos legais utilizados para o repas-se dos recursos financeiros disponibilizados para implantaçãode cada centro de referência;

• análise do tempo de implantação do programa – tempo médioentre as ações;

• análise comparativa da produção apresentada pelos centros dereferência dos procedimentos de fotocoagulação a laser evitrectomia, antes e após a formalização dos convênios com oMinistério da Saúde;

• análise comparativa dos gastos realizados pelo SUS para o paga-mento, aos centros de referência, dos procedimentos utilizadosno tratamento da retinopatia diabética.

Por fim, ressaltamos que este trabalho buscou analisar a ação desen-volvida pelo nível federal do Sistema Único de Saúde, na tentativa de de-monstrar a importância do processo avaliativo dos programas de saúde.

Um processo de avaliação efetiva é importante no intuito de con-firmar ou negar o alcance dos objetivos, ou mesmo reorientá-los. Osprogramas na área de saúde devem ter a avaliação como pressupostobásico ao planejamento e execução das ações, já que devem refletiras necessidades e insatisfações dos diversos grupos ou de determi-nado grupo social, por meio da implementação de medidas e açõesque os solucionem.

2. A RETINOPATIA DIABÉTICAA retinopatia diabética (RD) é uma complicação grave do diabetes

mellitus que evolui lentamente, podendo levar à cegueira. É diagnosticadaantes do aparecimento clínico da doença, pelo exame de fundo de olho.Os diabéticos têm 25 vezes mais chances de se tornarem cegos do queos não-diabéticos. É considerada a principal causa de cegueira não-curável em adultos e representa cerca de 7,5% dos motivos de incapaci-dade para o trabalho de pessoas na faixa etária entre 30 e 75 anos.

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O diabetes mellitus leva os vasos sangüíneos da retina a apresentarvazamentos (soro e sangue) e crescimento anormal. Ambos os tipos dediabetes (tipo I – juvenil, e tipo II - que aparece no adulto) podem de-senvolver retinopatia diabética, que é a principal causa de cegueira empacientes entre 20 e 74 anos.

Pacientes podem desenvolver estágios avançados de retinopatia di-abética sem estarem avisados de que a doença é progressiva. O diabéti-co tipo I deve fazer um exame oftalmológico nos primeiros cinco anosda data do diagnóstico. O diabético tipo II deve fazer este exame naépoca do diagnóstico. Ocasionalmente, o médico oftalmologista poderealizar um exame adicional, chamado angiofluoresceinografia da reti-na, para observação dos vasos da retina. Alguns exames são fundamen-tais para melhor compreensão das alterações oculares, como, por exem-plo, a retinografia e o ultra-som ocular.

O melhor tratamento é a prevenção. O controle rigoroso dos níveisde açúcar no sangue retarda o desenvolvimento e a progressão daretinopatia diabética. A retinopatia pré-proliferativa deve ser tratada comfotocoagulação com laser, a retinopatia diabética proliferativa é tratadacom cirurgia de vitrectomia.

O laser é fácil, apresenta bons resultados e tem baixo custo. Oprocedimento é de ambulatório, indolor e rápido, e o paciente rece-be como anestesia apenas algumas gotas de colírio. O tratamentomais utilizado é a fotocoagulação com raio laser de argônio, sendoque as principais indicações estão relacionadas à terapia do edemade retina e das áreas onde há dificuldade de irrigação sangüínea,que leva à formação de vasos anômalos na retina. Dependendo docaso, as aplicações de raio laser devem ser repetidas em intervalosde semanas ou meses.

O tratamento também pode ser cirúrgico, através da vitrectomia,quando há hemorragia vítrea (coágulo de sangue dentro do olho)persistente e recidivante, ou quando há deslocamento tracional daret ina , compl icações comuns nas fases tard ias e avançadas daretinopatia diabética. Nesses casos, ele é submetido à cirurgia, quetem como objetivo retirar o sangue e reposicionar a retina. Essa ci-rurgia geralmente é realizada sobre a anestesia local com sedação,em ambiente hospitalar, e sempre por um cirurgião especialista emcirurgia vitreoretiniana. A cirurgia é feita com um equipamento co-nhecido como v i t r eó fago .

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De acordo com dados do Ministério da Saúde, da Sociedade Brasi-leira de Diabetes (SBD) e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)2,aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos apresentam complica-ções crônicas que provocam alterações da retina3 .

Estima-se que apenas uma pequena fração da população dos pacientesdiabéticos é avaliada regularmente para a presença de complicações nassuas fases iniciais e recebe orientação terapêutica apropriada. A constataçãode qualquer grau de RD exige avaliação complementar, que deverá serrealizada em centros de referência especializados4. O tratamentooftalmológico específico deverá ser através da fotocoagulação a laser.

Não existe tratamento farmacológico. O paciente diabético deve, en-tão, realizar o exame oftalmológico pelo menos uma vez ao ano, emespecial o exame de fundo de olho, para controle e prevenção dessapatologia. O diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso notratamento da RD, reduzindo, em mais de 80% dos casos, os riscos dacegueira e possíveis seqüelas oculares.

3. ASSISTÊNCIA OFTALMOLÓGICA NO SUSUm aspecto que cabe ser introduzido aqui é o estado atual da

assistência oftalmológica ao paciente diabético no Brasil, seja emgrandes municípios, com mais recursos técnicos e financeiros, sejaem pequenos municípios, que não priorizam a assistência ao pacien-te diabético em seus programas de saúde e não dispõem, em suamaioria, de serviços de oftalmologia especializados para tratamentoda retinopatia diabética. Mesmo nas regiões mais desenvolvidas, oatendimento nas unidades básicas de saúde e nos ambulatórios doshospitais, inclusive em centros universitários, tende a ser precário eo grau de controle da doença é inadequado.

2 Diabetes mell i tus. Guia Básico para Diagnóstico e Tratamento. Brasília: Ministério daSaúde do Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Programa Harvard/ Joslin/ SBD, 1996.p. 5, 7 e 573 Consenso sobre prevenção, controle e tratamento do Diabetes mellitus não-insulino-dependente da ALAD (Associação Latino-americana de Diabete), apresentado no 9º CongressoLatino-americano de Diabetes, realizado em Foz do Iguaçu, 19964 Centro de referência é a unidade de saúde com capacidade técnica para prestar atendimentoespecializado aos casos mais graves e crônicos de determinada doença ou procedimentomédico. Geralmente está ligado a uma universidade e recebe os pacientes encaminhadospelas unidades básicas da região de saúde onde está implantado

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No ano de 2000, o Ministério da Saúde, as entidades médicasespecializadas e a iniciativa privada deram início a um programaabrangente de promoção da saúde do paciente diabético em todos osníveis (federal, estadual e municipal). Em abril de 2000, foi lançadapelo Ministério da Saúde (Portaria do Gabinete do Ministro da Saúden.º 368, de 04/04/2000), a Campanha Nacional de Redução da Cegueiradecorrente da Retinopatia Diabética, prorrogada até dezembro de 2001.Em fevereiro de 2001, foram estabelecidas (Portaria do Gabinete doMinistro da Saúde n.º 235, de 20/02/2002) as diretrizes para a reorgani-zação da atenção aos segmentos populacionais expostos e portadoresde Diabetes mellitus .

Através dos dados coletados no Sistema de Informação do DATASUS,buscamos retratar o estado da assistência oftalmológica no SUS e em es-pecial a atenção prestada ao paciente portador da retinopatia diabética.

Segundo a Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS) 5, existiamem 1999, no Brasil, 3.419 estabelecimentos de saúde credenciados aoSUS com atendimento oftalmológico, o que representava apenas 7,02%do total de serviços com atendimento oftalmológico no Brasil. O estadode São Paulo possuía 29,22% e o Amapá apenas 0,06% dos serviçoscredenciados ao SUS. Em relação aos serviços não credenciados ao SUS,também São Paulo apresentava o maior percentual (13,56%) e o menorpercentual era apresentado por Roraima (0,39%).

Considerando o total de estabelecimentos de saúde no Brasil (48.707)com atendimento de oftalmologia em 1999 (SUS e não-SUS), o estado deSão Paulo aparece com o maior percentual de serviços (14,66%) e Roraimacom o menor percentual (0,38%). O Distrito Federal apresentava o mai-or percentual de serviços com oftalmologia credenciados ao SUS (22%),seguido de São Paulo (14%) e Rio de Janeiro (14%). Os demais esta-dos variam de 1% a 6%.

Por regiões, temos a, Norte (3% SUS) com o menor percentual deestabelecimentos de saúde com serviços de oftalmologia prestando aten-dimento ao SUS e a Sudeste (11% SUS) com o maior percentual do Brasil.

5 Informações coletadas pela Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), realizadapelo IBGE. Levantamento anual, em todo o país, de todos os estabelecimentos que prestamserviços de saúde, com ou sem fins lucrativos, particulares ou públicos, em regime deinternação ou não. São considerados todos os locais que possuem um mínimo de técnicaapropriada para o atendimento rotineiro à população, segundo os critérios do Ministério daSaúde, tais como posto e centro de saúde, pronto-socorro, hospital etc. Estão disponíveis noDATASUS as informações referentes às pesquisas de 1981 a 1999.

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Ressaltamos que, apesar de o Centro-Oeste ter, em 1999, o menor númerode estabelecimentos de saúde com serviços de oftalmologia, apresentavao segundo maior percentual (7%) de serviços de oftalmologia prestandoatendimento ao SUS. Podemos afirmar que isso se deve ao fato de oDistrito Federal apresentar o maior percentual de serviços credenciadosao SUS. Com relação ao número total de serviços oftalmológicos, a RegiãoSudeste possuía 35,65%, seguida da Região Nordeste (31,20%); Região Sul(17,12%); Região Norte (9,03%) e o Centro-Oeste (7%).

Em 1999, apenas 7% dos serviços de oftalmologia existentes no Brasilprestavam assistência pelo SUS. Na Região Sudeste, representava 55%; naRegião Nordeste, 23%; na Região Sul, 12%; na Região Centro-Oeste, 7%, eno Norte, apenas 3% do total de serviços oftalmológicos atendiam ao SUS.

Conforme Pesquisa MAS, em 1999 existiam no Brasil 14.146 equipa-mentos oftalmológicos – oftalmoscópio6, microscópio cirúrgico7 e equipa-mento para optometria8 – nas 27 unidades da federação. O maior númerode equipamentos foi encontrado nas regiões Sudeste e Sul, e o estado deSão Paulo possuía a maior parcela desses equipamentos (4.113), enquan-to os estados do Amapá (13), Roraima (15) e Acre (16) apresentaram omenor quantitativo. Observa-se também que os estados do Acre e Roraimanão apresentaram nenhum equipamento para optometria e a Região Nor-te possuía o menor percentual dos equipamentos pesquisados. Ooftalmoscópio foi o equipamento mais encontrado, representando 60,18% do total dos três equipamentos; o microscópio cirúrgico, 25,58%, e oequipamento para optometria, apenas 14,24%.

Se considerarmos as regiões brasileiras, o quadro, em 1999, dos equi-pamentos oftalmológicos existentes, era muito semelhante à situação des-crita sobre os estabelecimentos de saúde com atendimento em oftalmolo-gia. A Região Sudeste apresentava o maior número de equipamentos(7.764), seguida da Região Sul (2.644); a Região Nordeste (2.358) e a Re-gião Centro-Oeste (814). A Região Norte apresentava o menor número(466), com destaque para os de optometria, que somavam apenas 80.Considerando a população da Região Norte em 1999, teremos um índicede 151.670 habitantes por equipamento de optometria, enquanto na Re-gião Sudeste o índice era de 68.088 habitantes por cada equipamento.

6 Oftalmoscópio é o instrumento com que se realiza o exame do interior do olho.7 Microscópio cirúrgico - instrumento óptico destinado à observação e estudo de objetos dedimensões muito pequenas utilizado para as cirurgias oftalmológicas.8 Aparelho de optometria é utilizado para medir a acuidade visual do paciente. Mede o podere a faixa de amplitude da visão.

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Na pesquisa no Sistema de Informação Ambulatorial (SAI) do De-partamento de Informática do SUS (DATASUS), sobre os serviços de saúdepor estado que apresentaram produção de procedimentos ambulatoriaisde oftalmologia, de janeiro de 1997 a março de 2002, foram considera-dos os procedimentos da Tabela SIA/SUS que estava em vigor até outu-bro de 1999 e os procedimentos definidos a partir de novembro de 1999.

Foram considerados apenas os procedimentos cirúrgicos e os proce-dimentos de terapia, uma vez que estes são realizados em pacientes comdiagnóstico definido e confirmado. Não consideramos para efeito desselevantamento os procedimentos de consultas e exames, tendo em vistaque o quantitativo apresentado não iria representar a parcela de pacien-tes portadores da retinopatia diabética, que é o enfoque deste trabalho.

Na Tabela do SIA/SUS, até outubro de 1999, não havia separação porprocedimento: estavam agrupados em duas categorias, que incluíam pro-cedimentos de terapia ambulatorial a laser e procedimentos cirúrgicosambulatoriais. Nos procedimentos cirúrgicos, a vitrectomia anterior estáno mesmo código dos demais, como facectomia, trabeculotomia e outros.Portanto, o corte de análise para este trabalho será de novembro de 1999a março de 2002, tendo em vista que nesse período podemos identificaros mesmos procedimentos nas tabelas do SIH e SIA do SUS.

Considerando estas justificativas, podemos dizer que a redução donúmero de serviços de 1997 para 2001 não ocorreu de fato. O que seapresenta é uma seleção dos serviços que ofereciam tratamento cirúrgi-co e terapêutico para a retinopatia diabética a partir de novembro de1999. Além disso, em abril de 2000 o procedimento de fotocoagulação alaser foi incluído na Campanha Nacional de Redução da Cegueira de-corrente da Retinopatia Diabética, e passou a ser cobrado apenas pormeio de APAC (Autorização de Pagamento de Alta Complexidade). Issotambém provocou maior seleção para cobrança do referido procedimento.

Constatamos, ainda, que em 2001 houve acréscimo no número deserviços que produziam os procedimentos de vitrectomia e terapia alaser necessários ao tratamento da retinopatia diabética. O estado deSão Paulo apresentou o maior quantitativo, com 61 serviços em 2000 e2001, seguido pelos estados do Rio Janeiro, com 27 serviços em 2000 e23 em 2001; Paraná, com 26 serviços em 2000 e 24 em 2001; Minas Ge-rais, com 19 serviços em 2000 e 22 em 2001. Os demais estados variamde 17 serviços no Rio Grande do Sul a um serviço no Ceará e nenhumserviço nos estados de Rondônia, Tocantins e Acre. Alguns casos chegama merecer análise mais detalhada sobre a situação, como por exemplo o

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Ceará, que passou de 30 serviços credenciados com produção em 1999para um serviço apenas em 2001 e 2002 – uma clínica oftalmológicaprivada localizada no município de Sobral, na capital Fortaleza – e nosdemais municípios não encontramos nenhum registro.

Comparando o total de serviços (135) em 1999, de novembro a de-zembro, com os anos de 2000 e 2001, podemos identificar um cresci-mento de 74,07% e 81,48%, respectivamente; e de 2000 para 2001, umaumento de 4,25%. Em relação a 2002, temos os serviços que apresenta-ram produção nos meses de janeiro, fevereiro e março, que totalizam196. Considerando tratar-se apenas da produção do primeiro trimestrede 2002, não é seguro compararmos com o número de serviços dosanos anteriores, uma vez que o número de serviços com produção noSIA/SUS varia durante o ano.

Na pesquisa realizada no Sistema de Informação Hospitalar do SUS(SIH/SUS), com a finalidade de conhecermos o número de serviços queprestavam atendimento oftalmológico no Brasil, por unidade da federa-ção e região, realizando procedimentos cirúrgicos com internação hos-pitalar, o período pesquisado foi de janeiro de 1997 a abril de 2002.Foram selecionados os procedimentos com laser e as vitrectomias daTabela de Procedimentos do Sistema de Informações Hospitalares doSUS, instituída através da Portaria do Ministério da Saúde n.º 1.323/GM,de 05 de novembro de 1999.

O total de serviços por estado credenciados ao SUS que prestaramatendimento oftalmológico de vitrectomia e endofotocoagulação a laser,necessários ao tratamento da retinopatia diabética, através de AIH (Au-torização de Internação Hospitalar), nos anos de 1997 a 2002, foram:198 serviços em 1997, e 197 em 1998; em 1999 houve redução para 191serviços e acréscimo em 2000, para 208 serviços; no entanto em 2001houve redução para 177 serviços. Até abril de 2002, registramos 111serviços cadastrados no SUS prestando atendimento nos procedimen-tos indicados principalmente para tratamento dos pacientes portadoresda retinopatia diabética.

De janeiro de 1997 a abril de 2002, foram realizados 531.373 proce-dimentos cirúrgicos com internação hospitalar no SUS; destes, 19.282foram procedimentos de vitrectomia e laser que são aplicados no trata-mento dos pacientes portadores da retinopatia diabética. Essas cirurgi-as oftalmológicas representam apenas 3,63% do total de cirurgiasoftalmológicas realizadas no período.

Se considerarmos o total de cirurgias realizadas no SUS no mesmo pe-ríodo (1997 a 2002), segundo dados do DATASUS, encontramos um total de

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13.577.656 procedimentos cirúrgicos no SUS. Para todas as especialidadescirúrgicas, o percentual de cirurgias oftalmológicas será de 4,22%. Se desta-carmos os procedimentos realizados para tratamento dos pacientes porta-dores da retinopatia diabética9 , o percentual passará a ser de 0,14%.

