GOUVEIA,. Espondilite Anquilosante e Uveíte, Uma Revisão.

ARTIGO DE REVISO

749Rev Bras Reumatol 2012;52(5):742-756 749

Recebido em 29/08/2011. Aprovado, aps reviso, em 27/06/2012. Os autores declaram a inexistncia de con ito de interesse.Sociedade Mdica de Mossor SOMMOS.1. Oftalmologista, Especialista em Uvetes, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo FMUSP2. Reumatologista, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo; Especialista em Reumatologia Geral, Faculdade de Medicina Paris Lariboisiere Saint Louis Universit Paris VII3. Mestre em Oftalmologia, Universidade de So Paulo USP; Mdica Colaboradora, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo EPM/Unifesp Correspondncia para: Enias Bezerra Gouveia. Av. Rio Branco, 1456 Centro. Mossor, RN, Brasil. CEP: 59621-400. Email: [email protected]

Espondilite anquilosante e uvete: revisoEnias Bezerra Gouveia1, Drio Elmann2, Maira Saad de vila Morales3

RESUMO

O presente trabalho prope uma reviso de epidemiologia, patognese, quadro clnico, diagnstico e tratamento da es-pondilite anquilosante e sua associao com alterao ocular com a devida conduo da doena e suas manifestaes. Os autores utilizaram em sua pesquisa os bancos de dados PubMed (MEDLINE), LILACS e Biblioteca do Centro de Estudos de Oftalmologia. A espondilite anquilosante uma doena infl amatria crnica que acomete preferencialmente o esqueleto axial, podendo evoluir com rigidez e limitao funcional progressiva. Seu incio costuma ocorrer por volta da segunda terceira dcada de vida, preferencialmente em indivduos do gnero masculino, caucasianos e HLA-B27-positivos. Sua etiologia e patognese no so completamente elucidadas, e seu diagnstico costuma ser tardio. O controle clnico e o tratamento so frequentemente satisfatrios. A uvete anterior aguda a manifestao extra-articular mais comum, ocorrendo em cerca de 20%30% dos pacientes com espondilite anquilosante. Aproximadamente metade dos casos de uvete anterior aguda est associada presena do antgeno HLA-B27, podendo ser a primeira manifestao de uma doena reumatolgica no diagnosticada, geralmente com boa resposta teraputica e bom prognstico. Conclumos que, para melhor avaliao e tratamento dos pacientes com uvete, importante maior integrao entre oftalmologistas e reumatologistas.

Palavras-chave: espondilite anquilosante, uvete anterior, HLA-B27, fator de necrose tumoral alfa.

2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUO

A espondilite anquilosante (EA) representa o prottipo de um grupo de doenas infl amatrias outrora conhecidas como espondiloartropatias, hoje denominadas espondiloartrites, que apresentam peculiaridades epidemiolgicas, clnicas, anatomopatolgicas, radiolgicas e imunogenticas comuns. As espondiloartrites compreendem a EA, a artrite reativa (anti-gamente denominada Sndrome de Reiter), a artrite psorisica, a espondiloartrite relacionada doena infl amatria intestinal e a espondiloartrite indiferenciada.1

A EA uma doena de carter infl amatrio, crnico e pro-gressivo que afeta primariamente as articulaes sacroilacas e o esqueleto axial (coluna vertebral), e, com menor frequncia, as articulaes perifricas e outros rgos extra-articulares, como olho, pele e sistema cardiovascular. As principais perdas funcionais ocorrem durante os primeiros 10 anos da doena.

