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Gravidez após os 40 Anos

Helena Gonçalves – Serviço de Obstetrícia – MDM / CHUC

PROGRAMA DE FORMAÇÃO em SAÚDE MATERNA Atualizações em obstetrícia e neonatologia

Janeiro / Fevereiro 2017

Gravidez após os 40 A

Introdução

Fertilidade após 40 A

Complicações obstétricas

Vigilância diferenciada

Conclusões

Gravidez Após 40AIntrodução

IDADE MATERNA AVANÇADA (IMA)

QUAL O SIGNIFICADO ATUAL?


Assistimos a alterações muito significativas no padrão reprodutivo nos países

‘desenvolvidos’:

• ♀ têm menos filhos e começam a tê-los + tarde

• ↑ idade materna ao nascimento 1º filho

• ↑ significativo dos nascimentos > 40 A

fatores educacionais, carreira e económicos

incremento do uso de métodos contracetivos seguros, eficazes e reversíveis

permitem à ♀ decidir se e quando vai engravidar


• Biologicamente período ótimo para engravidar: 20-35A

• >35A ocorre ↓fertilidade e ↑ significativo complicações obstétricas

• Técnicas de PMA conduzem ↑ IM

• A doação de ovócitos permite a gravidez em ♀ >60A

• Gravidez espontânea + tardia descrita aconteceu numa ♀ 57A


Mas…

Uma coisa permanece inalterada

• associação entre IMA e piores desfechos peri-natais

• incremento das complicações obstétricas e peri-natais


Necessário

• esclarecer precocemente os futuros pais quanto a potencias riscos e complicações

da gravidez tardia para que tomem decisões informadas e ponderadas;

• ajustar os protocolos de vigilância pré-natal.

• No geral:

• resultados são globalmente satisfatórios,

na nossa casuística

♀ >40 A têm resultados perinatais satisfatórios e

lidam bem com o stress físico e emocional da gravidez e parentalidade.

Gravidez Após 40Afertilidade

• ♀ devem ser informadas que a fertilidade ↓ após os 32 A, acentuando-

se esta tendência após os 37 A

• Técnicas de PMA não conseguem compensar todos os efeitos da IMA no

declínio da fertilidade, nem garantir o nascimento de uma criança viva

e saudável

• Qualidade do esperma diminui com a idade, com ↑ risco anomalias na

descendência

Gravidez Após 40Afertilidade

< qualidade ovocitária

• ↑ anomalias cromossómicas

diminuição da reserva folicular

• 6-7 milhões às 20S vida fetal

• 1-2 milhões nascimento

• 250.000 menarca

• 25.000 37A

alterações uterinas

• alt. miometriais(miomas/ adenomiose)

• alt. endometriais (pólipos /sinéquias)

• ↓ vascularização

• ↓ sensibilidade progesterona

doenças crónicas

• Obesidade

• Diabetes

• HTA

• Tiroide

• Neoplasias

• Dça auto-imunes

• …

Sub-fertilidade : > tempo para obter gravidez

↑ >32 A, mas torna-se + evidente após os 37 Anos

Gravidez Após 40Acomplicações obstétricas

• Abortamento espontâneo

• Gravidez ectópica

• Doença do trofoblasto – mola hidatiforme

• Anomalias cromossómicas

• Mal formações fetais

Complicações precoces

• Diabetes

• HTA

• Obesidade

Patologia médica

• Espontânea

• Pós-PMAGravidez múltipla

• DPPNI

• Placenta prévia

• Acretismo placentárioAlterações placentárias

• Parto pré-termo

• RCIU/ Bx peso ao nascimento

• Morte peri-natalComplicações perinatais

• Csa

• Atonia uterina – hemorragia pós-parto

• HisterectomiaParto


Abortamento espontâneo

6-14sem (+++)

• ↓ qualidade ovocitária

• alt. uterinas

• disfunção hormonal

• aneuploidias

• patologia crónica materna

Risco independente da paridade ou história prévia de AE

<30 A – 12%30-34 A – 15%35-39 A – 25%40-44 A – 50%>45 A – 90%


Gravidez ectópica

• 4-8x + frequente > 40A

• Acumulação de fatores de risco:• Vários parceiros sexuais

• Patologia tubária

• Infeções pélvicas


Anomalias cromossómicas

• Aneuploidias – sobretudo trissomias dos autossomas

• oferecer a todas as ♀ rastreio de aneuploidias ( idade + eco + BQ / TPNNI)

• referenciar para técnica invasiva quando rastreio +

Mal-formações fetais

Independente da presença de aneuploidia

• Cardíaca 4x + freq aos 40 A vs 20 A (RR 2.9% > 40 A vs 1.7% < 35 A)


Patologia médica• Diabetes (3-6x + freq. >40 A)

