Guia Básico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas
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Coordenadores Cientfficos
Dan l. Waitzberg
Maria Carolina Gonçalves Dias
Conselho Cientffico
Denise Evazian
Maria Emília l. E Cruz
Solange R. Fusco
Ana Cristina Oliveira de Souza
Mirian Teresa Matsufugi
André Dong Won Lee
Mórcia l. M. Marin
Nidia Denise Pucci
NUTRIÇÃAbdala - Nutrição na Envelhecer
A((ialy e Aquina - Próticas de Nutrição Pediótrica
Almeida - Diabetes Me/Ii!us - Uma Abordagem SimpliFicado para
Profissionais da Saúde
Anwno e Brasil Nulri~õo Dietétic[J em Clínico Pediólrico
Bella, Maceda e Palha - A Criança Que Não Come - Guia de
TrotornentoePrevençõo
Benzecry - Tabelo para Avaliação de Consuma Alimentar em Medidas
CoseirasS'edição
Bi((]lho Lona - O Livro de Estímulo à Amllmenta~ijo - Uma VisDo
Biológico, Fisiológico e Psicológico-Compartomentol do
Amomentoçõa
Bodinski Dieloleropia - Princípios e Prótico
Brago lobela de Balsa de Colarias paro Dietas
Carne ira A Obesidade sob o Visão de um Psiquiatra
Chugus Nutrição Enteral e Parenteral na UlI - Vai. 11 - Série
AMIB
Chcmin - Cardápios - Guia Prático poro sua Elaboração
Don Oieto,NutriçõoeCâncer
Don Nutrição Qral, Enterol e Parenterol na Prótica C1inico 3' ed. (1vais.)
De Angelis - Alergias Alimentares
De Angelis Impartindo de Alimentos Vegetais no Prateção da
Saúde
De Angelis - Fome Oculto - Bases Fisiológicos para Reduzir seu
Risco Através da Alimentação Saudóvel
De Angelis Riscas e Prevenção da Obesidade
Dias Rego - Aleitamento Materno
Diniz O Leite Humano: A Suo Importância na Alimentação do Recém-
Nas<ida
Eguti Manual de Pracedimentas de Nutrição e Dietética
Evangelisto Alimentas - Um Estuda Abrangente
Evunyelisto - Dicionário Técnico de Nutrição
Evnngelisto - Tecnologio de Alimentos l' ed.
re/OIboum - Nutrição do Recém-Nascida
rrsliOlg Obesidade na InFãncia e na Adalescéncia
lisberg e Medeiros - Adolescência .. Quantas Dúvidos!
risherg, Wehba e (ozzolino - Um, Dois, Feijão com Arroz
A Alimentação na Brasil de Norte o Sul
Irllllco Tallelo de Composição Quimica dos Alimentas 9' ed.
IIOllca e (haloub - Dietas, Receitas e Valores Colóricos
Propriedndes Gerais dos Alimentos 3~ ed.
111""11 Gaill para Alimentas Industrializadas - Light e Dier
GUlLldu Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica - Cirurgia
rlII Ollosrdodo
GU!lH!O O Que Você Deve Saber sobre Dietas, Vitaminas, Sais
MrlllHui\ o Orlomolecular
1ll1lllrlU, Prro\, Alvos o MonnarirlO - Terapia Nutricionol
1'1l11l1r1l""Y 11 lUlld{J!uf Microbiologio dos Alimentos
Gamez - Interação Alimentos Medicamentos
InCor - Os [hels da Coração
InCor - Manual de Dietoterapio e Avaliação Nutricional do Serviço de
Nutrição e Dietética da InCor (USP)
lancho Ir. - Nutrição e Metabolismo Aplicodas ó Atividade Matora
Lopes dos Santos - Guio Prótica de Dietas Enterois
Maculevicius - Manual de Organiza~ão do Loctório
Mandelbaum Garcia - Atendimento Sistematizado de Nutricão
Marinha - Coma Amamentar o Seu Bebê '
Marinho - Desvendando as Mistérios da Amomentoção
Medirest - Manual dos Dietas Hospitalares
Medranha - Epidemialagia
Menezes e Bertolo - Guia Culinário com Alimentos Funcionais: 101
ReceitosPrevenlivoseTerapêuticas
Merina - O Livra de Doces-Receitas paro Diabéticos e Dietas de Baixa
Caloria
Milech e Oliveira - Diabetes Me/litas - Clinico, Diagnóstico e
Tratamento Multidisciplinor
Moura - Dicionário de Culinória e Termos Afins -Inglês-Português!
Português-Inglês
Nivalda Pinha - Manual de Natriçãa Oncológ;co - Bases Clínicos
Nassif, Forage e leidam - Nutrição - Cosas Clínicos e Questães de
Múltipla Escolha
OHT (One-Hundred Trading) - Contagem de Corbaidratas - mais Fócil que
Contaralé3
Olgané - Nutrição Humana - Auto-Avaliação e Revisão
Oliveira Poli - Manual de Medido Articular
OMS (Organização Mundial de Saúde) - Manual de Necessidades
Nutricionois Humanas
Paian e Alves - Integraçãa Hormanal do Metabolismo Energético
Pons e Telles - Terapia Nutríeianal do Paeiente Crítica - Um Visão
Pediótrico
Pratósia da luz - Nem Só de Ciéncia se Faz a Curo l' ed.
Reggialli - Planejamento de Cardópias e Receitas poro Unrdades de
Alimenta~ão e Nutrição
Reggiolli e Benedicto - Manual de Dietas para o Restaurante
Industrial
Ricco, Dei Ciampo e Nogueira - Aleitamento Materno -
Passagens e Transferência Mãe-Filha
Riedel - Cantrale Sonitória das Alimentas
Solzono, Radovan, Peno e Raw - Genômico
Série Ciência, 1eeoologio, Engenharia de Alimentos e
Nutrição
VaU Baruffaldi e Oliveira - Fundamentas de Tecnolagio de
Alimentos .
Settineri - Nulrj~ão e Atividade Físico
Silveira - Nutrição-Coletfinea de Perguntas e Respostas para Concursos
SPSP (Soe. Ped. SP) - Carraza e Falcão - Manual Bósica de
Apoio Nutricíonol em Pediatria
SPSP (Soe. Ped. SP) - Série Atualizaçães Pediótri,as
VaI. 1 Palma - GastraentOlalagia e Nutrição
VaI. 4 Casta e Morbo - O Recém-Nos<ida de Muita Baixo Peso e a
Ambiente
VaI. 6 Calliori - Endacrinalagia
VaI. 7 Cordosa - Temos da Momento em Nutrição Pediótrico
Szega - Videa Atlas 01 Obesity Surgery
Teixeiro - Administro~ão Aplicado às Unidades de Alimentação e Nutrição
Telles e Tannuri - Suporte Nutriciono! em Pediatria
Tirapegui - Nutrição - Fundamentas e Aspectos Atuais
Vilela - Intradaçãa ao Diagnóstico Nutricianal
Vincent-Internet - Guio paro Profissionais da Saúde 20. ed
Guia Básico de Terapia Nutricional
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS
Um Trabalho da Equipe Multiprofissional deTerapia Nutricional do Instituto Central do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP
COORDENADORES CIENTÍFICOS
DAN L. WAfTZBERG
MARfA CAROLINA GONÇALVES Df AS
CONSELHO CIENTÍFICO
DENfSE EVAZfAN
MARfA EMÍLIA L. F CRUZ
SOLANGE REGfNA G. Fusco
ANA CRfSTlNA OLIVEfRA DE SOUZA
MfRiAN TERESA MATSUFUGf
ANDRÉ DONG WON LEE
MARCfA LÚCfA DE MARiO MARiN
NfDfA DENfSE PUCCf
.\AtheneuSão Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte
São Paulo-EDITORA A THENEURua JesuÍno Pascoal, 30
Tels.- (11) 3331-9186 • 223-0/43·222-4199(R. 25, 27, 28 e 30)Fax: (11) 223-55/3E-mail: [email protected]
Rio de Janeiro - Rua Bambina, 74Tel.: (21) 2539-/295Fax: (21) 2538-1284E-mail: [email protected]
Ribeirão Preto - Rua Barão do Amazonas, 1.435Tel.: (16) 636-8950 • 636-5422Fax.' (16) 636-3889E-mail: [email protected]
Belo Horizonte - Rua Domingos Vieira, 319 - Con}. 1./04
Autores
ANDRÉ DONG WON LEE
Médico Assistente do Departamento de Cirurgia doAparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
Bibliografia
PLANEJAMENTO GRAFICO/CAPA: Equipe Atheneu
I. Dieta na doença 2. Dietoterapia 3. Nutrição L Waitzberg,Dan L. lI. Dias, Maria Carolina Gonçalves. TIl. Título.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
DENISE EVAZIAN
Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
DAN L. WAITZBERG
Médico Associado da Disciplina de Cirurgia do Departamento deGastroenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
ANA CRISTINA OLIVEIRA DE SOUZA
Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
CDD-615.854NLM-WB 400
Índice para catálogo sistemático
05-4034
Waitzberg, D.L., Dias, M.C.G.Guia básico de terapia nutricional - Manual de boas práticas
/ coordenadores Dan L. Waitzberg, Maria Carolina GonçalvesDias. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005.
1. Dietoterapia 615.854
2. Terapia nutricional 615.854
WAITZBERG, D.L., DIAS, M.c.G.
Guia Básico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas
© Direitos reservados à ED/TORA ATHENEU - São Pau/o, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Horizonte, 2005
MÁRCIA LÚCIA DE MÁRIo MARIN
Farmacêutica Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Farmácia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
MARIA CAROLINA GONÇALVES DIAS
Nutricionista Diretora Técnica do Serviço de Atendimento Ambulatorial da
Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clinicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional
de Terapia Nutricional, EMTN HC-FMUSP
MARIA EMÍLIA L. F. CRUZ
Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do Aparelho
Digestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNu triciona I, EMTN HC-FMUSP
MIRIAN TERESA MATSUFUGI
Farmacêutica da Divisão de Farmácia do Instituto Central
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
NIDIA DENISE PUCCl
Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
SOLANGE REGINA G. Fusco
Enfermeira Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Enfermagem do Instituto Central do Hospital das Clinicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
Dedicatória
Aos profissionais da saúde
empenhados nodesenvolvimento da
terapia nutricional no Brasil.
Prefácio
A obra-prima, os produtos de massa e os
padrões de qualidade em suporte nutricional
Joel Faintuch
Quem visita as históricas cidades mercantis do norte da Europa, e princi
palmente a Grande Praça de Bruxelas, se surpreende com a beleza e imponência das casas das Corporações de Oficioso Uma simbiose medieval entresindicato trabalhista e conselho projissional de classe. Estas entidades
traçavam normas e regulamentos para padeiros, açougueiros, pintores oualfaiates, ao mesmo tempo defendendo seus salários e direitos.
Data desta época a obra-prima. Todo candidato à corporação, além deatender aos estatutos pertinentes, deveria apresentar um trabalho pessoalde grande impacto e apuro técnico, que demonstrasse cabalmente suacompetência.
Avançando o calendário para o século XXI nos deparamos com o mundodominado pelas mercadorias industrializadas e manufaturadas aos milhares, se não aos milhões. Seus beneficios são inegáveis, e aliás seriainconcebível uma vida moderna sem produtos de consumo amplamentedisponíveis como roupas, calçados, alimentos enlatados e congelados,geladeiras, automóveis e incontável parafernália adicional.
Onde se insere a atuação do projissional da nutrição clínica, responsávelpela assistência nutricional oral, enteral e parenteral? Ele viveria na erado trabalho individual, voltado para o paciente, e priorizando empatia ecalor humano, ou contrariamente só haveria espaço para desempenhosglobalizados e codificados, eficientes, porém impessoais? Em outras palavras, cozinha de autor ou refeições industriais?
Todos aprendemos na universidade que pacientes não são parajitsos nemovos de galinha, e a relação profissional-paciente é algo sagrado e dignoda maior seriedade e respeito. Escutamos igualmente que uma vez devidamente graduados e qualificados, só respondemos perante o paciente, o
código de ética e a nossa consciência. Embora muitas circunstâncias possam conspirar contra a massificação ou uniformização das condutas e das
terapêuticas, sejam elas nutricionais ou de outra natureza, dados apon-
'/1/ lflll.' a existência de protocolos reduz a taxa de complicações, a pres'/(iio inadequada e a iatrogenia em saúde,
IIC'II/ .folhear este manual básico se dará conta do grande esforço realiza
I {le/a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das/íllicas em normatizar e organizar, sob o formato de boas práticas os'o('edimentos relativos às terapias nutricionais enteral e parenteral com'{I{'cia/atenção às exigências da ANVISA e do Ministério da Saúde,
'lhe, no entanto, a reflexão de que uma normatização rígida poderia implirI' risco teórico de complicações e até de atritos éticos, caso adotada às'gas ou por alguém desprovido do lastro cientifico indispensável. No enli/O,as vantagens do presente trabalho, em muito, superam as potenciais'.I' vantagens, principalmente ao se abrir caminho de maneira organizadaIra rastreamento e avaliação nutricional de rotina, melhor controle de
I'II//ados, diagnóstico precoce das complicações e monitorização da quafade, E qualidade é uma das palavras-chave do momento, de mãos dadas/1/ confiabilidade, custo, reprodutibilidade, segurança e eficiência.
(el/1assim o garante são as instituições internacionais de padronização,jo paradigma é a International Organization for Standardization (ISO),/idade não-governamental com sede em Genebra, na Suíça, e cujas filo(ias e ferramentas de atuação já contaminam entidades médicas, cientí(/.1', governamentais e associativas de todo o mundo.
lhe esclarecer que a ISO surgiu pela mão de empresários e voltada para'omércio e indústria internacionais, sem qualquer conotação médica ou/ricional, e assim permanece. Não obstante, estes continuem seus alvos
'L'Ípuos, isto talvez não se mantenha por muito tempo, posto que o ímpepela metodização de passos e operações parece ter-se convertido em'dadeiro tsunami. A título de curiosidade, esta mesma ISO já congrega, total de 149 países e 50.000 experts, e emitiu nada menos que 15.000I/ocolos e padrões1
nhém a União Européia, entidade política supranacional que já abrangeIse todos países da Europa do Oeste e do Leste e cogita de expansão para:rande bacia do Mediterrâneo e até mais além, durante anos publicouC'/ivas técnicas essencialmente moldadas para as especificações de proos do comércio, indústria, bancos e alguns outros serviços2 As áreas-fica e nutricional já não passam incólumes, e não somente o acesso a
'ipamentos como ocasionalmente a atuação de profissionais da saúde já(l.'çama ser pautados por legislações impessoais e de adoção obrigatória.
'li/do iniciamos a nutrição parenteral no Hospital das Clínicas de Sãotio, em 1971, nenhuma padronização era possíveP. Explicam-se os mo1,1' IIOSitens que se seguem:
• Livros existentes na área: Zero
• Estágios e cursos de aprimoramento oferecidos no país e no exterior: Zero
• Nomogramas e propostas terapêuticas racionais: Um (De Dudrick e colaboradores).
Centros com um mínimo de experiência em todo o mundo: Caberiam comfolga nos dedos das duas mãos (uns três na América do Norte, outro tantona Europa, e um no Japão).
Artigos publicados em revistas indexadas com pleno sucesso do tratamento:
Talvez preenchessem os dedos de uma mão.
Total de pacientes no mundo efetivamente beneficiados pela nutrição parenteral: Sobraria espaço se todos entrassem num grande elevador comercial.
Afortunadamente, enormes distâncias foram percorridas nas últimas décadas, e uma abordagem sólida e bem formulada para a terapia nutricionalnas suas principais modalidades já pode ser elaborada. Ainda que o usode um manual pressuponha adestramento prévio, vivência prática, atualização constante e raciocínio crítico tal como assinalado, a presente obraé contribuição muito importante para toda a equipe de saúde, para o salto
qualitativo na terapia nutricional que a sociedade requer e a práticaclínica almeja.
Referências
I. Disponível em <www.iso.org>
2. Disponível em <www.eurunion.org>
3. Faintuch J et al. Alimentação Parenteral Prolongada, São Paulo, Editora Manole, 1976
Introdução
Terapia nutricional refere-se ao uso de nutrição para condições especificas, sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintestinal, e parenteral injitndida por veia central ou periférica.
A ojerta de terapia nutricional é uma prática especializada multiprojissio
naI, utilizada para a maioria dos tipos de pacientes hospitalizados.
No Brasil, desde 1998, estabeleceu-se o modelo de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN, como o mais adequado para a provisão de terapia nutricional.
É parte das atribuições da EMTN reconhecer e tratar a desnutrição, redu
zir as complicações metabólicas e mecânicas da terapia nutricional ente
ral e parenteral, reduzir a morbidade e mortalidade, assim como o períodode estadia hospitalar.
Estas atitudes, em conjunto, podem reduzir custos e tornar-se eficientessob o ângulo de custo - beneficio.
A terapia nutricional faz parte da tradição de atendimento clínico doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, HC-FMUSP, há longo tempo.
Com a Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Tera
pia de Nutrição Parenteral) e a Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Re
gulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral) da Anvisa, surgiua necessidade de organizar e normatizar o atendimento nutricional nocomplexo HC
Em 1998, jundou-se a Equipe Multiprojissional de Terapia Nutricional doInstituto Central do Hospital das Clínicas, ICHC - EMTN-ICHC com a
.finalidade de implementar as novas portarias no Complexo HC
O Guia Básico de Terapia Nutricional- Manual de Boas Práticas é o resultado do
trabalho de médicos, nutricionistas, enfermeiros efarmacêuticos que procuraram padronizar o atendimento nutricional do paciente hospitalizado.
Em março de 2005, surgiram as portarias 131-MS de 08/03/05 (Definiçãode Unidades de Assistência de Alta Complexidade de Terapia Nutricional
e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e
SEÇÃO 2 - AVALIAÇÃO N UTRICIONAL
Sumário
SEÇÃO 1- MONITORAMENTO, TRIAGEM NUTRICIONAL EBANCO DE DADOS
Procedimento 10 Atendimento de Nível Terciário em Paciente
em Terapia Nutricional, 25
Procedimento 11 Avaliação Nutricional Inicial de PacientesCandidatos à Terapia Nutricional, 27
Procedimento 12 Avaliação Nutricional Subjetiva em Adultos, 33
Procedimento 13 Medida da Altura do Paciente, 35
Controle de Diurese em Paciente em TerapiaNutricional,3
Controle de Glicemia Capilar em Paciente emTerapia Nutricional, 5
Controle de Pulso em Paciente em TerapiaNutricional, 7
Controle da Pressão Arterial em Paciente em
Terapia Nutricional, 9
Controle de Temperatura em Paciente emTerapia Nutricional, 11
Controle de Freqüência Respiratória emPaciente em Terapia Nutricional, 13
Balanço Hídrico em Paciente em TerapiaNutricional, 14
Triagem Nutricional, 16
Coleta de Informações para Compor Banco deDados de Usuários de Terapia Nutricional, 20
Procedimento 6
Procedimento 5
Procedimento 8
Procedimento 9
Procedimento 7
Procedimento 3
Procedimento 4
Procedimento 1
Procedimento 2
suas aptidões e qualidades), 135-MS de 08/03/05 (que altera a Tabela deServiço/Classificações dos Sistemas de Informações - SCNES, SIA e SIH/SUS) e 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi
dade em Terapia Nutricional no Âmbito do Sistema Único de Saúde), queclassificaram a TN como procedimento de alta complexidade e estabeleceram a necessidade de triagem nutricional, protocolos de seguimentos decomplicações de TN e ficha de coleta de dados.
O presente guia está atualizado perante a nova legislação e compreendequatro seções que abordam: monitoramento, triagem nutricional e bancode dados; avaliação nutricional; terapia nutricional parenteral e terapianutricional enteral.
O texto foi escrito seguindo o modelo de Manual de Boas Práticas, garantindo a qualidade e respeitando as condutas consagradas na prática clí
nica e amparadas pela medicina à luz das evidências.
Foram importantes as colaborações da Comissão de Infecção Hospitalardo ICHC, na orientação do diagnóstico e controle de infecção do cateter;
da Divisão de Enfermagem do ICHC, que incorporou as seções do "Manual de Procedimentos de Enfermagem" e "Divisão de Nutrição e Dietética" ao incluir os procedimentos de Assistência Nutricional registrados eimplantados nas unidades de internação e ambulatório do ICHe.
Os autores sentir-se-ão gratos se esta obra puder colaborar para disseminação do atendimento nutricional em pacientes hospitalizados e ajudarprofissionais de saúde, componentes de EMTN e Hospitais, a implementaras Boas Práticas em Terapia Nutricional.
Foi fundamental o interesse da Superintendência e da Diretoria Clínicado HC, que sempre apoiaram as iniciativas da EMTN-HC e da CATS (Comissão de Avaliação Tecnológica em Saúde) com a criação da Câmara de
Terapia Nutricional.
O presente trabalho não poderia ter sido realizado não fora o contínuoapoio do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP e das Divisõesde Enfermagem, Farmácia e Nutrição e Dietética do ICHC-FMUSP
Consignamos nossos agradecimentos aos colegas que em distintos momentos participaram das atividades da EMTN-HC e colaboraram na redação inicial da presente obra.
Porfim, agradecemos ao Dr. Paulo Rzezinski, Diretor-Médico da EditoraAtheneu, pela simpatia e apreço com que acolheu a nossa solicitação parapublicar esta obra.
Dan L. Waitzberg
Procedimento 14 Medida do Peso do Paciente, 37
Procedimento 15 Estimativa da Altura Corpórea Através daMedida da Distância Pé-Joelho, 39
Procedimento 16 Cálculo do Índice de Massa Corpórea, 41
Procedimento 17 Medida da Circunferência do Braço e Medida
das Pregas Cutâneas, 43
Pnlcedjm~nto 18 Levantamento de Dados Laboratoriais, 50
J)rocedjm~l1to 19 Diagnóstico Nutricional, 54
J)rocedÍm~l1to 20 Cálculo Estimado do Gasto Energético Basal,Suas Variáveis e Necessidades Nutricionais, 56
Procedjm~l1to 21 Realização de Balanço Nitrogenado, 77
J)n)cedjm~nto 22 Bioimpedância Elétrica - Instrução de Uso, 80
SJ<:('ÃO 3 - TERAPIA N UTRICIONAL P ARENTERAL
Pnlcedjm~l1to 23 Indicação Clínica de Terapia de NutriçãoParenteral, 85
J)r()cedim~nto 24 Complicações da Terapia NutricionalParenteral, 87
Procedim~l1to 25 Implantação de Cateter Venoso Central, 97
J)r()cedim~nto 26 Coleta de Dados de Infecção Hospitalar emCateter Venoso Central de Pacientes em
Terapia Nutricional, 101
Procedim~nto 27 Reposicionamento e Troca de Cateter VenosoCentral Mantendo o Mesmo Sítio de Punção
Venosa, 103
Procedim~nto 28 Diagnóstico e Tratamento da Infecção deCateter Venoso Central Local (Infecção do
Óstio ou Túnel) e Sistêmica (Bacteremia), 105
Procedim'ento 29 Solicitação da Nutrição Parenteral e da
Emulsão Lipídica, 111
Procedim'ento 30 Análise Farmacêutica das Prescrições de
Nutrição Parenteral, 113
Procedimento 31 Avaliações das Compatibilidades das Soluçõesde Vitaminas e Oligoelementos por ViaIntravenosa, 114
Procedimento 32 Avaliação da Compatibilidade das SoluçõesContendo Cálcio e Fosfato por ViaIntravenosa, 118
Procedimento 33 Dispensação de Nutrição Parenteral e deEmulsão Lipídica, 120
Procedimento 34 Comunicação das Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes ou das Atividades
Relacionadas à Terapia NutricionalParenteral, 122
Procedimento 35 Recebimento de Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes, 124
Procedimento 36 Armazenamento da NP e Emulsão Lipídica naEnfermaria, 126
Procedimento 37 Administração e Cuidados de Enfermagem emTerapia de Nutrição Parenteral, 128
Procedimento 38 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas
Enterais com Pinças Estéreis, 131Procedimento 39 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas
Enterais com Luvas Estéreis, 134
Procedimento 40 Controle Laboratorial de Terapia de NutriçãoParenteral, 13 7
Procedimento 41 Coleta de Urina de 24 h para BalançoNitrogenado em Paciente em TerapiaNutricional,140
Procedimento 42 Manutenção Preventiva e Limpeza da Bombade Infusão, 142
Procedimento 43 Limpeza de Geladeira de Acondicionamentode Medicamentos, 143
,~II:('ÃO4 - TERAPIA N UTRICIONAL ENTERAL
J"'llcedimento 44 Indicação e Prescrição da Via de Acesso ParaTerapia de Nutrição Enteral e ComplementoNutricional, 147
Procedimento 45 Complicações da Terapia Nutricional Enteral, 150
Procedimento 46 Prescrição da Dieta Enteral e do ComplementoNutricional, 154
Procedimento 47 Passagem e Troca da Sonda Nasoenteral, 157
Procedimento 48 Verificação do Resíduo Gástrico, 160
Procedimento 49 Solicitação e Recebimento da NutriçãoEnteral, 162
Procedimento 50 Administração e Cuidados de Enfermagemem Terapia de Nutrição Enteral, 164
Procedimento 51 Troca da Fixação da Sonda Nasoenteral, 167
Bibliografia, 169
Monitoramento,Triagem Nutricional eBanco de Dados
Procedimento 1
Controle de Diurese em Pacienteem Terapia Nutricional
TÍTULO: Controle de diurese em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Verificar a diurese diária do paciente.
