Rani Ralph GO

Sangramentos da segunda metade da gravidez

importante identificar a idade gestacional. DPP e placenta prvia so os que mais caem em prova.

Descolamento prematuro de placenta. Insero viciosa da placenta (placenta prvia). Rotura de vasa prvia: cordo umbilical conectado placenta. Rotura do seio marginal: pedacinho da placenta. Rotura uterina.

PlacentaEntre a placenta e o miomtrio h a decdua basal. Crio e mnio ficam coladinhas.... o cordo umbilical se conecta a... O sangue do nenm fica na cavidade vilositria... e o sangue da me vem pela artrias uterinas e ramos cada vezes mais finos... ele jogado no meio da massa placentria... O sangue da me no se mistura com o sangue do nenm: o do nenm est restrito ao espao vilositrio e o da me fica ao redor... excetuando-se houver hemorragias. Ento, preciso mecanismos de transporte de substncias entre o sangue da me e do nenm. Veia umbilical: transporta sangue oxigenado. Artrias umbilicais: transporta sangue no-oxigenado. Rompimento de veia umbilical: nenm morre praticamente instantaneamente. Rompimento de artria umbilical: nenm consegue sobreviver durante certo perodo de tempo. Na cordocendente, h necessidade de puncionar a veia. Sua leso manda o nenm para o caixo. Extrema periferia da placenta: onde a placenta se encontra com as membranas, forma o seio marginal. Pode haver sangramento nesses pedadinhos. Local fisiolgico de implantao: fundo/corpo do tero. O cordo normalmente sai do meio da placenta e mede 60-70 cm. A placenta pode no estar inserida no local correto. Pode-se formar um cogulo entre a placenta e o tero. Se a placenta comear a descolar forma-se um cogulo atrs da placenta cogulo no tem para onde ir e cresce reao de hipertonia... sofrimento fetal... Se essa mesma placenta estiver perto do colo e comear a descolar... o sangramento sai pela vagina... no vai produzir sofrimento fetal... hipertonia etc... Placenta prvia e DPP so quadros de descolamento de placenta: num caso a placenta est inserida no fundo do tero e no outro l embaixo no colo uterino.

Descolamento prematuro de placentaIncidncia: 3,5% das gestaes. uma emergncia obsttrica. No existe conduta conservadora, independente da idade gestacional: o nenm vai morrer e a me vai morrer. A conduta sempre intervencionista. Duas condies IG > 20 semanas (sangramento da segunda metade da gravidez). Placenta normoinserida: no corpo do tero; se estiver no segmento inferior do tero d um quadro

clnico de placenta prvia. Etiologia Hipertenso: pr-eclampsia; HAS crnica. o principal fator associado. A paciente chega normotensa na

maternidade porque est sangrando... ou seja, est hipovolmica... Trauma/toro do tero gravdico.

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Cordo curto: traciona a placenta... cordo com menos de 60 cm. Tumores uterinos: a placenta pode estar implantada em cima de um mioma. Gemelaridade: quando nasce o primeiro, a placenta do primeiro pode descolar a placenta do segundo. Polidrmnia: no momento da amniorrexe; descomprime-se muito rpido o tero e descola a placenta

antes de o nenm nascer. Cocana/Tabagismo/lcool. Idade: acima de 35 anos. Descolamento Prematuro: a placenta descolou antes da sada do nenm... no significa que a placenta descolou antes de 37 semanas. Se a placenta secundar antes da sada do nenm, falamos em descolamento prematuro. Fisiopatologia Descolamento sangramento cogulo atrs da placenta provoca mais descolamento mais sangramento mais descolamento... ou seja... um processo irreversvel. O cogulo comea a irritar fibras musculares do tero e produz contraes: hipertonia (palavra mgica do DPP). Mais de 50% da placenta descolada = bito fetal. Todo quadro do DPP inclui sofrimento fetal. Conduta Interrupo da gravidez, independente da idade gestacional. DiagnsticoClnico Anamnese: histria dos fatores de risco... trauma... Idade>35 anos... HAS... Hipertonia uterina. Sangramento uterino: a mulher sangra muito, mas o sangramento que visto moderado/pequeno.

Isto acontece porque o sangramento fica retido atrs da placenta, no cogulo retroplacentrio. O sangramento visto no corresponde ao real sangramento da mulher: pensar corretamente na reposio volmica da mulher (voc v pouca hemorragia, mas ela tem uma mega-hemorragia retroplacentria). um sangramento vaginal escuro porque o sangue est sendo metabolizado no cogulo.

o Hemorragia externa: 80% dos casos exibem sangramento escuro. o Hemorragia oculta (DPP oculto): 20% dos casos. O sangue fica retido atrs da placenta.

