Grupo Temático:

Relação entre Prestadores de Serviços e Operadoras de Planos de Saúde

Coordenador: Evandro Rua

Grupo de Trabalho • Fernando Antonio Boigues• José Gilson Nadais• João Alceu Amoroso Lima• José Antonio Lima• Licínio Ratto• Flávia Pope de Figueiredo • Marília Ehl Barbosa• Paulo Vilella• Ricardo Campos• Sergio Coelho• Sergio Custódio Vieira

Objetivos do Fórum

• Discutir os problemas da Saúde na cidade do Rio de Janeiro e estabelecer as Vertentes Estratégicas com o respectivo Plano de ação, com o objetivo de obter, de forma sustentável, melhorias na Qualidade da assistência e eficiência na prestação dos serviços.

• Integrar os diversos segmentos do setor Público e Privado na construção de um modelo de Gestão da Saúde focado em resultados e com propósitos comuns.

 • Identificar as transformações necessárias nas estratégias, estruturas

organizacionais, abordagens de preços e os critérios de medição dos vários atores do sistema.

Temas a serem abordados

• Sistematização dos processos operacionais

• Compartilhamento de Risco

• Remuneração por performance

Situação atual da Saúde

• Sérios problemas de Qualidade e Custos elevados

• Erros Médicos

Entre 44.000 e 98.000 mortes em 1999 (Institute of Medicine);

195.000 mortes em 2004 (Health Grades);

Americanos somente recebem dos provedores de saúde 55% do que é estabelecido pelos padrões médicos;

Eventos adversos com drogas representam um custo adicional de US$ 4.700 por hospitalização.

• Custos Segundo maior item de Despesas das Organizações, atrás apenas da Folha de

Pagamento;

É um dos itens mais desejados pelos empregados no Pacote de Benefícios;

Inflação médica é três vezes maior que a do país como um todo (USA);

Custo por empregado subiram de US$ 300 para US$ 600 (1996-2004);

USA 15% do PIB;

Europa 9% do PIB;

Brasil Estimado em 7% do PIB.

Situação atual da Saúde

• Fontes Pagadoras e Fornecedores de serviços no Brasil enfrentando sérios problemas Financeiros.

• Reestruturação dos Negócios

Estratégias;

Estruturas Organizacionais;

Negociação de Preços;

Práticas de Medição e divulgação dos Resultados.

• Altos Custos

• Problemas de Qualidade

• Alta incidência de Erros Médicos

• Acesso Restrito

• 2001 – 41 Milhões Segurados

• 2006 – 45 Milhões Segurados

1 - Sistematização dos Processos Operacionais

 • Contratos

  Estabelecer relacionamento formal entre o prestador e a fonte pagadora.

• Racionalização dos custos de atendimento

TISS - “Padrão de troca de informações em Saúde Suplementar”

Padronizar os formulários;

Autorizar as internações e procedimentos;

Controlar as remessas de faturamento;

Monitorar os pagamentos;

Gerenciar as glosas.

1 - Sistematização dos Processos Operacionais

 

Auditoria

 

o Controlar a qualidade do processo de faturamento;

o Reduzir a incidência de glosas;

Combate à fraude

 

o Implantar o TISS;

o Rever o Processo de Auditoria;

o Implantar o uso do Cartão inteligente - Biometria.

2 - Compartilhamento de Riscos • Redefinir os Critérios de pagamento dos Pacotes - Remunerar por Resultados

• Estabelecer claramente as regras dos Pacotes

o Definir os critérios de elegibilidade;o  Definir a cobertura dos Pacotes;o  Reportar as Ocorrências.

   Implantar Sistemas Informatizados 

o  Estabelecer linhas de crédito para financiar as implantações;o Medir e divulgar as informações (Resultados).

 • Monitorar a inflação na área médica  

o  Reativar índice de preços setoriais - IPHP (FGV) • Resseguro dos procedimentos

• Gerenciamento dos Custos Hospitalares 

3 - Remuneração por performance

 

• Estimular a implantação de Projetos de Acreditação;

Disponibilizar linhas de créditos para financiar a implantação  

• Estabelecer padrões de melhores práticas assistenciais (protocolos e Medicina Baseada em Evidências);

• Estabelecer e mensurar os Indicadores assistenciais;

• Implantar sistema para apurar os custos dos procedimentos;

• Desenvolver auditorias independentes para validação dos indicadores;

• Estabelecer critérios de remuneração por performance;

• Estimular prevenção de doenças;

• Gerenciar doenças crônicas.