Geralmente tem incio na segunda terceira dcada da vida, preferencialmente em indivduos do gnero masculino, cau-casianos e HLA-B27-positivos.1

Sua etiologia e patognese no so completamente compre-endidas, mas a hiptese prevalente envolve mediadores imunes como mecanismo principal, incluindo vrias citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), interao entre a resposta das clulas T, fatores genticos, fatores ambientais e antgenos bacterianos. Existe uma forte associao dessa doena com o HLA-B27. Aproximadamente 92% dos pacientes caucasianos portadores de EA so HLA-B27-positivos. Essa prevalncia menor em outros grupos tnicos.2,3

O uso de anti-infl amatrios no hormonais (AINH) e a pr-tica de atividades fsicas so o tratamento de escolha, embora sejam consideradas medidas paliativas, no alterando o curso da doena nem prevenindo dano estrutural. Nos sintomas refra-trios aos AINH, os corticoides so eventualmente usados em

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Gouveia et al.

casos especfi cos, assim como vrias drogas antirreumticas, entre elas a sulfassalazina, o metotrexato e, mais recentemente, os anti-TNF, que parecem ter papel modifi cador na evoluo da doena.

Quanto s manifestaes extra-articulares, a mais frequente a uvete anterior, observada em at 40% dos pacientes em um seguimento prolongado, geralmente associada positividade do HLA-B27 e raramente cursando com sequelas.25 As uvetes anteriores incluem termos conhecidos, como irite (infl amao relacionada ris, com clulas infl amatrias na cmara anterior e sem acometimento do vtreo anterior), iridociclite (infl amao primria da ris, com infl amao secundria do corpo ciliar; as clulas infl amatrias estaro presentes tanto na cmara an-terior quanto no vtreo anterior) e ciclite (infl amao presente principalmente no corpo ciliar).

As uvetes relacionadas ao HLA-B27 so caracterizadas como iridociclite unilateral, aguda, com incio sbito, recor-rente (afeta um olho de cada vez), com fi brina moderada a grave e clulas na cmara anterior. Geralmente respondem bem ao tratamento com corticosteroides tpicos e ao uso de midriticos prescritos na preveno de sinquias posteriores.

O presente texto prope uma reviso de epidemiologia, patognese, quadro clnico, diagnstico e tratamento dessa importante associao entre EA e acometimento ocular, de-monstrando a necessidade de uma estreita colaborao entre reumatologistas e oftalmologistas na conduo da doena. Os autores utilizaram em sua pesquisa os bancos de dados PubMed (MEDLINE), LILACS e Biblioteca do Centro de Estudos de Oftalmologia.

EPIDEMIOLOGIA

A EA geralmente tem incio na segunda ou terceira dcada de vida, acometendo principalmente indivduos do gnero masculino, na razo de 3:1.5,6 O padro da doena varia com o gnero mais grave nos homens7 e tem incio mais tar-dio em mulheres,7 que apresentam maior comprometimento extraespinal.8,9

A prevalncia da EA de 0,1%1,4%, apresentando grande variao tanto geogrfi ca quanto em relao aos grupos tnicos; no entanto, h forte correlao entre prevalncia de HLA-B27 e prevalncia das espondiloartrites em uma dada populao.10 A positividade do HLA-B27 nos pacientes espondilticos pode variar entre 80% e 98%, sendo mais elevada em populaes caucasianas no miscigenadas do norte da Europa.11 Em virtude da extrema raridade da presena do HLA-B27 em populaes negras africanas, a EA muito pouco frequente nessa etnia; no Brasil, pas de intensa miscigenao tnica, a EA, bem como

outras espondiloartrites, costuma ser encontrada em mulatos (devido infl uncia da ascendncia gentica caucasiana), mas bastante rara em negros no miscigenados.12

Os pacientes com EA grave e de longo curso desenvolvem manifestaes extra-articulares, como defeito na conduo cardaca e regurgitao artica, fi brose pulmonar, sequelas neurolgicas ou amiloidoses.1,3 A uvete anterior aguda (UAA) ocorre em cerca de 20%30% dos pacientes com EA e considerada a manifestao extra-articular mais comum.2,5 No h relao com exacerbaes da doena articular ou sua gravidade.13

PATOGNESE

A causa exata da EA permanece desconhecida, mas a combi-nao de fatores genticos e ambientais parece ser importante na patognese.

