CENTRODE SAÚDE

LIAN GONG

ACADEMIADA CIDADE

Escola

Guia de acompanhamento para o SUS-BH

BH sem misériaFamília Cidadã

Belo Horizonte2016

Fabiano Geraldo Pimenta JúniorTammy Angelina Mendonça ClaretTaciana Malheiros Lima

Maria do Carmo Freitas da CostaMarco Antônio de BragançaPaulo César Machado PereiraTammy Angelina Mendonça Claret

Adriana Ferreira PereiraAlexandre Sampaio MouraAna Carolina Diniz OliveiraCristina Maria SartiniFernando Medeiros Juliana Dias Pereira dos SantosMarcia Rocha ParizziRejane Ferreira dos Reis Sônia LanskyVirgílio José Queiroz

Projeto GráficoProdução Visual - Gerência de Comunicação SocialSecretaria Municipal de Saúde

Coordenação

Elaboração

Revisão Técnica

Guia de acompanhamento para o SUS-BH

BH sem misériaFamília Cidadã

SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de SaúdeAPS – Atenção Primária à Saúde ASC/RJ – Associação Saúde Criança/Rio de Janeiro CADÚNICO – Cadastro Único para Programas SociaisCCL – Comissão de Coordenação LocalGT Local – Grupo de Trabalho LocalCID – Código Internacional de Doenças CIPS – Câmara Intersetorial de Políticas Sociais CRAS – Centro de Referência em Assistência SocialCS – Centros de SaúdeDS – Distritos SanitáriosESF – Equipes de Saúde da Família (ESF) ESM – Equipe de Saúde MentalGEAS – Gerência de Assistência (SMSA)GERASA – Gerência de Atenção à Saúde (SMAR)GEREPI – Gerência de Epidemiologia (SMAR)GT BH Cidadania – Grupo Técnico BH CidadaniaGT Família Cidadã – Grupo Técnico Família Cidadã BH - Sem MisériaGTIS – Gerência de Tecnologia de Informação em Saúde (SMSA) GTT – Grupo de Trabalho TerritorialIDF – Índice de Desenvolvimento Familiar NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família NIR – Núcleo Intersetorial Regional NIS – Número de Identificação Social OMS – Organização Mundial de SaúdePAF – Plano de Acompanhamento Familiar PBF – Programa Bolsa FamíliaPCF – Plano de Cuidado Familiar PE – Prontuário Eletrônico (SISREDE)PRODABEL – Empresa de Informática e Informação do Município de Belo HorizontePFC – Projeto Família Cidadã - BH Sem MisériaSIGPS – Sistema de Informação e Gestão das Políticas sociaisSISREDE – Sistema Gestão Saúde em RedeSMAAS – Secretaria Municipal Adjunta de Assistência SocialSMADC – Secretaria Municipal Adjunta de Direitos de CidadaniaSMAES – Secretaria Municipal Adjunta de EsportesSMAR – Secretaria Municipal de Administração Regional (Barreiro, Centro Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha, Venda Nova)SMASAN – Secretaria Municipal Adjunta de Segurança Alimentar e NutricionalSMATE – Secretaria Municipal Adjunta de Trabalho e EmpregoSMED – Secretaria Municipal de EducaçãoSMGO – Secretaria Municipal de GovernoSMPS – Secretaria Municipal de Políticas SociaisSMSA – Secretaria Municipal de Saúde SUAS – Sistema Único de Assistência SocialSUS – Sistema Único de SaúdeSUS-BH – Sistema Único de Saúde de Belo HorizonteURBEL – Companhia Urbanizadora de Belo Horizonte

ApresentaçãoApresentação .............................................................................................................................................................................................................................4A saúde e a intersetorialidade .........................................................................................................................................................................................5Programa BH Cidadania – Projeto Família Cidadã 2015/2017 .....................................................................................................................7Projeto Família Cidadã: desafios para o SUS-BH ...................................................................................................................................................9

1 Objetivos1.1 Geral .....................................................................................................................................................................................................................................111.2 Específicos ........................................................................................................................................................................................................................11

2 Metodologia2.1 Ações da SMSA/SUS-BH para implantação do Projeto Família Cidadã na rede APS SUS-BH .......................................122.2 Ações para identificação das Famílias Cidadãs e sua adscrição no território .........................................................................122.3 Ações para avaliação das Famílias Cidadãs ..................................................................................................................................................13

2.3.1 Classificação de Risco Familiar .................................................................................................................................................................132.3.2 Genograma .........................................................................................................................................................................................................132.3.3 Rede de apoio e proteção familiar e social .....................................................................................................................................132.3.4 Situação de acompanhamento ..............................................................................................................................................................14

2.4 Ações para cuidado das Famílias Cidadãs ....................................................................................................................................................14

3 Ações intersetoriais com as demais políticas públicas3.1 Ações para acompanhamento do PAF(Plano de Acompanhamento Familiar) ...................................................................15

3.1.1 Premissas ..............................................................................................................................................................................................................153.1.2 Considerações gerais ....................................................................................................................................................................................153.1.3 Espaços de discussão intersetorial .......................................................................................................................................................16

3.2 Ações para a integração com as famílias .......................................................................................................................................................16

4 Resultados esperados4.1 Com as famílias ..............................................................................................................................................................................................................174.2 Com a equipe do SUS-BH .......................................................................................................................................................................................17

4.2.1 No nível do Centro de Saúde ...................................................................................................................................................................174.2.2 Indicadores e metas .......................................................................................................................................................................................174.2.3 No Nível Central ...............................................................................................................................................................................................184.2.4 No Nível Distrital ..............................................................................................................................................................................................184.2.5 No Nível Intersetorial .....................................................................................................................................................................................18

4.3 Resultados esperados com as diversas politicas públicas ..................................................................................................................19

5 Ações para o processo de gestão dos resultados5.1 Ações para acompanhamento das metas ....................................................................................................................................................205.2 Monitoramento .............................................................................................................................................................................................................20

5.2.1 Avaliações mensais .........................................................................................................................................................................................205.2.2 Avaliações semestrais ...................................................................................................................................................................................215.2.3 Avaliações anuais.............................................................................................................................................................................................21

5.3 Ciclo de melhoria contínua – PDSA..................................................................................................................................................................21

6 AnexosAnexo 1 - Plano de Cuidado Familiar.......................................................................................................................................................................22Anexo 2 - Planilha (excel) para classificação de risco familiar ..................................................................................................................25Anexo 3 - Plano da Ação Familiar ...............................................................................................................................................................................27

- Situações de Vulnerabilidade da Família .........................................................................................................................................29 - Planejamento e Monitoramento das Ações .................................................................................................................................32

Anexo 4 - Ficha de qualificação dos indicadores do Projeto Família Cidadã ..................................................................................36Anexo 5 - Fluxos das pactuações e processo de trabalho PFC ...............................................................................................................45

Sumário

Apresentação

A Organização Mundial de Saúde

(OMS) em 1986 definiu o conceito de Promoção de

Saúde como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, onde os indivíduos e os grupos devem saber identificar aspirações, sa-tisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente.

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído com a Constituição Cidadã de 1988, quando a saúde passa a ser um direito de todos e dever do Estado e deve ter acesso universal e igualitário à promoção, proteção e recuperação. O SUS tem como um de seus princípios a integralidade da atenção à saúde, o que possibilitou o processo de descentralização com um comando único em cada esfera de gestão facili-tando a sua integração.

