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Hospital Centraldo Exército
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
E
RECOMENDAÇÕES INICIAIS DESOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM EM
SITUAÇÕES CLÍNICAS NA EMERGÊNCIA
GUIAS MÉDICOS
“Cuidar de você nos motiva.”
GUIAs MÉDICOs
UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
E
RECOMENDAÇÕEs INICIAIs DE sOLICITAÇÃO DE EXAMEs DE IMAGEM EM
sITUAÇÕEs CLÍNICAs NA EMERGÊNCIA
EXPEDIENTE
Gen Bda Med Alexandre FALCÃO Corrêa
Diretor do HCE
Antônio Joaquim Serra de FREITAS – Cel Med
Subdiretor do HCE
Elaboração, distribuição e informações
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
HOSPITAL REAL MILITAR E ULTRAMAR
Rua Francisco Manuel, 126 – Triagem
CEP: 20911-270 / Rio de Janeiro – RJ
Site: <www.hce.eb.mil.br>
E-mail: [email protected]
Departamentos
Ensino e Pesquisa: Gen Bda R/1 Ivan da Costa GARCEZ
Sobrinho
Técnico: Gervásio CHUMAN – Cel Med
Administrativo: Edson TERRA Pimenta – TC Int
Recursos Humanos: Luiz Alberto PAIVA Gago – TC QCO Adm
Organização
Roberto Braz da Silva CARDOSO – TC QCO Enf (AEG)
ROBERTA de Azevedo Esteves Simões – Maj QCO Est (AEG)
Colaboração
ALEXEI Leite Maia – Cel Med (Dep Tec)
ALMIR Gonçalves – Maj QCO Infor (STI)
VANESSA Pinheiro de Barros – 1º Ten Dent (Gabinete)
LEONARDO Marques do Nascimento – 2º Ten QAO (Com Soc)
Projeto gráfico
Agência 2A Comunicação
Revisão
Márcia Lopes Mensor Lessa
Agosto/2017
PREFÁCIO
O cenário era desafiador.
Lidar com a área de pessoal sempre foi uma das maiores, senão a maior das provações de qualquer gestor. No entanto, assumir a chefia do Departamento-Geral do Pessoal representava ser muito mais do que isso.
Não se tratava de ser, simplesmente, o responsável por gerenciar cerca de setecentos e cinquenta mil vidas. No Exército, isso não basta. Se numa empresa normal você gerencia pessoas, aqui você as compromete. Chamamos isso de “Gestão de Vidas”. Militares da ativa, inativos, pensionistas e seus dependentes; servidores civis da ativa, inativos e pensionistas; pensionistas de ex-combatentes; cadetes, alunos de estabelecimentos de ensino e soldados do efetivo variável, enfim, todos que fazem parte da Família Verde-Oliva precisam sentir-se permanentemente apoiados e amparados.
Confesso que os primeiros dias à frente do DGP foram de muitos desafios. A análise inicial dos objetivos do Departamento descortinou um cenário bem mais complexo daquele que eu supunha anteriormente. E uma conclusão era inevitável: precisaríamos de foco, de dedicação e, principalmente, de eleger o objetivo principal, pela sua importância, sensibilidade e urgência.
É como nos disse, uma certa vez, um grande pensador: “foco não é o fato de o gestor ter de dizer SIM a tudo aquilo que é importante, mas a capacidade de dizer NÃO ao que é importante, porém não é imprescindível.”
Assim, elegemos o nosso foco prioritário: a Revitalização da Saúde Assistencial do Exército.
A importância da saúde para o bem-estar e a tranquilidade das nossas famílias é inconteste. Diante disso, e considerando o cenário geral de enorme crise por que passa o Sistema de Saúde do Brasil, foi necessário estabelecê-la como nossa priori-dade número 1. Com uma grande quantidade de planos de saúde em processos de liquidação e recuperação judicial, além de uma inflação médica anual da ordem de 19%, nós não poderíamos esperar que essa crise também batesse às nossas portas. Precisávamos atuar proativamente e com grande energia.
Dentro desse contexto, diversas medidas foram sendo tomadas, para evitar uma grave crise que, segundo nossas previsões iria eclodir em 2020. Inicialmente, procuramos
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conscientizar todos aqueles que integram a Estrutura de Saúde da Força Terrestre (inte-grantes do DGP, Comandantes de Regiões Militares, Inspetores de Saúde e Diretores das nossas Organizações de Saúde), por meio de videoconferências, palestras e visitas de orientação.
Posteriormente, realizamos o Simpósio de Saúde/2017, nas instalações do nosso HCE, em fevereiro, no Rio de Janeiro. De lá, saímos totalmente alinhados e com uma grande quantidade de Boas Práticas levantadas, com o potencial de permear nossas OMS com os anticorpos da imunização da anunciada crise.
Uma delas dizia respeito, exatamente, à elaboração dos necessários protocolos de saúde. Um trabalho meticuloso e persistente realizado pelos integrantes do Hospital Central do Exército (HCE), Organização Militar de Saúde estratégica (OMS), que enxergaram a gran-de oportunidade de serem padronizados os procedimentos na área da saúde, nivelando--os em alto grau de qualidade.
E assim foi feito. Uma Boa Prática que merece nossos efusivos elogios.
E os efeitos dessa grandiosa tarefa não se restringem aos limites do HCE. Eles estão sendo disseminados pelas nossas demais OMS, com o poder de melhorar, paulatinamente, a qualidade do Sistema de Saúde do nosso Exército, como sempre tem sido feito.
São exemplos como esse que farão com que, no futuro, a leitura do passado mostre que, mais uma vez, o Exército soube enfrentar um grave problema com visão prospectiva, proatividade e pessoas comprometidas, pois, neste exato momento, nós estamos cons-truindo o nosso amanhã.
Parabéns aos integrantes do HCE pelo belo trabalho realizado!
Prossigam firmes e motivados, pois o nosso desafio é grande e o trabalho a ser executa-do continuará bastante árduo.
Que todos que utilizarem este magnífico trabalho percebam que estarão sendo partí-cipes de um grupo que enfrentou o desafio de manter o Sistema de Saúde do Exército sustentável, eficiente e voltado para os verdadeiros interesses da Instituição: ter uma Sistema de Saúde Assistencial à altura da Família Militar.
Parabéns aos integrantes do HCE pelo belo trabalho realizado!
Missão cumprida!
Vamos em frente!
General de Exército Manoel Luiz Narvaz PAFIADACHE Chefe do Departamento-Geral do Pessoal
PREFÁCIO
APREsENTAÇÃO
Com o propósito de possibilitar uma assistência médica segura e de qualidade, o HCE disponibiliza dois guias de uso médico: o primeiro visa orientar os profissionais quanto ao uso racional de antimicrobianos e o segundo tem o objetivo de auxiliar os profissionais que atuam no Setor de Emergência a indicarem, quando for o caso, exames de imagem aos seus pacientes, considerando sempre os princípios do conhecimento científico, da segurança, da eficiência e da economicidade.
A composição do presente material é norteada por temas de interesse médico mais constantes e relevantes, de diferentes especialidades no cenário da Emergência.
Cabe enfatizar que a preocupação maior de todos os envolvidos na tarefa de elaborar e consolidar os guias é a busca pelo atendimento médico que concilia a qualidade técnica com o respeito pelo usuário: razão maior de todos os esforços empreendidos por esta Direção.