Predisposio gentica e mecanismo imunolgico

Estudos tm demonstrado o envolvimento imune na histria infl amatria, com aumento do nvel srico de IgA e relao com HLA-B27. Existe uma forte associao de EA com a molcula de HLA-B27 do complexo principal de histocompa-tibilidade (major histocompatibility complex MHC) classe I e a resposta das clulas T como a chave da patognese. Embora nenhum agente especfi co e nico tenha sido identifi cado como causador da doena, a inter-relao entre EA e doena intes-tinal sugere que a enterite bacteriana (Klebsiella, Chlamydia, Campylobacter, Shigella e K. pneumoniae) possa funcionar como gatilho na patognese, por desencadear uma resposta imune contra a exposio prolongada bactria intestinal. Essa resposta citoltica levaria a uma leso tecidual e difuso da infl amao.1416

A partir de dados histopatolgicos, temos evidncia de que a fi brocartilagem entesal (insero dos tendes aos ossos) o primeiro e principal alvo na resposta imune. Teoricamente, clulas imunocompetentes poderiam ter acesso aos antgenos derivados da fi brocartilagem oriundos dos vasos sanguneos da medula ssea.17 Acredita-se ainda que outros genes, alm do HLA, possam estar envolvidos, entre eles HLA-B60, HLA-B61, HLA-DR8, HLA-DRB1 e MICA.11 Alm da loca-lizao do HLA-B27 no brao curto do cromossomo 6, foram identifi cadas regies suscetveis nos cromossomos 1p, 2q, 6p, 9q, 10q, 16q e 19q.16,1820

A positividade do antgeno HLA-B27 tambm parece im-plicar em maiores nveis de TNF no humor aquoso de pacientes com uvete ativa.19 Um estudo recente tem demonstrado um fator protetor feminino atribudo aos estrgenos, por induzir a

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sntese constitutiva do xido ntrico, a diminuio na expresso de molculas de adeso (seletina E) e a modulao nos genes que promovem o aparecimento de citocinas pr-infl amatrias, como interleucinas IL-1, IL-6 e TNF-.21

Fatores ambientais

O fato de apenas uma pequena proporo de pacientes HLA-B27-positivos desenvolverem a doena pode ser explicado pela existncia de diferentes tipos de alelos, demonstrando a importncia dos fatores ambientais.19

Estudos realizados mostram que ratos transgnicos HLA-B27-positivos desenvolvem doena similar a espondiloartrites, com manifestaes que incluem sacroilete, entesite, artrite, infl amao ocular e infl amao do trato intestinal. Os ratos no expostos a germes do ambiente no desenvolvem a doena. Uma vez introduzidos em ambientes regulares e expostos a bactrias, passam a desenvolver quadro de espondiloartrites.

ASSOCIAO HLA-B27 E UAA

O MHC responsvel pela codifi cao das molculas res-ponsveis pela apresentao de antgenos ao sistema imune. Em seres humanos, o MHC denominado sistema HLA (human leukocyte antigens). Devido facilidade de acesso, os leuccitos so as clulas mais utilizadas no estudo do HLA e esto presentes na superfcie da maioria das clulas nucleadas. Foi determinado que algumas doenas humanas esto associadas presena ou ausncia de certos antgenos HLA. Cinco sries de HLA foram identifi cadas. Os loci A, B, C, D ou DR (relacionado ao D) foram localizados no cromossomo 6.18

Embora o mecanismo pelo qual o HLA-B27 predispe ao aparecimento de doenas no esteja totalmente elucidado, acredita-se que as infeces esto entre os fatores desencade-antes da uvete nos pacientes HLA-B27-positivos.13

O antgeno HLA-B27 considerado um marcador gen-tico associado s espondiloartrites. Sua incidncia varia de acordo com a metodologia empregada (microcitotoxicidade, citometria de fl uxo ou protena C-reativa), com a populao estudada,11,22 com o tipo de doena (p. ex., 95% em caucasia-nos com EA)23 e, eventualmente, com agentes microbianos.23

A associao de HLA-B27 e UAA foi registrada pela primeira vez por Brewerton et al. em 1973,24 e hoje j est bem estabelecida como entidade nosolgica distinta com caractersticas peculiares, apresentando incio mais precoce, comprometimento unilateral e maior frequncia de recidiva, de diversidade, de gravidade, de complicaes e ameaa de baixa acuidade visual19 quando comparada a pacientes

HLA-B27-negativos. Aproximadamente 30%50% dos casos de UAA esto associados presena do antgeno HLA-B27,25,26 e em aproximadamente 90% desses casos possvel o diag-nstico de EA.