Falar de saúde remete as condições e os recursos essenciais ao ser humano tais como a paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. As políticas normalmente são setoriais e desarticula-das, respondendo a uma gestão com características centralizadoras e hierárquicas, deixando prevalecer práticas na área social que não geram a promoção humana. O setor saúde, isoladamente, não conse-gue satisfazer todas essas necessidades e deve atu-ar de forma articulada e intersetorial com as diversas políticas públicas.

Apesar dos serviços serem direcionados aos mes-mos indivíduos e famílias e que ocupam o mesmo território, eles são executados isoladamente por cada política pública. É importante que seja forta-lecida a gestão local de forma coordenada entre os

diversos setores para favorecer os sujeitos e as polí-ticas locais. O espaço local se afirma como um mar-co estratégico na construção de novas práticas e de compromissos públicos. Isso implica em três abor-dagens: território, gestão participativa e gestão in-tersetorial tendo em vista como principio norteador a equidade. O entendimento geral sobre a equidade é o cuidado singular para cada cidadão, ou seja, tra-tar desigualmente os desiguais.

Diante do exposto o Município de Belo Horizonte criou, com a coordenação geral da Secretaria Muni-cipal de Politicas Sociais e a Gerencia do BH Cida-dania e com a participação das Secretarias de Go-verno; Adjunta de Assistência Social; de Esportes e Lazer; Adjunta de Segurança Alimentar e Nutricional; Adjunta de Direitos de Cidadania; de Saúde; de Edu-cação; Adjunta de Trabalho e Emprego; de Adminis-tração Regional e URBEL– Diretoria de Regularização e Controle Urbano, o Projeto Família Cidadã, BH Sem miséria, com o objetivo de promover a inclu-são das famílias mais vulneráveis e melhorar a sua condição de vida e de saúde, contribuindo para a promoção da cidadania.

O grande desafio para esse projeto é garantir o acesso aos serviços de saúde para essas famílias so-cialmente mais vulneráveis e fortalecer o vínculo en-tre o serviço de saúde, os indivíduos e famílias, que é fundamental nesse processo.

Esse Guia é destinado aos trabalhadores e a ges-tão da Secretaria Municipal de Saúde/Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SMSA/SUS-BH). O seu objetivo é subsidiar as equipes dos Centros de Saúde (CS) que estão diretamente envolvidas no acompa-nhamento assistencial e de promoção do cuidado em saúde das famílias selecionadas.

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A saúde e a intersetorialidade

A análise dos problemas de saúde, especialmente dos fatores condicionantes e determinantes do pro-cesso saúde-doença não podem ser entendidos isola-damente, devem ser compreendidos sistemicamente, pois existem fatores interligados e interdependentes que influenciam diretamente no processo de adoe-cimento das famílias. Mais um agravo deste processo se dá ao fato que mundo contemporâneo apresenta rápidas mudanças, que demanda novas maneiras de pensar e agir, confirmando a complexidade e o caráter interdependente dos problemas que afetam a atual e as gerações futuras.

Este contexto demanda mudanças nas concepções, na linguagem, enfim, no modo de pensar mecanicista, que não consegue apreender as transformações em curso na sociedade. Na perspectiva, portanto, de mu-danças de paradigmas, ao se observar essas transfor-mações pode-se perceber novos conceitos que enfa-tizam a interdependência, o pensamento sistêmico e determinação da intersetorialidade.

As políticas públicas tendem a trabalhar com a população mais vulnerável em suas diversas áreas, cada uma a seu modo, a sua maneira, dando o me-lhor de si, a fim de alcançar o princípio da equidade e reduzir ao máximo os danos causados por todos os fatores determinantes que os levam as diversas situações de vulnerabilidade.

A intersetorialidade, portanto, articula em rede, pes-soas e instituições que se comprometem a superar, de maneira integrada, problemas sociais de diversas na-turezas. Essas redes, ao articular seres sociais autôno-mos, compartilham objetivos que orientam sua ação, respeitando a autonomia e as diferenças de cada um, desenvolvendo o seu próprio saber e, de maneira inte-grada, se colocam a serviço do interesse coletivo. O trabalho coletivo des-sas organizações vai para além da capacidade de cada uma delas exercer o seu pa-pel e respon-sabilidade, a confluência

dos olhares em direção à mesma problemática per-mitirá a identificação da complexidade do problema, da responsabilidade de cada organização e ampliará a percepção em busca de pistas para a construção das melhores respostas e/ou soluções.

Tendo em vista este processo, percebeu-se que po-deria se obter um melhor resultado para minimizar as diferenças, ou até mesmo fazer com que estes indivídu-os/famílias superassem as vulnerabilidades se o traba-lho for realizado intersetorialmente, ou seja, superando as fragmentações, levando-se em consideração que os problemas das famílias não podem ser facetados.

A rede de organizações estabelece acordos de coo-peração, reciprocidade e alianças. Essas novas práticas de cooperação constituem um meio de encontrar saí-das para intervir na realidade social complexa.

A intersetorialidade incorpora a ideia de integração, de território, de equidade, enfim, de pleno exercício dos direitos sociais. Na prática a intersetorialidade é uma decisão política que promove a articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em si-tuações complexas, visando o desenvolvimento social e superação da exclusão social.

Nessa perspectiva, as cidades constituem um espa-ço privilegiado para a realização da ação intersetorial. São espaços definidos territorial e socialmente, onde as pessoas vivem e se reproduzem. Aí as pessoas e os grupos se relacionam para construir seu futuro. Por isso, é na cidade onde, principalmente, se concretiza a integração das políticas sociais e, consequentemente, a ação intersetorial e interinstitucional.

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Trata-se de uma lógica diferenciada para a gestão pública, buscando superar a fragmentação das polí-ticas ao considerar os cidadãos na sua totalidade. A intersetorialidade constitui, então, uma concepção que deve informar uma nova maneira de planejar, executar e controlar a prestação de serviços, para ga-rantir um acesso igual dos desiguais.

Isso significa alterar a forma de articulação dos di-versos segmentos da organização governamental e de seus interesses, acarretando mudanças nas práti-cas e na cultura das organizações gestoras das polí-ticas públicas.

Cada instituição deve esgotar internamente todas as suas possibilidades, discutindo e utilizando seus recursos internos e lançando mão da interdisciplina-ridade, que é vista como uma prática de negociação entre diferentes pontos de vista para decidir sobre a representação considerada mais adequada, tendo em vista a ação, ou ações, que serão realizadas. Essa prática envolve mudanças de valores, da cultura que é refletida nas normas sociais e regras que pautam o agir de grupos e organizações sociais, devendo pre-venir resistências previsíveis de grupos de interesses.

Para mudar e construir articulações e alianças entre todos os atores/sujeitos sociais que desejam melhorar a qualidade de vida do cidadão é preciso ousar. Tratar os cidadãos de um mesmo território e seus problemas, de maneira integrada, exige um pla-nejamento articulado das ações e serviços. Mas isso só não basta! Nesse novo fazer, a população passa a ser considerada sujeito, e não objeto de intervenção. Com isso, ela passa a assumir um papel ativo, cola-borando na identificação dos problemas e na cons-trução da sua solução. O SUS-BH não está propondo criar novo serviço, nem uma fórmula nova para se trabalhar estas famílias, e, sim, trabalhar com o que existe e já apresentado para o programa saúde da fa-mília, com a competência de nossas equipes, tendo como diferencial que as outras políticas apoiarão nos processos que causam o adoecimento destes indi-víduos e que muitas vezes não se consegue tratar a “doença” por conta de fatores externos.