O estado de São Paulo apresenta, sempre, o maior quantitativo decirurgias realizadas no SIH/SUS, e os estados da Região Norte, comoRoraima, Amapá, Acre, Rondônia, Amazonas e Tocantins, apresentamos menores percentuais, assim como alguns estados das Regiões Nor-deste e Centro-Oeste. No total de cirurgias no SUS, temos São Paulocom 22,76% do total, seguido de Minas Gerais (10,17%) e Roraima (0,07%),Amapá (0,16%) e o Acre (0,29%). Com relação ao total de cirurgiasoftalmológicas realizadas no SUS, São Paulo aparece com 28,61% dototal, seguido do Rio de Janeiro (12,96%). Os menores percentuais fi-cam com Roraima (0,01%), Amazonas (0,04%) e Amapá (0,05%). No to-tal de cirurgias oftalmológicas com laser e vitrectomias, realizadas noperíodo de janeiro de 1997 a abril de 2002, aí também encontramos SãoPaulo (36,48%) com o maior percentual do total realizado, seguido doParaná (15,82%) e os estados do Amapá (0,01%), Amazonas (0,02%) eTocantins (0,05%), que apresentam os menores percentuais em relaçãoao total de procedimentos cirúrgicos oftalmológicos com laser evitrectomia realizados no SUS. Os estados de Roraima e Rondônia nãoapresentaram nenhum dos procedimentos selecionados no períodopesquisado (janeiro/1997 a abril/2002).

Conforme levantamento no Sistema de Informações Ambulatoriaisdo SUS (SIA/SUS), no DATASUS, a produção ambulatorial do SUS, noperíodo de 1997 a 2002, dos procedimentos oftalmológicos com a utili-zação de raio laser indicados para o tratamento da retinopatia diabética,foi de 481.508 procedimentos.

O panorama encontrado mostra a evolução no SUS do uso do raiolaser para o tratamento de complicações oftalmológicas. Houve incre-mento na produção, chegando a aproximadamente 44%, se comparar-mos o ano de 1997 (68,6 mil procedimentos) com 2001 (122 mil).

No resultado da pesquisa, encontramos a Região Sudeste com o maiorpercentual de procedimentos realizados (330.460), que representam68,63% da produção total do período, seguida da Região Nordeste(97.103) com 20,17%; a Região Sul (34.595), com 7,18%; a Região Norte

9 Os procedimentos para o tratamento da retinopatia diabética são a fotocoagulação a laser ea cirurgia de vitrectomia.

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10 Dados obtidos em junho de 2002 no Sistema de Informações Hospitalares do Datasus/MS.

(11.777), com 2,45%; e a Região Centro-Oeste (7.573), com o menorpercentual, ou seja, 1,57% da produção total do período analisado. Noentanto, os estados do Acre, Amapá e Pará, na Região Norte, não apre-sentaram produção de procedimento oftalmológico de terapia a lasernos cinco anos pesquisados. Com exceção do Amazonas, os demaisestados (Roraima, Tocantins e Rondônia) tiveram uma produção insig-nificante e só apresentaram freqüência nos anos de 2000, 2001 e noprimeiro trimestre de 2002.

Para levantar a freqüência dos procedimentos a laser nesse período,foram utilizadas as Tabelas Descritivas de Procedimentos do Sistema deInformações Ambulatoriais (SIA/SUS) válidas até outubro de 1999, comestrutura de codificação de quatro dígitos e a tabela reformulada e váli-da a partir de novembro de 1999, com estrutura de codificação de oitodígitos, instituída pela Portaria do Ministério da Saúde nº 1.230, de 14de outubro de 1999.

Os gastos realizados no período de 1997 a 2002, relativos aos proce-dimentos de terapias a laser e cirurgias de vitrectomias, crescem de 1997a 1999. Esse crescimento é causado pela ampliação do acesso e tambémpelos reajustes financeiros realizados nas Tabelas do SUS nesse perío-do. Em 2000 encontramos uma redução de 52,51% nos gastos. No entan-to, não podemos atribuí-la à redução do atendimento. É necessário ana-lisar e considerar que, em novembro de 1999, passou a vigorar a Tabelado SIA/SUS com oito dígitos e com os procedimentos ambulatoriais se-parados e não mais agrupados por especialidade e complexidade. Apartir de 2001, voltamos a ter um acréscimo nos valores gastos no SUSpara o pagamento de procedimentos de terapias oftalmológicas comlaser e cirurgias de vitrectomia. Podemos afirmar que isso se deve aofato de os prestadores terem se familiarizado com a nova Tabela do SIA/SUS e à ampliação do acesso a esses tipos de procedimentos, provoca-do pela realização da Campanha Nacional de Redução da Cegueira de-corrente da Retinopatia Diabética, instituída em abril de 2000. As maio-res variações ocorrem justamente nos procedimentos ambulatoriaispesquisados no SIA/SUS. Além disso, encontramos um acréscimo de25% nos valores gastos em 2001 em relação a 2000.

Conforme os dados do DATASUS10, no período de janeiro de 1997 aabril de 2002, foram gastos R$ 23,45 bilhões com o pagamento de pro-cedimentos hospitalares com internação, ou seja, o total de AIH pagas.

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No mesmo período, encontramos R$197,35 milhões pagos para realiza-ção de cirurgias oftalmológicas. Desse total, R$ 11,69 milhões foramgastos para o pagamento de AIHs de procedimentos com laser e cirurgi-as de vitrectomia, que representam 3,36% dos gastos de AIHs de oftal-mologia. O percentual de AIHs de oftalmologia em relação ao total deAIHs pagas é de 0,84%. Se considerarmos a população do país em 2001(174.632.932 habitantes) e o valor de AIH pagas em 2001 (R$5.096.155.505,04), teremos um índice de R$ 29,18 por habitante/ano; sefizermos o mesmo cálculo para o número de AIH de oftalmologia pagas,teremos R$ 0,15 por habitante/ano.

Conforme dados do Ministério da Saúde, existiam 5 milhões de dia-béticos em 2000 no Brasil, e incluindo dados do Conselho Brasileiro deOftalmologia, 50% dos diabéticos apresentam complicações crônicas queprovocam alterações da retina. Assim sendo, podemos considerar 2,5milhões de diabéticos em 2000 necessitando de terapia a laser ou cirur-gia de vitrectomia. Conforme dados no Datasus, em 2000 foram gastosR$ 2.219.560,61 com terapia a laser e vitrectomia no SIH/SUS, e R$3.392.636,73 com procedimentos ambulatoriais no SIA/SUS, que totalizamR$ 5.612.197,34. Isto representa R$ 2,24 por habitante/ano (portador deretinopatia diabética). Se considerarmos que uma aplicação defotocoagulação a laser no SIA/SUS custa R$ 28,00 e cada paciente neces-sita de pelo menos quatro aplicações (aproximadamente R$ 112,00 porpaciente tratado), e que o valor médio das AIHs de vitrectomia em 2000foi de R$ 588,00, concluímos que só foram tratados em 2000, com osvalores gastos pelo SUS, 34.066 pacientes portadores de retinopatia di-abética e outras complicações oftalmológicas, que precisam de terapia alaser ou cirurgia de vitrectomia. Se a estimativa é de 2,5 milhões deportadores, alcançamos apenas 1,36% do total de habitantes com com-plicações de retina.

4. OS CENTROS DE REFERÊNCIA PARA A RETINOPATIADIABÉTICAO projeto de implantação dos centros de referência para tratamento

da retinopatia diabética com recursos do Ministério da Saúde teve suaprimeira proposta editada em 1999, quando foi priorizado pela ÁreaTécnica de Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira, que fazia parte daestrutura administrativa do Departamento de Gestão de Políticas Estra-tégicas da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.

O Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas da Secretaria dePolíticas de Saúde elegeu como prioridade para 1999 a implantação do

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Projeto Carmen11 em dez estados brasileiros. Como o Projeto Carmenera voltado para a identificação e prevenção dos fatores de risco paradoenças crônico-degenerativas, identificaria grande número de porta-dores de diabetes, que, se não examinados e tratados a tempo, poderi-am evoluir para a retinopatia proliferativa grave e a cegueira.

A Área Técnica de Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira, cientedos esforços da Área Técnica de Doenças Crônico-degenerativas para aimplantação do Projeto Carmen e para organizar a atenção integral aopaciente diabético, nos diversos níveis de assistência; ciente do grandenúmero de pacientes que evoluem para cegueira por falta de diagnósti-co e, na grande maioria das vezes, por falta de serviços oftalmológicosespecializados em tratamento de retina, capazes de oferecer-lhes trata-mento, e conhecendo a precariedade do atendimento de retina no SUS,definiu como prioridade para 1999 a capacitação de centros de referên-cia para formar uma rede de atenção ao paciente portador de retinopatiadiabética. Esses centros seriam responsáveis pelo atendimento, no ní-vel de referência terciário, dos pacientes portadores de retinopatia dia-bética identificados pelas ações do Projeto Carmen e nas demais unida-des da rede SUS, que tivessem indicação para laserterapia (seriam trata-dos pelos centros que recebessem retinógrafos e laser) e laserterapia ecirurgia (pelos que recebessem equipamentos cirúrgicos e laser). Alémdisso, os centros seriam responsáveis pela capacitação de recursos hu-manos para os novos centros que seriam criados nos demais estados dopaís, pela geração de dados para os estudos epidemiológicos sobreretinopatia, pela construção conjunta de protocolos clínicos para a aten-ção básica, secundária e terciária aos portadores de retinopatias e porescrever o capítulo referente à atenção ocular para a portaria de atençãointegral ao paciente diabético que estava sendo elaborada pela Secreta-ria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, em 1999.

Para a escolha dos centros a serem capacitados, em 1999, foramdefinidos os seguintes critérios de seleção:

• o sistema de saúde do estado onde estivesse localizado o centrode referência deveria ter aderido ao Projeto Carmen;

11 Projeto Carmen (Conjunto de Ações para a Redução Multifatorial de Enfermidades Não-Transmissíveis). O estado e o município identificam a preponderância de fatores de riscos naocorrência de doenças crônicas com diagnóstico que envolva a comunidade. São definidasações intersetoriais, com o objetivo de reduzir tais riscos. As ações serão direcionadas amudanças de hábitos, abordando questões relacionadas ao sedentarismo, alimentação e stress,em busca de uma vida mais saudável.

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• deveriam ser identificados e capacitados dois centros por região geo-gráfica brasileira, para garantir a expansão da rede em todo o Brasil;

• os centros deveriam estar situados em hospitais universitários fe-derais, para facilitar a capacitação de recursos humanos e paragarantir a sustentabilidade do quadro de profissionais na rede dereferência. Os hospitais universitários a serem selecionados deve-riam manter profissionais especializados para docência e possuirresidência médica;

• os profissionais responsáveis pelo serviço de retina deveriam de-monstrar interesse em aderir à rede e se comprometerem com acapacitação de recursos humanos, com as metas de atendimentoestipuladas pelos gestores, com a geração de dados para os estu-dos epidemiológicos sobre retinopatia e com a construção con-junta de protocolos clínicos para a atenção básica, secundária eterciária aos portadores de retinopatias.

Era intenção da Área Técnica de Saúde Ocular e Prevenção da Ce-gueira estender a rede para todos os estados brasileiros e, posterior-mente, para os grandes pólos ou consórcios regionais de saúde no inte-rior do país. O projeto desenvolvido visava à criação de uma rede dereferência terciária para o atendimento aos portadores de retinopatiadiabética. Seriam capacitados, inicialmente, dez centros de atendimen-to, com repasse de recursos pelo Ministério da Saúde, através de convê-nio, para ampliar ou implantar as ações de atenção oftalmológica aosdiabéticos da área de abrangência do centro de referência.

Foi realizado levantamento das prioridades, junto aos gestores dasSecretarias de Saúde e junto às unidades selecionadas, para definiçãodos equipamentos a serem adquiridos por cada centro. Preferencial-mente, os recursos deveriam ser utilizados para aquisição de retinógrafose lasers e, em seqüência, de equipamentos oftalmológicos e materialcirúrgico. Durante o desenvolvimento do projeto, houve algumas modi-ficações, ajustes e adequações necessários para atender às propostas decada estado e/ou região.

Foram onze centros beneficiados com os recursos, no valor total deR$ 938.540,00, sendo oito implantados em hospitais universitários fede-rais e três em hospitais da rede estadual de saúde, indicados pelosgestores estaduais do SUS.

Foram contempladas as universidades federais dos estados do Ama-zonas, Pará, Piauí, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande doSul e Goiás. Os três centros implantados em hospitais da rede dos

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12 Fonte: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão – Avança Brasil – Lei n.º 9.989, de21/07/200013 Fonte: Lei Orçamentária Anual 2000 – Lei n.º 9.969 de 11/05/2000. Quadro de Detalhamentode Despesas do Orçamento Geral da União (QDD 2000).

estados do Ceará, Santa Catarina e no Distrito Federal receberam osrecursos referentes ao projeto através do convênio global que o Minis-tério da Saúde havia firmado com os estados para execução do ProjetoCarmen. Todos os convênios foram executados e os recursos repassa-dos pelo Ministério da Saúde, em 1999 e encerrados em 2000. Nesseperíodo, no Brasil, a capacidade dos serviços de oftalmologia do SUSera insuficiente para o tratamento da retinopatia diabética, seja porfotocoagulação a laser ou em tratamento cirúrgico (vitrectomia).

Apesar de contarem com pessoal médico e paramédico treinado paraatender ao paciente portador de retinopatia diabética, os hospitais uni-versitários não dispunham de aparelhagem específica suficiente paraatender à demanda existente. A maioria dos centros estava equipadacom retinógrafo para o diagnóstico, mas sua capacidade operacionalnão alcançava mais do que 5% da demanda do SUS.

A Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, o Conselho Brasileiro deOftalmologia e a Associação Pan-americana de Oftalmologia vinham de-senvolvendo uma campanha, com fins filantrópicos, de atendimento deportadores de retinopatia diabética. Apesar do impacto social, as cam-panhas e mutirões realizados pela Sociedade Científica e pelo Ministé-rio da Saúde não se caracterizavam como a melhor forma de abordagemdo problema crônico, como a retinopatia diabética, que é freqüentementeacompanhada por complicações permanentes na retina e no segmentoanterior do globo ocular.

Considerando essa situação, as áreas técnicas do Ministério da Saú-de incluíram nas metas do Plano Plurianual de Governo (PPA 2000-2003), no Programa Prevenção e Controle das Doenças Crônico-degenerativas – Ação: Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira, nos anosde 2000 e 2001, a meta: “reduzir em 50% a cegueira por retinopatia entreos pacientes diabéticos atendidos pelo Sistema Único de Saúde”12 .

Entre as ações destacadas na Lei Orçamentária Anual (LOA) em 200013 ,para a área da saúde ocular, encontramos a implantação de 27 centros paraatendimento ao portador de retinopatia diabética, com um custo total pre-visto de R$ 1,70 milhões. Em 2001, foi prevista na LOA a implantação de

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três centros de atenção ao portador de retinopatia diabética nos estados doRio Grande do Norte, Acre e Tocantins, no valor total de R$ 615 mil, etambém foi priorizada a implantação de quatro centros de referência emsaúde ocular na Região Norte, nos estados do Acre e Tocantins, no valortotal de R$ 2 milhões. Os valores anuais previstos no PPA 2000-2003 eaprovados nas respectivas leis orçamentárias para a ação Saúde Ocular ePrevenção da Cegueira foram na ordem de R$ 3,5 milhões.

Em 2000, além da Campanha Nacional para Redução da Cegueiradecorrente da Retinopatia Diabética, o Ministério da Saúde apoiou aimplantação de centros de referência para o tratamento da retinopatiadiabética no país. Este projeto havia sido aprovado na Lei Orçamentáriade 2000, no valor de R$ 1,7 milhões, e sua execução foi iniciada duranteo período de implantação da campanha, instituída em abril/2000.

Com o início das ações para o desenvolvimento da campanha nosestados e municípios, ficou evidente a necessidade de reestruturaçãofísica e organizacional da rede hospitalar do SUS para atendimento erealização dos procedimentos previstos. Para solucionar esse proble-ma, a proposta inicial do Ministério da Saúde previa a implantação decentros de referência para o tratamento da retinopatia diabética em hos-pitais universitários das 27 unidades da federação. Essa proposta bus-cava estabelecer um padrão ideal de tratamento e para isso eram impor-tantes: o domínio profissional sobre a especialidade, as rotinas adotadase a experiência adquirida com os mutirões pelos hospitais universitári-os que se engajaram nas ações desenvolvidas na época. Nesse sentido,havia preocupação em otimizar o potencial disponível nos centros uni-versitários do país.

No Projeto Diabetes 200314, apresentado em fevereiro de 2000, peloConselho Brasileiro de Oftalmologia, era previsto que ao final de três anos,com a implantação dos centros de referência para tratamento da retinopatiadiabética e com a avaliação e transferência das rotinas para outros serviçoscredenciados ao SUS nesta área, poderia ser controlada de forma satisfatóriaa cegueira por diabetes no Brasil. A meta proposta era reduzir em 50% aincidência de cegueira em adultos, no Brasil, até o ano de 2003.

14 PROJETO DIABETES 2003. Retinopatia Diabética – Diagnóstico, Prevenção e Erradicação daCegueira pelo Diabetes no Brasil. Centros de Referência Nacional de Retinopatia Diabética.Brasília, fevereiro/2000. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Arquivo da Coordenação-Geral de Atenção Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da Secretariade Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Brasília / DF.