Carvalho et al.,27 estudando 100 pacientes com uvete no granulomatosa, observaram que 38 pacientes apresentavam alguma doena do grupo das espondiloartrites como doena de base, e que os indivduos HLA-B27-positivos apresentavam chance 3,8 vezes maior de cursar com uvete que os HLA-B27-negativos. No Brasil, Moraes, em 1996, encontrou correlao entre uvete anterior e HLA-B27 na ordem de 66,6%, compa-rada a 3,5% do grupo-controle.28

DIAGNSTICO E QUADRO CLNICO

O diagnstico feito pela combinao dos achados clnicos e das evidncias radiolgicas de sacroilete defi nidos pelos critrios modifi cados de New York de 1984.29

No entanto, o quadro insidioso e as provas radiogrfi cas da sacroilete eram tardias ao raio-X simples; o diagnsti-co da EA raramente era precoce, de modo que o intervalo entre os sintomas iniciais e seu diagnstico poderia levar em mdia de 510 anos. Atualmente, o diagnstico mais precoce devido considerao de alguns fatores de risco, como fator reumatoide negativo, HLA-B27-soropositivo, histria familiar, gnero masculino, idade de incio inferior a 40 anos e frequente gastroenterite.30 Alm desses fatores de probabilidade, soma-se o exame de ressonncia magntica (RM) para fi xar a natureza axial e perifrica da doena; no entanto, devido questo do custo da RM, esta no se tornou rotina.

Os critrios clnicos modifi cados de New York de 1984 so: dor na coluna lombar e rigidez matinal por mais de trs meses, de incio insidioso, que melhora com exerccios e no alivia com o repouso; limitao do movimento da coluna lom-bar em ambos planos sagitais e frontais; limitao relativa da expanso torcica para os valores normais correspondentes a idade e gnero; e critrio radiolgico de sacroilete graus 24 bilateral ou graus 34 unilateral.29

Defi ne-se EA quando um critrio radiolgico estiver asso-ciado a pelo menos um critrio clnico. Na ausncia de achados radiolgicos, pode-se realizar um clculo de probabilidade individual na dependncia das manifestaes tpicas da EA. Assim, considera-se EA provvel quando o paciente apresenta trs critrios clnicos ou se h critrio radiolgico sem sinais ou sintomas clnicos.29

Segundo o Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias,30 os critrios modifi cados de Nova York e o Grupo Europeu de


Gouveia et al.

Estudo das Espondiloartropatias (ESSG) (Tabela 1) continuam a ser amplamente utilizados. Devemos salientar que, como ocorre na maioria das classifi caes, tais critrios so teis para estudos populacionais e para avaliar pacientes individuais, mas no se deve omitir o diagnstico de uma espondiloartrite se os critrios no so preenchidos.31

Os novos critrios foram debatidos no 73 Encontro Cientfi co Anual do American College of Rheumatology, em 2009, e so os primeiros a incluir a RM para auxlio no diag-nstico das espondiloartrites axiais permitindo maior anlise do processo infl amatrio antes de se tornar uma leso anatomi-camente visvel radiografi a convencional , tambm usada no seguimento dos pacientes. No entanto, os reumatologistas devem aprofundar seus conhecimentos das diferentes leses observadas na RM de esqueleto axial e sacroilaca e saber diferenci-las de causas no infl amatrias.31

Os achados laboratoriais so inespecfi cos e consistem em alteraes comuns s doenas crnicas. Podem ocorrer anemia normocrmica e normoctica, leucocitose leve, aumento de ve-locidade de hemossedimentao (VHS) e de protena C-reativa e elevaes de fosfatase alcalina e de IgA30

