Guia dignostica y terapéutica del Paciente con Síndrome De Ojo Seco

8/16/2019 Guia dignostica y terapéutica del Paciente con Síndrome De Ojo Seco

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Guía de Referencia

Rápida

Abordaje Diagnóstico y

Terapéutico del Paciente Con

Síndrome De Ojo Seco

GPC

Guía de Práctica Clínica

Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS 474 11


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Abordaje Diagnóstico y Terapéutico del Paciente con Síndrome de Ojo Seco

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H.19 Trastornos de la esclerótica y la córnea en enfermedades

clasificadas en otra parteH19.3 Queratitis y queratoconjuntivitis en otras enfermedades

clasificadas en otras enfermedadesGPC

Abordaje Diagnóstico y Terapéutico delPaciente con Síndrome de Ojo Seco

ISBN en trámite

DEFINICIÓN

El ojo seco es una enfermedad multifactorial de las lágrimas y de la superficie ocular que provocasíntomas de incomodidad o molestias, alteración de la agudeza visual, e inestabilidad de la películalagrimal con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de incremento de osmolaridad de lalágrima e inflamación de la superficie ocular”

POBLACIÓN EN RIESGO

Tabaquismo Enfermedades dermatológicosAtopia Menopausia

Enfermedades inflamatorias sistémicas TraumaInfección viral crónica Radiación de la orbitaMedicamentos sistémicos ( antihistamínicos,diuréticos, hormonas, y antagonistashormonales, antidepresivos, antiarrítmicos,isotretinoina, difenoxilato, atropina, betabloqueadores, quimioterapia y drogas conefectos anticolinérgicos)

Condiciones neurológicas (enfermedadParkinson, parálisis Bell síndrome de Riley-DaySequedad de boca, cavidades dentales o ulcerasdentales

Cirugía (trasplante de medula ósea y cirugía decabeza y cuello)

Guía de Referencia Rápida


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DIAGNÓSTICO

Interrogatorio incomodidad visual, sensación de fatiga visual, ojo rojo, prurito, fotofobia,

sensación de cuerpo extraño, ardor, dolor, escozor y visión borrosa, y en casosgraves se puede presentar queratitis filamentosa, ulceración, triquiasis yqueratinización; en todos los casos se debe de especificar intensidad, duración delmismo y situaciones que exacerban los síntomas

Examen físico Medición de la agudeza visual

Examen externo1. Piel: cambios de esclerodermia, rosácea2. Párpados: cierre incompleto/mal posición, reducción de la frecuencia,

eritema del margen, entropión, ectropión, depósitos anormales o

secreciones3. Pestañas: triquiasis, depósitos4. Anexos: la ampliación de las glándulas lagrimales5. Proptosis

Biomicroscopia1. Evaluar presencia y deficiencia de la película lagrimal y/o incremento

en la evaporación2. Altura del menisco, detritus en la película lagrimal3. Margen anterior y posterior del párpado: Las anomalías de las

glándulas de Meibomio (metaplasia del orificio, reducción demeibum expresable, atrofia acinar), características de la secreción(turbia, espesa, espumosa, deficiente), unión mucocutánea con su

vascularización, queratinización y cicatrización4. Punto lagrimal: permeabilidad y posición5. Conjuntiva: Fondo de saco inferior y conjuntiva tarsal (hilos

mucosos, cicatrices, eritema, reacción papilar, queratinización,escozor y simbléfaron)

6. Conjuntiva bulbar: (tinción con rosa de bengala, fluoresceína, verdede lisamina, hiperemia y queratinización)

7. Córnea: secado interpalpebral, erosiones epiteliales puntiformes,manchas puntiformes con rosa de bengala o fluoresceína, filamentos,defectos epiteliales, placas mucosas, queratinización, formación depannus, adelgazamiento, infiltrados, ulceración, cicatrización y

neovascularización) Función de los nervios craneales: (por ejemplo, los nervios craneales V,

VII)


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PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SINDROME DE OJO SECO

Leve 1. Ruptura prematura de la película lagrimal

Moderado asevero 1. Tiempo de ruptura de la película lagrimal2. Patrón de tinción de la superficie ocular (con rosa de bengala,fluoresceína o verde de lisamina)

3. Prueba de Schirmer.Estas pruebas deben realizarse en esta secuencia, porque el test deSchirmer pueden alterar la estabilidad de la película lagrimal y la causa defalsos positivos de la superficie ocular y manchas de tinteLa sensibilidad de la córnea debe ser evaluada cuando se sospechedisfunción del nervio trigémino

TRATAMIENTO MEDICO

El uso de lubricantes oculares, sustitutos de la lágrima, es la base del manejo y la dosis dependerá delas necesidades del paciente. En la ausencia de signos, se recomienda lubricación, cuando existensignos (como tinción corneal moderada, y filamentos), recomienda introducir tratamientosadicionales.