Nesse ponto deve-se situar o Sistema Único de Saúde que, mesmo sendo a política do Estado bra-sileiro de maior potencial inclusivo, na perspectiva de ser uma busca incessante de promoção da saú-de, precisa ser resgatado como parte de um projeto maior de uma sociedade solidária. Trata-se de um pro-jeto político, construído por grupos que acreditavam, e ainda acreditam na construção de uma sociedade mais justa e equânime. Para tal, é sempre exigida a atualização das suas proposições e práticas mediante o envolvimento articulado dos diversos segmentos da sociedade brasileira, o que exige diversas media-ções e iniciativas que viabilizem esse processo.

Dados os determinantes sociais da saúde, cabe ao SUS, em particular o SUS-BH, a abertura franca e sincera para a conjugação de necessárias ações inter-setoriais, confirmando dessa maneira o pleno direito constitucional à saúde, bem como de todos os de-mais direitos sociais aos cidadãos.

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Programa BH Cidadania– Projeto Família Cidadã 2015/2017

O Programa BH Cidadania, implantado em 2002, está localizado na Secretaria Municipal de Políticas Sociais (SMPS) e compõe as políticas públicas munici-pais voltadas para o enfrentamento de vulnerabilida-des identificadas por indicadores sociais e encontra--se presente nos nove distritos sanitários da cidade. É focado nas áreas onde é maior essa vulnerabilidade e atua de forma articulada, visando atendimento in-tegral às famílias e a melhoria da qualidade de vida das comunidades. Belo Horizonte conta, hoje, com 34 Núcleos BH Cidadania que beneficiam cerca de 165 mil famílias.

Resgatando o Projeto Família Cidadã – BH Sem Miséria, o mesmo iniciou-se em 2008, como o pro-jeto piloto Família Cidadã – Cidade Solidária. Seu ob-jetivo, ainda persistente, é o de atender por meio de uma gestão pública intersetorial famílias residentes em áreas de maior vulnerabilidade social na cidade e, em sua maioria, beneficiárias de programas governa-mentais de transferência de renda, pertencentes aos territórios cobertos pelo Programa BH Cidadania. Na sua história foi considerada a experiência desenvol-vida pela Associação Saúde Criança (ASC), da cidade do Rio de Janeiro, que inspirou a Prefeitura de Belo Horizonte, que, por sua vez, desenvolveu uma meto-dologia exitosa de atendimento às famílias em situa-ção de risco social.

Naquele momento, a Secretaria Municipal de Saúde (Coordenação de Saúde da Criança), identifi-cou-se a recorrência de problemas na saúde infantil como reinternação frequente de crianças por patolo-gias preveníveis, como as doenças respiratórias, diar-réias, desnutrição e até mortes infantis relacionadas às condições de vida de suas famílias. Diante disso, desencadeou-se o trabalho integrado com a Secre-taria de Políticas Sociais, da Educação e da Assistên-cia, dando maior destaque e foco dirigido a estas fa-mílias, em situação mais grave, demandando ações mais urgentes. O projeto piloto aconteceu no Centro

de Saúde Jardim Felicidade, justamente por ser uma das áreas de maior vulnerabilidade da cidade e apresentar o maior índice de mortalidade infantil, à época.

No mesmo sentido, em 22 de outubro de 2009, foi lançado o Projeto Especial Família Cidadã: Cidade So-lidária, constituído a partir da integração entre par-ceiros governamentais - Secretarias Municipais de Políticas Sociais, Saúde, Educação, Assistência Social, URBEL - e não governamentais, com a participação da iniciativa privada (terceiro setor).

Com esta soma de esforços, o projeto se propu-nha a fortalecer e otimizar o setor público na sua função de promoção dos direitos e melhoria ime-diata das condições de vida de famílias atendidas em situações de grande vulnerabilidade, risco so-cial e pessoal, nas áreas de intervenção do Progra-ma BH Cidadania.

As famílias foram inicialmente selecionadas, den-tro dos territórios do Programa BH Cidadania, por meio de critérios de vulnerabilidade estabelecidos pela educação, saúde e assistência social.

Nesse processo de seleção a identificação das si-tuações de maior necessidade de determinada fa-mília, indivíduo ou grupo social, permite intensificar as ações integradas de apoio para saída, mais rápida, da situação que agrava a condição de pobreza e ex-clusão familiar.

Na evolução do Projeto Família Cidadã pretendeu--se, e pretende-se ainda, desenvolver intervenções de alta intensidade intersetorial e prevendo-se ações nas áreas de Transferência de Renda, Educação, Saú-de, Assistência Social, Habitação, Qualificação Profis-sional e Trabalho, Seguranças Alimentar e Nutricio-nal, Cultura, Esportes e Lazer.

Foi firmada uma parceria para a utilização da metodologia desenvolvida pela ASC e a adoção do instrumento de acompanhamento da família, o Pla-no de Acompanhamento Familiar (PAF), que obje-

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tiva ser organizado a partir da situação encontrada e das necessidades de cada núcleo familiar; ser um instrumento que deve ordenar as metas a serem al-cançadas, as ações, os responsáveis pela execução, os prazos e a avaliação e ser construído com as famí-lias, estabelecendo regras claras e com o objetivo de alcançar as metas pré-estabelecidas.

O desenvolvimento metodológico do projeto consistiu em: seleção das famílias, diagnóstico, termo de adesão, construção e desenvolvimento do PAF, inserção das famílias nos serviços da rede local e re-gional e acompanhamento sistematizado das famí-lias pelas políticas temáticas, prioritariamente, Assis-tência Social, Educação e Saúde; e, monitoramento das ações pelo Comitê Gestor Central. A Gerência de Coordenação do BH Cidadania mantém a coordena-ção do projeto e articula com as secretarias temáticas envolvidas e afins.

As ações desenvolvidas pela Prefeitura de Belo Horizonte voltadas para o enfrentamento da pobre-za e das diversas situações de vulnerabilidade social ganharam ainda mais força no dia 19 de novembro de 2014, com a assinatura do termo de compromis-so entre órgãos e secretarias da Prefeitura para o de-senvolvimento e continuidade de iniciativas interse-

toriais em prol do Projeto Família Cidadã – BH Sem Miséria. O documento foi assinado pelo Prefeito Már-cio Lacerda e por Secretários de diversas temáticas como Políticas Sociais, Saúde, Educação e Esporte e Lazer, durante o seminário “BH Cidadania: Ações In-tersetoriais de Enfrentamento da Miséria”.

Em 2015 houve a ampliação do Projeto Família Cidadã – BH Sem Miséria, para os 34 Núcleos BH Ci-dadania, com a meta de atender a 2040 famílias até 2016/2017.

Os critérios atuais de seleção para essas famílias são:

•Índice de Desenvolvimento Familiar (IDF) igualou menor que 0.5; •SermoradornoterritóriodoBHCidadania;•RendapercaptaigualoumenorqueR$77,00;e,•EstarcadastradonoCADÚNICO.

As situações específicas que definem maior risco dessa população implicam na necessidade de indivi-dualizar a abordagem familiar e individual, com vistas a facilitar, ou até priorizar, a inclusão. São situações variáveis, dinâmicas e que se não forem entendidas e cuidadas têm potencial para agravar ainda mais a condição inicial das famílias.