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A transformação do serviço de oftalmologia de hospitais universitáriosem centros de referência para o tratamento da retinopatia diabética deveriaampliar a capacidade operacional para o diagnóstico precoce e para o tra-tamento clínico e cirúrgico. Cada centro de referência ficaria responsávelpelas ações de cuidados primários, secundários e terciários, respondendopela triagem, pelo diagnóstico e pelo tratamento especializado (cirurgias alaser ou vitrectomias). Deveriam contar com pessoal especializado para arealização de angiofluoresceinografia, ecografia, laserterapia e vitrectomia,e as equipes seriam compostas por, no mínimo, oftalmologista,endocrinologista, psicólogo, enfermeiro e assistente social.

A estratégia proposta previa que a assistência fosse norteada sem-pre por subprojetos específicos, estruturados em linhas de pesquisa quealimentassem um banco de dados capaz de armazenar informações des-tinadas a: estudos de prevalência (censo da retinopatia diabética), de-senhos epidemiológicos, estabelecimento de rotinas especializadas, ela-boração de programas educativos e produção de material informativo.A produção científica deveria embasar as propostas de trabalho e asações de intervenção. A formação de recursos humanos em atividadesmultiprofissionais e em nível interinstitucional sustentaria as ações demultiplicação dos resultados.

Aos centros de referência para o tratamento da retinopatia diabé-tica competia:

1 . realizar o trabalho de assistência médica na prevenção, no diag-nóstico e no tratamento da retinopatia diabética da população dasua área de referência;

2 . garantir a formação continuada para profissionais oftalmologis-tas, psicólogos, endocrinologistas e enfermeiros na área daretinopatia diabética;

3 . treinar as equipes da rede de atenção básica do SUS, para reali-zação dos cuidados primários para o diagnóstico e encaminha-mento de casos aos serviços de referência secundários e terciários;

4 . produzir dados estatísticos compatíveis como os protocolos depesquisa.

Em fevereiro de 2000, a partir da priorização, pelo Ministério da Saúde,da ampliação da oferta nos hospitais universitários, foram indicados peloComitê Técnico Assessor das campanhas (formado por oftalmologistasindicadas pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia) 27 entidades e/ouhospitais, localizados em 16 estados da federação e um no Distrito Federal.

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Para incrementar a capacidade tecnológica de forma a ampliar o aces-so da população ao atendimento na área da oftalmologia no país, emespecial para o tratamento da retinopatia diabética, essas entidades rece-beriam repasse de recursos do Ministério da Saúde, através de convênio,para a complementação dos equipamentos necessários ao tratamento dasdoenças oculares. As entidades selecionadas seriam responsáveis pelasinstalações, pelos equipamentos básicos e os recursos humanos. Confor-me informações do projeto, a maioria dos hospitais já dispunha deretinógrafo, laboratório de imagem em oftalmologia e sala cirúrgica apro-priada para o tratamento especializado.

Nessa proposta preliminar do projeto, cada centro receberia R$ 300mil para aquisição dos seguintes equipamentos: um aparelho de laser ;um aparelho de ecografia; um vitreófago; um microscópio; um endolaser;um oftalmoscópico indireto; três lentes de contato para exame e laser ;duas lentes para cirurgia de vítreo; material para cirurgia de vitrectomia;uma tabela do ETDRS para medir acuidade visual. Os hospitais que jáhaviam recebido retinógrafo, microscópio, laser, endolaser e vitreófago,no convênio celebrado com o Ministério da Saúde em 1999, deveriamindicar outros equipamentos oftalmológicos necessários.

Em abril de 2000, foram realizadas reuniões da equipe da Secretariade Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) com o comitêtécnico assessor das campanhas de oftalmologia e mantidos contatoscom as Secretarias de Saúde incluídas no programa. Apresentou-se oprojeto e foram solicitadas aos gestores estaduais e aos gestores munici-pais em gestão plena da assistência, a análise da proposta e a indicaçãode unidades de saúde para integrarem o projeto ou a ratificação dasunidades indicadas pelo Ministério da Saúde.

Considerando que, após o término das campanhas nacionais institu-ídas pelo Ministério da Saúde, o custeio dos centros a serem implantadosdeveria ser garantido pelos fundos de saúde estaduais e municipais, deacordo com a condição de gestão dos respectivos gestores da saúde, fo-ram feitos alguns ajustes e aprovada, em maio de 2000, a relação dasentidades/hospitais integrantes do SUS que deveriam receber os recursosdefinidos para implantação ou ampliação dos seus serviços de atençãoao paciente com doenças oculares, em especial a retinopatia diabética.

A equipe técnica da SAS/MS realizou a compatibilização entre aspropostas do comitê técnico, dos gestores estaduais e municipais, e oscritérios definidos no projeto. Foram incluídas as onze instituições quehaviam recebido recursos em 1999, através do projeto da Secretaria de

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Políticas do Ministério da Saúde, as instituições indicadas pelos gestoresque atendiam aos critérios do projeto e algumas das instituições sugeridaspelo CBO, considerando-se a importância do papel desempenhado pe-las mesmas no atendimento oftalmológico pelo SUS.

Foram selecionadas para recebimento dos recursos financeiros, atra-vés de convênios firmados com o Ministério da Saúde, para implanta-ção dos centos de referência no tratamento da retinopatia diabética, asseguintes instituições:

1 . Secretaria Estadual de Saúde de Alagoas: Hospital Estadual Dr.José Carneiro (Hospital Escola);

2 . Fundação Universidade do Amazonas: Hospital Universitário Ge-túlio Vargas;

3 . Secretaria Estadual de Saúde da Bahia: Centro de Diabetes eEndocrinologia da Bahia (Cedeba);

4 . Universidade Federal da Bahia: Hospital Universitário ProfessorEdgar Santos;

5 . Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção da Cegueira deSalvador/BA: Hospital Humberto de Castro Lima;

6 . Secretaria Estadual de Saúde do Ceará: Centro Integrado deDiabetes e Hipertensão de Fortaleza;

7 . Secretaria de Saúde do Distrito Federal: Hospital de Base de Brasília;

8 . Universidade Federal do Espírito Santo: Hospital Universitário;Hospital das Clínicas da UFES;

9 . Fundação de Apoio ao Hospital das Clínicas da UniversidadeFederal de Goiás;

10 . Universidade Federal do Maranhão: Hospital UniversitárioPresidente Dutra;

11.Universidade Federal de Minas Gerais: Hospital de Clínicas;

12.Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte /MG;

13.Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso: Centro de Referên-cia Regional de Saúde do Mato Grosso (CRRS);

14.Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul: HospitalRegional de Mato Grosso do Sul; Hospital Rosa Pedrossian; Fun-dação de Serviços de Saúde de Mato Grosso do Sul;

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15.Universidade Federal do Pará: Hospital Universitário BetinaFerro de Souza;

16.Universidade Federal da Paraíba: Hospital Universitário LauroWanderley;

17.Prefeitura Municipal de Recife/PE: Centro Médico Senador JoséErmírio de Moraes, da Secretaria Municipal de Saúde de Recife/PE;

18.Universidade Federal do Piauí: Hospital Universitário Getúlio Vargas;

19.Universidade Federal do Paraná: Hospital Universitário/Hospitalde Clínicas;

20.Universidade Federal Fluminense /RJ: Hospital Universitário An-tônio Pedro;

21.Universidade Federal do Rio de Janeiro: Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho;

22.Universidade Federal do Rio Grande do Norte: Hospital UniversitárioOnofre Lopes;

23.Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Hospital das Clíni-cas de Porto Alegre;

24.Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina: Hospital Regio-nal São José Homero de Miranda Gomes (Hospital Escola);

25.Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe: Hospital Estadual Go-vernador João Alves Filho (Centro de Oftalmologia Ivan Passan);

26.Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo;

27.Fundação Faculdade de Medicina de São Paulo: Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP);

28.Fundação de Apoio ao Ensino Pesquisa e Assistência (FAEPA) doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo;

29.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP): Hospital São Pauloda Escola Paulista de Medicina;

30.Universidade Estadual de Campinas/SP: Hospital das Clínicas daUnicamp.

A partir de junho de 2000 foram recebidos, pela Coordenação Geralde Atenção Especializada do Departamento de Sistemas e RedesAssistenciais da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde

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(área técnica responsável pelos projetos de Saúde Ocular e Prevençãoda Cegueira), os projetos para análise e emissão de parecer técnico vi-sando à formalização dos 30 convênios com hospitais universitários eSecretarias Estaduais e Municipais de Saúde de 22 unidades da federa-ção, para ampliação da capacidade dos serviços existentes ou implanta-ção de novos serviços para instalação dos centros de referência para otratamento da retinopatia diabética.

Ainda nesse período, cabe registrar que foram analisados e efetiva-dos mais três convênios – com a Prefeitura Municipal de Palmas/TO;com a Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista/BA, e com a Univer-sidade Federal de Rio Grande/RS – para implantação de serviços deoftalmologia geral para atender à demanda do SUS nessas localidades.Os recursos foram destinados para compra de equipamentos, visando àinstalação de consultórios e centros cirúrgicos oftalmológicos nos hos-pitais indicados pelas instituições.

Para cada centro de referência para tratamento da retinopatia diabé-tica, foi aprovado repasse de recursos do Ministério da Saúde na ordemde R$ 195.000,00, para aquisição dos equipamentos ou materiais neces-sários para complementação dos serviços, como: laser, microscópio, lâm-pada de fenda, material para vitrectomia, oftalmoscópio indireto,vitreófago, aparelho de crioterapia, retinógrafo, entre outros.

A principal característica observada na pactuação com os gestorespara definição dos centros de referência e na análise dos projetos apre-sentados foi a otimização dos recursos de saúde existentes, procurandoaproveitar estruturas físicas já disponíveis, dentro da rede de assistênciaà saúde do SUS. O mesmo conceito também se aplicou em relação à dis-ponibilidade de recursos humanos. Essa proposta visava aos princípiostécnicos de racionalização de recursos públicos, evitando-se a pulveriza-ção de recursos e buscando-se o alcance dos resultados esperados.

Assim, as recomendações básicas, quanto ao local de funciona-mento do centro, era que este deveria ser implantado numa unidadede saúde já existente – dispensando investimentos desnecessários emconstrução de novas áreas físicas – ou ampliada a capacidade técnicae profissional do serviço de atenção oftalmológico em funcionamentona unidade de saúde selecionada. Os recursos f inanceirosdisponibilizados pelo Ministério da Saúde deveriam ser aplicados naaquisição de equipamentos e instrumentos absolutamente necessári-os para melhorar o funcionamento da unidade, visando ao atendi-mento adequado aos pacientes.

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Os níveis de complexidade dos centros variavam de acordo com aestrutura existente na rede de saúde na qual estavam sendo implanta-dos. Para os centros de referência terciária, era exigido que fosse emhospital com atendimento em várias especialidades médicas; que esti-vesse ligado a uma universidade e apto a prestar atendimento médicoespecializado de maior complexidade para os casos de maior gravida-de, inclusive internação de pacientes com complicações.

Os recursos financeiros foram definidos a partir do levantamento dasnecessidades de equipamentos para implantação de um centro de refe-rência para o atendimento oftalmológico e da determinação do preço médiocom base na pesquisa de preços dos equipamentos oftalmológicos nomercado interno brasileiro. Outros critérios adotados também para a de-finição dos recursos financeiros a serem disponibilizados pelo Ministérioda Saúde foram: (1) o montante de recursos aprovados no PPA da SaúdeOcular em 2000; (2) a previsão orçamentária do Ministério para investi-mentos em unidades de saúde do SUS; (3) a estrutura existente nos cen-tros selecionados; (4) os recursos disponibilizados para a entidade noprojeto de 1999 da SPS/MS; e (5) o valor dos equipamentos consideradosprioritários no projeto de 2000.

O total de recursos aprovados na lei orçamentária de 2000 era de R$3,5 milhões e o projeto representava um total de R$ 5,82 milhões refe-rentes aos recursos a serem disponibilizados pelo Ministério da Saúde.O valor referente à contrapartida das entidades estaduais e municipaisrepresentava apenas R$ 241 mil, perfazendo um total de R$ 6,06 milhõespara financiar todo o projeto.

Conforme informações no Sistema de Gerenciamento de Convêniosdo Fundo Nacional de Saúde15 , esses recursos não foram repassados nasua totalidade em 2000. Primeiro porque os projetos foram aprovadospela área técnica da SAS/MS, mas apresentaram pendências na docu-mentação de habilitação junto ao Fundo Nacional de Saúde; segundo,porque os recursos disponíveis no orçamento do Ministério não eramsuficientes. Foram aprovados e publicados 13 convênios para implanta-ção de centros de referência para retinopatia diabética no ano de 2000,totalizando R$ 2,54 milhões.

Além desses convênios, foram assinados outros convênios coma Universidade Federal do Rio Grande/RS e com as prefeituras de

15 Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Saúde e Funasa. Gescon/Gestão Financeira e de Convênios. Acompanhamento de Processos/Convênios, julho de 2002.

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16 Base de Dados da Autorização de Internação Hospitalar do DATASUS. Julho/2002.<www.bdaih.datasus.gov.br>

Palmas/TO e Vitória da Conquista/BA, para repasse de recursos paraaquisição de equipamentos oftalmológicos e com as universidades fe-derais de São Paulo, Goiás e a Fundação Altino Ventura de Recife/PE,para realização de mutirões de cirurgias e terapias oftalmológicas nosestados do Acre, Amapá e Rondônia, no valor total de R$ 1,07 milhões.

Os recursos aprovados na Lei Orçamentária Anual (LOA) representa-vam apenas 30% dos recursos a serem disponibilizados em 2000 para oscentros de referência. Como o valor total dos projetos ultrapassava os re-cursos disponíveis, apenas em 21 projetos foram alocados recursos da Ação:Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira. A complementação dos recursosnecessários para o financiamento dos nove projetos restantes foi feita atra-vés do repasse de verba aprovado no PPA dentro do Programa Qualidadee Eficiência do SUS (Ação Adequação de Unidades de Saúde do SUS).

Na relação dos centros, foram contemplados com recursos para im-plantação de um centro de referência: 15 hospitais universitários fede-rais; 11 unidades de saúde das Secretarias Estaduais de Saúde (sendoque, dentre elas, seis são hospitais estaduais de ensino e pesquisa comconvênio com as universidades federais dos respectivos estados, duassão hospitais gerais e três são centros especializados para atendimentoambulatorial aos portadores de doenças crônico-degenerativas); três hos-pitais filantrópicos de ensino; um centro médico municipal para atendi-mento ambulatorial especializado.

Conforme informações obtidas no DATASUS16 até o mês de julho de2002, a capacidade total de leitos dos 26 hospitais onde se encontram oscentros de referência era 14.599. Todos apresentavam leitos nas especia-lidades de cirurgia e clínica médica, unidades de tratamento intensivo eestavam credenciados para realização de procedimentos da Tabela doSistema de Informações de Alta Complexidade e Custos do SUS (SIPAC).

Todos os 30 centros de referência apresentaram produção em 2000,no Datasus, de procedimentos oftalmológicos da Tabela SIA/SUS, inclu-indo consulta oftalmológica. No entanto, apenas 20 centros apresentaramprodução de vitrectomias e terapias a laser com internação hospitalar noSIH/SUS. A produção total dos 30 centros no SIA/SUS foi de 833.560 pro-cedimentos oftalmológicos (inclusive consulta oftalmológica), sendo que,desses, apenas 22.621 foram de cirurgias de vitrectomia e terapias a laser,

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e 1.173 procedimentos a laser e vitrectomias com internações hospitala-res no SIH/SUS. O total de consultas oftalmológicas realizadas atravésSUS em 2000 pelas 27 unidades da federação foi de 6,32 milhões; osdemais procedimentos oftalmológicos totalizaram apenas 755.200 regis-tros no SIA/SUS. Como podemos constatar, o volume de consultasfaturadas pelo SUS em 2000 representa 90,73% do total dos procedi-mentos oftalmológicos ambulatoriais.

Considerando que em 2000 foram realizados no SIA/SUS 7,07 mi-lhões de procedimentos oftalmológicos no Brasil, a produção dos 30centros (833.560 procedimentos) representou 12% deste total. Quandofazemos um corte e consideramos apenas os 22 estados contempladoscom centro de referência pelo projeto, o total passa para aproximada-mente 6,9 milhões de procedimentos e o percentual de participação doscentros passa a ser 11,91%. Isto significa que esses serviços estão loca-lizados nos 22 estados com as produções mais significativas de procedi-mentos oftalmológicos ambulatoriais no SIA/SUS.

Avaliando a participação de procedimentos oftalmológicos em ge-ral, dos 30 centros na produção ambulatorial de 2000, encontramos osmaiores percentuais no Hospital de Base do Distrito Federal, que parti-cipa com 28% da produção; o Hospital das Clínicas da UFGO, com 31%e o Hospital Estadual Governador João Alves Filho da SES/SE, atravésdo Centro de Oftalmologia Ivan Passan em Aracaju, com 29% de partici-pação na produção total do estado. Na Bahia, apesar de estarem partici-pando três unidades com atenção oftalmológica, o percentual em rela-ção à produção do estado é de apenas 4%. Os centros que apresenta-ram menor participação foram Ceará, Mato Grosso e Mato Grosso doSul, pertencentes às Secretarias Estaduais de Saúde, e o da Universida-de Federal da Paraíba, com 2% da produção total dos estados.

Em relação ao total dos procedimentos de vitrectomia e terapias comlaser no SIA/SUS17, os 30 centros apresentaram um total de 22.621 pro-cedimentos, o que representa aproximadamente 24% da produção totaldestes procedimentos no ano de 2000.

Em relação às cirurgias de vitrectomia e procedimentos a laser proces-sados através do SIH/SUS em 2000, temos um total Brasil de 3.771 proce-dimentos, dos quais 1.173 procedimentos foram realizados por 20 doscentros de referência do programa. Esses 20 centros foram responsáveis

17 95.616 procedimentos. Fonte: Datasus.