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

El médico de primer nivel y el especialista deben recomendar al paciente evitar condiciones queexacerben los síntomas como el viento, el transporte aéreo, falta de humedad, esfuerzos visualesprolongados, en paciente con enfermedad leve se recomienda:

Eliminar medicamentos que exacerban el problema

Humidificación del ambiente y evitar corrientes de aire mediante el uso de gafas y cambiarlas características del flujo de aire en el trabajo, casa y en el coche

Descender la pantalla de la computadora por debajo de nivel de los ojos para disminuir laapertura palpebral, programar descansos regulares, e incremento en la frecuencia delparpadeo puede disminuir el malestar asociado con la computadora y las actividades delectura.

Tratar factores oculares que contribuyen como blefaritis Sustitutos de la lágrima

Evitar el tabaquismo

Control estricto de padecimientos sistémicos

Evitar la exposición a alérgenos

Humidificar el ambiente

Abandonar el hábito tabáquico

Limitar los periodos de televisión, lectura y uso de computadora

Fomentar el uso de lágrimas artificiales


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CRITERIOS

Envío ordinario a segundo nivel de atención si después de usar lubricante en forma adecuaday evitar condiciones que exacerben los síntomas no hay mejoría

Envío urgente si presentan alguno de los siguientes:1. La pérdida de visión2. El dolor moderado o grave3. Ulceración de la córnea

Envío ordinario a segundo nivel de atención a todos los pacientes con alguna enfermedad de baseque requieran manejo multidisciplinario

Tabla 1 Factores etiológicos en el desarrollo de síndrome de ojo seco

EtiologíaPadecimientos El daño se localiza en Agente sugerido

Inflamatorio oInfeccioso

QueratitisDacrioadenitis

Glándulas acuoserosas. MonosacáridosDisacáridos

TracomaConjuntivitis

Glándulas mucosas polisacárido(mucilago)

Disfunción meibomianaBlefaritis

Glándulas lipídicas Derivadoetilenglicol

NeurodeprivativaQueratopatía neurotróficaQueratitis por anestesia tópicaCansancio, somnolencia, ansiedad

Alt. arco reflejolacrimosecretor

Sol. Salina,polisacáridos

Hormonal

ClimaterioCastración

Trastornos antiandrogénicosEnvejecimiento

Alteración primordialglándulas mucosas

Derivadosetilenglicollípidos

FarmacológicoMedicamentos tópicos y sistémicosDeficiencia vitamina EMaquillaje

Disminución secreciónlagrimal acuoserosa

Derivados vinilo

Traumático

Ablación tumoralIrradiación

Capa acuosa monosacáridos

Destrucción reconstrucción palpebralCapa lipídica etilenglicol

Causticación química Capa mucosa polisacárido

Etario

Edad y ambiente(aire acondicionado)

Usuario LC

Alteración 3 capas. Monosacáridos

DisacáridosPolisacárido

Inmunopatico Síndrome de Sjögren I y IIPenfigoide ocular cicatricial

Hiposecreciónacuoserosa

Lípidos,disacáridos

TantalicoEpiteliopatia, distrofia limbal-Incongruencia ojo/parpado (coloboma,ectropiòn,logoftalmos,exoftalmos).

Alteración de 3 capas. polisacáridos

Los pacientes con ulceración corneal estéril asociada con el ojo seco requiere un monitoreocuidadoso, en ocasiones diariamente, por lo que el medico lo determinara de acuerdo a su estado


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Tabla 2 Medicamentos que ocasionan síndrome de ojo seco

Vía de administración Grupo Medicamento

Sistémicos AnsiolíticosDiazepam, Bromazepam,Clorazepato dipotásico

Antidepresivos Imipramina, Amitriptilina.

Antipsicóticos Clorpromazina, Haloperidol,

Levomepromazina, FlufenazinaAntiparkinsonianos Biperideno, Trihexifenidilo,

Levodopa + Benserazida.Antihistamínicos

Hidroxizina, Astemizol

Prometazina, Dexclorfeniramina, Cetirizina.

Anticolinérgicos Atropina

Espasmolíticos Pitofenona, Escopolamina.

Antihipertensivos arteriales

Espironolactona, Metildopa,Amilorida + Hidroclorotiazida,Clortalidona, Furosemida

Antiestrógenos: Tamoxifeno

Tranquilizantes Nitrazepam

Contraceptivos Aunque hay controversia en los

resultados

Tópicos Anestésicos Tetracaína, lidocaína

Antimicrobianos

Anticolinérgicos

Beta-Bloqueantes Timolol.

Corticoides.