O desafio é o de reconhecer as famílias, cujas situ-ações de pobreza e de extrema pobreza necessitam da intervenção do poder público, no que diz respeito a uma efetiva inserção e permanência na rede de ser-viços das políticas públicas sociais e urbanas.

Há uma urgência na abordagem e no encontro da via de saída deste ciclo de pobreza e exclusão (justi-fica-se uma ação mais intensiva neste grupo popula-cional), com o aporte de todas as políticas de forma integrada, propiciando ações que visam agir com equi-dade (cuidado diferenciado aos que apresentam mais necessidades e/ou de maior complexidade e manejo).

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Projeto Família Cidadã: desafios para o SUS-BH

Os fatores condicionantes e determinantes do processo saúde-doença demandam empenho e es-forço, conjugando os princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS-BH e as diretrizes e perspecti-vas do Projeto Família Cidadã – BH Sem Miséria.

A APS é ofertada em 149 Centros de Saúde (CS), distribuídos em 09 regiões administrativas (Distritos Sanitários) na cidade de Belo Horizonte. Os CS são constituídos como porta de entrada preferencial e o centro de comunicação e coordenação do cuidado com toda a Rede de Atenção à Saúde do SUS-BH, em seus outros níveis de atenção (secundária e terciária).

Nos CS a atenção, assistência, vigilância, preven-ção e promoção à saúde configuram as suas dimen-sões do cuidado. Dessa forma, confirma-se o papel das Equipes de Saúde da Família (ESF) no acompa-nhamento das famílias beneficiárias do Projeto Fa-mília Cidadã, dentro das diretrizes, protocolos assis-tenciais e fluxos propostos pela SMSA/SUS-BH para a população em geral.

É distinta na cidade a territorialização tendo como referência o SUS e o Sistema Único de Assistência Social (SUAS). O SMSA/SUS-BH compõe-se com 09 distritos sanitários e difere da divisão territorial da Assistência Social/SUAS que opera com 34 Áreas CRAS (Centro de Referência em Assistência Social) Núcleo BH Cidadania, os quais determinam situa-ções das famílias cujos territórios não coincidem com a hierarquia imediata das respectivas secreta-rias. Uma maneira de se trabalhar, minimizando esse desafio, será considerar como a menor célula do ter-ritório o domicílio, sendo contada a articulação en-tre os profissionais que se responsabilizam por este “território” independente do aspecto geopolítico, de maneira intersetorial.

Em relação à tecnologia de informação, o SUS-BH conta, desde 2002, com um sistema de informação próprio denominado SISREDE, que possui módulos e registra informações variadas, desde o cadastro do

usuário, até sua história clínica, com todos os atendimentos realizados ao longo do tempo, da assistência prestada ao indivíduo, através do Pron-tuário Eletrônico. A Secretaria Municipal de Políticas Sociais (SMPS) desenvolveu e utiliza o Sistema SIGPS. Uma articulação entre os dois sistemas será necessá-ria, e já está em desenvolvimento, para que, no nível do sistema informatizado, o Plano de Acompanha-mento Familiar (PAF) seja feito pelo SIGPS.

Será necessário um olhar mais apurado sobre as famílias em situações de vulnerabilidade, para além dos critérios de inclusão estabelecidos, que poderá beneficiar e impactar diretamente na qualidade e tempo de vida das pessoas. A proposta é a de in-clusão abrangente, já que a inscrição no sistema do CADÚNICO, critério para o Projeto Família Cidadã, depende da própria família “se auto incluir”, o que se torna mais desafiador e talvez até dificultador, para se enxergar e agir sobre o que se encontra silencioso.

O contato permanente com as famílias, desen-volvendo ações educativas, visando a promoção da saúde, a prevenção das doenças e o acompanha-mento das pessoas com problemas de saúde, pode oportunizar o olhar para a integralidade do cuidado.

Quando necessário, deverá ocorrer o encaminha-mento para os demais pontos de atenção da Rede SUS-BH, com o acompanhamento da evolução de cada usuário, de forma contínua.

Os técnicos e gestores precisarão se movimentar entre os territórios e os dados de sistemas diferentes, construindo o cuidado às famílias e pessoas de ma-neira dinâmica, sistêmica e criativa.

O trabalho de busca ativa pelos profissionais das ESF é fundamental na identificação das famílias não acompanhadas e aquelas invisíveis às políticas públi-cas, incluindo o Programa Bolsa Família, o Projeto Famí-lia Cidadã e o acesso adequado e oportuno ao SUS-BH.

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Faz-se necessária a vigilância ativa no sentido da proatividade aos eventos sentinelas que acenam para os profissionais a previsibilidade de sinal de maior ne-cessidade à família e/ou um dos seus membros.

O processo de trabalho, as pactuações interseto-riais, a qualificação necessária de capacitações para o desenvolvimento de competências e habilidades específicas dos trabalhadores e/ou gestores, o moni-toramento contínuo das metas, o apoio institucional aos gestores para a realização da gestão ativa do ter-ritório, entre outros, constituem-se desafios postos e consequentes ao desenvolvimento e acompanha-mento proposto para o PFC.

Por outro lado, fazem-se necessárias abordagens e

o emprego de metodologias ativas, com vis-tas a uma interação que promova mudanças e transformações junto às famílias e equipes de saúde, numa perspectiva dialética.

Deve ser observado que podem faltar dispositivos específicos para pessoas em al-gumas situações de extrema vulnerabilidade e de dependência para a vida diária e rela-cional: sequelados, portadores (não idosos) de doenças neurológicas degenerativas que não têm familiares, pacientes com necessida-des especiais, população em situação de rua, entre outros, tornando-se um desafio a mais, a ser enfrentado por todos.

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1 Objetivos

1.1 Geral

1.2 Específicos

A SMSA considerando o Decreto N° 14.878, de 02 de abril de 2012, que institui o PFC, define para o acompanhamento às famílias nos anos 2015-2017 os seguintes objetivos:

Promover a inclusão das famílias mais vulneráveis, melhorando sua condição de vida e de saúde, contri-buindo para a promoção da cidadania.

•IdentificarasfamíliasaseremincluídasnoPFC;•Assegurar o acesso aos serviços de saúde do

SUS-BH;•Intensificaravigilânciaemsaúdeemsaúdejunto

às Famílias Cidadãs;•Melhorar os indicadores de condições de vida

e de saúde das pessoas e famílias incluídas no projeto;•RealizaraAvaliaçãoFamiliar,compreendendoa

classificação de risco familiar, a aplicação de ou-tras ferramentas de abordagem familiar, a iden-tificação da rede de apoio e proteção familiar e social para desenvolvimento de um Plano de Cuidado Familiar – PCF a ser realizado durante o período de vigência do projeto;•Promoveroacessodasfamíliasàsaçõesoferta-

das pelo SUS-BH, de acordo com os protocolos, fluxos e diretrizes assistenciais, preconizados pela SMSA/SUS-BH;

•Acompanhar, sistematicamente, as famílias/pessoas inseridas no Projeto Família Cidadã/BH Sem Miséria, em relação à atenção, assistência, vigilância e promoção à saúde, no período de dois anos;•Atingir os resultados e as metas estabelecidos

para a Saúde (SMSA/SUS-BH) no acompanha-mento das pessoas e famílias;•DesenvolvereaplicaroPlanodeCuidadoFami-

liar (PCF) para as famílias e seus membros a partir da ESF, no CS da área de abrangência correspon-dente ao domicílio do responsável familiar;•Desenvolver o Plano deAcompanhamento Fa-

miliar (PAF) intersetorialmente, junto com as de-mais políticas públicas. O PAF é composto pelos formulários PLANO DE AÇÃO FAMILIAR, SITUA-ÇÕES DE VULNERABILIDADE DA FAMÍLIA e PLA-NEJAMENTO E MONITORAMENTO DAS AÇÕES;•Promoverainclusãodosmaisexcluídos.