Que esta publicação seja sempre útil aos profissionais de saúde, servindo como fonte constante de consulta, e que ela represente mais uma etapa na construção de um hospital compromissado com a qualidade, a segurança da assistência e a difusão de conhecimento técnico.
General de Exército Walter Souza BRAGA NETTO Comandante Militar do Leste
PREFÁCIO
INTRODUÇÃO
O Hospital Central do Exército representa, para a história da Medicina Militar Brasileira, um acervo dos mais significativos. Um grande e importante trabalho, focado na assistência à saúde, vem sendo realizado nesta Organização Militar há mais de dois séculos, onde tanto o acompanhamento quanto a participação no progresso da ciência médica têm sido a grande preocupação dos gestores ao longo dos anos com o propósito de manter o Serviço de Saúde sempre alinhado às mais modernas tecnologias voltadas para a assistência à saúde.
Hoje, mantendo seu compromisso de proporcionar o melhor atendimento de saúde à Família Militar, o Hospital Central do Exército desenvolve um importante trabalho voltado para o Ensino Médico com a criação de diversos cursos de Pós-Graduação e Residência Médica e de Enfermagem, formando profissionais mais capacitados, designados a suprir as necessidades de especialistas nas diversas Organizações Militares do nosso Exército.
Nesse contexto, foram criados os Protocolos de Urgência e Emergência e o Guia Médico, objetivando a padronização do cuidado médico prestado aos usuários não só no HCE, mas em todas as Organizações Militares de Saúde, nas mais diversas especialidades, assegurando, dessa forma, a elevação dos parâmetros de qualidade assistencial e a obtenção de maior agilidade, segurança e resposta terapêutica.
Para facilitar a compreensão e a consulta, os Protocolos foram divididos em três volumes, nas especialidades clínicas, cirúrgicas, pediatria, ginecologia e obstetrícia; já o Guia Médico contém orientações para o uso racional de antimicrobianos e recomendações para as solicitações de exames de imagem.
Nas páginas desses Protocolos e Guias poderão ser consultados, de forma rápida, prática e objetiva, relevantes aspectos sobre as patologias mais comuns em algumas especialidades no cenário da emergência.
Não há o propósito de esgotar os temas, pois sua amplitude e complexidade são inegáveis. Objetiva-se, com esta publicação, gerar informações e recomendações que possibilitem
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ao médico dinamizar condutas consistentes, valendo-se, inclusive, do fluxograma de ações recomendado ao final de cada assunto.
Trata-se de uma iniciativa resultante da motivação do corpo clínico do HCE, desejoso dos melhores meios para uma assistência de qualidade, alinhada com as boas práticas na saúde, conforme muito bem preconizado e estimulado pelo nosso Departamento-Geral do Pessoal.
Isto posto, desejo que os Protocolos e Guias confeccionados pelos médicos do HCE se consolidem como importantes instrumentos para a atuação de nosso corpo clínico, reafirmando os pacientes como propósito maior para todos os esforços empenhados, bem como sirvam de inspiração para outros profissionais e OMS manterem o Serviço de Saúde do Exército sempre na vanguarda.
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO “Cuidar de você nos motiva.”
General de Brigada Médico Alexandre FALCÃO Corrêa Diretor do HCE
INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
sUMÁRIO
UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs1. Regras básicas para o uso de antimicrobianos 15
2. Tratamento empírico sugerido para as principais infecções de origem comunitária
17
a. Meningites bacterianas 17
b. Infecções das vias aéreas superiores 17
c. Infecções das vias aéreas inferiores 17
d. Infecções do trato urinário 18
e. Infecção primária da corrente sanguínea 19
f. Endocardite infecciosa 19
g. Infecções abdominais agudas 19
h. Doenças sexualmente transmissíveis 20
i. Infecção de pele e partes moles 21
j. Infecções osteoarticulares 22
k. Neutropenia febril 22
3. Sugestão de profilaxia antimicrobiana em cirurgia 23
4. Características farmacológicas dos principais antimicrobianos (paciente com função renal normal)
29
5. Apresentações dos principais antimicrobianos 38
6. Disposições finais 43
7. Referências 43
RECOMENDAÇÕEs INICIAIs DE sOLICITAÇÃO DE EXAMEs DE IMAGEM EM sITUAÇÕEs CLÍNICAs NA EMERGÊNCIA1. Introdução 45
2. Situações especiais 47
2.1. Gravidez e proteção ao feto 47
2.2. Comunicação com o serviço de radiologia 47
3. Recomendações iniciais de solicitação de exames de imagem em situações clínicas na emergência
48
3.1. Cabeça e pescoço 48
3.2. Coluna vertebral 48
3.3. Aparelho locomotor 48
3.4. Aparelho respiratório 49
3.5. Aparelho digestivo 49
3.6. Aparelho geniturinário 50
3.7. Ginecologia e obstetrícia 51
3.8. Doença da mama 51
3.9. Pediatria 51
3.10. Aparelho circulatório 52
4. Referências 53
ÍNDICE REMIssIVOAntimicrobianos 55
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1 UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOsElaboração: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIC-HCE):
Cel Marcio Araujo da CostaTC Enf Waldimir de Medeiros Coelho JúniorCap Vet Eliane Cristine da Silva 1º Ten Med Rodrigo Fernandes de Freitas1º Ten Med Bruno da Cruz Fonseca Enf Civil Wilma Gonçalves Nascimento
Próxima revisão: Agosto/2019
1. REGRAs BÁsICAs PARA O UsO DE ANTIMICROBIANOs:a) Definir se a infecção é de origem comunitária ou relacionada à assis-
tência à saúde (hospitalar);b) Avaliar criteriosamente o paciente, no sentido de verificar se apresen-
ta colonização ou infecção por patógenos;c) Tratar somente os casos de infecção;d) Priorizar a coleta de material para exame microbiológico (bacteriosco-
pia e culturas) de forma asséptica antes da introdução de antibiotico-terapia empírica;
e) Ajustar o antimicrobiano de acordo com o resultado da cultura e do antibiograma;
f) Ponderar a necessidade de administração imediata do fármaco (menin-gococcemia, choque séptico, entre outros);
g) Averiguar a possibilidade de infecção por germes multirresistentes (ambiente hospitalar);
h) Atentar sempre para a correta posologia (dose, via, intervalo, forma de administração e duração do esquema);
i) Substituição de antibiótico: não trocar antes de 48-72 h; j) Preferencialmente, utilizar antibiótico de classe diferente daquela utilizada
nos últimos noventa dias; k) A duração da antibioticoterapia deverá ser tão curta quanto possível; l) A profilaxia antibiótica para cirurgias deve ser feita por, no máximo, 24 horas,
com exceções de certas cirurgias cardíacas, ortopédicas e gastrointestinais;m) Na escolha do antimicrobiano, levar em consideração os seguintes aspectos:
ANTIMICROBIANOs
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• os germes mais prevalentes na etiologia de um determinado processo infeccioso;
• o espectro de ação do antimicrobiano;
• a penetração do antimicrobiano em concentração eficaz no sítio da infecção;
• a investigação das condições associadas que possam interferir diretamen-te na escolha do fármaco (infância, gravidez, história de alergias, insufici-ência renal, entre outros);
• a via de administração mais adequada de acordo com a gravidade da infecção;
• a posologia mais cômoda;
• a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e excreção) e a farmacodinâmica da droga;
• os menores efeitos adversos (toxicidade, reações alérgicas e efeitos colaterais);
• a menor interação com outros antibióticos e/ou drogas utilizados pelo paciente (antagonismo, potencialização e redução de efeitos);
• a menor indução de resistência bacteriana (usar com critério cefalospori-nas, quinolonas e carbapenêmicos);
• as contraindicações possíveis ao uso do antimicrobiano;
• o menor custo para o paciente e para o hospital;
n) avaliar possíveis causas para não haver resposta ao antimicrobiano emprega-do inicialmente:
• escolha equivocada do antimicrobiano;
• substância não penetra no sítio desejado;
• infecção por outros patógenos (vírus, fungos, micobactérias);
• presença de abscesso;
• resistência bacteriana ao antimicrobiano;
• presença de dispositivos invasivos perpetuando a infecção;
• febre de origem medicamentosa;
• possibilidade de outros diagnósticos: neoplasias, colagenoses e hipersensibilidade.