()UANDO: De acordo com a prescrição médica ou rotina própriada Unidade.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Papagaio, comadre, cuba rim, frasco graduado de diurese,luvas de procedimento, prontuário do paciente.
I,()CAL: Unidade de internação e UTI.
t\SCRIÇÃO
111 M 01
I'f'I'/'l/(âo: Identifica adequadamente o frasco com nome e leiIII dll paciente, data e horário de início da coleta.
",'111" Crítico: Em UII, o horário do início da coleta de diurese111111.1<10 em impresso próprio.
11'/11 02
/Ii'III(IW: Orienta o paciente a:I \ d/,i"r completamente a bexiga no início do controle, des1"' .Indo a primeira diurese;
3
• guardar toda a diurese no frasco ou avisar à enfermagemquando urinar;
• esvaziar a bexiga na hora de fechar o controle, colocando nofrasco a última dilirese.
Ponto Crítico:
1. Se paciente dependente: auxilia o paciente na coleta, seguindoas etapas descritas neste item.
2. Se paciente incontinente, do sexo masculino, utiliza-se acessórios tipo uripen para controle.
3. Se paciente sondado, esvaziar completamente a bolsa, diretono frasco graduado.
Procedimento 2
Controle de Glicemia Capilar emPaciente em Terapia Nutricional
()UANDO: De acordo com a prescrição médica.
POR QUE: Verificar os níveis de glicose no sangue através doglucosímetro.
ITEM 03
Operação: Verifica o volume, calça as luvas e despreza toda adiurese, no horário estabelecido em cada unidade.
ITEM 04
Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.
TíTULO:
AGENTE:
Controle de glicemia capilar em paciente em TerapiaNutricional (TN).
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Glucosímetro, tiras regentes, luvas de procedimento,duas bolas de algodão embebido em álcool a 70%,prontuário do paciente.
I,()CAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.
4
IJI\SCRIçÃo
IIIIM 01
I '/If'm<;ão: Orienta o paciente quanto ao procedimento a ser1I ti II'/"ldo.
111 M 02
I 'f'I'/'II(âo: Lava as mãos.
IIM u3
'I"~111(tiO: Calça as luvas.
5
ITEM 04
Operação: Faz a anti-sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhido para ser puncionado, com algodão embebido em álcool a 70%.
Ponto Crítico: Espera mais ou menos 15 segundos para queocorra a evaporação do álcool utilizado para a anti-sepsia.
ITEM 05
Operação: Punciona a ponta do dedo, fazendo pressão acimado local da punção, até que se obtenha a gota de sangue.
Procedimento 3
Controle de Pulso em Pacienteem Terapia Nutricional
MATERIAL: Relógio, monitor, prontuário do paciente.
ITEM 06
Operação: Molha a tira reagente nessa gota de sangue.
ITEM 07
Operação: Pressiona a área puncionada com outro algodãoembebido em álcool a 70%.
ITEM 08
Operação: Insere a tira reagente no glucosímetro e procede àleitura da dosagem de glicose de acordo com as orientações dofabricante do glucosímetro.
ITEM 09
Operação: Retira as luvas
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
I,OCAL:
/)I\SCRIÇAO
III'M 01
Controle de pulso em paciente em TerapiaNutricional (TN).
Controle vital do paciente.
Conforme rotina da unidade ou necessidade dopaciente.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
ITEM 10
Operação: Anota o horário e o resultado do procedimento noprontuário do paciente.
Ponto Crítico: Comunica ao médico se glicemia > 150 mg/dL ('< 80 mg/dL e medica conforme prescrição médica.
6
('II/'ração: Lava as mãos.
111M 02
"I'I'ração: Explica o procedimento ao paciente.
III M 03
"I'I'l'ação: Posiciona o paciente sentado ou deitado com os111i'lllllrosapoiados.
7
ITEM 04
Operação: Posiciona os dedos indicador e médio sobre a artéria escolhida: radial, carótida, femoral, pediosa, temporal oubraquial.
ITEM 05
Operação: Enumera as pulsações durante um minuto, usandoo relógio com ponteiro de segundos.
Ponto Crítico: Controla o pulso longe de exercícios muscularese emoções. Observa e anota se o pulso é rítmico ou arrítmico,se o volume é cheio, fino ou filiforme.
ITEM 06
Operação: Comunica ao médico se a pulsação medida sofreualteração de 20% acima ou abaixo do usual do paciente.
Procedimento 4
Controle da Pressão Arterial emPaciente em Terapia. N utricional
TÍTULO: Controle da pressão arterial em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Controle vital do paciente.
QUANDO: Conforme rotina da unidade ou necessidade do paciente.
MATERIAL: Esfigmomanômetro, estetoscópio, monitor, prontuáriodo paciente.
ITEM 07
Operação: Realiza anotação no prontuário.
Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não consideraitens 03 a 05.
AGENTE:
I,OCAL:
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
8
I)ESCRlÇÃOIII!M 01
('I,eração: Prepara o material.
IIJlM 02
('lll'ração: Explica o procedimento ao paciente.
III'M 03
"Iwração: Lava as mãos.
IlnM 04
t 'l'l'ração: Deixa o paciente confortavelmente deitado ou senlido com o braço comodamente apoiado e exposto.
9
ITEM 05
Operação: Coloca o manguito 4 cm acima da prega do cotovelo,ajustando-o ao braço sem apertar.
Ponto Crítico: Não deixa as borrachas se cruzarem devido aosruídos que produzem.
ITEM 06
Operação: Localiza com os dedos a artéria braquial na dobra docotovelo, coloca o estetoscópio no ouvido e segura o diafragmado estetoscópio sobre a artéria, evitando pressão muito forte.
ITEM 07
Operação: Fecha a válvula da pêra de ar e insufla rapidamenteaté valor aproximado a 200 mmHg.
ITEM 08
Operação: Abre a válvula vagarosamente.
Procedimento 5
Controle de Temperatura emPaciente em Terapia Nutricional
TíTULO: Controle de temperatura em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Controle vital do paciente.
()UANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Termômetro, bolas de algodão embebido com álcool a70%, prontuário do paciente.
ITEM 09
Operação: Observa no manômetro o ponto em que são ouvidosos primeiros batimentos (pressão sistólica). Observa o pontoem que o som foi ouvido por último ou sofreu mudança nítida(pressão diastólica).
I,OCAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.
ITEM 10
Operação: Retira todo o ar do manguito e repete a operação, doitem 07 a 09, para confirmar a medida aferida.
ITEM 11
Operação: Remove o manguito do braço do paciente.
ITEM 12
Operação: Anota no prontuário.
Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não considera os itens de 04 a 11.
1 O
I)I~SCRIÇÃO
IIIIM 01
11f11'/'iIção: Lava as mãos.
IIIIM 02
I '//j'l'IIção: Explica o procedimento ao paciente.
111 M 03
I 'l'c'/'lIção: Limpa o termômetro com algodão e álcool.
1 1
ITEM 04 Procedimento 6Operação: Coloca o termômetro com o reservatório de mercúrio exatamente no côncavo da axila, de maneira que o bulbofique em contato direto com a pele do paciente.
Ponto Crítico:
• Pode ser verificada também na região bucal, inguinal, auricular ou retal, porém a região axilar é mais usada.
• Quando a temperatura for controlada pelo monitor não-invasivo, o sensor deverá ser submetido à mesma técnica delimpeza.
Controle de FreqüênciaRespiratória em Pacienteem Terapia Nutricional
ITEM 05
Operação: Pede ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto.
IIIULO: Controle de freqüência respiratória em paciente emTerapia Nutricional (TN).
1 3
I'()J{ QUE: Controle vital do paciente.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
//!i' (:nfico: Comunica ao médico se a medida da freqüênciai oi,,, 11lIi,l sofreu alteração de 20% acima ou abaixo do usualIIIIII'IlIl'. Quando estiver em ventilação mecânica, anota ali 11 111 1.1 l'spontânea e a freqüência respiratória fornecida pelo1ll.ldol.
IdI .10: Realiza anotação no prontuário do paciente.
(. ENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
1\ J'E1UAL: Relógio e prontuário do paciente.
(H IAN DO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.
lOCAL:
CIUÇÁO
11 1\1 () I" 1./(110: Observa o padrão respiratório do paciente sentado ou
111111, contando os movimentos respiratórios por I minuto.
ITEM 06
Operação: Aguarda 3 minutos, retira o termômetro e lê ,1
temperatura.
ITEM 07
Operação: Faz com que a coluna de mercúrio do termômcl 11)
desça abaixo de 35 0e.
1 2
ITEM 08
Operação: Limpa o termômetro com algodão e álcool.
ITEM 09
Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.
Procedimento 7
Balanço Hídrico em Pacienteem Terapia Nutricional
I J'l\M 02
0l}('ração: Mensura e anota no prontuário do paciente os lí"llidos ingeridos e/ou infundidos e os eliminados, fechando a'-0111<1 a cada hora se em UII, ou cada 24 horas se fora da UTI.
/'111/(0 Crítico: Observa presença de edema. Pesar fraldas, toaIIlds, lençóis que contenham excretas.
TíTULO: Balanço hídrico em paciente em Terapia Nutricional(TN) .
1 4
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
QUANDO: De acordo com a prescrição médica e sempre queutilizar nutrição parenteral, em UTI a cada 2 horas.
15
Unidade de internação e UTI.
MATERIAL: Frasco graduado para coleta de urina, recipientescoletores para suco gástrico, enterais e fezes eprontuário do paciente.
LOCAL:
•'()R QUE: Verificar a mensuração da quantidade de líquido,>ingeridos, infundidos e eliminados pelo paciente.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento a SI'I
realizado.
Ponto Crítico: Reorienta freqüentemente o paciente em rdl<,;50 ao controle da quantidade de líquidos ingeridos, controllde diurese e quando da micção espontânea. A ingestão volt II1
lária de líquidos excedente ao fornecido pela enfermagem dI'verá ser anotada em impresso fornecido ao paciente.
1 6
Grove I Transplante de medulaEscore 3 óssea, pacientes emcuidado intensivo
(APACHE > 10)
ESCORE TOTAL
Gravidade da Doença(Aumento nas Necessidades)
Ausente Necessidodes nutricionaisEscore O normais
Leve Fratura do quadril, pacientesEscore 1 crônicos, em particular com
complicações agudas,cirrose, DPOC, hemodiálise
crônico, diabetes e câncer
Moderado I Cirurgio abdominalEscore 2 de grande porte,fraturas, pneumonia
grave, leucemiase linfomas
+
Perda de peso > 5%em três meses ou
ingestão alimentar de50% a 75% das necessidadescolóricas na última semana
Perda de peso> 5% emdois meses ou IMC entre
18,5 e 20,5 + queda doestado geral, ingestãoalimentar de 60% dasnecessidades calóricas
na última semana
Perda de peso> 5% emum mês ( > 15% em
três meses) ou IMC < 18,5 +queda do estado geral,ingestão alimentar de
0% a 25% das necessidadescalóricas na última semana
SimNão
,resenta IMC < 20,S? uve perda de peso nos últimos três meses?uve redução na ingestão alimentar na última semana?tador de doença grave, mau estado geral ou em UTI?
Prejuízo deEstado Nutricional
"""l1le I Estado nutricional normal11111/(' O
f Illlve1"11110
i1I1IHI doslu lllns
I "V"I '.1 'IH~ 1
1'0
1 7
•IV O resultado for sim, realize fase 2 da classificação de risco11111 ricional (NRS 2002 modificado) fase 2, Tabela 8.2.
i\p
I 110
110
H,"I"'CldoI li 1110 2
lIn: Se o resposta for "sim" para qualquer questão, continue e preencha Tabela 8.2.
tUIO: Se a resposta for "não" paro todas as questões, reovolie o paciente semanalmente.
"" Icll indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha Tabela 8.2 .
I ""1111 > 3: o paciente estó nutricionalmente no limite de risco e o cuidado,,"1/11 1/1I\al é iniciado .
I ,. "1" 3: reavaliar o paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação paro cirurgia
I., 1IIIIII(Ic porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
i I" 11I1l1{IJPclal.ESPENGuidelinesforNulrition Sreening 2002. Clinico! Nutrifion, 22 (4) :415-421,2003.
U.nidade de internação, DTI.
Enfermeiro.
Na admissão do paciente na unidade de internação.
Triagem nutricional.
Triagem Nutricional
LOCAL:
AGENTE:
QUANDO:
TÍTULO:
MATERIAL: Impresso próprio de triagem nutricional (Tabelas 8.1,8.2 e 8.3).
POR QUE: Para identificar pacientes hospitalizados com risconutricional.
Procedimento 8
ITEM 03
Operação: Realiza triagem nutricional.
• Se paciente com idade menor que 65, utiliza a classificaç50de risco nutricional (Nutritional Risk Screening - NRS 200.'modificado) fase 1, Tabela 8.1.
ITEM 02
Operação: Realiza a avaliação de enfermagem conforme o SA I;,
(Sistematização da Assistência de Enfermagem).
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe o paciente.
Triagem
1·,( ole de triagem: (subtotal, móximo de 14 pontos)
I'; pontos ou mais: normal; desnecessório continuar avaliação nutricional.i-'lIl1valiar em uma semana.
I I pontos ou menos: possibilidade de desnutrição, continuar a avaliaçãoIllrllIcional com o auxílio do nutricionista.
o
o
o
• Passou por algum estresse
psicológico ou doença aguda nosúltimos três meses?O = sim2 = não
• Problemas neuropsicológicosO = demência ou depressão grave1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
• índice de massa corpórea
[IMC = peso (kg) / alturo (m2)J
0= IMC < 191 = 19s;IMC < 212 = 21 s; IMC < 233 = IMC? 23
o
o
I'erda de peso nos últimos meses?
O = superior a 3 kgI = não sabe informar
? entre 1 e 3 kg3 = sem perda de peso
Mobilidade?
O restrito ao leito ou à cadeira derodas
deambula, mas não é capaz desair de casa
') normal
• Nos últimos três meses houve uma
diminuição da ingestão alimentardevido à perda de apetite, problemasdigestivos ou dificuldade paramastigar ou deglutir?O = diminuição grave da ingestãoI = diminuição moderoda da ingestão
? = sem diminuição da ingestão O---.---- ..
Protótipos de Gravidade de Doenças
• Escore = 1: Paciente com doença crônica, admitido no hospital devido às complicações. O paciente está fraco, mas saida cama regularmente. As necessidades de proteínas sãomaiores, mas podem ser supridas por alimentação ou suplementação oral na maioria dos casos.
• Escore = 2: Paciente acamado devido à doença, após cirurgia abdominal de grande porte. As necessidades de proteínas são consideravelmente maiores, mas podem ser compensadas através de alimentação artificial (NE ou NP),necessária em muitos casos.
• Escore = 3: Paciente em cuidado intensivo com ventilaçãoassistida. Maior necessidade de proteínas pode ser parcialmente compensada por alimentação artificial. O catabolismo protéico e a perda de nitrogênio podem ser significantemente atenuados.
• Se a idade do paciente for maior ou igual a 65 anos, nãoutiliza a classificação de risco nutricional (NRS 2002 modificado) fases 1 e 2, Tabelas 8.1 e 8.2, aplica a miniavaliaçãonutricional MAN (Tabela 8.3).
Risco nutricional: É definido pelo estado nutricional atual epelo risco de prejuízo do estado atual devido às exigências doaumento causado pelo estresse metabólico da condição clínica.Plano de cuidado nutricional: É indicado para pacientesdesnutridos graves ou doentes graves ou desnutridos moderados + doentes moderados, todos com escore 3.
ITEM 04
Operação: Se o resultado indicar risco nutricional, convoca anutricionista para fazer a avaliação nutricional.
Ponto Crítico: Se o resultado da triagem nutricional não indicar risco nutricional, reavalia o paciente semanalmente pormeio das Tabelas 8.1, 8.2 e 8.3 de triagem nutricional.
1 819
Procedimento 9I . Dados Pessoais do Paciente
Número AIH Número cartão SUS
11. Dados Clínicas - Triagem
111 Indicaçães/condiçães ossociodos
(ossinolor doenços ossociados coso tenhom relação com o indicação do suporte nutricionol)
Coleta de Informações paraCompor Banco de Dados de
Usuários de Terapia Nutricional
Peso inicial kg
[sloturo ----r,)IIlbumino inicial _ g/dl
I'ercentual Perdo Peso _%
Estado Nutricionollnicial
Desnutrido leve DDesnutrido leve-moderado DDesnutrido grave D
Tipo de Teropia
Enteral DPorenteral DEnteral/Porenterol D
MATERIAL: Impresso próprio.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
Coleta de informações para compor banco de dadosde usuários de Terapia Nutricional (TN).
Obter informação e controle de qualidade da práticade TN e instrumentar o reembolso perante o SUS.
Na implementação e na alta da Terapia Nutricional.
Médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico.
11,(\ operatório DFístulos digestivosD1I,,"lrmetobolismo
DTerapia intensivoD11""plosio
DNeonotolD111I""~0 digestivo
DOutrosD1Illll',plante
D
IV I stimotiva inicial dos necessidodes nutricionais: kcal/dio
I)OIcentual máximo da estimativa atingido: __ %
V I armo de aquisição e/ou preporo do solução nutritivo:
S",viço odquire suas formuloçães fechados D~lorviço adquire suas formulações abertas O~lorviço manipula suas formulações/dietas D
LOCAL: Unidade de internação. VI li, osso paro o suporte nutricionol (nutrição enterol):
1111 li I Banco de dados dos usuários de terapia nutricionaf
I' I""Ilição
1111"(om melhora do estodo nutricionol DI )hlt() relocionodo à complicoção de teropio nutricionol D1l1i" (om nutrição domiciliário D Óbito
{li 11,osso poro o suporte nutricional (nutrição porenterol):
(idolcr periférico O cateter epucutôneo O, ,rloter centro I de curto permonêncio D cateter centrol semi/totolmente implontável D
VIII ( omplicações relacionodas ao suporte nutricionol
"1111 [] (assinolor)
21
jejunostomia cirúrgica ODoutra
cateter nasoenterol Dgastrostomia cirúrgica D
Mecânicas relacionadas 00 acesso enteral/parenterol OInfecciosas relacionadas ao acesso central DInfecciosas relacionados ao acesso percutôneo enteral O
( ulcler nasogástrico OIlil!,lroslomia endoscópica O
fl..plloção
M ••t"b6Iicos
(Ill',lrointestinais ODD
li"" [ ] (ossinalar)
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Preenche impresso próprio de banco de dados dosusuários deTN (Fig. 9.1).
20
ITEM 03
Operação: Guarda o impresso no arquivo da EMTN e envia UIlI.lcópia e relatório do resumo das atividades para o setor de lUbrança (finanças) do hospital dos pacientes SUS.
ITEM 02
Operação: Finaliza o preenchimento dos dados do impresso ,1<)
término da TN ou quando o paciente recebe alta ou evolui .lóbito.
Avaliação N utricional
Procedimento 10
Atendimento de NívelTerciário a Paciente em
Terapia Nutricional
TITULO: Atendimento de pacientes em Terapia Nutricional(TN) classificados em nível de assistência terciário.
I'OR QUE: Prestar atendimento nutricional especializado.
()lJANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.
(;!(NTE: Nutricionista.
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.
LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.
IlSCRIÇÃO
III M 01
!!/'I/'tf(âo: Consulta o prontuário e verifica a prescrição médicad!1 dl!'l,l; realiza anamnese alimentar breve, entrevista o pa, i, 1I1!' ou familiares e identifica a situação e os fatores de risco
dl'lIl CS.
,! I'M 02
1,,1"(110: Classifica o atendimento ao paciente em nível terI 11111 li 11<1 ndo o paciente apresenta risco nutricional.
25
ITEM 03
Operação: Aplica anamnese alimentar completa e coleta os dados para apurar o indicador dietético: quantidade dos alimentos ingeridos, freqüência (semanal, quinzenal ou mensal) ehorários das refeições; realiza perguntas complementares. Identifica quantidades e qualidade da alimentação também aos finais de semana. Utiliza impresso específico (anamnese terciária) para registro.
Ponto Crítico: Utiliza o verso do impresso de evolução dietoterápica para registrar a anamnese quando o paciente não seguedieta de consistência sólida.
Procedimento 11
Avaliação Nutricional Inicialde Pacientes Candidatos à
Terapia Nutricional
(}UANDO: Houver solicitação ou prescrição médica e/ouindicação da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional (EMTN).
TíTULO: Avaliação nutricional inicial de pacientes candidatosà Terapia Nutricional (TN).
POR QUE: Para avaliar, identificar o estado e as necessidadesnutricionais de pacientes.
ITEM 04
Operação: Coleta os dados para apurar o indicador antropométrico: peso (kg), altura (cm) e IMC (índice de massa corpóreaem kg/m2); verifica a necessidade, ou não, de coletar dadosreferentes às pregas cutâneas e à somatória das mesmas (tríceps, bíceps, abdominal, supra-ilíaca, subescapular), perímetro braquial e respectivos cálculos de área muscular do braço.Esses dados coletados sempre são associados à anamnese alimentar terciária.
AGENTE: Nutricionista.
Ponto Crítico: Para gestantes, crianças ou adolescentes, mantém a utilização das curvas específicas. M 1\TERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do
paciente.
fHiSCRIÇÃO
i'l/M 01
f '/Il'I"iIç'ão: Verifica prescrição médica e informações constantes./11 prontuário do paciente. Realiza entrevista inicial completa! dll.llllneSe alimentar breve quando o paciente tem condição./1 I('sponder ao questionamento.
ITEM 05
Operação: Formula diagnóstico de nutrição.
ITEM 06
Operação: Determina a prescrição e a conduta dietética e/ou osretornos ambulatoriais.
Ponto Crítico: Orienta os pacientes e/ou familiares fornecendoimpressos próprios, conforme conduta adotada.
I,OCAL: Unidade de internação e ambulatório.
26
11 M ()2
'f'I'l'lI("ão: Orienta o paciente, quando consciente, sobre a imporI 111I1.1 du terapia nutricional para a recuperação e o tratamento, a11111 til' propiciar adesão e promover a participação do paciente.
27
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ITEM 06
Operação: Calcula o aporte calórico e de nutrientes da formulação de nutrição parenteral, conforme prescrição médica cmemento terapêutico da farmácia. Compara as necessidadesnutricionais do paciente com o aporte fornecido pela alimentação via oral, enteral e parenteral. Realiza adequação da terapia nutricional conforme doenças apresentadas e planejamento individual para o paciente .
ITEM 05
Operação: Quando houver indicação, estabelece em conjunto como médico o plano de terapia nutricional e realiza prescrição dietética da alimentação via oral, enteral, associada ou não à terapia nutricional parenteral, e calcula o aporte nutricional de acordo com asnecessidades calórica, protéica e de nutrientes do paciente.
ITEM 08
Operação: Acompanha diariamente a evolução dietoterápica ('do estado nutricional, de acordo com o Procedimento 19.
ITEM 07
Operação: Discute os dados obtidos da avaliação nutricional C0l11
a EMTN e registra os mesmos no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 04
Operação: Realiza diagnóstico do estado nutricional conformedados obtidos nos itens 01, 03 e no Procedimento 19 (Diagnóstico Nutricional).
ITEM 03
Operação: Coleta dados antropométricos, calcula índice demassa corpórea, calcula gasto energético de repouso e necessidades calórica, protéica e de outros nutrientes. Realiza avaliação nutricional subjetiva global para complementar avaliação, quando necessário. Coleta exames laboratoriais noprontuário de acordo com situação nutricional individual. Verifica sinais indicativos de desnutrição conforme Tabela 11.1.
Caso haja condição de receber alimentação via oral, explica o objetivo da manutenção da terapia nutricional associada .