CENTRODE SAÚDE

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2 Metodologia2.1 Ações da SMSA/SUS-BH para

implantação do Projeto Família Cidadã na rede APS SUS-BH

2.2 Ações para identificação das Famílias Cidadãs e sua adscrição no território

ACADEMIADA CIDADE

A SMSA/SUS-BH promoverá uma reunião, com participação do seu corpo gerencial, para pactuação estratégica e início do acompanhamento das famí-lias do Projeto Família Cidadã ano 2015-2017.

•A SMPS enviará arquivo com a listagem das famílias;•A PRODABEL validará o status dos 05 critérios

acordados para identificação das famílias parti-cipantes do PFC, no SISREDE, a partir da listagem das famílias enviadas pela SMPS e a completará com os dados clínicos existentes;

•A Gerência de Assistência (GEAS) repassará às Gerentes da GERASA/Distritos Sanitários:• OrientaçãoparaqueosCSacessemalistacom

os nomes e Número de Identificação Social (NIS) dos integrantes das famílias cidadãs en-viada pelas SMPS;

• Metodologiaematerialpararepasse,instruçãoe implementação junto aos Centros de Saúde: Guia de Acompanhamento Família Cidadã BH Sem Miséria, Formulário de Classificação Fa-miliar; apresentação em Power Point e outros documentos complementares;

• Planilhasparaacompanhamento;• Metas,resultadosesperadoseprazos;

•OGerenteGERASA/DistritosSanitários:• DesignaráumtécnicodereferênciaparaoPFC

em seu território;

• Com o apoio da GEAS, promoverá uma reunião com os Gerentes dos Centros de Saúde envolvidos no Projeto Família Cidadã do seu território para:

• DivulgaromaterialeasinstruçõessobreoPFC;• Elaborar um plano de ação distrital para cumpri-

mento das metas e prazos pactuados no PFC; • Orientaromanejoeusodasplanilhasdemo-

nitoramento dos resultados; • Divulgardemaisesclarecimentosrelacionados

ao processo de trabalho;

•OGerentedoCentrodeSaúde:•Comunicaráatodososprofissionaisqueatuam

na unidade o início de acompanhamento do projeto, promovendo o nivelamento da informa-ção entre todos os membros;•Repassará às ESF a relaçãodas famílias cidadãs

e demais documentos sanitários relacionados, com vistas à coordenação dos trabalhos;•Definirá, junto com cada equipe, o profissional

responsável pelo acompanhamento de cada fa-mília, considerando o laço/vínculo do profissio-nal de saúde com a família cidadã;•Supervisionaráasetapasde identificaçãoecui-

dado das famílias;

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2.3 Ações para avaliação das Famílias Cidadãs

•Etapasaseremrealizadasparaaidentificaçãodasfamílias:•OACSconfirmaráaadscriçãoda famíliacidadã

ao território;•Asfamíliascidadãsdeverãosermarcadascomo

Família Cidadã, dentro do Módulo Cadastro no SISREDE;•Aatualizaçãocadastraldeveráser feitapara to-

das as famílias cidadãs e seus membros. É impor-tante manter todas as informações do cadastro em dia para essas famílias;

•Comrelaçãoàsfamíliasnãolocalizadas:•O CS fará o devido registro no prontuário eletrôni-

co e repassará a listagem das famílias para a GERA-SA, informando a situação encontrada / motivo.•A GERASA fará um consolidado distrital e enviará à

GEAS para as adequações necessárias junto à SMPS. •Alterações que ocorram durante o período de

acompanhamento do projeto em relação às re-ferências técnicas ou da ESF deverão ser informa-das à GEAS.

2.3.1 Classificação de Risco Familiar

2.3.2 Genograma

•AClassificaçãodeRiscoFamiliardeveráserfeitapara cada família cidadã, de modo que todas se-jam classificadas; •Aclassificaçãoseráelaboradapelaáreaespecífica

de tecnologia da informação da SMPS a partir dos dados exportados pela GTIS/SMSABH, gerando relatórios para as equipes dos Centros de Saúde;•Em caso de necessidade, poderá ser utilizada

a planilha eletrônica de “Classificação de Risco Familiar” disponibilizada em meio eletrônico e apresentada no Anexo II;

•A ESF deverá realizá-la, preferencialmente emreunião de equipe. O Formulário Integral deverá ser preenchido, guardado, como cópia física no Prontuário Familiar específico, identificado como Família Cidadã 2015-2017, em local de fácil acesso, para consulta regular da ESF, e, quando necessária, pela Gerência do CS e demais profissionais do CS ou do Distrito Sanitário e/ou nível central;•Osprofissionaisdevemseapropriardessasinfor-

mações para providenciar os cuidados necessá-rios à família e/ou seus membros.

•O Genograma deverá ser feito para cada família cidadã;•Asorientaçõesparasuaelaboraçãoestãodispo-

nibilizadas no arquivo eletrônico PFC;•Outros instrumentosoumetodologiaspoderão

ser empregados para facilitar a visualização da

problemática familiar e/ou pessoal, tais como: Ecomapa, PRATICE, entre outros (Tema aborda-do na Oficina N° 7 das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte da Rede SUS/BH).

2.3.3 Rede de apoio e proteção familiar e social

A rede de apoio comunitário e/ou familiar tam-bém deverá ser identificada e considerada. A identifi-cação dos fatores de risco é necessária, mas também é extremamente importante reconhecer os fatores

de proteção. As instruções para avaliação dos fatores de proteção encontram-se nas orientações para ela-boração do Plano de Cuidado, anexo I.

13

2.3.4 Situação de acompanhamento

As seguintes situações deverão ser acompanha-das e monitoradas:

Crianças: •Vacinaçãoemdia;•Puericultura;•Classificaçãonutricional;

Adolescentes:•Consultaanual:•VacinaçãocontrahepatiteB;

Gestantes:•Captação;

Idosos:•Consultasanuaispara80anosoumais;•Vacinaçãoanti-Influenzaparamaioresde60anos.

O instrumento para verificação da situação de acompanhamento dos integrantes da família cidadã encontra-se no anexo I e II, além de disponibilizados em meio eletrônico.

O dinamismo da vida e seu consequente acompa-nhamento pela saúde, requer um movimento contí-nuo de avaliação das ações planejadas e realizadas, vi-sando construir, junto com as famílias e seus membros, novos planos de ação visando a promoção da vida.

Para além de garantir o acesso, deve-se verificar a si-tuação familiar em relação ao seu protagonismo social, na perspectiva da sua consciência e do seu exercício de cidadania e da sua percepção como sujeitos de direitos, coparticipantes e corresponsáveis pelo rompimento do ciclo intergeracional com a miséria e opressão.

O acompanhamento das condicionalidades rela-cionadas à saúde do Programa Bolsa Família é previsto para a população Beneficiária do Projeto Família Cidadã.

2.4 Ações para cuidado das Famílias Cidadãs

Todas as famílias cidadãs, justamente pelo fato de serem as mais vulneráveis, deverão ser acompanha-das sistematicamente pelas equipes de saúde.