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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2. TRATAMENTO EMPÍRICO sUGERIDO PARA As PRINCIPAIs INFECÇÕEs DE ORIGEM COMUNITÁRIA
A. MENINGITES BACTERIANAS
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Adultos, sem fator de risco Ceftriaxone + Vancomicina Vancomicina + Cefotaxima 10-14 dias
Adultos > 50 anos, alcoolismo, imunodeprimidos
Ampicilina + Ceftriaxone + Vancomicina
Ampicilina + Vancomicina + Cefotaxima 10-14 dias
TCE aberto, pós-neurocirurgia, derivação ventricular
Vancomicina + Ceftazidima Meropenem + Vancomicina 14 dias
TCE fechado Oxacilina + Ceftriaxone Meropenem + Vancomicina 14 dias
B. INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Amigdalite Penicilina Benzatina Amoxicilina/ClavulanatoAmoxicilinaAzitromicina
•Amoxicilina Amoxicilina/Clavulanato: 10 dias
•Azitromicina: 5 dias• Penicilina Benzatina:
dose única
Sinusite aguda Amoxicilina/Clavulanato LevofloxacinoMoxifloxacino 10 dias
Otite média aguda Amoxicilina Cefuroxima + AzitromicinaAmoxicilina/Clavulanato 7-10 dias
C. INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Pneumonia (sem necessidade de internação) sem comorbidades
Azitromicina ouClaritromicina
Amoxicilina ou Amoxicilina/Clavulanato + Azitromicina
5-7 dias
Pneumonia (sem necessidade de internação) com comorbidades*¹
Amoxicilina/Clavulanato +Azitromicina
Levofloxacino 500 mgMoxifloxacino Cefuroxima + Azitromicina
7-10 dias
Pneumonia (com necessidade de internação em unidade aberta ou pneumonia hospitalar precoce (< 4 dias)
Amoxicilina/Clavulanato IV + Claritromicina IV ouCeftriaxone + Claritromicina IV
Piperacilina/Tazobactam + Claritromicina IVLevofloxacino 750 mg IV
7-10 dias
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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C. Continuação
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Pneumonia graveinternação em CTI (sem fator de risco para Pseudomonas aeruginosa*² )
Ceftriaxona + Claritromicina IV ou Levofloxacino 750 mg IV
Piperacilina/Tazobactam + Claritromicina IVMoxifloxacino
10-14 dias
Pneumonia grave internação em CTI (com fator de risco para Pseudomonas aeruginosa*²) e/ou Pneumonia associada a ventilação mecânica precoce (< 4 dias)
Piperacilina/Tazobactam + Claritromicina IV ou Cefepime + Claritromicina IV
Na necessidade de terapia dupla para pseudômonas:Piperacilina/Tazobactam + Ciprofloxacino IV ouMeropenem + Ciprofloxacino IV
10-14 dias
Pneumonia hospitalar tardia não associada à ventilação mecânica
Meropenem 1 g 8/8 horas IV + Amicacina 15 mg/kg
Tigeciclina + Amicacina 15 mg/kg 10-4 dias
Pneumonia associada à ventilação mecânica tardia (> 4 dias)
Meropenem 2g IV 8/8 horas + Polimixina B
Meropenem 2 g IV 8/8 horas + Tigeciclina.Se uso prévio prolongado de carbapenêmico, usar SMX/TMP ao esquema, para cobertura de S. maltophilia, B. cepacea, A. xylosidans
10-14 dias
Pneumonia aspirativa / abscesso pulmonar Piperacilina/Tazobactam IV Clindamicina + Levofloxacino IV
Amoxicilina/Clavulanato IV 4 semanas
Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 VO - 5 dias
*¹ DPOC, DM, alcoolismo, insuficiência cardíaca, esplenectomizados, imunossuprimidos.
*² Uso prévio de antibióticos no último mês por mais de 7 dias, bronquiectasias, desnutrição, uso de corticoide.
Obs.: Na suspeita de MRSA (TCE, Pós-operatório) ou se a prevalência de MRSA for alta, associar Vancomicina, Teico ou Linezolida.
D. INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Cistite (mulher não grávida) Norfloxacino Nitrofurantoína SMZ + TMP 3 dias
ITU (homens adultos)* Norfloxacino AmoxicilinaSMZ+TMP 7 dias
Pielonefrite aguda Ciprofloxacino CeftriaxoneCefuroxima 7 dias
ITU (associada a cateter vesical) Piperacilina/Tazobactam Meropenem 1 g 8/8 horasAmicacina 15 mg/kg + Ampicilina 7-14 dias
Bacteriúria assintomática
Tratar apenas: gestantes, homens que serão submetidos a procedimentos urológicos envolvendo ressecção prostática transuretral, ou indivíduos em que o procedimento cirúrgico tenha previsão de sangramento.
5 dias
* Obrigatório solicitar urinocultura.
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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E. INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Apenas iniciar se instabilidade hemodinâmica ou febre persistente por 48 h a despeito de remoção de cateter venoso central
Meropenem 2 g IV 8/8 h + Vancomicina 25 mg/kg dose de ataque + 20 a 15 mg/kg 12/12 h de manutenção.
Alternativa ao meropenem, Amicacina 15 mg/kg
Alternativa à vancomicina, Daptomicina 6 mg/kg.
7-14 dias.
* Se cateter central de longa permanência (semi ou totalmente implantável): avaliar associação com antifúngico, princi-palmente se paciente onco/hematológico neutropênico.
F. ENDOCARDITE INFECCIOSA
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Terapia empírica para valva nativa
Vancomicina 25 mg/kg 8/8 h + Ceftriaxona 2 g/dia
Vancomicina 25 mg/kg 8/8 h ou Daptomicina 10 mg/kg + Gentamicina 1 mg/kg 8/8 h
Tempo de tratamento a depender do agente isolado
Terapia empírica para valva protética
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (900 mg/dia).