28 29
wo
w
LocolNormol Achado ClínicoDeficiência SuspeitadaOutras Causas
Unhas
Uniformes, Listras transversais, rugosasProteína
arredondadas e lisas Coiloníquia (unhas em forma deFerroConsiderado normal se somente
colher, finas, côncavas)
encontrado nas unhas dos pés
Pele
Cor uniforme, lisa, deDescamação ou seborréiaVitamina A, zinco, ácidosExcesso de vitamina A
aparência saudável
nasolabial graxos essenciais, riboflavina,
piridoxinaPetéquia, especialmente pele
Vitamina CDistúrbios de coagulação, febre
folicular (manchas hemorrágicas
severo, picado de insetos
pequenos e de cor roxo) Púrpura (hematomas e sangramento
Vitamina C, vitamina KVarfarina, injúria, trombocitopenia
subcutâneo)
excesso de vitamina E
Hiperqueratose folicular (hipertrofia
Vitamina A, vitamina C
do epiderme).Pigmentação (escurecimento) e
Niacina
descamação das áreas expostos 00 solAparência de celofane
ProteínaEnvelhecimento
-
_,",_ ••• 1
Nor:"':ol Acnado ClínicoDeficiência SuspeitadaOutras Causas
Pigmentação amarelado,
Excesso de ingestão deespecialmente nos palmos dos mãos,
beta-carotenoenquanto o esclera premanece bronca
Edema corporal, face redondo,
Proteína, tiaminaMedicamentos, especialmenteedemaciada (lua cheia)
esteróides
Cicatrização deficiente de feridos,
Proteína, vitamina C, zinco,Cuidado deficiente da pele,úlceras de decúbito
kwashiorkordiabetes
Polidez
FerroPerdas sanguíneos
Oral
Lábios macios, semQueilose (lábios secos comRiboflavina, piridoxina,Salivação excessivo devido àinflamação
rachaduras e ulcerados)niacinaprótese dentária mal fixadoEstomatite angular inflamação dos contos do boca)
Língua vermelho, sem
Papila lingual atrófica (língua liso)Riboflavina, niacina, folato,edema com superfície
vitamina 8'2' proteína, ferronormal Glossite
Riboflavina, niacina, folato,vitamina 8'2
Paladar e olfato
Hipogeusia (paladar diminuído)ZincoMedicamentos como agentesnormais
Hiposmia (olfato diminuído) neoplásicos ou sulfoniulréias
Gengivas e dentes
Esmalte manchado Fluorose (flúor em excesso)normais
Avaliação nutricional subjetiva em adultos °
Indicador de avaliação do estado e do risco nutricionaise da conduta dietética.
Na avaliação nutricional.
Nutricionista.
Unidade de internação e ambulatório.
Avaliação N utricionalSubjetiva em Adultos
(;JlNTE:
11rULO:
"cm QUE:
')')
Procedimento 12
MATERIAL: Impresso de avaliação nutricional subjetiva, impressode evolução dietoterápica.
()(IANDO:
loeAL:
I:SCRIÇÃO
111 M 01
!!f'I'/'tt("ão: Explica ao paciente o procedimento a ser realizado.
111 M 02
'f'I'I'lI("clo: Anota os dados de identificação do paciente: clínica,1.1111, Ilome, RG, data.
111 M 03
'W"II("llO: Preenche o impresso de avaliação nutricional subje11\01 de acordo com os dados fornecidos pelo paciente, para
ci
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32
todos os itens constantes do impresso, e pontua conforme resultado obtido. Procedimento 13
Ponto Crítico: Em caso de paciente não-responsivo, aplica oquestionário de avaliação nutricional subjetiva ao acompanhante mais próximo do paciente.
ITEM 04
Operação: Faz a somatória de todas os resultados obtidos e classifica estado e risco nutricionais do paciente de acordo com acategoria de avaliação nutricional subjetiva.
Medida daAltura do Paciente
ITEM 05
Operação: Anota o resultado no impresso oficial de evoluçãodietoterápica.
IITU LO: Medida da altura do paciente.
Ponto Crítico: Repete o procedimento semanalmente na unidade de internação e no retorno à consulta nutricional em pacientes ambulatoriais.
POR QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
c H/ANDO: Na avaliação nutricional inicial.
MATERIAL: Balança de peso corpóreo com régua de medida dealtura, estadiômetro, impresso de evoluçãodietoterápica.
I i I 1\1 02
il" ///(f/O: Solicita que o paciente suba na plataforma da balanI 111\loIS retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares
IIlldll", braços ao longo do corpo e olhando para frente.
tjIJSCIUÇÁO
i il'M 01
"'1'1//((/0: Solicita ao paciente que retire sapatos, meias e agali !tIl', de inverno.
Nutricionista e/ou oficial administrativo.
Unidade de internação e ambulatório.
(;I!NTE:
LOCAL:
34
ITEM 06
Operação: Nos casos de classificação nas categorias 2 e 3 (moderadamente e gravemente desnutrido), realiza avaliação nutricional objetiva e, para avaliação e conduta nutricional,comunica ao médico responsável.
Ponto Crítico: Em crianças até 36 meses (ou que tenha até 1 mde altura), a medida deve ser tomada deitada; a partir daí, em pé. Procedimento 14
ITEM 03
Operação: Posiciona o medidor de altura sobre o topo da cabeça do paciente.
Ponto Crítico: Crianças até 36 meses devem ser medidas com oestadiômetro, deitadas e com a cabeça encostada na parte superior do aparelho, os joelhos esticados e a parte inferior doestadiômetro encostada nos calcanhares. Para uma mediçãocorreta, são necessárias duas pessoas para realizá-Ia.
Medida doPeso do Paciente
ITEM 04
Operação: Verifica a altura em metros e anota no impresso deevolução dietoterápica.
Ponto Crítico: Em pacientes acamados, realiza estimativa d<laltura corpórea através da medida da distância pé-joelho, conforme Procedimento 15.
""ULO:
PO/( QUE:
IIIIANDO:
Medida do peso do paciente.
Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
Na admissão e diariamente nas unidades de internação;na avaliação nutricional; na primeira consulta eretornos no ambulatório.
C.I!NTE:Enfermeira, nutricionista e/ou oficial administrativo,auxiliar de enfermagem.
l'iIUAL: Balança de peso corpóreo, impresso de evoluçãodietoterápica e de controles da enfermagem.
I,: Unidade de internação e ambulatório.
37
I(H,:ÃO
.lI
jllsta a balança, zerando-a.
I {t(/m: Em pacientes acamados, usa cama e/ou macaI 1101 IIllpossibilidade destes, utiliza a fórmula de esti
I dI IH'SO eOl'póreo segundo Chumlea.
36
ITEM 02
Operação: Solicita ao paciente que retire sapatos e meias, agasalho de inverno e objetos pesados (p. ex., chaveiro).
Ponto Crítico: Pesa o paciente sempre na mesma hora e nasmesmas condições.
ITEM 03
Operação: Solicita que o paciente suba na plataforma da balança, junte os pés e endireite o corpo, pernas e calcanhares unidos e braços ao longo do corpo.
ITEM 04
Operação: Move os pesos da haste graduada em quilogramas(kg) e em gramas (g) até que haja um equilíbrio da haste, quando então pode ser realizada a medida do peso.
Ponto Crítico: Quando se trata de balança eletrônica, repete ositens O1 a 03 deste procedimento, porém somente verifica ()valor do peso obtido no visor da mesma.
ITEM 05
Operação: Verifica e anota o peso, em kg, nos impressos (li
evolução dietoterápica e de controles de enfermagem.
Procedimento 15
Estimativa da Altura CorpóreaAtravés da Medida
da Distância Pé.Joelho
III'ULO: Estimativa da altura corpórea através da medida dadistância pé-joelho.
I'()I{ QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
lJI/ANDO: Não for possível determinar a altura pelo métodoconvencional, em pacientes sem amputação demembros inferiores.
C:I!NTE: Nutricionista.
1\\A'I'IlRIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, estadiômetro.
IClC:AL: Unidade de intemação e ambulatório.
38
"I\~C1UÇÃO
11 1\1 () Ii", I ,'(tIO: Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, fleil" 1.1 II joelho em um ângulo de 900.
39
ITEM 03
Operação: Ajusta a parte móvel do estadiômetro sobre o joelhoe realiza a medida do valor obtido na escala numérica lateral(em)
ITEM 04
Operação: Verifica a idade e o sexo do paciente e a medidaobtida em centímetros e aplica na fórmula, conforme a tabela de estimativa da altura pela medida da distância pé-joelho(Tabela 15.1).
Procedimento 16
Cálculo do Índice deMassa Corpórea
Homens (em) = 64,19 - (0,04 x idade em onos) + (2,02 x medida da distânciapé-joelho (em))
Mulheres (em) = 84,88 - (0,24 x idade em anos) + (1,83 x medida da distânein
pé-joelho (em))
Rei.: Chumlea e cais., 1988.
ITEM 05
Operação: O valor obtido é a estimativa da altura do paciCl11<que deve ser registrada no impresso de evolução dietoterápi(.1
111'lJLO:
I'OI( QUE:
lU/ANDO:
ImUAL:
IIICAL:
Cálculo do índice de massa corpórea (IMe).
Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
Na avaliação nutricional.
Nutricionista.
Impresso de evolução dietoterápica, balança de pesocorpóreo com haste graduada para tomada da alturaou balança eletrônica para peso corpóreo, estadiômetro.
Unidade de internação ou ambulatório.
CIUÇÃO
li ~I li I
"/'/(110: Realiza tomada de peso (p) e altura (h) do paciente,11/111111(' Procedimento 14.
'/(//0: Calcula o índice de massa corpórea (IMC) de acordoIfl I I qll.1~·ão 1:
40
1.;"""1,, I"" 13'ay, 1976.
IMC = peso atual (kg)
altura2 (m)(1)
41
ITEM 03
Operação: Registra o resultado obtido no impresso de evoluçãodietoterápica.
Procedimento 17
ITEM 04
Operação: Compara o resultado obtido com os da Tabela 16.1, erealiza cla'ssificação nutricional conforme índice de massa corpórea (IMC).
Ponto Crítico: Na presença de edema, ascite e gestação não realiza o método.
Medida da Circunferênciado Braço e Medida
das Pregas Cutâneas
Tabela 16.1
Classificação. Nutricional' de Acordo com oíndice de Massa Corpórea (IMe)
111111,0: Medida da circunferência do braço e medida daspregas cutâneas.
43
.hNTI.J: Nutricionista.
Unidade de internação ou ambulatório.
Verifica a identificação do paciente no prontuário
II\IUAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, adipômetro e fita métrica não-extensível,caneta esferográfica .
c ~I(I<";ÃO
111
1/\ N00: Na avaliação nutricional de pacientes.
"'\110' !I,Ha demarcação do ponto médio do braço, desco, 1IlIIIII1ro superior não-dominante do paciente; flexiona o
11l;J\ I,:
1!IIH <)UE: Para realizar avaliação e classificação nutricional depacientes e avaliar resultado de conduta dietética.
42
Fonte: World Health Organization Obesity: Preventing and managing the global epidemic: G(),",
June, 1997 (OMS).
(Classificação
Nutricional Resultado do IMC
Magreza grau III
< 16 kg/m2
Magreza grau II
16 a 16,99 kg/m2
Magreza grau I
17 a 18,49 kg/m2
Eutrofia
18,5 a 24,99 kg/m2
Pré-obeso
25,0 a 29,99 kg/m2.-Obesidade classe I,
30,0 a 34,99 kg/m2
Obesidade classe 11
35 a 39,99 kg/m2
Obesidade classe III
240 kg/m2
C:Tabei~Ú .1,;,' ::~(;~.Valores de Medidas Antropom,étricas e:'Respectivas ." ',;.<'
Porce~ta.9.~g~,~e;~~ãg'~~~~~E~g",~~~,~ .~::,~~.\.~ii~;<~~~
antebraço sobre o braço num ângulo de 90°, com a palma d.1mão voltada para cima. Mede com a fita métrica a distânt 101
entre o acrômio e o olécrano (ombro e cotovelo). Verificd I1
valor obtido em centímetros, marcando o ponto médio a palllldo olécrano com uma caneta esferográfica. Padrão
90% doPadrão
80% do
Padrão
70% doPadrão
60% do
Padrão
f II I' CMB % = medida atual x 100medida-padrão
Prega cutânea do tríceps (mm) - PCT
Critérios de Avaliação
12,511,310,08,87,516,5
14,913,211,69,9
Circunferência do músculo do braço (em) - CMB11If1l1 \
25,322,820,217,615,2II"!III',
23,220,918,616,213,9
Circunferência do braço (em) - CBIoJllIill 11
29,326,323,420,517,6011,,11 lI1
28,525,722,819,917,1
Área muscular do braço (cm2) - AMB11("1111)11:'
28,125,322,519,716,911"'10"
22,220,017,815,513,3
'1,1111111, 1966,
Ponto Crítico: Realiza a medida por três vezes, calcula a médl.1dos valores obtidos, considera esta última como val9r (mlll) I
registra no impresso de evolução dietoterápica. A prega CIII.I
nea do bíceps é realizada segundo os mesmos procedimento',porém nessa região.
Operação: No ponto médio do braço não-dominante, COIlI 'Imesmo estendido ao lado do corpo, faz a medida da preg<1VIItânea do tríceps, separando e apreendendo entre os dedm "tecido adiposo do músculo, e mede com o adipômetro. O v,IIIIIobtido é verificado no visor do aparelho.
ITEM 04
Ponto Crítico: Não utiliza o método na vigência de edema VIIImembros superiores.
ITEM 03
Operação: Solicita ao paciente para estender o braço, ao 1011)'.11do corpo, coloca a fita métrica ao redor do braço, no p011111médio demarcado, e verifica o valor obtido em centímel n ".
determinando a circunferência do braço. Registra esse V<1I,11no impresso de evolução dietoterápica.
Ponto Crítico: No impedimento de manuseio do braço não-d, Iminante, utiliza o braço dominante.
ITEM 05 Classificação da Desnutrição Adequação (%)
Operação: Compara os dados obtidos com os valores-padlollldas Tabelas 17.1 e 17.2 e avalia a adequação da medida.
Leve
Moderada
Grave
80 090
60 a 80
< 60
44
-------------~)1•••lhllll, 1966,
45
------------------------.----
CMB= CB-(0,314 x PCT)
(em) (em) (mm)
"·\11 Circunferência muscular do braço.
ITEM 06
Operação: Mede a prega cutânea subescapular com o braçonão-dominante fletido e colocado sobre o dorso onde se localiza a escápula; dois dedos abaixo, em sentido diagonal, apreendeo tecido adiposo entre os dedos, coloca o adipômeuo e verifica ovalor obtido no visor.
Ponto Crítico: Com o braço estendido ao lado do corpo, me(ktrês vezes e calcula a média. Registra o valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 07
Operação: Para a medida da prega cutânea abdominal, 10cali/.1o umbigo do paciente e 2 em laterais, no sentido longitudin.ll,segura o tecido adiposo entre os dedos e realiza a medida Clllllo adipômetro por três vezes, calculando a média. Registra "valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 08
Operação: Para realizar a medida da prega cutânea supra-ill.Jca, localiza a espinha ilíaca e, dois dedos abaixo, realiza a mel II
da por três vezes e calcula a média. Registra o valor obtido I 11'
impresso de evolução dietoterápica.
Ponto Crítico: Caso o paciente possua ostomia ou cicatriz l Irúrgica abdominal, medir do outro lado.
ITEM 09
Operação: Para medir a circunferência muscular e a área !lIII"cular do braço (CME e AME) utiliza os valores obtidos de l 11
cunferência do braço e prega cutânea do tríceps nas fórmll I. I',da Tabela 17.3. Compara os dados obtidos com os valores 1',1
drão de adequação da Tabela 17.2, 17.4 e 17.5.
ITEM 10
Operação: Soma os valores obtidos das medidas das quatro 1"'gas cutâneas e compara com os valores da Tabela 17.6 P.JI,Iverificar adequação.
46
AMB = [CB(mm) - (n PCT )F
(mm2) 4n
Mil Área muscular do braço (n = 3,14).
I l,i'o'"H ho e Jellife, 1973; Heymsfield e cais., 1982.
I!/' (IIIIOS) PCT (mm)CB (em)CMB (em)Ai\t1B (mm2)
10
15,912,71.27810
16,213,0134510
16,713,71.4849
17,114,115799
17,514,717208
17,915,118159
18,716,02.0278
19,016,22.08910
20,017,02.28810
21,018,02.57511
22,318,32.67011
23,219,53.02210
24,721,13.5539
25,322,339638
26,423,74.4818
27,824,949518
28,525,85.2869
29,726,45.55210
30,827,3591312
31,927,96.21412
32,628,66.49012
32,228,16.29711
31,727,86.144j1130,726,85.716
!II' I" '. I'/81. A partir de dados eoletados durante o Health and r\lutrition ExaminationI~ 1')/1 (I 1974, para brancos e pereentil 50.I'.,., I" , '"r1"oa do tríceps; CB = Circunferência do braça; CMB = Circunferência muscularMil
Área muscular do braço.
47
Idade (anos) PCT (mm)CB (em)CMB (em)AMB (mm")
1 01,9
1015,612,41.221
2 a 2,9
1016,012,61.269
3 a 3,9
1116,713,21.396
4 a 4,9
1016,913,61.475
5 a 5,9
1017,514,21.598
6 a 6,9
1017,614,51683
7 07,9
1118,315,11.815
8 a 8,9
1219,516,02.034
9 a 9,9
1321,116,72.227
10 a 10,9
1221,017,02.296
11 011,9
1322,418,12.612
12 012,9
1423,719,12.904
13 013,9
1524,319,83.130
14 014,9
1625,320,13.220
15 015,9
1725,420,23.248
16 016,9
1825,820,23.248
17 a 17,9
1926,420,53.336
18 018,9
1825,820,23.243
19024,9
1826,520,73.406
25 a 34,9
2127,721,23.573
35 a 44,9
2329,021,83.783
45 a 54,9
2529,922,03.858
55 a 64,9
2530,322,54045
65 074,9
2429,922,54.019
Ref.: Frisancho, 1981. A partir de dados coletados durante o Health and Nutrition Examinatio!r
Survey, de 1971 a 1974, para brancos e percentil 50.PCT = Prega cutânea do tríceps; CB = Circunferência do braço; CMB = Circunferênciamuscular do braço; AMB = Área muscular do braço.
48
Tabela 17.6
Gordura Corporal (kg) e Pregas Cutâneas (mm): Percentual do Peso.
I orporal Equivalente à Gordura Ca,l,culadaaPartir da, SO,ma deQ~~tro.Pregas Cutâneas: Bíceps, Tríceps; S~~~,~capular e Supra-llíaca
Homens
I
Mulheres'tlrl"~lIa I
/. "'''fiOS
Idade em AnosIdade em Anos" ""'OS J 7 a ) 9 30 a 39 40 a 49 + SO
16 a 29 30 a 39 40 a 49 + SO
11,
4,8 10,5'O
8,112,212,212,614,117,019,821,4"
10,514,215,015,616,819,422,224,0III
12,916,217,718,619,521,824,526,6l',
14,717,719,620,821,523,726,428,5III
16,419,221,422,923,425,528,230,3I',
17,720,423,024,725,026,929,631,9'ill
19,021,524,626,526,528,231,033,4,','I
20,122,525,927,927,829,432,134,6',ll
21,223,S27,129,229,130,633,235,7'. 22,224,328,230,430,231,634,136,7"
/(123,125,129,331,631,232,535,037,7
/,,24,025,930,332,732,233,435,938,7
111124,826,631,233,833,134,336,739,6
lI',25,527,232,134,834,035,137,540,4
tíO26,227,833,035,834,835,838,341,2
'I',26,928,433,736,635,636,539,041,9
Ino27,629,034,437,436,437,239,742,6
111',28,229,635,138,237,137,940,443,3
11028,830,135,839,037,838,641,043,9
li',29,430,636,439,738,439,141,544,5
I~l()
30,031,137,040,439,039,642,045,1I'H
30,531,537,641,139,640,142,545,7, .1,lll
31,031,938,241,840,240,643,046,21.\'.
31,532,338,742,440,841,143,546,7110
32,032,739,243,041,341,644,047,21,1',
32,533,139,743,641,842,144,547,7\',0
32,033,540,244,142,342,645,048,2I','.
33,333,940,744,642,843,145,448,7I t,ll
33,734,341,245,143,343,645,849,2It,'.
34,134,641,645,643,744,046,249,6l/O
34,534,842,046,144,144,446,650,0I "
34,9 --44,847,050,41110
35,3--- -45,247,450,8111'.
35,6 45,647,851,21'/0
35,9 --45,948,251,6I'i',
-- 46,248,552,0'I}()
46,548,852,4'I)~,
--- -49,152,7tlll
---- - 49,453,0
M,"lrltwdo de Durnin, JVGA e Womersley, J. Body fat assessed from total body density
1·1 "llItlo/ion frem skinfold thickness: Measurements an 481 men and women aged fremt"
' y,'ms. Br J Nutr 32:77, 1974.
49
Procedimento 18
Levantamento deDados Laboratoriais
TÍTULO: Levantamento de dados laboratoriais.
POR QUE: Realizar avaliação do estado nutricional eacompanhar variações metabólicas que reflitammodificações do estado nutricional e de conduta deterapia nutricional.
QUANDO: Há necessidade de avaliação nutricional,acompanhamento metabólico e protocolo de pesquisd
AGENTE: Nutricionista, médico.
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, quadro deresultados em faixa de normalidade para dosagenslaboratoriais, terminal de computadores e prontuáriodo paciente.
l.OCAL: Unidade de internação e ambulatório.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica resultado de dosagens laboratoriais, no pn li I
tuário do paciente ou no terminal de computadores da unid"t1.de internação, que se inter-relacionem com a terapia nutrillllnal empregada ou que reflitam alterações metabólicas indi\ 1
duais e do estado nutricional.
50
'1"1/(0 Crítico: Esses valores não servem como medida isolada
li' Idcrência, dependendo também da avaliação clínica do{l'1I"lltl'e do método empregado na análise do material.
",li d dvaliar as alterações de algumas dosagens laboratoriais111 ()ll1paração com estado nutricional, vide Tabela 18.1.
Alteração NutricionolDepleçãoDepleçãoDepleção
IH/II,"
LeveModeradaGrave___ o
d." 11,0'. fotois (mm3)1,2 a 2,00,8 01,2< 0,8
1111111111111Sé rica (g/dL)
2,8 a 3,53,1 02,7< 2,1
Ilnll!> 1111,,111110Adulto (g/dL) H
214,012 013,9< 12
1(, IIIIOS)
M212,0 100 11,9< 10
11"1111111',;M = Mulheres.
I 'Ii", I 1116rios são gerais, podendo-se encontrar alterados em função de diferentes
"" 11101",.,situações clínicas ou desequilíbrios metabólicos; portanto, não devem serI./' ",oIl1',150Iadamente.
111."11"",,. 1977.
i '" 02
" , "(110: Anota os resultados no impresso de evolução dieto, 1\ di .I.
IH
1'/('110: Compara a adequação dos resultados, conforme va.1\' rderência de exames bioquímicos do laboratório cen
d (1.lhela 18.2) ou do padrão de normalidade referente aoi!1I111l'l1lpregado.
1101
/,'<1/0: Discute os resultados com a equipe e avalia a necessi\I .I" .t1lcrar a conduta e a prescrição de terapia nutricional.
51
•. 11,,,10 II <lolralda Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo(FMUSP).
53
Tabela 18.2 (Cont.)Valores de Referência de Exames Bioquímicas
laboratório Central ICHC FMUSP
Até 130 mg/dL
Até 40 mg/dLúrico
H: 3,4 a 7 mg/dLM: 2,4 a 5,7 mg/dL
)
Adulto:8,5 a 10 a 5 mg/dL2,13 a 2,63 mmol!LCrianças: 8,8 a 10,8 mg/dL2,2 a 2,7 mmol!L
o
2,3 a 4,6 mg/dL0,7 a 1,5 mmol/L
6sio
1,23 a 1,98 mEq/L0,62 a 0,99 mmol!L50 a 150 mg/dL9 a 27 !Amol/L
.Idade de ligação do ferro
250 a 380 mg/dL45 a 68 !Amol/L
'ção
20 040%
0,2 a 0,4 (SI)olobina glicosilada
5,5 a 8,5%
10S totais
6 a 8 g/dL
lIna
3,5 a 5 g/dL
111110
2,5 a 3 g/dL
50 a 150 !Ag/dL110
15 a 200 mg/ml
,úrio 24 h
0,3 g/L
,"rina
H 215 a 365 mg/dLF: 250 a 380 mg/dLCrianças: 203 a 360 mg/dL
) uriná ria
100 a 300 mg/24 h
le tolerância à glicose
Jejum:O' ~ 105 mg/dLdas dois valores ~)
60' ~ 190 mg/dL120' ~ 165 mg/dL180' ~ 145 mg/dL
10tolerância à glicase oral,
50 9 ou GPl H ~ 130 mg/dL,I' pós-estimulo de 1 hora)
Tabela 18.2
Valores de Referência de Exames Bioquímicas laboratório Central ICHC FMUSP
:l>
· Glicose (plasma) 70 a 110 mg/dL3,906,1 mmoI!L(SI)·
Uréia 10 a 45 mg/dL
1,66 a 7,47 mmol!L·Creatinina 0,6 a 1,4 mg/dL
53 a 124 mmol!L·Sódio 135 0145 mEq/L
135 a 145 mmol!L (SI)·Potássio 3,5 a 5 mEq/L
3,5 a 5 mmol!L (SI)·Eritrócitos H: 4,4 a 5,9 milhães/mm3
M: 4 a 5,4·Hemoglobina H: 13 018 g/dL
M 12 a 16 g/dL·Hematócrito H:40a52%
M: 35 a 47%·VCM H: 80 a 100 !A3
M: 80 a100!A3·Leucócitos 5 a 10 mil!mm3
·Linfócitos 0,5 a 3,4 mil!mm3
·Bilirrubina total 0,2 a 1 mg/dL
3,4 a 17,1 !Amol/L (SI)·Bilirrubina direta Até 0,4 mg/dL
Até 6,8 !Amol/L (SI)·Bilirrubina indireta 0,1 a 0,6 mg/dL
1,7 a 10,3 !Amol!L (SI)·Aspartano aminotransferase (soro) (TGO) H: 10 a 34 U/L170 a 578 nKat/LM: 10 030 U/L170 a 510 nKat/L·Alanina aminotransferase (sora) (TGP) H: 100 44 U/L170 a 748 nKat/LM: 10 036 U/L170 a 612 nKat/L·Ga mag lutami Itransferase H: 11 050 U/L187 a 850 nKat/LM: 7 a 32 U/L119 a 544 nKatL·Colesterol Até 200 mg/dL
·Triglicérides Ate 200 mg/dL
·HDL H: > 45 mg/dL
M: > 35 mg/dL
52
Procedimento 19 111 M 03
'W/'II('ão: Registra em impresso de evolução dietoterápica aItlplllt'SC de diagnóstico nutricional (HDN) elaborada.