A partir do levantamento da situação familiar, de-verá ser elaborado o Plano de Cuidado Familiar, utili-zando o formulário em anexo I.

A elaboração do PCF nunca deverá ser feita so-mente pela equipe de saúde, mas deverá, sempre, envolver e considerar a percepção da família sobre a sua própria situação.

Passos para elaboração do PCF:

1º. Analisar os fatores de risco e proteção identificados;2º. Realizar análise de prioridade dos problemas,

considerando o que é mais relevante, a capaci-dade de resolução e governabilidade da equipe;

3º. Considerar as prioridades identificadas tam-bém pela própria família. Aqui trata-se da bus-ca pela "agenda" do paciente,

4º. Analisar a capacidade de cuidado da família com os seus integrantes.

5º. Definir as ações de cuidado individual, familiar

e domiciliar para enfrentamento dos riscos e fortalecimento dos fatores de proteção.

A elaboração e monitoramento do PCF serão re-alizados pela equipe, mas com a responsabilidade última do gestor de caso.

Os espaços internos da saúde para matriciamento deverão ser utilizados para discussão de caso com a ESF, Equipe de Saúde Mental e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).

As ações de prevenção e de promoção da saúde disponíveis na Rede SUS-BH, devem ser ofertadas para as famílias do PFC e do PBF: Lian Gong, Tera-pia Comunitária Integrativa e Academia da Cidade, dentre outras.

Os problemas relacionados às famílias e seus membros, para além das questões da saúde, deverão ser identificados e encaminhados para discussão in-tersetorial junto a outras políticas públicas.

O acompanhamento das famílias deverá ser con-tínuo e a atualização do PCF deverá ser feita, no míni-mo, mensalmente.

14

3.1 Ações para acompanhamento do PAF(Plano de Acompanhamento Familiar)

3 Ações intersetoriais com as demais políticas públicas

Escola

3.1.1 Premissas

3.1.2 Considerações gerais

•OacompanhamentodoPAFécontínuo;•Cada temática (assistência social, educação e

saúde) cuida do seu objeto;•Omatriciamentoentreastemáticasacontecerá

nos fóruns intersetoriais, na área CRAS corres-pondente;

•A Assistência Social é a política articuladora. OCoordenador do BH Cidadania/Área CRAS cha-mará a (s) reunião (ões).

•OcentrodotrabalhoéafamíliaenãoaSaúde,aEducação, a Assistência Social ou qualquer outra política pública;•A ESF deve promover a autonomia da família,

buscar o potencial das pessoas e de seus núcleos familiares. A pergunta “Quais barreiras têm que ser quebradas para as famílias superarem suas fragili-dades?” tem que ser feita permanentemente;•Nadadeveráserdecididodemaneiraprescritiva

e/ou impositiva. Tudo deve ser uma construção COM A FAMÍLIA; não se deve fazer pela família ou para a família. A base é a orientação, o COMO FAZER, e o acompanhamento;•Faz-se necessária uma reunião entre os técni-

cos das temáticas (Saúde, Educação e Assistên-cia Social) no GT Local para MATRICIAMENTO e definição do GESTOR DO CASO. É importante a participação do Gerente do CS e, quando neces-sário, do técnico de referência da GERASA; e/ou Coordenações e Assessoria da GEAS;•Os territórios SUAS e SUS não coincidem,mas

isso não impede o matriciamento das famílias, pois O DOMICÍLIO SERÁ CONSIDERADO COMO A MENOR UNIDADE DO TERRITÓRIO. Para situar os gestores incluídos na atenção, assistência e/ou vigilância prestada à família em questão, está disponível em meio eletrônico – Anexos PFC, o quadro “Núcleos e responsáveis pelo progra-ma BH Cidadania SUAS/SMPS e SUS/SMSABH – AGENDA PARA CONTATOS”;•ASMSA/SUS-BHnãoutilizaosistemaSIGPSque

foi o desenvolvido para a entrada dos dados e a geração dos relatórios para acompanhamen-to da gestão no Projeto Família Cidadã BH Sem Miséria. A GTIS da SMSA/SUS-BH fará a migração de seus dados retirados do SISREDE para o SIGPS da SMPS. A alimentação do SIGPS será realizada pela equipe técnica da Secretaria Municipal Ad-junta de Assistência Social (SMAAS);•Será criada senha de acesso ao SIGPS para as

equipe técnicas do nível central (GEAS – Asses-soria, Coordenação Saúde da Mulher, Adulto e

15

Criança); nível distrital (GERASA) e nível local (Ge-rente do CS e gestor do caso) para a realização do acompanhamento, e monitoramento. Os trei-

namentos no sistema SIGPS serão promovidos para os interessados pela SMPS;

3.1.3 Espaços de discussão intersetorial

Os encaminhamentos deverão ser tratados e reme-tidos aos espaços intersetoriais instituídos e regulamen-tados no Sistema Único de Assistência Social (SUAS), e se referem aos diversos níveis de ação e gestão, onde devem ser feitos os seguintes apontamentos:

•Gestordocasocomafamília→ Como está an-dando o planejado?•GTlocalentreastemáticas(semasfamílias)→ O

planejado está andando dessa forma, por quê?•CCL–ComissãodeCoordenação Local→ Ge-

rentes locais das temáticas, participam e avaliam o processo;•NIR–NúcleoIntersetorialRegional→ Gerentes

G1 participam e avaliam o processo;

•GTBHCidadania(queécompostodeprofissio-nais indicados pelas temáticas) → Acompanha-mento dos resultados e supervisão macro e arti-culação para atendimento das necessidades;•CIPS – Câmara Intersetorial de Políticas Sociais→ Secretários das políticas públicas/temáticas e das Secretarias Municipais Regionais → definem diretrizes.

O peso da área temática envolvida (Saúde, Educa-ção e Assistência Social) deverá influenciar na esco-lha do gestor do caso, que irá discutir e acompanhar o Plano de Acompanhamento Familiar (PAF). Essa de-cisão deverá ser tomada no GT Local (CCL).

3.2 Ações para a integração com as famílias

O PAF deverá ser validado com as famílias, de ma-neira intersetorial, com a presença do gestor do caso, demais temáticas e demais técnicos estrategicamen-te envolvidos para firmarem o compromisso entre todas as partes.

Os encontros entre as temáticas se darão na Área CRAS correspondente ao território SUAS do domicílio.

Dinâmicas e metodologias ativas (rodas de con-versa, oficinas, roda de Terapia Comunitária Integrati-va, entre outras) devem ser empregadas com vistas a tornar a experiência do encontro com as famílias, um momento positivo e de interação construtiva para ambos (sociedade civil e poder público).

O PAF NÃO É PARA SER DESENVOLVIDO PARA A FAMÍLIA, MAS COM A FAMÍLIA. É CORRESPONSABILIDADE ENTRE PESSOA/PROFISSIONAL, INDIVÍDUO E PODER PÚBLICO.

16

4.2.1 No nível do Centro de Saúde

4.2.2 Indicadores e metas

4.1 Com as famílias

4.2 Com a equipe do SUS-BH

4 Resultados esperados

Famílias e pessoas acompanhadas pelas ESF em seu território, objetivando o cumprimento das metas definidas no PFC, relacionadas à:

•Criançascom:•Vacinaçãoemdia;•Puericulturarealizada;•Classificaçãonutricional;

•Adolescentesacompanhados:•VacinaçãocontrahepatiteB;

•Gestantescaptadas;•Idosos:•Com80anosoumais–acompanhadossiste-

maticamente pela ESF;

•Com 60 anos ou mais – vacinação anti-Influenza;

•Promoçãodoacessoin-dividual e familiar aos serviços de saúde, de acordo com as necessidades iden-tificadas;•Fortalecimento do vínculo entre a equipe e a

família.•Superaçãodacondiçãoinicialapresentadapela

família no tempo zero de acompanhamento.