O teste de HLA-B27 til somente como adjuvante diag-nstico. Sua presena no necessria nem sufi ciente para estabelecer o diagnstico, mas til para apoiar os clculos de probabilidade de se desenvolver EA. Devido a isso, o teste para HLA-B27 deve ser considerado especialmente nos pa-cientes que apresentem dor infl amatria na coluna, pois esses pacientes apresentam maior probabilidade de defi nio de um diagnstico.32

A doena apresenta manifestaes:1) SistmicasA apresentao clssica tem incio com dor infl amatria

na coluna, de forma insidiosa, com rigidez matinal e melhora com exerccio, piorando com repouso ou inatividade. Outras manifestaes das espondiloartrites soronegativas incluem astenia, fadiga, emagrecimento leve, febrcula.13,30

A doena na coluna vertebral inicia na articulao sacroi-laca (regio lombossacra bilateral). A maioria dos pacientes tem doena crnica leve ou intermediria com perodos de remisso. A dor na coluna raramente persiste ativa. A progres-so da doena na coluna vertebral ocorre de forma ascendente. Pacientes com EA podem apresentar artrite perifrica e entesite (infl amao da insero dos tendes nos ossos) perifrica; estas ocorrem em 33% dos pacientes, so dolorosas e comumente envolvem a insero do tendo de Aquiles e da fscia plantar no calcneo. Todos esses sintomas podem ocorrer isolada-mente. Tardiamente, temos reduo e at mesmo retifi cao da lordose lombar, atrofi a da ndega, aumento da cifose to-rcica, artropatia destrutiva do quadril ou ombros, resultando em limitaes e deformidades fl exoras, e retifi cao da coluna cervical, projetando a cabea para frente.13,30

Os acometimentos extra-articulares geralmente ocorrem em fases evolutivas subsequentes, e o controle da doena articular no tem relao com o aparecimento ou a gravidade das altera-es viscerais. Quanto mais longo for o tempo de evoluo da doena, maiores sero as chances do envolvimento visceral.13

As principais manifestaes cardiorrespiratrias so os distrbios de conduo do ritmo cardaco, insufi cincia artica, pericardite e fi brose pulmonar apical. Pode haver envolvimento renal, representado pela nefropatia por depsitos de IgA e ami-loidose. Quanto ao acometimento gastrintestinal, pode-se ter infl amao assintomtica do clon proximal e do leo terminal. No nvel neurolgico, temos a neuropatia perifrica; a sndrome de cauda equina pode ocorrer em pacientes com doena grave de longo curso e mielopatia cervical decorrente da subluxao da articulao atlantoaxial, alm de leses mucocutneas.13,30

Os estudos radiolgicos so importantes para estabele-cer o diagnstico; suas mudanas refl etem a progresso da doena. As alteraes radiolgicas mais frequentes ocorrem no esqueleto axial; no entanto, as que acontecem nas articu-laes sacroilacas so caractersticas para o diagnstico. Na forma progressiva, podemos encontrar perda da nitidez dos contornos da articulao, pseudoalargamento, esclerose ssea subcondral, eroses nas bordas articulares, formao de traves sseas, reduo do espao articular e fuso das articulaes. Podemos encontrar na coluna vertebral, especialmente na lombar, eroses nos ngulos vertebrais, ostetes, quadratura dos

Tabela 1CritriosCritrios Nova York (1984) Critrios ESSG (1991)

- Dor in amatria na coluna- Limitao de movimento lombar nos planos sagital e frontal- Diminuio da expansotorcica- Sacroilete bilateral graus 24- Sacroilete unilateral graus 34

- Dor axial in amatria OU sinovite (assimtrica em membros inferiores) E pelo menos um dos critrios abaixo:- Histria familiar positiva (EA, psorase, uvete anterior, doena in amatria intestinal)- Psorase cutnea- Uretrite ou diarreia aguda at quatro semanas precedendo a artrite- Dor alternante nas ndegas - Entesopatia (insero do tendo de Aquiles ou fscia plantar)- Sacroilete (bilateral graus 24 ou unilateral graus 34)