Daptomicina 10 mg/kg + Gentamicina + Rifampicina
Tempo de tratamento a depender do agente isolado
Endocardite por Streptococcus
Ceftriaxona 2 g/dia + Gentamicina 3 mg/kg/dia
Alérgicos a penicilina, trocar Ceftriaxona por Vancomicina
2 semanas
Endocardite por Staphylococcus em valva nativa
Daptomicina 10 mg/kg/dia Vancomicina 30-60 mg/kg em 3 tomadas 4-6 semanas
Endocardite por Staphylococcus em valva protética
Vancomicina 30-60 mg/kg em 3 tomadas + Gentamicina 3 mg/kg/dia + Rifampicina (900 mg/dia)
Daptomicina 10 mg/kg/dia + Rifampicina (900 mg/dia)
Gentamicina nas primeiras duas semanas, demais por mínimo de seis semanas
Endocardite por Enterococcus sp.
Se ampicilina sensível:Ampicilina 200 mg/kg/dia + Ceftriaxona 4 g/dia
Se ampicilina resistente:Vancomicina 30 mg/kg em 3 tomadas + Gentamicina 3 mg/kg/dia
Daptomicina 10 mg/kg +/- Ampicilina 200 mg/kg/dia
6 semanas
G. INFECÇÕES ABDOMINAIS AGUDAS
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Infecção comunitária não biliar (sem fator de risco para ESBL*)
Amoxicilina/ClavulanatoCeftriaxone ou Cefepime + Metronidazol
Ciprofloxacino + Metronidazol 4-7 dias
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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G. Continuação
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Infecção comunitária não biliar (com fator de risco para ESBL)
Ertapenem Tigeciclina + Amicacina 4-7 dias
Infecção comunitária não biliar (grave /UTI) sem fator de risco para ESBL
Piperacilina/Tazobactam Cefepime + Metronidazol 7-10 dias
Infecção comunitária não biliar (grave /UTI) com fator de risco para ESBL
Meropenem Tigeciclina + Amicacina 7-10 dias
Infecção comunitária biliar (sem fator de risco para ESBL)
Ampicilina + Metronidazol + Gentamicina Piperacilina + Tazobactam 7-10 dias
Infecção comunitária biliar (com fator de risco para ESBL) Meropenem Tigeciclina + Amicacina 7-10 dias
Infecção comunitária biliar (grave/UTI) sem fator de risco para ESBL
Piperacilina/Tazobactam Ampicilina + Amicacina + Metronidazol 14-21 dias
Infecção comunitária biliar (grave/UTI) com fator de risco para ESBL
Piperacilina/Tazobactam + Tigeciclina +/- Fluconazol
Vancomicina + Meropenem +/- Fluconazol 14-21dias
* Fator de risco para bactérias ESBL: uso prévio de antibiótico, infecções recorrentes, dialíticos, diabete melitus, residentes de asilo.
H. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Sífilis primária e secundáriaPenicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada glúteo)
Doxiciclina• Penicilina Benzatina:
dose única•Doxiciclina: 14 dias
Sífilis latente tardia ou tempo de doença desconhecido
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada glúteo)
Doxiciclina• Penicilina Benzatina:
3 semanas• Doxiciclina: 28 dias
Sífilis terciária sem acometimento cardiovascular e/ou neurossífilis
Penicilina G Benzatina IM Doxiciclina• Penicilina Benzatina :
1 dose por semana por 3 semanas
Sífilis terciária com acometimento cardiovascular e/ou neurossífilis
Ceftriaxone IV Ceftriaxone IV 14 dias
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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H. Continuação
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Uretrites Ceftriaxone 250 mg IM + Azitromicina 1g VO
Ceftriaxone 250 mg IM + Doxiciclina VO
•Azitromicina: dose única•Ceftriaxone: dose única•Doxiciclina: 7 dias
Cancro mole Azitromicina 1 g
Ceftriaxone 250 mgCiprofloxacino 500 mg
•Azitromicina: dose única •Ceftriaxone: dose única •Ciprofloxacino:
12/12 h por 3 dias
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100 mg – •Doxiciclina: 12/12 h por 21 dias
Herpes genital Aciclovir ValaciclovirFamciclovir 7-10 dias
I. INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Impetigo Cefalexina Sulfametoxazol + TrimetropimClindamicina 7 dias
Erisipela (nível ambulatorial) Amoxicilina/Clavulanato VO Clindamicina VO 7-10 dias
Erisipela (internação) Oxacilina Clindamicina IV 7-10 dias
Celulite (nível ambulatorial) Cefalexina 500-1000 mg 6/6 h Amoxicilina/Clavulanato; SMZ/TMP VO (CA-MRSA) 10 dias
Celulite (internação) OxacilinaAmoxicilina/Clavulanato
Clindamicina IV;SMZ/TMP IV (CA-MRSA) 10 dias
Furunculose Cefalexina 500-1000 mg 6/6 h Amoxicilina/Clavulanato;SMZ/TMP (CA-MRSA) 7 dias
Mastite Cefalexina 500-1000 mg 6/6 h Amoxicilina/Clavulanato 7-10 dias
Grande queimado (com sepse) Vancomicina + Amicacina + Piperacilina-Tazobactam
Daptomicina + Amicacina + Piperacilina-Tazobactam 14-21 dias
Ferida infectada pós-mordedura por cão ou gato Amoxicilina/Clavulanato VO Doxiciclina (alérgicos a
penicilina) 10 dias
Pé diabético (nível ambulatorial) Amoxicilina/Clavulanato Ciprofloxacino + Clindamicina 10-14 dias
Pé diabético (internação)
Clindamicina + Ciprofloxacino IV
Ampicilina/SulbactamPiperacilina-TazobactamErtapenem
14-21 dias
Pé diabético (sepse)
Imipenem ou Meropenem + Vancomicina.Em caso de disfunção renal, trocar vancomicina por Linezolida ou Daptomicina.
Tigeciclina + Ceftazidima + Vancomicina.Em caso de disfunção renal, trocar vancomicina por Linezolida ou Daptomicina.
14-21 dias
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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J. INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Artrite séptica sem risco para DST Oxacilina + Gentamicina Oxacilina + Cefepime
Oxacilina + Ceftazidima
2 semanas IV + 2 semanas VO (considerar cefalexina VO)
Osteomielite aguda hematogênica Vancomicina + Gentamicina Vancomicina + Cefepime
2 semanas IV + 4 semanas VO (considerar cefalexina VO)
Osteomielite pós-fratura exposta tipos II e III (MMSS e MMII)
Vancomicina + Gentamicina +/- Clindamicina
Linezolida + Gentamicina+/- Clindamicina.
4-6 semanas IV. Avaliar tempo de tratamento pelo PCR e VHS
Osteomielite pós-fixação interna de fratura
Vancomicina + Cefepime Linezolida + Cefepime4-6 semanas IV. Avaliar tempo de tratamento pelo PCR e VHS
K. NEUTROPENIA FEBRIL (< 500 neutrófilos/mm3)
CIRCUNSTÂNCIA CLÍNICA 1ª OPÇÃO TERAPIA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Paciente sem sinais de gravidade
Cefepime Meropenem ou Imipenem ou Piperacilina-Tazobactam
Variável (suspender ATM com neutrófilos > 500/mm3, culturas negativas e paciente afebril há 48 h)
Paciente com sinais de gravidade:• hipotensão,• taquicardia,• taquipneia,• alteração do nível de
consciência e/ou uso de cateter de longa permanência e/ou mucosite do trato gastrintestinal e/ou uso prévio de fluorquinolonas e/ou infecção de pele e partes moles
Vancomicina + (Meropenem ou Imipenem).