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18 O cadastro dos processos relativos aos projetos dos centros de referência era efetuado pelaCoordenação-geral de Contratos e Convênios do Fundo Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.19 Sistema de Informação do Fundo Nacional de Saúde de Gestão Financeira e de Convênios.

por 31% dos procedimentos para retinopatia diabética realizados em 2000,com internações hospitalares pelo SIH/SUS. Foi realizado levantamentono sistema de informação do Fundo Nacional de Saúde, para identifica-ção do trâmite dos processos para formalização dos convênios, com asdatas do parecer técnico emitido, do cadastro18, da emissão, celebração epublicação do convênio, assim como o período de vigência e as datas dospagamentos efetuados com os respectivos valores repassados e saldosremanescentes.

Os procedimentos para formalização dos convênios tiveram iníciocom o envio à SAS/MS, pelas entidades proponentes, da documentaçãoreferente aos projetos dos 30 centros de referência, os quais foram sub-metidos à análise técnica da Coordenação-geral de Atenção Especializa-da do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da SAS/MS, res-ponsável pela coordenação desse programa.

Os pareceres técnicos dos projetos foram emitidos no período de 29de junho a 30 de outubro de 2000. Foram analisados, até a primeirasemana de agosto, 24 projetos. Os seis restantes foram analisados noperíodo de 4 de setembro e a 30 de outubro de 2000, quando foi encer-rada a fase de elaboração de pareceres da área técnica, passando-separa etapa de formalização do convênio no Fundo Nacional de Saúde.Os processos com os projetos aprovados pela área técnica eram remeti-dos pela SAS/MS ao Gabinete da Secretaria Executiva do Ministério daSaúde, para serem autorizados pelo Secretário Executivo. Após autori-zação, os mesmos eram cadastrados no GESCON19 e submetidos à aná-lise da documentação, para habilitação da instituição no cadastro geraldo Ministério da Saúde, visando à celebração dos convênios.

Quando a instituição tinha o seu cadastro aprovado e o parecer técni-co favorável, era emitido o convênio e encaminhado para assinatura doproponente. Após assinatura do responsável pela entidade proponente,o mesmo era encaminhado ao Secretário Executivo do Ministério da Saú-de, que assinava e autorizava a celebração e a publicação do extrato doconvênio no Diário Oficial da União. A etapa de emissão dos convêniosteve início em 2 de agosto de 2000 e se estendeu até o dia 7 de novembrode 2000. Apenas dois convênios não foram emitidos nesse período. Con-forme informações do setor de convênios do FNS, um projeto apresentou

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pendências de documentação na fase de habilitação, e só foi emitido emabril de 2001; o outro projeto não havia sido autorizado pelo SecretárioExecutivo do MS até abril de 2002.

Dos 30 projetos aprovados pela SAS/MS, 13 foram publicados desetembro a novembro de 2000; 15 publicados entre os dias 2 e 5 dejaneiro de 2001; um publicado em junho de 2001, e um encontrava-se,até abril de 2002, aguardando autorização para sua emissão. Os traba-lhos para formalização desses convênios foram desenvolvidos no perí-odo de junho de 2000 a junho de 2001, sendo concretizados 29 convêni-os dos 30 previstos no programa. Em 5 de janeiro de 2001, 28 convênioshaviam sido celebrados e publicados no Diário Oficial da União.

O tempo decorrido entre a aprovação dos projetos pela área técnicae a publicação dos extratos dos convênios no Diário Oficial da Uniãofoi de seis meses, para um total de 28 projetos. Para os dois restantes,um não foi autorizado e o outro só foi cadastrado no FNS em 28 dedezembro de 2000, sendo o seu convênio publicado em 1° de junho de2001. Logo, podemos concluir que o tempo médio para tramitação eformalização dos convênios foi de seis meses.

O total dos recursos financeiros correspondentes aos valores do Mi-nistério da Saúde foi de aproximadamente R$ 5,82 milhões20. Até abrilde 2002, foram repassados R$ 5,16 milhões, que representam 88,66% domontante autorizado para os 30 convênios formalizados com as entida-des beneficiadas. Quanto ao desembolso das parcelas referentes ao pa-gamento dos recursos disponibilizados pelo Ministério da Saúde, en-contramos a seguinte situação: de 28 de dezembro de 2000 a 31 de agos-to de 2001, foram repassados para 27 entidades R$ 4,02 milhões referen-tes à primeira parcela dos recursos. Desse montante, R$ 2,88 milhõesforam destinados ao pagamento integral dos valores correspondentesaos convênios de 15 entidades. O restante foi repassado para o paga-mento da primeira parcela dos convênios de 12 entidades. Os recursosreferentes ao pagamento da segunda parcela no total de R$ 1,14 mi-lhões foram liberados no período de janeiro a agosto de 2001. Até abrilde 2002 havia um saldo a ser repassado para cinco entidades no valorde R$ 664,3 mil21. O tempo decorrido entre o desembolso da primeiraparcela e o último pagamento relativo a esses convênios, efetuado pelo

20 Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Saúde e Funasa. Gescon/GestãoFinanceira e de Convênios. Acompanhamento de Processos/Convênios, em julho/2002.21 Idem.

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FNS, foi de oito meses. O tempo gasto entre a publicação dos convêniose o pagamento da primeira parcela pelo FNS foi de sete meses, sendoque em 41% dos convênios foi de três meses.

O prazo total para o desenvolvimento do programa analisado, seconsiderarmos a data de emissão dos pareceres técnicos e a data doúltimo pagamento efetuado pelo FNS (29 de junho de 2000 a 31 de agos-to de 2001), foram necessários 14 meses para realização dos trâmitesburocráticos relativos ao processo de financiamento dos recursos finan-ceiros, através de convênios com o Ministério da Saúde e as entidadesenvolvidas. Nesse período foram executados 88,6% da meta financeirae 96,7% da meta física. Ou seja, dos 30 convênios previstos no progra-ma, 29 foram celebrados; dos R$ 5,82 milhões previstos para os 30 con-vênios, foram pagos R$ 5,16 milhões para 27 entidades.

Dentre as características das entidades beneficiadas a serem ressal-tadas, destacamos o seguinte:

• das 30 unidades integrantes do programa, 26 são hospitais e 4são centros especializados de atendimento ambulatorial;

• 26 unidades estão localizadas na capital do estado;

• 23 unidades desenvolvem atividade de ensino, sendo 15 hospitaisuniversitários federais do MEC, 6 hospitais estaduais de ensino e 2hospitais filantrópicos de ensino;

• 25 unidades recebem dos fundos estaduais de saúde os recursosde custeio dos procedimentos executados e 5 unidades dosfundos municipais de saúde;

• 11 unidades pertencem aos serviços próprios das SecretariasEstaduais de Saúde;

• uma unidade pertence aos serviços próprios da Secretaria Muni-cipal de Saúde;

• três unidades são hospitais filantrópicos;

• 15 unidades são pertencentes a entidades federais;

• 20 unidades apresentaram produção de cirurgias de vitrectomia eterapias a laser no Sistema de Informações Hospitalares do Datasus(SIH/SUS) e foram responsáveis por 31% da produção total des-tes procedimentos no SUS em 2000;

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• as 30 unidades apresentaram produção de procedimentosoftalmológicos (incluindo consultas médicas de oftalmologia) noSistema de Informações Ambulatoriais do Datasus (SIA/SUS) eforam responsáveis por 12% da produção total destes procedi-mentos no SUS em 2000;

• 26 hospitais apresentaram cadastro no SIH/SUS para realizaçãode procedimentos de alta complexidade e custo da Tabela SIPAC;

• Os 26 hospitais possuem um total de 14.599 leitos cadastradosno Datasus, dos quais 46,3% pertencem aos hospitais localizadosno estado de São Paulo;

• 22 hospitais possuem Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), comum total de 1.014 leitos cadastrados no Datasus; destes, 60,65%pertencem aos hospitais localizados no estado de São Paulo;

• do total dos 30 centros, 11 estão localizados na Região Nordeste,10 na Região Sudeste, 4 na Região Centro-Oeste, 3 na Região Sule 2 na Região Norte;

• a Região Nordeste recebeu 36% dos recursos; a Região Sudeste,34%; a Região Centro-Oeste, 13%; a Região Sul, 10% e a RegiãoNorte, 7%;

Gráfico 1Distribuição de recursos por região

Fonte: IBGE e Gescon / Fundo Nacional de Saúde (FNS). Abril/2002.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste

Per

cent

ual

% da Pop. Brasil % do Recurso Total

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22 Conforme proposta apresentada inicialmente o Sul e Sudeste receberiam recursos para 15centros do total de 27 propostos. Na proposta definida pelo Ministério, o Sul e Sudeste foramcontemplados com 13 centros do total de 30 aprovados.23 Dados obtidos em fotocópia de documento do CBO, com base em informações do Censode 1991 do IBGE.24 Datas dos pareceres, segundo arquivo e sistema de informação da CGAE/DSRA.

Analisando-se a distribuição dos recursos repassados pelo Ministé-rio da Saúde, para implantação dos centros de referência para o trata-mento da retinopatia diabética, em relação aos percentuais da popula-ção brasileira por região, concluímos que não foi considerado o núme-ro de habitantes nos critérios para alocação dos recursos. Como pode-mos verificar no gráfico 1, o maior percentual da população está no Sule Sudeste (59%). No entanto, a maior parte dos recursos (56%) foi parao Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que concentram 41% da população.

O Sul e Sudeste, além de apresentarem o maior percentual da popula-ção brasileira, têm também a maior concentração de serviços de saúde doSUS. Conforme levantamento de informações junto à equipe do Ministé-rio da Saúde, que coordenou o programa, houve uma pressão políticainicial para que os recursos fossem alocados em sua maioria para unida-des de saúde das regiões Sul e Sudeste22 . No entanto, a proposta definidapelo Ministério da Saúde procurava minimizar as diferenças na distribui-ção da oferta de serviços do SUS entre as regiões brasileiras, reduzindoas desigualdades sociais existentes entres as unidades da federação.

Conforme informações obtidas, um dos fatores que impediram a alocaçãode recursos de forma mais abrangente para os estados da Região Norte foia distorção na distribuição de profissionais médicos no país. Conformedados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia 23, essa região detém o me-nor número de oftalmologistas do território nacional, portanto os gestoresda saúde encontram dificuldades na contratação de profissionais médicospara colocar em funcionamento serviços dessa natureza.

Do total dos pareceres técnicos dos projetos emitidos pela Coordena-ção Geral de Atenção Especializada do Departamento de Sistemas e Re-des Assistenciais da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério daSaúde (CGAE/DSRA/SAS/MS), para formulação dos convênios com asentidades beneficiadas, 60% foram elaborados no período de 29 de junhoa 26 de julho de 200024, quando foram aprovados os projetos de 12 uni-versidades, de sete Secretarias Estaduais de Saúde, de uma prefeituramunicipal/Secretaria Municipal de Saúde e de uma entidade filantrópica,

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totalizando 21 pareceres emitidos. Se compararmos o número total deSecretarias de Saúde (estaduais e municipal) contempladas e o númerode projetos aprovados no primeiro mês de desenvolvimento do progra-ma, podemos inferir que as mesmas tiveram o melhor desempenho emrelação à elaboração dos projetos e ao envio para análise técnica.

Em relação às universidades, temos 67% com os pareceres emitidosno período de 29 de junho a 26 de julho de 2000. O restante está distri-buído nos meses de agosto, setembro e outubro de 2000, tendo sidoaprovado e emitido o último parecer em 4 de outubro de 2000.

Como havia uma listagem definida pelo Ministério da Saúde com su-gestão de equipamentos, um valor prefixado para o projeto (R$ 195.000,00)e os respectivos serviços de oftalmologia das seis universidades já possu-íam alguns dos equipamentos sugeridos, houve dificuldades, por partedas equipes profissionais, para decidir o que comprar, dentro das neces-sidades existentes, com os recursos disponibilizados.

Para análise dos projetos apresentados pelas entidades beneficia-das, a equipe técnica da CGAE/DSRA/SAS utilizou os critérios determi-nados pelas Normas de Financiamento de Programas e Projetos, medi-ante a celebração de convênios com o Ministério da Saúde, aprovadaspela Portaria n° 270, de 6 de abril de 1999. Essas normas definiam comodeveria ser apresentada a proposta pelos órgãos ou entidades federais,estaduais e do Distrito Federal, prefeituras municipais, instituições deassistência à saúde e educacionais, filantrópicas ou não, e organizaçõesnão-governamentais (ONG), interessados em receber a cooperação fi-nanceira do Ministério da Saúde (MS) e da Fundação Nacional de Saúde(FUNASA), através da celebração de convênios e instrumentos simila-res, destinados ao financiamento de projetos e programas específicosna área de saúde.

O procedimento de solicitação de apoio técnico e financeiro era di-vidido em duas fases: uma para o procedimento da habilitação e outrapara solicitação propriamente dita. Na fase da habilitação, o órgão ouentidade solicitante preenchia o cadastro do órgão ou entidade e dodirigente, juntando toda a documentação referenciada pelas normas.Cabia às unidades de convênios do FNS/MS a formalização docadastramento e exame da documentação legal para a habilitação. Paraa fase da solicitação, era necessário o preenchimento dos formulários2 5

25 Esses formulários são apresentados na forma de anexos do Manual das Normas deFinanc iamento de Convên ios .

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que compunham o Plano de Trabalho do projeto a ser financiado eposteriormente executado pelo órgão ou entidade solicitante.

A solicitação era apresentada na Secretaria de Assistência à Saúdedo Ministério da Saúde, a quem cabia a formalização de processo emanifestação quanto aos indicativos de oportunidade, conveniência ouprioridade, verificando se o objeto do convênio estava de acordo com oprograma proposto.

Para a emissão do parecer técnico sobre a necessidade eexeqüibilidade das propostas, a equipe técnica da CGAE/DSRA/SAS seembasava, principalmente, em informações acerca dos proponentes,contidas no Sistema de Informações em Saúde, nos periódicos da Fun-dação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e nos demaisbancos de dados disponíveis, inclusive informações concernentes à si-tuação dos interessados em face da execução de objetos de convêniosanteriormente firmados.

O Plano de Trabalho proposto pelo órgão ou entidade solicitanteera apreciado pela equipe técnica da CGAE/DSRA/SAS e aprovado, casoestivesse compatível com o programa e ações financiáveis e com as nor-mas técnicas exigíveis e fosse financeira e economicamente viável. Quan-do o Plano de Trabalho não estivesse em condições de ser aprovado,era tecnicamente adequado pela unidade técnica e devolvido ao inte-ressado para os ajustes necessários. Era vedada qualquer alteração doPlano de Trabalho que implicasse mudança do objeto do convênio. Osprojetos aprovados pela SAS/MS e autorizados pelo Secretário Executi-vo do MS estavam prontos para a celebração dos convênios.

Analisando os dados apresentados referentes às datas de celebra-ção dos convênios, contatamos também que as universidades tiveram omelhor desempenho entre as entidades beneficiadas. Os 18 convêniosdessas entidades foram celebrados entre 14 de setembro e 30 de dezem-bro de 2000. Essa etapa era efetuada pelo FNS e a formalização do con-vênio se dava com sua assinatura e publicação do seu extrato, no DiárioOficial da União, às custas do MS, de modo a dar eficácia ao ato epermitir a transferência dos recursos financeiros. As Câmaras Munici-pais ou Assembléias Legislativas eram comunicadas sobre a celebraçãodo convênio e da efetivação dos respectivos pagamentos pelo FNS.

Quanto ao repasse dos recursos financeiros do Ministério da Saú-de para as entidades beneficiadas, verificamos que o pagamento dasprimeiras parcelas só foi iniciado em dezembro de 2000, ou seja, três

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meses após o início da celebração dos convênios. Foram contempladasseis universidades federais e uma entidade filantrópica26 .

Até abril de 2002, havia três entidades sem receber nenhuma dasparcelas previstas no convênio. Entre elas, duas apresentaram pendênciasno processo de habilitação do cadastro no Fundo Nacional de Saúde eoutra teve seu projeto recomendado e aguardava autorização paracelebração do convênio.

Gráfico 2Situação dos Processos27

Fonte: Gescon / FNS. Abril/2002.

Nos 30 convênios aprovados efetuou-se, até abril de 2002, o paga-mento integral de 25; dois apresentavam saldo a receber e três aguar-davam a liberação da primeira parcela dos recursos. O saldo referenteao pagamento dos dois convênios pagos parcialmente foi liquidadoem maio e julho de 2002. O tempo decorrido entre a emissão do pare-cer técnico dos 30 convênios, pela CGAE/DSRA/SAS, e a liberação da

26 Dados obtidos no Acompanhamento de Processos/Convênios. Gescon/FNS. SecretariaExecutiva/MS em abril/2002.27 Situação levantada até 4 de abril de 2002, no Gescon/FNS. Em julho de 2002, havia 27convênios pagos e três a serem pagos.

2

6

12

16

1 2

30

0

5

10

15

20

25

30

35

A ser pago

Pago parcial Pago total Total

Con

vêni

os

SESSMSUniversidadeFilantrópicaTotal

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primeira parcela dos recursos pelo FNS foi de no mínimo quatro e nomáximo 14 meses.

Do total dos convênios aprovados, 30% aguardaram seis meses, apósaprovação dos respectivos projetos, para receberem a primeira parcelados recursos. Entre eles encontramos oito de universidades e um daprefeitura/Secretaria Municipal de Saúde. A partir desses dados, pode-ríamos concluir que essas universidades e a Secretaria Municipal deSaúde apresentaram o melhor desempenho entre as unidades benefici-adas, no que diz respeito à elaboração dos projetos e habilitação dasentidades no cadastro do Ministério da Saúde, uma vez que estas eramas principais questões a serem atendidas para aprovação e liberaçãodos recursos financeiros.