Diagnóstico N utricional"M 04
'''''/'tI('ão: A partir da HDN, estabelece a conduta dietética a serli IIILlda.
II M 05
'''''I'tI(ão: Avalia e registra no impresso de evolução dietoterápi! I (', na próxima avaliação, verifica se a HDN é confirmada
111 lidO.
AGENTE: Nutricionista.
54
QUANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.
55
I il'M ()6
0"'/'1/('00: Mantém ou elabora nova conduta, de acordo com a11'i1I.Il'tlO.
Unidade de internação e ambulatório.LOCAL:
POR QUE: Para identificar e justificar a necessidade de terapianutricional.
TÍTULO: Diagnóstico nutricional
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Avalia e registra a anamnese alimentar terciária IIIIimpresso de evolução dietoterápica quanto aos aspectos qUill1titativos e qualitativos e aos hábitos alimentares.
ITEM 02
Operação: Verifica se o resultado da avaliação da anamnese ll'lciária justifica ou não o estado nutricional através dos ind iloldores antropométricos e laboratoriais.
Ponto Crítico: A anamnese alimentar é realizada conforme ,I
situação clínica do paciente.
Procedimento 20
Cálculo Estimado do GastoEnergético Basal, Suas Variáveis e
Necessidades N utricionais
"'''(0 Crítico:
:, necessidades calóricas nutricionais são mais bem defini.I"., por calorimetria indireta.j I (;IiT é um indicativo das necessidades calóricas.
I ) (;IiT poderá superestimar as necessidades nutricionais dosI'''lkntes de acordo com a doença de base.
Fórmula
56
QUANDO: No momento da realização da prescrição dietética.
57
Cálculos do Gasto Energético Total (GET)
66 + [13,7 x peso (kg)] + [ 5 x altura (em)) - [6,8 x idade (anos)]
655 + [9,6 x peso (kg)J + [1,8 x altura (em)] - [4,7 x idade (anos))
MB X fator estresse x fator atividade x fator térmico )
mável
1,2
J1,25
1'.H1ll 19/9.
1,3
, 1111110
1111111', Benedict, 1919.
1111111110
i I
Unidade de internação e ambulatório.
Nutricionista.
LOCAL:
AGENTE:
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, tabelas defórmulas para cálculos de necessidades nutricional\(Tabelas 20.1 a 20.9).
TITULO: Cálculo estimado do gasto energético basal, suasvariáveis e necessidades nutricionais.
POR QUE: Auxiliar a determinar as necessidades nutricionahdos pacientes e a conduta dietoterápica.
ITEM 02
Operação: Com os dados obtidos, calcula a taxa metabólica b"' ..i1(TMB) e o gasto energético total (GET), conforme fórmutl d.1Tabela 20.1, com acréscimo de fator estresse, fator atividade l' 1.1
tor térmico, se houver febre, constantes nas Tabelas 20.2 a 2U I
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Coleta dados do paciente referentes a diagnós li' "clínico, presença de fator térmico (febre), de atividade l' d,estresse, sexo, idade, peso e altura.
403025
1 a 1,2 g/kg/dia.
IHIIIU':
II Criança
J"vem ativaIclasasIdasos
I Nece,ssidadesde Agua em
Idade ! mLlkg/dia
16 a 33 an0:-=J--
55 a 75 anos75 anos
.------
ACima de 5 kg e até 18 anas 1 1
I" 10 kg de peso I 100
1<,'/0 kg de pesa ! 50 I"'""na de 20 kg I ~-.-J,I. "" ',l1lls. Modem Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Febiger, 7'h, Filadélfia,1998.
I '\'/111105 Baseado no1,1",,1para Altura e Idade
, I '111 Vw ioçõa de 20%
I t,i/lldo é baseado no peso corpóreo ideal, conforme Taiil H
1"',,,0 cal. NP/N
1/", '''I,idadesI','l/(\/{ n
, I oIlllSIC deve ser feito conforme balanço nitrogenado,01, IlIl'i,l, funções hepática e renal do paciente.
Nível de Estresse I
Sem estresse ..I le~eo MOdemdt E"'e~' SMm I
-----t------ ---I~~+50~100-:-1- .~~~
Vi, 1 '1 <15% i 15%a20% _~ II, d (q/kg/dia) i ~- I -~;- ~
"'"11111 Overview of Nutrition Support for the Criticolly IIIand Iniured Patient, ASPEN,I )q"wn AM. Substract Requirements for the Patients, ASPEN 1998 .
59
I
fli 11/lIII'IKia renal crônica e hemodiálise
"í i ti" Il-'Ilcia renal aguda = 0,6 g/kg/dia,
l/EM 04
, 'I/('ração: Realiza a adequação da prescrição dietética e dasllllldutas nutricionais, conforme os cálculos das necessidades11111 ricionais. Utiliza a tabela de orientação de recomendaçãoIILlria de ingestão protéica, conforme necessidades nutricio1101 Is, constante nas Tabelas 20.6 a 20.8.
,1
3
,.1
Situação
Obesidade mórbida
Marasmo
Cirurgia de pequeno porte, estados ot,"" , ,
.hh:'.II'~l.
i Sepses, trauma invasivo
~ueimados < 30% ASC, anabolismo
25 a 27
22 a 25
20 a 22
27 a 30
30 a 35
Necessidade (kcal/kg/dia)
Queimadura (50 a 70%~..---.--------------
Ref.. Kinney, 1966, 1970, 1976; Wilmore, 1977; Long, 1979; Elwin, 1980.
(Fatar
FatorSituações
EstresseSituações Estress,-- Paciente não complicado
1,0Queimadura (70 a 90%)2,0
Pós-operatório de côncer
1,1Jejum ou inaniçõo 0,85 a 1-------
Fratura 1,2Cirurgia eletiva 1,1
Sepse
1,3Côncer 1,1 a 1
Peritonite
1,4TMO 1,2 a---Multitrauma + sepse
1,6Transp. flgado 1,2 o----.-.-
Multitrauma + reabilitaçõo1,5Insuf. renal aguda 1,3
Queimadura (até 20%)
1,0 á 1,5Insuf. hepática 1,3 a 1
Queimadura (30 a 50%)
1.7
I
Pequena cirurgia 1,2_._-~
ITEM 03
Operação: O cálculo das necessidades calóricas também pod.ser realizado conforme estimativa simplifica da, constanlc 11.1
Tabela 20.5, quando o nutricionista necessitar de informd~.'I"mais imediata.
Ref.: Ogawa AM. Substract Requeriments for the Patients, ASPEN 1998.ASC = área de superflcie corpórea.
58
Tabela 20.8Necessidades Mínimas Diárias de Eletrólitos de Acordo
com a Idade para Indivíduos Saudáveis
Idade ISódio (mg) Cloreto (mg)Potássio (mg)
O a 5 meses
120180500
6 a 11 meses
200300700
1 ano
2253501.000
2 a 5 anos
300500lAOO
6 a 9 anos
4006001.600
10 a 18 anos
5007502.000
> 18
5007502.000
Rei.: Recomended Dietary Allowances, 1989.Obs.: Não recomendado para pacientes nelrapotas, cardiopatas e hepatopotas.
ITEM 05
Operação: Utiliza a tabela de doses dietéticas recomendadcl"(RDA) para complementação de vitaminas e minerais, con!'olme Tabelas 20.9 e 20.10 e/ou tabelas de DRI (Tabelas 20.11 cI20.19).
Ponto Crítico: As doses recomendadas nas Tabelas 20.9 e 20.1 linão são aplicáveis como indicação em casos de deficiência S tIIIcarências ocasionadas por doenças graves, pois nesses caso\ •necessária complementação.
ITEM 06
Operação: Registra os dados obtidos no impresso de evolt Il,'11Idietoterápica.
• As quantidades, expressas como ingestões médias diári.l\ ,111longo do tempo, devem suprir as variações individuai\ til
maioria das pessoas normais que vivem nos Estados VllItI.,sob condições de estresse ambiental normal. As dietas dt'\.riam basear-se em uma variedade de alimentos que Pllll ti
ciem outros nutrientes para os quais as necessidades 111111101
nas foram menos definidas.
• O peso e a altura dos adultos de referência são médicl', tlll
população americana para as faixas de idade estabelecid.1 I rll
como foi determinado por Hannes 11. A média do pCSt) I 110
60
clltura dos indivíduos abaixo de 19 anos foi retirada te HanflCSe cols. (1979). O uso desses números de referência :nãosignifica que essa proporção de peso e altura seja a de aI.
I RE (retinol equivalente) = 1 f.L de retinol ou 6 mg deIlctacaroteno.
(:omo colecalciferol: 10 f.Lg de colecalciferol = 400 DI devilamina D.
I ao-TE (tocoferol equivalente) = 1 mg de tocofero].
I NE (niacina equivalente) = 1 mg de niacina ou 60 mg deIriplofano.
61
'"'"
V>
JI.2 o
o2V>
Õ .22CondiçãoIdade&U~Cl.. Vitaminas Lipossolúveis Vitaminas Hiposso/úveisMinerais
A
OEKC8182 Niacina 86 Folato 812CaPMg Fe Zn/SeAnos
Kg Cal! cm/lgRE/lg mg oo-TE /lgmg mg mg mgNE mg/lg/lgmgmgmg mg mg /lg /l9(b) dia (b)
9(a)(e)(e) (I)
Bebês
0,0 00,5610860133757,535300,3 0,450,3250,3400300406540lC0,5 a 1,0
998711437510,0410350,40,560,6350,56005006010550 15
Crianças
1 0313 102901640010,0615400,7 0,891,0500,78008008010 10 70 2C4 a 6
2090112 2450010,0720450,91,1121,1751,0800800120 10 10 90 2C7 010
2870132 2870010,0730451,01,2131,41001,4800800170 10 10 120 3C
Homens
11 0144555157 4511000 10,0
1045501,31,5171,71502,01.200 1.200 270 1215 150 4C15 018
6645176 59 (000 10,0
1065601,51,82022002,01.200 1.200 400 1215 150 5C19 a 24
72177 58 1.000 10,01070601,51,71922002,01.200 1200 350 10 15 150 7C25 a 50
79176 631.0005,01080601,51,71922002,08001.200 350 10 15 150 7C51+
77173 631.0005,01080601,21,41522002,0800800350 10 15 150 7C
Mulheres
11 a 144547157 451.000 10,01045501,31,5171,71502,01.200 1.200 270 1215 150 4C15 018
5540163 4480010,0855601,11,3151,51802,01.200 1.200 300 1512 150 5C19 a 24
58164 4680010,0860601,11,3151,61802,01.200 1.200 280 1512 150 5525 a 50
63163 508005,0865601,11,3151,61802,0800800280 1512 150 5565
160 508005,0865601,01,2131,61802,0800800280 1012 150 55-_.~.~-»----
Grávidas 6080010,01065701,51,6172,24002,21.200 1.200 320 30 15 175 65u..JL ____
, __ ' __ 1-,", ,-,r..r, 1 r.. A ,~, c~c, ,, ~~~~ -~~~~ ,1.200 1.200 355 1519 200 75
:= ::e.- :-:::: :: :: ~eS5S ~2 2~'=' l'l 0 ,,~ ao . 6 17 20 21 260 2.61200 1.200340 15 1620075
!-\C/ooc~tegona Idade8iotinaPantotéicoCobreManganês
~;et'
CromoMo/ibdêniaanos /lgmgmgmgmg/lg/lg,bês Oa 0,51020,4 a 0,60,3 a 0,60,1 00,510 a 4015 0300,5 01 1530,6 a 0,70,6 010,2 0120 06020 a 40Crianças e
1 032030,7 a 11 a 1,50,5 01,520 08025 a 50adolescentes 4 a 6253 a 4
I
1 01,5 1,5 a 21,0 02,530 012030 a 757 a 10 304051 022031,5 a 2,550 020050 01511 + 30 01004 a 71,5 a 2,52a51,5 a 2,550 a 20075 a 250Adultos
30 01004 a 7I1,5 a 3
2a51,5 a 4,050 a 20075 a 250
a. Pelo fato de haver menos informaçãode base para as quantidades, esses números não constam no quadro principalRDAe são fornecidosaqui na forma devariaçães de ingestão recomendada.
b. Como os níveistóxicospara muitosmicromineraispodem referira se, muitasvezes, sornenteà ingestão usual, os níveisdados aqui para os mícromíneraísnormalmentenão devemser ultrapassados.
'"W
o.j:>.
JSO'3Q~""6009
_:e S:oge ' .. ,....,. C,:. Jv,_ E >1" • .< -niom:no il;J,oor7ovfrJ Niocm Vit. 86
Group(pg/d)O (mg/d) (pg/d)b.'(mg/d)d I (pg/d), (mg/d) , (mg/d) I (mg/d)' I (mg/d)
Loctotion
14 to 18 y1,2001155*19
I 75* I
1,4
I
1,6
I
17
I
2
I500 I2.8 I
7*
35* I 550*19 to 30 y
1,3001205*1990*1,41,61725002.87*35* 550*
31 to 50 y 1,300
1205*1990*1,41,61725002.87*35* 550*
Life Stage
Vit.AVit. CVit. oVit. EVit. KThiaminaRiboflavinNiacinVit.86Fo/ateVit.8'2Pantothenic8iotinCho/ine9
Group
(pg/d)O(mg/d)(pg/d)b'(mg/d)d(pg/d)(mg/d)(mg/d)(mg/d)'(mg/d)(pg/d)f(pg/d)Acid mg/d)(pg/d)(mg/d)
Infants
O to 6 mo400*40*5*4*2*0.2*0.3*2*0.1 *65*0.4*1.7*5*125*
7 to 12 mo
500*50*5*5*2.5*0.3*0.4*4*0.3*80*0.5*1.8*6*150*
Chifdren
1 to 3 y
300155*630*0.50.560.51500.92*8*200*
4 to 8 y
400255*735*0.60.680.6200123*12*250*
Males
9 to 13 y600455 to1160*0.90.91213001.84*20*375*
14 to 18 y
900755*1575*1.21.3161.34002.45*25*550*
19 to 30 y
900905*15120*1.21.3161.34002.45*30*550*
31toSOy
900905*15120*1.21.3161.34002.45*30*550*
51 to 70 y
9009010*15120*1.21.3161.74002.4h5*30*550*
> 70 y
9009015*15120*1.21.3161.74002.4h5*30*550*
Females
9 to 13 y
600455*1160*0.90.91212001.84*20*375*
14 to 18 y
700655*1575*11141.2400'2.45*25*400*
19 to 30 y
700755*1590*1.11.1141.3400'2.45*30*425*
3110S0y
70075 1590*1.11.1141.3400'2.45*30*425*
Slt070y
7007510*1590*1.11.1141.54002.4h5*30*425*
> 70 y
7007515*1590*1.11.1141.54002.4h5*30*425*
--l-- - -
6*
30*450*
Note: This table (taken Irom the ORYreports; see www.nap.edu) presents Recommended Oietary Allowances (ROAs)in bold type ond Adequate Intokes (Ais)in ordinarytype lollowed by on osterisk (*). ROAsond Ais may both be used os gools lor individual intoke. ROAsare set to meet the needs 01 olmost 011(97 ta 98 percent)individuais in a graup. For healthy breastfed inlants, lhe AI is the meon intake. The AIlor ather lile stage and gender groups is believed to cover needs 01 011individuaisin lhe graup. But lack 01 data or uncertointy in the data prevent being able ta specily with conlidence the percentage 01 individuais covered by this intake.° As retinol activily equivalents (RAEs).1 RAE= 1 I1g retinol, 12 I1g ~-carotene, 24 I1g a-carotene, ar 24 I1g ~-cryptoxanthin. The RAElor dietary provitamin A
carotenoids is twolold greater Ihan retinol equivalents (RE).whereas the RAElor prelormed vitomin A is lhe some os RE.b As cholecalcilerol. 1 I1g cholecalcilerol = 40 UI)vitamin O., In the absence 01 adequate exposure to sunlight.d As a-tocopherol, a-Tocopheml includes RRR-a-tocopherol, the only lorm 01 d-tocopherol that occurs noturolly in loods, and the 2R-stereoisomeric lorms 01 a-tocopherol
(RRR-,RSR-,RRS-,and RSS-a-tocopherol) that occur in lortilied loods and supplements. 11does not include the 25-stereoisomeric lorms 01a-tocopherol (SRR-,SSR-,S/IS-,and SSS-a-tocopherol), 0150 lound in lortilied foods and supplements .
• As niacin equivalents (NE). 1 mg 01 niacin = 60 mg 01tryptophon; 0-6 months = prelormed niocin (not NE)., As dietary lolate equivalents (OEE). 1 OEE = 1 I1g lood lolate = 0,6119 01 lolic acid lrom lortilied lood or as a supplement consumed wit lood = 0,5119 01 a
supplement token on on empty stomach., Although his hove been set lor choline, there are lew dato to assess whether o dietary supply 01 choline is needed at 011stages 01the lile cycle, and it moy be that
the choline requirement can be met by endogenous synthesis at some 01 these stages.h Because 10 to 30 percent 01 older people may molobsorb lood-bound B", it is advisoble lor those older than 50 years to meet their ROA mainly by consuming
loods lortilied with B" ar a supplement containing B'2.In view 01 evidence linking Ialote intoke with neurol tube delects in the letus, it is recommended that 011women capable 01 becoming pregnant consume 400 pgIrom supplements or lortilied loods in oddition to intoke ollood lolale Irom a varied diet.
,k It is assumed that women will continue cansuming 400 pg Irom supplements or lortilied lood unlil their pregnancy is conlirmed and they enter prenatal com, whichO- ordinarily occurs alter lhe end 01the pericanceptional period - the critical time lar lormation 01the neurol tube.01 Copyright 2004 by the National Academy 01 Sciences. Ali rights reserved.
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Infants
O to 6 mo210*0.2*200*0.01*110*0.27*30*0.003*2*100*15*2*0.4*0.12*0.18*
7 to 12 mo
270*5.5*220*0.5*130*1175*0.6*3*275*20*30.7*0.37*0.57*
Chi/dren
1 to 3 y
500*11*3400.7*907801.2*174602033*1 *1.5*
4 to 8 y
800*15*4401 *90101301.5*225003053.8*1.2*1.9*
Moles
9 to 13 y1,300*25*7002*12082401.9*341.2504084.5*1.5*2.3*
14 to 18 y
1,300*35*8903*150114102.2*431.25055114.7*1.5*2.3*
19 to 30 y
1,000*35*9004*15084002.3*4570055114.7*1.5*2.3*
31 to 50 y
1,000*35*9004*15084202.3*4570055114.7*1.5*2.3*
Slt070y
1,200*30*9004*15084202.3*4570055114.7*1.3*2*
> 70 y
1,200*30*9004*15084202.3*4570055114.7*1.2*1.8*
Fema/es
9 to 13 y
1,300*21*7002*12082401.6*3412504084.5*1.5*
14 to 18 y 1 ,300*
24*8903*150153601.6*431.2505594.7*1.5*
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Pregnancy
14 to 18 y
1,300*29*1,0003*220274002.0*501.25060134.7*1.5*2.3*
19 to 30 y
1,000*30*1,0003*220273502.0*5070060114.7*1.5*2.3*
31 to 50 y1,000*30*1,0003*220273602.0*507060114.7*1.5*2.3*
Lactation14 to 18 y
1,300*44*1,3003*290103602.6*501.25070145.1*1.5*2.3*
19 to 30 y
1,000*45*1,3003*29093102.6*5070070125.1*1.5*2.3*
31 to 50 y
1,000*45*1,3003*29093202.6*5070070125.1*1.5*2.3*o
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Note: This loble presenls Recommended Dielary Allowances (RDAs) in bold Iype ond Adequate Intakes (Ais) in ordinary type lollowed by an asterisk ("). RDAs and Alo
moy both be used os goals lor individual intake. RDAs ore seI to meet the needs 01 olmost 011(97 to 98 percent) individuais in a group. For healthy breastfed inlants,the AI is the mean intake. The AI lor other lile stage and gender groups is believed to cover needs 01 ali individuais in the group, but lack 01 data or uncertainty in the
data prevent being able to specily with conlidence the percentage 01 individuais covered by this intake.
Sources: Dietary Relerence inlakes lor Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Relerence intakes lor Thiamin, Ribollavin,
Niacin, Vitamin B6' Folate, Vitamin B", Pantothenic Acid, Bialin, and Choline (1998); Dietary Relerence Intakes lor Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Caratenaids(2000); Dietary Reference Imakes lor Vilamin A, Vitamin K, Arsenic, Baron, Chromium, Copper, iodine, iron, Manganese, Malybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium,and Zinc (2001); and Dietary Relerence Intakes lar Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sullale (2004). These reports may be accessed via http://www.nap.edu.
Capyright 2004 by the National Academy ai Sciences. Ali rights reserved.
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4 to 8 y
90065050300 NONO1540400 NONO1NO
Moles and
Females9 to 13 y
1,3001,20050600NONONO2060600NONONO2NO
14 to 18 y
2,8001,80050800NONONO3080800NONONO3NO
19 to 70 y 3,000
2,000501,000NONONO351001,000NONONO3.5NO
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Group
(~g/d)(mg/d)(~g/d)(mg/d)'·d (mg/d)d(mg/d)(~g/d)d (g/d)
Pregnancy
14 to 18 y
2,8001,80050800NONONO3080800NONONO10NO
19 to 50y3,0002,000501,000NONONO351001,000NONONO35NO
Laclalion141018 Y
2,8001,80050800NONONO3080800NONONO3NO
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o UL = The maximum levei af daily nutrient inlake that is likely to pose no risk of adverse effects. Unless otherwise specified, the UI represents total intake Irom lood,
water, and supplements. Oue to lack of suitable doto, ULs cauld not be established lor vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, pantothenic acid, biotin,carotenoids. In the absence of ULo, extra caution may be warranted in cansuming levels above recommended intakes.
b As prelormed vitamin A only., As a-tocopheral; applies to any form 01 supplemental a-tocopherol.d The ULs for vitamin E, niacin, and folate apply to synthetic lorms obtained Irom supplements, lortified loods, or o combination 01 the two .• ~-Camtene supplements ore advised only to serve os o provitarnin A source for individuais at risk 01 vitamin A deficiency., NO = Not determinable due to lack 01 doto of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source 01
intake should be Irom lood only to prevent high levels 01 intake.Sources: Dietary Relerence Intakes lar Calciunt Phosphorat,rs, Magnesi urn. Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Relerence Intakes lar Thiamin, Riboflavin, Niacin,Vitamin So, Folate, Vitamin B,2, Pantothenic AcitL Riotin, and Choline (1998); Dietary Relerence Inta.kes lar Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Camtenaids (2000);and Dietary Relerence Intakes lar Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, lodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc
O- (2001). These reports may be accessed via http://www.nap.edu.-O Copyright 2004 by the National Academy 01 Sciences. Ali rights reserved.
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NO32.5NO1,0001.3200406523000.23NO90NONONO I 71.5 I 2.34 to 8y
NO62.5NO3,000223004011036000.33NO150NONONO 121.9 2.9
Males.Females9 to 13y
NO112.5NO5,000106004035061,1000.64NO280NONONO232.23.4
14 to 18 y
NO172.5NO8,000109004535091,70014NO400NONONO342.33.6
19 to 70 y
NO202.5NO10,000101.10045350112,00014NO400NONO1.8402.33.6> 70
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14 to 18 y NO172.5 NO 4535091,70014NO400NONONO342.33.619 to 50 y NO 202.5 i NO10,000 10 1,10045350112,00014NO400NONONO402.33.6
o UL = The maximum levei 01 daily nutrient intake that is likelyto pose no risk 01 adverse effects. Unless otherwise speeilied, the ULrepresents total intake Irom lood,water, and supplements. Oue to laek 01 suitable data, ULseould not be established lor arsenie, ehromium, silieon, potassium, and sullate. In the absenee 01 ULs,extracaution may be warranted in eonsuming levels above reeommended intakes.
b Although the ULwas not determined lor arsenie, there is no iustilication lar adding arsenie to lood or supplements.' The ULslar magnesium represent intake Irom a pharmacological agent only and do not include intake lram lood and water.
d Although silicon has not been shown to cause adverse effeets in humans, there is no iustilieation lor adding silieon to supplements.