Cefepime + Vancomicina ouPiperacilina-Tazobactam + Vancomicina
Alternativas à Vancomicina:Linezolida Daptomicina 6 mg/kg
Variável (suspender ATM com neutrófilos > 500/mm3, culturas negativas e paciente afebril há 48 h)
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ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
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ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
37
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ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
38
5. APREsENTAÇÕEs DOs PRINCIPAIs ANTIMICROBIANOs
CLASSE ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO
Antiviral ACICLOVIR (Zovirax, Aciclovir) 200 mg; 400 mg Comprimido
Antiviral ACICLOVIR (Zovirax, Aciclovir) 250 mg Frasco/ampola
Aminoglicosídeo AMICACINA (Novamin; Amikin) 250 mg; 500 mg Frasco/ampola
Penicilina semissintética AMOXICILINA (Novocilin, Amoxil) 500 mg Cápsula
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/CLAVULANATO (Clavulin, Doclaxin)
Amoxicilina 1 g + Clavulanato 200 mg Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/CLAVULANATO (Novamox, Clavulin)
Amoxicilina 250 mg + Clavulanato 62,5 mg (suspensão)
Frasco
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/CLAVULANATO(Novamox 2x, Velamox BD)
Amoxicilina 400 mg + Clavulanato 57 mg (suspensão)
Frasco
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/CLAVULANATO (Clavulin, Sigma-Clav BD)
Amoxicilina 500 mg + Clavulanato 125 mg Comprimido
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/SULBACTAM (Trifamox IBL, Sulbamox)
Amoxicilina 1 g + Sulbactam 500 mg Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/SULBACTAM (Trifamox IBL, Sulbamox)
Amoxicilina 500 mg + Sulbactam 250 mg Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMOXICILINA/SULBACTAM (Trifamox IBL BD, Sulbamox BD)
Amoxicilina 875 mg + Sulbactam 250 mg Comprimido
Aminopenicilina AMPICILINA (Amplacilina, Binotal) 500 mg Cápsula
Aminopenicilina AMPICILINA (Amplacilina, Binotal) 1000 mg Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
AMPICILINA/SULBACTAM (Unasyn, Sulbacter)
3 g (Ampicilina 2 g + Sulbactam 1 g) Frasco/ampola
AntifúngicoANFOTERICINA B, desoxicolato (Fungison, Anforicin B)
50 mg Frasco/ampola
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
39
CLASSE ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO
AntifúngicoANFOTERICINA B, complexo lipídico (Abelcet)
5 mg/ml Frasco
AntifúngicoANFOTERICINA B, dispersão coloidal (Amphocil)
5 mg/ml Frasco
AntifúngicoANFOTERICINA B LIPOSSOMAL (Ambisome)
50 mg Frasco/ampola
Antifúngico (Equinocandina)
ANIDULAFUNGINA (Ecalta, Anidulafungina) 100 mg Frasco/ampola
Macrolídeo AZITROMICINA (Zitromax, Azi) 500 mg; 1 g Cápsula
Macrolídeo AZITROMICINA (Zitromax IV) 500 mg Frasco/ampola
Monobactâmico AZTREONAM (Azeus, Azanem) 1 g Frasco/ampola
Antifúngico (Equinocandina) CASPOFUNGINA (Cancidas) 50 mg; 70 mg Frasco/ampola
Cefalosporina 1ª geração CEFALEXINA (Keflex, Primacef) 250 mg/5 ml (suspensão) Frasco
Cefalosporina 1ª geração CEFALEXINA (Keflex, Keflaxina) 500 mg Comprimido
Cefalosporina 1ª geração CEFALOTINA (Keflin, Cefalotil) 1 g Frasco/ampola
Cefalosporina 1ª geração CEFAZOLINA (Kefazol, Ceftrat) 1 g Frasco/ampola
Cefalosporina 4ª geração CEFEPIME (Maxcef, Cefepen) 1 g; 2 g Frasco/ampola
Cefalosporina 3ª geração CEFOTAXIMA (Claforan, Ceforan) 1 g Frasco/ampola
Cefalosporina 2ª geraçãoCEFOXITINA (Mefoxin, Cefoxitina sódica)
1 g Frasco/ampola
Cefalosporina 3ª geração CEFTAZIDIMA (Fortaz, Cefazima 1G) 1 g Frasco/ampola
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
40
CLASSE ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO
Cefalosporina 3ª geração CEFTRIAXONE (Rocefin, Triaxin) 1 g (IV) Frasco/ampola
Cefalosporina 3ª geração CEFTRIAXONE (Ceftriax IM, Rocefin IM) 1 g (IM) Frasco/ampola
Cefalosporina 2ª geração CEFUROXIMA, axetil (Zinnat, Axetilcefuroxima) 500 mg Comprimido
Cefalosporina 2ª geração CEFUROXIMA (Zinacef, Monocef) 750 mg Frasco/ampola
Quinolona CIPROFLOXACINO (Cipro, Cifloxtron)
200 mg/100 ml (solução para infusão) Bolsa
Quinolona CIPROFLOXACINO (Cipro, Quinoflox) 500 mg Comprimido
Macrolídeo CLARITOMICINA (Klaricid UD, Claritromicina) 250 mg; 500 mg Comprimido
MacrolídeoCLARITOMICINA (Klaricid IV, Claritromicina)
500 mg Frasco/ampola
Lincosamida CLINDAMICINA (Dalacin C, Clindacin) 600 mg Frasco/ampola
Lincosamida CLINDAMICINA (Dalacin C, Anaerocid) 300 mg Cápsula
Lipopeptídeo DAPTOMICINA (Cubicin) 500 mg Frasco/ampola
TetraciclinaDOXICICLINA (Vibramicina, Doxiciclin, Protectina)
100 mg; 200 mg Cápsula
Carbapenêmico ERTAPENEM (Invanz) 1 g Frasco/ampola
Antifúngico FLUCONAZOL (Fluxilase, Flucazol) 100 mg; 150 mg Cápsula
Antifúngico FLUCONAZOL (Zoltec, Zolstatin) 200 mg/100 ml Frasco
Aminoglicosídeo GENTAMICINA (Garamicina, Gentamicin) 80 mg Ampola
Carbapenêmico IMIPENEM/ CILASTATINA (Tienam, Tiepem) 500 mg Frasco/ampola
Quinolona LEVOFLOXACINO (Levaquin) 500 mg Frasco/ampola
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
41
CLASSE ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO
Quinolona LEVOFLOXACINO (Levoxin, Tamiram) 500 mg Comprimido
Oxazolidinona LINEZOLIDA (Zyvox) 600 mg/300 ml Bolsa
Oxazolidinona LINEZOLIDA (Zyvox) 600 mg Comprimido
Carbapenêmico MEROPENEM (Meronem, Mepenox IV) 500 mg; 1 g Frasco/ampola
Nitroimidazólico METRONIDAZOL (Flagyl, Metroval) 250 mg Comprimido
NitroimidazólicoMETRONIDAZOL (Flagyl injetável, Metronack)
500 mg/100 ml Frasco
NitroimidazólicoMETRONIDAZOL (Flagyl pediátrico,Ambrosil)
400 mg/100 ml (suspensão oral) Frasco
Antifúngico (Equinocandina) MICAFUNGINA (Mycamine) 50 mg; 100 mg Frasco
Quinolona MOXIFLOXACINO (Avalox, moxifloxacino) 400 mg Frasco
Quinolona MOXIFLOXACINO (Avalox, Promira) 400 mg Comprimido
Nitrofurano NITROFURANTOÍNA (Macrodantina, Hantina) 100 mg Cápsula
Quinolona NORFLOXACINO (Floxacin, Respexil) 400 mg Comprimido
Quinolona OFLOXACINO (Floxstat, Flogirax) 200 mg; 400 mg Comprimido
Penicilina resistente à penicilinase
OXACILINA (Bactocilin, Oxacilil) 500 mg Frasco/ampola
Penicilina PENICILINA G BENZATINA (Benzetacil, Longacilin) 1.200.000 UI Frasco/ampola
Penicilina PENICILINA G CRISTALINA (Benzilpen, Cristacilina) Potássica – 5.000.000 UI Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
PIPERACILINA/TAZOBACTAM (Tazocin, Tazocilina)
4,5 g Frasco/ampola
Polimixina POLIMIXINA B(Polytek-B, Bedfordpoly B) 500.000 UI Frasco/ampola
continua...