Outro aspecto que poderia ser imputado a esse fato é que essasentidades receberam algum tipo de prerrogativa para terem os recursosliberados no menor espaço de tempo. Em seis meses, foram liberadosrecursos de 11 universidades; dentre elas, duas receberam em menosde quatro meses e uma em cinco meses. As sete universidades restantesreceberam a primeira parcela dos recursos com sete a dez meses apósaprovação dos projetos.

As secretarias estaduais tiveram resultado inferior, pois os recursosforam liberados apenas para seis das oito que tiveram seus projetosaprovados. Dessas seis, duas receberam a primeira parcela dos recur-sos com oito meses; três com dez meses e uma com 14 meses após aaprovação dos respectivos projetos.

Considerando que o processo de habilitação das unidades no Fun-do Nacional de Saúde acontece de forma paralela e/ou independenteda aprovação dos projetos pela área técnica, seria necessário um levan-tamento detalhado do trâmite dos referidos processos de habilitaçãojunto ao FNS para concluirmos a respeito do desempenho das unidadesbeneficiadas, assim como conhecermos os critérios adotados e privilé-gios concedidos pelo Ministério da Saúde para algumas entidades.

Em julho de 2002, dos 30 convênios celebrados, 83% se encontra-vam finalizados junto ao FNS e com os equipamentos comprados e im-plantados – representando um total de 25 centros com os equipamentosem funcionamento.

Apenas cinco convênios (17% do total) não haviam concluído o pro-cesso de compra dos equipamentos e nem apresentado a prestação decontas ao FNS em julho de 2002. Apresentavam a seguinte situação:

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• dois convênios haviam sido cancelados em 2001, pois as institui-ções apresentavam pendências na habil itação ou estavaminadimplentes junto ao SIAFI (Sistema Integrado de Administra-ção Financeira do Governo Federal);

• um havia comprado 70% dos equipamentos previstos;

• um se encontrava aguardando a liberação dos recursos, pois seuprocesso de 2000 foi arquivado e os recursos só foram aprovadosem convênio formalizado em 2001;

• o último convênio recebeu os recursos em 2000; no entanto, comonão executou dentro do prazo de vigência, devolveu em 2001 osrecursos recebidos e encaminhou nova solicitação em 2002. Aproposta foi aprovada em abril de 2002 pela CGAE/DSRA/SAS,sendo paga a primeira parcela em julho de 2002.

Dos 30 convênios celebrados, apenas três instituições solicitaramtermo aditivo aos convênios para complementação dos recursos. Noentanto, conforme contatos mantidos com os responsáveis pelos servi-ços nas unidades de saúde, os recursos liberados não foram suficientespara compra de todos os equipamentos necessários para o funciona-mento do centro de referência em retinopatia diabética. Alguns tiveramos recursos complementados com verba própria para compra de outrosequipamentos; outros já tinham o serviço instalado e solicitaram equi-pamentos para complementação e/ou ampliação da unidade.

Como houve atraso no repasse dos recursos financeiros pelo Minis-tério da Saúde e algumas instituições apresentaram problemas de or-dem administrativa na aquisição dos equipamentos, todos os convêni-os tiveram seus prazos de vigência prorrogados pelo FNS, resultandoum período médio de execução de 720 dias.

Conforme informações coletadas junto às instituições, as unidadesambulatoriais desencadearam, junto com o processo de aquisição dosequipamentos, a contratação de profissionais da área de oftalmologiapara implementar os serviços e ampliar a oferta de atendimentosespecializados na área de retina.

No Brasil, no período de novembro de 1999 a abril de 2002, o SUSrealizou 34.676.154 procedimentos oftalmológicos ambulatoriais, queequivalem a R$ 499 milhões gastos com o pagamento dos mesmos 28 .

28 Fonte: <http://tabnet.datasus.gov.br> Produção ambulatorial do SUS. Brasil. Novembro/1999 a abril/2002. Acesso em outubro/2002.

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Considerando os dois totais, teremos que a produção dos 30 centrosrepresenta 15% do total Brasil no mesmo período, e equivale a 44,6%do total dos gastos realizados no SUS para o pagamento dos referidosprocedimentos.

A partir dos dados do Datasus no Sistema de Informações Hospitala-res, aferimos que a produção de terapias oftalmológicas com laser e cirur-gias de vitrectomia dos 30 centros de referência no período de 1997 a2001 (3.739 procedimentos) representa 21% da produção total do Brasil(17.833 procedimentos) no Sistema Único de Saúde, no mesmo período.

Na produção hospitalar houve aumento nas internações relativasaos pacientes com RD e redução nas internações referentes aos demaisprocedimentos oftalmológicos. Talvez possamos atribuir essa reduçãoàs campanhas de cirurgias de catarata desenvolvidas no Brasil a partirde 1999 ou à melhoria da estrutura de atendimento ambulatorialdesencadeada no SUS. Entre as causas, podemos incluir a liberação dosrecursos para aquisição de equipamentos visando à implantação dos 30centros de referência para tratamento da retinopatia diabética, objetodo presente estudo.

5. CONSIDERAÇÕES FINAISCom o presente estudo, concluímos que o financiamento de recur-

sos, pelo Ministério da Saúde, para aquisição de equipamentos para osserviços hospitalares e ambulatoriais selecionados, apenas desencadeouo processo de implantação dos centros de referência especializada emoftalmologia no Sistema Único Saúde, destinados ao tratamentooftalmológico dos pacientes portadores da retinopatia diabética. A par-tir dessa ação, as Secretárias Estaduais de Saúde, prefeituras munici-pais, universidades federais e estaduais e entidades filantrópicas deraminício ao desenvolvimento de ações visando à reestruturação física eorganizacional da rede especializada, com a contratação de profissio-nais da área de oftalmologia para implementação dos serviços de aten-dimento especializado na área de retina no SUS.

Constatamos que tal ação surtiu efeitos na política de gestão dasunidades contempladas, pois, ao compararmos a situação encontradaem 1999 com a situação ao final de 2001, houve aumento no númerode serviços disponíveis no SUS, assim como ampliação no número deprocedimentos realizados e, conseqüentemente, aumento dos gastosna área de oftalmologia.

No período de análise delimitado, 1999-2001, encontramos al-guns acontecimentos que foram determinantes para a implantação

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dos centros de referência. Entre eles identificamos: o repasse de recur-sos para capacitação dos primeiros centros pela Secretaria de Políticasde Saúde do Ministério da Saúde, em 1999; a inclusão, pelo Ministérioda Saúde, no Plano Plurianual de Governo PPA 2000/2003, da meta de“reduzir em 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabéticosatendidos pelo Sistema Único de Saúde”29 e a realização das campanhasnacionais de redução da cegueira em 2000 e 2001.

Quando abordamos a questão da doença, fica demonstrado que setrata de uma questão complexa e com uma assistência prestada peloSistema Único de Saúde aquém da demanda existente. O melhor trata-mento é a prevenção, pois o controle rigoroso dos níveis de açúcar nosangue retarda o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabé-tica. Constatamos, também, que a maioria dos municípios brasileirosnão dispõe de serviços especializados para o tratamento da retinopatiadiabética através do SUS, ficando a prestação de serviços restrita a apro-ximadamente 196 unidades no Brasil com atendimento ambulatorial,em março de 2002, e 111 serviços com internação, em abril de 200230 .

Dessa forma, indagamos se a distribuição dos recursos não deveriacontemplar os estados e municípios que necessitavam implantar servi-ços oftalmológicos ou se a alternativa definida pelo Ministério da Saúde– liberar recursos para as unidades que mantinham serviços e principal-mente para os hospitais universitários, visando a incrementar a capaci-dade tecnológica – foi a mais adequada para ampliar o acesso da popu-lação ao atendimento oftalmológico especializado no SUS.

Durante a realização deste estudo, tivemos várias limitações e en-contramos alguns desafios para sua elaboração. Chegamos à conclusãode que, para a avaliação dos resultados da implantação dos centros dereferência, seria necessário um tempo maior, visto que o processo deaprovação dos projetos, liberação dos recursos e aquisição dos equipa-mentos ainda se encontra em desenvolvimento em algumas instituiçõescontempladas. Desse modo, alguns serviços ainda não concluíram aaquisição; outros se encontram na fase de reestruturação do atendimen-to e alguns já estão investindo em novos projetos, visando a comple-mentar a infra-estrutura necessária para atendimento dos portadores decomplicações oftalmológicas.

29 Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o período 2000-2003.30 Fonte: Datasus, 2002.

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Com este estudo, constata-se que a aquisição dos equipamentos de-sencadeou um processo de reestruturação física e organizacional da redeambulatorial e hospitalar especializada na área de retina do SUS; queforam ampliados o acesso e a capacidade instalada para o tratamentoda retinopatia diabética. Contudo, muito aquém do necessário para aten-der à demanda existente, pois a maioria dos gestores não investiu naampliação e capacitação de recursos humanos, no incentivo à pesquisa,na melhoria do gerenciamento e na organização da rede de assistênciaao portador de retinopatia diabética no SUS.

É importante destacar que com este estudo detectamos que as açõesna área de saúde não podem ser realizadas de forma isolada e vertical.Há necessidade do envolvimento dos três níveis de governo, paraviabilizar o atendimento das metas e o alcance dos resultados propos-tos. Fica claro também que o estudo aponta para outros possíveis enca-minhamentos das questões apresentadas e sugere futuras pesquisassobre o assunto, para que se identifiquem de fato os resultados alcança-dos. Para isso, seria necessário estudo detalhado de cada unidade be-neficiada, com avaliação de diversos aspectos importantes, entre eles asatisfação do usuário, a análise dos efeitos dessa ação em relação aoque preconizam as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/2001 e 01/2002) e se a lógica da seleção dos centros estavacoerente com o projeto de regionalização dos estados beneficiados.

Seria importante, também, a realização de um estudo de caso, paralevantar de forma detalhada o processo de implantação de um centroselecionado – o que foi planejado, o que de fato foi executado, a de-manda atual, os fluxos e a área de abrangência da unidade – com ospossíveis impactos para a organização da rede de serviços do SUS noestado ou município.

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O PROCESSO DE REGULAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR NO BRASIL


1. INTRODUÇÃOA assistência médica suplementar representa hoje importante seg-

mento no cenário do sistema de saúde do país. Parte significativa dapopulação vem aderindo, de forma gradual, a esse mercado de servi-ços privados de saúde ao longo das últimas décadas, principalmentea partir dos anos 1980, quando a clientela dos planos de saúde sal-tou de 15,0 milhões, excetuando-se os possuidores planos próprios,para 34,1 milhões, ou seja, aproximadamente um quinto da popula-ção brasileira.

O Sistema Único de Saúde (SUS), resultado do movimento pela Re-forma Sanitária iniciado nos anos 1970, nasceu com o propósito de eli-minar as desigualdades na oferta da assistência médica. Embora se con-figure como um dos modelos mais avançados para países em condiçõessocioeconômicas semelhantes à do Brasil, o SUS é duramente criticadopela baixa qualidade de gestão e pretensão de cobertura universal.

Pode-se afirmar, no entanto, que os sistemas de saúde, de maneirageral, convergem para a integração e/ou iniciativas públicas e privadasque variam de acordo com as características e evolução de cada país. OEstado deixa de concentrar as funções de financiador, proprietário egestor desses sistemas, para renunciar a essas responsabilidades, emface da introdução de mecanismos de mercado no setor.

Nesse contexto, os riscos são distribuídos entre Estado, mercado efamília, ao contrário do antigo sistema de proteção social (Welfare State),com expectativa de crescimento. Isso requer novas atribuições e posturado Estado diante dessas mudanças, tais como regulação, controle e avali-ação, o que configura uma nova tendência na relação público/privado.

No caso do sistema de saúde brasileiro, a oferta e a estrutura dosserviços são dadas principalmente pela iniciativa privada, que comercializaesses serviços para o setor público e privado, bem como para planos eseguros saúde. Consolida-se como um importante mercado de compra evenda de serviços, em que os componentes de financiamento e provisãodos mesmos serviços se viram forçados a se separar, independentementedas diretrizes e recomendações da Reforma Sanitária.

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Em que pesem todos os argumentos sobre a expansão dos planosprivados no país, seja pela incapacidade operacional atribuída ao setorpúblico, seja pela perda do poder aquisitivo da classe média ao finaldos anos 70 ou pela concentração de renda gerada principalmente coma implantação do Plano Real, em 1994, o fato é que a partir do final dadécada de 80, foi significativo o aumento do número de consumidoresde planos e seguros privados de saúde.

Consolidado esse processo de expansão, surge um movimento deconsenso em torno do qual é reconhecida a necessidade da regulamen-tação estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde. Háexpectativa de profundas repercussões nesse mercado, uma vez queseria a primeira experiência efetiva de normatização desse segmento,na busca do fim do desequilíbrio econômico-financeiro entre as opera-doras e seus usuários, além de outros aspectos críticos.

Com a promulgação da Lei n. 9.656/98, é restaurada a presença esta-tal no setor, com algumas reações e divergências das operadoras, comoo receio da abertura do mercado interno para empresas estrangeiras, oque traria, em conseqüência, o desmonte do mercado nacional. De ma-neira geral, a regulamentação procurava corrigir falhas do mercado, comodistorções de seleção de riscos, ressarcir o SUS , evitar monopólios etc.

Pode-se constatar que, com a possibilidade de maior proteção aosconsumidores via regulamentação, as empresas médicas e as segurado-ras resistiram naquele momento a ampliar o alcance de suas coberturas,inclusive com ameaças de falência por parte das operadoras de peque-no porte e de aumento dos preços praticados.

Com essas reações, a intensidade e o alcance dessa regulamentaçãoseguem a partir daí de forma negociada pelas instâncias de governo, asaber, Conselho de Saúde Suplementar e Ministério da Saúde, onde serevelaram uma imensa pauta de dificuldades e conflitos entre operado-ras e clientes.

O nível de pressões culmina, inclusive, com a adesão das entidadesde defesa do consumidor, o que levou o Ministério da Saúde, por exem-plo, a recuar na adaptação dos contratos antigos para novas coberturasprevistas na Medida Provisória nº 1.908-17.

Concretamente, o início da regulamentação dirigida a esse mercadoimplica na necessidade de uma análise criteriosa da incidência dessasnormas sobre os atores envolvidos com sua aplicação. O ponto de parti-da seria a edição da Lei 9.656/98, reflexo de uma realidade que restaura

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a presença estatal no campo de atuação da assistência médica suple-mentar, com algumas conquistas importantes para o consumidor, resul-tado desse início de ensaios regulatórios, como definição de doenças elesões preexistentes, cobertura para urgências e emergências, coberturaem saúde mental, assistência ao recém-nascidos nos primeiros 30 diasde vida e o próprio ressarcimento ao SUS, entre outras.

A própria criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja mis-são era ampliar o marco regulatório do setor, assegura, em tese, aos consu-midores desses planos e seguros de saúde, a existência de umainstância de governo responsável pela defesa de seus direitos. Isso temgerado disputas judiciais importantes entre a agência e as operadoras, emfunção dos conflitos com relação às normas e ações regulatórias.A regulação de planos e seguros de saúde é, portanto, uma atividade go-vernamental com um objetivo bem claro, que é corrigir falhas desse merca-do nas relações contratuais entre os clientes e respectivas empresas.

Não obstante, é nesse contexto de demandas de consumidores insa-tisfeitos e de demandas geradas no interior do próprio governo que sepropõe o desenvolvimento deste trabalho sobre a trajetória do proces-so de regulação do setor. Nele serão identificados alguns pontos obser-vados no decorrer das pesquisas, como a baixa participação de atoresinstitucionais importantes na trajetória do marco regulatório, ressaltan-do-se ainda as dificuldades de incorporação dessa nova cultura pelospróprios quadros dirigentes do Ministério da Saúde.

Assim, a dinâmica do texto percorre a retrospectiva histórica quepermitiu a construção desse importante componente do mercado deserviços privados de saúde no Brasil, denominado atualmente comosegmentos da “Assistência Médica Suplementar”, segundo definição apro-priada de Bahia (1977, p. 1). Procura, como primeiro movimento, sinte-tizar o processo de regulação do setor, a partir de iniciativas pioneirasde legislação até a atual situação em que se encontra o novo regimeregulador. As normas em vigor ampliam o poder do Estado nessa área,a contar da edição da Lei nº 9.656/98 e da criação da Agência Nacionalde Saúde Suplementar.

Em seguida, é realizado o mesmo procedimento, por meio da análisedos trabalhos publicados referentes aos anos 70 a 90, traçando paralelosentre a opção pela assistência médica suplementar e as conseqüênciaspolíticas do movimento pela Reforma Sanitária, que conquistou a incor-poração da universalização do acesso e o reconhecimento da saúde comodireito universal e dever do Estado, no texto da Constituição de 1988.

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Selecionamos um conjunto de trabalhos de autores que influenciaramo pensamento sobre as relações entre Estado/sociedade e o mercado deplanos e seguros-saúde. O objetivo é identificar referenciais e subsídiospara análise de tendências, na busca por elementos que elucidem a cria-ção e participação do segmento da assistência médica suplementar nosistema de saúde brasileiro, por meio da recuperação de documentos ematrizes teóricas e metodologias, utilizadas pelos pesquisadores que sedetiveram sobre o empresariamento dos serviços de saúde.