' Although vanadium in lood has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no iustilieationlor adding vanadium to lood and vanadium supplementsshould be used with eaution. The FLis based on odverse effects in laboratory animais and this data could be used to set a ULlor adults but not ehildren and adoleseents.
I NO = Not determinable due to laek 01 data 01 adverse effects in this age group and eoneem with regard to laek 01 ability to handle exeess amounts. Souree 01intake should be Irom lood only to prevent high levels 01 intake.
Sourees: Dietory Relerenee Intakes lor Calcium, Phosphoromns Magnesium, Vitamin U. and Fluoride (1997): Dietary Relerenee Intakes lor Thiamin, Ribollavin.Niaein, Vitamin B6Folate, Vitamin B", Pantothenie Aei4 Biotin, and Choline (1998); Dietary Relerenee Intakes lor Vitamin C, Vitamin E. Selenium, and Corotenoids
(2000); Dietary Relerenee Intakes lar Vitamin A. Vitamin K, Arsenie, Boron, Chromium, Copper, lodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Niekel, Silieon Vanadium,and Zine (2001); and Dietary Relerenee Intakes lar Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sullote (2004). These reports may be aeeessed via http://www.nap.edu.Copyright 2004 by the National Academy 01 Seienees. Ali rights reserved.
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Weight for BMI'Weight for BMIERR, Mend !keal/dav)ERR, Womend (keal/day)
Height
of 78.5 kg/m2of 24.99 kg/m2BMlofBMlofBMlofBMlof
(m [inJ)
PALb(kg [lbJ)(kg {IbJ)18.5 kg/m224.99 kg/m218.5 kg/m224.99 k/m2
1.50 (59)
Sedentory41.6 (92)56.2 (124)1,8482,0801,6251,762Low aetive
2,0092,2671,8031,956Aetive
2,2152,5062,0252,198Very aetive
2,5542,8982,2912,489
1.65 (65)
Sedentary50.4 (111)68 (150)2,0682,3491,8161,982Low aetive
2,2542,5662,0162,202Aetive
2,4902,8422,2672,477Very oetive
2,8803,2962,5672,807
1.80(71)
Sedentory59.9(132)81 (178)2,3012,6352,0152,211Low aetive
2,5132,8842,2392,459Aetive
2,7823,2002,5192,769Very aetive
3,2253,7202,8553,141
o For eaeh yeor below 30, add 7 keallday for women and 10 keol /day lor men. For eaeh year abave 30, subtraet 7 keal/day lar wamen and 1° keal/day lar men.b PAL= physiealaetivity leveI., BMI = bady mass index.d Derived Irem the lollowing regressionequations bosed on doubly labeled water data:
Adult man: EER= 662 - 9.53 x age (y)+ PAx (15.91 x wt [kg] + 539.6 x ht [m])Adultwoman: EER= 354 - 6.91 x age (y) + PAx (9.36 x wt [kg] + 726 x ht [m])
Where PArelers to coeflieient for PAL,
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(p/6rf) 'li W\
(pj6) UlajoJd
(p/6w) :JI'/\
(P/6ri) ajolo~
(pj6w):J W\
(p/6rf) au!pol
(pj6rf)wnuapqÁlow
(p/6w) uoo'N
(P/6rf) Jadd0:J
1'/6w) u/wo/ljl
/1
/1
/1
/1
/1
/1
I p,,>/. IIt
('1./
As low as possible while eonsuming a nutrilioltltll,
odequote diet
As low as possible while eonsuming a nutritioll' II
odequote diet
Limit to no more than 25% 01 total energy
Reeommendolion
As low as possible while eonsuming a nutriliolt.'[1
odequote diet
Solurated lotty ocids
Added sugars
Oietory eholesterol
Trons latty oeids
Moeronulrienl
Life Tolol TololLinoleiea-Linolenie
Sloge
Woter"CorbohydroteFiberFoiAcidAeid
Group
(L/d)(g/d)(g/d)(g/d)(g/d)(g/d)
Pregnoney14 to 18 y
3,0*17528*NO13*1 A*
19 to 30 y
3,0*17528*NO13*1,4*
31 to 50 y
3,0*17528*NO13*1 A*
Loelolion
14 to 18 y
3,8*21029*NO13*1,3*
19 to 30 y
3,8*21029*NO13*1,3*
31 t050v
3,8*210I 29*NO13*1,3*
""''''''''''''L;~"''' ',~.'~,,,,,~,-,,- -"ll;;"~"~;;:'-Y-''":' ':-,'
Tabela 20.17 (~ont.),?§~'1J,
Oietary Reference Intakes (ORls): Recommended~~;Intakes for Individuais, Macronutrients ,J~;
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. National Academi ••";'\;i1;:{~"í"
74
Souree: Oietary Relerenee Intakes lor Energy, Carbohydrale, Fiber, Fat, Fatty Aeids, Chol,,,,,.,Protein, and Amino Aeids (2002).
Note: This toble presents Recarmnended Oietory Allowonees (ROAs) in bold type and Adl·'1It•
Intokes (AIs) in ordinary type lollowed by on osterisk (*), ROAs ond Ms moy both he used It
gools lor individuol intoke, ROAs ore set to meet the needs 01 almast 011(97 ta 98 perc,·,dindividuais in a group, For healthy inlants led human milk. the AI is the mean intake, TI,,· J Iother lile stage and gender groups is believed ta cave r the needs 01011individuais in the 'I" '''1'but laek 01 data or uneertainty in the data prevent being able ta specily with eonlidenee li,,·
pereentoge 01 individuais eovered by this intoke,o Total woter includes 011water eontained in lood, beverages, ond drinking water,
b Based on 0,8 g/kg body weight lor the relerenee body weighL
Unidade de internação.
:IUÇÃO
111
Realização deBalanço Nitrogenado
I>rocedimento 21
77
lU QUE: Para verificação da ingestão e da excreção donitrogênio.
II!IUAL: Exames laboratoriais, balança, composição químicade nutrição oral, enteral e/ou parentera!, Prontuário dopaciente, impresso de evolução dietoterápica.
'(11'0: Verifica, com a equipe, a necessidade de realizaçãodol/II,'O nitrogenado, que deve ser realizado por três diasI 1111 vos, e solicita a coleta de urina e dosagem de uréiaI iil li\' 24 horas às equipes médicas e de enfermagem.
·t1\NTE: Nutricionista, médico.
I"li/O: Verifica prontuário do paciente e prescrição médica.
1111/1.0: Realização de balanço nitrogenado (BN).
1II , '\ N DO: Por solicitação médica; na realização de pesquisas eprotocolos; para acompanhamento da terapianutricional.
II li J\ 1.:
6>->->.- 000 oÕr-(Y)L.[)u~o.~O.---.---M-'
(y)NNNNN
l{)000000" 0000
000NNNl{) l{) l{)
000l{) l{) l{)
l{)00(Y)0--0(y) N (y)
(pjBw)wnlsau60w
(pj6w) UOJI
(pjBw)snJoljdsoljd
(p/6) OH:)
(PlBw) :JUIZ
(p/6) ulajoJd
(pj6r1) aUlpol
(pj6r1) ajolo~
(pjM)wnuapqÁlow
(p/Bw) UIJOIN
(pj6r1) Jaddo:)
(p/6w) UlwolYl
76
/\'''/" Crítico: Considerar a faixa de 4 a 6 para um balanço positivo.
\ 111 I iplica o valor da uréia urinária pela diurese e esse resultad'l por 0,47 (fator de conversão em nitrogênio); adiciona ao1111.11 4 g de nitrogênio (média eliminada através da transpira
111 l' rezes), obtendo-se o teor de nitrogênio excretado (NE)I" 111 paciente, conforme a equação 2.
lil M 07
'1'''''11(';;0: Subtrai o nitrogênio excretado do ingerido e conIIII () resultado do balanço nitrogenado, que pode ser positivo,
111.111 .Indo que o paciente está em estado de anabolismo; ou11,,',11 ivo, mostrando um estado de catabolismo, conforme a
'Pldl.dO 3.
Nitrogênio Excretado (NE)
I; [uréia urinária de 24 h (g) x volume uriná rio24 h (L)] x 0,47 + (g)
(2)
(3)
Balanço Nitrogenado (BN)
Nitrogênio Ingerido (g) _ Nitrogênio Excretado (g)(NI) (NE)
IIN
ITEM 04
Operação:• No caso de dieta oral metabólica, avalia diariamente a Jl ( I
tação alimentar do paciente e pesa o resto-ingestão dc lod,I'.as refeições (cada alimento separadamente). Compara c<1111
o padrão de dieta calculado anteriormente com relaçdll .1
quantidade de proteínas ingeridas, utilizando tabela dc COIII
posição centesimal de alimentos para alimentos crus.
• No caso de nutrição entera!, avalia diariamente a real q li.!I1
tidade da dieta enteral administrada, verificando no pl < 111
tuário do paciente as anotações da equipe de enfermJ~:! 111
quanto ao volume ingerido pelo paciente.
• No caso de nutrição parenteral, avalia diariamente junto à C( I' 111"
de enfermagem o volume de nutrição parenteral infundid! I
ITEM 03
Operação: Calcula as necessidades nutricionais do paciente, a ofell.!da dieta a ser ingerida ou infundida com relação ao teor de caloi I
as e macronutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios, sódio (potássio) e solicita a dieta à Seção de Dietética Experimental.
Ponto Crítico: A solicitação à Seção de Dietética Experin1CJ1I.i1só é feita em caso de utilização de dieta via oral ou enteral.
ITEM 05
Operação: Calcula o teor de proteína (em gramas) da dietJ ( 11 • ri
e/ou enteral) ou nutrição parenteral e transforma essa qll.!1111dade em nitrogênio (divide-se por 6,25), obtendo-se assi 111 "
quantidade de nitrogênio ingeri da (NI) em gramas, COnrllllll'a equação 1.
Nitrogênio Ingerido (NI)
NI = proteína total da dieta (g) I (1)6,25
ITEM 06
Operação: Verifica o valor da diurese diária (em litros) e dil II r ('1/1
urinária, nos resultados laboratoriais ou com equipe l1H'd 11,1
78
I '''''1111,1988.
'''' ux
'I" 111(110: Registra o resultado no impresso de evolução dietoI 11'11,1 l' informa à equipe médica.
79
Procedimento 22
Bioimpedância ElétricaInstrução de Uso
ITEM 03
Operação: Posicionamento do paciente:
• retira calçados, meias, relógio, pulseiras ou afins no braçonão-dominante .
• deita em decúbito dorsal.
• afasta as pernas, abre as mãos, que devem ser apoiadas namaca.
ITEM 04
Operação: Retira da cartela quatro eletrodos aderentes e fixa napele, nos locais indicados na Fig. 22.1.
Ponto Crítico: Passa álcool com gaze nos locais indicados paraI('tirar o excesso de gordura da pele.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
. LOCAL:
Bioimpedância elétrica - Instrução de uso.
Para avaliação da composição corpórea e fluídos.
Há necessidade de complementar a avaliaçãonutricional convencional em casos específicos e deprotocolos de pesquisa.
Oficial administrativo da nutrição e dietética e/ounutricionista.
Aparelho monitor de composição corporalbiodynamics, modelo 310, e aparelho de marca CompCorp, modelo BIA 101Q portátil (RJL System),eletrodos (clipe vermelho e clipe preto), adesivos,algodão, álcool, impresso de evolução dietoterápica,programa para avaliação de resultados.
Unidade de internação ou ambulatório.
Lleteclin~ el•• trodeedge is 1)laccd noao imaginar~' linebise<:ting lhemedial mellealust bone on big toesl<k ofankle I
Sign.1 elertrodei, placed 011 thebase of lhe second toe
RJL
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica idade, efetua medidas de estatura e de pesoconforme Procedimentos 13 (Medida da Altura do Paciente) e12 (Medida do Peso do Paciente).
ITEM 02
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento e usodo aparelho.
80
IIIJ_ 22.1 - Locais indicados pora colar os eletrodos aderentes. Fonte: Manual de instruções
/'1 oparelho de bioimpedôncia RJL Systems modelo BIA-lO) Q. Publicado em ) 995.
1IIlM 05
Ol1cração: Coloca os eletrodos aderentes: dois no pé do lado1I,lo-dominante, sendo o eletrodo distal (clipe preto) na regiãoI til rcspondente à articulação metatarso-falangiana do quartod, -do, e o eletrodo proxirnal (clipe vermelho) um pouco acimad,1 linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medialI l.ltcral; dois na mão do lado não-dominante, sendo o eletro-
81
do distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da articulação do punho. Conecta o cabo sensor nomonitor e suas extremidades nos quatro eletrodos.
Ponto Crítico: Quando utiliza o aparelho RJL-lO 1Q fixa os eletrodos aderentes nos membros superior e inferior direitos.
ITEM 06
Operação: Aperta a tecla ON para ligar o aparelho e espera alguns segundos para a realização do teste.
Ponto Crítico: Para o aparelho Biodynamics modelo 310, segueos itens 06 a 08 descritos neste procedimento. Para o aparelhoRJL System modelo ElA 310Q registra os resultados de resistência e reactância que aparecem no visor do aparelho.
ITEM 07
Operação: A tomada de medida da bioimpedância elétrica segue as recomendações de utilização de cada aparelho, de acordo com o manual e as instruções do fabricante.
ITEM 08
Operação: Aperta a tecla PRlNT para imprimir o resultado.
Tecla OHMS para reactância e anota no impresso.
ITEM 09
Operação: Desliga o aparelho na tecla ON/OFF, localizada naparte posterior do aparelho.
Ponto Crítico: A bateria do aparelho deve ser recarregada colocando o plug na tomada elétrica da rede 110 volts, quando necessário. Para o aparelho RJL System modelo BlA 310Q trocaa bateria conforme necessidade.
ITEM 10
Operação: Analisa os dados obtidos, inserindo-os no programano microcomputador conforme software específico, que acompanha cada modelo de aparelho.
Terapia Nutricional Parenteral
Procedimento 23
Indicação Clínica de Terapiade Nutrição Parenteral
f1'!'lJLO: Indicação clínica de terapia de nutrição parenteral
"C)I( QUE: Aplicar terapia de nutrição parenteral e evitar suaindicação inadequada.
C1l/I\NDO: Sempre que houver indicação clínica. Após avaliaçãonutricional e metabólica.
c ;I(NTE: Médico e nutricionista.
'I'ERIAL: Prontuário do paciente.
I 1)( :I\L: Unidade de internação e ambulatório.
CIUÇÁO
11\1 01
/" 11/(110: Avalia o paciente e os dados registrados no prontuário.
I ~I 02
I, I"(1/0: Avalia a integridade e a funcionalidade do aparelholi, ' .tlll'io.
tiS
"I/~'(/O: Avalia a integridade e a funcionalidade do sistema'111.11 venoso.
85
ITEM 04
Operação: Avalia a condição hemodinâmica.I)rocedimento 24
ITEM 05
Operação: Considera as indicações de terapia de nutriç50 1101
renteral relacionadas na Tabela 23.1.
Complicações da TerapiaNutricional Parenteral
86
Ref.:Waitzberg, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prótica clínica. 3° ed. São !'""I, ,Atheneu, 2001.
Identificar e prevenir as principais complicações daterapia nutricional parenteral.
Na ocorrência de complicações na terapia nutricionalparenteral.
Médico.
Complicações da terapia nutricional parenteral (TNP).
IIlIUAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNP padronizadopelo SUS.
R7
'1:1\ I,: Unidades de internação e ambulatório.
II\NDO:
In.NTE:
,uçÁü10'
1'1111,0:
1'.'/1 ()UE:
Ii/li/O: Verifica registros do prontuário médico do paIill, " observa intercorrências referentes à terapia nutriI1 i1l'oIJ'cnteral, como resultados de exames laboratoriais,
I tI 11111 ras informações relevantes para identificação dasrlll~ dssociadas às complicações da terapia nutricional
1111'1.11.
I «(llll 11
cr I ~
O(lt,till
CIO
01111 11111
oeslllll li
11\ dlll 111
alo", I'" I"
strcH III
ndl(_l II
esllVII'jll
bIndicação Comentários C-- Pré-operatório
Sete a dez dias antes de intervençãocirúrgica de grande porte em pacientesdesnutridos com incapacidade dereceber terapia de nutrição enteral
Cãncer
Indicado quando o tratamento doNão indicado em Icãncer causa toxicidade gastrointestinal,
terminais, quandoimpedindo a ingestão oral por mais de
houver melhora deuma semana
ou de sofrimento
Doença
Quando houver sinais de obstrução, disabsortiva
intestinal ou intolerância à terapia deintestinal
nutrição enteral
Pancreatite
Na ausência de indicação de terapiade nutrição enteral------~--- Síndrome Em falência intestinal e insuficiênciaSempre que pos~
de intestinode oferta nutricional por via enteralmanter simultan,
curtoa nutrição entera
intenção de mantrofismo intestin(- Fístula Fístula gastrointestinal de alto débitoSe a fístula está r
digestivae pacientes sem previsão de retornotrânsito gastroint
e íleode trânsito intestinal pós-operatório,deve-se enfatizar (
prolongadorespectiva mente i parenteral total pr
Insuficiência
Indicado em pacientes desnutridosrenal
com a finalidade de manter aingestão calórica
--,.-. TraumaIndicado com a finalidade deDeve ser admini
múltiplafornecer suprimento calórico-protéicoassim que as co
adequado, diminuindo assim ahemadinãmicas
morbidade associada ao traumaestabilizadas
Grande
Indicado na impossibilidade dequeimado
receber alimentação oral ou se estafor insuficiente para a demandacalórica necessária
89
o O) o-g 0"""0 -g o
~ g-g~g E
cr- o-.~ ~ o- ~E ::>-g Q) .Q...o0 __\J c oo o o rr(Q) c'<;:f'"~.;:w g'oo:gE~E
O~U(Y)CQ)
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o(;o.(;~ uo
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,O) o ocE-".g-~ §ow0
ô~ Vl (I)
::> o oo-u",~~8<lJ ~
-o.~ Eo \J Q) Ô
:~~.~~~ - ~1Ii ~:ºx~:::Jo O)
t I'~, O), o1:O)
.9I
'"oEoi::
Vi
.Ec<lJ
EoÕ,.::
o'o'-'"C<lJ><lJ
cl::
Operação: Preenche o impresso próprio, denominado 1:111/11
de dados dos usuários de TN (terapia nutricional) padrolll 01,/,
pelo MS, para finalidade de reembolso da TNP à Uniddl\!' diSaúde.
88
ITEM 04
Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, n 11111
cional e de cuidados ao paciente, verifica o monitoramento d,exames laboratoriais, de RX, eletrocardiograma e evolU<;<H)\1"
paciente, para verificar se as complicações foram extinta~ Nt Icaso de presença de complicações em paciente domicili<ll \ 1I1
TNP,orienta o cuidador para entrar em contato com o nH"d1111
ou procurar serviço médico mais próximo.
ITEM 05
ITEM 03
Operação: Identifica a( s) causa( s) da( s) complicação (ões), tOIlI.,providências em relação aos cuidados e alterações de condlltas, se for o caso, reforçando os mesmos a toda equipe (\11'
presta atendimento ao paciente.
ITEM 02
Operação: Associa informações observadas a prováveis GlIlsas de intercorrências da TNP, conforme Tabelas 24.1, 21\ '
e 24.3.
-.oo
Complicação
Hipernatremia Administração inadequada de águaConsumo excessivo de sódio
• Perda excessiva de água• Hiperventilação• Febre
Queimaduras
• SedeDiminuição do turgor dapeleIrritabilidade moderada
• Em alguns casos,aumento do sódio sérico,do nitrogênio uréicosanguíneo e hematócrito
Baixo consumo desódioReposição de fluidos
• Evitar consumoexcessivo de sódioMonitorar fluidos esódio urinário
Hiponotremia
Hiperglicemia
Administração excessiva de fluidos• Insuficiência adrenal• Insuficiência cardíaca congestiva• Firrase• Falência hepática com ascite• SIADH (sindrome de secreção
inadequada do hormônio antidiurético)
Rápida infusão de soluções muitoconcentradas de glicose
• Sepse• Pancreatite• Deficiência de cromo• Estresse pós-operatório• Usos de esteróides• Idode ovançada• Múltiplas vias de administração de
glicose
Confusão mental• Hipotensão
Irritabilidade• Calafrios• Letargia
Glicose sérico >200 mg/dLAcidose metabólica
• Poliúria• Polidipsia• Fraqueza
Restrição do consumode liquidosAumento doconsumo de sódio
Uso de insulina• Diminuição da
concentração deglicose na NP
• EvitarhiperidrataçãoFornecer 60 a100 mEq/dia de Na+Monitorar sódiourinário
• Iniciar NP I
vagarosamente e Iaumentar velocidadede infusão
progressivamenteUsar substratosmistos
e I
e
Complicação Possível CausaSintomasTratamentoI
PrevençãoHipoglicemia • Suspensão da NP obruptamente• Sudorese• Administração deI· Quando suspende• A/tas doses de insulina
• Palpitaçãoglicosea solução de NP• LetargiaI
I abruptamente,
• Respiração superficial infundir SG 10%I para evitarI
I hipog/icemia rebotI/. Monitorar glicemia
Com o uso de
• N,•• ,. de "'glie',"" I. D'm;"'çõo do .oleme
insulinaHipertrig liceridem ia • Sepse• Históriapreexistentec
• Falência múltipla dos órgãossérico 300 a 350 mg/dL de administradohipertrig Iiceridem ic
I • Hiperlipidemia patológica após 6 horas do início• Aumento do tempo• Não administrarI • Uso de medicamentos que alteram de administração dede infusãomais do que 2,5 9metabolismo de lípides (ciclosporina) emulsão lipídica• Infusão simultânea dede /ip/kg/dia oupaciente suscetível à glicose e emu/sãomais de 60% dohipertrig/iceridemia
I
lipidica total de caloriasHipercalcemia
• Síndrame da lise tumoral• Confusão• Administração de• Encoraiar atividades• Câncer de medula
• Desidrataçãosoluções salinasde musculação• Administração excessiva de vitamina D• Dores e fraqueza muscularisotônicas• Avaliar consumo de• Imobilização prolongada• Náuseas, vômitos,• Suplementação devitamina D• Hiperparatireoidismo
obstipaçãofosfato inorgânico• Letargia • Tratamento da causaI• Aritmias cardíacas
I
-.o
-o"-l
Complicação
Hipocolcemia
Hipomagnesemia
Possível Causo
• Baixo consumo de vitamina D
• Poncreotite aguda e alcoolismo
• Síndrome de realimentação• Alcoolismo• Uso de diuréticos
• Aumento de perdas (diarréia, vômitos)• Uso de drogas como ciclosporina• Cetoacidose diabética
Sintomas
• Parestesia• Tetania• Irritabilidade• Arritmia ventricular• Confusão mental• Diarréia
• Fraqueza• Arritmia cardíaca• Tetania• Convulsão
Tratamento
• Suplementação oralde cálcio
• Hipocalcemia
• Suplementação demagnésio
Prevenção
• Monitorar níveisséricos
• Monitorar níveisséricos
Hipermagnesemia • Administração excessiva de magnésio• Insuficiência renal
• Parada respiratória• Hipotensão• Contração ventricular
prematura• Letargia• Parada cardíaca• Coma
• Disfunção hepática
• Eliminação das fontes I.exógenas de magnésio
• Administração de sorofisiológico paraaumentar excreção deMg++
• Hemodiálise em casos
graves
Monitorar níveisséricos
• Monitorar níveisséricos
Hiperfosfatemia • Administração excessiva de fosfato• Disfunção renal
'I . Acidose
• Catabolismo tecidual
• Uso de agentes citotóxicos paratratamento de côncer
• Paralisia flácida I • Eliminar fonte exógena• Confusão mental de fósforo inorgônico
I. H ipertensão • Carreadores de fósforo
• Arritmias cardíacas • Antiácidos à base de
• Calcificação óssea com alumínio
níveis elevados prolongados • Hemodiálise ou diálisel Jperltoneal
-ow
Complicação Possível CausaSintomasTratamentoPrevenção
Azotemia pré-renal
• Desidratação • Nitrogênio uréico• Aumento da quantidade• Monitorar níveis• Excesso de fornecimento protéico sanguíneo elevadode líquidosséricos
• Abastecimento inadequado de calorias • Aumento das calorias• Realizar balançonão-protéicas não-protéicasnitrogenado
Hiperalimentação
• Administração excessiva de carboidratos• Excesso de carboidrato:• Diminuição do• Evitare/ou proteinas retenção de C02,fornecimento deadministração
• Tamponamento cardíaco,ca rboid rato/ proteí naexcessiva de
disfunção hepáticacarboidrato/
• Excesso de proteína:proteína
nitrogênio uréico sanguíneo elevado,excreção de nitrogênioInsuficiência de
• Ingestão inadequada de gordura• Dermatite, alopecia,• Administração de• Fornecer 2% a 4 %ácidos graxos alterações pulmonares,lipídeosde calorias comoessenciais neurológicas eácido linoléico, 0<dificuldade de8% a 10% de calorie
cicatrização de feridascomo gordura,
• Aumento da fragilidadeespecialmente em
das hemácias, anemia, pacientes gravementtrombocitopenia desnutridos, ou quI
não recebem
I
alimentos há trêssemanas'----
e
-o.j>..
o
Complicação Possível Causa Sintomas I Tratamento Prevenção
Pneumotórax • Cateter colocado por profissional • Taquicardia • Raio X de tórax • Passagem doinexperiente • Dispnéia • Observação cateter por
• Tosse persistente • Drenagem de tórax profissional• Sudorese excessiva experiente
Embolia gasosa • Ocorre quando o conjunto equipo! • Cianose • Colocação do paciente • Manipulação docateter fio é aberto e ar é inspirado • Taquipnéia i imediatamente em conjunto equipo-
• Hipotensão i decúbito lateral cateter por
• Sopro cardíaco I esquerdo e abaixar a profissionais, cabeceira da cama - experientes
câmara hiperbárica
Embolização do I' Puxar o cateter de volta através da • Arritmia cardíaca • Remoção da ponta do • Evitar a remoção d<cateter agulha usada para sua inserção cateter cirurgicamente cateter através da
I agulha de inserção
Trambose venosa • Trauma mecânico na veia • Dor e inchaço em • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de• Hipotensão membros superiores ou com estreptoquinase silicone• Hipercoagulopatia pescoço ou uroquinase • Adição de• Sepse • Remoção do cateter heparina na
solução de NP• Terapia com baixa
dose de varfarina
Oclusão do cateter • Hipotensão • Necessidade de i • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de
• Formação de fibrina ao redor do cateter aumento da pressão I com estreptoquinase e grande diãmetra
• Solução precipitada para manter uma taxa I uroquinase apropriado• ~~~~a_~~~~nutenção da de infusão contínua
Complicação Possível CausaSintomasTratamento
~prevençãoLocalização
• Anomalias vasculares venosas• Flebite• Remoção do cateterI • Passagem doinapropriada • Passagem do cateter por profissional• Intercorrência
I
cateter de formainexperiente
cardiorrespiratória graveapropriada por• Possibilidade de trombose
profissionalcapacitadoFlebites
• Administração periférica de solução• Rubor• Troca do local da• Minimizar ahipertônica com osmolaridade =
• Edemapunção periféricaosmolaridade das900 mOsmol!kg
• Dor no local da punção• Início de NP centralsoluçôesem condiçôes
periféricas comapropriadas
uso de lipídeoscomo principalfonte calórica• Se possível, reduzira adição deeletrólitos e outrosad itivos na N P
Sepse relacionada
• Passagem do cateter cam técnica• Febre de origem• Remoção do cateter e• Desenvolver~o cateter inapropriada não-determinadainserção de novoprotocolos• NP contaminada
• Calafrioscateter em outro sítiorigorosos de• Manipulação do cateter sem
• Hiperemia cuidados decuidado adequado
• Endurecimento, dor,
I
inserção e
calor, rubor e pus no sítiomanutenção de
de inserção cutônea docateter
cateterI
-otn
Ploc':ediimento 25
Implantação deC:ateter Venoso Central
97
'I'ÍTlIlll,:: Implantação de cateter venoso central (CVC).