•Construção,matriciamentoeoperacionalizaçãodo PCF para a família e seus integrantes;•Construção conjunta com as demais políticas

públicas e operacionalização do PAF;•Registro dos atendimentos no SISREDE com

atenção especial para os campos estado vaci-

nal, estado nutricional, tipo de atendimento ou CID de puericultura quando for o caso, vacina-ção anti-hepatite B dos adolescentes (registro da aplicação da dose ou registro no histórico), vaci-nação anti-influenza para idosos;

Cada política pública tem suas metas. Na tabela a seguir, seguem os indicadores e as metas pactuadas para a SMSA/SUS-BH e a periodicidade das análises conjunta entre as temáticas:

17

Tabela 1 - Indicadores da SMSA/SUS-BH

Indicadores da SMSA/SUS-BH Meta PeriodicidadePercentual de crianças de 0 a 5 anos, com vacinação em dia. 95% AnualMédia de atendimentos de puericultura em menores de 1 ano. 4,2 AnualMédia de atendimentos de puericultura de crianças entre 12 meses e 23 meses e 29 dias de vida. 1,2 AnualPercentual de crianças de 0 a 5 anos com classificação nutricional. 60% AnualPercentual de adolescentes acompanhados. 60% AnualPercentual de adolescentes com vacinação anti-hepatite B. 95% AnualProporção de gestantes com captação precoce no pré-natal (1º trimestre) 60% AnualPercentual de pessoas com oitenta anos ou mais acompanhado pela esf. 80% AnualPercentual de pessoas com sessenta anos ou mais com vacinação anti-influenza. 80% Anual

As Fichas de Qualificação dos Indicadores acima se encontram no anexo IV. As pactuações necessárias para garantia do processo de trabalho, na Rede APS do SUS-BH, encontra-se no Anexo V.

4.2.3 No Nível Central

4.2.4 No Nível Distrital

4.2.5 No Nível Intersetorial

•SupervisãopelaGerênciadeAssistência à Saú-de – GEAS das ações e do desenvolvimento do Projeto Família Cidadã na Rede APS SUS/BH;•ApoioaosDistritosSanitárioseCentrosdeSaúde

para consecução dos objetivos, metas e resulta-dos propostos para o PFC;

•MonitoramentodosindicadoresdoPFC;•Avaliaçãodosresultadosalcançadosaofinaldo

período de dois anos previsto no PFC;•Articulação intersetorial para a discussão e resolu-

ção de questões que extrapolem o previsto no PAF.

•CoordenaçãoeapoioaosCentrosdeSaúdeparadesenvolvimento e acompanhamento dos obje-tivos, metas e resultados propostos no PCF e PAF para as famílias do projeto Família Cidadã;•Participação,pormeiodaGerênciadeAtençãoà

Saúde (GERASA), juntamente com os Centros de

Saúde, das reuniões e discussões intersetoriais nas áreas CRAS;•MonitoramentodosindicadoresdoPFC;•Avaliaçãodosresultadosalcançadosaofinaldo

período de dois anos previsto no PFC.

Participação efetiva, em busca de encaminha-mentos, dos técnicos e gestores do SUS nos espaços intersetoriais do território SUAS/BH, quais sejam:

•GrupodeTrabalhoTerritorial;•GTLocal–FamíliaCidadã(GestãoLocal/Técnica);•ComissãodeCoordenaçãoLocal(GestãoLocal);

Os indicadores do PFC devem ser analisados jun-tamente com os “Indicadores Institucionais e Estra-tégicos” da GEAS-SMSA/SUS-BH para elaboração das ações a serem implementadas.

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• Núcleo Intersetorial Regional (NIR) (Gestão Regional); •Grupo Técnico Família Cidadã BH Sem Miséria

(Coordenação Central); •Câmara Intersetorial de Políticas Sociais (CIPS)

(Gestão em Nível Geral/Político).

4.3 Resultados esperados com as diversas politicas públicas

•Fortalecer os laços entre as diversas políticas pú-blicas, em especial, com a Educação e Assistência Social, compreendendo ações de assistência, segu-rança alimentar, direitos humanos, bolsa família e Programa BH Cidadania, incrementando a capaci-

dade de resposta do poder público frente às neces-sidades da população de maior vulnerabilidade;•Fortalecerlaçoscomasfamíliasbeneficiáriaspromo-

vendo o acesso às políticas públicas e a cidadania.

19

5 Ações para o processo de gestão dos resultados

5.1 Ações para acompanhamento das metas

5.2 Monitoramento

• Cada ESF fará o monitoramentomensal das metas definidas para as famí-

lias acompanhadas e o registro dos dados no prontu-ário eletrônico com atenção especial para os campos estado vacinal, estado nutricional, tipo de atendi-mento ou CID de puericultura quando for o caso, va-cinação anti-hepatite B dos adolescentes (registro da aplicação da dose ou registro no histórico), vacinação anti-influenza para idosos, captação de gestantes e campos relacionados aos critérios de classificação de risco das famílias conforme definição das oficinas;•DeveráserutilizadaaPlanilhadeMonitoramen-

to do PFC para registro mensal dos dados da família acompanhada, que serão consolidados pelo CS, Distrito Sanitário e Nível Central;•APlanilhadeMonitoramentoestádisponibiliza-

da no anexo II e eletronicamente;•A Gerência de Tecnologia de Informação em Saúde

(GTIS) da SMSA/SUS-BH exportará, mensalmente, os

dados clínicos (dados brutos) para que a área espe-cífica de tecnologia da informação da SMPS calcule os numeradores e denominadores dos indicadores propostos e façam os relatórios de monitoramento;•ASMPSemitiráumrelatóriomensaldosindica-

dores, por CS e Distrito Sanitário, para a SMSA;•Deverão ser feitas reuniões de monitoramento

nos CS, Distritos Sanitários e Nível Central para análise dos relatórios e ajustes nos planos de ação;•DeverãoserfeitasavaliaçõessemestraisnaSMSA/

SUS-BH com a participação das equipes respon-sáveis pelo projeto a nível central e distrital, com início previsto para JAN/2016 = Tempo Zero;•Osresultadosdessaanáliseserãoapresentadose

discutidos no GT BH Cidadania na SMPS.

Os Formulários que serão empregados para dis-cussão intersetorial constam em anexo III.

O monitoramento dos resultados alcançados, pe-las políticas públicas/temáticas, e entre elas, será in-tersetorial, da seguinte forma:

5.2.1 Avaliações mensais

1º. Gestor de caso com as famílias → em busca de responder sobre o andamento do que foi plane-jado. Aqui, é importante não criar expectativas que não poderão ser cumpridas;

2º. Gestor do caso com GT Local, entre as temáticas → Somente com a presença dos profissionais das políticas públicas em busca de responder, o por-quê do andamento, comparado ao que foi plane-

jado inicialmente, verificar se foi realizado ou não.

Poderão surgir outras demandas que devam ser ope-radas, que serão então encaminhadas pelo gestor do caso para o Coordenador de Área BH Cidadania/ CRAS, que a destinará para a Secretaria Municipal de Políticas Sociais (SMPS), via a Coordenação Central do Projeto, com vistas a serem direcionadas a outras políticas públicas.