Dor uterina: de repente; sbita... pela irritao das fibras musculares pelo sangue... uma dor contnua que no cessa.

Hipertonia: verdadeira e pela taquissistolia. Contrao normal: 3 contraes em 10 minutos... Contrao em taquissistolia: o tnus passa a ser um tnus mais elevado.

Durante hipertonia o tero no bem irrigado: o volume de sangue diminudo sofrimento fetal. USG Hematoma retroplacentrio s visto em 25% dos casos... Para que solicitar o USG? Ele s serve para fazer diagnstico diferencial com placenta prvia: no devemos perder esse tempo... Esquece USG. Cardiotocografia No perder esse tempo precioso.

DIAGNSTICO CLNICO

tero no ps-parto? O sangue atrs da placenta irrita fibras musculares e as disseca. O sangue se espalha no meio das fibras musculares... O tero fica roxo... todo cheio de equimoses e sufuses e hematomas ... Esse tero no consegue se contrair no psparto... No ps parto, de hipertonia passamos para atonia uterina (apoplexia tero placentria tero que perdeu capacidade contrtil). tero de Couvelaire. Essa paciente vai sangrar mais ainda.

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Conduta no tero de Couvelaire: ocitocina + massagem. No resolveu: ocitocina direto no msculo. No resolveu: misoprostol retal. No resolveu: ligadura de artria uterina. No resolveu: ligadura de artria hipogstrica. No resolveu: histerectomia. Ou seja, histerectomia no conduta de escolha. 90% das mulheres com DPP perdem o feto, ou seja, devemos tentar conservar o tero ao mximo. Sofrimento fetal Grave e precoce Diminuio de rea de troca: perda de 50% mata o nenm. Hipertonia: no deixa vascularizar direito. Anemia aguda da me: no fornece oxignio adequado para o nenm. Discrasia sangunea Cogulo retroplacentrio consome fatores de cogulo... leso tecidual libera trombloplastina tromboplastina na corrente sangunea coagulao intravascular disseminada trombose em qualquer canto (necrose cortical renal bilateral; cor pulmonale agudo) consumo dos fatores da coagulao ativao da fibrinlise queda do fibrinognio e trombocitopenia incoagulabilidade. A donzela sangra por tudo que buraco... Quanto mais tempo passa do DPP, mais provvel CID e incoagulabilidade. Conduta na incoagulabilidade: se a mame tem discrasia sangunea, o nenm j est morto, ou seja, foda-se ele... devemos tentar salvar o nenm antes desse processo... se a mame chega na maternidade j em estado de incoagulabilidade no abra essa mulher correndo... essa paciente merece ser estabilizada antes, e de preferncia, fazer o parto normal dessa mulher. Conduta na DPP Reposio volmica intensa... o sangramento visto a ponta do iceberg. Coagulograma/fibrinognio O diagnstico da discrasia, a princpio, clnico. Enquanto isso, o coagulograma est no laboratrio. Se o nenm est vivo, provavelmente no h discrasia. Teste de Weiner (teste do cogulo) Sangue coletado posto em tubo de ensaio a 35 graus durante uma hora: Cogulo Lise FibrinognioAusente - 150 mg%

Dosagem de plaquetas Conduta Feto? CIVD? Conduta Feto vivo? No interessa a frequncia dos BCF... interessa saber se eles existem... Podemos pensar em parto normal no DPP: ocorreu hipertonia... normalmente a paciente chega em trabalho de parto avanado... com dilatao importante... o parto normalmente muito rpido... Feto vivo Sim parto mais rpido... ou seja... se o nenm estiver nascendo (dilatao total do colo aps o toque) parto normal... se o nenm no est nascendo, mesmo que haja dilatao de 8 cm... no est nascendo... significa

Cesariana de Emergncia (em minutos). Devemos tirar o feto rpido. Feto vivo No podemos pensar em parto vaginal... Mas, temos que ter cuidado porque quanto mais tempo se passar, maior o risco de CIVD. Ou seja, queremos um parto normal que acontece em no mximo 4-6 horas do comeo do DPP. Se a previso for de parto demorado, fazemos cesrea para a paciente. Tratamento Resumo Tratamento da discrasia sangunea.