ANTIMICROBIANOs1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs
42
CLASSE ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO
Polimixina POLIMIXINA E (Promixin)
Colistimetato sódico 1.000.000 UI Frasco/ampola
Rifamicina*RIFAMPICINA (Rifaldin, Furp-rifampicina)
300 mg Cápsula
Antiparasitário SECNIDAZOL (Secnidal, Deprozol) 1 g Comprimido
SulfonamidaSULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM (Bactrim, Infectrim)
400 mg SMX/80 mg TMT Comprimido
SulfonamidaSULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM (Bactrim)
400 mg SMX/80 mg TMT Ampola
SulfonamidaSULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM (Bactrim , Bacfar)
400 mg SMX/80 mg TMT (suspensão oral) Frasco
Glicopeptídeo TEICOPLANINA (Targocid, Teiconim) 400 mg Frasco/ampola
Penicilina/inibidor das betalactamases
TICARCILINA/CLAVULANATO (Timentin, Tioxin)
3,1 g Frasco/ampola
Glicilciclina TIGECICLINA (Tygacil) 50 mg Frasco/ampola
Antiparasitário TINIDAZOL (Amplium, Fasigyn) 500 mg Comprimido
Antiviral VALACICLOVIR(Valtrex) 500 mg Comprimido
Glicopeptídeo VANCOMICINA (Vancocid, Novamicin) 500 mg Frasco/ampola
1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs ANTIMICROBIANOs
43
6. DIsPOsIÇÕEs FINAIsa) O presente Guia é um documento de referência para ser consultado por todas
as clínicas no momento da prescrição de antimicrobianos, devendo ser de conhecimento obrigatório por todo o Corpo Clínico.
b) Dúvidas, sugestões ou esclarecimentos na aplicação deste Guia deverão ser dirigidas à CCIH.
7. REFERÊNCIAsBRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consenso sobre o uso racional de
antimicrobianos. Brasília, 2001.
BRUM, Lucimar Filot da S. et al. Manual Básico de Prescrição de Antibióticos. 2012.
COUTO, Renato Camargos et al. Infecção hospitalar e outras complicações não infecciosas da doença:
epidemiologia, controle e tratamento. 4. ed. Rio de Janeiro, 2009.
DICIONáRIO de Especialidades Farmacêuticas (DEF) 2011/12. EPUC.
GILBERT, David N. et al. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana. 42. ed. Rio de Janeiro, 2012.
GRINBAUN, Renato. Manual de Antibioticoterapia em Geriatria. 3. ed. 2011/2012.
HOSPITAL UNIVERSITáRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA - SCIH. Guia de antibioticoterapia e profilaxia
hospitalar: rotinas baseadas em evidências. Curitiba, 2011.
JOHNS HOPKINS MEDICINE. Antibiotic Guidelines. Treatment Recomendations for Adult Inpatients. 2015-
2016. Disponível em <www.insidehopkinsmedicine.org/amp>.
LEVIN, Anna Sara S. et al. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de
infecções relacionadas à assistência à saúde. HC/FMUSP. 6. ed. São Paulo, 2015-2017.
SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al. Antimicrobianos: Guia Prático 2010/2011. 2. ed. Rio de Janeiro, 2010.
TAVARES, Walter. Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2. ed. Rio de Janeiro, 2009.
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Hospital Universitário Pedro Ernesto – HUPE/CCIH. Guia de
Antibioticoterapia Empírica para o ano de 2010. Rio de Janeiro, 2010.
1. UsO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOs ANTIMICROBIANOs
44
45
2 RECOMENDAÇÕEs INICIAIs DE sOLICITAÇÃO DE EXAMEs DE IMAGEM EM
sITUAÇÕEs CLÍNICAs NA EMERGÊNCIAElaboração: Cel Med Cláudio Márcio Martinez Alvarez
Maj Med Francisco FauriMaj Med Homero Rodopiano FariasMaj Med Vanessa Granado Alves ItagibaCap Med Roberta Storino PucciniCap Med Vanessa Lopes Farias Nobre2° Ten Med Daniele Ladeira Ribeiro
Próxima revisão: Agosto/2019
1. INTRODUÇÃOEste documento tem por finalidade auxiliar os médicos que prescrevem exames a pacientes que dão entrada no Serviço de Emergência do Hospital Central do Exército. Ao se descrever as recomendações para a solicitação dos exames iniciais de imagem, acredita-se que haverá uma redução do número de pacientes envia-dos para a realização de exames desnecessários, bem como a diminuição da exposição à radiação ionizante e, consequentemente, a melhoria da prática clíni-ca. Estas diretrizes não pretendem esgotar o tema; elas visam, na verdade, dar uma direção inicial do melhor exame a ser solicitado, procurando observar as diretrizes já existentes na literatura e as peculiaridades do nosso Serviço. A partir dos resul-tados obtidos com esses exames iniciais, associados a outros dados, fica aberto um caminho de diálogo com o Serviço de Radiologia para o prosseguimento das inves-tigações diagnósticas, caso o exame inicial não tenha sido conclusivo.
Segundo o Código de Ética Médica, qualquer médico pode solicitar qualquer tipo de exame. Porém, os pedidos indiscriminados, sem critérios, não obedecendo ao que já está estabelecido e comprovado nos estudos científicos, acarretam prejuízos aos pacientes e ao erário. As solicitações de procedimentos sem observar os protocolos clíni-cos e de regulação, causam exposições desnecessárias aos usuários, demora na resolução dos casos e aumento da demanda do Serviço de Radiologia, ocasionando riscos para aque-les em que a prioridade é exigida.
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Uma diretriz não é uma imposição rígida em relação à prática clínica, mas sim um concei-to de boa prática nos termos em que se pode analisar as necessidades de cada paciente. Por isso, não é uma regra absoluta, embora não deva ser ignorada. Nenhum conjunto de recomendações substitui o diálogo entre a equipe de médicos da emergência e os radiolo-gistas. A comunicação frenquente entre os médicos solicitantes de exames e a equipe do Serviço de Radiologia se faz essencial para a condução adequada dos casos e o êxito no tratamento dos pacientes.