Maquillajes


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Tabla 3 Niveles de severidad del síndrome de disfunción lagrimal

Severidad Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4DatosClínicos

Síntomas leveso moderados,sin signos

Signosconjuntivalesleves amoderados

Síntomas moderados agraves:

Signos en la película

lagrimal Tinción puntiforme en

cornea

Tinción de laconjuntiva

Signos visuales: Fluctuación de la

visión Visión borrosa

Síntomas severos

Marcada tincióncorneal puntiforme

Tinción cornealcentral

Queratitisfilamentosa

Síntomas severos

Tinción cornealgrave

Erosiones Cicatrices

conjuntivales

Tabla 4 Esquema del grado de severidad del ojo seco

Nivel de severidadde ojo seco

1 2 3 4

Incomodidad,severidad yfrecuencia

Media o episódica, ocurrebajo condiciones de estrésambiental

Moderada, episódica ocrónica con o sinfactores de estrés

Severa,frecuente,constante sinestrés

Severa, incapacitante yconstante

Síntomas visuales Ninguno o episodiosmoderados de fatiga

Molestia, limitaciónepisódica de laactividad

Malestarcrónico yconstante,limita laactividad

Constante eincapacitante

Inyecciónconjuntival

Ninguna o moderada Ninguna o moderada

+/- +/++

Tinciónconjuntival

Ninguna o moderada Variable Moderada amarcada

Marcada

Tinción corneal

(severidad-localización)

Ninguno o moderado Variable Marcadamente

central

Queratitis punteada

Signos cornéales ylagrimales

Ninguno o moderado Detritus, meniscolagrimal

Queratitisfilamentosa,detritus en lalágrima

Queratitis filamentosa,detritus en lágrima,ulceración

Párpado glándulasde Meibomio

Meibonitis ocasionalmentepresente

Meibonitisocasionalmentepresente

Meibonitisfrecuente

Triquiasis,queratinización,simbléfaron

Tiempo deruptura lagrimal

Variable < 0 = 10 < 0 = 5

Prueba deSchirmer

(mm/5min)

Variable < 0 = 10 < 0= 5


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producción delagrima

Lubricantes

Terapia deparpados

Secretagogos

Protección congafas (cámarahúmeda)

puntoslagrimales

Tabla 5 Tratamiento de acuerdo a la severidad

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

Opciones de tratamiento(sin enfermedad delmargen palpebral)

Educación delpacientes

Lubricantes libres depreservadores

Tetraciclinas orales Antiinflamatoriossistémicos

Modificación delmedio ambiente

Gel y ungüentos Oclusión de puntolagrimal(después decontrolar lainflamación)

Acetilcisteína

Lagrimas conpreservadores

Ciclosporina A Goggles

Control de cuadrosalérgicos

Esteroides tópicos Cirugía(tarsorrafia)

Secretagogos

Aporte nutricional Tratamiento enalgoritmo

Si no mejora agregarel tratamiento denivel 2




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Abordaje Diagnóstico y Terapéutico del P

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ALGORITMOS

Abordaje diagnóstico y terapéutico en el primer nivel de atención


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Algoritmo 1 Abordaje diagnóstico y terapéutico en el segundo nivel de ate

C o n j u n t i v o v h a l a s i s

M a l p o s i c i ó n

d e p a r p a d o

y p e s t a ñ a s

O t r a s

N i v e l d e

s e v e r i d a d 1

L e s i o n e s

e l e v a d a s d e

l a s u p e r f i c i e

o c u l a r

P a r p a d e o

i n c o m p l e t o

o r e d u c i d o

A n t e r i o r

P o s t e r i o r

N i v e l d e

s e v e r i d a d 2


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Algoritmo 2 Abordaje diagnóstico y terapéutico en el segundo nivel de ate


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Algoritmo 3 Tratamiento del síndrome de ojo seco en el segundo nivel

Síndrome de lagrima disfuncional

Educación y recomendaciones para el paciente

Control y modificación del medio ambiente y medicamentos sistémicos

Tetraciclinas

Suero autologo

Tapón de puntos lagrimales

(después de controlar el proceso inflamatorio)

Control de procesos alérgicos y lagrimal conservadas

Vitamina A tópica

Lente de contacto

Acetilcisteina

Gafas de humedad (Googles)

Cirugía

Sin inflamación

Lagrimas libre de conservadores Gel / Ungüento por la noche

Con inflamación

Esteroides

Ciclosporina A

Secretagogos

Suplementos alimenticios

(después de controlar el proceso inflamatorio)

Nivel 1 de

severidad

Nivel 2 de

severidad

Nivel 3 de

severidad

Nivel 4 de

severidad


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Algoritmo 4 Tratamiento quirúrgico del síndrome de ojo seco en segundo nivel de

atención

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