POBW IE: Para administrar a solução de nutrição parenteral eemulsão lipídica por viacentral.
QUA~IIUO: Durante o período de terapia nutricional, conformeindicação e prescrição médica.
MA11UIAL: Prontuário do paciente, kil de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível, gorro,II1áscara, avental cirúrgico,protetor de pé, duas luvascirúrgicas estéreis, camposestéreis, duas agulhasestéreis (30/7,30/8), frascode lidocaína a 2% semvasoconstritor, dois pacotesde gaze estéril, fita adesiva,frasco de soro glicosado a5%em 500 mL, equipo demacrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvívelmontado 3-0, 4-0, fio-guiaestéril com pig taiZ para catetercentral e jelco nº 18,seringa de 5 e 10 mL, lâmina de bisturi (nº 11), pinçade Kelly reta estéril, anti·séptico degermante ealcoólico à base de clorexidina ou PVPI.
I\GEllle: Médico.
I,OCJI C entro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias .
I)ESOI~:ÃOIIIIM ~l
O/,eraíil Con:_sulta prontuário médico e examina o paciente110 qmll _ Escolhe o local de menor risco para inserção do
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96
cateter. Prefere veia jugular interna direita (VJID), esquerd,l(VJIE) e veia subclávia direita (VSCD) ou esquerda (VSCE), neSSdordem.
Ponto Crítico: Não passa cateter com tempo de protrombind< 40 s (INR > 2,5) ou plaquetas < 20.000/mm3. Evita utilizar dveia subclávia em pacientes caquéticos, com doença pulmon{llobstrutiva crônica (DPOC) ou com alto risco de pneumotórax.
ITEM 02
Operação: Avalia o tipo de cateter biocompatível a ser utilizado.
Ponto Crítico: Não utiliza cateter de Pvc.
ITEM 03
Operação: Coloca gorro, máscara e protetor de pé.
ITEM 04
Operação: Acomoda o paciente na mesa cirúrgica na posiç51)mais adequada [prefira decúbito dorsal, com coxim entre ,l~escápulas e posição de Trendelenburg (proclive invertido, COIII
os membros inferiores acima do nível da cabeça)].
ITEM 05
Operação: Lava a pele da região a ser puncionada no pacientl'com solução anti-séptica degermante por 3 minutos e seca COIII
compressa estéril. Lava as mãos conforme procedimento parollavagens de mãos.
ITEM 06
Operação: Veste avental estéril e luvas cirúrgicas estéreis.
ITEM 07
Operação: Prepara a pele da região a ser puncionada com an! iséptico alcoólico do mesmo princípio ativo que o degermantl'.
98
IlIiM 08
Operação: Cobre o paciente com campos estéreis grandes, dei\.1I1do uma abertura para visualização do local onde o cateter'ot'rá implantado. Recebe material da enfermagem com técnica.I~séptica. Estima o comprimento do cateter a ser introduzido,.lI) dispor o cateter acompanhando o trajeto da veia a ser punI lonada até a veia cava superior na sua topografia correspondl'llLe a 5 cm abaixo da proeminência óssea do esterno.
IrEM 09
0l,eração: Aplica anestesia cutânea (agulha 30/7) no local esIlllhido para punção venosa com injeção de lidocaína a 2% sem.Idrcnalina em quantidade adequada e suficiente (aproximad.llnente 2 mL). Realiza punção venosa com a mesma agulha( 10/7) e seringa, e determina o trajeto da punção.
, 'ti11(o Crítico: Atenção para queixa de dor torácica ou tosse(',inais de punção da pleura) ou hemorragia com sangue verIlleIho vivo (sinal de punção arterial).
II'IlM 10
('peração: Realiza nova punção percutânea venosa com jelcoli" 18 ou agulha apropriada (kit). Introduz fio-guia apropriadopolra punção. Retira o jelco, mantendo o fio-guia, e passa dila1.llfor venoso pelo fio-guia. Inicia pelo dilatador de menor caliIII'v e progride até aquele mais adequado para o calibre do Cvc.
/'Ol1to Crítico: Interrompe o procedimento de introdução doIlo-guia quando há resistência à sua passagem.
/'01'1.incisão cutânea radial ao do fio guia com bisturi lâmina 11!loirafacilitar a passagem do dilatador.
IJ'liM 11
0l,eração: Retira o dilatador, mantendo o fio-guia em posição111 ravenosa, e introduz a porção estimada adequada de CVC
lIl'io fio-guia e o coloca em posição central.
/'Ol1to Crítico: Confirma a permeabilidade do CVC realizandoIl'ste de injeção e aspiração com seringa de 10 mL com soro1\licosado a 5%.
99
ITEM 12
Operação: Conecta o equipo de soro preenchido com SG a 5%e efetua teste do fluxo e refluxo sangüíneos colocando o recipiente de soro abaixo do nível da cabeça do paciente.
Ponto Crítico: Na ausência de fluxo e/ou refluxo de sangue repete a operação do ponto crítico de item 11. Se persistem dúvidas, retira o cateter.
ITEM 13
Operação: Fixa o cateter venoso central na pele com ponto desutura simples de fio cirúrgico inabsorvível monofilamentJrmontado.
Ponto Crítico: Atenção para o risco de perfurar o CVC com agulh,ldo fio montado. Evite aperto exagerado do nó do fio de fixação doCVC na pele (pode causar dor, necrose) e no próprio CVC (risco de estrangulamento).
Procedimento 26
Coleta de Dados de InfecçãoHospitalar em Cateter Venoso
Central de Pacientes emTerapia N utricional
TiTULO: Coleta de dados de infecção hospitalar em catetervenoso central de pacientes em Terapia Nutricional(TN).
POR QUE: Identificar a infecção em cateter venoso central.
QUANDO: Na suspeita e/ou infecção do cateter venoso central.
ITEM 14
Operação: Efetua o curativo no CVC conforme procedimentode curativos de cateteres venosos e sondas enterais.
AGENTE: Médico e enfermeiro.
ITEM 15
Operação: Descreve no impresso de descrição de cirurgia oprocedimento completo de passagem do Cvc. Solicita, em impresso apropriado, RX simples de tórax para controle da 10
calização do cateter e providencia encaminhamento pelo aLixiliar de enfermagem.
Ponto Crítico: Não instale solução de NP sem confirmação ddposição venosa central adequada do Cvc. Caso o cateter nãoesteja na posição adequada, veja Procedimento 27 (Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso Central Mantendo o Sítiode Punção Venosa).
ITEM 16
Operação: A introdução de CVC em paciente sem capacidadede locomoção ao centro cirúrgico ou ao ambulatório de pcquenas cirurgias pode ser feita à beira de leito se adotadas todas as operações anteriormente descritas (itens 01 a 15), como auxílio do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.
100
MATERIAL: Impresso próprio.
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Preenche impresso próprio quando paciente apre"l'Ilta sinais e/ou sintomas de infecção relacionados ao cateter
l'110S0 central.
Ponto Crítico: Preenche nova ficha a cada episódio de infecção.
ITEM 02
Operação: Arquiva a ficha (Fig. 26.1) preenchida no arquivo11,) EMTN.
101
FiFicha illlelodeDados de Infecção Hospitalar
emlei em Catel;~nosaCentral para Terapia Nutricional
Procedimento 27
[ EtiquetaData:
Inclusão: ( ) In::) ,( ) Interno),c,pitalar( ) D,: ) ( ) Domic~
( ) !)ntibiótico EV () Ambulatorial( ) Obito (somente preencher se acesso
vascular)
Acesso Vascula',~ Il. ::;, , " ,( ) li "t -_'.~scular Ce1j(!Temporarlo uma via () Temporario duas viasemporarlo trol , ) C .. I ' I di'( ) Cateter t t I 'Drio tres vii ateter seml-lmp antave e onga permanencia
o a ,t<.\\_totalmen\.,:ólávelde longa duração ( ) PICC
Reposicionamento e Troca de CateterVenoso Central Mantendo o Mesmo
Sítio de Punção Venosa
Bacteremia ASS!i)\a Associal~llesso Vascular Central: , ,(.1 Hemocultura:hl\ultura colhl\,~io periférica ( ) PosllivaSinais: ( ( ) Do () Rubor ( ) Edema
Microrganismo: :nr"smo:
Infecção no LoCl,1:"0 Local d~l!oVascular Central:( ) Hemocultura:Jt L\Jltura colhi,l,coteter (Sinais: ( ( ) DI () Rubor (
Microrganismo: :)y:~smo:
) Positiva) Edema
( ) Negativa( ) Pus
( ) Negativa( ) Pus
TÍTULO:
POR QUE:
Reposicionamento e troca de cateter venoso central(CVC) mantendo o mesmo sítio de punção venosa.
Necessidade de manutenção de acesso venosocentral.
Pneumonia: .' :', ~, _, '1'10:
( ) Diagnostico il,t'lóstico c1ínl:I) Radiológico
Infecção do Trai, \10 Trato ur; , , . , _Fez urocultura: :rd'l ' (), I 'Não Sintomas Urlnarlos: ( ) Sim ( ) Nao,ura, ' ,
Microrganismo: :)y\'ismo:
QUANDO:
AGENTE:
Mau posicionamento ou mau funcionamento docateter venoso central por implantação oumanipulação inadvertida.
Médico.
Fig. 26.1 - Ficha ditJ-,i h d " d d 'L - h 'I I 1 1 1 I. ,,'"ic a e (e"ie,a os e InTecçao OSpl a ar em ca e er venoso cen rapara lerapla nulnclo:11rl'1ulricional
MATERIAL: Prontuário do paciente, kit de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível,gorro, máscara, avental cirúrgico, protetor de pé, duasluvas cirúrgicas estéreis, campos estéreis, duas agulhasestéreis (30/7 e 30/8), frasco de lidocaína a 2% semvasoconstritor, dois pacotes de gaze estéril, fitaadesiva, frasco de soro glicosado a 5% em 500 mL,equipo de macrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvível montado 3-0, 4-0,degermante à base de clorexidina e/ou PVPI emsolução alcoólica, fio guia estéril com pig taiZ paracateter central e jelco nº 18, seringas de 5 e 10 mL,lâmina de bisturi (nº 11), pinça de Kelly reta estéril,anti-séptico degermante e alcoólico à base declorexidina ou PVPI.
LOCAL: Centro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias.
( ) Outras
( ) Calafrios
( )ICC( ) AVC
) Temperatura
Outra Infecção·QIÇ:c _ Q I=--~.'ecçao. LJ=====.cC=~'====~Complicação mllo - - I~do Acesso Vascular Central:( ) Obstrução ~,(;IÇ. 0.0 nao ( :o'nento () Outras Citar:=========_---,---,~çao '2'===:::::;Complicação Olc:l1 - Card,~llr:( ) H· t - " çao "IL
IpO ensao tcj. _ ( ,II(QCitar: .1sao 11
~( ) Ostomia I '.lia 11'.011
( ) Drenos 15 11:01:
( ) Sondas h 11,011
I ( ) Reação PirO~1i) PirOgên~: (
102 103
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Na troca de CVC com fio-guia, mantendo o sítio dI'
punção, segue os passos do procedimento de implantação doCVC dos itens 02 ao 08.
Ponto Crítico: Não efetua troca periódica do CVC como rotifl.l
O cateter cujo sítio de inserção esteja infectado deve ser remI Ivida sem troca (vide Tratamento de Infecções Relacionadas .ICVC da CCIR do ICRC - ver Tabelas 28.1, 28.2 e 28.3). C<lSt)necessário, punciona outro local para acesso venoso.
ITEM 02
Operação: Secciona o CVC a 4 cm do seu orifício de entrada 11.1
pele, abandona a parte seccionada proximal do CVC junto ao ('com o equipo de soro sob campo estéril (evita contaminação)Introduz cuidadosamente o fio-guia pela extremidade disLiIdo CVC até o ponto previamente medido e determinado. SeC(1ona o ponto cirúrgico de fixação do CVC na pele. Retira a C\
tremidade distal do cateter, mantendo o fio-guia em posic,;.ItIintravascular. Envia ponta do CVC retirado para cultura.
Ponto Crítico: Muito cuidado para não seccionar o CVC rente .1
pele na secção do fio de fixação e evitar o deslizamento da e\tremidade distal seccionada do CVC para dentro da veia.
Interrompe o procedimento de introdução do fio-guia se h011
ver resistência à sua passagem.
ITEM 06
Operação: Troca as luvas e coloca novos campos cirúrgicos estéreis sem contaminar o fio-guia.
ITEM 07
Operação: Introduz novo CVC segundo normas de implantaç5( Ide cateter central (Procedimento 25, do item 11 até o 15).
104
Procedimento 28
Diagnóstico e Tratamento daJ nfecção de Cateter Venoso CentralI"ocal (Infecção do Óstio ou Túnel)
e Sistêmica (Bacteremia)
I nULO: Diagnóstico e Tratamento da infecção de catetervenoso central (CVC) local (infecção do óstio outúnel) e sistêmica (bacteremia).
I'OR QUE: Para diagnóstico e tratamento padronizado.
I1\JANDO: Ocorrer a infecção do cateter.
I\GENTE: Médico.
MATERIAL: Prontuário médico, hemocultura pareada comantibiograma, cultura do cateter com antibiograma,material de assepsia e anti-sepsia, ambientecirúrgico, nutrição parentera!, doppler venoso dejugular e subdávia, ecodoppler cardíaco.
I,OCAL: Unidades de internação ou ambulatório.
I)J\SCRIÇÃO
IIHM 01
"/lI'ração: Consulta o prontuário, realiza o exame físico no 10
o ,11 de inserção do cateter, verifica as condições do cateter e o11'1111)0 de uso.
IIHM 02
"I'/!ração: Na infecção do óstio de CVC nos cateteres de curtaI"'Imanência (cateter de uma, duas ou três vias).
105
• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV<:,hiperemia com edema local, celulite.
• Procedimento: retirada do cateter, cultura da ponta do caleter e coleta de sangue de veia periférica para 2 pares de hemocultura.
Ponto Crítico: Caso o paciente necessite de acesso venoso CCII
traI, instala novo CVC em outro sítio cutâneo.
• Interpretação dos resultados:
ponta do cateter positiva e hemocultura negativa em p.lciente sem sinais sistêmicos de infecção: não trata COIII
antibióticos, apenas observa a evolução clínica.
Ponto Crítico: Somente em pacientes com doença valvar ou nelltropênica, com colonização de CVC por S. aureus ou Candida sp ,monitoriza os sinais de infecção e repete hemoculturas, se OCOI
rer suspeita de infecção.
• Ponta do cateter positiva e hemo cultura negativa em paci('lltes com sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco dIinfecção: completa sete dias de tratamento com antimicn I
biano sistêmico baseado no antibiograma.
• Ponta do cateter positiva e hemocultura positiva: segue IItratamento de bacteremias (Fig. 28.2).
Ponto Crítico: Somente considera positiva a cultura de POIII,Ide cateter semiquantitativa com crescimento de um único 1111
crorganismo e acima de 15 unidades formadoras de colôni.l"(ufc).
ITEM 03
Operação: Na infecção da CVC de longa permanência:
• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV(ou celulite:
• Procedimento: manutenção do CVC, coleta de 2 pares de 1]('
mocultura de sangue periférico e cultura de secreção pl'llcateter. Inicia o tratamento empírico com vancomicina, 10)',11
que possível.
• Interpretação dos resultados:
106
hemoculturas negativas e cultura de secreção peri-cateter positiva, completa sete dias de antibioticoterapia sistêmica com base no antibiograma.
hemoculturas positivas, segue o tratamento de bacteremias(Fig.28.3).
/'/11/(0 Crítico: Não se recomenda de rotina, colher hemocultu1,1\ pelo próprio CVC, principalmente se houver secreção puI1 i1l'nta ou celulite junto ao óstio.
IlItM 04
(1/lI'ração: Infecção do túnel subcutâneo ou do leito do Port-o-cath.
Diagnóstico: presença de eritema, edema e dor com extenSolO por mais de 2 cm no trajeto do túnel subcutâneo a partirdo óstio de entrada do CVC ou sobre o leito do Port-o-cath.
I)rocedimento: retira o CVC ou Port-o-cath; se houver coleçãod rcnáveI, colhe material para cultura e antibiograma, comoI.lmbém colhe 2 pares de hemocultura de sangue periférico.111 icia o tratamento empírico com vancomicina, logo que pos'ível.
lI! terpretação dos resultados:
hemoculturas negativas: completa 7 dias de tratamentocom antimicrobiano sistêmico com base no resultado doantibiograma;
hemoculturas positivas: realiza o tratamento para bacteremia (Fig. 28.3).
IIHM 05
0lll'ração: Paciente com CVC de curta permanência (Intracath) eo plsódio febril agudo (Fig. 28.1).
IIItM 06
('IWração: Paciente com CVC de curta permanência relacionado111111 bacteremia (Fig. 28.2).
IIIIM 07
('/lI'ração: Paciente com bacteremia relacionada a CVC tune11 .Ido semi-implantável (Hickman) ou totalmente implantá-
1,1 (Port-o-cath) (Fig. 28.3).
107
tivo de tratar o CVC e evitar sua remoção. A solução de antibiótico deve conter o agente antimicrobiano na concentraçãode: 1-5 mgJmL vancomicina, 1-2 mg/mL gentamicina e amicacina e 1-2 mg/mL ciprofloxacina adicionado à heparinana concentração 500 U, diluída em solução salina com volume suficiente apenas para preencher o lúmen do cateter (geralmente de 5 a 6 mL). A solução de antibiótico deve ser instilada no cateter que é mantida sob "selo" por período de 12horas, durante duas semanas. Remove do CVC o mesmo volume instilado antes de instalar a próxima dose.
Paciente com bacteremia relacionada
a CVC de curta permanência
Tromboseséptica,endocardite,osteomielite,ete.
Hemocultura
(+) e culturaponta CVC2 15 ufc
Hemocultura (-)e cultura pontaCVC (-)2 15 ufc
Doença grave(hipotensão, hipoperfusão,
falência de órgãos)
• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não identificado:
remover CVC e inserir par outrapunção ou trocá-Io sobre fio-guia
• Cultivar ponta do CVC
Hemocultura (-)e cultura pontaCVC (-)
Doença pouco ou não grave(sem hipotensão oufalência de órgãos)
• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não identificado:
remover CVC e inserir por outrapunção ou trocá-Io sobre fio-guia
• Cultivar ponta do CVC
Hemocultura (-)e CVCnão cultivado
Paciente com CVC de
curta permanência e episódio febril agudo
Se febre mantidae sem outrofoco:remover ecultivar CVC
Investigaroutrosfocos
Em pacientes com doençavalvar ou neutropenia ecolonização do CVC porS. Aureus ou Candida sp.---> monitorizar para sinaisde infecção e repetirhemoculturas, se necessário
Seguir otratamento debacteremiarelacionadaa CVCde curta
permanência
Remover CVCe tratar comantimicrobianosistêmico quatroa seis semanas;seis a oito semanaspara osteomielite
Remover CVC e tratar comantimicrobiano sistêmico atépaciente afebril por sete dias• Se o eco transesofágico(+),
prolongar antimicrobianosistêmico por quatro a seissemanas
/"19· 28.2 ~ Conduta em paciente com bacteremia relacionada a CVC de curtaI'ormanência.
figo 28.1 ~ Conduta em paciente com CVC de curta permanência (intracath) eepis6dio Febril agudo.
ITEM 08
Operação: Tratamento do cateter de longa permanência por"selo" de antibioticoterapia, apesar de ser um tema controverSO na atualidade, temos as seguintes orientações:• Diagnóstico: confirmação de infecção do cateter de longll
permanência (Hickman e Port-o-cath).
• Procedimento: tratamento com "selo" de antibioticoterapillpode ser associado com o tratamento sistêmico com o objc-
• Excluir contaminação• Remover CVC e tratar
com antimicrobianosistêmico por cinco asete diasSe CVC mantido,tratar comantimicrobianosistêmico + "selo"de ATM =antimicrobiano noCVC por dez a 14 dias
Remover CVCe tratar comantimicrobianosistêmico atépaciente afebrilpor sete dias
Remover CVCe tratar coma ntifúngicos até
paciente afebrilpor sete dias
108109
Procedimento 29
Solicitação da nutrição parenteral (NP) e da emulsãolipídica.
Atender à prescrição médica.
Diariamente, durante o período de terapianutricional parenteral (TNP).
Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.
Unidade de internação e farmácia.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL: Impresso da prescrição médica via carbonada.LOCAL:
Solicitação da Nutrição Parenterale da Emulsão Lipídica
DESCRIçÃOITEM 01
Operação: Verifica se a prescrição médica atende às recomendações da EMTN.
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ITEM 02
Operação: Requisita a solução de NP ou emulsão lipídica atraVt'S do encaminhamento das cópias carbonadas da prescriçãoIIlédica para a farmácia descentralizada, responsável por abasil'l'cr a unidade de internação.
II'/\M 03
Operação: Ao receber o reCIpiente de NP e emulsão lipídi1.1, confere a data de validade, tipo de Np, integridade da
1 101 1 1
embalagem, presença de partículas, precipitações e alterações de cor.
Ponto Crítico: Verifica alguma anormalidade; se houver, nãorecebe o frasco da solução.
ITEM 04
Operação: Após o recebimento assina e coloca a identificaçãoprofissional no item "recebedor" da via carbonada que ficollna farmácia.
Procedimento 30
Análise Farmacêutica dasPrescrições de
Nutrição Parenteral
ITEM 05
Operação: Leva os recipientes de NP e emulsão lipídica para ti
enfermaria e armazena em geladeira.TÍTULO: Análise farmacêutica das prescrições de Nutrição
Parenteral (NP).
POR QUE: Garantir que a prescrição médica de NP seja atendidade acordo com as necessidades do paciente.