Sempre que um exame é solicitado, deve-se levar em conta se o mesmo será útil. Um exame útil é aquele cujo resultado contribui para alterar a abordagem ou para corroborar o diag-nóstico formulado pelo médico assistente. Por isso, antes de solicitar um exame, devemos fazer as seguintes perguntas:
1. O exame já foi realizado recentemente? – Dessa forma, não repetiremos exames desnecessariamente.
2. O exame é, de fato, necessário? – Pedidos de exames que provavelmente não terão consequências na abordagem do paciente, devido a pouco ou nenhum dado relevante, são desnecessários.
3. É necessário realizar o exame agora? – Exames demasiadamente frequentes, antes da doença ter evoluído ou desaparecido, antes dos resultados poderem influenciar o tratamento, ou até mesmo antes da realização de exames mais simples que poderiam corroborar a hipótese diagnóstica acabam onerando o Serviço de Radiologia e o sistema.
4. Este é o exame mais adequado? – Lançando mão destas diretrizes e do diálo-go com o médico radiologista, certamente as solicitações de exames serão as mais adequadas.
5. Estão sendo efetuados exames demais? – Excesso de exames onera o siste-ma de saúde, expõe demasiadamente os pacientes à radiação e aumenta a demanda do serviço de radiologia.
6. O exame foi solicitado com as devidas informações clínicas? O não forne-cimento de dados clínicos pertinentes e a não exposição de questões que o exame de imagem deva responder podem levar à realização de um exame com uma técnica menos adequada, resultando em uma redução da especifi-cidade e da resolubilidade do mesmo. Na solicitação do exame, é necessário observar o seguinte:
• a correta identificação do paciente;
• a identificação do médico assistente;
2. RECOMENDAÇÕEs INICIAIs DE sOLICITAÇÃO DE EXAMEs DE IMAGEM EM sITUAÇÕEs CLÍNICAs NA EMERGÊNCIA
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• a data;
• a assinatura (com o carimbo funcional);
• os dados clínicos relevantes, além de dados de laboratório e de outros exames de imagem, se for o caso;
• a avaliação da função renal nos pacientes* com potencial clínico de comprometimento da mesma após a administração d contraste. Em algumas situações deve-se analisar, em conjunto com o médico radiolo-gista, o risco/benefício da utilização de meios de contrastes.
*Por exemplo: pacientes com idade acima de 70 anos, portadores de insuficiência
renal crônica preexistente, diabetes, desidratação, doença aterosclerótica, insuficiência
cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose hepática, uso concomitante de drogas
nefrotóxicas, mieloma múltiplo, hipoalbuminemia e hiponatremia.
2. sITUAÇÕEs EsPECIAIsAlgumas situações especiais, tais como as descritas a seguir, devem ser consideradas antes da solicitação de exames de imagem:
2.1. Gravidez e proteção ao fetoDeve-se evitar a irradiação do feto. É incumbência do médico que solicita o exame a identifi-cação de pacientes gestantes. Deve-se perguntar a todas as mulheres em idade reprodutiva para quem se pretenda solicitar um exame com radiação ionizante se existe a possibilidade de estarem grávidas. Se a gravidez puder ser excluída, pode-se realizar o exame. Se a pacien-te estiver grávida ou provavelmente grávida (atraso menstrual), o radiologista e o médico solicitante devem analisar a justificativa do referido exame e avaliar o risco/benefício.
2.2. Comunicação com o serviço de radiologiaOs motivos da requisição devem se indicados com clareza, apresentando dados clínicos suficientes para que o radiologista possa compreender os problemas diagnósticos ou clíni-cos específicos que se procura resolver através do exame de imagem. Em certos casos, o exame mais indicado para resolver o problema do paciente pode ser de outro tipo, em vez do que foi solicitado. Em caso de dúvida sobre a necessidade de um exame, ou sobre qual o exame mais indicado, o radiologista deve ser consultado.
O Serviço de Radiologia está sempre disponível para discutir os exames com os médicos que os solicitam.
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3. RECOMENDAÇÕES INICIAIS DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM EM SITUAÇÕES CLÍNICAS NA EMERGÊNCIA
3.1. Cabeça e pescoçoDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Acidente vascular cerebral Tomografia computadorizada –
Lesão expansiva intra-craniana Tomografia computadorizada –
Cefaleias agudas e intensas Tomografia computadorizada –
Suspeita de hipertensão intracraniana Tomografia computadorizada –
Perturbações visuais Tomografia computadorizada –
Crises convulsivas Tomografia computadorizada –
Distúrbios do comportamento Tomografia computadorizada –
Sintomas relativos ao ouvido médio ou ao ouvido interno (incluindo vertigens)
Tomografia computadorizada –
Patologias dos seios paranasais Raios-X Se não for elucidativo, tomografia computadorizada
Massas cervicais Ultrassonografia do pescoço Se não for elucidativo, tomografia computadorizada
3.2. Coluna vertebralDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Traumatismo raqui-medular Ressonância magnética e tomografia computadorizada –
Tumores, inflamações e infecções Tomografia computadorizada –
Dor por traumatismo Tomografia computadorizada –
3.3. Aparelho locomotorDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Traumatismo Raios-X Se não for elucidativo, tomografia computadorizada
Tumores, inflamações e infecções ósseas Raios-X Se não for elucidativo,
tomografia computadorizada
Tumores, inflamações e infecções das partes moles Raios-X e ultrassonografia Se não for elucidativo,
tomografia computadorizada
2. RECOMENDAÇÕEs INICIAIs DE sOLICITAÇÃO DE EXAMEs DE IMAGEM EM sITUAÇÕEs CLÍNICAs NA EMERGÊNCIA
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3.4. Aparelho respiratórioDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Dor torácica inespecífica Raios-X –
Dor torácica aguda (baixa suspeita de TEP) Raios-X –
Dor torácica aguda (suspeita de TEP) Angiotomografia computadorizada –
Doença respiratória aguda em pacientes imunocompetentes Raios-X
Em radiografias inespecíficas, naquelas em que há achados radiológicos sem suspeita de doença infecciosa, ou na vigência de opacidades confluentes múltiplas e difusas, realizar tomografia computadorizada
Infecção respiratória alta Raios-X Usualmente não recomendado
Pneumonia Raios-X –
DPOC / asma Raios-X Usualmente não recomendado
Traumatismo torácico / fratura de arcos costais
Raios-X e tomografia computadorizada
Ambos os exames se complementam
Hemoptise Raios-X ou tomografia computadorizada
Considerar arteriografia brônquica nas hemoptises maciças
Derrame pleural Raios-X
Em determinadas situações, poderão ser necessárias a ultrassonografia e a tomografia computadorizada
3.5. Aparelho digestivoDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Ingestão de corpo estranho Raios-X Se não for elucidativo, tomografia computadorizada
Traumatismo abdominal Ultrassonografia abdominal + Raios-X de tórax
Se não for elucidativo, tomografia computadorizada
Perfuração do esôfago Raios-X + tomografia computadorizada –
Dor abdominal aguda por possível perfuração ou obstrução Tomografia computadorizada –
Massa palpável Ultrassonografia abdominal –
continua...