ESSG: Estudo Europeu das Espondiloartropatias; EA: espondilite anquilosante. Critrios Nova York: de ne-se EA quando o quarto ou quinto critrio mencionado est presente com alguns critrios clnicos.30

Critrios ESSG: diagnstico de EA quando preenche pelo menos um critrio maior e um menor.31



Figura 1Estgio fi nal de paciente com EA apresenta pontes de sindesm-fi tos na coluna lombar, resultando em coluna de bambu.Fonte: http://quemdividemultiplica.blogspot.com/2010/02/espondilite-anquilosante.html

corpos vertebrais, formaes de sindesmfi tos, calcifi caes de discos intervertebrais e reduo de espao at fuso das articulaes interapofi srias, produzindo o aspecto de coluna em bambu (Figura1).

As melhores incidncias para se radiografar as articula-es sacroilacas so a de Ferguson e as oblquas. Tomografi a computadorizada e RM podem detectar leses da EA precoce e com maior consistncia que a radiografi a, pois detectam sacroiletes precoces, eroses e entesites, alm de serem teis para monitorar a progresso da esclerose da articulao sacroilaca.13,31 Desse modo, a RM foi introduzida como ferramenta de deteco precoce de infl amao osteoarticular (fase pr- radiogrfi ca) e no seguimento como forma de preveno da progresso radiolgica, especialmente de seu componente de neoformao ssea, assim determinando o melhor tratamento para a supresso da infl amao em fases bem precoces, antes da ocorrncia de dano da cartilagem e de eroses sseas.31

2) OcularesA maioria dos pacientes com quadros de uvetes agudas

atendida em servio de urgncia, onde inicialmente se classi-fi ca a uvete, sua localizao, curso clnico e lateralidade com base na classifi cao do International Uveitis Study Group, afastando a possibilidade de doena oftalmolgica primria.

Segue-se ento um protocolo padro para pacientes com pri-meiro episdio de uvete, que inclui hemograma, bioqumica, VHS, exame de urina I, sorologia para sfi lis e raios-X de trax os dois ltimos devido ausncia de padro caracterstico para sfi lis e sarcoidose.33

Nos casos de uvetes no granulomatosas recorrentes, que so as mais frequentes nos pacientes com EA, devemos solicitar RM da regio sacroilaca e, se possvel, HLA-B27. Todos os pacientes com UAA recorrente e de etiologia no oftalmolgica deveriam ser encaminhados ao reumatologista para uma investigao complementar com fi ns diagnsticos.

A UAA tanto a forma mais comum de manifestao extra-articular como a forma mais frequente de acometimento ocular. A prevalncia acumulada de UAA na populao de aproximadamente 0,1%, representando 30%70% de todas as uvetes.19,23,24 Aproximadamente 25% das uvetes anteriores no podem evidenciar qualquer doena sistmica associa-da; dessas, 50% apresentam alelo de histocompatibilidade HLA-B27.34

Manifesta-se por infl amao aguda do segmento anterior do olho, defi nida como irite ou iridociclite no granuloma-tosa, de incio repentino, recorrente, com durao limitada de menos de trs meses, podendo tornar-se crnica com numerosas sequelas.35 O paciente queixa-se de hiperemia ocular, dor, fotofobia, lacrimejamento e embaamento vi-sual. Observam-se precipitados certicos na crnea, nunca do tipo mutton fat; fl are e clulas em grande quantidade na cmara anterior. A ris pode apresentar-se edemaciada com sinquias posteriores se no for institudo tratamento (Figura 2). Outra caracterstica da UAA associada EA a no ocorrncia do acometimento simultneo de ambos os olhos, embora possa ser alternado.34

Figura 2Uvete anterior.


Gouveia et al.