A revisão da literatura considera dois ciclos de expansão do merca-do das empresas de planos e seguros delimitados por contextos políti-co-institucionais específicos, particularmente pela Constituição de 1988.No primeiro ciclo, a produção de conhecimentos está marcada por abor-dagens mais empíricas envolvidas por análises das relações entre aspolíticas previdenciárias e os empresários do setor saúde. Em seguida,os trabalhos estarão voltados para a tentativa de compreender a expan-são de clientelas para os planos e seguros, em face da universalizaçãoda saúde, por intermédio de hipóteses que sugerem inadequações dasintenções reformistas.

Finalizando, o terceiro item aborda a experiência reguladora recen-te no setor privado de saúde brasileiro, que passa por um momentovigoroso de transformação, com a aprovação e o início da vigência daLei n. 9.656/98, seguida da criação da Agência Nacional de Saúde Su-plementar, que herda a tradição já então introduzida e cultivada porsetores do Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de Assis-tência à Saúde, que é dispor de uma instância de discussão para osimpasses setoriais instituída como Câmara de Saúde Suplementar.

2. A QUESTÃO DA REGULAÇÃO E A LEGISLAÇÃOAntes da Lei nº 9.656/98, as operadoras não obedeciam a qualquer

padrão de funcionamento e apenas o seguro saúde e as seguradorasestavam sujeitas a registro, controle e fiscalização por parte da SUSEP.As cooperativas e medicinas de grupo consideravam-se auto-reguladase as autogestões, por sua vez, seguiam as orientações de suas própriasempresas mantenedoras.

A legislação brasileira, com relação a esse mercado de serviçosprivados de saúde, por muito tempo não avançou. Passaram-se anos

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sem que fossem feitas modificações significativas. Mas, nesse iníciode século, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) e com as inovações introduzidas pela Lei nº 9.656/98, o paíspassa a dispor de um novo marco regulatório para o setor e umainstância voltada para o acompanhamento institucional da assistên-cia médica suplementar.

A seguir, iremos contemplar os instrumentos legais de maior expres-são, dando ênfase à legislação mais recente.

Quadro 1Legislação.

No Congresso Nacional tramitavam, desde 1989, 18 projetos de leisobre o assunto, mas o debate somente se aprofundou a partir de 1994,quando o Senado aprovou o projeto nº 93/93, do Senador Hiran Sarai-va, com apenas dois artigos. O texto seguiu para a Câmara com impassessobre o seu valor legal, uma vez que previa cobertura universal pelosplanos de saúde com base na Resolução nº 1401/93, do Conselho Fede-ral de Medicina.

Assim, transcorreram-se quatro anos e, mediante acordo entre asduas casas Legislativas e o Executivo, o texto aprovado pela Câmara foisancionado pelo Presidente da República em 3 de junho de 1998. Porémnão chegou a vigorar, em razão de terem ocorrido supressões de algunsartigos pelo relator, o que gerou uma nova rodada de negociações como governo. Foi editada assim a primeira Medida Provisória alterando aLei nº 9.656/98.

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Quadro 2Legislação atual.

2.1. DESENVOLVIMENTO DO SETOR (1970-1990)No final dos anos 70 e início dos anos 80, um conjunto de pesquisa-

dores estudou as de formas empresariais de prestação de assistênciamédica nos marcos das relações com a Previdência Social.

O primeiro ciclo de expansão do empresariamento dos serviços desaúde no país é impulsionado pela Previdência Social. Obstáculos ante-postos a tentativas de uniformização de serviços ofertados por meio daunificação dos IAP, também provêm de instituições previdenciárias, comoé o caso da manutenção do IPASE (servidores federais), após a criaçãodo Instituto Nacional de Previdência Social - INPS.

No âmbito não-governamental, observa-se a opção pela ampliaçãode serviços próprios das empresas por iniciativa de seus níveis gerenciaise entidades de funcionários, principalmente no caso de empresas esta-tais. A extensão de serviços por meio do estímulo à iniciativa privada,

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opção para o atendimento da acelerada inclusão de categorias e setoresprofissionais não cobertos, favoreceu e consolidou interesses de dife-rentes elementos do complexo médico-industrial. Contudo, a unifica-ção não impediu que pelo menos três regimes de proteção social persis-tissem vinculados diretamente ao financiamento público e, de certamaneira, ampliassem sua legitimação: o dos funcionários públicos fede-rais; os autoprogramas de assistência à saúde de grandes empresas es-tatais e os mecanismos de financiamento e contratação específicos paratrabalhadores rurais.

Para os trabalhadores de multinacionais e de grandes empresas dossetores mais dinâmicos, viabilizou-se uma alternativa de assistência mé-dico-hospitalar superposta à da Previdência Social, por meio das isen-ções fiscais para manutenção dos autoprogramas de assistência à saúdee dos contratos com medicinas de grupo e cooperativas médicas. Em1975 ocorre uma ruptura do padrão de financiamento previdenciário àsempresas médicas, implicando uma autonomização da comercializaçãode planos de saúde.

A pesquisa de Cordeiro (1984), principal referência sobre o tema naárea de saúde coletiva, utiliza como suporte teórico o trabalho deDonnangelo (1976), correlacionando elementos como formas de propri-edade dos meios de trabalho; tipos de acesso do consumidor aos servi-ços de saúde; e situação de trabalho do produtor de serviços no proces-so de produção, com o surgimento de novos arranjos para a organiza-ção da prática médica. De acordo com esse referencial, a tendência àconcentração de meios de produção, em empresas médicas, resulta nacombinação da progressiva perda de propriedade e controle dos médi-cos de seus meios de trabalho. Restrição da autonomia do médico, àmedida que se desenvolvem as especializações e se passa a exigir maiorvolume de tecnologia, levando a formas institucionais que possibilitemo uso coletivo de instrumentos de trabalho e da renúncia do Estado dafunção de produtor direto de serviços (Cordeiro, 1984, p. 42).

Apoiado nesse patamar conceitual, o autor analisa as empresas médi-cas, em diferentes conjunturas da Previdência Social, atribuindo a emer-gência do complexo médico-empresarial, que é definida como a unificaçãoautoritária da Previdência (Cordeiro, 1984, p. 30, 57 e 104):

“(...) uma conseqüência do processo de subordinação das relações sociaisde prestação de cuidados à saúde às relações capitalistas de produção quese concretiza na ampliação do número de hospitais privados, mudança docaráter filantrópico de instituições civis para lucrativo e na consolidação de

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grupos médicos possuidores de uma base empresarial sólida que atuamatravés da modalidade medicina de grupo,. As relações entre as empresasmédicas com hospitais e estabelecimentos para realização de examescomplementares e tratamentos especializados conformam uma rede deconexões do complexo médico-empresarial”.

Os eventos político-institucionais, planos e normas são relaciona-dos aos interesses e participação e exclusão de classes e frações declasse no aparelho do Estado. Cordeiro destaca dois momentos entre osanos 1967 e 1979, nos quais articulações mais estreitas, novos canais deacesso aos centros de decisão da Previdência, via setores que interli-gam segmentos da burocracia previdenciária aos setores médicosempresarias, aceleram o empresariamento da medicina pelas políticasprevidenciárias e detecta nos tecnoburocráticos, entrelaçamentos entrea tecnoburocracia previdenciária, defensora da transferência da assis-tência médica hospitalar para a responsabilidade de particulares e asbases para o estímulo ao empresariamento e reestruturação do apare-lho previdenciário (Cordeiro, 1984, p. 102).

Vê o surgimento e desenvolvimento das cooperativas médicas comooposição inicial à comercialização da medicina e a posterior adesão des-sas aos convênios-empresa como integração das mesmas ao complexomédico-empresarial. A dinâmica própria de crescimento da articulaçãoentre empresas e empresas médicas é comentada pelo autor, que capta ocrescimento dos convênios-empresa, a despeito da inexistência de supor-te estatal, no período 1970-74, quando a Previdência opta pelo incentivoaos serviços médicos de sindicatos de trabalhadores urbanos e rurais.

Registra, ainda, como instrumento de estímulo extraprevidenciárioaos convênios-empresa, a autorização para dedução dos gastos com im-posto de renda das empresas, a partir de 1974. A penetração de capitalfinanceiro internacionalizado é uma tendência prevista pelo autor ao ladoda consolidação e estruturação de uma rede de conexões entre as empre-sas de pré-pagamento e o setor hospitalar, que redirecionaria o fluxo dademanda para internações e exames (Cordeiro, 1984, p. 82 e 103-104).

A crise de regulação e financiamento do Estado, do final dos anos 80,impõe ao campo da Saúde Coletiva a busca de projetos de uma medicinasocial renovada. As duas vertentes de críticas às políticas estatais (a de“direita” e a de “esquerda”) se expressam, entre nós, por meio das propos-tas de privatização da assistência médico-hospitalar debatidas nos fórunseminentemente políticos e empresarias e das políticas de descentralização,adotadas na gestão de serviços de saúde pelas correntes progressistas.

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Nas teses inspiradas pelo questionamento de algumas utopias, ob-serva-se um deslocamento do controle estatal sobre os processos dedoença. As intervenções, antes dirigidas ao ambiente e grupospopulacionais, passam a ser exercidas também sobre o indivíduo eviabilizadas por mudanças comportamentais adotadas em função doacesso a informações sobre fatores e causas de doenças amplamenteveiculadas pelos meios de comunicação de massa.

A medicina de grupo, para esses autores, resulta de um processo demodernização e desburocratização das grandes empresas, que passama comprar serviços complementares de outras empresas especializadas.Tal como o departamento médico, a empresa de medicina de grupo seidentifica com o objetivo de aumentar a produtividade da força de tra-balho. O fato de a própria empresa médica estar inserida no ciclo dareprodução do capital, no entanto, introduz uma ruptura com a práticados serviços próprios das empresas.

A limitação dos custos das atividades médicas passa a ser crucial paracontratos que estipulam o pagamento de uma quantia fixa per capita paraa cobertura dos trabalhadores de uma empresa. Apesar dessa importantediferença, a substituição dos serviços próprios das empresas pelas em-presas de medicina de grupo é efetivada através dos interesses comuns aambas empresas (médica e contratante de serviços) na seleção de mão-de-obra e no controle do absenteísmo. Além disso, a medicina de grupopermite estratificar o atendimento para os trabalhadores de acordo com asua qualificação, por meio da oferta de planos mais ou menos abrangentese suntuosos quanto às acomodações hospitalares, expressando políticasde pessoal baseadas nas expectativas individuais do trabalhador.

Medidas administrativas transformam a Previdência Social no maiorcomprador de serviços médicos do país. A previdência, ao subordinar aprodução de atividades assistenciais à lógica da remuneração por pro-dução, impulsiona diversas modalidades de privatização da assistênciamédica, desde o incentivo ao produtor privado isolado (hospitais, labo-ratórios) até o surgimento de grupos de médicos que criam empresaspara a prestação de serviços a outras empresas. Uma expressão daspolíticas de privatização na área da saúde é o convênio-empresa, con-quista política dos empresários, em uma conjuntura de deslocamentodos trabalhadores do centro de decisão política da Previdência Social.

Há o questionamento da obrigatoriedade da prestação de assistênciamédica e seus rebatimentos na opção pela compra ou prestação direta deserviços de saúde – em indicador de transição de padrões, atribui-se aos

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convênios-empresa intermediados pelo Estado, durante as décadas de60-70, uma resposta à tendência de estratificação, por meio da diferencia-ção de serviços não mais entre categorias profissionais, mas sim paradiferentes qualificações profissionais (Giffoni, 1981, p. 49).

Os convênios-empresa seriam uma nova modalidade, uma terceiravia, de produção de serviços médicos, na qual a Previdência passa aassumir parte dos custos dos serviços médicos que as empresas haviamfinanciado por mais de 40 anos (desde o início da industrialização). A“socialização” dos custos das empresas com a reprodução de sua forçade trabalho se viabiliza pelo afastamento da classe trabalhadora da ad-ministração dos Institutos de Previdência (Giffoni, 1981, p. 33 e 67).

Alguns autores, tendo em vista a expansão dos planos e segurosprivados, que corre paralela à globalização, consideram que o sistemade saúde brasileiro apresenta uma estrutura mais próxima a do casoamericano, desde que invertidas as proporções de cobertura sobre aqual incide a ação estatal compensatória e o setor privado.

Para Faveret e Oliveira (1990, p. 258), os planos e seguros-saúdesão elementos que “(...) indicam uma crescente autonomia do setor pri-vado vis-à-vis o Estado, em função de novos mecanismos de financia-mento capazes de viabilizar o acesso ao sistema privado de saúde porparte de camadas médias à margem da intervenção da política oficial)”.No mesmo trabalho, criam um conceito que explica o transcurso daspolíticas de universalização com a emergência de um modelo liberalprivatista: a universal ização excludente .

Nos anos 80, parte dos produtores de serviços de saúde se moderni-za, inaugurando relações autonomizadas entre o público e o privado. Orompimento com padrão anterior de Estado-dependência dos produto-res modernos destina ao SUS somente os segmentos tradicionais e pou-co qualificados dos serviços privados (Mendes, 1993, p. 6).

A comercialização de planos e seguros saúde teria sido estimuladapela manutenção das relações de intermediação entre Estado e sociedadecaracterizadas pelo clientelismo e pelo corporativismo no âmbito setorial.Os “reformistas” teriam se equivocado ao pretender uma democratizaçãona ausência de convocação de atores fundamentais. Os rebatimentos dasreformas no âmbito do setor saúde se efetivaram por meio de tentativasdos técnicos envolvidos com o estudo da administração e do planejamen-to da atenção médico-sanitária, principais artífices e divulgadores dessapolítica, sendo a maioria deles pertencentes à burocracia governamental

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ou às universidades, que elegeram como principais interlocutores os ocu-pantes de cargos no poder executivo ou nos esquemas partidários domi-nantes. Aqui o principal agente das transformações teria sido o “partidosanitário”,encastelado no aparelho estatal e apoiado, evidentemente, porautoridades constituídas (Campos, 1988, p. 182).

Para se compreender melhor o que acontece, são evocados comoinstrumentos de estímulo da demanda aos planos privados de saúde apiora da assistência médico-hospitalar pública e uma resistência àuniversalização por empresários e trabalhadores. Considera-se que aexpansão das empresas que comercializam planos e seguros na décadade 70 foi obstaculizada pela efetividade dos serviços públicos.

Os mecanismos de racionamento dos anos 80 (queda na qualidadedo atendimento e filas) possibilitam a instauração de um círculo vicio-so em que a insatisfação com os serviços públicos expulsaria cada vezmais os setores com poder reivindicatório pela melhoria dos serviços(Faveret e Oliveira, 1990, p. 277). Segundo essa concepção, o acesso adeterminados serviços de saúde, entre outros direitos sociais, é fa-cultado pela condição de exercício do trabalho, especialmente paratrabalhadores urbanos.

O fracasso da reforma da seguridade social na denominadareestruturação progressista que se inicia em 1985 é avaliada sob abor-dagens técnico-administrativas e/ou financeiras e estruturais. Possui ummérito indubitável que não questiona a possibilidade de efetivação deum modelo em que não estão estabelecidos os “formatos neocorporativose concertacionais de organização de interesses e de influência sobre osprocessos decisórios decisivos para a consolidação do Estado de Bem-Estar” (Vianna, 1997, p. 171-172).

Particularmente nos Estados Unidos, onde as empresas de planos eseguros saúde desempenham papel central no sistema de saúde, as pre-missas decorrentes do fortalecimento da competição e desregulação seoperacionalizam por meio da introdução de mecanismos de incentivo àconcorrência entre compradores e provedores de serviços. Busca-se aconstituição de um mercado regulado, trilateral, não polarizado apenaspelos consumidores e as empresas de planos e seguros, e no qual osterceiro pagadores têm como função: agregar a demanda; superar aassimetria da informação entre consumidores e provedores de serviços;organizar a oferta e desenvolver uma consciência de custos nos usuári-os e provedores de serviços de saúde (Almeida 1995, p. 189).

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2.2. A OPÇÃO D A CLASSE TRABALHADORA POR UMA ASSISTÊNCIA SUPLE-MENTAR À SAÚDE

A hipótese da associação entre o SUS, os mecanismos de racionamen-to decorrentes da queda da qualidade dos serviços públicos e o cresci-mento da cobertura de determinados segmentos sócio-ocupacionais porplanos e seguros saúde deve ser examinada sob uma ótica empírica. Osmecanismos de provimento de serviços de saúde diferenciados daquelesda Previdência Social não são recentes e foram acionados ao longo dainstituição de sistemas de proteção social mais abrangentes. É o caso dacriação das caixas de assistência por empresa, como a Caixa de Assistên-cia à Saúde do Banco do Brasil (Cassi) na década de 40, simultaneamenteà construção do Hospital do Instituto de Aposentadorias e Pensões dosBancários. Mais tarde, as empresas estatais surgiram com esquemas deassistência à saúde privados, acoplados a seus departamentos de recur-sos humanos. E, posteriormente, multinacionais e empresas nacionais degrande e médio portes, sobretudo as localizadas em São Paulo, adotaramconvênios com empresas de medicina de grupo e cooperativas médicas.Dessa maneira, parece evidente que um considerável contingente de pes-soas já estivessem vinculado aos planos privados de saúde antes do iní-cio da década de 80. Como afirma Levcovitz (1997, p. 28):

“Ao contrário de um generalizado senso comum assumido na literatura,que situa a constituição da medicina supletiva autônoma ao setor pú-blico na segunda metade da década de 80, inclusive como resultadoimprevisto ou adverso às mudanças operadas nas políticas de saúde,fica claro que esse processo ocorreu pelo menos dez anos antes, jáestando plenamente consolidado na década de 70”.