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Via do parto Cesrea (quase sempre). Exceto: Perodo expulsivo. Feto morto e < 4 horas. Coagulopatia: nenm j morreu. Todo paciente em DPP merece amniotomia... mesmo que faamos a cesariana posteriormenteReduzimos a presso intra-uterina... reduzimos o cogulo e o risco de CIVD (diminui a passagem de tromboplastina para a circulao materna) e avaliamos melhor a quantidade de sangue perdida...

Placenta prviaMulher com placenta inserida perto do orifcio cervical que comeou a descolar. Etiologia reas pobres em nutrientes O local correto de implantao da placenta pode estar machucado/mal vascularizado...

o Idade avanada. o Paridade aumentada. o Histria de abortamentos. o Endometrite. o Operaes ginecolgicas. o Cesria prvia.

rea placentria aumentada o Gemelaridade. o DHPN: megaloplacenta. o Tabagismo.

Tipos de placenta prviaA) Placenta de insero marginalChega perto do colo uterino. B) Placenta prvia parcial Oclui parcialmente o colo uterino.Sangramento no forma cogulo ele j se exterioriza. No h produo de hipertonia uterina... no h o ciclo vicioso do DPP. C) Placenta prvia total Oclui completamente o colo do tero. D) Placenta lateral Regio inferior, mas no chega a encostar no colo. Sem grande importncia clnica. Diagnstico SangramentoSangramento diferente: placenta que descolou um pouquinho e sangrou um pouquinho... a paciente pra de sangrar... espontneo: o tero crescendo descola um pouquinho a placenta... a o tero cresce de novo e sangra mais... indolor... Insidioso, vivo, repetitivo. Indolor. No h hipertonia. Sofrimento fetal Consequente hemorragia. Diagnstico complementar USG Mostra placenta inserida em segmento inferior do tero. No DPP no perdemos tempo fazendo USG... diagnstico de DPP clnico... Fecha o DX.

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Migrao placentria: s 18 semanas, a USG pode evidenciar placenta prvia e s 20 semanas pode no haver mais placenta prvia.

S podemos definir que uma placenta prvia depois de 28 semanas. E o Toque?O toque identifica que a placenta prvia. Problema: o toque descola mais ainda a placenta hemorragia importante sofrimento fetal. No realizar toque vaginal. No DPP podemos tocar. No toque a placenta prvia...

Todo sangramento que no for caracterstico de DPP no merece ser tocado: passe espculo... faa qualquer desgraa... mas no toque...

CondutaHemorragia comanda a interveno Hemorragia muito grande: acabou a gravidez. Variveis: Vulto do sangramento Sangrando muito... interrompe a gravidez... Idade gestacional IG prematuro + com sangramento pequeno = TX conservador... Interna... faz corticide... USG... parou de sangrar... alta para paciente... voltou a sangrar... interna novamente... e fica repetindo isso at a hora do parto s 37 semanas... Tipo Influi na via de parto...

o TotalIndicao absoluta de cesria, mesmo com nenm morto. Se a mulher entrar em trabalho de parto vai ter um sangramento volumoso.

o Parcial Na hora que o colo dilata, o pedacinho que estava sobre o colo uterino aumenta em extenso e aumenta a hemorragia... A princpio fazemos cesrea... A no ser que a mulher chegue com 8 cm de dilatao... sem estar instvel hemodinamicamente.

o MarginalTrabalho de parto dilata expe mais placenta vai sangrar mais...

AmniotomiaSempre fazer no DPP e na placenta prvia: aps o rompimento da bolsa, a apresentao desce e diminui o sangramento.

NotaA princpio, tentamos sempre cesareana. Parto normal exceo: mulher que chegou em trabalho de parto avanado, hemorragia pequena e estvel hemodinamicamente. Complicaes Parto prematuro. RPMO. Apresentaes anmalas. Discinesias uterinas. SFA. Infeco puerperal.

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Atonia uterina. Distcias: o nenm no tem espao para passar. Acretismo placentrio: complicao importante da placenta prvia... mais um motivo para operar...

Acretismo placentrioA placenta se insere mais profundamente no endomtrio. Endomtrio Camada basal Camada Esponjosa Camada CompactaNormalmente a placenta adere-se camada compactada. Aps o parto, a camada compactada sai junto, a esponjosa sai aos blocos... e a basal permanece. Na placenta prvia, que procura locais de melhor perfuso, por exemplo, ela pode se inserir mais fortemente em busca de nutrio mais adequada. Acretismo placentrio: insero da placenta alm da camada compacta. Placeta acreta: placenta atinge camada esponjosa... ou seja, est mais para dentro do endomtrio.