Em casos de ataques de uvetes anteriores graves, mesmo j tratada a infl amao, pode haver quebra da barreira hema-toaquosa irreversvel e crnica, com elevao dos nveis de protenas,36 no devendo ser considerada como parmetro para recidiva ou falha teraputica.

Quando existe uma evoluo crnica poderemos ter altas taxas de complicaes, como secluso e ocluso pupilar, baixa acuidade visual, catarata, glaucoma secundrio, edema macular cistoide (EMC), buraco macular e pregueamento da membrana limitante interna da retina na rea macular, principalmente nos pacientes com HLA-B27.37 As uvetes anteriores de curso prolongado e incontrolvel so fatores de risco para extenso da infl amao ao segmento posterior do olho, com casos j descritos na literatura de vitrete, papilite, vasculite de retina, EMC, membrana epirretiniana e exsudato na pars plana.38

Ptose mecnica, ceratite superfi cial, episclerite, escle-rite e lcera corneana so outras manifestaes oculares possveis.37,38

TRATAMENTO E PROGNSTICO

O tratamento da EA tem como objetivo o alvio da dor e da infl amao e a manuteno da postura e da funo articular, a fi m de que as sequelas sejam evitadas ou minimizadas, com consequente melhora na qualidade de vida dos pacientes. Envolve medidas educacionais, farmacolgicas, fsicas ou reabilitacionais, radioterpicas e cirrgicas, devendo ser mul-tidisciplinar e multiprofi ssional.

O tratamento de escolha utilizado atualmente para pacientes sintomticos consiste no uso de AINH e terapia fsica, embora estas sejam medidas paliativas, sem alterar o curso da doena. A maioria dos pacientes faz uso de AINH na maior parte do tempo de seu tratamento, e mais de um tero necessita de outra gerao de AINH.13 Nos casos refratrios ou intolerantes ao tratamento com AINH, deve-mos instituir corticoide oral, sulfassalazina, metotrexato ou agentes biolgicos.

Os corticosteroides so ocasionalmente teis no controle dos sintomas se usados por um perodo curto, j que no alte-ram o curso da doena e aumentam a tendncia osteoporose.

O uso de frmacos de ao lenta, indutores de remisso, para o tratamento da doena axial na EA tem sido desanima-dor, embora se obtenham alguns resultados com a doena perifrica. A sulfassalazina muito usada no tratamento da EA, especialmente quando ocorre envolvimento articular perifrico, bem como na preveno de surtos recorrentes de uvete.39 O metotrexato tem sido empregado nos casos graves

de EA ativa no responsivos ao uso de AINH e sulfassalazina, e apresenta melhor resultado nos pacientes com comprometi-mento perifrico.40

Os agentes modifi cadores da resposta biolgica com pro-priedades anti-TNF-alfa, ao se acoplarem ao TNF, previnem sua ligao aos receptores Fc dos linfcitos e suas consequen-tes alteraes na imunidade celular. So eles o infl iximabe, o etanercepte e o adalimumabe. Estudos demonstram que esses agentes apresentam efi ccia sustentada a curto, mdio e longo prazo e devem ser usados como monoterapia. Eles apresentam rpido incio de ao e mostraram reduzir a atividade infl ama-tria da coluna vertebral.41-43

A escolha teraputica vai depender da gravidade do qua-dro infl amatrio e da resposta aos medicamentos. As uvetes costumam responder bem ao uso do corticosteroide tpico, que controla a infl amao deve ser associado a um midri-tico para a preveno de sinquias posteriores e diminui o espasmo do msculo ciliar, reduzindo assim a dor. A falta de resposta ao tratamento com corticoide tpico e a progresso para infl amao crnica so registradas em apenas 13%19% dos casos de uvetes HLA-B27-positivas. Nesses casos, prefervel o uso de injees de corticoides perioculares ao uso de corticoide sistmico.44