• Prévia – malformações congénitas/ abortamento/morte fetal

• Gestacional – macrossomia

• 12% 40 A; 25% aos 45 A

• HTA• Crónica

• Gestacional

• Pré-eclampsia - 10% 40 A e 35% 45 A

Monitorização precoce/ajuste terapêutico/repouso/vigilância

• Obesidade


Complicações placentárias

• DPPNI• HTA

• Disfunção da vascularização decidual

• Placenta prévia• risco ↑ 10x >40 A

• acretismo placentar

Gravidez múltipla

• Espontânea

• PMA


Complicações perinatais• Parto pré-termo – prematuridade

• 4.5% < 35 A

• 5.3% 35-39 A

• 6.8% >40 A

• RCIU/Baixo peso ao nascimento• RR 1.5 > 35 A e 3.2 >40 A

• Alterações neurodesenvolvimento e paralisia cerebral

• Morte peri-natal• Risco de morte fetal às 39 S em ♀ 40 A

é equivalente ao risco às 42 S em ♀ 30 A


Parto• CSA

• Tx 50% aos 40 A e 80% aos 50 A

• Patologia médica agudizada

• Complicações obstétricas

• Posição fetal desfavorável

• IFP

• Indução falhada

• Atonia uterina – hemorragia pós-parto• Resposta anómala dos recetores miometriais à occitocina

• Histerectomia pós-parto

Gravidez Após 40Avigilância diferenciada

Consulta pré-conceção:

• Rastreio /Otimização controlo das doenças crónicas• Mamografia > 40 A

• Consulta de cardiologia > 45 A

• Av. função renal, hepática, tiroide, …

• Glicémia jejum

• IMC

• Ajuste terapêutica crónica

• Suplementação ác. fólico, (iodo)…

Gravidez Após 40Avigilância diferenciada

Referenciação precoce• Eco

• Localização do SG, nº embriões e viabilidade embrionária

• Determinação precoce da IG

• Rastreio de cromossomopatias (> acuidade qto + precoce)

• Eco 2ºT• Morfologia, marcadores de aneuploidia

• localização placentária

• Eco 3º trimestre • monitorização crescimento e bem-estar fetal

• Vigilância bem-estar fetal

Gravidez Após 40Aconclusões

• A gravidez após os 40 A é uma realidade em crescimento atualmente

• Motivos demográficos, económicos e sociais levam as ♀ a diferir a gravidez para

idade mais avançada

• Falsa sensação de tranquilidade relativa às técnicas de PMA como compensadoras

da queda natural da fertilidade

• Idade é o fator determinante com maior peso na fertilidade dos casais

• «idade é uma doença incurável» e a medicina não consegue deter o relógio biológico

• Resultados obstétricos são prejudicados pela gravidez numa idade mais avançada

Gravidez Após 40Aconclusões

• Fundamental o esclarecimento profundo sobre as implicações da maternidade

tardia por forma a que os casais possam tomas decisões informadas

• Aconselhamento pré-concecional sobre as implicações médicas, sociais e

económicas da paternidade tardia

• Rastreio, diagnóstico e orientação de eventual patologia médica associada

• Otimização de terapêutica crónica e suplementação precoce

• Referenciação precoce a unidade de apoio perinatal diferenciado

Gravidez Após 40AConclusões

Na Maternidade vamos realizar

• Avaliação ecográfica precoce

• Rastreio de aneuploidias e malformações fetais

• Rastreio de patologia obstétrica

• Monitorização do crescimento fetal

• Vigilância do bem-estar fetal

GRAVIDEZ APÓS 40AMATERNIDADE DR. DANIEL DE MATOS

RESULTADOS 2015

Gravidez após 40 A – resultados MDM -2015

Nº total de partos

• 2379 (664 CSA – 28%)

Nº gravidezes >40 A

• 143 (6%)

Idade materna

• ≥40-43 A – 133

• ≥ 44-45 A – 8

• ≥ 45 – 2 (I. máx – 47 A)

Paridade

• Nulíparas – 56

• Multíparas – 87

Modo de obtenção da gravidez

• Espontânea – 131

• PMA – 12 (3 com doação de ovócitos)

Gravidez após 40 A – resultados MDM – 2015Complicações Obstétricas

• gestacional - 5

• prévia - 0

Diabetes

• crónica - 9

• gestacional - 10

• pré-eclâmpsia/ S. HELLP - 7

HTA

• RCIU - 8

RCIU

• P-PT - 23

Parto pré-termo

• Internamento por complicações obstétricas – 13

Internamento por complicações obstétricas

Gravidez após 40 A – resultados MDM – 2015IG PARTO

• 31 (22%)≥ 40 S

• 89 (62%)≥ 37 S - <39 S

• 9 (6%)≥ 35 S - <37 S

• 10 (7%)≥ 30 S- <35 S

• 4 (3%)≥ 24 S- <30 S

Gravidez após 40 A – resultados MDM – 2015Tipo de parto

Vaginal – 99 (69%)

• Causa materna – 11

• Apresentação anómala – 4

• Macrossomia fetal – 8

• RCIU – 4

• Indução falhada – 8

• Csa anterior – 5

• Outra - 4

Cesariana – 44 (31%)

Gravidez após 40 A – resultados MDM – 2015Complicações parto e puerpério

• 3Hemorragia pós-

parto

• 0Asfixia

• 2Outras

Gravidez após 40 A – resultados MDM – 2015DPN

IMG – 13• Cromossomopatia – 8

• Malformação fetal – 4

• Patologia materna com CI gravidez - 1

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