Parece também importante considerar que alguns desses mecanis-mos, como as caixas de assistência por empresa, sugerem claramenteuma resistência dos trabalhadores às instituições previdenciárias orga-nizadas por categorias profissionais por meio dos IAP. Outras alternati-vas, como a assistência diferenciada para os empregados de estataisfinanciadas diretamente pelo governo, foram utilizadas pelo Estado paraprover assistência médica aos trabalhadores envolvidos no processo deindustrialização. A constituição de empresas como a Companhia Side-rúrgica Nacional, na década de 40, se fez acompanhar pela implantaçãode um hospital geral de excelente padrão para seus trabalhadores edependentes. Nos anos 50, estatais como a Petrobras garantem, pormeio de financiamento da própria empresa, uma assistência médica paraseus técnicos e funcionários, com base no reembolso de despesas e nocredenciamento dos melhores e mais sofisticados serviços.

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Sendo assim, quer seja pela iniciativa direta do Estado ou por seubeneplácito em permitir e por estender os benefícios de caixas paratodos os empregados das empresas que mantivessem os sistemas deassistência às expensas de recursos estatais, os sistemas particulares dePrevidência Social, especialmente os de assistência médico-hospitalar,foram se implantando concomitantemente às políticas de saúde de cu-nho mais amplo. Assim, a fragmentação de sistemas de assistência àsaúde evidencia o resultado das estratégias governamentais.

Esses sistemas, voltados a trabalhadores diferenciados dos demaisquanto a salários e benefícios, quer pelo envolvimento no esforçodesenvolvimentista ou na perspectiva de criação de uma burocraciamoderna e racional, são semelhantes aos esquemas próprios de assis-tência médico-hospitalar das empresas multinacionais que se instalamno país. Por outro lado, a burocracia tradicional conseguiu que o Insti-tuto de Servidores (IPASE) escapasse da unificação de 1966.

As conquistas da Constituição de 1988, em relação à ordem social etributária, de propostas formuladas pelas forças políticas que abriramespaço para a transição e para a implantação das propostastransformadoras, nem sempre foram implementadas na velocidade e coma ampliação da base social esperadas. O alargamento da base técnicado projeto de mudanças sociais, especialmente na área da saúde, ocor-re em meio a uma crise de proporções profundas na Previdência Social.

Os supostos efeitos de uma seleção às avessas, provocados peloSUS, são anunciados em meio ao debate sobre a “reforma” da reformada Previdência Social. A migração de segmentos de trabalhadoresespecializados e setores de classe média do SUS para os planos e segu-ros privados confirmou o fracasso da utopia universalizante e estimu-lou o debate a partir de um mix público-privado consagrado na saúde,que poderia ser estendido a outras modalidades assistenciais e benefí-cios previdenciários, tais como a privatização dos seguros de acidentesdo trabalho e da previdência complementar.

Às formas consolidadas de assistência médico-hospitalar privadas,baseadas em empresas, atribuiu-se o estatuto de “novidade”. As tensõesentre os sistemas de proteção empresariais e os mais socializados queacompanharam o percurso da montagem de diversos padrõesprevidenciários no país se esvaeceram diante da relação causal e piorados serviços públicos de saúde e incremento da privatização.

A existência de um significativo contingente de pessoas vinculadas asistemas alternativos/privados de saúde, desde a década de 40, é um

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acontecimento facilmente reconhecível. O Governo federal não ficou indi-ferente a esse processo: sensível aos diversos problemas que surgiram comtal advento, incluiu como meta a regulação do setor nos últimos anos.

É possível que no final dos anos 80 tenha havido uma “migração” declientes de serviços privados que antes pagavam diretamente aos pro-vedores de serviços as consultas e internações para os planos e segu-ros-saúde. Essa migração, para os funcionários da administração diretado governo, implica a constituição de entidades de previdência fechadaou a utilização de entidades profissionais para realização de contratosde planos e seguros-saúde. Para as empresas públicas da administraçãodireta, compete o financiamento de parte substancial de recursos envol-vidos com os planos e seguros privados.

Nessa mesma época, foram criadas inúmeras entidades de previdên-cia para funcionários municipais de cidades de pequeno e médio por-tes. É provável que alguns institutos de previdência estaduais e de gran-des municípios brasileiros implantados anteriormente, com serviçosmédico-hospitalares próprios, tenham adotado os planos ou segurosprivados para seus beneficiários, no sentido de prestar um atendimentomais especializado e acessível.

A novidade da cobertura maciça aos funcionários públicos por planose seguros saúde, longe de significar apenas um reforço numérico, carregaàs hostes privatizantes os responsáveis pela operacionalização do SUS.Muitos funcionários de secretarias municipais, incluindo as de Saúde,passam a dispor de planos e seguros saúde. O paradoxo da construçãode um sistema universal que não atende aos seus próprios funcionáriosos impede, simultaneamente, de participar das arenas de negociação dasreformas setoriais publicistas e dos debates sobre a regulamentação dosplanos e seguros-saúde privados. Ampliava-se a base técnica da reformasetorial, mas não a do controle, ainda que corporativo, das condições deatendimento de muitos serviços públicos. A demanda para a privatizaçãotalvez represente, para muitos dos funcionários públicos do setor saúde –uma derrota da utopia de tornar o SUS atraente para si e inclusive àque-les que já estavam cobertos por sistemas alternativos privados

Por sua vez, as empresas que operacionalizam planos e seguros-saúde se reorganizam por meio de arranjos legais ou gerenciais que astornam mais complexas, bem como suas inter-relações. Grandes empre-sas de medicina de grupo e cooperativas médicas se diversificam, criamseguradoras e organizações para prestação de serviços de alimentaçãoe comercialização de medicamentos e adquirem hospitais. Empresas com

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planos próprios introduzem fatores moderadores do consumo de pro-cedimentos médico-hospitalares (co-pagamento) e buscamprofissionalizar a gestão. As seguradoras obtêm permissão paracredenciar provedores de serviços e passam a co-segurar os grandesriscos de algumas empresas de medicina de grupo e planos própriosdas empresas. Surgem novas associações entre bancos e seguradorasnacionais e estrangeiras no ramo saúde.

O estudo sobre a oferta de planos e seguros-saúde deve considerarnecessariamente as proposições de reforma previdenciária, que por suavez refletem um modo de conceber e viabilizar as políticas de ajusteeconômico e de consumo dos trabalhadores. Os riscos de perdas deoportunidade do trabalho por doenças, acidentes ou mudanças técni-cas e econômicas e as instituições que os absorvem são objeto de polí-ticas públicas. O financiamento governamental direto às empresas deplanos de saúde é somente uma das maneiras de regular a coletivizaçãode bens e serviços para os que trabalham. Por mais que o retorno dasdemandas por bem-estar à esfera das empresas desarticule e restrinja aspretendidas funções estatais de equalização do acesso aos serviços desaúde, isso não implica nem que o mercado resolva os problemas dosque não trabalham (aposentados, licenciados) nem de todas as necessi-dades dos que trabalham.

As proposições empresariais para a reforma da seguridade social ja-mais desconsideraram a integração das funções assistenciais às dos benefí-cios, buscando conceber ambas como seguro proporcional à contribuição,voltado aos segmentos de trabalhadores com vínculo formal ao mercado.

A análise das modalidades empresariais envolvidas com planos e segu-ros saúde requer a compreensão das relações entre os interesses organiza-dos de proprietários de hospitais e outros serviços assistenciais. A distri-buição, especialização e o posicionamento de profissionais e entidadesmédicas parece ter imposto limites precisos à expansão das diversas for-mas de empresariamento da assistência médica. É preciso lembrar que oSUS credencia/financia grande parte da rede de serviços privados no Bra-sil. Isso não impede que a imensa maioria dos médicos seja a um só tempointegrante do corpo clínico de um estabelecimento público de saúde ecredenciada por empresas de planos e seguros – o que também ocorre comhospitais, clínicas e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico.

A implantação e a expansão das operadoras de planos e segurossaúde não estão condicionadas somente pelas demandas, mas também,e fundamentalmente, por razões atinentes à quantidade e formas de

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organização da oferta dos provedores de serviços e interação com as cli-entelas. No caso brasileiro, a organização da oferta de serviços em tornoda operação de planos e seguros privados está inapelavelmente vincula-da à rede de serviços públicos, quer sejam os providos diretamente pelasinstâncias governamentais, quer sejam os serviços conveniados.

O grau de imbricação dos serviços de saúde para o atendimento dosclientes de planos e seguros-saúde e do SUS é muito maior nas peque-nas e médias cidades do que nas grandes metrópoles, especialmenteSão Paulo, onde é possível discernir redes diferenciadas em torno dasoperadoras de planos e seguros-saúde.

Os múltiplos vínculos dos estabelecimentos de saúde com váriasoperadoras e a relativamente pequena magnitude de suas clientelas cri-am quase que uma oferta virtual de serviços para os clientes de planose seguros – todas as empresas, inclusive o SUS – possuem uma rede deprovedores, se não coincidente, como no caso dos municípios do inte-rior, bastante semelhante, como nas grandes metrópoles.

Na realidade, a sobreposição de utilização de serviços vinculados aoSUS, por clientes de planos e seguros, é mais intensa quando os planossó permitem o atendimento médico-ambulatorial pressupondo que as ati-vidades de internação serão realizadas pelo SUS, quer porque parainternação o SUS funciona bem, quer pela impossibilidade de ofertar umplano mais abrangente e, portanto, mais caro para determinadas categori-as sócio-ocupacionais. Os procedimentos de alto custo e os tratamentosprolongados ficam restritos à esfera do SUS e derivam, também, das res-trições de cobertura previstas nos contratos de planos e seguros.

lém das situações de atendimento às lacunas previstas pelos limitesdos diferentes tipos de planos e seguros, verifica-se umacomplementaridade informal. Pacientes de estabelecimentos públicos demaior complexidade cobertos por planos ou seguros costumam se bene-ficiar da realização de exames mais rotineiros via convênios para apressarseu diagnóstico e tratamento. Do lado dos serviços privados é freqüentea recomendação dos públicos para a vacinação e realização de determi-nados exames e obtenção de medicamentos para patologias específicas.

2.3. DIFERENÇAS ENTRE OS SEGMENTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR

Os seguros saúde seriam formas mais nitidamente capitalistas e,no Brasil, com alto grau de associação aos bancos, são mais recentesdo que as medic inas de grupo e as cooperat ivas médicas , quecorresponderiam a estágios anteriores da capitalização da medicina.

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A organizações localizadas sob controle de médicos evoluiriam para asseguradoras vinculadas a grandes grupos transnacionais em processode crescente monopolização.

A expansão e as mudanças no panorama do mercado de planos eseguros se configuram pela: monopolização efetivada pela absorção deempresas médicas; criação de empresas de comercialização de medica-mentos por empresas do segmento; associação entre empresas com se-guradoras estrangeiras; expansão de empresas (medicinas de grupo ecooperativas médicas) para países do Mercosul; elevação dessa ativida-de no ranking de volume de prêmios por ramos de seguros e aumentodo faturamento obtido por empresas médicas.

Os estudos sobre as relações entre as empresas de planos e seguros eos provedores de serviços, considerando as transformações que ocorremno âmbito específico do trabalho médico e os posicionamentos das enti-dades profissionais às políticas de saúde, contribuem para o discernimentode algumas características das empresas médicas e seguradoras. Oassalariamento do médico, as várias formas de manutenção da autono-mia profissional – ainda que apenas sobre os instrumentos de trabalho enão sobre a clientela, como acontece com os médicos credenciados poroperadoras de planos e seguros, que é a predominante – determinam, oupelo menos definem melhor, algumas das características e tendênciaspolítico-institucionais do empresariamento da medicina.

A compreensão dessa intricada institucionalização dos planos e se-guros é especialmente importante para o delineamento de tendênciasde expansão e retração das diversas modalidades empresariais, bemcomo do relacionamento dessas empresas com o SUS, considerando-seas zonas de imbricação entre os sistemas.

3. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAREm janeiro de 2000, por meio da Lei Federal nº 9.961, de 28.01.00,

foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é umaautarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem amissão de promover a defesa do interesse público na assistência médi-ca suplementar, regulando o mercado de planos e seguros de saúde,inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, con-tribuindo assim para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Como agência reguladora, incorpora ao processo a responsabilida-de pela unificação da regulação do setor , com as vantagens desse novoinstrumento de atuação do Estado, como a autonomia administrativa e

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financeira, arrecadação própria e a prerrogativa de instância decisória,através de Colegiado de Diretoria, cujos membros têm mandato defini-do em lei específica, com poder legal de edição de resoluções.

O início das atividades da Agência, em 2000, é antecedido pela mo-dificação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que se trans-forma na prática em Conselho Ministerial, integrado por cinco ministrosde Estado, entre eles os de Saúde e Fazenda.

3.1. CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CSS)Durante a formulação do Projeto de Lei aprovado na Câmara dos

Deputados em 1997, através do substitutivo apresentado pelo DeputadoPinheiro Landim, já havia a previsão de uma câmara consultiva para as-suntos relacionados à assistência médica propriamente dita. É importantelembrar que, naquele momento, o marco regulatório em discussão apon-tava o Ministério da Fazenda, por intermédio da Superintendência de Se-guros Privados (SUSEP), como instância governamental predominante.

Desta forma, a câmara proposta era caracterizada como consultiva,com agenda restrita aos aspectos assistenciais, seguindo o preconizadodesde 1966 , pelo Decreto-Lei nº 73, que normatizava, no país, o merca-do segurador. É importante frisar que, o próprio decreto já previa for-mação de câmaras técnicas específicas para os diversos segmentos eespecificidades dos contratos, ramos elementares, bens e outros. Taiscâmaras, mesmo com prerrogativa legal, não tiveram, ao longo da histó-ria da regulamentação do setor de seguros, papel relevante como ins-tância de discussão.

O Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), órgão máximode deliberação governamental, não reservou esse papel a essas mesmascâmaras. É oportuno lembrar que, no projeto então aprovado, o Minis-tério da Saúde passava a integrar o CNSP, mas o eixo de condução edecisão continuava sendo o Ministério da Fazenda, com a SUSEP ocu-pando o papel de secretaria executiva e, na prática, definindo a agendade discussões e dos projetos para apreciação. Havia previsão de que,mesmo com outros ministros participando, a substituição da presidên-cia do CNSP era praticada pelo Superintendente da SUSEP.

3.1.1. UM NOVO RUMO

A mudança da titularidade do Ministério da Saúde, em 1998, no en-tanto, trouxe novos rumos à regulamentação do setor de planos e segu-ros saúde. Desde seu discurso de posse, o então Ministro da Saúde,

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Senador José Serra, coloca como um de seus projetos prioritários a re-gulamentação do setor, envolvendo-se diretamente no processo de ne-gociação no Senado Federal, que naquele momento era, novamente, olocus de deliberação do legislativo.

O momento, entre março, abril e maio de 1998, era de impasse ehavia, inclusive, a possibilidade concreta de todo o processo serreiniciado, com apresentação de novo Projeto de Lei. Tal impasse sedava, em essência, pela forte pressão exercida pelas entidades de defe-sa do consumidor e entidades médicas, que previam diretrizesregulatórias francamente voltadas à sustentabilidade econômico-finan-ceira do setor, com clara tendência para a baixa presença do Estado epouca interface com os movimentos de saúde.

Desta maneira, deu-se a entrada do Ministério da Saúde na arena dedisputa, não mais como coadjuvante, mas como um dos atores centrais.Esse movimento atingiu seu ápice com a aprovação, no Senado Federal,da Lei n. 9.656/98. Emendas supressivas, naquela etapa do rito proces-sual legislativo, eram as únicas possíveis num acordo entre governo,oposição, entidades de defesa do consumidor, entidades médicas e en-tidades representativas de setores do mercado operador, para que seeditasse, no dia seguinte à sanção presidencial, medida provisória con-cretizando importante mudança do marco regulatório, assim como dediversos aspectos da própria lei.

Seria criado um novo Conselho Governamental, o CONSU – Conse-lho de Saúde Suplementar –, majoritariamente com presença de órgãosdo Ministério da Saúde e vinculando a CSS a este Conselho. Em paralelo,o próprio Ministério, por intermédio da Secretaria de Assistência a Saúde,assume a frente do processo de regulação pela área da saúde. Neste mo-mento, o marco geral legal estava colocado, mas a regulamentação da lei,já que diversos dispositivos legais necessitavam de regulamentaçãonormativa dos conselhos (CONSU e CNSP), tinha de ser produzida.

É, nesta fase, por decisão do Ministro e da Secretária de Assistên-cia à Saúde, que começa a trajetória da Câmara de Saúde Suplementar(CSS). Apesar de consultiva, esta instância de discussões e debatespassa, talvez incorporando práticas já consagradas no campo da saú-de, a não apenas ser valorizada, mas a ter características de instânciade “controle social”.

Temas de enorme complexidade, definição de doenças e lesõespreexistentes, cobertura para urgências e emergências, definição de rol deprocedimentos, definições de tipos de contratos, definições de mecanismos

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1 Uma das mais evidentes normas que expressou tal impasse foi a Resolução CONSU quetratou de estipular que os contratos que tivessem faixas etárias teriam que respeitar setefaixas, fixou as faixas etárias e, além disso, estipulou a variação máxima admitida entre aprimeira e ultima faixa etária. Tal regra, absolutamente necessária para coibir abusos atéentão praticados, definiu, na prática, o rompimento de uma das regras pétreas do mercadosegurador – cada faixa etária deveria ser auto-sustentável. Ora, se na prática isto era impossível,na teoria significava desconhecer o chamado pacto intergeracional num mercado fundeadono regime de partição simples – mutualismo.

de regulação que poderiam ser utilizados, cobertura em saúde mental,entre outros, foram discutidos de forma aprofundada na CSS, antes daedição do primeiro conjunto de regulamentações absolutamente ne-cessár io para que a le i se implantasse de forma def in i t iva . Amaterialização de tal esforço normativo se cristaliza no fato de quetodos os contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 já deviamobedecer às novas normas.