QUANDO: Sempre que houver início ou alteração de tratamento.
AGENTE: Farmacêutico.
MATERIAL: Prescrição médica, guia farmacoterapêutico HC2002-2003 da Divisão de Farmácia.
LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistênciafarmacêutica (LAF).
112
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Analisa a prescrição médica de Np, quanto a sua adequação, concetração e compatibilidade físico-química de seuscomponentes, dosagem e vias de administração.
Ponto Crítico: Se a prescrição médica não for compatível emIrrmos físico-químicos, composição e via de administração, oI'.lrmacêutico deverá entrar em contato com o médico respon·"ível pelo paciente para as providências necessárias.
IrEM 02
Operação: Encaminha a prescrição para ser atendida.
113
Procedimento 31ITEM 03
Operação: Confronta as quantidades prescritas com os valoresmáximos recomendados pela portaria nº 40 de 13/01/98 ANVISA, conforme Tabela 31.1.
Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções de Vitaminas e
Oligoelementos por Via lntravenosa
Ponto Crítico: Se houver discordância, discute com o médico aprescrição.
Tabela 31.1
Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais
114
ITEM 02
1 1 '"
corporal até o limitede 200 mg
VI
V
V
Componente Dose Diária para AdultosDose Diária para Pediatria
Vitamina A
10.000 UI • Lactentes: 500 UI/kg pesoObs. O total de UI de vitamina A
corporal até o limite demencionado pode ser proveniente
5.000 UIde retinol equivalente e
• Pediátrico: 500 UI/kg até obeta-coroteno em formulações
limite de 10.000 UI
em que estiverem separadosBeta-
25 mg • Lactentes: 500 UI/kg pesocaroteno
Obs. Quando se trator decorporal até o limite deúnica fonte de vitamina A
5.000 UIno medicamento
• Pediótrico: 500 UI/kg até olimite de 10.000 UI
800 UI
• Lactentes: 40 UI/kg pesoVitamina D
corporal até o limite de 400 UI• Pediótrico: 40 UI/kg até olimite de 800 UI
1.200 UI
• Lactentes: 20 UI/kg pesoVitamina E
corporal até o limite de200 UI• Pediótrico: 20 UI/kg pesocorporal até o limite de400 UI
1.000 mg
• Lactentes: 25 mg/kg peso'tllnina C
corpo até o limite de 300 mg• Pediátrico: 25 mg/kg até olimite de 1000 mg
200 mg
• Lactentes: 10 mg/kg peso'Ihlmina B6:
corpo até o limite de 100 mg1'lIldoxina
• Pediótrico: 10 mg/kg pesocorporal até o limite de200 mg
"lhllll1l1a B2:
200 mg
I, t:t1l1lllovina
J
Farmácias descentralizadas e logística de assistênci.lfarmacêutica (LAF).
LOCAL:
POR QUE: Atender à prescrição médica e fornecer as dosesdiárias recomendadas.
QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.
Operação: Analisa as vitaminas e oligoelementos prescrito'
MATERIAL: Portaria nº 40 de 13.01.98: regulamento que estabeleCI'normas para níveis de dosagens diárias de vitaminas cminerais em medicamentos - ANVISA, 1998; receitamédica; impresso de prescrição médica, via carbonad.l
AGENTE: Farmacêutico.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidanH'1111preenchida.
TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluções devitaminas e oligoelementos por via intravenosa.
Zinco30 mg
Cobre
9 mg
Manganês
10 mg
Molibdênio
350 mcg
',olênlO
150 mcg
Dose Diária para Pediatria
• lactentes: 2 mg/kg peso corporalaté o limite 15 mg
• Pediátrico: 2 mg/kg peso corporalaté o limite de 50 mg
• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 0,5 mg
• Pediátrico: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 2 mg
1 1 ...•
• Lactentes:e Pediátrico:0,5 mg/kg depeso corporal até o limite de 1O mg
• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg
• Pediátrico: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 2 mg
• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg
• Pediátrico: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 3 mg
• lactentes: 15 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 150 mcg
• Pediátrico: 15 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 300 mcg
• lactentes: 5 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 50 mcg
• Pediátrico: 5 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg
• Lactentes: 10 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg
• Pediátrico: 10 mcg até o limitede 500 mcg
• Lactentes: ] O mcg/kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg
• Pediátrico: 10 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 300 mcg
600 mcg
1.000 mcg
65 mg
4 mgObs. Este limite é
mantido apenas pararespeitar a IDR adotada.No entanto, em funçãodo potencial tóxico,recomenda_se 2,9 mg
Ferro
Obs.: Produtosque contêm ferroelementar devemobrigatoriamenteestar contidos emacondicionamentoscom dispositivo desegurança paraevitar ingestãoindevida
Flúor
I'"mo
Tabela 31.1 (Cont.)Níveis' Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais
Componente Dose Diária para AdultosDose Diária para Pediatria
Vitamina B5 ou PP
500 mg• Lactentes: 20 mg/kg peso corpoou Niacina
até o limite de 200 mg(sab a forma de
• Pediátrico: 20 mg/kg pesoNiacinamida, não
corporal até o limite de 400mgse recomendando sob a forma ácida)
Vitamina B,:
200 mg• Lactentes: 10 mg/kg peso corpoTiamina
até o limite de 100 mg• Pediátrico: 10 mg/kg até o limitede 200 mg
Vitamina B12:
1.000 mcg• Lactentes: 50 mcg/kg pesoCobalaminas
corporal até o limite de 500 mcg• Pediátrico: 50 mcg/kg até olimite de 1.000 mcg
Ácido fólico
1 mg• Lactentes: 10 mcg/kg pesocorporal até o limite de 100 mcg• Pediátrico: 10 mcg/kg até olimite de 300 mcg
Vitamina K
25 mg• Lactentes: 1 mg/kg peso corporalaté o limite de 10 mg• Pediátrico: 1 mg/kg até o limitede 25mg
Ácido
1.000 mg• Lactentes: 50mg/kg pesopantotênico
corporal até o limite de 500 mg• Pediátrico: 50 mg/kg até o limilC'de 1.000 mg
Biotina
2,5 mg• Lactentes: 0,125 mg/kg pesocorporal até o limite de 1,25 mg• Pediátrico: 0,125mg/kg até olimite de 2,5 mg
Cálcio
1.500 mg• Lactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 mg• Pediátrico: 80 mg/kg pesocorporal até o limite de 1.500 11" 1
Fósforo
1.500 mg• Lactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 m~,• Pediátrico: 80 mg/kg pesocorporal até o limite de 1.500/1"1
Magnésio
700 mg• Lactentes: 10 mg/kg pesocorporal até o limite 80 mg• Pediátrico: 10 mg/kg pesocorporal até o limite de 200 /lI' I
1 16
Procedimento 32
A valiações das Compatibilidadesdas Soluções Contendo Cálcio e
Fosfato por Via Intravenosa
TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluçõescontendo cálcio e fosfato por via intravenosa.
POR QUE: Atender à prescrição médica e evitar a precipitaçãodos sais de cálcio.
QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.
Ponto Crítico: Concentrações de 15 mEq de íons cálcio e 30 mEqde íon fosfato/litro de solução são as maiores que podem serutilizadas sem formação de precipitados; contudo, não há garantia de compatibilidade total.
ITEM 04
Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções decálcio e fosfato prescritas quanto à estabilidade.
Ponto Crítico
• Para garantir a estabilidade recomenda-se que a concentração de cálcio não deva ultrapassar 9 mEq/L de solução.
• Se houver discordância, discute com o médico a prescrição.
ITEM 05
Operação: Encaminha os medicamentos para a unidade solicitante.
AGENTE: Farmacêutico.
MATERIAL: Guia farmacêutico e impresso da prescrição médica(via carbonada).
LOCAL: Farmácias descentralizadas e de assistênciafarmacêutica logística (AFL).
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidamclll (preenchida.
ITEM 02
Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções (li
cálcio e fosfato prescritas quanto às compatibilidades.
ITEM 03
Operação: Confronta as quantidades prescritas (em mEq) (11111
os valores máximos recomendados.
118
,,~
TÍTULO:
Procedimento 33
Dispensação de NutriçãoParenteral e de Emulsão Lipídica
Dispensação de nutrição parenteral e de emulsãolipídica.
POR QUE: Garantir a dispensação correta dos produtos.
QUANDO: Sempre que forem prescritos.
AGENTE: Farmacêutico, auxiliar técnico de serviço.
MATERIAL: Prescrição médica e pasta de impresso de registro decontrole e utilização de NP.
número da prescrição, nome e CRM do médico prescritor e loteda solução de Np, a quantidade e o tipo de produto enviado.
ITEM 04
Operação: Separa a quantidade do produto de acordo com atriagem. Confere o rótulo do produto com a prescrição médica' verifica aspecto e data de validade da solução de NP.
Ponto Crítico: se a solução de NP apresenta alteração de coloração ou qualquer outra alteração visível, faz a comunicaçãode "não conforme".
ITEM 05
Operação: Entrega o produto à enfermaria.
LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistêncidfarmacêutica (LAF).
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Após análise da prescrição médica, procc(k liatendimento.
ITEM 02
Operação: Iria a quantidade do produto a ser dispensado 11111
forme prescrição médica.
ITEM 03
Operação: Faz o registro de controle com nome do p,j( II IIInúmero de registro hospitalar, enfermaria, número do I. ill
120,..• ,
Procedimento 34
Comunicação das Soluções deNutrição Parenteral Não Conformes
ou das Atividades Relacionadas à
Terapia de Nutrição Parenteral
TÍTULO: Comunicação de desvio de qualidade das soluções denutrição parenteral (NP) ou das atividadesrelacionadas à terapia de nutrição parenteral (TNP).
POR QUE: Informar o desvio de qualidade das soluções de NPou das atividades relacionadas à TNP.
QUANDO: Se detectada uma não-conformidade.
AGENTE: Médico ou enfermeiro.
MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos.
duto, número do lote da solução de Np, natureza da reclamação e responsável pela reclamação.
ITEM 03
Operação: Recolhe a solução de NP com seu recipiente e equipo de transferência (se oportuno).
Ponto Crítico: Quando o produto não conforme for identificado antes da administração ao paciente, relata no impresso esuspende a aplicação das demais NP do mesmo lote, até receber liberação por orientação específica da farmácia.
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Identifica o desvio de qualidade de NP - usual: t II1
bidez, presença de partículas, desprendimento de gases, III11
dança de coloração, vazamento (para bolsas: no tubo de sold,le entre as vias ministradas), precipitação e separação de f(lsl",exatidão das informações do rótulo com a prescrição.
ITEM 02
Operação: Preenche impresso de ocorrência com produto 1.11
macêutico, que deve conter as seguintes informações; n01111 I
dados pessoais do paciente, unidade hospitalar, nome dI) 11111
122 123
Procedimento 35
Recebimento de Soluçõesde Nutrição Parenteral
Não Conformes
ITEM 04
Operação: Providencia a troca do produto.
ITEM 05
Operação: Encaminha a solução de Np, recipiente e equipe detransferência (se recebido) com cópia do impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos para o controle de qualidade da farmácia e cópia do impresso para EMTN.
ITEM 06
Operação: Registra as investigações e suas conclusões,como as ações corretivas implantadas.
bem
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
Recebimento de soluções de nutrição parenteral(NP) não conformes.
Averiguar desvio de qualidade de NP.
Se houver ocorrência com produtos farmacêuticosde NP.
Farmacêutico.
ITEM 07
Operação: Presta esclarecimentos por escrito ao reclamante combase nas conclusões da investigação.
MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticose produtos de NP não conformes.
LOCAL: Farmácias descentralizadas.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe o impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos junto com solução de NP, recipiente e equipo dI'
transferência (se oportuno).
ITEM 02
Operação: Analisa a ocorrência e estabelece as investigações 01
serem efetuadas e os responsáveis pelas mesmas.
ITEM 03
Operação: Quando o produto não conforme é identificado .111
tes da administração, suspende o uso de todos os frascos de N ,.da unidade reclamante.
124125
Procedimento 36
Armazenamento daNutrição Parenteral e
Emulsão Lipídica na Enfermaria
TÍTULO: Armazenamento da nutrição parenteral (NP) eemulsão lipídica na enfermaria.
POR QUE: Garantir as características do produto de acordo comas recomendações do fabricante.
QUANDO: Durante o período de TN.
AGENTE: Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.
MATERIAL: Geladeira e bolsa de NP.
Recipientes que contêm solução de NP e emulsão lipídicaretirados, por qualquer razão, da geladeira e não administrados ao paciente não podem ser devolvidos à farmácia.São desprezados em local próprio, conforme a embalagem(bolsa no lixo infectado, vidro em caixa de papelão).
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Após o recebimento da NP e da emulsão lipídica, .11mazená-Ias em geladeira própria para guarda de medicamcnto"
Ponto Crítico: A temperatura da geladeira deve estar CIlIII2 °C e 8 0c. Em caso de interrupção do uso da NP ou Cl111d
são lipídica, os recipientes não utilizados e mantidos el1l }:l
ladeira devem ser devolvidos de imediato à farmácia dcs(('11
tralizada. Essa operação deve ser registrada pelo farmacêlllll IIno campo "ocorrências", na via carbonada, com o viSII) dti
enfermagem.
126
Procedimento 37ITEM 03
Operação: Confere data de validade e observa aspecto da solução de NP e da emulsão lipídica.
Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de
Nutrição Parenteral
TÍTULO: Adminislração e cuidados de enfermagem em terapiade nutrição parenteral (TNP).
ITEM 04
Operação: Confronta as informações contidas no rótulo da bolsade NP com aquelas da prescrição médica.
ITEM 05
Operação: Adapta a extremidade proximal do equipo mais adequado ao recipiente da solução de NP ou emulsão lipídica,preenche toda a extensão do equipo com o conteúdo do recipiente, retira o ar e pesquisa vazamentos.
128
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verificaa prescrição médica no prontuário do pacienll"
ITEM 02
Operação: Retira o recipiente da solução de NP da geladeira ti"unidade com antecedência (± 1 hora), respeitando o horáril'de administração.
129
ITEM 07
ITEM 09
Operação: Abre a pinça do cateter venoso, quando disponível,.Iciona a bomba de infusão e inicia a infusão endovenosa da
',olução de NP ou emulsâo lipídica.
Ponto Crítico: Nos casos de cateter venoso com pinça, esta deverá estar fechada antes de seu manuseio.
ITEM 08
Operação: Acessa o cateter venoso e depois conecta a extremidade distal do equipo no cateter, assegurando os princípios de.1ssepsia.
Operação: Programa a bomba de infusão endovenosa para infundir a solução de NP ou emulsão lipídica conforme a prescrição médica.
ITEM 06
Operação: Adapta o equipo na bomba de infusão endovenosa.
Unidade de internação e UTI.
Recipiente com solução de NP prescrita, equiposadequados para manutenção da NP, bomba de infusão,prontuário do paciente e impresso de ocorrência deproduto farmacêutico.
Garantir uma administração correta e segura para opaciente que requer NP.
Durante o período de terapia nutricional parenteral.
Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem da unidadede Internação.
LOCAL:
AGENTE:
MATERIAL:
QUANDO:
POR QUE:
ITEM 10
Operação: Checa o horário na prescrição médica.
Pontos Críticos:
• Assegura que quaisquer outras drogas endovenosas e/ou soluções endovenosas prescritas não sejam administradas namesma via de acesso venoso para a NP. Caso o cateter seja devia única, procede e assegura uma punção venosa periféricapara ministrar os outros medicamentos ou soluções que nãosejam a NP. Quando não é possível realizar a punção periférica, discute cada caso em particular com a equipe médica.
• Não acrescenta qualquer tipo de medicamento ou soluçãono recipiente da solução de NP ou da emulsão lipídica.
• Na necessidade de adoção de condutas diferentes, comunicaà EMTN.
• Troca o equipo da bomba a cada NP.
• Em caso de identificar o desvio da qualidade da NP (turbidez, presença de partículas, desprendimento de gases, mudança de coloração, vazamentos, prazo de validade e integridade do rótulo), não a administra e comunica aofarmacêutico, através do preenchimento do impresso deocorrência e encaminhamento do produto não conforme àfarmácia.
Procedimento 38
Curativos de CateteresVenosos e Sondas Enterais
com Pinças Estéreis
TÍTULO: Curativos de cateteres venosos e sondas enterais compinças estéreis.
POR QUE: Garantir um melhor cuidado ao sítio de introduçãodo cateter e/ou sondas enterais.
QUANDO: Diariamente e sempre que necessário.
AGENTE: Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Um pacote de curativo (pinças: Kelly, Kocher,anatômica e dente de rato), pacotes de gaze, fitasadesivas, anti-séptico, éter ou benzina, soro fisiológico,prontuário do paciente, coletar para lixo hospitalar.
LOCAL: Unidade de internação e UTI.
130
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.
ITEM 02
Operação: Proporciona privacidade ao paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
131
ITEM 04
Operação: Prepara o material.
Ponto Crítico: Atenta para a data da esterilização dos materiais,principalmente o pacote de curativo. Abre o material no momento do uso.
ITEM 05
Operação: Posiciona o paciente adequadamente.
ITEM 06
Operação: Abre o pacote de curativo usando técnica asséptica.
Ponto Crítico: Dispõe o material de modo a evitar cruzamentodo campo estéril. Considera contaminado qualquer materialque toque em locais não esterilizados.
Item 07
Operação: Dobra a gaze com a pinça Kocher, com auxílio ddpinça dente de rato e embebe-a com benzina ou éter.
ITEM 08
Operação: Segura a fita adesiva do curativo anterior com a pillça dente de rato. Descola a fita com auxílio da pinça Kocher.
ITEM 09
Operação: Remove o curativo e o despreza no lixo.
Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece ,I',
com soro fisiológico antes de sua retirada, desprezando-as dep.ll"em local apropriado.
ITEM 10
Operação: Remove o resíduo da fita adesiva que permaneCl'1 ,11'
redor da ferida com a pinça Kocher, acompanhada com ):,1 I
embebida em éter ou benzina. Separa essas pinças utiliz.u!.I'.
132
ITEM 11
Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da feridacom as pinças anatõmica e Kelly, utilizando soro fisiológico etrocando as gazes sempre que necessário.
Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em único sentido e não em movimento de vai-vem. As pinças utilizadas devem estar voltadas para baixo, para que as soluçõesnão escorram para o cabo das mesmas, evitando o risco decon taminação.
Observa aspecto e evolução da ferida para posteriores anotações,Orienta o paciente para não tocar a ferida com as mãos.
ITEM 12
Operação: Faz a aplicação do anti-séptico com auxílio da pinçaKelly.
ITEM 13
Operação: Protege a ferida com gaze, utilizando as pinças Kellye anatõmica, e fixa com fita adesiva.
ITEM 14
Operação: Imerge as pinças em solução adequada para higienização.
ITEM 15
Operação: Lava as mãos.
ITEM 16
Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da feridat' soluções utilizadas.
111
Procedimento 39
Curativos de Cateteres Venosos eSondas Enterais com Luvas Estéreis
ITEM 04
Operação: Prepara o material.
Ponto Crítico: Atenta para:
• a data da esterilização dos materiais, principalmente o pacotede curativo;
• abertura do material no momento do uso;
• disposição do material de modo a evitar cruzamento do campoestéril;
• considera contaminado qualquer material que toque emlocais não esterilizados.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
Curativos de cateteres venosoS e sondas enterais comluvas estéreis.
Garantir um melhor cuidado ao sítio de inserção docateter e/ou sondas enterais.
Diariamente e sempre que necessário.
Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.
Pacote de gaze, fitas adesivas, anti-séptico, éter oubenzina, soro fisiológico, coletar para lixo hospitalar,prontuário do paciente.
Unidade de internação.
ITEM 05
Operação: Posiciona o paciente adequadamente.
ITEM 06
Operação: Abre o pacote de luvas e calça-as.
ITEM 07
Operação: Remove o curativo anterior de forma a não lesara pele do paciente; se necessário, utiliza gaze embebida eméter ou benzina. Despreza no lixo, o curativo anterior e asluvas.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.
ITEM 02
Operação: proporciona privacidade ao paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
134
Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece-as'om soro fisiológico antes da sua retirada. Nunca desprezamaterial sujo no lixo existente no quarto do paciente.
ITEM 08
Operação: Calça nova luva estéril apenas em uma das mãos.
ITEM 09
Operação: Dobra a gaze com a mão enluvada e a embebe com\mo fisiológico, com auxílio da outra mão.
135
ITEM 10
Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida,trocando as gazes sempre que necessário.
Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em únicosentido e não em movimento de vai-vem. Observa aspecto eevolução da ferida para posteriores anotações.
ITEM 11
Operação: Faz a aplicação do anti-séptico.
Ponto Crítico: Orienta o paciente para não tocar a ferida comas mãos.
Procedimento 40
Controle Laboratorial deTerapia de Nutrição Parenteral
TÍTULO: Controle laboratorial de terapia de nutrição parenteral.ITEM 12
Operação: Protege a ferida com gaze.
ITEM 13
Operação: Retira a luva e despreza-a.
POR QUE: Prevenção de complicações metabólicas e observaçãoda evolução nutricional.
QUANDO: Sempre que for empregada terapia de nutriçãoparenteral (TNP).
AGENTE: Médico e enfermeiro.
MATERIAL: Material para coleta de sangue, periférico ou central,e de urina e tubos adequados.
ITEM 14
Operação: Fixa o curativo com fita adesiva.LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.
ITEM 15
Operação: Lava as mãos.
ITEM 016
Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da ferid(le soluções utilizadas.
136
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Avalia a presença de alterações metabólicas que necessitam de atenção intensiva da equipe de saúde.
ITEM 02
Operação: Solicita exames laboratoriais para pacientes estáveis(Tabela 40.1) ou instáveis (Tabela40.2) em impresso padronizado.
Ponto Crítico:
• Se houver sinais de piora do quadro clínico ou sinais de infecção, os exames são solicitados em caráter de urgência,conforme orientação do médico.
137
• Se não houver possibilidade de coleta de sangue por veiaperiférica, o médico realiza a coleta por via central.
Tabelo 40.2
Exames Laboratoriais poro Controle de TNP em Pacientesem Fase Instável em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
138
Tabelo 40.1
Exames Laboratoriais poro Controle de TNPem Pacientes em Fase Estável
139
ç
txame Controle
Sódio, potássio e cloro
A critério médico
Cálcio iônico e fósforo
2 X por semana
Magnésio
2 X por semana
Glicose
A critério médico
Osmolaridade plasmática
Diário
Uréia e creatinina plasmáticas
2 x por semana
Proteína total e fraçães
2 x por semana
Bilirrubina total e froçães
Semanal
Provas de função hepático ALT, AST,
Semanal ou quando necessárioyGT, fosfatase alcalino, plasmáticas
Hemog Iob ina/he matócrito
Diário
pH e gasimetria
Diário
Glicoceto uriná rio
4 O 6 x por dia
Densidade ou osmolaridade uriná rio
2 o 4 X por dia
6/6 h
Menção:
• As Tabelas 40.1 e 40.2 são sugestões que devem ser modificadas a critério médico e necessidade individual de cadapaciente.
• Na vigência de quadro infeccioso, associa-se aos demais exames aqui citados o leucograma com diferencial e culturas.
• Nos pacientes que recebem soluções de nutrição parenteralJIipo regime lipídico ou lípides diários por longo prazo, deve-sedosar os triglicérides plasmáticos duas vezes por semana, naprimeira semana, e depois uma vez por semana.
Ob
Balanço hídnc
ExameControle
Sódio, potássio e cloro
SemanalNa primeira semana após introdução
de NP controla 3 X por semana
Cálcio iônico e fósfora
SemanalNo primeiro semana após introdução
de NP controlo 2 x por semana
Magnésio
SemanalNo primeira semana após introdução
de NP contraio 2 X por semana
Glicose
SemanalNo primeira semana após intradução
de NP controlo diariamente
Osmolaridade plasmótica
Semanal
-(No
+K)+Glicemia/
18 + Nitrogênio uréico/2,8Uréia plasmática/creatinina
Semanal
Proteína total e fraçães
Semanal
Bilirrubina total e fraçães
Semanal
Provas de função hepático
SemanalNo primeira semana após introduçõ'
ALT, AST, yGT, fosfatase
de NP controlo 2 X por semana
alcalino, plasmáticasHemoglobi na/hematócrito
Semanal
Glicoceto urinário
2 X por diaNo primeira semana após introduc,'"
de NP controlo 4 o 6 X por dia
Densidade ou
DiárioNo primeiro semana após introdu'.' I'
osmolaridade urinária
de NP controlo 2 o 4 X por dia
12/12 h
ITEM 03
Operação: Entrega os pedidos de exames laboratoriais à enfermeira responsável.
Procedimento 41
Coleta de Urina de 24 h paraBalanço Nitrogenado em Paciente
em Terapia Nutricional
Ponto Crítico:
• Quando houver perda de urina, reinicia-se o exame a partirdo item 01 no dia seguinte.
• Em paciente com incontinência urinária é realizado o procedimento de sondagem vesical, para melhor controle.