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5.3 Ciclo de melhoria contínua – PDSA

5.2.2 Avaliações semestrais

5.2.3 Avaliações anuais

Os Indicadores das diversas políticas públicas/te-máticas terão uma análise parcial a cada 6 meses.

Será feita uma análise anual de todos os indicado-res, de todas as políticas públicas/temáticas.

Reconhecimento das famílias.

Atualizar dados cadastrais e assistenciais no SISREDE.

Desenvolver ações/encaminhamentos pertinentes ao (s) caso (s) e registrá-las.

Convidar/envolver o usuário/FAMÍLIA na construção e discussão das atividades a serem desenvolvidas.

Encaminhar outras demandas aos GT, Fóruns ou às Coordenações Regionais ou Centrais.

Matriciar na ESF, ESM, NASF (intrasetorialmente).

Matriciar no PAF (intersetorialmente).

Promover a discussão ampliada dos casos nos matriciamentos com Equipe do NASF, ESM, Coordenações Regionais e GT.

Pautar no NIR discussões intersetoriais para os casos mais complexos.

Participar das reuniões intersetoriais mesmo quando não houver demanda específica da SMSA/SUS-BH, pois poderá haver alguma das outras temáticas.

Aferir os resultados.

Avaliar a efetividade, partindo do conhecimento da realidade, considerando pessoas e serviço.

Avaliar, por meio de um diagnóstico, os fatores que contribuíram para os resultados alcançados, “causa-efeito”, identificando os impasses e avanços do processo.

Preparar apresentação sobre o processo e os resultados em Power Point a ser feita na SMSA/PBH.

Reprogramar novo plano de ação e recomeçar todo o ciclo anterior.

Tomar ciência das necessidades relativas ao ciclo de vida para cada membro familiar.

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6 Anexos

PLANO DE CUIDADO FAMILIAR

IDENTIFICAÇÃO

Nome do responsável: NIS:

Endereço:

Centro de Saúde: Equipe: ACS:

Gestor do caso:

AVALIAÇÃO FAMILIAR

FATORES DE RISCO

Situações identificadas para o cuidado (relacionadas aos indicadores)

Problemas – percepção da equipe

Problemas – percepção da família

Classificação de risco familiar:

Anexo 1 - Plano de Cuidado Familiar

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FATORES DE PROTEÇÃO

Fatores de proteção – percepção da equipe

Fatores de proteção – percepção da família

CAPACIDADE DE CUIDADO NA FAMÍLIA AUSENTE REGULAR MÉDIA BOA ÓTIMA

CUIDADO

Ações de cuidado individual, familiar e domiciliar para enfrentamento dos problemas

Ação Integrante beneficiado

Responsável Prazo

Metas de melhoria

Data: Responsável pela elaboração:

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Orientações para elaboração do plano de cuidado familiar

1. Identificação

Nome e NIS (Número de Identificação Social) do responsável da famíliaEndereço e número do prontuário familiarCentro de Saúde de residência da famíliaNome da Equipe de Saúde da Família e do Agente Comunitário de Saúde de referênciaNome do Gestor do casoO gestor de caso é um profissional da ESF definido como o responsável pelo caso de uma ou mais famílias acompa-nhadas, durante todo o período do projeto. Tem a incumbência de manter o vínculo com a família acompanhada; co-ordenar a atenção à saúde e monitorar o cumprimento do Plano de Cuidado; mobilizar os recursos necessários den-tro da rede de atenção à saúde e avaliar os serviços prestados; participar das discussões intersetoriais na Comissão Local e outros âmbitos de discussão; conduzir a avaliação dos resultados no final do período de acompanhamento.

2.Avaliaçãofamiliar

Situações monitoradas no projeto Família CidadãO projeto FC propõe o monitoramento das crianças menores que cinco anos, com relação à puericultura nos dois primeiros anos de vida, vacinação e classificação nutricional; dos adolescentes, com relação ao acompanhamento mensal (pelo menos uma consulta anual) e vacinação anti-Hepatite B; das gestantes, com relação à captação para o acompanhamento do pré-natal; dos idosos, com relação à vacinação anti-influenza e o acompanhamento na faixa etária acima de 80 anos.Problemas identificados pela equipe, a partir das visitas domiciliares, atendimento dos integrantes da família, momentos educativos, análise dos componentes da classificação de risco e do genograma.Problemas identificados pela própria família, valorizando a percepção das situações de dificuldade, mesmo aquelas com pouca relevância do ponto de vista do risco da saúde, como meio para fortalecer o vínculo e o processo de retomada.Classificação de risco familiarRegistrar o resultado final da classificação.Fatores de proteçãoOs fatores de proteção são aqueles que favorecem uma reação da família frente a uma determinada situação que represente um risco para a saúde dos seus integrantes. Podem ser pessoais, como autoestima, capacidade intelec-tual, proatividade, maturidade nos relacionamentos, vínculos fortalecidos com os demais integrantes; familiares, como coesão familiar, relacionamentos estáveis e estimuladores, vínculo forte entre os integrantes da família, ca-pacidade de sustentabilidade financeira, estrutura domiciliar sem disfuncionalidades importantes; e sociais, como relações de apoio com vizinhos, participação em grupos sociais.Devem ser registrados os fatores protetores identificados pela equipe, mesmo que não corresponda à percepção da família, e aqueles identificados pela própria família, o que pode ser visto como um primeiro ponto de vínculo ou apoio para o desenvolvimento do plano de cuidado.Capacidade de Autocuidado da FamíliaConsiderando a avaliação dos itens anteriores e a percepção livre da equipe, fazer uma avaliação da capacidade de autocuidado da família em uma escala que vai desde a ausência total de capacidade até uma capacidade ótima.Esta avaliação vai possibilitar uma avaliação qualitativa dos passos de superação da situação de vulnerabilidade que a família vai fazer, na medida do desenvolvimento do plano de cuidados definido, em direção a uma situação de autonomia e sustentabilidade.

3.Cuidado

O Plano de Cuidado deve ser elaborado pela equipe, com participação do responsável da família e de outros integrantes.São ações de cuidado individual, familiar e domiciliar para enfrentamento dos problemas, superação dos riscos e fortalecimento dos fatores de proteção.Diante de um elenco muito grande de problemas e riscos, é importante priorizar aquelas situações de maior gravi-dade e que sejam mais imediatamente viáveis para o acompanhamento da equipe.É importante incluir ações que, mesmo não sendo relacionadas a essas situações de maior gravidade, sejam defini-das pelos integrantes da família, favorecendo a sua proatividade e responsabilização.Para elaboração, deverão ser descritas as ações, os seus beneficiários, os responsáveis diretos (seja um profissional ou integrante da família) e prazo para realização.

4.Metas

Considerando o conjunto de ações, poderão ser definidas e pactuadas algumas metas de cumprimento ou melho-ria da situação. As metas poderão estar relacionadas às situações monitoradas, como por exemplo, cumprir o calendário de acom-panhamento da criança menor que dois anos, ou relacionadas a outros enfrentamentos necessários, como limpeza domiciliar ou atividades de convivência familiar.Qualquer meta deve ser definida pela família, devendo o profissional somente apoiar na sua definição, avaliação de viabilidade e grau de confiabilidade.

5.Data e assinatura

Registrar a data de conclusão da elaboração do Plano de Cuidado e a assinatura do gestor de caso.

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30

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