Tal movimento, ao contrário, não se deu no CNSP, que jamais edi-tou uma só regra para o setor, inclusive tendo a SUSEP recebido pro-postas de ampliar suas discussões aos moldes observados na Câmarade Saúde Suplementar. Assim fica claro que não foi a ausência de umacâmara consultiva que impediu a edição de tais regras. Hoje é possívelver o início da regulamentação do setor (1998/1999) com duas instânci-as normativas, em alguns pontos concorrentes, como fadado aoinsucesso. Tal fragilidade do marco regulatório1 se resolveria em 2000,com a aprovação da Lei n. 9.961/00, que cria a Agência Nacional deSaúde Suplementar e que herda a tradição, cultivada pelo MS/SAS, decontar com a CSS como instância necessária de discussão dos proble-mas e impasses setoriais.

No decorrer do aperfeiçoamento legal, diversas modificações foramintroduzidas na lei, como “anexo”, algumas formais e outras na buscade maior equilíbrio e densidade entre os atores representados. O exem-plo maior dessas últimas alterações está na incorporação dos chamados“compradores pessoas jurídicas”.

Esta importante incorporação – em particular das centrais sindicais– deveria ser acompanhada de maior poder de discussão e aprimora-mento, por ser considerado importante componente do mercado: oschamados planos coletivos. Estes já contam com características con-corrências mais presentes e, o que poderia ser uma meta, qualificar deforma mais incisiva o processo de escolha e compra dos planos ouseguros de saúde.

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Como observações finais, é oportuno fazermos algumas citações:

• as instâncias subnacionais do setor saúde, como o Conselho Na-cional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e ConselhoNacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), ain-da têm participação muito pequena nas reuniões das câmarastécnicas específicas e nos próprios debates do setor;

• as entidades sindicais também têm participação esporádica, mes-mo sendo um assunto bastante freqüente na pauta de reivindica-ções dos trabalhadores; e

• enquanto o marco legal não for completamente apreciado e apro-vado pelo Poder Legislativo, haverá tendência a que discussões denormativos infralegais sejam contaminadas com discussões que exi-giriam mudanças na Lei, o que torna, de quando em vez, as discus-sões estéreis.

Por fim, é perfeitamente possível considerarmos a Câmara de SaúdeSuplementar instância imprescindível e já presente, de forma incontes-tável e fundamental, no aperfeiçoamento do sistema. Não é objetivodeste trabalho pesquisar mais profundamente os posicionamentos dosatores e o estudo das hipóteses que fazem alguns segmentos terem bai-xa participação nas discussões.

Em princípio, o imenso percurso que se fez – de uma câmara virtuala uma instância que se vem afirmando no o exercício dos debates, tor-nando-se cada vez mais presente na regulação do setor – não só conso-lida como respalda o cumprimento das normas e seus impactos junto aomercado, requisito indispensável para a viabilidade e maior efetividadeda ação reguladora da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4. CONCLUSÃOEste trabalho examinou a literatura disponível dos importantes mes-

tres que formularam trabalhos sobre o mercado de assistência médicasuplementar no Brasil, focando principalmente as mudanças nas rela-ções entre público e privado que o estruturaram. Tomou como pressu-posto o fato de que os planos e seguros saúde integram um sistema deproteção social híbrido, no qual as políticas de caráter universalistaconvivem com alternativas assistenciais particulares organizadas a par-tir das empresas empregadoras.

As formas empresariais de intermediação para a cobertura de assis-tência médico-hospitalar de determinados segmentos da população

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emergem de um padrão ambíguo, no qual o público e o privado estãoprofundamente imbricados, tanto no que diz respeito à provisão de ser-viços, quanto no que se refere a seu financiamento. As recentes e signi-ficativas transformações nas relações entre oferta e demanda por servi-ços privados de saúde reconfiguram o mercado de planos e segurossaúde, tornando-o mais diversificado e complexo.

Concluímos que o crescimento e as transformações no mercado deplanos e seguros saúde no Brasil reafirmam valores a respeito da de-marcação de fronteiras nítidas entre o SUS e a assistência organizadapelas empresas médicas, seguradoras e empresas de autogestão. Essaclivagem, no entanto, não se traduz no plano operacional, a despeitodo surgimento de novas formas de interpenetração entre público e pri-vado. O suporte híbrido do mercado de planos e seguros põe em relevoa necessidade de elaborar e implementar políticas que, considerandotal especificidade, incorporem o segmento na agenda de pesquisas eintervenção da saúde pública.

Ao que tudo indica, o sistema de saúde brasileiro parte para o novomilênio, mantendo as mesmas tendências que o confirmam como ummodelo mix público/privado, cuja consolidação vem-se revelando anoapós ano. Além disso, a interdependência de ambos os sistemas é reco-nhecida, apesar de todo o embate ideológico presente nas diferençasmarcantes. Cada um com suas limitações, para efeito de satisfação deatendimento por parte de clientes e usuários.

Citando apenas como exemplo, vejamos uma das demandas de atendi-mento por parte de dois pacientes como a marcação de uma simples con-sulta, uma delas por meio do SUS. Fica evidente que a relação médico/paciente se dará de forma diferenciada, principalmente se for consideradaa necessidade de reserva de leito. Aí as contradições serão inevitáveis.

Apesar de esgotados todos os argumentos que evidenciam esse pa-radoxo, comparativamente, os serviços privados de saúde oferecem aten-ção de melhor qualidade no imaginário de seus clientes e os serviçospúblicos atendem aos riscos que se apresentam ao sistema. Fica claroque a prática mercantilista prevalecerá e é neste ponto que os sistemaspúblicos e privados podem se tornar menos perversos para com seusclientes ou usuários, se reconhecerem suas próprias limitações.

Tomemos como exemplo um jovem que ingressa hoje no mercado detrabalho, com possibilidade de oferta de plano de saúde na negociaçãotrabalhista, o que exerce forte atrativo para esse profissional, com priori-dade inclusive sobre os níveis de remuneração. É claro que esse tipo de

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posto de trabalho só é possível para empresas sediadas em núcleos eco-nômicos estratégicos e para trabalhadores com alguma qualificação.

De outra forma, suponhamos esse mesmo tipo de jovem ingressan-do no mercado de trabalho formal ou informal, com ou sem carteiraassinada ou até mesmo por conta própria, em determinada cidade pe-quena ou média, na região Norte ou Nordeste. Trata-se aqui, evidente-mente, de um posto de trabalho menos qualificado, que pode ser defi-nido como precário.

Em ambos os casos temos, muito provavelmente, pacientes potenci-ais do SUS, mesmo que em momentos distintos isso possa vir a ocorrer.O primeiro exemplo priorizará o posto de trabalho em função não ape-nas da remuneração, mas também pela possibilidade do acesso ao aten-dimento via plano ou seguro, já que sua percepção do padrão de aten-dimento SUS é de baixa qualidade, preocupação maior entre trabalha-doras do sexo feminino.

Já no segundo exemplo, o trabalhador, provavelmente criado em famí-lia de baixa renda e acostumado ao atendimento fragmentado do SUS, se-guirá sua trajetória profissional na expectativa de conquistar seu posto detrabalho formal e, na melhor das hipóteses, auferir renda suficiente paraadquirir um tipo qualquer de plano de saúde para si e futuros familiares.

As hipóteses relatadas sugerem que, em ambos os exemplos, a bus-ca ou a procura de melhor qualidade de assistência é natural por partede qualquer indivíduo. No imaginário desses mesmos trabalhadoresnão reside qualquer registro de embates ideológicos entre as diferençaspúblico/privado, muito menos conhecimento de que contratos firma-dos com operadoras de planos ou seguros saúde, adquiridos por dife-rentes condições de renda no decorrer de suas vidas, poderão transformá-los em potenciais usuários do SUS, dependendo dos riscos previstosem suas cláusulas e respectivas faixas etárias.

Neste momento, a assistência prestada pelas operadoras revela suaface de dificuldades em garantir cobertura ao conjunto de sua clientela,seja em razão de custos, perfil de renda, composição de carteira, baseatuarial e, é claro, da própria administração de cada empresa. Há oagravante de pressionarem o Sistema Único de Saúde, com a transferên-cia de seus clientes impossibilitados de se manterem no sistema.

As limitações verificadas no mercado de planos e seguros saúdetambém podem ser observadas de forma bem nítida, quando examina-das suas áreas de atuação geográfica, onde se concentra a maioria de

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seus consumidores. Todos estão localizados em cidades-pólo que obe-decem rigorosamente à formação do PIB nacional e estrutura de renda.Tanto é assim que esses segmentos movimentam recursos ainda insufi-cientes para oferecerem cobertura mais ou menos abrangente, estandoesse tipo de produto integral restrito a clientes de planos ou segurosindividuais de maior renda.

Por outro lado, há questões regionais, como o consenso, por parte degestores do SUS, sobre a necessidade de se promover urgentes investi-mentos públicos nas áreas da média e alta complexidades na Região Nor-te do país. O problema de pacientes que necessitam de Terapia RenalSubstitutiva é reconhecidamente tão grave quanto aqueles que procuramserviços públicos ou privados com indicação para cirurgias cardíacas.

Há, inclusive, articulações institucionais entre o Ministério da Saúdee organismos internacionais de financiamento, visando a dotar a regiãodesses serviços, seja em unidades públicas ou filantrópicas, conforme operfil de rede desses estados. Indiretamente, tais investimentos deverãobeneficiar e ampliar a oferta desses serviços, também por parte das ope-radoras, na medida em que forem instalados em entidades filantrópicascredenciadas em ambos os sistemas.

Se é consenso que essas entidades participaram, de alguma forma,da expansão do setor de planos e seguros, os recentes investimentosrealizados por meio de recursos do Projeto REFORSUS/MS – cerca de500 milhões de dólares investidos em obras e equipamentos, tanto paraserviços públicos como para entidades filantrópicas –, então se podeafirmar que a assistência médica suplementar está sendo beneficiadaneste momento, com esses investimentos, ampliação de leitos de UTI,distribuição de máquinas de hemodiálise e gestação de alto risco, semcom isso investir qualquer importância.

Paradoxalmente, entretanto, essas unidades filantrópicas represen-tam algo em torno de 31% dos leitos vinculados ao SUS e responderampor 34,31% das internações realizadas em 2001. Além disso, cabe regis-trar que, segundo dados da ANS de setembro/2002, referentes às unida-des de maior volume de ressarcimento ao SUS, a Beneficência Portu-guesa de São Paulo lidera o ranking , sendo que ainda utiliza receitasobtidas pelas operadoras e doações, para suporte a gastos com pacien-tes do SUS, compensando, assim, parte da renúncia fiscal.

Em resumo, há espaço para que a imbricação institucional entre clien-tela de planos de saúde e serviços remunerados pelo SUS não se restrinjaapenas à utilização de serviços de alto custo ou alta complexidade.

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É possível uma maior parceria entre os sistemas como as autogestões,sendo que, inclusive por iniciativa própria, o CIEFAS apresentou aoMinistério da Saúde uma proposta de unificação de tabelas de procedi-mentos, que pudesse reunir o conjunto de tabelas praticadas pela ABRAN-GE, FENASEG, AMB – enfim, por todas as entidades envolvidas. Issofacilitaria a questão do ressarcimento, entre outros aspectos importan-tes, como a padronização e a unificação dos sistemas de informações detodo o setor saúde.

Como se pode concluir, o sistema de assistência médica suplementarno Brasil passa por momentos importantes em sua história, com desafiossucessivos diante do intenso processo de regulamentação iniciada a par-tir da Lei nº 9.656/98, bem como da criação da Agência de Saúde Suple-mentar, que pode significar o fim de práticas empresariais conservadorasa partir dos aperfeiçoamentos legais que deverão ser colocados.

A introdução de exigências ainda maiores de direcionamento domercado para produtos alternativos de atenção integral à saúde, a pre-ços competitivos, deverá prosseguir mesmo diante das expectativas decrescimento moderado, considerando-se o ambiente econômico que seapresenta no curto prazo, em que a economia global segue com dificul-dades e os orçamentos públicos igualmente deverão refletir as mesmastendências de conjuntura, limitando, por conseqüência, toda e qual-quer iniciativa de expansão do financiamento público.

Portanto, superar divergências entre os sistemas públicos e privados,a partir do maior debate de temas de interesse comum e do reconheci-mento dos problemas e limitações das partes (sem que com isso o merca-do abdique de sua vocação enquanto empresa na busca de lucratividade,expansão e satisfação de sua clientela e, muito menos, o Estado deixe deampliar o marco regulatório desses segmentos, já que é uma necessidadeurgente, sob todos os aspectos legais e sociais que a atividade represen-ta) seria, sem dúvida, um salto de qualidade para todo o sistema de saú-de brasileiro, além de uma clara demonstração de maturidade dos gestorespúblicos e das operadoras de planos e seguros.

O estabelecimento de uma pauta para o futuro poderia colocar emdebate questões até então polêmicas, como os resultados apresentadospela renúncia fiscal ou despesas tributárias, que não têm indicado qual-quer benefício para a saúde no Brasil. Sistemas de monitoramento pre-ventivo nas áreas de controle e avaliação, pactuados entre Estado emercado na perspectiva de definir indicadores na área específica decontrole, visando ao melhor gerenciamento e utilização dos recursos

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como experiência a ser alcançada, entre outros temas de igual impor-tância, poderiam ser iniciativas bem-sucedidas, assim como a questãodo transplante de órgãos, que requer ações articuladas entre os setores.

Neste aspecto, o elemento central e condutor para tal estratégia se-ria o espaço já criado durante o processo de entrada do Ministério daSaúde na fase inicial da regulamentação, que foi a instituição da Câma-ra de Saúde Suplementar. Esta é a instância perfeitamente bemposicionada para exercer papel mais atuante, viabil izando maiorefetividade na ação reguladora da agência, bem como se afirmando devez como um órgão consultivo de maior envergadura na defesa dosinteresses da sociedade, seguindo o modelo de práticas já consagradasno campo da saúde pública.

Este fato é evidenciado a partir do elenco de temas da pauta dasreuniões da Câmara de Saúde Suplementar, que iniciou a sua trajetóriaem agosto de 1.998 e já realizou a sua trigésima reunião. Analisados ostemas por ordem de prioridade, os assuntos debatidos desde sua insta-lação tiveram a seguinte composição: as questões referentes a reajustese revisões técnicas lideraram substancialmente os debates, seguidas peloressarcimento, lesões preexistentes, rol de procedimentos médicos hos-pitalares, registro provisório de planos e seguros, adaptação de contra-tos, variações de preços por faixa etária, urgência e emergência e garan-tias financeiras, entre outros.

Concluímos, assim, como a relevância dos temas citados confirma anecessidade de identificação dos focos geradores de preconceitos queimpedem um melhor nível de debate. O centro dessas posições conser-vadoras está presente em ambos os sistemas públicos e privados, igno-rando as interdependências existentes e retardando a construção deestratégias conjuntas. Essa possibilidade de agendas articuladas teriaevitado, por exemplo, que no episódio da epidemia de dengue ocorri-do no Rio de Janeiro, no verão 2001/2002, leitos privados ociosos ficas-sem à margem da demanda que se apresentava à rede pública, enquan-to as operadoras, de sua parte, reivindicavam reajuste de emergênciaem função do aumento da clientela internada.

O próprio quadro dirigente do Ministério da Saúde tem dificuldadepara incorporar os assuntos do mercado de saúde suplementar em suasagendas. Os gestores das esferas estadual e municipal parecem reservarpapel secundário a essa nova conquista do setor saúde. Não cabe qual-quer envolvimento dessas instâncias com os grupos populacionais vin-culados a esses segmentos; ignora-se que todos estão diante de um

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processo de consolidação de um setor presente no sistema nacional desaúde e que é preciso a participação ativa de todas as instituições eentidades envolvidas com o compromisso público pela saúde.

O engajamento da academia na produção de pesquisas sobre essesegmento do sistema de saúde continua restrito apenas aos grandescentros acadêmicos, que têm se mobilizados nessa direção. Por outrolado, formuladores de políticas públicas na área da saúde ainda abor-dam de forma reservada tema de tamanha relevância. Até mesmo oConselho Nacional de Saúde apresentou, em poucas ocasiões, pautavoltada à atuação da ANS.

É da responsabilidade de todos os atores do setor garantir que aAgência Nacional de Saúde Suplementar, instituição governamentalcom a responsabilidade de implementar um novo marco regularizadorpara o mercado de planos e seguros de saúde, seja bem-sucedida,transformando esse segmento da assistência médica suplementar emparte integrante do sistema nacional de saúde.

Para tanto, é fundamental que instâncias como CNS, CONASS,CONASEMS, o próprio Ministério da Saúde e até mesmo as centraissindicais participem mais intensamente das reuniões da Câmara deSaúde Suplementar, pois somente entidades como PROCON, CFM,AMB, IDEC e CFO, além de outras, vêm exercendo a responsabilida-de social para a qual foram convocadas. É preciso ampliar, radical-mente, a participação de instituições públicas no suporte estratégicoàs representações já atuantes.

O quadro político atual coloca para o setor da saúde uma rara opor-tunidade para aprofundamento e reflexão desse dilema público/priva-do. Elege um novo Presidente da República, nascido no interior doNordeste – portanto, conhecedor de todas as dificuldades de acesso àassistência do setor público – para mais adiante conquistar um posto detrabalho como operário do ABC paulista e, assim, ingressar no sistemade saúde suplementar, retratando, de forma bem nítida, as diferentesrealidades do sistema de saúde brasileiro.

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