Ainda tem chance de sair com manobras de extrao manual... Se no for possvel: realizamos a histerectomia (se deixarmos placenta, deixamos foco de infeco).

Placenta increta: placenta atinge o miomtrio. A soluo a histerectomia. Placenta percreta (PERfura a parede do tero): pode grudar na bexiga, no intestino. A conduta tambm

a histerectomia. Ou seja, placentas incretas ou percretas sempre recebem histerectomia. O diagnstico normalmente ps-parto: o secundamento demora mais do que 30 minutos. O diagnstico durante a gravidez pode ser feito com um USG entre 20-24 semanas.

Diagnstico diferencial

Vasos prviosOs vasos passam na frente do canal do parto. Isso no significa nada. Podemos romper a bolsa e lesar esses vasos: rotura da vasa prvia. Os vasos prvios no tem significado... o que importa se forem rompidos...

Rotura de vasa prvia Rotura da bolsa (amniorrexe/espontnea ou amniotomia/voluntria) seguida de rotura dos vasos. O sangue perdido totalmente do nenm, ou seja, pode haver sofrimento fetal. Amniorrexe seguida de sangramento vivo sinnimo de rotura da vasa prvia. Conduta: cesariana (o nenm vai morrer). O vaso prvio est associado insero velamentosa do cordo: cordo umbilical em vez de se inserir no meio da placenta se insere nas membranas. Quando o cordo se insere nas membranas, os vasos que vo para a placenta no tem proteo da gelia de Wharton. Mais de 50% dos casos de rotura de vasa prvia esto associados insero velamentosa de cordo.

Rotura do seio marginal O seio marginal a extrema periferia da placenta: o encontro da decdua basal com as membranas. Isso pode se lesionar e provocar sangramento... esse sangramento escorre e sai pela vagina... H um sangramento vivo... indolor... que cessa espontaneamente... e volta... e pra... um sangramento da me... No h sofrimento fetal. Sangue vivo. Pequena quantidade. Indolor.

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No h SF. o grande diferencial da placenta prvia. O diagnstico diferencial fornecido pelo USG. Conduta: expectante... observar o volume de sangramento.

Rotura uterina Fatores predisponentes Cesariana prvia. DCP: normalmente d trabalho de parto arrastado... Multiparidade: tero mais frgil. Adenomiose/tumores. Cirurgias uterinas: miomectomias. Malformaes uterinas: septado... bicorno... Iminncia de roturaSinais premonitrios... que antecedem a rotura uterina... a Sndrome de Bandl-Frommel: taquissistolia + hiperssistolia (tentando empurrar o tero) + Sinal de Bandl (anel no meio do tero, dividindo o segmento inferior do corpo uterino; divide o tero em duas bandas) palpado + Sinal de Frommel (ligamentos redondos represados). Conduta em Bandl-Frommel: cesariana imediata + toclise (1 ampola de terbutalina, ou seja, Brycanil; beta-agonistas). Rotura uterina Dor sbita e intensa. Cessao das contraes. Sinais claros de SFA. Sangramento pode se exteriorizar pela vagina ou para cavidade abdominal. Sinal de Clark: crepitaes no abdome... enfisemas subcutneos... ar que entrou na cavidade

abdominal atravs da vagina... a palpao faz Clark... Clark... Clark... Sinal de Reasens: a apresentao que subiu... o sinal mais caracterstico. Conduta na rotura: laparotomia exploradora (tentar salvar o nenm) + correo do defeito (podemos tentar fazer uma rrafia... como um dos principais fatores de risco para rotura cirurgia uterina... o parto dessa mulher que sofreu rrafia numa rotura anterior vai ter que ser uma cesariana e de preferncia antes idade IG normal; podemos fazer uma histerectomia tambm).

DPP PP RU RVP RSMHemorragia Escura Viva Viva Viva VivaIncio Sbito Repetio Sbito Aps amniorrexe Sbito ou

intermitente Dor Intensa Indolor Intensa e cessa Indolor Indolor Sofrimento Fetal Sim No Sim (morre) Sim (morre) NoDiscrasia Sim No No No No Diagnstico Clnico USG Clnico USG antes do

parto; depois do parto vemos insero velamentosa

Histopatolgico

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