• Em UTI, toda urina coletada a cada 2 horas é reservada emrecipiente fornecido pelo laboratório.
ITEM 03
Operação: Ao término das 24 horas, encaminha-se o frasco parao laboratório, juntamente com o pedido de exame.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Orienta o paciente sobre a coleta de urina por .) Ihoras durante três dias.
ITEM 02
Operação: Coleta a urina colhida em papagaio/comadre no 1', ,I',co de diurese fornecido pelo laboratório, o qual dever,í 'd Imantido na geladeira. A partir de então coleta toda urin,l d,1
micções do dia no frasco.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
Coleta de urina de 24 h para balanço nitrogenado empaciente em Terapia Nutricional (TN).
Monitora a perda nitrogenada.
De acordo com a prescrição médica, durante três dias.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Papagaio, comadre, frasco de diurese fornecido pelolaboratório, prontuário do paciente, geladeira adequadapara materiais biológicos, impresso de pedidos deexames de laboratório.
Unidade de internação e UTI.
ITEM 04
Operação: Registra a coleta e o encaminhamento ao laboratório no prontuário do paciente.
ITEM 05
Operação: Repetem-se os itens 02 a 04 nos dois dias subseqüentes.
Ponto Crítico: O procedimento de balanço nitrogenado é feito:m conjunto com a equipe de nutrição. O resultado final (ingestão nitrogenada menos excreção nitrogenada) é competênciado nutricionista.
141140
142
Procedimento 42
MATERIAL: Bomba de infusão completa, água, sabão líquido,pano e álcool a 70%.
Limpeza de geladeira de acondicionamento demedicamentos.
Uma vez por semana.
Manter higiene.
Auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação.
Limpeza de Geladeira deAcondicionamento de
Medicamentos
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
Procedimento 43
MATERIAL: Água, sabão líquido e pano.
143
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Desliga a geladeira.
ITEM 02
Operação: Retira o conteúdo e o coloca em outra geladeira.
ITEM 03
Operação: Descongela a geladeira.
ITEM 04
Operação: Limpa a geladeira com detergente líquido.
Unidade de internação.
Manutenção preventiva e limpeza da bomba deinfusão.
Garantir um melhor funcionamento do equipamentoe manter a higiene.
Quinzenalmente (manutenção preventiva) ediariamente (limpeza).
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
AGENTE:
QUANDO:
POR QUE:
TÍTULO:
Manutenção Preventiva eLimpeza da Bomba de Infusão
ITEM 02
Operação: Limpa todas as partes da bomba de acordo com J~
recomendações do fabricante.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Observa se o cronograma de manutenção preventiva estipulado pela firma está ocorrendo.
Ponto Crítico: Caso não esteja sendo seguido o cronograma ouocorram defeitos na bomba fora do dia estipulado, entra emcontato com o representante da firma responsável.
ITEM 05
Operação: Liga a geladeira e aguarda até atingir a temperaturaadequada.
ITEM 06
Operação: Recoloca o conteúdo.
144
Terapia Nutricional Enteral
Procedimento 44
Indicação e Prescrição da Via deAcesso para Terapia de Nutrição
Enteral e Complemento Nutricional
TÍTULO: Indicação e prescrição da via de acesso para terapia denutrição enteral e complemento nutricional.
POR QUE: Para definir a via de acesso para terapia nutricionalpor via digestiva.
QUANDO: Conforme indicação para terapia de nutrição enterale complemento nutricional.
AGENTE: Médico.
MATERIAL: Prontuário do paciente e impresso de prescrição médica.
LOCAL: Unidades de internação ou ambulatório.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Consulta o prontuário e avalia a condição do tratogastrointestinal do paciente.
ITEM 02
Operação: Estabelece a melhor via de acesso para administrar anutrição enteral ou o complemento nutricional. Prefere a viaoral. Se houver contra-indicação para a via oral, as opções sãosondas (nasogástrica ou nasoentérica) e estomias (gastrostomia ou jejunostornia). Vide indicações nas Tabelas 44.1 a 44.3.
Ponto Crítico: Coloca na prescrição a via de acesso escolhida.
147
Disfunção na deg/utiçãoDesordens do SNC
• Doença do colágeno vascular
• Miostenia grave
149
Obstrução do trato gastrointestinal alto• Neoplasia de orolaringe
Neoplasia/estreitamento esolagiano• Neoplasio gástríca
• Neoplasia/estreitamento duodenal• Neoplasia pancreática
Enterostomia
Primária
Adiuvante• Esolagectomía
• Gastrectomia
• Pancreatectoduodenostomia
• Ressecção maciça de intestino delgadoPancreatectom ia
Ref.: Waitzberg, DLL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1íníca. 30 ed. São Paulo:
i\lheneu, 2001. Ideno, KT. Enterol Nutritíon. In: Nutrition suppor! dietetics. Core curriculum. 2cd ed.,1993. p. 71-104. Aspen (American Society 01 Parenteral and Enteral Nutrition).
Gastrointestinal
• Pancreatite
• Doenças inflamatórias do intestino• Síndrome do intestino curto
• Doença intestinal neonatal• Má absorção
• Preparo intestinal pré-operatório• Fístulas digestivas
Miscelânea• Queimaduras
• Quimioteropia
• Radioterapia
Neurológica/Psiquiátrica
• Acidentes cerebrovasculares
• Neoplasias• Trauma
• Inflamação• Doenças desmielinizantes• Depressão grave• Anorexia nervosa
Tabela 44.1
Indicações de Terapia de Nutrição Enteral em Adultosde Acordo com a Situação do Trato Gastrintestinal
Trato Gastrointestinal íntegro• Lesões do SNC; depressõo; anorexia nervosa• Caquexia cardíaca; câncer• Trauma muscular; cirurgia ortopédica• Queimaduras
Dificuldades de Acesso ao Intestino Normal• Lesão de face e mandíbula
• Câncer de boca; hipofaringe - cirurgia de esôfago• Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica• Lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno
Anormalidades Funcionais do Intestino (exceto aquelas de contra-indicação absoluto)• Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica• Diminuição do esvaziamento gástrico• Fístula digestiva• Síndrome do intestino curto
• íleo gástrico colônico• Anormalidades metabólicas do intestino
• Má absorção, alergia alimentar múltipla• Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia• Anorexia, câncer
• Estados hipermetabólicos• Queimaduro, infecção grave, trauma extenso
• Cirurgia e hipertireoidismo
148
Ref.: Waitzberg, DL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1inica. 3° ed. São Paulo:Atheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutrition. In: Nutrition suppor! dietetics. Core curriculum. 2cd t·, I
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Orola ri ngea/Esofág ica• Neoplasias• Inflamação
~. Trauma
ReI.: Waitzberg, DL. Nutrição orol, enteral e parenterol na prática clínica. 3° ed. São Paul"Atheneu, 2001. Ideno, KT. Enterol Nutrition. In: Nutrition suppar! dietetics. Core curriculum. ').' ",I
1993. p. 71-104. Aspen (American Society 01 Parenteral and Enteral Nutrition).
151
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LOCAL:
QUANDO: Após admissão do paciente, no decorrer do períodode internação ou quando introdução e prescrição d,]terapia enteral.
AGENTE: Nutricionista, enfermeiro, médico,
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNE padronizad\ Ipelo SUS,
Unidades de internação, ambulatório, UTI.
Procedimento 45
Complicações da TerapiaN utricional Enteral
150
ITEM 02
Operação: Associa informações observadas a prováveis Glll',,\de intercorrências da TNE, conforme Tabela 45,1.
TÍTULO: Complicações da terapia nutricional enteral (TNE),
POR QUE: Identificar e prevenir complicações da TerapiaNutricional Enteral.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica registros do prontuário médico do paCil'llI'e observa intercorrência referente à terapia nutricional ('1\11
ral, como diarréia, dor abdominal, intolerância, flatulêIH 1.1
rejeição voluntária do paciente às dietas enterais e outras 111
formações relevantes para identificação das causas associ,H\.'às complicações da terapia enteral.
, '" ~ p ~ ""'i ~. Tabela 45.2 , =,' .~"
Sugestão de P~otocolo de Solicitaçé!o de Exames Laboratoriais em TNE1" t "
I
ITEM 03
Operação: Identifica a causa das complicações, toma providências em relação aos cuidados e reforça os mesmos a toda equipe que presta atendimento ao paciente.
153
ITEM 04
Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, nutricional e de cuidados ao paciente, verifica monitoramento deexames laboratoriais (Tabela 452) e de RX para verificar seo(s) complicação(ões) foi(foram) extinta(s). No caso da presença de complicações em paciente domiciliar em TNE, orienta a procurar um serviço médico mais próximo.
ITEM 05
Operaçâo: Preenche o impresso próprio, denominado Banco de dados
dos usuários de TN (terapia nutricional) padronizado pelo MS, parafinalidade de reembolso da TNE à unidade de saúde.
---Progressão do Inícío
MonítoramentoPeríodo ProlongadoExames TNE(Pacíente Estável)de TNEGlicose
DiáriaDuas a três X/semanaCada seis mesesdiária (diabético)
diária (diabético)Sódio, potóssio,
DióriaDuas a três X/semanaCada seis mesesuréia, creatinina
Peso/hábito
DiárioDiário Diáriointestinal
Cálcio,
SemanalCada uma aCada seis mesesmagnésio, duas semanastransferrina
Função
uma a duasCada uma aCada seis meseshepática vezes/semanaduas semanas
Fósforo
duas a trêsuma a duasCada seis mesesvezes/semanavezes/semana
Albumina
semanalmensal Cada seis mesesI,
Skipper, A. Manitaring and complicatians af enterol feeding. In: Dietetics handbaak af enterolond porenterol nutrition, Skippes. ASPEN Publishers INC, Rackville, MD, 1989. p.293-309.
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152
Procedimento 46ITEM 03
Operação: Estabelece dose inicial, modo de progressão e administração de acordo com a via de acesso e o estado clínico dopaciente (Fig. 46.1).
Prescrição da Dieta Enteral e doComplemento Nutricional
DESCRIÇÃO
ITEM Ol
Operação: Consulta prontuário, verifica avaliação e planeja IlH '11111
nutricional do paciente.
ITEM 02
Operação: Prescreve o padrão de dieta: polimérica, oligo111('I II Iou elementar, nessa ordem de preferência, conforme a C.lI'.11 I
dade de absorção do paciente.
Ponto Crítico: Não prescreve nome comercial, não espn "11 ti
densidade calórica.
• 3/3 h• Outros
• 25 mL• 50 mL• 100 mL• 150 mL• 200 mL• 250 mL• 300 mL• Outros
....... minutos. Lavar a sonda ou gastrostomia
• Bolo - 30 minutos• As demais, de acordo com a
tolerância do paciente
• Via oral• Sonda nasogóstrica• Sonda nasoenteral• Gastrostomia• Jejunostomia• Outros
..... em
• Gravitacional• Bomba de infusão• Bolo
• Polimérica• Oligomérica• Semi-elementar• Elementor• Especializada para:
diabetes, IRA,encefa lopatiahepótica ete.
• Complementonutricional
gotejamento .
após a administração da dieta com mL de ógua filtrada em minutos.
Dieta administrada por no volume de de por
+ + + +
Fig. 46.1 - Modelo de prescrição.
Observações:
• A prescrição do item "outros" requer entendimento préviocom a unidade de nutrição.
• As dietas enterais têm densidade calórica de 1 a 2 cal/mi.Caso haja situação de restrição hídrica ou necessidade especial de dietas hipo ou hipercalóricas, entra em entendimento com a unidade de nutrição.
• Considera o volume de água administrado para lavar a sonda no controle hídrico.
• Consulta às Tabelas 46.1 e 46.2.
Ponto Crítico: Ao utilizar sonda como via de acesso, prescrevesempre lavagem com água após administração das dietas paraevitar obstrução.
Prescrição da dieta enteral e do complementonutricional.
Para suprir as necessidades nutricionais por viadigestiva.
Conforme indicação para terapia de nutrição enter.lle complemento nutricional.
Médico.
Prontuário do paciente, nutrição enteral disponível \paciente internado ou em acompanhamentoambula torial.
Unidades de internação ou ambulatório.
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
QUANDO:
POR QUE:
TÍTULO:
154
Tabela 46.1 ,Efeito dos Medicamentos no Trato Gastrointestinal
Procedimento 47
156
Martin C, Cardoso SP.lnteraçõesDroga Nutriente. ln: TeropiaNutricional Enterole Parenteral.Manual de Rotina Técnica, 2000. 152 p.
Passagem e troca da sonda nasoenteral (SNE).
Fornecer terapia nutricional para o paciente.
De acordo com a prescrição médica.
Enfermeiro, médico.
Passagem e Troca daSonda Nasoenteral
Sonda flexível de silicone ou poliuretano espeáfica paranutrição enteral com fio-guia, luvas de procedimento,gazes, anestésico em forma de gel, fita adesiva, seringade 20 rnL, estetoscópio, prontuário do paciente.
Unidade de internação ou ambulatório.
POR QUE:
TÍTULO:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
157
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento, ressaltando a necessidade da passagem da sonda nasoentérica para asua recuperação nutricional.
ITEM 02
Operação: Promove a privacidade do paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
Agentes pró-cinéticos (podem melhararo tolerâncio à olimentoção por sondaou podem causar diarréia)
Antibióticos
Medicomento
AnticolinérgicosAnti-histomínicosAntidepressivos tricíclicosFenotiozinosMedicamentos para doenço de ParkinsonAntiácidos que contêm alumínioNorcóticos
Medicomentos com alto osmolalidadeMedicamentos contendo sorbitol
Efeito
Destruição dos boctérios intestinais
Irritação do mucoso gástrico (náuseas,vômitos, diarréio, oumento do resíduogástrico ou cólicos)
Retardo do esvoziamento góstricoou redução do motilidode gástrico ouredução do motilidode gastrointestinol
Aumento do esvoziomento gástricoe do motilidode gostrointestinol
Osm%/idade Osm%/idach,Médio
MédioMedicomento
(mOsm/kg)Medicamento(mOsm/kg)
Acetoaminofeno elixir
5.400Docusato 4.700Acetoam inofeno/ codeína
4.700Tioridazina 2.050Aminofilina líquido
450Eritromicina (etilsuccinato)1.750Amoxicilina suspensão
2.250Sulfato ferroso 4.700Ampicilina suspensão
Furosemida 10 mg/mL2.050250 mg/5 mL
2.250Haloperidol 500Ampicilina suspensão
Hidroxizina (HCI)4.450500 mg/5 mL
1.850Metildopa suspensão2.050Cefalexina suspensão
Metoclopromida xarope8.35050 mg/5 mL
1.980Fenitoína suspensãoCimetidina
5.55025 mg/mL 1.500Trimetropina/
Cloreto de potássio 10%3.000sulfametoxazol
2.200Primidona suspensão450Dexametasono
3.350Citrato de sódio 2.050Digoxina 50 mcg/mL
1.350Enema fosfatado 7.250Difenidramina
850Teofilina elixir 6.550Difenoxi lodo/ otropina
8.800
JohnsonDR,NyffelerMS. Drug. Nutrientcansiderationsfor enteralnutrition. In:TheAspenNutrit"",Support PracticeManual, (6):1-20, 1998.
ITEM 04
Operação: Especifica doenças que requerem alterações nu 11 icionais na prescrição (p.ex.: hipertensão arterial, diabetes, i I1
suficiência renal, imunodepressão, entre outras).
ITEM 04
Operação: Prepara o material.
ITEM 05
Operação: Calça as luvas.
ITEM 06
Operação: Posiciona o paciente sentado ou em posição de Fowlcr.
ITEM 07
Operação: Cobre o tórax do paciente com uma toalha.
ITEM 08
Operação: Mede a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, dolóbulo da orelha até a cicatriz umbilical, marca com fita adesivd.
ITEM 09
Operação: Lubrifica a sonda com anestésico, com auxílio de gazl'.
ITEM 10
Operação: Certifica-se de que a sonda está com fio-guia.
ITEM IIOperação: Introduz a sonda levemente, sem forçar, em umddas narinas.
ITEM 12
Operação: Flete a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassa o primeiro obstáculo.
ITEM 13
Operação: Solicita ao paciente que faça movimentos de deglutição,enquanto a sonda é introduzida até atingir a marcação estipulad<l.
ITEM 14
Operação: Testa a sonda, certificando-se de que está no cstômago, aspira com a seringa ou introduz ar e ausculta COIII
158
estetoscópio no quadrante superior direito e esquerdo doabdome.
Ponto Crítico: Só após algum tempo a sonda migrará e permanecerá em posição entérica.
ITEM 15
Operação: Retira o fio-guia da sonda com cuidado.
ITEM 16
Operação: Fixa a sonda com fita adesiva e evita a compressãoda asa do nariz ou da narina, de modo que fique segura.
ITEM 17
Operação: Retira as luvas.
ITEM 18
Operação: Lava as mãos.
ITEM 19
Operação: Anota o procedimento no prontuário do paciente.
ITEM 20
Operação: Encaminha o paciente para controle radiológico apósa solicitação do exame pelo médico.
Ponto Crítico: SNE passada com auxílio da endoscopia podeprescindir de exame radiológico.
ITEM 21
Operação: Entrega o exame radiológico para avaliação médicaapós o retorno do paciente.
ITEM 22
Operação: Inicia a administração da NE, unicamente após autorização por escrito do médico. Registra no prontuário.
159
Procedimento 48
Verificação doResíduo Gástrico
Ponto Crítico:
• Se a quantidade aspirada for superior a 200 mL ou 50% dovolume infundido na última dieta, não instala a próxima dietae comunica ao médico.
• Verifica se há prescrição de medicamentos pró-cinéticos noprontuário médico e administra.
ITEM 03
Operação: Reinfunde o conteúdo aspirado se o volume for inferior a 50% da última dieta enteral e aspecto compatível como esperado.
160
Ponto Crítico: Avisa ao médico se a aspiração não for possível (>lI IIconteúdo aspirado apresentar sinais de sangue ou suco entéri\ 11
MATERIAL: Seringa de 20 ou 50 mL, recipiente para coleta doconteúdo, luvas de procedimento, prontuário dopaciente.
1 '" 1
ITEM 04
Operação: Instala a próxima dieta enteral.
ITEM 05
Operação: Anota no prontuário do paciente o resultado dosprocedimentos efetuados.
Verificação do resíduo gástrico.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Diariamente e imediatamente antes da administraç','ÍI)de uma dieta enteral ou sempre que necessário.
Unidade de internação, UTI.
Avaliar o esvaziamento gástrico e prevenir aregurgitação ou aspiração pulmonar da dieta.
POR QUE:
AGENTE:
TÍTULO:
QUANDO:
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM Ol
Operação: Aspira o resíduo gástrico através da sonda POSili11nada no estômago com a seringa.
ITEM 02
Operação: Coloca o conteúdo aspirado no recipiente de col\'!.1após medir o volume.
Procedimento 49 o frasco ao atendente da nutrição e solicita ao mesmo que comunique o ocorrido à nutricionista, para providências.
162
TÍTULO: Solicitação e recebimento da nutrição enteral (NE).
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
163
ITEM 03
Operação: Assina o recebimento da NE no impresso de controle de entrega de dietas enterais, alimentação e frascos de águaà enfermagem.
Ponto Crítico: Não recebe o recipiente se o paciente não estiverna unidade.
Unidade de internação.LOCAL:
MATERIAL: Frasco da dieta enteral, impresso de controle deentrega de dietas enterais, alimentação e frascos deágua à enfermagem.
POR QUE: Atender à prescrição médica.
QUANDO: Durante o período da TNE (de 3/3 horas) entreguepelo Serviço de Nutrição.
Solicitação e Recebimento daNutrição Enteral
ITEM 02
Operação: Observa a integridade da embalagem e o aspecto da N I~
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe do atendente da nutrição o recipiente COI]tendo NE.
Ponto Crítico: Se o recipiente da NE não estiver hermeticamenl(·fechado ou o seu conteúdo estiver alterado, com presença (kgrumos, separação de fases, mudança de cor e textura, devolV("
164
Procedimento 50
165
Ponto Crítico:
• Se o paciente apresenta diarréia, reprograma a infusão dadieta para o dobro do tempo. Em caso de qualquer outrosintoma, sinal ou intercorrência, interrompe a infusão daNE e comunica ao médico.
• Verifica se a sonda está pérvia com o início da infusão, Casoesteja obstruída, realiza procedimento de desobstrução daSNE, jejunostomias e/ou gastrostomias,
ITEM 07
Operação: Adapta o equipo específico de infusão da NE na sondanasoenteral ou outras sondas (gastrostomias, jejunostomias). Iniciaa infusão de acordo com a prescrição e controla o gotejamento.
• Se bomba de infusão: programa a bomba conforme prescrição e necessidade do paciente.
ITEM 08
Operação: Lava a sonda com 50 mL de água ao término da infusão da NE.
Ponto Crítico: Em pacientes com possível dificuldade de esvaziamento gástrico e SNE em posição gástrica, checa a quantidade de resíduo gástrico antes de iniciar a administração daquarta dieta do dia.
ITEM 06
Operação: Conecta o equipo específico no recipiente da NE epreenche o equipo com a dieta, retirando todo o ar do mesmo.Posiciona o paciente em decúbito elevado de pelo menos 30°.
ITEM 05
Operação: Lava as mãos, conforme procedimento para lavagem de mãos.
ITEM 04
Operação: Confere o rótulo do recipiente da NE com a prescrição médica: leito do paciente, clínica em que está internado,quantidade e tipo de dieta prescrita.
Unidade de internação.
Administração e cuidados de enfermagem em Terapiade Nutrição Enteral (TNE).
Garantir uma administração correta e segura danutrição enteral (NE) para o paciente.
Durante o período de terapia com NE.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
QUANDO:
AGENTE:
POR QUE:
MATERIAL: Recipiente da NE, recipiente de água filtrada fornecidapelo Serviço de Nutrição, equipo próprio, bomba deinfusão, se necessário, prontuário do paciente.
Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de
Nutrição Enteral
TÍTULO:
ITEM 03
Operação: Caso haja alterações, devolve o recipiente da NE ('comunica à nutricionista.
ITEM 02
Operação: Verifica se a temperatura da NE está adequada parda administração (temperatura ambiente).
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica a prescrição médica no prontuário do paciente.
ITEM 09
Operação: Fecha a sonda após a infusão da água com o dispositivo oclusivo próprio da sonda.
Procedimento 51
ITEM 10
Operação: Registra e checa todos os horários em que é administrada a NE no prontuário do paciente.
Ponto Crítico: Se a NE não for administrada em algum horário,anota o motivo.
Troca da Fixação daSonda Nasoenteral
ITEM 03
167
QUANDO: Sempre que necessário.
Unidade de internação.
MATERIAL: Gaze, benzina, fita adesiva, prontuário do paciente.
TÍTULO: Troca da fixação da sonda nasoenteral (SNE).
POR QUE: Garantir a manutenção da sonda e prevenir lesões napele do paciente.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Retira a fixação anterior com cuidado para que asonda não saia da sua posição.
ITEM 02
Operação: Limpa a pele e a SNE com gaze embebida em benzina.
Operação: Fixa a fita adesiva na sonda e, depois, na pele dopaciente.
166
Ponto Crítico: Observa presença de lesões na pele, mudando osítio de fixação (nariz, região frontal, região lateral da face).
ITEM 04
Operação: Realiza anotações no prontuário do paciente.
168
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PORTARIAS E RESOLUÇÕES
87. Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Terapia de NutriçãoParenteral).
88. Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Regulamento Técnico para a Terapia de
Nutrição Enteral).89. Portaria 131-MS de 08/03/05 (Definição de Unidades de Assistência de Alta
Complexidade de Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta
Complexidade em Terapia Nutricional).
90. Portaria 135-MS de 08/03/05 (Alteração da Tabela de Serviços/Classificações dos
Sistemas de Informações - SNCS, SIA e SI4/SUS).91. Portaria 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de
Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional no Âmbito do SUS).
173
Guia Básic~ de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas é criação da Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto Central do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.A equipe estlÍ composta de
médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos.
Como se sabe, a terapia nutricional diz respeito ao uso de nutrição em condições especiais,
sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintestinal, e a parenteral pela
infusão por veia central ou periférica. A oferta de terapia nutricional é pr_lÍtica
multiprofissional exercida em grande parte dos pacientes hospitalizados.
o presente trabalho engloba 4 Seções e 51 Procedimentos, encontrando-se integralmente
atualizado em face da nova legislação. O que, por sinal, o torna de grande utilidade e
importância prlÍtica.
Suas seções são as seguintes:
1. Monitoramento, Triagem Nutricional e Banco de Dados
2. Avaliação Nutricional
3. Terapia Nutricional Parenteral
4. Terapia Nutricional Enteral
Seu texto segue o chamado modelo de "Manual de Boas PrlÍticas", consagrando, assim, a
excelência das condutas na prlÍtica clínica, autenticadas pela medicina à luz das evidências.
Guia Básico de Terapia Nutricional-Manual de Boas Práticas, por todas estas qualidades s
tornarlÍ, sem sombra de dúvida, livro de consulta obrigatória para todos os interessados n
aprimoramento da terapia nutricional.
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