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3.5. (continuação)DIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Apendicite aguda Tomografia computadorizada Crianças, gestantes e paciente magros: realizar ultrassonografia.
Icterícia Ultrassonografia abdominal –
Pancreatite Tomografia computadorizada –
Colecistite Ultrassonografia –
Diverticulite Tomografia computadorizada –
Hepatite aguda Ultrassonografia abdominal –
3.6. Aparelho geniturinárioDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Hematúria macroscópica ou microscópica Ultrassonografia das vias urinárias –
Insuficiência renal Ultrassonografiadas vias urinárias –
Cólica renal, dor em flanco Tomografia computadorizada –
Pielonefrite aguda Tomografia computadorizada
Realizar em pacientes complicados: com diabetes, imunocomprometidos, com história de cálculos, ou cirurgia renal prévia, e quando não respondem à terapia
Massas renais Tomografia computadorizada –
Trauma renal Tomografia computadorizada –
Prostatismo Ultrassonografia da próstata via abdominal –
Suspeita de massa e dor testicular Ultrassonografia dos testículos –
Possível torção testicular Ultrassonografia dos testículos com Doppler –
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3.7. Ginecologia e obstetríciaDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Sangramento na pós-menopausa Ultrassonografia transvaginal Se houver contraindicação, realizar ultrassonografia abdominal
Sangramento em idade reprodutiva
Ultrassonografia transvaginal + solicitar BETA-HCG
Se houver contraindicação, realizar ultrassonografia abdominal
Sangramento com BETA-HCG positivo(1º trimestre de gestação)
Ultrassonografia transvaginal –
Gestante do 2º ou 3º trimestre de gestação com sangramento, sem outros sintomas associados
Ultrassonografia obstétrica via transabdominal –
Dor pélvica aguda, com BETA-HCG positivo, sem etiologia ginecológica suspeita
Ultrassonografia transvaginal –
Dor pélvica aguda, em idade reprodutiva, com BETA-HCG negativo, sem etiologia ginecológica suspeita
Tomografia computadorizada –
Dor pélvica aguda, em idade reprodutiva, com BETA-HCG positivo e etiologia ginecológica suspeita
Ultrassonografia transvaginal –
3.8. Doença da mamaDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Mastite / abscesso Ultrassonografia –
3.9. PediatriaDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Lombalgia / dorsalgia /cervicalgia Raios-X
Apenas nos casos de dor constante, dor noturna, dor radicular, exame neurológico alterado, podendo aindaser solicitados outros exames mais especializados
Cefaleia Raios-X (usualmente não indicado)
Se persistente ou associada a sinais clínicos, encaminhar para exames mais especializados
continua...
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3.9. (continuação)DIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Sinusite Raios-XNão indicado antes dos 5 anos de idade, pois os seios da face se encontram pouco desenvolvidos
Claudicação de origem não vascular Raios-X (bacia) –
Estridor agudo Raios-X (pescoço) Usualmente não indicado
Aspiração de corpo estranho Raios-X –
Ingestão de corpo estranho Raios-X –
Massa palpável no abdome ou pelve
Ultrassonografiaabdominal –
Infecção urinária comprovada Ultrassonografia das vias urinárias –
Apendicite aguda Ultrassonografia abdominal –
3.10. Aparelho circulatórioDIAGNÓSTICO OU
PROBLEMA CLÍNICO EXAME INICIAL OBSERVAÇÕES
Dissecção da aorta Angiotomografia –
Aneurisma da aorta Angiotomografia –
Trombose venosa profunda de membros inferiores e superiores
Ultrassonografia com dopplerfluxometria venosa do membro
–
Isquemia aguda de membros inferiores e superiores
Ultrassonografia com dopplerfluxometria arterial do membro
–
Isquemia mesentérica Angiotomografia –
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4. REFERÊNCIAsAMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGy. Disponível em: <https://acsearch.acr.org/list>. Acesso em 12/03/2017.
BERG, K.J. Nephrotoxicity related to contrast media. Scand. J. Urol. Nephrol., 2000; 34: 317-22.
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GOMES, V.O.; BLAyA, P.; BRIZOLARA, A.; et al. Nefropatia induzida por contraste radiológico em pacien-
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em 12/03/2017
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ÍNDICE REMIssIVO (ANTIMICROBIANOs)
A
Aciclovir — 21, 29, 37, 38Amicacina — 18, 19, 20, 21, 30, 38Amoxicilina — 17, 29, 38Amoxicilina/Clavulanato — 17, 18, 19, 21, 38Amoxicilina/Sulbactam — 38Ampicilina — 17, 18, 19, 20, 27, 30, 34, 38Ampicilina/Sulbactam — 21, 38Anfotericina B — 30, 38, 39Anidulafungina — 30, 39Azitromicina — 17, 21, 31, 32, 39Aztreonam — 30, 39
C
Caspofungina — 31, 39Cefalexina — 21, 22, 26, 31, 39Cefalotina — 31, 32, 39Cefazolina — 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 39Cefepime — 16, 17, 18, 20, 22, 29, 37Cefotaxima — 17, 31, 33Cefoxitina — 23, 24, 27, 29, 32, 39Ceftazidima — 17, 21, 22, 32, 39Ceftriaxone — 17, 18, 19, 20, 21, 25, 26, 32, 40Cefuroxima — 17, 19, 23, 24, 29, 32, 40Ciprofloxacino — 18, 19, 21, 23, 26, 27, 32, 40Claritromicina — 17, 18, 32, 40Clindamicina — 17, 21, 22, 25, 25, 28, 33, 40
D
Daptomicina — 19, 21, 23, 33, 40Doxiciclina — 20, 21, 33, 40
E
Ertapenem — 20, 21, 33, 40
F
Fluconazol — 20, 33, 40
G
Gentamicina — 19, 20, 22, 25, 26, 23, 34, 40
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I
Imipenem — 20, 22, 34, 35, 40
L
Levofloxacino — 17, 18, 34, 40, 41Linezolida — 18, 21, 22, 34, 41
M
Meropenem — 17, 18, 19, 20, 21, 22, 34, 35, 41Metronidazol — 19, 20, 25, 26, 34, 41Micafungina — 35, 41Moxifloxacino — 17, 18, 35, 41
N
Nitazoxanida — 35Nitrofurantoína — 18, 35, 41Norfloxacino — 18, 27, 35, 41
O
Ofloxacino — 35, 41Oxacilina — 17, 21, 22, 29, 30, 34, 36, 41
P
Penicilina G Benzatina — 20, 36, 41Penicilina G Cristalina — 36, 41Piperacilina/Tazobactam — 17, 18, 19, 21, 22, 36, 41Polimixina — 18, 36, 41, 42
R
Rifampicina — 19, 36, 42
S
Secnidazol — 32, 42Sulfametoxazol/Trimetoprim — 21, 37, 42
T
Teicoplanina — 37, 42Ticarcilina/Clavulanato — 37, 42Tigeciclina — 18, 22, 21, 37, 42Tinidazol — 37, 42
V
Valaciclovir — 21, 37, 42Vancomicina — 17, 18, 19, 19, 21, 22, 23, 24, 34, 37, 42
“Cuidar de você nos motiva.”