A sulfassalazina possui ao anti-infl amatria local, com inibio da sntese de prostaglandinas; consiste em sulfapiridi-na ligada a 5-aminossalicilato e representa uma boa indicao nos casos de UAA recorrente na EA, j que a maioria das crises ocorre durante o perodo de atividade da doena e a sulfassa-lazina uma boa droga no tratamento da EA, principalmente nos pacientes com componente perifrico.39 O metotrexato um agente antimetablico que tem como principal meca-nismo de ao a inibio competitiva da enzima diidrofolato redutase, que exerce papel central na reduo do cido flico, interferindo assim na reproduo celular. outra droga de base comumente utilizada na EA, mas no est associada diminuio do nmero de crises de uvete e no modifi ca o curso da doena.40

Apesar de uvetes anteriores HLA-B27-positivas serem a forma mais comum de infl amao intraocular, no foi possvel estabelecer estratgias teraputicas satisfatrias para a preven-o de sua recorrncia.

A grande perspectiva no tratamento da EA so os agentes biolgicos, que esto surgindo como a droga que pela primeira vez fornecer mais que apenas alvio da dor. O tratamento com drogas inibidoras do TNF, como infl iximabe, etanercepte e adalimumabe, age de modo especfi co no processo infl amatrio da doena, devendo infl uenciar em sua progresso. H resulta-dos promissores demonstrados nos casos de uvete refratria,



principalmente nos casos de infl amao no segmento posterior, contribuindo para recuperao visual.41,43

Em um estudo recente foi demonstrada incidncia de uvete anterior em pacientes com EA de 6,8 por 100 pacientes ao ano no grupo tratado com inibidores da TNF, comparado com 15,6 por 100 pacientes ao ano em um grupo-controle tratado com placebo. Conclui-se que os pacientes portadores de EA tratados com anti-TNF apresentaram reduo signifi cativa no nmero de uvetes anteriores com fl are;42 no entanto, os registros de efeitos colaterais srios podem limitar sua indicao, j que incluem exacerbao de doenas desmielinizantes, neuropatia anterior bilateral, tuberculose, histoplasmose e morte sbita em pacientes com insufi cincia cardaca congestiva.

As complicaes da EA ocorrem como consequncia de do-ena articular e da coluna vertebral ou manifestaes extra-arti-culares. Uma minoria dos pacientes desenvolve fuso vertebral, que resulta em grave cifose e limitao da mobilidade espinal, incluindo a regio cervical. A fuso aumenta a suscetibilidade fratura, mesmo aos pequenos traumas. Ocasionalmente, as articulaes dos quadris e dos ombros desenvolvem artropatia, necessitando de total substituio articular.13,30

De acordo com a maioria dos estudos, o prognstico da UAA em paciente com EA geralmente excelente apenas com o tratamento tpico, e somente os pacientes com acometimento do polo posterior ou com alta tendncia de recorrncia ou cronicidade seriam benefi ciados com imunossupressor.30,31 Devemos frisar que o EMC no um sinal de envolvimento do polo posterior e, portanto, no necessariamente implica na necessidade de uso de imunossupressor.

A EA sistmica tambm apresenta bom prognstico, desde que haja uma abordagem global de atendimento. Frequentemente necessrio um longo perodo de tratamento com anti-infl amat-rios. Temos alguns indicadores de prognstico pobre da doena, que consistem em envolvimento das articulaes perifricas, incio na juventude e resposta pobre aos AINH.13,30

CONCLUSO

Como a uvete pode ser a manifestao inicial de uma espon-diloartrite e, em particular, um sintoma-chave no diagnstico da EA, fundamental a contribuio mtua entre os oftalmo-logistas e reumatologistas para diagnstico e tratamento mais precoces e efetivos desses pacientes, bem como para o manejo dos casos de prescrio dos imunossupressores.

Reforamos a necessidade de uma investigao reumatol-gica apurada em pacientes do gnero masculino, jovens, com UAA idioptica e recorrente e HLA-B27-soropositivos, que deve ser periodicamente repetida, uma vez que frequente a

instalao do quadro clnico sistmico de EA em um segundo momento s vezes at mesmo aps alguns anos.44

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GOUVEIA,. Espondilite Anquilosante e Uveíte, Uma Revisão.

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